ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра эпидемиологии

«Эпидемиологические особенности ВБИ»

Выполнила:

Москва 2010

Внутрибольничные инфекции:

(понятие, распространенность, пути и факторы передачи, факторы риска, система профилактики)

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных без внутрибольничных инфекций.

Ущерб , связанный с внутрибольничной заболеваемостью, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отключением больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна выраженная тенденция к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность - значительная природная и приобретенная устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагионость, способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам.

Основными , имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

ожоговых стационарах – ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций – ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

В отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:

медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами;

длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.

Пути и факторы передачи ВБИ весьма разнообразны, что существенно затрудняет поиск причин возникновения.

Это контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати, поверхности “влажных” объектов (краны, раковины и др.), контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов, аэрозольных и других лекарственных препаратов, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы, дренажи, трансплантанты, кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости, спецодежда, обувь, волосы и руки больных и персонала.

В больничной среде могут формироваться т.н. вторичные, эпидемически опасные резервуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Такими резервуарами могут оказаться жидкие или содержащие влагу объекты – инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров, душевые установки, трапы и водяные затворы канализации, щетки для мытья рук, некоторые части лечебно-диагностических приборов и аппаратов, и даже дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента.

В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют следующим образом:

воздушно-капельные (аэрозольные);

водно-алиментарные;

контактно-бытовые;

контактно-инструментальные:

1) постинъекционные;

2) постоперационные;

3) послеродовые;

4) постранфузионные;

5) постэндоскопические;

6) посттрансплантационные;

7) постдиализные;

8) постгемосорбционные.

посттравматические инфекции;

другие формы.

Клинические классификации ВБИ предполагают их разделение, во-первых, на две категории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорганизмами с одной стороны и условно-патогенными, с другой, хотя такое разделение, как отмечалось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения: острые, подострые и хронические, в-третьих, по степени тяжести: тяжелые, среднетяжелые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степени распространенности процесса:

1. Генерализованная инфекция: бактериемия (виремия, микемия), сепсис, септикопиемия, инфекционно-токсический шок.

2. Локализованные инфекции:

2.1 Инфекции кожи и подкожной клетчатки (инфекции ран, постинфекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.).

2.2 Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема плевры и др.).

2.3 Инфекция глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.).

2.4 ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, риниты, ангина, фарингиты, эпиглоттит и др.).

2.5 Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, альвеолит и пр.).

2.6 Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, холецистит, абсцесс брюшины, гепатиты, перитонит и др.).

2.7 Урологические инфекции (бактериоурия, пиелонефрит, цистит, уретрит).

2.8 Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, простатит и пр.).

2.9 Инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит, спондиллит и др.).

2.10 Инфекция ЦНС (менингит, миелит, абсцесс головного мозга, вентрикулит).

2.11 Инфекции сердечно-сосудистой системы (эндокардит, миокардит, перикардит, флебит, инфекции артерий и вен и др.).

Из “традиционных” инфекционных заболеваний наибольшую опасность внутрибольничного распространения имеют дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, эшерихиозы и шигеллезы, легионеллез, хеликобактериоз, брюшной тиф, хламидиозы, листериоз, Hib-инфекция, ротавирусная и цитомегаловирусная инфекция, различные формы кандидозов, грипп и прочие РВИ, криптоспоридиоз, энтеровирусные заболевания.

Огромное значение в настоящее время имеет опасность передачи в ЛПУ гемоконтактных инфекций: вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции (при этом страдают не только пациенты, но и медицинский персонал). Особая значимость гемоконтактных инфекций определяется неблагополучной эпидемической ситуацией по ним в стране и растущей инвазивностью медицинских манипуляций.

Распространенность ВБИ

Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели – 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.

В ряде стран, где регистрация ВБИ налажена удовлетворительно, общие показатели заболеваемости ВБИ следующие: США – 50-100 на тысячу, Нидерланды – 59,0, Испания – 98,7; показатели урологических ВБИ у пациентов с мочевым катетером – 17,9 – 108,0 на тысячу катетеризаций; показатели постоперационных ВБИ – от 18,9 до 93,0.

Структура и статистика ВБИ

В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности – в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.

Вторая по значимости группа ВБИ – кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.

Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно – хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7-24%.

Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологические, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С.

Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).

В структуре заболеваемости ВБИ особое место занимают вспышки данных инфекций. Вспышки характеризуются массовостью заболеваний в одном ЛПУ, действием единого пути и общих факторов передачи у всех заболевших, большим процентом тяжелых клинических форм, высокой (до 3,1% летальностью, и частым вовлечением медицинского персонала (до 5% среди всех заболевших). Наиболее часто вспышки ВБИ выявлялись в родовспомогательных учреждениях и отделениях патологии новорожденных (36,3%), в психиатрических взрослых стационарах (20%), в соматических отделениях детских больниц (11,7%). По характеру патологии среди вспышек преобладали кишечные инфекции (82,3% всех вспышек).

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях.

Общие причины:

наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения;

снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах;

недостатки в размещении, оснащении и организации работы ЛПУ.

Факторы, имеющие особое значение в настоящее время

1. Селекция полирезистентной микрофлоры, которая обусловлена нерациональным и необоснованным применением антимикробных препаратов в ЛПУ. В результате формируются штаммы микроорганизмов в множественной устойчивостью к антибиотикам, сульфаниламидам, нитрофуранам, дезинфектантам, кожным и лечебным антисептикам, УФ-облучению. Эти же штаммы часто имеют измененные биохимические свойства, заселяют внешнюю среду ЛПУ и начинают распространяться в качестве госпитальных штаммов, в основном вызывающих внутрибольничные инфекции в конкретном лечебном учреждении или лечебном отделении.

2. Формирование бактерионосительства. В патогенетическом смысле носительство – одна из форм инфекционного процесса при которой отсутствуют выраженные клинические признаки. В настоящее время считается, что бактерионосители, особенно среди медицинского персонала, являются основными источниками внутрибольничных инфекций.

Если среди населения носители S. aureus среди населения, в среднем, составляют 20-40%, то среди персонала хирургических отделений – от 40 до 85,7%.

3. Рост числа контингентов риска возникновения ВБИ, что во-многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия.

Среди госпитализированных и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля:

пожилых пациентов;

детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма;

недоношенных детей;

больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями;

неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов.

В качестве наиболее значимых причин развития иммунодефицитных состояний выделяют: сложные и продолжительные операции, применение иммуносупрессивных лечебных препаратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительное и массивное применение антибиотиков и антисептиков, заболевания, ведущие к нарушению иммунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, сахарный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилой возраст.

4. Активизация искусственных (артифициальных) механизмов передачи ВБИ, что вязано с усложнением медицинской техники, прогрессирующим увеличением числа инвазивных процедур с применением узкоспециализированных приборов и оборудования. При этом, по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными.

Наиболее опасные с точки зрения передачи ВБИ следующие манипуляции:

диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, л/узлов), биопсии органов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) – особенно при наличии на слизистых эрозий и язв;

лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от п/кожных до в/костных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологичексие лечебные процедуры.

5. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту “чистых” и “грязных” потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ.

6. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основное значение имеют:

недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными препаратами;

недостаточный набор и площади помещений;

нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;

аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении.

7. Дефицит медицинских кадров и неудовлетворительная подготовка персонала ЛПУ по вопросам профилактики ВБИ.

8. Невыполнение персоналом лечебных учреждений правил госпитальной и личной гигиены и нарушения регламентов санитарно-противоэпидемического режима.

Система мероприятий по профилактике ВБИ.

I. Неспецифическая профилактика

1. Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;

соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых” и “грязных” потоков;

рациональное размещение отделений по этажам;

правильное зонирование территории.

2. Санитарно-технические мероприятия:

эффективная искусственная и естественная вентиляция;

создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;

правильная воздухоподача;

кондиционирование, применение ламинарных установок;

создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;

соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;

контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;

введение службы госпитальных эпидемиологов;

лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;

выявление бактерионосителей среди больных и персонала;

соблюдение норм размещения больных;

осмотр и допуск персонала к работе;

рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего – антибиотиков;

обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

санитарно-просветительная работа среди больных.

4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

применение химических дезинфектантов;

применение физических методов дезинфекции;

предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

ультрафиолетовое бактерицидное облучение;

камерная дезинфекция;

паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;

проведение дезинсекции и дератизации.

II. Специфическая профилактика

1. Плановая активная и пассивная иммунизация.

2. Экстренная пассивная иммунизация.

Родовспомогательные стационары

По данным выборочных исследований реальная пораженность ВБИ в акушерских стационаров достигает 5-18% новорожденных и от 6 до 8% родильниц.

В этиологической структуре преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция к росту значимости различных грамотрицательных бактерий. Именно грамотрицательными бактериями, как правило, обусловлены вспышки внутрибольничных инфекций в родильных отделениях. Также, возрастает значение St. epidermidis.

Подразделением “риска” является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.

Наиболее часто в родовспомогательных отделениях возникают ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).

Основными источниками стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями – больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже – среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов St. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).

Интранатально новорожденные могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.

В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.

Группами “риска” развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск – у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.

Педиатрические соматические стационары

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос и внутрибольничное распространение инфекций дыхательных путей, для профилактики которых вакцины или отсутствуют или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).

Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже – ухаживающие лица. Больным, как первичным источникам, принадлежит основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделений.

Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммунодефицитного состояния, также представляют угрозу в качестве источника инфекции.

Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).

В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.

планирование отделений по типу боксированных для детей раннего возраста и размещение детей более старшего возраста в одно- двухместных палатах;

организация надежной системы приточно-вытяжной вентиляции;

организация качественной работы приемного отделения с целью недопущения совместной госпитализации детей с соматической патологией и детей с очагами инфекций;

соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;

придание статуса инфекционных отделениям для детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии и пульмонологии.

Хирургические стационары

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;

среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким;

в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;

до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;

при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

Урологические стационары

Особенности урологических стационаров, имеющих значение для распространения ВБИ в этих отделениях:

большинство урологических заболеваний сопровождаются нарушением нормальной динамики мочи, что является предрасполагающим фактором инфицирования мочевого тракта;

основной контингент больных – лица пожилого возраста со сниженной иммунологической реактивностью;

частое применение различной эндоскопической аппаратуры и инструментария, очистка и стерилизация которых затруднена;

использование множества трансуретральных манипуляций и дренажных систем, увеличивающих вероятность проникновения микроорганизмов в мочевыводящий тракт;

в урологическом стационаре нередко оперируются больные с тяжелыми гнойными процессами (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс предстательной железы и др.), у которых обнаруживается микрофлора в моче в клинически значимом количестве.

Ведущее значение в патологии пациентов в данных стационарах принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), на долю которых приходится от 22 до 40% всех ВБИ, а частота ИМП составляет 16,3-50,2 на 100 больных урологических подразделений.

Основные клинические формы ИМП:

пиелонефриты, пиелиты;

уретриты;

орхоэпидедимиты;
нагноение послеоперационных ран;
бессимптомная бактериоурия.

Основными этиологическими факторами ИМП являются кишечные палочки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. В 5-8% выявляются анаэробы. Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методик исследования. Выделение их стерильной в норме мочи монокультуры одного микроорганизма в сочетании с высокой степенью бактериоурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциации микроорганизмов – для хронического.

Эндогенное заражение мочевыводящих путей связано с наличием естественной контаминации наружных отделов уретры и при различных диагностических трансуретральных манипуляциях возможен занос микроорганизмов в мочевой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.

Экзогенные внутрибольничные заражения происходят от больных с острыми и хроническими ИМП и из объектов окружающей среды стационара. Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические манипуляционные, палаты (в случае проведения в них перевязок больных и при использовании открытых дренажных систем).

Ведущими факторами передачи ВБИ являются: открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные специализированные инструменты, контаминированные микроорганизмами растворы, включая растворы антисептиков.

При ИМП синегнойной этиологии в 70% происходит экзогенное инфицирование, возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды (раковины, емкости для хранения щеток, лотки, растворы антисептиков).

Факторы риска развития ИМП:

инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, особенно при наличии воспалительных явлений в мочевыводящих путях;

наличие больных с постоянными катетерами;

формирование госпитальных штаммов микроорганизмов;

массивная антибиотикотерапия больных отделения;

нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры;

использование открытых дренажных систем.

Особенности организации профилактики ВБИ:

применение катетеризации только по строгим показаниям, использование катетеров разового применения, обучение медперсонала правилам работы с катетерами;

при наличии постоянных катетеров – как можно ранняя их отмена; в области наружного отверстия уретры не менее 4-х раз в день необходимо проводить обработку катетеров антисептическим раствором;

организация эпидемиологического надзора в стационаре с микробиологическим мониторингом за циркулирующими штаммами; применение адаптированных бактериофагов;

различная тактика антибиотикотерапии у больных с обязательным изучением чувствительности циркулирующих штаммов к антибиотикам;

строгое соблюдение режима обработки эндоскопической аппаратуры;

использование закрытых дренажных систем;

бактериологическое обследование плановых больных на догоспитальном этапе и динамическое бактериологическое обследование больных урологических отделений.

Отделения реанимации и интенсивной терапии

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОИТ) являются специализированными высокотехнологичными лечебными отделениями стационаров для госпитализации наиболее тяжелых больных с различными видами жизнеугрожающих состояний.

Отличительной особенностью отделений является контроль и “протезирование” функций систем организма, обеспечивающих процесс существования человека как биологического объекта.

необходимости концентрации в ограниченном пространстве тяжелых больных и постоянно работающего с ним персонала;

применение инвазивных методов исследования и лечения, связанных с возможной контаминацией условно стерильных полостей (трахеобронхиального дерева, мочевого пузыря и др.), нарушением биоценоза кишечника (антибактериальная терапия);

наличие иммуносупрессивного состояния (вынужденное голодание, шок, тяжелая травма, кортикостероидная терапия и др.);

являются важными факторами, способствующими возникновению ВБИ в этих отделениях.

Наиболее значимые факторами “риска” у больных в ОИТ являются: наличие внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, наличие ран, дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, проведение парентерального питания, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия. Частота ВБИ значительно возрастает, если пребывание в ОИТ длится более 48 часов.

Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода:

приобретенная в ОИТ пневмония;

инфекция кровеносного русла или сепсис, подтвержденный выделением гемокультуры.

Согласно исследованиям около 45% пациентов ОИТ имели различные виды нозокомиальной инфекции, в том числе 21% - инфекцию, приобретенную непосредственно в ОИТ.

Наиболее частыми видами инфекции были: пневмонии – 47%, инфекции нижних дыхательных путей – 18%, инфекции мочевыводящих путей – 18%, инфекции кровеносного русла – 12%.

Наиболее частыми видами возбудителей являются: энтеробактерии – 35%, золотистый стафилококк - 30% (из которых 60% метициллинрезистентные), синегнойная палочка – 29%, коагулазонегативные стафилококки – 19%, грибы – 17%.

Особенности организации профилактики ВБИ:

архитектурно-проектные решения при строительстве новых ОИТ. Основным принципом является пространственное разделение потоков больных, которые поступают в отделение на короткое время, и больных, которые длительное время будут вынуждены пребывать в отделении;

основным механизмом контаминации служат руки персонала, идеально было бы следовать принципу: “одна сестра – один больной” при обслуживании длительно находящихся в отделении больных;.

строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при проведении инвазивных методов лечения и обследования, использование при этом приспособлений, материалов и одежды однократного применения;

применение клинико-микробиологического мониторинга, позволяющего максимально использовать возможности целенаправленной антибиотикотерапии, и избегать необоснованного применения эпмпирической терапии, в том числе антигрибковой.

Офтальмологические стационары

В офтальмологическом стационаре приняты те же принципы, что и в других хирургических стационарах. Основными возбудителями ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, энтерококки, пневмококки, стрептококки групп А и Б, синегнойная палочка.

Особенности заключаются, с одной стороны, в большом количестве больных, и с другой стороны, в необходимости осматривать пациентов одними и теми же инструментами. Из-за сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической конструкции диагностических и хирургических инструментов исключаются классические методы их мойки, дезинфекции и стерилизации.

Основные источники инфекции – больные и носителе (пациенты и медицинский персонал), находящиеся в стационаре.

Ведущие пути и факторы передачи ВБИ:

непосредственный контакт с больными и носителями;

опосредованная передача через различные предметы, объекты внешней среды;

через общие факторы передачи (пищевые продукты, вода, лекарственные средства), инфицированные больным человеком или носителем.

Опасность возникновения ВБИ увеличивается при нарушении:

кратности и технологии ежедневных влажных уборок больничных палат, смотровых комнат и др. помещений;

противоэпидемического режима при проведении диагностических и лечебных процедур пациентам;

системности заполнения больничных палат (дооперационные и послеоперационные пациенты);

правил и графика посещения пациентов посетителями;

привил приема передач и условий их хранения

графика и поточности пациентов при проведении лечебных и диагностических процедур;

карантинно-изоляционных мероприятий при выявлении пациента с инфекционным поражением органов зрения.

Особенности организации профилактики ВБИ:

1. Палаты офтальмологического отделения должны быть рассчитаны на 2-4 койки. Также необходимо предусмотреть наличие в отделении одноместной палаты для изоляции пациента с подозрением на ВБИ.

2. Офтальмологические операционные имеют ряд отличий от обычных операционных. Большинство операций проводят под местной анестезией, время проведения операций не превышает 20–30 мин, количество проведенных операций в течении рабочего дня составляет не менее 20-25, что увеличивает вероятность нарушения асептических условий в операционном зале. В составе операционного блока необходимо иметь операционный зал, в котором производят операции пациентам с инфекционными заболеваниями органов зрения. Данный операционный зал должен быть укомплектован всем необходимым хирургическим оборудованием, чтобы избежать использование оборудования из “чистых” операционных залов.

В операционных предпочтительно создание однонаправленного ламинарного потока в районе операционной раны.

Огромное значение имеет тщательность предоперационной обработки рук хирургов, так как большинство из офтальмологов в настоящее время оперирует без перчаток.

3. Организация эффективной работы вентиляции (кратность обмена не менее 12 в час, профилактическая очистка фильтров не реже 2 раз в год).

4. Четкая организация режима ультрафиолетового бактерицидного облучения помещений.

5. Использование газовых, плазменных стерилизаторов и методики химической стерилизации для обработки узкоспециализированного хрупкого инструментария.

6. В вопросах профилактики возникновения ВБИ следует обратить особое внимание на пациентов.

В первую очередь необходимо выделить из общего потока наиболее подверженных инфицированию пациентов, то есть “группу риска”, направив на них основное внимание при проведении профилактических мероприятий: предоперационное бактериологическое обследование, использование защитных операционных разрезаемых пленок на операционное поле, выписка из стационара только по медицинским показаниям.

7. В своей конструкции большинство офтальмологических диагностических аппаратов имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы.

Для соблюдения противоэпидемического режима в диагностических кабинетах необходимо регулярно, после каждого пациента, протирать подставку под подбородок и упор для лобной части головы раствором дезинфицирующего средства. Касаться век пациента можно только через стерильную салфетку. Тампоны и пинцеты для ватных шариков необходимо стерилизовать.

При диагностическом обследовании пациентов необходимо соблюдать определенную последовательность: в первую очередь проводятся обследования с использованием бесконтактных методов (определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрию и др.), а затем комплекс контактных методик (тонометрия, топография и др.).

8. Осмотр пациентов с гнойными поражениями органов зрения необходимо проводить в перчатках. При подозрении на бленорею персонал должен использовать защитные очки.

9. Особое значение придается неукоснительному соблюдению технологии дезинфекции диагностического оборудования, имеющего контакт со слизистыми оболочками глаза в процессе использования.

Терапевтические стационары

Особенностями отделений терапевтического профиля являются:

основную часть пациентов данных отделений составляют лица пожилого возраста, имеющие хроническую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей, нервной систем, органов кроветворения, ЖКТ, с онкологическими заболеваниями;

нарушения местного и общего иммунитета пациентов вследствие длительного течения заболеваний и применяемых курсов нехирургического лечения;

возрастающее количество инвазивных лечебно-диагностических процедур;

среди пациентов отделений терапевтического профиля нередко выявляются заболевшие “классическими” инфекциями (дифтерия, туберкулез, РВИ, грипп, шигеллезы и пр.), которые поступают в стационар в инкубационном периоде или в результате диагностических ошибок;

нередки случаи возникновения инфекций, имеющих внутригоспитальное распространение (нозокомиальный сальмонеллез, вирусные гепатиты В и С и др.);

Важной проблемой для пациентов терапевтического стационара являются вирусные гепатиты В и С.

Одной из ведущих групп “риска” заражения ВБИ являются больные гастроэнтерологического профиля, среди которых до 70% составляют лица с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и хроническими гастритами. В настоящее время признана этиологическая роль микроорганизма Helicobacter pylori при указанных заболеваниях. Исходя из первично-инфекционной природы ЯБ, ЯБДК и хронического гастрита следует по-иному подходить к требованиям санитарно-противоэпидемического режима в гастроэнтерологических отделениях.

В стационарных условиях распространению хеликобактериоза может способствовать применение недостаточно очищенных и простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других инструментов. В целом, на одного больного в гастроэнтерологических отделениях приходится 8,3 исследования, в том числе 5,97 инструментальных (дуоденальные зондирования – 9,5%, желудочных – 54,9%, эндоскопий желудка и ДПК – 18,9%). Практически все указанные исследования являются инвазивными методами, всегда сопровождающимися нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ и при нарушении методик обработки и хранения микроорганизмы с контаминированных инструментов проникают через повреждения слизистой. Кроме того, учитывая фекально-оральный механизм передачи хеликобактериоза, большое значение имеет качество обработки рук медицинского персонала.

Источниками инфекции в гастроэнтерологических отделениях, также являются больные хроническими колитами, которые часто выделяют во внешнюю среду различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

качественная догоспитальная диагностика и предотвращение госпитализации в стационар больных с “классическими” инфекциями;

полный комплекс изоляционно-ограничительных и противоэпидемических мероприятий при заносе “классических” инфекций в отделение (включая дезинфекцию и экстренную иммунизацию контактных лиц);

жесткий контроль за качеством предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, используемого для инвазивных манипуляций, сокращение неоправданно большого числа инвазивных процедур;

использование перчаток при всех инвазивных процедурах, вакцинация персонала против гепатита В;

четкое соблюдение режима личной гигиены персоналом и пациентами;

назначение пациентам эубиотиков (аципол, биоспорин, бифидумбактерин и др.).

Список используемой литературы :

В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин - Инфекционные болезни и эпидемиология.2007г «ГЭОТАР-Медиа»

Ющук Н.Д., Жогова М.А. - Эпидемиология:учебн.пособие.- М.: Медицина 1993г

Медицинская микробиология, вирусология, иммунология под ред. Л. Б. Борисова, М - 1994

http://revolution.allbest.ru/medicine/c00073053.html

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

им. Максима Кировича Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра гистологии и микробиологии

«Возбудители внутрибольничных инфекций в хирургических,

Педиатрических, акушерских стационарах»

Выполнил: студент III курса ПО 304-1

Адамова М.А.

Проверила: Тарасова Лидия Андреевна

к.м.н., старший преподаватель

Якутск 2014

Введение

Этиология

Источники ВБИ

Пути и факторы передачи

Клинические классификации ВБИ

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях

Система мероприятий по профилактике ВБИ

ВБИ в акушерских стационарах

ВБИ в педиатрических стационарах

ВБИ в хирургических стационарах

Список использованной литературы

Введение

Ущерб, связанный с внутрибольничной заболеваемостью, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отключением больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели - 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.

В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности - в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.

Вторая по значимости группа ВБИ - кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.

Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно - хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При

серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7-24%.

Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).

Этиология

Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

Грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

Грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

Условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

Вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

Крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

Ожоговых стационарах - ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

Детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций - ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

Источники вби

Медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами;

Длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.

ЛЕКЦИЯ № 4. Внутрибольничные инфекции.

Тема: Основы профилактики внутрибольничных инфекций.

План лекции:

Понятие внутрибольничных инфекций, классификация.

Характеристика источников ВБИ.

Механизмы передачи больничных инфекций.

Причины распространения ВБИ в лечебных учреждениях.

Основы направления профилактик ВБИ.

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла с появлением первых больниц. В последующие годы она приобрела исключительно большое значение для всех стран мира.

ВБИ возникают у 5-7% больных, поступающих в лечебные учреждения. Из 100000 больных, зараженных ВБИ, погибает 25%. Больничные инфекции увеличивают сроки пребывания больных в стационарах.

Внутрибольничные инфекции – это любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, которое поражает больного в результате его пребывания в лечебно-профилактическом учреждении (больнице) или обращения за лечебной помощью (вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после нее), или сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении.

Таким образом, в понятие ВБИ входят:

заболевания пациентов стационаров;

заболевания пациентов, получающих помощь в поликлиниках и на дому;

случаи внутрибольничного заражения персонала.

По этиологии различают 5 групп ВБИ:

бактериальные;

вирусные;

инфекции, вызываемые простейшими;
заболевания, вызываемые клещами.

На современном этапе основными возбудителями ВБИ в стационарах являются:

стафилококки;

грам-отрицательные условно-патогенные энтеробактерии;

респираторные вирусы.

В большинстве случаев причинным фактором ВБИ, особенно гнойно-септических инфекций, служат условно-патогенные микроорганизмы, которые способны формировать «госпитальные штаммы».

Под «госпитальным штаммом» понимают разновидность микроорганизмов, приспособленных к обитанию в больничных условиях.

Отличительными свойствами госпитальных штаммов являются:

высокая резистентность (нечувствительность) к антибиотикам;

устойчивость к антисептикам и дезинфектантам;

повышенная вирулентность 1 для человека.

В стационарах наиболее часто встречаются следующие группы внутрибольничных инфекций:

1 группа – диарейные (кишечные);

2 группа – воздушно-капельные (корь, грипп, краснуха);

3 группа – гнойно-септические.

На первую и вторую группу ВБИ приходится лишь 15% всех заболеваний, на третью – 85%.

В эпидемиологии выделяют 3 звена эпидемиологического процесса:

источники инфекции;

механизм передачи;

восприимчивый организм.

Источники вби.

Источником ВБИ в лечебных учреждениях являются пациенты, медицинский персонал, значительно реже лица , осуществляющие уход за больными и посетители. Все они могут быть носителями инфекции, а также болеть (как правило, в легкой или скрытой форме), находиться в стадии выздоровления или в инкубационном периоде. Источником инфекции могут быть и животные (грызуны, кошки, собаки).

Пациенты являются основным источником больничных инфекций. Особенно велика роль этого источника в урологических, ожоговых и хирургических отделениях.

Медицинский персонал, как правило, выступает в качестве источника ВБИ при инфекциях вызванных золотистым стафилококком, (гнойно-септические ВБИ), иногда – при сальмонеллезах (кишечные), иногда – при инфекциях, вызванных условно-патогенной флорой.

При этом медицинский персонал выделяет – «госпитальные» штаммы возбудителей.

Роль посетителей и лиц, занятых уходом за больными в распространении ВБИ весьма ограничена.

Механизмы передачи вби.

При ВБИ механизмы передачи можно разделить на две группы: естественные и артифициальные (искусственно создаваемые).

Естественные механизмы передачи ВБИ делят на 3 группы:

горизонтальные:

фекально-оральный (кишечные инфекции);

воздушно-капельный (инфекции дыхательных путей);

трансмиссивный (через кровососущих насекомых, кровяные инфекции);

контактно-бытовой (инфекции наружных покровов).

вертикальный (от матери к плоду при внутриутробном развитии);

во время акта родов (от матери).

Артифициальные механизмы передачи возбудителей ВБИ – это механизмы, создаваемые в условиях лечебных учреждений:

инфекционные;

трансфузионные (при переливании крови);

ассоциированные (связанные) с операциями;

ассоциированные с лечебными процедурами:

интубация;

катетеризация.

ингалляционный;

ассоциированный с диагностическими процедурами:

взятие крови;

зондирование желудка, кишечника;

скопии (бронхоскопия, трахеоскопия, гастроскопия и др.);

пункции (спинно-мозговые, лимфатических узлов, органов и тканей);

мануальное обследование (с помощью рук врача).

Третьим звеном эпидемического процесса является восприимчивый организм.

Высокая восприимчивость организма пациентов больниц к ВБИ обусловлена следующими особенностями:

а) среди пациентов лечебных учреждений преобладают дети и пожилые люди;

б) ослабление организма пациентов основным заболеванием;

в) снижение иммунитета пациентов за счет использования отдельных препаратов и процедур.

Факторы, способствующие распространению вби в лечебных учреждениях.

Формирование «госпитальных» штаммов микроорганизмов отличающихся лекарственной устойчивостью.

Наличие большого количества источников ВБИ в виде пациентов и персонала.

Наличие условий для реализации естественных механизмов передачи ВБИ:

большая плотность населения (пациентов) в лечебных учреждениях;

тесный контакт медицинского персонала с больными.

Формирование мощного искусственного механизма передачи ВБИ.

Повышенная восприимчивость пациентов ВБИ, имеющая несколько причин:

преобладание среди пациентов людей детского и пожилого возраста;

применение препаратов снижающих иммунитет;

повреждение целостности кожи и слизистых оболочек при лечебных и диагностических процедурах.

ВБИ – любое, клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии у пациента или медработника, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением за медицинской помощью в ЛПУ (условиями работы мед. персонала). ВБИ может возникнуть как в период пребывания в ЛПУ, так и после выписки из него. (ВОЗ)

В случае если инфекционное заболевание есть у пациента на момент поступления его в стационар и проявляется клинически уже в стационаре – это считается как занос инфекции в ЛПУ.

Влияние на возникновение ВБИ оказывают факторы, такие как:

Снижение сопротивляемости организма;

Распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;

Увеличение удельного веса пожилых пациентов, ослабленных;

Несоблюдение правил инфекционной безопасности при уходе за пациентами;

Увеличение инвазивных (повреждающих целостность тканей организма) манипуляций;

Перегрузка ЛПУ;

Устаревшее оборудование и т. д.

Для развития любого инфекционного процесса необходима взаимосвязь нескольких звеньев – восприимчивого макроорганизма и источника микроорганизмов, способных вызвать инфекционный процесс, связанных с теми или иными путями передачи. (Приложение №1)

Механизмы передачи ВБИ.

Различают аэрозольный (воздушно-капельный) и контактно-бытовой механизмы передачи инфекции, играющие основную роль в распространении внутрибольничных инфекций и возникающие при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями.

Группы риска ВБИ:

Пациенты, посетители и родственники, ухаживающие за тяжелобольными в хирургических отделениях, урологических, реанимационных, отделениях гемодиализа и т. д., особенно лица пожилого возраста и дети;

Медперсонал, особенно все, кто использует инструментарий многоразового пользования, загрязненный биологическими жидкостями и требующий проведения всех этапов очистки, в том числе предстерилизационной.

Главным условием возникновения инфекционного процесса является наличие возбудителя болезни.

Контингенты риска:

Пожилые пациенты

Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин

Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций)

Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.

Опасные диагностические процедуры: взятие крови, процедуры зондирования, эндоскопии, пункции, венесекции, мануальные ректальные и вагинальные исследования.

Опасные лечебные процедуры: трансфузии, инъекции, пересадки тканей и органов, операции, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация сосудов и мочевыводящих путей, гемодиализ, бальнеологические процедуры.

Основными видами микроорганизмов, вызывающих ВБИ, являются: облигатные патогенные микроорганизмы, вызывающие корь, скарлатину, дифтерию и др. детские болезни, кишечные (сальмонеллез и др.), гепатиты В и С и многие другие болезни, условно-патогенная микрофлора.

Среди условно-патогенной микрофлоры доминируют стафилококки, золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка, псевдомонады, грамотрицательные бактерии и их токсины (кишечная палочка, протей, сальмонеллы и др.). Нередкими стали случаи внутрибольничного заражения грибковой инфекцией, ВИЧ-инфекцией, представителями простейших.

Возбудители инфекции находятся в резервуарах (источниках) инфекции.

Резервуаром внутрибольничной (госпитальной) инфекции являются:

Руки персонала;

Кишечник, мочеполовая система, носоглотка, кожа, волосы, полость рта как пациента, так и персонала;

Окружающая среда: персонал, пыль, вода, продукты питания;

Инструментарий;

Оборудование;

Лекарственные средства и т.д.

Медработнику необходимо помнить, что инфекционный процесс может возникнуть при наличии не менее трех компонентов:

Болезнетворного микроорганизма (возбудителя);

Факторов, обеспечивающих передачу инфекции от зараженного организма к здоровому;

Восприимчивого макроорганизма (пациента).

Развитие инфекционного процесса зависит от многих причин, в частности от:

1. восприимчивости хозяина (человека), т.е. способности организма реагировать на внедрение в него определенного возбудителя инфекции, развитием заболевания или бакносительством;

2. инвазивности, т.е. способности микроорганизмов проникать в ткани и органы макроорганизма и распространяться в них;

3. дозы возбудителя;

4. патогенности возбудителя – способности макроорганизма в естественных условиях вызывать инфекционные заболевания;

5. вирулентности, т.е. степени патогенности данного микроорганизма при стандартных условиях естественного или искусственного заражения. (Приложение №2)

Наиболее высокий риск возникновения ВБИ имеется у пациентов следующих отделений:

Урологии (через инструментарий, в т.ч. мочевыводящие катетеры и эндоскопические исследования);

Хирургии;

Ожоговых, в связи с обширной раневой поверхностью;

Реанимации и блоков интенсивной терапии (БИТ) (воздушно-капельный пусть передачи инфекции (посредством аппарата вентиляции легких), контактный – как прямой, так и через предметы ухода, белье, перевязочный материал и т.д.);

Радовспоможения;

Гемодиализа;

Переливания крови и др.

Всех пациентов медработники должны рассматривать как потенциально инфицированных возбудителей заболеваний, передаваемых парентеральным путем и через любые биологические жидкости.

Классификация ВБИ.

Условно можно выделить три вида ВБИ:

У пациентов, инфицированных в стационарах;

У пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;

У медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.

Также среди заболеваний, относящихся к ВБИ, большинство связано с медицинскими вмешательствами.

Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции:

1) Инфекции мочевыделительной системы

2) Гнойно-септические инфекции

3) Инфекции дыхательного тракта

4) Бактериемии

5) Кожные инфекции. (Приложение №3)

Причины роста внутрибольничных инфекций:

1. Применение новейших препаратов с иммунодепрессивными свойствами.

2. Формирование искусственного механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами и наличием диагностических кабинетов, посещаемых пациентами различных отделений.

3. Поступление в стационар пациентов из других регионов с малоизученными инфекциями (геморрагические лихорадки, птичий грипп).

4. Широкое применение антибиотиков и химиопрепаратов, способствующих появлению лекарственно устойчивых микроорганизмов.

5. Ухудшение эпидобстановки среди населения в стране: рост заболеваемости ВИЧ-инфекций, сифилисом, туберкулезом, вирусными гепатитами B, C.

6. Увеличение контингента риска (пожилых людей, новорожденных с несовершенным иммунитетом).

7. Широкое использование новых диагностических приборов, требующих специальных методов стерилизации.

8. Создание новых крупных больничных комплексов со своеобразной экологией:

Замкнутость окружающей среды (палаты и лечебно-диагностические кабинеты), с одной стороны, а с другой - увеличение количества дневных стационаров;

Повышение оборота койки в связи с внедрением новых медицинских технологий, с одной стороны, а с другой – большая концентрация ослабленных лиц на ограниченных территориях (в палате).

9. Некачественное соблюдение санитарно-эпидемиологического режима медицинским персоналом.

10. Снижение защитных сил организма у населения в целом в связи с ухудшением экологии.

Понятие о внутрибольничной инфекции (ВБИ). Появление антибиотикорезистентных форм микроорганизмов как в макроорганизме, так и во внешней среде, обусловило возникновение в клинической хирургии проблемы внутрибольничной госпитальной инфекции.

Определение. Внутрибольничная (нозокоминальная) инфекция- это инфекционное заболевание, которое возникло в результате заражения в стационаре, независимо от срока появления симптомов заболевания (во время лечения или после выписки); а также заболевание медицинских работников, возникшее в результате заражения в больнице. Внутрибольничная инфекция — это инфекция, заражение которой произошло в лечебно-профилактическом учреждении.

По данным ВОЗ внутрибольничная инфекция (ВБИ) возникает в среднем у 8,4% пациентов. По данным различных авторов в России и в Украине она составляет от 2,9 до 10,2%. Наиболее уязвимы дети до года и люди старше 65-летнего возраста. В структуре ВБИ хирургических стационаров на первом месте — раневая инфекция (послеоперационные гнойно-септические осложнения), затем инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии), особенно в отделениях реанимации, и инфекции мочевыводящих путей. В США инфекции хирургических ран составляют 29% госпитальной инфекции, инфекции мочевыделительной системы — 45%, пневмоний — 19%.

ВБИ разделяют на две группы:

I — вызванные облигантными патогенными микроорганизмами и связанные с заносом возбудителя в больницу (бактерионосительство), или заражение персонала при работе с инфекционным материалом (детские инфекции — корь, краснуха, ветрянка; кишечные заболевания — сальмонеллёз, дизентерия; гепатиты В, С). Их доля составляет 15%.
II группа заболеваний, вызванная условно патогенными микроорганизмами, составляет 85%. Среди возбудителей доминирует стафилококк, стрептококк, клебсиелла, протей, кишечная палочка, грибы рода Candida.

ВБИ, как правило, вызваны госпитальными штаммами микроорганизмов с множественной устойчивостью к лекарственным препаратам, высокой вирулентностью и резистентностью к неблагоприятным факторам — высушиванию, действию УФО-лучей, дезпрепаратов. В отделениях гнойной хирургии возможно перекрестное инфицирование отдельными возбудителями.

Надо заметить, что для каждого стационара выделение возбудителя госпитальной инфекции является строго специфическим и не является постоянным (через некоторое время он меняется под действием антибиотиков, проведенных профилактических мероприятий, выполнения правил асептики и антисептики).

Пути передачи ВБИ:

1 — воздушно-капельный (распространение стафилококка, стрептококка через аэрозоли в физиотерапевтических кабинетах, через кондиционеры с увлажнением воздуха, вентиляционные системы, а также через подушки, покрывала, матрасы);
2 — контактно-бытовой путь осуществляется через кроватное бельё, дыхательную аппаратуру, влажные щётки, сцеженное материнское молоко, инфицированные руки персонала. Имеет значение при передаче грамотрицательных бактерий.
3 — пищевой (нарушение технологии приготовления пищи, бактерионосительство персонала, инфицированное сцеженное молоко при докорме)
4 — искусственный или артифициальний путь, связанный с диагностическими вмешательствами (постановка внутривенных, мочевых, желудочных катетеров, проведение фиброгастроскопии, колоноскопии и т.д.)
5 — парентеральный — через зараженные препараты крови.

Наиболее подвержены заболеванию процедурные сестры, работники отделения реанимации, гемодиализа, станций переливания крови, персонал, связанный с предстерилизационной очисткой и стерилизацией загрязненного кровью или другими секретами инструментария и белья. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, большой и состоит из затрат на вспомогательное лечение, диагностику, увеличение сроков лечения. Социальные убытки — в повышении смертности и инвалидности.

Большую роль в профилактике ВБИ играет средний медицинский персонал, в обязанности которого входит:

— Выполнение правил асептики в работе;
— Использование сменной одежды и обуви;
— Работа в перевязочных в масках, шапочках, перчатках;
— Обработка перевязочного стола после каждого больного;
— Предстерилизационная обработка инструментов;
— Стерилизация предметов ухода за больным;
— Соблюдение очередности при перевязках (сначала «чистых», а затем гнойных);
— Работа в перчатках с препаратами крови и при заборе крови;
— Соблюдение правил асептики при уходе за катетерами;
— Проверка ежедневно правильности хранения пищевых продуктов в холодильниках и тумбочках.

Нарушение правил санитарной гигиены и ухода за больными в отделении гнойной хирургии, подтверждает правило: «Мелочей в хирургии не бывает».

Внутрибольничная инфекция развивается только при наличии. Определение понятия «внутрибольничные инфекции» - Определение

Этиология