Задние ветви спинномозговых нервов. Спинномозговой нерв и его ветви

Представляют собой парные, метамернорасположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв по происхождению соответствует определенному сегменту тела, т.е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматоза) , мышцы (из миотома) и кости (из склеротома) . Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервоз направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга. Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, заднюю ветвь, менингеальную ветвь, белую соединительную ветвь, которая отходит только от 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов.

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви 1 шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация) , так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь 1 шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна. Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соедини- тельные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола. Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. Н составе спинномозговых нервоз постганглионарные симпатические нервные волокна направляются к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечнополосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).

Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы, nn. spinales, располагаются в правильном порядке (невромеры), соответствуя миотомам (миомерам) туловища и чередуясь с сегментами позвоночного столба; каждому нерву соответствует относящийся к нему участок кожи (дерматом).

У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов, а именно: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых. Каждый спинномозговой нерв отходит от спинного мозга двумя корешками: задним (чувствительным) и передним (двигательным); оба корешка соединяются в один ствол, truncus n. spinalis, выходящий из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. Вблизи и неколько кнаружи от места соединения задний корешок образует узел, ganglion spinale, в котором передний двигательный корешок не принимает участия, благодаря соединению обоих корешков спинномозговые нервы явлются смешанными нервами; они содержат чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов, двигательные (эфферентные) волокна от клеток переднего рога, а также вегетативные волокна от клеток боковых рогов, выходящие из спинного мозга в составе переднего корешка, вегетативные волокна имеются и в заднем корешке. Вегетативные волокна, попадаюшие через корешки в анимальные нервы, обеспечивают в соме такие процессы, как трофика, сосудодвигательные реакции и т.п.

У круглоротых (миноги) оба корешка продолжаются в отдельные нервы - двигательные и чувствительные. В дальнейшем ходе эволюции, начиная с поперечноротых рыб корешки сближаются и сливаются, так что раздельный ход сохраняется только для корешков, а нервы становятся смешанными.

Каждый спинномозговой нерв при выходе из межпозвоночного отверстия делится соответственно двум частям миотома (дорсальной и вентральной) на две ветви:

1) заднюю, ramus dorsalis, для развивающейся из дорсальной части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи;

2) переднюю, ramus ventralis для вентральной стенки туловища и конечностей, развиваюшихся из вентральных частей миотомов.

Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей:

3) для иннервации внутренностей и сосудов - соединительные ветви к симпатическому стволу, nn. communicantes;

4) для иннервации оболочек спинного мозга - n. meningeus идущая обратно через межпозвоночное отверстие.

Задние ветви спинномозговых нервов

Задние ветви, rami dorsales, всех спинномозговых нервов идут назад между поперечными отростками позвонков, огибая суставные отростки их. Все они (за исключением I шейного, IV и V крестцовых и копчикового) делятся на ramus medialis и ramus lateralis, которые снабжают кожу затылка, задней поверхности шеи и спины, а также глубокие спинные мышцы.

Задняя ветвь I шейного нерва, n.suboccipitalis выходит между затылочной костью и атлантом и затем делится на ветви, снабжающие mm. recti capitis major et minor, m. semispinalis capitis,mm.obliqui capitis. К коже n.subpccipitalis ветвей не дает.

Задняя ветвь II шейного нерва, n. occipitalis major, выйдя между задней дугой атланта и II позвонком, прободает затем мышцы и, сделавшись подкожным, иннервирует затылочную область головы.

Rami dorsales грудных нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, дающие ветви к аутохтонной мускулатуре; кожные ветви у верхних грудных нервов отходят только от rami mediales, а у нижних - от rami laterales, кожные ветви трех верхних поясничных нервов идут в верхнюю часть ягодичной области под названием nn. clunium superiores,а кожные ветви крестцовых - под названием nn. clinium medii.

Передние ветви спинномозговых нервов

Передние ветви, rami ventralis, спинномозговых нервов иннервируют кожу и мускулатуру вентральной стенки тела и обе пары конечностей. Так как кожа живота в нижней своей части принимает участие в развитии наружных половых органов, то покрывающая их кожа иннервируется также передними ветвями. Последние, кроме первых двух, гораздо крупнее задних, передние ветви спинномозговых нервов сохраняют первоначальное метамерное строение только в грудном отделе (nn. intercostales), в остальных отделах, связанных с конечностями, при развитии которых сегментарность теряется, волокна, отходящие от передних спинномозговых ветвей, переплетаются. Так образуются нервные сплетения, plexus, в которых происходит обмен волокон различных невромеров. В сплетениях происходит сложное перераспределение волокон: передняя ветвь каждого спинномозгового нерва дает свои волокна в несколько периферических нервов, и, следовательно, каждый из них содержит волокна от нескольких сегментов спинного мозга, понятно поэтому, что поражение того или иного нерва, не сопровождается нарушеннем функции всех мышц, получаюших иннервацию из сегментов, давших начало этому нерву.

Большинство нервов, отходящих от сплетений, являются смешанными; поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных нарушений, нарушений чувствительности и вегетативных расстройств.

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Спинномозговые нервы, п. spinales , представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар

поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каж­дый спинномозговой нерв по происхождению соответствует опре­деленному сегменту тела, т. е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматома), мышцы (из миотома) и кости (из склеротома). Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: пе­редним и задним. Передний корешок (двигатель­ный), radix ventralis [ anterior ] [ motoria ], образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствитель­ный), radix dorsalis [ posterior ] [ sensoria ], образован централь­ными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервов направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные ап­параты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле, ganglion spindle , прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные во­локна. В составе передних корешков, выходящих из VIII шей­ного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, на­ходятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга.

Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отвер­стия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, r. ventrdlis [ anterior ], заднюю ветвь, r. dorsalis [ posteri ­ or ]; менингеальную ветвь, r. meningeus , белую со­единительную ветвь, r. communicans albus , которая от­ходит только от VIII шейного, всех грудных и верхних двух по­ясничных спинномозговых нервов (Cviii-Thi-хп-Lii).

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви I шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация), так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь I шейного спинно­мозгового нерва содержит одни двигательные волокна.

Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соединительные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола.

Ко всем спинномозговым нервам подходят соединитель­ные ветви (серые), rr . communicdntes (grisei ), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. В составе спинномозговых нервов пост-ганглионарные симпатические нервные волокна направляются

к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечно­полосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функ­ций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).

Задние ветви

Задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ) ], спинномозговых нервов сохраняют метамерное строение. Они тоньше передних ветвей и иннервируют глубокие (собственные) мышцы спины, мышцы затылка и кожу дорсальной (задней) поверхности голо­вы и туловища. От стволов спинномозговых нервов они идут кзади, между поперечными отростками позвонков, обходя сбоку суставные отростки. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия.

Выделяют задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ], шейных нервов, пп. cervicdles , грудных нервов, пп. thoracici , поясничных нервов, пп. lumbales , крестцовых нервов, пп. sacrales , и копчи­ кового нерва, п. coccygeus .

За исключением задней ветви I шейного, IV и V крестцовых и копчикового спинномозговых нервов, все задние ветви делятся на медиальную ветвь, г. medidlis , и латеральную ветвь, г. late - ralis .

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (Ci) назы­вается подзатылочным нервом, п. suboccipitalis . Этот нерв проходит кзади между затылочной костью и атлантом и является двигательным нервом. Он иннервирует большую и ма­лую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (Сii) -большой затылочный нерв, п. occipitalis major , явля­ется наиболее крупным среди всех задних ветвей. Пройдя между дугой атланта и осевым позвонком, он делится на короткие мы­шечные ветви и длинную кожную ветвь. Мышечные ветви иннер­вируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы. Длинная ветвь этого нерва про­бодает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу и, сопровождая затылочную артерию, поднимается кверху и иннер­вирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу зад­ней области шеи.

Задние ветви грудных, поясничных, крестцовых спинномозго­вых нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, иннер-вирующие мышцы спины и соответствующие участки кожи. Ла­теральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных спинно­мозговых нервов (L]-Liii) разделяются в коже верхней части ягодичной области, образуя верхние ветви ягодиц.

Латеральные ветви трех верхних задних крестцовых нервов образуют средние ветви ягодиц, которые прободают большую ягодичную мышцу и разветвляются в коже ягодичной области.

Передние ветви

Передние ветви, rr . ventrales [ anteribres ] , спинномозговых нервов значительно толще и длиннее, чем задние, иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конеч­ностей.

В отличие от задних ветвей метамерное строение сохраняют передние ветви только грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинно­мозговых нервов образуют сплетения, plexus . От сплетений от­ходят периферические нервы, в состав которых входят волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга.

Выделяют следующие сплетения: шейное, плечевое, пояснич­ное, крестцовое и копчиковое. Поясничное и крестцовое спле­тения объединяют в пояснично-крестцовое сплетение.

Шейное сплетение

Шейное сплетение, plexus cervicalis , образовано передними ветвями 4 верхних шейных (Ci-Civ) спинномозговых нервов (рис. 179). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъ­язычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви) (см. рис. 177).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и го­ловы, передней, средней и задней лестничным мышцам, перед­ней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпо­перечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двига­тельным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, ansa cervicalis . В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва - верхний корешок, radix superior [ anterior ], содержащий волокна из шейного сплетения (G), и ветви, отходящие от шейного сплетения, - нижний корешок, ra ­ dix inferior [ posterior ] (Сii-Ciii). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия ло-паточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щито-видная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирую-щие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Рис. 179. Формирова­ние шейного и плечево­го сплетений (схема). 1 - гг. ventrales n. cervicales (Cv-Сvш); 2 - a. verteb-ralis; 3 - a. subclavia; 4 - clavicula; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cer-vicalis; 7 - rr. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплете­ния отходят от сплетения, огибают задний край грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появля­ются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: боль­шой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

Большой ушной нерв, п. auricularis magnus , явля­ ется самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По на­ ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor , вый­ дя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу ниж­ нелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

Поперечный нерв шеи, п. transversus с olli , от места выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr . superiores et inferiores . Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соеди-

няется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, пп. supraclavicul а res (3-5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке лате­ральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях (над большой грудной мышцей, см. рис. 177).

Соответственно их положению выделяют медиальные, проме­ жуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, пп. sup - raclaviculares medi а les , Intermedli et laterales .

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus , является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III-IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмаль­ный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные - перикардиальная ветвь, r . pericar - diacus , - плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально- брюшинные ветви, rr . phrenicoabdominales , проходят в брюш­ную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

Вопросы для повторения

Из каких корешков формируются спинномозговые нервы? На какие ветви они делятся?

Как называются задние ветви спинномозговых нервов в разных отделах тела? Какие органы они иннервируют?

Что называют сплетением нервов? Как сплетение образовано?

Назовите нервы шейного сплетения и области, где они разветвляются.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, plexus brachialis , образовано передними ветвями четырех нижних шейных (Cv-Cviii), частью передней ветви IV шейного (Civ)и I грудного (Thi) спинномозговых нер­вов (см. рис. 179).

В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior , средний ствол, triincus medius , и нижний ствол, truncus inferior . Эти стволы из меж­лестничного промежутка выходят в большую надключичную ям­ку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как

надключичная часть, pars supraclavicul а ris , плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть, pars infraclaviculdris , плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и фор­мируют три пучка, fasciculi , которые в подмышечной ямке ок­ружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medidlis , с латеральной - латеральный пучок, fasciculus latera - lis , и позади артерии - задний пучок, fasciculus posterior .

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на корот­кие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют сво­бодную верхнюю конечность.

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям пле­чевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудо-спинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышеч­ный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.

Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae , начинается от передней ветви V шейного нерва (Cv), ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мьшцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

Длинный грудной нерв, п. thoracicus longus (рис. 180), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер­ вов (Cv-Cvi), спускается вниз позади плечевого сплетения, ло­ жится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Подключичный нерв, п. subcldvius (Cv), направля­ ется кратчайшим путем к подключидной мышце впереди подклю­ чичной артерии.

Надлопаточный нерв, п. suprascapularis (Cv-Cvii), уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион - в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус­ тава.

Подлопаточный нерв, п. subscapul а ris (Cv-Cvii), идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, и"ннеови- рует эту и большую круглую мышцы.

Грудоспинной нерв, п. thoracodors а lis (Cv-Cvii),

Рис. 180. Нервы плечевого сплетения.

1 - plexus brachialis; 2 -clavicula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n. intercostobrachialis; 7 - n. thoracicus longus; 8 -n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii media­lis; 11 - n. radialis; 12 - n ulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 -n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior.

вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

Латеральный и медиальный грудные нервы, пп. pectorales laterdis et medialis , начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (Cv-Thi), идут впе­ ред, прободают ключнчно-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) груд­ ных мышцах,

Подмышечный нерв, п. axill а ris , начинается от зад­ него пучка плечевого сплетения (Cv-Cviii). По передней поверх­ ности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плече­ вую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическою шейку плечевой кости сзади, нерв ло­ жится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервиру­ ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - верхний лате-

ральньный кожный нерв плеча, n . cutaneus brachii lateralis supe - rior , огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Рис. 181. Кожные нервы верхней конечности, правой; передняя поверхность.

1 -n. cutaneus brachii medialis; 2 - n. cutane­us antebrachii medialis; 3 - r. superflclalis n. ul-naris; 4 - nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 - r. superficialis n. radialis; 7 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).

Рис. 182. Нервы предплечья; передняя поверх­ность. (Поверхностные мышцы удалёны.)

1 - п. medianus; 2 - п. ulnaris; 3 - г. super­ficialis п. radialis; 4 - г. profundus n. radialis; 5 - п. radialis; 6 - a. brachialis.

Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок сре­динного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocut а neus , начи­нается от латерального пучка (Cv-Cviii) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв на­правляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направле­нии, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr . musculdres , а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча пpo6одает фасцию и спускается на пред­плечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutdneus antebrachii later alls . Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы­шения большого пальца (рис. 181).

2. Срединный нерв, п. medianus , образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения - лате­ рального, radix laterdlis (Cvi-Cvii),и медиального, radix medid - lis (Cviii-Th1), которые сливаются на передней поверхности под­мышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и глубоким сгибателем пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь (рис. 182). На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными вет­ вями, rr . musculdres , ряд мышц: круглый и квадратный прона-торы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель боль­шого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель за­пястья, глубокий сгибатель пальцев (латеральная часть), т. е. все мышцы передней (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, п. interosse - us anterior , идущий по передней поверхности межкостной пере­понки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннер-

вирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и от­дает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую боль-

шой палец, поверхностную головку короткого сгибателя боль­шого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает неболь­шую ладонную ветвь срединного нерва, r . palmaris n . medidni , которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на се­редине ладони.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales paltndres communes .

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст­ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль­цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmdres proprii (рис. 183). Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья - вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль­цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности ди-стальной и средней фаланг II и III пальцев (рис. 184). Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннерви-руется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннерви­рует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех паль­цев.

3. Локтевой нерв, п. ulnaris , начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы. Вначале он располагается рядом со срединным нервом и плече­ вой артерией. Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиального надмыщелка плеча, где располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию. Ближней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь r . dorsalis n . ulnaris . Затем нерв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва,

r . palmaris n . ulnaris . Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладонь через щель в меди­альной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum).

Между ним и короткой ладонной мышцей делится на по­ верхностную ветвь, r . superficialis , и глубокую ветвь, r . profun - dus .

Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгиба­тель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr . musculares , а также локте­вой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю по­верхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локте-

Рис. 183. Нервы кисти; ладонная поверхность. 1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - г. super-ficialis n. ulnaris; 4 - г. profundus n. ulnaris; 5 - nn. digitales palmares communes; 6 - nn. digi­tales palmares proprii.

Рис. 185. Кожные нервы верхней конечности, правой; задняя по­верхность.

1 - n. cutaneus brachii lateralis su­perior (n. axillaris); 2_- n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 - n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5- r. superficialis n. radialis; 6-nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7- nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 - r. dor-salis n. ulnaris; 9- n. cutaneus ante­brachii medialis; 10- п. cutaneus brac­hii medialis.

вой костью. Перфорируя тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а последние на пять тыльных паль-цевых нервов пп. digitales dorsales Эти нервы иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны IIIпальцев. На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локте­вого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает соб­ственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris proprius , к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris communis , который идет вдоль четвер­того межпястного промежутка. Далее он делится на два собст­венных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу луче­вого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь лок­тевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизин­ца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыль­ные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мыш­цу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

Медиальный кожный нерв плеча, п cutaneus brachii medialis начинается от медиального пучка (Cviii-Th1) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя - тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле­ ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно­ вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди­ няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, пп. inter - costobrachiales .

Медиа ль н ы й кожный нерв пред плеч ь я, п. си- tdneus antebrachii medialis начинается от медиального пучка (Cviii-Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии.

Спинномозговые нервы представляют собой метамернорасположенные, парные нервные стволы. Количество спинномозговых нервов, вернее, их пар, соответствует количеству пар сегментов и равняется тридцати одному: восемь пар шейных нервов, двенадцать пар грудных, пять поясничных, пять крестовых и одна пара копчиковых нервов. С их помощью спиной мозг анализирует состояние и осуществляет контроль туловища, таза, конечностей, внутренних органов брюшной и грудной полости.

По своему происхождению спинномозговые нервы соответствуют определенной части тела, то есть иннервируется развившийся из некого сомита участок кожи - производное дерматоза, из миотома - мышцы, из склеротома - кости. Каждый нерв берет свое начало из «личного» межпозвонкового отверстия, при этом образовывается из соединяющихся в одном стволе переднего (двигательный) и заднего (чувствительный) корешков.

Спинномозговые нервы достигают в длину всего полтора сантиметра, в конце все они разветвляются одинаковым образом на заднюю и переднюю оболочечные ветви.

Задняя ветвь протягивается между позвонками и поперечными отростками пары в область спины, где способствует иннервации глубоких мышц (разгибают туловище) и кожи. Спинномозговые нервы задних ветвей возвращаются назад между поперечными позвонками, в частности, между их отростков, и огибая их суставные отростки. Исключая первый шейный, а также четвертый, пятый копчиковый и разделяются на ramus medialis и lateralis, которые снабжают заднюю поверхность кожи шеи и спины, затылка, глубокие спинные мышцы.

Помимо этого от спинномозговых нервов отходят еще две ветви: соединительная - к (для иннервации сосудов и внутренностей), и возвращающаяся ветвь - идущая к межпозвоночному отверстию (для иннервации

Сплетения спинномозговых нервов передних ветвей устроены более сложным образом и иннервируют кожаный покров и мускулы вентральной стенки туловища и обеих пар конечностей. Так как в своей нижней части кожа живота принимает активное участие в формировании наружных половых органов, то кожа, которая их покрывает, так же иннервируется передними ветвями. За исключением первых двух, последние ветви намного крупнее задних.

Сплетения спинномозговых нервов передних ветвей в своем первоначальном мето-мерном строении сохраняются только в грудном отделе. В других отделах, которые связанны с конечностями (при развитии которых теряется сегментарность), отходящие от спинномозговых передних ветвей волокна переплетаются. Таким образом, происходит формирование нервных где и происходит взаимообмен волокнами различных невромеров. В данных сплетениях большое количество спинномозговых нервов принимает участие в очень сложном процессе, в котором происходит перераспределение волокон: периферические нервы принимают от передних ветвей каждого спинномозгового нерва волокна, что означает тот факт, что каждый периферический нерв содержит волокна от многих сегментов спинного мозга.

Сплетения различаются на три вида: пояснично-крестцовое, плечевое и в свою очередь подразделяется на копчиковое, крестцовое и поясничное.

Из вышеперечисленного следует сделать вывод, что поражение и повреждение некого нерва не влечет за собой нарушение функционала всех мышц, которые получают иннервацию из сегментов, дающих начало данному нерву. Спинномозговые нервы, отходящие от сплетений, являются смешанными, вследствие чего картина поражения нерва складывается из нарушений чувствительности, а так же двигательных нарушений.

При образовании нервной трубки отростки нейробластов основной пластинки прорастают в исчерченную мускулатуру (рис. 1), образуя передние двигательные корешки. Отростки нейробластов ганглиозных валиков врастают в крыльную пластинку нервной трубки, образуя задние чувствительные корешки. Слияние корешков с образованием спинномозгового нерва происходит на 5-6-й неделе развития.

Рис. 1. Схема расположения миотомов и дерматомов после образования конечностей .

Зародыш имеет метамерное строение. Метамеры - это ряд последовательно расположенных участков тела, в которых в той или иной степени повторяются системы морфофункциональных образований. Сегментами нервной трубки являются невротомы. Напротив 1-го невротома располагается миотом и дерматом. До 4-5-й недели внутриутробного развития сохраняется четкая система: невротом - миотом - дерматом.

В конце 4-5-й недели появляются почки конечностей. При этом происходит перемещение того, что лежало друг напротив друга, а нервные веточки вытягиваются за перемещающимися мышцами (рис. 1). Так как почки верхних конечностей закладываются на уровне 4-го шейного — 1-го грудного сегментов, а почки нижних - на уровне поясничных и крестцовых сегментов, то из нервных отростков именно этих сегментов образуются плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.

Исчерченная мускулатура способна сокращаться в 8 недель, а в 2-3 месяца эти сокращения носят рефлекторный характер. В это же время диафрагма начинает совершать тренировочные дыхательные движения.

Спинномозговые нервы - это парные образования периферической нервной системы, формирующиеся соединением передних и задних корешков, выходящие из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия и иннервирующие определенный участок тела (метамер). Спинномозговые нервы образуют сплетения и нервные стволы. У человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных (С 1 - С 8), 12 - грудных (Th 1 - Th 12), 5 поясничных (L 1 - L 5), 5 - крестцовых (S 1 - S 5) и 1 пара копчиковых (Со 1).

Спинномозговые нервы в своем составе имеют различное количество нервных волокон, которое определяется размерами иннервируемой области, насыщенностью рецепторными аппаратами и дифференцировкой скелетных мышц. Самыми толстыми являются нижние шейные, поясничные и крестцовые спинномозговые нервы, иннервирующие верхние и нижние конечности. Задние корешки спинномозговых нервов, за исключением I шейного нерва, гораздо толще передних, что свидетельствует о преобладании в составе нерва чувствительных волокон над двигательными волокнами. Корешки спинномозговых нервов вблизи спинного мозга проходят в подпаутинном пространстве и окружены мягкой мозговой оболочкой. В области межпозвоночных отверстий они вместе со спинномозговым узлом плотно облачаются твердой мозговой оболочкой, переходящей в пределах ствола спинномозгового нерва в периневральное влагалище.

Каждый спинномозговой нерв, выйдя из межпозвоночного отверстия, делится на 4 ветви: менингеальную, r. meningeus, заднюю, r. dorsalis, переднюю, r. ventralis и белую соединительную ветвь, r. communicans albus. Менингеальная ветвь спинномозгового нерва содержит чувствительные и симпатические волокна. Она иннервирует оболочки спинного мозга и их сосуды (рис. 2).

Рис. 2. : 1 - ложноуниполярная клетка спинномозгового узла; 2 - чувствительное ядро заднего рога; 3 - двигательное ядро переднего рога; 4 - симпатическое ядро бокового рога; 5 - спинномозговой нерв; 6 - задняя ветвь; 7 - менингеальная ветвь; 8 - передняя ветвь; 9 - белая соединительная ветвь; 10 - серая соединительная ветвь; синяя линия - чувствительные волокна; красная линия - двигательные волокна; черная сплошная линия - симпатические преганглионарные волокна; черная пунктирная линия - симпатические постганглионарные волокна.

Задняя и передняя ветви являются смешанными и иннервируют кожу, мышцы и скелет в области туловища и конечностей. Они в своем составе имеют чувствительные, двигательные и симпатические волокна. Чувствительные волокна начинаются от рецепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы и костей. Двигательные волокна заканчиваются в скелетных мышцах. Симпатические волокна иннервируют потовые железы, мышцы, поднимающие волосы, гладкую мускулатуру сосудов.

Задние ветви сохраняют сегментарное строение. Они иннервируют глубокие мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины и делятся на медиальную и латеральную ветви (рис. 3, 4).

Рис. 3. : 1 - nn. supra с la vi с ilia res (ветви plexus cervicalis); 2 - n. cutaneus brachii lateralis (ветвь n. axillaris); 3 - n. cutaneus brachii medialis (ветвь plexus cervicalis); 4 - n. cutaneus brachii posterior (ветвь n. radialis); 5 - rr. cutanei laterals (от задних ветвей грудных нервов); 6 - nn. clunium superiors (задние ветви поясничных нервов); 7 - r. cutaneus lateralis (ветвь n. iliohypogastricus); 8 - n. cutaneus femoris lateralis (ветвь plexus lumbalis); 9 - n. cutaneus femoris posterior (ветвь plexus sacralis); 10 - nn. clunium inferiors (ветви n. cutaneus femoris posterior); 11 - nn. clunium medii (задние ветви крестцовых нервов); 12 - rr. cutanei dorsales mediales (от задних ветвей грудных нервов).

Рис. 4. Задние ветви спинномозговых нервов; слева - кожные ветви, справа - мышечные .

Передние ветви спинномозговых нервов, так же как и задние, смешанные по функции, в основном утрачивают свойственное им вначале метамерное строение. Сегментарный ход передних ветвей спинномозговых нервов сохраняется только на туловище, где не происходило смещение метамеров. Здесь развиваются межреберные нервы. В шейном отделе, поясничном и крестцовом отделах передние ветви утратили метамерное строение, соединяются друг с другом петлями и образуют сплетения.

Сплетение (plexus ) - это переплетающиеся передние ветви спинномозговых нервов, которые образуются за счет смещения дерматомов и миотомов и иннервируют шею, конечности и переднюю поверхность туловища.

Различают 4 сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцовое. Нервы, отходящие от этих сплетений, могут быть чувствительными, двигательными или смешанными. В них есть симпатические волокна. Поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств.

Аксоны, выходящие из соседних сегментов, могут идти к мышцам в составе первого или второго нервов (рис. 5). Кроме того, в составе первого нерва могут находиться волокна, идущие от первого, второго, или третьего сегментов.

Рис. 5. Схема иннервации мышц волокнами, идущими от различных сегментов, в составе одного нерва (1) или двух нервов (2) .

Следует также уточнить понятие периферической и сегментарной иннервации. Каждый спинномозговой нерв распределяется в пределах определенного участка кожи или в определенных мышцах, то есть в своей зоне. Такая иннервация называется периферической или зональной (рис. 6). Неврологи с помощью иглоукалывания определяют места повреждения нервов; отсутствие чувствительности в той или иной области может выявить нарушения в нервных отделах, удаленных от исследуемой зоны. Так как все нервы смешанные, то при повреждении нерва наблюдаются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства. Кроме того, имеются зоны перекрытия кожной иннервации, когда участок кожи иннервируется вторыми соседними нервами.

Рис. 6. .

Каждый спинномозговой нерв является как бы продолжением сегмента спинного мозга. Сегментарный тип иннервации представлен в виде полос, которые на туловище расположены поперечно, на конечностях продольно (рис. 6).

Шейное сплетение — plexus cervicalis

Шейное сплетение образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (С I - С IV). Оно располагается на глубоких мышцах шеи и прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей (рис. 7). По составу волокон ветви шейного сплетения делятся на 3 группы - двигательные, чувствительные и смешанные.

Рис. 7. : 1 - n. occipitalis major; 2 - ramus colli nervi facialis; 3 - ansa cervicalis superficialis; 4 - n. occipctalis minor; 5 - n. auricu- laris magnus; 6 - n. transversus colli; 7 - nn. supraclaviculares; 8 - n. accessorius.

Кожные нервы : n. occipitalis minor; n. auricularis magnus; n. transversus colli; nn. supraclaviculares (рис. , 8, 9). Верхняя ветвь n. transversus colli соединяется c r. colli nervi facialis, образуя поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficialis, которая иннервирует кожу шеи и m. platysma.

Рис. 8. : 1 - rami temporalis; 2 - plexus parotideus; 3 - rami zygomatici; 4 - n. occipitalis major; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. occipitalis minor; 7 - ramus marginalis mandibulae; 8 - ramus colli; 9 - rami inferiores nervi transverus colli; 10 - n. trans- versus colli; 11 - nn. supraclaviculares; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. frontalis; 14 - rami palpebrales; 15 - n. infraorbitalis; 16 - rami labiates superiores; 17 - rami buccales; 18 - n. facialis; 19 - rami mentales.

Мышечные нервы : к mm. recti capitis ant. et lat.; longi capitis et colli; scaleni; m. levator scapulae; intertransversarii anteriores. Двигательные ветви шейного сплетения образуют верхний и нижний корешки. Верхний проходит на протяжении 2 см под периневральной оболочкой двенадцатого нерва, покидая которую, соединяется с нижним корешком. Образуется глубокая шейная петля, ansa cervicalis profunda (рис. , 2 — 9). Ветви, отходящие от глубокой шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. Mm. sternocleidomastoideus et trapezius иннервируют как мышечные ветви шейного сплетения, так и одиннадцатый черепной нерв.

Смешанный нерв : диафрагмальный нерв, n. phrenicus. Нерв спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы, проникает в грудную полость через верхнюю апертуру, проходит через верхнее, а затем среднее средостение (рис. 9). В отличие от блуждающего нерва, диафрагмальный с обеих сторон спускается к диафрагме впереди от корня легкого. Двигательные волокна иннервируют мышцу диафрагмы. Чувствительные ветви диафрагмальных нервов прободают диафрагму: правый нерв проходит рядом с верхней полой веной, а левый - у верхушки сердца, между плеврой и перикардом. Эти ветви иннервируют брюшину в области диафрагмы, плевру, перикард, пищевод, соединительнотканную оболочку печени, желчный пузырь.

Рис. 9. : 1 - n. accessorius; 2 - n. hypoglossus; 3 - plexus cervicalis; 4 - ansa cervicalis profunda; 5 - n. phrenicus; 6 - plexus brachialis; 7 - n. vagus.

При печеночной патологии болит не сама печень, а ее оболочка, снабженная нервными окончаниями. Поэтому при заболеваниях печени положителен френикус-симптом. При обследовании голова больного запрокинута назад, врач надавливает на малую надключичную ямку (место прохождения нерва). При положительном симптоме боль возникает только справа.

При раздражении диафрагмального нерва появляются одышка, икота, а при поражении - паралич половины диафрагмы.

Плечевое сплетение — plexus brachialis

Плечевое сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов (C V - C VIII , Th I). Располагается в области шеи в межлестничном пространстве, spatium interscalenum (рис. 10). В этом месте плечевое сплетение представлено 3 стволами: верхним, средним и нижним, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Стволы и короткие ветви составляют надключичную часть плечевого сплетения. В этой же части сплетения стволы начинают делиться и формировать 3 пучка. Пучки окружают с трех сторон подключичную артерию и соответственно своему положению носят название: медиальный, латеральный и задний (рис. 10). Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть плечевого сплетения, которая разделяется на его длинные ветви.

Рис. 10. : 1 - plexus brachialis; 2 - clavicula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n intercostobrachi- alis; 7 - n. thoracicus longus; 8 - n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - n. radialis; 12 - n. ulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 - n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior (по M. P. Сапину).

Короткие ветви и их зоны иннервации:

• N. dorsalis scapulae иннервирует m. levator scapulae, mm. rhomboidei.
• N. thoracicus longus - m. serratus anterior.
• N. suprascapularis - mm. supraspinatus и infraspinatus; капсулу плечевого сустава.
• Nn. pectorales medialis et lateralis - m. pectoralis major et minor.
• N. subclavius иннервирует m. subclavius.
• N. subscapularis - m. subscapularis, teres major.
• N. thoracodorsalis - m. latissimus dorsi.
• N. axillaris - mm. deltoideus, teres minor, плечевой сустав; его ветвь - n. cutaneus brachii lateralis superior - иннервирует кожу над дельтовидной мышцей.

Длинные ветви и их зоны иннервации (рис. 11, 12):

• N. musculocutaneus иннервирует все передние мышцы плеча; его ветвь - n. cutaneus antebrachii lateralis - кожу предплечья с латеральной стороны.
• N. medianus - иннервирует передние мышцы предплечья (за исключением m. flexor carpi ulnaris и половины m. flexor digitorum profundus), thenar (за исключением m. adductor pollicis, глубокой головки m. flexor pollicis brevis), первую и вторую mm. lumbricales, кожу I, II, III и половины IV пальцев на ладонной поверхности кисти.
• N. ulnaris иннервирует m. flexor carpi ulnaris и половину m. flexor digitorum profundus, m. adductor pollicis, глубокую головку m. flexor pollicis brevis, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, hypothenar, кожу V, IV и половины III пальцев на тыле кисти, а также V и половины IV пальцев на ладонной поверхности кисти.
• Nn. cutaneus brachii et antebrachii mediales - кожу плеча и предплечья с медиальной стороны.
• N. radialis - задние мышцы плеча и предплечья, кожу задней и заднелатеральной поверхности плеча, задней поверхности предплечья, I, II и половины III пальцев на тыле кисти.

Рис. 11. : а - поверхностные нервы : 1 - nn. supraclaviculares; 2 - n. cutaneus brachii medialis; 3 - v. basilica; 4 - n. cutaneus ante- brachii medialis; 5 - v. intermedia cubiti; 6 - n. cutaneus brachii lateralis superior; 7 - v. cephalica; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - ramus superficial n. radialis ; б - глубокие нервы : 1 - fasciculus lateralis; 2 - fasciculus medialis; 3 - n. cutaneus brachii medialis; 4 - n. ulnaris; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. medianus; 7 - vv. brachiales; 8 - n. radialis; 9 - rami musculares n. medianus; 10 - ramus superficial n. radialis; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales palmares communes.

Рис. 12. : а - поверхностные нервы : 1 - rami cutanei n. supraclavieularis; 2 - n. cutaneus beachii lateralis superior; 3 - n. cutaneus brachii posterior; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 6 - ramus superficial n. radialis; 7 - nn. digitales dorsales; 8 - ramus dorsalis n. ulnaris; 9 - nn. digitales dorsales; б - глубокие нервы : 1 - n. suprascapularis; 2 - rami musculares; 3 - n. axillaris, 4 - n. radialis; 5 - rami musculares; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - ramus profundus n. radialis; 8 - n. interosseus antebrachii posterior; 9 - ramus superficial n. radialis; 10 - n. ulnaris, 11 - ramus dorsalis n. ulnaris.

При ручном методе извлечения плода у новорожденного может произойти разрыв ветвей, отходящих от пятого-шестого-го шейных сегментов. Эти ветви образуют n. suprascapularis и n. axillaris, которые иннервируют m. supraspinatus, m. infraspinatus и m. deltoideus. Плечо при этом свисает книзу, приведено и повернуто вовнутрь, так называемая «рука, просящая взятку».

При повреждении n. dorsalis scapulae развивается «крыловидная лопатка». При этом не работают ромбовидные мышцы, а лопатку перетягивает передняя зубчатая мышца. «Крыловидная лопатка» наблюдается также при повреждении n. thoracicus longus при удалении молочной железы.

При повреждении n. musculocutaneus невозможно сгибание в локтевом суставе, развивается атрофия бицепса.

При повреждении лучевого нерва возникает «свисающая кисть», так как не работают разгибатели кисти.

Поражение локтевого нерва вызывает образование «когтистой лапы», так как не функционируют и атрофируются межкостные мышцы и западают межкостные промежутки; не сгибаются 4-й и 5-й пальцы, а 1-й - не приводится.

При повреждении срединного нерва развивается «обезьянья кисть» вследствие атрофии мышц тенара. He сгибаются 1-й, 2-й и 3-й пальцы. Такую кисть называют еще рукой моления или рукой акушера.

Межреберные нервы — nn. intercostales

Межреберные нервы - это передние ветви одиннадцатых верхних грудных нервов (рис. 13, 14); передняя ветвь 12-го грудного нерва называется подреберным нервом, n. subcostalis. Верхние 6 межреберных нервов иннервируют кожу и мышцы груди, плевру, а также молочные железы, а нижние - кожу и мышцы живота, а также брюшину.

Рис. 13. Плечевое сплетение и передние ветви грудных нервов; сбоку (большая грудная и косые мышцы живота удалены): 1 - n. phrenicus; 2 - plexus brachialis; 3 - nn. pectorales medians et lateralis; 4 - n. thoracicus longus; 5 - nn. intercostales; 6 - n. subcostalis; 7 - n. iliohypogastricus; 8 - n. ilioinguinalis; 9 - n. medianus; 10 - n. ulnaris; 11 - n. cutaneus antebrachii medialis; 12 - fasciculus lateralis; 13 - n. musculocutaneus; 14 - fasciculus posterior; 15 - fasciculus medialis; 16 - n. dorsalis scapulae.

Рис. 14. : 1 - nn. intercostales.

Правый подреберный нерв в верхних отделах иннервирует плевру, а ниже - брюшину в правой паховой области. В связи с этим иногда правостороннюю плевропневмонию принимают за аппендицит, поскольку боли иррадиируют по ходу правого n. subcostalis и полностью симулируют все аппендикулярные симптомы. Картина крови при этом, естественно, также воспалительная. Поэтому хирургу необходимо прослушивать легкие, чтобы больному с плевропневмонией не сделать ненужную операцию.

Поясничное сплетение — plexus lumbalis

Поясничное сплетение образуется передними ветвями L I - L IV и веточкой от двенадцатого грудного нерва. Поясничное сплетение располагается в толще большой поясничной мышцы. Нервы, начинающиеся от поясничного сплетения, выходят из-под латерального или медиального края большой поясничной мышцы или прободают ее спереди (рис. 15, 16). Они направляются к передней брюшной стенке, к наружным половым органам и к нижней конечности.

Рис. 15. : 1 - n. subcostalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. ilioinguinalis; 4 - n. cutaneus femoris Lateralis; 5 - n. genitofemoralis; 6 - n. femoralis; 7 - n. obturatorius.

• Rami musculares - к квадратной мышце поясницы, поясничным мышцам.
• N. iliohypogastricus - иннервирует внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, кожу верхней части ягодицы и кожу передней брюшной стенки выше лобковой области.
• N. ilioinguinalis проходит в паховом канале, иннервирует содержимое пахового канала, мышцы живота и кожу лобка, мошонки или большой половой губы.
• N. genitofemoral is появляется на передней поверхности большой поясничной мышцы, его r. femoralis иннервирует кожу бедра под паховой связкой, а r. genitalis - половые органы.
• N. cutaneus femoris lateralis иннервирует кожу латеральной поверхности бедра.
• N. femoralis (рис. 15, 16) проходит через мышечную лакуну на бедро, в бедренном треугольнике распадается на мышечные ветви к передним мышцам бедра и кожные ветви к передней поверхности бедра. Его ветвь - подкожный нерв, n. saphenus, проходит в приводящем канале, выходит через его переднее отверстие, на голени располагается рядом с большой подкожной веной; иннервирует кожу голени и стопы с медиальной стороны.
• N. obturatorius (рис. 15, 16) выходит из-под медиального края большой поясничной мышцы, направляется в малый таз и покидает его через запирательный канал; иннервирует все приводящие мышцы, тазобедренный сустав, m. obturatorius и кожу над ними.

Повреждение запирательного нерва вызывает затруднение приведения бедра.

Повреждение бедренного нерва вызывает атрофию четырехглавой мышцы бедра, больной не может разогнуть голень и согнуть бедро.

Крестцовое сплетение — plexus sacralis

Крестцовое сплетение образуется передними ветвями L IV , L V , S I -S IV .

Располагается на передней поверхности грушевидной мышцы; его ветви покидают малый таз через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия (рис. 15, 17).

Короткие ветви :

• Rami musculares к внутренней запирательной, грушевидной мышцам и квадратной мышце бедра.
• N. gluteus superior иннервирует m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
• N. gluteus inferior иннервирует m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.
• N. pudentus выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и через малое седалищное отверстие попадает в fossa ischiorectalis. Иннервирует мышцы и кожу промежности, наружные половые органы.

Длинные ветви :

• N. ischiadicus (рис. 17) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области располагается под нижней частью большой ягодичной мышцы. В нижней трети бедра или в подколенной ямке делится на свои конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовые нервы. Его rr. musculares иннервируют заднюю группу мышц бедра.
• N. tibialis (рис. 17) проходит в голено-подколенном канале, позади медиальной лодыжки делится на конечные ветви - nn. plantares lateralis et medialis. Большеберцовый нерв иннервирует задние мышцы голени. N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы подошвы кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, первую и вторую mm. lumbricales. Nn digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу I-IV пальцев. N. plantaris lateralis иннервирует третью и четвертую mm. lumbricales, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, все mm. interossei, m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV-V пальцев.
• N. peroneus (fibularis) communis отдает кожную ветвь - n. cutaneus surae lateralis, которая вместе с такой же медиальной ветвью от большеберцового нерва образует n. suralis и далее n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (рис. 16) проходит через canalis musculoperoneus superior, иннервирует латеральные мышцы голени; его кожные ветви: n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону стопы, I пальца и края II и III пальцев, а n. cutaneus dorsalis intermedius - кожу обращенных друг к другу сторон III-V пальцев. N. peroneus (fibularis) profundus (рис. 16) прободает межмышечную перегородку голени. Иннервирует переднюю группу мышц голени, голеностопный сустав, короткий разгибатель пальцев; его ветви - nn. digitales dorsales иннервируют кожу I межпальцевого промежутка.

Рис. 16. : 1 - plexus lumbalis; 2 - n. cutaneus femoris lateralis; 3 - plexus sacralis; 4 - rami cutanei anteriores; 5 - n. saphenus; 6 - n. peroneus superficiaLis; 7 - nn. digitales dorsales pedis; 8 - n. peroneus profundus; 9 - n. fern о rail’s; 10 - n. obturatorius; 11 - n. genitofemoralis; 12 - ramus cutaneus n. obturatorius; 13 - rami musculares n. femoralis; 14 - n. saphenus; 15 - n. peroneus communis; 16 - rami musculares n. peroneus profundus; 17 - n. peroneus superficialis; 18 - n. peroneus profundus; 19 - n. cutaneus dorsalis medialis; 20 - n. cutaneus dorsalis intermedius; 21 - n. cutaneus dorsalis lateralis; 22 - nn. digitales dorsales pedis.

Рис. 17. : 1 - n. gluteus superior; 2 - n. gluteus inferior; 3 - n. pudendus; 4 - n. ischiadicus; 5 - lig. sacrotuberale; 6 - n. cutaneus femoris posterior; 7 - rami musculares n. ischiadicus; 8 - n. peroneus communis; 9 - n. tibialis; 10 - n. cutaneus surae lateralis; 11; 21 - n. suralis; 12 - n. tibialis; 13 - nn. clunium superiores; 14 - nn. clunium medii; 15 - nn. clunium inferiors; 16 - n. cutaneus femoris posterior; 17 - n. cutaneus surae medialis; 18 - n. saphenus; 19 - n.cutaneus surae lateralis; 20 - rami cutanei cruris mediates; 22 - n. cutaneus dorsalis lateralis.

Повреждение общего малоберцового нерва, ветви которого иннервируют передние и задние мышцы голени, приводит к их атрофии, к возникновению у больного свисающей стопы (конской стопы) и петушиной походки (чтобы не задевать носком, больной высоко поднимает ногу).

Повреждение большеберцового нерва приводит к атрофии задних мышц голени. При этом развивается когтистая или пяточная стопа. Больной ходит на пятках, стопа, пальцы находятся в состоянии разгибания, своды стопы углублены.

Копчиковое сплетение — plexus coccygeus — образуется передними ветвями S V , Со I , Его ветви, nn. anococcygei, иннервируют кожу у верхушки копчика и анального отверстия.