Перитонит - это воспаление брюшины, возникающее при распространении инфекции (микробы, вирусы, грибы) с током крови или при переходе патологического процесса с органов брюшной полости.
Как первичное заболевание перитонит бывает очень редко.
Протекает остро и хронически.
Острый перитонит развивается на почве поражений желудочно-кишечного тракта (перфорация стенки инородными телами, разрыв желудка, перфоративная язва), матки (перфорация стенки при пиометре, плацентарном некрозе, послеродовой сепсис), мочевого и желчного пузырей (перфорация, разрыв стенки), после лапароцентеза и лапаротомии при недостаточном соблюдении асептики
Хронический перитонит может сохраниться после острого процесса, а может возникнуть сразу как хронический, что быва ет, например, при туберкулезе или стрептотрихозе Может иметь ограниченное местное течение (адгезивный перитонит), например при образовании спаек после операции, при нарушении кишечных швов, небольших перфорациях стенки кишечника
ЭТИОЛОГИЯ:
- перфорация кишок;
- хирургические вмешательства по поводу нервологических болезней пациентов, параллельно с этим лечимых дексаметазоном;
- комбинация: нестероидные противовоспалительные + глюкокортикоиды РО;
- неоплазма;
- адренокортикальная аденома;
- употребление противовоспалительных средств;
- хирургия брюшины с инфекционными осложнениями;
- торзия и инкарцерация кишок;
- проникающие раны живота;
- интестинальная биопсия;
ПАТОГЕНЕЗ: нестероидные противоспалительные средства вызывают ингибицию цитопротективных простагландинов, что отражается на пермеабилитете кишок и депрессирует действие их на лимфоидную ткань.
ОСОБЕННОСТИ: гастроинтестинальный тракт - причина для приблизилельно 60% случаев перитонита у собак.
Симптомы. На воспаление брюшины грубо указывают увеличение туловища, напряженная ходьба, внезапное ухудшение состояния при заболеваниях органов брюшной полости.
Острый перитонит - генерализованная болезнь, протекающая с высокой температурой и очень высоким лейкоцитозом (100 тыс. клеток и выше в 1 мм3). Живот подобран, напряженный и болезненный. Мочеиспускание и дефекация нарушены, часто отсутствуют. Иногда возникают рвота, тенезмы, дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа. Глаза запавшие, слизистые красного цвета, скорость наполнения капилляров свыше 2 с. Пульс учащенный, малого наполнения, вплоть до нитевидного. Аспирированная при лапароцентезе жидкость бывает мутной серозной, гнойной или кровянистой, содержащей хлопья фибрина.
При хроническом перитоните всех перечисленных выше признаков можно не обнаружить. Животное апатично, сонливо, живот несколько увеличен, обвисший. Поэтому хронический перитонит зачастую диагностируют только при лапаротомйй (помутнение брюшины, утолщения, налеты, точечные кровотечения).
Зато показателен для обеих течений перитонита статус крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом ядра влево до появления молодых и юных клеток).
Клиника:
депрессия, анорексия, рвота, абдоминальная боль и признаки сепсиса. У некоторыж животных наблюдается мелена. С помощью абдоминальной радиографии констатируется наличие свободной жидкости или газа.
При парацентезе находят разные бактериальные виды в полученной жидкости. Есть связь между употреблением (по данным анамнеза) противовоспалительных нестероидных средств и быстрым, внезапным появлением и развитием заболевания.
Суммарная клиника:
1. Агалаксия, отсутствие выделения молока;
2. Адгезии в области матки, яичников и/или цервикса;
3. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
4. Асцит, накопление жидкости в брюшной полости;
5. Бледность видимых слизистых;
6. Боль при глубокой пальпации живота;
7. Взъерошенная шерсть;
8. Генерализованная слабость;
9. Гиподинамия;
10. Гипотермия;
11. Дегидратация;
12. Диарея, понос;
13. Диарея: слизистая;
14. Дистензия живота;
15. Замедление роста;
16. Интраабдоминальные массы;
17. Колики, абдоминальная боль;
18. Конгестия оральной слизистой, эритема, покраснение, гиперемия;
19. Ксеростомия, сухость во рту;
20. Лимфаденопатия;
21. Лихорадка, патологическая гипертермия;
22. Невозможность встать;
23. Необычный или зловонный запах кала;
24. Отек кожи;
25. Пальпация: "большая кишка";
26. Пониженные борборигмы, булькующие звуки;
27. Пониженный обьем фекалий, отсутствие дефекации, констипация;
28. Похудение, кахексия, общее истощение;
29. Рвота, регургитация, эмезис;
30. Слабый, нитевидный пульс;
31. Тахикардия, увеличенная ЧСС;
32. Темный цвет кала;
33. Увеличенная частота дыхательных движений, полипнея, тахипнея, гиперпнея;
34. Угнетенность (депрессия, летаргия);
35. Удлинение капиллярного времени;
36. Холодная кожа, уши, конечности;
Диагноз: основан на:
- клинической картине;
- доказывании эксудативного асцита;
- гематологии: лейкоцитоз;
Дифференцируют перитонит от асцита (статус крови, лапороцентез).
Лечение. Принципы.
Устраняют основную болезнь. Если в брюшинной полости скапливается много гноя. то его удаляют, делая дренаж с помощью марлевой полоски.
Техника дренирования брюшинной полости.
Местная анестезия, положение животного на боку, парамедианная перфорация брюшной стенки протяженностью 2-3 см.
Через перфорационное отверстие вводят в брюшинную полость стерильный окаймленный марлевый жгут длиной 4 м.
При проталкивании марли его пропитывают раствором антибиотиков. Цель этой процедуры - удалить скопившийся гной. В связи с этим марлевый жгут ежедневно в течение 4 дней вытаскивают частями (по 1 м) из раны вместе с гноем.
Перед закрытием раны ее промывают насколько возможно глубоко физиологическим раствором с антибиотиками. Если возникла необходимость дренировать брюшинную полость после лапаротомии, то марлевый жгут проводят через каудальный угол операционной раны.
Однако эти мероприятия бывают необходимы очень редко.
Обычно достаточно введение антибиотиков в сочетании с глюкокортикоидами. В отдельных случаях при нарушениях кровообращения проводят внутривенные капельные инфузии электролитов, плазмо-замещающих растворов, сердечных гликозидов и др.
ЛЕЧЕНИЕ: СХЕМЫ И ДОЗЫ
Первоначальная стабилизация: инфузионная терапии +:
- Ampicillin 20 мг/кг/внутривенно;
Сразу после восстановления гиперволемии, использовать:
- Гентамицин (Gentamicin) 2.2 мг/кг/8 часов внутривенно/ 3-5 дней;
Промыть брюшную полость теплым стерильным физиологическим раствором (0.9% NaCl) и поставить дренаж на 5-7 дней.
Антимикробную терапию продолжать 2-3 дня после клинического восстановления и снятия дренажа.
Предпочтительная комбинация для послеоперационного периода для профилактики послеоперационных осложнений и ремиссии абсцессов следующая:
- Ampicillin 20 мг/кг/6-8 часов внутривенно, пер ос: для воздействия на Gr+ организмы;
- Гентамицин (Gentamicin) 2.2 мг/кг/8 часов внутривенно, подкожно, внутримышечно: для воздействия на Gr- организмы;
- Метронидазол (Metronidazole) 20-65 мг/кг/2 раза в день/ пер ос для воздействия на анаэробную популяцию (включ. Bacteroides);
Другая удачная комбинация:
- Clindamycin: 5-15 мг/кг внутривенно, внутримышечно, пер ос / 8-12 часа / 5-7 дней;
- Гентамицин (Gentamicin): 2.2-3 мг/8-12 часов внутривенно, подкожно, внутримышечно за 3-5 днeй;
- цефалоспорины 1 поколения: 22-35 мг/кг/12часов / внутривенно, внутримышечно / 3-5 дней;
+ - Гентамицин (Gentamicin): 2.2-3 мг/кг/8-12 часов/3-5 дней внутривенно, подкожно, внутримышечно; но они не действуют на анаэробный спектр.
Хорошо бы через 3-5 дней после операции сделать посев абдоминальной жидкости и на основе антибиотикограммы продолжить превенцию послеоперационного периода.
РАЗВИТИЕ: часто осложняется до гипопротеинемии.
ПРОГНОЗ: всегда осторожный: смертность в рамках 20-48%.
Смертность, связанная с перфорацией ободочной кишки или в связи с
антиинфламаторными средствами или неврохирургией может достичь и 100%.
Если необходима кортикоидная терапия после операции, она должна ограничиться 2-3 днями.
ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ ИЗБЕГАТЬ УПОТРЕБЛЕНИЯ НЕСТЕРОИДННЬIХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЬIХ СРЕДСТВ И ОСОБЕННО ИХ КОМБИНАЦИИ С ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ!
Современная фармацевтическая наука развивается быстрыми темпами. Появляются новые лекарства, старые усовершенствуются. Но не все собачьи недуги поддаются лечению, особенно, если они запущены. К таким относится и перитонит. Заболевание является специфическим. Оно представляет опасность для жизни и здоровья питомца. Вот почему владелец должен знать о его причинах, симптомах, терапии.
Кратко о перитоните
Так называют воспаление брюшины, то есть тонких листочков серозной ткани, которые укутывают изнутри брюшную полость. Тяжелая патология характеризуется скоплением экссудата в брюшной полости, особенно, если это фибрин или гной. Заметим, что перитонит как первичный недуг проявляется редко. Такие случаи - исключение из привил. Ведь в 99% случаев воспаление брюшины является следствием тяжелых и серьезных заболеваний. Перитонит не бывает хроническим. Он чаще протекает в острой форме.
Наиболее частой причиной его возникновения являются сильные механические травмы. Иногда воспаление возникает, когда пес активно играет после обильного кормления. В таких случаях развивается воспаление брюшины либо заворот кишок. Если петля кишечника лопается из-за возникающего давления, то перитонит развивается быстро. Тогда надо как можно быстрее доставить собаку в ветклинику, иначе возможен летальный исход.
Порой эта патология у собак случается и после оперативных вмешательств. Не всегда в этом виноват хирург, ведь часто и сами владельцы животных не выполняют рекомендации врача по уходу за прооперированным питомцем. Например, способствуют развитию воспаления разорванные швы, обсеменение микрофлорой брюшной полости.
Опасность для собаки представляют острые инфекционные заболевания, которые сопровождаются интоксикацией и сепсисом.
О признаках перитонита
Этот недуг имеет достаточно характерные симптомы:
- Напряженность питомца. Он с трудом переставляет лапы, повизгивает от боли.
- Рвота. Порой она достаточно сильная, длительная.
- Твердые, почти каменные стенки живота, потому что мышцы очень напряжены. При пальпации внутренние органы обследовать не удается: пес визжит от боли.
- Повышение температуры тела. При этом нос и уши больного холодные.
- Изменение внешнего вида собаки. У нее увеличенный живот, «потухшие» и запавшие глаза, их слизистые бледные.
- Отказ от пищи. Пес не ест, у него проявляется сильная жажда.
- Тусклость и взъерошенность шерсти.
- Присутствие в фекалиях гноя и крови. Они пахнут отвратительно.
Лучшей диагностикой является взятие пробы содержимого брюшной полости. Манипуляция выполняется длинной стерильной иглой. Также важно сделать собаке анализ крови. При разных видах воспаления брюшины в исследуемой пробе отмечается повышенное содержание лейкоцитов.
Конечно, по вышеуказанным симптомам можно поставить животному предварительный диагноз и самостоятельно. Но подтвердить его на 100% сможет только ветеринарный врач. Он также определит разновидность патологии, пропишет адекватное лечение.
О терапевтических мероприятиях при перитоните
Лечение недуга исключительно оперативное. Заметив у пса несколько из вышеуказанных симптомов, необходимо в срочном порядке везти его в ветеринарную больницу. В противном случае ваша собака может просто умереть. Даже в случае оперативного реагирования владельца врачебные мероприятия не гарантируют скорого и легкого излечения пострадавшего. Домашнего друга необходимо прооперировать, удалив из брюшной полости экссудат. После этого больному назначают сильные антибиотики, вводят внутривенно растворы, которые снимают сильную интоксикацию. Рекомендуется прием витаминных препаратов.
Перитонитом называется воспаление брюшной полости у собак. Он может протекать в острой, либо хронической форме. При перитоните первого типа жировая прослойка (называемая сальником), которая защищает внутренние полости, загрязняется и становится очагом заболевания. Что такое перитонит у собак и как с ним бороться, можно узнать в данной статье.
Собаки при перитоните сильно страдают, что трудно не заметить. Возможные симптомы, которые испытывает собака при наличии данной болезни, многочисленны, и не все они проявляются одновременно. Фактически, только пара этих симптомов может быть признаком перитонита, поэтому важно быть наблюдательным. Вот некоторые из симптомов:
- сильная боль в животе, сопровождающаяся жалобным визгом;
- нежелание двигаться;
- распространена рвота;
- кал может быть нетипичного цвета с отвратительным резким запахом;
- у животного могут обнаружиться проблемы с дефекацией;
- нажатие на живот причиняет собаке дискомфорт;
- живот чрезмерно жесткий из-за рефлекторных спазмов мышц брюшной стенки, его собака подтягивает.
При инфекции организм быстро обезвоживается, но собака отказывается от еды, хотя воды употребляет в разы больше обычной нормы. Пульс у пса слабый и редкий, дыхание быстрое и тяжелое, а десны прохладные и бледные. Время заполнения капилляров более 3 секунд. Смерть может наступить в течение пары недель или нескольких часов.
Причины и диагностика
Перитонит чаще всего возникает из-за инфекций и воспалительных процессов в организме. Чаще всего к патологии приводит инфекция из-за перфорации желудочно-кишечного тракта, включая желудок, пищевод, кишечник или желчный пузырь. Она может произойти из-за проглатывания чего-то резко или во время операции, из-за сильного удара.
Специалисты выделяют наиболее частые причины, из-за которых возникает перитонит:
- употребление некачественных пищевых продуктов;
- запоры;
- бактериальные инфекции;
- разрывы язв;
- повреждение желудочно-кишечного тракта инородными телами и кишечные инфекции;
- разрыв матки;
- разрыв мочевого пузыря;
- острый эндометрит.
Вирусный перитонит часто возникает при проникающих ранах живота и разрыве линий шва после кишечной хирургии, куда могут попасть болезнетворные бактерии, которые часто приводят к сепсису.
Диагноз устанавливается ветеринаром при осмотре. На основе всей информации, переданной хозяином, а также опираясь на проведённые анализы он выносит неутешительный вердикт.
При вышеперечисленных признаках заболевание бывает трудно распознать, так как поведение пса может меняться по разным причинам, поэтому, лучшим способом будет взятие внутрибрюшного вещества при помощи шприца на анализ. Кроме этого может быть проведён общий анализ крови.
Для подтверждения диагноза ветеринар выполнит другие диагностические тесты, а также полное сканирование или ультразвук, чтобы подтвердить наличие воспаления брюшины.
При биохимическом анализе крови уровни печеночных ферментов будут высокими, и в моче будет желчь. Радиография и ультразвуковое сканирование позволят визуализировать печень и утечку желчи. Все эти тесты вместе позволят убедиться, что у питомца есть перитонит.
Меры по излечению и профилактика
Терапия при данной патологии направлена на:
- стабилизацию общего состояния организма у собаки;
- лечение инфекции;
- нахождение и устранение причины.
Незамедлительная ветеринарная помощь может спасти животному жизнь. Внутривенные инъекции и антибиотики широкого спектра назначают для лечения обезвоживания и устранения болевого шока.
Хирургическое вмешательство необходимо, но возможно только если собака сможет перенести общую анестезию. После купирования источника перитонита, перитонеальная полость повторно промывается, чтобы удалить все посторонние вещества и материалы. Хирург может наложить на открытую брюшную рану компресс, чтобы облегчить дренирование зараженной брюшины.
Острый перитонит лечится хирургическим путем. Все разрывы и дефекты в стенках брюшины должны быть устранены. Собака после процедуры должна находиться в покое, чтобы не разорвать швы до заживления раны.
Профилактика заболевания заключена в том, что пёс должен содержаться в хороших условиях. Ему должно хватать еды и чистой воды. Кроме того, собака должна быть в безопасности. Не стоит давать ей бегать близ проезжей части или в других опасных зонах, ведь любая травма может привести к выбросу содержимого кишечника в брюшную полость.
Кроме этого, собаку нужно лечить при любом заболевании ЖКТ, так как именно это чаще всего влечёт за собой воспаление тканей брюшины.
Важно постоянно показывать животное ветеринару, ставить необходимые прививки и давать достаточное количество витаминосодержащей пищи, тогда оно будет редко беспокоить хозяина своими проблемами.
/upload/iblock/339/3393bcf3c952224738addd9534183052.pngLysimachos G. Papazoglou DVM, PhD, MRCVS and T. Rallis DVM, PhD, Университет Аристотеля, Салоники, Греция
Основные положения
Септический перитонит — тяжелое заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни животного.
Основная причина перитонита - излияние содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость.
Для успешного лечения этой патологии необходимо хорошо представлять патофизиологические механизмы ее развития.
Наиболее эффективный метод диагностики септического перитонита - перитонеоцентез или диагностический лаваж с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости.
Во всех случаях септического перитонита показано хирургическое вмешательство, цель которого - устранение причины перитонита, промывание брюшной полости и установка дренажа.
При своевременном и эффективном хирургическом лечении исход заболевания может быть благоприятным.
Этиология
Септический перитонит (СП) - вторичное воспаление перитонеальной оболочки брюшной полости, вызванное действием патогенных бактерий. У собак заболевание встречается чаше, чем у кошек. Основная причина СП - излияние содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость (1-7). По статистике случаев СП, наблюдавшихся в клинике авторов, чаще всего это заболевание связано с перфорацией гонкого кишечника инородным телом (Рисунки 1-3). При этом в перитонеальную полость попадают большое количество бактерий, химус, содержащий химически активные компоненты, например, панкреатические ферменты и неконъюгированные соли желчных кислот. Причины СП (Рисунки 4-7) приведены в Таблице 1. Высеваемая из перитонеальной полости микрофлора может содержать как анаэробные (Bacteroides spp., Clostridium spp.), так и аэробные (Escherichia coli, Proteus spp., Streptococcus spp.) бактерии.
Патофизиология
Патофизиологические изменения при генерализованном СП типичны для тяжелого воспаления. Воспалительная реакция в перитонеальной полости и бактериальное инфицирование приводят к высвобождению в кровоток большого количества вазоактивных соединений (гистамина, серотонина и др.), клеточных протеаз, эндотоксинов. В результате происходит активация компонентов системы комплемента и стимулируется окислительный метаболизм арахидоновой кислоты. Происходит также активация и агрегация тромбоцитов. Указанные выше вазоактивные факторы вызывают расширение сосудов брюшины и увеличивают проницаемость их стенок. Вследствие этого в брюшную полость попадает большой объем изотонической жидкости, содержащей белки и электролиты плазмы крови. Удаление этой жидкости через лимфатическую систему затруднено из-за ее "засорения" продуктами распада и фибриновыми сгустками.
Излияние большого объема жидкости, содержащей много белка, в брюшную полость вызывает у животного гиповолемию и гипопротеинемию. Снижение общего объема жидкости в организме может отягощаться неукротимой рвотой или недостаточным потреблением жидкости. Гиповолемия (если ее вовремя не устранить) вызывает снижение ударного объема сердца, недостаточность кровоснабжения тканей и может привести к развитию гиповолемического шока.
Высвобождаемые при воспалении брюшины катехоламины угнетают перистальтику тонкого кишечника. В результате в его сильно увеличенном просвете скапливаются значительные количества изотонической жидкости, газов и электролитов, что усиливает развивающуюся гиповолемию.
Развитию СП способствует синергическое действие аэробных и анаэробных бактерий. Из-за ишемии стенка кишечника становится проницаемой для бактериальных токсинов, попадающих в брюшную полость. Они всасываются в кровоток брюшиной и могут вызвать септический шок.
Рисунок 1. Перфорация стенки тонкой кишки собаки деревянным вертелом.
Рисунок 2. Перфорация стенки тонкой кишки собаки инородным телом.
Рисунок 3. Заворот кишок у собаки, вызванный линейным инородным телом. Такое инородное тело может легко перфорировать стенку кишечника и вызвать септический перитонит.
Рисунок 4. Перфорация толстой кишки (показана стрелкой) у щенка из-за инвагинации.
Рисунок 5. Раны от укусов могут стать причиной прободения брюшной стенки, ее органов и последующего перитонита. У этой собаки через проникающую сквозную рану брюшной стенки выпадает участок сальника.
Рисунок 6. Разрыв брюшной стенки и выпадение матки у щенной суки. В подобных случаях нередко развивается перитонит
Из-за анаэробного гликолиза и ускоренной продукции молочной кислоты у животного развивается метаболический ацидоз. Это нарушение усиливается из-за ослабления функции почек. Сопровождающая ацидоз гиперкалиемия является следствием выхода в кровоток внутриклеточного калия и снижения почечного клиренса но лому электролиту. Ускорение обменных процессов и гипопротеинемия вызывают явное превышение скорости катаболизма над скоростью анаболизма - развивается так называемое катаболическое состояние. В качестве вторичного осложнения может возникнуть диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВК), усугубляющая нарушения микроциркуляции и септицемию.
Клиническая симптоматика
Клиническая симптоматика при СП часто носит неопределенный и неспецифический характер. При сборе данных анамнеза следует обратить внимание на наличие травмы живота или последствия хирургического вмешательства в брюшной полости, боли в животе, рвоты, мелены, анорексии и лихорадки. При обследовании иногда удается выявить раны брюшной стенки, вздутие живота или оба этих признака одновременно (Рисунок 8). При осторожной, но тщательной пальпации брюшной полости выявляются болезненность, наличие жидкости в брюшной полости, иногда инородные тела или уплотнения, инвагинация кишечника, абдоминальные массы, увеличение предстательной железы или матки. Температура тела обычно высокая, но при запущенности заболевания или септическом шоке может снизиться. Слизистые оболочки могут быть как бледными, так и гиперемированными, время заполнения капилляров после надавливания увеличивается, что указывает на наличие гиповолемии или септического шока.
Диагностика
Анализ крови (общеклинический и биохимический) при СП не имеет большой диагностической ценности. Иногда у животных с этим заболеванием выявляется нейтрофилия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а в острых случаях - лейкопения. Из-за угнетения функции почек, гиповолемии и сепсиса в крови увеличивается содержание азота мочевины и креатинина. При наличии холестаза и повреждения печени повышается содержание билирубина и возрастает активность ферментов печени в сыворотке. Сопутствующий острый панкреатит может быть причиной гиперамилаземии и гиперлипидемии. Также выявляются гипопротеинемия, дегидратация и метаболический ацидоз. В особо тяжелых случаях СП может привести к развитию гиперглицемии и гипогликемии.
Причины септического перитонита
A. Излияние содержимого желудочно-кишечного тракта
Расхождение операционных швов при хирургических вмешательствах
Перфорация стенок ЖКТ инородными телами
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Разрыв стенки желудка из-за вздутия вследствие заворота желудка
Ишемия кишечника из-за кишечной непроходимости или сдавливания
Перфорация кишечника из-за новообразования
Б. Излияние жидкости из органов мочеполовой системы
Вскрывшийся абсцесс простаты
Прободение матки при пиометре
Разрыв мочевого пузыря
B. Проникающие ранения брюшной полости
Г. Другие причины
Вскрывшийся абсцесс печени
Панкреатит
Разрыв желчного пузыря или желчевыводящих протоков
Повреждение внутренних органов при ущемлении грыжи
При СП изменения на рентгенограммах также незначительны и мало информативны. Из-за скопления жидкости в брюшной полости четкость рентгеновских изображений органов снижена ("эффект матового стекла", Рисунок 9). Однако этот признак следует дифференцировать от случаев плохого контрастирования органов брюшной полости, иногда наблюдающихся у очень молодых, худых или обезвоженных животных. Наличие газовых пузырей в брюшной полости - признак перфорации стенки желудочно-кишечного тракта (вследствие неудачного хирургического вмешательства или проникающих ранений брюшной полости). Большие газовые пузыри в брюшной полости хорошо заметны на рентгенограммах, полученных в латеральной проекции, но маленькие пузыри лучше видны на рентгенограммах, полученных у животного, лежащего на левом боку, с помощью горизонтально направленного пучка излучения. Нередко при рентгенологическом обследовании выявляется полный паралич кишечника. Контрастирование при рентгенологической диагностике СП не применяется. Применение рентгеноконтрастных средств требует времени, может стимулировать развитие перитонита, а при наличии перфорации стенок ЖКТ - попадание в брюшную полость сульфата бария или йодсодержаших контрастирующих агентов существенно усиливает раздражение брюшины и осложняет последующее хирургическое лечение СП. Полезно применить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, позволяющее выявить уплотнения, инвагинацию кишечника, инородные тела, абсцессы простаты и печени, пиометру и панкреатит. Таким образом. УЗИ необходимо обязательно проводить.
Наиболее эффективные методы диагностики СП - перитонеоцентез или получение диагностического перитонеального лаважа с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости. Для проведения процедуры лучше применять катетер с множественными отверстиями на конце. Это позволяет предупредить закупорку катетера во время процедуры и увеличивает ее эффективность. Такой катетер можно изготовить из обычного внутривенного катетера, проделав в нем дополнительные боковые отверстия (Рисунок 10). Можно использовать также педиатрический диализный катетер. С помощью перитонеоцентеза или перитонеального лаважа можно выявить очень маленькие объемы (<2 мл/кг веса) жидкости в брюшной полости. Перитонеоцентез. проводимый с помощью иглы, в диагностическом плане мало информативен - при его применении примерно в 50% случаев наблюдаются ложноотрицательные результаты. Этот метод применяют только при наличии больших объемов жидкости в брюшной полости (свыше 25 мл/кг веса).
Рисунок 7. Расхождение операционных швов и выпадение сальника у собаки. В подобных случаях риск развития перитонита очень высок.
Рисунок 8. Вздутие живота у кошки с септическим выпотом в брюшную полость.
Рисунок 9. Латеральная рентгенограмма брюшной полости того же животного, что и на Рисунке 8. Из-за скопления жидкости в брюшной полости детали изображения смазаны. Диагноз - септический перитонит.
Прежде всего, следует провести катетерный перитонеоцентез (Рисунок 11). Процедура осуществляется следующим образом: животное кладут на бок, волосы с живота удаляют, кожу обрабатывают, как обычно при подготовке к хирургическому вмешательству. Мочевой пузырь перед процедурой следует опорожнить - это предотвратит его случайную перфорацию. Чуть ниже пупка в брюшную полость вводится либо внутривенный катетер 14-18-го размера с дополнительными боковыми отверстиями, либо диализный катетер. Для введения катетера брюшная стенка осторожно прокалывается стилетом с таким расчетом, чтобы кончик стилета в брюшную полость не вошел. Через стилет проталкивается катетер, до тех пор, пока его отверстия не окажутся в брюшной полости. Если при этом из катетера не изливается жидкость, следует провести лаважирование перитонеальной полости. Для этого через катетер в брюшную полость вводится подогретый физиологический раствор в объеме 22 мл/кг веса животного. Животное перекатывают с боку на бок, чтобы введенная жидкость равномерно распределилась по перитонеальной полости. Затем собирают свободно изливающуюся под действием силы тяжести жидкость из катетера. Ее следует проанализировать макро- и микроскопически. Мутная лаважная жидкость и жидкость, загрязненная каловыми массами (или одновременно мутная и содержащая загрязнения) - признак перитонита. Особую, практически 100% точность диагностики дает микроскопическое исследование клеточного осадка перитонеального лаважа. Признаками СП является наличие в этом осадке активированных дегенерирующих нейтрофилов и фагоцитированных и свободных бактерий.
Лечение септического перитонита у собак
Лечение СП направлено на:
Достижение стабилизации состояния животного;
Выявление и устранение причины СП; дренирование брюшной полости;
Послеоперационный уход и диетотерапию.
Стабилизация состояния животного
Восстановление объема жидкости
Для коррекции гиповолемии и ослабления септического шока в предоперационном периоде применяется жидкостная терапия. Для этого животному внутривенно вводят сбалансированный раствор электролитов или раствор Рингера. Скорость введения жидкости определяется состоянием пациента. В тяжелых случаях она может составлять 90 мл/кг веса у собак и 45 мл/кг веса у кошек в первый час терапии. Когда у животного наблюдается сильный гиповолемический шок вместо солевых растворов, следует применять коллоидные плазмозаменители. Если у пациента присутствуют признаки сильной анемии, показано переливание цельной крови. Нарушение кислотно-щелочного равновесия (в основном, метаболический ацидоз) быстро исчезает после восстановления объема циркулирующей крови, поэтому применение раствора бикарбоната натрия не требуется. Можно ввести некоторое количество хлорида калия (до 20 мэкв/л). Это позволит избежать гипокалиемии, которая может развиться вследствие жидкостной терапии.
Применение антибиотиков для борьбы с инфекцией
Как только диагноз СП подтвердится, животному следует назначить антибиотикотерапию. Антибиотики вводят внутривенно, подбирают - основываясь на определении чувствительности к антибиотикам высеянных из перитонеального лаважа микроорганизмов. В начале антибиотикотерапии можно подобрать тип антибиотиков эмпирически, используя препараты широкого спектра действия, накапливающиеся в перитонеальном экссудате в терапевтической концентрации. Перитонит вызывается смешанной бактериальной инфекцией, поэтому для эффективной антибиотикотерапии следует использовать препараты, активные одновременно и против грамположительных, и против грамотрицательных, и против анаэробных бактерий. Авторы рекомендуют использовать:
Комбинацию из ампициллина (22 мг/кг, 3 раза в день, внутривенно) или цефазолина (20 мг/кг, 3 раза вдень, внутривенно) и гентамицина (6 мг/кг, 1 раз в день, внутривенно) или амикацина (10 мг/кг, 3 раза в день, внутривенно) плюс метронидазол (10 мг/кг, 3 раза в день, внутривенно) или клиндамицин (11 мг/кг, 3 раза вдень, внутривенно);
Альтернативно - энрофлоксацин (5 мг/кг, 2 раза вдень, внутривенно) в комбинации с метронидазолом или клиндами-цином или цсфалоспорином второго поколения (например, цефуроксимом. 30 мг/кг. 3 раза вдень, внутривенно).
Если животное страдает заболеваниями почек, гентамицин и амикаиин применять нельзя. Нужно помнить, что эти антибиотики проявляют нефротоксичность и у собак с нормальной функцией почек, причем нефротоксическое действие препаратов усиливается при наличии гиповолемии.
Выявление и устранение причины СП
После достижения стабилизации состояния пациента следует провести обзорное обследование брюшной полости. Цель обследования - выявление причины заражения перитонеальной полости и ее устранение. Для получения доступа в брюшную полость делается разрез брюшной стенки вдоль белой линии живота от конца мечевидного отростка грудины до лобкового сращения. При выявлении прободений полых органов их следует немедленно устранить с помощью очистки и ушивания пораженных участков или их удаления. Следует помнить, что при перитоните из-за сепсиса и ускоренного фибринолиза высока вероятность расхождения операционных швов. Для снижения этого риска по возможности для закрывания перфорации следует использовать подшивание петель кишечника. Это предупреждает излияние содержимого ЖКТ в брюшную полость.
Рисунок 10. Для проведения катетерного перитонеоцентеза и получения перитонеального лаважа можно применять педиатрический диализный катетер (вверху) или внутривенный катетер с боковыми отверстиями (внизу).
Рисунок 11. При проведении перитонеоцентеза у собаки со вздутием живота получена очень мутная жидкость, что является типичным признаком СП.
Перитонеальное лаважирование существенно снижает смертность животных, страдающих СП. При правильном проведении системной антибиотикотерапии дополнительно включать антибиотики в состав промывочной жидкости не требуется. Большинство антибиотиков при внутривенном введении накапливается в перитонеальном экссудате в эффективной концентрации. Более того, некоторые антибиотики при их включении в состав промывочной жидкости могут вызвать раздражение брюшины (например, масляные растворы антибиотиков) или стимулировать спаечный процесс (например, тетрациклины). что усилит перитонит. Не рекомендуется включать в состав промывочной жидкости и антисептики, например, повидон йод. Это вещество токсично для мезентелиальных клеток, угнетает фагоцитоз и увеличивает смертность животных при СП.
Дренирование брюшной полости
При генерализованном СП не всегда возможно полностью очистить брюшную полость во время операции, применяя только перитонеальное лаважирование. Из-за продолжающегося септического воспаления в брюшную полость поступает много экссудата. Таким образом, показано постоперационное дренирование брюшной полости. В большинстве случаев при генерализованном СП устанавливаются перитонеальные дренажи открытого типа (ПДОТ). Они более эффективны, чем трубочные перитонеальные дренажи, которые могут быть закупорены фибриновыми сгустками или сальником. ПДОТ позволяют достигнуть более эффективного дренирования и предоставляют возможность при необходимости дополнительно обследовать состояние брюшной полости. При их установке меняются условия в перитонеальной полости из-за доступа кислорода воздуха. Аэробные условия усиливают фагоцитоз, снижают количество анаэробных микроорганизмов, ослабляют продукцию эндотоксинов, усиливают рост капилляров и пролиферацию фибробластов на серозных поверхностях.
Для получения открытою дренажа после окончания перитонеального лаважирования и удаления жидкости из брюшной полости наружная фасция прямой мышцы живота отворачивается наружу и прикрепляется к противоположной непрерывным швом полипропиленовой нитью (Рисунок 14). Между сторонами разреза формируется отверстие длиной 2-4 см, в зависимости от размера живо гною. Каждый стежок шва должен располагаться как можно ближе к предыдущему. Подкожные ткани и кожа не ушиваются. Разрез закрывается стерильной повязкой из нескольких слоев ткани, толщина которой должна быть достаточной для впитывания выделяющейся из брюшной полости жидкости и предупреждения засорения раны. Эта повязка также предупреждает выпадение внутренних органов через неушитый разрез. Для предупреждения адгезии брюшины к повязке непосредственно на рану накладывается марлевая салфетка из нескольких слоев марли. Наружный слой этой салфетки - стерильная пеленка, оборачиваемая вокруг тела животного и скрепляемая на спине. Повязка фиксируется скотчем или трубчатым эластичным бинтом (Рисунок 15). У кобелей для предупреждения попадания мочи на повязку уретра катетеризуется внутренним катетером. На шею пациента следует надеть елизаветинский воротник.
Первые 24-48 часов повязку следует менять несколько раз в день, поскольку выделения из брюшной полости в этот период особенно обильны. Перевязки следует проводить в стерильных условиях, после проведения наркотической анальгезии или нейролептоанальгезии. При каждой перевязке выделяющуюся из дренажа жидкость следует подвергать цитологическому исследованию. Обследование раны, вправление выпадающих внутренностей и устранение адгезии к повязке при необходимости нужно проводить с использованием стерильных перчаток. По мере снижения количества выделяющейся жидкости число перевязок можно сократить до 1 раза в день.
Показателями ухудшения состояния брюшной полости служат усиление симптомов СП, ухудшение общего самочувствия пациента, увеличение количества и мутности выделяемой жидкости. По опыту авторов при СП часто наблюдается повторная перфорация стенки кишечника из-за расхождения швов. В таких случаях нужно проводить повторную операцию.
В среднем продолжительность открытого перитонеального дренирования составляет 4 дня (2-9 дней). По мере улучшения состояния животного количество выделяющейся из дренажа жидкости быстро снижается, повязка перестает намокать, гистологическое исследование жидкости дает нормальный результат, указывающий на выздоровление. В таком случае следует закрыть брюшную полость. Под обшей анестезией повязка удаляется, и рана подвергается хирургической обработке. Грануляционная ткань на линии разреза устраняется. Шов, скрепляющий стороны края разреза брюшной стенки, затягивается и укрепляется. Затем обычным порядком ушиваются подкожные ткани и кожа.
Рисунок 13. Промывку брюшной полости в ходе оперативного вмешательства по поводу СП следует проводить подогретым физиологическим раствором до тех пор, пока не будут удалены все заметные загрязнения.
Рисунок 14. При открытом дренировании брюшной полости прямая мышца живота слабо ушивается непрерывным швом полипропиленовой нитью. Подкожные ткани и кожа не ушиваются.
Рисунок 15. Повязка предохраняет место операционного разреза и хорошо переносится животными.
При открытом дренировании брюшной полости могут быть серьезные осложнения, но наблюдаются они редко:
Из-за существенных потерь белка в составе перитонеального экссудата у животного может развиться гипопротеинемия. Для профилактики и лечения этого осложнения следует вводить пациенту коллоидные плазмозаменители или плазму крови (если она доступна).
Из-за потери крови с перитонеальным экссудатом может развиться анемия.
Может нарушиться электролитный баланс (в основном, наблюдается гипокалиемия).
Из-за самотравмирования и образования спаек может произойти частичное выпадение внутренних органов.
Послеоперационный уход и диетотерапия
В послеоперационном периоде, пока животное полностью не оправилось, и способность самостоятельно потреблять корм не восстановилась, следует продолжать антибиотикотерапию и жидкостную терапию. Важная часть лечения в это время - диетотерапия. Сепсис, хирургическое вмешательство, анорексия - все это стимулирует катаболические обменные процессы и приводит к развитию отрицательного азотного баланса. Энтеральное кормление в этот период можно осуществлять через гастростомический или энтеростомический зонды, устанавливаемые во время хирургического вмешательства. Такой тип пищевой поддержки дешевле и дает меньше осложнений, чем парентеральное питание. Однако назначать его можно только при сохранении функции кишечника.
Прогноз
СП - тяжелое заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни животного. Смертность от него составляет около 68%, поэтому прогнозировать исход заболевания следует осторожно. Основные причины смертности - септический шок и ДВК. Послеоперационная смертность пациентов после открытого дренирования брюшной полости - 33-48%. Наиболее эффективно применение такой методики в комплексе с мерами по стабилизации гемодинамических показателей, агрессивной антибиотикотерапией, устранением причины СП и соответствующей диетотерапией в послеоперационном периоде.