الدبيلة الجنبية رمز التصنيف الدولي للأمراض 10. الدبيلة الجنبية: الأسباب والأعراض والتصنيف والتشخيص والعلاج والتوصيات السريرية والمضاعفات

هو التهاب في الطبقات الجنبية، يرافقه تكوين إفرازات قيحية في التجويف الجنبي. تحدث الدبيلة الجنبية مع قشعريرة، وارتفاع مستمر في درجة الحرارة المحمومة، والتعرق الغزير، وعدم انتظام دقات القلب، وضيق في التنفس، والضعف. يتم تشخيص الدبيلة الجنبية على أساس بيانات الأشعة السينية، والموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي، ونتائج بزل الصدر، والفحص المختبري للإفرازات، وتحليل الدم المحيطي. يشمل علاج الدبيلة الجنبية الحادة تصريف وصرف التجويف الجنبي، والعلاج بالمضادات الحيوية الضخمة، وعلاج إزالة السموم. بالنسبة للدبيلة المزمنة، يمكن إجراء فغر الصدر، رأب الصدر، استئصال الجنبة مع تقشير الرئة.

التصنيف الدولي للأمراض-10

J86تقيح الصدر

معلومات عامة

عادة ما يشير مصطلح "الدبيلة" في الطب إلى تراكم القيح في التجاويف التشريحية الطبيعية. وبالتالي، يتعين على أطباء الجهاز الهضمي في الممارسة العملية التعامل مع الدبيلة في المرارة (التهاب المرارة القيحي)، وأطباء الروماتيزم - مع الدبيلة في المفاصل (التهاب المفاصل القيحي)، وأطباء الأنف والأذن والحنجرة - مع الدبيلة في الجيوب الأنفية (التهاب الجيوب الأنفية قيحي)، وأطباء الأعصاب - مع الدبيلة تحت الجافية وفوق الجافية. (تراكم القيح تحت أو فوق الأم الجافية). في طب الرئة العملي، تُفهم الدبيلة الجنبية (تقيح الصدر، ذات الجنب القيحي) على أنها نوع من ذات الجنب النضحي الذي يحدث مع تراكم الانصباب القيحي بين الطبقات الحشوية والجدارية من غشاء الجنب.

الأسباب

في ما يقرب من 90٪ من الحالات، تكون الدبيلة الجنبية ثانوية المنشأ وتتطور مع الانتقال المباشر لعملية قيحية من الرئة والمنصف والتأمور وجدار الصدر والفضاء تحت الحجاب الحاجز.

1. في أغلب الأحيان، تحدث الدبيلة الجنبية أثناء العمليات الرئوية المعدية الحادة أو المزمنة:

• كيس الرئة القيحي ،
• ذات الجنب نضحي، الخ.

في بعض الحالات، تتفاقم الدبيلة الجنبية بسبب التهاب المنصف، والتهاب التامور، والتهاب العظم والنقي في الأضلاع والعمود الفقري، والخراج تحت الحجابي، وخراج الكبد، والتهاب البنكرياس الحاد.

2. تحدث الدبيلة الجنبية النقيلية بسبب انتشار العدوى عن طريق الدم أو اللمفاوي من بؤر قيحية بعيدة (على سبيل المثال، في التهاب الزائدة الدودية الحاد، التهاب اللوزتين، تعفن الدم، وما إلى ذلك).

3. يرتبط الجنب القيحي بعد الصدمة، كقاعدة عامة، بإصابات الرئة وإصابات الصدر وتمزق المريء.

4. يمكن أن تحدث الدبيلة الجنبية بعد العملية الجراحية بعد استئصال الرئتين والمريء وجراحة القلب وغيرها من العمليات على أعضاء الصدر.

طريقة تطور المرض

في تطور الدبيلة الجنبية، يتم التمييز بين ثلاث مراحل: المصلية، والقيحية الليفية، ومرحلة التنظيم الليفي.

• مرحلة خطيرةيحدث مع تشكيل الانصباب المصلي في التجويف الجنبي. إن بدء العلاج المضاد للبكتيريا في الوقت المناسب يجعل من الممكن قمع العمليات النضحية وتعزيز ارتشاف السوائل التلقائي. في حالة العلاج المضاد للميكروبات المختار بشكل غير مناسب، يبدأ نمو وتكاثر النباتات القيحية في الإفرازات الجنبية، مما يؤدي إلى انتقال ذات الجنب إلى المرحلة التالية.
• مرحلة قيحية ليفية. في هذه المرحلة من الدبيلة الجنبية، بسبب زيادة عدد البكتيريا والمخلفات وخلايا الدم البيضاء متعددة الأشكال، يصبح الإفراز غائما، ويكتسب طبيعة قيحية. تتشكل لوحة ليفية على سطح غشاء الجنب الحشوي والجداري، وتظهر التصاقات فضفاضة ثم كثيفة بين طبقات غشاء الجنب. تشكل الالتصاقات خراجات داخل الجنبة محدودة تحتوي على تراكم القيح السميك.
• مرحلة التنظيم الليفي. تتشكل الحبال الجنبية الكثيفة، والتي، مثل الصدفة، تربط الرئة المضغوطة. بمرور الوقت، تخضع أنسجة الرئة غير العاملة لتغيرات تليفية مع تطور تليف الرئة الجنبي.

تصنيف

اعتمادا على الآليات المسببة للأمراض، تتميز الدبيلة الجنبية:

• metapneumonic و parapneumonic (تم تطويرهما فيما يتعلق بالالتهاب الرئوي) ،
• بعد العملية الجراحية
• ما بعد الصدمة.

وفقا لمدة الدورة، يمكن أن تكون الدبيلة الجنبية حادة (تصل إلى شهر واحد)، وتحت الحاد (تصل إلى 3 أشهر) ومزمنة (أكثر من 3 أشهر). مع الأخذ في الاعتبار طبيعة الإفرازات، تتميز الدبيلة الجنبية قيحية، متعفنة، محددة، مختلطة. العوامل المسببة لأشكال مختلفة من الدبيلة الجنبية هي الكائنات الحية الدقيقة القيحية غير المحددة (المكورات العقدية، المكورات العنقودية، المكورات الرئوية، اللاهوائية)، والنباتات المحددة (المتفطرة السلية، والفطريات)، والعدوى المختلطة.

وفقا لمعيار توطين وانتشار الدبيلة الجنبية هناك:

• أحادية وثنائية؛
• المجموع الفرعي، الكلي، المحدد: قمي (قمي)، شبه ضلعي (جداري)، قاعدي (فوق الحجاب الحاجز)، بين الفصوص، شبه المنصف.

حسب حجم الإفرازات القيحية:

• صغير - في وجود 200-500 مل من الإفرازات القيحية في الجيوب الجنبية.
• متوسط ​​- مع تراكم 500-1000 مل من الإفرازات، وحدودها تصل إلى زاوية لوح الكتف (المساحة الوربية السابعة)؛
• كبير - عندما تكون كمية الانصباب أكثر من 1 لتر.

يمكن إغلاق تقيح الصدر (عدم التواصل مع البيئة) ومفتوح (في وجود ناسور - القصبات الهوائية، الجنبي الجلدي، الجلدي القصبي الجنبي، الجنبي الرئوي، إلخ). تصنف الدبيلة الجنبية المفتوحة على أنها تقيح الرئة الصدر.

أعراض الدبيلة الجنبية

يتجلى تقيح الصدر الحاد في ظهور مجموعة من الأعراض، بما في ذلك قشعريرة، وارتفاع مستمر (تصل إلى 39 درجة مئوية وما فوق) أو درجة حرارة محمومة، والتعرق الغزير، وزيادة ضيق التنفس، وعدم انتظام دقات القلب، وزرقة الشفاه، وزرق الأطراف. يتم التعبير عن التسمم الداخلي بشكل حاد: الصداع، والضعف التدريجي، وقلة الشهية، والخمول، واللامبالاة.

هناك ألم شديد في الجانب المصاب. يتفاقم ألم الطعن في الصدر مع التنفس والحركة والسعال. يمكن أن ينتشر الألم إلى لوح الكتف والجزء العلوي من البطن. في حالة الدبيلة الجنبية المغلقة، يكون السعال جافًا، في ظل وجود اتصال قصبي جنبي - مع إطلاق كمية كبيرة من البلغم القيحي ذو الرائحة الكريهة. يتميز المرضى الذين يعانون من الدبيلة الجنبية بالوضعية القسرية - نصف الجلوس مع التركيز على الذراعين الموجودين خلف الجسم.

المضاعفات

بسبب فقدان البروتينات والكهارل، تتطور اضطرابات الحجمي والكهارل المائي، مصحوبة بانخفاض في كتلة العضلات وفقدان الوزن. يصبح الوجه والنصف المصاب من الصدر فطيرة، وتحدث الوذمة المحيطية. على خلفية نقص بروتينات الدم ونقص بروتينات الدم، تتطور التغيرات التصنعية في الكبد وعضلة القلب والكلى وفشل وظيفي متعدد الأعضاء. مع الدبيلة الجنبية، يزيد خطر تجلط الدم والانسداد الرئوي بشكل حاد، مما يؤدي إلى وفاة المرضى. في 15% من الحالات، تصبح الدبيلة الجنبية الحادة مزمنة.

التشخيص

يتطلب التعرف على تقيح الصدر إجراء فحص بدني ومختبري وفعال شامل. عند فحص مريض مصاب بالدبيلة الجنبية، يتم الكشف عن تأخر الجانب المصاب من الصدر أثناء التنفس، أو تضخم غير متماثل في الصدر، أو تمدد، أو تنعيم أو انتفاخ المساحات الوربية. العلامات الخارجية النموذجية للمريض المصاب بالدبيلة الجنبية المزمنة هي الجنف مع انحناء العمود الفقري في الاتجاه الصحي، والكتف المتدلي والكتف البارز على الجانب المصاب.

يكون صوت القرع على جانب ذات الجنب القيحي باهتًا؛ في حالة الدبيلة الجنبية الكلية، يتم تحديد بلادة القرع المطلقة. أثناء التسمع، يكون التنفس على جانب تقيح الصدر ضعيفًا أو غائبًا بشكل حاد. يتم استكمال الصورة المادية ببيانات تشخيصية مفيدة:

1. الأشعة السينية.يكشف التصوير الشعاعي للموضع والتنظير الفلوري للرئتين مع الدبيلة الجنبية عن تظليل شديد. لتوضيح حجم وشكل الدبيلة الجنبية المتكيسة ووجود الناسور، يتم إجراء تصوير الجنبة عن طريق إدخال مادة تباين قابلة للذوبان في الماء في التجويف الجنبي. لاستبعاد العمليات المدمرة في الرئتين، يشار إلى التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للرئتين.
2. التصوير بالموجات فوق الصوتية.في تشخيص الدبيلة الجنبية المحدودة، تعد الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي مفيدة للغاية، مما يسمح لك باكتشاف حتى كمية صغيرة من الإفرازات وتحديد موقع البزل الجنبي.
3. تقييم الإفرازات.يتم إعطاء أهمية تشخيصية حاسمة للدبيلة الجنبية لثقب التجويف الجنبي، والذي يتم من خلاله تأكيد الطبيعة القيحية للإفرازات. يتيح لنا التحليل البكتريولوجي والمجهري للانصباب الجنبي توضيح مسببات الدبيلة الجنبية.

علاج الدبيلة الجنبية

الصرف الصحي للتجويف الجنبي

مع ذات الجنب قيحي من أي مسببات، يتم اتباع المبادئ العامة للعلاج. تعلق أهمية كبيرة على التفريغ المبكر والفعال للتجويف الجنبي من محتوياته القيحية. يتم تحقيق ذلك من خلال تصريف التجويف الجنبي، وشفط القيح بالفراغ، والغسل الجنبي، وإعطاء المضادات الحيوية والإنزيمات المحللة للبروتين، وتنظير القصبات العلاجي. يساعد إخلاء الإفرازات القيحية على تقليل التسمم وتصويب الرئة ولحام غشاء الجنب والقضاء على تجويف الدبيلة الجنبية.

العلاج الجهازي

في وقت واحد مع الإدارة المحلية للعوامل المضادة للميكروبات، يوصف العلاج بالمضادات الحيوية النظامية واسعة النطاق (السيفالوسبورين، أمينوغليكوزيدات، الكاربابينيمات، الفلوروكينولونات). تتم إزالة السموم، العلاج المناعي، علاج الفيتامينات، نقل مستحضرات البروتين (بلازما الدم، الألبومين، الهيدروليزات)، محاليل الجلوكوز، الشوارد. من أجل تطبيع التوازن، والحد من التسمم وزيادة قدرات مقاومة المناعة في الجسم، يتم إجراء تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية، وفصادة البلازما، وامتصاص الدم.

التأهيل الطبيعي

خلال فترة ارتشاف الإفرازات، توصف إجراءات لمنع تشكيل التصاقات الجنبي - تمارين التنفس، العلاج بالتمرين، الموجات فوق الصوتية، الكلاسيكية،

الدبيلة الجنبية - يُعرف هذا المرض أيضًا بين المتخصصين في مجال أمراض الرئة باسم تقيح الصدر وذات الجنب القيحي. يتميز علم الأمراض بالالتهاب وتراكم كميات كبيرة من الإفرازات القيحية في التجويف الجنبي. في جميع الحالات تقريبا، يكون المرض ثانويا، أي أنه يتشكل على خلفية العمليات الحادة أو المزمنة التي تؤثر سلبا على الرئتين أو الشعب الهوائية. في بعض الحالات، يتطور الالتهاب بعد إصابة الصدر.

ليس لدى تقيح الصدر صورة سريرية محددة - فهو يتميز بعدد كبير من الأمراض التي تصيب الرئتين. تعتبر الأعراض الأكثر لفتًا للانتباه هي الارتفاع المستمر في درجة الحرارة والتعرق الغزير والقشعريرة وضيق التنفس.

لن يتمكن الطبيب من إجراء التشخيص الصحيح إلا بعد دراسة البيانات من الفحوصات الآلية للمريض. بالإضافة إلى ذلك، تتضمن عملية التشخيص أيضًا الاختبارات المعملية وعدد من عمليات التلاعب التي يقوم بها الطبيب شخصيًا.

سيتم تحديد تكتيكات العلاج من خلال مسار العملية الالتهابية، على سبيل المثال، في الشكل الحاد، تأتي الأساليب المحافظة في المقدمة، وفي الشكل المزمن، غالبا ما يتم اللجوء إلى التدخل الجراحي.

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، ليس لهذا المرض رمز منفصل، ولكنه مصنف في فئة "آفات غشاء الجنب الأخرى". وبالتالي، فإن رمز ICD-10 سيكون J94.

المسببات

نظرًا لأن الالتهاب الذي يتركز في التجويف الجنبي يمكن أن يكون أوليًا أو ثانويًا، فإن العوامل المؤهبة تنقسم عادةً إلى عدة فئات. في أغلب الأحيان، في حوالي 80٪ من الحالات، يتطور علم الأمراض على خلفية العمليات المرضية الأخرى، والتي تشمل:

• تشكيل ؛
• علم الأورام في هذه المنطقة.
• أو ؛
• رئة؛
• عمليات قيحية بغض النظر عن الموقع.
• وتقرحات في الكبد.
• تمزق المريء.
• التهابات الجهاز التنفسي.
• نقل البكتيريا المسببة للأمراض مع تدفق الليمفاوية أو الدم من بؤر أخرى. العوامل المسببة الأكثر شيوعا للمرض هي الفطريات، عصيات السل، والبكتيريا اللاهوائية.

تتطور الدبيلة الجنبية الأولية في الغالبية العظمى من الحالات بسبب:

• الجرح أو الاضطراب المؤلم في السلامة الهيكلية للصدر.
• إصابات الصدر والبطن في القص.
• العمليات السابقة، والتي يمكن أن تسبب تكوين ناسور القصبات الهوائية.

ويترتب على كل ما سبق أن مسببات المرض هي انخفاض في مقاومة الجهاز المناعي، واختراق الهواء أو الدم في التجويف الجنبي، وكذلك الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض.

تصنيف

بناءً على العوامل المسببة المذكورة أعلاه، من المعتاد التمييز بين أنواع المرض التالية:

• نظير رئوي.
• بعد العملية الجراحية.
• ما بعد الصدمة؛
• metapneumonic.

تقسيم العملية المرضية حسب مدة الدورة:

• الدبيلة الجنبية الحادة - تحدث إذا استمرت الأعراض لمدة أقل من شهر؛
• الدبيلة الجنبية تحت الحادة - العلامات السريرية للمرض تزعج الشخص لمدة تتراوح من شهر إلى ثلاثة أشهر؛
• الدبيلة الجنبية المزمنة - لا تهدأ الصورة السريرية لأكثر من 3 أشهر.

نظرا لطبيعة الإفرازات الالتهابية، يحدث تقيح الصدر:

• صديدي؛
• آسن؛
• محدد؛
• مختلط.

التصنيف حسب موقع البؤرة ومدى انتشار الالتهاب يفترض وجود:

• الدبيلة الجنبية أحادية وثنائية الجانب؛
• الدبيلة الجنبية الكلية والمجموع الفرعي.
• الدبيلة الجنبية المحددة، والتي، بدورها، تنقسم إلى قمي أو قمي، شبه ضلعي أو جداري، قاعدي أو فوق الحجابي، بين الفصوص وشبه المنصف.

بناءً على حجم القيح المفرز، يتم تصنيفها إلى:

• الدبيلة الصغيرة - من 200 إلى 250 ملليلتر؛
• متوسط ​​الدبيلة - من 500 إلى 1000 ملليلتر؛
• الدبيلة الكبيرة - أكثر من 1 لتر.

وبالإضافة إلى ذلك، يحدث علم الأمراض:

• مغلق - وهذا يعني أن السائل الالتهابي القيحي لا يخرج؛
• مفتوح - في مثل هذه الحالات، يتم تشكيل الناسور على جسم المريض، على سبيل المثال، الناسور القصبي الجنبي، الجنبي الجلدي، القصبي الجنبي الجلدي، الجنبي الرئوي.

مع تقدمها، تمر الدبيلة الجنبية بعدة مراحل من التطور:

• مصلي - يحدث مع تكوين انصباب مصلي في التجويف الجنبي. إن بدء العلاج في الوقت المناسب يعزز الشفاء التام دون حدوث أي مضاعفات. في حالات عدم اختيار المواد المضادة للبكتيريا بشكل كاف، يتطور المرض إلى الشكل التالي:
• ليفي قيحي - على خلفية زيادة عدد البكتيريا المسببة للأمراض، يصبح السائل الالتهابي غائما، أي صديدي. بالإضافة إلى ذلك، يتم تشكيل لوحة ليفية والتصاقات؛
• التنظيم الليفي - يتم تكوين الغدد الجنبية الكثيفة - وهي تغطي الرئة المريضة مثل الصدفة.

أعراض

ستكون الصورة السريرية في الإصدارات الحادة والمزمنة من المرض مختلفة قليلاً. على سبيل المثال، يتم عرض أعراض الدبيلة الجنبية في شكل حاد:

• سعال جاف قوي، والذي يصبح منتجًا بعد مرور بعض الوقت، أي مع إطلاق البلغم - قد يكون له لون رمادي أو أخضر أو ​​​​أصفر أو صدئ. وفي كثير من الأحيان يصاحب البلغم رائحة كريهة؛
• ضيق في التنفس يحدث أثناء النشاط البدني وأثناء الراحة.
• زيادة في مؤشرات درجة الحرارة.
• ألم في القص يظهر عند الشهيق والزفير.
• جسم؛
• انخفاض الأداء
• اشعر بالارهاق؛
• الضعف والتعب.
• قلة الشهية؛
• زرقة الشفاه وأطراف الأصابع.
• اضطراب ضربات القلب.

في ما يقرب من 15٪ من الحالات، تصبح الدورة الحادة مزمنة، والتي تتميز بمظهر خفيف من الأعراض المذكورة أعلاه، ولكن وجود تشوه في الصدر والصداع.

التشخيص

لإجراء التشخيص الصحيح، من الضروري تنفيذ مجموعة كاملة من التدابير - من الفحص البدني إلى الإجراءات الفعالة.

تهدف المرحلة الأولى من التشخيص إلى قيام الطبيب بإجراء المعالجات التالية:

• دراسة التاريخ الطبي - للبحث عن العامل المرضي الذي كان بمثابة مصدر تطور العملية الالتهابية في التجويف الجنبي.
• جمع وتحليل تاريخ الحياة - لإثبات حقيقة إصابة القص أو الجراحة في هذا المجال؛
• فحص شامل للصدر، والاستماع باستخدام منظار صوتي مع قرع إلزامي؛
• مسح تفصيلي للمريض - لتحديد الوقت الأول لظهور الأعراض وتحديد درجة خطورتها. ستساعد هذه المعلومات في توضيح طبيعة وشكل علم الأمراض.

تتضمن الخطوة الثانية للتشخيص إجراء الاختبارات المعملية التالية:

• اختبار الدم السريري العام.
• الثقافة البكتيرية للإفرازات الالتهابية.
• الكيمياء الحيوية في الدم.
• مسحة البكتيريا.
• الفحص المجهري للسائل والبلغم المستنشق.
• تحليل البول العام.

المرحلة الأخيرة من تشخيص الدبيلة الجنبية هي الإجراءات الآلية. وتشمل هذه:

• الأشعة السينية للقص.
• تصوير الجنبة - سيظهر وجود الناسور.
• التصوير بالموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي.
• التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للرئتين.
• ثقب الجنبي.

يجب التمييز بين هذا المرض وبين:

• الآفات الالتهابية في الرئة.
• وخراج الرئة.
• آفات محددة من غشاء الجنب.
• أورام الرئة الخبيثة أو الحميدة.

علاج

يتضمن القضاء على مثل هذا المرض تقنيات علاجية محافظة وجراحية. تشمل أساليب العلاج غير القابلة للتشغيل ما يلي:

• إدارة العوامل المضادة للميكروبات.
• تناول المواد المضادة للبكتيريا عن طريق الفم.
• علاج إزالة السموم.
• استخدام مجمعات الفيتامينات.
• نقل مستحضرات البروتين والمحاليل التي تحتوي على الجلوكوز والكهارل.
• فصادة البلازما وفصادة البلازما.
• امتصاص الدم والأشعة فوق البنفسجية للدم.
• تمارين التنفس والعلاج بالتمارين الرياضية.
• الموجات فوق الصوتية.
• تدليك الصدر العلاجي، والذي يمكن أن يكون بالاهتزاز والقرع والكلاسيكي.

يتضمن العلاج المحافظ أيضًا استخدام الطب التقليدي، ولكن العلاج البديل يجب أن يتم الاتفاق عليه واعتماده من قبل الطبيب المعالج. يهدف هذا الخيار للتخلص من المرض إلى تحضير مغلي يمكن أن يشمل الأعشاب والنباتات الطبية التالية:

• اليانسون وعرق السوس.
• الخطمي والمريمية.
• ذيل الحصان والعشب.
• زهور الزيزفون وبراعم البتولا.
• حشيشة السعال وجذر الراسن.

بالإضافة إلى ذلك، لا يحظر الطب التقليدي استخدام:

• مشروب مصنوع من عصير البصل والعسل.
• خليط من لب الكرز وزيت الزيتون.
• جرعات مصنوعة من عصير الصبار وعسل الزيزفون.
• عصير الفجل الأسود الممزوج بالعسل.

العلاج الجراحي للدبيلة الجنبية يسمح بما يلي:

• إخلاء الإفرازات القيحية.
• تقليل التسمم.
• تصويب الرئة.
• القضاء على تجاويف الدبيلة.

يمكن إجراء العملية بعدة طرق:

• تنظير القصبات العلاجي.
• استئصال الجنبة يليه تقشير الرئة المريضة.
• فغر الصدر هو الصرف المفتوح.
• رأب الصدر داخل الجنبة.
• إغلاق الناسور القصبي الجنبي.
• استئصال الرئة.

غالبا ما يستخدم التدخل الطبي في المسار المزمن للمرض.

على الرغم من أن علاج الدبيلة الجنبية هو عملية طويلة وصعبة ومعقدة، إلا أنه من الممكن دائمًا تحقيق الشفاء التام.

المضاعفات المحتملة

يمكن أن يؤدي التهاب الطبقات الجنبية إلى العواقب التالية:

• التغيرات التصنعية في الكبد والكلى وعضلة القلب.
• تشكيل جلطة دموية.
• تسمم الدم.
• الناسور القصبي الجنبي.

الوقاية والتشخيص

لتقليل احتمالية الإصابة بالدبيلة الجنبية، يتم استخدام تدابير وقائية عامة، بما في ذلك:

• زيادة مقاومة الجهاز المناعي.
• تجنب الصدمات وإصابة الصدر.
• إذا كان من الضروري إجراء عملية جراحية على القص، وإعطاء الأفضلية للتقنيات طفيفة التوغل؛
• الكشف في الوقت المناسب والعلاج الشامل لأي عمليات معدية في الجسم، وكذلك الأمراض التي يمكن أن تؤدي إلى أضرار التهابية في غشاء الجنب؛
• زيارات منتظمة إلى منشأة طبية لإجراء فحص وقائي كامل.

غالبا ما يكون تشخيص مثل هذا المرض مواتيا - بفضل العلاج المعقد، من الممكن تحقيق الشفاء التام. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن ما يقرب من 20٪ من المرضى يعانون من مضاعفات. معدل الوفيات لتشخيص الدبيلة الجنبية هو 15٪.

تم تجميعه وتحريره بواسطة V. V. Lishenko، أستاذ مشارك في قسم الجراحة والتقنيات المبتكرة، VTsERM أكون. نيكيفوروفا وزارة حالات الطوارئ في روسيا، رئيسة قسم الجراحة الرئوية القيحية في عيادة جراحة المستشفى التابعة للأكاديمية الطبية العسكرية في الفترة 1991-1998.

زولوتاريف دي في، مرشح للعلوم الطبية، رئيس قسم جراحة الصدر القيحية في المستشفى السريري رقم 23 بمدينة موسكو الذي يحمل اسم ميدسانترود، قسم الرعاية الصحية في موسكو؛ باحث أول في معهد البحث العلمي "العدوى الجراحية" التابع لمركز الأبحاث التابع لمركز البحوث التابع لجامعة موسكو المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي جامعة موسكو الطبية الحكومية الأولى سميت باسم آي إم سيتشينوف من وزارة الصحة الروسية، موظف في قسم الجراحة الرئوية القيحية في الأكاديمية الطبية العسكرية في الفترة 1996-1999.

Skryabin S.A.، رئيس قسم جراحة الصدر، مستشفى مورمانسك السريري الإقليمي الذي يحمل اسمه. ص. بالاندينا.

بوبوف السادس، دكتور في العلوم الطبية، رئيس قسم جراحة الرئة القيحية بالأكاديمية الطبية العسكرية في الفترة 1998-2005.

Kochetkov A.V.، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، كبير الجراحين في VTsERM الذي يحمل اسمه. أكون. نيكيفوروفا، موظفة في قسم الرئة القيحي في العيادة التي سميت باسمها. ب.أ. أكاديمية كوبريانوف الطبية العسكرية في الفترة 1982-1986.

إيجوروف السادس، مرشح العلوم الطبية، رئيس مركز جراحة الرئة القيحية في سانت بطرسبرغ.

دينيجا إيف، زايتسيف دي إيه، فيليكوريشين إيه إس.

الاستشاريون: البروفيسور تشيبتشيروك ج.س. البروفيسور أكوبوف أ.ل.

كود التصنيف الدولي للأمراض 10

J86.0 تقيح الصدر مع الناسور

J86.9 تقيح الصدر بدون ناسور

تعريف

الدبيلة الجنبية هي التهاب قيحي (متعفن) يتطور في التجويف الجنبي ويشتمل على غشاء الجنب الجداري والحشوي في العملية المرضية.

المسببات المرضية

يسبق تطور الالتهاب القيحي أو المتعفن في التجويف الجنبي في الغالبية العظمى من الحالات (باستثناء اختراقات القرحة من الرئة والمنصف وما إلى ذلك إلى غشاء الجنب) من خلال تفاعل نضحي غير بكتيري أولي من غشاء الجنب (غير - ذات الجنب النضحي المعدية). ويرجع ذلك إلى زيادة نفاذية الدم والشعيرات اللمفاوية للطبقات القشرية للرئتين، المشاركة في التفاعل الالتهابي المحيط بالبؤرة في العمليات المرضية المختلفة، خاصة في الحمة الرئوية، وكذلك في إصابات جدار الرئة والصدر. يتم تسهيل تراكم الإفرازات في التجويف الجنبي عن طريق تورم الطبقة الظهارية المتوسطة وانسداد أسطح الامتصاص في غشاء الجنب بواسطة رواسب الفيبرين عليه.

في كثير من الأحيان، العامل المؤهب لتطوير الدبيلة الجنبية هو وجود ذات الجنب غير المصابة من أصل آخر - الحساسية المعدية (الروماتيزمية، الروماتويدي)، ذات الجنب مع الكولاجين (الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب حوائط الشريان العقدي)، مع احتشاء رئوي ما بعد الصمة، سرطان و ورم الظهارة المتوسطة من غشاء الجنب. يمكن أن تتراكم السوائل في التجويف الجنبي بسبب فشل الدورة الدموية والكيلوثوراكس. ويلاحظ رد فعل نضحي واضح عندما يتسرب الدم إلى التجويف الجنبي (ما يسمى بالتهاب الدم الجنبي) مع وجود إصابات مغلقة في الصدر.

يحدث تغلغل الكائنات الحية الدقيقة في الإفرازات الجنبية - "عدوى ذات الجنب" - بطرق مختلفة. ترتبط العدوى اللمفاوية في التجويف الجنبي بالتدفق الرجعي لسائل الأنسجة أثناء العمليات الالتهابية في الحمة الرئوية (الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية والتهاب الشعب الهوائية القيحي والخراجات النقيرية في الرئتين) والعمليات القيحية في تجويف البطن (التهاب الصفاق والتهاب البنكرياس والخراج تحت الحجابي). .

يحدد بعض الباحثين طريقًا دمويًا للعدوى إلى التجويف الجنبي (الإنتان، والانسداد الإنتاني لأوعية الدورة الدموية الرئوية)، ولكن في هذه الحالات يكون من المستحيل تحديده بشكل موثوق

استبعاد الطبيعة المجاورة للرئتين ذات الجنب والدبيلة الجنبية بسبب العدوى اللمفاوية للمحتويات الجنبية. العدوى المباشرة للتجويف الجنبي مع تطور الدبيلة الجنبية، عندما تخترق الكائنات الحية الدقيقة التجويف الجنبي من البيئة مع الهواء والأجسام الغريبة ومقذوفات الجرح، هي سمة من سمات إصابات الصدر المفتوحة، بما في ذلك التدخلات الجراحية على أعضاء تجويف الصدر. في هذه الحالة، يحدث رد الفعل النضحي بسبب إصابة غشاء الجنب، وتهيج الدم المسكوب، والعملية المعدية نفسها. في هذه الحالات، يسمي بعض المؤلفين الدبيلة الجنبية الأولية.

يشار إلى الطريق المباشر لعدوى التجويف الجنبي عندما تقتحمه خراجات الحمة الرئوية الموجودة تحت القشرة. يؤدي دخول كمية كبيرة من محتويات الخراج إلى التجويف الجنبي إلى تفاعل نضحي عنيف، كما يؤدي ارتشاف السموم الميكروبية بواسطة غشاء الجنب السليم في المراحل المبكرة من تطور العملية إلى تطور صدمة سامة معدية. ويلاحظ نفس الآلية لتطوير عملية معدية في التجويف الجنبي مع الغرغرينا في الرئة، عندما تتعرض مساحات كبيرة من الحمة الرئوية جنبا إلى جنب مع غشاء الجنب الحشوي للتعفن المتعفن. يحدد الغزو الميكروبي المستمر وانتشار العملية (إصابة جميع أجزاء غشاء الجنب، بما في ذلك الجداري) مدى خطورة الدبيلة الجنبية من خلال آلية الحدوث هذه.

مزيد من التطوير وطبيعة العملية المعدية في التجويف الجنبي بعد تغلغل الكائنات الحية الدقيقة فيه يعتمد على عوامل كثيرة، ولكن حالة المحلية

و المناعة العامة، نوع العامل الممرض.

في البنية المسببة للدبيلة الجنبية، وفقا للدراسات الحديثة، تهيمن عليها المكورات العنقودية، العقديات، الزائفة الزنجارية، والمتقلبة. في أكثر من ثلث الحالات، تكون هذه الكائنات الحية الدقيقة مرتبطة بأنواع عديدة من البكتيريا اللاهوائية غير الكلوستريدية (البكتيريا، المغزلية، المكورات العقدية الببتوسترية). في المراحل الأولى من تطور المرض، كقاعدة عامة، هناك زيادة في رد الفعل النضحي لغشاء الجنب، والذي، إلى جانب تثبيط الارتشاف بسبب كتلة من هياكل الأنسجة في الطبقات العميقة من غشاء الجنب كما نتيجة الالتهاب، مما يسبب تراكم السوائل في التجويف الجنبي. يؤدي المحتوى العالي من الفيبرينوجين في الإفرازات الجنبية إلى تكوين رواسب ليفية كبيرة على جدران التجويف الجنبي وتكوين مخلفات كثيفة، خاصة في أجزائه السفلية. مع التفاعل الواضح للجسم، تهاجر الكريات البيض العدلة والبلاعم إلى التجويف الجنبي، وتزداد عمليات البلعمة ويتحول الإفراز بسرعة إلى قيحي. بمرور الوقت، تتحول مرحلة الالتهاب النضحي إلى مرحلة تكاثرية: تتشكل التحبيبات على الطبقات الجنبية، والتي تشكل فيما بعد التصاقات (المراسي). توافر كمية كبيرة

المراسي الجنبية، فإن غلبة التفاعل التكاثري على التفاعل النضحي يؤدي إلى مسار أكثر ملاءمة للدبيلة الجنبية. ويرجع ذلك إلى ترسيم حدود العملية المرضية. مع انخفاض كبير في تفاعل الجسم وقمع العمليات التعويضية، تنتشر العملية القيحية أو المتعفنة، وتصبح الدبيلة كاملة، الأمر الذي يؤدي في غياب المساعدة في الوقت المناسب إلى الوفاة السريعة للمريض.

في كثير من الأحيان، يحدث تطور الدبيلة الجنبية على خلفية انخفاض معتدل في المناعة المحلية والعامة، مما يسبب خدر العملية: هناك كمية كبيرة من الرواسب الليفية على الطبقات الجنبية، والالتصاقات بينها فضفاضة، تكون التحبيبات رخوة، ويتأخر تكوين النسيج الضام الناضج. تحدد ميزات التفاعل الالتهابي هذه الاتجاه نحو المسار المزمن للعملية، عندما تظهر بؤر جديدة من الالتهاب القيحي في سمك الكتل الليفية المنظمة.

ومع ذلك، فإن السبب الأكثر شيوعا لانتقال عملية قيحية حادة إلى مزمنة هو العدوى المستمرة للتجويف الجنبي في وجود اتصالها مع تركيز التدمير القيحي في الرئة (الخراج، الغرغرينا)، في وجود عملية قيحية في أنسجة الصدر والأضلاع (التهاب العظم والنقي، التهاب الغضروف)، مع تشكيل أنواع مختلفة من الناسور - القصبي الجنبي، الجنبي الرئوي.

يجب التأكيد على أن الإفرازات القيحية من التجويف الجنبي لا يتم امتصاصها. تنتهي العملية القيحية المقدمة إلى مسارها الطبيعي حتماً باختراق الخراج إلى الشعب الهوائية أو إلى الخارج عندما تذوب أنسجة جدار الصدر (الدبيلة الضرورية). في حالات نادرة، مع وجود كمية صغيرة من الإفرازات القيحية، يمكن تحديدها بواسطة التصاقات قوية وتستمر لفترة طويلة (سنوات). مثل هذه النتائج، كقاعدة عامة، لا تؤدي إلى الشفاء، لأن الصرف الصحي الطبيعي للتجويف الجنبي في هذه الحالات أمر مستحيل، وبعد فترة معينة من الرفاه السريري، يحدث انتكاسة للالتهاب القيحي مرة أخرى.

على الرغم من السمات المدرجة لمسار العملية الالتهابية في التجويف الجنبي، هناك أيضًا مظاهر عامة محددة للمرض. وتشمل هذه، أولاً وقبل كل شيء، خللًا في التنفس الخارجي المرتبط باستبعاد الحمة الرئوية المضغوطة بالإفرازات من الجانب المصاب من التنفس، وإذا تم تهجير المنصف، على الجانب الآخر. غالبًا ما يكون سبب اضطرابات الجهاز التنفسي التي تهدد الحياة هو الانهيار التام للرئة عندما يقتحم الخراج الرئوي التجويف الجنبي مع تكوين آلية الصمام (تقيح الرئة الصدري). في المراحل المتأخرة من بداية المرض، يتم تحديد شدة اضطرابات الجهاز التنفسي من خلال عاملين: درجة انهيار الرئة (حجم تجويف الدبيلة) وحالة الحمة الرئوية، منذ بقاء الرئة لفترة طويلة في حالة الانهيار على خلفية الأضرار القيحية في غشاء الجنب الحشوي يؤدي إلى تغيرات تصلب عميقة لا رجعة فيها

أنسجة الرئة (تليف الرئة الجنبي). من المظاهر العامة والجهازية المميزة للعملية الالتهابية القيحية في التجويف الجنبي التسمم المرتبط بارتشاف السموم الميكروبية، والذي يؤدي، عند مستويات عالية، إلى فشل شديد في الأعضاء المتعددة في الفترة الحادة (التهاب الكلية السام، التهاب عضلة القلب)، و يؤدي بعد ذلك إلى الداء النشواني.

وهكذا، فإن الروابط الرئيسية في التسبب في الدبيلة الجنبية هي:

1. وجود السوائل في التجويف الجنبي نتيجة لتطور عملية مرضية أولية (ذات الجنب غير البكتيرية، هيدروثوراكس) أو الصدمة.

2. عدوى التجويف الجنبي وتطور التهاب قيحي، يتم تحديد مساره من خلال حالة مقاومة الجسم وضراوة البكتيريا.

1. حسب التواصل مع البيئة الخارجية

الدبيلة في غشاء الجنب

	مغلق			يفتح
				تم التواصل (تم التواصل من الخارج
	لم يتم توصيلها إلى الخارج			بيئة خارجية))
	بيئة خارجية)

مع الناسور الجنبي الجلدي - مع الناسور القصبي الجنبي

مع الناسور القصبي الجنبي الجلدي - مع الناسور الجنبي - مع الناسور القصبي الجنبي الجلدي

الرئة الغربالية (قضية تمت مناقشتها)

2. بالصوت

الدبيلة في غشاء الجنب

المجموع		المجموع الفرعي		محدد
أثناء دراسة Rg		محدد فقط		عند رسو
أنسجة الرئة ليست كذلك
		قمة الرئة		الافرازات
عازم

عن طريق التوطين

عن طريق المرضية

- نظير رئوي.

بسبب أمراض الرئة القيحية المدمرة.

- ما بعد الصدمة؛

- بعد العملية الجراحية.

3. يميز معظم المؤلفين مدة العملية المرضية الحادة وتحت الحادة والمزمنةالدبيلة الجنبية. ومع ذلك، فإن هذا التقسيم للدبيلة الجنبية يعتمد فقط على مدة المرض، وفي بعض الحالات، يكون وجود علامات شكلية للالتهاب المزمن (تكوين النسيج الضام الناضج) مشروطًا. في بعض المرضى الذين يعانون من قدرات تعويضية واضحة، يحدث تليف سريع للطبقات الليفية على غشاء الجنب، بينما في حالات أخرى يتم قمع هذه العمليات لدرجة أن العلاج المناسب لتحلل الفيبرين يجعل من الممكن "تطهير" الطبقات الجنبية حتى على المدى الطويل (6-8 أسابيع). ) منذ بداية المرض. وبالتالي، كعلامة تصنيف للدبيلة الجنبية الحادة أو المزمنة (في وجود الرئة)، ينبغي على ما يبدو استخدام التغيرات المورفولوجية ليس في غشاء الجنب، ولكن في الحمة الرئوية (تليف الرئة الجنبي)، والتي تكون بمثابة معيار لتقييم نتائج العلاج وتحديد الحجم المناسب للتدخل الجراحي. علامة على تطور المزمن

ينبغي اعتبار الدبيلة الجنبية بعد استئصال الرئة وجود عمليات مرضية - ناسور الشعب الهوائية، والتهاب العظم والنقي في الأضلاع والقص، والتهاب الغضروف القيحي، والأجسام الغريبة - مما يجعل من المستحيل القضاء على العملية القيحية في التجويف المتبقي دون جراحة إضافية. وبالتالي، لعلاج الدبيلة الجنبية المزمنة، هناك حاجة إلى تدخل جراحي جذري؛ في حالة الدبيلة الجنبية الحادة، يمكن تحقيق العلاج دون جراحة جذرية (استئصال الجنبة مع التقشير، مع استئصال الرئة والأضلاع والقص، وما إلى ذلك).

في الوقت نفسه، فإن استخدام مدة المرض كمعيار موجه (حتى شهر واحد - حاد، حتى 3 أشهر - تحت الحاد، أكثر من 3 أشهر - مزمن) عند صياغة تشخيص أولي يبدو مبررًا، لأنه يسمح لنا بتحديد الخطوط العريضة مجموعة الدراسات اللازمة للتحقق من التشخيص وتحديد برنامج العلاج المناسب.

مع الأخذ في الاعتبار الظروف المذكورة أعلاه، يمكن أيضًا أن تعزى عملية مرضية تسمى "الرئة الغربالية" إلى الدبيلة الجنبية المزمنة. يشير هذا المصطلح إلى حالة تتطور بعد الجروح (الجراحات) في الصدر والرئة، عندما يتم "لحام" أنسجة الرئة التي تحتوي على العديد من الناسور القصبي الصغير إلى عيب واسع النطاق في الصدر.

المظاهر السريرية والتشخيص

المظاهر السريرية للدبيلة الجنبية متنوعة للغاية، ويرجع ذلك إلى اختلاف آليات تطور التغيرات المرضية في التجويف الجنبي، وخصائص مسار العملية المعدية في كل مريض على حدة وكمية العلاج السابق. أنها تعتمد بشكل رئيسي على انتشار والموقع. لكن في الغالبية العظمى من الحالات تظهر الأعراض بشكل واضح

- التسمم قيحي عام

- اضطرابات التنفس

- المظاهر "المحلية" بدرجات متفاوتة من الشدة.

على الرغم من القواسم المشتركة بين المظاهر السريرية الرئيسية للدبيلة الجنبية، فمن الضروري معرفة السمات التي تمتلكها بعض الأنواع الفردية من هذا المرض.

تقيح الرئة الصدر هو نوع من الدبيلة الجنبية الحادة (مفتوحة، مع اتصال قصبي جنبي، يحدث على خلفية عملية مدمرة قيحية حادة في الرئة)، ناتجة عن اختراق الخراج الرئوي في التجويف الجنبي. تم تقديم هذا المصطلح للاستخدام من قبل S. I. Spasokukotsky (1935) للإشارة إلى حالة حادة "... حادة تحدث أثناء، وكذلك بعد فترة وجيزة، تدفق القيح وإطلاق الهواء إلى التجويف الجنبي من خراج الرئة ..." عندما "... تتم ملاحظة حالة صدمة معبر عنها بشكل أو بآخر

أو على أية حال تدهور كبير في حالة المريض”. ترتبط التغييرات المشار إليها في تقيح الرئة الصدرية في وقت حدوثها

حدوث مع تطور الصدمة الجنبية الرئوية الناجمة عن تهيج القيح والهواء في مجال المستقبلات الواسع من غشاء الجنب، والصدمة الإنتانية بسبب ارتشاف عدد كبير من السموم الميكروبية بواسطة غشاء الجنب. ومع ذلك، فإن الخطر الأكبر على حياة المريض هو حدوث آلية الصمام، مما يؤدي إلى تطور استرواح الصدر التوتري، الذي يتميز بزيادة كبيرة في الضغط في التجويف الجنبي، وانهيار الرئة، والنزوح الحاد للمنصف مع ضعف الدم التدفق في نظام الوريد الأجوف. تهيمن على الصورة السريرية مظاهر فشل القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب) وفشل الجهاز التنفسي (ضيق في التنفس، الاختناق، زرقة). التأخير في تقديم رعاية الطوارئ ("التفريغ" للثقب وتصريف التجويف الجنبي) يمكن أن يكون قاتلاً للمريض. لذلك، فإن استخدام مصطلح "تقيح الرئة الصدري" كتشخيص أولي أمر مشروع، لأنه يلزم الطبيب بمراقبة المريض بشكل مكثف، والتحقق بسرعة من التشخيص، وجميع العاملين في المجال الطبي لتقديم المساعدة اللازمة على الفور.

من سمات المظاهر السريرية لما بعد الصدمة، بما في ذلك الدبيلة الجنبية بعد العملية الجراحية، تطور عملية معدية على خلفية التغيرات الشديدة الناجمة عن الصدمة (الجراحة): انتهاك سلامة الصدر وما يرتبط به من اضطرابات الجهاز التنفسي الخارجية والرئة إصابة تؤهب لحدوث الاتصال القصبي الجنبي، وفقدان الدم، ووجود جلطات الدم والإفرازات في التجويف الجنبي. في الوقت نفسه، يتم إخفاء المظاهر المبكرة لهذه الأنواع من الدبيلة الجنبية (الحمى، ومشاكل الجهاز التنفسي، والتسمم) من خلال المضاعفات المتكررة لإصابات الصدر مثل الالتهاب الرئوي، وانخماص، وصدر مدمى، وصدر مدمى متخثر، والذي غالبا ما يسبب تأخيرات غير مبررة في الصرف الصحي الكامل من التجويف الجنبي.

في الصورة السريرية للدبيلة الجنبية المزمنة، تسود علامات التسمم القيحي المزمن، ويلاحظ التفاقم الدوري للعملية القيحية في التجويف الجنبي، والذي يحدث على خلفية التغيرات المرضية التي تدعم الالتهاب القيحي المزمن: الناسور القصبي، التهاب العظم والنقي في الأضلاع، القص، التهاب الغضروف القيحي. السمة التي لا غنى عنها للدبيلة الجنبية المزمنة هي التجويف الجنبي المتبقي المستمر ذو الجدران السميكة التي تتكون من طبقات قوية من النسيج الضام الكثيف. في الأجزاء المجاورة من الحمة الرئوية، تتطور العمليات المتصلبة، مما يتسبب في تطور عملية مزمنة في الرئة - الالتهاب الرئوي المزمن، والتهاب الشعب الهوائية المزمن، وتوسع القصبات، والتي لها صورتها السريرية المميزة.

على المستوى الحديث للتشخيص، من المستحيل التحقق من تشخيص "الدبيلة الجنبية"، وكذلك إسنادها إلى أحد الأنواع، دون

تطبيق طرق البحث الإشعاعي. الطريقة الأكثر إفادة لفحص الأشعة السينية لـ EP هي الاشعة المقطعيةالذي تتيح إمكانياته الحديثة للحصول على صورة ثلاثية الأبعاد الحصول على البيانات مباشرة أثناء الفحص لصياغة التشخيص لجميع فئات التصنيف. هناك طريقة أبسط لفحص الأشعة السينية

التنظير الفلوري متعدد المواضع. يسمح لك بتحديد توطين العملية المرضية بدقة، وتحديد درجة تحديد الإفرازات (الحرة أو المتكيسة)، وكذلك تحديد حجمها بدقة.

لتحديد حجم تجويف الدبيلة بدقة، وتكوينها، وحالة الجدران (السُمك، ووجود طبقات ليفية)، وكذلك للتحقق من وتوضيح توطين الاتصال القصبي الجنبي، يتم إجراء فحص تصوير الجنب متعدد المواضع, بما في ذلك في موقف لاحق. لتنفيذها، يتم حقن 20-40 مل من عامل التباين القابل للذوبان في الماء في التجويف الجنبي من خلال الصرف (أقل شيوعًا، ثقب).

دراسة مفيدة للغاية هي الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي.

تسمح هذه الطريقة بإجراء تقييم أكثر تفصيلا لطبيعة محتويات التجويف الجنبي (عدد وطبيعة الرواسب الليفية، وسمك الطبقة السائلة مباشرة قبل الثقب، وما إلى ذلك).

في حالة وجود ناسور جنبي جلدي، يمكن الحصول على معلومات قيمة عن طريق تصوير الناسور، الذي يتم إجراؤه أثناء فحص الأشعة السينية أو الأشعة المقطعية.

طرق التنظير ( تنظير القصبات، تنظير الصدر)، و المسح بالموجات فوق الصوتيةتتيح لنا الحصول على فهم أكثر تفصيلاً لطبيعة التغيرات المورفولوجية في الطبقات الجنبية، وفي التجويف الجنبي، وفي أنسجة الرئة.

يهدف تنظير القصبات، الذي يتم إجراؤه للمرضى الذين يعانون من الدبيلة الجنبية، إلى استبعاد سرطان الرئة المركزي، والذي غالبًا ما يسبب سرطان الجنبي (ذات الجنب السرطاني)، والذي يتحول إلى الدبيلة الجنبية عندما يصاب الإفراز بالعدوى؛ إجراء الصرف الصحي لشجرة القصبة الهوائية في حالة وجود عملية مدمرة في الرئتين، وفحص مياه غسل ​​الشعب الهوائية (الثقافة، وما إلى ذلك) من أجل تحديد العامل الميكروبيولوجي واختيار العلاج المضاد للبكتيريا العقلاني. يمكن الحصول على معلومات قيمة من خلال الجمع بين تنظير القصبات وإدخال محلول صبغة حيوي في التجويف الجنبي من خلال التصريف (تنظير القصبات الملون الرجعي). من خلال كيفية دخول الصبغة إلى تجويف القصبات الهوائية الجزئية والقطاعية، لا يمكن تحديد الموقع بدقة فحسب، بل أيضًا مدى الاتصال القصبي الجنبي. في بعض الحالات، يمكن الحصول على معلومات حول توطين الناسور القصبي الجنبي من خلال تصوير القصبات الانتقائي عن طريق إدخال عامل تباين قابل للذوبان في الماء من خلال قناة منظار القصبات الليفي البصري المثبت في القصبات الهوائية المناطقية، مع

صفائح مع تراكم إضافي للكتل القيحية في التجويف الجنبي. يتطلب المرض علاجًا فوريًا وشاملًا، وإلا قد تتطور مجموعة من المضاعفات.

معلومات مختصرة عن المرض

الدبيلة الجنبية (ICD-10 المعينة بالرمز J86 لهذه الحالة المرضية) هي مرض خطير يصاحبه التهاب الطبقات الجنبية. في الوقت نفسه، تبدأ الكتل القيحية بالتراكم في التجاويف التشريحية (التجويف الجنبي في هذه الحالة).

تشير الإحصاءات إلى أن الرجال يعانون من هذا المرض ثلاث مرات أكثر من الجنس العادل. في معظم الحالات، الدبيلة هي مضاعفات أمراض أخرى.

أسباب تطور المرض

يمكن أن تكون أسباب الدبيلة الجنبية مختلفة. إذا كنا نتحدث عن الشكل الأساسي للمرض، فإن آليات الزناد في هذه الحالة هي نشاط الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض، واختراق الدم أو الهواء في التجويف، فضلا عن انخفاض كبير في المناعة. تتطور الدبيلة الأولية (يشار إلى المرض في الطب أيضًا باسم "ذات الجنب القيحي") عندما:

• انتهاك سلامة الصدر بسبب الصدمة أو الإصابة.
• التدخلات الجراحية السابقة إذا أدت إلى تكوين ناسور الشعب الهوائية.
• إصابات الصدر الصدري البطن.

يتطور ذات الجنب القيحي الثانوي على خلفية أمراض أخرى. قائمة منهم مثيرة للإعجاب للغاية:

• عمليات قيحية في أي نظام عضوي.
• التهاب أنسجة الرئة.
• تشكيل الخراج في أنسجة الرئة.
• أمراض الأورام في الجهاز التنفسي.
• استرواح الصدر العفوي (انتهاك سلامة التجويف الجنبي) ؛
• التهاب الزائدة الدودية.
• القرحة الهضمية في المعدة والأمعاء.
• الغرغرينا في الرئتين.
• التهاب المرارة.
• التهاب الصفاق؛
• تشكيل القرحة في الكبد.
• الإنتان.
• التهاب العظم والنقي.
• تمزق المريء.
• التهاب التامور.
• العمليات الالتهابية في البنكرياس.
• الأمراض المعدية في الجهاز التنفسي.
• مرض الدرن.

ومن الجدير بالذكر أن هذا المرض يمكن أن يكون سببه تفعيل بعض الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض، وخاصة المكورات الرئوية، العقديات، المكورات العنقودية، عصيات السل، الفطريات المسببة للأمراض والبكتيريا اللاهوائية. يمكن أن تدخل مسببات الأمراض إلى أنسجة الجهاز التنفسي مع تدفق الدم والليمفاوية من الأعضاء الأخرى.

الدبيلة الجنبية: التصنيف

اليوم، هناك العديد من المخططات التي تسمح لك بتصنيف مثل هذه الأمراض، لأنه يجب مراعاة مجموعة متنوعة من العوامل.

على سبيل المثال، اعتمادا على خصائص ومدة الدورة، يتم التمييز بين الدبيلة الجنبية الحادة والمزمنة. قد تختلف أعراض هذه الأشكال. على سبيل المثال، في عملية قيحية التهابية حادة، تظهر علامات التسمم في المقدمة، ويستمر المرض أقل من شهر. إذا كنا نتحدث عن شكل مزمن من المرض، فإن الأعراض تكون أكثر وضوحا، ولكنها تزعج المريض لفترة طويلة (أكثر من 3 أشهر).

اعتمادًا على طبيعة الإفرازات، يمكن أن تكون الدبيلة قيحية ومحددة ومتعفنة ومختلطة. هناك شكل مغلق (كتل قيحية موجودة في التجويف الجنبي ولا تخرج) وشكل مفتوح من المرض (يلاحظ تكوين ناسور بين غشاء الجنب والرئتين والشعب الهوائية والجلد، حيث يتم من خلاله تعميم الإفرازات ).

يتم أيضًا أخذ حجم القيح المتكون في الاعتبار:

• الدبيلة البسيطة - حجم الكتل القيحية لا يتجاوز 250 مل.
• وسط يكون فيه حجم الإفرازات 500-1000 مل ؛
• الدبيلة الكبيرة - هناك تراكم لكمية كبيرة من القيح (أكثر من 1 لتر).

اعتمادًا على موقع الآفة، يمكن أن تكون العملية المرضية إما أحادية أو ثنائية. وبطبيعة الحال، كل هذه الخصائص مهمة لإنشاء نظام علاج فعال.

مراحل تطور المرض

اليوم، هناك ثلاث مراحل لتطور هذا المرض.

• المرحلة الأولى خطيرة. يبدأ الانصباب المصلي بالتراكم في التجويف الجنبي. إذا لم يتم تقديم المساعدة المناسبة للمريض في هذه المرحلة، فإن النباتات القيحية تبدأ في التكاثر بنشاط في السائل المصلي.
• المرحلة الثانية هي مصلية ليفية. يصبح الإفراز في التجويف الجنبي غائما، والذي يرتبط بنشاط البكتيريا المسببة للأمراض. تتشكل اللويحة الليفية على سطح الطبقات الجدارية والحشوية. تدريجيا، تتشكل التصاقات بين الأوراق. يتراكم القيح السميك بين الأوراق.
• المرحلة الثالثة هي ليفية. في هذه المرحلة، لوحظ تشكيل التصاقات كثيفة، والتي تقيد الرئة. نظرًا لأن أنسجة الرئة لا تعمل بشكل طبيعي، فإنها تخضع أيضًا لعمليات تليفية.

أعراض علم الأمراض

يصاحب الشكل الحاد من الدبيلة الرئوية أعراض مميزة للغاية.

• ترتفع درجة حرارة جسم المريض.
• هناك أعراض أخرى للتسمم، على وجه الخصوص، قشعريرة، وألم وآلام في العضلات، والنعاس، والضعف، والتعرق.
• العلامة المميزة للدبيلة هي السعال. في البداية يكون جافًا، لكنه يصبح منتجًا تدريجيًا. عند السعال، يتم إطلاق البلغم ذو اللون الأصفر المخضر أو ​​الرمادي أو الجاودار. في كثير من الأحيان يكون للتفريغ رائحة كريهة للغاية.
• وتشمل قائمة الأعراض أيضًا ضيق التنفس - في البداية يظهر فقط أثناء النشاط البدني، ولكنه بعد ذلك يزعج المريض حتى أثناء الراحة.
• مع تقدم المرض، يظهر ألم في الصدر، والذي يتم تعزيزه مع الزفير والاستنشاق.
• تؤثر التغيرات في عمل الجهاز التنفسي أيضًا على عمل القلب، مما يسبب اضطرابات معينة في إيقاعه.
• يشكو المرضى من الضعف المستمر والتعب وانخفاض الأداء والشعور بالضعف وقلة الشهية.
• وتترافق اضطرابات الجهاز التنفسي أحياناً مع بعض الأعراض الخارجية. على سبيل المثال، يصبح الجلد الموجود على شفاه وأطراف أصابع المريض مزرقًا.

ووفقا للإحصاءات، في حوالي 15٪ من الحالات تصبح العملية مزمنة. ومع ذلك، فإن الصورة السريرية تبدو مختلفة. لا توجد أعراض تسمم، ولا يوجد أي ارتفاع في درجة الحرارة. يشعر المريض بالانزعاج المستمر من السعال. ويشكو المرضى أيضًا من الصداع المتكرر. إذا تركت دون علاج، تتطور تشوهات مختلفة في الصدر، بالإضافة إلى الجنف، الذي يرتبط بآليات تعويضية معينة.

المضاعفات المحتملة

تشير الإحصائيات إلى أن العلاج المختار بشكل صحيح يساعد في التغلب على الدبيلة الجنبية. ومع ذلك، فإن المضاعفات ممكنة. قائمتهم هي كما يلي:

• التغيرات التصنعية في الكلى.
• أضرار جسيمة لعضلة القلب والكلى وبعض الأعضاء الأخرى.
• تشكيل جلطات الدم، وانسداد الأوعية الدموية.
• فشل العديد من أجهزة الجسم؛
• تشكيل الناسور القصبي الجنبي.
• تطور الداء النشواني.
• الانسداد الرئوي المرتبط بتجلط الدم (يتطلب جراحة طارئة، وإلا فهناك احتمال كبير للوفاة).

كما ترون فإن عواقب المرض خطيرة للغاية. ولهذا السبب يجب ألا تتجاهل أعراض المرض أبدًا وترفض مساعدة أخصائي مؤهل.

التدابير التشخيصية

تشخيص الدبيلة الجنبية مهم للغاية. وتواجه الطبيب ليس فقط مهمة التأكد من وجود تقيح الصدر، بل أيضا تحديد طبيعة العملية المرضية، ومدى انتشارها، وأسباب حدوثها.

• في البداية، يتم جمع سوابق المريض ودراسة البيانات الطبية للمريض. أثناء الفحص الخارجي للصدر، يمكن ملاحظة درجة معينة من التشوه أو الانتفاخ أو تنعيم المساحات الوربية. إذا كنا نتحدث عن الدبيلة الجنبية المزمنة، فإن المريض يعاني من الجنف. من السمات المميزة للغاية تدلي الكتف وبروز لوح الكتف على الجانب المصاب.
• التسمع مطلوب.
• وبعد ذلك، يتم إحالة المريض لإجراء دراسات مختلفة. تعتبر الاختبارات المعملية للدم والبول إلزامية، حيث يمكن تحديد وجود عملية التهابية. يتم إجراء فحص مجهري للبلغم والسائل المستنشق.
• وتستخدم عينات الإفرازات للثقافة البكتيرية. يتيح لك هذا الإجراء تحديد نوع ونوع العامل الممرض والتحقق من درجة حساسيته لبعض الأدوية.
• يعتبر التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي للرئتين مفيدًا. في الصور، المناطق المتضررة مظلمة.
• تصوير الجنبة هو إجراء يساعد في اكتشاف الناسور (إن وجد).
• سيتم أيضًا إجراء ثقب الجنبي والتصوير بالموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي.
• في بعض الأحيان يتم إرسال المريض أيضًا لإجراء الرنين المغناطيسي و/أو التصوير المقطعي المحوسب. تساعد مثل هذه الدراسات الطبيب على تقييم بنية وأداء الرئتين، والكشف عن تراكم الإفرازات وتقدير حجمها، وتشخيص وجود مضاعفات معينة.

وبناء على البيانات التي تم الحصول عليها، يختار الطبيب الأدوية المناسبة ويضع نظام علاج فعال.

العلاج العلاجي

يتضمن علاج الدبيلة الجنبية في المقام الأول إزالة الكتل القيحية - ويمكن القيام بذلك أثناء الثقب ومن خلال الفتح الكامل للصدر (يتم استخدام هذه الطريقة فقط كملاذ أخير).

نظرًا لأن تكوين الإفرازات القيحية يرتبط بدرجة أو بأخرى بنشاط الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض، فيجب إدخال المضادات الحيوية واسعة الطيف في شكل أقراص في نظام العلاج. تعتبر الأدوية من مجموعة الأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين والفلوروكينولونات فعالة. بالإضافة إلى ذلك، في بعض الأحيان يتم حقن العوامل المضادة للبكتيريا مباشرة في التجويف الجنبي لتحقيق أقصى قدر من النتائج.

في بعض الأحيان يتم وصف عمليات نقل الأدوية البروتينية للمرضى، على سبيل المثال، الهيدروليزات الخاصة، والألبومين، وبلازما الدم النقية. بالإضافة إلى ذلك، يتم إدخال محاليل الجلوكوز والكهارل، والتي تساعد على استعادة وظائف الجسم.

يعد العلاج المناعي إلزاميًا، بالإضافة إلى تناول مجمعات الفيتامينات - فهو يساعد على تقوية عمل الجهاز المناعي، والذي بدوره يساهم في التعافي السريع للجسم. يتم إجراؤها أيضًا، على سبيل المثال، في حالة الحمى الشديدة، يتم استخدام خافضات الحرارة ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

بعد أن تصبح أعراض الدبيلة أقل حدة، ينصح المرضى بالعلاج الطبيعي. تساعد تمارين التنفس الخاصة على تقوية العضلات الوربية وتطبيع وظائف الرئة وتشبع الجسم بالأكسجين. سيكون التدليك العلاجي مفيدًا أيضًا، لأنه يساعد أيضًا على تنظيف الرئتين من البلغم وتحسين صحة الجسم. بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء جلسات التمارين العلاجية. العلاج بالموجات فوق الصوتية يؤدي أيضًا إلى نتائج جيدة. أثناء إعادة التأهيل، يوصي الأطباء المرضى بالخضوع لعلاج منتجع المصحة التصالحي.

متى تكون الجراحة ضرورية؟

لسوء الحظ، في بعض الأحيان تساعد الجراحة فقط على التغلب على المرض. الدبيلة الجنبية، التي تتميز بمسار مزمن وتراكم كميات كبيرة من القيح، تتطلب التدخل الجراحي. يمكن لطرق العلاج هذه تخفيف أعراض التسمم والقضاء على النواسير والتجاويف وتصويب الرئة المصابة وإزالة الإفرازات القيحية وتطهير التجويف الجنبي.

في بعض الأحيان يتم إجراء فغر الصدر متبوعًا بالتصريف المفتوح. في بعض الأحيان يقرر الطبيب إزالة بعض مناطق غشاء الجنب مع مزيد من التقشير للرئة المصابة. إذا كان هناك ناسور بين أنسجة غشاء الجنب والقصبات الهوائية والرئتين والجلد، يقوم الجراح بإغلاقها. إذا انتشرت العملية المرضية إلى ما هو أبعد من الرئتين، فقد يقرر الطبيب الاستئصال الجزئي أو الكامل للعضو المصاب.

الطب التقليدي

يجب أن يكون العلاج لمثل هذا المرض شاملاً. وأحيانًا يُسمح باستخدام العلاجات العشبية المختلفة.

• يعتبر البصل العادي فعالا. تحضير الدواء بسيط. تُقشر حبة بصل متوسطة الحجم، وتُشطف وتُقطع. بعد ذلك، تحتاج إلى عصر العصير وخلطه مع العسل الطبيعي (بكميات متساوية). يوصى بتناول الدواء مرتين في اليوم، ملعقة كبيرة في المرة الواحدة. ويعتقد أن المنتج يتواءم بشكل ممتاز مع السعال ويسهل إفراز البلغم.
• في المنزل، يمكنك تحضير خليط حال للبلغم فعال. تحتاج إلى خلط كميات متساوية من جذمور الراسن وعشب حشيشة السعال والنعناع وزهور الزيزفون وجذر عرق السوس. نسكب 20 غراماً من خليط النباتات في كوب من الماء المغلي، ثمّ نتركه ليختمر. بعد التبريد، قم بتصفية المنتج وتقسيمه إلى ثلاثة أجزاء متساوية - يجب شربها خلال النهار. كل يوم تحتاج إلى تحضير دواء جديد.
• يعتبر ذيل الحصان فعالاً أيضًا. يجب سكب 20 جرام من العشب الجاف (المفروم) في 0.5 لتر من الماء المغلي. يجب تغطية الحاوية وتركها لمدة أربع ساعات في مكان دافئ، وبعد ذلك يجب توتر التسريب. يوصى بتناول 100 مل أربع مرات يوميًا لمدة 10-12 يومًا.
• هناك خلطة دوائية تسهل عملية التنفس وتساعد على التغلب على ضيق التنفس. من الضروري خلط عشب الخلود وزهور الآذريون المجففة مع أوراق الكشمش وحشيشة الدود والكرز بكميات متساوية. تُسكب ملعقة كبيرة من الخليط في كوب من الماء المغلي وتترك لتنقع. تحتاج إلى تناول 2-3 ملاعق كبيرة ثلاث مرات في اليوم.
• إذا كانت هناك مشاكل في عمل الجهاز التنفسي، فأنت بحاجة إلى خلط العسل الطبيعي وعصير الفجل الطازج بكميات متساوية. يوصي المعالجون بالأعشاب بتناول الدواء ملعقة كبيرة (ملعقة كبيرة) ثلاث مرات في اليوم.

وبطبيعة الحال، لا يمكنك استخدام العلاجات المنزلية إلا بإذن من أخصائي.

لسوء الحظ، لا توجد تدابير وقائية محددة. ومع ذلك، ينصح الأطباء بالالتزام ببعض القواعد:

• جميع الأمراض الالتهابية (خاصة عندما تكون مصحوبة بعملية قيحية) تتطلب العلاج في الوقت المناسب.
• من المهم تقوية جهاز المناعة لأن هذا يقلل من خطر الإصابة بمثل هذه الأمراض (تحتاج إلى المحاولة بشكل صحيح وثقب الجسم وتناول الفيتامينات وقضاء بعض الوقت في الهواء الطلق) ؛
• لا ينبغي تجنب الفحوصات الوقائية - فكلما تم اكتشاف المرض مبكرًا، قلت احتمالية الإصابة بمضاعفات معينة.

ومن الجدير بالذكر أنه في معظم الحالات يستجيب هذا المرض بشكل جيد للعلاج. ليس من قبيل الصدفة أن تعتبر الدبيلة الجنبية مرضًا خطيرًا - ولا ينبغي تجاهلها. ووفقا للإحصاءات، فإن ما يقرب من 20٪ من المرضى يصابون بمضاعفات معينة. وتتراوح نسبة الوفيات لهذا المرض من 5 إلى 22%.

البروفيسور ب.ك. يابلونسكي (سانت بطرسبرغ، البروفيسور إي. جي. سوكولوفيتش (سانت بطرسبرغ)، أستاذ مشارك في. في. ليشينكو (سانت بطرسبرغ، البروفيسور آي. يا. موتوس (إيكاترينبرج)، مرشح العلوم الطبية S. A. Scriabin (مورمانسك) .

الدبيلة الجنبية ليست مرضا مستقلا، ولكنها من مضاعفات الحالات المرضية الأخرى. ومع ذلك، يتم تمييزه كوحدة تصنيفية منفصلة بسبب توحيد الصورة السريرية وإجراءات العلاج. في هذه الإرشادات السريرية، يتم تقديم الدبيلة الجنبية على أنها مرض ثلاثي المراحل وفقًا لتصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (1962). ويختلف هذا النهج عن التدرج التقليدي للدبيلة إلى حاد ومزمن، المعتمد في الممارسة الطبية المحلية. عند تقديم علاج المرض، كان من الممكن تجنب التناقض بين النهج الأجنبي والمحلي.

لا تأخذ هذه التوصيات السريرية بعين الاعتبار أساليب علاج قصور القصبة الهوائية الحاد بعد استئصال الفص واستئصال الرئة كسبب للدبيلة الجنبية اللاحقة، وكذلك طرق الوقاية من عدم الكفاءة. هذا هو السبب وراء وجود وثيقة منفصلة. لم يتم تضمين الدبيلة الجنبية السلية (كمضاعفات لمرض السل الليفي الكهفي ومضاعفات التدخل الجراحي) في هذه التوصيات بسبب خصوصيات الدورة والعلاج.

الدبيلة الجنبية (ذات الجنب القيحي، تقيح الصدر) هي تراكم القيح أو السوائل مع وجود علامات بيولوجية للعدوى في التجويف الجنبي مع تورط الجنبة الجدارية والحشوية في العملية الالتهابية والضغط الثانوي لأنسجة الرئة. رموز ICD-10: J86.0 تقيح الصدر مع ناسور J86.9 تقيح الصدر بدون ناسور.

شروط حدوث الدبيلة الجنبية هي:

1. وجود السوائل في التجويف الجنبي نتيجة لتطور العملية المرضية الأولية (ذات الجنب غير البكتيرية، هيدروثوراكس) أو الصدمة (بما في ذلك غرفة العمليات)؛
2. عدوى التجويف الجنبي وتطور التهاب قيحي، والتي يتم تحديد خصائصها من خلال حالة مقاومة الجسم وضراوة البكتيريا.
3. عدم وجود ظروف لتوسيع الرئة المنهارة والقضاء على التجويف الجنبي (النواسير والعمليات المتصلبة في الحمة الرئوية).

لذلك، فإن التدابير الوقائية المحددة لتجنب حدوث التهاب قيحي في التجويف الجنبي تتمثل في منع هذه العوامل:

1. الأحداث التنظيمية:
   1. التنفيذ والالتزام الصارم ببروتوكولات العلاج والوقاية من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والالتهاب الرئوي المستشفوي، من أجل العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا في الفترة المحيطة بالجراحة في أقسام جراحة الصدر؛
   2. تنظيم الاستشفاء في الوقت المناسب للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي وخراجات الرئة وتوسع القصبات والسل في أقسام أمراض الرئة المتخصصة وجراحة الصدر وأمراض الرئة.
   3. تنظيم الرعاية الجراحية الطارئة والجراحية المتخصصة للصدر في الوقت المناسب لاسترواح الصدر وإصابات المريء وإصابات الصدر؛
2. التدابير العلاجية:
   1. العلاج العقلاني التجريبي المضاد للبكتيريا لأمراض الرئة القيحية، بناءً على مبادئ تخفيف التصعيد، مع مراعاة البيانات المستقاة من المراقبة الميكروبيولوجية المحلية لمستشفى معين؛
   2. استعادة سريعة لوظيفة تصريف الشعب الهوائية في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة القيحية.
   3. إزالة ثقب الانصباب في الوقت المناسب من التجويف الجنبي في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي (إذا لزم الأمر) مع الفحص الميكروبيولوجي الإلزامي.
   4. إزالة ثقب الإراقة من التجويف الجنبي في الوقت المناسب (إذا لزم الأمر) في الظروف التي تسبب تراكمها، مع الفحص الميكروبيولوجي الإلزامي؛
   5. الحد من مؤشرات تصريف التجويف الجنبي دون أسباب قاهرة لدى المرضى الذين يعانون من الإراقة والإفرازات الصغيرة (غير المهمة سريريًا) في التجويف الجنبي؛
   6. تحديد مؤشرات العلاج الجراحي لخراجات الرئة "المحظورة" في الوقت المناسب، والغرغرينا الرئوية، وتوسع القصبات الهوائية؛
   7. إجراء التصريف الخارجي للخراج "المحظور" (إذا لزم الأمر) فقط مع الأخذ في الاعتبار بيانات التصوير المقطعي (في ظل وجود التصاقات محددة من التجويف الجنبي الحر) ؛
   8. العلاج الوقائي العقلاني بالمضادات الحيوية المحيطة بالجراحة في جراحة الصدر.
   9. اتخاذ قرار سريع بشأن الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي مع انهيار الرئة المستمر و/أو خروج الهواء من خلال التصريف من التجويف الجنبي؛
   10. استخدام طرق إضافية لتهوية أنسجة الرئة وتقوية القصبة الهوائية أثناء التدخلات الجراحية.
   11. الصرف الرشيد للتجويف الجنبي أثناء التدخلات الجراحية.
   12. رعاية دقيقة للصرف في التجويف الجنبي.
   13. إزالة الصرف من التجويف الجنبي في الوقت المناسب بعد التدخلات الجراحية على أعضاء الصدر.
   14. العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للعمليات المرضية في الفضاء تحت الحجابي (الخراجات، التهاب البنكرياس الحاد)، جدار الصدر.

الكشف عن الدبيلة الجنبية

1. التصوير الشعاعي العادي للصدر متبوعًا بالموجات فوق الصوتية و/أو التصوير المقطعي المحوسب (إذا لزم الأمر) للكشف في الوقت المناسب عن الانصباب في التجاويف الجنبية في المجموعات التالية من المرضى:
   1. للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالالتهاب الرئوي في الأقسام العلاجية وأمراض الرئة - كل 7-10 أيام؛ في حالة عدم وجود ديناميكيات إيجابية من العلاج، يتم إجراء فحص التصوير المقطعي للصدر، ويتم إجراء الأشعة السينية اللاحقة للرئتين كل 5 أيام؛
   2. في المرضى في أقسام جراحة الصدر الذين تم تشخيصهم بـ "خراج الرئة بدون عزل"، "خراج الرئة مع عزل"، "الغرغرينا الرئوية" - كل 7-10 أيام؛ في غياب ديناميات إيجابية من العلاج، يتم تكرار التصوير المقطعي لأعضاء الصدر.
   3. في المرضى الذين يعانون من الراحة في الفراش لفترة طويلة والذين يعانون من أمراض غير رئوية (في العناية المركزة، وعلم السموم، وأقسام الأعصاب وجراحة الأعصاب مع فشل الجهاز التنفسي، وفشل الجهاز التنفسي، واضطرابات البلع) - كل 7-10 أيام؛ في حالة وجود تغيرات بؤرية أو تسللية إشعاعية غير واضحة، يتم إجراء التصوير المقطعي لأعضاء الصدر؛
   4. في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية بدون التهاب رئوي - كل 10 أيام؛ في وجود تسلل أنسجة الرئة والسوائل في التجويف الجنبي - كل 5 أيام؛
   5. في المرضى الذين يعانون من الإنتان (خارج الرئة، بدون التهاب رئوي) - كل 7-10 أيام؛ في وجود تسلل أنسجة الرئة والسوائل في التجويف الجنبي - كل 5 أيام؛ في حالة وجود تغيرات بؤرية أو تسللية إشعاعية غير واضحة، يتم إجراء التصوير المقطعي لأعضاء الصدر؛
   6. في المرضى الذين يعانون من حمى طويلة مجهولة المصدر لأكثر من أسبوع، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية. في حالة وجود تغيرات بؤرية أو تسللية إشعاعية غير واضحة، يتم إجراء التصوير المقطعي لأعضاء الصدر؛
   7. في المرضى بعد الطموح في شجرة القصبة الهوائية من أصول مختلفة - التصوير الشعاعي بعد يوم واحد، بعد 5 و 10 أيام؛ في حالة وجود تسلل رئوي، يتم إجراء التصوير الشعاعي حتى يتم امتصاص التسلل بالكامل أو ما يصل إلى 1-1.5 شهرًا.
2. ثقب التجويف الجنبي في تحديد تراكم الانصباب المهم سريريًا والذي يمكن الوصول إليه لدى مرضى المجموعات المذكورة أعلاه من خلال التقييم البصري والتحليل السريري العام والمراقبة الميكروبيولوجية.
3. ثقب التجويف الجنبي في الحالات المصحوبة بتراكم الإراقة (إذا كانت هناك مؤشرات سريرية)، مع المراقبة العيانية والتحليل السريري العام والفحص الميكروبيولوجي.
4. ثقب التجويف الجنبي لدى المرضى في الفترة المبكرة بعد استئصال الرئة (إذا كانت هناك مؤشرات سريرية وإشعاعية).

تصنيف الدبيلة:

التصنيف المقبول دوليًا للجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (1962)يميز بين 3 مراحل سريرية ومورفولوجية للمرض: نضحي، قيحي فبريني، تنظيمي. تتميز المرحلة النضحية بتراكم الإفرازات المصابة في التجويف الجنبي نتيجة زيادة موضعية في نفاذية الشعيرات الدموية الجنبية. في السائل الجنبي المتراكم، يظل محتوى الجلوكوز وقيمة الرقم الهيدروجيني طبيعيين. تتجلى المرحلة القيحية الفيبرينية في فقدان الفيبرين (بسبب قمع نشاط تحلل الفيبرين) ، والذي يشكل التصاقات محددة فضفاضة مع تراكم القيح وتشكيل جيوب قيحية. ويصاحب تطور البكتيريا زيادة في تركيز حمض اللاكتيك وانخفاض في قيمة الرقم الهيدروجيني.

تتميز مرحلة التنظيم بتنشيط تكاثر الخلايا الليفية، مما يؤدي إلى ظهور الالتصاقات الجنبية، والجسور الليفية التي تشكل الجيوب، وانخفاض مرونة غشاء الجنب. سريريًا وإشعاعيًا، تتكون هذه المرحلة من تخفيف نسبي للعملية الالتهابية، والتطور التدريجي للالتصاقات المحددة (شفارت)، والتي هي بالفعل ذات طبيعة نسيج ضام، وتندب التجويف الجنبي، مما قد يؤدي إلى انسداد الرئة، ووجود تجاويف معزولة على هذه الخلفية، مدعومة بشكل رئيسي بالحفاظ على الناسور القصبي الجنبي.

اقترح R.W. Light فئات من الانصباب نظير الرئوي والدبيلة الجنبية، مع تحديد كل مرحلة من التصنيف أعلاه:

• مرحلة النضح:
  • الصنف 1. الانصباب البسيط: كمية صغيرة من السوائل (<10 мм).
  • الفئة 2. الانصباب نظير الرئوي النموذجي: كمية السائل أكبر من 10 ملم، الجلوكوز أكبر من 0.4 جم / لتر، الرقم الهيدروجيني أكبر من 7.2.
  • الفئة 3. الانصباب الحدي غير المعقد: نتائج مسحة جرام سلبية، LDH > 1000 وحدة / لتر، الجلوكوز > 0.4 جم / لتر، الرقم الهيدروجيني 7.0-7.2.
• المرحلة القيحية الليفية:
  • الفئة 4. الانصباب الجنبي المعقد (البسيط): مسحة جرام إيجابية، الجلوكوز< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • الفئة 5. الانصباب الجنبي المعقد (المعقد): صبغة جرام إيجابية، الجلوكوز< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • الفئة 6. الدبيلة البسيطة: صديد واضح، أو جيب واحد من القيح، أو توزيع حر للقيح في جميع أنحاء التجويف الجنبي.
• مرحلة التنظيم:
  • الفئة 7. الدبيلة المعقدة: صديد واضح، حوامل قيحية متعددة، مراسي ليفية.

تكمن الأهمية العملية لهذه التصنيفات في أنها تسمح لنا بتشييء مسار المرض وتحديد مراحل التكتيكات (Strange C., Sahn S.A., 1999). في الأدبيات المحلية، لا يزال تقسيم الدبيلة وفقًا لطبيعة الدورة (وإلى حد ما وفقًا لمعايير الوقت) مقبولًا: حاد ومزمن (مرحلة التفاقم، مرحلة مغفرة).

الدبيلة الجنبية المزمنة هي دائمًا الدبيلة الجنبية الحادة غير المعالجة (Kuprianov P.A.، 1955). السبب الأكثر شيوعا لانتقال عملية قيحية حادة إلى مزمنة هو العدوى المستمرة للتجويف الجنبي في وجود اتصالها مع تركيز التدمير القيحي في الرئة (الخراج، الغرغرينا)، في وجود عملية قيحية في أنسجة الصدر والأضلاع (التهاب العظم والنقي، التهاب الغضروف)، مع تشكيل أنواع مختلفة من الناسور – القصبي الجنبي، الجنبي الرئوي. تقليديا، يعتبر أن فترة الانتقال من الدبيلة الحادة إلى المزمنة هي 2-3 أشهر. ومع ذلك، فإن هذا التقسيم مشروط. في بعض المرضى الذين يعانون من قدرات تعويضية واضحة، يحدث تليف سريع للطبقات الليفية على غشاء الجنب، بينما في حالات أخرى يتم قمع هذه العمليات لدرجة أن العلاج المناسب لتحلل الفيبرين يجعل من الممكن "تطهير" الطبقات الجنبية حتى على المدى الطويل (6-8 أسابيع). ) منذ بداية المرض.

المعايير الأكثر موثوقية للدبيلة المزمنة المثبتة (وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب) هي:

1. تجويف متبقٍ جامد (لا رجعة فيه تشريحيًا) سميك الجدران، يؤدي إلى انهيار الرئة بدرجة أو بأخرى، مع أو بدون ناسور قصبي؛
2. التغيرات المورفولوجية في الحمة الرئوية (تليف الرئة الجنبي) وأنسجة جدار الصدر.

يجب اعتبار علامة تطور الدبيلة الجنبية المزمنة بعد استئصال الرئة وجود عمليات مرضية (ناسور القصبات الهوائية، التهاب العظم والنقي في الأضلاع والقص، التهاب الغضروف القيحي، الأجسام الغريبة)، مما يجعل من المستحيل القضاء على العملية القيحية في التجويف المتبقي دون جراحة إضافية (استئصال الجنبة، التقشير، بالاشتراك مع استئصال الرئة والأضلاع والقص). يبدو أن استخدام عامل الوقت (3 أشهر) له ما يبرره، لأنه يسمح لنا بتحديد نطاق الدراسات اللازمة للتحقق من التشخيص وتحديد برنامج العلاج المناسب. تتوافق الدبيلة المزمنة تقريبًا مع مرحلة التنظيم في التصنيف الدولي.

من خلال التواصل مع البيئة الخارجية يتم تمييز ما يلي:

1. "مغلق" بدون ناسور (لا يتواصل مع البيئة الخارجية) ؛
2. "مفتوح" ، مع الناسور (هناك اتصال بالبيئة الخارجية في شكل ناسور جنبي جلدي ، قصبي جنبي ، قصبي جنبي جلدي ، عضوي جنبي ، ناسور قصبي جنبي).

حسب حجم الضرر الذي لحق بالتجويف الجنبي:

• إجمالي (لم يتم الكشف عن أنسجة الرئة على صورة شعاعية عادية)؛
• المجموع الفرعي (على صورة شعاعية عادية يتم تحديد قمة الرئة فقط)؛
• محدد (مع تحلل ورباط الإفرازات): قمي، جداري، قاعدي، بين الفصوص، شبه منصفي.

وفقا للعوامل المسببة، فهي تتميز:

• نظير رئوي وفوق رئوي.
• بسبب الأمراض التدميرية القيحية للرئتين (الخراج، الغرغرينا، توسع القصبات)؛
• ما بعد الصدمة (إصابة في الصدر، إصابة الرئة، استرواح الصدر)؛
• بعد العملية الجراحية.
• لأسباب خارج الرئة (التهاب البنكرياس الحاد، خراج تحت الحجاب، خراج الكبد، التهاب الأنسجة الرخوة والإطار العظمي للصدر).

تشخيص الدبيلة

طرق الفحص السريري العام. إن غياب العلامات الجسدية والجسدية المحددة يجعل تشخيص الدبيلة الجنبية، وخاصة المصاحبة للرئوية، غير واضح بدون طرق التشخيص الآلي. التحقق من تشخيص الدبيلة الجنبية، وكذلك تصنيفها كأحد الأنواع، أمر مستحيل دون استخدام طرق البحث بالأشعة السينية (بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب). ومع ذلك، يمكن الاشتباه في بعض أشكال هذا المرض (الأكثر شدة وخطورة) حتى سريريًا.

تقيح الرئة- نوع من الدبيلة الجنبية الحادة (مفتوحة، مع اتصال قصبي جنبي)، ناتجة عن اختراق الخراج الرئوي في التجويف الجنبي. المتلازمات المرضية الرئيسية عند حدوثها هي: الصدمة الجنبية الرئوية (بسبب تهيج مجال المستقبلات الواسعة في غشاء الجنب بواسطة القيح والهواء)؛ الصدمة الإنتانية (بسبب ارتشاف عدد كبير من السموم الميكروبية بواسطة غشاء الجنب) ؛ استرواح الصدر التوتر الصمامي مع انهيار الرئة، والنزوح الحاد للمنصف مع ضعف تدفق الدم في نظام الوريد الأجوف. تهيمن على الصورة السريرية مظاهر فشل القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب) وفشل الجهاز التنفسي (ضيق في التنفس، الاختناق، زرقة). لذلك، فإن استخدام مصطلح "تقيح الرئة الصدري" كتشخيص أولي أمر مشروع، لأنه يلزم الطبيب بمراقبة المريض بشكل مكثف، والتحقق بسرعة من التشخيص وتقديم المساعدة اللازمة على الفور ("تفريغ" ثقب وتصريف التجويف الجنبي). .

الدبيلة الجنبية بعد الصدمة وبعد العملية الجراحيةتتطور على خلفية التغيرات الشديدة الناجمة عن الصدمة (الجراحة): انتهاك سلامة الصدر واضطرابات الجهاز التنفسي الخارجية المرتبطة به، وإصابة الرئة المؤهبة لحدوث التواصل القصبي الجنبي، وفقدان الدم، ووجود جلطات الدم والإفرازات في الجنبي تجويف. في الوقت نفسه، يتم إخفاء المظاهر المبكرة لهذه الأنواع من الدبيلة الجنبية (الحمى، ومشاكل الجهاز التنفسي، والتسمم) من خلال المضاعفات المتكررة لإصابات الصدر مثل الالتهاب الرئوي، وانخماص، وصدر مدمى، وصدر مدمى متخثر، والذي غالبا ما يسبب تأخيرات غير مبررة في الصرف الصحي الكامل من التجويف الجنبي.

الدبيلة الجنبية المزمنةتتميز علامات التسمم القيحي المزمن بوجود تفاقم دوري للعملية القيحية في التجويف الجنبي، والتي تحدث على خلفية التغيرات المرضية التي تدعم الالتهاب القيحي المزمن: ناسور الشعب الهوائية، التهاب العظم والنقي في الأضلاع، القص، التهاب الغضروف القيحي. السمة التي لا غنى عنها للدبيلة الجنبية المزمنة هي التجويف الجنبي المتبقي المستمر ذو الجدران السميكة التي تتكون من طبقات قوية من النسيج الضام الكثيف. في الأجزاء المجاورة من الحمة الرئوية، تتطور العمليات المتصلبة، مما يتسبب في تطور عملية مزمنة في الرئة - الالتهاب الرئوي المزمن، والتهاب الشعب الهوائية المزمن، وتوسع القصبات، والتي لها صورتها السريرية المميزة.

الطرق المخبرية لفحص الدم والبول. تهدف اختبارات الدم والبول السريرية العامة واختبارات الدم البيوكيميائية إلى تحديد علامات التسمم والالتهاب القيحي وفشل الأعضاء.

1. في الفترة الحادة من المرض، لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول واضح في صيغة الكريات البيض إلى اليسار، وزيادة كبيرة في ESR. في الحالات الشديدة، خاصة بعد الإصابة الفيروسية السابقة، وكذلك أثناء العمليات التدميرية اللاهوائية، قد تكون زيادة عدد الكريات البيضاء ضئيلة، وأحيانًا ينخفض ​​عدد الكريات البيض، خاصة بسبب الخلايا الليمفاوية، ومع ذلك، تتميز هذه الحالات بالتحول الأكثر دراماتيكية في الصيغة (للخلايا النقوية). بالفعل في الأيام الأولى من المرض، كقاعدة عامة، يزداد فقر الدم، وخاصة وضوحا في المسار غير المواتي للمرض.
2. لوحظ نقص بروتينات الدم، المرتبط بفقدان البروتين في البلغم والإفرازات القيحية، ومع ضعف تخليق البروتين في الكبد بسبب التسمم. يزداد مستوى بروتين سي التفاعلي، ونازعة هيدروجين اللاكتات، والكرياتين كيناز، والترانساميناسات. بسبب غلبة العمليات التقويضية، قد يرتفع مستوى السكر في الدم. في الفترة الحادة، يزيد محتوى الفيبرينوجين في البلازما بشكل ملحوظ، ولكن مع استنفاد قيحي متقدم يمكن أن ينخفض ​​بسبب ضعف تخليق هذا البروتين في الكبد. تتجلى التغييرات في الإرقاء في شكل تثبيط انحلال الفيبرين. ينخفض ​​حجم الدم المنتشر لدى أكثر من نصف المرضى، ويرجع ذلك أساسًا إلى الحجم الكروي. يؤدي نقص بروتينات الدم الشديد (3040 جم / لتر) إلى ظهور الوذمة. يبلغ متوسط ​​احتباس السوائل في القطاع الخلالي 1.5 لترًا، وفي المرضى الأكثر خطورة يصل إلى 4 لترات. يشير فرط أمونيا الدم وفرط الكرياتينين في الدم إلى عملية قيحية مزمنة حادة ومتقدمة، وتشكيل الفشل الكلوي المزمن بسبب الداء النشواني الكلوي.
3. يُظهر البول بيلة زلالية معتدلة، وفي بعض الأحيان توجد قوالب زجاجية وحبيبية. من الضروري مراقبة الكثافة النوعية للبول، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية الإصابة بالكلى الأميلويد الدهني.
4. فحص الدم البكتريولوجي (ثقافة الدم للعقم) في وجود علامات سريرية ومخبرية للإنتان و/أو الحمى الطويلة.

الفحص المختبري للبلغم.

1. ينبغي قراءة الكمية اليومية من البلغم المتجمع في المبصقة ذات الغطاء اللولبي. يمكن أن تشير كل من الزيادة والنقصان في كمية البلغم إلى الديناميكيات الإيجابية والسلبية للمرض.
2. يتيح الفحص البكتيري للبلغم الحكم بشكل تقريبي على مسببات التدمير، حيث أن الكائنات الحية الدقيقة التي يصعب استزراعها، وخاصة اللاهوائية غير الحاملة للأبواغ، تكون مرئية بوضوح في المسحات، في حين أن الميكروبات الهوائية المتعايشة في تجويف الفم والبلعوم الأنفي، والتي تلوث المواد وتنمو جيدًا على الوسائط القياسية، وتكون غير مرئية تقريبًا.
3. بسبب تلوث البكتيريا في الجهاز التنفسي العلوي وتجويف الفم، فإن زراعة البلغم على الوسائط المغذية، بما في ذلك عند اتخاذ الاحتياطات المناسبة (الشطف الشامل للفم والبلعوم بمطهرات ضعيفة قبل السعال، وما إلى ذلك)، لا تكون مفيدة دائمًا. تزداد قيمة المعلومات الخاصة بثقافات البلغم قليلاً باستخدام طريقة البحث الكمي: تعتبر الكائنات الحية الدقيقة المعزولة ذات أهمية مسببة للمرض عندما يكون تركيزها في البلغم 106 أجسام ميكروبية لكل 1 مل. يرتبط التعرف البكتريولوجي على العدوى اللاهوائية بصعوبات منهجية كبيرة ولا يزال متاحًا لعدد صغير من المؤسسات الطبية.

تصوير شعاعي عادي لأعضاء الصدر.ينبغي إجراؤه على الفور من قبل جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالدبيلة الجنبية، وخاصةً تقيح الرئة الصدري. يسمح لك بتحديد توطين العملية المرضية، وتحديد درجة تحديد الإفرازات (الحرة أو المتكيسة)، وكذلك تحديد حجمها بدقة نسبية. عند تحليل الصورة الشعاعية (إذا لم يتم ذلك من قبل أخصائي الأشعة)، من الضروري الانتباه، بالإضافة إلى سواد أنسجة الرئة أو النصف الصدري بأكمله، إلى وجود تجويف في الرئة بمستوى سائل، إزاحة المنصف إلى الجانب الصحي (خاصة مع تقيح الصدر الكلي أو تقيح الصدر الرئوي التوتري)، ووجود الهواء في التجويف الجنبي و/أو انتفاخ الرئة المنصفي، وكفاية الصرف (إذا تم تثبيته في المرحلة السابقة). لتحديد حجم تجويف الدبيلة المزمنة بدقة، وتكوينها، وحالة الجدران (سمك، ووجود طبقات ليفية)، وكذلك للتحقق من وتوضيح توطين الاتصال القصبي الجنبي، يمكن إجراء تصوير الجنبة متعدد المواضع، بما في ذلك في الوضع اللاحق. لتنفيذها، يتم حقن 20-40 مل من عامل التباين القابل للذوبان في الماء في التجويف الجنبي من خلال الصرف.

التصوير المقطعي المحوسب للصدر. يسمح لك بتحديد طبيعة آفة الرئة التي تسببت في الدبيلة الجنبية بشكل مقنع، وتحديد توطين الأكياس (للاختيار اللاحق لطريقة الصرف)، وتحديد وجود ناسور القصبات الهوائية. التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح هو الطريقة الأكثر موثوقية للتحقق من الدبيلة الجنبية المزمنة. في حالة وجود ناسور جنبي جلدي لدى المرضى الذين يعانون من الدبيلة المزمنة، فمن المستحسن في بعض الحالات إجراء تصوير الناسور أثناء التصوير المقطعي المحوسب.

الفحص بالموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي. من الضروري تحديد نقطة التصريف الآمن والكافي للتجويف الجنبي في حالة التكيس.

ثقب التشخيص للتجويف الجنبي. هذه هي الطريقة النهائية للتحقق من التشخيص. إن الحصول على محتويات قيحية من التجويف الجنبي يسمح لنا باعتبار التشخيص المفترض للدبيلة الجنبية موثوقًا تمامًا. يتم إجراؤه في ظل وجود علامات سريرية وإشعاعية لتقيح الصدر وتقيح الرئة الصدر. يتم إرسال الإفرازات للفحص الخلوي والبكتريولوجي والبكتريولوجي (مع تحديد حساسية النباتات للمضادات الحيوية). العلامات التي تشير إلى تقيح الإفرازات المجاورة الرئوية هي: مسحات انصباب إيجابية للبكتيريا، جلوكوز الارتصباب الجنبي أقل من 3.33 مليمول / لتر (أقل من 0.4 جم / لتر)، ثقافة بكتيرية إيجابية للارتصباب، درجة الحموضة للارتصباب أقل من 7.20، انصباب LDH منخفض. أكثر من 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي. في بعض الحالات، في المرحلة النضحية، يلزم التشخيص التفريقي بين الإراقة والإفراز. للقيام بذلك، من الضروري قياس محتوى البروتين في السائل الجنبي. وهذا يكفي إذا كان مستوى البروتين في دم المريض طبيعيًا، وكان محتوى البروتين في السائل الجنبي أقل من 25 جم / لتر (إراقة) أو أكثر من 35 جم / لتر (إفراز). وفي حالات أخرى، يتم استخدام معايير لايت.

يعتبر السائل الجنبي بمثابة إفرازات في حالة وجود واحد أو أكثر من المعايير التالية:

• نسبة بروتين السائل الجنبي إلى بروتين المصل أكثر من 0.5؛
• نسبة نازعة هيدروجين اللاكتات في السائل الجنبي ونازعة هيدروجين اللاكتات في مصل الدم أكثر من 0.6؛
• يتجاوز نازعة هيدروجين اللاكتات في السائل الجنبي 2/3 من الحد الأعلى الطبيعي لنازعة هيدروجين اللاكتات في المصل.

تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية. يتبع عدة أهداف: تحديد القصبات الهوائية، إذا كان سبب الدبيلة هو خراج الرئة؛ استبعاد سرطان الرئة المركزي، والذي غالبًا ما يسبب السرطان الجنبي (ذات الجنب السرطاني)، والذي يتحول إلى الدبيلة الجنبية عندما يصاب الإفراز بالعدوى؛ فحص مياه غسل ​​الشعب الهوائية لتحديد العامل الميكروبيولوجي واختيار العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا؛ إجراء عملية الصرف الصحي للشجرة الرغامية في وجود عملية مدمرة في الرئتين. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن غسولات القصبات الهوائية التي يتم الحصول عليها أثناء تنظير القصبات تكون ملوثة دائمًا تقريبًا. يزداد محتوى المعلومات الخاص بمواد التطعيم التي يتم الحصول عليها أثناء تنظير القصبات إلى حد ما باستخدام طريقة البحث الكمي: تعتبر الكائنات الحية الدقيقة المعزولة ذات أهمية مسببة للمرض عندما يكون تركيزها في غسيل الشعب الهوائية 104 أجسام ميكروبية في 1 مل.

يمكن الحصول على معلومات قيمة من خلال الجمع بين تنظير القصبات وإدخاله في التجويف الجنبي من خلال تصريف محلول الصبغة الحيوية مع محلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3٪ (تنظير القصبات الملون الرجعي). من خلال دخول الصبغة الرغوية إلى تجويف القصبات الهوائية الجزئية والقطاعية، يمكن تحديد موقع الاتصال القصبي الجنبي بدقة. في بعض الحالات، يمكن الحصول على معلومات حول توطين الناسور القصبي الجنبي من خلال تصوير القصبات الانتقائي عن طريق إدخال عامل تباين قابل للذوبان في الماء من خلال قناة منظار القصبات الليفي الضوئي المثبت في القصبات الهوائية المنطقية، مع الفحص الفلوري المتزامن. في حالة الاشتباه بوجود ناسور قصبي مريئي، فمن الضروري إجراء التنظير الفلوري للمريء وتنظير المريء الليفي.

اختبار وظائف الرئة. لها قيمة عملية مستقلة محدودة. قد يكون من المفيد تحديد مؤشرات الجراحة وحجمها في المرحلة المزمنة من المرض لتحديد الاحتياطيات الوظيفية للرئتين ومدى تحمل العملية.

تنظير الصدر بالفيديو. إنها طريقة لتشخيص وعلاج الدبيلة الجنبية، ولكنها ليست المرحلة الأولى. يسمح لك بتقييم طبيعة وانتشار العملية التدميرية القيحية في الرئتين وغشاء الجنب، ومرحلة العملية الالتهابية، وتحديد موقع وحجم الناسور القصبي الجنبي، والأهم من ذلك، تصريف التجويف الجنبي بشكل مناسب تحت السيطرة البصرية ، وخاصة في وجود الناسور القصبي الجنبي. يتم استخدامه في المراحل النضحية والقيحية الليفية عندما يكون التصريف البسيط للتجويف الجنبي غير فعال (في وجود الإنزيمات والتصريفات التي تعمل بشكل غير عقلاني). يمكن استكمال تنظير الصدر بالفيديو بعناصر جراحية (التنضير).

علاج الدبيلة الجنبية

عند تشخيص الإصابة بالدبيلة الجنبية، يجب إدخال المريض إلى المستشفى في قسم جراحة الصدر المتخصص (باستثناء المرضى الذين يعانون من مسببات مرض السل). في هذه الحالة، يتم إدخال المرضى الذين يعانون من تقيح الرئة الصدر، والإنتان، ونقص حجم الدم، وفشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي على الفور إلى وحدة العناية المركزة. في علاج الدبيلة الجنبية، يتم استخدام كل من الأساليب المحافظة والجراحية، والتي يتم تطبيقها بالتوازي مع بعضها البعض، بدءًا من المرحلة الأولى من العلاج.

يمكن أن يكون العلاج الجراحي ملطفًا بطبيعته (تصريف التجويف الجنبي، وتصريف التجويف الجنبي بالفيديو، وتصريف التجويف الجنبي) وجذريًا بطبيعته (استئصال الجنبة، والتقشير، واستئصال الرئة). يتم تحديد اختيار هذا التدخل الجراحي أو ذاك من خلال مرحلة الدبيلة الجنبية (نضحية، قيحية ليفية، منظمة)، وشدة حالة المريض، والعملية المرضية الرئيسية في الرئة التي أدت إلى الدبيلة، والتدخلات السابقة على رئة.

الهدف من علاج الدبيلة الجنبية هو القضاء الدائم على تجويف الدبيلة نتيجة لتشكيل التصاق جنبي محدود (الصدر الليفي)، والذي لا يضعف وظيفة التنفس الخارجي. للقيام بذلك، من الضروري حل عدد من المشاكل التكتيكية في وقت واحد:

• إزالة القيح والصرف الصحي من تجويف الدبيلة.
• توسع الرئة (القضاء على تجويف الدبيلة) ؛
• قمع مسببات الأمراض في العملية المعدية.
• تصحيح اضطرابات التوازن الناجمة عن تطور التهاب قيحي.
• علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب عدوى التجويف الجنبي.

اعتمادًا على مرحلة المرض (نضحي، قيحي فبريني، تنظيمي)، سيكون حل كل مشكلة مختلفًا (Klopp M. et al., 2008). في الوقت نفسه، لا توجد في الأدبيات الأجنبية توصيات بشأن علاج المرحلتين الثانية والثالثة من منظور الممارسة الطبية القائمة على الأدلة. وينتظرون نتائج الدراسات المستقبلية والعشوائية.

علاج الدبيلة الجنبية في المرحلة النضحية.

يمكن أن يكون هذا الإجراء هو الطريقة الوحيدة والأخيرة للعلاج في عدد من الحالات (الدبيلة الجنبية "المغلقة" والدبيلة الجنبية مع حجم صغير من الاتصال القصبي الجنبي)، ومرحلة تحضيرية للتدخل الجراحي الحتمي. يمكن تحقيق إزالة القيح وتطهير التجويف الجنبي بطريقتين - ثقب التجويف الجنبي والصرف "المغلق" (بزل الصدر). باستخدام الثقوب، يتم تبرير علاج الدبيلة الجنبية المغلقة، ذات الحجم الصغير (أقل من 300 مل) أو ذات الجنب النضحي الذي يبدأ بالتحول إلى قيحي، دون وجود كمية كبيرة من الرواسب الليفية على الصفائح الجنبية وتكوين الالتصاقات الجنبية. في بعض الأحيان تكون طريقة الثقب هي الأكثر تبريرًا في علاج الدبيلة المترجمة في الأجزاء "التي يصعب الوصول إليها" من نصف الصدر - القمي، شبه المنصف، فوق الحجاب الحاجز، الفصوص.

مع طريقة ثقب الصرف الصحي للتجويف فمن الضروري:

• نضح محتويات التجويف بالكامل عند كل ثقب؛
• اشطف التجويف بمحلول مطهر حتى يصبح محلول الشطف نظيفًا. في هذه الحالة، يجب ألا يتجاوز حجم المحلول الذي يتم حقنه مرة واحدة حجم القيح المفرغ (الوقاية من تشريح الالتصاقات وإصابة أجزاء أخرى من التجويف الجنبي)؛
• بعد غسل التجويف، قم بإنشاء أقصى قدر من الفراغ فيه؛
• قبل إزالة الإبرة، حقن في التجويف جرعة يومية من مضاد حيوي فعال (مبيد للجراثيم، واسع الطيف حتى يتم الحصول على نتائج الفحص البكتريولوجي) في كمية صغيرة من محلول مطهر (10 مرات أقل من حجم التجويف ).
• إذا كانت هناك رقائق أو حزم من الفيبرين في الإفرازات، مما يمنع الطموح، يتم استكمال تركيبة المحلول "اليسار" في التجويف بدواء حال للفيبرين.

لا يمكن أن يستمر الصرف الصحي للثقب أكثر من 7-10 أيام؛ يتم إجراء الثقوب يوميا. معيار فعالية ثقب التجويف هو القضاء السريع على مظاهر التسمم، وانخفاض حجم التجويف (توسع الرئة)، وانخفاض معدل تراكم الإفرازات وتحولها إلى مصلية. ليفية، ثم مصلية. في الوقت نفسه، هناك انخفاض في محتوى الكريات البيض (ليس أكثر مما هو عليه في الدم المحيطي، وزيادة في محتوى الخلايا الليمفاوية إلى 5-15٪)، والفحص البكتريولوجي لا يكشف عن زيادة في البكتيريا.

موانع لطريقة ثقب هوالدبيلة الجنبية بحجم كبير (1-1.5 لتر) ، بالإضافة إلى وجود اتصال قصبي جنبي ، بما في ذلك بسبب ناسور القصبة الهوائية (في هذه الحالة ، من المستحيل نضح محتويات التجويف الجنبي بالكامل ، فيحدث فيها فراغاً لتوسيع الرئة).

في معظم الحالات، في حالة الدبيلة الجنبية، يتم استخدام ما يسمى بالتصريف المغلق (بزل الصدر) كوسيلة لإزالة القيح وتطهير التجويف الجنبي. يمكن أن يكون هذا التلاعب ذا طبيعة طارئة (توتر تقيح الرئة الصدري، الدبيلة الجنبية الكلية مع إزاحة أعضاء المنصف). بالنسبة للدبيلة الجنبية "المغلقة"، غالبًا ما تكون طريقة الصرف الصحي هي الطريقة النهائية للعلاج.

نظرًا لحقيقة أن التصريف غير المبرر للارتصباب الجنبي المصاحب للرئتين يمكن أن يكون في حد ذاته سببًا للدبيلة، فيجب الاسترشاد بمؤشرات تصريف التجويف الجنبي التي اقترحتها الكلية الأمريكية للأطباء - الجمعية الأمريكية للطب الباطني وجمعية الأمراض المعدية أمريكا (مانويل بورسيل ج. وآخرون، 2006):

• أعراض الالتهاب الرئوي الجرثومي والانصباب الجنبي.
• درجة حرارة أكثر من 380 درجة مئوية؛
• زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 11x109/لتر؛
• صديدي البلغم؛
• ألم في الصدر الجنبي.
• التسلل شعاعيا.
• الانصباب الجنبي المتكيس.
• الرقم الهيدروجيني للانصباب الجنبي أقل من 7.2؛
• القيح في التجويف الجنبي.
• ثقافة الانصباب الإيجابي.

في حالة الدبيلة الجنبية المغلقة، لا تختلف مبادئ تنظيف التجويف عن تلك الموصوفة لإدارة الثقب. من الأفضل استخدام الأنابيب ذات التجويف المزدوج، وإذا لم تكن متوفرة، قم بتصنيعها من المواد الموجودة (إدخال قسطرة طويلة رفيعة في تجويف الأنبوب "الرئيسي"). سيسمح لك ذلك بغسل أنبوب الصرف باستمرار وتجنب انسداده بحزم المخلفات والفيبرين. لإنشاء فراغ في التجويف الجنبي، يتم استخدام أجهزة شفط مختلفة (شفاطات الجنبة) مع فراغ ثابت في التجويف الجنبي يبلغ 40-60 سم من الماء. فن. لا يمكن للمرء أن يأمل في التوسع السريع والكامل للرئة مع التدفق السلبي للقيح من التجويف الجنبي.

يجب أن يتم غسل التجويف الجنبي بطريقة كسرية مرتين في اليوم: من خلال التجويف الرفيع للصرف، مع إغلاق التجويف الواسع، يتم إدخال محلول مطهر (يتوافق مع حجم التجويف المتبقي) قطرة، ثم يتم فتح التجويف الواسع للصرف، ويتم إخلاء محلول الشطف. عادة ما يتم استخدام ما يصل إلى 500-1000 مل من المحلول المطهر. كل يوم، في غرفة تبديل الملابس، يتم غسل التجويف باستخدام حقنة جانيت، في حين يتم تحديد سالكية التصريف، واستقرار الفراغ في التجويف الجنبي، وحالة الأنسجة الرخوة حول التصريف. في نهاية غسل التجويف، يتم حقن محلول مضاد حيوي فيه، ويتم حظر الصرف لمدة 1-1.5 ساعة.

الصرف الصحي للتجويف الجنبي مع الدبيلة الجنبية المفتوحة (مع الاتصال القصبي الجنبي) لديها عدد من الميزات. من المهم للغاية تحديد موقع الصرف (التنظير الفلوري متعدد المواضع أو الموجات فوق الصوتية) وعمق إدخال الصرف. يجب إدخال أنبوب الصرف في الجزء السفلي من التجويف، حيث أن السائل المتبقي يتراكم دائمًا أسفل أنبوب الصرف (مع الدبيلة المغلقة، يتم "ضغط" السائل من التجويف إلى الصرف).

يجب أن يتم غسل التجويف حتى لا يسبب الالتهاب الرئوي الاستنشاقي عندما يدخل المحلول إلى أنسجة الرئة (من الجانب المصاب والعكس). للقيام بذلك، يجب اختيار حجم محلول الشطف بشكل فردي (لا يسبب السعال)، ويتم الشطف مع إمالة المريض في اتجاه الآفة. يجب أن يكون مستوى التخلخل في التجويف الجنبي في فترة العلاج الأولية في حده الأدنى (5-10 سم من عمود الماء)، مما يضمن إخلاء السوائل من التجويف، وإذا تم تعقيمه بشكل كافٍ، فمن المستحسن التحول إلى السلبي الصرف حسب بولاو ("القفاز" سيفون الصرف) . يساعد هذا على سد العيوب في أنسجة الرئة التي توجد بعد اقتحام الخراجات تحت القشرية الصغيرة في التجويف الجنبي أو بعد تلف الرئة أثناء الثقب أو التصريف (تقيح الرئة الصدر علاجي المنشأ).

تتجلى فعالية الصرف من خلال التوسع السريع للرئة، الذي لوحظ أثناء فحص الأشعة السينية (مباشرة بعد الصرف، في اليوم التالي، ثم 1-2 مرات في الأسبوع). يعتبر تصريف عدد كبير من رقائق الفيبرين من خلال التصريف بمثابة الأساس لاستخدام العلاج الحال للفيبرين داخل الجنبة (Sahin A. et al., 2012). على الرغم من حقيقة أنه من وجهة نظر رسمية، فإن مكان تطبيق العلاج الحال للفيبرين هو المرحلة القيحية الفيبرينية، فمن المستحسن وصفه مبكرًا قبل ظهور القيح، أي. المرحلة النضحية، عندما يكون هناك بالفعل فيلم الفيبرين على غشاء الجنب. يمكن للعلاج الحال للفبرين تقليل مدة تصريف التجويف الجنبي، وتطبيع درجة حرارة الجسم بسرعة، وتحقيق نجاح العلاج خلال الأيام الثلاثة الأولى لدى 86.5% من المرضى، وبالتالي تقليل تكرار التدخلات الجراحية (VATS) إلى 13.5%. يتم حقن 250.000 وحدة من الستربتوكيناز أو 100.000 وحدة من اليوروكيناز لكل 100 مل من المحلول الملحي داخل الجنبة. كشف تقييم مقارن للعقارين عن فعالية متساوية (92٪) مع انخفاض معدل حدوث المضاعفات عند استخدام اليوروكيناز وانخفاض التكاليف الاقتصادية عند استخدام الستربتوكيناز (Bouros D. et al.، 1997). يوجد تقرير عن استخدام ديوكسيريبونوكلياز (Simpson G. et al., 2003).

مع انخفاض كمية الإفرازات (ما يصل إلى 30-50 مل يوميًا)، ينخفض ​​أيضًا حجم محلول الغسيل الذي يتم إدخاله في التجويف. تتم إزالة الصرف بعد التوقف الكامل للإفراز، وهو ما يتم تأكيده عن طريق تصوير الجنبة (لا ينتشر عامل التباين المحقون في جميع أنحاء التجويف الجنبي)، وفي بعض الحالات عندما يتم خفض ضغط الصرف (لا تنهار الرئة). عادة ما يتم ملاحظة ذلك بعد 1-1.5 أسبوع من العلاج. يلزم مراقبة الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية بعد إزالة التصريف (غالبًا ما يتراكم الإفراز في قاعه، مما يسبب الانتكاس وتكوين الدبيلة "المتكيسة" أو تقيح قناة الصرف). في حالة وجود سائل، يجب إجراء ثقب الجنبي.

يجب أن يكون عدم وجود تأثير للتصريف المغلق للتجويف الجنبي (الحفاظ على العلامات السريرية والمختبرية للتسمم والحمى والإفرازات القيحية غير المنقوعة من التجويف الجنبي) لمدة 2-3 أيام هو السبب وراء استخدام التنظير الصدري بالفيديو للتجويف الجنبي (بوثولا في، كريلنشتاين دي جي، 1994؛ هيكر إي، حموري إس، 2008).

يتم تحقيق توسيع الرئة بالتزامن مع الانتهاء من المهمة الأولى عن طريق إزالة السائل باستخدام حقنة "على طول الطريق" أو عن طريق الشفط المستمر من خلال الصرف. عندما يتم توطين الاتصال القصبي الجنبي داخل فص واحد، فإن الطريقة الفعالة للغاية للتخلص منه هي الانسداد المؤقت للفص أو القصبات الهوائية القطاعية (إحصار القصبات الهوائية الصمامي المؤقت). يتم تسليم سدادات الشعب الهوائية الرغوية الخاصة وحاصرات الشعب الهوائية للصمامات إلى منطقة التثبيت باستخدام منظار القصبات الليفي الضوئي أو أثناء تنظير القصبات تحت التخدير الصلب. على الرغم من انخفاض تهوية الرئة في منطقة الانسداد، فإن إغلاق الاتصال القصبي الجنبي يسمح بتوسيع الرئة بسبب الأجزاء المهواة وارتفاع الحجاب الحاجز. في بعض الحالات، من المستحسن تطبيق استرواح الصفاق.

إذا تمت استعادة ضيق تجويف الدبيلة بعد 2-4 أيام، فيمكن ترك صمام الشعب الهوائية لمدة 2-4 أسابيع (الوقت اللازم لتطوير المراسي التي تثبت الرئة بجدار الصدر). خلال هذا الوقت، يتطور التهاب القصبات الهوائية القيحي في الجزء المسدود من الرئة (ما يسمى بمتلازمة ما بعد الانسداد). ومع ذلك، فإنه يتوقف بسرعة بعد إزالة مانع الشعب الهوائية. بعد استعادة تهوية الحمة الرئوية "المنفصلة"، يمكن إزالة الصرف. في الحالات التي يكون فيها الانسداد القصبي المؤقت غير فعال خلال أسبوع (عندما يتم توطين الناسور القصبي الجنبي في الفصوص المجاورة)، فمن غير المستحسن الاستمرار فيه.

من الممكن انسداد الشعب الهوائية الرئيسية، ولكن هناك خطر الإصابة باضطرابات الجهاز التنفسي الحادة وخطر هجرة السدادة الرغوية مع تطور الاختناق. هناك طريقة بديلة "لإيقاف الرئة بأكملها" وهي وضع 2-3 سدادات في القصبات الهوائية الفصية. إن تركيب مانع الشعب الهوائية للصمام لناسور جذع القصبة الهوائية الرئيسية بعد استئصال الرئة يكون دائمًا مستحيلًا نظرًا لصغر حجم الجذع نفسه. يجب أن يحد التصريف المناسب للتجويف الجنبي وإصحاحه في حالة الدبيلة الجنبية "المفتوحة" من علاج المرضى في المستشفيات الجراحية العامة، حيث لا يمكن تنفيذ الطرق الجراحية الخاصة لإزالة التجويف في هذه الأنواع من الدبيلة إلا في المؤسسات المتخصصة ( الصرف الصحي للتجويف الصدري عن طريق "ختم" ناسور القصبات الهوائية، أو انسداد القصبة الهوائية المؤقت أو حصار القصبات الهوائية الصمامي، أو استرواح الصفاق العلاجي).

يتم تحديد اختيار الدواء المضاد للبكتيريا للعلاج التجريبي من خلال التركيب المسبب للدبيلة، والذي يعتمد على خصائص بداية المرض. الدبيلة المرتبطة بالالتهاب الرئوي (مع أو بدون خراج الرئة) ؛ الدبيلة المرتبطة بالخراجات من أصل الطموح. الكائنات الحية الدقيقة الرئيسية هي اللاهوائية (Bacteroides spp.، F. nucleatum، Peptostreptococcus spp.، P. niger)، وغالبًا ما تكون بالاشتراك مع البكتيريا المعوية بسبب استنشاق محتويات البلعوم الفموي، وكذلك المكورات العنقودية. المذهبة. في هذه الحالة، الأدوية المفضلة هي: البنسلين المحمي بالمثبط (أموكسيسيلين/كلافولانيت، أمبيسيلين/سولباكتام) بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات الجيل الثالث (أميكاسين) و/أو ميترونيدازول؛ الجيل الثالث من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الجيل الثالث من أمينوغليكوزيدات. تشمل الأدوية البديلة: الجيل الثالث من السيفالوسبورينات المحمية (سيفوبيرازون/سولباكتام) بالاشتراك مع ميترونيدازول؛ الجيل الرابع من السيفالوسبورينات (سيفيبيم) بالاشتراك مع ميترونيدازول. الفلوروكينولونات التنفسية (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين) بالاشتراك مع ميترونيدازول. الكاربابينيمات. فانكومين، لينزوليد (فقط إذا كان هناك خطر مرتفع بشكل معقول للإصابة بجرثومة MRSA).

الدبيلة المرتبطة بالغرغرينا الرئوية. الكائنات الحية الدقيقة الرئيسية هي اللاهوائية (Bacteroides spp.، F. nucleatum، Peptostreptococcus spp.، P. niger)، Ps.aeruginosa، Klebsiella pneumonia، Staph. المذهبة. في هذه الحالة، الأدوية المفضلة هي: الجيل الثالث من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الجيل الثالث أمينوغليكوزيدات والميترونيدازول؛ الفلوروكينولونات التنفسية بالاشتراك مع الجيل الثالث من أمينوغليكوزيدات وميترونيدازول. تشمل الأدوية البديلة ما يلي: الجيل الرابع من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الفانكومايسين (أو لينزوليد)؛ الكاربابينيمات.

الدبيلة المرتبطة بالخراجات الإنتانية. مسببات الأمراض الرئيسية هي المكورات العنقودية، بما في ذلك MRSA (في الإنتان الوريدي)، Enterobacteriaceae، Str. الالتهاب الرئوي، المكورات المعوية النيابة.، الزائفة النيابة. في هذه الحالة، الأدوية المفضلة هي: الجيل الثالث إلى الرابع من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع ميترونيدازول؛ الفلوروكينولونات التنفسية بالاشتراك مع ميترونيدازول. تشمل الأدوية البديلة: الفانكومايسين مع الكاربابينيمات؛ لينزوليد بالاشتراك مع سيفوبيرازون / سولباكتام.

الدبيلة بعد الصدمة وبعد العملية الجراحية. مسببات الأمراض الرئيسية هي المكورات العنقودية. المذهبة، شارع. الالتهاب الرئوي والأنفلونزا. في هذه الحالة، الأدوية المفضلة هي: البنسلينات المحمية بالمثبطات؛ السيفالوسبورينات من الجيل الثالث إلى الرابع. تشمل الأدوية البديلة: الفانكومايسين (علاج وحيد).

الدبيلة المتعفنة، فضلا عن عدم وجود نتائج جرثومية ونمو البكتيريا أثناء البذر. في هذه الحالات، يجب الاشتباه في الدور المسبب للبكتيريا اللاهوائية و/أو البكتيريا المعوية سلبية الغرام. الأدوية المفضلة هي: البنسلينات المحمية بالمثبطات (أمبيسيلين/سولباكتام، أموكسيسيلين/كلافولانيت)؛ السيفالوسبورينات المحمية بالمثبطات من الجيل الثالث (سيفوبيرازون / سولباكتام). الأدوية البديلة هي: الجيل الثالث إلى الرابع من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع ميترونيدازول. لينكوساميدات (كليندامايسين) بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات الجيل الثالث.

في المستقبل، يتم اختيار الدواء بشكل فردي وفقًا لنوع العامل الممرض المعزول وحساسيته. يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي (يمكن أن تصل إلى 3-4 أسابيع). طرق إعطاء المضادات الحيوية: العضل، الوريد. في الوقت الحاضر، لم يتم الحصول على بيانات مقنعة فيما يتعلق بميزة المسار الإقليمي للإعطاء (في الشريان الرئوي عن طريق إجراء تصوير الأوعية الدموية الرئوية أو في الشرايين القصبية عن طريق إجراء تصوير الأبهر وتصوير الشرايين القصبية الانتقائية).

تصحيح اضطرابات التوازن الناجمة عن تطور التهاب قيحي.

• رعاية المرضى بعناية. إذا تم إنتاج البلغم ذو الرائحة الكريهة، فمن المستحسن عزل المريض.
• يجب أن يكون الطعام متنوعًا وعالي السعرات الحرارية ويحتوي على كمية كافية من البروتينات الحيوانية الكاملة والفيتامينات. في حالة عدم كفاية الحالة التغذوية، من الضروري وصف التغذية المساعدة (المخاليط الغذائية المتوازنة).
• استعادة المعلمات الدورة الدموية الأساسية (جلب حجم الدم إلى قدرة السرير الوعائي)، وتحقيق الاستقرار في ديناميكا الدم. لهذا الغرض، من الضروري تركيب قسطرة تحت الترقوة للعلاج بالتسريب طويل الأمد وواسع النطاق في المرضى الأكثر خطورة (يفضل إدارتها على جانب الرئة المصابة لمنع استرواح الصدر على الجانب "الصحي"). من أجل منع التهاب الوريد الخثاري والإنتان الوعائي، من الضروري العناية الدقيقة بالقسطرة.
• الحفاظ على توازن الطاقة: إعطاء محاليل الجلوكوز المركزة (25-40٪) مع إضافة الأنسولين الإلزامية (وحدة واحدة لكل 4 جرام من الجلوكوز).
• تصحيح توازن المنحل بالكهرباء: محاليل البوليونات التي تحتوي على أملاح البوتاسيوم والمغنيسيوم والكالسيوم وغيرها. يتم تناول هذه المحاليل بمعدل 1-3 لتر يوميا حسب حالة المريض.
• استعادة توازن البروتين (ما لا يقل عن 40-50٪ من الاحتياجات اليومية) باستخدام محاليل الأحماض الأمينية (البولي أمين، البانامين، الأمينوستيريل، الأمينوسول، الفامين، إلخ). في حالة نقص ألبومين الدم الشديد، يوصى بإعطاء الألبومين 200 مل مرتين في الأسبوع. يجب أن تزود التغذية الوريدية المساعدة الجسم بما لا يقل عن 7-10 جم من النيتروجين و1500-2000 سعرة حرارية في اليوم. يزداد امتصاص النيتروجين المحقون مع الإدارة المتزامنة للهرمونات الابتنائية والفيتامينات. معايير وصف الدعم الغذائي: نقص وزن الجسم أكثر من 10٪، مؤشر كتلة الجسم أقل من 20 كجم / م، نقص بروتينات الدم (محتوى البروتين الإجمالي أقل من 60 جم ​​/ لتر) أو نقص ألبومين الدم (ألبومين البلازما أقل من 30 جم / لتر).
• الحد من ارتفاع نشاط التحلل البروتيني في مصل الدم (خاصة في حالة الغرغرينا والخراجات غير المواتية): مثبطات الأنزيم البروتيني (مضيقة تصل إلى 100000 وحدة / يوم).
• العلاج المضاد للالتهابات: محلول كلوريد الكالسيوم 1% عن طريق الوريد، 200-300 مل مرتين في الأسبوع.
• استعادة التفاعل المناعي للمريض في الفترة الحادة: العلاج المناعي البديل (السلبي) في شكل عمليات نقل متكررة للبلازما المضادة للمكورات العنقودية، وجلوبيولين جاما المضاد للمكورات العنقودية، وإعداد الغلوبولين المناعي G، والجلوبيولين المناعي المخصب الذي يحتوي على جميع فئات الغلوبولين المناعي الأكثر أهمية (IgG، IgM، IgA) ).
• تحسين دوران الأوعية الدقيقة في منطقة التركيز الالتهابي: الترنتال، الهيبارين (غير المجزأ، الوزن الجزيئي المنخفض)، مركب الكريوبلازما المضاد للإنزيم وفقًا لـ E.ATseymakh وYa.N. شويخيتو (2006): البلازما الطازجة المجمدة 800-1000 مل، 80.000 - 100.000 وحدة قابضة 3 مرات يوميًا، هيبارين 5000 وحدة 4 مرات يوميًا أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي في جرعات علاجية.
• تصحيح نقص الأكسجة: العلاج بالأكسجين.
• تصحيح فقر الدم (حسب المؤشرات): نقل خلايا الدم الحمراء وغسل خلايا الدم الحمراء المذابة.
• إزالة السموم من خارج الجسم: فصادة البلازما، وترشيح الدم منخفض التدفق (فقط مع التصريف المناسب للتجويف الجنبي وجميع الأكياس لتجنب الصدمة السامة البكتيرية).
• زيادة مقاومة الجسم غير النوعية: تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية خارج الجسم، العلاج بالأوزون.
• علاج قصور القلب: جليكوسيدات القلب، أمينوفيلين، كورديامين.
• دعم الجهاز التنفسي: العلاج بالأكسجين بجرعات محددة؛ علاج CPAP (ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر أثناء التنفس التلقائي)؛ تهوية قناع غير الغازية. التهوية الغازية: القسرية، الخاضعة للرقابة، الخاضعة للرقابة (التحكم في الحجم والتحكم في الضغط)؛ طرق التهوية الغازية المساعدة (IVL)؛ التنفس التلقائي: أنبوب T، العلاج بالأكسجين، التنفس بالهواء الجوي.

علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب عدوى التجويف الجنبي. مع الأخذ في الاعتبار الأهمية المسببة للالتهاب الرئوي وخراج الرئة، ينبغي أن تأتي في المقدمة التدابير الرامية إلى ضمان الصرف الأمثل لبؤر التدمير في الرئة من خلال شجرة الشعب الهوائية. وترد قائمة التدابير وطرق العلاج في المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية ذات الصلة.

علاج الدبيلة الجنبية في المرحلة القيحية الليفية.

إزالة القيح وتطهير تجويف الدبيلة. إن احتمالية الشفاء النهائي من الدبيلة عن طريق التصريف "المغلق" أقل بكثير مما كانت عليه في المرحلة السابقة، حتى مع الدبيلة "المغلقة". سيكون فعالاً فقط في بداية المرحلة القيحية الليفية (Ferguson M.K.، 1999). يعتبر تصريف التجويف الجنبي في كثير من الأحيان بمثابة إجراء طارئ لتخفيف الضغط على نصف الصدر لغرض تطهير الصدر التنظيري بمساعدة الفيديو لاحقًا. إن المحاولات الطويلة الأمد للصرف الصحي من خلال نظام الصرف المثبت بشكل أعمى غير مبررة، خاصة في حالة وجود ناسور قصبي جنبي. من الضروري وضع مؤشرات للصرف الصحي بالمنظار الصدري بمساعدة الفيديو مع التركيب المستهدف للمصارف من أجل الغسيل المتدفق في أقرب وقت ممكن (Pothula V., Krelenstein D.J., 1994). لن يكون الصرف الصحي بالتنظير الصدري بالفيديو فعالاً إلا إذا تم استخدامه في أقرب وقت ممكن في هذه المرحلة (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

تتطلب المرحلة القيحية الليفية مع حالات التحلل المتعددة استخدام بضع الصدر المصغر بمساعدة الفيديو (VATS، جراحة الصدر بمساعدة الفيديو). يتم أخذه في المراحل المبكرة من مرحلة قيحية الفبرين، وهو يسمح بإجراء ما يسمى بـ "التنضير" (الإزالة الجراحية للأنسجة ومخلفات الأنسجة غير القابلة للحياة والتالفة والمصابة من سطح الجرح لتحسين شفاء الأنسجة التي يحتمل أن تكون صحية) ، وكذلك في بعض الحالات التقشير الجزئي (Cham C.W. et al.، 1993؛ Landreneau R.J. et al.، 1996؛ Hecker E.، Hamouri S.، 2008؛ Klopp M. et al.، 2008).

في عدد من المرضى، لا تتعامل المصارف المثبتة مع وظيفتها بسبب خصائص المرض الأساسي. وتشمل هذه: الغرغرينا في الرئة واختراق خراج الرئة مع العزل (وجود محتجزات كبيرة ولم يتم رفض بؤر نخر الرئة، الدبيلة المتعفنة)، وعيوب واسعة النطاق في الأنسجة الرخوة في جدار الصدر، وتطور البلغم اللاهوائي الشديد جدار الصدر، وجود اتصال قصبي جنبي كبير مع تطور التسمم القيحي، الدبيلة ما بعد الصدمة في غشاء الجنب بعد جروح ناجمة عن طلقات نارية. في مثل هذه الحالات، ينبغي إعطاء الأفضلية لما يسمى بالصرف "المفتوح" للدبيلة. يتم إجراء بضع الصدر المصغر من خلال استئصال 1-2 من الأضلاع وخياطة حواف الجلد إلى غشاء الجنب الجداري (نوافذ جدار الصدر، فغر الصدر، فغر الخراج الصدري).

أحد الشروط المهمة لإجراء هذه العملية هو وجود التصاقات محددة (مراسي) بين غشاء الجنب الحشوي والجداري في منطقة التدمير. عادة، يتم تشكيل مثل هذه المراسي بعد 1-2 أسابيع من بداية المرض (أي فقط في بداية المرحلة القيحية الليفية) ويتم تحديدها بوضوح عن طريق التصوير المقطعي المحوسب. بخلاف ذلك، عند إجراء بضع الصدر، قد يحدث انهيار كلي للرئة مع اضطرابات تنفسية حادة، والحاجة إلى إغلاق التجويف للتخلص منها ينفي التأثير المطهر للتصريف المفتوح للتجويف الجنبي.

يجب استخدام التدخلات الجراحية الجذرية من خلال بضع الصدر (استئصال الجنبة، والتقشير، بما في ذلك استئصال الفص، واستئصال الرئة) في هذه المرحلة من المرض وفقًا لمؤشرات صارمة للغاية: تعفن الدم مع زيادة التسمم وفشل الأعضاء المتعددة مع خراج مسدود أو غرغرينا في الرئة، على الرغم من الصرف. التجويف الجنبي والعلاج المكثف، بما في ذلك طرق إزالة السموم خارج الجسم. ويرتبط خطر مثل هذه العمليات بالصدمة البكتيرية السامة، والمضاعفات الفنية الناجمة عن تسلل جذر الرئة، وخطر فشل الجذع القصبي في ظروف عملية قيحية. لذلك، في حالة المسار الخشن للدبيلة بسبب الناسور القصبي الجنبي، وانخفاض المناعة المحلية والعامة، يجب إعطاء الأفضلية للتدخلات الصحية بتنظير الصدر بالفيديو، بما في ذلك بضع الصدر المصغر بمساعدة الفيديو (Mackinlay T.A. et al., 1996).

توسيع الرئة (القضاء على تجويف الدبيلة). يتم توسيع الرئة، كما هو الحال في العلاج في المرحلة النضحية، بالتزامن مع إكمال المهمة الأولى من خلال الشفط الفراغي المستمر من خلال الصرف. عندما يتم توطين الاتصال القصبي الجنبي داخل فص واحد، تصبح مؤشرات انسداد القصبات الهوائية الصمامية ملحة للغاية. على الرغم من انخفاض تهوية الرئة في منطقة الانسداد، فإن إغلاق الاتصال القصبي الجنبي يسمح بتوسيع الرئة بسبب الأجزاء المهواة وارتفاع الحجاب الحاجز. يسمح القضاء على الاتصال القصبي الجنبي بتطهير أكثر قوة للتجويف الجنبي (لا يوجد خطر من شفط محلول الغسيل).

قمع العوامل المعدية. خلال المرحلة القيحية الفيبرينية، يستمر العلاج المضاد للبكتيريا، والذي سيكون له بالفعل طابع موجه للسبب (موجه إلى مسببات مرضية محددة) بعد تلقي نتائج الدراسة الميكروبيولوجية. قد يكون من الضروري تغيير الدواء المضاد للبكتيريا بسبب مقاومة الميكروبات أو تعديل الجرعة.

يتم إجراؤها وفقًا للمبادئ المذكورة أعلاه. من الممكن ضبط حجم وتكوين العلاج بالتسريب في اتجاه الزيادة (مع زيادة التسمم) وفي اتجاه الانخفاض (مع غلبة الابتنائية على الهدم).

علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب عدوى التجويف الجنبي. يستمر وفقا للعملية المرضية الرئيسية.

علاج الدبيلة الجنبية في مرحلة التنظيم.

إزالة القيح وتطهير تجويف الدبيلة. بحلول الوقت الذي تدخل فيه الدبيلة مرحلة التنظيم أثناء العلاج، يميل التجويف القيحي إلى التطهير، ويقل إفراز التصريف، بغض النظر عن وجود أو عدم وجود ناسور قصبي جنبي. مع نجاح العملية، قد يحدث طمس تجويف الدبيلة. في هذه الحالة، تتمثل إجراءات تطهير التجويف في الاستمرار في الشطف بمحلول مطهر مائي عبر المصرف حتى يتم تنظيف التجويف بالكامل وإزالة المصرف. تتم إزالة الصرف بعد التوقف الكامل للإفراز، وهو ما يتم تأكيده عن طريق تصوير الجنبة (لا ينتشر عامل التباين المحقون في جميع أنحاء التجويف الجنبي). عادة ما يتم ملاحظة ذلك بعد 2-3 أسابيع من العلاج. مطلوب مراقبة الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية بعد إزالة التصريف، حيث أن الإفرازات غالبا ما تتراكم في قاعها، وهو سبب الانتكاس وتشكيل الدبيلة "المتكيسة" أو تقيح قناة الصرف. في حالة وجود سائل، يجب إجراء ثقب الجنبي.

مع مسار خشن طويل الأمد مرتبط بوجود ناسور قصبي جنبي، وانخفاض المناعة المحلية والعامة، لا يحدث طمس التجويف، وهناك إطلاق مستمر للهواء، ولا يمكن إزالة الصرف. من حيث التوقيت، فهذا يتوافق مع حوالي 1-1.5 شهرًا. في الواقع، نحن نتحدث عن تكوين الدبيلة المزمنة (بالمعنى التقليدي لهذه الكلمة في الطب المنزلي). غالبًا ما يتعين على هؤلاء المرضى الخروج من المنزل مع الصرف لفترة من الوقت، بعد أن علموهم مسبقًا كيفية شطف أنفسهم، حتى يتمكنوا بعد 2-3 أشهر من الخضوع لعملية جذرية من خلال بضع الصدر.

يتم تمثيل مجموعة منفصلة من قبل المرضى الذين تم إعادة إدخالهم إلى المستشفى مصابين بالدبيلة الجنبية المزمنة التي تم تشكيلها بالفعل لإجراء عملية جراحية جذرية مخطط لها. إذا كان لديهم تجويف من الدبيلة المزمنة مع ناسور جنبي جلدي مغلق أو عامل (بما في ذلك الصرف) مع علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، فإن الخطوة الأولى هي إيقاف العملية القيحية. ويتم تحقيق ذلك عن طريق تنظيف التجويف من خلال الصرف الذي تم تركيبه مسبقًا أو الصرف الذي تم تركيبه حديثًا، بناءً على التصوير المقطعي المحوسب أو بيانات الموجات فوق الصوتية. يتم إرسال الإفراز الناتج للاختبار البكتريولوجي، وستكون نتائجه مهمة عند اختيار دواء مضاد للبكتيريا بعد الجراحة. بعد تحضير قصير، يتم اتخاذ القرار بإجراء جراحة جذرية من خلال بضع الصدر.

توسيع الرئة (القضاء على تجويف الدبيلة). من المستحيل تحقيق استقامة الرئة بسبب المراسي الضيقة والعملية المتصلبة في الجزء المعرض للخطر من الرئة (التليف الرئوي، تليف الرئة، توسع ليفي). يشار إلى المرضى لبضع الصدر.

قمع العوامل المعدية. في مرحلة التنظيم، إما أن يتم إيقاف العملية المعدية في تجويف الدبيلة، أو أن تركيز الأجسام الميكروبية لا يحدد الصورة السريرية بسبب تحديد التجويف بواسطة كبسولة ليفية. ولذلك، يمكن وقف العلاج بالمضادات الحيوية النظامية. عندما يتم قبول مريض مصاب بالدبيلة المزمنة لإجراء عملية جراحية جذرية مخطط لها، يُنصح بالعلاج التجريبي المضاد للبكتيريا قبل الجراحة فقط في حالة وجود متلازمة التفاعل الالتهابي الجهازي لدورة قصيرة في عملية التحضير قبل الجراحة.

تصحيح اضطرابات التوازن الناجمة عن تطور التهاب قيحي. مع وجود مسار إيجابي للمرض، فإن انتقاله إلى مرحلة التنظيم يشير إلى انخفاض في التأثير المرضي على التوازن. لذلك، من الممكن تأجيل تصحيح الوظائف الضعيفة وأنظمة دعم الحياة فقط. بالنسبة للمرضى المقبولين لإجراء عملية جراحية جذرية مخطط لها، يجب أن يهدف تصحيح التوازن في فترة ما قبل الجراحة إلى القضاء على نقص بروتينات الدم وفقر الدم ونقص بوتاسيوم الدم وفرط أمونيا الدم وفرط الكرياتينين في الدم وفشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي وأهبة التخثر.

علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب عدوى التجويف الجنبي. ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار طبيعة ومدى الضرر الذي يلحق بالأعضاء المعرضة للخطر (الرئتين والأضلاع وعظم القص) عند اختيار حجم التدخل الجذري (الجراحة الجذرية الموسعة).

اختيار طريقة جراحة الدبيلة الجنبية في مرحلة التنظيم بطريقة مخططة. الأهداف الرئيسية للجراحة الجذرية المخطط لها لدى المرضى في مرحلة التنظيم هي: إنهاء الاتصال القصبي الجنبي، والقضاء على التجويف المتبقي. يعتمد حجم الجراحة الجذرية على مسببات الدبيلة، وطبيعة التدخل السابق على الرئة والصدر، وحجم تجويف الدبيلة، وحالة الحمة الرئوية، ووجود ناسور قصبي جنبي، ووجود عدم كفاءة الجذع في القصبة الهوائية الرئيسية أو الفصية، وشدة حالة المريض (الأمراض المصاحبة اللا تعويضية لأنظمة دعم الحياة). النهج الجراحي لهذه المرحلة هو بضع الصدر فقط.

المرضى الذين يعانون من الدبيلة المجاورة الرئوية، وكذلك الدبيلة بسبب الخراج والغرغرينا في الرئة، وتقيح الجنبة والنزيف. بالنسبة للدبيلة المحدودة في المرضى الذين لم يخضعوا لعملية جراحية (بما في ذلك أولئك الذين يعانون من الناسور القصبي الجنبي) والحمة الرئوية المحفوظة، يتم استخدام تقشير الرئة (إزالة الحبل من غشاء الجنب الحشوي). الجانب السلبي لهذه العملية هو الحفاظ على المرسى الجداري - المصدر الحقيقي لإصابة التجويف الجنبي مرة أخرى. في حالة الدبيلة الكلية والفرعية، والرئة المنهارة بشكل كبير، ولكن الحمة الرئوية سليمة نسبيًا، يشار إلى استئصال الجنبة - إزالة الحبل الحشوي والجداري على شكل كيس دبيلة واحد. في حالة وجود ناسور قصبي جنبي ورئة معرضة للخطر (خراج مزمن، توسع ليفي، تليف رئوي) غير قادرة على إعادة التوسع، وكذلك بسبب الأضرار الكبيرة أثناء العملية الجراحية للرئة، فمن الضروري توسيع نطاق العملية لتشمل استئصال الجنبة أو استئصال الجنبة الرئوية.

المرضى الذين يعانون من الدبيلة المزمنة بعد العملية الجراحية بسبب ناسور القصبة الهوائية الكبيرة.يعتمد مدى العملية في مثل هذه الحالات على موقع الناسور القصبي. في حالة ناسور الجذع القصبي الفصي بعد استئصال الفص السابق، يتم حل مهمتي العملية الجذرية المخطط لها في وقت واحد - يتم إجراء استئصال الرئة "المتبقي" مع استئصال الجنبة. إذا كان هناك ناسور جذع القصبة الهوائية الرئيسية بعد استئصال الرئة، فإن اختيار طريقة التدخل يتم تحديده من خلال طول الجزء المتبقي من الجذع، وبالتالي فإن خيارات العلاج ممكنة. إذا كان طول الجذع وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب أكثر من 1.5 سم، فيجب إعطاء الأفضلية لاستئصال الجذع عبر التأمور عبر القص. إذا كان طول الجذع أقل من 1.5 سم، فمن غير المرجح أن يكون من الممكن تطبيق دباسة على مثل هذا الجذع. في هذا الصدد، من الممكن إجراء رأب القصبات الهوائية عبر الصدر (عن طريق بضع الصدر) باستخدام اللوحات الدورانية للعضلة الظهرية العريضة أو رأب الثرب القصبي باستخدام الثرب الأكبر مع تدفق الدم المحوري المحفوظ (Grigoriev E.G., 1989). تعود ميزة استخدام الثرب الأكبر إلى حقيقة أنه نتيجة لعملية استئصال الرئة السابقة للغرغرينا الرئوية، تقاطعت أوعية وأعصاب العضلة الظهرية العريضة أثناء بضع الصدر، مما أدى إلى تضخمها.

هناك تقارير عن استخدام الخلايا الجذعية الوسيطة الذاتية عن طريق ثقب فتحة الناسور أثناء تنظير القصبات الليفي البصري (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). على أية حال، يجب أن يسبق إغلاق الناسور القصبي الجنبي الاستئصال النهائي للدبيلة (Ferguson M.K., 1999). إذا، نتيجة لجميع التدابير الناجحة للقضاء على ناسور جذع القصبات الهوائية الرئيسية، بقي تجويف متبقي، ثم في المرحلة الثانية (المتأخرة) يتم تنفيذ أحد أنواع رأب الصدر.

أنواع رأب الصدر. رأب الصدر هو تدخل جراحي تتم فيه إزالة جزء من الأضلاع وبالتالي ضمان تعبئة جدار الصدر وتراجعه. الغرض من العملية هو القضاء على تجويف الدبيلة المتبقية، في أغلب الأحيان بعد استئصال الرئة أو إذا كانت الرئة غير قادرة على إعادة التوسع، أو إذا لم يكن من الممكن إجراء التقشير أو استئصال الجنبة. تنقسم جميع طرق رأب الصدر إلى مجموعتين - داخل الجنبة وخارج الجنبة. مع رأب الصدر داخل الجنبة، يتم فتح التجويف القيحي في غشاء الجنب على نطاق واسع عن طريق الاستئصال الكامل للأضلاع مع المساحات الوربية والندبات الجنبية الجدارية (رأب الصدر شيدي). رأب الصدر الأخمعي الأكثر استخدامًا وفقًا لمبرج. يتم استئصال الأضلاع تحت السمحاق فوق التجويف القيحي ويتم عمل شقوق طولية متوازية مع بعضها البعض من خلال سريرها. يتم قطع شرائح الأنسجة الرخوة التي تكونت بعد تشريح سرير الأضلاع المقطوعة من الأمام والخلف (بالتناوب) وتحويلها إلى سيقان مع ساق خلفية أو أمامية مغذية. يتم وضع هذه السيقان في الجزء السفلي من تجويف الدبيلة وتثبيتها هناك باستخدام الدكاك. هذا يزيل التجويف.

بالإضافة إلى رأب الصدر، يمكن استخدام رأب الثرب. مع رأب الصدر خارج الجنبة، يتم إجراء استئصال الأضلاع تحت السمحاق، ولكن لا يتم فتح التجويف الجنبي، ويضمن جدار الصدر المتراجع ضغط وانهيار أنسجة الرئة. نادرًا ما يتم الآن استخدام عمليات رأب الصدر واسعة النطاق لإزالة التجويف المتبقي المستمر في الدبيلة الجنبية المزمنة، نظرًا لأن استئصال 8-10 أضلاع يعد مؤلمًا مثل استئصال الرئة، وله عواقب طويلة المدى (تطور تليف الرئة، وتشكيل "القلب الرئوي"، والتقدمي فشل الجهاز التنفسي) شديدة. تُستخدم اليوم عمليات جراحية محدودة لتجميل الصدر (ثلاثية وخمسة أضلاع). جوهر العملية هو استئصال 3-5 أضلاع فوق تجويف الدبيلة ودك التجويف المطهر بغطاء عضلي معنق (أحد العضلات الكبيرة في جدار الصدر).

العمليات الملطفة للدبيلة المزمنة. في بعض الأحيان يضطر المرضى الذين يعانون من الدبيلة المزمنة إلى اللجوء إلى الجراحة الملطفة - فغر الصدر مع التجويف الجنبي المفتوح. يتم إجراء هذا التدخل في المرضى الذين يعانون من الدبيلة الجنبية المزمنة بعد استئصال الفص واستئصال الرئة عندما تكون الجراحة الجذرية المؤلمة (إزالة الناسور، رأب الصدر، رأب الصدر) غير مجدية، مع تكرار الورم، وانخفاض شديد في وظائف الرئة والقلب والكلى، وكإجراء ملطف يسهل التجويف. رعاية.

عند تقديم المساعدة للمرضى الذين يعانون من الدبيلة الجنبية، يجب عدم:

• تثبيت الصرف في التجويف الجنبي في المرضى الذين يعانون من الإراقة والإفرازات الصغيرة (غير المهمة سريريًا) في التجويف الجنبي دون سبب وجيه لتجنب الإصابة بها وتطور الدبيلة.
• تأخير توقيت الصرف البسيط (يتم وضع الصرف "عمياء") لأكثر من 3 أيام، إذا لم ينقص التسمم والإفرازات القيحية من خلال الصرف؛
• الأمل في التوسع السريع والكامل للرئة مع التدفق السلبي للقيح من التجويف الجنبي.
• مواصلة الانسداد القصبي المؤقت للناسور القصبي الجنبي لأكثر من أسبوع، إذا تبين خلال هذه الفترة أنه غير فعال؛
• إزالة الصرف من التجويف الجنبي (إذا كان مسار المرض مناسبًا) دون مراقبة الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية لحالة التجويف وتوسيع الرئة ؛
• إجراء تصريف "مفتوح" للدبيلة (نوافذ جدار الصدر، فغر الصدر، فغر الخراج الصدري)، دون التحقق من وجود التصاقات محددة (شفارت) بين غشاء الجنب الحشوي والجداري في منطقة التدمير وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب؛
• نقل العملية الجذرية المخطط لها إلى المرحلة النضحية وإلى مرحلة التنظيم بسبب خطر الصدمة البكتيرية السامة، والمضاعفات الفنية أثناء العملية بسبب تسلل جذر الرئة، وخطر الفشل المبكر بعد العملية الجراحية لجذع الشعب الهوائية في حالات قيحية عملية؛
• إجراء في المستشفيات الجراحية العامة طرق جراحية خاصة لإزالة التجويف مع الدبيلة "المفتوحة" (التطهير الصدري للتجويف مع "حشو" ناسور القصبات الهوائية، انسداد القصبات الهوائية المؤقت أو انسداد القصبات الهوائية الصمامي، استرواح الصفاق العلاجي).
• في جميع حالات التجاويف المتبقية، نسعى جاهدين إلى "توقيت" العملية (المرضى الذين يعانون من تجاويف متبقية في التجويف الجنبي أكثر من 5-8 سم، والتصريف الجنبي والنواسير الرئوية الجنبية النشطة).

تنبؤ بالمناخ

من الضروري أن نتخيل بوضوح الخيارات الممكنة لنتائج العملية المرضية. إن أي وجود طويل الأمد لعملية قيحية في غشاء الجنب يكون دائمًا مصحوبًا بموت الطبقة الظهارية من غشاء الجنب وانحطاطها الندبي، لذلك فإن "الشفاء التام" (الشفاء التام)، كنتيجة للدبيلة الجنبية، مستحيل حتى في ظل أفضل الظروف. وبالتالي فإن التعافي من الدبيلة الجنبية يعني إيقاف العملية الالتهابية القيحية في التجويف الجنبي والقضاء عليها بسبب تكوين التصاقات ندبة بين جدار الصدر والسطح الرئوي.

ومع ذلك، لا يمكن دائمًا اعتبار إزالة التجويف بهذه الطريقة نتيجة إيجابية تمامًا للمرض. على الرغم من عدم وجود ظروف لتكرار الالتهاب القيحي في التجويف المطمس، غالبًا ما يتم ملاحظة تكوين طبقة سميكة بشكل مفرط من الأنسجة الليفية الكثيفة بدلاً من غشاء الجنب الجداري والحشوي، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في حجم الجنب. نصف الصدر، وتضييق المساحات الوربية، ونزوح المنصف نحو الآفة. يؤدي هذا إلى انخفاض كبير في مؤشرات وظائف الجهاز التنفسي الخارجية، نتيجة لاضطرابات التهوية وبسبب الانخفاض الواضح في تدفق الدم الرئوي. لوحظت نفس الاضطرابات في وظيفة التنفس الخارجي بعد عمليات التجويف الصدري واسعة النطاق من أجل القضاء على التجويف المتبقي عن طريق "الدكاك" بالأنسجة الرخوة لجدار الصدر بعد استئصال الأضلاع. علاوة على ذلك، فإن العيب التجميلي الإجمالي، حتى في فترة ما بعد الجراحة غير المعقدة، يكون مصحوبًا بتشوه حاد في العمود الفقري على المدى الطويل.

وبالتالي، من وجهة نظر حديثة، فإن النتيجة النهائية المرغوبة لعلاج الدبيلة الجنبية هي القضاء الدائم على تجويف الدبيلة نتيجة لتشكيل التصاق جنبي محدود (الصدر الليفي)، والذي لا يضعف وظيفة التنفس الخارجي. النتيجة غير المواتية للمرض هي تكوين الدبيلة الجنبية المزمنة، لأن القضاء عليها مستحيل دون عملية مؤلمة للغاية، وأحيانا متعددة المراحل، ونتائجها نادرا ما تكون جيدة.

تتم إدارة المرضى بعد الخروج من المستشفى في المجالات التالية:

• تصحيح نظام العمل وأسلوب الحياة؛
• الإقلاع عن التدخين؛
• التغذية الجيدة؛
• الوقاية من اضطرابات الجهاز التنفسي.
• الثقافة البدنية العلاجية، بما في ذلك تمارين التنفس؛
• موسعات الشعب الهوائية، حال للبلغم.
• العناية بالمتجعات.

الفحص الطبي والاجتماعي. يمكن أن تصل فترة العجز المؤقت إلى 2-4 أشهر، وفي حالة العلاج الجراحي - 4-6 أشهر. إن معيار خروج المريض من المستشفى هو تحقيق الشفاء السريري، وفي حالة زمانية العملية تحقيق الشفاء السريري والإشعاعي. يُمنع استخدام المريض في أنواع العمل المرتبطة بالعمل في غرفة متربة ومليئة بالغاز، مع التعرض لظروف الأرصاد الجوية غير المواتية (التغيرات الحادة في درجات الحرارة، والرطوبة العالية)، مع إجهاد بدني كبير. ونظراً لأنواع وظروف العمل المتاحة، يكون المرضى قادرين على العمل. إذا لزم الأمر، بعد الخروج من المستشفى، يجب نقل المريض إلى "العمل الخفيف" من خلال لجنة خبراء سريرية، أو من الضروري تغيير طبيعة العمل.

يمكن التعرف على المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية في الرئتين وغشاء الجنب على أنهم معاقون بسبب شدة المظاهر السريرية (التسمم) وتضييق نطاق المهن المتاحة. في حالة الدبيلة الجنبية المزمنة، يتم تحديد مجموعة الإعاقة الثانية. يتم تحويل المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في الرئتين إلى حالة الإعاقة. بعد عملية استئصال الفص، يمكن إنشاء أي مجموعة إعاقة اعتمادًا على درجة القصور الرئوي (أو في بعض الحالات، يمكن التوظيف من خلال لجنة خبراء سريرية دون التحويل إلى الإعاقة). بعد عمليات استئصال الجنبة والتقشير، يتم نقل المرضى إلى مجموعة الإعاقة الثالثة أو الثانية لمدة سنة واحدة، تليها إعادة الفحص (اعتمادا على درجة القصور الرئوي). بعد جراحة استئصال الرئة، يتم إنشاء مجموعة الإعاقة الثانية وحتى المجموعة الأولى.