بعد الانتهاء من العلاج الجراحي، يمكن خياطة الجرح أو تركه مفتوحا. تسمى الغرز التي يتم وضعها على الجرح مباشرة بعد العلاج الجراحي بالخياطة الأولية. حصلت هذه العملية لأول مرة على "حقوق المواطنة" خلال الحرب العالمية الأولى في قوات الوفاق، وفي المقام الأول في الجيش الفرنسي. في ذلك الوقت، أعطى الخياطة الأولية لجرح طلق ناري نتائج جيدة فقط في أيدي الجراحين ذوي الخبرة بعد الاستئصال الكامل للجرح بأكمله، مع الاختيار الدقيق للجرحى والالتزام الصارم بالعديد من موانع استخدامه. ومن المعروف أن هذه الطريقة، التي انتشرت على نطاق واسع خلال الأحداث التي وقعت في بحيرة خاسان، بالقرب من نهر خالخين جول وفي بداية الحرب مع الفنلنديين البيض عام 1940، أعطت نتائج كارثية لدرجة أنه كان لا بد من حظرها رسميًا، مع باستثناء حالات محدودة للغاية.

يشار إلى تطبيق الغرز الأولية: في حالة جروح الوجه وفروة الرأس، وبعض الجروح المخترقة في الجمجمة، وجروح الصدر مع استرواح الصدر المفتوح (في هذه الحالات، يتم خياطة الجزء العضلي اللفافي فقط من الجرح، مع ترك الجلد مفتوحًا) ، جروح كيس الصفن والقضيب، بعض إصابات المفاصل (يتم وضع غرز على محفظة المفصل).

يعتبر تطبيق الغرز الأولية ممكنا بشرط الالتزام الصارم بالشروط التالية:

1. عدم وجود تلوث واضح للجرح قبل العلاج الجراحي (خاصة بالتراب) والظواهر الالتهابية.

2. الاستئصال الجذري إلى حد ما للأنسجة الميتة في الجرح وإزالة الأجسام الغريبة.

3. سلامة الأوعية الدموية الرئيسية وجذوع الأعصاب.

4. القدرة على تقريب حواف الجرح من بعضها البعض دون شد.

5. الحالة العامة المرضية للضحية (لا يوجد نزيف كبير، فقدان التغذية، نقص الفيتامينات، الأمراض المعدية المصاحبة، وما إلى ذلك) وحالة مرضية للجلد حول الجرح؛

6. إمكانية ترك الجرحى تحت إشراف طبيب الجراحة لحين إزالة الغرز.

يجب توخي الحذر بشكل خاص عند استخدام الخياطة الأولية لجروح طلقات نارية في الأطراف السفلية. بالنسبة لإصابات القدم، يُمنع استخدام الغرز الأولية دائمًا.

أظهرت تجربة الجيش الأمريكي في حرب فيتنام أنه على الرغم من استخدام المضادات الحيوية، فإن محاولات توسيع مؤشرات استخدام الخياطة الأولية لجرح طلق ناري بشكل أو بآخر لا تمر دون عقاب. "يجب أن نعترف مباشرة،" يكتب A. A. Vishnevsky، "أنه في ترسانة الوسائل التي تسرع التئام الجروح في ظروف الحرب، فإن التماس الأساسي ليس له أهمية عملية خطيرة. إن المستقبل في الجراحة الميدانية العسكرية ينتمي بلا شك إلى تأخر الغرز الأولية والثانوية. حتى في الجلسة المكتملة الموسعة للمجلس الطبي العلمي التابع لـ GVSU للجيش الأحمر في أبريل 1943، تم اعتماده بناءً على تقرير N.N. تصنيف بوردينكو الموحد والذي يتم من خلاله التمييز بين:

1. الخياطة المتأخرة الأولية - تستخدم بعد 5-6 أيام من العلاج الجراحي، حتى ظهور التحبيب في الجرح.

2. الخياطة الثانوية المبكرة - يتم تطبيقها على الجرح المغطى بحبيبات ذات حواف متحركة حتى تتطور الأنسجة الندبية فيه. في هذه الحالة، يتم تشديد حواف الجرح بسهولة مع الغرز، دون استئصال مسبق. يتم تطبيق خياطة ثانوية مبكرة خلال الأسبوع الثاني بعد الجراحة.

3. الخياطة الثانوية المتأخرة - يتم تطبيقها على الجرح الحبيبي الذي تطور فيه النسيج الندبي بالفعل. لا يمكن إغلاق الجرح بالغرز في هذه الحالات إلا بعد الاستئصال الأولي للأنسجة الندبية. يتم إجراء هذه العملية خلال 3-4 أسابيع بعد الإصابة وما بعدها.

وقد احتفظ هذا التصنيف بمعناه حتى يومنا هذا.

أ.أ.فيشنفسكي - يجب اعتبار الخياطة الأولية المتأخرة "طريقة الاختيار". إذا تم إعاقة استخدامه بسبب حالة الجرح والجرحى أو الوضع التشغيلي التكتيكي، فسيتم استخدام خياطة ثانوية مبكرة. أخيرًا، يجب استخدام الخيوط الثانوية المتأخرة بشكل رئيسي بعد التهاب قيحي في الجرح. يجب استخدام الخياطة الأولية لجرح طلق ناري على نطاق واسع في إغلاق التجاويف وجروح الجمجمة والأعضاء التناسلية الخارجية. وفي حالات أخرى، يقتصر استخدامه بشكل صارم على موانع الاستعمال المعروفة. كلما تم تنظيم الرعاية الجراحية بشكل أفضل، كلما تم استخدام الغرز الأولية والثانوية المبكرة في كثير من الأحيان.

في بعض الحالات يتم استكمال العلاج الجراحي الأولي عن طريق إغلاق الجرح بالغرز ( الخياطة الأولية لجرح طلق ناري). أظهرت تجربة الحرب الوطنية العظمى أن تطبيق الغرز الأولية يشار إليه في جروح الوجه وفروة الرأس، وبعض الجروح المخترقة في الجمجمة، وجروح الصدر مع استرواح الصدر المفتوح (في هذه الحالات، فقط الجزء العضلي من الجرح خياطة مع ترك الجلد مفتوحاً)، جروح في كيس الصفن ومنطقة الأعضاء التناسلية، بعض إصابات المفاصل (يتم وضع خياطة على محفظة المفصل). يتم استخدام الغرز الأولية أيضًا لإصابات بعض الأعضاء الداخلية (المعدة والأمعاء وما إلى ذلك).

في الظروف الحديثة، نظرًا لإمكانية الاستخدام المبكر والمنهجي للمضادات الحيوية، يجوز في بيئة مناسبة توسيع مؤشرات استخدام الغرز الأولية إلى حد ما في أماكن أخرى من جروح الطلقات النارية. يعتبر تطبيق الغرز الأولية في هذه الحالات ممكنًا بشرط الالتزام الصارم بالشروط التالية.

1. عدم وجود تلوث واضح للجرح قبل العلاج الجراحي (خاصة بالتراب) والظواهر الالتهابية.

2. الاستئصال الجذري للأنسجة الميتة في الجرح وإزالة الأجسام الغريبة.

3. سلامة الأوعية الدموية الرئيسية وجذوع الأعصاب.

4. إمكانية تقريب حواف الجرح من بعضها البعض دون شد.

5. الحالة العامة المرضية للضحية (لا يوجد نزيف كبير، فقدان التغذية، نقص الفيتامينات، الأمراض المعدية المصاحبة، وما إلى ذلك) وحالة مرضية للجلد حول الجرح.

6. إمكانية ترك الجرحى تحت إشراف طبيب الجراحة لحين إزالة الغرز.

يجب توخي الحذر بشكل خاص عند استخدام الخياطة الأولية لجروح طلقات نارية في الأطراف السفلية، لأن العدوى اللاهوائية تحدث مع هذا التوطين في كثير من الأحيان أكثر من غيرها. بالنسبة لإصابات القدم، يُمنع دائمًا استخدام الغرز الأولية. يجب أيضًا عدم استخدام الغرز الأولية للجروح ذات الشكل المعقد أو المصحوبة بانفصال الجلد. إن النتيجة الناجحة عند استخدام الغرز الأولية تعني الشفاء السريع لجرح الطلقة النارية (وهو أمر مهم بشكل خاص في الفترة الكامنة من مرض الإشعاع) ويساهم في الحصول على أفضل النتائج الوظيفية. ومع ذلك، فإن استخدام الغرز الأولية في الحالات غير المحددة يساهم في تفشي عدوى الجرح، والتي تأخذ مسارًا شديدًا بشكل خاص في الجروح المغلقة.

يتم وضع الغرز الأولية بطريقة تجعل الجدران المقابلة للجرح، بعد تشديدها، على اتصال كامل طوال الوقت (يجب أن يكون تجويف الجرح غائبًا بالعين المجردة). بالنسبة للإصابات العميقة والأوسع، من المفيد إدخال 1-2 أنبوب بلاستيكي رفيع في تجويف الجرح قبل شد الغرز، حيث يتم سكب محلول من المضادات الحيوية يوميًا (لمدة 2-3 أيام). الوجه)، وتستخدم الغرز الصفيحة. بعد الخياطة، يجب الحفاظ على العضو المصاب في ظروف الراحة القصوى. بالنسبة لإصابات الأطراف، يتم استخدام التثبيت على نطاق واسع، حتى في حالة عدم وجود تلف في العظام. في فترة ما بعد الجراحة، يستمر العلاج المنهجي للمضادات الحيوية ويتم مراقبة حالة الجرحى بعناية. إذا كان هناك اشتباه في بداية تطور عدوى الجرح (تجدد الألم في الجرح، والحمى)، يتم فحص الجرح وإزالة الغرز إذا لزم الأمر.

إذا لم يتم استخدام الغرز الأولية، ففي حالة عدم وجود علامات على تطور عدوى الجرح وبؤر النخر الثانوي، وكذلك الحالة العامة المرضية للضحية، يجب تطبيق الغرز الأولية المتأخرة بعد 2-4 أيام من الجراحة الأولية العلاج، أي حتى قبل ظهور التحبيب في الجرح. هذا الأخير، الذي يتمتع بجميع مزايا الغرز الأولية تقريبًا، أقل خطورة بكثير وبالتالي يجب استخدامه على نطاق واسع. يمكن أيضًا استخدام الغرز المؤقتة بنجاح، والتي يتم تطبيقها في نهاية العلاج الجراحي للجرح، ويتم تشديدها وربطها بعد 2-4 أيام، عندما يتم تحديد عدم وجود عدوى.

20325 0

مؤشرات لاستخدام خياطة ثانوية: تطبيع درجة حرارة الجسم، والحالة العامة المرضية للمريض، وتطبيع تكوين الدم، ومن جانب الجرح - اختفاء التورم واحتقان الجلد المحيط به، وتطهير الأنسجة الميتة، مظهر حبيبات صحية ومشرقة وعصيرية.

وبالإضافة إلى ذلك، تؤخذ في الاعتبار مؤشرات التفاعل المناعي البيولوجي غير المحدد للجسم: محتوى البروتين، وأجزاء البروتين في مصل الدم، وتطبيع صيغة الدم. ويعتبر الاتجاه نحو تطبيع هذه المؤشرات، إلى جانب البيانات السريرية، بمثابة خلفية مواتية لإجراء الجراحة التجميلية.

إن البكتيريا الدقيقة الموجودة في الجرح ليست موانع لتطبيق خياطة عمياء. أيضا ن. لاحظ بوردنكو (1946)، وهو يقيم الخبرة الواسعة في علاج الجروح خلال الحرب الوطنية العظمى، أنه من الممكن خياطة الجرح المستأصل بإحكام، حتى لو ظلت المكورات العنقودية والبكتيريا الحاطمة فيه. بعد تطبيق خياطة عمياء، ليس عدد الكائنات الحية الدقيقة، ولكن الحالة البيولوجية للنسيج الحبيبي هي التي تحدد نتيجة الشفاء.

يمكن استخدام الغرز الثانوية دون إعطاء أهمية كبيرة لنتائج الفحص البكتريولوجي. ومع انخفاض الظواهر الالتهابية الموضعية واختفاء الكتل القيحية والنخرية، ينخفض ​​التلوث الجرثومي للجرح إلى مستوى يسمح بالجراحة التجميلية.

قبل تطبيق خياطة ثانوية مبكرة، يمكن تحقيق عقم الجرح الجراحي في 25٪ من المرضى، وفي حالات أخرى، يكون التلوث الجرثومي للجرح أقل بكثير من المستوى الحرج. تتغير خصائص البكتيريا في اتجاه تقليل الخصائص الضارة للكائنات الحية الدقيقة.

عشية تطبيق الغرز الثانوية، يتم تطبيق ضمادة مع الإنزيمات المحللة للبروتين على الجرح بالطريقة المقبولة عموما. أولاً، يتم إجراء مرحاض شامل للأنسجة المحيطة بالجرح، ويتم معالجة الجلد بمحلول الأمونيا بنسبة 0.5٪.

لا يتم إجراء استئصال التحبيب وحواف الجرح وكشط التحبيب في الحالات التي يتم فيها استخدام خياطة ثانوية مبكرة. تطبيق الغرز الثانوية المتأخرة، عندما يكون هناك تكوين أنسجة ندبية على طول حافة الجرح ونمو الظهارة في عمق الجرح، يسبقه استئصال حواف الجرح. نادراً ما يتم استخدام الخياطة الثانوية المتأخرة في حالات العلاج الإنزيمي. يتم إجراء العملية تحت التخدير الموضعي بمحلول 0.25% أو 0.5% من الليدوكائين والنوفوكائين.

لا تعتمد النتيجة الإيجابية للخياطة الثانوية على تحضير الجرح للجراحة فحسب، بل أيضًا على إدارة فترة ما بعد الجراحة.

في فترة ما بعد الجراحة، يوصف للمرضى الراحة في الفراش في اليوم الأول بعد الجراحة، ومن اليوم الثاني يُسمح لهم بالمشي. يتم إجراء الضمادة الأولى في اليوم التالي بعد العملية، ويتم إزالة الإصدار المطاطي ويتم وضع ضمادة معقمة. عندما يحدث الضغط في منطقة الجرح، يبدأ العلاج بالموجات فوق الصوتية أو الموجات فوق الصوتية أو الليزر.

في غضون 2-3 أيام بعد العملية، يتم استخدام المضادات الحيوية، مع مراعاة حساسية البكتيريا لهم، ومستحضرات الإنزيم بالحقن (كيموتربسين، التربسين) 5 ملغ مرتين في اليوم. لمرض السكري، يوصف الأنسولين، لأمراض القلب والأوعية الدموية - أدوية القلب، علاج الأعراض.

تم حل مسألة الخياطة الثانوية في علاج الجروح الحبيبية؛ ويتعلق النقاش بالتحضير قبل الجراحة والموقف تجاه الأنسجة الحبيبية. مع مجموعة واسعة من طرق الخياطة، من الضروري دائمًا إجراء أقصى قدر من المقارنة والتقارب بين الحواف والجدران وأسفل الجرح. يتم ترك تصريف مطاطي في مكانه لمدة يوم، وبالنسبة للجروح الكبيرة والإفرازات الغزيرة، يتم استخدام الصرف الفراغي. يجب أن تكون الغرز الثانوية قابلة للإزالة بغض النظر عن التقنية المستخدمة لتطبيقها.

عند تطبيق خياطة ثانوية مبكرة، يتم ترك طبقة التحبيب، لأن استئصال التحبيب لا يسرع الشفاء، ولكنه يخلق فقط صعوبات فنية ويفتح الباب للعدوى. إن طبقة الأنسجة الحبيبية الصغيرة المتبقية في الجرح قادرة على تكوين التصاق قوي بشكل أسرع مما يحدث عندما يشفى الجرح الجراحي بالقصد الأساسي. ليس فقط الشعيرات الدموية الصغيرة التي تحتوي على العديد من العناصر الليفية، ولكن أيضًا العناصر الخلوية للجرح تشارك في تكوين الالتصاقات.

ومع ذلك، مع حواف الجرح غير المستوية والتحبيبات المفرطة، من الضروري تقويم الحواف أو إزالة التحبيبات المتغيرة جزئيًا.

يمثل تطبيق الغرز الثانوية على الجروح الحبيبية بعد الأمراض الالتهابية القيحية الحادة للأنسجة الرخوة بعض الصعوبات، اعتمادًا على عدم تجانس العناصر التي يتم خياطةها، وأحيانًا على عمق الجرح. في هذه الحالات، غالبًا ما لا تلبي الغرز البسيطة المتقطعة متطلبات الغرز الثانوية (التقريب الدقيق لحواف الجرح، وتكييف الجدران)؛ ولا توفر الغرز العادية أو الغرز المرتبة اتصالًا كاملاً كافيًا بين الحواف وجدران الجرح .

كانت خياطة دوناتي ملائمة لتلامس حواف وجدران الجرح.

يتم تطبيق غرزة مماثلة في حالات الجروح السطحية والضحلة، عندما يكون من الممكن بغرزة واحدة تجاوز الحواف والجدران وأسفل الجرح دون الإضرار بالحبيبات. لهذا الغرض، يمكنك أيضًا استخدام غرزة S.I. سباسوكوكوتسكي.

يتمتع خط Donati العمودي على شكل حلقة لأجهزة الراديو البلاستيكية ذات الاتجاه الواحد بعدد من المزايا. يضمن هذا الخيط ملامسة كاملة لسطح جرح مع آخر، ومقارنة دقيقة لحواف الجرح، ولا يوجد ضغط على الأوعية الجلدية، وهي سمة للخياطة التقليدية على شكل حلقة. توفر خياطة دوناتي نتيجة تجميلية جيدة.

أسهل طريقة لخياطة التماس هي استخدام إبرة واحدة ولفها 180 درجة لعمل غرزة ثانية. في بعض الحالات، يكون من المربح أكثر تجهيز إبرتين بخيط، بحيث يتم إجراء كلا الحقن على نفس الجانب بإبرتين. في هذه الحالة، يتم إجراء غرزة دقيقة باستخدام إبرة أرق، ويتم استخدام إبرة خشنة لرسم التماس عبر الأنسجة العميقة.

تعتبر خياطة دوناتي عقلانية لخياطة الجروح الواسعة والجروح المخروطية الشكل.

عند تطبيق الغرز الثانوية، من المهم جدًا عدم ترك تجاويف وجيوب عميقة في الجرح، وبالتالي فإن خياطة دوناتي لا تكون قابلة للتطبيق دائمًا. وهذا ينطبق بشكل خاص على الجروح العضلية العميقة ذات التجاويف الكبيرة. في كثير من الأحيان تحدث مثل هذه الصعوبات عندما تكون الجروح موضعية في المناطق الألوية. دفعنا هذا إلى تغيير طريقة التماس Donati واقتراح تعديله - التماس الدائري متعدد الغرز لـ V.K. (1972). يتم تطبيق الخياطة الموجودة أسفل الجرح على مراحل (في غرز منفصلة) باستخدام "إبرة فتق" شديدة الانحدار.

يمكن التوصية بذلك عندما يكون من المستحيل تمرير إبرة عادية عبر الجزء السفلي من الجرح. بهذه الطريقة يتم تحقيق اتصال وثيق بين جدران وحواف الجرح.

إذا كان هناك خطر قطع الغرز أو تورم حواف الجرح، فقد قمنا بتطوير التقنية التالية لتطبيق الغرز الثانوية (خياطة على شكل حرف U مع تقريب إضافي للحواف). الابتعاد عن حافة الجرح بمقدار 1 سم، استخدم إبرة القطع لرسم خيط خياطة موازٍ لحافة الجرح وجداره وأسفله مع ثقب في الجانب المقابل على مسافة 1 سم من حافة الجرح . باستخدام نفس الخيط، يتم تنفيذ نفس الغرز في الاتجاه المعاكس، والخروج من الأول بنسبة 1.5-2 سم (التماس على شكل حرف U).

إذا لم يكن من الممكن الالتفاف حول الحواف والجدران وأسفل الجرح بغرزة واحدة، يتم تنفيذ الخيوط بعدة غرز (غرزة متعددة الغرز)، كما هو موضح أعلاه. وبنفس الطريقة، يتم عمل عدة غرز أخرى حسب طول الجرح، وبعد ذلك يتم شد الغرز.

عند ربط الغرز، قد يكون من الصعب إغلاق الحواف تمامًا وتكييف جدران الجرح جيدًا. يمكن عادةً القيام بذلك بعمق، لكن لا يمكن جمع حواف الجرح معًا. في مثل هذه الحالات، ليس من الضروري تحقيق التكيف الكامل لحواف وجدران الجرح عن طريق تشديد الغرز على شكل حرف U بشكل مفرط، لأن ذلك يمكن أن يؤدي إلى ضغط الأنسجة عن طريق الغرز وتعطيل إمدادات الدم.

يتم جمع حواف وجدران الجرح معًا عن طريق شد الخيوط الإضافية الموضوعة تحت الغرز. لمنع التسنين، يمكن تشديد الطبقات باستخدام لفات الشاش والأزرار وما إلى ذلك.

شد اللحامات على أنابيب البولي إيثيلين (أ)، والأزرار (ب)، ولفائف الشاش (ج)

في عدد من الحالات، عندما يكون من المتوقع أن تظل حواف الجرح في مكانها لفترة طويلة باستخدام الغرز ويكون هناك خطر قطعها وتباعد حواف الجرح (في المرضى الضعفاء والهزيلين، في كبار السن الذين يعانون من انخفاض القدرات التعويضية)، يتم تطبيق الغرز الثانوية المؤقتة وفقًا للطريقة التالية.

يتم وضع الغرز على الجرح باستخدام إحدى الطرق (خياطة متقطعة بسيطة، خياطة على شكل حلقة، خياطة سباسوكوكوتسكي، وما إلى ذلك)، ولكن مع وجود فجوات بين الخيوط أصغر مرتين من المعتاد. يتم ربط اللحامات من خلال واحدة، ويتم ترك الخيوط غير المقيدة مؤقتة. عندما تبدأ الغرز المشدودة في القطع، يتم ربط الغرز المؤقتة، وتتم إزالة الغرز المشدودة مسبقًا.

وبهذه الطريقة يمكن إبقاء الجرح مخيطاً لفترة طويلة، مما يمنع تباعد حوافه عند إزالة الغرز في الوقت المعتاد. يتم استخدام هذا النوع من الغرز بنجاح في المرضى الضعفاء الذين يعانون من جروح واسعة النطاق، على سبيل المثال، في أولئك الذين خضعوا لعملية استئصال الثدي الجذري لسرطان الثدي مع تقيح الجرح أو انحراف حوافه.

يتم تطبيق خياطة ثانوية متأخرة على الجرح المحبب بعد أسبوعين، عندما تكون الأنسجة الندبية قد تشكلت بالفعل، وتنمو الظهارة من الحافة بعمق على طول جدار الجرح، وهناك نمو مفرط للحبيبات. في مثل هذه الحالات، يلجأون إلى تسوية حواف الجرح وجدرانه وأسفله من أجل ملامسة أفضل. تتم إزالة التحبيبات الزائدة والأنسجة الندبية وحواف الجرح ذات الظهارة المتضخمة.

تقنية خياطة الجرح مشابهة للخيارات المتوفرة للخياطة الثانوية ويتم اختيار نوع الخياطة حسب طبيعة الجرح وحجمه وعمقه وموقعه. يؤدي استئصال الجرح إلى إطالة وقت العملية ويتطلب إرقاءًا إضافيًا. تتم العمليات التعويضية في مثل هذا الجرح بشكل أبطأ، ويمتد وقت الشفاء.

بعد تطبيق الغرز الثانوية، من الممكن الشفاء دون تفكك حواف الجرح وتفكك حواف الجرح.

يشبه الشفاء دون تفزر حواف الجرح الشفاء بالنية الأولية، عندما تتشكل ندبة خطية قوية في الإطار الزمني المعتاد للشفاء الأولي للجروح الجراحية. إذا تباعدت حواف الجرح خلال 1-2 غرزة، وشفى باقي الجرح بندبة خطية، فهذا يعد تباعدًا جزئيًا لحواف الجرح. في 95-98٪ من الحالات، يحدث التئام الجروح دون تفزر.

في معظم الحالات، تتم إزالة الغرز بعد 6-10 أيام من الجراحة. حسب حجم وعمق وموقع الجروح.

عند استخدام خياطة ثانوية مبكرة في علاج جروح الأنسجة الرخوة القيحية، يتم الشفاء دون مضاعفات. تكون ندبة ما بعد الجراحة في اليوم 8-10 بعد الخياطة قوية جدًا ولا تختلف عيانيًا عن الندبة التي تكونت أثناء شفاء الجروح الجراحية النظيفة.

بغض النظر عن نوع الخياطة فإن متطلبات الخياطة الثانوية في علاج الجروح القيحية هي كما يلي:
. التكيف الكامل للحواف والجدران وأسفل الجرح بعد تشديد الغرز، ويجب ألا يكون هناك تجاويف أو جيوب مغلقة في الجرح؛
. الغرز القابلة للإزالة المصنوعة من خيوط غير قابلة للامتصاص. من الخطورة ترك أربطة في الجرح، حتى لو كانت من مواد قابلة للامتصاص، وذلك بسبب خطر تقيح الجرح؛
. تصريف الجرح - يتم إدخال قفاز مطاطي في الجرح لمدة يوم.

هناك اختلافات كمية بين الجروح التي يتم شفاءها عن طريق النية الثانوية والجروح بعد الغرز الثانوية - تكوين ونضج سريع للنسيج الضام وارتشاح التهابي أقل وضوحًا. على الرغم من أنه من وجهة نظر التجديد التعويضي للجروح، لا توجد أسباب كافية لإدخال مفهوم جديد لشفاء هذه الجروح، إلا أنه من أجل التقييم السريري لنتائج العلاج، ينبغي اعتبار شفاء الجروح الحبيبية بعد الخياطة شفاءً بالنية الأولية. .

خياطة أولية، أولية متأخرة، ثانوية (مؤشرات)

اعتمادا على وقت وظروف التطبيق، يتم تمييز الغرز:

1) أساسي. يتم تطبيقها على الجرح خلال 24 ساعة بعد الإصابة وتلتئم مباشرة بعد العلاج الجراحي الأولي. يتم خياطة الجرح بإحكام. شرط تطبيق الغرز الأولية هو أنه يجب ألا يمر أكثر من 6 ساعات من لحظة الإصابة. عند إجراء العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية، يمكن زيادة هذه الفترة إلى 24 ساعة؛ وكقاعدة عامة، يتم أيضًا استكمال التدخلات الجراحية أثناء العمليات المعقمة بخياطة أولية. في ظل ظروف معينة، يتم إغلاق الجروح القيحية بخياطة أولية بعد فتح الخراجات تحت الجلد والبلغم واستئصال الأنسجة الميتة، مما يوفر في فترة ما بعد الجراحة ظروفًا جيدة لتصريف الجروح وغسلها على المدى الطويل بمحلول المطهرات والإنزيمات المحللة للبروتين.

2) الغرز الأولية المتأخرة. يطبق لمدة تصل إلى 5-7 أيام بعد تقيح الجروح حتى ظهور التحبيب، بشرط ألا يتقيح الجرح. بعد PST من الجرح، يتم تمرير الخيط عبر جميع الطبقات، ولكن لا يتم ربطه. يتم تطبيق ضمادة معقمة على الجرح. بعد ذلك، إذا لم تكن هناك علامات التهاب أو إفرازات قيحية، تتم إزالة الضمادة وإغلاق الجرح عن طريق ربط الغرز؛

المرحلة الأخيرة من العلاج الجراحي الأولي للجروح، والتي تأخرت لبعض الوقت، هي خياطة ثانوية. يتم تطبيقه على الجرح الحبيبي في الحالات التي يزول فيها خطر تقيح الجرح. تتراوح فترة تطبيق التماس الثانوي من عدة أيام إلى عدة أشهر. يتم استخدامه لتسريع شفاء الجروح.

3) الغرز المبكرة الثانوية. خلال فترة تتراوح بين 8 إلى 15 يوماً، يطبق على الجرح القيحي بعد تطهيره وبدء التحبيب. ضم حواف الجرح إلى بعضها البعض مما يقلل حجمه ويسرع عملية الشفاء؛

4) الغرز المتأخرة الثانوية. (بعد أسبوعين) يوضع بعد تكوين ندبة يتم استئصالها. تتم مقارنة حواف الجرح. في الحالات التي يوجد فيها عيب كبير في الجلد، يتم إجراء عملية ترقيع الجلد.

مؤشرات استخدام الخياطة الثانوية هي: تطبيع درجة حرارة الجسم، تكوين الدم، الحالة العامة المرضية للمريض، ومن جانب الجرح، اختفاء التورم واحتقان الجلد المحيط به، التطهير الكامل للقيح و الأنسجة الميتة، وجود حبيبات صحية ومشرقة وعصيرية.

يتم استخدام أنواع مختلفة من الغرز، ولكن بغض النظر عن نوع الغرز، يجب مراعاة المبادئ الأساسية: يجب ألا يكون هناك تجاويف أو جيوب مغلقة في الجرح، ويجب أن يكون تكيف حواف وجدران الجرح هو الحد الأقصى. يجب أن تكون الغرز قابلة للإزالة، ويجب ألا يكون هناك أي أربطة متبقية في الجرح المخيط، ليس فقط من مادة غير قابلة للامتصاص، ولكن أيضًا من خيوط القط، لأن وجود أجسام غريبة في المستقبل يمكن أن يخلق ظروفًا لتقوية الجرح. خلال الغرز الثانوية المبكرة، يجب الحفاظ على النسيج الحبيبي، مما يبسط التقنية الجراحية ويحافظ على الوظيفة الحاجزة للنسيج الحبيبي، مما يمنع انتشار العدوى إلى الأنسجة المحيطة.

عادةً ما يُطلق على شفاء الجروح المُخيطة بخياطة ثانوية والتي تلتئم بدون تقيح اسم الشفاء بالنية الأولية، على عكس النية الأولية الحقيقية، لأنه على الرغم من أن الجرح يشفى بندبة خطية، إلا أن عمليات تكوين الأنسجة الندبية تحدث فيه من خلال نضوج الجرح. التحبيب.

52. مبادئ علاج الجروح المصابة. طرق العلاج الموضعي للجروح: الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية.

يتم العلاج وفقًا لمراحل عملية الجرح.

1. خلال مرحلة الالتهاب، يتم إجراء العلاج الموضعي: يتم عمل الضمادات يوميًا باستخدام مجموعة كاملة من طرق التطهير الميكانيكية والفيزيائية والكيميائية. إذا تمت الإشارة إليه (الإفراز المفرط)، يتم إجراء ضمادات أكثر تكرارا. يتم تثبيت المنطقة المتضررة وإزالة السموم والعلاج المضاد للبكتيريا. توصف المضادات الحيوية مع مراعاة حساسية البكتيريا المعزولة، ومدة الدورة تصل إلى 3 أيام من درجة الحرارة العادية.

2. في مرحلة الانتشار، عندما لا يكون هناك إفرازات ويمتلئ الجرح بالحبيبات، يصبح العلاج الموضعي أكثر لطفًا. يتم تقليل الضمادات (حتى لا تؤذي الأنسجة الحبيبية)، ولا يتم غسل الجرح. يتم حقن المراهم التي تعزز تجديد الأنسجة (ميثيلوراسيل، أكتوفيجين) في الجرح. يتم إجراء العلاج الطبيعي النشط (العلاج بالموجات فوق الصوتية والليزر والعلاج المغناطيسي).

3. خلال مرحلة التجديد، لا يشار إلى العلاج الفعال.

الطرق الفيزيائية لعلاج الجروح. تشمل الطرق الفيزيائية طريقة مفتوحة لعلاج الجروح بدون ضمادة. ونادرا ما يستخدم في أيامنا هذه. يعتمد علاج الجروح المفتوحة على تأثير الضوء المبيد للجراثيم، بالإضافة إلى تأثيرات الهواء المؤكسدة والتجفيف. يجب أن يكون سطح الجرح في وضع يضمن أفضل تصريف للإفرازات. يتم تشحيم حواف الجرح بالفازلين حتى لا ينقع الجلد. تتم إزالة القشور التي تتشكل حول الجرح باستخدام الملقط. تسمح هذه الطريقة باستخدام العلاج الضوئي للجرح (الشمس، تشعيع الكوارتز، وما إلى ذلك).

الطريقة المغلقة لعلاج الجروح هي الأكثر شيوعًا. يتم وضع ضمادة على الجرح، والتي تمتص الإفرازات من الجرح. للقيام بذلك، يتم وضع ضمادة من الشاش المعقم الجاف مع كمية كبيرة من المواد الماصة (اللجنين، الصوف القطني)، ويتم امتصاص القيح الذي يفرز في الجرح على الفور بواسطة الضمادة، ونتيجة لذلك يتم امتصاص يتم تقليل السموم من الجرح إلى جسم المريض وإزالة البكتيريا الموجودة في القيح. كل هذا يخلق الظروف المواتية لشفاء الجروح.
ضمادة مع المصارف.يتم استخدام نفس مبدأ امتصاص القيح من الجرح في الضمادة كقاعدة لاستخدام المجاري، أي الأنابيب المطاطية أو الزجاجية التي يتم إدخالها عميقًا في الجرح. والفرق الوحيد بين هذه الضمادة والسابقة هو أنه عند استخدامها، يتدفق القيح إلى الضمادة من خلال الأنابيب. يمكنك تغيير الضمادات باستخدام المصارف بشكل أقل. تستخدم هذه الضمادات للجروح ذات الإفرازات القيحية الغزيرة. من السهل إزالة وإدخال المصارف مقارنة بالسدادات القطنية. تشمل عيوب الصرف إمكانية تكوين قرحة على جدار الوعاء الدموي أو الأمعاء عندما يبقى الصرف في الجرح لفترة طويلة، وذلك بسبب الضغط على الأنسجة وضعف إمدادات الدم. غالبًا ما يتم استبدال المصارف بشرائط مطاطية من القفازات. في الطرق الفيزيائية لعلاج الجروح، يتم التقليل من الآثار الضارة للتجفيف والسدادات القطنية على التحبيب: الأضرار التي لحقت بها، وانتهاك نموها، وبالتالي تأخير التئام الجروح.

الضمادات مع السدادات القطنية. يتم استخدام سدادات الشاش في الجرح على نطاق واسع، أي يتم إدخال شرائح الشاش الموضوعة بشكل فضفاض في أسفل الجرح. لسوء الحظ، يتم امتصاص السدادات القطنية فقط خلال اليوم الأول من بقائها في الجرح، ثم تتشبع بالقيح وتصبح لزجة وتتوقف عن الامتصاص. لذلك، يجب عليك تغيير السدادات القطنية بشكل متكرر، وهو أمر غير مرغوب فيه كما ذكرنا أعلاه.
إذا كانت هناك كمية صغيرة من الإفرازات السميكة، فمن الأفضل إزالتها من الجرح باستخدام ضمادة مبللة معصورة مصنوعة من محلول صودا بنسبة 2٪، مما يساعد على تسييل القيح. بالإضافة إلى ذلك، تسبب السدادات القطنية المبللة صدمة أقل للحبيبات عند إدخالها في الجرح.
تُستخدم الضمادات الجافة والرطبة الخالية من السدادات القطنية على نطاق واسع. لا يتم إدخال سدادات قطنية أو مصارف في الجرح. عند ارتداء الملابس، امسح القيح حول الجرح فقط، دون لمسه بعمق. نادرًا ما يتم عمل الضمادات - بعد 3-4 أيام يتم وضع مادة الشفط في الأعلى فقط. يجب ألا تلتصق الضمادة بالجلد المحيط، وإلا سيتوقف امتصاص القيح في الضمادة. من الأفضل تشحيم الجلد المحيط بالجرح بالفازلين المعقم. تعطي هذه الطريقة نتائج جيدة بشكل خاص في حالة عدم وجود ظواهر معدية شديدة في جزء من الجرح، وكذلك في الفترة الثانية من التئام الجروح - عندما يبدأ التحبيب.

للتأكد من أن الجرح أقل إصابة عند تغيير الضمادات، يتم استخدام ضمادة مرهم على نطاق واسع. هو الأكثر ملاءمة خلال الفترة التي تم فيها تطهير الجرح بالفعل من التسوس ويكون في مرحلة التحبيب والظهارة. تتكون الضمادة من شاش يوضع خارجيًا على الجرح، ويتم دهن سطحه الملاصق للجرح بنوع من المرهم. اختر مرهمًا لا يهيج التحبيبات ويمكن تعقيمه بسهولة، على سبيل المثال، مستحلب السلفيدين، وما إلى ذلك. مثل هذا الضمادة لا غنى عنه عند تطبيقه على أسطح التحبيب الكبيرة. عندما تنمو التحبيبات بشكل مفرط، وتبرز فوق حواف الجلد المحيط، مما يبطئ التئام الجروح، فإنها تحاول تأخير نموها عن طريق كي التحبيبات بمحلول اللازورد.

ضمادة بمحلول مفرط التوتر. يحدث امتصاص القيح من الجرح بقوة أكبر عند استخدام السدادات القطنية المبللة بمحلول يجذب الماء من الأنسجة. للقيام بذلك، استخدم محلول 10٪ من ملح الطعام، وهو حل 25٪ من كبريتات المغنيسيوم. يعتمد استخدام المحاليل مفرطة التوتر على الغسيل الذاتي للجروح مع زيادة الإفراز اللمفاوي من أنسجة الجرح إلى الضمادة. بفضل هذا التيار المستمر، تتم إزالة السموم من الجرح إلى الضمادة وتتغير الحالة الأسموزي للجرح، ويتم رفض الأنسجة الميتة بسرعة، ويكتسب الجرح الجاف الذي لا حياة له مظهرًا صحيًا بسبب تطور الحبيبات الطبيعية. يتم تغيير الضمادات يوميا أو كل يومين.

الطرق الكيميائية لعلاج الجروح. غالبًا ما يؤدي استخدام المواد الكيميائية المختلفة لعلاج الجروح إلى إضعاف نمو وتطور التحبيبات ويبطئ التئام الجروح. ولذلك فإن استخدام المطهرات الكيميائية محدود.

وتشمل المحاليل الكيميائية لعلاج الجروح بيروكسيد الهيدروجين، برمنجنات البوتاسيوم، ريفانول 1:500، الكلوراسيد، 2٪ كلورامين، فوراتسيلين. يُستخدم بيروكسيد الهيدروجين لتسهيل إزالة السدادات القطنية وإيقاف نزيف الشعيرات الدموية من التحبيبات.
تستخدم أدوية السلفوناميد على نطاق واسع لعلاج الجروح. يتم الحصول على أفضل النتائج باستخدام مستحضرات السلفوناميد أثناء المعالجة، وكذلك عند فتح الجيوب والشرائط. تستخدم مستحلبات الستربتوسيد والسلفيدين على نطاق واسع. يتم سكبها في الجرح ووضع ضمادة أو نقع السدادات القطنية في الجرح بها.

الطرق البيولوجية لعلاج الجروح. في السنوات الأخيرة، تم استخدام علاج الجروح بالبنسلين على شكل مرهم البنسلين أو الضمادات المبللة بمحلول البنسلين والسينتومايسين على نطاق واسع. مثل هذا العلاج، خاصة للجروح المصابة، أحيانًا بالاشتراك مع العلاج العام بالبنسلين أو حقن الجرح بمحلول البنسلين، يعطي نتائج جيدة جدًا. تستخدم البكتيريا أيضًا لعلاج الجروح.

يستخدم التحصين النشط (العلاج باللقاحات) للجروح المصابة بالمكورات العنقودية والمكورات المزدوجة والبكتيريا الأخرى. في أغلب الأحيان، يتم استخدام العلاج باللقاحات في الحالات المطولة من العدوى القيحية البطيئة.

تشمل الطرق البيولوجية لعلاج الجروح أيضًا حقن مواد بروتينية مختلفة تحت الجلد، على سبيل المثال الحليب (العلاج بالبروتين) والدم المأخوذ من نفس المريض (العلاج بالدم الذاتي). تستخدم الفيتامينات (زيت السمك) والثقافات البكتيرية (اللاكتوباسيلين) وما إلى ذلك لعلاج الجروح.
غالبًا ما تستخدم ضمادات المراهم البلسمية لعلاج الجروح (على سبيل المثال، مع مرهم A.V. Vishnevsky). تأثير ضمادة المرهم البلسمي مطهر ويغير الكأس ويعمل كمهيج ضعيف للأنسجة.

الجروح- انتهاك سلامة الجلد والأعضاء المختلفة بسبب الضرر، وتنقسم إلى تشغيلية (متعمدة) وعرضية.

الجروح العرضية(القطع، المقطع، الكدمات، العض، الطلقات النارية، وما إلى ذلك) يتم خياطةها فقط بعد العلاج الجراحي الأولي.
اعتمادا على التوقيت الغرز الجراحيةيميز: 1) الخياطة الأولية - يتم تطبيقها على الجرح في أول 5 ساعات؛ 2) خياطة ثانوية - تطبق على الجرح في وقت لاحق. الخياطة الثانوية هي مفهوم جماعي يوحد مجمل الغرز المتأخرة التي يتم تطبيقها على الجروح في أوقات مختلفة بعد العلاج الجراحي.

هناك) خياطة متأخرة أولية- يطبق على الجرح حتى ظهور التحبيب في حالة عدم وجود علامات سريرية للالتهاب المعدي. الوقت المعتاد لتطبيق هذه الغرز هو 5-6 أيام؛

ب) خياطة ثانوية مبكرة- يطبق على الجرح الحبيبي في اليوم 8-15. عادة لا يتم استئصال حواف الجرح؛
الخامس) خياطة ثانوية متأخرةيتم تطبيقه بعد أسبوعين من حدوث تغيرات ندبية في الجرح. وفي الوقت نفسه، يتم تحريك الحواف واستئصال الأنسجة الندبية.

المتطلبات الأساسية ل طبقاتيستخدم على جروح الجلد:
1) التماسيجب ضمان الاتصال بين حواف الجرح دون تشكيل "مساحة ميتة". عندما يكون الجرح عميقا، عندما يكون من المستحيل الإمساك بقاعه بغرزة واحدة. يتم استخدام خياطة سباسوكوكوتسكي ذات الشكل 8. يتم إدخال الإبرة عند إحدى حواف الجرح، ويتم ثقبها في منتصف سمك القاعدة تحت الجلد. ثم يتم تمرير الخيط في منتصف الحافة المقابلة للجرح بعمق، مع التقاط الأنسجة الكامنة إن أمكن، وسحبه في المنتصف في عمق الجرح. يجب أن يكون مكان إدخال الإبرة في الجلد متماثلاً مع مكان ثقبها؛

2) التماسيجب ضمان الاتصال بين الأنسجة المتجانسة. لا يجوز تحويل حافة الطبقة الظهارية إلى الداخل. لمنع حدوث ذلك، يجب أن تلتقط الخياطة المزيد من الأنسجة تحت الجلد والضامة من الطبقة الظهارية والأدمة؛
3) خياطة ثانوية متأخرةيجب أن يتم تطبيقه على جرح محبب به أنسجة ندبية متطورة في حالة عدم وجود علامات سريرية للالتهاب المعدي. يتم استئصال التحبيبات والندبات، وتحريك حواف الجرح. الوقت المعتاد للخياطة هو 20-30 يوما.

طبقات الثانويةلا يمكن تطبيقه على الجرح إلا في حالة عدم وجود تغيرات التهابية حادة فيه، في وجود غطاء تحبيب. في حالة التحبيبات الرخوة المغطاة بلويحة ليفية، أو الأنسجة الميتة التي لم يتم رفضها، أو حواف الجرح المتوذمة، أو وجود تقيح الجلد حول الجرح، فلا ينبغي استخدام الغرز الثانوية. عند تطبيق الغرز، لا تسمح بتوتر الأنسجة.

إذا كان من المستحيل تجنبه توتريوصى بالجراحة التجميلية. يتم إدخال الإبرة في الطبقة الظهارية عند حافة الجرح، وتتراجع عنها بمقدار 4-5 ملم، ثم يتم تمريرها بشكل غير مباشر إلى القاعدة تحت الجلد، مبتعدة عن حافة الجرح. بعد الوصول إلى مستوى قاعدة الجرح، يتم توجيه الإبرة في الاتجاه الأوسط: خط الجرح ويتم ثقبها في أعمق نقطة في الجرح، مع التقاط الأنسجة الأساسية.

عند ربط عقدةتعمل الأنسجة المحاصرة الزائدة على إزاحة الطبقات الفوقية، مما يمنعها من الطي. إذا قمت بإدخال إبرة في الطبقة الظهارية بعيدًا عن حافة الجرح وتمريرها بشكل غير مباشر إلى الخط الأوسط للجرح، فسوف تدخل كمية أكبر من الأنسجة من الطبقات السطحية إلى الخياطة، مما سيدفع حوافها إلى الداخل.