Всё о донорстве стволовых клеток.
Наверно все мы когда-то слышали о донорстве костного мозга (донорстве стволовых клеток), но особо не интересовались что это и для чего нужно. Попробуем разобраться.
Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) - это клетки нашего организма, с помощью которых происходит так называемый гемопоэз - процесс кроветворения, образования клеток крови.
При тяжелых гематологических, онкологических и генетических заболеваниях методы лечения (химиотерапия, облучение) убивают болезнь, но полностью подавляют функционирование костного мозга, поэтому больномунеобходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для восстановления кроветворения в организме.
В связи с тем, что процедура трансплантации очень рискованна для пациента (из-за имунного конфликта между клетками донора и реципиента), она проводится только в случаях жизненной необходимости, и врачи каждый раз взвешивают соотношение всех рисков и возможного положительного эффекта. Фактически это последний рубеж.
В качестве источника ГСК для трансплантации используют костный мозг или периферическую кровь, а также пуповинную кровь, собранную после рождения ребенка. Но т.к. хранением пуповинной крови занимаются только коммерческие организации, а использование собственных клеток пуповинной крови желательно лишь в очень редких случаях, основными источниками ГСК остаются костный мозг и периферическая кровь.
Для того, чтобы свести иммунный конфликт к минимуму, донор и реципиент должны максимально совпадать по генетическому набору белков, так называемой HLA-системы. Анализ для определения генетического набора белков называется HLA-типированием. Для проведения такого анализа требуется всего 3-4 мл крови потенциального донора (при некоторых видах HLA-типирования - около 10 мл).
Наибольшие шансы найти донора обычно бывают среди родных братьев и сестер больного: вероятность полной совместимости с братом или сестрой составляет 25%. Если же в семье нет совместимого донора, то ведется поиск неродственного донора. Так как вероятность совместимости со случайно выбранным донором в этом случае очень низка, зачастую необходимо вести поиск среди многих тысяч людей. Для целей такого поиска существуютрегистры потенциальных доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, где хранятся данные о результатах типирования огромного количества добровольцев.
Выше мы упоминали, что основными источниками ГСК у донора являются костный мозг и периферическая кровь.
Клетки костного мозга донора получают путем прокола тазовой кости специальной полой иглой под анестезией, это процедура в целом безопасна и может проводиться даже у маленьких детей. Эта процедура проводится под общей анестезией для тщательного контроля, необходима однодневная госпитализация и, как правило, в местах проколов в течение нескольких дней сохраняются болевые ощущения.
Процедура получения ГСК из крови гораздо проще: специальными препаратами, вводимыми донору в кровь, стимулируется увеличение ГСК в крови, а затем нужные клетки выделяются из крови методом афереза, как при донорстве компонентов крови. При таком методе не нужна анестезия и госпитализация донора. Минусами являются легкие симптомы у донора, отчасти напоминающие грипп и выше вероятность иммунного конфликта донор-реципиент.
Каждый день сотни людей ищут по регистрам данные о донорах ГСК, которые могут спасти им жизнь. Потребность в трансплантациях костного мозга в России - 3000 человек в год. Реальную помощь получают только 5%. Внесите себя в регистр доноров ГСК и быть может именно Вы станете чьей-то последней надеждой на спасение.
Выбирать регистр доноров ГСК лучше всего исходя из того, насколько близко к вашему месту жительства находится точка для прохождения HLA-типирования того или иного регистра. Обратившись в регистры из списка выше, можно получить необходимую информацию о расположении, возможных способах HLA-типирования и порядке вступления.
Если же у вас уже есть данные HLA-типирования, то для регистра достаточно будет предоставить копию бланка, заполнив все необходимые документы.
Тканевая совместимость, типирование, регистры доноров костного мозга
Тканевая совместимость между донором и реципиентом - важнейшее условие успешной аллогенной трансплантации костного мозга. Такая совместимость необходима для того, чтобы минимизировать опасность иммунных осложнений трансплантации, прежде всего тяжелых форм реакции «трансплантат против хозяина».
Иммунные реакции в основном определяются белками, входящими в HLA-систему (от английского Human Leukocyte Antigens - человеческие лейкоцитарные антигены). Генетически определенный набор этих белков на поверхности клеток конкретного организма называется его тканевым типом, а анализ, проводимый для его определения, - типированием.
Сходство между тканевыми типами донора и реципиента и определяется как тканевая совместимость - полная (совпадают все требуемые белки) или частичная. Чем ниже степень совместимости, тем больше риск серьезного иммунного конфликта.
Наибольшие шансы найти донора обычно бывают среди родных братьев и сестер больного: вероятность полной совместимости с братом или сестрой составляет 25%. Если же в семье нет совместимого донора, то либо используются не полностью совместимые родственники, либо ведется поиск неродственного донора. Так как вероятность совместимости со случайно выбранным неродственным донором очень низка, обычно необходимо вести поиск среди многих тысяч людей. Для целей такого поиска существуютрегистры потенциальных доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, где хранятся данные о результатах типирования огромного количества добровольцев. В России единый регистр доноров костного мозга только начинает создаваться, в нем пока сравнительно мало участников, и для поиска неродственных доноров обычно нужно использовать международные регистры. Хотя сейчас уже известны случаи, когда нашим подопечным удается подобрать и российских неродственных доноров.
Донорство костного мозга во всем мире является добровольной и безвозмездной процедурой. Однако при пользовании международными регистрами необходимо оплачивать поиск донора, а также его активацию, то есть проезд, страховку, обследование донора и собственно процедуру забора гемопоэтических стволовых клеток.
Трансплантация стволовых клеток периферической крови
Трансплантация стволовых клеток периферической крови (трансплантация периферических стволовых клеток, ТПСК, ТСКПК) - одна из разновидностей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (другие разновидности - трансплантация костного мозга и трансплантация пуповинной крови).
Возможность использовать ТПСК связана с тем, что гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) спосообны выходить из костного мозга в кровь, текущую по кровеносным сосудам. Обычно таких клеток в крови очень мало, но можно усилить их выход в кровь под действием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, Г-КСФ (препараты нейпоген, граноцит, лейкостим) и некоторых других лекарств. Эта процедура называется мобилизацией ГСК. В течение нескольких дней Г-КСФ подкожно вводят донору, после чего нужные клетки можно выделять из крови путем афереза до получения их нужного количества.
При ТПСК, в отличие от трансплантации костного мозга, не нужны анестезия и госпитализация донора. Побочные эффекты от введения Г-КСФ, отчасти напоминающие симптомы гриппа, обычно не слишком сильны и быстро проходят. Однако, по многим данным, использование клеток периферической крови повышает вероятность острой и особенно хронической реакции «трансплантат против хозяина» приаллогенной трансплантации по сравнению с использованим клеток костного мозга.
Трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга (ТКМ)
- одна из разновидностей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК); другие разновидности - трансплантация стволовых клеток периферической крови и трансплантация пуповинной крови. Исторически именно ТКМ была первым методом ТГСК, и поэтому термин «трансплантация костного мозга» зачастую до сих пор применяется для описания любой трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Разумеется, это не совсем точно, но говорить о «трансплантации костного мозга» большинству людей привычнее и проще, поэтому и в данном справочнике сокращение «ТКМ» часто используется вместо «ТГСК».
Для трансплантации костного мозга необходимо получить клетки костного мозга донора (при аллогенной трансплантации) или самого пациента (при аутологичной трансплантации). Это производится путем прокола тазовой кости специальной полой иглой под анестезией.
Сделав несколько проколов в разных местах, можно набрать достаточный для трансплантации объем костного мозга (требуемое количество зависит от веса реципиента). Это не несет ущерба для здоровья донора, так как забираемое количество составляет лишь несколько процентов от общего объема костного мозга.
Сама процедура забора костного мозга в целом безопасна и может проводиться даже у маленьких детей. Однако в ходе этой процедуры требуется тщательный контроль, как при всяком вмешательстве с использованием общей анестезии. Кроме того, она влечет за собой определенные неудобства, включая необходимость однодневной госпитализации и, как правило, сохранение болевых ощущений в местах проколов в течение нескольких дней.
В организме человека кровь выполняет множество жизненно важных и необходимых функций. Именно она обеспечивает транспортировку необходимых для внутренних органов питательных микроэлементов, а также защищает организм в целом от многих необратимых процессов. Достаточно часто случается так, что для того чтобы спасти жизнь пациенту, ему необходимо сделать переливание крови, и здесь на первый план выходит совместимость этой жидкости у донора и реципиента. Определить эту совместимость можно только лабораторным методом, а именно путем проведения типирования крови.
Что подразумевает типирование крови
Проверка совместимости крови у реципиента и донора является обязательной процедурой перед проведением практически любой операции, особенно если может возникнуть необходимость в переливании крови. При проведении типирования крови определяются группа крови систем АВО, резус-совместимости, совместимость групп крови, а также резус фактор у донора и предполагаемого реципиента. Эти изосерологические исследования проводятся практически в каждой стране, где существует банк крови.
Первая научная база об использовании в медицинских целях крови появилась только лишь в семнадцатом веке, хотя об этом начали задумываться ещё до нашей эры.
Донор и реципиент могут быть признаны совместимыми тогда, когда у них в крови не выявлено разрушение либо склеивание эритроцитов. Во всех остальных случаях специалисты проводят дополнительные изосерологические исследования. Для проведения типирования крови в лабораториях используют специальные реагенты, которые позволяют с большой точностью определить совместимость.
Одним из важнейших показателей, который определяется при проведении типирования крови, является группа крови. Этот показатель в первую очередь зависит от содержания в самой жидкости агглютининов и агглютиногенов. Универсальным донором считается тот человек, у которого группа крови первая и наоборот, обладатель четвертой группы является универсальным реципиентом. На практике врачи для того, чтобы предотвратить несовместимость при гемотрансфузии, стараются использовать одну и ту же группу крови.
Первое переливание крови было осуществлено в 1819 году английским акушером Бланделлом. Стоит отметить, что различные группы крови были впервые открыты только лишь в 1900 году австрийским специалистом Карлом Ландштейнером.
В последнее время достаточно часто типирование крови проводится для определения идентичности HLA-антигенов мужчин и женщин. Это дает возможность супругам выявить иммунные нарушения, которые мешают зачать ребенка. Именно HLA-типирование позволяет узнать основную причину бесплодия и определить последующий курс терапии для пары.
Как сдать анализ на типирование
Анализы на типирование крови проводятся в лабораториях, которые находятся при станциях переливания. Кроме этого, эти изосерологические исследования являются обязательными и при проведении различных операций в больницах. HLA-типирование могут проводить и частные лаборатории, которые имеют соответствующее оборудование и прошли обязательное лицензирование.
Изосерологические исследования, к которым и относится типирование крови, на данный момент являются обязательными во многих случаях в медицинской практике. Они помогают с большой точностью определить совместимость крови между разными людьми. От точности и своевременности проведения типирования крови нередко зависит жизнь человека.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Пересадка костного мозга относится к разряду сложнейших и весьма дорогостоящих процедур. Только эта операция может вернуть пациента с тяжелой патологией кроветворения к жизни.
Число проводимых в мире трансплантаций постепенно растет, но и оно не способно обеспечить всех нуждающихся в таком лечении. Во-первых, трансплантация требует подбора донора, во-вторых, сама процедура подразумевает большие затраты на подготовку и донора, и пациента, а также на последующее лечение и наблюдение. Только крупные клиники с соответствующим оборудованием и высококлассными специалистами могут предложить такую услугу, но не каждый больной и его семья «потянут» лечение в финансовом плане.
Трансплантация костного мозга (КМ)– очень серьезная и длительная процедура. Без пересадки донорской кроветворной ткани больной погибнет. Показания к пересадке:
- Острые и хронические лейкозы;
- Апластическая анемия;
- Тяжелые наследственные формы иммунодефицитных синдромов и некоторые виды нарушений обмена веществ;
- Аутоиммунные заболевания;
- Лимфомы;
- Отдельные виды внекостномозговых опухолей (рак груди, например).
Основную группу лиц, нуждающихся в трансплантации, составляют пациенты с опухолями кроветворной ткани и апластическими анемиями.
Шансом на жизнь при лейкозе, не поддающемся терапии, становится пересадка донорского органа или стволовых клеток, которые, при благополучном приживлении, станут функционирующим костным мозгом реципиента. При апластических анемиях не происходит правильной дифференцировки и размножения кровяных клеток, костномозговая ткань истощена, а больной страдает от анемии, иммунодефицита, кровотечений.
На сегодняшний день существует три вида пересадки кроветворной ткани:
- Пересадка костного мозга.
- Трансплантация стволовых клеток крови (СКК).
- Переливание пуповинной крови.
При трансплантации стволовых клеток последние отбираются из периферической крови донора во время соответствующей процедуры и подготовки. Пуповинная кровь – хороший источник стволовых клеток, подготовки донора и сложных мероприятий по забору материала при этом виде трансплантации не требуется. Самым первым способом пересадки кроветворной ткани была трансплантация именно костного мозга, поэтому зачастую и остальные виды операций именуют этим словосочетанием.
В зависимости от того, откуда получены стволовые клетки, различают пересадку:
- Аутологичную;
- Аллогенную.
Аутологичная трансплантация заключается в пересадке “родных” стволовых клеток больного, приготовленных заранее. Этот вариант лечения подходит лицам, чей костный мозг изначально не был поражен опухолью. Например, лимфома растет в лимфоузлах, но со временем способна внедриться в костный мозг, превратившись в лейкоз. В этом случае возможно произвести взятие неповрежденной костномозговой ткани в целях последующей трансплантации. Планируемая в будущем пересадка СКК позволяет прибегнуть к более агрессивной химиотерапии.
Аутологичная трансплантация костного мозга
Что должен знать донор кроветворной ткани
Донором может быть каждый желающий, достигший совершеннолетия и до 55 лет, никогда не болевший гепатитами В и С, не являющийся носителем ВИЧ-инфекции и не страдающий психическим заболеванием, туберкулезом, злокачественными опухолями. Сегодня уже созданы регистры доноров КМ, насчитывающие свыше 25 млн лиц. Наиболее их число – жители США, среди стран Европы лидирует Германия (около 7 млн человек), в соседней Беларуси их уже 28 тысяч, а в России банк доноров составляет лишь около 10 тысяч человек.
Поиск донора – очень сложный и ответственный этап. При подборе подходящего донора первым делом обследуются ближайшие родственники, степень совпадения с которыми по антигенам гистосовместимости наиболее высока. Вероятность совместимости с братьями и сестрами достигает 25%, но если таковых нет либо они не могут стать донорами, больной вынужден обращаться к международным регистрам.
Большое значение имеет расовая и этническая принадлежность донора и реципиента, поскольку европейцы, американцы или россияне имеют различающийся спектр антигенов гистосовместимости. Малым народностям и вовсе практически нереально подобрать донора среди иностранцев.
Принципы подбора донора основываются на совпадении по антигенам системы гистосовместимости HLA.
Как известно, лейкоциты и многие другие клетки организма несут на себе строго специфический набор белков, определяющих антигенную индивидуальность каждого из нас. На основе этих белков организм распознает «свое» и «чужое», обеспечивает иммунитет к чужеродному и его “молчание” в отношении собственных тканей.
Лейкоцитарные антигены системы HLA кодируются участками ДНК, расположенными на шестой хромосоме и составляющими так называемый главный комплекс гистосовместимости. В момент оплодотворения плод получает половину генов от матери и половину от отца, поэтому степень совпадения с близкими родственниками наиболее высока. Однояйцевые близнецы обладают и вовсе одинаковым набором антигенов, поэтому они считаются самой лучшей парой донор-реципиент. Необходимость в пересадках между близнецами возникает очень редко, а абсолютному большинству больных приходится искать неродственный костный мозг.
Подбор донора подразумевает поиск лица, максимально совпадающего по набору антигенов HLA с реципиентом. Известны антигены, которые очень схожи между собой по строению, их называют перекрестно реагирующими, и они повышают степень совпадения.
Почему так важно подобрать максимально подходящий вариант донорского костного мозга? Все дело в иммунных реакциях. С одной стороны, организм реципиента способен распознать донорскую ткань как чужеродную, с другой – пересаженная ткань может вызвать иммунную реакцию в отношении тканей реципиента. И в том, и в другом случае возникнет реакция отторжения пересаженной ткани, что сведет результат процедуры к нулю и может стоить жизни реципиенту.
забор костного мозга у донора
Поскольку при пересадке костного мозга происходит полная ликвидация собственной кроветворной ткани и угнетение иммунитета, то при этом виде трансплантации более вероятна реакция «трансплантат против хозяина». В организме реципиента не происходит иммунного ответа на чужеродное, но зато пересаженный активный донорский костный мозг способен развить сильную иммунологическую реакцию с отторжением трансплантата.
Потенциальные доноры проходят типирование по антигенам HLA, проводимое с использованием сложнейших и дорогостоящих тестов. Перед процедурой пересадки эти тесты повторяют, чтобы убедиться в хорошей совместимости донора и реципиента. Обязательным считается определение так называемых предсуществующих антител, которые могли образоваться у потенциального донора при предшествующих переливаниях крови, беременностях у женщин. Наличие таких антител даже при высокой степени совпадения по антигенам гистосовместимости считается противопоказанием к трансплантации, так как вызовет острое отторжение пересаженной ткани.
Забор донорской кроветворной ткани
Когда подходящий донор найден, ему предстоит пройти забор ткани для пересадки реципиенту. Само по себе донорство костного мозга предполагает сложные и даже болезненные процедуры , поэтому потенциальные доноры, будучи информированными о предстоящем развитии событий, уже осознают важность своего участия и степень ответственности в процессе трансплантации, и случаев отказа практически не случается.
Отказ от донорства недопустим на том этапе, когда пациент уже прошел стадию кондиционирования, то есть за 10 дней до планируемой трансплантации. Лишившись собственной кроветворной ткани, реципиент без пересадки погибнет, и донор должен это четко осознавать.
Для изъятия кроветворной ткани донора помещают в стационар на 1 день. Процедуру проводят под общей анестезией. Врач при помощи специальных игл пунктирует подвздошные кости (там костномозговой ткани больше всего), мест уколов может быть до ста и более. В течение примерно двух часов удается получить около литра костномозговой ткани, но этот объем способен дать жизнь реципиенту и обеспечить его новым органом кроветворения. При аутологичной пересадке полученный материал предварительно замораживается.
После получения костного мозга донор может чувствовать болезненность в участках прокола кости, но она благополучно снимается приемом анальгетиков. Удаленный объем кроветворной ткани восполняется на протяжении последующих двух недель.
При пересадке СКК методика получения материала несколько отлична. На протяжении пяти дней перед планируемым изъятием клеток доброволец принимает препараты, усиливающие их миграцию в сосуды, – ростовые факторы. В конце подготовительного этапа назначается процедура афереза, занимающая до пяти часов, когда донор находится на аппарате, «фильтрующем» его кровь, отбирая стволовые клетки и возвращая обратно все остальные.
процедура афереза
За время афереза сквозь аппарат протекает до 15 литров крови, при этом удается получить не более 200 мл, содержащих стволовые клетки. После афереза возможна болезненность в костях, связанная со стимуляцией и увеличением объема собственного костного мозга.
Процедура пересадки КМ и подготовка к ней
Процедура трансплантации КМ происходит подобно обычному переливанию крови: реципиенту вводят жидкий донорский костный мозг или СКК, взятые из периферической или пуповинной крови.
Подготовка к трансплантации КМ имеет определенные отличия от других операций и является наиважнейшим мероприятием, направленным на обеспечение приживления донорской ткани. На этом этапе реципиент проходит кондиционирование , включающее в себя агрессивную химиотерапию, необходимую для полного уничтожения собственного КМ и опухолевых клеток в нем при лейкозах. Кондиционирование приводит к подавлению возможных иммунных реакций, препятствующих приживлению донорской ткани.
Тотальная ликвидация кроветворения требует обязательной последующей пересадки, без которой реципиент погибнет, о чем многократно предупреждают подходящего донора.
Перед планируемой трансплантацией костного мозга пациент подвергается тщательнейшему обследованию, ведь от состояния функции его органов и систем зависит и исход лечения. Процедура пересадки требует хорошего, насколько это возможно в данной ситуации, здоровья реципиента.
Весь подготовительный этап проходит в центре трансплантации под постоянным контролем высококвалифицированных специалистов. Ввиду подавления иммунитета, реципиент становится очень уязвимым не только к инфекционным заболеваниям, но и к обычным микробам, которые каждый из нас носит на себе. В связи с этим, для больного создаются максимально стерильные условия, исключающие контакт даже с самыми близкими членами семьи.
По истечении этапа кондиционирования, который длится всего несколько дней, приступают к собственно пересадке кроветворной ткани. Эта операция не похожа на привычные нам хирургические вмешательства, она производится в палате, где реципиенту вливают жидкий костный мозг или стволовые клетки внутривенно. Больной находится под контролем персонала, который следит за его температурой, фиксирует появление болезненности или ухудшение самочувствия.
Что происходит после трансплантации костного мозга
После трансплантации костного мозга начинается приживление донорской ткани, которое растягивается на недели и месяцы, требующие постоянного наблюдения. Для приживления кроветворной ткани нужно около 20 дней, на протяжении который риск отторжения максимален.
Ожидание приживления донорской ткани – тяжелый этап не только физически, но и психологически. Пациент фактически без иммунитета, очень подверженный разного рода инфекциям, склонный к кровотечениям оказывается в почти полной изоляции, не имея возможности общения с самыми близкими ему людьми.
На этой стадии лечения принимаются беспрецедентные меры по предотвращению инфицирования больного. Медикаментозная терапия состоит в назначении антибиотиков, тромбоцитарной массы для препятствия кровотечениям, медикаментов, предотвращающих реакцию «трансплантат против хозяина».
Весь персонал, который входит в палату к пациенту, моет руки растворами антисептиков, надевает чистую одежду. Ежедневно производятся исследования крови в целях контроля приживления. Посещения родными и передача вещей запрещены. При необходимости покинуть палату, пациент надевает защитный халат, перчатки и маску. Нельзя передавать ему продукты питания, цветы, предметы обихода, в палате есть только все самое необходимое и безопасное.
Видео: пример палаты для реципиента костного мозга
После трансплантации больной проводит в клинике около 1-2 месяцев, по истечении которых в случае успешного приживления донорской ткани он может покинуть больницу. Не рекомендуется уезжать далеко, а если дом находится в другом городе, то лучше на ближайшее время снять квартиру близ клиники, чтобы в любой момент была возможность туда вернуться.
Во время трансплантации костного мозга и периода приживления пациент чувствует себя очень больным, испытывает сильную утомляемость, слабость, тошноту, отсутствие аппетита, вероятна лихорадка, нарушения стула в виде поносов. Особое внимание заслуживает психоэмоциональное состояние. Чувство подавленности, страх и депрессия – частые спутники пересадки донорских тканей. Многие реципиенты отмечают, что психологический стресс и переживания были для них более тяжелым испытанием, нежели физические ощущения нездоровья, поэтому очень важно обеспечить пациенту максимальный психологический комфорт и поддержку, а, возможно, потребуется помощь психолога или психотерапевта.
Почти половина пациентов, нуждающихся в пересадке КМ, – дети, больные злокачественными опухолями крови. У детей пересадка костного мозга подразумевает проведение тех же этапов и мероприятий, что и у взрослых, но лечение может потребовать более дорогостоящих препаратов и оборудования.
Жизнь после пересадки костного мозга накладывает определенные обязательства на реципиента.
В ближайшие полгода после операции он не сможет вернуться к трудовой деятельности и привычному образу жизни, должен будет избегать посещения многолюдных мест, поскольку даже поход в магазин может быть опасным из-за риска инфицирования. В случае успешного приживления трансплантата продолжительность жизни после лечения не ограничена. Известны случаи, когда после пересадки костного мозга у детей, маленькие пациенты благополучно вырастали, создавали семьи и заводили детей.
Около года после процедуры пересадки костного мозга пациент находится под наблюдением врачей, регулярно сдает анализы крови и проходит другие необходимые обследования. Этот срок обычно необходим для того, чтобы пересаженная ткань начала работать как своя собственная, обеспечивая иммунитет, правильное свертывание крови и работу других органов.
По отзывам пациентов, перенесших успешную трансплантацию, их жизнь стала после операции лучше. Это вполне естественно, ведь до лечения больной находился в шаге от смерти, а пересадка позволила вернуться к нормальной жизни. Вместе с тем, чувство беспокойства и тревоги может еще долгое время не покидать реципиента из-за страха развития осложнений.
На выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, оказывает влияние возраст, характер основного заболевания и его продолжительность до операции, пол. У больных до 30 лет, женского пола, при длительности болезни не более двух лет до пересадки, выживаемость более 6-8 лет достигает 80%. Другие исходные характеристики снижают ее до 40-50%.
Пересадка костного мозга весьма дорогостояща. Пациенту придется заплатить за все подготовительные этапы, медикаменты, саму процедуру и последующее наблюдение. Стоимость в Москве начинается от 1 млн рублей, в Санкт-Петербурге – 2 млн и выше. Зарубежные клиники предлагают эту услугу за 100 и более тысяч евро. Доверием пользуется трансплантология в Беларуси, но и там лечение для иностранцев по стоимости сравнимо с таковым в европейских клиниках.
Бесплатно в России трансплантаций проводится ничтожно мало ввиду ограниченности бюджета и отсутствия подходящих доноров из числа соотечественников. При поиске иностранных доноров или направлении на пересадку в другую страну оно только платное.
В России трансплантацию КМ можно произвести в крупных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга: Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой в Санкт-Петербурге, Российской детской клинической больнице и гематологическом научном центре Минздрава РФ в Москве и некоторых других.
В России основной проблемой трансплантологии костного мозга является не только малое количество стационаров, проводящих такое лечение, но и огромный недостаток доноров и отсутствие собственного регистра. Расходы на типирование не несет государство, равно как и на поиск подходящих кандидатов за рубежом. Только активное привлечение волонтеров и высокий уровень сознательности граждан могут в какой-то степени улучшить ситуацию донорства.
При неудачных попытках родить ребёнка супруги задаются вопросом - в чём причина? Первичные анализы и исследования часто не могут ответить на него. Для выявления проблемы врачи дополнительно назначают HLA-типирование пары. Иммунологическая идентичность родителей становится серьёзным препятствием на пути к рождению ребёнка.
Актуальность генетических анализов
Генетические анализы - наиболее современный метод выявления заболеваний и отклонений у человека
Вся информация о человеке, его особенностях развития, склонностях к заболеваниям зашифрована в молекуле ДНК. В настоящее время существуют сотни генетических тестов, позволяющих быстро выявить причину отклонений в здоровье и даже спрогнозировать их появление в будущем. В пренатальной диагностике такие анализы используются для раннего выявления наследственных заболеваний плода и «совместимости» супругов.
Типы и свойства HLA
HLA (Human Leucocyte Antigens), что в переводе с английского означает человеческий лейкоцитарный антиген, отвечает за реакцию гистологической совместимости. У нас всех есть свой набор HLA-молекул и HLA-генов. Дети получают половину HLA-генов от мамы и папы.
Самыми распространёнными являются «классические» и «неклассические» гены HLA. В данной статье для нас представляют интерес первые, а точнее, HLA II класса, основная функция которых сводится к антигенному распознаванию и межклеточному взаимодействию, обеспечению устойчивости человека к инфекциям. Но у них есть и минусы - они могут стать причиной аутоиммунных заболеваний и проблем во время беременности.
Роль HLA в протекании беременности
Для полноценного вынашивания ребёнка антигены отца и матери должны различаться. Зародыш, сформированный в результате соединения родительских половых клеток, обладает специализированными антигенами, «чужими» для иммунитета матери. Организм женщины реагирует на новые клетки ребёнка включением особых механизмов, защищающих плод: синтезируются антитела-протекторы, подавляющие специализированные NK-клетки-киллеры. Если этого не происходит, последние начинают убивать зародыш, что приводит к прерыванию беременности.
Если антигены отца и матери совпадают, то ребёнок будет носителем антигенов идентичных материнским. В таком случае женский организм считает клетки зародыша своими, а значит, не запускает защитные механизмы для сохранности плода. Иммунитет воспринимает плод как некое опухолевое заболевание и пытается его уничтожить или приостановить деление клеток. В обычной жизни это спасает нас от многих заболеваний, но в этом случае становится причиной некроза в тканях зародыша и приводит к выкидышу.
Комплекс гистосовместимости оказывает влияние на сам процесс оплодотворения, прикрепление зародыша и вынашиваемость плода. Существует прямая зависимость: чем больше аллелей HLA-генов оказалось схожим у супругов, тем больше риск выкидыша. Около 35% пар с повторяющимися случаями выкидыша имеют по 2–3 совпадения. Если обнаружено четыре и больше сходных аллелей, то невынашиваемость и безуспешные попытки ЭКО будут почти во всех случаях.
Для полноценного вынашивания плода очень важно не только количественное совпадение у родителей, но и сами аллели HLA-генов у каждого из супругов. Так, в парах с тремя и более выкидышами при расшифровке результатов NLA-типирования выявлено увеличение числа некоторых аллелей: у женщин – DQB1 0301, 0501, 0602; у мужчин – DRB1 10, 12; DQA1 0102, DQA1 0301, 0102; DQB1 0501, 0602. При повторяющихся выкидышах уменьшается частота аллелей DRB1 03 и DQB1 0303 как у женщин, так и у мужчин, что говорит об их защитном эффекте на течение беременности.
Показания к HLA-типированию
HLA-типирование не является стандартной процедурой при беременности. Этот тест назначают только в случаях с постоянным невынашиванием плода и при повторяющихся неудачах экстракорпорального оплодотворения.
Метод проведения
Полимеразная цепная реакция - высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики
Для проведения генетического анализа супруги должны сдать кровь из вены. Из собранного материала будут выделены лейкоциты. Анализ проводят методом цепной полимеразной реакции (ПЦР). Врач-генетик на основе полученных результатов будет устанавливать степень иммунологической совместимости родителей.
Расшифровка результатов
В данном варианте у супругов 3 совпадения по вариантам HLA-антигенов
Полная иммунологическая несовместимость устанавливается, если у пары получен высокий процент совпадений (пять и более из шести возможных в трёх локусах , имеющих по 2 варианта в каждом из локусов ) среди генов DRB1 , DQA1 , DQB1 . При частичной несовместимости результат не может быть назван главной причиной выкидышей. Полное несовпадение партнёров - положительный результат, идеальный для беспроблемного протекания беременности .
Иммунотерапия при совпадении анализов в паре
Методы сохранения беременности при иммунологической идентичности родителей были придуманы несколько десятилетий назад. Один из способов - вшивание ткани отца беременной женщине. Иммунитет начинал атаковать не плод, а инородные ткани. В дополнение проводилась чистка крови и подавление иммунитета матери.
Сейчас возможны другие варианты поддержания беременности и защиты плода. После получения результатов лечащий врач может порекомендовать использовать иммунизацию. Существует два вида иммунизации - активная и пассивная.
- При активной женщине вводятся концентрированные лимфоциты супруга. Таким образом, организм будущей матери постепенно учится узнавать клетки мужа. Некоторые исследования приводят данные о 60% положительных результатов при вовремя проведённой процедуре.
- Пассивная иммунизация проводится специальными препаратами иммуноглобулинов (Октагам, Интраглобин, Иммуновенин и др.) Начинается процедура до зачатия, длится два - три месяца. Затем прописываются поддерживающие беременность курсы. Этот метод используется при экстракорпоральном оплодотворении.
Типирование HLA-генов супругов (видео)
Генетический анализ на HLA-антигенную совместимость супругов поможет выяснить, является ли бесплодие или невынашивание следствием генетической несовместимости пары. В случае подтверждения диагноза не теряйте надежду: современная медицина зачастую способна решить эту проблему и помочь в появлении на свет здорового малыша. Иммунизация матери является распространённым методом борьбы с генетической идентичностью родителей по HLA-антигенам.
Чтобы избежать отторжения пересаженной ткани, органа или даже красного костного мозга, ученые стали разрабатывать систему генетического сходства у позвоночных животных и человека. Она получила общее название - (англ. MHC, Major Histocompatibility Complex ).
Обратите внимание, что MHC является главным комплексом гистосовместимости, то есть он не единственный! Есть и другие системы, значимые для трансплантологии. Но в медвузах их практически не изучают.
Поскольку реакции отторжения осуществляются иммунной системой, то Главный комплекс гистосовместимости напрямую связан с клетками имунной системы, то есть с лейкоцитами . У человека главный комплекс гистосовместимости исторически называется Человеческим лейкоцитарным антигеном (обычно везде используется английское сокращение - HLA, от Human Leucocyte Antigen ) и кодируется генами, расположенными в 6-й хромосоме.
Напомню, что антигеном называется химическое соединение (обычно белковой природы), которое способно вызывать реакцию иммунной системы (образование антител и др.), ранее я уже более подробно писал об антигенах и антителах .
Система HLA представляет собой индивидуальный набор различного типа белковых молекул, находящихся на поверхности клеток. Набор антигенов (HLA-статус) уникален для каждого человека.
К первому классу МНС относятся молекулы типов HLA-A, -B и -C. Антигены первого класса системы HLA находятся на поверхности ЛЮБЫХ клеток. Для гена HLA-А известны около 60 вариантов, для HLA-B - 136, а для гена HLA-С - 38 разновидностей.
Расположение генов HLA в 6 хромосоме .
Представителями МНС второго класса являются HLA-DQ, -DP и -DR. Антигены второго класса системы HLA находятся на поверхности только некоторых клеток ИМУННОЙ системы (в основном это лимфоциты и макрофаги ). Для транплантации ключевое значение имеет полная совместимость по HLA-DR (по другим HLA-антигенам отсутствие совместимости менее значимо).
Hla-типирование
Из школьной биологии надо помнить, что каждый белок в организме кодируется каким-либо геном в хромосомах, поэтому каждому белку-антигену системы HLA соответствует свой ген в геноме (наборе всех генов организма ).
HLA-типирование - это выявление разновидностей HLA у обследуемого. У нас есть 2 способа определения (типирования) интересующих нас антигенов HLA:
1) с помощью стандартных антител по их реакции «антиген-антитело » (серологический метод, от лат. serum - сыворотка ). С помощью серологического метода мы ищем белок-антиген HLA . HLA-антигены I класса для удобства определяют на поверхности Т-лимфоцитов, II класса - на поверхности В-лимфоцитов (лимфоцитотоксический тест ).
Схематическое изображение антигенов, антител и их реакции . Источник рисунка: http://evolbiol.ru/lamarck3.htm
Серологический метод имеет много недостатков :
нужна кровь обследуемого человека для выделения лимфоцитов,
некоторые гены неактивны и не имеют соответствующих белков,
возможны перекрестные реакции с похожими антигенами,
искомые HLA-антигены могут быть в слишком низкой концентрации в организме или же слабо реагировать с антителами.
2) с помощью молекулярно-генетического метода - ПЦР (полимеразной цепной реакции ). Мы ищем участок ДНК, который кодирует нужный нам антиген HLA. Для этого метода годится любая клетка организма, имеющая ядро. Зачастую достаточно взять соскоб со слизистой оболочки рта.
Наиболее точным является именно второй метод - ПЦР (оказалось, что некоторые гены системы HLA можно выявить только молекулярно-генетическим методом). HLA-типирование одной пары генов стоит 1-2 тыс. рос. рублей . При это сравнивают имеющийся вариант гена у пациента с контрольным вариантом этого гена в лаборатории. Ответ может быть положительным (совпадение найдено, гены идентичны) или отрицательным (гены разные). Для точного выяснения номера аллельного варианта обследуемого гена может понадобиться перебрать все возможные варианты (если помните, то для HLA-B их 136). Однако на практике никто не проверяет все аллельные варианты интересующего гена, достаточно подтвердить наличие или отсутствие только одного или нескольких наиболее значимых .
Итак, молекулярная система HLA (Human Leucocyte Antigens ) кодируется в ДНК короткого плеча 6-й хромосомы. Там находится информация о белках, расположенных на клеточных мембранах и предназначенных для распознавания своих и чужеродных (микробных, вирусных и др.) антигенов и для координации клеток иммуннитета. Таким образом, чем больше сходства между двумя людьми по системе HLA, тем больше вероятность долгосрочного успеха при пересадке органа или ткани (идеальный случай - пересадка от однояйцевого близнеца). Однако изначальный биологический смысл системы MHC (HLA) состоит не в иммунологическом отторжении пересаженных органов, а заключается в обеспечении передачи белковых антигенов для распознавания различными разновидностями Т-лимфоцитов , ответственных за поддержание всех видов иммунитета. Определение HLA-варианта называетсятипированием .
В каких случаях проводят HLA-типирование?
Это обследование не является рутинным (массовым) и выполняется для диагностики только в сложных случаях :
оценка риска развития ряда заболеваний с известной генетической предрасположенностью,
выяснение причин бесплодия , невынашивания беременности (привычных выкидышей), иммунологической несовместимости.