Acceso operatorio al corazón y grandes vasos. Abordajes quirúrgicos del corazón.

Existen dos abordajes quirúrgicos principales para realizar una cirugía cardíaca: extrapleural y transpleural.

ACCESO EXTRAPLEURAL

El acceso extrapleural penetra en el mediastino a través del campo interpleural. (área interpleúrica). Este acceso se utiliza principalmente para la pericarditis adhesiva y por derrame, así como para operaciones en un corazón "seco" con apertura de su cavidad.

Técnica. El acceso extrapleural al corazón y a los grandes vasos sanguíneos se realiza mediante la disección longitudinal del esternón en toda su longitud. Miltón y corte en forma de T a lo largo lefort(arroz. 10-48).

Arroz. 10-47. Lobectomía (extirpación del lóbulo superior del pulmón izquierdo), a - la vena del lóbulo superior, así como parte de las arterias del lóbulo superior, se ligan y se cruzan, el lugar de división del bronquio del lóbulo superior es visible, b - se extrae el lóbulo superior, se elimina el muñón del bronquio del lóbulo superior suturado. (De: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operaciones en los órganos mamarios. - P., 1960.)

774 ♦ ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y CIRUGÍA QUIRÚRGICA ♦ Capítulo 10

Arroz. 10-48. Acceso al corazón un - acceso milton, segundo - acceso Léfora.(De: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Cirugía operatoria (atlas). - M., 1977.)

ACCESO TRANSPLEURAL

Con un abordaje transpleural de los órganos mediastínicos, se abre una o ambas cavidades pleurales mediante una incisión anterolateral a lo largo del segundo, tercer o cuarto espacio intercostal de la izquierda, con la intersección de uno o dos cartílagos costales. Las incisiones transpleurales crean un acceso más extenso a todas las partes del corazón y a los grandes vasos.

Técnica. La incisión se realiza desde el esternón hasta la línea axilar anterior. A veces se utiliza un abordaje transpleural con disección transversal del esternón y apertura de los sacos pleurales derecho e izquierdo (por ejemplo, durante operaciones de pericarditis adhesiva extensa).

ACCESO MÍNIMAMENTE INVASIVO AL CORAZÓN

Los intentos de reducir el trauma quirúrgico, aliviar el sufrimiento del paciente y mejorar los resultados cosméticos de la cirugía han llevado al desarrollo de una tendencia hacia la cirugía mínimamente invasiva en cirugía cardíaca.

Al considerar varios aspectos de la cirugía mínimamente invasiva de defectos cardíacos adquiridos, se distinguen dos direcciones principales:

Técnica mediante videotoracoscopía.

tecnología punta;

Operaciones abiertas realizadas desde mini-
acceso bajo.

Técnica. El acceso al corazón se realiza mediante una miniesternotomía mediana, cuando se realiza una incisión en la piel de 10 cm de largo, a 2 cm de la incisión yugular. Se corta el esternón

a lo largo de la línea media de arriba a abajo con una sierra eléctrica hasta el nivel de la tercera o cuarta costilla, luego oblicuamente hacia la derecha hasta el nivel del cuarto espacio intercostal.

La válvula mitral se aborda mediante un abordaje biauricular longitudinal con disección de la pared superior de la aurícula izquierda, y la válvula aórtica se aborda mediante una aortotomía transversal. Después de separar el esternón con un retractor de heridas, se reseca el timo y se abre el pericardio longitudinalmente. La herida expone la base del corazón y la aurícula derecha. Al final de la operación, se drenan la cavidad pericárdica y el mediastino. La operación se completa restaurando la integridad del esternón. Se aplican puntos cosméticos sobre la piel.

Las preguntas sobre los abordajes quirúrgicos son más controvertidas cuando se estudian los problemas de la cirugía mínimamente invasiva de defectos cardíacos adquiridos.

Método doty

D. Puntos en 1998 propuso una técnica que permite realizar operaciones a través de una pequeña incisión para tratar la mayoría de las enfermedades cardíacas adquiridas.

Técnica (fig. 10-49, a). Se realiza una incisión vertical de 10 cm de largo a lo largo de la línea media por encima del esternón, comenzando desde el tercer espacio intercostal hacia abajo. El esternón se diseca perpendicularmente en el tercer espacio intercostal y luego verticalmente a lo largo de la línea media desde este punto hacia abajo a través de la apófisis xifoides. La mitad superior del esternón permanece intacta. Con la ayuda de un retractor especial, esta pieza se eleva 2,5 cm, lo que mejora significativamente la visibilidad. La canulación y el pinzamiento cruzado de la aorta se pueden realizar a través del campo quirúrgico o mediante incisiones separadas, lo que mejora significativamente la visualización. La incisión se puede convertir fácilmente en una esternotomía completa, mientras que esto es difícil con las incisiones paramedianas, transversales esternales e intercostales.

Método Kasegawa

Otra opción para acceder a las vías mitral y válvulas aórticas: acceso propuesto por H. Kasegawa y el “método de puertas abiertas” que llamó (Fig. 10-49, b).

Se realizó una esternotomía transversal en el segundo espacio intercostal con una incisión desde el borde derecho hasta

Arroz. 10-49. Abordajes mínimamente invasivos al corazón.

A- Dochi, b - Kasegawa.

pericardio en un ángulo de 45° con respecto a la superficie del cuerpo hasta una profundidad de 1 a 1,5 cm. Luego, la aguja se inclina hacia abajo, se coloca casi paralela al esternón y se avanza hacia la parte anteroinferior de la cavidad pericárdica; la sensación de pulsación indica la proximidad de la punta de la aguja al corazón. El exudado se elimina de la cavidad pericárdica con una jeringa.

En caso de derrame grande, la punción se puede realizar en el quinto espacio intercostal izquierdo a lo largo de la línea paraesternal (fig. 10-50).

centro, y luego se realizó una esternotomía longitudinal mediana hacia arriba desde el borde derecho de la base de la apófisis xifoides. Este método proporciona una visión general comparable a la esternotomía mediana. Otra ventaja es la preservación de la arteria torácica derecha, así como la posibilidad de realizar fácilmente una esternotomía completa.

Dependiendo de la necesidad de apoyo, se pueden dividir en varios grupos.

1. Operaciones en condiciones de circulación natural con el corazón latiendo.
2. Operaciones realizadas en un corazón "seco" en condiciones de hipotermia general, cuando el cuerpo del paciente se enfría a 30-32°. Cuando la temperatura corporal baja, todos los procesos metabólicos se ralentizan. En condiciones de hipotermia, es posible detener el acceso de sangre al cerebro por hasta 10 minutos sin desarrollar manifestaciones isquémicas durante este período, desconectar el corazón de la circulación y realizar una cirugía; Al realizar una hipotermia profunda, el período de parada del corazón se puede prolongar.
3. Operaciones realizadas con el corazón apagado y con circulación artificial, con perfusión coronaria adicional, cardioplejía e hipotermia.
4. Operaciones en condiciones de circulación artificial, hipotermia general en combinación con oxigenación hiperbárica.

Acceso al corazón

transpleural. Toracotomía anterolateral, intercostal lateral, con mayor frecuencia del lado izquierdo. La elección del espacio intercostal viene determinada por la parte del corazón donde se supone que se realizará la intervención quirúrgica. Los abordajes transpleurales se utilizan cuando se realizan operaciones cardíacas con circulación natural y en cirugía urgente.

Abordajes directos al corazón (extrapleural)- a menudo esternotomía mediana. Acceso universal, que proporciona acceso a todas las cámaras del corazón, vasos que entran y salen del corazón. Se utiliza cuando se realiza a corazón abierto con circulación artificial.

Acceso combinado- transbipleural con intersección transversal del esternón.

Operaciones para heridas del corazón.

Son no penetrantes y penetrantes, cuando se altera la integridad del endocardio, con daño a las cámaras del corazón o a la parte intrapericárdica de los grandes vasos. Una complicación grave de la lesión penetrante es el taponamiento cardíaco.

taponamiento es un síndrome complejo, en cuya aparición juega un papel importante la influencia combinada de un traumatismo en el músculo cardíaco, hemorragia en el pericardio con compresión mecánica del corazón, dificultad en el llenado de sangre diastólica de los ventrículos, insuficiencia circulatoria diastólica con el desarrollo de trastornos neurorreflejos y humorales complejos.

El taponamiento cardíaco agudo es una indicación absoluta para la intervención quirúrgica y el uso de un complejo de medidas de reanimación. La cirugía de heridas complicadas por taponamiento cardíaco debe considerarse en el mismo grupo que una operación tan conocida como la traqueotomía. Algunos autores, ante un taponamiento que aumenta rápidamente, recomiendan realizar una punción percutánea subxifoidea del pericardio como medida de reanimación. El efecto de la pericardiocentesis puede ocurrir incluso cuando se extrae una pequeña cantidad de sangre. Según el método de Marfan, la pericardiocentesis se realiza en un punto debajo de la apófisis xifoides, según el método de Larrey, en el punto entre la base de la apófisis xifoides a la izquierda y el lugar de unión del cartílago costal VII al esternón.

Si el corazón sufre una lesión, es necesaria una intervención quirúrgica inmediata y se considera la medida de reanimación más importante, incluso sin anestesia en situaciones críticas. Paralelamente a la operación, se realizan intubación, IVA y terapia de infusión pasiva. El acceso quirúrgico es la toracotomía intercostal lateral o anterolateral, generalmente del lado izquierdo. El pericardio está ampliamente abierto. Se presiona la herida con un dedo. Las heridas ventriculares se suturan con suturas separadas (preferiblemente en forma de U). Cuando se lesionan las paredes de las aurículas, se aplica una sutura continua. La cavidad pericárdica se lava con solución salina. El pericardio se sutura con suturas raras y se drena, se retira el tubo de drenaje. La cavidad torácica se sutura con drenaje.

Operaciones para la aterosclerosis de los vasos del corazón.

En la mayoría de los casos, la aterosclerosis afecta las partes proximales de las arterias coronarias principales. Realizar operaciones destinadas a crear otra fuente de suministro de sangre al miocardio mediante organocardiopexia. Así, se escarificó el epicardio para formar adherencias entre el pericardio y el epicardio. El más extendido en el mismo 1935 fue el método Thompson: la cardiopericardiopexia, en la que se rociaba talco en la cavidad pericárdica. En 1937, O'Shaughnessy utilizó un colgajo de álnica pediculado para la revascularización del miocardio. Para estimular la circulación sanguínea en el miocardio, se realizó la operación de Fieschi (1939): ligadura de las arterias torácicas internas inmediatamente debajo del origen de los troncos pericárdico y diafragmático. Week en 1948 propuso una operación para estrechar el seno coronario con incisiones en el epicardio y rociando talco en el pericardio.

Operaciones dirigidas a la revascularización cardíaca directa..

En 1964, DeBakey realizó con éxito un injerto de derivación de la arteria coronaria con un segmento de la vena safena mayor. En 1967, los cirujanos cardíacos realizaron una cirugía de bypass de la arteria coronaria y comenzaron a introducir activamente este método para tratar la enfermedad de la arteria coronaria. En 1970, se realizó una derivación de múltiples arterias coronarias. La operación de revascularización coronaria (CABG) ha encontrado una amplia aplicación en el trabajo de los centros y departamentos de cirugía cardíaca. Hemos acumulado una amplia experiencia en la realización de estas operaciones, que asciende a decenas de miles. Así, en Estados Unidos, bajo los auspicios del Instituto Nacional de Salud, se realizó un estudio sobre la eficacia de la CABG y la viabilidad de su implementación según datos de 16 (más de 25.000 pacientes) durante 12 años. Las conclusiones optimistas de este estudio fueron calificadas como uno de los mayores logros de la ciencia estadounidense.

El injerto de derivación de arteria coronaria es una de las operaciones más efectivas en el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias. Esta operación, como se señaló anteriormente, es la operación de elección en caso de infarto de miocardio amenazante o complicado por shock cardiogénico. La cirugía de bypass de la arteria coronaria se realiza mediante infrarrojos. El acceso quirúrgico suele ser una esternotomía longitudinal mediana. La operación comienza aislando la arteria coronaria y ligándola por encima del sitio de oclusión. Se realiza una anastomosis arteriovenosa distal. La siguiente etapa es la aplicación de una anastomosis proximal aortovenosa mediante presión lateral de la aorta ascendente, en la que se corta un orificio con un diámetro de 1,0 x 0,3 cm y se aplica una anastomosis vascular de término a lado. Después de la cirugía, se colocan escasas suturas en el pericardio. Sutura de la herida quirúrgica.

En caso de lesiones arteriales múltiples, se realizan varias derivaciones, cuyo número promedio es de 2,0 a 3,6. Según el Centro Científico Ruso de Cirugía de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, se observaron lesiones trivasculares en el 75% de los pacientes de 3300 operados. Ahora la cirugía mínimamente invasiva ha comenzado a instaurarse en el tratamiento de pacientes de cirugía cardíaca.

Cirugía de bypass coronario mínimamente invasiva. Una de las características de esta técnica es la negativa a utilizar circulación sanguínea artificial. Las operaciones de derivación las realizan cirujanos cardíacos con un corazón que late y con circulación natural. Acceso: esternotomía longitudinal o toracotomía lateral. Los principios de la cirugía coronaria mínimamente invasiva se desarrollaron de forma experimental. El desarrollo clínico está asociado a las actividades del prof. Vasily Ivanovich Kolesov, quien fue el primero en el mundo el 25 de febrero de 1964 en realizar la revascularización directa del corazón mediante anastomosis de la arteria intratorácica izquierda con la arteria coronaria de extremo a extremo sobre el corazón que latía. El 5 de febrero de 1968, 7 horas después del infarto de miocardio, realizó por primera vez LCS. En 1976, el grupo de V.I Kolesov realizó revascularización de miocardio en 132 pacientes, el 71,2% de los cuales habían sufrido infartos de miocardio repetidos.

Hoy en día, muchos centros de cirugía cardíaca del país cuentan con experiencia clínica en la realización de injertos de derivación de arteria coronaria mamaria (MCBG) mínimamente invasivos. La MCS se puede realizar mediante una pequeña toracotomía del lado izquierdo sin CEC. Se realiza una anastomosis de la arteria intratorácica con la arteria interventricular anterior. La ventaja de estas operaciones es la posibilidad de realizarlas en pacientes de alto riesgo (diabetes, vejez). Al mismo tiempo, se amplían las indicaciones para realizar operaciones, se eliminan los trastornos hemostáticos y las complicaciones de la circulación sanguínea artificial y se reduce el costo del tratamiento.

La angioplastia con balón de las arterias y la colocación de stents intracoronarios con stents de matriz o de alambre se utilizan ampliamente. Hay stents domésticos disponibles. Según RNPH, se observa un éxito inmediato en más del 95-96% de los pacientes.

Operaciones quirúrgicas para aneurismas cardíacos.

Aneurismas cardíacos post-infarto. Los aneurismas cardíacos, con mayor frecuencia del ventrículo izquierdo, se desarrollan como una complicación del infarto de miocardio debido a una enfermedad de las arterias coronarias. La elección del lugar para el tratamiento quirúrgico está determinada por el tipo de aneurisma cardíaco (difuso, sacular, en forma de hongo), el estado de la circulación coronaria y el grado de insuficiencia cardíaca. Los métodos de tratamiento quirúrgico para la forma difusa de aneurisma tienen como objetivo fortalecer la pared fibrosa degenerada del ventrículo izquierdo. Este método quirúrgico incluye la operación de diafragmoplastia desarrollada por Petrovsky. El abordaje quirúrgico es la toracotomía intercostal izquierda. Se abre la cavidad pericárdica. Del diafragma, los cirujanos cortan un colgajo de 6 cm de ancho y 12 cm de largo, con la base hacia el vértice del corazón. Al cortar un colgajo, se tiene en cuenta el suministro de sangre al colgajo. El epicardio y la cubierta pleural del colgajo diafragmático están escarificados para una mejor fusión de las superficies. A continuación, el injerto diafragmático se fija a la superficie del ventrículo con suturas separadas. El defecto del diafragma se cierra con suturas de seda. Esta operación también se utiliza para mejorar el suministro de sangre al corazón en caso de enfermedad de las arterias coronarias.

Para el aneurisma sacular, se utiliza la resección del aneurisma mediante un método cerrado o abierto. Cuando se realiza la resección mediante el método cerrado, se utiliza con mayor frecuencia una toracotomía anterolateral en el sexto espacio intercostal de la izquierda. El pericardio se diseca a lo largo del perímetro de la fusión. Se coloca una pinza de aguja en el cuello del saco y se comprime la pared alterada del ventrículo izquierdo que se va a extirpar. Se abre el saco aneurismático entre los soportes y se eliminan las masas trombóticas parietales. Se reseca el saco. La herida del corazón se sutura con una sutura continua en forma de U y una pinza de suelo. Después de retirar la pinza, para fortalecer el área de resección, se aplica una segunda fila de suturas envolventes y se realiza una diafragmoplastia adicional.

La resección de un aneurisma mediante el método abierto se realiza en condiciones de IR. El acceso quirúrgico es la esternotomía mediana longitudinal. Se diseca el pericardio alrededor de la circunferencia del cuello del saco aneurismático. Se abre el saco aneurismático y se extraen de su cavidad la sangre restante y las masas trombóticas parietales. Se realiza la resección de la pared alterada del ventrículo izquierdo y del tejido cicatricial. Se coloca una sutura de colchonero continua sobre la herida del corazón. Después de desconectar el AIK, se aplica una segunda fila de suturas sueltas. Además, se realiza diafragmoplastia. En varios pacientes, la aneurismectomía se combina con CABG, o la CABG se complementa con la resección del aneurisma. Las operaciones combinadas con CABG mejoran el suministro de sangre en la zona de periresección del miocardio.

Cirugía cardíaca para arritmias.

En presencia de bloqueo transversal completo con manifestaciones clínicas, bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz-P, CVS con síndrome de Morgagni-Edams-Stokes o insuficiencia cardíaca, síndrome de Frederick (bloqueo AV completo en combinación con fibrilación auricular), síndrome del seno carotídeo , la implantación se utiliza marcapasos. Hay varias formas de estimular el corazón con un marcapasos. Los primeros modelos de estos dispositivos afectaban el miocardio con impulsos constantes que no estaban sincronizados con el trabajo del corazón. Este efecto presentaba un cierto peligro en cuanto al desarrollo de fibrilación ventricular y asistolia, ya que la simulación del tipo "I sobre T" provoca la pérdida del siguiente latido y desestabiliza el metabolismo del miocardio. Se ha propuesto un marcapasos a demanda. Enviaba pulsos de una frecuencia fija, pero se encendía sólo cuando se alteraba su propio ritmo. También se han propuesto estimuladores de ondas P que excitan los ventrículos con impulsos amplificados desde el nódulo sinusal. La fiabilidad de estos estimulantes es baja. Los modelos modernos de marcapasos proporcionan estimulación separada de las aurículas y ventrículos y controlan el ritmo cardíaco según las necesidades energéticas del cuerpo. Inicialmente se utilizó un abordaje de toracotomía para instalar el marcapasos y luego una toracotomía inferior. Actualmente se utiliza la implantación transvenosa de electrodos. Un problema grave con la implantación de marcapasos artificiales es el posterior desarrollo de tejido conectivo cerca de los electrodos activos y el deterioro gradual de la conducción de impulsos al miocardio.

Síndromes de excitación prematura de los ventrículos (Wolf-Parkinson-White. Clark-Levy-Kritesko). Estas condiciones están asociadas con la presencia congénita en pacientes de vías de conducción adicionales que desvían la conducción de un impulso eléctrico más allá del nódulo auriculoventricular, lo que normalmente ralentiza la conducción. En este caso, la sístole ventricular ocurre antes de lo normal. Los cambios en la hemodinámica intracardíaca y los frecuentes ataques de taquiarritmia hacen necesaria la corrección quirúrgica de la anomalía. Después de mapear la actividad eléctrica del corazón (registrar un ECG desde muchos puntos de la pared anterior del tórax) y registrar un ECG con un electrodo intracardíaco, se localiza un haz adicional. Anteriormente, su escisión sólo era posible mediante un método abierto en condiciones de IR. Actualmente, se utilizan métodos de destrucción crioeléctrica y eléctrica, ablación con luz o radiofrecuencia de haces anormales, que se llevan a cabo mediante catéteres en el corazón que late. La curación completa ocurre en el 90% de los pacientes.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

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Existen dos abordajes quirúrgicos principales para realizar una cirugía cardíaca: extrapleural y transpleural.

ACCESO EXTRAPLEURAL

El acceso extrapleural penetra en el mediastino a través del campo interpleural. (área interpleúrica). Este acceso se utiliza principalmente para la pericarditis adhesiva y por derrame, así como para operaciones en un corazón "seco" con apertura de su cavidad.

Técnica. El acceso extrapleural al corazón y a los grandes vasos sanguíneos se realiza mediante la disección longitudinal del esternón en toda su longitud. Miltón y corte en forma de T a lo largo lefort(arroz. 10-48).

Arroz. 10-47. Lobectomía (extirpación del lóbulo superior del pulmón izquierdo), a - la vena del lóbulo superior, así como parte de las arterias del lóbulo superior, se ligan y se cruzan, el lugar de división del bronquio del lóbulo superior es visible, b - se extrae el lóbulo superior, se elimina el muñón del bronquio del lóbulo superior suturado. (De: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operaciones en los órganos mamarios. - P., 1960.)

774 ♦ ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y CIRUGÍA QUIRÚRGICA ♦ Capítulo 10

Arroz. 10-48. Acceso al corazón un - acceso milton, segundo - acceso Léfora.(De: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Cirugía operatoria (atlas). - M., 1977.)

ACCESO TRANSPLEURAL

Con un abordaje transpleural de los órganos mediastínicos, se abre una o ambas cavidades pleurales mediante una incisión anterolateral a lo largo del segundo, tercer o cuarto espacio intercostal de la izquierda, con la intersección de uno o dos cartílagos costales. Las incisiones transpleurales crean un acceso más extenso a todas las partes del corazón y a los grandes vasos.

Técnica. La incisión se realiza desde el esternón hasta la línea axilar anterior. A veces se utiliza un abordaje transpleural con disección transversal del esternón y apertura de los sacos pleurales derecho e izquierdo (por ejemplo, durante operaciones de pericarditis adhesiva extensa).

ACCESO MÍNIMAMENTE INVASIVO AL CORAZÓN

Los intentos de reducir el trauma quirúrgico, aliviar el sufrimiento del paciente y mejorar los resultados cosméticos de la cirugía han llevado al desarrollo de una tendencia hacia la cirugía mínimamente invasiva en cirugía cardíaca.

Al considerar varios aspectos de la cirugía mínimamente invasiva de defectos cardíacos adquiridos, se distinguen dos direcciones principales:

Técnica mediante videotoracoscopía.

tecnología punta;

Operaciones abiertas realizadas desde mini-
acceso bajo.

Técnica. El acceso al corazón se realiza mediante una miniesternotomía mediana, cuando se realiza una incisión en la piel de 10 cm de largo, a 2 cm de la incisión yugular. Se corta el esternón

a lo largo de la línea media de arriba a abajo con una sierra eléctrica hasta el nivel de la tercera o cuarta costilla, luego oblicuamente hacia la derecha hasta el nivel del cuarto espacio intercostal.

La válvula mitral se aborda mediante un abordaje biauricular longitudinal con disección de la pared superior de la aurícula izquierda, y la válvula aórtica se aborda mediante una aortotomía transversal. Después de separar el esternón con un retractor de heridas, se reseca el timo y se abre el pericardio longitudinalmente. La herida expone la base del corazón y la aurícula derecha. Al final de la operación, se drenan la cavidad pericárdica y el mediastino. La operación se completa restaurando la integridad del esternón. Se aplican puntos cosméticos sobre la piel.

Las preguntas sobre los abordajes quirúrgicos son más controvertidas cuando se estudian los problemas de la cirugía mínimamente invasiva de defectos cardíacos adquiridos.

Método doty

D. Puntos en 1998 propuso una técnica que permite realizar operaciones a través de una pequeña incisión para tratar la mayoría de las enfermedades cardíacas adquiridas.

Técnica (fig. 10-49, a). Se realiza una incisión vertical de 10 cm de largo a lo largo de la línea media por encima del esternón, comenzando desde el tercer espacio intercostal hacia abajo. El esternón se diseca perpendicularmente en el tercer espacio intercostal y luego verticalmente a lo largo de la línea media desde este punto hacia abajo a través de la apófisis xifoides. La mitad superior del esternón permanece intacta. Con la ayuda de un retractor especial, esta pieza se eleva 2,5 cm, lo que mejora significativamente la visibilidad. La canulación y el pinzamiento cruzado de la aorta se pueden realizar a través del campo quirúrgico o mediante incisiones separadas, lo que mejora significativamente la visualización. La incisión se puede convertir fácilmente en una esternotomía completa, mientras que esto es difícil con las incisiones paramedianas, transversales esternales e intercostales.

Método Kasegawa

Otra opción para acceder a las vías mitral y válvulas aórticas: acceso propuesto por H. Kasegawa y el “método de puertas abiertas” que llamó (Fig. 10-49, b).

Se realizó una esternotomía transversal en el segundo espacio intercostal con una incisión desde el borde derecho hasta

Arroz. 10-49. Abordajes mínimamente invasivos al corazón.

A- Dochi, b - Kasegawa.

pericardio en un ángulo de 45° con respecto a la superficie del cuerpo hasta una profundidad de 1 a 1,5 cm. Luego, la aguja se inclina hacia abajo, se coloca casi paralela al esternón y se avanza hacia la parte anteroinferior de la cavidad pericárdica; la sensación de pulsación indica la proximidad de la punta de la aguja al corazón. El exudado se elimina de la cavidad pericárdica con una jeringa.

Acceso extrapleural Penetra en el mediastino a través del campo interpleural. Técnica. Disección longitudinal del esternón en toda su longitud según Milton y incisión en forma de T según Lefort.

El espacio interpleural superior (área interpleural superior: sinónimo de área del timo) es una sección triangular de la pared torácica anterior por encima del nivel de la segunda costilla, limitada a la derecha y desgarrada por proyecciones de los bordes de la pleura parietal, en la parte superior - por la muesca yugular del esternón; en M.p.v. En los niños se proyecta el timo; en los adultos se proyecta el tejido adiposo que lo reemplaza.

Acceso transpleural a los órganos mediastínicos: se abre una o ambas cavidades pleurales mediante una incisión anterolateral a lo largo del segundo, tercer o cuarto espacio intercostal de la izquierda, con la intersección de 1-2 cartílagos costales. Se crea un acceso más extenso a todas las partes del corazón y a los grandes vasos. Técnica. Se hace una incisión desde el esternón hasta la línea axilar anterior, a veces con una sección transversal del esternón.

El método Doty permite realizar la cirugía a través de una pequeña incisión para tratar la mayoría de las afecciones cardíacas adquiridas. Técnica. Una incisión vertical de 10 cm de largo a lo largo de la línea media por encima del esternón, comenzando desde el tercer espacio intercostal hacia abajo. En el tercer espacio intercostal, el esternón se diseca perpendicularmente y luego verticalmente a lo largo de la línea media hacia abajo a través de la apófisis xifoides. La mitad superior del esternón permanece intacta. Con la ayuda de un retractor especial, esta pieza se eleva 2,5 cm, lo que mejora significativamente la visibilidad. La incisión se puede convertir fácilmente en una esternotomía completa.

Método Kasegawa (método de "puerta abierta"): acceso a las válvulas mitral y aórtica. Esternotomía transversal en el segundo espacio intercostal desde el borde derecho hasta el centro, luego esternotomía longitudinal media hacia arriba desde el borde derecho de la base de la apófisis xifoides. La revisión es comparable a una esternotomía mediana. La ventaja es la preservación de la arteria torácica derecha y la posibilidad de realizar una esternotomía completa.

Punción pericárdica Con fines diagnósticos o terapéuticos, principalmente en pericarditis por derrame. Técnica según de Larre. Usando un trocar delgado o una aguja gruesa a la izquierda en el nivel de unión de la VII costilla al esternón, se realiza una punción del pericardio en un ángulo de 45 con respecto a la superficie del cuerpo hasta una profundidad de 11,5 cm.

Luego, la aguja se inclina hacia abajo, se coloca casi paralela al esternón y se avanza hacia la parte anteroinferior de la cavidad pericárdica. La sensación de pulsación indica la proximidad de la punta de la aguja al corazón. El exudado se elimina de la cavidad pericárdica con una jeringa.

Apertura del pericardio (pericardiotomía) Indicación. Pericarditis purulenta. Técnica. La operación se realiza desde un abordaje lateral o anterolateral hacia el cuarto espacio intercostal. El pulmón se retrae dorsalmente y el pericardio suele abrirse dorsal y paralelo al nervio frénico. La segunda incisión, perpendicular a la primera, a lo largo de la proyección del surco auriculoventricular, proporciona drenaje de la cavidad pericárdica en el período postoperatorio.

El pericardio se abre con incisiones longitudinales y perpendiculares al nervio frénico. Se realiza un examen intraoperatorio del corazón. Con estenosis severa de la válvula auriculoventricular izquierda, hay una aurícula izquierda agrandada con un apéndice agrandado.

Ligadura del conducto arterioso persistente 2 tipos de intervenciones: 1) Transección y sutura del conducto 2) Inserción de un tapón que bloquea la luz del conducto La operación está indicada entre los 3 y los 15 años

Operaciones de coartación de aorta Indicación: insuficiencia circulatoria Técnica. Toracotomía lateral o posterolateral a lo largo del cuarto espacio intercostal. Se corta la pleura mediastínica, se moviliza la aorta por encima y por debajo de la coartación y se sujeta con pinzas de Craford.

El método más fisiológico es la resección del área estrechada con la formación de una anastomosis de la aorta de extremo a extremo.

Cuando la aorta se estrecha en un área grande y hay aneurismas, es necesario recurrir al reemplazo aórtico con injertos sintéticos.

Complicaciones. La complicación más grave durante la corrección de la coartación aórtica es el sangrado. Para prevenir lesiones y roturas de vasos sanguíneos durante el pinzamiento aórtico, se utiliza hipotensión controlada.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt=" Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias Lesión aterosclerótica de las arterias coronarias -> insuficiencia coronaria"> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность!}

Implantación de la arteria mamaria interna en el miocardio (operación de Weinberg) Creación de una anastomosis entre la arteria mamaria interna y la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt=" operación de Fieschi Ligadura de las arterias torácicas internas en ambos lados -> aumento del flujo sanguíneo"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.!}

Técnica de injerto de derivación de arteria coronaria. Esternotomía longitudinal (los tejidos blandos se cortan capa por capa a lo largo de la línea media a lo largo de todo el esternón) con esternotomía. Los bordes del esternón se separan con un dilatador.

En la mayoría de los casos, se utilizan segmentos de la vena safena mayor del muslo como injerto vascular.

Después de la CABG con la propia vena, en un plazo de 3 a 5 años, se observa trombosis u oclusión de las derivaciones en el 28-35% de los casos, lo que conduce a una recaída persistente de la angina.

Realizar una operación de este tipo es difícil en pacientes con enfermedades venosas de las extremidades inferiores (venas varicosas, tromboflebitis).

Se realiza para lesiones de múltiples vasos de las arterias coronarias (3 o más) arterias coronarias proximales y para la estenosis del tronco de la arteria izquierda. Se pueden derivar hasta 4 arterias coronarias al mismo tiempo. Los resultados de CABG están determinados por: 1) la permeabilidad de las derivaciones, 2) el estado del lecho periférico de la arteria coronaria en el receptor

El esófago (esófago) es un órgano tubular hueco. La longitud de un adulto es de 25 a 27 cm. 5-7 cm. Pars torácica. 16 -18 cm. Parte abdominal. 1,5-4cm.

Esqueletotopía del esófago. Comienza a nivel de la VI vértebra cervical y desemboca en el estómago a nivel de la XII vértebra torácica.

Abordajes quirúrgicos del esófago Acceso cervical v Incisión en forma de collar en la superficie anterior del cuello v Incisión oblicua de Razumovsky a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo Indicaciones. Extracción de cuerpos extraños, divertículos faringoesofágicos, abscesos paraesofágicos y mediastinitis esternal superior.

Técnica. Se coloca al paciente boca arriba con un cojín colocado debajo de los hombros, se echa la cabeza hacia atrás y se gira hacia la derecha. Se realiza una incisión en la piel a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo desde la incisión esternal hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides. Se disecan en capas la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial del cuello y el músculo subcutáneo del cuello, se abre la vaina del músculo esternocleidomastoideo cerca del borde anterior y se tira del músculo lateralmente con un gancho de Farabeuf. Se diseca la placa interna del músculo esternocleidomastoideo y la fascia escapuloclavicular del cuello.

El lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, junto con la tráquea y los músculos (esternohioideo, esternotiroideo), se tira hacia atrás y se empuja hacia arriba y hacia la derecha. Se liga la arteria tiroidea inferior, se empuja el músculo escápulo-hioides hacia arriba (si el cuello es corto, se cruza). La hoja de la fascia intracervical se separa de forma roma, exponiendo el tejido del surco esofágico-traqueal, por donde pasa el nervio laríngeo recurrente izquierdo. La pared del esófago está determinada por su color rojo y sus estrías longitudinales.

Acceso transpleural Para acceder a la región torácica se utiliza una toracotomía transpleural anterolateral derecha, ya que el arco y la aorta torácica descendente se ubican a la izquierda. Indicaciones: divertículos en bifurcación del esófago, mediastinitis.

Técnica. Se coloca al paciente sobre su lado izquierdo con un pequeño cojín con el brazo derecho levantado hacia arriba. Se realiza una incisión en el quinto o sexto espacio intercostal. Se diseca la piel y el tejido subcutáneo desde el borde del esternón hasta la línea escapular. En las mujeres, se hace una incisión debajo de la glándula mamaria a lo largo del pliegue inferior.

Se disecan la piel, la fascia superficial, el músculo pectoral mayor, el músculo serrato anterior, en parte el músculo dorsal ancho, los músculos intercostales (a lo largo del borde superior de la costilla subyacente), se abre la pleura, se retrae el pulmón en dirección anterior y medial y se Se diseca la pleura mediastínica. El esófago se aísla del tejido mediastínico con una tira de gasa que sirve de soporte.

Después de las manipulaciones, se aplican raras suturas de catgut interrumpidas en la pleura mediastínica. Se inserta un drenaje de goma en el octavo o noveno espacio intercostal a lo largo de la línea axilar posterior y se sutura la herida de la pared torácica. Para crear un sello, se aplican suturas de catgut en capas a los músculos, fascia, tejido adiposo subcutáneo y suturas de seda a la piel.

Mediastinotomía extrapleural posterior según Nasilov para el acceso al esófago medio torácico. Técnica. Al nivel del absceso, se realiza una incisión vertical de 15 a 20 cm de largo a lo largo del borde exterior de los músculos largos de la espalda a la derecha. Después de esto, los músculos se retraen hacia la columna, se resecan 2 o 3 costillas y se resecan las costillas. Se ligan las arterias intercostales. Simplemente desprenden la pleura, se acercan al esófago y abren el absceso. Se drena la cavidad del absceso y se coloca una sonda de gastrostomía.

Acceso transabdominal Indicación. Perforación del esófago por debajo del nivel de la bifurcación de la tráquea, secciones supradiafragmáticas, abdominales.

Técnica. Coloque al paciente boca arriba con un cojín colocado a la altura de los omóplatos. Se realiza una laparotomía de la línea media superior. Después de la revisión de la cavidad abdominal, se disecan los ligamentos hepatofrénico, esófago-esplénico y gastroesofágico.

Se pasa el esófago con el dedo índice y se coloca en un soporte. Se realiza una diafragmotomía sagital, cruzando la parte tendinosa del diafragma en dirección anterior durante 6 cm.

Antes de diseccionar el diafragma, se debe separar cuidadosamente del pericardio para evitar dañarlo. Después de esto, se estira el esófago con un soporte. Se inserta una sonda de gastrostomía a través de una incisión separada en el lado izquierdo.

Bougienage del esófago La estenosis cicatricial del esófago ocurre después de 1-2 meses. Si se realizó una bougienage temprana, la formación de estenosis ocurre solo en el 4,2% de los pacientes, sin bougienage profiláctico, en casi el 50%. La bougienage temprana comienza entre 5 y 10 días (hasta el día 14) después de la quemadura. La bujía insertada en el estrechamiento se deja en el esófago durante 15 a 20 minutos y, si hay tendencia a estrecharse, hasta 1 hora. Al día siguiente, se introduce una bujía del mismo diámetro por un corto tiempo, seguida de la siguiente. una bujía del número siguiente, dejándola en el esófago durante el tiempo requerido. Si se produce una reacción dolorosa, signos de malestar o un aumento de la temperatura corporal, la bougienage se pospone durante varios días. Anteriormente, la bougienage se realizaba diariamente o en días alternos durante un mes, incluso en ausencia de signos de estrechamiento del esófago, y luego durante 2 meses 1-2 veces por semana.

La bougienage temprana en niños tiene como objetivo prevenir el desarrollo del estrechamiento de la luz del esófago en la fase de procesos reparadores de cicatrización de la pared afectada. Según el autor, la bougienage iniciada en los primeros 3 a 8 días después de la quemadura no es peligrosa para la víctima, ya que los cambios morfológicos durante este período se aplican solo a las capas mucosas y submucosas y, por lo tanto, el peligro de perforación es mínimo. Las indicaciones para el bougienage temprano son la temperatura corporal normal durante 2-3 días y la desaparición de los fenómenos agudos de intoxicación general. Más tarde del día 15 desde el momento de la quemadura, la bougienage se vuelve peligrosa tanto para el niño como para el adulto, por lo que comienza la fase de cicatrización del esófago, se vuelve rígido y menos flexible, y la pared aún no ha adquirido suficiente fuerza.

El bougienage terapéutico debe usarse no antes de 7 semanas después de la quemadura, ya que cuando el bougienage del esófago ocurre dentro de 2 a 6 semanas después de la quemadura, el bougienage destruye las granulaciones y el tejido conectivo fresco. Durante este período, la perforación del esófago se observa con mayor frecuencia.

Durante la palpación de la bujía, el paciente se sienta con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante. El médico usa su dedo índice izquierdo para presionar la raíz de la lengua hacia adelante y hacia abajo, y con su mano derecha, siguiendo estrictamente la línea media, inserta el bujía en la parte inferior de la faringe y luego en el esófago (Fig. 289). ). Al mismo tiempo, en algún momento el médico detecta un obstáculo correspondiente al límite superior del estrechamiento. Se hace una marca en la bujía sobre la distancia hasta el inicio del estrechamiento. Si la bujía no encaja en la estenosis, se introducen sucesivamente bujías más pequeñas hasta que una de ellas pase por el estrechamiento. A - posición correcta de la cabeza; B - posición incorrecta de la cabeza.

Bougienage por la boca (ciego). Con un ligero estrechamiento del esófago. En caso de estrechamientos cicatriciales formados, se debe inyectar una bujía de tamaño creciente (hasta 3840) diariamente o cada 2 días. Luego hacen bougie 2 veces por semana y 1 vez al mes durante un año.