Tumores de ovario: descripción, tratamiento. Neoplasia maligna de ovario, trompas de Falopio y carcinoma peritoneal primario Enfermedad ovárica Código ICD 10

CÓDIGO ICD-10
C56. Neoplasia maligna del ovario..

EPIDEMIOLOGÍA

Los tumores malignos del sistema reproductivo se observan con más frecuencia (35%) que otros cánceres en las mujeres. El cáncer de ovario representa del 4 al 6% de los tumores malignos en las mujeres y es el séptimo cáncer más común. De acuerdo a

Según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, cada año se registran en todo el mundo más de 165.000 nuevos casos de cáncer de ovario y más de 100.000 mujeres mueren a causa de tumores malignos de ovario. Europa, especialmente los países nórdicos, y el Reino Unido, así como América del Norte, tienen las tasas de incidencia estandarizadas más altas (12,5 o más por 100.000). En Rusia, más de 11.000 mujeres son diagnosticadas anualmente con cáncer de ovario (10,17 por 100.000). Esta patología ocupa el séptimo lugar en la estructura de la incidencia general de cáncer (5%) y el tercero entre los tumores ginecológicos (después del cáncer de cuerpo y cuello uterino). En los últimos 10 años, el país ha visto un aumento notable de la enfermedad (un 8,5%).

La tasa de supervivencia de los pacientes con esta patología es baja. Sólo en el primer año después del diagnóstico, uno de cada tres pacientes muere. Según datos resumidos de los registros poblacionales de cáncer de los países europeos, la tasa de supervivencia a un año de los pacientes con cáncer de ovario es del 63%, a tres años - 41%, a cinco años - 35%.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO

La prevención del cáncer de ovario no existe debido a la falta de un conocimiento completo de la etiología y patogénesis de esta patología. Desafortunadamente, lo único que los oncólogos pueden ofrecer en la actualidad es la observación periódica por parte de un ginecólogo con el fin de detectar precozmente formaciones ováricas, prevenir y tratar enfermedades inflamatorias que conducen a la infertilidad. Esto último aumenta el riesgo de padecer la enfermedad, mientras que un gran número de embarazos y nacimientos tiene un efecto protector importante.

PONER EN PANTALLA

Las principales razones de la baja tasa de supervivencia de los pacientes con tumores malignos de ovario radican en el curso asintomático de la enfermedad en las primeras etapas, la falta de un diagnóstico completo y un tratamiento ineficaz, especialmente en caso de recaídas de la enfermedad. Cabe destacar que un porcentaje importante de pacientes con tumores de ovario terminan inicialmente en instituciones no especializadas, donde reciben un tratamiento inadecuado. Todo esto conduce a un deterioro fatal de los resultados del tratamiento posterior.

Los expertos de la OMS sugieren un cribado que debe cumplir los siguientes requisitos:

sistemas de prueba que registran la fase preclínica de la enfermedad;
métodos de examen aceptables para la población (disponibles, sensibles, específicos, no causan complicaciones);
determinación de la identidad morfológica del tumor.

Los exámenes de detección de la población realizados en algunos países europeos con énfasis en la identificación de marcadores tumorales y el uso de ultrasonido transvaginal mostraron su baja efectividad y costos financieros significativos.

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO

La estructura multicomponente de las gónadas y la combinación de estructuras de diversas áreas funcionales determinan la más amplia gama de formas histológicas de neoplasias de este órgano. Si también tenemos en cuenta las formas de transición, así como los tumores que combinan dos o más tipos histológicos, el número de variantes de tumores de ovario aumentará exponencialmente. La naturaleza inusual de los tumores de ovario se confirma en casos de crecimiento multicéntrico, cuando los focos de tumores primarios se encuentran en el espacio retroperitoneal, pero con ovarios absolutamente sin cambios.

Ha habido numerosos intentos de dividir los tumores de ovario según el grado de malignidad, pero se considera arbitrario.

Esto se debe a que en los tumores grandes, junto con los muy diferenciados, se pueden encontrar células moderadamente diferenciadas y poco diferenciadas, lo que provoca importantes dificultades a la hora de interpretar la forma histológica del tumor. Además, la diferenciación puede cambiar durante la progresión de la enfermedad, así como bajo la influencia de la quimioterapia, y ser completamente diferente en el tumor primario y sus metástasis. La gran mayoría de los pacientes (85%) padecen formas epiteliales de tumores de ovario.

Actualmente se utilizan dos clasificaciones de cáncer de ovario: FIGO y TNM (cuadro 29-6).

Tabla 29-6. Clasificación del cáncer de ovario por estadios (TNM y FIGO)

Categorías según el sistema TNM	Etapas de la FIGO	Característica
T0	-	Sin tumor
tx	-	Datos insuficientes para evaluar el tumor primario.
T1	I	Tumor limitado a los ovarios.
T1a	I A.	El tumor se limita a un ovario, la cápsula no está afectada y no hay crecimiento tumoral en la superficie del ovario.
T1b	I.B.	El tumor se limita a dos ovarios, las cápsulas no están afectadas, no hay crecimiento tumoral en la superficie de los ovarios.
T1c	CI	El tumor se limita a uno o dos ovarios y se acompaña de rotura de la cápsula; crecimientos tumorales en la superficie del ovario; células malignas en líquido ascítico o lavados abdominales
T2	II	El tumor afecta a uno o dos ovarios y afecta los órganos y las paredes de la pelvis.
T2a	IIA	Diseminación y/o metástasis al útero y/o a una o ambas trompas de Falopio
T2b	IIB	Propagación a otros tejidos pélvicos.
T2c	CII	Tumor limitado a la pelvis (IIA o IIB) con presencia de células malignas en líquido ascítico o lavados abdominales
T3 y/o N1	III	El tumor afecta uno o ambos ovarios con metástasis confirmadas microscópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
T3a	IIIA	IIIA Metástasis intraperitoneales fuera de la pelvis confirmadas microscópicamente
T3b	IIIB	Metástasis intraperitoneales macroscópicas fuera de la pelvis de hasta 2 cm de diámetro mayor
T3c y/o N1	IIIC	Metástasis intraperitoneales fuera de la pelvis de más de 2 cm en su dimensión mayor y/o metástasis en ganglios linfáticos regionales
M1	IV	Metástasis a distancia (excluidas las intraperitoneales)

Nota. Las metástasis a la cápsula hepática se clasifican como T3/estadio III; las metástasis parenquimatosas hepáticas se clasifican como M1/estadio IV; Los hallazgos citológicos positivos en el líquido pleural se consideran M1/estadio IV.

ETIOLOGÍA (CAUSAS) DEL CÁNCER DE OVARIO

Se desconoce la etiología del cáncer de ovario.

PATOGENIA DEL CÁNCER DE OVARIO

Las neoplasias malignas epiteliales de ovario (cáncer) representan aproximadamente el 80% de todos los tumores de ovario y se originan en el epitelio ovárico. Los tumores restantes surgen de células germinales y estromales. Se considera que la fuente de casi todos los tumores epiteliales de ovario son los quistes que surgen como resultado del desprendimiento del mesotelio tegumentario invaginado. Las células de estos quistes pueden diferenciarse en epitelio tubárico o endocervical. Las células de los tumores de células germinales se desarrollan a partir de células germinales y los tumores de células estromales de los ovarios se desarrollan a partir de células mesenquimales. Muchos autores involucrados en esta sección de la oncomorfología han demostrado que en un número significativo de observaciones es imposible establecer el inicio del crecimiento invasivo.

El rápido desarrollo de las ciencias biológicas en la última década y la investigación especialmente intensiva en oncología teórica experimental han permitido lograr avances significativos en la comprensión de los factores genéticos involucrados en la aparición de neoplasias en humanos. Actualmente, ya no hay duda de que la base de las neoplasias malignas (incluido el cáncer de ovario) es el daño al aparato genético de las células germinales y somáticas, lo que hace que estas células sean sensibles a los efectos de factores ambientales cancerígenos que pueden desencadenar el proceso de malignidad. . Dependiendo de en qué célula se haya producido la mutación inicial (sexual o somática), el cáncer puede ser hereditario o esporádico.

Recientemente, las cuestiones de etiología, patogénesis y diagnóstico precoz se han asociado en gran medida con la investigación genética médica destinada a estudiar el papel de la predisposición hereditaria al desarrollo del cáncer de ovario, su heterogeneidad genética y la identificación de individuos entre familiares con un riesgo potencialmente alto de desarrollar esta forma de cáncer. En las familias de pacientes con cáncer de ovario, se observa una forma similar de cáncer entre 4 y 6 veces más a menudo que en la población general. Estas familias también experimentan un aumento cuatro veces mayor en la incidencia de cáncer de mama en comparación con la población general. El riesgo de desarrollar cáncer de ovario para familiares de primer grado en dichas familias es de 9 a 10 veces mayor que el valor máximo del riesgo acumulado de la población general. El análisis genealógico clínico de las genealogías de pacientes con tumores del sistema reproductor femenino permitió desarrollar criterios utilizados para identificar formas hereditarias de estas enfermedades:

la presencia de dos o más familiares de primer grado (madre-hija, hermana-hermana) con cáncer de ovario y/o de mama (y/o de endometrio);
el número de pacientes del número total de familiares (mujeres) de 35 años o más es del 33 al 50%;
presencia en la familia de personas con cáncer de entre 20 y 49 años (edad promedio de los pacientes - (43,0+2,3) años;
Presencia en la familia de pacientes con cáncer de ovario y tumores primarios múltiples de diferentes localizaciones anatómicas, incluido el cáncer del sistema reproductivo.

Cada uno de estos criterios sirve como indicación para la derivación obligatoria de la familia a una consulta genética especializada. El primer nivel de heterogeneidad etiológica y genética del cáncer de ovario se estableció en función de la naturaleza de su acumulación y de otros tumores en las familias, lo que permitió distinguir tres grupos.

Familias con acumulación de cáncer de ovario únicamente (específico de órgano).
Familias con acumulación de cáncer de ovario asociado a otros tumores del aparato reproductor femenino (cáncer de mama, cáncer de endometrio).
Familias donde el cáncer de ovario es un componente del síndrome de cáncer familiar (síndrome de Lynch II).

De particular interés son las familias con acumulación de diversos tumores del sistema reproductor femenino. Al realizar análisis genéticos de tales genealogías, se demostró una alta determinación genética de la acumulación familiar de cáncer de ovario y de mama. Esta característica se refleja en la presencia de un alto coeficiente de correlación genética entre el cáncer de ovario y el cáncer de mama (el 72% de los genes comunes que predisponen a estas dos formas diferentes de tumores). Hay motivos para creer que estas asociaciones se basan en factores de susceptibilidad genética comunes o en una estrecha vinculación de genes responsables del desarrollo de estas patologías. Uno de los logros más importantes en el campo del estudio de las formas hereditarias de cáncer de ovario (cáncer de mama) fue el descubrimiento de los genes BRCA1 y BRCA2. El gen BRCA1 se ha asignado al brazo largo del cromosoma 17 (se ha demostrado que la mutación de este gen ocurre en las células germinales, lo que conduce al desarrollo de formas hereditarias de cáncer de ovario y de mama). En los tumores de ovario esporádicos, se observa un alto porcentaje de mutaciones en el gen p53 (29-79%), aumento de la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (9-17%), expresión del oncogén Her2/neu (16-32%) y activación de Se encontró el gen Kiras. Por lo tanto, las formas hereditarias de cáncer de ovario (y cáncer de mama) atraen especial atención por parte de los oncólogos desde el punto de vista de formar "grupos de riesgo" entre familiares con el fin de diagnosticar precozmente patologías pretumorales y tumorales en ellos. Cabe señalar que todos los tumores malignos diagnosticados se encontraban en estadios tempranos, lo que afectó significativamente la supervivencia de los pacientes.

CUADRO CLÍNICO (SÍNTOMAS) DEL CÁNCER DE OVARIO

El grado de diseminación y, en consecuencia, el estadio de la enfermedad, se determinan mediante el examen clínico, los resultados de la intervención quirúrgica y el examen histológico de las biopsias tomadas durante la cirugía de varias partes de la cavidad abdominal. La determinación correcta del estadio de la enfermedad le permite elegir las tácticas óptimas y mejorar los resultados del tratamiento.

Es necesario señalar las importantes dificultades que surgen a la hora de determinar la prevalencia del proceso maligno, especialmente en las llamadas primeras etapas. Según la literatura, incluso en pacientes con cáncer de ovario en estadios I y II (“estadios tempranos”), con investigaciones específicas, se diagnostican metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales de diversas localizaciones en más del 30% de los casos. En base a esto, las clasificaciones FIGO y TNM desarrolladas y modificadas repetidamente no satisfacen completamente a los oncólogos, ya que incluso a pesar de numerosas modificaciones, siguen siendo bastante condicionales.

Así, podemos concluir que probablemente existen al menos dos etapas en el cáncer de ovario:

verdadera etapa I (el proceso se limita al ovario);
Etapa II (el proceso ya ha adquirido un carácter sistémico).

Sin embargo, actualmente es casi imposible determinar clínicamente esta línea. La dificultad de la palpación y el diagnóstico visual de las metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales se explica por el hecho de que incluso los ganglios linfáticos afectados por tumores no están agrandados, tienen una consistencia elástica densa y se pueden desplazar libre o relativamente. Además, retroperitonealmente, solo en la zona paraaórtica, hay de 80 a 120 ganglios linfáticos, y casi todos ellos pueden verse afectados por metástasis.

La mayoría de los investigadores notan un porcentaje bastante alto de recaídas: desde el 23% en pacientes con las llamadas etapas tempranas de la enfermedad; La operación se realizó en estos pacientes en su totalidad. Además, en pacientes con tumores malignos de ovario se detectan lesiones micrometastásicas de la médula ósea en el 30% de los casos. Cabe destacar que los pacientes con micrometástasis en la médula ósea experimentan con mayor frecuencia (70%) recaídas de la enfermedad en comparación con los pacientes en los que no se detectaron lesiones en la médula ósea (40%).

Desafortunadamente, los pocos parámetros pronósticos utilizados actualmente no proporcionan información completa con la que se pueda juzgar objetivamente el curso de la enfermedad. La evidencia puede ser proporcionada por pacientes con tumores de ovario limítrofes, una condición en la que tanto la estructura morfológica como el grado de diferenciación son óptimos desde el punto de vista del pronóstico, pero las recaídas y metástasis en esta patología son bien conocidas.

El método de citometría de flujo, considerado el más objetivo en la actualidad, también puede dar resultados completamente diferentes al estudiar tejidos de diferentes polos de un mismo tumor.

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE OVARIO

El diagnóstico precoz del cáncer de ovario es difícil, ya que hasta la fecha no existen pruebas de diagnóstico específicas que puedan detectar un tumor en las etapas iniciales de su desarrollo.

La progresión del cáncer de ovario se produce principalmente debido a la diseminación a través del peritoneo. Esto explica el curso asintomático de la enfermedad en las primeras etapas, por lo que en casi el 80% de las pacientes el cáncer de ovario se diagnostica en las etapas posteriores, cuando ya hay daño en el peritoneo fuera de la pelvis, que afecta a los órganos de la cavidad peritoneal. ascitis, así como metástasis linfógenas y hematógenas en el hígado y los pulmones (pleuresía tumoral), huesos.

INVESTIGACIÓN DE LABORATORIO

Una de las áreas más interesantes y prometedoras en el diagnóstico de tumores malignos es la determinación de marcadores tumorales. A pesar de la aparente abundancia de marcadores tumorales, la única prueba fiable para el cáncer de ovario, principalmente en su forma serosa, es la determinación de CA 125. Se observó un aumento de su concentración en el 88,8% de las pacientes primarias. Sin embargo, al estudiar los sueros sanguíneos de pacientes con la etapa I de la enfermedad, el contenido del marcador prácticamente no difiere del del control. En las etapas II, III y IV de la enfermedad, aumenta la concentración de CA 125, que se utiliza para controlar la enfermedad.

El aumento observado en la concentración de CA 125 durante las recaídas de la enfermedad indica la necesidad de monitorear a todos los pacientes (durante el período de remisión), ya que solo en 1 de cada 10 pacientes el resultado de la prueba es falso negativo. Además, incluso si durante el examen inicial en pacientes primarios los valores de CA 125 no excedieron la norma, durante la remisión es necesario un análisis del contenido de marcadores en la sangre (esto se debe a un posible aumento en la concentración de marcadores durante la recaída). Esto último confirma una vez más el potencial de las células del cáncer de ovario para sufrir cambios que se manifiestan a nivel morfológico y bioquímico.

Un aumento en la concentración de CA 125 desde cero (o desde el nivel basal) hasta 35 unidades/ml, es decir dentro de los límites normales, puede ser una manifestación preclínica de recaída. El análisis de los datos mostró que todos los pacientes con un nivel de CA 125 inferior a la mitad de la concentración discriminatoria de 35 unidades/ml y un aumento mensual inferior al 20 % respecto al valor del marcador anterior no experimentan recaída en los próximos 6 meses. En remisión completa y en ausencia de tumor, el nivel de CA 125 debe ser cercano a cero. Un aumento en la concentración de marcadores durante la remisión debería convertirse en la base para un examen completo y en profundidad del paciente para detectar una recaída de la enfermedad.

El descubrimiento de los Ag asociados a tumores, seguidos de los Ab monoclonales, permitió utilizar estas proteínas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer. Este método le permite determinar la extensión del proceso y la forma histológica del tumor. En el futuro, el método de radioinmunovisualización también se podrá utilizar en el tratamiento del cáncer de ovario, ya que casi cualquier agente terapéutico conjugado con un anticuerpo monoclonal se administrará al sitio de síntesis de Ag, es decir, directamente a tejidos malignos.

INVESTIGACIÓN INSTRUMENTAL

Se considera que las ventajas del método de ultrasonido en el diagnóstico de tumores de ovario son su alto contenido de información (la sensibilidad, especificidad y precisión alcanzan el 80-90%), la simplicidad, la rapidez, la inocuidad, la indolora y la posibilidad de uso repetido. La ecografía pélvica se ha convertido en un método de rutina para examinar a una mujer con sospecha de tumor de ovario. Para un diagnóstico más profundo en presencia de tumores de ovario, actualmente se utilizan métodos altamente informativos como la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

La radiografía de tórax es un componente obligatorio del examen si se sospecha un tumor de ovario, ya que permite diagnosticar posibles metástasis a los pulmones y pleuresía. Esto da motivos, con mayor o menor grado de probabilidad, para sospechar de un tumor de ovario. Sin embargo, sólo la verificación histológica del diagnóstico puede dar una respuesta precisa y definitiva.

En ocasiones, para hacer un diagnóstico es necesario realizar una laparoscopia o laparotomía y obtener material para examen histológico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si se detecta una masa en la zona pélvica, es necesario excluir enfermedades como diverticulitis, embarazo ectópico, quistes y tumores ováricos benignos, MM y endometriosis. Cabe recordar que algunas neoplasias malignas, como el cáncer gastrointestinal o de mama, pueden metastatizar en los ovarios.

INDICACIONES DE CONSULTA CON OTROS ESPECIALISTAS

Si se sospecha un tumor de ovario maligno, se requiere consulta con un oncólogo.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OVARIO

Actualmente se concede suma importancia a la intervención quirúrgica como método independiente y como etapa más importante de un conjunto de medidas terapéuticas. Para casi todos los tumores de ovario, se debe realizar una laparotomía mediana. Sólo este acceso permite un examen exhaustivo de los órganos abdominales y del espacio retroperitoneal, facilita la verificación morfológica del diagnóstico, determina el grado de diferenciación y ploidía del tumor y, lo más importante, permite la extirpación total o parcial del tejido tumoral.

Para los tumores de ovario malignos, la operación de elección es la extirpación del útero y los apéndices, y la extirpación del epiplón mayor. Algunas clínicas requieren apendicectomía adicional, esplenectomía, resección de las partes afectadas del intestino y linfadenectomía retroperitoneal.

Teóricamente, la linfadenectomía retroperitoneal total puede conducir a mejores resultados del tratamiento; sin embargo, algunos autores con suficiente experiencia en la realización de este tipo de operaciones notan casi la misma tasa de supervivencia de los pacientes que se sometieron a una cirugía estándar y de los pacientes después de una linfadenectomía adicional.

Hay que destacar que incluso las formas iniciales de la enfermedad suponen un gran problema para los oncólogos. En la actualidad, y probablemente en el futuro, el tratamiento debería comenzar sólo con la cirugía, porque sólo después de la laparotomía se puede obtener la máxima información sobre el estado de la enfermedad. En este caso, se debe esforzarse por alcanzar el volumen máximo, teniendo en cuenta la frecuencia de recaídas y metástasis. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a una cirugía radical. En algunos casos, con un riesgo evidente, los cirujanos se ven obligados a satisfacer los deseos de mujeres jóvenes que, por una razón u otra, no aceptan un tratamiento quirúrgico radical. En tales casos, se requiere un enfoque individual estricto. Las operaciones de conservación de órganos son posibles, pero sólo con el examen morfológico más completo del ovario contralateral, apéndices, peritoneo, epiplón mayor, con determinación del grado de diferenciación, potencial proliferativo y otros parámetros biológicos del tumor.

Para tumores altamente diferenciados de estadios IA y IB, se suele realizar la extirpación del útero y los apéndices, la extirpación del epiplón mayor, la biopsia peritoneal (al menos 10 muestras, especialmente de la zona pélvica y la superficie subdiafragmática) y lavados de la cavidad abdominal. . Si se confirma el estadio IA de cáncer seroso bien diferenciado en mujeres que desean preservar la función reproductiva, se puede realizar anexectomía unilateral, biopsia del ovario contralateral, resección del epiplón mayor y revisión de los ganglios linfáticos retroperitoneales. El reducido volumen de la operación impone una gran responsabilidad al cirujano, ya que la frecuencia de errores de diagnóstico en todas las etapas del seguimiento del paciente es bastante alta. En este sentido, es necesario garantizar un seguimiento estricto y constante del paciente.

Todos los pacientes con tumores moderadamente diferenciados y poco diferenciados de los estadios IA, IB, IC y II están indicados para la cirugía (extirpación del útero con apéndices, extirpación del epiplón mayor).

La quimioterapia adyuvante para tumores bien diferenciados en estadios IA y IB generalmente no se realiza en la mayoría de las clínicas, aunque el tratamiento farmacológico posoperatorio, incluso en monoterapia, aumenta la supervivencia a cinco años en un 7%.

Para otras formas histológicas de cáncer de ovario en estadio IA y IB, es preferible la cirugía radical. Después de una cirugía radical, se recomienda la monoquimioterapia adyuvante con melfalán, cisplatino o combinaciones de CAP, CP (al menos 6 ciclos).

Para los tumores en estadio II, está indicada la poliquimioterapia con combinaciones de CAP, CP, TP (al menos 6 ciclos).

TERAPIA COMBINADA PARA EL CÁNCER DE OVARIO

Surgen muchos más problemas en el tratamiento de pacientes con estadios avanzados de la enfermedad. Actualmente no hay duda de la necesidad de medidas combinadas o complejas en el tratamiento primario de estos pacientes.

Al estudiar la importancia de la secuencia de las intervenciones terapéuticas en las etapas III-IV del cáncer de ovario, llegamos a la conclusión de que la opción "cirugía + quimioterapia" mejora la supervivencia de los pacientes en comparación con la opción cuando el tratamiento farmacológico se realizó en la primera etapa. Esta afirmación puede justificarse de forma puramente teórica:

la ineficacia de los fármacos farmacológicos se elimina eliminando la mayor parte del tumor con un flujo sanguíneo débil;
la eficacia de la quimioterapia está asociada con la alta actividad mitótica de los tumores pequeños;
los tumores residuales más pequeños requieren menos ciclos de quimioterapia, mientras que los tumores más grandes aumentan la probabilidad de aparición de formas resistentes;
la eliminación de las principales masas tumorales conduce a una relativa normalización del sistema inmunológico del paciente;
Si es posible, se eliminan las células tumorales fenotípicamente resistentes.

Los tumores sólidos se caracterizan por un flujo sanguíneo relativamente deficiente, lo que reduce la concentración del fármaco farmacológico en los tejidos tumorales y, en consecuencia, la eficacia del tratamiento. Esto es especialmente pronunciado en las áreas centrales del tumor, donde a menudo se produce una necrosis extensa debido a una alteración del trofismo tisular. Junto a las áreas necróticas hay numerosas áreas, especialmente viables, de tejido maligno que reciben sangre de pequeños vasos. Sin embargo, esta idea se ve confirmada indirectamente por el bajo contenido de glucosa libre y el alto nivel de ácido láctico en el líquido intersticial de los tumores sólidos.

Todo esto conduce a una disminución temporal de la actividad mitótica de las células malignas y, como resultado, a una disminución de la eficacia de la quimioterapia, que es trópica para el ADN de la célula sólo en una determinada fase. Para obtener el máximo efecto de la mayoría de los agentes farmacológicos, se requiere una fracción de células con rápido crecimiento, por lo tanto, cuando se elimina la mayor parte de las células que son insensibles a la quimioterapia, quedan pequeños focos más sensibles (diseminados) con alta actividad mitótica. Además, la extirpación de una gran masa tumoral conduce a la restauración de la inmunocompetencia relativa del organismo portador del tumor, principalmente debido a una disminución de la inmunosupresión inducida por el tumor. Como se sabe, el objetivo del tratamiento quirúrgico es extirpar el máximo volumen posible del tumor primario y sus metástasis. Si no es posible la extirpación completa del tumor, se extirpa la mayor parte. Se ha demostrado que la supervivencia del paciente se correlaciona significativamente con el tamaño de las metástasis que quedan después de la cirugía. Así, con un tamaño de tumor residual que no exceda los 5 mm, la esperanza de vida promedio corresponde a 40 meses, con tamaños de hasta 1,5 cm - 18 meses, y en el grupo de pacientes con metástasis de más de 1,5 cm - 6 meses.

La cirugía citorreductora primaria implica extirpar la mayor cantidad posible de tumor y metástasis antes de comenzar la terapia con medicamentos. La cirugía citorreductora primaria se considera el estándar para el cáncer de ovario avanzado, especialmente en el estadio III de la enfermedad. El objetivo de la cirugía citorreductora debe ser la extirpación completa o máxima del tumor. La función de la cirugía citorreductora en el estadio IV de FIGO es controvertida, pero los pacientes con derrame pleural únicamente, metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares o metástasis cutáneas únicas pueden tratarse como en la enfermedad en estadio III. Este volumen de cirugía no está indicado para pacientes con metástasis en hígado y pulmones. Por otro lado, la quimioterapia neoadyuvante se considera una alternativa aceptable a la cirugía citorreductora en la enfermedad en estadio IV o cuando el tratamiento quirúrgico es técnicamente difícil.

La cirugía citorreductora provisional se realiza después de un ciclo corto de quimioterapia de inducción (generalmente 2 a 3 ciclos). Realizar una operación en esta etapa es un enfoque aceptable en el tratamiento de pacientes en quienes la primera operación fue de prueba o no tuvo éxito.

La operación "Segunda mirada" es una laparotomía diagnóstica que se realiza para evaluar el tumor residual en pacientes sin manifestaciones clínicas de la enfermedad después de ciclos de quimioterapia. Sin embargo, esta táctica no se utiliza ampliamente actualmente porque no mejora la supervivencia.

Cirugía citorreductora secundaria. La mayoría de las cirugías citorreductoras secundarias se realizan para recaídas localizadas que ocurren después del tratamiento combinado. El análisis preliminar mostró que los candidatos para realizar tales operaciones pueden identificarse teniendo en cuenta factores de pronóstico. En la mayoría de los casos, se trata de tumores que recurren un año o más después de completar el tratamiento primario y responden adecuadamente a la quimioterapia previa.

Las operaciones paliativas se realizan principalmente para aliviar el estado del paciente, por ejemplo, en caso de obstrucción intestinal por adherencias o progresión de la enfermedad.

Hasta la fecha, los métodos de tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario se han mantenido prácticamente sin cambios, con algunas excepciones, mientras que el tratamiento farmacológico se ha vuelto más eficaz y continúa mejorando.

Se están desarrollando ampliamente nuevos métodos prometedores de terapia conservadora en la intersección de la genética, la inmunología, la quimioterapia y la radioterapia. Hay que reconocer que, probablemente, en un futuro próximo, el tratamiento de los tumores malignos de ovario será prerrogativa de la medicina conservadora.

TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS DEL CÁNCER DE OVARIO

La quimioterapia sistémica se considera el tratamiento estándar para pacientes con cáncer de ovario avanzado. Teniendo en cuenta que en las etapas II-IV del cáncer de ovario la cirugía citorreductora no se considera radical, la quimioterapia debe iniciarse lo antes posible después de la cirugía (dentro de las próximas 2 a 4 semanas).

Actualmente, se conocen alrededor de dos docenas de fármacos que tienen actividad en el cáncer de ovario. El cisplatino se considera uno de los fármacos antitumorales más eficaces y hoy en día constituye la base del tratamiento farmacológico de los pacientes con cáncer de ovario. Su eficacia es de aproximadamente 30% en pacientes tratados previamente y de 60 a 70% en pacientes que no han recibido quimioterapia; Además, en el 15-20% de ellos es posible lograr regresiones completas y la tasa de supervivencia a cinco años en este grupo es del 16%.

Como quimioterapia adyuvante para los estadios IA y IB con signos de alto riesgo de recaída, se puede realizar monoterapia con cisplatino (50 mg/m2 una vez cada 4 semanas, 6 inyecciones), lo que aumenta significativamente la supervivencia libre de recaída a cinco años en pacientes poco diferenciados. tumores en etapa temprana. A los pacientes de edad avanzada se les puede administrar monoterapia con melfalán como quimioterapia adyuvante (0,2 mg/kg los días 1 a 5 cada 28 días, 6 ciclos).

Los derivados del platino y las combinaciones basadas en ellos también se consideran actualmente el estándar de quimioterapia de inducción de primera línea para los estadios II-IV, que han mejorado significativamente los resultados del tratamiento inmediato y a largo plazo en comparación con los regímenes sin fármacos que contienen platino, especialmente en pacientes con pequeños tumores residuales. . Se considera que las combinaciones más populares a base de derivados del platino son PC (cisplatino + ciclofosfamida en una proporción de 75/750 mg/m2) y CC (carboplatino + ciclofosfamida en una proporción de 5/750 mg/m2).

Teniendo en cuenta que los derivados del platino desempeñan un papel destacado en el tratamiento farmacológico del cáncer de ovario, el derivado del platino de tercera generación, el oxaliplatino, resulta sumamente interesante y prometedor. El fármaco ya ha demostrado su actividad tanto en monoterapia como en combinación, demostrando una resistencia cruzada limitada con cisplatino y carboplatino. Los resultados de un estudio multicéntrico comparativo que examinó la eficacia del oxaliplatino en combinación con ciclofosfamida (OC) en comparación con el régimen de PC mostraron que la eficacia de los regímenes no difería significativamente. Mientras tanto, se observó una ventaja significativa de la combinación con la inclusión de oxaliplatino en términos de toxicidad: se observaron mucho menos anemia de grado III-IV y necesidad de transfusiones de sangre, así como leucopenia de grado III-IV y náuseas de grado III-IV. frecuentemente en el grupo de pacientes que reciben la combinación OS. Por tanto, el nuevo derivado del platino parece innegablemente prometedor en el tratamiento del cáncer de ovario.

Hablando del tratamiento farmacológico del cáncer de ovario, es imposible no detenerse en algunos fármacos nuevos, entre los que los taxanos (paclitaxel) son los más estudiados y utilizados. El fármaco demostró una alta actividad antitumoral tanto en pacientes con recaídas como en pacientes no tratados previamente. Según los resultados del estudio, la sustitución de ciclofosfamida por paclitaxel en combinación con cisplatino conduce a un aumento en la frecuencia de los efectos objetivos y a una prolongación de la supervivencia libre de enfermedad y general. Actualmente, la combinación de “cisplatino + paclitaxel” (75/175 mg/m2), junto con los regímenes PC, PAC y CC, se considera estándar para la quimioterapia de inducción del cáncer de ovario, pero su uso en Rusia es limitado debido al alto costo. de tratamiento.

El segundo derivado del taxano, el docetaxel, también tiene una alta actividad en el cáncer de ovario. En particular, su eficacia en combinación con derivados del platino durante la terapia de inducción es del 74 al 84%.

Se ha observado que las combinaciones que contienen docetaxel tienen menos neurotoxicidad. Sin embargo, no existen resultados de estudios comparativos que evalúen la eficacia y toxicidad de docetaxel en comparación con paclitaxel en el cáncer de ovario. En este sentido, paclitaxel sigue siendo el fármaco de elección según las recomendaciones oficiales.

El arsenal de fármacos antitumorales utilizados para la quimioterapia de segunda línea es amplio. Sin embargo, esto es más bien una evidencia de que uno de ellos no permite lograr remisiones a largo plazo en la mayoría de los pacientes.

La eficacia de estos fármacos oscila entre el 12 y el 40% con una esperanza de vida media de 9 a 12 meses. El topotecán es un fármaco del grupo de los inhibidores de la enzima topoisomerasa-1, también muy utilizado para la quimioterapia de segunda línea. Cuando se prescribió topotecán a una dosis de 1 mg/m2 durante 5 días, la frecuencia del efecto antitumoral en pacientes con tumores de ovario sensibles al platino fue del 20% y en pacientes con tumores resistentes al cisplatino, del 14%. El etopósido (por vía oral a dosis de 50 mg/m2 durante 14 días) es eficaz en el 27% de los pacientes con resistencia a los derivados del platino y en el 34% con sensibilidad conservada.

La gemcitabina se considera otro fármaco prometedor para la quimioterapia de segunda línea. La eficacia del fármaco como quimioterapia de primera línea es del 24%, en combinación con cisplatino, del 53 al 71%. Cuando se trata con una combinación de topotecán y paclitaxel, es posible lograr un efecto global del 29 al 46%. La gemcitabina se prescribe a una dosis de 1.000 mg/m2 los días 1, 8 y 15 cada 4 semanas.

La expresión de receptores de estrógeno por células tumorales epiteliales de cáncer de ovario ha estimulado los estudios sobre la eficacia del tamoxifeno. La tasa de efecto objetivo del tamoxifeno cuando se prescribe en una dosis de 20 a 40 mg al día es del 13% con una duración promedio del efecto de 4,4 meses. La toxicidad mínima del fármaco justifica su prescripción a pacientes con un aumento de la concentración de CA 125 como único signo de la enfermedad o a pacientes debilitados con un proceso tumoral generalizado.

Los resultados insatisfactorios del tratamiento de pacientes con progresión del cáncer de ovario estimulan la búsqueda de nuevos enfoques. Actualmente, se está estudiando la posibilidad de realizar terapias con vacunas, terapia génica (especialmente la sustitución del gen p53 mutado, anticuerpos monoclonales), en particular la posibilidad de prescribir trastuzumab, inhibidores de la angiogénesis y de la señalización intracelular solos o como complemento a la quimioterapia de segunda línea. estudió.

PRONÓSTICO

Según datos resumidos, la tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer mesonefroide en etapa I es del 69%, para el seroso - 85%, para el mucinoso - 83%, para el endometrioide - 78% y para la forma indiferenciada - 55%.

Tumores de ovario dividido en primario y metastásico. Los tumores primarios se clasifican histogenéticamente en epiteliales, gonocíticos (germinomas), cordones sexuales o estroma. Muy a menudo, las metástasis de carcinomas de mama y estómago se registran en los ovarios (el tumor de Krukenberg es una metástasis de un adenocarcinoma de estómago productor de mucina). Incidencia: 15,4 por 100.000 habitantes femeninos en 2001.

Código según la clasificación internacional de enfermedades CIE-10:

C79.6
D07.3
D39.1

Tumores del epitelio superficial del ovario.. Los tumores se desarrollan a partir del epitelio superficial del ovario, histológicamente similares a los derivados del conducto paramesonéfrico (mülleriano). Estos incluyen tumores serosos, mucinosos y endometrioides. Menos comunes son los tumores de células claras (mesonefroides) y los tumores de células de transición (tumor de Brenner). Los tumores serosos y mucinosos son de naturaleza quística, mientras que los tumores de células claras, de células de transición y endometrioides son sólidos.

. Tumores serosos Consisten en epitelio cúbico y columnar. Estas células secretan predominantemente secreciones proteicas. Debido a que estos tumores casi siempre forman quistes, sus variantes benignas y malignas se denominan respectivamente adenocistoma seroso y adenocarcinoma quístico seroso. Aquellos adenocarcinomas serosos que invaden mínimamente el estroma se clasifican como cistomas serosos de malignidad límite.El adenocistoma seroso forma quistes revestidos de células cúbicas o cilíndricas sin signos de polimorfismo y actividad mitótica.Adenocarcinoma seroso quístico. Sus células epiteliales son pleomórficas, los núcleos son atípicos. Se pueden formar papilas en el tumor, que sobresalen hacia la cavidad del quiste (adenocarcinoma quístico papilar), y también se produce infiltración del estroma del tumor por células malignas. Estos tumores tienden a dar metástasis de implantación, extendiéndose por todo el peritoneo. Una complicación común es la ascitis.

. Tumores mucinosos(adenocistoma mucinoso, adenocarcinoma quístico mucinoso, cistomas mucinosos de malignidad límite) también forman quistes, pero sus cavidades están revestidas con epitelio formador de moco. El cistadenoma mucinoso se construye a partir de células sin signos de polimorfismo, que secretan moco. Adenocarcinoma quístico mucinoso.

. Carcinoma endometrioide- un tumor sólido que forma muchas glándulas de forma irregular con baja actividad secretora, que histológicamente recuerda al adenocarcinoma uterino.
. adenofibroma. Algunos tumores tienen un estroma fibroso pronunciado y deben considerarse malignos.

. Carcinoma de células claras Consta de grandes células cúbicas con citoplasma ligero. Las células malignas forman estructuras glandulares y nidos sólidos.

. Tumor de Brenner Consiste en nidos de células tumorales de tipo transicional rodeados por un estroma fibroso. La mayoría de las neoplasias son benignas.

. clasificación TNM aplicable solo para cáncer. Sitio primario... Tx: datos insuficientes para evaluar el tumor primario... T0: no hay evidencia de un tumor primario... Tis: carcinoma in situ (estadio 0 de FIGO)... T1: tumor limitado a uno o dos ovarios (estadio FIGO I)... T1a: tumor limitado a un ovario, cápsula intacta, sin crecimiento tumoral en la superficie del ovario, sin células tumorales en ascitis o lavado abdominal (estadio FIGO IA). T1b: el tumor se limita a los ovarios (ambos), la cápsula no está afectada, no hay crecimiento tumoral en la superficie del ovario, no hay células tumorales en la ascitis ni en el lavado abdominal (estadio IB de FIGO) ... T1c - el tumor se limita a uno o dos ovarios, si uno de los ovarios presenta signos: hay rotura de la cápsula, hay crecimiento del tumor en la superficie del ovario, hay células malignas en el líquido ascítico o lavados de la cavidad abdominal (estadio IC de FIGO)... T2: el tumor afecta uno o dos ovarios con diseminación a la pelvis (estadio II de FIGO)... T2a: diseminación y/o metástasis al útero y/o a una o ambas trompas , pero no hay células tumorales en ascitis o lavados abdominales (estadio IIA de FIGO)... T2b: diseminación a otros tejidos pélvicos, pero no hay células tumorales en ascitis o lavados peritoneales (estadio IIB de FIGO)... T2c: tumor con extensión al pelvis (2a o 2b) con presencia de células tumorales en líquido ascítico o lavado peritoneal (estadio FIGO IIC). .. T3 - el tumor afecta a uno o ambos ovarios con metástasis intraperitoneales fuera de la pelvis (estadio FIGO III) ... T3a - Metástasis intraperitoneales macroscópicas fuera de la pelvis fuera de la pelvis (estadio FIGO IIIA) ... T3b - Metástasis intraperitoneales macroscópicas fuera de la pelvis hasta 2 cm en su mayor dimensión (estadio FIGO IIIB) ... T3c - Metástasis intraperitoneales macroscópicas fuera de la pelvis más de 2 cm en mayor dimensión (estadio FIGO IIIC)... T4: el tumor afecta la membrana mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de la pelvis, mientras que la presencia de edema ampolloso no indica una categoría de tumor como T4 (estadio FIGO IVA) .. Ganglios linfáticos regionales (N): N1 - hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.. Metástasis a distancia ( M): M1 - hay metástasis a distancia (excepto metástasis peritoneales). Nota. La presencia de ascitis (sin confirmación citológica de su carácter maligno) no afecta a la clasificación. Las metástasis en la cápsula hepática se clasifican como T3 y las metástasis en el parénquima hepático, M1. Agrupación por etapas... Etapa 0: TisN0M0 ... Estadio IA: T1aN0M0 ... Estadio IB: T1bN0M0 ... Estadio IC: T1cN0M0 .. Estadio IIA: T2aN0M0 ... Estadio IIB: T2bN0M0 ... Estadio IIIA: T3aN0M0 ... Estadio IIIB: T3bN0M0 ... Estadio IIIC: T3cN0M0; T1-4N1... Etapa IV: T1-4N0-1M1.
Neoplasias del estroma del cordón sexual. Los tumores de células de la granulosateca, los tumores de células de la granulosa y los tumores de células del estroma, que representan el 3% de todas las neoplasias ováricas, se derivan de células madre mesenquimales corticales del ovario. Estos tumores son capaces de secretar estrógenos. La hiperplasia endometrial se describe en más del 50% de los pacientes con estos tumores, el cáncer de endometrio, en el 5-10%.

Los tumores de células de la teca son tumores benignos hormonalmente activos (secretores de estrógenos) que consisten en células alargadas que contienen lípidos y que forman masas sólidas.
. Los tumores de células de la granulosateca ocurren en mujeres tanto antes de la primera menstruación como durante la menopausia y la posmenopausia; A menudo causan sangrado patológico y desarrollo prematuro de las glándulas mamarias. El tumor está formado por células de la granulosa del folículo atrésico y células del estroma ovárico, que secretan estrógenos.

. Tumores de células de la granulosa puede ser benigno o de bajo grado, bilateral sólo en el 10% de los casos; se desarrollan principalmente en la posmenopausia, en un 5%, antes de la pubertad. Su tamaño varía, desde tumores microscópicos hasta tumores que desplazan los órganos abdominales. Las células neoplásicas son similares a las células foliculares del ovario y a menudo rodean las cavidades. Estas estructuras se denominan cuerpos de von Kahl-Exner. Las recaídas ocurren en aproximadamente el 30% de los pacientes, por lo general más de cinco años después de la extirpación del tumor primario; a veces las recaídas aparecen después de 30 años.

Androblastoma y arrenoblastoma- tumores raros de origen mesenquimatoso. Suele tener actividad androgénica. La manifestación clásica de los tumores secretores de andrógenos es la desfeminización, que incluye atrofia de las glándulas mamarias y del útero seguida de masculinización (hirsutismo, acné, cambios en la línea del cabello, hipertrofia del clítoris y voz más grave).
Tumores del estroma ovárico. El fibroma es el tumor benigno más común del estroma ovárico. Con el fibroma de ovario (con menos frecuencia con tumores pélvicos), es posible la formación de ascitis e hidrotórax (síndrome de Meig [síndrome de ascitis-derrame pleural de origen ovárico]).
Los tumores del hilio ovárico son raros. Suelen ser tumores benignos que forman pequeños islotes de células lúteas. El tumor se localiza con mayor frecuencia en el hilio del órgano, donde normalmente se encuentran acumulaciones de células lúteas.

Tratamiento

TRATAMIENTO
. Tumores epiteliales: Para pacientes con tumores en estadio IA bien diferenciados confirmados por laparotomía, es suficiente someterse únicamente a tratamiento quirúrgico. Las pacientes con cáncer de ovario en estadio IB-II a menudo requieren quimioterapia adyuvante. La operación estándar es la panhisterectomía con extirpación del epiplón mayor. El elemento de estadificación es un examen citológico del líquido peritoneal y una biopsia de secciones del peritoneo a lo largo de los canales laterales y el diafragma. Para las mujeres jóvenes, para preservar la fertilidad con tumores limítrofes o bien diferenciados, es posible realizar la extirpación unilateral solo de los apéndices uterinos con una biopsia obligatoria del segundo ovario. La quimioterapia adyuvante se lleva a cabo para... moderadamente diferenciados o poco diferenciados. Tumores... carcinoma de células claras... tumores aneuploides. Para tumores limítrofes o bien diferenciados, la quimioterapia no está indicada. Las combinaciones de fármacos que contienen platino con antraciclinas o taxanos se consideran óptimas. La duración del tratamiento es de 4 a 6 ciclos. Para pacientes con cáncer en estadios III y IV, el tratamiento comienza con la escisión quirúrgica primaria de la masa tumoral visible (cirugía citorreductora, pero no indicada para metástasis en el hígado y los pulmones). Después de 2-3 ciclos de quimioterapia, según las indicaciones, se realiza una operación citorreductora intermedia. Para tratar la parte restante del tumor y las metástasis, se continúa la poliquimioterapia (generalmente 6-8 ciclos). Para desarrollar recomendaciones para el tratamiento adicional en pacientes sin signos clínicos de la enfermedad después de completar la quimioterapia, se recomienda repetir la laparotomía diagnóstica. Supervivencia a 5 años... Estadio I: 66,4%... Estadio II: 45,0%... Estadio III: 13,3%... Estadio IV: 4,1%.

Tumores del estroma del cordón sexual. La mayoría de las mujeres se tratan con histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral después de una estadificación quirúrgica adecuada. Las mujeres jóvenes con enfermedad en estadio IA que están interesadas en un embarazo posterior se tratan con un enfoque conservador, preservando el útero y los anexos contralaterales. En caso de enfermedad avanzada o recurrente, es necesario extirpar la masa tumoral visible. Si el tamaño del tumor residual es inferior a 2 cm, la radioterapia abdominopélvica tiene un efecto beneficioso. En otros casos y en caso de recaída de la enfermedad se utiliza quimioterapia con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida.

Tumores de células germinales. Disgerminoma... Estadio IA: tratamiento quirúrgico... Estadio mayor que IA  Radioterapia a toda la cavidad abdominal y pélvica con irradiación mejorada de la región paraaórtica  Quimioterapia: 3-4 ciclos intensivos de vinblastina , cisplatino y bleomicina. Tumores de células germinales no disgerminomas... Estadio IA: el tratamiento es quirúrgico... El resto de casos: quimioterapia, como en el caso del disgerminoma.

CIE-10. C56 Neoplasia maligna del ovario. C79.6 Neoplasia maligna secundaria de ovario. D07.3 Cáncer in situ de otros órganos genitales femeninos. D27 Neoplasia benigna del ovario. D39.1 Neoplasias de naturaleza indeterminada o desconocida del ovario

Cada año se registran en todo el mundo unos 170.000 nuevos casos de cáncer de ovario y unas 100.000 mujeres mueren a causa de la progresión de la enfermedad. El problema del diagnóstico precoz de los tumores malignos de ovario es uno de los más difíciles y aún no resueltos. Su relevancia se debe al indudable aumento de la morbilidad y mortalidad por esta patología, observado durante las últimas décadas en muchos países del mundo.

CIE-10: C56

información general

La mayoría (75-87%) de las pacientes con tumores malignos de ovario ingresan para recibir tratamiento en una etapa avanzada de la enfermedad. Al mismo tiempo, se sabe que si en las primeras etapas de la enfermedad la tasa de supervivencia a cinco años es del 60-100%, en la tercera y cuarta etapa su valor no supera el 10%.

El diagnóstico tardío de los tumores malignos de ovario se debe tanto a las limitaciones de los métodos de investigación clínica como al curso asintomático de la enfermedad y, en consecuencia, a la presentación tardía de las pacientes para recibir ayuda médica.

Etiología

Los factores hormonales, genéticos y las condiciones ambientales juegan un papel importante en el desarrollo del cáncer de ovario. Hay factores predisponentes:

en mujeres solteras mayores de 25 años;
en mujeres nulíparas;
en personas con antecedentes de abortos espontáneos o inducidos;
en pacientes con infecciones crónicas, enfermedades alérgicas, enfermedades de la tiroides;
en mujeres con estilo de vida sedentario;
en mujeres que padecen infertilidad;
en operadas por enfermedades ginecológicas (leiomioma uterino, formación tubo-ovárica, embarazo ectópico);
en pacientes con tumores de mama y del tracto digestivo;
en personas con menopausia y metrorragia, amenorrea, CM monofásico, signos tempranos de menopausia;
con antecedentes familiares;
en personas que toman medicamentos que estimulan la ovulación (como el clomifeno), aumentan el riesgo de dos a tres veces cuando se toman durante más de 12 MC;

Los estudios epidemiológicos han establecido que existe una conexión entre el desarrollo de tumores de ovario, el estado civil y la función reproductiva. En las familias de pacientes con cáncer de ovario, una forma similar de cáncer ocurre entre 4 y 6 veces más a menudo que en la población. Estas familias también tenían una incidencia 4 veces mayor de cáncer de mama en comparación con la población general. El riesgo de desarrollar cáncer de ovario para los familiares de primer grado de dichas familias es de 9 a 10 veces mayor que el valor máximo del riesgo acumulado de la población general.

El análisis de estudios de pacientes con tumores malignos de ovario, basados en el uso de este enfoque, permitió considerar esta enfermedad como multifactorial. Así, los factores genéticos en el desarrollo del cáncer de ovario representan el 54% y los factores ambientales, respectivamente, el 46%, lo que, por un lado, corresponde a la idea de la compleja interacción de factores hereditarios y ambientales. en el desarrollo de la enfermedad, y por otro lado, indica la heterogeneidad genética de esta enfermedad.

Factores que reducen el riesgo de desarrollar neoplasias malignas de ovario:

embarazo: el valor del riesgo está inversamente relacionado con el número de embarazos;
Aplicación correcta. Según la OMS, existe una relación entre la duración de la toma de AO y la incidencia de cáncer de ovario: cinco años de tomar medicamentos de este grupo reducen el riesgo de enfermedad en un 25%;
Ligadura de trompas e histerectomía.

Patogénesis

Se ha establecido que el desarrollo de tumores de ovario depende en gran medida del aumento de la secreción de FSH de la glándula pituitaria. La evidencia de esto último es un aumento relacionado con la edad en la concentración de gonadotropinas en la sangre, que se correlaciona con un aumento relacionado con la edad en la incidencia de tumores de ovario. En condiciones de aumento prolongado de la secreción de FSH en los ovarios, primero se produce hiperplasia difusa, luego celular y proliferación de elementos celulares, lo que puede dar como resultado la formación de un tumor.

El tumor, que se observa durante los procesos inflamatorios de los apéndices uterinos y las enfermedades infecciosas, puede ser causado tanto por un hiperestrogenismo prolongado como por una disminución temporal de la función estrogénica de los ovarios.

El mecanismo de aparición del tumor se puede representar esquemáticamente de la siguiente manera: un debilitamiento primario de la función ovárica y una disminución en el nivel de estrógenos ováricos, y luego un aumento compensatorio en el nivel de gonadotropina pituitaria, principalmente FSH.

Los cambios en la sensibilidad de los tejidos a la acción de concentraciones hormonales normales influyen en la aparición de tumores.

Las observaciones clínicas muestran que las pacientes operadas por tumores benignos de ovario padecen diversas enfermedades extragenitales: obesidad, hipertensión, diabetes, enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Esto puede explicarse por la similitud de factores etiopatogenéticos que están asociados con la alteración de los procesos metabólicos y energéticos.

La morfología de los tumores de ovario es muy diversa. Esto se debe al hecho de que los ovarios constan de muchos elementos de diferente histogénesis. Los ovarios ocupan uno de los primeros lugares en cuanto a diversidad y estructura de tumores. En su origen, un papel importante lo desempeñan los restos rudimentarios y la distopía, que se conservaron durante la embriogénesis. Muchos tumores se desarrollan a partir de áreas posnatales del epitelio, crecimientos, en particular del epitelio de las trompas de Falopio y del útero, que pueden implantarse en la superficie del ovario, especialmente durante los procesos inflamatorios en los ovarios y las trompas de Falopio.

Debido a la influencia del tipo histológico de los tumores en el cuadro clínico y los resultados del tratamiento, se concede gran importancia a la clasificación de los tumores de ovario.

Los tumores de ovario benignos, en un grado u otro, deben considerarse precancerosos, ya que la mayoría de las enfermedades de cáncer de ovario se desarrollan en el contexto de quistes ováricos preexistentes (principalmente cilioepiteliales).

Cuadro clinico

El diagnóstico tardío de los tumores malignos de ovario se debe tanto a las limitaciones de los métodos de investigación clínica como a la ausencia o insuficiencia de sensaciones subjetivas en las pacientes y, en consecuencia, a la búsqueda tardía de ayuda médica.

La progresión del cáncer de ovario se produce principalmente mediante diseminación a través del peritoneo. Esto explica el curso asintomático de la enfermedad en las primeras etapas. La ausencia de síntomas patognomónicos en esta patología, la vigilancia oncológica entre los médicos de la red médica general lleva a que en el 70% de los pacientes la enfermedad se diagnostique en etapas tardías, cuando se daña el peritoneo fuera de la pelvis con afectación de los órganos abdominales. , ascitis, pleuresía tumoral, metástasis hematógenas en hígado, pulmones y huesos.

Los síntomas tempranos y relativamente permanentes de los tumores de ovario (benignos y malignos) incluyen dolor, a veces muy leve, al que los pacientes se refieren sólo como "esfuerzo" en la parte inferior del abdomen, en su mayoría unilateral. A veces hay sensación de pesadez en la parte inferior del abdomen, dolor constante o periódico en el abdomen sin una localización específica, a veces en la región epigástrica o en el hipocondrio. En ocasiones, el dolor cesa durante periodos de tiempo más o menos prolongados. Por primera vez, la enfermedad puede manifestarse como un dolor agudo repentino como resultado de la torsión del tallo tumoral o la rotura de su cápsula.

Los síntomas relativamente tempranos pero raros de la enfermedad incluyen dificultad para orinar o para la función intestinal como resultado de la presión incluso de un pequeño tumor ovárico ubicado delante o detrás del útero. El primer signo puede ser un agrandamiento del abdomen o la aparición de endurecimiento en el mismo.

En los tumores de ovario malignos, así como en los tumores benignos, al principio no suele haber signos pronunciados de naturaleza maligna. Los síntomas más notables, pero ya en las últimas etapas de la enfermedad, son: deterioro del estado general, fatiga, pérdida de peso. Las sensaciones dolorosas son más pronunciadas, se observa con mayor frecuencia hinchazón intestinal, especialmente en la parte superior, y saciedad con pequeñas porciones de comida, lo que se debe al gran volumen del tumor, la aparición de metástasis en el epiplón y en el peritoneo visceral. , creando dificultades en el paso de los gases y acumulación de ascitis. A medida que el tumor crece o aumenta la ascitis, el abdomen se agranda y se desarrolla dificultad para respirar. La progresión del tumor a veces va acompañada de un aumento de la temperatura corporal. Por lo tanto, el análisis de los síntomas subjetivos y objetivos de la enfermedad en las etapas tempranas y avanzadas de los tumores malignos de ovario mostró que centrarse en estos síntomas no puede servir a los propósitos del diagnóstico temprano, ya que los síntomas característicos únicamente de las primeras etapas de la enfermedad no han sido identificado.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz del cáncer de ovario es difícil y el papel de los exámenes preventivos y de detección es insignificante, ya que hasta la fecha no existen pruebas de diagnóstico específicas que puedan detectar un tumor en las etapas iniciales de su desarrollo.

Métodos de investigación física.

Encuesta: primera menarquia a una edad más avanzada, infertilidad más frecuente, un pequeño número de embarazos y aparición temprana o tardía de la menopausia en diversas formas nosológicas de tumores. De particular importancia es la información sobre cirugías previas por un tumor de ovario benigno, así como información sobre enfermedades tumorales en la familia.
Examen general: signos de intoxicación.
Palpación profunda del abdomen: palpación del tumor, presencia de metástasis.
Examen de los genitales externos.
Inspección en espejos.
Examen ginecológico bimanual – descripción detallada del tumor.
Exploración rectovaginal.

Métodos de investigación de laboratorio.

Requerido:

determinación del grupo sanguíneo y factor Rh;
análisis de sangre generales;
análisis general de orina;
parámetros sanguíneos bioquímicos;
marcador tumoral CA-125 (su aumento se observa en casi el 90% de los pacientes primarios).

Si está indicado:

citológico: examen del líquido obtenido durante la punción de las cavidades abdominal y pleural en busca de células atípicas, así como examen de los lavados de la cavidad pélvica obtenidos durante la punción de la cavidad abdominal a través del fondo de saco vaginal posterior;
pruebas de función hepática.

Métodos de investigación instrumental.

Requerido:

Exploración por ultrasonido de los órganos pélvicos;
radiografía de pecho;
pielografía intravenosa;
irrigografía;
cistoscopia;
sigmoidoscopia;

Si está indicado:

laparoscopia diagnóstica;
tomografía computarizada;
linfangiografía;

Consultas especializadas

Requerido:

oncólogo.

Si está indicado:

gastroenterólogo;
urólogo;
cirujano

Diagnóstico diferencial

Lesiones metastásicas, incluido el coriocarcinoma.

Tratamiento

Las pacientes diagnosticadas o con sospecha de tener un tumor de ovario maligno deben ser remitidas a oncólogos ginecológicos. El tratamiento de esta categoría de pacientes debe realizarse únicamente en hospitales especializados.

La sensibilidad bastante alta de la mayoría de las neoplasias epiteliales a una amplia gama de fármacos antitumorales durante la quimioterapia inicial crea los requisitos previos para el tratamiento a largo plazo del cáncer de ovario como un proceso crónico que requiere reemplazar un tipo de terapia por otro.

Los medicamentos que actualmente se clasifican como quimioterapia de segunda línea para el cáncer de ovario son: topotecán, gemcitabina, oxaliplatino, irinotecán, epirrubicina.

Cirugía

Actualmente se concede suma importancia al tratamiento quirúrgico, como método independiente y como etapa importante de un conjunto de medidas terapéuticas en cualquier etapa del tratamiento y en cualquier etapa de la enfermedad.

Si es posible, el tratamiento de pacientes con cáncer de ovario debe comenzar con la cirugía, que es la etapa final del diagnóstico. La laparotomía permite un examen exhaustivo de los órganos pélvicos, la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal, lo que ayuda a verificar el diagnóstico histológico y aclarar la extensión del proceso, y también permite extirpar el tumor por completo o una parte importante del mismo.

La estadificación se basa en el conocimiento de las etapas de diseminación de las metástasis del cáncer de ovario. Como se señaló anteriormente, la principal vía de diseminación de los tumores epiteliales malignos de ovario es la implantación en el peritoneo parietal y visceral y, algo menos frecuentemente, en los ganglios linfáticos retroperitoneales (paraaórticos y pélvicos). Durante la estadificación quirúrgica se deben tener en cuenta todos los posibles sitios de metástasis. Sólo una laparotomía media puede proporcionar una visión bastante completa de la cavidad abdominal. Después de abrir la cavidad abdominal en presencia de líquido ascítico, este último se envía para examen citológico. En ausencia de líquido libre, es necesario tomar hisopos con solución salina del peritoneo de la bolsa de Douglas o tomar frotis de impresión del peritoneo parietal. Además, se realiza una biopsia del peritoneo de la bolsa de Douglas y de los canales laterales de la cavidad abdominal y del diafragma, incluso en ausencia de signos macroscópicos de carcinomatosis peritoneal. La falta de información sobre el estado del peritoneo parietal puede provocar una estadificación incorrecta y, por tanto, un tratamiento inadecuado. Así, cuando se detecta un tumor de uno o dos ovarios sin cambios en el peritoneo parietal, podemos hablar de la presencia de estadio I a o I en la paciente de la enfermedad, sin embargo, cuando se detecta daño en el peritoneo pélvico, el El proceso se caracteriza como etapa II, y en presencia de micrometástasis en el peritoneo parietal de las cavidades abdominales, como etapa III a. Si se detectan ganglios linfáticos paraaórticos o pélvicos agrandados, es necesario realizar una punción o una biopsia.

Tácticas de tratamiento quirúrgico y quimioterapia según el estadio del cáncer de ovario.

I a, b etapas. Con un riesgo bajo de recurrencia (sujeto a una estadificación adecuada), sólo es posible el tratamiento quirúrgico. El alcance estándar de la operación es la extirpación del útero con apéndices y omentectomía a nivel del colon transverso. Con una estadificación quirúrgica precisa, los pacientes después de la cirugía no requieren tratamiento adicional, ya que la tasa de supervivencia a cinco años en estos pacientes supera el 90%.

Para las mujeres jóvenes que deseen preservar la fertilidad, el alcance de la operación puede limitarse a la extirpación unilateral de los anexos uterinos, la biopsia del segundo ovario y la omentectomía. Una operación de este alcance sólo es posible para tumores de ovario límite y adenocarcinoma en estadio I bien diferenciado con un bajo riesgo de recurrencia.

En alto riesgo de recurrencia Después de una operación estándar, están indicados cuatro ciclos de quimioterapia.

I b-II una etapa. Después de completar el volumen estándar de cirugía, están indicados seis ciclos de monoquimioterapia o quimioterapia combinada.

Etapas IIb-III. En una primera etapa es recomendable realizar un tratamiento quirúrgico, que en estas situaciones siempre es de carácter citorreductor y es una etapa de tratamiento combinado. La cirugía citorreductora primaria es la extirpación de masas tumorales antes de comenzar la quimioterapia. Con la cirugía citorreductora primaria, la masa tumoral disminuye, lo que crea condiciones favorables para la quimioterapia posterior. Después de la cirugía, están indicados entre 6 y 8 ciclos de quimioterapia combinada de primera línea.

En los casos en los que sea imposible realizar una cirugía citorreductora primaria en la primera etapa del tratamiento, están indicados 2-3 ciclos de quimioterapia combinada seguida de cirugía.

Etapa IV. La operación se realiza en pacientes en los que las metástasis a distancia se manifiestan por pleuresía específica, daño a los ganglios linfáticos supraclaviculares y una única lesión cutánea. En presencia de metástasis hematógenas (en hígado, pulmones), la cirugía paliativa está indicada sólo en indicaciones vitales (obstrucción intestinal).

El cáncer de ovario es la quinta causa más común de muerte por cáncer en mujeres de todas las edades. Esencialmente, es un tumor maligno de tejido orgánico. La etiología del desarrollo de la enfermedad todavía es objeto de una investigación detallada y, lamentablemente, no se ha estudiado completamente. Sin embargo, la tendencia a padecer la enfermedad suele deberse a determinados factores de riesgo:

Predisposición genética: si entre los parientes había alguien que padeció este diagnóstico durante la edad fértil, entonces, según las estadísticas, en el 10% esto puede indicar una mutación cromosómica BRCA1 o BRCA2. Como medida preventiva, se puede solicitar una prueba de predisposición genética a la enfermedad en clínicas especiales.
Vivir en países industrializados aparentemente aumenta de alguna manera el riesgo de contraer la enfermedad, pero no se ha establecido el mecanismo exacto. Una confusión adicional la causan las estadísticas positivas de Japón, donde por alguna razón el cáncer de ovario ocurre con mucha menos frecuencia que en todo el planeta. Los intentos de identificar una conexión con el estilo de vida hasta ahora no han tenido éxito.
Factor de edad: la enfermedad tiene muchos tipos, y en la vejez la neoplasia aparece a partir de las células del cordón sexual, y en la adolescencia y la edad adulta el tumor surge a menudo de poblaciones de células germinales.
Razones hormonales: muchos no lo saben, pero los anticonceptivos orales, como el embarazo, reducen el riesgo de sufrir el problema a la mitad o más. Esto se debe a que reducen el número de ciclos de ovulación o los ralentizan.

En Europa, de cada 100.000 mujeres, 12 mueren de cáncer de ovario sobre 18 casos. Es decir, sólo el 33% de los diagnosticados con esta enfermedad sobrevive. Este problema, según las estadísticas, lo superan principalmente quienes consultan a un médico a tiempo. Cuanto antes se determine el tipo y la ubicación del cáncer, mayor será la probabilidad de supervivencia. Las fotografías de cáncer de ovario obtenidas por ecografía y otros exámenes pueden revelar la magnitud del daño. Por lo tanto, los médicos prestan especial atención al seguimiento de los síntomas. Según la etapa, son los siguientes:

Cabe señalar por separado que en las etapas iniciales de la enfermedad, los síntomas son muy similares a los trastornos digestivos o la inflamación de los ovarios. La mayoría de las mujeres piensan así sobre lo que realmente es el cáncer de ovario.

Todos estos son signos de la etapa en la que la vida de una mujer enferma ya pende de un hilo. Las metástasis ya han crecido por todo el cuerpo y se están desarrollando activamente. Si se retrasa en esta etapa, en el 67% de los casos el paciente no sobrevivirá.

CIE10

El diagnóstico de una enfermedad pretende no sólo determinar el hecho mismo de la presencia de la enfermedad, sino también su clasificación. El término "cáncer" en sí se utiliza para describir varias enfermedades diferentes. Según la clasificación internacional de enfermedades, décima revisión, la CIE10, en su estructura básica, designa una enfermedad mediante un código de tres dígitos. Según la clasificación ICD1O de enfermedades oncológicas, existe una gran cantidad de tipos de tumores. En primer lugar, los especialistas se enfrentarán a la tarea de determinar si el problema pertenece a la clase de neoplasias malignas C00-C97 o benignas D10-D36. Los diagnósticos incluirán:

Examen por parte de un ginecólogo, quien derivará a la paciente al siguiente especialista: oncólogo ginecológico;
Ultrasonido transvaginal (ultrasonido);
Determinación del marcador especial CA 125 en una muestra de sangre de un paciente. En etapas muy tempranas esta sustancia está presente en concentraciones demasiado pequeñas, pero su detección permite realizar el diagnóstico más preciso;
La popular resonancia magnética (MRI) de hoy en día es un método adicional que puede aclarar más, pero no es necesario;
La tomografía por emisión de positrones (PET) también es un método adicional. Al igual que la resonancia magnética, se utiliza cuando los resultados del examen ultrasónico son cuestionables. Estos métodos ayudan a determinar si el tumor es maligno;
Si los métodos de análisis anteriores sugieren la sospecha de que todavía existe un tumor, el diagnóstico final y más preciso se realizará mediante un estudio morfológico. Para ello, se toman muestras de tejido directamente del propio ovario.

El tratamiento incluye terapia química, cirugía y también. Si el diagnóstico se realizó a tiempo, a la paciente solo se le extirpará el ovario afectado, siempre que la enfermedad sea unilateral. Ya desde la segunda etapa, las metástasis tienen tiempo de crecer hacia los depósitos de grasa del abdomen y es posible eliminar el epiplón y el útero.

Para la quimioterapia se utilizan cisplatino, taxol, carboplatino, cisplatino, taxol y ciclofosfamida. El curso de tratamiento elegido depende del cáncer de ovario ICD 10, es decir, cómo se clasificará la enfermedad. Las estadísticas dicen que para aquellos que se presentaron en la etapa inicial de la enfermedad, es del 95% durante los cinco años siguientes a la cirugía. Es muy importante iniciar el tratamiento a tiempo.