टेगाफुर (प्रारंभिक डेटा) के समावेश के साथ सर्वाइकल कैंसर के लिए प्रीऑपरेटिव केमोराडिएशन थेरेपी। विकिरण और रसायन चिकित्सा, रसायन विकिरण चिकित्सा के दुष्प्रभावों को ठीक करने की एक विधि

इज़राइल में रसायन विकिरण चिकित्साके लिए विकिरण और कीमोथेरेपी का एक संयोजन है। कीमोथेरेपी में कभी-कभी रेडियोसेंसिटिव एजेंट भी शामिल हो सकता है। कुछ कीमोथेरेपी दवाएं, जैसे फ़्लूरोरासिल (5FU), कैंसर कोशिकाओं को रेडियोथेरेपी के प्रति अधिक संवेदनशील बनाती हैं। रसायन-विकिरण चिकित्सा एक साथ या प्रगतिशील हो सकती है।

विदेशों में रसायन विकिरण चिकित्सा मानक के रूप में स्थापित है। कुछ रोगियों में आक्रामक स्थानीय पुनरावृत्ति के बिना मूत्राशय संरक्षण दर लगभग 80% है। अन्नप्रणाली और गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के स्थानीयकृत ट्यूमर वाले निष्क्रिय रोगियों के लिए केमोराडिएशन थेरेपी एक प्रभावी अंग-रक्षक उपचार विकल्प है। आंकड़ों से पता चला है कि मानक एसोफेजक्टोमी या केमोरेडियोथेरेपी में समान प्रभावकारिता होती है।

बार-बार होने वाले सिर और गर्दन के कैंसर और एसोफेजियल स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा के इलाज के लिए समवर्ती केमोराडियोथेरेपी का उपयोग तेजी से किया जा रहा है, जिससे अकेले विकिरण की तुलना में जीवित रहने में काफी सुधार होता है। यह स्थानीय रूप से उन्नत, निष्क्रिय कैंसर के लिए मानक दृष्टिकोण है। ऑन्कोसर्जरी के विकल्प के रूप में इसका उपयोग कभी-कभी रिसेक्टेबल स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा वाले रोगियों के लिए भी प्रासंगिक होता है।

इज़राइल में एक साथ कीमोरेडियोथेरेपी का उपयोग तेजी से किया जा रहा है। प्राथमिक नासॉफिरिन्जियल कैंसर के लिए केमोराडियोथेरेपी की श्रेष्ठता को देखते हुए, इस रणनीति को नासॉफिरिन्जियल कार्सिनोमा के आवर्ती मामलों तक बढ़ाया गया है।

स्टेज II और III गुदा कैंसर के इलाज के लिए 5-FU + मिटोमाइसिन और 45 से 59.4 Gy की खुराक पर समवर्ती रेडियोथेरेपी के साथ कीमोथेरेपी मानक अभ्यास बनी हुई है। गुदा कैंसर के लिए कीमोरेडियोथेरेपी प्राप्त करने वाले कई रोगियों में पर्याप्त परिणाम होते हैं, और आईएमआरटी के उपयोग से दुष्प्रभावों और जटिलताओं की दर को कम करने में मदद मिली है।

लोग हमेशा इस सवाल में रुचि रखते हैं: इज़राइल में कीमोरेडियोथेरेपी की लागत कितनी है। इस प्रश्न का उत्तर स्पष्ट रूप से देना असंभव है। विकिरण प्रोटोकॉल और कीमोथेरेपी दवाओं की लागत के आधार पर, कीमत की गणना प्रत्येक रोगी के लिए व्यक्तिगत रूप से की जाती है।

इज़राइल में कीमोरेडियोथेरेपी के लिए अनुरोध

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मानव घातक ट्यूमर की संरचना में, लगभग 6% पर सिर और गर्दन के कैंसर का कब्जा है। लगभग 60% मामले III-IV चरण में ऊपरी श्वसन पथ के कैंसर के होते हैं। कैंसर के उपेक्षित चरण, जो रोगियों के प्रारंभिक उपचार के दौरान दिखाई देते हैं, का इलाज करना मुश्किल होता है और रोगियों की जीवित रहने की दर कम होती है।

इनमें से अधिकांश मामलों में, ट्यूमर को शल्य चिकित्सा से हटाना असंभव है या सिर और गर्दन के ऊतकों को महत्वपूर्ण रूप से हटाने से जुड़ा होता है, जिससे रोगी की विकलांगता हो जाती है। इस स्थानीयकरण के सामान्य ट्यूमर के इलाज के मुख्य तरीकों में से एक है कीमोराडियोथेरेपी। इन रोगियों का एक एंटीट्यूमर विधि (सर्जिकल या विकिरण) से उपचार संयोजन चिकित्सा से भी बदतर परिणाम देता है।

कैंसर रोगियों के उपचार की गुणवत्ता में महत्वपूर्ण सुधार की कुंजी आधुनिक कैंसर रोधी दवाओं का उपयोग था। उपचार प्रोटोकॉल के अनुसार कीमोथेरेपी (सीटी), निम्नलिखित तरीकों से निर्धारित है:

- सर्जरी या विकिरण थेरेपी के बाद नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी;

संयुक्त सीटी (विकिरण उपचार के साथ एक साथ किया गया);

सहायक कीमोथेरेपी (सर्जरी या विकिरण चिकित्सा के बाद)।

नियोएडजुवेंट सीटी ट्यूमर के द्रव्यमान को कम करता है और इस प्रकार सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा को कम करता है, अगले विकिरण के दौरान अधिक प्रभावी ट्यूमर प्रतिगमन को बढ़ावा देता है। साथ ही, कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति ट्यूमर की संवेदनशीलता की पहचान करना संभव है और, यदि परिणाम संतोषजनक है, तो उन्हें सहायक आहार में सर्जरी और रेडियोथेरेपी के बाद निर्धारित किया जा सकता है। नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी 3-4 सप्ताह के अंतराल के साथ 2 से 6 चक्रों के लिए निर्धारित की जाती है।

कीमोथेरेपी और विकिरण थेरेपी का एक साथ (संयुक्त) उपयोग स्थानीय पुनरावृत्ति और मेटास्टेस की घटनाओं को कम करने में मदद करता है।

विकिरण चिकित्सा के दौरान कीमोथेरेपी दवाओं की नियुक्ति चिकित्सीय प्रभाव को बढ़ाती है और, कुछ लेखकों के अनुसार, इसे सर्जिकल हस्तक्षेप का विकल्प माना जा सकता है। इसके अलावा, अनपेक्टेबल ट्यूमर के लिए कीमोरेडियोथेरेपी ट्यूमर ऊतक के प्रतिगमन में योगदान करती है। ऐसे मामलों में, इसे शल्य चिकित्सा द्वारा निकालना संभव हो जाता है।

एंटीट्यूमर थेरेपी (चिकित्सीय पैथोमोर्फोसिस) के प्रभाव में होने वाले ट्यूमर में रूपात्मक परिवर्तनों का निर्धारण करके उपचार की गुणवत्ता पर नियंत्रण और सुधार संभव है, जिससे उपचार की प्रभावशीलता और आगे के उपचार की आवश्यकता की पहचान करना संभव हो जाता है।

इस प्रकार, चरण III-IV ऊपरी श्वसन पथ के कैंसर के रोगियों का केमोरेडियोथेरेपी का उपयोग करके उपचार, टेलीगैमाथेरेपी (टीजीटी) के साथ नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के रूप में और टीएचटी के साथ संयुक्त कीमोथेरेपी दोनों में, काफी प्रभावी है। इन रोगियों के केमोरेडिएशन उपचार की दोनों योजनाएं चिकित्सा के लिए एक अच्छा उद्देश्य ट्यूमर प्रतिक्रिया देती हैं, और लगभग आधे रोगियों में पूर्ण ट्यूमर प्रतिगमन का प्रतिशत देखा जाता है। हालाँकि, टीएचटी के साथ संयुक्त कीमोथेरेपी का रोगियों के जीवन की गुणवत्ता पर कम प्रभाव पड़ता है, और उनकी कुल तीन साल की जीवित रहने की दर काफी अधिक थी।

एस.ए. ट्यूलियान्डिन, एल.ए. मैरीना। रोन्ट्स im. एन.एन. ब्लोखिन RAMS, मॉस्को

सर्वाइकल कैंसर (सीसी) के रोगियों के उपचार में मुख्य भूमिका सर्जरी और विकिरण चिकित्सा द्वारा निभाई जाती है। बीमारी के प्रारंभिक चरण (आईए-आईबी) में सर्जरी मुख्य उपचार है, जबकि विकिरण चिकित्सा, अकेले या सर्जरी के साथ संयोजन में, स्थानीय रूप से उन्नत गर्भाशय ग्रीवा कैंसर (आईबी 2-आईवीए) के उपचार में व्यापक रूप से उपयोग की जाती है। विकिरण चिकित्सा के उपयोग से 5 साल की जीवित रहने की दर 65% तक पहुंच जाती है और ट्यूमर प्रक्रिया की सीमा के आधार पर 15% से 80% तक भिन्न होती है। उन्नत सर्वाइकल कैंसर के रोगियों में पेल्विक क्षेत्र में प्रक्रिया की प्रगति मृत्यु का सबसे आम कारण है। यद्यपि विकिरण की उच्च खुराक का उपयोग करके विकिरण चिकित्सा के उपयोग से स्थानीय प्रगति की आवृत्ति में कमी आती है, छोटे श्रोणि के ऊतकों और अंगों को विकिरण क्षति खुराक में और वृद्धि की संभावना को सीमित कर देती है। इसके अलावा, विकिरण चिकित्सा पैराओर्टल रेट्रोपेरिटोनियल लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस को प्रभावी ढंग से नियंत्रित नहीं करती है, जो स्थानीय रूप से उन्नत प्रक्रिया वाले 30% रोगियों में देखी जाती है, और दूर के मेटास्टेस के विकास को प्रभावित नहीं करती है।

सर्वाइकल कैंसर के रोगियों के उपचार में विकिरण चिकित्सा और कीमोथेरेपी के संयुक्त उपयोग के लिए यह सब एक शर्त थी। इस दृष्टिकोण के कई सैद्धांतिक औचित्य हैं। कैंसररोधी दवाएं क्षतिग्रस्त डीएनए की मरम्मत के तंत्र को बाधित करके ट्यूमर कोशिकाओं में विकिरण क्षति को बढ़ाती हैं, सेल चक्र के चरणों में ट्यूमर कोशिकाओं के प्रवेश को सिंक्रनाइज़ करती हैं जो विकिरण क्षति के प्रति सबसे अधिक संवेदनशील होते हैं, आराम चरण में ट्यूमर कोशिकाओं की संख्या को कम करते हैं, और विकिरण-प्रतिरोधी ट्यूमर कोशिकाओं को मारने की क्षमता जो हाइपोक्सिया की स्थिति में हैं। इसके अलावा, एंटीट्यूमर दवाएं न केवल प्राथमिक ट्यूमर और क्षेत्रीय मेटास्टेस के खिलाफ साइटोस्टैटिक प्रभाव डालती हैं, बल्कि मौजूदा दूर के मेटास्टेस को नियंत्रित करने में भी सक्षम हैं। इस प्रकार, विकिरण चिकित्सा और कीमोथेरेपी के संयुक्त उपयोग से गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के रोगियों के उपचार के एंटीट्यूमर प्रभाव में वृद्धि होनी चाहिए।

कीमोथेरेपी और विकिरण थेरेपी का उपयोग अनुक्रमिक हो सकता है, जब पहले एक विधि का उपयोग किया जाता है, और फिर दूसरे का, या दोनों विधियों को एक साथ निर्धारित किया जाता है। पहले चरण में विकिरण चिकित्सा और दूसरे चरण में ड्रग थेरेपी का क्रमिक उपयोग विकिरण क्षेत्र में स्पष्ट रेशेदार परिवर्तनों और ट्यूमर विकास क्षेत्र में एंटीट्यूमर दवाओं को प्राप्त करने में यांत्रिक कठिनाई के कारण अप्रभावी लगता है। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला क्रम वह है जहां पहले कीमोथेरेपी (नियोएडजुवेंट) दी जाती है, उसके बाद विकिरण थेरेपी दी जाती है। उपरोक्त सैद्धांतिक पूर्वापेक्षाओं के अलावा, पहले चरण में कीमोथेरेपी को प्राथमिक ट्यूमर के आकार को कम करना चाहिए और रेडियोथेरेपी की सुविधा प्रदान करनी चाहिए।

9 यादृच्छिक परीक्षणों में, नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी ने रेडियोथेरेपी के तत्काल और दीर्घकालिक परिणामों में सुधार नहीं किया (तालिका 1)। इसके विपरीत, 9 में से 8 में नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी और विकिरण चिकित्सा के संयुक्त उपयोग के परिणाम अकेले विकिरण चिकित्सा से भी बदतर थे, और 2 अध्ययनों में इस गिरावट ने रोगियों की जीवन प्रत्याशा को काफी कम कर दिया। परिणामों को कैसे समझाया जा सकता है? पहले चरण में कीमोथेरेपी आयोजित करने से संवेदनशील कोशिका क्लोन समाप्त हो जाते हैं और कीमोथेरेपी और बाद में विकिरण चिकित्सा दोनों के लिए प्रतिरोधी कोशिकाएं सामने आती हैं। यह कीमोथेरेपी के परिणामस्वरूप विकिरण प्रतिरोधी ट्यूमर कोशिकाओं का चयन है जो बाद की विफलता की व्याख्या कर सकता है।

इस धारणा की सत्यता एक यूरोपीय अध्ययन के परिणामों से प्रमाणित होती है, जिसमें बीसी के आईबी-आईआईबी चरणों वाले रोगियों में विकिरण चिकित्सा की तुलना में सर्जरी के बाद नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के लाभ को दर्शाया गया है। पहले चरण में कीमोथेरेपी ने, दूर के मेटास्टेस पर प्रभाव के अलावा, प्राथमिक ट्यूमर के आकार को कम कर दिया और एक कट्टरपंथी ऑपरेशन करने की संभावना बढ़ गई। इस मामले में, प्रतिरोधी क्लोनों के चयन पर कीमोथेरेपी के नकारात्मक प्रभाव को उनके कट्टरपंथी सर्जिकल निष्कासन द्वारा ऑफसेट किया गया था। इस प्रकार, रेडियोथेरेपी के बाद नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी वर्तमान में संभव नहीं है। संभावित रूप से ऑपरेशन योग्य सर्वाइकल कैंसर वाले रोगियों में, सर्जरी और विकिरण या केमोराडियोथेरेपी के बाद नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी अधिक उचित लगती है।

कीमोथेरेपी और विकिरण थेरेपी के एक साथ उपयोग का उपयोग उपचार की एक स्वतंत्र विधि के रूप में या पिछले सर्जिकल हस्तक्षेप के अतिरिक्त के रूप में किया जा सकता है। उपलब्ध साहित्य कीमोरेडियोथेरेपी के उपयोग पर 6 यादृच्छिक परीक्षणों के परिणाम प्रदान करता है।

SWOG अध्ययन में IA2, IB, IIA चरणों में सर्वाइकल कैंसर के 243 रोगियों को शामिल किया गया था, जिन्हें पहले चरण में रेडिकल हिस्टेरेक्टॉमी और पेल्विक लिम्फैडेनेक्टॉमी से गुजरना पड़ा था। विकिरण या केमोराडियोथेरेपी की नियुक्ति को क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस की उपस्थिति, पैरामीट्रिक ऊतक में ट्यूमर के प्रसार, या रिसेक्शन मार्जिन के साथ ट्यूमर कोशिकाओं की उपस्थिति द्वारा समझाया गया था। सभी रोगियों को 5 सप्ताह के लिए SOD 49.3 Gy (ROD 1.7 Gy, 29 अंश) पर मानक विकिरण चिकित्सा प्राप्त हुई। केमोराडियोथेरेपी समूह में, रोगियों को 1 दिन के लिए 70 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर सिस्प्लैटिन और 1 और 2 कोर्स के साथ, हर 3 सप्ताह में 4 दिनों के लिए 1000 मिलीग्राम/एम2 की दैनिक खुराक पर 5-फ्लूरोरासिल का जलसेक दिया गया। विकिरण चिकित्सा की पृष्ठभूमि में किया जा रहा है। कीमोथेरेपी ने रेडियोथेरेपी के दीर्घकालिक परिणामों में उल्लेखनीय रूप से सुधार किया (4 साल की रिलैप्स-मुक्त उत्तरजीविता कीमोरेडियोथेरेपी के लिए 80% और रेडियोथेरेपी के लिए 63% थी, 4 साल की समग्र उत्तरजीविता क्रमशः 81% और 71% थी) दोनों रिलैप्स की आवृत्ति को कम करके और दूर के मेटास्टेस। स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा और एडेनोकार्सिनोमा वाले मरीजों को कीमोथेरेपी से समान रूप से लाभ हुआ। यह दिखाया गया है कि कीमोथेरेपी के कम से कम 3 कोर्स प्राप्त करने वाले रोगियों में दीर्घकालिक परिणामों में सुधार देखा गया है। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि केमोराडियोथेरेपी गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के शुरुआती चरण वाले रोगियों में हिस्टेरेक्टॉमी और पेल्विक लिम्फैडेनेक्टॉमी के परिणामों में काफी सुधार करती है।

सर्वाइकल कैंसर के प्रारंभिक चरण वाले रोगियों में एक अन्य अध्ययन में, केमोराडिएशन थेरेपी बाद की सर्जरी से पहले की गई। जीओजी-123 अध्ययन में, स्टेज आईबी सर्वाइकल कैंसर के रोगियों में न्यूनतम प्राथमिक ट्यूमर व्यास 4 सेमी या उससे अधिक था (यदि गणना टोमोग्राफी के अनुसार बढ़े हुए क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स का संदेह था, तो पहले चरण में एक सुई बायोप्सी की आवश्यकता थी) सिस्प्लैटिन के साथ संयोजन में या तो विकिरण चिकित्सा या विकिरण चिकित्सा प्राप्त की। पैरामीट्रियम पर कुल विकिरण खुराक 75 Gy थी, और श्रोणि दीवार पर - 55 Gy। 40 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर सिस्प्लैटिन को 6 सप्ताह तक साप्ताहिक रूप से दिया गया, जिसके दौरान रेडियोथेरेपी की गई। उपचार समाप्त होने के 3-6 सप्ताह बाद सभी रोगियों की हिस्टेरेक्टॉमी की गई। अध्ययन में 183 मरीज़ शामिल थे जिन्होंने कीमोरेडियोथेरेपी प्राप्त की थी और 186 मरीज़ जिन्होंने अकेले विकिरण प्राप्त किया था। विकिरण चिकित्सा और साइटोस्टैटिक्स के सह-प्रशासन को अच्छी तरह से सहन किया गया और इससे उपचार की अवधि में वृद्धि नहीं हुई, जो कि दोनों समूहों में 50 दिन थी। हालाँकि, कीमोरेडियोथेरेपी ने स्थानीय प्रगति की दर को काफी कम कर दिया (रेडियोथेरेपी समूह में 21% की तुलना में 9%), जिसके परिणामस्वरूप जीवन प्रत्याशा में उल्लेखनीय वृद्धि हुई। कीमोरेडियोथेरेपी और रेडियोथेरेपी समूहों में 3 साल की जीवित रहने की दर क्रमशः 83% और 74% थी (पी=0.008)। विकिरण और साइटोस्टैटिक्स के संयुक्त उपयोग से सर्वाइकल कैंसर के बढ़ने और मृत्यु का जोखिम क्रमशः 49% और 46% कम हो गया।

4 अन्य अध्ययनों में, विकिरण या केमोराडियोथेरेपी का उपयोग स्थानीय रूप से उन्नत गर्भाशय ग्रीवा कैंसर के रोगियों में एक अकेले उपचार के रूप में किया गया था। आरटीओजी अध्ययन में स्टेज आईबी-आईआईए सर्वाइकल कैंसर (5 सेमी या अधिक के प्राथमिक ट्यूमर व्यास के साथ) और आईआईबी-आईवीए या क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में रूपात्मक रूप से पुष्टि किए गए मेटास्टेसिस वाले 386 रोगियों को शामिल किया गया था। मरीजों को 45 Gy (एकल 1.8 Gy) की कुल फोकल खुराक तक पेल्विक क्षेत्र में बाहरी विकिरण चिकित्सा प्राप्त हुई, और इसके पूरा होने के 2 सप्ताह बाद - रेडियोधर्मी सीज़ियम या रेडियम के साथ ब्रैकीथेरेपी ताकि गर्भाशय ग्रीवा को कुल विकिरण खुराक (बिंदु A) प्राप्त हो सके। 85 ग्राम था. . 193 रोगियों में विकिरण चिकित्सा की गई, अन्य 193 रोगियों को एक साथ पहले दिन 75 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर सिस्प्लैटिन और 4000 ग्राम/एम2 की खुराक पर 5-फ्लूरोरासिल के साथ कीमोथेरेपी प्राप्त हुई, 1 से 5 दिनों तक लगातार अंतःशिरा जलसेक, इसी तरह का कोर्स 22वें दिन दोहराया गया, और फिर दूसरा - ब्रैकीथेरेपी के साथ-साथ। रेडियोथेरेपी और संयोजन समूहों में 5 साल की पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता क्रमशः 40% और 67% थी, 5 साल की समग्र उत्तरजीविता क्रमशः 58% और 73% थी (पी = 0.004)। कीमोथेरेपी ने दूर के मेटास्टेस की घटनाओं को काफी हद तक कम कर दिया (रेडियोथेरेपी समूह में 33% की तुलना में 13%) और रेडियोथेरेपी की तुलना में सर्वाइकल कैंसर के रोगियों में मृत्यु का जोखिम 41% कम हो गया। दोनों उपचारों के संयोजन की विषाक्तता मध्यम थी।

जीओजी-120 अध्ययन में, सर्वाइकल कैंसर के IIB, III, IVB चरण वाले 526 रोगियों को 6 सप्ताह (समूह 1) या सिस्प्लैटिन के लिए सप्ताह में 2 बार मौखिक रूप से हाइड्रोक्सीयूरिया (हाइड्रिया) 3 ग्राम/एम2 के एक साथ प्रशासन के साथ विकिरण चिकित्सा से गुजरना पड़ा। 6 सप्ताह (समूह 2) के लिए साप्ताहिक 40 मिलीग्राम/एम2 की खुराक, या 1 और 29 दिनों में सिस्प्लैटिन 50 मिलीग्राम/एम2 का संयोजन, 1000 मिलीग्राम/एम2 चतुर्थ जलसेक की दैनिक खुराक पर 5-फ्लूरोरासिल 4 दिनों के लिए 1 और 29, और हाइड्रोक्सीयूरिया 2 ग्राम/एम2 मौखिक रूप से सप्ताह में 2 बार 6 सप्ताह (समूह 3)। बाहरी बीम विकिरण थेरेपी 40.8 Gy (24 अंश) या 51 Gy (30 अंश) की कुल खुराक तक की गई, इसके बाद चरण IIB में 40 Gy की खुराक या 3 सप्ताह बाद चरण III-IVA में 30 Gy की खुराक पर ब्रैकीथेरेपी की गई। इस प्रकार, गर्भाशय ग्रीवा और मापदंडों के लिए कुल फोकल खुराक 80.8 Gy (चरण IIB) या 81 Gy (चरण III-IVA) और श्रोणि दीवार के लिए क्रमशः 55 Gy और 60 Gy थी, उपचार की कुल अवधि 63 दिनों के साथ थी। हाइड्रोक्सीयूरिया-उपचारित समूह (47%) की तुलना में सिस्प्लैटिन-उपचारित समूहों (67% और 64%) में 2-वर्ष की पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता काफी अधिक थी। अकेले या संयोजन में सिस्प्लैटिन प्राप्त करने वाले रोगियों में मृत्यु का सापेक्ष जोखिम क्रमशः 0.61 और 0.58 था (हाइड्रॉक्सीयूरिया समूह में मृत्यु का जोखिम 1 के रूप में लिया गया था), यानी। 39% और 42% की कमी की गई (तालिका 1)। सिस्प्लैटिन, 5-फ्लूरोरासिल और हाइड्रोक्सीयूरिया के संयोजन की तुलना में सिस्प्लैटिन की कम विषाक्तता और प्रशासन में आसानी को देखते हुए, विकिरण के साथ संयोजन में सिस्प्लैटिन के प्रशासन को बेहतर माना जाना चाहिए।

जीओजी-85 अध्ययन में, चरण IIB-IVA गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर वाले 368 रोगियों को या तो हाइड्रिया के सहवर्ती उपयोग के साथ रेडियोथेरेपी प्राप्त हुई या 1 और 29 दिनों में 50 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर सिस्प्लैटिन के संयोजन के साथ रेडियोथेरेपी और जलसेक द्वारा 5-फ्लूरोरासिल प्राप्त हुई। 1 और 29 दिन से शुरू करके 4 दिनों के लिए 1000 मिलीग्राम/एम2 की दैनिक खुराक पर। चिकित्सा शुरू होने से पहले, सभी रोगियों को रेट्रोपेरिटोनियल पैराओर्टल लिम्फ नोड्स को हटा दिया गया था। पैराओर्टल लिम्फ नोड्स, पेरिटोनियम में मेटास्टेस या पेरिटोनियल स्वाब में ट्यूमर कोशिकाओं की उपस्थिति वाले मरीजों को अध्ययन में शामिल नहीं किया गया था। रसायन-विकिरण चिकित्सा ने रोग-मुक्ति और समग्र अस्तित्व दोनों में उल्लेखनीय सुधार किया। सिस्प्लैटिन और 5-फ्लूरोरासिल के समावेश के साथ कीमोरेडियोथेरेपी के लिए 9 साल की जीवित रहने की दर 55% और हाइड्रिया के लिए 43% थी।

केवल एक अध्ययन (एनसीआईसी) है जहां कीमोरेडियोथेरेपी के लाभ के लिए कोई ठोस सबूत नहीं था। इस अध्ययन में, 5 सेमी से बड़े प्राथमिक ट्यूमर या क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में रूपात्मक रूप से पुष्टि किए गए मेटास्टेसिस वाले चरण आईबी-आईवीए गर्भाशय ग्रीवा कैंसर वाले 259 रोगियों को अकेले या 1 में 40 मिलीग्राम / एम 2 की खुराक पर सिस्प्लैटिन के संयोजन में मानक विकिरण चिकित्सा प्राप्त हुई। 8, 15, 22, 29 और 35 दिन। 3- और 5 साल की समग्र जीवित रहने की दर दोनों समूहों के बीच महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थी (कीमोरेडियोथेरेपी के लिए 69% और 62% और अकेले रेडियोथेरेपी के लिए 66% और 58%)। कीमोरेडियोथेरेपी के दौरान सर्वाइकल कैंसर से मृत्यु का जोखिम 10% कम हो गया था।

तो, 6 अध्ययनों में, सर्वाइकल कैंसर के 1800 से अधिक रोगियों को कीमोराडियोथेरेपी प्राप्त हुई। पांच अध्ययनों में रेडियोथेरेपी या हाइड्रिया के संयोजन में रेडियोथेरेपी की तुलना में कीमोरेडियोथेरेपी से सर्वाइकल कैंसर से मृत्यु के जोखिम में 30-50% की कमी की सूचना दी गई है। यहां तक ​​कि एनसीआईसी अध्ययन में भी कीमोरेडियोथेरेपी समूह में मृत्यु के जोखिम में 10% की कमी देखी गई, हालांकि यह महत्वपूर्ण नहीं है। 6 अध्ययनों में सभी 1800 रोगियों के उपचार के परिणामों का सारांश केमोराडियोथेरेपी समूह में सर्वाइकल कैंसर से मृत्यु के जोखिम में 36% की उल्लेखनीय कमी का संकेत देता है।

इस प्रकार, प्रस्तुत डेटा स्थानीय रूप से उन्नत गर्भाशय ग्रीवा कैंसर के रोगियों में विकिरण चिकित्सा और कीमोथेरेपी के संयुक्त प्रशासन की सलाह का संकेत देता है। यह कहना कठिन है कि किस कीमोथेरेपी पद्धति की अनुशंसा की जानी चाहिए। जाहिर है, विकिरण के प्रभाव को प्रबल करने में हाइड्रोक्सीयूरिया सिस्प्लैटिन और उस पर आधारित संयोजनों से काफी कमतर है। रोगियों के इस समूह में किसी भी संयोजन के लाभ पर यादृच्छिक परीक्षणों की अनुपस्थिति में, कम से कम विषाक्त के रूप में 40-50 मिलीग्राम / एम 2 की खुराक पर सिस्प्लैटिन के साप्ताहिक प्रशासन की सिफारिश की जा सकती है। साइटोस्टैटिक्स के प्रभावी और कम विषैले संयोजनों की खोज जारी रखना आवश्यक है जो विकिरण चिकित्सा के साथ अच्छी तरह से मेल खाते हैं, जिसमें इफोसफामाइड, ब्लोमाइसिन, टैक्सेन आदि जैसी दवाएं शामिल हैं।

संभवतः, रोग के विभिन्न चरणों में, कीमोथेरेपी को जोड़ने से अलग-अलग लक्ष्य प्राप्त होने चाहिए। यदि प्रारंभिक चरण में कीमोथेरेपी को मुख्य रूप से विकिरण चिकित्सा के स्थानीय प्रभाव को प्रबल करना चाहिए, तो रोग के बाद के चरणों में, कीमोथेरेपी का उद्देश्य दूर के मेटास्टेसिस को दबाना है। इसलिए साइटोस्टैटिक्स की पसंद और कीमोथेरेपी की तीव्रता दोनों में अंतर है। रोग के विभिन्न चरणों में प्रभावकारिता और उपचार की सहनशीलता दोनों के संदर्भ में, इन दो उपचार दृष्टिकोणों के संयोजन को अनुकूलित करने के लिए बहुत कुछ किया जाना बाकी है।

एक स्वतंत्र विधि के रूप में विकिरण और कीमोरेडियोथेरेपी का सर्जिकल उपचार पर कोई लाभ नहीं है। चरण I-II में दीर्घकालिक अस्तित्व केवल पूर्ण ट्यूमर पुनर्जीवन वाले 25-30% रोगियों में ही प्राप्त किया जा सकता है। सकारात्मक पक्ष पर, पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर के जोखिम से बचना और अन्नप्रणाली को संरक्षित करना संभव है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि विकिरण के बाद की जटिलताएं (ग्रासनलीशोथ, अल्सर, सख्ती, फिस्टुला) 30-40% मामलों में विकसित होती हैं और, एक नियम के रूप में, सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है।

विकिरण चिकित्सा की विधि.

रिमोट रेडिएशन थेरेपी पारंपरिक (मानक) या अनुरूप विकिरण आरओडी 1.8-2.0-2.5 जीवाई 5 अंश प्रति सप्ताह एक स्वतंत्र मोड में एसओडी 60-70 जीवाई तक, प्रीऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव में एसओडी 40-50 जीवाई की विधि के अनुसार की जाती है। तरीका। विकिरण चिकित्सा के निरंतर या विभाजित पाठ्यक्रम का उपयोग किया जाता है। विकिरण गामा थेरेपी उपकरणों या रैखिक त्वरक पर किया जाता है।

प्राथमिक घाव को या तो केवल बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा के साथ विकिरणित किया जाता है, या (अपेक्षाकृत छोटे प्राथमिक ट्यूमर और एंडोस्टैट पेश करने की संभावना के साथ) - 46-50 GY ऊपर की बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा की एक खुराक के बाद संपर्क विकिरण चिकित्सा की मदद से एसओडी के लिए, 70 Gy के बराबर। संयुक्त विकिरण चिकित्सा का उपयोग अकेले बाहरी विकिरण चिकित्सा की तुलना में पूर्ण ट्यूमर पुनर्वसन की दर में 2 गुना से अधिक वृद्धि की अनुमति देता है।

नियोजित विकिरण मात्रा में प्राथमिक ट्यूमर और ट्यूमर सीमाओं से ऊपर और नीचे 5 सेमी सामान्य ऊतक और पार्श्व में 2 सेमी शामिल हैं। पहले अवरोध (एन 1) के क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स को ट्यूमर के समान खुराक पर विकिरणित किया जाता है।

जब ट्यूमर गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र में स्थित होता है, तो गर्भाशय ग्रीवा और ऊपरी वक्षीय खंड और सुप्राक्लेविकुलर सहित सभी आसन्न लिम्फ नोड्स, विकिरण के संपर्क में आते हैं।

जब ट्यूमर ऊपरी और/या मध्य-वक्षीय क्षेत्रों में स्थानीयकृत होता है, तो डायाफ्राम और मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स के स्तर तक संपूर्ण वक्षीय खंड विकिरण के संपर्क में आता है।

जब ट्यूमर निचले वक्ष क्षेत्र में स्थानीयकृत होता है, तो डायाफ्राम, मीडियास्टिनल और पेरिगैस्ट्रिक लिम्फ नोड्स के स्तर के नीचे वक्ष और पेट के खंड विकिरण के संपर्क में आते हैं।

विकिरण क्षेत्रों की ऊंचाई 11 से 22 सेमी तक होती है, खेतों की चौड़ाई 5-6 सेमी होती है। कुल 4 विकिरण क्षेत्रों का उपयोग किया जाता है।

केमोराडिएशन उपचार में 1.8-2 Gy के अंशांकन के साथ निरंतर पाठ्यक्रम (उप-इष्टतम खुराक) में 50 Gy तक की कुल अवशोषित खुराक के साथ दूरस्थ विकिरण चिकित्सा शामिल है। शुरुआत में और विकिरण चिकित्सा के पूरा होने के तुरंत बाद, पॉलीकेमोथेरेपी के पाठ्यक्रम "सिस्प्लैटिन + 5-फ्लूरोरासिल" योजना के अनुसार किए जाते हैं, फिर 28 दिनों के अंतराल के साथ पॉलीकेमोथेरेपी के 1-2 और पाठ्यक्रम किए जाते हैं।

बाह्य किरण विकिरण चिकित्सा में अंतर्विरोध हैं: ग्रासनली नालव्रण के विकास की उपस्थिति या खतरा; रक्तस्राव के लक्षणों के साथ ट्यूमर का विघटन; श्वासनली, मुख्य ब्रांकाई और महाधमनी की पूरी दीवार का अंकुरण; विघटित सहरुग्णताएँ।

यदि रोगी सर्जिकल उपचार से इनकार करता है या यदि सर्जरी के लिए मतभेद हैं, तो संयुक्त विकिरण चिकित्सा का एक कोर्स दिखाया गया है:

स्टेज I - 5 सप्ताह के लिए निरंतर पाठ्यक्रम में सप्ताह में 5 बार 50 Gy, 2 Gy की उप-इष्टतम खुराक पर बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा।

स्टेज II - 7 दिनों के अंतराल के साथ 5 Gy के 3 सत्रों में बाहरी बीम विकिरण थेरेपी के 3 सप्ताह बाद ब्रैकीथेरेपी। गणना बिंदु (संदर्भ बिंदु) रेडियोधर्मी स्रोत के केंद्र से 1 सेमी है।

गंभीर ट्यूमर स्टेनोसिस के लिए विकिरण चिकित्सा के उपशामक पाठ्यक्रम की योजना बनाते समय, संयुक्त विकिरण चिकित्सा का एक कोर्स ब्रैकीथेरेपी सत्र से शुरू हो सकता है।

प्रभाव को बेहतर बनाने के लिए पॉलीकेमोथेरेपी का उपयोग किया जाता है

– पहले दिन सिस्प्लैटिन 75 मिलीग्राम/एम 2 अंतःशिरा में;

– फ्लूरोरासिल 1000 मिलीग्राम/एम 2 (750 मिलीग्राम/एम 2), अंतःशिरा; पहले, दूसरे, तीसरे, चौथे दिन।

सामान्य उपचार नियम:

ब्रैकीथेरेपी के लिए मतभेद:

48. अन्नप्रणाली के साथ ट्यूमर की लंबाई 10 सेमी से अधिक है।

49. दूर के मेटास्टेस की उपस्थिति।

50. ट्यूमर का श्वासनली और मुख्य ब्रांकाई तक फैलना।

51. ग्रीवा ग्रासनली में ट्यूमर का स्थानीयकरण।

52. अन्नप्रणाली का स्पष्ट संकुचन, जिसके माध्यम से एंडोस्कोप को पारित करना असंभव है।

ट्यूमर प्रक्रिया के स्थान और चरण के आधार पर एसोफैगल कैंसर का उपचार

उद्धरण के लिए:इलारियोनोवा एन.ए., डेनिसेंको ए.एन., कुज़नेत्सोव एस.एस., ओनोप्रीन्को ओ.वी., कचलिना ओ.वी., एर्मोलाएवा ए.एम., ग्रीबेनकिना ई.वी., ज़िनोविएव एस.वी. टेगाफुर (प्रारंभिक डेटा) // बीसी के समावेश के साथ सर्वाइकल कैंसर के लिए प्रीऑपरेटिव केमोराडिएशन थेरेपी। 2011. №2. एस. 50

सारांश। रूस में महिलाओं में घातक नियोप्लाज्म की घटनाओं की संरचना में सर्वाइकल कैंसर तीसरे स्थान पर है (स्तन कैंसर और एंडोमेट्रियल कैंसर के बाद)। निदान के समय किसी सामान्य बीमारी का पता चलने के कारण लगभग 50% रोगियों की पहले वर्ष के भीतर मृत्यु हो जाएगी। उन्नत चरणों में देखभाल का मानक कीमोरेडियोथेरेपी है। एक पायलट अध्ययन के हिस्से के रूप में, लेखकों ने स्थानीय रूप से उन्नत गर्भाशय ग्रीवा कैंसर वाले रोगियों में टेगफुर को शामिल करने के साथ प्रीऑपरेटिव केमोराडियोथेरेपी के तत्काल परिणामों की जांच की। प्रारंभिक डेटा ने IV चरण के चिकित्सीय पैथोमोर्फोसिस की उपलब्धि के साथ आहार की अच्छी सहनशीलता और इसकी उच्च दक्षता का प्रदर्शन किया। 25% रोगियों में। सर्जिकल चरण के प्रदर्शन की संभावना पर कीमोरेडियोथेरेपी के नकारात्मक प्रभाव की अनुपस्थिति और पश्चात की अवधि में महत्वपूर्ण जटिलताओं को दिखाया गया था।

मुख्य शब्द: सर्वाइकल कैंसर, टेगफुर, सिस्प्लैटिन, केमोराडियोथेरेपी, पैथोमोर्फोसिस।

सर्वाइकल कैंसर (सीसी) रूसी महिलाओं में घातक नवोप्लाज्म की घटनाओं की संरचना में तीसरा स्थान (स्तन और एंडोमेट्रियल कैंसर के बाद) और 20 से 40 वर्ष की आयु की महिलाओं में ऑन्कोगायनेकोलॉजिकल पैथोलॉजी से मृत्यु दर की संरचना में पहला स्थान लेता है, जो 60% तक पहुंचता है। .
40 वर्ष तक की आयु वर्ग की युवा महिलाओं में सर्वाइकल कैंसर की घटनाओं में स्पष्ट वृद्धि देखी जा रही है। 29 वर्ष से कम उम्र की महिलाओं में घटना की वृद्धि विशेष रूप से ध्यान देने योग्य है, जो प्रति वर्ष लगभग 7% है। चरण III-IV में बीमारी का पता चलने के परिणामस्वरूप, लगभग आधी महिलाओं की मृत्यु पहले वर्ष के दौरान हो जाती है।
गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के स्थानीय रूप से उन्नत रूपों के उपचार के लिए विकिरण चिकित्सा और सर्जरी को मानक माना जाता है। लेकिन उनके नतीजे असंतोषजनक रहे.
पिछले तीन दशकों में, दुनिया के प्रमुख ऑन्कोलॉजिकल केंद्र प्राथमिक रूप से अक्षम रोगियों में गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर की कीमोरेडियोथेरेपी में सक्रिय रूप से नैदानिक ​​अनुभव जमा कर रहे हैं। इसके अलावा, रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि की कमी, गंभीर जटिलताओं की उच्च घटना के कारण अल्ट्रारेडिकल ऑपरेशन से इनकार करने की प्रवृत्ति है।
साइटोस्टैटिक थेरेपी का उपयोग डीएनए मरम्मत तंत्र को बाधित करके ट्यूमर कोशिकाओं में विकिरण क्षति को बढ़ाता है, सेल चक्र के उन चरणों में ट्यूमर कोशिकाओं के प्रवेश को सिंक्रनाइज़ करता है जो विकिरण जोखिम के प्रति सबसे अधिक संवेदनशील होते हैं। इसके अलावा, साइटोस्टैटिक्स (विशेष रूप से, प्लैटिनम डेरिवेटिव) विकिरण-प्रतिरोधी ट्यूमर कोशिकाओं के विचलन में योगदान करते हैं जो हाइपोक्सिया में हैं।
वी.वी. के अनुसार। कुज़नेत्सोवा एट अल. (2002) और जे.डी. ब्लॉस एट अल (1995), 100 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर सिस्प्लैटिन का उपयोग और विकिरण चिकित्सा कम से कम 30% में प्राथमिक ट्यूमर और ग्रेड IV पैथोमोर्फोसिस के पूर्ण प्रतिगमन, 50% से अधिक के प्रतिगमन और ग्रेड III पैथोमोर्फोसिस को प्राप्त करने की अनुमति देती है। 50% रोगियों में. लगभग 20% मामलों में ग्रेड I-II पैथोमोर्फोसिस के साथ 50% से कम प्रतिगमन प्राप्त होता है।
घरेलू लेखकों (1998) के अध्ययनों ने भी केवल विकिरण विधि की तुलना में कीमोरेडिएशन थेरेपी के महत्वपूर्ण प्रभाव की पुष्टि की है। 3 साल की जीवित रहने की दर कीमोरेडियोथेरेपी समूह में 84% और अकेले रेडियोथेरेपी समूह में 68% थी (पी=0.008)। जटिल उपचार से सर्वाइकल कैंसर से मृत्यु के जोखिम में 46% की कमी भी देखी गई।
चरण 1बी-IV वाले रोगियों में, जिन्हें बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा के साथ-साथ सिस्प्लैटिन और 5-फ्लूरोरासिल का दीर्घकालिक जलसेक प्राप्त हुआ था, पुनरावृत्ति-मुक्त 5-वर्ष की जीवित रहने की दर 67% थी; नियंत्रण समूह में, जहां केवल विकिरण चिकित्सा की गई - 40%। कुल मिलाकर 5 साल की उत्तरजीविता क्रमशः 73% और 58% थी (पी=0.004)। केमोराडियोथेरेपी समूह में दूर के मेटास्टेस की घटना नियंत्रण समूह (क्रमशः 13% और 33%) की तुलना में लगभग 3 गुना कम थी, जिसके कारण विकिरण चिकित्सा की तुलना में गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के रोगियों में मृत्यु के जोखिम में 48% की कमी आई। .
आई.ए. के अनुसार कोसेंको (2000), 5-फ्लूरोरासिल और सिस्प्लैटिन के उपयोग से गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर की कीमोरेडियोथेरेपी सभी रोगियों में प्रारंभिक मात्रा के 20-45% तक ट्यूमर के आंशिक प्रतिगमन का कारण बनती है।
केमोराडियोथेरेपी के साथ सर्वाइकल कैंसर के रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि पारंपरिक विकिरण चिकित्सा की तुलना में लोकोरिजनल रिलैप्स (3 गुना) और दूर के मेटास्टेस (5 गुना) की आवृत्ति को कम करके प्राप्त की जाती है।
उन्नत सर्वाइकल कैंसर के रोगियों में मृत्यु का सबसे आम कारण पेल्विक क्षेत्र में प्रक्रिया की प्रगति, ट्यूमर की रुकावट और मूत्रवाहिनी के संपीड़न के परिणामस्वरूप गुर्दे की विफलता का विकास है; लगभग 4.4% रोगियों में फेफड़े, प्लीहा और मस्तिष्क में दूर के मेटास्टेस होते हैं।
इस प्रकार, स्थानीय स्तर पर उन्नत सर्वाइकल कैंसर के उपचार के परिणाम कीमोराडियोथेरेपी के उपयोग से बेहतर होते हैं, लेकिन सामान्य तौर पर असंतोषजनक रहते हैं।
इस अध्ययन ने साप्ताहिक सिस्प्लैटिन और दैनिक टेगफुर के साथ एक नए कीमोथेरेपी आहार की सुरक्षा और प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया। यह संयोजन प्लैटिनम और टेगफुर दवाओं के एक दूसरे के साथ और विकिरण चिकित्सा (दोनों दवाओं को रेडियोमोडिफायर के रूप में उपयोग किया जाता है) के तालमेल पर ज्ञात आंकड़ों पर आधारित है।
टेगाफुर [एफटीोराफुर®, ग्रिंडेक्स (लातविया)] मौखिक प्रशासन के लिए 5-फ्लूरोरासिल (5-एफयू) का व्युत्पन्न है।
प्रशासन के बाद, निष्क्रिय फ्लोराफुरा का सक्रिय मेटाबोलाइट में रूपांतरण दो तरीकों से किया जाता है। सबसे पहले साइटोक्रोम P450 की भागीदारी के साथ ऑक्सीकरण द्वारा यकृत में महसूस किया जाता है। दूसरा थाइमिडीन फॉस्फोरिलेज़ (टीएफ) और यूरिडीन फॉस्फोरिलेज़ की क्रिया के तहत हाइड्रोलिसिस के कारण सीधे ट्यूमर ऊतक में होता है। यह ज्ञात है कि ट्यूमर में टीएफ की सांद्रता अपरिवर्तित ऊतक की तुलना में काफी अधिक है। इसलिए, सक्रिय 5-एफयू मेटाबोलाइट का निर्माण ट्यूमर कोशिकाओं में बहुत अधिक सांद्रता में होता है। यह Ftorafura® की कम प्रणालीगत विषाक्तता और उच्च एंटीट्यूमर गतिविधि को निर्धारित करता है। परिणामी 5-एफयू को 5-फ्लोरोडॉक्सीयूरिडीन मोनोफॉस्फेट में बदल दिया जाता है, जो थाइमिडिलेट सिंथेटेज़ को रोकता है, जो एंटीट्यूमर प्रभाव को रेखांकित करता है। Ftorafura® का फार्माकोकाइनेटिक्स 5-FU की निरंतर कम सांद्रता की उपस्थिति सुनिश्चित करता है, जो कि 5-FU के दीर्घकालिक जलसेक के समान है।
अध्ययन का उद्देश्य: गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर IB2-III चरण के उपचार के तत्काल और दीर्घकालिक परिणामों में सुधार करना। शल्य चिकित्सा उपचार के साथ संयोजन में कीमोरेडियोथेरेपी (सीआरटी) के नए नियमों के उपयोग के माध्यम से।
अनुसंधान के उद्देश्य: स्थानीय प्रगति की आवृत्ति, रिलैप्स-मुक्त अवधि की अवधि और 1, 2, और 3 साल की रिलैप्स-मुक्त और समग्र उत्तरजीविता निर्धारित करना; नए प्रीऑपरेटिव केमोराडिएशन आहार के दुष्प्रभाव, पश्चात की अवधि में जटिलताओं पर इसका प्रभाव।
उपचार शुरू होने से पहले और कीमोरेडियोथेरेपी के बाद ट्यूमर की रूपात्मक संरचना का तुलनात्मक मूल्यांकन किया गया, साथ ही चिकित्सीय पैथोमोर्फोसिस का आकलन भी किया गया।
सामग्री और तरीके
मार्च से अक्टूबर 2011 तक, निज़नी नोवगोरोड ऑन्कोलॉजिकल डिस्पेंसरी के आधार पर, स्क्वैमस सेल सर्वाइकल कैंसर T1B2-T3N0-1M0, IV2-III चरणों वाले 21 रोगियों को पायलट अध्ययन में शामिल किया गया था।
पहले चरण में, कीमोराडियोथेरेपी की गई, जिसमें 1, 8, और 15 दिनों में अंतःशिरा में सिस्प्लैटिन (20 मिलीग्राम/एम2) का साप्ताहिक प्रशासन और 1-21 दिनों में टेगाफुर 1200 मिलीग्राम/दिन का दैनिक मौखिक प्रशासन शामिल था। उसी समय, बाहरी बीम विकिरण थेरेपी ROD 2 Gy को 30 Gy की कुल खुराक तक, सप्ताह में 5 बार दैनिक रूप से किया जाता था। (चित्र .1)।
केमोराडिएशन चरण के अंत में, सकारात्मक गतिशीलता वाले रोगियों में उपचार की प्रभावशीलता का एक व्यापक मूल्यांकन किया गया - वर्टहाइम-मेग्स विधि के अनुसार द्विपक्षीय इलियाक लिम्फैडेनेक्टॉमी के साथ रेडिकल हिस्टेरेक्टॉमी, काठ लिम्फ नोड्स का संशोधन, हटाना बढ़े हुए काठ के नोड्स। अब तक 18 मरीजों का ऑपरेशन किया जा चुका है। इसके बाद की रणनीति पर व्यक्तिगत रूप से चर्चा की गई।
अध्ययन में शामिल करने के मानदंड:
. सर्वाइकल कैंसर T1B2-T3NM0, IV2-III चरण वाले रोगी;
. उपचार के किसी भी नियोजित तरीके के लिए रोगी की मौखिक सहमति;
. निदान की हिस्टोलॉजिकल पुष्टि;
. रोगियों की आयु - 18 से 70 वर्ष तक;
. कम से कम 3 महीने की अनुमानित जीवन प्रत्याशा;
. डब्ल्यूएचओ पैमाने के अनुसार रोगी की सामान्य स्थिति - 2 से अधिक नहीं;
. वे मरीज़ जिन्हें पहले विशिष्ट उपचार नहीं मिला है;
. न्यूट्रोफिल की संख्या - 2,000 से अधिक, प्लेटलेट्स - 1 मिमी3 रक्त में 150,000 से अधिक;
. जैव रासायनिक संकेतक: क्रिएटिनिन - 1.5 मानदंडों से अधिक नहीं;
. एएलटी या एएसटी सामान्य की 3 ऊपरी सीमा से अधिक नहीं;
. कुल बिलीरुबिन सामान्य की ऊपरी सीमा से 1.5 से अधिक नहीं है।
अध्ययन से बहिष्करण के मानदंड:
. अतीत में सर्वाइकल कैंसर के लिए विशिष्ट उपचार;
. प्राथमिक मल्टीपल मेटाक्रोनस या सिंक्रोनस घातक ट्यूमर;
. श्रोणि में स्पष्ट सूजन प्रक्रिया;
. यकृत, गुर्दे, हृदय प्रणाली, न्यूरोसाइकिएट्रिक विकारों आदि के सहवर्ती रोगों के कारण रोगी की सामान्य गंभीर स्थिति;
. पेट का पेप्टिक अल्सर, ग्रहणी संबंधी अल्सर (तीव्र चरण में), असंशोधित मधुमेह मेलेटस;
. प्रोटोकॉल की प्रक्रियाओं का पालन करने की क्षमता को प्रभावित करने वाली कोई बौद्धिक या अन्य हानि;
. कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स का दीर्घकालिक उपयोग;
. गर्भावस्था;
. विभिन्न तंत्रिका संबंधी रोग (पोलीन्यूराइटिस, आदि);
. कैशेक्सिया;
. रोगी के निवास स्थान की दूरदर्शिता, नियमित निगरानी में बाधा;
. प्रयुक्त दवाओं से एलर्जी।
नैदानिक ​​प्रभाव का मूल्यांकन RECIST मानदंडों के अनुसार किया जाता है। विषाक्तता का मूल्यांकन एनसीआई-सीटीसी मानदंड (संस्करण 4.03) के अनुसार किया गया था।
चिकित्सीय पैथोमोर्फोसिस का आकलन करने के लिए मात्रात्मक रूपात्मक तरीकों का उपयोग किया गया था। जी.जी. द्वारा विकसित "बिंदु" गिनती और "फ़ील्ड" के तरीकों का उपयोग करके मात्रात्मक तरीकों से मॉर्फोमेट्रिक अध्ययन का आधार बनाया गया था। अवटंडिलोव। परिगलन क्षेत्रों के क्षेत्र और संरक्षित और अपरिवर्तित संरचना वाले क्षेत्र, डिस्ट्रोफी के अपरिवर्तनीय रूपों की उपस्थिति के साथ ट्यूमर कोशिकाएं और नाभिक में परिवर्तन, कैंसर तत्व जो माइटोसिस की स्थिति में थे, एक मात्रात्मक मूल्यांकन के अधीन थे (एक ही समय में) , इस समूह में पैथोलॉजिकल मिटोज़ की सामग्री अलग से निर्धारित की गई थी)। सर्जिकल सामग्री से चरणबद्ध और धारावाहिक अनुभागों की हिस्टोलॉजिकल तैयारी का उपयोग किया गया था, अंकगणितीय औसत की गणना के साथ 10 क्षेत्रों में गिनती की गई थी। परिणाम प्रतिशत के रूप में व्यक्त किया गया था। प्राप्त संख्यात्मक डेटा को चिकित्सा सांख्यिकी के नियमों के अनुसार सांख्यिकीय प्रसंस्करण के अधीन किया गया था। प्राप्त आंकड़ों ने जी.ए. द्वारा प्रस्तावित पारंपरिक डिग्री के ढांचे के भीतर पैथोमोर्फोसिस के मूल्यांकन को वस्तुनिष्ठ बनाना संभव बना दिया। लावनिकोवा एट अल. .
परिणाम
टेगाफुर का उपयोग करके प्रीऑपरेटिव केमोराडियोथेरेपी की सहनशीलता निर्धारित करने के लिए, हमने उपचार के दौरान जटिलताओं की आवृत्ति का विश्लेषण किया। जटिलताओं में उपचार के पहले चरण में होने वाली अतिरिक्त शिकायतें और रोग संबंधी परिवर्तन शामिल थे। सभी जटिलताएँ क्षणिक थीं और रोगसूचक उपचार से उन पर अच्छा प्रभाव पड़ा।
सबसे आम अभिव्यक्तियाँ थीं: दस्त (I-II चरण) - 2 रोगी (10%), मतली (I चरण) - 6 (29%), चक्कर आना (I चरण) - 3 (14%), सिरदर्द (कला। I) ) - 2 (10%) - टेगफुर लेने के परिणामस्वरूप; सिस्टिटिस - 7 रोगी (33%), इरेक्टाइटिस - 5 (24%) - विकिरण चिकित्सा की जटिलता के रूप में।
सीआरटी चरण के बाद हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता का वितरण तालिका 1 में दिखाया गया है। सबसे आम ल्यूकोपेनिया (I-II चरण) - 9 रोगी, एनीमिया (I चरण) - 5 रोगी थे। विषाक्तता की III-IV डिग्री की कोई अभिव्यक्ति नहीं देखी गई।
सर्जिकल हस्तक्षेप के पाठ्यक्रम और तकनीकी कठिनाइयों पर केमोरेडियोथेरेपी के प्रीऑपरेटिव कोर्स का कोई स्पष्ट नकारात्मक प्रभाव नहीं था। साथ ही, परिचालन घटक की व्यक्तिपरक विशेषताओं से, किसी को सूजन, बढ़ी हुई "भेद्यता" और विकिरण जोखिम के क्षेत्र में ऊतकों के रक्तस्राव, साथ ही "परतों" के भेदभाव में थोड़ी कमी पर ध्यान देना चाहिए। विभाजित किये जा रहे ऊतकों का. पश्चात की अवधि में कोई जटिलता नहीं देखी गई।
इस प्रकार, हमारे डेटा के अनुसार, टेगफुर को शामिल करने के साथ कीमोरेडियोथेरेपी के प्रीऑपरेटिव कोर्स को अच्छी तरह से सहनशील और सुरक्षित माना जाना चाहिए।
RECIST मानदंडों के अनुसार, 5 रोगियों (24%) ने पूर्ण नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया हासिल की। इन सभी मामलों में, केराटिनाइज़िंग कैंसर हुआ। 13 रोगियों (62%) पर आंशिक नैदानिक ​​प्रभाव पड़ा, जिनमें से 10 को केराटिनाइज्ड कैंसर था, 3 को गैर-केराटिनाइज्ड कैंसर था। 3 रोगियों (14%) में, प्रक्रिया का स्थिरीकरण नोट किया गया था, 2 मामलों में - केराटिनाइजिंग कैंसर, 1 में - गैर-केराटिनाइजिंग।
सर्जिकल सामग्री की हिस्टोलॉजिकल जांच से निम्नलिखित परिवर्तन सामने आए। सबसे पहले, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वैकल्पिक परिवर्तनों का वितरण मोज़ेक है, अर्थात। अधिक सतही अव्यवस्था के साथ गहरी अपरिवर्तनीय क्षति के क्षेत्रों का विकल्प। फिर भी, यह पारंपरिक योजनाओं के ढांचे के भीतर चिकित्सीय पैथोमोर्फोसिस की डिग्री स्थापित करने में हस्तक्षेप नहीं करता है।
प्राप्त परिणामों का मूल्यांकन करते हुए, यह ध्यान दिया जा सकता है कि हमारे मामलों में पैथोमोर्फोसिस को मूल हिस्टोलॉजिकल संरचना के नुकसान के साथ कुल ट्यूमर नेक्रोसिस के पर्याप्त बड़े क्षेत्रों का पता लगाने की विशेषता थी, जो कि नियोप्लाज्म के 99% क्षेत्र पर कब्जा कर रहा था (यानी)। , 25% मामलों में पैथोमोर्फोसिस की IV डिग्री)। इन रोगियों में, पूर्ण नैदानिक ​​​​प्रभाव स्थापित किया गया था।
14 रोगियों (77.8%) में, ट्यूमर ऊतक परिगलन के बड़े पैमाने पर क्षेत्र बने, जो केराटिनाइजिंग कार्सिनोमस में अधिक स्पष्ट थे। इस प्रकार, केराटिनाइजिंग कैंसर (10 मामले) के लिए, नेक्रोसिस का वॉल्यूमेट्रिक क्षेत्र 91.6±1.4% था, गैर-केराटिनाइजिंग कैंसर (4 मामले) में - 89.8±3.5% (अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण हैं, р<0,05).
कुछ मामलों में, संरक्षित ट्यूमर तत्वों की एक निश्चित संख्या नोट की गई थी, लेकिन उनमें परिवर्तन अपरिवर्तनीय थे, अर्थात्, हाइलिन ड्रॉपलेट और हाइड्रोपिक डिस्ट्रोफी, कैरियोपाइकनोसिस, कैरियोरहेक्सिस, विभाजन के गैर-व्यवहार्य रूप (छवि 2-5)।
इस प्रकार, रूपात्मक परिवर्तन हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देते हैं कि उपचार की मानी जाने वाली विधि में उच्च हानिकारक क्षमता है।
उदाहरण के तौर पर, हम सर्वाइकल कैंसर के लिए प्रभावी प्रीऑपरेटिव कीमोराडियोथेरेपी के एक मामले का विवरण प्रस्तुत करते हैं।
एक 50 वर्षीय मरीज ने जननांग पथ से कॉन्टैक्ट स्पॉटिंग की शिकायत की।
जब दर्पण में देखा जाता है: गर्भाशय ग्रीवा से लगभग 3 सेमी का एक एक्सोफाइट निकलता है, जिसके संपर्क में आने पर खून बहता है। रेक्टोवागिनल जांच के दौरान: एक ट्यूमर का पता चलता है, जो गर्भाशय ग्रीवा से निकलता है, पैरामीट्रिया के फाइबर में घुसपैठ करता है। गर्भाशय और उपांग का शरीर बड़ा नहीं होता है। श्रोणि की दीवारें स्वतंत्र हैं। कोल्पोस्कोपी को चित्र 6 में दिखाया गया है।
पैल्विक अंगों का अल्ट्रासाउंड: गर्भाशय ग्रीवा - आयाम 40x34x42 मिमी बढ़ जाता है, गर्भाशय के शरीर के करीब, कम इकोोजेनेसिटी का एक कंदीय गठन, 32x36 मिमी, स्थित होता है, आकृति प्रचुर मात्रा में रक्त प्रवाह के साथ अस्पष्ट, असमान होती है।
गठन की बायोप्सी की गई थी। हिस्टोलॉजिकल डेटा: बायोप्सी की पूरी मोटाई में घुसपैठ की वृद्धि के साथ केराटिनाइजेशन की प्रवृत्ति के साथ मध्यम रूप से विभेदित स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा। इस प्रकार, T2bN0M0 चरण स्थापित किया गया (चित्र 7)।
मरीज को कीमोरेडियोथेरेपी का प्रीऑपरेटिव कोर्स कराया गया: SOD 30 Gy, ROD 2 Gy - सप्ताह में 5 बार। सप्ताह में एक बार, 1, 8 और 15वें दिन साप्ताहिक सिस्प्लैटिन 35 मिलीग्राम, 1 से 21वें दिन तक प्रतिदिन टेगफुर 1200 मिलीग्राम।
2 सप्ताह के बाद उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करते समय, प्राथमिक ट्यूमर का पूर्ण पुनर्वसन स्थापित किया गया था। दोबारा कोल्पोस्कोपी के परिणाम चित्र 8 में दिखाए गए हैं।
पैल्विक अंगों का अल्ट्रासाउंड: स्पष्ट असमान आकृति वाली गर्दन 32x26 मिमी। बाहरी समोच्च अच्छी तरह से पता लगाया गया है, दीवारें एक समान हैं, कुछ स्थानों पर एकल संकेत हैं। एन्डोकर्विक्स कुछ जगहों पर हाइपोइकोइक है, काफी हद तक भी। रक्त प्रवाह नहीं बढ़ता है।
2 सप्ताह के बाद, कीमोरेडियोथेरेपी के पूरा होने पर, वर्टहाइम-मेग्स विधि के अनुसार द्विपक्षीय इलियाक लिम्फैडेनेक्टॉमी के साथ रेडिकल हिस्टेरेक्टॉमी की मात्रा में सर्जिकल उपचार किया गया, काठ का लिम्फ नोड्स का संशोधन।
सर्जिकल सामग्री की रूपात्मक जांच से पता चला: चिकित्सीय पैथोमोर्फोसिस III-IV चरण की अभिव्यक्तियों के साथ केराटिनाइजेशन के साथ गर्भाशय ग्रीवा का स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा। आक्रमण 1 मिमी से कम. 9 जांचे गए लिम्फ नोड्स में कोई मेटास्टेस नहीं पाया गया।
पश्चात की अवधि में कोई जटिलताएँ नहीं थीं। ऑपरेशन के 10वें दिन मरीज को छुट्टी दे दी गई।
इलाज शुरू हुए 8 महीने बीत चुके हैं, बीमारी के दोबारा होने के कोई लक्षण नहीं हैं।
चर्चा और निष्कर्ष
दृश्य स्थानीयकरण, रोकथाम, निदान और उपचार के लिए स्थापित शास्त्रीय दृष्टिकोण की उपस्थिति के बावजूद, गर्भाशय ग्रीवा का कैंसर आधुनिक ऑन्कोगायनेकोलॉजी की सबसे जरूरी समस्याओं में से एक बना हुआ है। उपचार के मानक तरीकों (सर्जिकल और विकिरण) ने उनकी संभावनाओं को समाप्त कर दिया है, और इसलिए इस विकृति के संयुक्त और जटिल उपचार के नए, अधिक उन्नत तरीकों को विकसित करने की आवश्यकता है।
हमारी पद्धति के लाभ इस प्रकार हैं:
- टेगाफुर के साथ कीमोरेडियोथेरेपी के प्रीऑपरेटिव कोर्स का संचालन करने से 18 (87%) रोगियों में चरण II में एक कट्टरपंथी ऑपरेशन करना संभव हो गया। रेडिकल सर्जरी पर्याप्त स्टेजिंग की अनुमति देती है, जो बदले में, पर्याप्त सहायक चिकित्सा (विकिरण और कीमोथेरेपी दोनों) की योजना बनाने की अनुमति देती है, रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करती है;
- मरीजों के जीवन की गुणवत्ता पर कोई नकारात्मक प्रभाव नहीं। विषाक्तता III-IV कला। नहीं देखा गया. हमारे अवलोकनों में, III-IV चरण में कोई विकिरण प्रतिक्रियाएँ नहीं थीं। सुविधा और अच्छी सहनशीलता के साथ, टेगफुर के साथ इलाज के लिए रोगियों का उच्च पालन देखा गया।
हमने जो रूपात्मक परिवर्तन प्राप्त किए (25% - चरण IV पैथोमोर्फोसिस), नैदानिक ​​​​प्रभाव का आकलन (24% - पूर्ण, 62% - आंशिक) हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देता है कि विचाराधीन उपचार पद्धति अत्यधिक चिकित्सीय है और सकारात्मक दीर्घकालिक भविष्यवाणी करती है परिणाम।
नए नियम (8 महीने) के आवेदन के दौरान, कोई पुनरावृत्ति दर्ज नहीं की गई।
कार्य का यह चरण हमें केवल प्रारंभिक निष्कर्ष निकालने की अनुमति देता है। हालाँकि, पहले अनुभव में भी टेगफुर के समावेश के साथ प्रीऑपरेटिव केमोराडियोथेरेपी का उपयोग करने का औचित्य दिखा।

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