Хирургические заболевания и травмы прямой кишки. Повреждения прямой кишки

Огнестрельные травмы прямой кишки очень часто встречаются в период военных действий. В мирное время заболевания и повреждения прямой кишки возникают из-за падения человека на область промежности или при переломах костей таза. Опасность представляет то, что в случае все содержимое вытекает в окружающее её пространство, вызывая развитие гнилостной флегмоны в расположенных вокруг тканях, которая перерастает в перитонит.

Часто причинами возникновения травмы прямой кишки могут стать аварии и падения с различной высоты, удары. Если резко придавить человека, например, автомобилем к стене или какой-либо другой тяжестью, может произойти ушиб кишечника, а иногда его разрыв.

Ушиб тоже может быть опасен из-за гематом, которые образуются при травме и пропитывают все слои стенки кишки, далее следует её некроз и разрыв. Это состояние усугубляется тем, что повреждение происходит не сразу, а со временем, и сочетается с развитием кровотечения, шока и воспалительных процессов в органах и костях малого таза.

Какие травматические повреждения могут наблюдаться:

1. Огнестрельные и ножевые ранения самой кишки и сфинктера.
2. Падение на заостренный предмет промежностью.
3. Разрыв кишки острыми костными осколками, при переломе тазовых костей.
4. Ожоги.
5. При осмотре травмирование медицинскими инструментами.
6. При проведении операции на органах малого таза.
7. После лучевой терапии, производимой для лечения половых органов женщины.
8. Целенаправленное введение воздуха в кишку.
9. Разрыв кишки в родах или при сильных физических нагрузках.
10. Повышение внутрибрюшного давления.
11. Деформирование твердыми каловыми массами при акте дефекации.

Намного реже наблюдаются подобного рода повреждения при половом контакте. Они хорошо заметны и не изолированы, часто сочетаются с травмами мочевого пузыря и влагалища, а при отсутствии лечения приводит к развитию свищей.

Симптомы, которые свидетельствуют о том, что произошла травма прямой кишки. Они могут зависеть от степени повреждения, а также внутренних и внешних предрасполагающих факторов. Тяжесть клинической картины зависит от обширности ранения.

Основные признаки того, что произошла травма кишечника:

• сильная боль после ранения, которая может перерасти в шоковое состояние;
• непроизвольное отхождение газов и кала через поврежденный наружный сфинктер;
• позывы к проведению акта дефекации, независимо от наполняемости прямой кишки, даже при пустой ее ампуле;
• если затронут мочевой пузырь, есть вероятность протекания мочи в прямую кишку;
• сгустки крови в каловых массах;
• если есть наличие раневого участка в стенке кишки, наблюдается вываливание кала и отхождение газов через него;
• развитие перитонита и гнилостной флегмоны или абсцесса;
• внутреннее кровотечение.

Если происходит развитие внутреннего кровотечения, может появиться симптоматика острой кровопотери: падение артериального давления, бледность кожи, тахикардия, акроцианоз и спутанность сознания. Поэтому при отсутствии внешних повреждений для диагностирования и лечения пациента нужно срочно доставить в больницу.

При помощи аноскопа или ректальных зеркал можно обнаружить наличие гноя, крови, слизи и мочи в прямой кишке.

Также назначают исследования:

• Проктосигмоидоскопию.
• Цистоскопию с катетеризацией мочевого пузыря.
• Рентгенографию и УЗИ органов брюшной полости.

Классифицировать такие травмы можно сразу по нескольким типам:

1. Исходя из механизма произошедшего повреждения, их можно разделить на подвиды: травмы костей и органов таза, ожог сфинктера и промежности, при оперативном вмешательстве, сдавления и падения, огнестрельные и резаные ранения, полученные во время половых контактов.
2. Анализируя объем травмы, определяется ее локализация, которая может находиться в брюшной полости и вне ее пределов.
3. Также дефект может отличаться по степени травмирования, которая бывает простой, более сложной, из-за проблем функционирования сфинктера и осложненной, по причине поражения близкорасположенных органов.

Есть классификация степени тяжести механических травм, полученных во время проведения манипуляций в медицинских учреждениях неквалифицированными сотрудниками:

• При легких травмах – это трещины, экскориации, надрывы слизистой оболочки и складок в анальном кольце. Как правило, заживление происходит быстро без лечения.
• Повреждения средней тяжести: внебрюшинное расслоение стенок прямой кишки и ее повреждение без травмирования самой брюшины требуют диагностического обследования и лечения.
• Если нарушена целостность брюшины и органов, расположенных вокруг, а также развитие инфекционного воспаления в тканях, тогда можно утверждать о тяжелой степени.

Ректальная термометрия, очистительные клизмы, осмотр в зеркалах могут привести к поверхностным травматическим повреждениям.

Лечебные манипуляции производятся в хирургическом отделении лечебного учреждения. Они будут зависеть от степени тяжести и вида травмы. Обязательной процедурой является дезинфицирование и зашивание ран, введение в просвет кишечника марли с антисептическим препаратом в виде мази.

В тяжелых случаях при больших участках нарушения целостности тканевых поверхностей производится наложение колостомы.

Также следует проведение таких манипуляций:

• в некоторых случаях клизмирование;
• диета, чтобы избежать перегрузки кишечника;
• антибактериальная и противовоспалительная терапия;
• лечение маслами.

Если потребуется, врач дополнительно индивидуально каждому пациенту назначает лечение, которое ему необходимо. Обязательным правилом для таких пациентов является соблюдение постельного режима, который может быть длительным, от 1 до 6 месяцев.

Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате ос­ложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.

Клинические проявления травмы в значительной степени определяются ло­кализацией повреждения прямой кишки - внутрибрюшинной или внебрю-шинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или брюшную полость).

Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузоч­ную колостому.

24.4. Заболевания прямой кишки

24.4.1. Геморрой

Геморрой (varices haemorrhoidales) - варикозное расширение вен в об­ласти заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30-50 лет. Эти больные составляют 15-28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 - 4 раза чаще, чем жен­щины.

Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной сла­бостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосу­дов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и сни­жение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистро­фических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их по­степенному смещению в дистальном направлении. Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3-8-й неделе эмбрионального разви­тия. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой осно­вы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое вы­деляется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.

Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нерв­ной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяже­лого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возник­новении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавер­нозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Пример­но у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.

Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают непри­ятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).

Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.

Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании - струйкой); кал не перемешан с кровью, она по­крывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсив­ными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжитель­ности.

Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущем­лении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних ге­морроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятель­но. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их ру­кой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправ­ляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В пе­риод ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возни­кать кровотечения.

Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф­ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст­ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные пре­параты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля­цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).

При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преоб­ладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотече­ние, воспалительные изменения, боль).

В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения - склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуля­ция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В боль­шинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применя­ют у 75-80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безус­пешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% паци­ентов.

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффектив­ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами; при III стадии - либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана-Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла­ми и перевязкой их сосудистых ножек.

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей под­готовки толстой кишки можно достичь без клизм - назначением фортран-са, растворенного в 3 - 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболива­нием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяже­ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболоч­ки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, место­нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1-3% случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назнача­ют бесшлаковую диету. На 5-6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться неболь­шим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаю­щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад­него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследова­ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин­формации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) - диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид­ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­роидальных узлов - геморроидэктомия.

У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5- 7 дней показано хирургическое лечение - геморроидэктомия.

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмо­року, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпаде­ние петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - по­падания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жало­бы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и по­являются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют паль­цевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (пер­чатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У дан­ных больных эти исследования проводятся в операцион­ной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ра­нениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.

После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, органи­зация правильного питания больного.

Трещины заднего прохода . Трещины располагают­ся в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шес­ти часах», реже на «двенадцати».

Причиной трещин могут быть хронические запоры, ге­моррой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.

Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.

Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой - при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.

Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.

Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, черно­слив; острой пищи следует избегать. В лечении использу­ется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слаби­тельные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, вос­ходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).

Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах - это иссечение трещины.

Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и де­лают дефекацию болезненной и затрудненной.

Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечни­ка и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникнове­нию геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.

Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.

Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.

При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.

Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального - струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре - область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.

При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспа­ленные наружные узлы.

Лечение геморроя . Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении забо­левания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, рас­слабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно при­менять мази с этими же средствами.

Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисепти­ком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длитель­ность- 15 мин, частота - 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии вос­паления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же про­цедур.

Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекар­ственных веществ, применяются антисептики, обезболива­ющие и противовоспалительные средства.

Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.

В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консерватив­ное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещи­нах заднего прохода. Дополнительно назначают физиоте­рапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).

При упорных кровотечениях и при III степени заболе­вания необходима госпитализация. При кровотечении при­меняется весь комплекс гемостатических средств, местно - кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлори­стым кальцием.

Оперативное лечение применяется при частых кровоте­чениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.

Подготовка к операции : как минимум за 2 суток назна­чается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.

После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душили сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезбо­ливание, поверхность кожи обрабатывается водным раство­ром антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.

Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все рав­но будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.

Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходь­бой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо вклю­чить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходи­мы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и гру­шах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необ­ходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукуру­зу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидко­сти до 2 л в сутки.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосред­ственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.

Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.

При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишеч­ника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и дан­ных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обяза­тельны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпа­дения геморроидальных узлов.

Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, дие­ту, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.

У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.

5186 0

Повреждения прямой кишки возникают при падении на промежность, при переломах тазовых костей. Полные внутрибрюшинные разрывы прямой кишки быстро осложняются каловым перитонитом. При внебрюшинном полном разрыве содержимое прямой кишки вытекает в окружающую тазовую клетчатку, вызывая гнилостную флегмону малого таза. Один из вариантов закрытого повреждения прямой кишки - ушиб стенки, при котором образуется субсерозная или субмукозная гематома. Иногда кровь пропитывает все слои стенки кишки и распространяется по околопрямокишечной клетчатке. В зависимости от площади и глубины ушиба возможен вторичный некроз стенки кишки с последующей перфорацией. Нередко травма прямой кишки сопровождается сочетанным повреждением других органов: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, влагалища, матки, предстательной железы, а также костей таза. Обычно такие повреждения осложняются тяжёлым шоком и значительной кровопотерей.

Клинические проявления, диагностика

Для внутрибрюшинных повреждений прямой кишки характерны общие проявления и местные перитонеальные симптомы: тахикардия, гипотония, резкая боль внизу живота, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки и осмотре с использованием анального зеркала обнаруживают кровь; в ряде случаев удаётся выявить ранения, проникающие в брюшную полость. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки состояние больного зависит от тяжести травмы: незначительные проявления наблюдаются при ушибе стенки, тяжёлое состояние - при отрывах кишки, множественных и сочетанных повреждениях.

Основной диагностический признак повреждения прямой кишки - болевой синдром. Информативность его повышается при использовании следующих приёмов: симптом кашлевого толчка (боли усиливаются при кашле); симптом «газового толчка» (при отрывистых нажатиях кистью на проекцию сигмовидной кишки находящиеся в ней газы частично выталкиваются к прямой кишке, боли при этом появляются или усиливаются).

Исключительное значение в диагностике внебрюшинных повреждений прямой кишки имеет пальцевое исследование. Это простой и доступный в любой обстановке метод, позволяющий не только обнаружить кровь в ампуле прямой кишки, но и установить дефект стенки, определить его местонахождение, величину, форму и характер повреждения. Однако необходимо помнить, что выделение крови из прямой кишки, наблюдаемое при ушибе её стенки, может встречаться и при повреждениях вышележащих отделов толстой кишки (сигмовидной и др.).

При одновременном повреждении мочевого пузыря или уретры возможно попадание газов и кала в мочевой пузырь, а мочи - в прямую кишку.

Из дополнительных методов наиболее информативна рентгенография. Используют рентгеноконтрастное исследование, для чего прямую кишку заполняют бариевой взвесью.

Лечение

При установленном диагнозе внутрибрюшинного повреждения прямой кишки показана срочная лапаротомия - проводят ревизию сигмовидной и тонкой кишки, мочевого пузыря. Рану кишки ушивают. Санируют и дренируют брюшную полость, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Целесообразно выполнение разгрузочной колостомии с выключением (образованием шпоры) каудального отдела толстой кишки.

Операции при внебрюшинных повреждениях направлены на устранение последствий травмы и профилактику возможных осложнений. Поскольку раневая инфекция носит анаэробный характер, оперативное вмешательство должно быть предпринято как можно раньше. Предложено несколько операций. При обширных повреждениях рекомендуют наложение двуствольной сигмостомы с одновременным широким раскрытием очага повреждения прямой кишки. Рану кишки по возможности ушивают узловыми двухрядными швами.

Другой способ при внебрюшинных повреждениях (без наложения искусственного заднего прохода) сводится к следующему. Под наркозом, перидуральной или спинномозговой анестезией производят полулунный разрез от одного седалищного бугра к другому с таким расчётом, чтобы центр разреза был на 1 см ниже верхушки копчика. Ткани рассекают послойно, копчик резецируют, иссекают изменённую тазовую клетчатку. Рану прямой кишки также экономно иссекают и ушивают двухрядным инвагинационным швом без захватывания слизистой оболочки прямой кишки. Ишиоректальное пространство дренируют. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При отсутствии условий для наложения швов на рану прямой кишки широкое дренирование раны с раскрытием околопрямокишечного клеточного пространства является основным оперативным вмешательством при внебрюшинных повреждениях (свободное выведение каловых масс препятствует распространению инфекции в глубокие слои тазовой клетчатки). При обширных повреждениях прямой кишки операцию дополняют наложением колостомы. При этом дистальный отдел прямой кишки отключают её пересечением и ушиванием либо созданием шпоры при формировании колостомы.

Искусственный задний проход при внебрюшинных повреждениях прямой кишки создают в особых случаях. При отрыве прямой кишки и ануса кишку низводят и подшивают к коже промежности. После операции больному придают положение с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Таким образом, радикальное и наиболее рациональное оперативное вмешательство при внебрюшинных повреждениях прямой кишки - раннее широкое дренирование околопрямокишечного пространства с одновременным наложением по обоснованным показаниям искусственного заднего прохода.

Среди всех заболеваний прямой кишки ее разрыв является самой опасной патологией, представляющей угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Нарушение целостности тканей происходит за счет воздействия на них какой-либо силы извне или изнутри. При разрывах прямой кишки прогноз напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. Согласно статистике, каждый четвертый случай завершается летальным исходом.

Причины

Разрыв прямой кишки (фото, полученное в процессе проведения рентгенологического исследования, представлено ниже) может произойти под воздействием как внешних, так и внутренних факторов.

К ним относятся:

• Проникающие ранения в области живота, ягодиц или промежности, нанесенные колюще-режущими предметами или огнестрельным оружием.
• Падение на какой-либо твердый предмет, например, на ножку стула, лыжную палку, кол, металлические конструкции.
• Переломы костей таза. Как правило, подобного рода травмы возникают при автомобильных авариях и падениях с большой высоты.
• Нарушение алгоритма или правил проведения медицинских процедур. Наиболее часто причиной разрыва прямой кишки является неграмотное осуществление электрокоагуляции полипов, ректороманоскопии, очистительной клизмы, ректальной термометрии.
• Хирургическое вмешательство в расположенные рядом органы. Например, аборт или проведение операции при наличии патологий урологического или гинекологического характера.
• Роды. Нередко нарушается целостность тканей при стремительном течении процесса. Также разрыв прямой кишки при родах может произойти при проведении неправильных действий со стороны акушеров.
• Сжатый воздух. Как правило, он появляется и начинает воздействовать на кишку при проведении колоноскопии или при возникновении несчастных случаев.
• Грубый сексуальный контакт, особенно с использованием инородных предметов.
• Наличие каловых конкрементов. Их образование происходит при сужении просветов рубцами, атонии кишечника и нарушениях иннервации.
• Проглатывание чужеродных предметов, особенно острых, например, косточек или морских ракушек.
• Резкое повышение уровня внутрибрюшного давления. Подобная ситуация возникает на фоне подъема тяжелых предметов, выпадения прямой кишки, процесса родоразрешения.
• Частые и выраженные запоры.
• Высокая интенсивность физических нагрузок.
• Наличие в кишке геморроидальных узлов.

Кроме того, риск возникновения разрыва прямой кишки сохраняется при аномалиях строения органа.

Классификация

Врачи разделяют все дефекты на простые, вызванные сбоями в работе сфинктера и являющиеся осложнениями патологий внутренних органов. Сложность травмирования тканей напрямую зависит от объема повреждений. Кроме того, разрывы классифицируют согласно их локализации. Они могут образоваться вне зоны брюшной полости или непосредственно в ней.

Повреждения могут иметь несколько степеней тяжести:

• Легкую. Примеры: трещины заднепроходного отверстия, незначительное нарушение целостности слизистой оболочки прямой кишки. Подобного рода травмы в большинстве случаев лечатся консервативными методами и не требуют проведения хирургического вмешательства.
• Среднюю. Примеры: расслоение кишки, ее повреждения при сохранении целостности мышечной ткани в брюшной полости.
• Тяжелую. Характеризуется нарушением целостности тканей в области брюшной полости. При этом происходит присоединение вторичных инфекций и развитие всевозможных осложнений.

В зависимости от глубины повреждения различают разрывы всех слоев или нарушение целостности только слизистой оболочки.

Симптомы

Степень выраженности признаков напрямую зависит от места локализации недуга. Повреждение может произойти в тазовом отделе (в ампуле или надампулярной зоне), нередко возникает разрыв сфинктера прямой кишки (фото патологии носит неэстетичный характер, ниже представлено схематическое изображение).

Любое нарушение целостности тканей сопровождается появлением следующих признаков:

• наличие примесей крови в каловых массах;
• болезненные ощущения, они носят резкий характер и высокую степень интенсивности;
• выделения гнойного секрета;
• частые эпизоды ложных позывов к дефекации;
• самопроизвольное и неконтролируемое отхождение фекалий.

Специфические симптомы разрыва прямой кишки:

• Тахикардия (пульс больного больше 100 ударов в минуту).
• Уменьшение показателя артериального давления до критических отметок.
• Больной, стремясь уменьшить выраженность болезненных ощущений, принимает позу эмбриона, подгибая под себя ноги.
• Потеря сознания (в тяжелых случаях).
• При пальпации выявляется сильное напряжение мышц передней брюшной стенки.
• Если надавить пальцами на живот больного, он ощущает выраженные болезненные ощущения. Если после этого резко убрать руку, они значительно усиливаются.
• У больного случаются частые эпизоды метеоризма.

При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно прибыть в медицинское учреждение.

Диагностика

Для выявления разрыва или внутренних тканей врачу достаточно провести пальцевое Суть метода заключается в прощупывании органа и обнаружении повреждений. Исследование позволяет максимально точно выявить локализацию разрыва, его характер, форму и размер.

Дополнительно врач может назначить следующие методы инструментальной диагностики:

• Аноскопию.
• Обследование с помощью ректального зеркала.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование.
• Ректороманоскопию.

Врач сам определяет целесообразность проведения тех или иных дополнительных исследований. Его решение зависит от степени тяжести больного, клинических проявлений и причин возникновения разрыва.

Лечение

Травма кишки - главное показание к проведению хирургического вмешательства. Операция осуществляется независимо от того, в каком месте произошел разрыв.

В процессе хирургического вмешательства врач сшивает ткани специальными нитками, которые впоследствии не нужно будет извлекать. Во время операции специалист прикладывает максимальные усилия для того, чтобы сохранить стенки кишки.

В тяжелых случаях используется специальная сетка, которую вшивают в ткани, тем самым ликвидируя разрыв. Приспособление перед установкой обрабатывается антисептическим средством. Сетка постепенно вживается в ткани, ее наличие никак в дальнейшем не влияет на качество жизни человека.

При выраженном повреждении сфинктера искусственным способом создают новое заднепроходное отверстие, используя собственные ткани пациента.

Перед началом проведения любого хирургического вмешательства больному вводится анестезия. Как правило, это общий наркоз. При наличии противопоказаний вводится эпидуральная анестезия. После завершения операции врач устанавливает дренажную трубку. Затем больного укладывают на кровать и просят некоторое время лежать с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Если разрыв прямой кишки незначительный, возможно проведение лечебных мероприятий консервативными способами. Основные этапы терапии - прием медикаментов антибактериального действия и местное использование препаратов.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитация после хирургического вмешательства длительная. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим, избегать физических нагрузок и придерживаться диеты. Корректировки в рацион питания нужно вносить для того, чтобы не допустить запоров. Акты дефекации должны происходить не реже, чем 1 раз в 2 дня.

Из меню необходимо исключить:

• бобовые культуры;
• газированные напитки;
• мучные, хлебобулочные и кондитерские изделия;
• алкоголь;
• рисовую и манную крупы;
• мясо (за исключением крольчатины и курятины);
• жареные, копченые, острые и пряные блюда.

Пища должна быть вареной или приготовленной на пару. В сутки необходимо кушать 6-7 раз. При этом размер одной порции не должен превышать 200 граммов.

Последствия

При внутрибрюшинных разрывах в сжатые сроки развивается острый перитонит. Повреждения вне полости приводят к тому, что каловые массы, находящиеся в прямой кишке, проникают в малый таз, провоцируя возникновение гнилостной флегмоны. Нередко на фоне нарушения целостности возникает вторичный некроз стенки с последующей ее перфорацией. Самое опасное последствие разрыва прямой кишки - летальный исход.

Прогноз

Исход патологического состояния напрямую зависит от характера и причин повреждения, а также от того, насколько своевременно была оказана врачебная помощь.

Если нарушение целостности стенки или заднепроходного отверстия незначительное, прогноз в большинстве случаев благоприятный. При наличии обширных повреждений исход предсказать трудно. Согласно статистическим данным, каждый четвертый пациент погибает.

В заключение

Разрыв прямой кишки - это патология, представляющая опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Как правило, повреждение возникает на фоне травм и неправильного проведения медицинских процедур. При возникновении тревожных признаков необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Любой больной с подозрением на разрыв в обязательном порядке госпитализируется. Лечение патологии осуществляется, как правило, оперативными методами.