אפידמיולוגיה של CKD
שכיחות ה-CRF (מספר החולים למיליון אוכלוסייה) הוא כ-150--200, המשקף במידה מסוימת את רמת הזמינות של שיטות ניקוי חוץ-כליות.
שכיחות ה-CRF (מספר חולי ה-CRF החדשים הזקוקים לטיפול המודיאליזה למיליון אוכלוסייה בשנה) משתנה על פני טווח רחב מאוד: בין 18-19 ל-67-84.
הפרות הנלוות ל-CKD
1) הפרעות מטבוליות
ישנן מספר הוראות כלליות על הקשר של שינויים ביוכימיים ואחרים עם הביטויים הקליניים של CRF. עם טרשת של 75--80% מהנפרונים, אובדת יכולת היפרטרופיה נוספת בנפרונים הנותרים, מה שמוביל לנוכחות של יכולת מילואים מינימלית בלבד של הכליות, המתבטאת קלינית בירידה בסובלנות לצריכת נתרן כלורי, אשלגן כלורי ומים, כמו גם התפתחות מהירה של אי ספיקת כליות כרונית במצבי לחץ. בנוסף, תסמינים קליניים, שינויים ביוכימיים ואחרים באי ספיקת כליות כרונית, ללא קשר לסיבה, קשורים להפרעות הבאות:
- 1) עם הידרדרות ישירה בהפרשות (hyperasotemia ואחרים.), סינתטי (ירידה בייצור אריתרופויאטין) ותפקודי כליות אחרים;
- 2) עם השפעה של מה שנקרא גורמים משניים, שמטרתם לפצות על הפרעות ראשוניות (למשל, הסרת מלחי סידן מהעצמות כדי לפצות על חמצת);
- 3) עם נזק לאיברים ומערכות אחרים (התפתחות של פריקרדיטיס, היפרפאראתירואידיזם), עקב שינוי בפעילות החיונית של כל תא בגוף עם הומאוסטזיס מופרע, הקשורים להשפעה של גורמים פתוגנטיים ראשוניים ומשניים.
מוצרים מטבוליים עם השפעות רעילות פוטנציאליות בחולים עם CRF:
אוריאה
דיאמינוקסידאז
אמינים ארומטיים
פוליפפטידים
מולקולות בינוניות
מתילגואנידינים
קריאטינין
אמינים אליפטיים
חומצת שתן
חומצה גלוקורונית
נוקלאוטידים של פירידין
ליפוכרומים
פארהורמון
מונואמין אוקסידאז
גלוקגון
ביטויים קליניים בדרך כלל קודמים להפרעות מטבוליות, אשר מתגברות בקצבים שונים עם התקדמות איטית ומהירה של CRF. היעדר ההשפעה הרעילה של קריאטינין או פנול הניתנים בכמויות גדולות לבעלי חיים מרמזת על השפעה מצטברת בולטת של חומרים שעלולים להיות רעילים במקרה של הפרשתם הלא מספקת מהגוף ובנוכחות הפרעות מים ואלקטרוליטים.
אוריאה
אצל מבוגר בריא, בנטילה עם אוכל, ממוצע של 62.5 גרם ליום של חלבון, כתוצאה מתהליכים מטבוליים, נוצר כ-10 גרם חנקן (חנקן אוריאה הוא 40-50%), המופרש בשתן . בגופו של אדם רעב, עד 60 גרם חלבוני רקמה (עד 20 גרם חנקן) מושמדים מדי יום. בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם תזונה תקינה, היפראזוטמיה (עלייה בשארית החנקן, קריאטינין, אוריאה, חומצת שתן, אמוניה, חומצות אמינו) מופיעה כאשר כמות הפרנכימה הפעילה יורדת ל-20% מהנורמה.
בתנאים אלו, בכל אחד מהנפרונים הנותרים מגיעים לערך מרבי רמת הסינון הגלומרולרי, ריכוז החנקן והפרשתו בשתן. עם זאת, עקב ירידה במספר הנפרונים, הפרשת חנקן בשתן אינה מספקת בהשוואה לייצורו, מה שמוביל להיפראזוטמיה, העולה ככל שנמשכת טרשת רקמת הכליה.
באי ספיקת כליות כרונית, היפראזוטמיה נובעת בעיקר מעלייה בתכולת האוריאה (חלקה הוא עד 80% מכלל החנקן שאינו חלבוני), כאשר הצטברותו, בנוסף להשפעה המשתנת, הופעת אדישות. , בחילות, כאבי ראש ותסמינים קליניים אחרים בחולים קשורים.
ציאנטים יכולים להיווצר מאוריאה. יוני ציאנטים נכנסים לתגובה בלתי הפיכה עם קבוצת ה-N-טרמינלית של חלבונים רבים, ובריכוז גבוה, מעכבים אנזימים רבים, שתכולתם בפלזמה הופכת נמוכה בהרבה מאשר בתא.
גואנידינים
בשנים האחרונות, בהתפתחות של שיכרון אורמי ותסמונת דימום, מיוחסת חשיבות מסוימת לגואנידינים. ב-CRF מצטברים פוליפפטידים, תרכובות גואנידין וחומרים אורגניים אחרים ברקמות ובנוזלי גוף. אמינים אליפטים, חומצה גלוקורונית, אינדיקן, פנולים חופשיים וקשורים מצטברים יותר במוח מאשר בנוזלי גוף. ההנחה היא ששמירה של חומצה סוקסינית גואנידין (קודמת לקריאטינין) במצבים של הפרעה ומטבוליזם של חנקן מובילה לשינוי בהפעלת אדנוזין דיפוספט של פקטור טסיות III, ואחריה דימום, כמו גם לעיכוב הטרנספורמציה של לימפובלסטים לתוך לימפוציטים.
מה שנקרא דלקת מפרקים אורמית קשורה להיפראוריצמיה. כמה מחברים הראו עיכוב אנזימים כאשר ניתנים אנזימים ארומטיים ואליפים. הקשר הליניארי בין איזואנזים 8-carboanhydrase לפינוי קריאטינין אנדוגני עשוי להיות אחד המדדים להסתגלות לחמצת מטבולית.
"מולקולות בינוניות"
בשנים האחרונות, רעילות אורמית קשורה לחומרים בעלי משקל מולקולרי של 300-500 דלטון ("מולקולות בינוניות"). הנחה זו מבוססת על העובדה הידועה לגבי מצבם הטוב יותר של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית (לא הייתה נפרופתיה, אוסטאודיסטרופיה) שעברו דיאליזה פריטונאלית, בהשוואה לחולים שעברו המודיאליזה, למרות היפראזוטמיה גבוהה. ההמופילטרציה וההמוספירציה, התורמים לחיסול מולקולות בינוניות ותת-שבריהן, משמשים בהצלחה בהמודיאליזה בחולים עם CRF. עם זאת, השערה זו לגבי ההשפעה הרעילה של מולקולות בינוניות לא אושרה על ידי מספר נתונים ניסיוניים.
גירוד וכיב בעור, אימפוטנציה, היפרליפידמיה, הפרעות נוירולוגיות ונזק לעצם קשורים לפעילות גבוהה של הורמון פארתירואיד האופיינית ל-CRF.
הפרעות נוזלים ואלקטרוליטים
ב-CRF, היכולת של הכליות לרכז שתן נפגעת. עם הגבלת נוזלים, מאזן מים שלילי והיפראוסמיה מתרחשים; עם הקדמה מוגזמת שלה - מאזן מים חיובי והיפואוסמיה, היפונתרמיה, המתבטאת קלינית בסימפטומים של התייבשות והיפר הידרציה (בצקת, היפרוולמיה). בהיעדר התחשבות בכמות הנוזלים המוזרקת, שאמורה להיות שווה לנפח הנוזל שהוסר, חולים עם CRF מפתחים בקלות את הפרעות מאזן המים הנ"ל.
א) חוסר איזון נתרן
באי ספיקת כליות כרונית, חוסר איזון בנתרן מביא לירידה או עלייה בתכולתו בגוף. היפונתרמיה נובעת משתן אוסמוטי. בהתפתחות הפרשה מוגברת של יוני נתרן (תסמונת הפרשת מלח) בשתן באי ספיקת כליות כרונית, מיוחסת חשיבות מסוימת לאלדוסטרון ולהורמון ה"נטריאורטי". עם תסמונת אובדן מלח, עד 6-8 גרם ליום של יוני נתרן מופרשים בשתן (מקביל ל-12-16 גרם נתרן כלורי), שהם 59--66% מהכמות המסוננת בגלומרולי. עם זאת, עם ירידה בסינון הגלומרולרי, יוני נתרן נשמרים, מלווה בהיפר הידרציה, עלייה ביתר לחץ דם עורקי.
כאשר מעריכים את האינדיקטורים של נתרן בדם, יש צורך לקחת בחשבון את מצב מאזן המים, שכן עם היפרhydration חוץ תאית, תתכן היפונתרמיה שקרית, ועם התייבשות היפרנתרמיה שקרית. לכן, בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, יש צורך במחקר תקופתי של מאזן הנתרן, הנותן הערכה אובייקטיבית של חילוף החומרים שלו. הצורך לתקן מטבוליזם לקוי של נתרן מוכתב על ידי העובדה הידועה כי היפונתרמיה עקב מתן לא מספיק או טיפול במשתנים מובילה להיפווולמיה ואי ספיקה מעגלית, ואחריה הידרדרות בתפקוד הנפרונים הנותרים ולעלייה בהיפראזוטמיה. כתוצאה מאצירת נתרן, מציינים יתר לחץ דם עורקי, היפרוולמיה ובצקת.
ב) הפרה של חילוף החומרים של אשלגן
בחולים עם CRF, הפרעות במטבוליזם של אשלגן מתבטאות בהיפוקלמיה או היפרקלמיה, שינוי בתכולת יוני האשלגן בתא, המלווה בהפרעה בתפקוד של שרירי השלד, הלב ואיברים נוספים. היפוקלמיה (מתחת ל-4 ממול/ליטר), הנצפית לעיתים קרובות באי ספיקת כליות כרונית, מתבטאת בפוליאוריה ועשויה לנבוע מהפרשה מוגברת של אשלגן בצינוריות, ועשויה להיות גם תוצאה של ספיגה מופחתת או הפרשה מוגברת במערכת העיכול. מסכת.
היפרקלמיה מתמשכת (מעל 6 mmol/l), ככלל, מצוינת בשלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית, ולעתים קרובות היא הגורם לדום לב בשלב הסיסטולה. שימור יוני אשלגן בגוף עשוי לנבוע מירידה משמעותית בתפקוד הסינון של הכליות, חוסר יכולת של האבובות להפריש יוני אשלגן בחלק מהחולים עם CRF ופוליאוריה קשה עם מתן לא מספיק של נתרן כלורי. לפעמים הגורם להיפרקלמיה הוא ירידה בייצור של רנין, ומשני, אלדוסטרון, או חוסר רגישות של האבובות לאלדוסטרון.
היפרקלמיה פתאומית יכולה להתרחש עם חמצת מטבולית חריפה, קטבוליזם של רקמות, עם שימוש בלתי מבוקר בתרופות לשמירה על אשלגן בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית.
להערכה אובייקטיבית של חילוף החומרים של אשלגן בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, יש צורך לחקור מעת לעת את האיזון שלו בשל האפשרות של היפר- והיפוקלמיה מזויפים במצבים של התייבשות והיפר הידרציה. בשל חוסר היציבות המשמעותית של מאזן האשלגן באי ספיקת כליות כרונית, גם אם לחולים יש תסמונת קלורית, יש צורך בטיפול בעת תיקון הפרות של אלקטרוליט זה עקב השינוי הקל מהיפוקלמיה להיפרקלמיה, שקשה מאוד לטפל בה.
ג) חילוף חומרים של זרחן-סידן
ב-CRF, הפרות של חילוף החומרים של זרחן-סידן תלויות באטיולוגיה ובחומרתה.
לפיכך, עם CRF מתקדם, הומאוסטזיס זרחן-סידן והאיזון מופרעים. בהתפתחות הפרעות בחילוף החומרים של זרחן-סידן, ירידה בספיגת סידן במעי עקב ייצור לא מספק של המטבוליט הפעיל ביולוגית של ויטמין D בכליות טרשתי ועמידות הגוף למינונים הרגילים של ויטמין D, וכן לא מספקת. צריכת סידן מהמזון עקב אנורקסיה וכוללת דיאטות. היפוקלצמיה מובילה לירידה בסידן מיונן פעיל ביולוגית ולעלייה בהורמון הפרתירואיד בסרום, המעודד ספיגת עצם ופוגע בספיגה מחדש של יוני סידן בצינורית. מאזן הפוספטים הופך לחיובי למרות התפתחות היפרפוספטוריה. קלציטונין מעכב את שחרור מלחי סידן מהעצמות המושרה על ידי הורמון פארתירואיד.
הפרות של חילוף החומרים של זרחן-סידן בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מתבטאות קלינית בצורות שונות של אוסטאופתיה, אשר מחמירות באופן משמעותי את מצבם, כמו גם הסתיידות של רקמות רכות. בניסוי על חולדות עם CRF, נמצאה הפרה של חילוף החומרים של סידן לא רק באיברי מטרה (עצמות, כליות, מעיים) בגלל הוויסות ההורמונלי שלו, אלא גם בשרירי השלד.
הפרות של איזון חומצה-בסיס בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מתבטאות לרוב בחמצת מטבולית, הנגרמת מירידה (בערך 40% או יותר) בהפרשת ערכיות חומצה בשתן בהשוואה לייצור שלהם במהלך חילוף החומרים ( בנורמה, היתרה צריכה להיות אפס).
באי ספיקת כליות כרונית, המנגנון להתפתחות חמצת נובע בעיקר מ:
- 1) ירידה בסינון הגלומרולרי, המובילה לשינוי בכמות הביקרבונטים, הפוספטים והמאגרים האחרים הנכנסים לצינוריות, ובעקבותיה התמוטטות בהובלת יוני נתרן, יוני מימן ויונים אחרים דרך הדופן הצינורית;
- 2) פגיעה ביכולת של צינוריות להפריש יוני מימן; 3) ירידה בספיגה חוזרת בצינורית של נתרן ביקרבונט ואיבודם בשתן.
ב-CRF, האובדן היומי של ביקרבונטים גדל ל-20-80 מילימול, מה שמוביל לעלייה ב-pH בשתן ולהפרשת חומצה מוגבלת. המנגנון של אובדן ביקרבונט בשתן במחלת כליות כרונית נותר לא ברור.
לפיכך, באי ספיקת כליות כרונית, יכולת הכליות להחמצת שתן נותרת תקינה או מופחתת מעט עקב הפרשה כמעט בלתי מופרעת של חומצות ניתנות לטיטרציה עם עיכוב קטן יחסית של סינתזת אמוניום בצינוריות. בחולים עם CRF לא ניתן להפריש את השתן החומצי ביותר (pH 4.0-4.5) עקב ירידה במספר הנפרונים הפעילים ובשל ירידה ברמת הביקרבונטים בפלסמת הדם עם הפרשתם המוגברת בשתן.
ככל שה-CRF מתקדם, השמירה של סולפטים, פוספטים ורדיקלים אורגניים עולה. במקביל, חמצת מפוצלת (ירידה קלה בביקרבונטים סטנדרטיים ב-pH בדם תקין) עוברת לשלב מנותק, המלווה בירידה ב-pH בדם מתחת ל-7.35. בתנאים אלה, הגוף משתמש במנגנוני הגנה חוץ כליות. בפרט, עם עלייה בריכוז יוני המימן בנוזל החוץ תאי, חלקם עוברים לנוזל התוך תאי בתמורה ליוני אשלגן שתכולתם יורדת בתאים. בנוסף, על מנת להגדיל את בסיסי החוצץ ולפיכך לפצות על חמצת מטבולית, מגויסים מלחי סידן מהעצמות, מה שמוביל להתפתחות אוסטאומלציה כלייתית.
הפרעות במטבוליזם של פחמימות
חילוף החומרים של פחמימות מופרע בחולים רבים עם CRF. הדבר מתבטא בהיפראינסוליניזם בצום, עקומת סוכר "סוג סוכרתית" או פסאודו-סוכרת "אורמית", המתבטאת בהיפרגליקמיה, ירידה בתכולת הגליקוגן בכבד ועלייה בגלוקוניאוגנזה, הדומה לזו של דיאטה עתירת חלבון. עם אי ספיקת כליות כרונית, גדל החלק של תוצרים שיוריים או מופחתים של חילוף החומרים של פחמימות, מה שעלול להיות הגורם להיפרגליקמיה מזויפת. סבילות לגלוקוז קשורה בחלקה לירידה ברגישות לאינסולין אקסוגני. בחולים אלו חלה ירידה בהשפעה הגליקוגנוליטית של גלוקגון. ברור שעם אי ספיקת כליות כרונית, זמן מחצית החיים של אינסולין וגלוקגון גדל.
אם ניצול הגלוקוז ההיקפי מופרע, חילוף החומרים התוך תאי שלו משתנה, ולא ההובלה הטרנסממברנית שלו. מאגרי הגליקוגן מצטמצמים לא רק בכבד, אלא גם בשרירים. בניגוד לאי סבילות לאינסולין, רגישות התאים לגלוקגון מוגברת ומתאם להיפר-קריאטינינמיה. שינויים אלו במטבוליזם של פחמימות מנורמלים לאחר דיאליזה, אפילו בחולים לאחר כריתת כליה.
הפרעות בחילוף החומרים של השומנים
ההשפעה הפרו-אטרומטית ניתנת על ידי טריגליצרידים, שריכוזם עולה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. נמצא קשר בין היפרליפידמיה לריכוז האינסולין האימונראקטיבי. הצורך בתיקון הפרעות שומנים בדם בחולים אלו נקבע על פי הקשר של היפרליפידמיה עם מחלות לב וכלי דם, שהן סיבת המוות ב-56% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית.
בשנת 1906 מ.א. אבלמן ציין כי אנמיה עשויה להיות הסימן הראשון ל-CRF.
לפי א.י.א. Yaroshevsky (1972), אנמיה היא אינדיקטור מדויק יותר לפגיעה בכליות מאשר בדיקות תפקודי כליות. אנמיה נצפית ב-77.2% מהחולים המבוגרים עם CRF.
הביטוי הקליני העיקרי של אנמיה הוא חיוורון של הריריות והעור, אשר מקבל גוון צהוב מלוכלך, הופך לרופף.
ב-CRF, אנמיה חשובה בהתפתחות של הפרעות במחזור הדם, בדרכי הנשימה ובמערכת העצבים. האצת זרימת הדם על מנת לפצות על היפוקסיה מגבירה את העומס על הלב, מופיעות טכיקרדיה ואוושה סיסטולית, הפרעות מטבוליות בשריר הלב. עם דרגה ממושכת וחמורה של CRF מוחלט, ייתכנו סימנים לאי ספיקת לב.
בהתאם לתפיסות המודרניות, הפתוגנזה של אנמיה באי ספיקת כליות כרונית מורכבת, והתפתחותה נובעת מהשפעה של מספר גורמים:
- 1) ירידה בעוצמת האריתרופואיזיס היעילה;
- 2) ירידה בייצור אריתרופויאטין, הנוצר באפיתל של הצינוריות או במנגנון juxtaglomerular;
- 3) עלייה ביצירת מעכב אריתרופואזיס;
- 4) נחיתות תפקודית של מח העצם, ובמקרים מסוימים - היפו-ואפלסיה שלו;
- 5) המוליזה מוגברת של אריתרוציטים, כולל במח העצם, קיצור תוחלת חייהם;
- 6) השפעת רעלנים אורמיים (כולל מולקולות בינוניות, הורמון פארתירואיד וכו');
- 7) הפרה של חילוף החומרים של אריתרוציטים (ברזל, ויטמינים B12, B6, חומצה פולית, נחושת, קובלט, חלבונים), הנובעת מהפרה של ספיגתם במעי על רקע אנטרוקוליטיס אורמית ותכולה לא מספקת של מרכיבים אלה ב. מזון;
- 8) איבוד דם;
- 9) שימוש בתרופות מדכאות חיסון (כלורבוטין וכו') לגלומרולונפריטיס בשלב הראשוני של CRF.
גורמים סיבתיים נוספים כוללים דימום נסתר וגלוי, וכן פגמים בטיפול בדיאטה (מתן לא מספיק של ויטמינים, מלחי ברזל וכו').
המוליזה ממלאת תפקיד ידוע בהתפתחות אנמיה באי ספיקת כליות כרונית. ההרס מתרחש על ידי פיצול ואריתרופגוציטוזיס על ידי תאים של המערכת הרטיקולואנדותל; חלק קטן מהאריתרוציטים עובר ליזום ישירות בזרם הדם. המוליזה של אריתרוציטים באי ספיקת כליות כרונית, ככל הנראה, נובעת בעיקר מהשפעת גורמים חוץ-אריתרוציטים, לרבות רעלנים אורמיים (מתילגואנידין, פארהורמון וכו'), חמצת, מיקרואנגיופתיה.
לתפקוד תקין של הנבט האריתרובלסטי של מח העצם, יש צורך בתכולה מספקת של יוני ברזל, שהמחסור בו בחלק מהחולים עם CRF הוא גורם פתוגני חשוב להיווצרות אנמיה. ב-CRF עקב גלומרולונפריטיס עם תסמונת נפרוטית, מחסור בברזל נובע מעלייה משמעותית בהפרשתו בשתן. תכולת יוני הברזל בדם תלויה בקצב כניסתו מהמעי, מהמחסן ובעוצמת הניצול. ספיגת הברזל במעי קשורה באיזון שלו בגוף, עם חומרת האנמיה והאזוטמיה. ספיגת הברזל עולה לאחר איבוד דם ויורדת עם צריכה מוגברת עם תכשירי ברזל ועירוי אריתרוציטים. ככל שה-CRF מתקדם, תכולת הברזל בדם יורדת. היוצא מן הכלל הוא אי ספיקת כליות סופנית, המאופיינת בעלייה בברזל בדם.
המחסור ביוני ברזל, הנחוצים לסינתזה של המוגלובין, מוביל לא רק לירידה במספר תאי הדם האדומים הנוצרים במח העצם, אלא גם לירידה בתכולתו בכל אחד מהם.
3) אוסטאופתיה
המאפיין של נגעים ברקמת עצם באי ספיקת כליות כרונית ניתן בשנת 1911 על ידי H. Fletcher. בשנת 1943ט. S. Liu ו-H. Chu ציינו ירידה בספיגת יוני סידן במעי ועמידות למינונים פיזיולוגיים של ויטמין D ב-CRF והציעו את המונח "אוסטאודיסטרופיה כלייתית". ברור שהמונח "אוסטאופתיה" מתאים יותר לאופי השינויים בעצמות ב-CRF. אוסטאופתיה כלייתית מאופיינת בשינויים בשלד בצורה של אוסטיטיס סיבית, אוסטאומלציה, אוסטאוקלרוזיס, נקבוביות חריפה ופיגור בגדילה.
במהלך חילוף החומרים של ויטמין D, אשר חודר לגוף עם מזון או נוצר בעור תחת פעולת קרניים אולטרה סגולות, 25 (OH) D3 מסונתז בכבד בהשפעת הידרוקסילאז. 25(OH)D3 שמסתובב בדם הוא מבשר של 1,25-, שהוא המטבוליט הפעיל ביותר של ויטמין D, נוצר בצינוריות הפרוקסימליות של הכליות תחת פעולת 1-a-hydroxylase. האפשרות להיווצרות בכליות של 25, 26-dioxycholecalciferol, כמו גם 24, 25-dehydroxycalciferol, שהסינתזה שלו מקודמת על ידי נורמה או היפרקלצמיה, אינה נכללת.
תחת הפעולה של 1,25-dehydroxycholecalciferol, יוני סידן נספגים במעי, דבר המאושר על ידי קיבוע מוגבר של שלב אחד (70-80% מהכמות הניתנת) של תכשיר סידן רדיואקטיבי ברירית המעי. חלבון קושר סידן מעורב בספיגת יוני סידן.
הקשר בין היפוקלצמיה לחילוף חומרים לקוי של ויטמין D מאשר את הנורמליזציה של ספיגת יוני סידן במעי עם החדרת מינונים גדולים של ויטמין D, שאינה מושגת על ידי תזונה בסיסית או ירידה ברמות הפוספט בדם באמצעות דיאטת היפופוספט. ותכשירי אלומיניום ומדגיש את העמידות של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית למינונים פיזיולוגיים של ויטמין D.
מחקר אינטנסיבי של האפידמיולוגיה של אי ספיקת כליות כרונית החל בשנות ה-60, אולם, עד היום, קשה למדי לשפוט את השכיחות האמיתית של אי ספיקת כליות כרונית, מאחר שאין שיטה אחת לזיהוי ורישום חולים עם כליות כרונית. כישלון, אין הסכמה לגבי הדרגתיות של קבוצות האוכלוסייה שנחקרו לפי גיל, מין, אופי המחלות שבבסיס ה-CRF וכו'. ברוב הדוחות על תדירות ה-CRF במדינות שונות, הכותבים יוצאים מתוצאות הניתוח של תמותה ממחלת כליות כרונית, ורק לאחרונה יחסית החלו להופיע פרסומים המבוססים על נתוני סקר מקבוצות אוכלוסייה גדולות (טבלה 5). המידע הניתן בהם הוא ללא ספק בעל ערך רב יותר לתכנון המשך הפיתוח של מרכזים נפרולוגיים המטפלים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים אפשרו לקבוע כי בעיית ההמודיאליזה התוכנית והשתלת כליה עדיין רחוקה מפתרון בהיבט הסוציו-אקונומי: אף מדינה בעולם לא יכולה לספק טיפול מסוג זה לכל החולים הזקוקים להם. . לפיכך, בארצות הברית, מתוך 55,000 אנשים שמתים מדי שנה מ-CRF, 7,500 מועמדים לטיפול בהמודיאליזה בתוכנית, אך ניתן היה לספק זאת רק ל-2,600 מהם (Burton, 1969).
על פי נתוני סיכום, במערב אירופה ניתן להאריך חיים בעזרת אמצעים רדיקליים אלו לטיפול ב-CRF רק ב-20% מהחולים הזקוקים להם (Curtis, 1971).
כעולה מהטבלה, מספר החולים עם אי ספיקת כליות כרונית, שזוהו על ידי מחברים שונים, משתנה באופן משמעותי (מ-19 ל-109.2 למיליון אוכלוסייה בשנה), אשר נקבע בעיקר על ידי היעדר גישה מקובלת למחקר. של אפידמיולוגיה של אי ספיקת כליות כרונית. אין ספק שבמחקרים כאלה יש צורך, לצד הבהרת השכיחות הכוללת של CRF, לרשום בנפרד אנשים המבטיחים להמודיאליזה בתוכנית ולהשתלת כליה, תוך התחשבות בחומרת ה-CRF, גיל ומין החולים. אופי הנזק לכליות, ונוכחותן של מחלות נלוות. להמחשה בהקשר זה הן תוצאות סקר של האוכלוסייה הסקוטית מתחת לגיל 65 (Pendreigh et al., 1972). 775 חולים עם CRF זוהו (371 גברים ו-404 נשים). מתוכם, 275 (35.5%), אם לשפוט על פי חומרת ה-CRF, המודיאליזה והשתלת כליה, לא הופיעו במהלך השנה הבאה. 500 המטופלים הנותרים נזקקו לטיפול מסוג זה "מייד או תוך 12 החודשים הבאים". בהתבסס על מספר זה של חולים, החוקרים הסיקו נתונים על שכיחות ה-CRF בארץ: 109.2 למיליון תושבים בשנה. יחד עם זאת, הם ציינו את השונות של אינדיקטור זה בהתאם למין ולגיל של החולים (טבלה 6).
טבלה 5. שכיחות של אי ספיקת כליות כרונית
| מחברים | מדינה | מספר מקרים (מיליון/שנה) | קבוצות גיל (שנים) | מקורות משומשים | הערות |
| דה וורדנר (1966) | בריטניה הגדולה | 40 | 16-55 | בעיקר תעודות פטירה | |
| תאייסן (1966) | דנמרק | 43 19 | 15-54 15-44 | אותו | כל אוכלוסיית דנמרק מקבוצות גיל אלו נלקחת בחשבון |
| אלוול (19661) | שבדיה | 75 | לא נלקח בחשבון | מבוסס על תעודות פטירה בקרב 400 אלף איש | רוב החולים בגילאי 40-70 שנים |
| מורן (1966) | קנדה | 22-33 | עד 50 | על פי סקר של רופאים המשרתים כ-728 אלף איש | רק מטופלים הפוטנציאליים להמודיאליזה או השתלת כליה נלקחו בחשבון. |
| קסנר, פלורי (1967) | ארה"ב | 51 | 15-55 | תעודת פטירה | - |
| גוטקליאלק (1967) | ארה"ב | 35 | לא נלקח בחשבון | בעצם תעודת פטירה | נקבע כי בארצות הברית נרשמים כ-7,000 חולים חדשים עם אי ספיקת כליות כרונית מדי שנה. |
| הוד (1967) | שבדיה | 26 49 | עד 50 » 60 | תעודת פטירה | רק מועמדים לטיפול המודיאליזה נשקלו |
| דובאך (1968) | שוויץ | 19 | 15-49 | אותו | אותו |
| ברטון 1968) | ארה"ב | 40 | עד 60 | » | |
| שייל (1968) | אוֹסטְרַלִיָה | 45-50 | 15-55 | לפי מרכזי נפרולוגיה | תוצאות סקר של 2 מיליון אנשים |
| מודן (1970) | ישראל | 122 | לא נלקח בחשבון | תעודת פטירה | החישוב נעשה על בסיס נתונים שנאספו במשך 6 שנים |
| Branch et al (1971) | דרום ויילס | 39 28 | עד 60 » 50 | לפי נתוני המעבדה. מחקרים (אוריאה בדם מעל 100 מ"ג%), רישומי בית חולים, ראיונות עם רופאים | תוצאות סקר של 120 אלף איש |
| Pendreigh et al." (1972) | סקוטלנד | 109,2 | 0-65 | כל החולים עם רמות אוריאה בדם מעל 100 מ"ג% נלקחו בחשבון (נתונים מסקר כתוב של רופאים) | תוצאות סקר של 5.2 מיליון אנשים בתוך שנה |
| McGeown (1972) | סוו. אירלנד | 38 33,3 | 5-60 5-55 | אותו | תוצאות סקר של 1.5 מיליון אנשים על פני תקופה של 3 שנים |
| Ahlmen et al. (1972) | שבדיה (גטבורג) | 103 87 | 16-55 16-55 | לפי הבדיקה (עם Psg > 5 מ"ג%), תעודות פטירה לפי רישום המוות |
נבדקה כלל אוכלוסיית העיר בגילאי 16-75 |
| דולץ, מבל (1973 | GDR | 120 | בלי קשר לגיל | כל האנשים עם Rsh מעל 1.5 מ"ג% נלקחו בחשבון | כל אוכלוסיית ה-GDR נבדקה |
טבלה 6. תדירות אי ספיקת כליות כרונית אצל גברים ונשים (למיליון בשנה) בקבוצות גיל שונות (Pendreigh et al., 1972)
| הצורך בהמודיאליזה | גיל | |||||||||
| 0-14 | 15-14 | 15-54 | 55-64 | 0-64 | ||||||
| M | ו | M | ו | M | ו | M | ו | M | ו | |
| מִיָדִי | 7,2 | 4,5 | 52,7 | 57,4 | 142,3 | 119,6 | 131,7 | 195,5 | 60,2 | 70,2 |
| תוך שנה..... | 8,6 | 6,0 | 42,6 | 18,8 | 108,4 | 85,9 | 110,4 | 121,0 | 49,2 | 38,8 |
| סה"כ. . . | 15,8 | 10,5 | 95,3 | 76,2 | 250,7 | 205,5 | 242,1 | 316,5 | 109,4 | 109 |
עם זאת, ניתוח נוסף של החומר העלה כי מתוך 500 חולים, ל-230 היו התוויות נגד שונות להמודיאליזה. רובם היו בני 55-64 וב-64.1% מהמקרים סבלו ממחלות לב וכלי דם נלוות. לפיכך, בהרחקת חולים אלו, ירד מספר האנשים עם אי ספיקת כליות כרונית מתחת לגיל 65 שהם מועמדים מן המניין להמודיאליזה ל-270, שהסתכם ב-59 למיליון בשנה. כאשר קבוצת הגיל הוגבלה ל-55 שנים, נתון זה ירד ל-49.1 למיליון בשנה, והתקרב לנתונים (באותן קבוצות גיל) שהתקבלו על ידי מחברים אחרים שהשתמשו בתעודות פטירה בחולים עם מחלת כליות כרונית כאשר חקרו את השכיחות של CRF.
Chingayeva G.N.
מחלת כליות כרונית בילדים
הדרכה
UDC 616.61-002.2053.5
BKK 57.3:569ya 73
סוקרים:
Kanatbaeva A.B.- פרופסור למחלקה למחלות ילדים בפקולטה לרפואה עם קורס ניאונטולוגיה של KazNMU, דוקטור למדעי הרפואה, נפרולוג ילדים עצמאי ראשי של הרפובליקה של קזחסטן
Khusainova Sh.N.- חוקר ראשי של המרכז המדעי לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
Ch 63Chingaeva G.N. מחלת כליות כרונית בילדים. הדרכה. - אלמטי. - 2010. - 105 שניות.
ISBN 978-601-246-102-2
ספר הלימוד משקף השקפה מודרנית על האטיולוגיה, הפתוגנזה, האבחון והטיפול בשלבים שונים של מחלת כליות כרונית בילדים.
ספר הלימוד מיועד לדיירים, סטודנטים, מתמחים בפקולטה לרפואת ילדים, לרפואה ולרפואה כללית.
LBC 57.3:569ya 73
אושר ומותר להדפסה על ידי חברי הוועדה של LLP "המרכז הרפובליקני לטכנולוגיות חדשניות של חינוך ומדע רפואי"
Ó G.N. צ'ינגאייבה, 2010
רשימת קיצורים
| CKD | - מחלת כליות כרונית |
| ESRD | - אי ספיקת כליות סופנית |
| RRT | - טיפול חלופי כליות |
| NKF | - הקרן הלאומית לכליות |
| K/DOQI | - יוזמת איכות תוצאות דיאליזה |
| KDIGO | - מחלות כליה: שיפור תוצאות גלובליות |
| MTR | - סיבוכים קרדיווסקולריים |
| GUS | - תסמונת המוליטית - אורמית |
| CRF | - אי ספיקת כליות כרונית |
| SD | - סוכרת |
| מעכב ACE | - מעכב אנזים הממיר אנגיוטנסין |
| ARB | - חוסמי קולטן לאנגיוטנסין |
| RAS | - רנין - מערכת אנגיוטנסין |
| GFR | - קצב סינון גלומרולרי |
| גֵיהִנוֹם | - לחץ עורקי |
| MDN | - מסה של נפרונים פעילים |
| KF | - סינון גלומרולרי |
| Cr | - קריאטינין |
| אל | - אלבומין |
| אולטרסאונד | - אולטרסאונד |
| א.ג | - יתר לחץ דם עורקי |
| בן | - מחסור באנרגיה של חלבון |
| EPO | - אריתרופויאטין |
| חֲצִי פֶּנסיוֹן | - המוגלובין |
| PTH | - הורמון יותרת התריס |
| תַחַת | - אוסטאודיסטרופיה כלייתית |
| ABK | - מחלת עצם אדינמית |
| סא | - סידן |
| ר | - זרחן |
| FGF | - גורם גדילה פיברובלסט - 23 |
| GR | - הורמון גדילה |
| IRF-1 | - גורם גדילה דמוי אינסולין 1 |
| rGR | - הורמון גדילה רקומביננטי |
| DG | - המודיאליזה |
| PD | - דיאליזה פריטונאלית |
| רשימת קיצורים | |||
| תוֹכֶן | |||
| מבוא | |||
| 1.2 | גורמי סיכון ל-CKD | ||
| 1.3 | מאפיינים אפידמיולוגיים של CKD בילדים | ||
| 1.3.1 | פרוגנוזה בילדים עם CKD | ||
| 1.4 | פתוגנזה של CKD | ||
| הגדרה, קריטריונים, סיווג של CKD | |||
| 2.1 | סיווג CKD | ||
| קריטריונים לאבחון ל-CKD | |||
| 3.1 | עקרונות אבחון CKD | ||
| 3.2 | הערכה של תפקוד הכליות | ||
| 3.2.1 | קצב סינון גלומרולרי ופינוי קריאטינין | ||
| טיפול בחולים עם CKD | |||
| 4.1 | מניעה וגישות עיקריות לטיפול ב-CKD | ||
| 4.2 | טיפול ב-CKD | ||
| 4.2.1 | יתר לחץ דם עורקי בילדים | ||
| 4.2.2 | מצב ותיקון מצב תזונתי בילדים עם CKD | ||
| 4.2.3 | עקרונות הטיפול בדיאטה לילדים עם CKD | ||
| 4.2.4 | אנמיה ב-CKD ועקרונות הטיפול | ||
| 4.2.5 | אוסטאודיסטרופיה כלייתית | ||
| 4.2.6 | פיגור בגדילה באי ספיקת כליות כרונית | ||
| 4.2.7 | טיפול החלפת כליות | ||
| סיכום | |||
| נספח 1. משימות בדיקה | |||
| נספח 2. דוגמאות לפתרון בעיות מצביות (CBL) | |||
| רשימת ספרות משומשת |
מבוא
הרלוונטיות של הבעיה
מחלת כליות כרונית (CKD) היא אחת הבעיות הרפואיות והחברתיות-כלכליות המשמעותיות ביותר של זמננו. הרעיון המסורתי של נדירות מחלת כליות כרונית עובר עדכון לחלוטין. מחקרי אוכלוסיה מקיפים חושפים מקרים תכופים של מהלך אסימפטומטי שלהם עם ביטוי קליני רק בשלב של מחלת כליות סופית (ESRD). סימנים לפגיעה בכליות במקרים כאלה הם אלבומינוריה / פרוטאינוריה מבודדת וירידה בסינון הגלומרולרי. על פי מחקרים אפידמיולוגיים, ESRD מייצג את "קצה הקרחון" ב-CKD, וההערכה היא שמספר החולים עם שלבים מוקדמים יותר של המחלה עולה ככל הנראה על מספרם של אלה שמשיגים ESRD ביותר מפי 50.
המשמעות החברתית של CKD טמונה בצמיחה המתמשכת של שכיחותו, נכות מוקדמת של חולים. מספר החולים עם אי ספיקת כליות סופנית בעולם בשנת 2001 היה 1,479,000, בשנת 2004 1,783,000 אנשים (עלייה של ≈ 7% לשנה). בהתאם לכך, מספר החולים בדיאליזה עולה ברציפות מדי שנה. אם בשנת 1990 426,000 אנשים קיבלו טיפול חלופי כליות (RRT), הרי שבשנת 2000 - 1,065,000, בסוף 2004 - 1,800,000 אנשים, בשנת 2010 נחזו עלייה ל-2,095,000 חולים. העלות הגבוהה של RRT, ולפיכך, חוסר הזמינות ברוב אזורי העולם, שבהם 80% מהאנושות חיה, הופכים CKD לאחת הבעיות לא רק בנפרולוגיה מעשית, אלא גם בטיפול רפואי מעשי בכלל. העלות הכלכלית של תוכניות ESRD בצפון אמריקה לשנת 2002 הגיעה ל-25.2 מיליארד דולר, עלייה של 11.5% מהשנה הקודמת, וצפויה להגיע ל-29 מיליארד דולר עד 2010. פתרון הבעיה של שיפור התוצאות בחולים עם CKD מצריך גישה בינלאומית מתואמת, הערכת שכיחות המחלה, זיהוי שלביה המוקדמים, גורמי סיכון קודמים, וכן זיהוי ותיקון גורמי סיכון לתוצאות שליליות. בשנים האחרונות, נפרולוגיה מודרנית התמודדה עם לפחות שלוש בעיות חשובות מאוד. ראשית, ישנה עלייה בפועל במספר החולים עם פתולוגיה כלייתית כרונית. שנית, תוצאות הטיפול האטיולוגי והפתוגנטי ברוב ה-CKD נותרו לא מושלמות. שלישית, שני הגורמים לעיל הובילו לעלייה במספר החולים הזקוקים ל-RRT. עם זאת, יש להכיר בכך שהגישה ארוכת הטווח למניעה משנית של ESRD בחולים עם מחלת כליות כרונית תרמה לעלייה במספר החולים ב-RRT. האמינו שמכיוון ש-RRT יידרש במוקדם או במאוחר, ברגע שהושגה מידה מסוימת של ירידה בתפקוד הכלייתי, לא היה צורך לנקוט בשיטות מיוחדות כלשהן כדי להאט את התקדמות התהליך הפתולוגי ברקמת הכליה. בנוסף, במהלך העשורים האחרונים השתפרה באופן מתמיד איכות טכנולוגיות ה-RRT, מה שגרם לעלייה חדה בתוחלת החיים של מטופלים המקבלים טיפולים מסוג זה. כל זה הוביל לכך שנדרשו יותר ויותר מקומות דיאליזה או איברים להשתלה, והעלויות גדלו בצורה קטסטרופלית. בעיות ארגוניות ופיננסיות הקשורות ל-RRT החלו לחרוג מהיכולת של אפילו מדינות מפותחות. התנאי הראשון וההכרחי לפיתוח אסטרטגיה אופטימלית לעיכוב CKD וסיבוכיו (רנו-הגנת הלב) הוא יצירת סיווג אחיד של שלבי מחלת כליות כרונית (חומרת הנזק לכליות).
עם אסטרטגיה ארוכת טווח לשיפור איכות הטיפול בכל החולים עם מחלת כליות, הקרן הלאומית לכליות (NKF/ארה"ב) הקימה את יוזמת איכות התוצאות של דיאליזה (DOQI) בשנת 1995 כדי לפתח הנחיות לתרגול קליני עבור חולי דיאליזה. אנשי מקצוע שדואגים להם. מאז פרסומו ב-1997, להנחיות DOQI הייתה השפעה משמעותית על הטיפול והתוצאות בחולי דיאליזה. K/DOQI הציע בשנת 2002 את המינוח "מחלת כליות כרונית" ואימץ את הסיווג של CKD. מומחי קבוצת העבודה של NKF חתרו למספר מטרות ביצירת מושג ה-CKD: הגדרת מושג ה-CKD ושלביו; בחירת אינדיקטורים מעבדתיים המאפיינים כראוי את מהלך CKD; מחקר של הקשר בין מידת הפגיעה בתפקוד הכליות לבין סיבוכים של CKD; ריבוד של גורמי סיכון להתקדמות של CKD והתרחשות של מחלות לב וכלי דם. בשנת 2005, KDIGO (מחלות כליה: שיפור התוצאות העולמיות) אישרה את יוזמת K/DOQI להרחבת השימוש במונח CKD. ICD-10 אינו מסווג CKD. יחד עם זאת, בסיווג הבינלאומי ICD-9-CM, מאז 1 באוקטובר 2005, לכל חמשת השלבים של CKD הוקצו קודים משלהם. הקריטריונים לקביעת CKD במבוגרים וילדים זהים.
לפיכך, CKD מהווה כיום בעיה מרכזית בנפרולוגיה מעשית ובטיפול רפואי מעשי. אחוז גדול מהילדים מפתחים CKD מוקדם מאוד, בעיקר עם חריגות כליות מולדות, שאחראיות לכמעט מחצית מכל המקרים. אלטרנטיבה ל-CKD בשלב הסופי היא השתלת כליה, אך בשל היעדר איברים תורמים ותמותה גבוהה במדינות מתפתחות, הן מוגבלות למצבי RRT, המשפיעים על שיעור החולים עם ESRD.
אפידמיולוגיה של מחלת כליות כרונית
מחלת כליות כרוניתתופסת מקום מיוחד בקרב מחלות כרוניות שאינן מדבקות, שכן היא נפוצה, קשורה להידרדרות חדה באיכות החיים, תמותה גבוהה, ובשלב הסופני מובילה לצורך בשיטות טיפול חלופי יקרות - דיאליזה והשתלת כליה.
במשך שנים רבות זלזלה בחומרת הבעיה של מחלת כליות כרונית, היא נותרה ב"צל" של מחלות אחרות בעלות משמעות חברתית. גל של עניין בבעיית מחלת כליות כרונית התעורר בתחילת המאה ה-21, כאשר הופיעו נתונים ממחקרים אפידמיולוגיים גדולים (NHANES ואחרים) המראים שכיחות גבוהה של הפרעות בתפקוד הכליות באוכלוסייה, וגם כאשר התברר כי שירותי דיאליזה ברחבי העולם, למרות פתיחתם של מרכזי דיאליזה חדשים אינם יכולים להתמודד עם זרם חולים עם ESRD). כך, בארצות הברית הוצאו 21.3 מיליארד דולר על טיפול בחולים עם ESRD בשנת 2005, שהסתכמו ב-6.4% מתקציב Medicare. עלויות אלו גדלות ב-7.7% מדי שנה. במדינות האיחוד האירופי, 2% מתקציב הבריאות מושקע מדי שנה בדיאליזה בלבד (איור 1.2).
איור 1. שכיחות מחלת כליות סופנית בארצות הברית ועלות הטיפול
עד כה, למרות התקדמות מסוימת בפיתוח של טיפול חלופי כליות ברוסיה במהלך 10 השנים האחרונות, אספקת אוכלוסיית ארצנו עם סוגים אלה של טיפול נותרה. נמוך פי 2.5-7 מאשר במדינות האיחוד האירופי, פי 12 נמוך יותר מאשר בארה"ב.בקזחסטן, למרבה הצער, אין לנו נתונים מדויקים על חולים עם ESRD, בהתאמה, הזקוקים ל-RRT.
איור 2. שכיחות CKD בעולם
עם זאת, העלות הגבוהה של RRT ומחסור משמעותי בסוגי טיפולים אלו בארצנו הם רק צד אחד של הבעיה. אף אחת משיטות ה-RRT הקיימות כיום אינה מושלמת, אינה מספקת תחליף של 100% לתפקודי כליות שאבדו, ואינה נטולת סיכון לסיבוכים (איור 3). חולים המקבלים RRT מאופיינים ב תמותה גבוהה פי כמהבהשוואה לאוכלוסייה הכללית, ירידה באיכות החיים. הסיבה העיקרית לאשפוזים ומוות של חולי דיאליזה היא סיבוכים קרדיווסקולריים (CVS).
לפיכך, יש חשיבות רבה להתפתחות ה-RRT - פתיחת מרכזי דיאליזה חדשים וגידול במספר השתלות הכליה - בעולם ובארצנו, אולם הוא פותר את בעיית ה-ESRD רק באופן חלקי, שכן הוא עושה זאת. אינו מספק החלמה ואיכות חיים גבוהה לחולים, אינו מונע את התמותה הגבוהה שלהם. זאת ועוד, נמצא כי הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים עולה באופן דרמטי בהשוואה לרמת האוכלוסייה הכללית כבר בשלב של ירידה מתונה בתפקוד הכליות. כתוצאה רוב החולים עם מחלת כליות כרונית אינם שורדים דיאליזהלמות בשלבים מוקדמים יותר. ברור שניתן להתגבר על מגמות שליליות אלו רק באמצעות אבחון בזמן של מחלות כליות, מינוי מוקדם של טיפול פתוגני ומגן על הכליות ואמצעי מניעה נרחבים ויעילים.
איור 3. תוחלת החיים של חולים המקבלים RRT בהשוואה לאוכלוסייה הכללית
כך, נציג בן 25 של כלל האוכלוסייה (קו אדום מנוקד) יחיה עוד 55 שנים, ויחיה עד 80; החולה עם כליה מושתלת הוא בן 35, החולה בדיאליזה רק בן 12.
פול ואן דייק, 2004
עם זאת, עדיין נותר מצב פרדוקסלי ועצוב: מצד אחד, קיימות שיטות פשוטות ובמחיר סביר לגילוי מוקדם של סימנים של נזק לכליות ותפקוד לקוי; פותחו עקרונות של טיפול מגן כליות שיכולים להפחית את הסיכון ל-ESRD ב-30- 50%; מצד שני, חלק ניכר מהחולים עדיין מגיעים לנפרולוג רק בשלב שבו יש צורך להתחיל בדחיפות בדיאליזה כדי להציל חיים, ואפשרויות ההגנה על כליות כבר הוחמצו. תפקוד כליות לקוי נצפה בכל חולה רביעי עם מחלות לב וכלי דם, עם זאת, גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים ה"כלייתיים" הספציפיים שבאים לידי ביטוי בחולים אלו וקובעים את הפרוגנוזה נותרו מעט ידועים לקהל הרפואי הכללי. לפיכך, עלינו לדבר על חוסר היעילות של טיפול מגן כליות לא רק, אלא גם מגן הלב בחולים עם תפקוד כליות לקוי.
ישנן מספר סיבות למצב זה, הן אובייקטיביות והן סובייקטיביות.
- ברוב המקרים, מחלת כליות נמשכת זמן רב מבלי לגרום לתלונות, שינויים ברווחה שיגרמו לך לפנות לרופא.
- מחלות הכליות השכיחות ביותר באוכלוסייה הן נפרופתיות משניות ביתר לחץ דם עורקי, סוכרת ומחלות מערכתיות אחרות. במקביל, מטופלים נצפים על ידי מטפלים, קרדיולוגים, אנדוקרינולוגים ללא מעורבות של נפרולוג - עד לשלבים המאוחרים מאוד, כאשר האפשרויות לטיפול נפרו-פרוטקטיבי כבר מזעריות.
- היעדר מערכת מאוחדת לרישום חולים עם תפקוד כליות לקוי, גישות אוניברסליות להערכת חומרת הנזק שלהם.
- לסימנים קליניים ומעבדתיים מוקדמים לפגיעה בכליות יש לרוב תמונה עמומה, ואינם גורמים לערנות הרופא, במיוחד כאשר מדובר בחולה קשיש וסנילי. התסמינים הראשוניים של מחלת כליות נחשבים כ"נורמת הגיל".
על מנת להתגבר על קשיים אלו, הקרן הלאומית לכליות בארה"ב, בהשתתפות קבוצה גדולה של מומחים (וועדת יוזמת איכות תוצאות מחלות הכליה K/DOQI), כולל מומחים בתחום הנפרולוגיה, אפידמיולוגיה ואבחון מעבדה קליני , בשנת 2002 הציע את הרעיון מחלת כליות כרוניתמקובל כיום בכל העולם.
יש להתייחס להכנסת המושג CKD לתרגול של שירותי הבריאות שלנו כגישה אסטרטגית חשובה להפחתת התמותה הקרדיווסקולרית והתמותה הכוללת, להגדלת תוחלת החיים של האוכלוסייה, כמו גם להפחית את עלות הטיפול בבית החולים בסיבוכים של תפקוד לקוי של הכליות. וטיפול חלופי כליות.
נתונים על הרכב נוזולוגי CKD אינו שלם ומשתנה בין מדינות. כדי לקבוע אבחנה נוזולוגית, נדרשות בדיקות מורכבות (לעיתים ביופסיית כליה), דבר שקשה במסגרת מחקרים אפידמיולוגיים. המידע השלם והאמין ביותר זמין על חולים עם CKD שלב 5 אשר רשומים בקשר לתחילת טיפול תחליפי ועוברים בדיקה נפרולוגית מפורטת בקשר לכך.
יחד עם זאת, קצב ההתקדמות של CKD תלוי בנוסולוגיה ובהתאם, משך תקופת הקדם-דיאליזה למחלות שונות משתנה באופן משמעותי. גם התמותה מסיבוכים קרדיווסקולריים, שלעיתים מובילים למוות בשלבים 3-4 של CKD, משתנה באופן משמעותי. לכן, זה לא לגמרי נכון להוציא נתונים על ההרכב הנוזולוגי של חולים שאושפזו לדיאליזה לכל אוכלוסיית החולים עם CKD.
במדינות שדיאליזה לא מספקת, טיפול תחליפי נבחר בעיקר לחולים צעירים שיש להם סבילות טובה יותר לדיאליזה ופרוגנוזה טובה יותר בהשוואה לקשישים, אלו הסובלים מסוכרת, מחלות לב וכלי דם קשות. זה גם מעוות באופן משמעותי את ההבנה שלנו לגבי ההרכב הנוזולוגי של חולים עם CKD.
בחולים עם CKD בשלב מאוחר, ביופסיית כליות אינה מבוצעת, שכן מטרתה לקבוע את הטקטיקה של טיפול פתוגנטי, המשמש בשלבים מוקדמים יותר. המחסור בנתוני ביופסיה מגביל את האפשרות לאבחנה נוזולוגית מדויקת. גם אם מבוצע מחקר מורפולוגי בחולים עם נפרוסתקלרוזיס קשה, הוא מתברר כלא אינפורמטיבי מבחינת ביצוע אבחנה נוזולוגית, שכן התמונה המורפולוגית מאבדת מקוריותה הטבועה בנוזולוגיה מסוימת.
כדי לקבל את הרעיון המדויק ביותר של ההרכב הנוזולוגי של CKD, יש צורך להקים מערכת לאבחון מוקדם ורישום של חולים (סקר ורישום של CKD), כמו גם להבטיח את הזמינות הנרחבת של ביופסיית כליות ב-. שלבים מוקדמים של נפרופתיה פרוטאינורית.
הנתונים הזמינים כיום מצביעים על דומיננטיות של נפרופתיה משנית באוכלוסייה. במדינות שונות, "עץ הדקל" מתחלק בינם לבין עצמם לפי פגיעה בכליות בסוכרת ומחלות לב וכלי דם (נפרופתיה סוכרתית ויתר לחץ דם, כמו גם מחלת כליות איסכמית). לאור העלייה המתמדת במספר החולים בסוכרת באוכלוסיה, ניתן לצפות כי שיעור הנפרופתיות המשניות במבנה של CKD יגדל אף יותר בעתיד. חלק ניכר מהחולים עם CKD הם חולים עם גלומרולונפריטיס כרונית, נפריטיס אינטרסטיציאלית כרונית (נפרופתיה משככת כאבים תופסת מקום מיוחד), פיאלונפריטיס כרונית ומחלת כליות פוליציסטית. נוזולוגיות אחרות שכיחות הרבה פחות (איור 4).
איור 4. גורמים ל-ESRD במדינות אירופה
התפתחות מחלת כליות כרונית בחולים עם יתר לחץ דם עורקי וסוכרת, מחלות אוטואימוניות (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית וכו') מחמירה משמעותית את הפרוגנוזה ודורשת עדכון של טקטיקת הטיפול (איור 5). מצד אחד, בנוכחות מחלת כליות כרונית, נדרשת בקרה קפדנית יותר על לחץ הדם מאשר בחולים עם יתר לחץ דם עם כליות בריאות, מצד שני, עם תפקוד כליות לקוי, יתר לחץ דם עמיד יותר לטיפול, ואפשרויות של השימוש בתרופות רבות עם הפרשת כליות מוגבלים מאוד. בחולים עם תפקוד כליות לקוי, הסיכון לאירועי טיפול שליליים ולאינטראקציות תרופתיות בלתי צפויות גדל בחדות. יישום משימה מורכבת של הגנה על לב וכלי שמטרתה לשפר את הפרוגנוזה הכוללת ולמנוע התפתחות של אי ספיקת כליות סופנית אפשרית רק אם ניהול משותףעם סימנים של מחלת כליות כרונית ואינטראקציה פעילה בין קרדיולוג לנפרולוג, אנדוקרינולוג ונפרולוג, או שלושת המומחים.
איור 5. קשר בין מחלת כליות כרונית למחלות אחרות בעלות משמעות חברתית
גורמי סיכון ל-CKD
גורמי הסיכון העיקריים ל-CKD כוללים סוכרת והפרעות מטבוליות אחרות, נוכחות של מחלות לב וכלי דם, מספר מחלות אוטואימוניות וזיהומיות, ניאופלזמות, עישון והרגלים רעים אחרים, גיל מבוגר ומין גבר, נוכחות CKD בקרב קרובי משפחה ישירים, וכו' (איור .6). יש חשיבות מיוחדת לגורמים המובילים להתפתחות אוליגונפרוניה, כלומר הפער בין מספר הנפרונים הפעילים לצרכי הגוף: ניתוחי כליות, אפלזיה והיפופלזיה של הכליה, מחד, והשמנת יתר. האחר. גורם סיכון חשוב ביותר לפגיעה בכליות הוא שימוש לרעה במשככי כאבים ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, ה"שיגעון" לתוספי תזונה (תרופות להרזיה לנשים, שייק חלבון לבניית שריר אצל גברים). דוגמה להמחשה היא אוסטרליה ומדינות רבות באירופה, שבהן שנים ספורות לאחר האיסור על מכירה ללא מרשם של משככי כאבים ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, אחוז החולים עם נפרופתיה משככת כאבים בקרב המתקבלים לדיאליזה או כליה. ההשתלה ירדה מספר פעמים.
איור 6. גורמי סיכון למחלת כליות כרונית
בנפרולוגיה קיימות 4 קבוצות של גורמי סיכון המשפיעים על התפתחות ומהלך CKD :
I. גורמים המשפיעים על התפתחות CKD:
הגיל העולה של המטופל,
ü היסטוריה משפחתית כבדה של נוכחות CKD בקרב קרובי משפחה;
ירידה בגודל ובנפח של הכליות;
ü משקל לידה נמוך או פגים (ההתבגרות הסופית של מספר הנפרונים נצפית בשבוע ה-38 להתפתחות תוך רחמית);
ü הכנסה חומרית נמוכה (מעמד חברתי) ורמת השכלה של המשפחה.
II. גורמי סיכון המחוללים CKD:
ü זיהומים של מערכת השתן על רקע של ריפלוקס vesicoureteral (VUR), urolithiasis, חסימת דרכי השתן, הפרעות בתפקוד שלפוחית השתן (NDMP), נוכחות של סוכרת מסוג 1 וסוג 2;
ü תסמונת אורמית המוליטית (HUS);
ü גנטי;
ü יתר לחץ דם;
ü מחלות אוטואימוניות;
ההשפעות הרעילות של תרופות.
III. גורמי סיכון המובילים להתקדמות של CKD:
ü גנטי;
ü הפרה של האורודינמיקה;
רמה גבוהה של פרוטאינוריה ו/או יתר לחץ דם;
ü שליטה לא מספקת בהיפרגליקמיה, מעורבות של גורמים מטבוליים (ליפידוריה, חמצון שומנים, לפטנמיה וכו')
ü הפרה של המודינמיקה תוך-כליתית ומערכת הדימום;
ü פעולה של ציטוקינים וגורם גדילה;
ü השפעות רעילות (חיידקים, וירוסים, תרופות, חומצת שתן, סידן, חומצה אוקסלית, עישון וכו').
IV. גורמי סיכון ל-CKD בשלב סופי:
מינון דיאליזה נמוך;
ü גישה זמנית לכלי הדם;
ü אנמיה;
ü רמה נמוכה של אלבומין;
עיכוב בהתחלה של טיפול חלופי כליות.
הסיכון לפתח CKD, יתר לחץ דם מוקדם ומהלך חמור יותר של מחלת כליות נרכשת הם:
ü פגים;
ü משקל גוף נמוך במיוחד;
ü IUGR של העובר והולדת ילדים עם משקל גוף נמוך.
בילדות, התפתחות הפוכה של נזק כרוני לכליות ושיקום תפקוד האיברים אפשריים, לכן, גילוי מוקדם וטיפול בזמן של מחלת כליות הם תנאי מוקדם חשוב למניעה או להתרחק מהתוצאה הקטלנית שלה.
("עיתון רפואי", מס' 52, 07/08/2005)
אי ספיקת כליות כרונית (CRF) היא תסמונת הנגרמת על ידי ירידה בלתי הפיכה בתפקוד הכליות עקב ירידה משמעותית (לפחות 30%) במסת הנפרונים הפעילים, המתבטאת בשינויים בפרמטרים של הומאוסטזיס המווסתים על ידי הכליות עם חילוף חומרים נלווים. הפרעות והתפתחות פתולוגיה של מספר איברים ומערכות.
פגיעה בתפקודים ההומיאוסטטיים של הכליות גורמת לאזוטמיה, דיסלקטרוליטמיה, היפרוולמיה וחומצת/חומצה. הפרות של התפקודים האנדוקריניים של הכליה מובילות ליתר לחץ דם עורקי, אנמיה והיפרפאראתירואידיזם משני, ויתר לחץ דם עורקי (AH), הטבוע בדרך כלל ברוב מחלות הכליה, לרוב מקדים אזוטמיה. מבין השינויים המטבוליים, יש חשיבות מיוחדת לחוסר האיזון של מערכות החמצון והנוגדי חמצון בגוף עם השכיחות של הראשונים והתפתחות עקה חמצונית הקשורה בכך. עם ההפרות המפורטות, התרחשות של פתולוגיה של העצם, הלב וכלי הדם וכמה מערכות גוף אחרות קשורה בהכרח.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
נכון לעכשיו, אין ספק ש-CRF הוא תוצאה בלתי נמנעת וטבעית של כמעט כולם, למעט חריגים נדירים, נפרופתיות, ללא קשר לטבען. במקביל, מגוון מחלות הכליה הכרוניות התרחב משמעותית בעשורים האחרונים, דבר הנובע בעיקר מההזדקנות הכללית של האוכלוסייה ועלייה בשכיחות של יתר לחץ דם עורקי, סוכרת וטרשת עורקים עם עלייה בנגעים בכלי הדם. של הכליות. כתוצאה מכך, בשנים האחרונות ישנה מגמה לעלייה מתמדת במספר החולים הסובלים מ-CRF. גורם נוסף שעומד מאחורי אותה מגמה הוא ההתקדמות המשמעותית בתחום הטיפול החלופי הכליות (RRT) והעלייה בזמינותו. הרחבת נפחי ה-RRT על מנת לענות באופן מלא על הצרכים הקיימים עם הארכה משמעותית של תוחלת החיים של החולים והגדלת הפניה הראשונית מביאה לעלייה מתמשכת במספר החולים עם מחלת כליות סופנית (ESRD). כך, במהלך התקופה שבין 1990 ל-2000, מספרם בעולם יותר מהכפיל את עצמו - מ-426 אלף ל-1.065 מיליון איש, ועד שנת 2010 צפויה עלייה נוספת של פי שניים - עד ל-2.095 מיליון איש. בשנת 2001, כ-1.479 מיליון אנשים ברחבי העולם קיבלו RRT, מתוכם 1.015 מיליון (68.6%) טופלו בהמודיאליזה (HD), 126 אלף (8.5%) בדיאליזה פריטונאלית; חייהם של 338 אלף איש (22.8%) סופקו על ידי כליה מושתלת מתפקדת.
ראויה לציון העובדה שכ-90% מכלל החולים המקבלים RRT הם תושבי אזורים מפותחים מבחינה כלכלית (צפון אמריקה, מערב אירופה, יפן ואוסטרליה), מה שנובע מהעלות הגבוהה של הטיפול. נוצר קשר הדוק בין מספר החולים שקיבלו RRT לבין ההכנסה הלאומית הגולמית לנפש. לפי S. Moeller et al. (2002) עם ערכים של 10 אלף הדולר האחרונים ויותר, הצורך של האוכלוסייה ב-RRT מסופק במלואו. ברור שאוכלוסיית כמעט כל המדינות המתפתחות חווה מחסור גדול במתן RRT, והתפתחותה במדינות אלו בשנים הקרובות תקבע במידה רבה את הגידול הנוסף במספר החולים עם ESRD.
בפדרציה הרוסית, העלייה השנתית במספר החולים עם ESRD תואמת את המגמות העולמיות (S. Moeller et al., 2002; P. Gioberge et al., 2002). על פי המרשם של אגודת הדיאליזה הרוסית, שהושק בשנת 1998, במשך התקופה שבין 1999 ל-2003, מספר החולים שקיבלו RRT גדל באופן כללי ב-9.9% בממוצע בשנה בהשוואה לשנה הקודמת. לפיכך, במהלך 5 השנים המצוינות, מספר החולים שקיבלו המודיאליזה בתוכנית גדל ב-61% (מ-5740 ל-9270 אנשים), מספר החולים בדיאליזה פריטונאלית - ב-77.4% (מ-424 ל-752 אנשים), וכן מספר מקבלי כליה אלוגניים - ב-53.7% (מ-2064 ל-3173 אנשים). המספר הכולל של חולים שקיבלו RRT ברוסיה הגיע ל-13,175 עד סוף 2003, ושיעור מתן ה-RRT גדל בכפי 1.6 בהשוואה ל-1998 - מ-55.9 ב-1998 ל-90.9 במונחים של למיליון אוכלוסייה ב-2003
עם זאת, יש לציין כי ישנם הבדלים בולטים בין הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית הן בזמינות של RRT והן בקצב הצמיחה שלו. עד 2004, מוסקבה (267 חולים לכל מיליון תושבים) וסנט פטרסבורג (182.8) תפסו את העמדה המובילה מבחינת רמת האספקה של RRT, והמחוז הפדרלי של אוראל היה במקום השלישי (100.2). לאחר מכן הגיעו המחוז הפדרלי הצפון-מערבי (86.7 חולים למיליון תושבים, לא כולל סנט פטרסבורג), המזרח הרחוק, המרכז (ללא מוסקבה) והמחוז הפדרלי של וולגה, שהנתונים לגביהם בשנת 2003 היו 78.3, 78.1 ו-72.6 חולים בהתאמה. 1 מיליון תושבים. יחד עם זאת, המחוזות הפדרליים של סיביר והדרום היו נחותים משמעותית מכל אזורי המדינה מבחינת זמינות ה-RRT (64.6 ו-49.8 חולים למיליון אוכלוסייה, בהתאמה).
תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים שבוצעו על ידי N. Tomilina וחב'. בהתבסס על החומרים של מרשם ה-CRF במוסקבה, כלומר, האזור שמסופק בצורה הטובה ביותר עם RRT, מדגישים עוד יותר את העובדה שעבור ארצנו, כמו גם עבור העולם כולו, נטייה לעלייה מתמדת במספר חולים עם CRF מאוד אופייני. כך, במוסקבה במשך 10 שנים (מ-1995 עד 2004) מספרם גדל פי 4.7 והגיע ל-6181 אנשים בתחילת 2005. יחד עם זאת, הפניה העיקרית השנתית ל-CRF לאורך תקופה זו נותרה יציבה והסתכמה בכ-1000 איש. בהתחשב בתמותה, העלייה השנתית בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית במוסקבה התייצבה בטווח של 550-700 איש. כ-36% מכלל החולים עם CKD סבלו מ-ESRD ונזקקו ל-RRT. ההפניה הראשונית של חולים עם ESRD במהלך 6 השנים האחרונות במוסקבה הייתה כ-600 אנשים מדי שנה, והגידול השנתי שלהם נע בין 126 ל-178 אנשים בשנה, שהסתכם ב-12.9 בממוצע? 3.3%.