מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD). מחלת ריפלוקס קיבה ושט בתרגול של רופא ראשוני Gerb שחיקת צורה 2 דרגת פעילות

מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט (GERD)היא מחלה התקפית כרונית המתבטאת בתסמינים אופייניים ו/או נגעים דלקתיים של הוושט הדיסטלי (וושט), הנגרמת על ידי ריפלוקס (רפלוקס רטרוגרדי) של תוכן קיבה ו/או תריסריון לתוך הוושט.

הרופא הגרמני המפורסם היינריך קווינקה (Heinrich Quincke, 1842-1922) היה הראשון שתיאר ריפלוקס גסטרו-וופגי ב-1879. בפעם הראשונה, וינקלשטיין כתב על דלקת בוושט שנגרמה על ידי ריפלוקס של תוכן קיבה לוושט בשנת 1935, ועל המונח " ריפלוקס ושט"הוצג בשנת 1946 על ידי אליסון כאשר תיאר כיב שפיר בוושט על רקע דלקת הוושט.

שְׁכִיחוּת

התסמין העיקרי של GERD הוא צרבת. לפי חוקרים זרים, 44% מהאמריקאים סובלים מצרבת לפחות פעם בחודש, ו-7-10% חווים זאת מדי יום. במהלך ההיריון, צרבת נפוצה אף יותר (60-80%).

על פי תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים, ריפלוקס ושט מתגלה ב-6-12% מהאנשים שעברו בדיקה אנדוסקופית.

לפיכך, השכיחות של GERD מגיעה ל-25-40% (לפי מחברים שונים) מהאוכלוסייה הבוגרת ועולה על השכיחות של מחלת כיב פפטי ואבני מרה, אשר מאמינים כי משפיעה על עד 10% מהאוכלוסייה.

מִיוּן

1. לפי התמונה האנדוסקופית

הבדיל בין GERD חיובי אנדוסקופי לשלילי אנדוסקופי. לחלוקה זו חשיבות רבה בבחירת טקטיקות הטיפול.

GERD לא שוחק או שלילי מבחינה אנדוסקופית (עם תסמינים, ריפלוקס מוכח, אך ללא דלקת בוושט) מופיע בכ-60% מהחולים.

עם GERD לא שוחק, ביטויים לא טיפוסיים (לב, larygophageal, ריאות) נצפים לעתים קרובות יותר, ותסמונת המעי הרגיז שכיחה משמעותית יותר כמחלה נלווית.

GERD שוחק או חיובי מבחינה אנדוסקופית (יש תסמינים ורפלוקס ושט מוכח) מופיעה בכ-40% מהחולים.

בשנת 1994, בקונגרס העולמי לגסטרואנטרולוגיה בלוס אנג'לס, אומץ הסיווג הבא של ריפלוקס ושט:

תוֹאַר	תמונה אנדוסקופית
א	פגמים ברירית (אחד או יותר) בגודל של 5 מ"מ או פחות, שאינם משתרעים מעבר ל-2 קפלים של רירית הוושט
IN	פגמים ברירית (אחד או יותר) הגדולים מ-5 מ"מ, שאינם משתרעים מעבר ל-2 קפלים של רירית הוושט
עם	פגמים ברירית שאינם חורגים מ-2 קפלי רירית של הוושט אך מערבים פחות מ-75% מהיקף הוושט
ד	פגמים ברירית המערבים יותר מ-75% מהיקף הוושט
הערה:	המונח "פגיעה ברירית הוושט" מתייחס לכל השינויים ברירית הוושט המתרחשים במהלך השחיקה, לרבות אריתמה (היפרמיה דלקתית מוגבלת) ומשקעי פיברין לבנים על פני השטח, כיב.

2. על ידי נוכחות או היעדר סיבוכים

הבדיל בין GERD לא מסובך למסובך. סיבוכים (כמו גם תסמינים), בתורם, מחולקים לוושט וחוץ-ושט.

דוגמאות לניסוח האבחנה

GERD, צורה לא שוחקת עם דומיננטיות של ריפלוקס מרה, מהלך מתמשך במהלך טיפול PPI.

GERD: דלקת בוושט, דרגה B, החמרה (או הפוגה). דלקת גרון כרונית, תסמונת ברונכוספסטית.

GERD: דלקת בוושט, דרגה C, החמרה (או הפוגה). הוושט של בארט, דיספלזיה בדרגה גבוהה.

פתוגנזה

1. ירידה בתפקוד של מחסום אנטי-ריפלוקס של סוגר הוושט התחתון

טעויות אנטומיות - בקע של פתח הוושט של הסרעפת, התערבויות כירורגיות בפתח הוושט של הסרעפת או בסמוך לה (וגוטומיה, כריתה של הלב של הקיבה).
הפחתת הטונוס של סוגר הוושט התחתון במנוחה והתפתחות אי ספיקה שלו.
עלייה במספר האפיזודות של הרפיה ספונטנית של סוגר הוושט התחתון (בדרך כלל, אין יותר מ-50 פרקי הרפיה ביום והרפיות אלו קשורות לצריכת מזון).

2. ירידה בפינוי (ניקוי) של הוושטעקב ריור לא מספיק כדי לנטרל חומצה הידרוכלורית שננטשה מהקיבה, הפחתת הפריסטלטיקה של הוושט.

3. השפעה מזיקה של הרפלוקסנט על הקרום הרירי של הוושט.

4. עמידות מופחתת של רירית הוושטלהשפעות המזיקות של גורמים אגרסיביים של תוכן קיבה ותריסריון.

5. הפרעות בריקון הקיבה(פילורוספזם במחלת כיב פפטי, היצרות פילורית, גסטרופרזיס סוכרתית, אנמיה מחוסר ברזל, שימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות עוויתות, חנקות, נוגדי סידן וכו') האטת התרוקנות הקיבה מביאה למתיחה שלה, להגברת הלחץ בה ובסופו של דבר. תורם לפריקה של תוכן הקיבה לוושט.

6. לחץ תוך בטני מוגבר(השמנה, צריכת כמויות גדולות של מזון, גזים, הריון, מיימת).

7. זיהום בהליקובקטר? נושא זה אינו יכול להיחשב נחקר באופן סופי. מאמינים כי הליקובקטר פילורי (HP) מופיע בוושט עצמו רק כאשר מתפתחת בו מטפלזיה של המעי הדק, כלומר. " הוושט של בארט(אך לא בכל החולים). יחד עם זאת, בחולים הנגועים ב-HP, הוושט של בארט פחות שכיח, ושכיחות הוושט השחית בחולים עם כיב פפטי עולה לאחר טיפול במיגור.

תאריך יצירת הקובץ: 5 בספטמבר 2011
מסמך שונה: 5 בספטמבר 2011
זכויות יוצרים Vanyukov D.A.

S.S. Vyalov, S.A. צ'ורבינסקיה

סוקרים:
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ליאשצ'נקו יו.נ.
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור קפוסטין ג.מ.

העלויות של שינוי כלכלי-חברתי ופוליטי בעולם הן בעיות התזונה של האדם ואורח החיים הנובעות מכך בקרב האוכלוסייה. זה בולט במיוחד בבריאותם של צעירים, בפרט של סטודנטים.
כדי לקבוע את הטקטיקות האפקטיביות של ניהול חולים כאלה, רופאים כלליים ומטפלים פיתחו קווים מנחים אלה.

נושאי האבחון והטיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית (GERD) אצל צעירים נותרו רלוונטיות מאוד, למרות התקדמות משמעותית באנדוסקופיה ובטיפול תרופתי.

הסיבות העיקריות למהלך הבלתי חיובי של GERD במסגרות חוץ הן הישנות תכופות וכתוצאה מכך התפתחות של סיבוכים. על פי מחברים מקומיים וזרים, סיבוכים נצפים ב-74.3% מהמקרים.

ניתוח מהלך ה-GERD בצעירים במרפאות חוץ גילה חזרות תכופות של המחלה ב-61.3% מהמקרים, וסיבוכים התרחשו ב-56.2% מהמקרים.

ניתוח הטיפול הראה יעילות לא מספקת הקשורה להפרה של משטר הטיפול החוץ על ידי מטופלים - ב-72.4% מהמקרים (אי נוכחות לפגישות חוזרות, טיפול תרופתי לא מערכתי, אי ציות לתזונה וכו'), יעילות לא מספקת של תרופות שנקבעו. - ב-36 .2% מהמקרים, אי הגעה של חולים לצפייה מונעת (מרפאה) - 34.2% מהמקרים.

ניתוח קליני-אבחוני מפורט וטיפול ומניעתי בוצע במהלך תצפית של 220 חולים צעירים בבסיסים הקליניים של המחלקה לרפואה כללית של אוניברסיטת הידידות העממית ברוסיה במסגרת תכנית הבריאות.

אנו רואים את המשמעות של ניתוח זה בפיתוח אבחנה מוקדמת ונכונה של צורות שונות של GERD, בכפוף לשלבים עוקבים של טיפול ותצפית (מניעתית). בכך תלויים במידה רבה בחירת שיטת הטיפול ותוצאת המחלה.

מחלת ריפלוקס קיבה-וושטי (GERD) היא קומפלקס סימפטומים הנוצר על ידי עלייה פתולוגית של משך המגע של רירית הוושט עם תכולת קיבה חומצית, שהיא תוצאה של פגם בתנועתיות של הוושט והקיבה, ולא עלייה ב החומציות של מיץ הקיבה. הגדרה של GERD (Genval, 1999).

על פי מספר מחברים, השכיחות של GERD ברוסיה בקרב האוכלוסייה הבוגרת נעה בין 40 ל-75%, ודלקת הוושט נמצאת ב-45-80% מהאנשים עם GERD. השכיחות של דלקת בוושט חמורה היא 5 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. במערב אירופה ובארה"ב, עד 40-50% מהאנשים חווים כל הזמן צרבת; בקרב אלו שעברו אנדוסקופיה: דלקת בוושט זוהתה ב-12-16% מהמקרים, היצרות בוושט ב-7-23% מהמקרים ודימום ב-2% מהמקרים. 20% מהחולים עם GERD פונים לעזרה רפואית.

השכיחות של בארט ושט (BE) בקרב אנשים עם דלקת הוושט היא כ-3%. בחמש השנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בשכיחות של אדנוקרצינומה של הוושט (AKA) ושיעור הגילוי שלה מוערך כיום ב-6-8 מקרים חדשים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. אדנוקרצינומה של הוושט מתפתחת ב-0.5% מהחולים עם בוושט בארט בשנה עם רמה נמוכה של דיספלזיה אפיתל, ב-6% בשנה עם דרגת דיספלזיה גבוהה. השכיחות של אדנוקרצינומה של הוושט בחולים עם ושט בארט עולה ל-800 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. לפיכך, נוכחות הוושט של בארט מעלה פי עשרה את הסיכון להתפתחות של AKP לאחר מכן (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

בפתוגנזה, 2 קבוצות של גורמים נחשבות: נטייה ופתרון.

גורמים נטייה:

בקע hiatal;

הַשׁמָנָה;

צריכת אלכוהול;

תרופות (תרופות בעלות תכונות אנטי-כולינרגיות, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, חוסמי H2, פנותיאזינים, חנקות, נוגדי עוויתות אוניברסליים, אופיאטים וכו')

גורמים לפתרון:

תפקוד לקוי של סוגר הוושט התחתון;

ירידה בפינוי הוושט; ריקון קיבה איטי

שינויים לא התפתחותיים בוושט בגיל מבוגר (החלפת סיבי שריר ברקמת חיבור, ירידה במספר תאי הפרשה, ירידה בתכונות המגן של הרירית ועיכוב בריפלוקס בוושט).

סיווגי GERD

סיווגים שונים נמצאים כיום בשימוש. שינוי הסיווג המוצע ב-Genvalמציע להקצות לפחות שני סוגי מחלות:

1. GERD עם reflux esophagitis, המאופיינת בנוכחות של נזק מסוים לרירית הוושט, שזוהה במהלך אנדוסקופיה (שחיקה וכיבים);

2. GERD ללא דלקת בוושט או מחלת ריפלוקס שלילית אנדוסקופית, או מחלת ריפלוקס לא שוחקת, שבה לא מתגלים נגעים ברירית הוושט (שחיקות וכיבים, כמו גם בארט ושט). מה שנקרא "סימנים קטנים" - בצקת, היפרמיה של הקרום הרירי של הוושט - אינם נחשבים על ידי משתתפי ועידת Genval כסימנים חד משמעיים של דלקת הוושט.

בהתבסס על המשמעות הסמנטית של הסיווג, המאפשר אבחון המחלה, כמו גם קביעת הטיפול, עוצמתו ומשך הזמן וכן טקטיקה של ניהול החולה, רצוי לייחד סוג נוסף של GERD.

3. GERD מסובך (כיב חוזר, היצרות, דימום, ושט בארט, אדנוקרצינומה של הוושט). בידוד של מחלה מסוג זה כרוך בהשתתפות המנתח בטיפול ובפעילות מוגברת של טיפול תרופתי. במקרה של ניהול שמרני של המטופל, עוצמת השליטה האנדוסקופית עולה.

סיווג GERD לפי חומרה(לפי Savary M., Miller G., 1993, מתוקן על ידי Sheptulina A.A., 2001)

RE I דרגת חומרה. מבחינה אנדוסקופית, מתגלה תמונה של דלקת הוושט הקטרלית, ושחיקות בודדות לוכדות פחות מ-10% משטח הממברנה הרירית של הוושט המרוחק.

דרגת החומרה RE II. שחיקות הופכות לכידות ולכדות עד 50% משטח הקרום הרירי של הוושט המרוחק.

חומרת RE III. שחיקה משולבת במיקום מעגלי, תופסת כמעט את כל פני השטח של הקרום הרירי של הוושט.

חומרת RE IV. היווצרות כיבים פפטי והיצרות של הוושט, התפתחות מטפלזיה של המעי הדק של הקרום הרירי של הוושט (תסמונת בארט).

סיווג קליני ואנדוסקופי

מעניין הוא חדש קליני ואנדוסקופי הסיווג אומץ בשבוע הגסטרואנטרולוגי האירופי ה-IX באמסטרדם, המחלק את GERD לשלוש קבוצות:

1. GERD לא שחיקתי - הצורה הנפוצה ביותר (60% מכלל מקרי ה-GERD), הכוללת GERD ללא סימני דלקת בוושט ודלקת בוושט קטארלית - הצורה הטובה ביותר;

2. צורה שחיקה וכיבית של GERD (34%) וסיבוכיה: כיב והיצרות של הוושט;

3. בוושט בארט (6%) - מטפלזיה של אפיתל קשקשי מרובד לאפיתל גלילי בוושט הדיסטלי כתוצאה מ-GERD. הבידוד של PB נובע מהעובדה שהאפיתל הגלילי מסוג מעי מיוחד נחשב כמצב טרום סרטני.

יחד עם זאת, לשינוי הסיווג Genval, שבמונחים פרקטיים הוא המבטיח והנוח ביותר, יש את המשמעות המעשית הגדולה ביותר.

סיווג GERD חיובי מבחינה אנדוסקופית

(לוס אנג'לס, 1995):

דרגה A. מום ברירית אחד או יותר, בגודל של פחות מ-5 מ"מ.
דרגה B. פגם ברירית הגדול מ-5 מ"מ, שאינו משתרע מעבר ל-2 קפלים של רירית הוושט (ESM).
דרגה C. פגמים ברירית המשתרעים מעבר לשני קפלי ה-SOP אך מעורבים< 75% окружности.
דרגה D. פגמים ברירית המערבים 75% או יותר מהיקף SOP.

סיבוכים: כיבים, היצרות, דימום, ושט בארט, דלקת גרון, אסטמה של הסימפונות, דלקת ריאות שאיפה.

סיווג של GERD שלילי מבחינה אנדוסקופית:

סימפטומטי, ללא פגיעה ברירית.

תלונות

I. תלונות בוושט

בליעה כואבת (אודינופאגיה);

תחושת "תרדמת" בגרון;

תחושה של כמות גדולה של נוזל בפה;

כאב באזור האפיגסטרי, בהקרנה של תהליך ה-xiphoid, מתרחש לאחר אכילה, עם כיפוף הגו ובלילה;

הַפרָעַת הַבְּלִיעָה;

צרבת, המחמירה על ידי טעויות בתזונה, צריכת אלכוהול, משקאות מוגזים, מדרונות; במצב אופקי;

גיהוק מזון, מחמיר לאחר אכילה, נטילת משקאות מוגזים;

רגורגיטציה של מזון מחמירה על ידי מאמץ פיזי.

II. תלונות חוץ-ושטיות

כאב רטרוסטרנלי המחקה אנגינה פקטוריס (קרדיאלגיה) קשור לצריכת מזון ולתכונות הפיזיות של מזון, תנוחת הגוף, ונפסק על ידי נטילת מים מינרליים אלקליים או סותרי חומצה;

שיעול כרוני, קוצר נשימה, המתרחש לעתים קרובות בתנוחת שכיבה;

צרידות קול, ריור;

שחיקה על החניכיים;

נפיחות, בחילות, הקאות.

למרות כל מגוון הביטויים הקליניים, יש להכיר בכך שצרבת היא התסמין העיקרי, ובמקרים רבים, היחיד של המחלה. היא משפיעה בעיקר על איכות החיים, הן בנוכחות והן בהיעדר דלקת בוושט.

חשוב לזכור שכדי להתייחס לצרבת כסימפטום ל-GERD, יש צורך להיות בטוח שהמטופל מבין נכון את ההגדרה של תחושה זו, בכל מקרה, מבין אותה באותו אופן כמו הרופא המטפל.

הפרשנות של המילה "צרבת" על ידי מטופלים (ועל ידי הרופא) לרוב אינה אמינה. לכן, כדי למנוע אי הבנה בשיחה עם מטופל, מומלץ לא רק להשתמש במילה "צרבת", אלא להגדיר אותה - "תחושת צריבה העולה מהבטן או מהחזה התחתון עד הצוואר". זה מאפשר לזהות יותר חולים עם צרבת ומבטיח את האבחנה הנכונה של GERD. נמצא כי עם תיאור זה של צרבת, השאלון הוא שיטת אבחון רגישה יותר ל-GERD (רגישות של 92%) מאשר אנדוסקופיה וניטור pH (Carlsson R., et all, 1998).

ביטויים קליניים אחרים שכיחים פחות וקשורים, ככלל, לסיבוכים מתעוררים או לחומרת הפרעות תפקודיות.

ביטויים חוץ-ושטיים חשובים מכיוון שהאבחנה המבדלת שלהם מתבצעת עם תסמונת כלילית, שהיא קודרת יותר מבחינה פרוגנוסטית. יש צורך להוציא פתולוגיה כלילית (אק"ג חוזר, בדיקות מאמץ, אנגיוגרפיה כלילית).

יש לזכור כי שילוב של מחלות אלו אפשרי ואז כאבי הוושט יכולים להוות טריגר לכאבים כליליים.

במצב כזה, מחלה כלילית קובעת את הפרוגנוזה, אך יש לטפל ב-GERD בעוצמה מרבית.

מבין הביטויים החוץ-ושטיים ב-GERD, מערכת הנשימה נמצאת במקום הראשון. התיאור הראשון של התקפי חנק שנגרמו מהצפת הקיבה נעשה על ידי W.B. Osier, 1892, ובכך הניח את הבסיס לחקר הקשר בין התקפי חסימה של הסימפונות ושינויים בוושט.

ריפלוקס גסטרווושטי יכול לעורר שיעול, קוצר נשימה, צפצופים בחולים עם אסתמה של הסימפונות (BA). בשילוב של GERD ו-BA, המהלך שלו חמור, מתקדם ומצריך שימוש מוקדם בהורמונים גלוקוקורטיקואידים.

חשוב מאוד בשילוב זה שלמטופלים יש "ביטויים ריאתיים", שהם המקבילה היחידה ל-GERD.

אנמנזה

משך התלונות והדינמיקה שלהן;
סקר שמתבצע;
אבחנה מבוססת, מחלה כרונית שאובחנה לאחרונה או ידועה כבר;
טיפול מתמשך (בהשגחת רופא, לפי סוג הטיפול העצמי, באופן אקראי), טיפול בסיסי;
השפעה (עם השפעה זמנית, הפוגה יציבה);
מעקב פעיל (מופעל או כבוי).
אלרגיות: אין או תרופות רבות, מזון, משק בית, או ספציפית למה.

באופן אובייקטיבי

העור נקי. בלוטות לימפה היקפיות אינן מוגדלות. לשון רטובה, מצופה לבן, עם טביעות של שיניים בצדדים. הבטן רכה, כואבת במידה בינונית באזור האפיגסטרי. הכבד לאורך קצה קשת החוף הימנית, ללא כאבים. אין מתח שרירים בדופן הבטן.

ניסוח האבחנה

GERD. צורה חיובית אנדוסקופית (EPF). שחיקה חריפה של הוושט.
GERD. צורה אנדוסקופית שלילית (ENF), שלב פיצוי משנה.
GERD. צורה אנדוסקופית שלילית (ENF), שלב הפיצוי (לאחר טיפול).

אבחון דיפרנציאלי

אסטמה של הסימפונות ומחלות סימפונות ריאה אחרות.
בקע הפסקה (HH)
Sliding hiatal hernia (SHH)
כיב פפטי של הקיבה עם לוקליזציה באזור הלב

אבחון (בדיקה)

I. שיטות אבחון בסיסיות

II. שיטות אבחון נוספות

EGDS: reflux esophagitis; היפרמיה ובצקת של רירית הוושט; שחיקה של הוושט הדיסטלי, HH.

VEGDS: reflux esophagitis; היפרמיה ובצקת של רירית הוושט; שחיקה של הוושט הדיסטלי, HH.

צילום רנטגן של הוושט והקיבה: HH, היצרות של הוושט, ושט, שינויים שחוקים וכיבים, ריפלוקס.

ניטור pH יומי: תדירות ומשך ריפלוקס, בחירה אישית של תרופות.

מנומטריה: אינדיקטורים לתנועת דופן הוושט ותפקוד הסוגרים שלו.

סינטיגרפיה של הוושט עם טכנציום.

כרומואנדוסקופיה: זיהוי של שינויים מטפלסטיים ודיספלסטיים בוושט.

בילימטריה: אימות של ריפלוקס אלקליין ומרה; ספקטרופוטומטריה של ריפלוקס המכיל בילירובין.

אולטרסאונד אנדוסקופי: זיהוי של גידול אנדופיטי.

בדיקת אומפרזול.

סדר התפלגות זה של שיטות המחקר נובע מכך שיותר מ-60% מהחולים עם GERD הם מעבר ליכולות השיטה האנדוסקופיתוהאבחנה שלהם מבוססת על ניתוח יסודי של ביטויים קליניים.

משתתפי ועידת גנוואלה הסכימו שניתן להניח נוכחות של GERD אם צרבת מתרחשת ביומיים או יותר בשבוע.

לפיכך, השיטה העיקרית מאפשרת רק להניח GERD, ולאחר מכן יש לבצע אותה: ראשית, בדיקה אנדוסקופית, שאמורה לשלול פתולוגיה מסכנת חיים (אונקולוגית, מלכתחילה) ולקבוע את סוג ה-GERD: הנוכחות של ריפלוקס ושט וצורה אנדוסקופית שלילית/חיובית.

עקרונות כלליים של טיפול

חיסול תסמיני המחלה
מניעת ריפלוקס
הפחתת התכונות המזיקות של ריפלוקס
שיפור פינוי הוושט
עמידות מוגברת של רירית הוושט
טיפול בוושט
מניעת סיבוכים והחמרות של המחלה
הטיפול השמרני צריך להיות מקיף ולכלול גם תרופות וגם שינויים באורח החיים.

1. שינוי אורח חיים

לאחר אכילה, הימנע מהטיה, אל תשכב (תוך 1.5 שעות); לישון על מיטה עם קצה ראש מורם ב-15 ס"מ לפחות;

אל תלבש בגדים צמודים וחגורות צמודות, מחוכים, תחבושות,

להימנע מעבודה בשיפוע (מה שמוביל לעלייה בלחץ התוך בטני);

להפסיק לעשן ולשתות אלכוהול.

2. שינוי התזונה

הימנעו מארוחות כבדות, אל תאכלו אוכל חם מדי, אל תאכלו בלילה (3-4 שעות לפני השינה);

להגביל את צריכת השומנים, אלכוהול, קפה, שוקולד, פירות הדר, בצל ירוק, שום, להימנע משימוש במיצי פירות חומציים, מוצרים המגבירים יצירת גזים (מגרים את הקרום הרירי);

להימנע מעלייה במשקל, להפחית את משקל הגוף בהשמנת יתר.

3. הגבלת נטילת תרופות

הימנעו מנטילת תרופות הגורמות לרפלוקס: חנקות, תרופות אנטיכולינרגיות, נוגדי עוויתות, תרופות הרגעה, היפנוטיות, תרופות הרגעה, אנטגוניסטים של סידן, חוסמי בטא, תיאופילין וכן תרופות הפוגעות בוושט - אספירין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

טיפול רפואי

הטיפול התרופתי כולל את קבוצות התרופות הבאות: אלגינטים; נוגדי חומצה; פרוקינטיקה; תרופות נוגדות הפרשה.

יש להשתמש לעיתים קרובות בסותרי חומצה ובאלגינטים, בהתאם לחומרת התסמינים.

רניטידין 150 מ"ג 2 פעמים ביום, או 300 מ"ג בלילה;
פמוטידין 20 מ"ג פעמיים ביום, או 40 מ"ג בלילה.

2.2. מעכבי משאבת פרוטון (PPIs) - פועלים תוך תאית על האנזים H + K + ATPase, תרופות מעכבות את משאבת הפרוטונים, ובכך מספקות דיכוי בולט וארוך טווח של ייצור חומצה:

אומפרזול
lansoprazole 30 מ"ג 2 פעמים ביום (מינון יומי 60 מ"ג);
pantoprazole 20 מ"ג 2 פעמים ביום (40 מ"ג מינון יומי);
esomeprazole 20 מ"ג 2 פעמים ביום (40 מ"ג מינון יומי);
רבפרזול (מינון יומי 20 מ"ג).

יש להכיר בטיפול היעיל ב-GERD, במיוחד לאור התפוצה הרחבה של צורתו השלילית מבחינה אנדוסקופית, כטיפול המקל בצורה נאותה ביותר על הסימפטום המכריע. בהקשר זה, מעכבי משאבת פרוטון (PPI) מוכרים כמחלקה המועילה ביותר של תרופות המשמשות לטיפול בחולים עם GERD.

מחקרי רפואה מבוססי ראיות הוכיחו כי PPIs עדיפים על חוסמי קולטני היסטמין H2 ופרוקינטיקה בהקלה על צרבת.

מבחינת בחירת התרופה, הרבפרזול הוא היעיל כיום, המתאפיין בהתחלת פעולה מהירה, חלוקה די אחידה של המינון היעיל לאורך היום, ובארסנל קטן יותר של תופעות לוואי (שכן רק 30% עוברים חילוף חומרים ב- הכבד). בנוסף, rabeprazole הוא בצורת טבליות עם 10 מ"ג של חומר פעיל, אשר חשוב לטיפול תחזוקה.

נראה ש-GERD לא שוחק, למרות השפעה שלילית משמעותית על איכות החיים, מתקדם לדלקת בוושט שחיקתית באחוז קטן מהמקרים, ומנקודת מבט זו, הפרוגנוזה שלו חיובית יחסית. עובדה זו הובילה להיווצרות גישה טיפולית חדשה לטיפול ב-GERD שלילי אנדוסקופית - טיפול "על פי דרישה", כאשר נטילת מעכב משאבת פרוטון נקבע רק כאשר מתרחשת צרבת. מבחינה טקטית, טיפול ב-GERD במינונים טיפוליים מלאים מתבצע עד להפוגה קלינית ואנדוסקופית (עם רפלוקס esophagitis) או עד לקבלת הפוגה קלינית יציבה (עם צורה לא שוחקת). מבין מעכבי משאבת הפרוטונים, rabeprazole הוא הטוב ביותר במצב קליני זה.

רוב החולים עם GERD דורשים טיפול ארוך טווח, ו-PPIs הם כיום הטיפול המועדף בשל יעילותם הגבוהה, במיוחד עבור רפלוקס ושט בדרגה II-III. הם אלה שמסוגלים ליצור תנאים אופטימליים שבהם נגעים שחוקים או פצעים שוחקים-כיבים מתרפאים (כלומר, לשמור על ה-pH בקיבה מעל 4 למשך 20 שעות). כאשר מושגת הפוגה קלינית ואנדוסקופית, יש צורך להמשיך בטיפול במינוני תחזוקה של תרופות (חצי מנות ביום, לזמן ממושך, או במינון הראשוני, כל יומיים), שבהן ניתן לשלוט בתסמינים. חוסמי קולטן היסטמין H2 בשילוב עם פרוקינטיקה יכולים לשמש כטיפול תחזוקה.

בצורה השלילית של GERD, תוך התחשבות באפשרויות הכלכליות של המטופל, ניתן לבצע טיפול עם חוסמי קולטן היסטמין H2 כמונותרפיה או בשילוב עם פרוקינטיקה, וניתן להשתמש בסותרי חומצה ואלגינטים לטיפול תחזוקה. האחרון עדיף.

עבור הצורה השלילית של GERD, הצורה האופטימלית ביותר של טיפול מעקב היא טיפול לפי דרישה, כלומר כאשר משתמשים בתרופה רק כאשר מופיעים תסמינים (צרבת). סכימות טיפול תחזוקה שונות: בין שבועיים לארבעה שבועות או קורסים לסירוגין.

מטופלים עם GERD חיובי אנדוסקופי צריכים להיות במעקב פעיל עם בקרה אנדוסקופית פעם בשנה. בהיעדר השפעת טיפול שמרני בחולים עם GERD (5-10% מהמקרים), במקרה של סיבוכים, יש צורך בקבלת החלטה לגבי כדאיות טיפול כירורגי.

3. פרוקינטיקה- יש פעולת אנטי ריפלוקס:

metoclopramide: raglan, cerucal 10 מ"ג 3 פעמים ביום 15-20 דקות לפני הארוחות;
דומפרידון: מוטיליום 10 מ"ג 3 פעמים ביום 15-20 דקות לפני הארוחות.

פרוקינטיקה מובילה לשיקום המצב הפיזיולוגי של הוושט, מגבירה את ההתכווצות שלו, מגבירה את הטון של הסוגר התחתון של הוושט. מוטיליום נחשב ליעיל ביותר (עם פחות תופעות לוואי), וזה גם נוח כי יש לו שתי צורות, כולל לשוני, נוח להפסקת צרבת שהתפתחה באופן בלתי צפוי בחולים במנוחה במיטה.

משטרי טיפולבהתאם לדרגת הרפלוקס הוושט:

אלגינטים או סותרי חומצה: Gaviscon 10 מ"ל 3 פעמים ביום שעה אחת לאחר הארוחות ולפני השינה בכל רמה. מהלך הטיפול הוא 4-6 שבועות.
רפלוקס esophagitis דרגה A: דומפרידון או ציספריד 10 מ"ג 2-4 פעמים ביום; חוסמי H2 - קולטני היסטמין או רבפרזול 20 מ"ג, אומפרזול 20-40 מ"ג. מהלך הטיפול הוא 4-6 שבועות.
רפלוקס וושט בדרגה B-D: רבפרזול 20-40 מ"ג ליום; אומפרזול 20-40 מ"ג ליום; lansoprazole 30-60 מ"ג ליום; דומפרידון 10 מ"ג 4 פעמים ביום. מהלך הטיפול הוא 6-12 שבועות.

מעקב פעיל

GERD ללא דלקת הוושט (יש תסמינים, אך אין שינויים נראים לעין ברירית הוושט).

דיאטה מספר 1. דומפרידון או ציספריד 10 מ"ג 3 פעמים ביום + סותרי חומצה 15 מ"ג שעה לאחר הארוחות 3 פעמים ביום ולפני השינה למשך 10 ימים.
רפלוקס וושט בדרגה 1 של חומרה: דיאטה מס' 1, חוסמי קולטן היסטמין H2 - רניטידין 150 מ"ג 2 פעמים ביום או פמוטידין 20 מ"ג 2 פעמים ביום. לאחר 6-8 שבועות, הטיפול מסתיים בהדרגה, בכפוף להופעת הפוגה.
חומרת רפלוקס וושט מדרגה 2: רניטידין 300 מ"ג 2 פעמים ביום או פמוטידין 40 מ"ג 2 פעמים ביום (בוקר, ערב). עם היעלמות התסמינים יש להפחית את מינון התרופה פי 2 ולהמשיך בטיפול בתרופה אחת: רניטידין 300 מ"ג (פמוטידין 40 מ"ג בשעה 20:00) או אומפרוזול 20 מ"ג או לנסופרזול 30 מ"ג, פעם אחת בשעה 15:00. לאחר 6-8 שבועות, הפסק את הטיפול עם הפוגה.
רפלוקס esophagitis דרגה 3: אומפרזול או רבפרזול 20 מ"ג 2 פעמים ביום במרווח של 12 שעות, ולאחר מכן, בהיעדר תסמינים, המשך ליטול אומפרזול או רבפרזול 20 מ"ג ליום או Lansoprazole 30 מ"ג ב-15 שעות עד 8 שבועות. לאחר מכן רניטידין 150 מ"ג או פמוטידין 20 מ"ג למשך שנה.
ריפלוקס esophagitis דרגה 4: אומפרזול או רבפרזול 20 מ"ג 2 פעמים ביום או לנסופרזול 30 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 8 שבועות, ואם מתרחשת הפוגה, יש לעבור לצריכה מתמדת של רניטידין או פמוטידין.
קורסים מונעים של טיפול תרופתי מתבצעים על פי דרישה (כאשר מופיעים תסמינים קליניים).
טיפול לפי דרישה כולל את האפשרות הנ"ל או מנה בודדת של אומפרזול 20 מ"ג (לנסופרזול 30 מ"ג) ומוטיליום 10 מ"ג 3 פעמים ביום למשך שבועיים.
חולים עם תסמונת בארט דורשים ניטור מיוחד: בקרה אנדוסקופית דינמית עם ביופסיה והערכה היסטולוגית של מידת הדיספלסיה. עם רמה נמוכה של דיספלזיה אפיתל, PPIs לטווח ארוך נקבעים עם בדיקה היסטולוגית לאחר 3 ו 6 חודשים, ולאחר מכן, בהיעדר דינמיקה שלילית, מדי שנה. עם דיספלזיה אפיתל בדרגה גבוהה - טיפול כירורגי (אנדוסקופי).

אינדיקציות לטיפול כירורגי

חוסר השפעה מטיפול שמרני
התפתחות של סיבוכים של GERD (כיבים, דימומים חוזרים, היצרות, ושט בארט עם נוכחות של דיספלזיה בדרגה גבוהה מאושרת היסטולוגית.
הצורך בטיפול מתמיד נגד ריפלוקס ברחובות צעירים.
דלקת ריאות שאיפה תכופה.
שילוב של GERD עם HH.

בשנים האחרונות הוכנסה פונדופליקציה לפרוסקופית, המספקת שיעורי תמותה נמוכים יותר ותקופות שיקום מוקדמות יותר.

סיבוכים

כיבים פפטי של הוושט
היצרות של הוושט
דימום מכיבים בוושט
תסמונת בארט היא קדם סרטן, הסיכון לפתח אדנוקרצינומה בחולים עולה פי 30-125.
אדנוקרצינומה של הוושט (סרטן).

הוושט של בארט

הוושט של בארט הוא מצב פתולוגי שבו מתרחשת מטפלזיה של המעי הגלילי של האפיתל הקשקשי השכבתי של הוושט, כלומר, הוא מוחלף במעי דק מיוחד (עם נוכחות של תאי גביע) אפיתל גלילי - מצב שעלול להיות טרום סרטני. שכיחות המחלה היא ב-1 מתוך 10 חולים עם דלקת בוושט.

טיפול בחולים עם בארט ושט

התבוננות פעילה של חולים עם ושט בארט יכולה למנוע התפתחות של אדנוקרצינומה של הוושט במקרים של אבחון מוקדם של דיספלזיה אפיתל. אימות האבחנה של הוושט של בארט וביסוס מידת הדיספלסיה מתבצע באמצעות בדיקה היסטולוגית. עוצמת התצפית (אנדוסקופית) פעם אחת ברבעון.

בדיקה היסטולוגית: דיספלזיה בדרגה נמוכה - לפחות 20 מ"ג של רבפרזול עם בדיקה היסטולוגית חוזרת לאחר 3 חודשים.
אם דיספלסיה בדרגה נמוכה נמשכת, צריכה קבועה של rabeprazole 20 מ"ג עם בדיקה היסטולוגית חוזרת לאחר 3-6 חודשים, ולאחר מכן מדי שנה.
דיספלזיה בדרגה גבוהה - לפחות 20 מ"ג של רבפרזול, ולאחר מכן הערכה של תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית והחלטה על טיפול אנדוסקופי או כירורגי.

נעשה שימוש בטכניקות האנדוסקופיות הבאות:

פונדופליקציה לפרוסקופית;
הרס לייזר;
קרישה חשמלית;
הרס פוטודינמי (48-72 שעות לפני ההליך, ניתנות תרופות פוטו-סנסיטיזיות, ואז הן מטופלות בלייזר);
כריתה מקומית אנדוסקופית של רירית הוושט.

כך, תוצאות המחקר שנערך במסגרת תכנית "בריאות" הראו כי שלב אמבולטורי נכון שיטתית של אבחון וטיפול בחולי GERD יכול למנוע התפתחות של סיבוכים, וכן לזהות בזמן סיבוכים שונים אצל צעירים, מה שמאפשר להמשיך לטיפול פתוגני מוקדם.

מחלת ריפלוקס קיבה-וושטי (בקיצור GERD) היא מחלה שבה יש לעיתים קרובות זרימה חוזרת של תוכן הקיבה אל הוושט, וכתוצאה מכך נוצרת דלקת בדפנות הוושט.

במקרים מסוימים, ריפלוקס, כלומר. התנועה של מזון ומיץ קיבה דרך סוגר הוושט התחתון אל הוושט, מתרחשת מדי פעם אצל אנשים בריאים, למשל, עם אכילת יתר בודדת. אם יש די הרבה גבס כאלה והם מלווים בתסמינים לא נעימים, אז מצב זה הוא מחלה.

ישנן שתי צורות עיקריות של מחלת ריפלוקס קיבה ושט:

מחלת ריפלוקס לא שוחקת (שלילית אנדוסקופית) (NERD) - מופיעה ב-70% מהמקרים;
reflux esophagitis (RE) - תדירות ההתרחשות היא כ-30% ממספר האבחנות הכולל של GERD.

מצב רירית הוושט מוערך לפי שלבים לפי סיווג Savary-Miller או לפי דרגות של הסיווג של לוס אנג'לס.

ישנן הדרגות הבאות של GERD:

אפס - תסמינים של ריפלוקס ושט אינם מאובחנים;
הראשון - אזורים שאינם מתמזגים של שחיקה מופיעים, היפרמיה של הקרום הרירי מצוין;
השטח הכולל של אזורי שחיקה הוא פחות מ-10% מהשטח הכולל של החלק המרוחק של הוושט;
השני - שטח השחיקה הוא בין 10 ל -50% משטח השטח הכולל של הרירית;
השלישי - ישנם נגעים שחוקים וכיבים מרובים הממוקמים על פני כל פני הוושט;
רביעית - מתרחשים כיבים עמוקים, הוושט של בארט מאובחן.

הסיווג של לוס אנג'לס חל רק על זנים שוחקים של המחלה:

דרגה A - אין יותר מכמה פגמים ברירית באורך של עד 5 מ"מ, שכל אחד מהם משתרע עד לא יותר משני קפליו;
דרגה B - אורך הפגמים עולה על 5 מ"מ, אף אחד מהם לא משתרע ליותר משני קפלים של הרירית;
דרגה C - פגמים מתפרסים על פני יותר משני קפלים, שטחם הכולל הוא פחות מ-75% מהיקף פתח הוושט;
דרגה D - שטח הפגמים עולה על 75% מהיקף הוושט.

מהו ריפלוקס קיבה ושט?

ריפלוקס גסטרו-ושט הוא זרימה לאחור של תוכן הקיבה לתוך הוושט. המונח "ריפלוקס" מתייחס לכיוון התנועה בכיוון ההפוך, לא פיזיולוגי.

עם ריפלוקס, דייסה עם מיץ קיבה יכולה לנוע מהקיבה לכיוון הוושט. תהליך זה מקובל למדי אם הוא חוזר על עצמו רק מדי פעם, למשל, לאחר אכילת ארוחה גדולה, עם כיפוף חד של הגו לאחר ארוחת הערב.

בהיעדר פתולוגיות, ריפלוקס קיבה-וושטי תקופתי אינו מוביל להשפעות שליליות כלשהן, שכן פני השטח של רירית הוושט מוגנים במידה רבה מנזק על ידי הסביבה החומצית של מיץ הקיבה.

באדם בריא, פרקי ריפלוקס לא צריכים להתרחש יותר מפעם בשעה. לאחר מכן, ניקוי (פינוי) של דפנות הוושט מתרחש באופן מיידי על ידי הוצאה מחדש של דייסה לתוך הקיבה. במידה רבה, זה מקל על ידי רוק, זורם כל הזמן במורד הוושט. הביקרבונטים הכלולים בו מנטרלים את ההשפעה ההרסנית של מיץ הקיבה על רירית הוושט.

גורמים ל-GERD

הגורמים הבאים תורמים להתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה ושט:

ירידה בטונוס של סוגר הוושט התחתון;
ירידה ביכולת של דפנות הוושט לניקוי עצמי;
הפרה של החומציות של מיץ קיבה;
הַשׁמָנָה;
הריון, שבו הקיבה ואיברים אחרים של מערכת העיכול נלחצים על ידי הרחם הגדל;
צריכה תכופה של מזון שומני, חריף, אלכוהול, קפה;
לעשן;
נוכחות של בקע של פתח הוושט של הסרעפת;
אכילת יתר או ספיגה מהירה מדי של מזון, וכתוצאה מכך נבלע אוויר בכמות משמעותית;
שימוש לרעה במזונות שלוקח זמן רב להתעכל בקיבה;
לחץ תוך בטני מוגבר עקב כיפוף תכוף במהלך העבודה, ביצוע כמה תרגילים גופניים, לבישת בגדים צמודים וכו'.

שיטות אבחון

לאבחון של ריפלוקס קיבה ושט, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

בדיקה אנדוסקופית של הוושט, המאפשרת לזהות שינויים דלקתיים, שחיקה, כיבים ופתולוגיות אחרות;
ניטור יומי של חומציות (pH) בחלק התחתון של הוושט. בדרך כלל, רמת ה-pH צריכה להיות בטווח שבין 4 ל-7, שינוי בנתונים בפועל עשוי להצביע על הגורם להתפתחות המחלה;
צילום רנטגן של הוושט - מאפשר לזהות בקע של פתח הוושט של הסרעפת, כיבים, שחיקה וכו';
מחקר מנומטרי של סוגרי הוושט - מבוצע כדי להעריך את הטון שלהם;
סינטיגרפיה של הוושט באמצעות חומרים רדיואקטיביים - מבוצעת להערכת פינוי הוושט;
ביופסיה של הוושט - מבוצעת אם יש חשד לוושט של בארט.

בעת ביצוע בדיקה, יש להבדיל בין GERD לבין כיב פפטי, דלקת בוושט ומחלות אחרות של מערכת העיכול.

תסמינים

מחלת ריפלוקס קיבה ושט בחולים מבוגרים מלווה בתסמינים הבאים:

צרבת היא התסמין העיקרי של מחלה זו. ככלל, זה מתרחש תוך 1 - 1.5 שעות לאחר הארוחה, כמו גם בלילה. תחושת אי הנוחות עלולה לעלות לאחר נטילת משקאות מוגזים, קפה, לאחר פעילות גופנית מוגברת או אכילת יתר;
כאב באזור הרטרוסטרנל, שבמקרים מסוימים יכול להיות דומה לכאב באנגינה פקטוריס;
התפרצות של תוכן קיבה או אוויר. מתרחש כתוצאה מכניסה של תוכן הקיבה לוושט, ולאחר מכן לחלל הפה;
טעם חמוץ בפה - מופיע כתוצאה מגיהוק;
דיספאגיה (קושי בבליעת מזון) - מופיעה כתוצאה מדלקת ממושכת של דפנות הוושט וגירוי של הגרון;
בחילה;
הקאות - במקרים מסובכים;
שיהוקים - מופיעים עקב גירוי של העצב הפרני ובעקבותיו התכווצות הסרעפת;
תחושה של כאב גרון;
שינוי קול (דיספוניה): צרידות, קושי לדבר בקול רם;
הפרעות בשיניים: דלקת חניכיים, דלקת חניכיים וכו';
ביטויים נשימתיים: קוצר נשימה, שיעול, במיוחד בשכיבה.

בילדים צעירים, ריפלוקס גסטרו-וופגי פיזיולוגי נפוץ הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים, בשל המוזרויות של מנגנון הסוגר והנפח הקטן של הקיבה. אצל תינוקות בשלושת החודשים הראשונים לחייהם, נצפים לעתים קרובות רגורגיטציה או הקאות, שאינם מהווים סכנה רצינית. עם הקמת מחסום נגד ריפלוקס, ביטויים אלה נעלמים בהדרגה.

עם זאת, במקרים מסוימים, מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית מתפתחת בילדים בתקופה שבה הסימפטומים של יריקה או גיהוקים היו צריכים להיות מאחור מזמן. יחד עם זאת, ילדים עלולים להתלונן על כאבים בעת בליעת מזון, תחושת תרדמת בחזה.

אחד הסימנים האופייניים ל-GERD בילדים הוא זיהוי כתמים לבנים על הכרית לאחר שינה, דבר המעיד על גיהוקים תכופים במהלך מנוחת לילה.

תסמינים אחרים של ריפלוקס גסטרו-וושטי בילדים הם בדרך כלל זהים לאלו של מבוגרים.

יַחַס

הטיפול ברפלוקס גסטרו-וופגי כולל שלוש קבוצות כלליות של שיטות: שינויים באורח החיים, טיפול תרופתי וניתוח.

שינוי אורח חיים מורכב מהפעילויות הבאות:

נורמליזציה של משקל הגוף;
הדרה מהתזונה של קפה, תה חזק, מזון שומני, חריף ומטוגן, משקאות מוגזים, בצל, שום, פירות הדר;
ציות לתזונה;
סירוב ללבוש בגדים ואביזרים הדוקים (חגורות, חגורות) שדוחסים בחוזקה את החזה והמותניים;
הימנעות מכפיפות תכופות של הגו, סירוב לעבודה פיזית כבדה;
שנת לילה במצב מוגבה מעט של ראש המיטה (15 - 20 ס"מ).

טיפול תרופתי כרוך בשימוש באמצעים הבאים:

מינוי של מעכבי משאבת פרוטון (אומפרזול, רבפרזול) וחומרים נוגדי הפרשה אחרים;
נטילת פרוקינטיקה כדי לשפר את הפריסטלטיקה של הקיבה והמעיים (cerucal, motilium);
מינוי סותרי חומצה (maalox, phosphalugel וכו ');
נטילת תכשירי ויטמינים, לרבות ויטמין B5 ו-U, על מנת לשקם את הקרום הרירי של הוושט ולחזק באופן כללי את הגוף.

טיפול כירורגי מתבצע בנוכחות סיבוכים חמורים כמו פגיעה בוושט מדרגה שלישית או רביעית, ושט בארט וכו'.

כיום, הסוג הנפוץ ביותר של התערבות כירורגית בטיפול ב-GERD הוא פונדופליקציה, המבוצעת בשיטה הלפרוסקופית. במהלך הניתוח המנתח יוצר קפל מיוחד מסביב לחלק התחתון של הוושט מחלק מהקיבה, הנקרא קרקעית הקרקע, כלומר יוצר מסתם מלאכותי. היעילות של הליך זה די גבוהה: כ-80% מהחולים אינם מתלוננים על הופעת ריפלוקס במהלך 10 השנים הבאות, השאר נאלצים ליטול תרופות עקב התמשכותם של כמה תסמינים של המחלה.

תרופות עממיות

מרתח של זרעי פשתן: כפית חומר גלם מוזגת עם כוס אחת של מים רותחים, נשמרת במשך 5 דקות על אש איטית למדי, ולאחר מכן היא מתעקשת במשך חצי שעה, מסנן. לאחר מכן, הם נלקחים שלוש פעמים ביום, בממוצע, שליש כוס בצורה חמה;
שמן אשחר ים או ורדים: קח כפית אחת עד שלוש פעמים ביום;
אוסף עשבי תיבול: סנט ג'ון wort (4 חלקים), קלנדולה, פלנטיין, שורשי ליקריץ, קלמוס (2 חלקים כל אחד), פרחי טנזיה ונענע (חלק אחד כל אחד) יוצקים כוס מים רותחים, מסננים לאחר חצי שעה. לאחר מכן, שלוש פעמים ביום, לא יותר משליש כוס נלקחת בצורה מחוממת למצב חם.

סיבוכים אפשריים

אחד הסיבוכים החמורים ביותר של GERD הוא התפתחות הוושט של בארט, המאופיין בשינויים פתולוגיים באפיתל. מצב זה הוא אחת המחלות הטרום סרטניות, לכן, הוא דורש טיפול יעיל, במקרים מסוימים - כירורגי.

סיבוך חמור נוסף הוא התרחשות של דימום עקב התפתחות כיבים בוושט.

כתוצאה מנגעים שחוקים וכיבים ארוכי טווח, עלולות להיווצר לאחר מכן צלקות, המובילות להופעת פסים - היצרות פתולוגית של לומן הוושט.

דִיאֵטָה

הדיאטה ל-GERD כוללת את ההמלצות הבאות:

הימנעות מאכילת יתר; אכילת ארוחות קטנות במרווחי זמן קבועים;
סירוב לאכול בשעות הערב המאוחרות ובלילה;
הדרה מהתזונה או ירידה בחלקם של המוצרים הבאים בה: בשר שומני, קפה, תה, חלב, שמנת, משקאות מוגזים, תפוזים, לימונים, עגבניות, שוקולד, שום, בצל;
הפחתת צריכת הקלוריות על מנת לנרמל את משקל הגוף.

תכונות של GERD בילדים וילודים

ביילודים, הוושט הוא בצורת משפך, מתחדד בצוואר. היצרות סרעפת בגיל עד שנה באה לידי ביטוי חלש, לכן, לעתים קרובות נצפית רגורגיטציה של מזון בילדים.

היווצרות השרירים המפותחים של הוושט נמשכת עד גיל 10 שנים.

השכיחות של ריפלוקס פתולוגי בתינוקות היא 8-10%. פגים, כמו גם תינוקות הסובלים מאלרגיות או מחסור בלקטוז, נוטים להפרה זו.

GERD בילדים יכול לבוא לידי ביטוי בתסמינים בולטים: הקאות עם מזרקה, לפעמים עם תערובת של דם או מרה, הפרעות נשימה, כולל שיעול.

אצל ילדים צעירים בכי יכול להתאפיין בצרידות, שינוי בטון. בילדים גדולים יותר מתרחשות לעיתים קרובות מחלות בדרכי הנשימה כגון דלקת אוזניים וברונכיטיס, המתפתחות כתוצאה מהבליעה של תוכן הקיבה דרך הגרון אל חלל איברי אף אוזן גרון.

יש לזכור שאם ילד מהשנה הראשונה לחייו היה חולה בדלקת אוזן תיכונה, נצפתה דלקת ריאות, ורגורגיטציה מתמשכת, סביר להניח שזה מצביע על נוכחות של מחלת ריפלוקס. אם מופיעים סימנים אלו, יש לפנות מיד לרופא ולעבור בדיקה.

מְנִיעָה

כדי למנוע התרחשות של הפרעות ריפלוקס, מומלץ לעקוב אחר ההמלצות הבאות:

לנרמל את משקל הגוף;
לוותר על שימוש לרעה באלכוהול ועישון;
לא לאכול יותר מדי;
לשמור על סדירות באכילה;
אין לאכול לאחר 18 - 19 שעות;
להפחית את שיעור המזונות השומניים והחריפים בתזונה;
אל תתעללו בקפה ובתה חזק;
להקפיד על תזונה רציונלית על מנת לנרמל את תהליך העיכול;
ללבוש בגדים נוחים ואביזרים שאינם מגבילים את התנועה. סרבו ללבוש ג'ינס צמודים, חגורות, מחוכים, תחתונים להרזיה ופריטי ארונות צמודים אחרים;
אין לשכב לנוח מיד לאחר האכילה;
לוותר על משקאות מוגזים.

אם דרישות אלה יתקיימו, הסיכון ל-GERD יצטמצם.

מחלת ריפלוקס קיבה ושט b (GERD) - התפתחות של שינויים דלקתיים בוושט הדיסטלי ו/או תסמינים אופייניים עקב ריפלוקס חוזר קבוע של תוכן קיבה ו/או תריסריון לתוך הוושט.

ICD-10
K21.0 ריפלוקס קיבה-וושט עם דלקת בוושט
K21.9 ריפלוקס קיבה ושט ללא דלקת בוושט.

ניסוח לדוגמה של האבחון

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
השכיחות האמיתית של המחלה אינה ידועה, אשר קשורה לשונות גדולה בתסמינים הקליניים. תסמינים של GERD בחקירה מדוקדקת נמצאים ב-20-50% מהאוכלוסייה הבוגרת, וסימנים אנדוסקופיים ביותר מ-7-10% מהאוכלוסייה. בארה"ב, צרבת, התסמין העיקרי של GERD, חווה 10-20% מהמבוגרים מדי שבוע. אין תמונה אפידמיולוגית מלאה ברוסיה.
השכיחות האמיתית של GERD גבוהה בהרבה מהסטטיסטיקה, כולל בגלל שרק פחות מ-1/3 מחולי GERD הולכים לרופא.
נשים וגברים חולים באותה תדירות.

מִיוּן
נכון לעכשיו, קיימות שתי צורות של GERD.
■ מחלת ריפלוקס שלילית אנדוסקופית, או מחלת ריפלוקס לא שוחקת, ב-60-65% מהמקרים.
■ ריפלוקס ושט - 30-35% מהחולים.
■ סיבוכים של GERD: היצרות פפטית, דימום בוושט, ושט ברט, אדנוקרצינומה של הוושט.
עבור ריפלוקס esophagitis, מומלץ להשתמש בסיווג שאומץ בקונגרס העולמי X של גסטרואנטרולוגים (לוס אנג'לס, 1994) (טבלה 4-2).
טבלה 4-2. סיווג לוס אנג'לס של ריפלוקס ושט

אבחון
יש להניח את האבחנה של GERD אם למטופל יש תסמינים אופייניים B: צרבת, גיהוקים, רגורגיטציה; במקרים מסוימים, נראים תסמינים חוץ-ושטיים ב.
היסטוריה ובדיקה גופנית
GERD מאופיין בהיעדר תלות בחומרת התסמינים הקליניים (צרבת, כאב, רגורגיטציה) בחומרת השינויים ברירית הוושט. תסמיני המחלה אינם מאפשרים להבדיל בין מחלת ריפלוקס לא שוחקת לבין ריפלוקס ושט.
עוצמת הביטויים הקליניים של GERD תלויה בריכוז חומצה הידרוכלורית ברפלוקס, תדירות ומשך המגע שלה עם רירית הוושט, רגישות יתר של הוושט.

תסמיני GERD בוושט
■ צרבת מובנת כתחושת צריבה בעוצמה משתנה המופיעה מאחורי עצם החזה (בשליש התחתון של הוושט) ו/או באזור האפיגסטרי. צרבת מתרחשת אצל לפחות 75% מהחולים, מתרחשת עקב מגע ממושך של התוכן החומצי של הקיבה (pH נמוך מ-4) עם רירית הוושט. חומרת הצרבת אינה מתואמת עם חומרת הוושט. הוא מאופיין בגידול שלו לאחר אכילה, נטילת משקאות מוגזים, אלכוהול, במאמץ פיזי, התכופפות ובמצב אופקי.
■ התפרצות חמוצה, ככלל, עולה לאחר אכילה, נטילת משקאות מוגזים. רגורגיטציה של מזון, שנצפתה אצל חלק מהמטופלים, מחמירה על ידי פעילות גופנית ועמדה המקדמת רגורגיטציה.
■ דיספאגיה ואודינופאגיה (כאב בבליעה) שכיחות פחות. הופעת דיספאגיה מתמשכת מעידה על התפתחות היצרות של הוושט. דיספאגיה מתקדמת וירידה במשקל עשויים להצביע על התפתחות אדנוקרצינומה.
■ כאב מאחורי עצם החזה יכול להקרין לאזור הבין-סקפולרי, הצוואר, הלסת התחתונה, חצי שמאל של בית החזה; לעתים קרובות מחקה אנגינה פקטוריס. כאבי הוושט מתאפיינים בקשר עם צריכת מזון, תנוחת הגוף והקלה שלהם על ידי נטילת מים מינרליים אלקליים וסותרי חומצה.

תסמיני GERD חוץ-וושט:
■ bronchopulmonary - שיעול, התקפי אסטמה;
■ otolaryngological - צרידות, גרון יבש, סינוסיטיס;
■ שיניים - עששת, שחיקת אמייל השן.

לימודים אינסטרומנטליים
שיטות בחינת חובה
מחקרים בודדים
■ FEGDS: מאפשר להבדיל בין מחלת ריפלוקס לא שוחקת לבין דלקת בוושט של ריפלוקס, לזהות נוכחות של סיבוכיםA.
■ ביופסיה של הקרום הרירי של הוושט ב-GERD מסובך: כיבים, היצרות, ושט של BerrettC.
■ בדיקת רנטגן של הוושט והקיבה: אם יש חשד לבקע של פתח הוושט של הסרעפת, היצרות, אדנוקרצינומה של הוושט.
מחקר בדינמיקה
■ FEGDS: אפשר לא לבצע שוב עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת.
■ ביופסיה של הקרום הרירי של הוושט ב-GERD מסובך: כיבים, היצרות, ושט של ברט.
שיטות בדיקה נוספות
מחקרים בודדים
■ מדידת pH תוך-ושט של 24 שעות: עלייה בזמן הריפלוקס הכולל (pH פחות מ-4.0 יותר מ-5% במהלך היום) ומשך פרק הריפלוקס (יותר מ-5 דקות). השיטה מאפשרת לך להעריך את ה-pH בוושט ובקיבה, את היעילות של תרופות; הערך של השיטה גבוה במיוחד בנוכחות ביטויים חוץ-ושטיים והיעדר השפעת הטיפול.
■ מנומטריה תוך-וושט: מבוצעת כדי להעריך את תפקוד הסוגר התחתון של הוושט, התפקוד המוטורי של הוושט.
■ אולטרסאונד של איברי הבטן: עם GERD ללא שינויים, הוא מתבצע כדי לזהות פתולוגיה נלווית של איברי הבטן.
■ א.ק.ג, ארגומטריית אופניים: משמש לאבחון דיפרנציאלי עם IBSA, GERD אינו מראה שינויים.
■ בדיקת מעכבי משאבת פרוטון ב': הקלה בתסמינים קליניים (צרבת) בזמן נטילת מעכבי משאבת פרוטון.

אבחון דיפרנציאלי
עם תמונה קלינית טיפוסית של המחלה, אבחנה מבדלת בדרך כלל אינה קשה. בנוכחות תסמינים חוץ-ושטיים, יש להבדיל בין מחלת לב איסכמית, פתולוגיה ברונכופולמונרית (אסתמה הסימפונות וכו'). לאבחנה מבדלת של GERD עם דלקת הוושט של אטיולוגיה שונה, מתבצעת בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים
יש להפנות את המטופל לייעוץ מומחה אם האבחנה אינה ודאית, אם יש תסמינים לא טיפוסיים או חוץ-ושטיים, או שיש חשד לסיבוכים. יתכן שתצטרך להתייעץ עם קרדיולוג, רופא ריאות, רופא אף אוזן גרון (לדוגמה, קרדיולוג - בנוכחות כאבים רטרוסטרנליים שאינם מפסיקים בזמן נטילת מעכבי משאבת פרוטון).

יַחַס
מטרות הטיפול
■ הקלה בתסמינים קליניים.
■ ריפוי שחיקות.
■ איכות חיים טובה יותר.
■ מניעה או חיסול של סיבוכים.
■ מניעת הישנות.

אינדיקציות לאשפוז
■ ביצוע טיפול נגד ריפלוקס במקרה של מהלך מסובך של המחלה, וכן במקרה של חוסר יעילות של טיפול תרופתי הולם.
■ ביצוע ניתוח (פונדופליקציה A) במקרה של כשל בטיפול תרופתי והתערבויות אנדוסקופיות או כירורגיות בנוכחות סיבוכים של דלקת הוושט: היצרות, ושט של ברט, דימום.

טיפול לא תרופתי
■ המלצות אורח חיים ותזונה בעלות השפעה מוגבלת בטיפול ב-GERD.
✧ הימנעו מארוחות גדולות.
✧הגבלת צריכת מזונות המפחיתים את הלחץ של סוגר הוושט התחתון ובעלי השפעה מרגיזה על הקרום הרירי של הוושט: מזונות עשירים בשומנים (חלב מלא, שמנת, עוגות, מאפים), דגים שומניים ובשר (אווז, ברווז). , כמו גם חזיר, כבש, בקר שומני), אלכוהול, משקאות המכילים קפאין (קפה, קולה, תה חזק, שוקולד), פירות הדר, עגבניות, בצל, שום, מזון מטוגן, הימנעו ממשקאות מוגזים.
✧לאחר אכילה, הימנע מכפיפה קדימה ומצב אופקי; הארוחה האחרונה - לא יאוחר מ-3 שעות לפני השינה.
✧ישן עם קצה ראש המיטה מוגבה.
✧ אל תכלול עומסים המגבירים את הלחץ התוך בטני: אין ללבוש בגדים צמודים וחגורות צמודות, מחוכים, אין להרים משקלים של יותר מ-8-10 ק"ג על שתי הידיים, הימנעו ממאמץ פיזי הקשור למאמץ יתר של לחיצת הבטן.
✧ להפסיק לעשן.
✧שמור על משקל גוף תקין.
■ אין ליטול תרופות הגורמות לרפלוקס B (תרופות הרגעה והרגעה, מעכבי תעלות סידן, חוסמי β, תיאופילין, פרוסטגלנדינים, ניטרטים).

טיפול תרופתי
תנאי הטיפול ב-GERD: 4-6 שבועות עבור מחלת ריפלוקס לא שוחקת ולפחות 8-12 שבועות עבור ריפלוקס ושט, ולאחר מכן טיפול תחזוקה למשך 26-52 שבועות.
טיפול תרופתי כולל מינוי של פרוקינטיקה, נוגדי חומצה וחומרים נוגדי הפרשה.
■ פרוקינטיקה: דומפרידון 10 מ"ג 4 פעמים ביום.
■ מטרת הטיפול האנטי-הפרשי ב-GERD היא להפחית את ההשפעה המזיקה של תכולת קיבה חומצית על רירית הוושט בריפלוקס גסטרוו-ופגאלי. התרופות הנבחרות הן מעכבי משאבת פרוטון A (אומפרזול, לנסופרזול, פנטופרזול, רבפרזול, אזומפרזול).
✧GERD עם דלקת הוושט (8-12 שבועות):
-אופרזול 20 מ"ג פעמיים ביום, או
lansoprazole 30 מ"ג פעמיים ביום, או
- esomeprazole 40 מ"ג ליום, או
- רבפרזול 20 מ"ג ליום.
הקריטריון ליעילות הטיפול הוא הקלה בתסמינים וריפוי שחיקות. אם המינון הסטנדרטי של מעכבי משאבת פרוטון אינו יעיל, יש להכפיל את המינון.
✧ מחלת ריפלוקס לא שוחקת (4-6 שבועות):
-אופרזול 20 מ"ג ליום, או
- לנסופרזול 30 מ"ג ליום, או
- esomeprazole 20 מ"ג ליום, או
- רבפרזול 10-20 מ"ג ליום.
הקריטריון ליעילות הטיפול הוא חיסול מתמשך של סימפטומים.
■ השימוש בחוסמי קולטן היסטמין H2 כתרופות נוגדות הפרשה אפשרי, אך השפעתם נמוכה מזו של מעכבי משאבת פרוטון.
■ נוגדי חומצה יכולים לשמש כטיפול סימפטומטי לצרבת B נדירה, אך במקרה זה יש להעדיף נטילת מעכבי משאבת פרוטון לפי דרישה. נוגדי חומצה נרשמים בדרך כלל 3 פעמים ביום 40-60 דקות לאחר הארוחה, כאשר לרוב מתרחשות צרבת וכאבים בחזה, כמו גם בלילה.
■ עם ריפלוקס esophagitis הנגרמת על ידי ריפלוקס של תוכן התריסריון (בעיקר חומצות מרה) לתוך הוושט, אשר נצפה בדרך כלל בכולליתיאסיס, השפעה טובה מושגת על ידי נטילת חומצה ursodeoxycholic במינון של 250-350 מ"ג ליום. במקרה זה, רצוי לשלב חומצה ursodeoxycholic עם פרוקינטיקה במינון הרגיל.
טיפול אחזקה א' מבוצע בדרך כלל עם מעכבי משאבת פרוטון בהתאם לאחד מהמשטרים הבאים.
■ שימוש מתמשך במעכבי משאבת פרוטון במינון סטנדרטי או חצי מינון (אומפרזול, אזומפרזול - 10 או 20 מ"ג ליום, רבפרזול - 10 מ"ג ליום).
■ טיפול לפי דרישה - נטילת מעכבי משאבת פרוטון כאשר מופיעים תסמינים (בממוצע אחת ל-3 ימים) למחלת ריפלוקס שלילית אנדוסקופית.

כִּירוּרגִיָה
מטרתן של פעולות שמטרתן ביטול ריפלוקס (פונדופליקציות, כולל אנדוסקופיות) היא להחזיר את התפקוד התקין של הלב.
אינדיקציות לטיפול כירורגי:
■ כישלון בטיפול תרופתי הולם;
■ סיבוכים של GERD (היצרות של הוושט, דימום חוזר);
■ ושט של ברט עם דיספלזיה אפיתלית בדרגה גבוהה עקב הסיכון לממאירות.

תנאים משוערים של חוסר יכולת זמנית לעבוד
הם נקבעים על ידי הקלה של סימפטומים קליניים וריפוי של שחיקות במהלך FEGDS הבקרה.

המשך ניהול
במקרה של מחלת ריפלוקס לא שוחקת עם הקלה מלאה בתסמינים הקליניים, אין צורך ב-FEGDS בקרה. הפוגה של דלקת הוושט של ריפלוקס צריכה להיות מאושרת אנדוסקופית. כאשר התמונה הקלינית משתנה, במקרים מסוימים מתבצע FEGDS.
טיפול אחזקה הוא חובה, שכן בלעדיו המחלה חוזרת ב-90% מהחולים תוך 6 חודשים (ראה סעיף "טיפול תרופתי").
ניטור דינמי של החולה מתבצע לניטור סיבוכים, זיהוי הוושט של ברט ושליטה תרופתית על תסמיני המחלה.
מעקב אחר תסמינים המעידים על סיבוכים:
■ דיספאגיה ואודינופאגיה;
■ דימום;
■ ירידה במשקל;
■ שובע מוקדם;
■ כאבים בחזה;
■ הקאות תכופות.
בנוכחות כל הסימנים הללו, התייעצות של מומחים ובדיקה אבחונית נוספת מסומנים.
מטאפלזיה של אפיתל מעיים משמשת כמצע מורפולוגי של ושט ברט אסימפטומטי. גורמי סיכון לוושט של ברט:
■ צרבת יותר מ-2 פעמים בשבוע;
■ מגדר גברי;
■ משך התסמינים במשך יותר מ-5 שנים.
לאחר ביסוס האבחנה של הוושט של ברט, יש לבצע מדי שנה בדיקות אנדוסקופיות עם ביופסיה על רקע טיפול תחזוקה מתמשך במינון מלא של מעכבי משאבת פרוטון. אם מתגלה דיספלזיה בדרגה נמוכה, מבצעים FEGDS חוזרים עם ביופסיה ובדיקה היסטולוגית של הביופסיה לאחר 6 חודשים. אם דיספלסיה בדרגה נמוכה נמשכת, מומלצת בדיקה היסטולוגית חוזרת לאחר 6 חודשים. אם דיספלסיה בדרגה נמוכה נמשכת, בדיקות היסטולוגיות חוזרות מבוצעות מדי שנה. במקרה של דיספלזיה בדרגה גבוהה, תוצאת הבדיקה ההיסטולוגית מוערכת באופן עצמאי על ידי שני מורפולוגים. עם אישור האבחנה, מחליטים בנושא הטיפול האנדוסקופי או הניתוחי בוושט של ברט.

חינוך החולה
יש להסביר למטופל ש-GERD הוא מצב כרוני, המצריך בדרך כלל טיפול תחזוקה ארוך טווח עם מעכבי משאבת פרוטון כדי למנוע סיבוכים.
על המטופל לפעול לפי ההמלצות לשינויים באורח החיים (ראה סעיף "טיפול לא תרופתי").
יש ליידע את המטופל לגבי הסיבוכים האפשריים של GERD ולהמליץ לו להתייעץ עם רופא אם מופיעים תסמינים של סיבוכים (ראה סעיף "טיפול נוסף בחולה").
יש להסביר לחולים עם תסמיני ריפלוקס ממושכים בלתי נשלטים את הצורך בבדיקה אנדוסקופית לאיתור סיבוכים (כגון ברט ושט), ובנוכחות סיבוכים את הצורך ב-FEGDS תקופתי עם ביופסיה.

תַחֲזִית
במחלת ריפלוקס לא שוחקת ובדלקת ריפלוקס קלה, הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית. המטופלים שומרים על יכולתם לעבוד לאורך זמן. המחלה אינה משפיעה על תוחלת החיים, אך מפחיתה משמעותית את איכותה בתקופת ההחמרה. אבחון מוקדם וטיפול בזמן מונעים התפתחות סיבוכים ומשמרים את יכולת העבודה. הפרוגנוזה מחמירה עם משך זמן ארוך של המחלה, בשילוב עם הישנות תכופות ארוכות טווח, עם צורות מסובכות של GERD, במיוחד עם התפתחות הוושט של ברט, עקב סיכון מוגבר לפתח אדנוקרצינומה של הוושט.

מחלת ריפלוקס קיבה-וושט

מחלת ריפלוקס קיבה ושט(GERD) היא מחלה התקפית כרונית הנגרמת על ידי ריפלוקס ספונטני חוזר ונשנה של תוכן קיבה ו/או תריסריון לתוך הוושט, מה שמוביל לנזק לוושט התחתון.

רפלוקס ושט- תהליך דלקתי בחלק המרוחק של הוושט, הנגרם על ידי פעולת מיץ קיבה, מרה, וכן אנזימים של הפרשות לבלב ומעי על הקרום הרירי של האיבר ברפלוקס גסטרווושטי. בהתאם לחומרת הדלקת ושכיחותה, מבחינים בחמש דרגות של RE, אך הן נבדלות רק על סמך תוצאות הבדיקה האנדוסקופית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.השכיחות של GERD מגיעה ל-50% בקרב האוכלוסייה הבוגרת. במערב אירופה ובארצות הברית, מחקרים אפידמיולוגיים נרחבים מצביעים על כך ש-40-50% מהאנשים חווים כל הזמן (בתדירות משתנה) צרבת, התסמין העיקרי של GERD.
בקרב אלו שעברו בדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה, התגלתה דלקת בוושט בחומרה משתנה ב-12-16% מהמקרים. התפתחות היצרות של הוושט צוינה ב-7-23%, דימום - ב-2% מהמקרים של דלקת בוושט שחיקתית-כיבית.
בקרב אנשים מעל גיל 80 עם דימום במערכת העיכול, שחיקה וכיבים של הוושט היו הגורמים להם ב-21% מהמקרים, בקרב חולים ביחידות לטיפול נמרץ שעברו ניתוח, בכ-25% מהמקרים.
הוושט של בארט מתפתח אצל 15-20% מהחולים עם דלקת הוושט. אדנוקרצינומה - ב-0.5% מהחולים עם בוושט בארט בשנה עם רמה נמוכה של דיספלזיה אפיתל, ב-6% בשנה - עם דרגת דיספלזיה גבוהה.

אטיולוגיה, פתוגנזה.בעיקרו של דבר, GERD הוא סוג של תסמונת פוליאטיולוגית, זה יכול להיות קשור לכיב פפטי, סוכרת, עצירות כרונית, להתרחש על רקע מיימת והשמנה, לסבך את מהלך ההריון וכו '.

GERD מתפתח עקב ירידה בתפקוד של מחסום אנטי-ריפלוקס, שיכול להתרחש בשלוש דרכים:
א) ירידה ראשונית בלחץ בסוגר הוושט התחתון;
ב) עלייה במספר האפיזודות של הרפיה חולפת שלו;
ג) הרס מלא או חלקי שלו, למשל, עם בקע של פתח הוושט של הסרעפת.

אצל אנשים בריאים, לסוגר הוושט התחתון, המורכב משרירים חלקים, יש לחץ טוניק של 10-30 מ"מ כספית. אומנות.
כ-20-30 פעמים ביום מתרחשת הרפיה ספונטנית חולפת של הוושט, שאינה תמיד מלווה ברפלוקס, בעוד שבמטופלים עם GERD, בכל הרפיה, נזרק ריפלוקס בלומן של הוושט.
הגורם הקובע להופעת GERD הוא היחס בין גורמי ההגנה והתוקפנות.
אמצעי הגנה כוללים תפקוד אנטי-ריפלוקס של הסוגר התחתון של הוושט, פינוי (פינוי) הוושט, עמידות של רירית הוושט והסרה בזמן של תוכן הקיבה.

גורמי תוקפנות - ריפלוקס גסטרווושטי עם ריפלוקס של חומצה, פפסין, מרה, אנזימים לבלב לתוך הוושט; לחץ תוך קיבה ותוך בטני מוגבר; עישון, אלכוהול; תרופות המכילות קפאין, תרופות אנטיכולינרגיות, נוגדי עוויתות; מנטה; אוכל שומני, מטוגן, מתובל; אכילה מופרזת; כיב פפטי, בקע סרעפתי.

את התפקיד החשוב ביותר בהתפתחות של RE ממלא האופי המעצבן של הנוזל - ריפלוקס.
ישנם שלושה מנגנונים עיקריים של ריפלוקס:
1) הרפיה מלאה חולפת של הסוגר;
2) עלייה חולפת בלחץ התוך בטני (עצירות, הריון, השמנה, גזים וכו');
3) "ריפלוקס חופשי" המתרחש באופן ספונטני הקשור ללחץ שיורי נמוך של הסוגר.

חומרת RE נקבעת על ידי:
1) משך המגע של הרפלוקס עם דופן הוושט;
2) יכולת הפגיעה של החומר החומצי או הבסיסי שנכנס אליו;
3) מידת ההתנגדות של רקמות הוושט. לאחרונה, כאשר דנו בפתוגנזה של המחלה, החשיבות של הפעילות התפקודית המלאה של הקרורה של הסרעפת החלה להידון לעתים קרובות יותר.

תדירות הבקע ההיאטלי עולה עם הגיל ולאחר 50 שנה הוא מופיע בכל שנייה.

שינויים מורפולוגיים.
מבחינה אנדוסקופית, RE מחולק ל-5 שלבים (סיווג על ידי Savary ומילר):
I - אריתמה של הוושט הדיסטלי, שחיקות הן חסרות או בודדות, לא מתמזגות;
II - שחיקות תופסות 20% מהיקף הוושט;
III - שחיקה או כיבים של 50% מהיקף הוושט;
IV - שחיקה משולבת מרובה, ממלאת עד 100% מהיקף הוושט;
V - התפתחות סיבוכים (כיב של הוושט, היצרות ופיברוזיס של קירותיו, ושט קצר, ושט בארט).

האפשרות האחרונה נחשבת בעיני רבים כטרום סרטן.
לעתים קרובות יותר אתה צריך להתמודד עם הביטויים הראשוניים של דלקת הוושט.
תמונה קלינית. התסמינים העיקריים הם צרבת, כאבים רטרוסטרנליים, דיספאגיה, אודינופאגיה (בליעה כואבת או כאבים כאשר מזון עובר בוושט) ו-regurgitation (הופעת תוכן הוושט או הקיבה בחלל הפה).
צרבת יכולה לשמש סימן ברור ל-RE כשהיא פחות או יותר קבועה ותלויה בתנוחת הגוף, מתעצמת בחדות או אפילו מופיעה בעת התכופפות ובמצב אופקי, במיוחד בלילה.
צרבת כזו עשויה להיות קשורה לגיהוק חמצמץ, לתחושת "יתד" מאחורי עצם החזה, להופעת נוזל מלוח בפה הקשור להפרעת ריר רפלקס בתגובה לרפלוקס.

תוכן הקיבה יכול לזרום לתוך הגרון בלילה, המלווה בהופעת שיעול גס, נובח, לא פרודוקטיבי, תחושת גירוי בגרון וקול צרוד.
יחד עם צרבת, RE יכול לגרום לכאב בשליש התחתון של עצם החזה. הם נגרמים על ידי ושט, דיסקינזיה של הוושט או דחיסה מכנית של האיבר ואזור פתח הבקע בשילוב עם בקע סרעפתי.
כאב בטבע והקרנה יכולים להידמות אנגינה פקטוריס, להפסיק עם חנקות.
עם זאת, הם אינם קשורים ללחץ פיזי ורגשי, הם מתגברים במהלך הבליעה, מופיעים לאחר אכילה ועם כיפופי פלג גוף עליון חדים, וכן נעצרים על ידי נוגדי חומצה.
דיספאגיה היא סימפטום נדיר יחסית ב-GERD.
הופעתו דורשת אבחנה מבדלת עם מחלות אחרות של הוושט.
ביטויים ריאתיים של GERD אפשריים.
במקרים אלו, חלק מהחולים מתעוררים בלילה עם התקף שיעול פתאומי, שמתחיל בו זמנית עם חזרת תוכן הקיבה ומלווה בצרבת.

מספר חולים עלולים לפתח ברונכיטיס כרונית, לרוב חסימתית, חוזרת, דלקת ריאות קשה לטיפול הנגרמת כתוצאה משאיפת תוכן קיבה (תסמונת מנדלסון), אסטמה של הסימפונות.

סיבוכים:היצרות של הוושט, דימום מכיבים של הוושט. הסיבוך המשמעותי ביותר של RE הוא הוושט של בארט, הכרוך בהופעת אפיתל מטפלסטי של המעי הדק ברירית הוושט. הוושט של בארט הוא מצב טרום סרטני.

דיספאגיה מתקדמת וירידה במשקל עשויים להעיד על התפתחות אדנוקרצינומה, אך תסמינים אלו מופיעים רק בשלבים מתקדמים של המחלה, ולכן האבחנה הקלינית של סרטן הוושט מתעכבת לרוב.

לכן, הדרך העיקרית למניעה ואבחון מוקדם של סרטן הוושט היא אבחון וטיפול בוושט בארט.

אבחון.הוא מתבצע בעיקר תוך שימוש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות.
חשיבות מיוחדת היא ניטור pH תוך-וושט יומיומי עם עיבוד מחשב של התוצאות.
הבדיל בין צורות חיוביות ושליליות מבחינה אנדוסקופית של GERD.
באבחון הראשון יש לפרט ולכלול תיאור של השינויים המורפולוגיים ברירית הוושט בזמן אנדוסקופיה (וושט, שחיקה ועוד) וסיבוכים אפשריים.
בדיקות מעבדה חובה: ספירת דם מלאה (במידה וקיימת חריגה מהנורמה יש לחזור על המחקר אחת ל-10 ימים), פעם אחת: סוג דם, גורם Rh, בדיקת דם סמוי בצואה, בדיקת שתן, ברזל בסרום. מחקרים אינסטרומנטליים חובה: פעם אחת: אלקטרוקרדיוגרפיה, פעמיים: esophagogastroduodenoscopy (לפני ואחרי הטיפול).

מחקרים אינסטרומנטליים ומעבדתיים נוספים מתבצעים בהתאם למחלות הנלוות ולחומרת המחלה הבסיסית. יש צורך לזכור על פלואורוסקופיה של הקיבה עם הכללת חובה של מחקר בעמדת טרנדלנבורג.

בחולים עם דלקת בוושט של ריפלוקס שחיק, כמעט 100% מהמקרים עברו בדיקת ברנשטיין חיובית. כדי לזהות אותו, הקרום הרירי של הוושט מושקה בתמיסת חומצה הידרוכלורית בנפח 0.1 M דרך צנתר נאזוגסטרי בקצב של 5 מ"ל לדקה.
תוך 10-15 דקות, עם בדיקה חיובית, חולים מפתחים תחושת צריבה ברורה מאחורי עצם החזה.

התייעצות של מומחים לפי אינדיקציות.

בדיקה היסטולוגית.אטרופיה של האפיתל, דילול של שכבת האפיתל מזוהה לעתים קרובות יותר, אך מדי פעם, יחד עם ניוון, ניתן לזהות אזורים של היפרטרופיה של שכבת האפיתל.
יחד עם שינויים דיסטרופיים-נקרוטיים בולטים באפיתל, מציינים היפרמיה של הכלים.
בכל המקרים, מספר הפפילות גדל באופן משמעותי.
בחולים עם היסטוריה ארוכה, מספר הפפילות גדל ביחס ישר למשך המחלה.
בעובי האפיתל ובשכבה התת-אפיתליאלית מתגלים חדירות לימפופלסמאצית מוקדית (בדרך כלל פריוואסקולרית) ובמקומות מסוימים מפוזרים בתערובת של אאוזינופילים בודדים ונויטרופילים רב-גרעיניים.

עם דלקת זרם פעילה, מספר הנויטרופילים משמעותי, בעוד שחלק מהנויטרופילים נמצאים בעובי שכבת האפיתל בתוך התאים (לוקופדיזה אפיתל).
ניתן לראות תמונה זו בעיקר בשליש התחתון של שכבת האפיתל.
במקרים בודדים, יחד עם נויטרופילים, מוצאים לימפוציטים בין אפיתלים ואריתרוציטים. כמה שיטות אבחון חדשות עבור R.E.
זיהוי הפתולוגיה של הגן p53 וסימנים להפרעה מבנית במבנה ה-DNA של תאי אפיתל הוושט של בארט יהפכו בעתיד לשיטת בדיקה גנטית להתפתחות אדנוקרצינומה של הוושט.

שיטת הציטומטריה הפלורסנטית תגלה אולי אנאופלואידיות של אוכלוסיות תאים של האפיתל המטפלסטי של הוושט, כמו גם את היחס בין תאים דיפלואידים וטטרפלואידים.

הקדמה הנרחבת של כרומואנדוסקופיה (שיטה זולה יחסית) תאפשר לזהות שינויים מטפלסטיים ודיספסטיים באפיתל הוושט באמצעות מריחת חומרים על הקרום הרירי המכתימים רקמות בריאות ומושפעות בדרכים שונות.

זְרִימָה. GERD היא מחלה כרונית, לעיתים קרובות חוזרת ונמשכת שנים.

בהיעדר טיפול תומך, 80% מהחולים חווים הישנות של המחלה תוך שישה חודשים.
החלמה ספונטנית מ-GERD היא נדירה ביותר.

יַחַס.אבחון בזמן של HEBR במהלך הביטויים הקליניים הראשוניים שלו, ללא סימנים של דלקת בוושט ושחיקות, מאפשר טיפול בזמן.

בין מחלות תפקודיות רבות, דווקא עם GERD "פלטת הטיפול" של הטיפול הרפואי היא למעשה די רחבה - מעצות שימושיות פשוטות על ויסות תזונה ואורח חיים ועד לשימוש בחומרים התרופתיים המודרניים ביותר במשך חודשים רבים ואפילו שנים.

המלצות תזונתיות. פישה לא צריך להיות גבוה מדי בקלוריות, יש צורך לשלול אכילת יתר, "נשנוש" לילי.
רצוי לאכול במנות קטנות, יש לעשות מרווחים של 15-20 דקות בין הארוחות.
לאחר האוכל, אתה לא צריך לשכב.
עדיף ללכת 20-30 דקות.
הארוחה האחרונה צריכה להיות לפחות 3-4 שעות לפני השינה.

יש להוציא מזונות עשירים בשומנים מהתזונה (חלב מלא, שמנת, דגים שומניים, אווז, ברווז, חזיר, כבש ובקר שומני, עוגות ומאפים), קפה, תה חזק, קוקה קולה, שוקולד, מזונות המפחיתים את הטון של הסוגר התחתון של הוושט (מנטה, פלפל), פירות הדר, עגבניות, בצל, שום.
למזונות מטוגנים יש השפעה מגרה ישירה על רירית הוושט.
אין לשתות בירה, משקאות מוגזים כלשהם, שמפניה (הם מגבירים לחץ תוך קיבה, ממריצים היווצרות חומצה בקיבה).

כדאי להגביל את השימוש בחמאה, מרגרינה.
האמצעים העיקריים: הרחקה של מיקום אופקי למהדרין במהלך השינה, עם ראש מיטה נמוך (וחשוב לא להוסיף כריות נוספות, אלא למעשה להרים את קצה הראש של המיטה ב-15-20 ס"מ).
זה מקטין את המספר ומשך של אפיזודות ריפלוקס מכיוון שפינוי הוושט האפקטיבי מוגבר על ידי כוח הכבידה.
יש צורך לפקח על משקל הגוף, להפסיק לעשן, מה שמפחית את הטון של הסוגר התחתון של הוושט ושימוש לרעה באלכוהול. הימנע מלבישת מחוכים, תחבושות, חגורות הדוקות המגבירים את הלחץ התוך בטני.

לא רצוי ליטול תרופות המפחיתות את הטונוס של סוגר הוושט התחתון: נוגדי עוויתות (פפאברין, נו-שפא), חנקות ממושכות (ניטרוסורביד וכו'), מעכבי תעלות סידן (ניפדיפין, ורפמיל וכו'), תיאופילין והאנלוגים שלו. , תרופות אנטי-כולינרגיות, תרופות הרגעה, חוסמי B, תרופות מהפנטים ועוד מספר תרופות אחרות, כמו גם חומרים הפוגעים ברירית הוושט, במיוחד כאשר נלקחים על בטן ריקה (אספירין ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות; אקמול ואיבופרופן פחות מסוכנים מקבוצה זו).

מומלץ להתחיל טיפול עם תכנית "שתי אפשרויות".
הראשון הוא טיפול שלב-אפ (עלייה - "עלייה" במדרגות).
השני הוא לרשום טיפול שהולך ופוחת בהדרגה (ירידה למטה - "ירידה" במדרגות).

טיפול מורכב שלב-אפ הוא הטיפול העיקרי ב-GERD בשלב הופעת התסמינים הראשוניים של מחלה זו, כאשר אין סימנים של דלקת בוושט, כלומר עם צורה שלילית אנדוסקופית של המחלה.

במקרה זה, הטיפול צריך להתחיל באמצעים שאינם תרופתיים, "טיפול לפי דרישה" (ראה לעיל).
יתרה מכך, כל המכלול של טיפול נטול תרופות נשמר בכל צורה של GERD כ"רקע" קבוע מחייב.
במקרים של צרבת אפיזודית (בצורה שלילית אנדוסקופית), הטיפול מוגבל למתן אפיזודי ("לפי דרישה") של נוגדי חומצה לא נספגים (מעלוקס, אלמגל, פוספלוגל ועוד) בכמות של 1-2 מנות כאשר צרבת מתרחש, מה שעוצר אותו מיד.
אם ההשפעה של נטילת נוגדי חומצה אינה מתרחשת, עליך להיעזר בטבליות טופלקן או מוטיליום פעם אחת (אתה יכול לקחת את הצורה התת לשונית של מוטיליום), או חוסם H2 (רניטידין - 1 טבליה 150 מ"ג או פמוטידין 1 טבליה 20 או 40 מ"ג) .

עם צרבת תכופה, נעשה שימוש בגרסה של הטיפול המוגבר בקורס. תרופות הבחירה הן נוגדי חומצה או טופלקן במינונים רגילים 45 דקות-שעה לאחר הארוחות, בדרך כלל 3-6 פעמים ביום ובשעת השינה, ו/או מוטיליום.
מהלך הטיפול הוא 7-10 ימים, ויש צורך לשלב נוגד חומצה ופרוקינטי.

ברוב המקרים, עם GERD ללא דלקת בוושט, מונותרפיה של טופלקן או מוטיליום מספיקה למשך 3-4 שבועות (שלב ראשון בטיפול).

במקרים של חוסר יעילות משתמשים בשילוב של שתי תרופות למשך 3-4 שבועות נוספים (שלב II).

אם לאחר הפסקת התרופות יופיעו שוב ביטויים קליניים של GERD, עם זאת, הרבה פחות בולטים מאשר לפני תחילת הטיפול, יש להמשיך אותו במשך 7-10 ימים בצורה של שילוב של 2 תרופות: סותרי חומצה (רצוי טופלקן) - פרוקינטית (מוטיליום).

אם, לאחר הפסקת הטיפול, התסמינים הסובייקטיביים חוזרים באותה מידה כמו לפני תחילת הטיפול, או שהאפקט הקליני המלא אינו מתרחש במהלך הטיפול, יש להמשיך לשלב הבא של טיפול ב-GERD, המחייב שימוש ב-H2- חוסמים.

בחיים האמיתיים, הטיפול העיקרי בקטגוריה זו של חולי GERD הוא טיפול לפי דרישה, שלרוב משתמש בסותרי חומצה, אלגינטים (טופלקן) ופרוקינטיקה (מוטיליום).

בחו"ל, בהתאם להסכמי גנט (1998), קיימת תכנית טקטית מעט שונה לטיפול בחולים עם צורה אנדוסקופית שלילית של GERD.
ישנן שתי אפשרויות לטיפול בצורה זו של GERD; הראשון (המסורתי) כולל חוסמי H2 או/ו פרוקינטיקה, השני כולל מתן מוקדם של חוסמי משאבות פרוטון (אומפרזול - 40 מ"ג 2 פעמים ביום).

נכון לעכשיו, הופעתו בשוק התרופות של אנלוג חזק יותר של אומפרזול - פארייט - תאפשר כנראה להגביל את עצמו למינון בודד של 20 מ"ג.
פרט חשוב בניהול חולים עם GERD על פי תכנית חלופית הוא העובדה שלאחר קורס טיפול, במקרים של צורך ("לפי דרישה") או חוסר השפעה, יש לרשום לחולים רק נציגים של חוסמי משאבות פרוטון במינונים נמוכים או גבוהים יותר.
במילים אחרות, במקרה זה, עיקרון הטיפול על פי ערכת "הורד" מופר כמובן (עם מעבר הדרגתי לתרופות "קלות" יותר - סותרי חומצה, פרוקינטיות, חוסמי H2).

עם צורה חיובית אנדוסקופית של GERD, הבחירה של סוכנים תרופתיים, השילובים האפשריים שלהם ומשטרי הטיפול הטקטיים מוסדרים בקפדנות ב"סטנדרטים לאבחון ...".

במקרה של ריפלוקס esophagitis I ו- II במשך 6 שבועות, יש לרשום:
- ranitidine (Zantac ואנלוגים אחרים) - 150 - 300 מ"ג 2 פעמים ביום או פמוטידין (גסטרוסידין, קוואמאטל, ulfamide, famocid ואנלוגים אחרים) - 20-40 מ"ג 2 פעמים ביום, עבור כל תרופה שנלקחת בבוקר ובערב עם מרווח חובה של 12 שעות;
- maalox (remagel ואנלוגים אחרים) - 15 מ"ל שעה אחת לאחר הארוחות ולפני השינה, כלומר 4 פעמים ביום לתקופת הסימפטומים.
לאחר 6 שבועות, הטיפול התרופתי מופסק אם מתרחשת הפוגה.

עם חומרת ריפלוקס esophagitis III ו- IV, רשום:
- אומפרזול (zerocide, אומז ואנלוגים אחרים) - 20 מ"ג 2 פעמים ביום בבוקר ובערב, עם מרווח חובה של 12 שעות למשך 3 שבועות (בסך הכל 8 שבועות);
- במקביל, סוכרלפט (וונטר, ג'ל סוקראט ואנלוגים אחרים) ניתנים דרך הפה, 1 גרם 30 דקות לפני הארוחות 3 פעמים ביום למשך 4 שבועות, וציספריד (קואורדינקס, פריסטילוס) או דומפרידון (מוטיליום) 10 מ"ג 4 פעמים ביום במשך 15 דקות לפני הארוחות במשך 4 שבועות.
לאחר 8 שבועות יש לעבור למינון חד פעמי בערב של רניטידין 150 מ"ג או פמוטידין 20 מ"ג ולמתן תקופתית (לצרבת, תחושת כובד באזור האפיגסטרי) של מאלוקס בצורת ג'ל (15 מ"ל) או 2 טבליות. .
האחוז הגבוה ביותר של ריפוי ושמירה על הפוגה מושגים בטיפול משולב עם מעכבי משאבת פרוטון (pariet 20 מ"ג ליום) ופרוקינטיקה (מוטיליום 40 מ"ג ליום).

עם רפלוקס ושט בדרגת חומרה V - ניתוח.

עם תסמונת כאב הקשורה לא עם דלקת הוושט, אלא עם עווית של הוושט או דחיסה של שק הבקע, השימוש בתרופות נוגדות עוויתות ומשככי כאבים מצוין.

Papaverine, Platifillin, Baralgin, Atropine וכו' משמשים במינונים רגילים.
טיפול כירורגי מתבצע בגרסאות מסובכות של בקע סרעפתי: דלקת ושט פפטית חמורה, דימום, כליאת בקע עם התפתחות גנגרנה בקיבה או לולאות מעיים, התרחבות תוך חזה של הקיבה, היצרות בוושט וכו'.

סוגי הניתוחים העיקריים הם סגירת פתח הבקע וחיזוק הרצועה הוושטית, סוגים שונים של גסטרופקסיה, שיקום הזווית החדה של His, פונדופלסטיקה וכו'.

לאחרונה שיטות ניתוח פלסטי אנדוסקופי של הוושט (לפי ניסן) יעילות מאוד.

משך הטיפול באשפוז בחומרת I-II הוא 8-10 ימים, עם חומרת III-IV - 2-4 שבועות.

חולים עם HEBR נתונים לתצפית מרפאה עם קומפלקס של בדיקות מכשירים ומעבדה בכל החמרה.

מְנִיעָה.המניעה העיקרית של GERD היא לעקוב אחר ההמלצות לאורח חיים בריא (החרגה של עישון, במיוחד "זדוני", על בטן ריקה, נטילת משקאות אלכוהוליים חזקים).
יש להימנע מנטילת תרופות המשבשות את תפקוד הוושט ומפחיתות את תכונות ההגנה של הרירית שלו.
מניעה משנית מטרתה להפחית את תדירות ההתקפים ולמנוע את התקדמות המחלה.
מרכיב חובה במניעה משנית של GERD הוא ציות להמלצות לעיל למניעה ראשונית וטיפול לא תרופתי במחלה זו.
למניעת החמרות בהיעדר דלקת בוושט או בדלקת ושט קלה, טיפול בזמן "על פי דרישה" נשאר חשוב.