תוכן המאמר
מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A- מחלת כשל חיסוני שבה רמת האימונוגלובולין A בנסיוב מופחתת בחדות יחד עם התכולה הרגילה של אימונוגלובולין G ואימונוגלובולין M.אטיולוגיה של מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A
ככלל, מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A משולב עם מחסור באימונוגלובולין A מפריש. מחסור אימונוגלובולין A סלקטיבי הוא המחסור האימונולוגי השכיח ביותר: אחד מכל 500 אנשים. אופיו התורשתי של החסר הוכח, תוארו סוגי תורשה אוטוזומליים דומיננטיים ורצסיביים, והקשר עם פגם בכרומוזום ה-18. מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A יכול להיות משני: עם אדמת חצבת תוך רחמית, טוקסופלזמה, ליכן פלנוס, זיהומים של ציטומגלווירוס, לוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפומות. מתוארת ירידה ברמת האימונוגלובולין A עם הכנסת דיפנין, פניצילאמין, תכשירי זהב. לפעמים חסר אימונוגלובולין A סלקטיבי נמצא במקרה אצל אנשים בריאים.
פתוגנזה של מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A
מנגנונים שונים של המחלה מוצעים: חסימת הבשלה של מבשרי לימפוציטים מסוג B המייצרים אימונוגלובולין A; אי ספיקה של עוזרי T; תפקוד מוגבר של מדכאי T; פגם בסינתזה של החלק המופרש של מולקולת האימונוגלובולין A (בעוד שתכולת האימונוגלובולין A בסרום תקינה); יצירת נוגדנים נגד אימונוגלובולין A.בחולים תפקוד לימפוציטים מסוג T נשמר או מעוכב במידה בינונית, רמת הנוגדנים האנטי-ויראליים תקינה ואפשרית ירידה באינטרפרון האנטי-ויראלי. בילדים חולים קיים מחסור בתאים המייצרים אימונוגלובולין A בדופן המעי.
מרפאה למחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A
ביטויים של מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A קשורים לתפקוד לקוי של מחסומים אימונולוגיים, הכוללים אימונוגלובולין A. לחולים יש זיהומים חוזרים כרוניים של דרכי הנשימה העליונות והתחתונה, במקרים חמורים - היווצרות של ברונכיאקטזיס, המוזידרוזיס ריאתי אידיופטי. לעתים קרובות יש פתולוגיה של מערכת העיכול: מחלת צליאק, ileitis אזורי, קוליטיס כיבית, היפרפלזיה של בלוטות הלימפה המזנטריות. עם מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A, הסבירות לפתח מחלות אוטואימוניות, מחלות קולגן מוגברת: זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, אנמיה מזיקת עם נוגדנים נגד גורם קאסל, אנמיה המוליטית, תסמונת סיוגרן, דלקת כבד פעילה כרונית. אנשים עם מחסור באימונוגלובולין A, לרבות אלה שהם בריאים למעשה, סובלים בייצור נוגדנים מוגברת בתגובה לאקסו-אנדואלרגנים (חלב פרה, אימונוגלובולינים), ומתגלים נוגדנים אנטי-גרעיניים, אנטי-תירואידיים ונוגדנים אחרים. צוין שילוב של סוכרת נעורים עם מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A והיסטו-תאימות HLA-B8, HLA-DW3, וכן שילוב של מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A עם דלקת מפרקים נעורים (מחלת סטילס) וקוליטיס כיבית. לחולים יש תדירות גבוהה של תגובות אלרגיות של דרכי הנשימה ודרכי העיכול, אלרגיה לאלרגנים למזון, במיוחד לחלב פרה, רמות מוגברות של סך אימונוגלובולין E בסרום, לעיתים קרובות חושפתמתרחשת אאוזינופיליה. בשל נוכחותם של נוגדנים נגד אימונוגלובולין A בחלק מהחולים, תגובות אלרגיות מיידיות לעירוי פלזמה חוזר, תיתכן הכנסת y-גלובולין.
טיפול במחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A
עם מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A, דיאטה היפואלרגנית, מומלץ טיפול בסיבוכים זיהומיים ואלרגיים. יש לזהות אנשים עם נוכחות או היעדר נוגדנים נגד אימונוגלובולין A כדי להחליט על אפשרות הטיפול במוצרי דם: פלזמה, y-גלובולין, כולל אימונוגלובולין מרוכז A. יש צורך במניעת זיהומים בדרכי הנשימה. עם קורס חיובי בילדות, ניתן לפצות על המחסור הסלקטיבי של אימונוגלובולין A עם הגיל.1. אירועים כלליים
א.הימנע מהחדרת חיסונים אנטי-ויראליים חיים, במיוחד אם יש חשד למחסור בחסינות תאית או באגמגלבולינמיה הקשורה ל-X.
ב.עירוי דם במקרה של חוסר חסינות תאית עלול לגרום לסיבוך קטלני - מחלת שתל מול מארח. כדי להימנע מכך, אריתרוציטים, טסיות דם ופלזמה קפואים ושטופים מוקרנים (50 Gy).
2. אי ספיקה של חסינות הומורלית
א.אבחון
1) אגמגלבולינמיה מקושרת X.המחלה מתבטאת אצל בנים בין גיל 6 ל-12 חודשים לערך עם דלקת ריאות חיידקית חוזרת. לחולים יש רמות מופחתות בחדות של IgG (פחות מ-150 מ"ג%), IgM ו-IgA. לימפוציטים B נעדרים בדם ההיקפי, אשר נגרם מפגם או חוסר טירוזין קינאז הנחוץ להבשלתם. ניתן לקבוע את האבחנה של אגמגלבולינמיה מקושרת X כבר בלידה על ידי היעדר של לימפוציטים B בדם הטבורי. ניוטרופניה, טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית אפשריים. חולים רגישים במיוחד לזיהומי אנטרוווירוס (פוליומיאליטיס). הכנסת חיסונים אנטי-ויראליים חיים היא התווית נגד.
2) המונח "חסר חיסוני לא מסווג" מתייחס להיעדר ייצור של נוגדנים ספציפיים, שלא בשל אגמגלבולינמיה מקושרת X. לימפוציטים מסוג B אינם מסוגלים לסנתז ולהפריש אימונוגלובולינים תקינים. המחלה פוגעת בבנים ובנות כאחד.
3) עם מחסור ב-IgA, רמת ה-IgA בדם היא פחות מ-5 מ"ג%. רמות IgG, IgM וייצור נוגדנים תקינים. Secretory IgA הוא האימונוגלובולין העיקרי בהפרשות של דרכי הנשימה העליונות ודרכי העיכול, כמו גם בחלב אם. מחסור בצורת הפרשה של IgA יכול להיות מלווה בסינוסיטיס, דלקת ריאות, שלשולים ותסמונת לקוי ספיגה, אם כי ברוב המקרים אין ביטויים קליניים. אם קיימים תסמינים, יש לשלול מחסור ב-IgG 2, שעשוי להיות קשור למחסור ב-IgA.
4) היפוגמגלבולינמיה חולפת אצל תינוקות.לפעמים תחילת סינתזת אימונוגלובולינים אצל ילד מתעכבת. במקרה זה נמשכת הירידה ברמות ה-IgG (עד 300 מ"ג%), הנצפית בדרך כלל בגיל 3-4 חודשים. רמת ה-IgG נשארת נמוכה (לעיתים קרובות מתחת ל-200 מ"ג%), והריכוזים של IgM ו-IgA נמצאים בטווח התקין או מופחתים. ילדים כאלה, עקב חוסר נוגדנים, רגישים לדלקת ריאות חיידקית חוזרת ונשנית בתקופה שבין היעלמות ה-IgG האימהית (בגיל 6 חודשים) ועד תחילת הסינתזה שלו (18-24 חודשים). עם היפוגמגלבולינמיה חולפת, הזיהומים מתונים יותר מאשר בחולים שאינם מסוגלים לפתח נוגדנים ספציפיים לאורך החיים. רמת הנוגדנים הספציפיים במהלך חיסון עם טטנוס טוקסואיד ואנטיגנים חלבוניים אחרים היא בדרך כלל תקינה. ביטויים קליניים של היפוגמגלבולינמיה חולפת הם ברונכוספזם, דלקת ריאות ושלשולים.
5) מחסור בתת-מחלקות בודדות של IgG.ישנן 4 תת מחלקות של IgG. תיתכן ירידה ניכרת ברמות IgG 2 ו-IgG 3 בסרום על רקע רמה תקינה של סך IgG. כמו בהיעדר מוחלט של IgG, החולים רגישים לזיהומים חוזרים. לעתים קרובות, נוגדנים לאנטיגנים פוליסכרידים (מרכיבים של דופן התא של פנאומוקוקים, Haemophilus influenzae סוג B) אינם מיוצרים. עם מחסור מבודד של IgG 2, התגובה החיסונית לאנטיגנים של חלבון, כמו גם לחיסון המצומד נגד Haemophilus influenzae, היא תקינה. בילדים בריאים מתחת לגיל שנתיים, רמת ה-IgG 2 מופחתת, ולכן קביעת תת קבוצות בודדות של IgG מומלצת רק בגיל מאוחר יותר.
ב.יַחַס
1) טיפול אנטיביוטי מניעתי מפחית את התדירות של זיהומים חיידקיים חוזרים. אנטיביוטיקה נקבעת למשך זמן רב או רק במהלך תקופה של סיכון מוגבר למחלות זיהומיות. תופעות לוואי - תגובות אלרגיות, שלשולים, קוליטיס פסאודוממברני, עמידות לתרופות.
2) במקרה של זיהום, יש לציין טיפול אנטי-מיקרוביאלי דחוף. עבור bronchiectasis, עיסוי, ניקוז יציבה, ואנטיביוטיקה הם prescribed; עם תסמונת תת-ספיגה ושלשולים, יש צורך בתזונה.
3) ילדים עם דלקת אוזן תיכונה חוזרת זקוקים לבדיקת שמיעה כדי למנוע ליקוי שפה.
4) טיפול חלופי עם אימונוגלובולין- אמצעי יעיל ביותר למאבק בזיהומים תכופים במקרה של חוסר חסינות הומורלית. חולים עם אגמגלבולינמיה מקושרת X וחוסר חיסוני לא מסווג זקוקים לאימונוגלובולין תוך ורידי לכל החיים. פחות נפוץ, אימונוגלובולין IV משמש לצורות אחרות של חוסר נוגדנים.
א)אימונוגלובולין למתן תוך ורידילמנות במידת הצורך את החדרת מינונים גדולים של IgG (400-500 מ"ג / ק"ג כל 3-4 שבועות). רמות IgG בפלזמה צריכות להיות גבוהות מ-600 מ"ג%. לעיתים יש לציין עלייה במינון ושימוש תכוף יותר בתרופה למניעת זיהומים. אם מתרחשות תופעות לוואי (חום, צמרמורות, בחילות), תדירות ההזרקות מופחתת, ולאחר מכן נקבעים מראש אקמול או אספירין ודיפנהידרמין.
ב)עם מחסור ב-IgA, תגובות אנפילקטיות לאימונוגלובולין אפשריות. במקרים כאלה, תרופה שאינה מכילה IgA (Gammagard) בטוחה יותר.
V)אימונוגלובולין למתן תוך שרירי. מינון רוויה - 1.8 מ"ל / ק"ג, ולאחר מכן - 0.6 מ"ל / ק"ג (100 מ"ג / ק"ג) כל 3-4 שבועות. בשימוש נדיר, מכיוון שמתן תוך ורידי מספק ריכוז גבוה יותר של IgG ופחות כואב.
5) בדוק את קרובי המטופל כדי לזהות כשל חיסוני.
3. אי ספיקה של חסינות סלולרית
א.פתופיזיולוגיה.לימפוציטים T היקפיים נוצרים כתוצאה מהתמיינות והבשלה של תאי גזע לימפואידיים בהשפעת התימוס. לימפוציטים מסוג T אחראים להגנה מפני זיהומים ויראליים ופטרייתיים ומווסתים את הסינתזה של אימונוגלובולינים.
ב.אבחון
1) תסמונת דיג'ורג'(אפלסיה מולדת של התימוס) מתרחשת עקב פגם בהתפתחות כיסי הלוע השלישי והרביעי, מה שמוביל להיעדר התימוס ובלוטות הפאראתירואיד, מומי לב וסוג פנים אופייני. תיתכן חשד למחלה בהתבסס על טטניות של יילודים, אוושה בלב והיעדר צל של תימוס בצילום רנטגן. מספר לימפוציטים T מצטמצם, התגובה השגשוגית שלהם נחלשת.
2) קנדידה של העור והריריות.קנדידה אלביקנס גורמת לנגעים חוזרים של הציפורניים בידיים וברגליים, בריריות הפה והנרתיק. בחולים כאלה יש הפרות של חסינות הומורלית והפרעות אוטואימוניות עם פגיעה בבלוטת יותרת הכליה ובלוטת התריס, מה שמוביל לאי ספיקת יותרת הכליה העיקרית ולתת פעילות של בלוטת התריס.
3) הפרות אחרות.דלדול, תרופות לדיכוי חיסון ולימפוניה מובילים גם לפגיעה בחסינות התאית.
V.יַחַס
1) תסמונת דיג'ורג'.אפלזיה תימית ברוב המקרים אינה שלמה, ותפקוד לימפוציטים T משוחזר בהדרגה ללא טיפול. השתלת תימוס עוברית יעילה אך בשימוש נדיר. עד שהחסינות התאית מנורמלת, יש צורך להקרין מוצרי דם לעירוי ולהימנע מהחדרת חיסונים אנטי-ויראליים חיים.
2) קנדידה של העור והריריות.תרופת הבחירה היא קטוקונזול פומי מניעתי.
3) הפרעות אנדוקריניות נלוותדורשים טיפול.
4. חוסר משולב של חסינות סלולרית והומורלית
א.אבחון
1) כשל חיסוני משולב חמור- מחלה תורשתית הקשורה ל-X או אוטוזומלית רצסיבית. במקרה האחרון, אין אדנוזין דמינאז או נוקלאוזיד פוספורילאז. בחולים, ההתמיינות של תאי גזע לימפואידים נפגעת, וכתוצאה מכך, החסינות התאית וההומורלית אינה שלמה. לעתים קרובות, במהלך 2-3 החודשים הראשונים לחיים, המחלה אינה מתבטאת קלינית, ואז מתפתחת שלישיה אופיינית - קנדידה, שלשול ודלקת ריאות. בנים חולים פי 3 יותר מאשר בנות.
א)אִבחוּןמונח על בסיס רמה נמוכה של אימונוגלובולינים, חוסר ייצור של נוגדנים ספציפיים, ירידה במספר לימפוציטים מסוג T בדם היקפי וטבורי והפרה של התגובה ההתרבותית שלהם. הערכת הפעילות של אדנוזין דמינאז של אריתרוציטים. אם הכשל החיסוני מלווה באי ספיקה של אדנוזין דמינאז, אבחון טרום לידתי אפשרי על ידי היעדר פעילות אנזימים בהתרבות של פיברובלסטים ממי השפיר.
ב)במחסור באדנוזין דמינאז, ניתן לראות שינויים בעצמות בצילומי חזה, אגן ועמוד השדרה.
V)עם עירוי אימהי-עובר או עירוי מקרי של דם לא מוקרן לילד, המחלה מסובכת על ידי מחלת שתל מול מארח, המתבטאת בפריחה, שלשול, hepatosplenomegaly ועיכוב בהתפתחות גופנית.
2) תסמונת וויסקוט-אלדריך- מחלה תורשתית הקשורה ל-X. זה מאופיין באקזמה. לחשוף ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, ירידה בתגובה השגשוגית שלהם והיעדר נוגדנים לאנטיגנים פחמימיים. תרומבוציטופניה, ירידה בגודל ונחיתות תפקודית של טסיות דם מצוינות גם כן. הסיבות העיקריות למוות הן דימומים וזיהומים נגיפיים, פטרייתיים וחיידקיים חוזרים.
3) סימני אבחון של אטקסיה-טלנגיאקטזיה- אטקסיה, choreoathetosis, dysarthria, telangiectasia, סינוסיטיס, דלקת ריאות. לעתים קרובות, מחסור ב-IgA וחוסר תפקוד T-לימפוציטים מתגלה. רמת האלפא-פטופרוטאין עולה לעיתים קרובות.
4) תסמונת ייצור יתר של IgEזיהומים מוגלתיים חוזרים אופייניים, בעיקר מורסות עור הנגרמות על ידי Staphylococcus aureus. רמת IgE בסרום גבוהה. לחלק מהילדים יש נוגדני IgE אנטי-סטפילוקוקליים. האינטראקציה של נוגדנים אלה עם סטפילוקוקים משבשת את האופסוניזציה של ה-IgG האחרון, מה שלא מאפשר לפגוציטים ללכוד ולהרוס חיידקים. מחקרי מעבדה מגלים לרוב גם ייצור נמוך של נוגדנים ספציפיים והיחלשות של התגובה השגשוגית של לימפוציטים מסוג T בתגובה לאנטיגן.
5) תסמונת אומן- סוג של כשל חיסוני משולב חמור - המתבטא בזיהומים חיידקיים ופטרייתיים חמורים חוזרים, אריתרודרמה מפוזרת, שלשול כרוני, hepatosplenomegaly ועיכוב בהתפתחות גופנית. בדיקות דם מגלות אאוזינופיליה; המספר הכולל של לימפוציטים תקין, אך מספר השיבוטים יורד.
ב.יַחַס
1) בליקויים חיסוניים חמורים (כשל חיסוני משולב חמור, תסמונות Omen ו-Wiskott-Aldrich), יש צורך בהשתלת מח עצם. התורם חייב להיות תואם HLA. כדי להבטיח השתלה, תפקוד שמור חלקי של מערכת החיסון מדוכא לפני ההשתלה. סיבוכים של השתלת מח עצם הם מחלות שתל מול מארח וזיהומים.
2) עם תסמונת Wiskott-Aldrichלבצע כריתת טחול. למניעת אלח דם חיידקי ניתן TMP/SMX או אמפיצילין לפני הניתוח. לטפל באקזמה. התרופה הרדיקלית היחידה היא השתלת מח עצם.
3) נדרש טיפול אנטי-מיקרוביאלי פעיל. הגורמים הגורמים לזיהומים יכולים להיות מיקרואורגניזמים שונים. עם דלקת ריאות pneumocystis, TMP / SMK ו pentamidine משמשים.
4) בהקשר לאי ספיקה של חסינות הומורלית, כל החולים מקבלים אימונוגלובולין IV.
5) יש לבודד אחים לילדים עם כשל חיסוני משולב חמור מלידה ולבחון את הפתולוגיה הזו.
5. הפרעות פגוציטוזיס ומחסור ברכיבים משלימים
א.תפקוד לקוי של נויטרופילים.
ב.מחסור ברכיבים משלימים
1) מחסור ב-C1 נצפה בתסמונת לופוס ומתבטא בזיהומים חיידקיים תכופים.
2) מחסור ב-C2 נראה בדלקת כלי דם דימומית ו-SLE.
3) מחסור במעכבי C3 ו-C3b מתבטא בזיהומים מוגלתיים תכופים. חוסר עשוי להיות מולד. זה נראה גם בדלקת כליה ומחלות C3-wasting (SLE).
4) מחסור ב-C4 נראה ב-SLE.
5) מחסור ב-C5 נצפה ב-SLE ומתבטא בזיהומים תכופים הנגרמים על ידי Neisseria spp.
6) חסר C7 נצפה בתסמונת Raynaud ומתבטא בזיהומים הנגרמים על ידי Neisseria spp.
7) מחסור ב-C7 ו-C8 מתבטא בזיהומים תכופים הנגרמים על ידי Neisseria spp.
8) זיהומים חוזרים מטופלים באנטיביוטיקה.
V.הפרה של תפקוד הטחול.הטחול ממלא תפקיד חשוב במערכת הפאגוציטית. עם ירידה בתפקוד, מתרחשים לעתים קרובות זיהומים חיידקיים חמורים, בעיקר דלקת ריאות.
1) פתופיזיולוגיה
א)אספלניה (היעדר מולד של הטחול, כריתת טחול קודמת) או אספלניה תפקודית (תפקוד נמוך של הטחול, כגון אנמיה חרמשית).
ב)בחולים שעברו כריתת טחול לפני גיל שנתיים, נפגע העיבוד של אנטיגנים פוליסכרידים (אנטיגנים של קפסולת פנאומוקוק או Haemophilus influenzae).
2) יַחַס
א)בזיהום, טיפול אנטיביוטי מסומן. במקרה של אספניה או אספניה תפקודית, הסיכון לאלח דם מוגבר, ולכן מתחילים באנטיביוטיקה IV ללא המתנה לתוצאות התרבית.
ב)מניעת זיהומים
אני) Phenoxymethylpenicillin 125 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום או אמפיצילין 250 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום נקבעים באופן מניעתי.
ii)יש צורך להזהיר את ההורים כי כל זיהום בילד הוא מסוכן וכי בסימנים הראשונים שלו, יש לפנות מיד לרופא. אם טיפול רפואי מיידי אינו אפשרי, ההורים מקבלים אנטיביוטיקה דרך הפה שתינתן לילד כאשר מופיעים תסמינים של זיהום.
iii)יש לציין חיסון מוקדם עם כל התת-יחידות החיידקיות והחיסונים המצומדים.
6. אנגיואדמה תורשתיתהיא הפרעה אוטוזומלית דומיננטית שבה חוסר תפקוד או מחסור של מעכב C1 מביא להפעלה בלתי מבוקרת של C1, דלדול של C4 ו-C2 ושחרור של פפטיד הגורם לבצקת כלי דם. לאחר הפציעה הקלה ביותר או מתח רגשי, או אפילו ללא סיבה נראית לעין, מופיעה נפיחות חולפת של הפנים והגפיים, שאינה מלווה בגירוד. נפיחות אפשרית של הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות, מה שמוביל לחסימה של הגרון ותשניק. ניתן להבחין בכאבי בטן, הקאות ושלשולים עקב נפיחות של דופן המעי ללא ביטויי עור. אורטיקריה אינה אופיינית למחלה זו.
א.אבחון.ברוב המקרים רמת מעכב C1-esterase מופחתת, אך בכ-15% מהחולים רמת האנזים הלא פעיל תקינה. שתי הגרסאות מאופיינות ברמה נמוכה של C4, אשר יורדת עוד יותר במהלך החמרה.
ב.יַחַס
1) הסיבוך המסוכן ביותר של התקף הוא נפיחות של הגרון, ולכן ילדים חולים והוריהם מתבשרים על הצורך בטיפול רפואי מיידי בשל צרידות, שינויים בקול או קשיי נשימה או בליעה. אם הגרון חסום, יש צורך בכריתת טרכאוטומיה. באנגיואדמה תורשתית, בניגוד להלם אנפילקטי, אדרנלין והידרוקורטיזון בדרך כלל אינם יעילים.
2) במהלך התקפים, מעכב C1-esterase מטוהר יעיל.
3) הוכח כי אנדרוגנים ממריצים את הסינתזה של C1-esterase. צריכה קבועה של danazol (50-600 מ"ג ליום) או סטנוזולול (2 מ"ג ליום) מפחיתה משמעותית את תדירות וחומרת ההתקפים.
J. Gref (עורך) "Pediatrics", מוסקבה, "Practice", 1997
מקרה קליני
UDC 612.017:615.37
אבחון וטיפול במצב חיסוני ראשוני: מחסור סלקטיבי באימונגלובולין A
המאמר מציג היבטים מודרניים של אבחון מצב הכשל החיסוני הראשוני השכיח ביותר: מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A. אבחון מוקדם וטיפול הולם מאפשרים להגיע למצב כללי יציב של חולים במחלה זו. בשל הערנות הנמוכה של רופאי הרפואה הראשונית לגבי ליקויים חיסוניים ראשוניים, קיים תת-אבחון של מחלות, וכן נכות גבוהה הנגרמת מסיבוכים זיהומיים.
מילות מפתח: כשל חיסוני ראשוני, מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A, פגמים בחסינות הומורלית.
עד כה תוארו כ-150 צורות קליניות של מצבי כשל חיסוני ראשוני. במקביל, עבור יותר מ-130 מהם זוהו פגמים בגנים. מבין כל הפרעות הכשל החיסוני הראשוני (PIDS), מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A הוא השכיח ביותר.
גראבר וויליאמס היו הראשונים לזהות ולחקור אימונוגלובולין A (IgA) בשנת 1952. IgA שונה ממחלקות אחרות של אימונוגלובולינים בתכולת הפחמימות, החומצות הסיאליות והיכולת ליצור דימרים, טרימרים וטטרמרים. סרום IgA הוא תמיד מונומר, ו-IgA מפריש (sIgA) מתאחד ל-2, 3 או 4 מולקולות דרך שרשרת ה-J ומשמש להגנה על הממברנות הריריות, והופך לחלק בלתי נפרד מדמעות, חלב אם, הפרשות של מערכת העיכול, דרכי הנשימה ודרכי השתן. . מחסור כללי ב-IgA קשור לסינתזה לא תקינה של מונומרים, מה שמוביל בסופו של דבר לירידה בסרום וב-sIgA. במקרים מסוימים, הפגם יכול להתממש ברמת שרשרת ה-J, ואז רק sIgA נעדר. בתינוקות, sIgA מופיע 3 חודשים לאחר הלידה, והריכוז האופטימלי נקבע על ידי 2-4 שנים. רמת הפלזמה של IgA עד גיל 6 חודשים היא כ-1/3 מזו של מבוגרים, ומגיעה למקסימום עד 10-12 שנים.
מחסור ב-IgA סלקטיבי שכיח באותה מידה בקרב גברים ונשים. רוב המקרים של מחסור סלקטיבי ב-IgA הם ספורדיים, ויש גם תיאורים של מחלות משפחתיות. תורשה במקרים אלו מתרחשת על פי סוג אוטוזומלי רצסיבי, מתוארים גם סוגים אוטוזומליים דומיננטיים, מולטי-פקטוריאליים ופוליגניים עם ביטוי לא שלם של תורשה.
בפעם הראשונה, מחסור סלקטיבי של IgA תואר על ידי J. Heremans בשנים 1960-1961. לדברי חוקרים, עם אימונופתולוגיה כזו, נולד 1 מתוך 142-15,000 יילודים, בהתאם לקבוצה האתנית - אצל אנשים מהגזע הקווקזי לעתים קרובות יותר מאשר באסיה וכושי. שְׁכִיחוּת
ק.א. בוכרוב
אוניברסיטת מדינת בלגורוד למחקר הלאומי
גירעון 61£;A באירופה משתנה בין 1:163 ל-1:875. זה שכיח לפחות פי 150 ממצב של כשל חיסוני ראשוני אחר, כשל חיסוני משתנה שכיח, ה-PIDS השני בשכיחותו. עם זאת, במרשם הלאומי הרוסי של חולים עם PIDS, שקיים מאז 1989, יש נתונים על פחות מ-1000 חולים עם חסר סלקטיבי 1;A. לפיכך, עד 300,000 אנשים עם PIDS לא מאובחנים עשויים לחיות כיום בפדרציה הרוסית. חוסר מודעות של הרופאים לפתולוגיה זו, היעדר בסיס מעבדתי, בשילוב עם שכיחות נדירה יחסית ומגוון צורות קליניות, מביאים לכך שהמטופלים אינם מקבלים טיפול פתוגנטי במשך זמן רב, וכתוצאה מכך נוצרים מוקדים של זיהום כרוני והחמרה בפרוגנוזה של המחלה.
הפגם הגנטי המוביל להתפתחות של חסר סלקטיבי של 1;A עדיין אינו ידוע, אולם ישנן עדויות משכנעות שהוא נקבע ברמת מערכת ה-HLL של היסטו-תאימות אנושית, מה שמוביל לשיבוש במעבר איזוטיפ ל-1 ;A או התבגרות של תאים המייצרים 1;A חסומה. . לחולים עם חוסר 1;A מולד יש לרוב הפלוטיפים A1, B8 ו-BH3 HLL. אבל לא רק גנים של קומפלקס ההיסטו-תאימות העיקרי יכולים להיות מעורבים בפתוגנזה של hypo-1;A מולד. דווח על קשר אפשרי של פתולוגיה זו עם GR1H1 ו-CEC16A.
הפתוגנזה של המחלה היא נושא למחקר מקרוב, אולם התוצאות שהתקבלו אינן מצביעות על מנגנון התפתחות אחד. עם מחסור סלקטיבי של 1;A, ההתמיינות הסופית של לימפוציטים B מופרעת, הפרשת 1;A נחסמת, מה שעלול להיות תוצאה של ירידה בביטוי של הקולטן CD40 על לימפוציטים B (משתתף ב אינטראקציה שיתופית עם תאים מציגי אנטיגן ועוזרי T במהלך התחלת סינתזה של 1;A). תפקיד מסוים בפתוגנזה מוקצה גם ל-TGF-R, שהוא הגורם העיקרי בהשראת הסינתזה של 1;A. הפרה של התגובה לאינטרלוקינים 4, 6, 7, 10 נחשבת גם אפשרית. הוכח שהוספת אינטרלויקין 10, במיוחד בשילוב עם אינטרלויקין 4, להתרבות לימפוציטים מחולים עם מחסור סלקטיבי של 1;A גורמת לשיקום הפרשת אימונוגלובולין זה.
התמונה הקלינית של חסר סלקטיבי 1;A היא הטרוגנית. מחסור של הפרשה 1;A, כגורם לחסינות מקומית והגנה על ריריות, הגנה על נוגדנים מפני פעולת אנזימים והשתתפות בהובלתם, מתבטא קלינית בשלשול כרוני, זיהומים חוזרים ונשנים בדרכי הנשימה. וריאנט מיוחד של 1;A-חסר הוא נדיר - מחלה של שרשראות a כבדות או מה שמכונה "לימפומה ים תיכונית", המתבטאת בתסמונת תת-ספיגה ודיסטרופיה חמורה הנגרמת על ידי נגעים לימפוגרנולומטיים של המעי.
עם אי ספיקה כללית 1;A, בהתאם לנגע השולט, ניתן להבחין בין אפשרויות הקורס הבאות:
אסימפטומטי (ממצא מעבדה)
נגע ראשוני של מערכת הנשימה
נזק דומיננטי למערכת העיכול
מחלות אלרגיות
מחלות אוטואימוניות.
אונקופתולוגיה אינה נבדלת כגרסה נפרדת של הקורס, שכן תדירות ההתפתחות והפתוגנזה של צמיחת הגידול בחולים עם מחסור סלקטיבי של 1;A לא הוכחה במדויק. התיומה המאובחנת השכיחה ביותר, לימפומה, סרטן הקיבה, הוושט, הריאות.
60-70% מהאנשים אינם מפתחים ביטויים של חסר סלקטיבי של 1;A לאורך חייהם והאבחנה נעשית אך ורק על סמך תוצאות מחקר מעבדה חוזר. הצורה המניפסטית מאופיינת בזיהומים חיידקיים וויראליים חוזרים ונשנים של דרכי הנשימה העליונות, מערכת הנשימה ומערכת העיכול. לעתים קרובות מתחילים ביטויים קליניים
להתרחש לאחר הפסקת ההנקה, אך עשויה להתחיל בגיל מאוחר יותר.
לתסמונת הזיהומית יש מספר תכונות:
זיהומים קשים ופולשניים (ספטיסמיה, דלקת קרום המוח, אוסטאומיאליטיס), זיהומים כרוניים של דרכי הנשימה (עם חסר סלקטיבי מבודד 1; A) אינם אופייניים;
מהלך קל יחסית ותוצאה חיובית של המחלה (ביחס לליקויים חיסוניים מולדים אחרים), עקב הפעלה מפצה של הסינתזה של 1; M, 1 £; 0 וחסינות מולדת;
השכיחות של זיהומים ויראליים של דרכי הנשימה;
נטייה למחלות של מערכת העיכול.
כיום מאמינים כי התרחשות של זיהומים חוזרים בחולים עם מחסור סלקטיבי 1;A נובעת מפגמים נלווים במערכת החיסון, כגון מחסור בתת-מחלקות 1;0 (במיוחד 1;02), פגם בלקטין קושר מנוז. ונוגדנים ספציפיים לפוליסכרידים.
נגעים בדרכי הנשימה מאופיינים בדלקת אוזניים, סינוסיטיס וברונכיטיס, לרוב באטיולוגיה ויראלית. מבין החיידקים, סטרפטוקוקוס והמופילוס אינפלואנזה נוטים יותר לגרום לזיהום. פתולוגיה כרונית וברונכיאקטזיס נוצרות בעיקר עם פגמים משולבים בחסינות ההומורלית - מחסור סלקטיבי 1; A ומחסור בתתי מחלקות 1; 0.
מערכת העיכול היא האיבר הלימפואידי הארוך ביותר בגוף האדם, ולכן הביטויים הקליניים של נגעים ב-PIDS מתגלים לעתים קרובות למדי. גרסה סלקטיבית של חוסר סלקטיבי 1;A עם דומיננטיות של נגעים במערכת העיכול מתבטאת בהתפתחות של אפטות וסטומטיטיס כיבית הרפטית, דלקת קיבה היפרטרופית, מחלת צליאק, cholecystocholangitis, דלקת מעיים אזורית, ileitis, מחלת קוליטיס כיבית דימומית ולא ספציפית, מחלת קוליטיס כיבית לא ספציפית. היפרפלזיה לימפואידית, חוסר ספיגה, מוקוביסצידוזיס. במקביל, ניוון של דלי המעיים מזוהה היסטולוגית. הממצא השכיח ביותר בקבוצת חולים זו הוא Giardia laxita, אם כי ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים של הזיהום, או שהתסמינים קלים וכרוניים.
למחלות אלרגיות בחולים עם מחסור סלקטיבי 1;A אין מאפיינים קליניים והן מופיעות בצורה של אסטמה של הסימפונות, נזלת, דלקת הלחמית, אטופיק דרמטיטיס, אורטיקריה ובצקת קווינקה. ביטויים מוקדמים נובעים לעתים קרובות יותר מתסמינים של אלרגיות למזון. אצל יותר ממחצית מהילדים, מתגלה אי סבילות לחלב פרה, הנגרמת על ידי מחזור של נוגדנים משקעים לחלבון חלב פרה. גם נוגדנים נגד גלוטן מופיעים לעתים קרובות יחסית.
עם מחסור סלקטיבי של 1;A עם דומיננטיות של פתולוגיה אוטואימונית, נמצאים בסרום נוגדנים עצמיים לחלבונים גרעיניים, קרדיוליפין, תאי שריר חלק, אנטיגנים מיקרוזומליים של בלוטת התריס, תירוגלובולין, קרום בסיס, תאי יותרת הכליה, אריתרוציטים ותאי דם אחרים במחזור. לעתים קרובות מאובחנים דלקת מפרקים שגרונית, דרמטומיוזיטיס, בלוטת התריס, זאבת אדמנתית מערכתית, ויטיליגו, ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי, אנמיה המוליטית. חשוב לזכור שגם בחולים אסימפטומטיים עם מחסור סלקטיבי ב-1;A, עלולים להופיע נוגדנים ל-1;A, אשר בעת עירוי בדם, פלזמה או מתן תכשירי אימונוגלובולינים, עלולים לגרום לתגובות לאחר עירוי הנגרמות כתוצאה מהיווצרותם. של קומפלקסים חיסוניים.
אחד ממאפייני המעבדה של בדיקת מטופלים עם מחסור סלקטיבי 1;A הוא הסבירות של בדיקת אנזים חיסונית חיובית עבור גונדוטרופין כוריוני p-human (בדיקת הריון חיובית שגויה), עקב נוכחותם של נוגדנים הטרופילים.
מחסור סלקטיבי 1;A מאובחן לאחר בדיקה חוזרת של סרום הדם. מחסור חלקי של 1;A מוצג בריכוז שלו בטווח שבין 0.05 ל-0.2 גרם/ליטר. היעדרות 1; ואצל יילודים, זה מדבר על חוסר בגרות שלהם
מערכת הירח או ההסתברות לחסר סלקטיבי 1;א. בילדים צעירים, לעתים קרובות יותר אצל בנים, קיים חוסר חולף של 1;A או תת-המעמדות שלו. אם 1;A לא מתגלה לאחר גיל 10 חודשים, אזי האבחנה של חסר סלקטיבי 1;A היא מעבר לכל ספק.
לפיכך, בילדים מתחת לגיל שנה, הקריטריון האבחוני לחסר סלקטיבי של 1;A הם אינדיקטורים של פחות מ-0.05 גרם/ליטר, היעדר 1;A1 ו-1;A2, b1;A עם תוכן נורמלי של 1 ;M ו-1;0 (למעט 1; 02), הדרה של סיבות אחרות להיפוגמה-לובולינמיה וגרסאות אחרות של PIDS. התוכן של תאי מערכת החיסון (לימפוציטים T ו-B, תאי CK, פגוציטים) בחולים עם מחסור סלקטיבי 1;A הוא בדרך כלל בטווח התקין. בילדים מעל גיל 4, הקריטריון האבחוני הוא ריכוז של 1;A פחות מ-0.07 גרם/ליטר.
השימוש במספר תרופות, כגון B-penicillamine, sulfasalazine, captopril, carbamazepine, ibuprofen וחומצה ולפרואית, יכול להוביל לירידה הפיכה בריכוז של 1;A. בנוסף, מחלות מסוימות גורמות לירידה זמנית ב-1;A (זיהום ציטומגלווירוס, טוקסופלזמה, אדמת). עלייה עונתית 1;A עשויה להתרחש במהלך חודשי החורף. גורמים אלו צריכים להילקח בחשבון בעת ביצוע האבחנה.
כל החולים עם מחסור סלקטיבי 1;A דורשים ניטור ארוך טווח של ריכוז האימונוגלובולינים, נוגדנים עצמיים, 1;0 ו-1;E לאלרגנים למזון, משק בית, פטריית אפידרמיס ואבקה. יתכן שינוי הדרגתי של סלקטיבי 1; חסר לחסר חיסוני משתנה נפוץ^]. בהשפעת גורמים סביבתיים שליליים, הקורס האסימפטומטי יכול להיות מוחלף בתסמונת זיהומית, תגובות אוטואימוניות ואלרגיות וממאירות. הפרוגנוזה של המחלה תלויה גם באימונופתולוגיה נלווית.
נוכחות של חסר סלקטיבי של 1;A אינה התווית נגד לחיסון. עם זאת, חסינות לאחר החיסון עשויה להיות בלתי מספקת.
המהלך האסימפטומטי של המחלה אינו דורש טיפול. לא ניתן לרפא את החסר הסלקטיבי של 1;A. הטיפול הוא פתוגנטי וסימפטומטי, שמטרתו לעצור את התסמונת הזיהומית, האלרגית והאוטואימונית. אימונומודולטורים אינם מובילים להשפעה משמעותית וארוכת טווח כלשהי. טיפול חיסוני חלופי נדרש לחולים עם תסמונת זיהומית ומתבצע בתכשירי אימונוגלובולינים שאינם מכילים 1;A, רק לאחר אישור מעבדה על היעדר נוגדנים נגד 1;A. תכשירים מסחריים מכילים כמויות קורט של 1;A, המספיקות לרגישות למטופלים ל-1;A, מה שבתורו עלול להוביל ליצירת נוגדנים נגד 1;A ובמקרים נדירים לגרום לתגובות אנפילקטיות. אימונוגלובולינים מסחריים למתן תוך-שרירי כמעט הפסיקו לשמש לאחר הופעת אימונוגלובולינים תוך ורידי, שהתבררו כיעילים ובטוחים יותר. תגובות תרופות לא רצויות לאימונוגלובולינים הניתנים תוך ורידי נרשמות ב-5-15% מהמקרים. תכשירי אימונוגלובולינים עוזרים לעצור מספר תסמינים, תורמים לחיסול הפתוגן, לווסת את התגובה החיסונית ולשפר פגוציטוזיס. בנוסף למתן תוך ורידי, קיימים בשוק התרופות העולמי גם תכשירי אימונוגלובולינים הניתנים תת עורית, שיש להם יתרונות משלהם. ראשית, זהו היעדר הצורך בגישה ורידית ואפשרות לבצע את ההליך בבית, החשוב במיוחד בפרקטיקה של ילדים, כמו גם ירידה בתדירות של תופעות לוואי מערכתיות. ההליך הפחות פולשני מאפשר עירויים תכופים יותר (פעם אחת או יותר בשבוע) במינונים קטנים יותר, מה ששומר על ריכוז האימונוגלובולינים בסרום ברמה קבועה יחסית. החסרונות של תרופות כאלה כוללים את חוסר האפשרות של מתן מהיר של מינונים גבוהים ועלייה איטית ברמת 1;0 בדם.
לזיהומים בדרכי הנשימה והעיכול משתמשים באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות וטיפוליות. נעשה שימוש בסכימות שגרתיות
מרשם טיפול אנטיביוטי, כמו גם תרופות אחרות המשמשות להקלה על תסמונות אלרגיות ואוטואימוניות.
מקרה קליני.
אנמנזה של החיים. ילד א', יליד 1997 ילד מההריון הראשון, שהמשיך בפיאלונפריטיס בשליש השני, לידה דחופה עם הסתבכות חבל הטבור, במשקל 3780 גרם, גובה 53 ס"מ. ההתפתחות הגופנית והנוירו-פסיכית תואמה לגיל. חיסונים מונעים - לפי לוח השנה, ללא סיבוכים. בגיל צעיר - ביטויים מתונים של אטופיק דרמטיטיס. עד 3 שנים - דלקות נשימתיות חריפות לא פשוטות, עד שמונה פעמים בשנה. מספטמבר 2001 החל ללמוד בגן ילדים.
ההיסטוריה המשפחתית אינה כבדה.
היסטוריית מחלות. הופעת הבכורה הקלינית של המחלה - משנת 2000 (בגיל 3 שנים). בפברואר 2000 אושפז בבית החולים, שם טופל עם אבחנה של דלקת ריאות פוליסגמנטלית דו-צדדית. ערך טיפול אנטיביוטי מאסיבי, עירוי של אימונוגלובולין תוך ורידי (ללא קביעת רמת האימונוגלובולינים בסרום). החולה שוחרר עם שיפור במצבו, ללא סימני הסתננות דלקתית על פי נתוני רנטגן. הוא המשיך להיות מוטרד משיעול התקפי תכוף, מלווה בשפע של צפצופים יבשים, מופרע מעת לעת על ידי גודש באף והתעטשות. ביולי 2000 היא אובחנה כסובלת מאסטמה של הסימפונות, והחל טיפול בסיסי בגלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה באמצעות נבולייזר ומרחיבי סימפונות במהלך התקפים. בדיקה אימונולוגית בשנת 2001 גילתה ירידה חדה ב-IgA (<0,05 г/л), выставлен диагноз - первичное иммунодефицитное состояние: селективный дефицит IgA. С весны 2001 года на фоне проводимой терапии приступы беспокоили несколько раз в месяц, назначен флуконазол в дозе 250 мкг в сутки, короткодействующие в2-агонисты при приступах. Приступы по несколько раз в месяц сохранялись, тяжёлые приступы в декабре 2001, январе - апреле, июне 2002 года. В июне 2002 года в связи с сохраняющейся и нарастающей заложенностью носа была проведена аденотомия, но в послеоперационном периоде заложенность носа сохранялась. С августа 2002 года к базисной терапии добавлен сальметерол 100 мкг в сутки, доза флуконазола составляла 250 мкг в сутки. На фоне терапии в декабре 2003 года тяжёлый приступ, доза флуконазола увеличена до 500 мкг в сутки, продолжен приём сальметерола, к апрелю 2004 года доза флуконазола снижена до 200 мкг в сутки. В настоящее время базисная терапия составляет: флу-коназол 500-750 мкг в сутки, сальметерол 100 мкг в сутки, сингуляр 5 мг.
על רקע הטיפול המתמשך, נמשכים אפיזודות של שיעול התקפי, קוצר נשימה 1-2 פעמים בשבוע, המצריכים שאיפות נוספות של אגוניסטים β2 קצרי טווח. בינואר 2008, על רקע זיהומים נגיפיים חריפים בדרכי הנשימה, חלה החמרה חמורה של אסתמה, המצריכה מינוי של פרדניזולון במינון של 1 מ"ג/ק"ג, מרחיבי סימפונות בשאיפה קצרי טווח, אמינופילין, בוצע טיפול אנטיביוטי. במשך 10 ימים. השכיחות של זיהומים חריפים בדרכי הנשימה במהלך כל תקופת התצפית היא 1-2 פעמים בחודש (כולל דלקת אף, סינוסיטיס (3)). על מה הילד מקבל קורסים של תרופות אנטיבקטריאליות רחבות טווח עד 6 פעמים בשנה. עם בדיקות אימונולוגיות חוזרות ונשנות, נמשכת ירידה מתמשכת ברמות ה-IgA.<0,05 г/л.
במרפאת המחלה של החולה I., תסמונות זיהומיות וחסימת הסימפונות מושכות תשומת לב: דלקת ריאות, סינוסיטיס, לעיתים קרובות ARI חוזר, החמרת מהלך התסמונת חסימת הסימפונות, תסמונת חסימת הסימפונות הניתנת לשליטה גרועה, צורך תכוף בטיפול אנטיביוטי . כל זה מאלץ אותנו לשקול את הסוגיה האם לילד יש מצב של כשל חיסוני ראשוני, ניתן להניח שלילד יש חוסר IgA. אבחנה מבדלת בוצעה עם פגמים מולדים במנגנון הרירי, סיסטיק פיברוזיס וחסר חיסוני משתנה שכיח.
מחקרים שנערכו (מחקר של ריכוז אימונוגלובולינים בסרום הדם, קביעת מספר הלימפוציטים) אישרו את היעדר IgA אצל הילד<0,05 г/л, остальные показатели иммунограммы в пределах возрастных норм.
מטופלים עם כשל חיסוני סלקטיבי בעל ביטוי קליני ב-IgA זקוקים להשגחה קפדנית של אימונולוג, עם התפתחות של זיהומים חמורים עבור אינדיקציות לכל החיים בטיפול חלופי באימונוגלובולינים תוך ורידי ובטיפול אנטיבקטריאלי מניעתי בנוכחות מוקדי זיהום כרוניים.
מרגע האבחון, הילד I. מקבל טיפול בסיסי באסתמה הסימפונות על פי ההמלצות וטיפול אנטיביוטי מונע מהקורס הרגיל. על רקע הטיפול מציינים מצב כללי יציב, נסיגה מסוימת של התסמונת חסימת הסימפונות.
פרוגנוזה של מחלה. עם אבחון מוקדם ותחילת טיפול הולם, הפרוגנוזה של חולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA חיובית. ברוב המקרים, על רקע הטיפול, המטופלים מנהלים חיים נורמליים וחיים עד זקנה. הפרוגנוזה גרועה משמעותית עם אבחון מאוחר והתפתחות מוקדי זיהום כרוני. במקרה זה, הפרוגנוזה נקבעת על פי נפח הנזק לאיברים פנימיים.
לסיכום, יש לציין שוב את הצורך באבחון מוקדם של מצבי כשל חיסוני ראשוני, כאשר טרם נוצרו שינויים בלתי הפיכים באיברים וברקמות שונות שנפגעו מזיהום מתמשך. לפיכך, רופאים כלליים ניצבים בפני המשימה החשובה של הפניה בזמן של מטופלים לבדיקה במחלקות מיוחדות והשגחה נאותה נוספת במקרה של אישור האבחנה.
סִפְרוּת
1. קובלצ'וק, L.V. אימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה עם יסודות האימונולוגיה הכללית./L.V. קובלצ'וק, L.V. Gankovskaya, R.Ya. משקובה // GEOTAR-Media, 2011. 640 עמ'.
2. Kondratenko, I.V. ליקויים חיסוניים ראשוניים / I.V. Kondratenko, A.A. Bologov. מ.: Medpraktika-M, 2005. - 233 עמ'.
3. שצ'רבינה, א.יו. מצבי כשל חיסוני / Shcherbina A.Yu., Prodeus A.P., Rumyantsev A.G. // מטופל קשה. - 2007. - V.5, מס' 2. - ס' 5-10.
4. Agarwal S., Mayer L. Pathogenesis and treatment of gastrointestinal disease in syndromes deficiency./ S. Agarwal, L. Mayer // J Allergy Clin Immunol. 2009 אוקטובר;124(4):658-64.
5 אזר, א.ע. הערכה של המבוגר עם חשד לכשל חיסוני. Am J Med. 2007;120(9):764-768.
6. Ballow, M. מחלות כשל חיסוני ראשוני. בתוך: Goldman L, Ausiello D, eds. ססיל רפואה. מהדורה 23. פילדלפיה, פא: סונדרס אלסווייר; 2007: פרק 271.
7. שכיחות נמוכה של חוסר IgA באוכלוסיית צפון הודו./ S. Chandran // Indian J Med Res. מאי 2006;123(5):653-6.
8. Driessen, G. מאמר חינוכי. מחסור נוגדנים ראשוני./ G. Driessen, Van der Burg M. // Eur J Pediatr. יוני 2011; 170(6): 693-702.
9. עדכון על טיפול בליקויים חיסוניים ראשוניים. Allergol Immunopathol (Madr)./ J.M. גרסיה // 2007 ספטמבר-אוקטובר;35(5):184-92.
10. אלל *1 של משפר HS1.2 קשור לחסר סלקטיבי של IgA וריכוז IgM./ V. Giambra // J Immunol. 15 בדצמבר 2009; 183(12):8280-5.
11. מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A בקרב תורמי דם בריאים מרצון באיראן. עירוי דם./ ר' חורי // תשס"ט אפריל; 7(2): 152-154.
12. רקומבינציה של מתג כיתה בנבדקים סלקטיביים חסרי IgA Clin Exp Immunol./ L. Hummelshoj // 2006 יוני; 144(3): 458-466.
13. בדיקות תכופות חיוביות כוזבות בטא אנושי גונדוטרופין כוריוני בחוסר אימונוגלובולין A./ A.K. נייט // Clin Exp Immunol. אוגוסט 2005; 141(2): 333-337.
14. McGowan, K.E. מחלת צליאק ומחסור ב-IgA: סיבוכים של גישות בדיקה סרולוגיות שנתקלו במרפאה. Clin Chem./K.E. מקגוון, M.E. ליון, J.D. בוצנר // 2008 יולי;54(7):1203-9. Epub 2008 16 במאי.
15. חסרים חיסוניים ראשוניים של לימפוציט B./ A. Moise // J Med Life. 15 בפברואר 2010; 3(1): 60-63.
16. Morimoto, Y. סקירת כשל חיסוני./ Y. Morimoto // Prim Care. 2008;35(1):159-
17. התפתחות סרטן בחולים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים./ K. Salavoura // Anticancer Res. 2008 Mar-Apr;28(2B):1263-9.
18. Stein, M. R. הדור החדש של ניסוחים נוזליים של אימונוגלובולינים תוך ורידי בטיפול בחולים: השוואה של אימונוגלובולינים תוך ורידי./M.R. שטיין // Postgrad Med. 2010 Sep;i22(5):i76-84.
19. שטיהם, א.ר. ארבעת הליקויים החיסוניים הנפוצים ביותר בילדים./E.R. שטיהם // J Immunotoxicol. 2008 אפריל;5(2):227-34.
20. דפוסי ביטוי שונים של גנים אלפאאי ואלפא2 בחסר IgA./ H. Suzuki // Allergol Int. 2009 Mar;58(i):iii-7. Epub 2009 25 בינואר.
21. מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A ומחלת צליאק: בואו ניתן הזדמנות לסרולוגיה / E. Valletta // J Investig Allergol Clin Immunol. 20ii;2i(3):242-4.
22. חסר IgA סלקטיבי במחלות אוטואימוניות./ N. Wang // Mol Med. 2011 באוגוסט 4. doi: i0.2ii9/molmed.20ii.00i95.
אבחון וניהול של מחלת חיסונית ראשונית:
ה-IGA-DEFICIENCY הסלקטיבי
האוניברסיטה הלאומית למחקר בלגורוד
אימייל: [מוגן באימייל]
ההיבטים העכשוויים של מחלת כשל חיסוני ראשוני: מחסור סלקטיבי של IgA שבוצע בעדכון. האבחון המוקדם וטיפול מספק של מחלת כשל חיסוני ראשוני מאפשרים לקבל מצב נפוץ יציב בחולים אלו. אבל מכיוון שעם מידע גרוע בקרב רופאי ילדים ורופאים כלליים על מחלת כשל חיסוני ראשוני: מחסור סלקטיבי ב-IgA, יש הרבה נכים בחולים כאלה הנגרמים מסיבוכים זיהומיים.
מילות מפתח: מחלת כשל חיסוני ראשוני, חסר סלקטיבי של IgA, תאי T, תאי B, חסינות מולדת.
שלם או כמעט שלם< 10 мг%) отсутствие IgAבסרום והפרשתו על ידי לימפוציטים B היא ההפרה השכיחה ביותר של חסינות הומורלית. השכיחות של חוסר חיסוני זה, אפילו בקרב תורמים בריאים לכאורה, היא, לפי מקורות מסוימים, 0.33%.
גנטיקה ופתוגנזה מחסור באימונוגלובולין A(IgA). הבסיס המולקולרי של החסר נותר לא ידוע. כמו ב-OVGGG, המספר והפנוטיפ של לימפוציטים B בדם תקינים. לפעמים המחסור ב-IgA נעלם באופן ספונטני או לאחר גמילה של פניטואין. ניתוח של אילן יוחסין מצביע על תורשה אוטוזומלית דומיננטית של תסמונת זו ועל ביטוי שונה של אותו גן.
חוסר IgA מבודדנצפה לעתים קרובות במשפחות של חולים עם OVGGG. יתרה מכך, תסמונת זו יכולה להפוך ל-OVHGG, וזיהוי אללים נדירים ומחיקות של גנים מסוג HLA III בשני המצבים מצביע על כך שהגן הפגום המשותף להם ממוקם באזור זה של כרומוזום 6. מחסור ב-IgA נצפה בחולים שקיבלו את אותן תרופות המעוררות התפתחות של OVGGG (פניטואין, פניצילאמין, זהב וסולפסאלזין), מה שמעיד על תפקידם של גורמים חיצוניים בפתוגנזה של תסמונת זו.
ביטויים קליניים מחסור באימונוגלובולין A(IgA). זיהומים משפיעים בעיקר על מערכת הנשימה, העיכול והגניטורינארית. הגורמים הגורמים הם אותם חיידקים כמו בהפרעות אחרות של חסינות הומורלית. עם מתן תוך-אף של חיסון נגד פוליו מומת, נצפה ייצור מקומי של נוגדנים ממעמדות IgM ו-IgG. ריכוזי אימונוגלובולינים בסרום שאינם IgA הם בדרך כלל תקינים, אם כי תוארו מקרים של מחסור ב-IgG2 (ותתי-סוגים אחרים של IgG) ונוכחות של IgM מונומרי, שהם בדרך כלל מוגברים.
מטופלים מוצאים לעתים קרובות נוגדניםלחלב פרה וחלבוני מי גבינה של מעלי גירה. לכן, קביעת IgA באמצעות אנטי-סרום עיזים (אך לא ארנבת) יכולה לתת תוצאות חיוביות שגויות. בחולים מבוגרים עם תסמונת זו נצפית לעיתים מחלת צליאק, אשר לא תמיד נעלמת כאשר הגלוטן אינו נכלל בתזונה. לעיתים קרובות מוצאים נוגדנים עצמיים ומחלות אוטואימוניות; שכיחות מוגברת של גידולים ממאירים.
בכמעט 44% מהחולים, סרום הדם מכיל נוגדנים ל-IgA. אם הם שייכים למחלקת IgE, אז לאחר מתן תוך ורידי של מוצרי דם המכילים IgA, עלולות להתרחש תגובות אנפילקטיות חמורות ואפילו קטלניות. לכן יש לשטוף תכשירים כאלה 5 פעמים (בנפח של 200 מ"ל). מתן תוך ורידי של אימונוגלובולין (יותר מ-99% IgG) אינו מתאים, מכיוון שלרוב החולים השתמר ייצור נוגדני IgG. בנוסף, תכשירים רבים של אימונוגלובולינים תוך ורידי מכילים IgA ועלולים לגרום לתגובות אנפילקטיות.
חוסר IgA סלקטיבי הוא הכשל החיסוני השכיח ביותר. מהן הסיבות, התסמינים וכיצד לטפל בה.
בדמם של אנשים הסובלים ממחלה זו רמת האימונוגלובולין A מופחתת, או שאין חלבון כלל.
גורם ל
ככלל, מחסור ב-IgA הוא תורשתי, כלומר, הוא מועבר לילדים מההורים. עם זאת, במקרים מסוימים, מחסור ב-IgA עשוי להיות קשור לתרופות.
תדירות התרחשות המחלה בקרב נציגי הגזע הקווקזי היא מקרה אחד לכל 700 איש. בקרב נציגי גזעים אחרים, תדירות ההתרחשות נמוכה יותר.
תסמינים
ברוב המקרים, מחסור סלקטיבי של IgA הוא אסימפטומטי.
תסמינים נפוצים של המחלה כוללים:
בְּרוֹנכִיטִיס
שִׁלשׁוּל
דלקת הלחמית (דלקת עיניים)
זיהומים בפה
דלקת אוזן תיכונה (זיהום באוזן התיכונה)
דלקת ריאות
דַלֶקֶת הַגַת
דלקות עור
זיהומים בדרכי הנשימה העליונות.
תסמינים אחרים כוללים:
ברונכיאקטזיס (מחלה שבה יש התרחבות של חלקים של הסמפונות)
אסטמה של הסימפונות ממקור לא ידוע.
אבחון
מחסור ב-IgA מאופיין בהיסטוריה משפחתית. אינדיקטורים מסוימים מאפשרים לך לקבוע אבחנה:
IgA
IgG
תת מחלקות IgG
IgM
ושיטות מחקר:
קביעת כמות האימונוגלובולינים
אימונואלקטרופורזה של חלבוני סרום בדם.
יַחַס
טיפול ספציפי לא פותח. במקרים מסוימים, רמת התוכן של IgA משוחזרת באופן עצמאי לערכים נורמליים.
אנטיביוטיקה משמשת לטיפול במחלות זיהומיות. על מנת למנוע הישנות, לחלק מהחולים רושמים קורסים ארוכים של אנטיביוטיקה.
אם מחסור סלקטיבי ב-IgA מלווה במחסור בתתי קבוצות של IgG, ניתנים לחולים אימונוגלובולינים תוך ורידי.
הערה: מתן תוך ורידי של מוצרי דם ואימונוגלובולינים בהיעדר IgA מוביל לייצור נוגדנים ל-IgA. חולים מפתחים תגובות אלרגיות, עד להלם אנפילקטי, המהווה איום על החיים. אין לתת IgA לחולים כאלה.
תַחֲזִית
מחסור ב-IgA סלקטיבי הוא פחות מסוכן מחסרים חיסוניים אחרים. בחלק מהחולים, רמות ה-IgA מתנרמלות בהדרגה ומתרחשת החלמה ספונטנית.
סיבוכים אפשריים
על רקע מחסור סלקטיבי ב-IgA, עלולות להתפתח מחלות אוטואימוניות (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית) או מחלת צליאק.
בתגובה למתן תרופות בדם, חולים עם מחסור ב-IgA יכולים לפתח נוגדנים ל-IgA, המלווה בתגובות אלרגיות קשות. אם מטופל זקוק לעירוי דם, יש לתת תאים שטופים.
מתי כדאי לפנות לרופא
אם קרובי משפחה של זוג שמתכננים להביא ילד היו מקרים של מחסור סלקטיבי ב-IgA, נדרש ייעוץ גנטי להורים לעתיד.
אם הרופא מתכנן לתת למטופל אימונוגלובולינים או מוצרי דם, על המטופל להזהיר את הרופא שיש לו מחסור ב-IgA.
מְנִיעָה
מניעה של מחסור סלקטיבי ב-IgA מורכבת מייעוץ גנטי של הורים עתידיים עם היסטוריה משפחתית של מחלה זו.
שמות אחרים