"נסיבות מחמירות". לידה עם צלקת ברחם

תכנון וניהול הריון עם צלקות ברחם שונה במקצת ממעקב אחרי אמא לעתיד ללא חריגות מהנורמה. צלקת היא איטום חזק שנוצר על ידי רקמת החיבור והסיבים של השכבה המיומטרית של הרחם. היווצרות כזו מופיעה באתר הקרע והתחדשות של דופן הרחם לאחר ניתוח כירורגי. צלקת ברחם בהריון - האם יש סיכוי ללדת תינוק לבד או להתכונן ללידה מלאכותית?

התפתחותו המוצלחת של העובר תלויה בעיקר במצב הגוף של האם. אם פני השטח של הרחם מסומנים על ידי דיסקציה בעבר, זה כמובן ישפיע מיד על התפתחות חיים חדשים.

מאיפה צלקות הריון?

רצועה גסה של רקמה על הרחם מופיעה לא רק לאחר ניתוח קיסרי מתוכנן או חירום. הצורך להפר את שלמות איבר שרירי המין יכול להיות מוכתב על ידי גורמים כאלה:

• פעולות גינקולוגיות (כריתת מוקדי אדנומיוזיס, בלוטות שרירנים);
• הפסקת הריון הממוקמת בצינור או בצוואר הרחם;
• השלכות שליליות של הפסקת הריון מלאכותית או בדיקה תוך רחמית;
• ניתוח פלסטי רגנרטיבי של חריגות רחם (הסרת קרן הרחם, מחיצה תוך רחמית).

מהי צלקת במהלך ההריון

הצטלקות היא תהליך טבעי של התחדשות של רקמות חיות, ששלמותן נשברה. ניתן לשחזר את הקליפה החתוכה על ידי התחדשות מלאה או לא מלאה. במקרה הראשון, הפצע מרפא עם דומיננטיות של תאי שריר חלקים של מיוציטים, במקרה השני, רקמת חיבור סיבית חזקה הופכת לחומר להצטלקות.

בהתאם לכך, עקבות צפופה מחתך ניתוחי קודם, בהתאם לאיכות הריפוי, מסווגת לפי מידת העקביות שלו.

היווצרות ציקטרית עקבית (מלאה).

הצלקת מתמלאת בעיקר ברקמת שריר, שמבנהה דומה במובנים רבים לרקמה ה"מקורית" של דופן הרחם. צלקת עשירה היא בעלת רמת גמישות גבוהה, נמתחת היטב, מתכווצת ובעלת פוטנציאל מספיק לקחת על עצמו את הלחץ החזק שחווה הרחם כולו במהלך גדילת העובר ובמהלך לידת ילד.

היווצרות ציקטרית חדל פירעון (נחות).

לרקמה של צלקת כזו אין שום קשר לשריר. אין לו יכולת מתיחה ולכן לא יתכווץ בזמן צירים. יתרה מכך, רקמה צפופה יכולה פשוט להיסדק, מכיוון שהיא מורכבת בעיקר מחוטי רקמת חיבור, בעוד שהשרירים והכלים סביבה אינם מפותחים. במהלך ההריון, צלקת הרחם נעשית דקה בהדרגה ככל שהיא מתגברת, ולרפואה המודרנית אין דרך להשפיע על תהליך זה.

אם הנחיתות של דחיסת הצלקת באה לידי ביטוי חזק (עובי אינו עולה על 1 מ"מ, סיבים לא אלסטיים רבים, יש נישות ואטמים בצלקת), זה יכול להפוך למכשול משמעותי בתכנון האמהות. בדרך כלל, צלקת ברחם במהלך ההריון היא בעובי של לא פחות מ-3.6 - 3.7 מ"מ לאחר 32 שבועות של תנוחה "מעניינת", ולא פחות מ-2 מ"מ לתקופה של 37 שבועות.

ספציפיות של התחדשות חתך לאחר ניתוח

איכות ההיתוך של ממברנות הרחם המנותחות מושפעת במידה רבה מהשפעת הנסיבות הבאות:

סוג הפעולה

אז, מצב הצלקת מושפע משיטת החתך של הרחם במהלך ניתוח קיסרי. בניתוח מתוכנן והריון מלא, החלק התחתון של הרחם נחתך לרוחבו. היתרונות של צלקת רוחבית על פני צלקת אורכית ברורים: סיבי רקמת השריר החתוכה ממוקמים לרוחב על הרחם, כך שהם מתאוששים במהירות וביעילות. עם חתך אורכי, הסיבים החתוכים לאורך מהלך השריר נרפאים הרבה יותר לאט. אינדיקציות לחתך אורכי הן לידה דחופה במקרה של דימום חמור והיפוקסיה עוברית חמורה וכן לידה לתקופה של פחות מ-28 שבועות.

בעת כריתת ניאופלזמה שפירה של הרחם על ידי כריתת שריר שריר שמרנית, שבמהלכה מוסרים בלוטות הגידול, יש חשיבות רבה לשיקום מוצלח, הגישה של התערבות כירורגית ועצם הנתיחה של הממברנה האינטגרלית. של רקמה פגומה. שרירנים קטנים שנוצרו מחוץ לרחם מוסרים ללא פתיחה כירורגית של חלל הרחם. לאחר ניתוח כזה נוצרת צלקת עשירה לחלוטין, חזקה פי כמה מהצלקות שנותרו לאחר ניתוח תוך-עורבי, כאשר מסירים שרירנים בין-שריריים.

לצלקת הנובעת מנזק מקרי לרחם לאחר הפסקת הריון מלאכותית יש מבנה אלסטי יותר אם הניקוב נתפר רק במהלך הניתוח, מבלי לנתח בנוסף את דופן הרחם.

תנאי ההתעברות לאחר הניתוח

משך הזמן לאחר הניתוח הוא בעל חשיבות עליונה למידת התחדשות הצלקת. מבנה מלא של רקמת שריר משוחזר 1-2 שנים לאחר הנתיחה. לכן הרופאים ממליצים לנשים לתכנן הריון שני עם צלקת ברחם בממוצע 1.5 עד שנתיים לאחר הניתוח. אולם גם פרק זמן ארוך בין ההריון הראשון והשני (יותר מ-4 שנים) אינו רצוי, שכן הצלקת מאבדת מגמישותה עקב עלייה באחוז רקמת החיבור במבנה שלה.

תחזית לתקופת ההחלמה וקשיים אפשריים

ככל שפחות סיבוכים לאחר הניתוח, הצלקת תהיה עשירה יותר. ניתן למנוע את היווצרותו הרגילה על ידי חריגות מהנורמה לאחר ניתוח קיסרי, כגון:

• אנדומטריטיס - דלקת של הדפנות הפנימיות של הרחם;
• התכווצות חלקית של הרחם;
• דחייה חלקית של השליה מהרחם, הגוררת צורך בקירוק של חלל הרחם.

מחקר אבחוני של הצלקת ברחם

כאשר מתכננים הריון שני עם צלקת קיסרית, חשוב לעבור בדיקה מלאה כדי לוודא שהיווצרות הצלקת ברחם עקבית. לשם כך, מומחים משתמשים במספר שיטות.

1. אולטרסאונד. במהלך ההליך, הרופא יכול להעריך את מצב רקמת השריר ולהציע מה יהיה עובי הצלקת ברחם במהלך ההריון, ללמוד את מידת הריפוי במקום הנתיחה האחרונה על ידי נוכחות של נישות (אזורים ב מבנה הצלקת שלא צמחו ביחד).
2. צילום רנטגן של הרחם. בעזרת ההליך ניתן ללמוד את המבנה הפנימי של הצלקת.
3. היסטרוסקופיה. באמצעות ציוד מיוחד, הרופא מעריך את מצב כלי הדם הממוקמים ברקמת הצלקת, צבעה וצורתה.
4. MRI. זוהי השיטה היחידה שבה נקבע נפח רקמת החיבור וסיבי השריר במבנה הצלקת.

למרבה הצער, אפילו קבוצה כה גדולה של שיטות אבחון לא תיתן לרופא מושג מפורט על העקביות או הכישלון של היווצרות הציקטרית. ניתן לבדוק זאת רק בצורה מעשית, כלומר הריון ולידה.

תכונות של הריון עם צלקת על הרחם

הריון עם צלקת ברחם הוא במובנים רבים קשה יותר מהריון רגיל. הצלקת הופכת לעיתים קרובות לגורם להיווצרות פתולוגית של השליה - מצג נמוך, שולי או מלא. בנוסף, במקרים מסוימים ישנן דרגות שונות של חדירתו השגויה לשכבה הבסיסית, השרירית או נביטה מלאה לשכבה החיצונית. לא סביר שההריון יישמר אם העובר יתחבר לאזור הצלקת - התחזיות במקרה זה אינן מבטיחות.

לאחר תחילת ההריון, מצב היווצרות הצלקת מנוטר בקפידה באמצעות אולטרסאונד. ברגע שמופיעה החשש הקל ביותר לשלומו של העובר, היולדת מאושפזת וככל הנראה תושאר בהשגחה בבית החולים עד עצם הלידה.

יותר מכל, כדאי להיזהר מקרע ברחם לאורך הצלקת במהלך ההריון. זה קורה אם הצלקת הפכה דקה מדי עם הזמן ונמתחה יתר על המידה במהלך ההריון. ניתן לחזות מצב מסוכן בצורה של סטייה בצלקת, תוך התמקדות בסימנים הספציפיים הבאים:

1. תחושת מתח עז באזור הרחם.
2. כאב עז במישוש של הבטן.
3. התכווצויות רחם לא סדירות אלימות.
4. הפרשת דם מהנרתיק.
5. הפרה או היעדר פעימות הלב בעובר.

כאשר הרחם נקרע לאורך הצלקת, התמונה הקלינית מתחדשת בתסמינים המדאיגים הבאים:

1. כאבי תופת בבטן התחתונה.
2. התפתחות מהירה של תת לחץ דם.
3. בחילות והקאות.
4. דהיית הצירים עד להפסקה מוחלטת.

כתוצאה ממה שקרה, העובר ברחם נטול חמצן חיוני, וברוב המקרים האישה חווה הלם דימומי עקב דימום פנימי מאסיבי. למרבה הצער, מצב זה יכול להיפתר בצורה גרועה מאוד: הילד מת, ויש להסיר את הרחם. יש סיכוי להציל את המצב על ידי ביצוע ניתוח קיסרי חירום, אבל זה דורש אבחון בזמן של הפתולוגיה.

השגחה רפואית על אמהות לעתיד בנוכחות סיבוכים

בחודשי ההיריון הראשונים, אישה עוברת בדיקה כללית ובמידת הצורך מתייעצת עם רופאים של התמחויות קשורות. לאישה הרה בוודאי תקבע בדיקת אולטרסאונד. ההליך יעזור לקבוע באופן אמין היכן העובר מחובר לרחם. אם זה קרה בסמוך לאיסטמוס בחלק הקדמי של חלל הרחם (כלומר ליד הצלקת), סביר להניח שההריון יופסק על ידי שאיבת ואקום. הצורך בסילוק מלאכותי של ביצית העובר נובע מכך שהתפתחות הכוריון בסביבה הקרובה למקום הקרע הקודם עלולה לעורר דילול של היווצרות צלקת מבוססת וכתוצאה מכך לקרע של הרחם. עצמו. אם לא מתערבים במצב, הילד יכול להיוולד אך ורק בניתוח קיסרי. עם זאת, אין איסורים מחמירים על הריון גם במקרה זה, ולכן האישה ההרה מחליטה בעצמה על שמירת התינוק.

ההקרנה המתוכננת הבאה בשילוב עם אולטרסאונד וניתוח המצב ההורמונלי של ה-FPC מתבצעת בשבועות 20-22 להריון. בשלב זה ניתן לאבחן חריגות בהתפתחות הילד, לקבוע האם גודלו מתאים לגיל ההיריון, לזהות אי ספיקה שליה, אם בכלל. אי ספיקת שליה מהווה אינדיקציה לאשפוז מיידי של האם לעתיד ולמעקב אחריה בבית חולים.

אם ההריון מתקדם בצורה משביעת רצון, והצלקת ברחם האישה עשירה, הבדיקה המתוכננת הבאה ממתינה לאישה ההרה בשבועות 37-38 להריון. ככלל, כל ההליכים מבוצעים במקום שבו האישה מתכננת ללדת. גם "תרחיש" הלידה מתוכנן מראש, תוך חשיבה על שילוב התרופות שישמשו במהלך הלידה. במקרים כאלה, ככלל, משתמשים בתרופות נוגדות עוויתות, תרופות הרגעה ותרופות אנטי-היפוקסיות כדי להמריץ את זרימת הדם ברחם ובשליה.

צלקת ברחם ולידה טבעית

אישה שעברה ניתוח רחם יכולה ללדת ילד בעצמה, אומרים הרופאים. הלידה צפויה להתבצע ללא סיבוכים אם מצבה של האם לעתיד עומד בדרישות הבאות:

• רק ניתוח קיסרי אחד בעבר;
• הניתוח הקיסרי בוצע בחתך רוחבי;
• סבירות גבוהה לקיום הצלקת;
• הצמדת השליה הרחק מהצלקת;
• היעדר מחלות כרוניות חמורות אצל האם;
• ללא הפרעות מיילדותיות;
• מיקום ראש התינוק למטה ברחם;
• היעדר סיבה מדוע בוצע ניתוח קיסרי בלידה הראשונה.

הרופאים מקדישים תשומת לב רבה גם להתפתחות התוך רחמית של התינוק, ומנסים לחזות מראש את זמינותם של תנאים מתאימים על מנת לבצע ניתוח קיסרי חירום אם נוצר מצב של כוח עליון.

לא תמיד ניתן לממש בפועל את רצונה של אישה בהריון ללדת בעצמה. אבן נגף מובנת לחלוטין ללידה טבעית עם צלקת ברחם היא:

• דיסקציה אורכית של הרחם במהלך הניתוח הקיסרי הראשון;
• אגן צר של האישה בלידה;
• מיקום השליה קרוב להיווצרות הציקטרית;
• שליה נמוכה;
• מספר צלקות על הרחם.

לידה טבעית עם צלקת ברחם. וִידֵאוֹ

בעולם מבצעים ניתוח קיסרי ב-20% מכלל הלידות, ברוסיה גם מספרם עולה ומסתכם ב-16%. שרירנים ברחם צעירים יותר, זה נפוץ יותר ויותר אצל נשים בגיל הפוריות. זה מוביל לעלייה במספר כריתות השריר, כמו גם לניתוחים פלסטיים שונים ברחם. לכן, רופאים צריכים יותר ויותר להתבונן בלידה עם צלקת על הרחם. זהו מצב המאיים על התפתחות סיבוכים במהלך ההיריון והלידה.

מדוע צלקות מסוכנת להריון

במהלך ההריון השני, נשים לאחר ניתוח קיסרי וניתוחים אחרים ברחם נמצאות בסיכון להתפתחות של הסיבוכים הבאים:

• קרע בצלקת;
• (כְּרוֹנִי);
• טראומה לילד במהלך הלידה;
• מוות עוברי לפני לידה;
• הסיכון לטראומה של האישה בלידה;
• שכיחות גבוהה של תמותת אמהות וסביב הלידה.

לאחר הניתוח, אספקת הדם לחלקים מסוימים באיבר מחמירה. השתלת עוברים והתפתחות כוריון יכולים להתרחש באזורים עם זרימת דם טובה, כגון מעל מערכת ההפעלה הפנימית. בשלב היווצרות השליה היא יכולה לנדוד בחיפוש אחר מקום טוב יותר. זה מוביל לשליה previa, התקשרות נמוכה.

מנגנון דומה עומד בבסיס צמיחת השליה לתוך צלקת ברחם. ישנה פלישה עמוקה לקיר, שבמהלך הלידה מתבטאת בהתארכות המחזור השלישי ובדימום. המצב מצריך סיוע חירום - הם מנסים להפריד את השליה באופן ידני, ועם חוסר יעילות ובעלייה אמיתית מאובחנת, הדרך היחידה האפשרית היא עקירה.

בשליש הראשון, לעתים קרובות יותר מאשר בשאר, קיים איום של הפלה ספונטנית. הגורמים למצב ומנגנון התפתחותו קשורים לעתים קרובות לא לפצע הנרפא עצמו, אלא לחוסר בפרוגסטרון, היפראנדרוגניזם או תסמונת אנטי-פוספוליפיד. טיפול משמר נקבע (אנחנו מדברים על השיטות שלו), בהתאם למצב הבסיסי שגרם לאיום של הפלה.

לעתים קרובות יש שילוב עם אי ספיקה אסתמית-צווארית. לנשים בהריון נקבע מנוחה מלאה, עירוי מגנזיום סולפט ותרופות נוגדות עוויתות להפחתת טונוס הרחם, אפשר להשתמש במיילד פורק. תיקון כירורגי של ICI אינו מוחל. כשל בצלקת ברחם, בשילוב עם הפלה מאוימת, עלול להוביל לקרע.

קרע של הרחם אפשרי הן בתקופת הלידה והן במהלך הלידה. במקרה הראשון, הסיבה העיקרית היא תהליכים דיסטרופיים, המובילים לדילול הדרגתי של הרקמות. כאשר נקרע במהלך צירים פעילים, המנגנונים קשורים לניוון והתכווצויות פעילות.

גורמים ומנגנון להיווצרות רקמת צלקת

צלקת ברחם היא אזור שבו בוצעה בעבר פעולה כירורגית. הוא נוצר עקב גדילה של מיוציטים ורקמות חיבור, מכיל סיבי היאלין וקולגן.

ברוב המוחלט של המקרים, המום מופיע כתוצאה מלידה ראשונה בניתוח קיסרי. החתך נעשה בכמה דרכים:

1. במקטע הרחם התחתון - מעל המעבר לצוואר, הוא משמש לניתוחים אלקטיביים.
2. צלקת גופנית - לאורך גוף הרחם, חתך אנכי, המשמש לעתים קרובות יותר עבור מיומה במקטע התחתון, המיקום הרוחבי של העובר, דליות ושליה previa.
3. איסתמי-קורפורל - משלב את שתי השיטות הקודמות, בשימוש נדיר.

צלקת יכולה להיות תוצאה של לא רק ניתוח קיסרי, אלא גם פעולות אחרות ברחם. הסרת הצומת המיומאטוס בגיל הרבייה גוררת היווצרות של שינויים ציטריים. חומרתן וכישלון אפשרי תלוי בסוג הניתוח, בגודל ובמיקום השרירנים. עם צומת אינטרסטיציאלי, חלל הרחם עשוי להיפתח או לא. עם צומת תת-תתי-בין-סטיציאלי, גודל הנזק תלוי בעומק הצמיחה שלו לתוך עובי האיבר. לאחר הסרת שרירנים בין ליגמנטיים, הצטלקות עשויה להיות מינימלית.

כמו כן, גורם מעורר הוא פגיעה בקיר במהלך הפלה, טיפול או מניפולציה פולשנית אחרת. הריון חוץ רחמי שהתפתח בחלק הבין-סטיציאלי של הצינור, בצומת הקרן הראשונית או בצוואר, מוביל גם הוא להיווצרות רקמת חיבור לאחר הניתוח. שינויים סיקטריאליים נוצרים לאחר ניתוח פלסטי על הרחם להסרת קרן ראשונית, ניתוח פלסטי עם מחיצה תוך רחמית (איזה סוג של פתולוגיה זו, קרא).

מנגנון החינוך

צלקת נגעים היא מנגנון ביולוגי לשיקום שלמות איבר. הפצע לאחר חתך עם מכשיר כירורגי, בכפוף לכללי האספסיס, נשאר סטרילי. היוצא מן הכלל הוא סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח - אנדומטריטיס, פרמטריטיס.

ריפוי יכול להתרחש בשתי דרכים:

1. החזר - נוצרת רקמת צלקת מלאה, המיוצגת על ידי סיבי שריר חלקים.
2. החלפה - התחדשות לא מלאה, רקמות חיבור שולטות, המיוצגות על ידי סיבים גסים, בתצהיר היאלין.

התחדשות לא מספקת מובילה להיווצרות צלקת חדל פירעון. יש לו מבנה רופף, אינו אלסטי ואינו מסוגל לעמוד במתיחה, באזור זה הרחם אינו יכול להתכווץ במלואו.

הדומיננטיות של אחד המנגנונים של היווצרות רקמת צלקת תלויה בנוכחות של סיבוכים זיהומיות, כמו גם במאפיינים האישיים של האורגניזם. לחלק מהנשים יש נטייה להתפתחות תצורות רקמת חיבור באתר הפציעה.

בדיקת נשים בסיכון

לנשים שמתכננות הריון שני לאחר ניתוח רחם, עדיף לעבור בדיקה מספר חודשים לפני ההתעברות על מנת להעלים או למזער את הסיכון לקרע בצלקת וסיבוכים נוספים. אך גם לאחר ההתעברות, יש צורך במעקב קבוע והקפדה על המלצות הרופא.

קביעת כושר הפירעון לפני הריון

מטופלות שעברו ניתוחים קודמים ברחם או לידה בהיסטוריה צריכות להירשם אצל רופא הנשים שלהם במרפאה. זה יאפשר אבחון בזמן של התפתחות סיבוכים או הטיפול בהם. מומלץ להם אמצעי מניעה איכותיים לפחות שנה לאחר הלידה. העדפה ניתנת לשיטות הורמונליות. לאמהות מניקות רושמים Linestrenol, Lactinet, כפחות מסוכן לעובר. בהיעדר הנקה, ניתן לעבור לאמצעי מניעה משולבים דרך הפה.

מצב הפצע מוערך באמצעות מספר שיטות אבחון:

1. היסטרוגרפיה - התמונות מבוצעות ביום ה-7-8 למחזור 6 חודשים או יותר לאחר הניתוח. נישות ניכרות עליהם, שינוי במיקום הרגיל של הפצע. קווי המתאר של הרחם באזור זה עשויים להיות משוננים, עם פגמי מילוי.
2. היא שיטת אבחון אינפורמטיבית יותר. זה מתבצע ביום 4-5 של המחזור. בתקופה זו, השכבה התפקודית הלכה לחלוטין, והפצע הקודם נראה מתחת לשכבה הבסיסית. לצלקת לא כשירה יש צורה שטוחה, נסיגות עשויות להיות מורגשות. הצבע מדבר על סוג הרקמות: הלבן נצפה בהיווצרות רקמת חיבור, יש בו מעט כלי דם, ולאחר זמן מה נצפה הופעת נישות, מפגשים. זה עשוי להיות אינדיקטור לדילול הצלקת. לרקמות טובות יש גוון ורדרד והן עשירות בכלי דם.
3. אולטרסאונד לפני הריון מאופיין בתכונות הבאות: קו מתאר אחיד, עובי שריר הריון של יותר מ-3 מ"מ, מספר קטן של אזורי היפר-אקו מצביעים על היווצרות סיבי שריר.

אולטרסאונד פחות אינפורמטיבי מהיסטרוסקופיה, אך בעזרת דופלרומטריה ניתן להעריך את מצב זרימת הדם בכלי הדם ובחלל האיברים.

MRI מספק את התוצאות המדויקות ביותר. הטכניקה מאפשרת לקבוע את היחס בין רקמת החיבור לשריר, מה שמעיד על הכדאיות שלה יחד עם סימנים אחרים.

כל תוצאות הבדיקה נשמרות בתיעוד החוץ של המטופל. זה הכרחי כדי להחליט האם ניתן לתכנן הריון לאחר מכן והאם לידה טבעית אפשרית.

בדיקת אישה בהריון

כדי למנוע התפתחות של סיבוכים במהלך תקופת ההיריון, יש צורך ליידע את הרופא על הניתוח הקיסרי המועבר או פעולות אחרות ברחם. נלקח בחשבון הזמן שחלף בין ההתערבות להריון המתוכנן או בפועל. הטווח המומלץ הוא שנתיים.

בעת ההרשמה, יש צורך לקבוע את גודל האגן. בתקופה מאוחרת יותר, המישוש קובע את מיקום החתך, נוכחות כאב בצלקת. עד 38-39 שבועות, משקל העובר המשוער מחושב על מנת לשלול נוכחות של ילד גדול כסיכון לקרע בלידה.

אבחון מעבדה זהה בכל גיל הריון וכולל:

• בדיקות דם ושתן כלליות;
• ביוכימיה עם קביעת אוריאה, חלבון כולל, גלוקוז, חנקן שיורי, אנזימים, בילירובין ואלקטרוליטים;
• המוסטזיוגרפיה.

כדי להעריך את הקומפלקס של העובר, בודקים הורמונים:

• פרוגסטרון;
• לקטוגן השליה;
• אסטרדיול;
• קורטיזול;
• אלפא-פטופרוטאין.

כדי לעקוב אחר מצב העובר, מתבצע CTG רגיל. זה נקבע בכל הופעה במרפאה לפני לידה לאחר 27 שבועות. ניתן להבהיר את מצבו של הילד בעזרת כלי חבל הטבור, אבי העורקים, עורק המוח האמצעי והשליה. את המחקר מומלץ לבצע החל מסוף השליש השני.

צלקת ברחם באולטרסאונד

אולטרסאונד הוא הדרך העיקרית לנטר ולאבחן את ההידרדרות בזמן. מומלץ לבצע כל 10 ימים. במהלך ההריון, הצלקת משתנה עובי בהתאם לגיל ההריון. בהתחלה זה יכול להיות בעובי של 5 מ"מ, אבל עד הלידה הוא נעשה דק יותר בהדרגה. העובי של 3-4 מ"מ נחשב אופטימלי ללידה עצמאית.

בעזרת אולטרסאונד נקבעים סימנים לקיום הצלקת:

• הוֹמוֹגֵנִיוּת;
• עמדה טיפוסית;
• חוסר נישות וחללים;
• היעדר המטומות, תכלילים של רקמת חיבור, נוזל באזורו;
• זרימת דם טובה.

ניהול הריון ולידה

תכונות של תכנון הריון מורכבות מהכנה קפדנית של הריון וקביעת כדאיות הצלקת. עובי הצלקת תקין - 5 מ"מ ומעלה. בטרימסטר הראשון, טקטיקות מצפה, אם אין התקדמות של המצב, מוגבלות לאולטרסאונד רגיל.

אם ביצית העובר מחוברת בצלקת, אז מומלץ להפסיק את ההריון באמצעים רפואיים (איך עובדת הפלה רפואית, ניתן לקרוא), כדי לא לפגוע ברקמות. אם זה לא נעשה, אז האנזימים הפרוטאוליטיים שהעובר מפריש ימיסו את רקמות החיבור ויהפכו אותן לחדלות פירעון.

כאשר מחליטים לשמר את העובר, בוחרים טקטיקות בהתאם לסיכון לסיבוכים. בשבוע 22, מוערך מצב התסביך העובר-שליה. עם אי ספיקת שליה, הטיפול נקבע לשמירה על צמיחת העובר ולחסל את הביטויים של סיבוכים. התנאים האופטימליים לטיפול הם המחלקות הפתולוגיות להריון בבית היולדות.

לידה שנייה לאחר ניתוח קיסרי

עבור רוב הרופאים, לידה ראשונה בניתוח קיסרי קשורה לניתוח שני בעת תכנון ההריון הבא. אבל גישה זו אינה משמשת בעולם המתורבת. הטקטיקה הנכונה היא בדיקה לקביעת מצב הצלקת והאישה ההרה על מנת להחליט האם האישה יכולה ללדת בעצמה. במדינות מערביות הוכח כי לידה כזו היא פיזיולוגית ובעלת סיכון נמוך יותר לסיבוכים מאשר בניתוח שני.

לידה רגילה אפשרית בתנאים הבאים:

• ניתוח קיסרי בודד, החתך נעשה במקטע התחתון;
• אין מחלות חוץ-גניטליות ואינדיקציות אחרות לניתוח מתוכנן;
• עשיר, לא צלקת דקה;
• השליה מחוברת כרגיל, אינה משפיעה על הצלקת;
• הצגת ראש העובר;
• הגודל הרגיל של האגן של האם, תואם לראש העובר.

אם הבחירה נעשית לטובת לידה טבעית, הרי שחייבים להיות כל התנאים לניתוח חירום אם מתעוררות אינדיקציות במהלך הלידה.

הלידה מתבצעת בהתאם לסטנדרטים המקובלים. שיכוך כאב יכול להתבצע הן תוך ורידי על ידי החדרת תרופות נוגדות עוויתות במהלך תקופת הפתיחה, והן בעזרת.

זירוז לידה עם צלקת ברחם אינה התווית נגד, אך היא משמשת בזהירות רבה כדי למנוע חוסר קואורדינציה, היפרטוניות וקרע. עם תקופה 2 ממושכת, ניתן לבצע אפיזיוטומיה, חילוץ ואקום של העובר.

לאחר הלידה יש ​​צורך לבצע בדיקת אולטרסאונד בחדר הלידה על מנת לאבחן בזמן קרע אפשרי. אם המכשיר אינו זמין, יש צורך בבדיקה ידנית.

תוכנית הלידה כוללת ניתוח קיסרי אם קיימות האינדיקציות הבאות:

• על פי תוצאות האבחון, הצלקת היא חדלת פירעון;
• הניתוח הקודם בוצע בבית;
• שניים או יותר ניתוחים קיסריים בהיסטוריה;
• קצה האגן של הילד מוצג;
• שליה previa;
• סירובה של אישה ללדת באופן טבעי.

השלכות של כריתת שריר השריר, ניתוחים פלסטיים ונקב

למטופלים עם היסטוריה של לידה, שיטת הלידה נבחרת בהתאם למיקום ואופי השרירנים. ככל שהצומת היה ממוקם עמוק יותר בעובי הרחם, כך גדל הסיכון לקרע. הלידה מתבצעת בדרכים טבעיות, למעט כמה אינדיקציות לניתוח:

• שרירנים הוסרו במהלך ההריון;
• הקיר האחורי ניזוק לאחר הצומת הביניים או התת-תת-בין-בין;
• הצומת התוך-ליגמנטרי הוסר;
• ניתוח למספר שרירנים.

אם אין אינדיקציות ממחלות אחרות או מצבו של הילד, הלידה מתבצעת בדרכים טבעיות.

ההחלטה על ניהול העבודה לאחר ניקוב תלויה במיקום החור. פרוגנוזה גרועה כאשר היא ממוקמת על הקיר האחורי או באיסתמוס. אצל נשים עם פתולוגיה זו, לעתים קרובות יש:

• דימום היפוטוני;
• פתולוגיה של השליה;
• קרע ברחם.

אם החור המחורר היה ממוקם לאורך הקיר הקדמי, בוצע תפירה באיכות גבוהה, ואז הלידה מתבצעת בדרכים טבעיות. לאחר לידת השליה חובה לבצע בדיקה ידנית של חלל הרחם.

ניתוח פלסטי מבוצע לרוב לאנומליות מולדות של חלל הרחם. אם הניתוח היה על הסרת קרן ראשונית, לא נדרשה חדירה לחלל, לידה טבעית אפשרית. לאחר מתן עדיפות לניתוח קיסרי.

תסמינים של קרע במהלך הלידה

סיבוך אדיר במהלך ההריון הוא קרע לאורך הצלקת. תסמינים של סטייה בצלקת קשורים לגירוי רפלקס של דפנות האיברים, המלווה ב:

• בחילה;
• הֲקָאָה;
• כְּאֵב.

תסמונת כאב מתרחשת באזור האפיגסטרי, ואז התחושה עוברת לבטן התחתונה. לפעמים הכאב מורגש יותר מימין, המדמה התקף של דלקת תוספתן חריפה. פחות שכיח, כאב מתרחש באזור המותני ודומה לקוליק כליות.

בעת מישוש מקום הצלקת שלאחר הניתוח מורגש כאב מקומי, באצבעות ניתן לזהות דיכאון ברחם.

התקדמות המצב מובילה להופעת המטומה עקב קריעה של כלי הרחם, היפרטוניות מצטרפת, דם מופיע מהנרתיק.

הקרע המושלם מאופיין בסימנים של איבוד דם חריף ודימום פנימי:

• ירידה בלחץ הדם;
• טכיקרדיה;
• זיעה קרה;
• חולשה, סחרחורת;
• חיוורון של העור.

הכאב בבטן מתגבר בחדות. לעובר יש תסמינים של היפוקסיה חריפה. לאחר עלייה פתאומית בניידות, ישנה תקופה של שקט.

עם אספקה ​​לקויה של רקמת החיבור של הצלקת עם כלי, הקרע יכול להמשיך ללא דימום חמור, ולכן הסימנים העיקריים הם כאב ותסמינים של היפוקסיה עוברית חריפה.

תסמינים של קרע במהלך לידה פעילה

קבוצת הסיכון כוללת נשים עם תפר נוצר, שבו יש שינויים דיסטרופיים, וכן נשים מרובות.

הסימנים הראשונים לפער מאיים הם:

• כאב אפיגסטרי;
• בחילה והקאה;
• הפרה של התכווצויות הרחם.

לאחר יציאת מי השפיר, מופיעה חולשה של פעילות הלידה או. היולדת מתלוננת על צירים כואבים ביותר, שאינם תואמים את עוצמתם בעת רישום CTG. על רקע חשיפה מלאה של צוואר הרחם, העובר עלול להפסיק להתקדם.

הקרע שהחל מתבטא במתח מתמיד של הרחם, היפרטוניות הקשורה להופעת המטומה בדופן שלו. כאשר מנסים למשש את המקטע התחתון, מתגלה כאב חד. סימנים של היפוקסיה עוברית חריפה מופיעים על סרט ה-CTG. הפרשות דם מופיעות ממערכת המין.

מהופעת הסימנים הראשונים של קרע מאיים ועד תחילתו, יכולים לעבור עניין של דקות. מצבה של האם מתדרדר במהירות. הקרע המושלם מאופיין בסימפטומים של הלם דימומי, מתרחש מוות עוברי לפני לידה. במהלך בדיקה נרתיקית נקבע ראש עוברי שנעקר, שנלחץ קודם לכן בחוזקה אל הכניסה לאגן הקטן.

קשה יותר לאבחן קרע במהלך גירוש העובר:

• הניסיונות הופכים חלשים יותר;
• הצירים עלולים להיפסק;
• יש כאב בבטן, מקרין לעצם העצה;
• דימום מתעלת הלידה;
• העובר מת על רקע היפוקסיה חריפה.

לעיתים רחוקות, מתרחש קרע בשיא הניסיון האחרון. זוהי האפשרות הטובה ביותר עבור ילד, הוא מצליח להיוולד ללא סימני תשניק. השלב השלישי של הלידה ממשיך ללא שינויים, אך אז מופיעים תסמינים של איבוד דם חריף, חולשה, ירידה חדה בלחץ וכאב במרכז הבטן. אבחן את המצב במהלך בדיקה ידנית.

כיצד להבחין בין פער מתנאים אחרים

אם יש אינדיקציות לניתוח קיסרי באנמנזה, האישה נתונה להשגחה טובה יותר, מומלץ להעבירה לבית חולים מיוחד.

אבחון דיפרנציאלי בשלבים הראשוניים מתבצע עם דלקת תוספתן חריפה, קוליק כליות. ניתן להזמין מנתח לקבל החלטה.

אם, על פי אולטרסאונד וסימנים אחרים, נצפית צלקת דקה, הסיכון לחדלות פירעון, האישה נמצאת בבית החולים עד לרגע הלידה. אם התסמינים מחמירים, מבוצע ניתוח קיסרי חירום.

הבדיל בין איום של הפרעה לצלקת לא עקבית. במקרה הראשון, אין כתמים, כאב נצפה על פני כל פני הבטן. עם הפלה מאוימת, מופיעה הפרשה מדממת. עבור קרע, דימום אופייני רק בתקופה הרחוקה. עם איום של הפרעה במהלך בדיקה נרתיקית, צוואר הרחם נחוש, מוחלק או כבר עם פתח.

אולטרסאונד מאשר את הכישלון של הצלקת עם דילול, נוכחות של תכלילים שונים, נישות וירידה בכלי הדם.

טקטיקות בהתפתחות סיבוכים בלידה

מדוע נישה בצלקת ברחם מסוכנת? התפתחות של התפשטות הדרגתית של רקמות. טקטיקות בהתפתחות סיבוכים בלידה תלויה במחזור שלהם. אבל מומלץ להעדיף אבחון יתר: עדיף להיזהר, ובסימן הראשון לשנות את הלידה הטבעית לניתוח קיסרי חירום, מאשר לצפות להופעת קרע ברחם לאורך רקמת הצלקת.

טיפול בצלקת ברחם לאחר קרע יכול להיות בצורה של כריתת רקמות ותפירה מחדש. התנאים לגישה כזו יהיו חילוץ בזמן של העובר, גודל הפציעה. הפרוגנוזה הטובה ביותר היא עם קרע לא שלם בתוך הפצע הקיים בעבר.

אם מופיעים סימנים של דילול רקמות, כאבים במקטע התחתון, סימנים של היפוקסיה עוברית בשלב הראשון של הלידה, אז הם מסתיימים בניתוח. בשלב השני של הלידה, הניתוח כמעט בלתי אפשרי: העובר נמצא בחלל האגן, ולכן נבחרות טכניקות מיילדות לזרז את לידת הילד.

בתקופה השלישית יש צורך לאבחן פציעה אפשרית שהתרחשה ולבחור דרך לבטל את ההשלכות.

מניעת קרעים

כדי להפחית את הסיכון לקרע בצלקת וסיבוכים אחרים, המניעה מתחילה בשלב ההכנה לפני ההריון. במקרים מסוימים, ניתן להציע לאישה פלסטיק צלקת ברחם. מדובר בפעולה כירורגית שמטרתה להחזיר את שלמותו של אתר רקמה וליצור צלקת מלאה. כחומר תפרים, עדיף להשתמש בחוטים סינתטיים נספגים, לסגירת החתך בתפרים נפרדים.

לאחר כל ניתוח, יש צורך להימנע מסיבוכים זיהומיים העלולים לגרום להיווצרות לא מוצלחת של רקמת חיבור.

טיפול בצלקת ברחם בשיטות עממיות, שיטות רפואיות אינו יעיל.

כדי להפחית את הסבירות לקרע לאורך הצלקת מאחורי אישה במהלך ההריון והלידה, מעקב קפדני, קבוע ו. במהלך הלידה, נדרש גם ניטור של פעימות הלב של העובר והתכווצויות הרחם.

הִתמוֹטְטוּת

לאחר ניתוח קיסרי נותרת צלקת רקמת חיבור על הרחם. בלידה הבאה זה יכול להוביל לסיבוך מסוכן מאוד - קרע ברחם. תופעה זו גורמת לדימום חמור, טראומטי חמור והלם דימומי. קשה להציל אישה בלידה ואת עוברה בתנאים כאלה. בהמשך מדוע הרחם נקרע לאורך הצלקת במהלך ההריון, מהם התסמינים של תופעה מסוכנת זו, וכיצד ניתן למנוע אותה.

גורמים לקרע ברחם לאורך הצלקת

למרות שקרעים ברחם הם נדירים יחסית, הם מהווים את אחד מגורמי המוות המובילים בנשים במהלך או זמן קצר לאחר הלידה. הגורמים העיקריים הגורמים לסיבוך המסוכן ביותר הם:

1. תהליכים אטרופיים פתולוגיים בקרום הרחם השרירי (מיומטריום) המתרחשים לאחר הפלות, הפלות לא מוצלחות ודלקות שונות.
2. פעולות לא איכותיות במיוחד להסרת גידולים מרקמת הרחם השרירית (מיומות) באמצעות לפרוסקופיה.
3. חומר תפר גרוע, שבגללו השרירים וסיבי החיבור של הרחם אינם גדלים בדרך כלל יחד.
4. תפירה של דפנות הרחם עם תפר חד-שכבתי לא אמין, ולא דו-שכבתי.
5. היולדת עברה כבר יותר משני לידה קיסרית.
6. רופאים השתמשו באוקסיטוצין, מיזופרוסטול ותרופות אחרות המסייעות לגוף לייצר חומרים דמויי הורמונים, פרוסטגלנדינים, הממריצים את התכווצויות הרחם במהלך הלידה.
7. רשלנות רפואית ושימוש בשיטות מיושנות במהלך הלידה, המובילות לאי קוורדינציה (התכווצויות לקויות של דפנות הרחם). לדוגמה, כדי להוציא את העובר מרחם האם, רופאים מיילדים עשויים ללחוץ חזק מדי על הבטן או להשתמש בכלי עזר שונים "עתיקים", כמו מלקחיים. ובמקביל, התעלם לחלוטין מהתהליכים האטרופיים בשרירי הרחם.
8. גירוי של צירים בשל העובדה כי היפרטוניות נצפית בקרום הרחם השרירי, וכאבי הצירים אינם עזים מספיק עקב פתולוגיות במבנה דפנות הרחם.
9. במקרים מסוימים רופאים מיילדים עדיין מנסים לשנות את מיקום העובר. לעתים קרובות זה מסתיים לא רק עם קרע של הרחם, אלא גם עם מוות.
10. גודל גדול באופן חריג של ראש התינוק ביחס לרצפת האגן. לאחרונה, בעיה זו הפכה לרלוונטית מאוד, שכן מספר הנשים בעלות אגן צר מדי גדל. הענקיות של ראש העובר מסוכנת במיוחד עבור נשים בעלות קומה קטנה.
11. לא את התפקיד האחרון ממלא גיל הנשים בלידה: ככל שהאישה מבוגרת יותר, לעתים קרובות יותר הפסקות.
12. הסיכון עולה גם אם מתרחש הריון חדש רק כמה שנים לאחר הניתוח הקיסרי.
13. המקום בו נעשה החתך הוא גורם חשוב נוסף. קרעים נדירים אם התינוק הוצא מרחם האם באמצעות חתך אנכי (ולא אופקי) שנעשה בין עצם הערווה לטבור בחלק הרחם התחתון.

תסמינים

כאשר הרחם נקרע במהלך הלידה, אישה:

• דם עלול להתחיל לזרום מהנרתיק;
• כאשר נוגעים בבטן, אישה חווה כאב חמור;
• קוליק עז מורגש באזור הצפק;
• ראשו של התינוק מפסיק לנוע לעבר היציאה מתעלת הלידה וכאילו חוזר אחורה;
• יש כאבים עזים באזור הצלקת. בין קרבות בודדים, הוא אינטנסיבי במיוחד;
• עלולה להופיע בליטה באזור עצם הערווה, בשל העובדה שראש העובר "פורץ" את תפר הרחם;
• העובר מתחיל חריגות עם פעילות לב (דופק נמוך מאוד, ירידה בקצב הלב);
• לעתים קרובות הרחם מתכווץ באופן לא טבעי. וזה עושה את זה בצורה לא סדירה.

כדי למנוע סיבוך רציני, מומחים משתמשים באולטרסאונד כדי לקבוע את גודל הצלקת, ובזמן הלידה הם עוקבים בקפידה אחר עוצמת הצירים. אמצעים כאלה לא תמיד עוזרים לתקן את קרע הרחם בזמן. קורה שהצירים לא נעלמים גם אחרי שהצלקת נקרעת.

קרע ברחם מתרחש לא רק במהלך הלידה, אלא גם לפני ואחרי אותם.

באיזו תדירות זה קורה?

ישנה דעה מוטעית שנשים בעלות השכלה "אחרי קיסרי" נרפאת כבר לא יכולה ללדת בכלל. זה לא נכון. מחקרים רבים הראו שבעיות הצטלקות בנשים בלידה שעברו ניתוח קיסרי מתרחשות בתדירות נמוכה יחסית - בערך במקרה אחד ב-100-150. נכון, איכות הטיפול הרפואי משחקת כאן תפקיד חשוב. אם הוא נמוך, ההסתברות לקרע ברחם עולה פי 5-7.

התדירות שבה מתרחש קרע ברחם במהלך ההריון תלוי במידה רבה במיקום שבו התפר ממוקם ובאיזה סוג הוא:

1. החתך האופקי הפופולרי ביותר באזור התחתון כיום הוא בטוח יחסית - בגללו, קרעים מתרחשים רק ב-1-5% מהמקרים.
2. אם החתך נעשה אנכית, הסיכונים לקרע בצלקת הם בערך זהים - 1-5%.
3. מחקרים אחרונים מעבר לים הראו שהמסוכן ביותר הוא החתך הקיסרי ה"קלאסי" בפלח התחתון. בעזרתו נוצר פער בכ-5-7% מהמקרים. כיום, פונים לחתך מקטע תחתון רק בנסיבות קיצוניות, כאשר חיי העובר והאם נמצאים בסכנת חיים.

ההסתברות לתופעה מסוכנת תלויה גם בצורת הצלקת. חיתוכים בצורת J או T נחשבים בטוחים יותר מאלה שנראים כמו T הפוך.

תפקיד חשוב הוא מספר הניתוחים הקיסריים. מחקרים אחרונים שנערכו בארצות הברית מראים שהצלקת מתפצלת במהלך הלידות הבאות:

• ב-0.5-0.7% לאחר ניתוח קיסרי אחד. זה פחות מהסיכון לקרע עם סיבוכי לידה גדולים אחרים - מצוקה עוברית, צניחת חבל טבור או שליה מנותקת לפני הלידה;
• ב-1.8 - 2.0% לאחר מספר לידות, אשר לוו בחתך ברחם ובדופן הבטן;
• ב-1.2-1.5% לאחר שלוש לידות קיסריות.

תוצאות מחקר שנערך על ידי מומחים מהמכללה המלכותית הבריטית אינן שונות בהרבה מהנתונים של עמיתיהם האמריקאים: 0.3-0.4% ממקרי הקרע.

עם זאת, על פי אותם נתונים, ניתוח קיסרי חוזר עדיין אמין יותר. איתה הסיכון לקרעים יורד ל-0.2%.

מה לעשות?

אם מתרחש קרע ברחם, העיקר הוא לספק סיוע מוסמך במהירות האפשרית. על פי מרפאה אמריקאית ידועה אחת, ניתן להציל אישה אם היא ניתנת לא יאוחר מ-15-20 דקות לאחר התפרקות התפרים.

אם לא ידוע בוודאות אם יש פער, הרופאים יערכו את המחקרים הבאים:

1. אולטרסאונד. בעזרתו, הרופא יבדוק מה קורה לסיבי השריר באזור הצלקת, האם הם שלמים.
2. הדמיה בתהודה מגנטית. שיטת אבחון זו תאפשר לך לבחון היטב את אזור איחוי הרקמות המלאכותיות.
3. צילום רנטגן של הרחם.

מדוע סטיית התפר מסוכנת לאם ולילד?

ההתפצלות של התפר יכולה להרוס הן את האם והן את התינוק. כדי למנוע את זה, אישה שמצפה לתינוק צריכה להקשיב היטב לרגשותיה, להיות קרובה למוסד רפואי ולא לבד.

איך למנוע הפסקה?

אישה שמתכוננת ללדת לאחר ניתוח קיסרי לא יכולה להסתדר בלי ביקורים קבועים במרפאת הלידה. שם היא תעזור לקבוע כמה גבוה הסיכון לתוצאה לא מוצלחת של הניתוח.

חשוב במיוחד לבדוק באופן קבוע:

• האם לעובר יש מקרוסומיה (מגודל גדול), שכן הדבר מגביר את הסיכון לקרעים. כדי להימנע מקרוסומיה, אסור לאכול מזונות עשירים בסוכר;
• האם לאם לעתיד יש היצרות של אגן העצם והשטחה באזור העצה;
• האם החלה הפרשה מוקדמת של מי שפיר.

נשים עם צלקת ברחם נמנעות מאוד ללדת מחוץ למרפאה. מחקרים אחרונים של מומחים אמריקאים ובריטים הראו כי לידה "ביתית" מגדילה באופן דרמטי את הסבירות לסטייה בתפרים. עדיף לנשים עם צלקת לפנות לבית החולים שבוע וחצי לפני תחילת הלידה האפשרית.

על מנת למנוע מצב מסוכן כמו סטייה של צלקת ברחם, אישה בהריון זקוקה להשגחה רפואית מתמדת, בדיקות ואבחון באמצעות שיטות וציוד מודרניים.

נכון לעכשיו, הצלקת ברחם הופכת יותר ויותר למלווה של הריון. כיצד נסיבות אלו יכולות להשפיע על מהלך ההריון ועל תוצאות הלידה? האם יש אפשרות לאישה עם צלקת ברחם ללדת באופן טבעי או שניתוח קיסרי הוא בלתי נמנע?

נכון לעכשיו, הצלקת ברחם הופכת יותר ויותר למלווה של הריון. כיצד נסיבות אלו יכולות להשפיע על מהלך ההריון ועל תוצאות הלידה? האם זה אפשרי לאישה עם צלקת ברחם או ניתוח קיסרי הוא בלתי נמנע?

צלקת ברחם עשויה להיות תוצאה של:

• ניתוח קיסרי קודם;
• כריתת שריר שריר שמרנית. רחם - גידול שפיר של השכבה השרירית של הרחם, אשר מוסר עם שימור האיבר, פעולה כזו נקראת "כריתת שריר שריר שמרנית". ניתוח זה בדרך כלל משחזר את יכולת המטופלים להרות, אולם לאחר הניתוח תמיד ישנה צלקת ברחם;
• ניקוב של הרחם (פירור הקיר) במהלך הסרה אינסטרומנטלית של הביצית או רירית הרחם במהלך הפלה;
• הסרת הצינור במהלך הריון חצוצרות, במיוחד אם הצינור מוסר עם שטח קטן של הרחם שממנו הוא מגיע - זווית הרחם.

עקביות של הצלקת על הרחם

למהלך ההריון ולפרוגנוזה של הלידה הקרובה עם צלקת ברחם, יש חשיבות לאופי הריפוי של הצלקת. בהתאם למידת הריפוי, הצלקת יכולה להיחשב שלמה, או עשירה, ונחותה, או חדלת פירעון.

צלקת נחשבת לבריאה, שבה היה שיקום מלא של סיבי השריר לאחר הניתוח. צלקת כזו מסוגלת להימתח עם עלייה במשך ההריון וצמיחת הרחם, היא אלסטית ומסוגלת להתכווץ בזמן צירים. אם כמות רקמת החיבור שולטת בצלקת, אזי צלקת כזו תיחשב לנחותה, שכן רקמת החיבור אינה מסוגלת להימתח ולהתכווץ בצורה שרקמת השריר יכולה.

אז, הגורמים הבאים משפיעים על מידת ההתאוששות של הצלקת ברחם:

1. סוג התערבות כירורגית, שלאחריה נוצרה צלקת זו. אם הצלקת נוצרת לאחר ניתוח קיסרי, אז האישה ההרה צריכה לדעת באיזה חתך בוצע הניתוח. בדרך כלל, בניתוח מלא ומתוכנן, החתך נעשה בכיוון הרוחבי במקטע הרחם התחתון. במקרה זה, התנאים להיווצרות צלקת מלאה, המסוגלת "לעמוד בהריון ולידה", נוחים יותר מאשר אם הרחם היה מנותח לאורך. זאת בשל העובדה שסיבי השריר במקום החתך ממוקמים לרוחב ולאחר הנתיחה גדלים יחד ומתרפאים טוב יותר מאשר אם החתך לא נעשה לאורך שכבת השריר. חתך אורך ברחם מתבצע בעיקר אם יש צורך בלידה דחופה (עם דימום, היפוקסיה עוברית חריפה (היפוקסיה - חוסר חמצן), וכן בניתוח קיסרי עד 28 שבועות.
   צלקת ברחם יכולה להיות תוצאה של לא רק ניתוח קיסרי, אלא גם כריתת שריר שריר שמרנית, תפירה של ניקוב רחם והסרת החצוצרה.
   אם לאישה היו שרירנים ברחם לפני ההריון והיא עברה כריתת שריר שריר שמרנית (הסרת בלוטות של גידול שפיר - שרירנים עם שימור הרחם), אזי אופי המיקום של הצמתים שהוסרו, גישה להתערבות כירורגית והעובדה פתיחת חלל הרחם חשובים. בדרך כלל, שרירנים קטנים הממוקמים בחלק החיצוני של הרחם מוסרים מבלי לפתוח את חלל הרחם. הצלקת לאחר ניתוח כזה תיווצר משגשגת יותר מאשר בעת פתיחת חלל הרחם להסרת בלוטות שריריות בין-שריריות הממוקמות בין שריריות או בין סיבי שריר השריר. אם הצלקת על הרחם נוצרת במהלך ניקוב הרחם לאחר הפלה מלאכותית, אזי הפרוגנוזה המיילדותית טובה יותר אם הניתוח הוגבל רק לתפירת הנקב ללא דיסקציה נוספת של דופן הרחם.
2. תקופת הריון לאחר הניתוח. מידת ההחלמה של הצלקת ברחם תלויה גם בזמן שחלף מאז הניתוח. אחרי הכל, כל רקמה צריכה זמן להתאושש. כך גם עם דופן הרחם. הוכח כי שחזור התועלת התפקודית של שכבת השריר לאחר הניתוח מתרחש תוך 1-2 שנים לאחר הניתוח. לכן, האופטימלי ביותר הוא תחילת ההריון בטווח של 1-2 שנים לאחר הניתוח, אך לא יאוחר מ-4 שנים, שכן מרווח ארוך בין הלידות מביא לעלייה ברקמת החיבור באזור הצלקת, מה שמפחית את גמישותה. . לכן, לנשים שעברו ניתוח ברחם, בין אם זה ניתוח קיסרי או כריתת שריר שריר שמרנית, רופאי נשים-מיילדות ממליצים על אמצעי מניעה ב-1-2 השנים הבאות.
3. מהלך התקופה שלאחר הניתוח וסיבוכים אפשריים. תהליך ההתאוששות של רקמת הרחם לאחר הניתוח תלוי גם במאפייני מהלך התקופה שלאחר הניתוח ובסיבוכים אפשריים. אז, דלקת רירית הרחם לאחר לידה יכולה להיות סיבוכים של ניתוח קיסרי - דלקת של הרירית הפנימית של הרחם, תת-אינבולוציה של הרחם (התכווצות לא מספקת של הרחם לאחר לידה), שמירה של חלקים מהשליה בחלל הרחם עם ריפוי שלאחר מכן מסבך. היווצרות צלקת מלאה.

אבחון מצב הצלקת ברחם

אישה עם צלקת ברחם צריכה להיבדק לגבי כדאיות הצלקת עוד לפני תחילת ההריון על מנת לקבל מידע מלא על הפרוגנוזה של מהלך ההריון והלידה. מחוץ להריון יש צורך להעריך את כדאיות הצלקת ברחם בחולים שעברו ניתוחים הקשורים בסיכון להיווצרות צלקת נחותה. ניתוחים כאלה כוללים כריתת שריר שריר שמרנית עם פתיחת חלל הרחם, ניתוח קיסרי המבוצע על ידי חתך אורך ברחם, ניתוח לתפירת נקב ברחם לאחר הפלה עם פתיחת חלל הרחם. בדיקת הצלקת ברחם אפשרית בעזרת היסטרוסלפינגוגרפיה, היסטרוגרפיה ואולטרסאונד. אם הריון כבר התרחש, אזי האבחנה של מצב הצלקת אפשרית רק בעזרת מחקר אולטרסאונד דינמי.

תכונות של לידה

לפני כמה שנים, רופאי נשים-מיילדות רבים לקביעת טקטיקת הלידה הונחה על ידי הסיסמה: "ניתוח קיסרי פעם אחת - תמיד ניתוח קיסרי".

עם זאת, כעת דעתם של מומחים השתנתה. אחרי הכל, ניתוח קיסרי היה ונשאר הליך כירורגי רציני, שלאחריו יכולים להתרחש סיבוכים חמורים. למרות השיטות המבוססות ללידה ניתוחית, יש להכיר בכך שהסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח גבוה משמעותית בהשוואה למטופלות שילדו דרך תעלת הלידה הטבעית. ותהליך ההתאוששות של הגוף לאחר לידה נרתיקית הוא הרבה יותר מהיר.

סיבוכים לאחר הניתוח יכולים להיות קשורים הן להתערבות הכירורגית בפועל והן לשיטת ההרדמה. הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים תרומבואמבוליים (בכל פעולה קיים סיכון לקרישי דם העלולים לגרום לחסימה של כלי דם), דימום חמור, פגיעה באיברים שכנים וסיבוכים זיהומיים.

לאור זאת, ב-10 השנים האחרונות, רופאים ניסו ליילד נשים עם צלקת ברחם דרך תעלת הלידה הטבעית.

כדי לפתור את סוגיית אופן הלידה, מוצגות לכל הנשים ההרות עם צלקת ברחם אשפוז קדם לידה מתוכנן בשבועות 37-38 להריון לצורך בדיקה מקיפה מלאה. בית החולים מנתח את ההיסטוריה המיילדותית (מספר ההריונות ותוצאותיהם), מזהה מחלות נלוות (לדוגמה, ממערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות-ריאה וכו'), מבוצעת בדיקת אולטרסאונד הכוללת הערכה של הצלקת לאחר הניתוח, מוערך מצב העובר (דופלר - מחקר של זרימת דם, קרדיוטוקוגרפיה - מחקר של פעילות הלב של העובר).

אינדיקציות ללידה דרך תעלת הלידה הטבעית

ביצוע לידה באופן טבעי אפשרי בתנאים הבאים:

1. לאישה ההרה יש רק צלקת עשירה אחת ברחם.
2. הפעולה הראשונה בוצעה על פי אינדיקציות "חולפות"; זה השם של האינדיקציות לניתוח שהופיעו לראשונה במהלך לידות קודמות ועשויות שלא להופיע בהכרח בלידות הבאות. אלו כוללים:
   • היפוקסיה עוברית תוך רחמית כרונית - אספקת חמצן לא מספקת לעובר במהלך ההריון. מצב זה יכול להופיע מסיבות שונות, אך אינו חוזר על עצמו בהריון הבא;
   • חולשה בפעילות הלידה - התכווצויות לא יעילות מספיק שאינן מובילות לפתיחת צוואר הרחם;
   • - העובר ממוקם עם קצה האגן ליציאה מהרחם. תנוחה זו של העובר כשלעצמה אינה מהווה אינדיקציה לניתוח, אלא משמשת עילה לניתוח קיסרי רק בשילוב עם אינדיקציות אחרות ואינה חוזרת בהכרח במהלך ההריון הבא. גם תנוחות חריגות אחרות של העובר, כגון העמדה הרוחבית (שבמסגרתה הילד לא יכול להיוולד באופן ספונטני), עשויות לא לחזור על עצמו במהלך ההריון הבא;
   • פרי גדול (יותר מ-4000 גרם);
   • לידה מוקדמת (לידות מוקדמות נחשבות כמתרחשות לפני השבוע ה-36-37 להריון);
   • מחלות זיהומיות שהתגלו בהריון קודם, ובפרט החמרה של זיהום הרפס באיברי המין זמן קצר לפני הלידה, שהייתה הסיבה לניתוח קיסרי, לא בהכרח תתרחש לפני הלידה הבאה.
   כאשר לידה משתחררת מבית החולים ליולדות, הרופא מחויב להסביר לאישה בדיוק לאילו התוויות בוצע הניתוח הקיסרי. אם הם היו קשורים רק למאפיינים של ההריון הראשון (ניתוק או אגן צר מבחינה קלינית וכו'), הרי שההריון השני עשוי בהחלט (ואידיאלי צריך) להסתיים בלידה טבעית.
3. יש לבצע את הניתוח הראשון במקטע הרחם התחתון עם חתך רוחבי. התקופה שלאחר הניתוח צריכה להמשיך ללא סיבוכים.
4. הילד הראשון חייב להיות בריא.
5. הריון זה צריך להמשיך ללא סיבוכים.
6. בדיקת אולטרסאונד שבוצעה בהריון מלא לא הראתה סימנים לכשל בצלקת.
7. חייב להיות עובר בריא. המשקל המשוער של העובר לא יעלה על 3800 גרם.

לידה ספונטנית בנשים הרות עם צלקת ברחם צריכה להתבצע בבית חולים מיילדותי, שם מתאפשר מסביב לשעון טיפול כירורגי מוסמך במיוחד, ישנם שירותי הרדמה וילודים. הלידה מתבצעת עם ניטור לב מתמיד. המשמעות היא שחיישנים מיוחדים מחוברים ישירות בלידה של אישה בהריון. אחד מהם רושם את פעילות ההתכווצות של הרחם, התכווצויות, והשני רושם את קצב הלב של העובר. שליטה כזו מאפשרת לך לגלות את מצבו של הילד במהלך הלידה, כמו גם את עוצמת הצירים. לידה טבעית באישה עם צלקת ברחם צריכה להתבצע בתנאים כאלה שבמקרה של איום של קרע רחם או אם הרחם נקרע לאורך הצלקת, ניתן להעניק סיוע כירורגי בזמן, בתוך הדקות הבאות.

אם יש חשד לפגם בצלקת במהלך ההריון, יש לאשפז את המטופלת זמן רב לפני הלידה, בשבועות 34-35 להריון.

אינדיקציות לניתוח

אם סימנים כלשהם מצביעים על נחיתות הצלקת ברחם, הלידה צריכה להיות מבצעית - יש צורך רק לקבוע את מועד הלידה, בהתאם למצב העובר והאם.

אינדיקציות לניתוח קיסרי חוזר הן:

1. צלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי גופני, או ניתוח המבוצע על ידי חתך אורך ברחם (במקרה זה יש לו סיכון גבוה מאוד להיכשל).
2. צלקת לאחר שתי ניתוחים או יותר.
3. חדלות פירעון של הצלקת, נקבעת על פי התסמינים ונתוני האולטרסאונד.
4. מיקום השליה באזור הצלקת ברחם. אם השליה ממוקמת באזור הצלקת שלאחר הניתוח, אז האלמנטים שלה טבועים עמוק בשכבה השרירית של הרחם, מה שמגביר את הסיכון לקרע של הרחם במהלך התכווצותו ומתיחה שלו.

אם אישה עם צלקת ברחם ילדה דרך תעלת הלידה הטבעית, אירוע חובה לאחר הלידה הוא בדיקה ידנית של דפנות הרחם לאחר הלידה כדי למנוע קרע רחם לא שלם לאורך הצלקת. פעולה זו מתבצעת בהרדמה תוך ורידית. במקרה זה, הרופא מחדיר יד בתוך כפפה סטרילית לתוך חלל הרחם, מרגיש בזהירות את דפנות הרחם וכמובן את אזור הצלקת שלאחר הניתוח ברחם. אם נמצא פגם באזור הצלקת, אם היא מופרדת חלקית או מלאה, על מנת למנוע דימום תוך בטני, נדרשת ניתוח דחוף לתפירת אזור הקרע המאיים על החיים של האם.

סיבוכים אפשריים

צלקת ברחם עלולה לגרום לסיבוכים מסוימים במהלך ההריון. לרוב, קיים איום של הפסקת הריון בזמנים שונים (מופיע בכל אישה הרה שלישית עם צלקת ברחם) ואי ספיקה שליה (כלומר, אספקת חמצן וחומרי תזונה לא מספקים דרך השליה). לעתים קרובות, פתולוגיה כזו מתרחשת כאשר השליה נצמדת לאזור הצלקת שלאחר הניתוח ומופיעה עקב הצמדת השליה לא באזור של רקמת שריר מלאה, אלא באזור של ​רקמת צלקת מבולגנת.

עם זאת, הסכנה העיקרית מאיימת על אישה במהלך הלידה והיא קרע של הרחם לאורך הצלקת. הבעיה היא שקרעים ברחם בנוכחות צלקת מתרחשים לרוב ללא תסמינים חמורים.

לכן, במהלך הלידה, מצב הצלקת נמצא במעקב מתמיד. מומחים קובעים זאת על ידי מישוש דרך דופן הבטן הקדמית, כלומר על ידי בדיקה באזור הצלקת. למרות הצירים הוא צריך להישאר אחיד, עם גבולות ברורים וכמעט ללא כאבים. ישנה חשיבות רבה לאופי ההפרשות הדממות במהלך הלידה (צריך להיות מעט מהן) והאישה בלידה מתלוננת על כאבים. בחילות, הקאות, כאבים בטבור, היחלשות של צירים עשויים להיות סימנים להופעת קרע בצלקת. לצורך הערכה אובייקטיבית של מצב הצלקת בלידה, נעשה שימוש במחקר אולטרסאונד. ועם הסימנים המתגלים לנחיתות שלו, שהם בעיקר חולשת פעילות הלידה או כל סיבוכים אחרים במהלך הלידה, הם ממשיכים ללידה בניתוח קיסרי.