מפרצת עורקים ועורקים מולדים וטראומטיים. אטיולוגיה ופתוגנזה

מפרצת טראומטית, או שקרית, מתרחשת לאחר פגיעה בכלי הדם, אך שק המפרצת אינו מכיל אלמנטים של דופן כלי הדם. מפרצת טראומטית נוצרת מהמטומה פועמת כתוצאה מארגון הקירות שלה והיא שק רקמת חיבור המתקשר עם לומן של כלי פגום אחד או יותר. ארגון השק מתחיל כבר 12-17 ימים לאחר הפציעה. עם קיומה לטווח ארוך של מפרצת, דפנותיה עלולות להתברר כמסתיידות ומכילות תכלילים של עצמות.

בחלל השק יש קרישי דם, הממוקמים לאורך הקירות ומתחת למכות זרם הדם מקבלים צורה קעורה ("כוס מפרצת").

ישנם שלושה סוגים של מפרצת טראומטית: עורקית, עורקית ומשולבת (איור 2). עם מפרצת עורקית תיתכן תקשורת ישירה בין עורק לווריד ללא שק ביניים (אנסטומוזה עורקית). עורק ווריד יכולים להיות מחוברים זה לזה גם באמצעות תעלה (פיסטולה עורקית, או פיסטולה). מפרצת ואנסטומוזות הממוקמות בקצוות של כלי דם קרועים לרוחב נקראים טרמינליים. מפרצת טראומטית, שבה זרימת הדם לאורך הכביש המהיר מעבר לשק המפרצת נשמרת חלקית, נקראת פריאטלית. עם מפרצת טראומטית עורקית, פיסטולה, פיסטולה, מחזור הדם מופרע עד לזרימה מלאה של דם עורקי ישירות לתוך הווריד. היפוך מוחלט (כיוון הפוך) של זרימת הדם יכולה להתרחש לקצה המרכזי של הווריד, ללב (מפרצת טררוגרדית טרמינלית, איור 2, 12), או לקצה ההיקפי, לכיוון רשת הנימים (מפצת Brzhozovsky, איור. 2, 13). שתי הצורות הללו נדירות.

מפרצת חשופה נדירה נוצרת על ידי פגיעה משיקית בכלי, לרוב בקליבר קטן, בעוד שהאינטימה נשארת שלמה ובולטת תחת פעולת לחץ עורקי כמו שק בקע. מה שנקרא מערכות shunting של כלי מוח (ראה), בעלות מקור טראומטי, קרובות למפרצת טראומטית עורקית.

אורז. איור 2. סכימה של וריאנטים שונים של מפרצת טראומטית, 1-7 - עורקית: 1 - כיס אחד, 2 - שני כיס, 3 - fusiform, 4 - מרכזי טרמינלי, 5 - היקפי טרמינלי, 6 - כפול טרמינלי, 7 - עירום; 8-13 - עורק עורקי (שמאלי - עורק, ימין - וריד): 8 - עם שק ביניים, 9 - עם שק משותף, 10 - פיסטולה עורקית, 11 - פיסטולה עורקית, 12 - מפרצת רטרוגרדית סופנית, 13 - מפרצת Brzhozovsky; 14-17 - משולב (בצד שמאל - עורק, מימין - וריד): 14 - עורק עם פיסטולה עורקית, 15 - עורק עם מפרצת עורקית בעלת שק ביניים, 16 - עורק עורקי משולב כפול (עורק בעורק מרכז), 17 - פיסטולה עורקית ורידית סופנית.

מפרצת מפרצת (מיוונית מפרצת, מ- aneuryno - להרחיב) - התרחבות משמעותית של כלי הדם עקב בליטה מוגבלת של דופן שלו או מתיחה אחידה שלו באזור מסוים (מפרצת אמיתית); חלל המתקשר עם לומן הכלי, חדור ברקמות שמסביב (מפרצת מזויפת) או ממוקם בין שכבות דופן כלי הדם (מפצת ריבוד); תקשורת פתולוגית של לומן העורק והווריד הסמוך (מפרצת עורקית). מקום מיוחד תופס על ידי מפרצת של הלב. מפרצות העורקים השכיחות ביותר, במיוחד עורקים גדולים, הן מפרצות שכיחות הרבה פחות של עורקים קטנים (מילפייר מפרצת) ונדירות ביותר - מפרצת ורידים. 1 - סיווג, אטיולוגיה, אנטומיה פתולוגית 2 - מפרצת לנתח 3 - מפרצת עורקית אמיתית 4 - מפרצת עורקים-ורידים 5 - מפרצת ורידית 6 - מהלך קליני וסיבוכים של מפרצת 7 - מפרצת טראומטית (שקר) 8 - סיווג 9 - אנטומיה פתולוגית 10 - מאפיינים פתופיזיולוגיים 11 - תמונה קלינית 12 - סיבוכים 13 - אבחון 14 - טיפול 15 - מניעה לפי מוצא, מפרצת מולדת ונרכשת מובחנת. הראשונים נדירים; לרוב זה מפרצת של כלי המוח, מפרצת אבי העורקים מולדת אפשרית. מפרצת נרכשת יכולה להיגרם מתהליך פתולוגי שנוצר בדופן כלי הדם עצמו (טרשת עורקים, נגעים עגבתיים, זיהום לא ספציפי - מפרצת מיקוטית או ספטית), או מועברת אל הכלי מהרקמות הסובבות - ספורציה, ניאופלזמה ואחרים ( מפרצת מתפרצת). נזק מכני לכלי הוא גורם שכיח להיווצרות מפרצת. מפרצת טראומטית (ראה להלן) ברוב המוחלט של המקרים היא מזויפת, כלומר, מדובר בהמטומה מובלעת המתקשרת עם חלל כלי הדם. מפרצת מנתחת (ראה מפרצת מנתחת) נוצרת רק בעורקים (לרוב באבי העורקים) עקב הרס השכבות הפנימיות של דופן כלי הדם והזרקת דם דרך הפגם לעוביו עם היווצרות של המטומה תוך-מורלית. מתקשר עם לומן של כלי השיט. מפרצת עורקית אמיתית מתפתחת בעיקר בהשפעת שינויים פתולוגיים שנוצרו בדופן כלי הדם עצמו, ורק מדי פעם עקב שחיקה או טראומה, שלעיתים קרובות יותר מובילים להיווצרות מפרצת מזויפת. דופן העורק שהשתנה לא יכולה לעמוד בלחץ הדם ונמתחת או בולטת בהדרגה. מפרצת אמיתית מאופיינת בנוכחות בקרומים שלה של שרידי אלמנטים מבניים של דופן כלי דם רגיל. ישנן מפרצות סקולריות, מפוזרות, מיקוטיות, מיליאריות ובקעות.

בהתאם לצורת המפרצת, ישנם מפוזרים וסקולריים. מפרצת מפושטת מאופיינות בהתפשטות אחידה משמעותית (מפרצת גלילית) או fusiform (מפצת fusiform) של חלק מהכלי, ללא גבולות ברורים העוברים לכלי בקוטר תקין. ההבדל בין מפרצת מפוזרת לבין אנגיקטזיה הוא כמותי בלבד. זנים של מפרצת מפושטת כוללים סרפנטין ומסועפים. ניתן לראות מפרצת מפושטת באבי העורקים, בענפיו, בעורקים של בסיס המוח, עם טרשת עורקים, עגבת, אנגיודיספלסיה. הדופן של מפרצת כזו מכילה את אותם אלמנטים מבניים כמו כלי רגיל, אולם ככל שהוא מתקדם, כמות רקמת החיבור בו עולה, בעיקר באדוונטציה. אטרופיה ושינויים ניווניים בשכבת השריר מתגברים (ניוון שומני, מיקרונקרוזה, רירית; הפחתה, קרעים, פיצול מבנים אלסטיים). מספר רב של כלי סינוסי נוצרים באדוונטציה. האנדותל של המשטח הפנימי של המפרצת נהרס באזורים גדולים, פני השטח שלו מחוספסים, מכוסים בקרישי דם.

מפרצת סקולרית שכיחות יותר ומייצגות בליטה מוגבלת של דופן כלי הדם (איור 1). זנים של מפרצת סקולרית, הנבדלים בשל המוזרות של הצורה, הם scaphoid, cricoid, בצורת משפך, כדורי. מפרצת סקולרית נרכשת כמעט תמיד; הם מתפתחים כתוצאה מעגבת, עם periarteritis nodosa, אלח דם, ועשויים להיות גם ממקור טראומטי; לפעמים הם נוצרים על רקע מפרצת מפוזרת (איור 2). מפרצת סקולרית הן בודדות ומרובות, יחידות או רב-חדריות. הגדלים שלהם משתנים בין כמה מילימטרים לראש של מבוגר. גודל המפרצת תלוי בקליבר של הכלי הפגוע, במידת ואופי השינויים בדופן שלו ובמשך התהליך. הפתח המחבר את חלל המפרצת עם לומן הכלי הוא בדרך כלל בעל מתאר חד, הוא יכול להיות עגול, סגלגל, דמוי חריץ עם קצוות חלקים, לפעמים קטן במיוחד בהשוואה לחלל המפרצת. המשטח הפנימי של מפרצת השקית מכוסה לעתים קרובות במסות פקקת שכבות בגילאים שונים. מוקדי הסתיידות אינם נדירים בקיר. המבנה ההיסטולוגי של מפרצת הסקולרית נקבע על פי משך קיומה ואופי התהליך הפתולוגי הראשוני. במפרצת המתפתחת, האלמנטים המבניים של דופן כלי הדם עוברים שינויים הרסניים, המתבטאים בעיקר בשכבה האמצעית של כלי הדם. הממברנה האלסטית הפנימית נעדרת באזורים גדולים, מספר הסיבים האלסטיים מצטמצם, הנותרים מפוצלים, מפוצלים, מעובים במקומות; מתרחשות הרס של ארגירופילי וקולגן, סיבי שריר, קרעים ועקירה של שכבות בודדות, הצטברויות של mucopolysaccharides ניטרליים וחומציים בחומר העיקרי של הכלי. במפרצת ממקור טרשת עורקים, בנוסף, ישנה אטרומטוזיס בולטת, הסתיידות והיווצרות כיבים באינטימה. במפרצת עגבת - מדי פעם חדירת גומי, הצטברויות של פלסמוציטים ותאי לימפה. לויקוציטים, ואז חדירת תאים עגולים, מושבות של חיידקים, לפעמים ניתן להבחין במיקרואבצסים בדפנות של מפרצת כימית. דופן המפרצת שנוצרה מורכבת בעיקר מרקמת צלקת עם אזורים של היאלינוזה, משקעי סיד. בחלקים החיצוניים יש בדרך כלל הסתננות לימפואידית וכלי דם חדשים שנוצרו רק במקום שבו המפרצת עוברת לתוך הכלי, בין הרקמה הצלקתית, נשמרים חלקית אלמנטים של דופן כלי הדם, מעוותים בצורה חדה. מפרצת מיקוטית הן נדירות יחסית, מתרחשות בעורקי המוח, החזה וחלל הבטן, הגפיים, הצוואר, עם אנדוקרדיטיס ספטית תת-חריפה, אלח דם, ספיגה כרונית בריאות, עצמות.

פריצת מפרצת היא מפרצת אמיתית הנוצרת עקב בליטה של ​​השכבה הפנימית של דופן כלי הדם דרך פגם שנוצר בשכבות החיצוניות והאמצעיות של דופן הכלי, לרוב עקב שחיקת דופן או נזק מכני.

אורז. 1. מפרצת שקית אמיתית של אבי העורקים החזה מלא במסות פקקת. אורז. 2. מפרצת שקית אמיתית של עורקי המוח, נוצרת על רקע מפרצת מפוזרת.

מפרצת צבאית נובעת מהספגת פלזמה ונמק של דופן העורקים הקטנים, ולאחר מכן מפרצת סקולרית קטנה, ניתוח כלי דם, היווצרות פקקת, ולאחר מכן מחיקת לומן. אופייני ליתר לחץ דם, המצוי בעיקר בכלים התוך-מוחיים. קרע של מפרצות אלו הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לשבץ דימומי. מפרצת עורקית כוזבת - ראה להלן מפרצת טראומטית.

4 - מפרצת עורקים-ורידים

מפרצת עורקים (פיסטולות עורקיות, פיסטולות, פיסטולות) מאופיינות ביצירת תקשורת פתולוגית גדולה בין גזעי העורקים והוורידים הראשיים.

ישנן מפרצת עורקים מולדות (איור 3) ונרכשות. מפרצת עורקים מולדת נחשבת למום, המתגלה קלינית בעיקר בגברים בגילאי 20-40 שנים. הם נצפים לעתים קרובות יותר בכלי הגפיים התחתונים, יכולים להיות מרובים, לאורך הגפה או מוגבלים למקטע קטן ממנו (תסמונת פארקים-ובר-רובשוב), לפעמים משפיעים על כלי הדם של חצי מהגוף, יכולים להיות ב הריאות, הכבד, חלל הגולגולת. לעיתים ניתן לשלב מפרצת כזו עם מומים אחרים בכלי הדם - מחלת אוסלר-רנדו (ראה מחלת אוסלר-רנדו), אנגיומות עור. במקרים מסוימים, נגעים בכלי הדם הם משפחתיים. עם מפרצת עורקית מולדת, רשת הנימים באזור המקביל נעדרת או מפותחת בצורה גרועה, ונוצר סבך של כלי דם מפותלים בקליברים שונים בין העורק והווריד, לעתים קרובות יוצרים חדרים גדולים. בקשר עם סטייה של זרימת הדם, וסקולריזציה מוגברת של הסחוסים המטאפיפיזיים מצוינת, מה שמוביל לעלייה באורך הגפה; לעתים קרובות האיבר גדל בנפח. מאופיין על ידי היפרטריקוזיס ואנגיומות נימיות של העור.

אורז. 3. מפרצת עורקים ורידית (מולדת).

כאשר הפגם ממוקם בריאות, מתרחשים שאנטים מרובים בין ענפי עורק הריאה והווריד, דרכם ניתן לפרוק עד 75% מהדם למיטה הוורידית, תוך עקיפת הנימים, וכתוצאה מכך היפוקסמיה חמורה.

מפרצת עורקית נרכשת - ראה להלן מפרצת טראומטית.

הכלים המרכיבים מפרצת עורקים מולדת עוברים מבנה מחדש משמעותי, כמו עם מפרצת עורקים נרכשת ארוכת טווח (ראה להלן).

5 - מפרצת ורידית

מפרצת ורידית היא נדירה ביותר. ישנן מפרצת ורידית מולדת (ראשונית) ונרכשת (משנית). התפתחות מפרצת ראשונית קשורה להיפופלזיה מולדת של הרקמה השרירית והאלסטית של השכבה האמצעית, ולכן אפילו עלייה קלה בלחץ הוורידי יכולה להוביל להתרחבות מפוזרת או מוגבלת של הווריד, שמתקדמת בהדרגה. זה מזוהה לעתים קרובות יותר בחולים צעירים על הצוואר, בוורידים הסאפניים של הירך, לעתים רחוקות יותר בחלל הגולגולת והמסלול.

מפרצות ורידים נרכשות קשורות לעלייה מתמדת בלחץ הוורידי, מהירות נפח זרימת הדם, מערבולות סוערות, מה שמוביל לשינויים ניווניים בשלד השרירי-אלסטי, אובדן טונוס והתרחבות לומן של הווריד. מפרצת ורידית מתפתחת באופן טבעי באזור אנסטומוזה עורקי ורידי.

יש מפרצת ורידים מפושטת ושקולה, אמיתית ושקרית.

על רקע מפרצת ורידי מפוזרת, מופיעות לעתים קרובות דליות - סבך של ורידים מתפתלים.

המהלך הקליני והסיבוכים של מפרצת נקבעים לפי לוקליזציה, גודל, הפרעות המודינמיות מקומיות וכלליות. הסיבוך המסוכן והתכוף ביותר הוא קרע של המפרצת. מסוכנים במיוחד הם קרעים של מפרצת של אבי העורקים ועורקים גדולים, שכן זה גורם לאיבוד דם מסיבי, לעתים קרובות קטלני. מפרצת מוחית שנקרעה גורמת לשבץ דימומי. קרע של מפרצת של כלי הריאה מוביל לדימום ריאתי. קרע של מפרצת אמיתית בקליבר קטן, פתיחה של מפרצת לרקמות עקשניות גורמת לרוב להיווצרות מפרצת מזויפת עקב הגבלת הדימום והקפסולציה של הדם היוצא.

פקקת של חלל המפרצת יכולה להיות מסובכת על ידי הפרעות חמורות במחזור הדם באיברים המסופקים עם דם מהכלי הפגוע, ולאחר מכן התפתחות של נמק. פקקת במפרצת יכולה להיות מקור לתרומבואמבוליזם.

באזור מפרצת עורקים, מתפתח לפעמים תהליך זיהומי כרוני - endarteritis septica lenta.

מפרצת גדולה מפעילה לחץ מכני על האיברים שמסביב, וגורמת להם לניוון. ידוע הוא היווצרות של זורמים בעצמות, דחיסה של גזעי העצבים, איברים חלולים.

מפרצת עורקים גורמת להפרעות מחזוריות כלליות ומקומיות בולטות בשל העובדה שחלק ניכר מהדם מופרש לווריד. הפרעות במחזור הדם הכלליות מתרחשות עקב עלייה מפצה בתפוקת הדם לשמירה על לחץ הדם, מה שמוביל לעומס יתר כרוני של החדר השמאלי של הלב; בנוסף, הצפה של מערכת הוורידים בדם גורמת לאורך זמן לאי ספיקת חדר ימין של הלב. מידת אי ספיקת הלב גדולה יותר, ככל שהמפרצת קרובה יותר ללב והיא קיימת זמן רב יותר. הפרעות במחזור הדם המקומיות במפרצת עורקים נובעות בעיקר מהיפוקסיה של רקמות, המתפתחת כתוצאה מהפרשת דם עורקי למערכת הוורידים; בנוסף, עלייה בלחץ הוורידי חוסמת במידה מסוימת את יציאת הוורידים, ומתרחשת אי ספיקת ורידים כרונית. מבחינה קלינית, הפרעות במחזור הדם המקומיות מתבטאות לרוב בהתפתחות של כיבים.

מפרצת טראומטית (שקר) מתרחשת כמעט תמיד כתוצאה מפגיעה פתוחה בכלי דם. הנפוץ ביותר בזמן מלחמה, קשור בעיקר לפצעי ירי של כלי דם. במקרים מסוימים, מפרצת טראומטית עלולה להיות תוצאה של פציעה סגורה.

ברוב המוחלט של המקרים, מפרצת טראומטית היא שקר. ישנם שלושה סוגים עיקריים של מפרצת טראומטית: עורקית, עורקית ורידית ומשולבת.

מפרצת עורקית מאופיינת בנוכחות של חלל פתולוגי ברקמות (שק מפרצת), שנוצר על ידי ארגון המטומה perivascular ותקשורת עם לומן של העורק. צורה מיוחדת ונדירה היא מפרצת עירומה (בקע); זה מתרחש כתוצאה מפציעה משיקית (ללא נזק לאינטימה) בכלי, בדרך כלל עורק בגודל בינוני. האינטימה בולטת לפגם בשכבות החיצוניות של דופן כלי הדם ויוצרות את המעטפת הפנימית של שק המפרצת, הדופן החיצונית שלה מורכבת מגרגיר ולאחר מכן רקמת צלקת. מפרצת עורקית-ורידית היא תקשורת פתולוגית של לומן של כלי דם פגומים (עורקים וורידים סמוכים) - ישירה (פיסטולה עורקית-ורידית) או דרך מעבר צר ברקמות (פיסטולה עורקית-ורידית).

במפרצת משולבת, העורק מתקשר עם הווריד דרך שק המפרצת, או, יחד עם פיסטולה או פיסטולה העורקית, ישנו גם שק המתקשר רק עם אחד מכלי הדם (בדרך כלל עם העורק). חלק מהכותבים אינם מבחינים במפרצת משולבת, בהתחשב בכך שהיא עורקית ורידית, ואנטומוזה עורקית ופיסטולה - רק הזנים שלה, נטולי שק מפרצת. מבחינה מעשית, מפרצת משולבת ומפרצת עורקית קרובות מאוד, בעוד מפרצת עורקים נבדלות באופן חד משתיהן. עם זאת, מפרצת משולבת עם שק ביניים נוצרות עקב ארגון של המטומה ואינן מכילות אלמנטים מבניים של דופן כלי הדם, בעוד עם פיסטולה עורקית יש איחוי ישיר של הקירות הסמוכים, ועם עורקי ורידי לטווח ארוך. פיסטולה, מערכת הפיסטולה מרופדת באנדותל כלי דם מגודל.

אורז. 4. הסוגים העיקריים של מפרצות טראומטיות וכמה מהזנים שלהן: 1 - מפרצת עורקים; 2 - מפרצת עורקים; 3 - מפרצת משולבת (A - עורק; B - וריד).

עם פגיעה בו זמנית במספר כלי דם או (לעתים קרובות יותר) לאותו כלי בכמה מקומות (פצעי ירייה, שברים קטנים), יכולות להיווצר מפרצות מרובות, מאותו סוג או שונות במראה. מפרצת מרובות הן נדירות.

לכל אחד מהסוגים העיקריים של מפרצת טראומטית יש מספר סוגים (איור 4). מפרצת עורקית יכולה להיות שקית צדדית (עם פגיעה צדדית בכלי), צדדית דו-שקית (עם פגיעה דרך בכלי) וסופנית (עם פגיעה רוחבית מלאה בכלי). השקים של מפרצת אלה הם בדרך כלל מעוגלים. ניתן לתקשר את קצוות העורק הפגוע לרוחב דרך שק המפרצת בצורת ציר הממוקם ביניהם (פרצת עורקית בין-טרמינלית). גודלה של מפרצת עורקית תלוי בקליבר של העורק הפגוע, באופי הנזק ובעיקר בגודל ההמטומה הפריווסקולרית שנוצרה. מפרצת חשופה מגיעה רק לעתים רחוקות לגודל משמעותי.

עם מפרצת עורקית, לומן של העורק והווריד מתקשרים בעיקר מצד לצד, אבל יש גם מקרים של תקשורת שלהם מקצה לקצה, למשל, הקצה המרכזי של העורק עם הקצה ההיקפי של הווריד הוא מסוף Brzhozovsky מפרצת. עורק תקשורת עם וריד במפרצת משולבת הוא כמעט תמיד לרוחב. קרע רוחבי מוחלט של שני הכלים הללו מוביל מדי פעם לתקשורת הקצוות המרכזיים שלהם דרך שק המפרצת, שממנו זורם דם עורקי לחלוטין דרך הווריד לכיוון הלב - מפרצת רטרוגרדית (S. A. Rusanov). שקי המפרצת של מפרצת משולבת, בהשוואה לשאר הדברים, הם קטנים יותר בגודלם מאשר השקים של מפרצת עורקים.

הארגון של המטומה פועמת, המוביל להיווצרות שק מפרצת עורקי (איור 5), מתחיל מהיום ה-12-17. קרישי דם לאורך הפריפריה של האקסטראוסט מתעבים בהדרגה, מתהלים, ויוצרים את הקיר הראשוני חסר המבנה של המפרצת העתידית; לכן, נכון יותר יהיה לקרוא להמטומה פועמת מפרצת לא נוצרה. בעתיד, יש ריבוי של יסודות רקמת חיבור וכלי דם; פיברובלסטים, הגדלים לצרורות פיברין, יוצרים רקמת חיבור, שיוצרת לאחר מכן את הממברנה הסיבית של המפרצת. בתהליך זה, הרקמות המתות המקיפות את ההמטומה בהיקף תעלת הפצע ממלאות חלק (M. V. Svyatukhin, N. N. Anichkov).

לדופן של מפרצת בת 2-4 חודשים יש מבנה תלת שכבתי: השכבה החיצונית היא סיבית, האמצעית עשויה מרכיבי רקמת חיבור וכלי דם מתרבים, והפנימית עשויה קרישי פיברין דחוסים. בדופן של מפרצת בגיל גדול, השכבה החיצונית (רקמת צלקת בעלת כלי דם עשירים) ללא גבול חד עוברת לשכבה האמצעית, הבנויה ממבנים סיביים צפופים, דלה באלמנטים תאיים, נטולת כלי דם וסיבים אלסטיים, לרוב. עם תופעות של ליפואידוזיס, התאבנות ולפעמים התאבנות. השכבה הפנימית מורכבת מסות פקקת, טריות או ישנות יותר, דחוסות. האחרונים ממוקמים לאורך הפריפריה, בעלי מראה שכבות ומשטח קעור חלק ("כוס מפרצת"), הנוצר בהשפעת שבץ זרם הדם המגיע מהעורק. לפיכך, תהליכי היווצרות שק המפרצת ממשיכים ללא הרף, בשלבים המוקדמים, שוררת היווצרות רקמת חיבור צעירה, הצומחת אל ההמטומה מבחוץ; בשלבים המאוחרים יותר, היווצרות הדפנות מתרחשת עקב היאליניזציה של קרישי דם.

ישנם מקרים של התחלה מאוחרת של ארגון קירות השק (לאחר 5-9 חודשים), עם זאת, עם מפרצת של עתיקות יומין, תהליך זה לא יכול להיחשב גמור לחלוטין. לכן, כדי לקבוע את שלב המפרצת (המטומה פועמת, נוצרת, לטווח ארוך), אין להנחות רק את התקופה שחלפה מרגע הפציעה. השבריריות היחסית של דופן מפרצת העורקים מוסברת על ידי חוסר השלמות של המבנה שלה והיא מחמירה על ידי שינויים דיסטרופיים (התאבנות, lipoidosis) והיווצרות של המטומות תוך-מורליות מקלפות, לעתים קרובות נוטה לקרע של השק.

היווצרות מפרצת עורקים מתרחשת בהיעדר המטומה בולטת. היתוך של כלי דם במהלך היווצרות של אנסטומוזה עורקי ורידי פתולוגי מתרחש, ככל הנראה, על פי סוג הריפוי על ידי כוונה ראשונית. במהלך היווצרות של פיסטולה עורקית, אקסטראוסקולרית חסרת משמעות חלקית נפתרת, חלקה מתארגנת, ויוצרת דופן של מעבר צינורי צר, שצמיחת יתר שלו נמנעת על ידי זרימה מתמדת של דם מהעורק לווריד. בשל השריר החלק, האלמנטים האלסטיים ורקמות החיבור הגדלים מהצד של שני הכלים, וצמיחת האנדותל שלהם, מהלך זה יכול בסופו של דבר להפוך כמו כלי חדש שנוצר, נגיש לקשירה מוצלחת.

לצד חוסר המשמעות של השינויים במקום הפגיעה בכלי הדם, מפרצת עורקים מאופיינות בשינויים פתומורפולוגיים עמוקים בכל העורקים והוורידים המעורבים בהיווצרות האנסטומוזה הפתולוגית.

בוורידים מתפתחת טרשת חדה של כל שכבות הקיר, היפרטרופיה של האלמנטים השריריים שלה, ובמקומות מסוימים היפרפלזיה של הקרומים האלסטיים. סידור מחדש זה של דופן הווריד - תוצאה של חדירת דם עורקי בלחץ גבוה למערכת הוורידית - מכונה "עורק" של הווריד, שכן המבנה ההיסטולוגי שנוצר מתקרב לזה של העורק.

דופן העורק, במיוחד פרוקסימלית לאנסטומוזה, מאבדת מגמישותו, נעשית דקה יותר; יש הידלדלות של שכבת השריר, ירידה במספר תאי השריר וצמיחת רקמת קולגן, סיבים אלסטיים מאבדים את העקמומיות שלהם, מתפצלים, ובמקומות מסוימים נעלמים לחלוטין. שינויים מבניים אלה, הנקראים "וורידציה" של העורק, מתקדמים בהתמדה ככל שהמפצת מתקיימת. יחד עם פיברוזיס חד של כל שכבות דופן העורק, מתרחשת ניוון עמוק של הממברנה האלסטית הפנימית (פיצול, פיצול, ריקבון גרגירי), סיבי השריר מוחלפים בקולגן. שינויים אלו בדופן החלק האדוקטורי של העורק אינם נסוגים לאחר היפרדות הכלים ובמקרים מסוימים מובילים להיווצרות מפרצת עורקית אמיתית [Merle, Pay (F. Mori, G. Rau)] עקב מְתִיחָה.

בהתפתחות השינויים הללו ישנה חשיבות רבה למבנה מחדש של נימי דופן כלי הדם (vasa vasorum), עקב הפרעות המודינמיות. כתוצאה מכך, אספקת הדם לדופן העורק סובלת, בעיקר הקרום האמצעי שלו, שהתזונה שלו מסופקת כולה על ידי ה-vasa vasorum. לכן, בראש ובראשונה, מתרחש מבנה מחדש מורפולוגי במעטפת האמצעית של העורק. בשלב הראשוני שוררים תהליכים אדפטיביים-מפצים (היפרטרופיה של שכבת השריר, אלסטוזה), ולאחריהם שינויים דיסטרופיים בתאי השריר ובסיבים אלסטיים, המעידים על דלדול מנגנונים אדפטיביים-פיצויים. עם פיסטולות עורקים-ורידים, המבנה מחדש הפתומורפולוגי של דפנות הכלים היוצרים את הפיסטולה דומה לשינויים בפיסטולות העורקים-ורידים.

עם מפרצת משולבת, דפנות שק המפרצת אינם שונים מבחינה היסטולוגית מדפנות מפרצת עורקים מזויפת, עם זאת, קרעי שק הם נדירים ביותר, שכן הלחץ בחלל שלו נמוך עקב יציאת הדם המתמדת לווריד המתקשר. בעורקים ובוורידים המעורבים ביצירת מפרצות משולבות, נצפים אותם שינויים פתומורפולוגיים עמוקים המתרחשים עם מפרצת עורקית.

לא כל פגיעה בכלי דם מלווה בהיווצרות מפרצת. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, מפרצת התרחשו רק ב-7.3% מכל הפציעות בכלי הדם. זה נובע מהעובדה שמספר תנאים נחוצים להתפתחות מפרצת: אזור קטן של הרס של רקמות רכות במקום הפגיעה בכלי, תעלת פצע מתפתלת ארוכה, נסתם בקלות על ידי קרישי דם, מכסה הכניסה והיציאה עם רקמות רכות עקורות. במקרים אלה, אין דימום חיצוני רב, דם מצטבר ברקמות המקיפות את הכלי הפגוע, ויוצר המטומה פועמת.

windows-1251 אבחון וטיפול כירורגי במפרצת טראומטית של אבי העורקים החזה
רשת באנרים אוקראינית

אבחון וטיפול כירורגי במפרצת טראומטית של אבי העורקים החזה

ל.ל. סיטאר, I.N. קרבצ'נקו, א.א. אנטושצ'נקו, יו.וו. Panichkin, M.Yu. אטאמניוק

המכון לכירורגית לב וכלי דם של האקדמיה למדעי הרפואה של אוקראינה, קייב

מילות מפתח:אבי העורקים החזה, מפרצת טראומטית, אבחון, טיפול כירורגי

העלייה בשכיחות מפרצת טראומטית (TA) של אבי העורקים בשנים האחרונות נובעת מעלייה בפציעות בהובלה ובייצור. קרע טראומטי של אבי העורקים מתרחש במספר מקומות אופייניים לאורכו. האתר הנפוץ ביותר של קרע הוא אזור האיסטמוס של אבי העורקים, לעתים רחוקות יותר - החלק העולה שלו. ככלל, מוות מוקדם מתרחש עקב דימום מיידי עקב קרע טראומטי של אבי העורקים החזה (HTA).

עם זאת, לפי חוקרים רבים, 6.7-20% מהחולים חיים במשך זמן מה, מספיק כדי שיוכלו לבצע את הפעולה. עם זאת, תמיד קיים סיכון לקרע מאוחר באבי העורקים. לכן, הבעיה של אבחון בזמן של פציעות כאלה היא רלוונטית ביותר.

תיקון כירורגי של מפרצת אבי העורקים קשור בצורך בהפריניזציה מערכתית ובמעקף לב-ריאה (במקרה של נזק לאבי העורקים העולה) או הידוק רוחבי של אבי העורקים עם התרחשות של יתר לחץ דם פרוקסימלי ואיסכמיה דיסטלית, הגורמת לנזק לאבי העורקים. המוח וחוט השדרה, פגיעה בתפקוד הכליות והתרחשות של אי ספיקת חדר שמאל חריפה.

מטרת המחקר הייתה לפתח טקטיקות אבחון מיטביות ושיטות לתיקון כירורגי של TA HCA.

חומר ושיטות

יש לנו ניסיון בטיפול ב-41 חולים עם TA באבי העורקים. 39 מהם פיתחו מפרצת HCA, 2 - אבי העורקים עולה.

ב-36 קורבנות, קרע באבי העורקים היה תוצאה של כוח גס במצב שכיבה במהלך תאונת דרכים, ב-4 - פציעה אנכית (נפילה מגובה, מסוס), ב-1 - פצע סכין.

האבחנה נקבעה על בסיס ניתוח נתונים ממחקרים קליניים, אקו-קרדיוגרפיים ורדיולוגיים כלליים (רדיוגרפיה ואאורטוגרפיה).

17 חולים התלוננו על כאבים בחזה, צרידות בקול - 2, דיספאגיה - 1. 15 חולים אושפזו במרפאה לאחר ניסוי כריתת חזה שבוצעה במוסדות רפואיים אחרים בגין חשד לגידול מדיאסטינלי. ב-6 סימנים קליניים של נזק נעדרו.

בדיקת רנטגן ציינה את התרחבות המדיאסטינום העליון ימינה (עם TA של אבי העורקים העולה); משמאל - עם פגיעה בחלק היורד של אבי העורקים. בכל המקרים, האבחנה אושרה בבדיקה אאורטוגרפית.

מסיבות שונות, 8 (19.5%) חולים נמנעו מניתוח. כולם מתו תוך 5 שנים מהאבחנה של מפרצת אבי העורקים. כל הנפגעים עברו טיפול כירורגי. מבין המנותחים היו 27 גברים (81.8%), נשים - 6 (18.2%), גיל המנותחים היה מ-18 עד 55 שנים, ממוצע של 36.2 שנים, התקופה מרגע הפציעה ועד כריתת מפרצת הייתה מיומיים עד 14 שנים נותחו 4 חולים להתוויות דחופות.

ב-2 מטופלים עם פגיעה טראומטית באבי העורקים העולה, באמצעות סטרנוטומיה חציונית, בוצעה החלפה על-קורונרית של אבי העורקים העולה במעקף לב-ריאה. ב-31 חולים עם פציעת HCA, בוצעו ניתוחים על ידי כריתת חזה צד שמאל לאורך החלל הבין-צלעי הרביעי-חמישי. יחד עם זאת, אינטובציה נפרדת של הסימפונות באמצעות צינור כפול לומן על ידי יצירת קריסה של הריאה השמאלית הבטיחה את יישום המניפולציה במהלך בידוד אבי העורקים מתצורות דבקים ציקטריאליים נרחבים ומניעת טראומה לריאה השמאלית. בנוסף, כאשר אבי העורקים נחשף, נמנעה פגיעה במבנים סמוכים כמו העצב החוזר. לאחר הידוק צולב של אבי העורקים, המפרצת נותחה לאורך ולא נכרתה.

ב-29 מטופלים בוצעה תותבת אבי העורקים באמצעות שתל צינורי סינטטי בקוטר 18-24 מ"מ, ב-3 מטופלים - אאורטוגרפיה, ב-1 - ניתוח אבי העורקים עם מדבקה. לתמיכה במחזור הדם ב-27 חולים, נעשה שימוש במעקף אבי העורקים בעלייה-יורדת פסיבית, ב-3 חולים, עקב מעורבות כלי הדם הברכיוצפליים, נעשה שימוש בזרימת דם מלאכותית (ב-2 נעשה שימוש בצינור אטריופמורלי ימני, ירך-פמורלי - ב-1). . בתצפית אחת, הניתוח בוצע עם הידוק צולב לטווח קצר (18 דקות) של אבי העורקים. משך ההידוק של אבי העורקים בעת שימוש בשאנט היה 20-56 דקות, 35 דקות בממוצע.

עבור מעקף אבי העורקים פסיבי זמני עולה-יורד, נעשה שימוש בשני צינורות טייגון בקוטר 10 מ"מ. השאנט חובר על ידי צינורות נפרדים עוקבים של החלקים היורדים והעולים של אבי העורקים, ולאחר מכן חיבורם באמצעות מתאם יציאת אוויר.

תוצאות והדיון בה

סיבוכים התרחשו לאחר הניתוח: דימום שהצריך ניתוח חוזר במטופל 1, שיתוק מיתר הקול השמאלי במטופל 1, שיתוק עצב הפרן במטופל 1 וזיהום שטחי בפצע בשני מטופלים.

הסיבוך הפוסט-ניתוחי החמור ביותר הקשור להידוק רוחבי של אבי העורקים (פרפלגיה) נצפה במטופל אחד (3%); זה היה תוצאה של תת לחץ דם תוך ניתוחי עקב שגיאות ניטור טכניות. תדירות זו של פגיעה בחוט השדרה דומה לזו שתוארה על ידי מחברים אחרים.

התמותה בבית החולים הייתה 3% (מטופל אחד מת מדימום במערכת העיכול מכיב תריסריון).

תוצאות הטיפול נחקרו בכל המנותחים ששוחררו מהמרפאה תוך תקופה של 1 עד 20 שנה. לא נצפתה הישנות מפרצת. כל החולים אובחנו עם אי ספיקת לב תפקודית מסוג I-II (על פי סיווג NYHA).

הניסיון שלנו מראה שנוכחות TA מהווה אינדיקציה ישירה לניתוח. האבחנה נקבעה על פי צילום רנטגן סקר של איברי בית החזה, ולאחר מכן אאורוגרפיה החושפת את מיקום המפרצת, גודלה ומעורבות הכלים הברכיוצפליים בתהליך. במקרה של קרע באבי העורקים העולה, עדיפות להחלפתו העל-קורונרית עם שימור מסתם אבי העורקים.

לביצוע הפעולה בגישה צד שמאל יש מספר חסרונות בשל האופי הטראומטי של הגישה עצמה, הסיכון לפגיעה בדופן אבי העורקים, טראומה של רקמת הריאה בנוכחות הידבקויות בחלל הצדר. דימום של הידבקויות מנותקות הוא מקור לאובדן דם בעת ביצוע ניתוח במעקף לב-ריאה, הם עלולים לגרום לדימום בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.

נידונה טכניקת הפעולות במקרה של נזק ל-HCA. חלק מהכותבים מעדיפים להשתמש במעקף לב-ריאה, אחרים מעדיפים shunting זמני, אחרים מעדיפים הידוק פשוט של HCA. אחד החסרונות של מעקף לב-ריאה הוא הצורך בהפריניזציה מלאה עם סיכון ידוע לסיבוכים דימומיים. השימוש ב-shunt עוקף זמני מבטל את החיסרון הזה. לדעתנו, השיטה נוחה לשימוש, מספקת זרימת דם מספקת לאיברים הפנימיים ולחוט השדרה. עם זאת, הצבת shunt בין אבי העורקים העולה והיורד עשויה להיות קשורה לקשיים טכניים ולהגדלת משך הניתוח.

הידוק פשוט של אבי העורקים, על פי כמה מחברים, יכול לשמש בבטחה בטיפול במפרצת HCA. לדעתנו וניסיוננו, הטכניקה של הידוק פשוט רוחבי של אבי העורקים מסוכנת ביותר למטופל בשל העובדה שהניתוח דורש יותר מ-30 דקות ומשך הזמן הבטוח של הידוק אבי העורקים אינו יכול לחרוג בתקופה זו.

אנחנו לא תומכים בטכניקה מאוחדת, אבל בתרגול שלנו אנחנו מעדיפים שימוש ב-shunt זמני פסיבי. בעת השימוש בו, אין צורך בהפריניזציה כללית, אשר מבטל את התרחשות של דימום.

כדי להקל על הגישה ולמנוע סיבוכים ריאתיים, יש חשיבות מהותית לשימוש באינטובציה נפרדת של הסימפונות באמצעות צינור כפול לומן עם הרחקה של הנשימה של הריאה השמאלית בזמן הוצאת אבי העורקים.

ההליך הכירורגי תלוי בגודל ובמיקום המפרצת. ברוב התצפיות (87.9%) מדובר בתותבות של האזור הפגוע באמצעות shunt וסקולרי. זה נכון במיוחד במהלך ניתוח מושהה. אם במהלך תותבות קטע גדול של HCA אינו נכלל ממחזור הדם, אשר נצפה במטופל אחד, יש לתפור עורקים בין-צלעיים גדולים לתוך הפתח הצדדי של התותב. זה נכון במיוחד עבור העורקים הבין-צלעיים T8-T12, שמהם יוצא בדרך כלל העורק הרדיקולרי הגדול של אדמקייביץ', המספק אספקת דם ל-2/3 מהחלק הקדמי של חוט השדרה. ברוב המקרים, או שאנחנו לא מקריבים את העורקים הבין צלעיים, או רק זוג אחד.

ב-3 (9.1%) חולים, לא היה צורך בהשתלה; הם עברו אאורוגרפיה.

מסקנות

1. גילוי TA של אבי העורקים מהווה אינדיקציה לניתוח. האבחנה נקבעת על בסיס בדיקת רנטגן של חלל החזה. אאורטוגרפיה מאפשרת לאשר את נוכחותה של מפרצת, לקבוע את הלוקליזציה שלה, את גודלה, את היחס של כלי הברכיוצפלים אליה, מה שקובע את בחירת הטקטיקה של התערבות כירורגית.
2. ב-TA של אבי העורקים העולה, יש לציין החלפה על-קורונרית עם שימור מסתם אבי העורקים.
3. ב-TA HCA השיטה האופטימלית היא החלפת האזור הפגוע בשימוש ב-shunt וסקולרי - לתמיכה בזרימת הדם, נעשה שימוש במעקף פסיבי זמני עולה-יורד אבי העורקים, שזו שיטת הבחירה למניעת סיבוכים במהלך הידוק אבי העורקים הרוחבי. בתנאים של אינטובציה נפרדת של הסימפונות עם צינור כפול לומן.

סִפְרוּת

1. Knyshov G.V., Sitar L.L., Glagola M.D., Atamanyuk M.Yu. מפרצת אבי העורקים של אתר תיקון הקוארקטציה של אבי העורקים: סקירה של 48 חולים // אן. בית החזה. Surg. - 1996. - כרך. 61.-עמ' 935-939.
2. Sitar L.L., Antoshchenko A.A., Popov V.V., Kravchenko I.N. טקטיקות כירורגיות בתיקון מפרצות טראומטיות של אבי העורקים החזה היורד. Zb. מדעים. עבודה spіvrobіtnikіv KMAPO im. P.L. שופיק. - ק., 2000. - VIP. 9, ספר. 1. - ש' 321-325.
3. Sitar L.L., Getman V.G., Kravchenko I.N., Verb M.D. קרע טראומטי של אבי העורקים החזה היורד // קלין. כִּירוּרגִיָה. - 1991. - מס' 7. - ש' 69-70.
4. Yakushko V.A., Romanovich V.P., Seleznev V.V., Makunent N.S. תיקון כירורגי של סיבוכים בודדים לאחר איסתמופלסטיה עקיפה לקוארקטציה של אבי העורקים.IV Vseros. קונגרס של מנתחי לב וכלי דם. - מ', 1998. - ס' 163.
5. Brundage S.I., Harruff R., Jurkovich G.J., Maier R.V. האפידמיולוגיה של פגיעות אבי העורקים החזה בהולכי רגל // J. Trauma: Injury, Infect. קריט. לְטַפֵּל. - 1998. - כרך. 43. - עמ' 1010-1014.
6. קונולי ג'יי.אי. מניעת פרפלגיה משנית לניתוחים של אבי העורקים // J. cardiovasc. Surg. - 1986. - כרך. 27. - עמ' 410-417.
7. Fabian T.C., Richardson J.D., Croce M.A. et al. פרוספקטיבי לפציעה קהה באבי העורקים: ניסוי רב-מרכזי של האגודה האמריקאית לניתוחי טראומה // J. Trauma: Injury, Infect. קריט. לְטַפֵּל. - 1997. - כרך. 42. - עמ' 374-383.
8. Finkelmeier B.A., Mentzer R.M., Keizer D.L. et al. מפרצת טראומטית כרונית. השפעת הטיפול הניתוחי על ההיסטוריה הטבעית // J. thorac. לב וכלי דם. Surg. - 1982. - כרך. 84. - עמ' 256-266.
9. Gammie J.S., Shah A.S., Hattler B.G. et al. אבחון וניהול קרע באבי העורקים טראומטי // אן. throrac. Surg. - 1998. - כרך. 66. - עמ' 1295-1300.
10. Langanay T., Verhoye J.-Ph., Corbineau H. et al. טיפול כירורגי בקרע טראומטי חריף של אבי העורקים החזה הערכה מחדש של תזמון? // אירופה. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - כרך. 21. - עמ' 282-287.
11. Myhre H.O., Rein K.A., Levang O.W. et al. טיפול כירורגי במפרצת של אבי העורקים החזה היורד // Scand. J. thorac. לב וכלי דם. Surg. - 1987. - כרך. 21. - עמ' 119-121.
12. פרת א', ורמבורג ה', וואטל א' ועוד. מפרצת טראומטית כרונית של אבי העורקים החזה היורד (19 מקרים) // J. Cardiovasc. Surg. - 1986. - כרך. 27. - עמ' 268-272.
13. Richens D., Field M., Neale M., Oakley C. מנגנון הפגיעה בקרע טראומטי קהה של אבי העורקים // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - כרך. 21. - עמ' 288-293.
14. Svensson L., De Antunes M., Kinsley P. קרע טראומטי של אבי העורקים החזה // S. Afr. Med. י' - 1985. - כרך. 67.-עמ' 853-857.
15. ורדנט א', עמוד א', קוסטה ר' ואח'. ניתוח של הגנת חוט השדרה של אבי העורקים החזה היורד עם ה-Gott-Shunt //Ann. בית החזה. Surg. - 1988. - כרך. 46. ​​- עמ' 147-154.

התקבל ב-27 בדצמבר 2001

ל.ל. סיתר, י.נ. קרבצ'נקו, א.א. אנטושצ'נקו, יו.וו. פניצ'קין, מ.י. אטאמניוק

מטרת החקירה הייתה לפתח טקטיקות של תיקון מפרצת טראומטית של אבי העורקים בבית החזה. ביצענו ניתוח רטרוספקטיבי של הנתונים של 41 חולים עם מפרצת טראומטית של אבי העורקים בבית החזה. הופעת מפרצת הייתה קשורה לתאונות בהובלה ב-36 חולים, נפילה מגובה - ב-4, ופציעת סכין - ב-1 חולה. ב-39 חולים אותרה מפרצת באזור של איסטמוס אבי העורקים, ב-2 - באבי העורקים העולה. טיפול כירורגי בוצע ב-33 חולים, התמותה בבית החולים הייתה 3.0%. כל 8 החולים שלא נותחו מתו במהלך 5 שנים לאחר בירור האבחנה. התוצאות המרוחקות שהתקבלו במונחים של שנה עד 20 שנים בדקו את החזרת המנותח לחיים פעילים ולעבודה. לסיכום, האבחנה של מפרצת טראומטית באבי העורקים היא האינדיקציה לטיפול כירורגי.

קרא גם: זיהום בנגיף אדנו. אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. פתוגנזה. סיווג צורות קליניות. אבחון. טיפול בבית. תסמונת אסתנית. מרפאה, אטיולוגיה. אסתניה סומטוגנית. בקטריופגים. פאג'ים ארסיים ומתונים. מנגנון האינטראקציה בין פאג' ארס לתא מיקרוביאלי. תכונות של מורפוגנזה של פאגים גדולים. סוגים ותסמינים של פציעות שרירים ושלד. מחלה טראומטית. שיטות טיפול בפגיעות שרירים ושלד דלקת כבד נגיפית C, D, E (מרפאה, אבחון, טיפול). צהבת נגיפית A (מרפאה, אבחון מעבדה, טיפול). זיהום הרפטי (HSV I-II). סיווג ומאפיינים של צורות קליניות של המחלה. אבחון. יַחַס.

איסכמיה חריפה של רקמות. פגיעה בעורק הראשי מלווה בהתפתחות איסכמיה בחומרה משתנה. הפרות של אספקת הדם מובילות לחוסר ארגון של תהליכים מטבוליים. בתנאים של הצטברות של מוצרים מטבוליים חסרי חמצון, הפרעות במחזור הדם מתקדמות, מלווה בהדרה של קבוצות שרירים מסוימות ממחזור הדם. שימור היפוקסיה של רקמות מפעיל אנזימים ליזוזומליים ואנזימי פרוטאוליזה, מוביל להצטברות של חומרים פעילים ביולוגית בדם וגורם לפגיעה במבני רקמות.

מפרצת טראומטית מתרחשת לעתים קרובות לאחר פצעי ירי (קליע, רסיס) ודקירות (סכין), לעתים רחוקות יותר כתוצאה מטראומה קהה. הם נוצרים מהמטומה פועמת כתוצאה מארגון הקירות שלה, אשר, על פי F. F. Sysoev, מתחיל כבר 12-17 ימים לאחר הפציעה. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה (1941-1945), המטומות פועמות ומפרצות טראומטיות התרחשו ב-7.3% מהפציעות בכלי הדם. לפיתוחם נחוצים מספר תנאים: אזור קטן של נזק לרקמות רכות, תעלת פצעים פתלתלה וצרה, המכסה את הכניסה והיציאה בעור וברקמות רכות שלם. במקרים אלו נוצר מכשול לדימום חיצוני מהכלי הפגוע ומתרחשת המטומה פועמת פרי-עורקית.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של מפרצת טראומטית: עורקית, עורקית ורידית ומשולבת. בנוסף, ישנם סוגים רבים מהם: מסוף, חצי מסוף, מרובה, חבלה, עירום, וכו ' מפרצת עורקים יכול להיות שק אחד או שניים. האחרונים נוצרים עם פצע דרך של העורק. יש גם מפרצת עורקים מרובת (של עורק אחד או יותר); בדרך כלל הם מופיעים לאחר שנפצעו מירי. עם מפרצת עורקית, עשויה להיות תקשורת ישירה בין העורק הפגוע לווריד - מה שנקרא אנסטומוזה עורקית. במקרים אחרים, הכלים מתקשרים זה עם זה דרך ערוץ הדומה לכלי. במקרים אלה, זה נקרא פיסטולה עורקית או פיסטולה. מפרצת משולבת הן שילוב של שני הסוגים הראשונים של מפרצת. יחד עם זאת, בנוסף לפיסטולה או פיסטולה העורקית, ישנו גם שק עורקי, שבדרך כלל ממוקם בדופן הנגדי של העורק. במקרים נדירים יותר, נצפה מיקום ביניים של שק המפרצת, שאליו מתקשרים גם העורק וגם הווריד. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, מפרצת עורקים התרחשה ב-60%, arternovenous - ב-40% מהמקרים.

המרפאה של מפרצות טראומטיות מאופיינת בשלישייה של סימנים קלאסיים: נפיחות, פעימה ורעש כלי דם. בנוסף לתסמינים אלו, יש היחלשות או היעדר מוחלט של הדופק ההיקפי.

במקרה של מפרצת עורקים, הנפיחות, ככלל, היא בעלת עקביות אלסטית צפופה, מוגבלת בבירור, פועמת, עגולה או סגלגלה. במהלך המישוש יש להימנע ממניפולציות גסות עקב סכנת תסחיף עם קרישים הנמצאים בחלל שק המפרצת. פעימה של המפרצת היא סינכרונית עם הדופק. זה בדרך כלל בולט לעין או ניתן לקבוע על ידי מישוש. במקרה של הסתיידות של דפנות השקית, מילוי חלל שלה בקרישים צפופים, כמו גם ספירה עם היווצרות של תסנין דלקתי, ייתכן שלא תתגלה פעימה. אוושה כלי דם לסירוגין, סיסטולית, נושבת; זה מסומן מעל אזור המפרצת. לאחר הידוק העורק האפרנטי, אוושה כלי הדם, כמו הפעימה, נעלמת, שק המפרצת קורס.

עם מפרצת עורקית ומשולבת, עקב זרימה מתמדת של דם עורקי למערכת הוורידים, הנפיחות אינה גדולה. הוא נוצר עקב וריד מוגדל או שק אירופסמטי ביניים. עם פיסטולה עורקית, היא נעדרת. הפעימה והמתח של הנפיחות בדרך כלל פחות בולטים מאשר עם מפרצת עורקים. אוושה בכלי הדם, הנשמעת בצורה החזקה ביותר באזור המפרצת, מתמשכת, מתגברת באופן קצבי במהלך הסיסטולה, דומה לרעש של טופ. הוא מתפשט הן למרכז והן לפריפריה, לרוב במרחק ניכר מהאתר של נזק לכלי הדם. במישוש מעל מפרצת עורקית, נקבע רעד או מלמול אופייניים, הנקרא סימפטום "גרגר החתול". תופעה זו לא תמיד מתרחשת.

עבור מפרצת עורקים ורידיים משולבים, אופייני סימפטום של האטת הדופק, המורכב מירידה שלו ב-8-15 פעימות לדקה לאחר הידוק העורק המוסיף. במקביל, יש עלייה בלחץ הדם ב-5-10 מ"מ כספית. אומנות. כפי שהראו מחקרים של N. A. Dobrovolskaya, חומרת הסימפטום, שקיבל מאוחר יותר את שמה, תואמת את חומרת השינויים בלב המתפתחים בהשפעת מפרצת עורקית. הוכח קלינית וניסיוני כי הפרעות המודינמיות הנובעות מהפרשה פתולוגית של דם עורקי למערכת הווריד משפיעות באופן משמעותי על פעילות הלב. בתחילה, הם מובילים להיפרטרופיה של שריר הלב, ולאחר מכן להתרחבות רב-גנית, הרחבה של חללי הלב ודיקומפנסציה לבבית. זה האחרון יכול להוביל למוות. המהירות והדרגה של התפתחות דקומפנסציה לבבית תלויות בעיקר בנפח זרימת הדם העורקי-ורידי, גודל האנסטומוזה, קליבר הכלים הפגועים, כמו גם הזמן שחלף מאז היווצרות המפרצת והלוקליזציה שלה ( עם מפרצת הממוקמת קרוב יותר ללב, פירוק מתרחש מוקדם יותר).

לאחר ביטול ההפרשה הפתולוגית של הדם למערכת הוורידית, תופעות של אי פיצוי לב עוברות התפתחות הפוכה. במקרה של ניתוח בתקופה הראשונית של המחלה הם יכולים להיעלם לחלוטין, ובשלב המתקדם נוצרים שינויים בלתי הפיכים בשריר הלב. בקשר ליתר לחץ דם ורידי המתפתח במפרצת עורקית ורידית ומשולבת, שינויים טרופיים עומדים מתרחשים לעתים קרובות באזור כלי הדם הפגועים ובחלקים המרוחקים של הגפה. הם מתבטאים בהתרחבות דמוית דליות של ורידים שטחיים, נפיחות של הגפה, היווצרות של כיבים טרופיים שאינם מתרפאים בעקשנות. במקרים מסוימים, שינויים אלו הם הגורם היחיד לנכות בחולים. הפרעות דופק דומות לשינויים במפרצת עורקים. מידת חומרתם תלויה באופי הנזק לעורק הראשי. עם בצקת בגפיים, בדיקת דופק דיגיטלי קונבנציונלית עלולה להיות שגויה; נתוני אוסילוסקופ אמינים יותר.

מפרצת עורקים ורידיים ומשולבים מאופיינות במבנה מחדש פתומורפולוגי מוזר של דפנות הכלים היוצרים, מה שנקרא הורדה עורקית ו"עורקים" של ורידים. הם מתרחשים בדרך כלל 2-4 שנים לאחר הפציעה כביטוי של אי ספיקת כלי דם מקומית. על פי נתונים ניסויים (O. B. Mnlonov), הסיבות לארגון מחדש המבני של דפנות כלי הדם הן הפרעות המודינמיות הגורמות לשינויים בעומס התפקודי שלהם ובמצב של נימי כלי הדם. לא חיוביים במיוחד הם שינויים בעורק האדוקטור (דילול הדפנות, ניוון של רקמה אלסטית, טרשת חוץ-תאית).

מפרצת טראומטית מתרחשת לעתים קרובות לאחר פצעי ירי (קליע, רסיס) ודקירות (סכין), לעתים רחוקות יותר כתוצאה מטראומה קהה. הם נוצרים מהמטומה פועמת כתוצאה מארגון הקירות שלה, שמתחיל. לפיתוחם נחוצים מספר תנאים: אזור קטן של נזק לרקמות רכות, תעלת פצעים פתלתלה וצרה, המכסה את הכניסה והיציאה בעור וברקמות רכות שלם. במקרים אלו נוצר מכשול לדימום חיצוני מהכלי הפגוע ומתרחשת המטומה פועמת פרי-עורקית. ישנם שלושה סוגים עיקריים של מפרצת טראומטית: עורקית, עורקית ורידית ומשולבת. בנוסף, ישנם סוגים רבים מהם: מסוף, חצי מסוף, מרובה, חבלה, עירום, וכו ' מפרצת עורקים יכול להיות שק אחד או שניים. המרפאה של מפרצות טראומטיות מאופיינת בשלישייה של סימנים קלאסיים: נפיחות, פעימה ורעש כלי דם. בנוסף לתסמינים אלו, יש היחלשות או היעדר מוחלט של הדופק ההיקפי. במקרה של מפרצת עורקים, הנפיחות, ככלל, היא בעלת עקביות אלסטית צפופה, מוגבלת בבירור, פועמת, עגולה או סגלגלה. במהלך המישוש יש להימנע ממניפולציות גסות עקב סכנת תסחיף עם קרישים הנמצאים בחלל שק המפרצת. פעימה של המפרצת היא סינכרונית עם הדופק. זה בדרך כלל בולט לעין או ניתן לקבוע על ידי מישוש. במקרה של הסתיידות של דפנות השקית, מילוי חלל שלה בקרישים צפופים, כמו גם ספירה עם היווצרות של תסנין דלקתי, ייתכן שלא תתגלה פעימה. אוושה כלי דם לסירוגין, סיסטולית, נושבת; זה מסומן מעל אזור המפרצת. לאחר הידוק העורק האפרנטי, אוושה כלי הדם, כמו הפעימה, נעלמת, שק המפרצת קורס.

אבחון. עליך להקשיב בזהירות לאזור הפצע בהקרנה של צרור כלי הדם. הרבה יותר קשה לזהות את מה שנקרא מפרצת שקטה, שבהן אין פעימות ורעש כלי דם. במקרים אלו ניתן לקבוע את האבחנה הנכונה רק בעזרת בדיקה רדיופאק של כלי הדם. עם suppuration, מפרצת טראומטית יכולה להיות בטעות מורסה או פלגמון. פתיחה שגויה של "פלגמון-" כזה מלווה בדימום חמור, לפעמים קטלני. על מנת להימנע מסיבוך כזה, יש לזכור את האפשרות שלו ולפנות באופן נרחב לנקב אבחנתי. אם נמצא דם במזרק בזמן הדקירה, יש להישען לטובת מפרצת. במקרה זה, הניתוח צריך להתבצע רק על ידי מנתח מוסמך בחדר ניתוח המצויד במכשירי כלי הדם הדרושים. בהתחשב במגוון המפרצות הטראומטיות, יש לבצע אנגיוגרפיה לפני הניתוח. זה יאפשר לקבוע במדויק את מיקום המפרצת, צורתה, אופי והיקף הנזק לכלי הדם, כמו גם את המאפיינים של זרימת צדדים. נתוני אנגיוגרפיה מאפשרים למנתח לתכנן את התוכנית הרציונלית ביותר לניתוח. למפרצות טראומטיות עורקיות יש נטייה להיקרע, עם כל ההשלכות החמורות הנובעות מכך. בדרך כלל נוצר פער לאחר מאמץ גופני, לפעמים די לא משמעותי (שיעול, התעטשות). הסיבה לשבריריות של דופן שק המפרצת היא נחיתות המבנה שלו, שכן הוא בנוי בעיקר מרקמת חיבור וכמעט ואינו מכיל אלמנטים אלסטיים. בהתחשב בכך שחומרת ההפרעות המתפתחות בהשפעת מפרצת טראומטית במערכות ואיברים שונים תלויה במשך המפרצת, יש לבצע את הטיפול הכירורגי בה מוקדם ככל האפשר. יַחַס. ניתן לחלק ניתוחים למפרצת טראומטית לשלוש קבוצות: 1) ניתוחים המשחזרים או משמרים את סבלנותם של כלי דם פגומים (משקמים); 2) פעולות המבטלות את לומן הכלים היוצרים מפרצת (ליגטורה); 3) פליאטיבי. מנקודת מבט של תוצאות מיידיות וארוכות טווח, פעולות שיקום המבוססות על תפר כלי דם הן הטובות ביותר. בהתאם לאופי הפגם בדופן כלי הדם, שנותר לאחר כריתת שק המפרצת, נעשה שימוש בתפר לרוחב או עגול של הכלים הפגועים. למפרצת עורקים קשה להסרה עם פגם צדדי קטן בדופן העורק, ניתן להמליץ ​​על פעולת Matas (הגרסה המשחזרת שלו), המורכבת מתפירת הפגם בתפרים קטועים שנושאים מחלל שק המפרצת שנפתח; הלומן של האחרון נתפר גם מבפנים עם כמה שורות של תפרים.

6. מפרצת של אבי העורקים החזה והבטני. גורם ל.ב-20% מהחולים עם מפרצת אבי העורקים, לגורם התורשתי תפקיד חשוב בהתפתחותו. הפרעות תורשתיות ומחלות רקמת חיבור נגעים אימונו-דלקתיים וזיהומיים של אבי העורקים. מום מולד, פיתול מולד של אבי העורקים, עגבת. פציעות בחזה ובבטן. הֵרָיוֹן. מפרצת של אבי העורקים החזה.בדרך כלל, החולים אינם מתלוננים, כי המפרצת מתפתחת בצורה אסימפטומטית. מפרצת אלו נמצאות במקרה בצילום חזה ו/או אולטרסאונד לב. מדי פעם (אם המפרצת גדולה), מופיעים כאבים בחזה, בגב או בצוואר. מפרצת יכולה לדחוס איברים שכנים בבית החזה ולהתבטא בתסמינים הבאים: קוצר נשימה ושיעול - כאשר המפרצת לוחצת את קנה הנשימה. הפרת בליעה - בעת סחיטה של ​​הוושט. נפיחות של הפנים והצוואר - בעת סחיטה של ​​הווריד הנבוב העליון. כאבים בחזה ובכתפיים - בעת לחיצת עצב הפרן. כאבים אלו יכולים להיות מתמשכים ולדמות התקף אנגינה, אך בניגוד לתעוקת חזה, כאבים אלו אינם מוקלים על ידי ניטרוגליצרין. 2. מפרצת של אבי העורקים הבטן.

בדרך כלל אין תלונות. מפרצת מתגלה במקרה, במהלך מחקרים (צילום חזה, ECHO (אולטרסאונד) של הלב) שנערכו מסיבה אחרת לגמרי. לעיתים חולים מבחינים בפעימה מוגברת בבטן ואי נוחות או כאב באזור הגב והמותני. אבחון.רדיוגרפיה, אולטרסאונד של הלב, א.ק.ג טרנס-וושט, CT, MRI, אנגיוגרפיה. יַחַס.טיפול תרופתי: חוסמי B, מעכבי ACE, אנטגוניסטים לסידן (מפחיתים את קצב הלב ותפוקת הלב). ניתוח: פלסטי אבי העורקים, או תותב אנדווסקולרי עם מיקום סטנט.

תאריך הוספה: 2015-08-14 | צפיות: 470 | הפרת זכויות יוצרים

| 2 | | | | | | | | | | | |