Gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Gastroezofaginio refliukso liga pirminės sveikatos priežiūros gydytojo praktikoje Gerb erozinė forma 2 aktyvumo laipsnis

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, pasireiškianti būdingais simptomais ir (arba) distalinės stemplės uždegiminiais pažeidimais (ezofagitu), kurį sukelia skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas (retrogradinis refliuksas) į stemplę.

Garsus vokiečių gydytojas Heinrichas Quincke (Heinrich Quincke, 1842-1922) pirmasis gastroezofaginį refliuksą aprašė 1879 m. Pirmą kartą Winkelsteinas parašė apie ezofagitą, kurį sukelia skrandžio turinio refliuksas į stemplę 1935 m., ir terminą " refliuksinis ezofagitas“, 1946 m. pristatė Allison, aprašydamas gerybinę stemplės opą ezofagito fone.

Paplitimas

Pagrindinis GERL simptomas yra rėmuo. Užsienio mokslininkų duomenimis, 44% amerikiečių rėmuo vargina bent kartą per mėnesį, o 7-10% – kasdien. Nėštumo metu rėmuo dar dažnesnis (60-80 proc.).

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, refliuksinis ezofagitas nustatomas 6-12% asmenų, kuriems buvo atliktas endoskopinis tyrimas.

Taigi, GERL paplitimas siekia 25-40% (pagal skirtingus autorius) suaugusių gyventojų ir viršija pepsinės opos ir tulžies pūslės akmenligės, kuriomis, kaip manoma, serga iki 10% gyventojų, paplitimą.

klasifikacija

1. Pagal endoskopinę nuotrauką

Atskirkite endoskopiškai teigiamą ir endoskopiškai neigiamą GERL. Šis skirstymas turi didelę reikšmę pasirenkant gydymo taktiką.

Neerozinis GERL arba endoskopiškai neigiamas (su simptomais, įrodytu refliuksu, bet be ezofagito) pasireiškia apie 60 proc. pacientų.

Sergant neerozine GERL, dažniau pastebimi netipiniai pasireiškimai (širdies, laringofaginių, plaučių), o dirgliosios žarnos sindromas žymiai dažniau pasireiškia kaip gretutinė liga.

Erozinis GERL arba endoskopiškai teigiamas (yra simptomų ir įrodytas refliuksinis ezofagitas) pasireiškia maždaug 40 % pacientų.

1994 m. pasauliniame gastroenterologijos kongrese Los Andžele buvo priimta tokia refliuksinio ezofagito klasifikacija:

Laipsnis	Endoskopinis vaizdas
A	Gleivinės defektai (vienas ar daugiau) 5 mm ar mažesnio dydžio, neviršijantys 2 stemplės gleivinės raukšlių
IN	Gleivinės defektai (vienas ar daugiau), didesni nei 5 mm, neviršijantys 2 stemplės gleivinės raukšlių
SU	Gleivinės defektai, kurie neviršija 2 stemplės gleivinės raukšlių, bet apima mažiau nei 75 % stemplės perimetro
D	Gleivinės defektai, apimantys daugiau nei 75% stemplės perimetro
Pastaba:	Sąvoka „stemplės gleivinės pažeidimas“ reiškia visus stemplės gleivinės pokyčius, atsirandančius erozijos metu, įskaitant eritemą (ribotą uždegiminę hiperemiją) ir balto fibrino nuosėdas ant paviršiaus, išopėjimą.

2. Pagal komplikacijų buvimą ar nebuvimą

Atskirkite nesudėtingą ir komplikuotą GERL. Komplikacijos (taip pat ir simptomai) savo ruožtu skirstomos į stemplinę ir ekstrastemplę.

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

GERL, neerozinė forma, vyraujanti tulžies refliuksui, nuolatinė eiga PSI gydymo metu.

GERL: ezofagitas, B laipsnis, paūmėjimas (arba remisija). Lėtinis laringitas, bronchų spazminis sindromas.

GERL: ezofagitas, C laipsnis, paūmėjimas (arba remisija). Bareto stemplė, didelė displazija.

Patogenezė

1. Sumažėjusi apatinio stemplės sfinkterio antirefliuksinio barjero funkcija

Anatominės klaidos - diafragmos stemplės angos išvarža, chirurginės intervencijos į diafragmos stemplės angą arba šalia jos (vagotomija, skrandžio kardijos rezekcija).
Apatinio stemplės sfinkterio tonuso mažinimas ramybėje ir jo nepakankamumo vystymasis.
Padidėja spontaniško apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodų skaičius (paprastai per dieną būna ne daugiau kaip 50 atsipalaidavimo epizodų ir šie atsipalaidavimai yra susieti su valgymu).

2. Sumažėjęs stemplės klirensas (išsivalymas). dėl nepakankamo seilėtekio neutralizuoti iš skrandžio paliktą druskos rūgštį, mažinančią stemplės peristaltiką.

3. Žalojantis refliuksanto poveikis stemplės gleivinei.

4. Sumažėjęs stemplės gleivinės atsparumasžalingam skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio agresyvių veiksnių poveikiui.

5. Skrandžio ištuštinimo sutrikimai(pilorospazmas sergant pepsine opa, pylorinė stenozė, diabetinė gastroparezė, geležies stokos anemija, ilgalaikis antispazminių vaistų, nitratų, kalcio antagonistų vartojimas ir kt.) Lėtėjant skrandžio ištuštėjimui, jis tempiasi, padidėja slėgis jame ir galiausiai prisideda prie skrandžio turinio išleidimo į stemplę.

6. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas(nutukimas, didelis maisto kiekis, vidurių pūtimas, nėštumas, ascitas).

7. Helicobacter infekcija? Šis klausimas negali būti laikomas galutinai išnagrinėtu. Manoma, kad pačioje stemplėje Helicobacter pylori (HP) atsiranda tik tada, kai joje išsivysto plonosios žarnos metaplazija, t.y. “ Bareto stemplė(bet ne visiems pacientams). Tuo pačiu metu pacientams, užsikrėtusiems HP, Bareto stemplė yra rečiau paplitusi, o erozinio ezofagito dažnis pacientams, sergantiems pepsine opa, po eradikacinio gydymo padidėja.

Failo sukūrimo data: 2011 m. rugsėjo 05 d
Dokumentas pakeistas: 2011 m. rugsėjo 5 d
Autorių teisės Vanyukov D.A.

S.S. Vyalovas, S.A. Čorbinskaja

Recenzentai:
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Lyashchenko Yu.N.
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Kapustinas G.M.

Pasaulio socialinių, ekonominių ir politinių pokyčių kaštai yra žmonių mitybos ir gyvenimo būdo problemos, kylančios dėl to tarp gyventojų. Tai ypač pastebima jaunų žmonių, ypač studentų, sveikatai.
Siekdami nustatyti veiksmingą tokių pacientų valdymo taktiką, bendrosios praktikos gydytojai ir terapeutai parengė šias gaires.

Jaunų žmonių gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) diagnostikos ir gydymo problemos išlieka labai aktualios, nepaisant reikšmingos endoskopijos ir farmakoterapijos pažangos.

Pagrindinės nepalankios GERL eigos priežastys ambulatoriškai yra dažni atkryčiai ir dėl to komplikacijų išsivystymas. Šalies ir užsienio autorių duomenimis, komplikacijos stebimos 74,3 proc.

Ambulatoriškai išanalizavus jaunų žmonių GERL eigą, 61,3 proc. atvejų nustatyta dažni ligos recidyvai, o 56,2 proc. – komplikacijų.

Gydymo analizė parodė nepakankamą efektyvumą, susijusį su pacientų ambulatorinio gydymo režimo pažeidimu - 72,4% atvejų (neatvykimas į pakartotinius apsilankymus, nesisteminiai vaistai, dietos nesilaikymas ir kt.), nepakankamas paskirtų vaistų veiksmingumas. - 36 ,2% atvejų, pacientų neatvykimas į profilaktinį (ambulatorinį) stebėjimą - 34,2% atvejų.

Remiantis Sveikatos programa, Rusijos Tautų draugystės universiteto Bendrosios medicinos praktikos katedros klinikinėse bazėse stebint 220 jaunų pacientų buvo atlikta išsami klinikinė-diagnostinė ir gydymo bei profilaktinė analizė.

Šios analizės reikšmę matome kuriant ankstyvą ir teisingą įvairių GERL formų diagnostiką, atsižvelgiant į nuoseklius gydymo etapus ir dispanserinį (prevencinį) stebėjimą. Būtent nuo to labai priklauso gydymo metodo pasirinkimas ir ligos baigtis.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra simptomų kompleksas, susidarantis patologiškai pailgėjus stemplės gleivinės kontakto su rūgštiniu skrandžio turiniu trukmei, kuri yra stemplės ir skrandžio judrumo defekto, o ne padidėjusio skrandžio sulčių rūgštingumas. GERL apibrėžimas (Genval, 1999).

Daugelio autorių teigimu, GERL paplitimas Rusijoje tarp suaugusių gyventojų svyruoja nuo 40 iki 75%, o ezofagitas nustatomas 45-80% GERL sergančių žmonių. Sunkaus ezofagito dažnis yra 5 atvejai 100 000 gyventojų per metus. Vakarų Europoje ir JAV nuolat rėmuo iki 40-50% žmonių; tarp tų, kuriems buvo atlikta endoskopija: ezofagitas nustatytas 12-16 proc., stemplės susiaurėjimas – 7-23 proc., kraujavimas – 2 proc. 20% sergančiųjų GERL kreipiasi į medikus.

Bareto stemplės (BE) paplitimas tarp ezofagitu sergančių asmenų yra apie 3%. Per pastaruosius penkerius metus pastebimai išaugo stemplės adenokarcinomos (AKA) dažnis, o šiuo metu jos aptikimo dažnis yra 6–8 nauji atvejai 100 000 gyventojų per metus. Stemplės adenokarcinoma išsivysto 0,5% pacientų, sergančių Bareto stemple per metus, kai yra mažas epitelio displazija, 6% per metus su dideliu displazijos laipsniu. Pacientų, sergančių Bareto stemple, stemplės adenokarcinomos dažnis per metus padidėja iki 800 atvejų 100 000 gyventojų. Taigi, Bareto stemplės buvimas dešimt kartų padidina vėlesnio AKP išsivystymo riziką (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

Patogenezėje atsižvelgiama į 2 veiksnių grupes: predisponuojantys ir sprendžiantys.

Predisponuojantys veiksniai:

hiatal išvarža;

nutukimas;

alkoholio vartojimas;

vaistai (anticholinerginių savybių turintys vaistai, tricikliai antidepresantai, H2 blokatoriai, fenotiazinai, nitratai, universalūs antispazminiai vaistai, opiatai ir kt.)

Sprendimo veiksniai:

apatinio stemplės sfinkterio disfunkcija;

sumažėjęs stemplės klirensas; lėtas skrandžio ištuštinimas

involiuciniai stemplės pokyčiai senatvėje (raumenų skaidulų pakeitimas jungiamuoju audiniu, sekrecinių ląstelių skaičiaus sumažėjimas, gleivinės apsauginių savybių sumažėjimas ir refliukso stemplėje uždelsimas).

GERL klasifikacijos

Šiuo metu naudojamos įvairios klasifikacijos. Genvale siūlomas klasifikacijos pakeitimas siūlo paskirstyti bent dviejų tipų ligas:

1. GERL su refliuksiniu ezofagitu, kuriam būdingas tam tikras stemplės gleivinės pažeidimas, nustatytas endoskopijos metu (erozija ir opos);

2. GERL be ezofagito arba endoskopiškai neigiama refliukso liga, arba neerozinė refliukso liga, kai nenustatoma stemplės gleivinės pažeidimų (erozijų ir opų, taip pat Bareto stemplės). Vadinamųjų „smulkių požymių“ – edemos, stemplės gleivinės hiperemijos – Genvalio konferencijos dalyviai nelaiko vienareikšmiškais ezofagito požymiais.

Remiantis semantine klasifikacijos reikšme, leidžiančia diagnozuoti ligą, taip pat nustatyti gydymą, jo intensyvumą ir trukmę bei paciento valdymo taktiką, patartina išskirti kitą GERL rūšį.

3. Komplikuota GERL (pasikartojanti opa, susiaurėjimas, kraujavimas, Bareto stemplė, stemplės adenokarcinoma). Šios rūšies ligos išskyrimas apima chirurgo dalyvavimą gydant ir padidintą farmakoterapijos aktyvumą. Konservatyvaus paciento gydymo atveju endoskopinės kontrolės intensyvumas didėja.

GERL klasifikacija pagal sunkumą(pagal Savary M., Miller G., 1993, modifikuota Sheptulina A.A., 2001)

RE I sunkumo laipsnis. Endoskopiškai aptinkamas katarinio ezofagito vaizdas, o pavienės erozijos užfiksuoja mažiau nei 10% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE II sunkumo laipsnis. Erozijos susilieja ir užfiksuoja iki 50% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE III sunkumas. Apskritai išsidėsčiusi susiliejanti erozija, užimanti beveik visą stemplės gleivinės paviršių.

RE IV sunkumas. Pepsinių opų ir stemplės susiaurėjimų susidarymas, stemplės gleivinės plonosios žarnos metaplazija (Bareto sindromas).

Klinikinė ir endoskopinė klasifikacija

Įdomu yra nauja klinikinė ir endoskopinė IX Europos gastroenterologijos savaitės Amsterdame metu priimta klasifikacija, kuris skirsto GERL į tris grupes:

1. Neerozinis GERL – dažniausia forma (60 % visų GERL atvejų), kuriai priklauso GERL be ezofagito požymių ir katarinis ezofagitas – palankiausia forma;

2. Erozinė ir opinė GERL forma (34 proc.) ir jos komplikacijos: stemplės opa ir susiaurėjimas;

3. Bareto stemplė (6 proc.) – dėl GERL distalinėje stemplėje sluoksniuoto plokščiojo epitelio metaplazija į cilindrinį. PB išskyrimas atsiranda dėl to, kad specializuoto žarnyno tipo cilindrinis epitelis laikomas ikivėžine būkle.

Tuo pačiu didžiausią praktinę reikšmę turi Genvalo klasifikacijos modifikacija, kuri praktiškai yra perspektyviausia ir patogiausia.

Endoskopiškai teigiamo GERL klasifikacija

(Los Andželas, 1995):

A laipsnis. Vienas ar keli gleivinės defektai, mažesni nei 5 mm.
B laipsnis. Gleivinės defektas, didesnis nei 5 mm, neviršijantis 2 stemplės gleivinės (ESM) raukšlių.
C laipsnis. Gleivinės defektai, besitęsiantys už dviejų SOP raukšlių, bet apimantys< 75% окружности.
D laipsnis. Gleivinės defektai, apimantys 75% ar daugiau SOP apimties.

Komplikacijos: opos, susiaurėjimai, kraujavimas, Bareto stemplė, laringitas, bronchinė astma, aspiracinė pneumonija.

Endoskopiškai neigiamų GERL klasifikacija:

simptominis, be gleivinės pažeidimo.

Skundai

I. Stemplės nusiskundimai

skausmingas rijimas (odinofagija);

„komos“ pojūtis gerklėje;

didelio skysčio kiekio pojūtis burnoje;

skausmas epigastriniame regione, xifoidinio proceso projekcijoje, atsiranda po valgio, lenkiant liemenį ir naktį;

disfagija;

rėmuo, kurį apsunkina mitybos klaidos, alkoholio vartojimas, gazuoti gėrimai, šlaitai; horizontalioje padėtyje;

maisto raugėjimas, pasunkėjęs po valgio, gazuotų gėrimų vartojimas;

maisto atpylimą apsunkina fizinis krūvis.

II. Ekstraezofaginiai skundai

krūtinės anginą imituojantis skausmas (kardialgija) yra susijęs su maisto vartojimu ir fizinėmis maisto savybėmis, kūno padėtimi ir stabdomas vartojant šarminį mineralinį vandenį ar antacidinius vaistus;

lėtinis kosulys, dusulys, dažnai pasireiškiantis gulint;

balso užkimimas, seilėtekis;

erozija ant dantenų;

pilvo pūtimas, pykinimas, vėmimas.

Nepaisant visų klinikinių apraiškų įvairovės, reikia pripažinti, kad rėmuo yra pagrindinis ir daugeliu atvejų vienintelis ligos simptomas. Tai daugiausia paveikia gyvenimo kokybę tiek esant ezofagitui, tiek nesant.

Svarbu atsiminti, kad norint rėmenį laikyti GERL simptomu, būtina įsitikinti, kad pacientas teisingai supranta šio pojūčio apibrėžimą, bet kuriuo atveju supranta jį taip pat, kaip ir gydantis gydytojas.

Pacientų (ir gydytojo) žodžio „rėmuo“ interpretacija dažnai yra nepatikima. Todėl norint išvengti nesusipratimų pokalbyje su pacientu, rekomenduojama ne tik vartoti žodį „rėmuo“, o apibrėžti jį – „deginimo pojūtis, kylantis iš skrandžio ar apatinės krūtinės dalies iki kaklo“. Tai leidžia nustatyti daugiau pacientų, sergančių rėmuo, ir užtikrina teisingą GERL diagnozę. Nustatyta, kad su šiuo rėmens aprašymu klausimynas yra jautresnis GERL diagnostikos metodas (jautrumas 92%) nei endoskopija ir pH stebėjimas (Carlsson R. ir kt., 1998).

Kitos klinikinės apraiškos yra retesnės ir paprastai yra susijusios arba su atsirandančiomis komplikacijomis, arba su funkcinių sutrikimų sunkumu.

Ekstraezofaginės apraiškos yra svarbios, nes jų diferencinė diagnostika atliekama sergant koronariniu sindromu, kuris prognostiškai yra niūresnis. Būtina atmesti koronarinę patologiją (pakartotinė EKG, streso testai, koronarinė angiografija).

Reikėtų prisiminti, kad galimas šių ligų derinys ir tada stemplės skausmas gali būti koronarinio skausmo priežastimi.

Esant tokiai situacijai, koronarinė liga lemia prognozę, tačiau GERL reikia gydyti maksimaliai intensyviai.

Iš ekstrastemplinių GERL pasireiškimų pirmoje vietoje yra kvėpavimo sistema. Pirmą kartą uždusimo priepuolius, sukeltus persipildžius skrandžiui, apibūdino W.B. Osier, 1892 m., taip padėdamas pagrindą bronchų obstrukcijos priepuolių ir stemplės pokyčių santykio tyrimui.

Gastroezofaginis refliuksas pacientams, sergantiems bronchine astma (BA), gali išprovokuoti kosulį, dusulį, švokštimą. Sergant GERL ir BA deriniu, jo eiga yra sunki, progresuojanti ir reikalauja anksti vartoti gliukokortikoidinius hormonus.

Su šiuo deriniu labai svarbu, kad pacientams būtų „plaučių apraiškų“, kurios yra vienintelis GERL atitikmuo.

Anamnezė

skundų trukmė ir jų dinamika;
atliekama apklausa;
nustatyta diagnozė, naujai diagnozuota ar jau žinoma lėtinė liga;
nuolatinis gydymas (prižiūrint gydytojui, pagal savigydos tipą, atsitiktinai), bazinė terapija;
poveikis (su laikinu poveikiu, stabili remisija);
aktyvus stebėjimas (įjungtas arba išjungtas).
alergijos: nėra arba daug vaistų, maisto, namų ūkio ar konkrečiai kam.

Objektyviai

Oda švari. Periferiniai limfmazgiai nėra padidėję. Liežuvis šlapias, padengtas baltais, su dantų įspaudais šonuose. Pilvas minkštas, vidutiniškai skausmingas epigastriniame regione. Kepenys išilgai dešiniojo šonkaulio lanko krašto, neskausmingos. Pilvo sienelėje nėra raumenų įtampos.

Diagnozės formulavimas

GERL. Endoskopiškai teigiama forma (EPF). Ūminė stemplės erozija.
GERL. Endoskopiškai neigiama forma (ENF), subkompensacijos stadija.
GERL. Endoskopiškai neigiama forma (ENF), kompensacinė stadija (po gydymo).

Diferencinė diagnozė

Bronchinė astma ir kitos bronchopulmoninės ligos.
Hiatus išvarža (HH)
Slenkanti hiatal išvarža (SHH)
Skrandžio pepsinė opa, lokalizuota širdies srityje

Diagnostika (apžiūra)

I. Pagrindiniai diagnostikos metodai

II. Papildomi diagnostikos metodai

EGDS: refliuksinis ezofagitas; stemplės gleivinės hiperemija ir edema; distalinės stemplės erozija, HH.

VEGDS: refliuksinis ezofagitas; stemplės gleivinės hiperemija ir edema; distalinės stemplės erozija, HH.

Stemplės ir skrandžio rentgenas: HH, stemplės susiaurėjimas, stemplės spazmas, eroziniai ir opiniai pokyčiai, refliuksas.

Kasdienis pH stebėjimas: refliukso dažnis ir trukmė, individualus vaistų pasirinkimas.

Manometrija: stemplės sienelės judėjimo ir jos sfinkterių funkcijos rodikliai.

Stemplės scintigrafija su techneciu.

Chromoendoskopija: metaplastinių ir displazinių pokyčių stemplėje nustatymas.

Bilimetrija: šarminio ir tulžies refliukso patikrinimas; bilirubino turinčio refliuksato spektrofotometrija.

Endoskopinis ultragarsas: augančio endofitinio naviko aptikimas.

omeprazolo testas.

Tokia tyrimo metodų pasiskirstymo tvarka susidarė dėl to, kad daugiau nei 60% sergančiųjų GERL yra viršija endoskopinio metodo galimybes o jų diagnozė pagrįsta išsamia klinikinių apraiškų analize.

Genvalos konferencijos dalyviai sutarė, kad GERL buvimą galima manyti, jei rėmuo pasireiškia dvi ar daugiau dienų per savaitę.

Taigi pagrindinis metodas leidžia tik daryti prielaidą GERL, o tada reikia atlikti: pirma, endoskopinį tyrimą, kuris turėtų pašalinti gyvybei pavojingą patologiją (pirmiausia onkologinę) ir nustatyti GERL tipą: buvimą. refliuksinio ezofagito ir endoskopiškai neigiamos / teigiamos formos.

Bendrieji gydymo principai

Ligos simptomų pašalinimas
Refliukso prevencija
Žalingų refliukso savybių mažinimas
Pagerintas stemplės klirensas
Padidėjęs stemplės gleivinės atsparumas
Ezofagito gydymas
Komplikacijų ir ligos paūmėjimų prevencija
Konservatyvus gydymas turėtų būti visapusiškas ir apimti tiek vaistus, tiek gyvenimo būdo pokyčius.

1. Gyvenimo būdo keitimas

pavalgius vengti pasvirimo, nesigulti (per 1,5 val.); miegoti ant lovos, kurios galva pakelta bent 15 cm;

nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų, tvarsčių,

vengti dirbti nuožulniai (dėl to padidėja intraabdominalinis slėgis);

mesti rūkyti ir gerti alkoholį.

2. Dietos keitimas

vengti sunkaus maisto, nevalgyti per karšto maisto, nevalgyti naktį (3-4 val. prieš miegą);

riboti riebalų, alkoholio, kavos, šokolado, citrusinių vaisių, žaliųjų svogūnų, česnakų vartojimą, vengti rūgščių vaisių sulčių, produktų, kurie didina dujų susidarymą (dirgina gleivinę);

vengti svorio padidėjimo, sumažinti kūno svorį nutukusiems.

3. Vaistų vartojimo apribojimas

vengti vartoti refliuksą sukeliančių vaistų: nitratų, anticholinerginių, antispazminių, raminamųjų, migdomųjų, trankviliantų, kalcio antagonistų, beta adrenoblokatorių, teofilino, taip pat stemplę pažeidžiančių vaistų – aspirino, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.

Medicininė terapija

Gydymas vaistais apima šias vaistų grupes: alginatus; antacidiniai vaistai; prokinetika; antisekreciniai vaistai.

Antacidiniai vaistai ir alginatai turi būti naudojami dažnai, atsižvelgiant į simptomų sunkumą.

ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną arba 300 mg naktį;
famotidino 20 mg du kartus per parą arba 40 mg naktį.

2.2. Protonų siurblio inhibitoriai (PSI) - veikiant ląstelės viduje fermentui H + K + ATPazei, vaistai slopina protonų siurblį, taip užtikrinant ryškų ir ilgalaikį rūgšties gamybos slopinimą:

omeprazolas
lansoprazolas 30 mg 2 kartus per parą (paros dozė 60 mg);
pantoprazolas 20 mg 2 kartus per parą (40 mg paros dozė);
ezomeprazolas 20 mg 2 kartus per parą (40 mg paros dozė);
rabeprazolas (20 mg paros dozė).

Veiksminga GERL terapija, ypač atsižvelgiant į plačiai paplitusią endoskopiškai neigiamą formą, turėtų būti pripažinta kaip gydymas, kuris adekvačiausiai pašalina lemiamą simptomą. Atsižvelgiant į tai, protonų siurblio inhibitoriai (PSI) yra pripažinti naudingiausia vaistų, naudojamų gydant GERL sergančius pacientus, klase.

Įrodymais pagrįsti medicinos tyrimai parodė, kad PSI yra pranašesni už histamino H2 receptorių blokatorius ir prokinetiką malšinant rėmenį.

Vaistų pasirinkimo požiūriu šiuo metu veiksmingiausias yra rabeprazolas, kuriam būdinga greita veikimo pradžia, gana vienodas veiksmingos dozės pasiskirstymas per dieną ir mažesnis šalutinių poveikių arsenalas (nes tik 30 proc. kepenys). Be to, rabeprazolas yra tablečių pavidalu su 10 mg veikliosios medžiagos, kuri yra svarbi palaikomajam gydymui.

Panašu, kad neerozinis GERL, nepaisant didelio neigiamo poveikio gyvenimo kokybei, nedideliu procentu progresuoja į erozinį ezofagitą, ir šiuo požiūriu jo prognozė yra gana palanki. Dėl šio fakto susiformavo naujas terapinis požiūris į endoskopiškai neigiamą GERL gydymą – „pagal poreikį“ terapija, kai protonų siurblio inhibitorių vartojimas skiriamas tik tada, kai atsiranda rėmuo. Taktiškai GERL gydymas visomis terapinėmis dozėmis atliekamas iki klinikinės ir endoskopinės remisijos (su refliuksiniu ezofagitu) arba tol, kol pasiekiama stabili klinikinė remisija (su neerozine forma). Iš protonų siurblio inhibitorių rabeprazolas yra geriausias šioje klinikinėje situacijoje.

Daugumai pacientų, sergančių GERL, reikalingas ilgalaikis gydymas, o PSI šiuo metu yra tinkamiausias gydymas dėl didelio jų veiksmingumo, ypač sergant II-III laipsnio refliuksiniu ezofagitu. Būtent jie sugeba sukurti optimalias sąlygas eroziniams ar eroziniams-opiniams pažeidimams gydyti (t. y. 20 valandų palaikyti skrandžio pH virš 4). Pasiekus klinikinę ir endoskopinę remisiją, būtina tęsti gydymą palaikomosiomis vaistų dozėmis (puse dozių per parą, ilgą laiką arba pradine doze kas antrą dieną), kai galima kontroliuoti simptomus. Histamino H2 receptorių blokatoriai kartu su prokinetikais gali būti naudojami kaip palaikomoji terapija.

Esant neigiamai GERL formai, atsižvelgiant į paciento ekonomines galimybes, gydymas gali būti atliekamas histamino H2 receptorių blokatoriais monoterapijai arba kartu su prokinetikais, o palaikomajai terapijai gali būti naudojami antacidiniai vaistai ir alginatai. Pastarasis yra pageidautinas.

Esant neigiamai GERL formai, optimaliausia tolesnio gydymo forma yra gydymas pagal poreikį, t. y. kai vaistas vartojamas tik pasireiškus simptomams (rėmuo). Palaikomosios terapijos schemos įvairios: nuo 2 iki 4 savaičių arba su pertraukomis.

Endoskopiškai teigiami GERL sergantys pacientai turi būti aktyviai stebimi endoskopine kontrole kartą per metus. Nesant GERL sergančių pacientų konservatyvaus gydymo efekto (5-10 proc. atvejų), atsiradus komplikacijoms, būtina priimti sprendimą dėl chirurginio gydymo tikslingumo.

3. Prokinetika- turi antirefliuksinį poveikį:

metoklopramidas: raglanas, cerukalis 10 mg 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį;
domperidonas: motilium 10 mg 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį.

Prokinetika atkuria stemplės fiziologinę būklę, padidina jos susitraukimą, padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Motilium laikomas veiksmingiausiu (su mažiau šalutinių poveikių), kuris taip pat patogus, nes turi dvi formas, įskaitant kalbinį, patogus sustabdyti netikėtai atsiradusį rėmenį pacientams, gulintiems lovoje.

Gydymo režimai priklausomai nuo refliuksinio ezofagito laipsnio:

Alginatai arba antacidiniai vaistai: Gaviscon 10 ml 3 kartus per dieną 1 valandą po valgio ir prieš miegą bet kokiam laipsniui. Gydymo kursas yra 4-6 savaitės.
A laipsnio refliuksinis ezofagitas: domperidonas arba cisapridas 10 mg 2-4 kartus per dieną; H2 blokatoriai - histamino receptoriai arba rabeprazolas 20 mg, omeprazolas 20-40 mg. Gydymo kursas yra 4-6 savaitės.
B-D laipsnio refliuksinis ezofagitas: rabeprazolas 20-40 mg per parą; omeprazolo 20-40 mg per parą; lansoprazolo 30-60 mg per parą; domperidonas 10 mg 4 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 6-12 savaičių.

Aktyvus stebėjimas

GERL be ezofagito (simptomai yra, bet stemplės gleivinėje nėra matomų pakitimų).

Dietos numeris 1. Domperidonas arba cisapridas 10 mg 3 kartus per dieną + antacidiniai vaistai 15 mg 1 valanda po valgio 3 kartus per dieną ir prieš miegą 10 dienų.
1 sunkumo laipsnio refliuksinis ezofagitas: dieta Nr. 1, histamino H2 receptorių blokatoriai - ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną arba famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną. Po 6-8 savaičių gydymas palaipsniui baigiamas, atsižvelgiant į remisijos pradžią.
Refliuksinis ezofagitas 2 sunkumo laipsnis: ranitidinas 300 mg 2 kartus per dieną arba 40 mg famotidinas 2 kartus per dieną (ryte, vakare). Išnykus simptomams, vaisto dozę sumažinti 2 kartus ir tęsti gydymą vienu vaistu: 300 mg ranitidino (20:00 val. famotidino 40 mg) arba 20 mg omeprozolo arba 30 mg lansoprazolo, vieną kartą 15 val. Po 6-8 savaičių nutraukite gydymą su remisija.
3 laipsnio refliuksinis ezofagitas: 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo 2 kartus per dieną su 12 valandų pertrauka, o po to, nesant simptomų, toliau vartoti po 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo per parą arba 30 mg lansoprazolo kas 15 valandų iki 8 savaičių. Tada 150 mg ranitidino arba 20 mg famotidino metus.
4 laipsnio refliuksinis ezofagitas: 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo 2 kartus per dieną arba 30 mg lansoprazolo 2 kartus per dieną 8 savaites ir, jei pasireiškia remisija, pereiti prie nuolatinio ranitidino arba famotidino vartojimo.
Prevenciniai vaistų terapijos kursai atliekami pagal poreikį (atsiradus klinikiniams simptomams).
Gydymas pagal poreikį apima pirmiau nurodytą galimybę arba vienkartinę 20 mg omeprazolo (30 mg lansoprazolo) ir 10 mg motilium dozę 3 kartus per dieną 2 savaites.
Pacientams, sergantiems Bareto sindromu, reikalingas specialus stebėjimas: dinaminė endoskopinė kontrolė su biopsija ir histologinis displazijos laipsnio įvertinimas. Esant mažam epitelio displazijos laipsniui, ilgalaikiai PSI skiriami atliekant histologinį tyrimą po 3 ir 6 mėnesių, o vėliau, nesant neigiamos dinamikos, kasmet. Esant aukšto laipsnio epitelio displazijai - chirurginis gydymas (endoskopinis).

Chirurginio gydymo indikacijos

Konservatyvios terapijos poveikio trūkumas
GERL komplikacijų išsivystymas (opos, pasikartojantis kraujavimas, striktūros, Bareto stemplė su histologiškai patvirtinta aukšto laipsnio displazija).
Nuolatinio antirefliuksinio gydymo poreikis jaunose gatvėse.
Dažna aspiracinė pneumonija.
GERL derinys su HH.

Pastaraisiais metais pradėta taikyti laparoskopinė fundoplikacija, kuri užtikrina mažesnį mirtingumą ir ankstesnius reabilitacijos laikotarpius.

Komplikacijos

Pepsinės stemplės opos
Stemplės susiaurėjimai
Kraujavimas iš stemplės opų
Bareto sindromas yra ikivėžinis vėžys, rizika susirgti adenokarcinoma pacientams padidėja 30-125 kartus.
Stemplės adenokarcinoma (vėžys).

Bareto stemplė

Bareto stemplė yra patologinė būklė, kai atsiranda sluoksniuotojo stemplės plokščiojo epitelio cilindrinė žarnyno metaplazija, t. y. ji pakeičiama specializuotu plonosios žarnos (su taurinių ląstelių) cilindriniu epiteliu – galimai ikivėžine liga. Ligos paplitimas yra 1 iš 10 pacientų, sergančių ezofagitu.

Pacientų, sergančių Bareto stemple, gydymas

Aktyvus pacientų, sergančių Bareto stemple, ambulatorinis stebėjimas gali užkirsti kelią stemplės adenokarcinomos vystymuisi, kai anksti diagnozuojama epitelio displazija. Bareto stemplės diagnozės patikrinimas ir displazijos laipsnio nustatymas atliekamas naudojant histologinį tyrimą. Stebėjimo intensyvumas (endoskopinis) 1 kartą per ketvirtį.

Histologinis tyrimas: mažo laipsnio displazija – ne mažiau kaip 20 mg rabeprazolo, pakartotinai tiriant histologinį po 3 mėn.
Jei mažo laipsnio displazija išlieka, nuolatinis rabeprazolo 20 mg vartojimas su pakartotiniu histologiniu tyrimu po 3-6 mėnesių, vėliau kasmet.
Didelio laipsnio displazija – ne mažiau kaip 20 mg rabeprazolo, po to įvertinami histologinio tyrimo rezultatai ir priimamas sprendimas dėl endoskopinio ar chirurginio gydymo.

Naudojami šie endoskopiniai metodai:

laparoskopinė fundoplikacija;
naikinimas lazeriu;
elektrokoaguliacija;
fotodinaminė destrukcija (48-72 valandos prieš procedūrą skiriami fotosensibilizuojantys vaistai, vėliau jie apdorojami lazeriu);
endoskopinė vietinė stemplės gleivinės rezekcija.

Taigi, programos „Sveikata“ rėmuose atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad metodiškai teisinga ambulatorinė pacientų, sergančių GERL diagnostikos ir gydymo stadija, gali užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi, taip pat laiku nustatyti įvairias komplikacijas jauniems žmonėms, kuri leidžia pradėti ankstyvą patogenetinį gydymą.

Gastroezofaginio refliukso liga (sutrumpintai GERL) yra liga, kai skrandžio turinys dažnai grįžta atgal į stemplę, dėl kurio atsiranda stemplės sienelių uždegimas.

Kai kuriais atvejais refliuksas, t. maisto ir skrandžio sulčių judėjimas per apatinį stemplės sfinkterį į stemplę, kartais pasitaiko sveikiems žmonėms, pavyzdžiui, vieną kartą persivalgius. Jei tokių gipsų yra gana daug ir juos lydi nemalonūs simptomai, vadinasi, ši būklė yra liga.

Yra dvi pagrindinės gastroezofaginio refliukso ligos formos:

neerozinė (endoskopiškai neigiama) refliukso liga (NERD) – pasireiškia 70% atvejų;
refliuksinis ezofagitas (RE) – pasireiškimo dažnis yra apie 30% visų GERL diagnozių.

Stemplės gleivinės būklė vertinama etapais pagal Savary-Miller klasifikaciją arba pagal Los Andželo klasifikacijos laipsnius.

Yra šie GERL laipsniai:

nulis – refliuksinio ezofagito simptomai nediagnozuojami;
pirmasis - atsiranda nesusiliejančios erozijos sritys, pastebima gleivinės hiperemija;
bendras erozinių zonų plotas yra mažesnis nei 10% viso stemplės distalinės dalies ploto;
antrasis - erozijos plotas yra nuo 10 iki 50% viso gleivinės paviršiaus;
trečias - yra daug erozinių ir opinių pažeidimų, kurie yra visame stemplės paviršiuje;
ketvirta – atsiranda gilių opų, diagnozuojama Bareto stemplė.

Los Andželo klasifikacija taikoma tik erozinėms ligos atmainoms:

A laipsnis - yra ne daugiau kaip keli iki 5 mm ilgio gleivinės defektai, kurių kiekvienas tęsiasi ne daugiau kaip iki dviejų jo raukšlių;
B laipsnis - defektų ilgis viršija 5 mm, nė vienas iš jų nesitęsia daugiau nei iki dviejų gleivinės raukšlių;
C laipsnis - defektai išsidėstę daugiau nei dviejose raukšlėse, jų bendras plotas mažesnis nei 75% stemplės angos apskritimo;
D laipsnis - defektų plotas viršija 75% stemplės perimetro.

Kas yra gastroezofaginis refliuksas?

Gastroezofaginis (gastroezofaginis) refliuksas yra skrandžio turinio grįžimas į stemplę. Terminas „refliuksas“ reiškia judėjimo kryptį priešinga, nefiziologine kryptimi.

Esant refliuksui, maisto košė su skrandžio sultimis gali judėti iš skrandžio link stemplės. Šis procesas yra gana priimtinas, jei jis kartojamas tik retkarčiais, pavyzdžiui, pavalgius gausiai, po vakarienės smarkiai lenkiant liemenį.

Jei patologijų nėra, periodinis gastroezofaginis refliuksas nesukelia neigiamo poveikio, nes stemplės gleivinės paviršius yra labai apsaugotas nuo rūgščios skrandžio sulčių aplinkos pažeidimų.

Sveikam žmogui refliukso epizodai neturėtų pasireikšti dažniau kaip kartą per valandą. Po to iš karto įvyksta stemplės sienelių valymas (išsivalymas), maisto košės vėl perkeliant į skrandį. Daugeliu atvejų tai palengvina seilės, nuolat tekančios stemple. Jame esantys bikarbonatai neutralizuoja žalingą skrandžio sulčių poveikį stemplės gleivinei.

GERL priežastys

Gastroezofaginio refliukso ligos vystymąsi skatina šie veiksniai:

sumažėjęs apatinio stemplės sfinkterio tonusas;
sumažėjęs stemplės sienelių gebėjimas savaime išsivalyti;
skrandžio sulčių rūgštingumo pažeidimas;
nutukimas;
nėštumas, kai auganti gimda išspaudžia skrandį ir kitus virškinimo sistemos organus;
dažnas riebaus, aštraus maisto, alkoholio, kavos vartojimas;
rūkymas;
diafragmos stemplės angos išvaržos buvimas;
persivalgymas arba per greitas maisto įsisavinimas, dėl kurio praryjamas didelis oro kiekis;
piktnaudžiavimas maistu, kuris ilgai virškinamas skrandyje;
padidėjęs intraabdominalinis spaudimas dėl dažno pasilenkimo darbo metu, atliekant kai kuriuos fizinius pratimus, dėvint aptemptus drabužius ir pan.

Diagnostikos metodai

Gastroezofaginio refliukso diagnostikai naudojami šie metodai:

endoskopinis stemplės tyrimas, leidžiantis nustatyti uždegiminius pokyčius, eroziją, opas ir kitas patologijas;
kasdieninis rūgštingumo (pH) stebėjimas apatinėje stemplės dalyje. Paprastai pH lygis turi būti nuo 4 iki 7, faktinių duomenų pasikeitimas gali rodyti ligos vystymosi priežastį;
stemplės rentgenas - leidžia aptikti diafragmos stemplės angos išvaržą, opas, eroziją ir kt.;
manometrinis stemplės sfinkterių tyrimas – atliekamas jų tonusui įvertinti;
stemplės scintigrafija naudojant radioaktyviąsias medžiagas – atliekama stemplės klirensui įvertinti;
stemplės biopsija – atliekama, jei įtariama Bareto stemplė.

Atliekant tyrimą, GERL reikia atskirti nuo pepsinės opos, ezofagito ir kitų virškinimo sistemos ligų.

Simptomai

Gastroezofaginio refliukso liga suaugusiems pacientams pasireiškia šiais simptomais:

rėmuo yra pagrindinis šios ligos simptomas. Paprastai tai pasireiškia per 1–1,5 valandos po valgio, taip pat naktį. Diskomforto jausmas gali padidėti išgėrus gazuotų gėrimų, kavos, padidėjus fiziniam krūviui ar persivalgius;
skausmas retrosterninėje srityje, kuris kai kuriais atvejais gali būti panašus į skausmą sergant krūtinės angina;
skrandžio turinio ar oro išsiveržimas. Atsiranda dėl skrandžio turinio patekimo į stemplę, o po to į burnos ertmę;
rūgštus skonis burnoje - atsiranda dėl raugėjimo;
disfagija (sunku nuryti maistą) - atsiranda dėl užsitęsusio stemplės sienelių uždegimo ir gerklų dirginimo;
pykinimas;
vėmimas - sudėtingais atvejais;
žagsulys - atsiranda dėl freninio nervo sudirginimo ir vėlesnio diafragmos susitraukimo;
gerklės skausmo pojūtis;
balso pokytis (disfonija): užkimimas, sunku kalbėti garsiai;
dantų sutrikimai: periodontitas, gingivitas ir kt.;
kvėpavimo takų pasireiškimai: dusulys, kosulys, ypač gulint.

Mažiems vaikams dėl sfinkterio aparato ypatumų ir mažo skrandžio tūrio fiziologinis gastroezofaginis refliuksas yra daug dažnesnis nei suaugusiems. Kūdikiams per pirmuosius tris gyvenimo mėnesius dažnai pastebimas regurgitacija ar vėmimas, o tai nekelia rimto pavojaus. Vėliau sukūrus antirefliuksinį barjerą, šios apraiškos palaipsniui išnyksta.

Tačiau kai kuriais atvejais gastroezofaginio refliukso liga vaikams išsivysto tuo metu, kai spjaudymo ar raugėjimo simptomai jau seniai turėjo praeiti. Tuo pačiu metu vaikai gali skųstis skausmu ryjant maistą, komos jausmu krūtinėje.

Vienas iš būdingų GERL požymių vaikams – po miego ant pagalvės aptiktos baltos dėmės, kurios rodo dažną raugėjimą naktinio poilsio metu.

Kiti vaikų gastroezofaginio refliukso simptomai dažniausiai būna tokie patys kaip ir suaugusiems.

Gydymas

Gastroezofaginio refliukso gydymas apima tris bendras metodų grupes: gyvenimo būdo pokyčius, gydymą vaistais ir chirurgiją.

Gyvenimo būdo keitimas susideda iš šių veiklų:

kūno svorio normalizavimas;
kavos, stiprios arbatos, riebaus, aštraus ir kepto maisto, gazuotų gėrimų, svogūnų, česnako, citrusinių vaisių pašalinimas iš dietos;
dietos laikymasis;
atsisakymas dėvėti aptemptus drabužius ir aksesuarus (diržus, diržus), kurie tvirtai suspaudžia krūtinę ir juosmenį;
vengti dažno liemens lenkimo, sunkaus fizinio darbo atsisakymo;
nakties miegas šiek tiek pakeltoje lovos galvūgalio padėtyje (15 - 20 cm).

Narkotikų terapija apima šių priemonių naudojimą:

protonų siurblio inhibitorių (omeprazolo, rabeprazolo) ir kitų sekreciją mažinančių medžiagų paskyrimas;
vartoti prokinetiką skrandžio ir žarnyno peristaltikai sustiprinti (cerucal, motilium);
antacidinių vaistų (maalokso, fosfalugelio ir kt.) paskyrimas;
vartoti vitaminų preparatus, įskaitant vitaminus B5 ir U, siekiant atkurti stemplės gleivinę ir apskritai sustiprinti organizmą.

Chirurginis gydymas atliekamas esant rimtoms komplikacijoms, tokioms kaip trečio ar ketvirto laipsnio stemplės pažeidimas, Bareto stemplė ir kt.

Šiuo metu dažniausia chirurginė intervencija gydant GERL yra fundoplikacija, atliekama laparoskopiniu metodu. Operacijos metu chirurgas iš skrandžio dalies aplink apatinę stemplės dalį suformuoja specialią raukšlę, kuri vadinama dugnu, tai yra sukuria dirbtinį vožtuvą. Šios procedūros efektyvumas yra gana didelis: apie 80% pacientų per artimiausius 10 metų nesiskundžia refliukso atsiradimu, likusieji yra priversti vartoti vaistus, nes išlieka kai kurie ligos simptomai.

Liaudies gynimo priemonės

linų sėmenų nuoviras: šaukštelis žaliavos užpilamas viena stikline verdančio vandens, 5 minutes palaikoma ant gana lėtos ugnies, po to pusvalandį palaikoma, filtruojama. Vėliau jie geriami tris kartus per dieną, vidutiniškai po trečdalį stiklinės šiltoje formoje;
šaltalankių arba erškėtuogių aliejus: gerti po vieną arbatinį šaukštelį iki trijų kartų per dieną;
vaistažolių kolekcija: jonažolių (4 dalys), medetkų, gysločių, saldymedžio šaknų, kalmų (po 2 dalis), bitkrėslės žiedų ir pipirmėčių (po 1 dalį) užpilkite stikline verdančio vandens, po pusvalandžio filtruokite. Vėliau tris kartus per dieną išimama ne daugiau kaip trečdalis stiklinės į pašildytą formą.

Galimos komplikacijos

Viena iš rimčiausių GERL komplikacijų yra Bareto stemplės išsivystymas, kuriam būdingi patologiniai epitelio pokyčiai. Ši būklė yra viena iš ikivėžinių ligų, todėl reikalauja veiksmingo gydymo, kai kuriais atvejais – chirurginio.

Kita rimta komplikacija yra kraujavimas dėl stemplės opų išsivystymo.

Dėl ilgalaikių erozinių ir opinių pažeidimų vėliau gali atsirasti randų, dėl kurių atsiranda dryžių - patologinis stemplės spindžio susiaurėjimas.

Dieta

Dieta sergant GERL apima šias rekomendacijas:

vengti persivalgymo; reguliariai valgyti mažomis porcijomis;
atsisakymas valgyti vėlai vakare ir naktį;
pašalinimas iš dietos arba šių produktų dalies joje sumažinimas: riebi mėsa, kava, arbata, pienas, grietinėlė, gazuoti gėrimai, apelsinai, citrinos, pomidorai, šokoladas, česnakai, svogūnai;
sumažinti suvartojamų kalorijų kiekį, siekiant normalizuoti kūno svorį.

GERL ypatumai vaikams ir naujagimiams

Naujagimiams stemplė yra piltuvo formos, smailėjanti ties kakleliu. Diafragmos susiaurėjimas iki metų amžiaus yra silpnai išreikštas, todėl vaikams dažnai stebimas maisto atpylimas.

Išsivysčiusių stemplės raumenų formavimasis tęsiasi iki 10 metų amžiaus.

Kūdikių patologinio refliukso dažnis yra 8-10 proc. Priešlaikiniai kūdikiai, taip pat kūdikiai, kenčiantys nuo alergijos ar laktozės trūkumo, yra linkę į šį pažeidimą.

GERL vaikams gali pasireikšti ryškiais simptomais: vėmimu fontanu, kartais su kraujo ar tulžies priemaiša, kvėpavimo sutrikimais, įskaitant kosulį.

Mažiems vaikams verksmas gali būti būdingas užkimimu, tono pasikeitimu. Vyresniems vaikams dažnai pasireiškia kvėpavimo takų ligos, tokios kaip otitas ir bronchitas, kurios išsivysto dėl skrandžio turinio patekimo per gerklas į ENT organų ertmę.

Reikia nepamiršti, kad jei pirmųjų gyvenimo metų vaikas sirgo vidurinės ausies uždegimu, plaučių uždegimu ir nuolatinis regurgitacija, tai greičiausiai rodo refliukso ligą. Jei atsiranda šių požymių, nedelsdami kreipkitės į gydytoją ir atlikite tyrimą.

Prevencija

Norint išvengti refliukso sutrikimų, patartina laikytis šių rekomendacijų:

normalizuoti kūno svorį;
atsisakyti piktnaudžiavimo alkoholiu ir rūkyti;
nepersivalgyti;
stebėti valgymo reguliarumą;
nevalgyti po 18 - 19 valandų;
sumažinti riebaus, aštraus maisto dalį dietoje;
nepiktnaudžiauti kava ir stipria arbata;
laikytis racionalios mitybos, kad normalizuotų virškinimo procesą;
dėvėkite patogius drabužius ir aksesuarus, kurie nevaržo judesių. Atsisakykite aptemptų džinsų, diržų, korsetų, liekninančių apatinių ir kitų aptemptų drabužių spintos elementų;
neatsigulkite pailsėti iš karto po valgio;
atsisakyti gazuotų gėrimų.

Jei šie reikalavimai bus įvykdyti, GERL rizika bus sumažinta iki minimumo.

Gastroezofaginio refliukso liga b (GERL) - uždegiminių pokyčių distalinėje stemplėje ir (arba) būdingų simptomų atsiradimas dėl reguliariai pasikartojančio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę.

TLK-10
K21.0 Gastroezofaginis refliuksas su ezofagitu
K21.9 Gastroezofaginis refliuksas be ezofagito.

DIAGNOZĖS FORMULIAVIMO PAVYZDYS

EPIDEMIOLOGIJA
Tikrasis ligos paplitimas nežinomas, o tai susiję su dideliu klinikinių simptomų skirtumu. Atidžiai apklausus GERL simptomai nustatomi 20–50 % suaugusiųjų, o endoskopiniai – daugiau nei 7–10 % gyventojų. JAV rėmenį, pagrindinį GERL simptomą, kas savaitę patiria 10–20 % suaugusiųjų. Rusijoje nėra išsamaus epidemiologinio vaizdo.
Tikrasis GERL paplitimas yra daug didesnis nei statistiniai duomenys, įskaitant tai, kad tik mažiau nei 1/3 GERL sergančiųjų kreipiasi į gydytojus.
Moterys ir vyrai serga vienodai dažnai.

KLASIFIKACIJA
Šiuo metu yra dvi GERL formos.
■ Endoskopiškai neigiama refliukso liga, arba neerozinė refliukso liga, 60-65 proc.
■ Refliuksinis ezofagitas – 30–35 proc.
■ GERL komplikacijos: pepsinė susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės, Bereto stemplė, stemplės adenokarcinoma.
Refliuksiniam ezofagitui gydyti rekomenduojama naudoti X Pasauliniame gastroenterologų kongrese (Los Andželas, 1994) priimtą klasifikaciją (4-2 lentelė).
4-2 lentelė. Los Andželo refliuksinio ezofagito klasifikacija

DIAGNOSTIKA
GERL diagnozė turėtų būti daroma, jei pacientui būdingi B simptomai: rėmuo, raugėjimas, regurgitacija; kai kuriais atvejais pastebimi ekstrastempliniai simptomai B.
ISTORIJA IR FIZINIS APŽIŪRA
GERL būdinga tai, kad klinikinių simptomų (rėmuo, skausmo, regurgitacijos) sunkumas nepriklauso nuo stemplės gleivinės pokyčių sunkumo. Ligos simptomai neleidžia atskirti neerozinės refliukso ligos nuo refliuksinio ezofagito.
Klinikinių GERL pasireiškimų intensyvumas priklauso nuo druskos rūgšties koncentracijos refliuksate, jo sąlyčio su stemplės gleivine dažnio ir trukmės, padidėjusio stemplės jautrumo.

Stemplės GERL SIMPTOMAI
■ Rėmuo suprantamas kaip įvairaus intensyvumo deginimo pojūtis, atsirandantis už krūtinkaulio (apatiniame stemplės trečdalyje) ir (arba) epigastriniame regione. Rėmuo pasireiškia mažiausiai 75% pacientų, atsiranda dėl ilgalaikio rūgštinio skrandžio turinio (pH mažesnis nei 4) kontakto su stemplės gleivine. Rėmens sunkumas nesusijęs su ezofagito sunkumu. Jam būdingas jo padidėjimas po valgio, gazuotų gėrimų, alkoholio, fizinio krūvio, pasilenkimo ir horizontalios padėties.
■ Rūgštumas, kaip taisyklė, padidėja pavalgius, išgėrus gazuotų gėrimų. Kai kuriems pacientams pastebėtą maisto atpylimą apsunkina fizinis krūvis ir regurgitaciją skatinanti padėtis.
■ Rečiau pasireiškia disfagija ir odinofagija (skausmas ryjant). Nuolatinės disfagijos atsiradimas rodo stemplės susiaurėjimo vystymąsi. Greitai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi.
■ Skausmas už krūtinkaulio gali spinduliuoti į tarpkapulinę sritį, kaklą, apatinį žandikaulį, kairę krūtinės pusę; dažnai imituoja krūtinės anginą. Stemplės skausmui būdingas ryšys su valgymu, kūno padėtimi ir jų palengvinimas vartojant šarminį mineralinį vandenį ir antacidinius vaistus.

EXTRA stemplės GERL simptomai:
■ bronchopulmoninis – kosulys, astmos priepuoliai;
■ otolaringologiniai – užkimimas, gerklės džiūvimas, sinusitas;
■ dantų – kariesas, danties emalio erozija.

INSTRUMENTINĖS STUDIJOS
PRIVALOMIEJI TYRIMO METODAI
VIENOS STUDIJOS
■ FEGDS: leidžia atskirti neerozinę refliukso ligą ir refliuksinį ezofagitą, nustatyti komplikacijų buvimąA.
■ Stemplės gleivinės biopsija sergant komplikuota GERL: opos, susiaurėjimai, Bereto stemplėC.
■ Rentgeninis stemplės ir skrandžio tyrimas: jei įtariama diafragmos stemplės angos išvarža, striktūra, stemplės adenokarcinoma.
DINAMIKOS TYRIMAI
■ FEGDS: sergant neerozine refliukso liga, galima daugiau nesikartoti.
■ Stemplės gleivinės biopsija esant komplikuotai GERL: opoms, susiaurėjimams, Bereto stemplei.
PAPILDOMI TYRIMO METODAI
VIENOS STUDIJOS
■ 24 valandų intrasofaginė pH-metrija: pailgėja bendras refliukso laikas (pH mažesnis nei 4,0 daugiau nei 5 % per dieną) ir refliukso epizodo trukmė (daugiau nei 5 minutės). Metodas leidžia įvertinti pH stemplėje ir skrandyje, vaistų efektyvumą; metodo vertė ypač didelė esant ekstrastemplinėms apraiškoms ir nesant terapijos efekto.
■ Intraezofaginė manometrija: atliekama apatinio stemplės sfinkterio funkcionavimui, motorinei stemplės funkcijai įvertinti.
■ Pilvo organų echoskopija: esant GERL be pakitimų, atliekama siekiant nustatyti gretutinę pilvo organų patologiją.
■ EKG, dviračių ergometrija: naudojama diferencinei diagnostikai su IBSA, GERL pokyčių nerodo.
■ Protonų siurblio inhibitorių testas B: klinikinių simptomų (rėmuo) palengvėjimas vartojant protonų siurblio inhibitorius.

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
Esant tipiškam klinikiniam ligos vaizdui, diferencinė diagnozė paprastai nėra sunki. Esant ekstrastempliniams simptomams, reikia diferencijuoti nuo išeminės širdies ligos, bronchopulmoninės patologijos (bronchinės astmos ir kt.). Diferencinei GERL diagnostikai su skirtingos etiologijos ezofagitu atliekamas histologinis biopsijos mėginių tyrimas.

INDIKACIJOS KITŲ SPECIALISTŲ KONSULTACIJAI
Pacientas turi būti nukreiptas konsultuotis su specialistu, jei diagnozė yra neaiški, yra netipinių ar ekstrastemplės simptomų arba įtariamos komplikacijos. Gali tekti pasikonsultuoti su kardiologu, pulmonologu, otorinolaringologu (pavyzdžiui, kardiologu – esant retrosterniniam skausmui, kuris nesiliauja vartojant protonų siurblio inhibitorius).

GYDYMAS
TERAPIJOS TIKSLAI
■ Klinikinių simptomų palengvinimas.
■ Erozijų gijimas.
■ Geresnė gyvenimo kokybė.
■ komplikacijų prevencija arba pašalinimas.
■ Pasikartojimo prevencija.

INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI
■ Antirefliuksinio gydymo atlikimas esant komplikuotai ligos eigai, taip pat esant neveiksmingam adekvačiai medikamentinei terapijai.
■ Operacijos (fundoplikacijos A) atlikimas, kai nepavyksta medikamentinis gydymas ir endoskopinės ar chirurginės intervencijos, kai yra ezofagito komplikacijų: susiaurėjimas, Bereto stemplė, kraujavimas.

GYDYMAS NE MEDŽIAGOS
■ Gyvenimo būdo ir mitybos rekomendacijos, kurios turi ribotą poveikį gydant GERL.
✧ Venkite didelių valgių.
✧Apriboti maisto produktų, mažinančių apatinio stemplės sfinkterio spaudimą ir dirginančių stemplės gleivinę, vartojimą: maisto, kuriame gausu riebalų (nenugriebtas pienas, grietinėlė, pyragaičiai, pyragaičiai), riebios žuvies ir mėsos (žąsų, ančių) , taip pat kiauliena, ėriena, riebi jautiena), alkoholis, gėrimai, kuriuose yra kofeino (kava, kola, stipri arbata, šokoladas), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas, venkite gazuotų gėrimų.
✧Pavalgę venkite pasilenkimo į priekį ir horizontalios padėties; paskutinis valgis – ne vėliau kaip 3 valandos prieš miegą.
✧ Miegokite pakelta lovos galva.
✧Išskirkite krūvius, didinančius intraabdominalinį spaudimą: nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų, nekelkite ant abiejų rankų didesnių nei 8–10 kg svorių, venkite fizinio krūvio, susijusio su pilvo preso pertempimu.
✧ Mesti rūkyti.
✧Palaikykite normalų kūno svorį.
■ Nevartoti vaistų, sukeliančių refliuksą B (raminamųjų ir trankviliantų, kalcio kanalų inhibitorių, β blokatorių, teofilino, prostaglandinų, nitratų).

MEDŽIAGOS TERAPIJA
GERL gydymo terminai: 4–6 savaitės neerozinio refliukso ligos atveju ir mažiausiai 8–12 savaičių refliuksinio ezofagito atveju, po to palaikomasis gydymas 26–52 savaites.
Vaistų terapija apima prokinetikų, antacidinių ir antisekrecinių medžiagų paskyrimą.
■ Prokinetika: domperidonas 10 mg 4 kartus per dieną.
■ GERL antisekretorinio gydymo tikslas – sumažinti žalingą rūgštinio skrandžio turinio poveikį stemplės gleivinei sergant gastroezofaginiu refliuksu. Pasirinkti vaistai yra protonų siurblio A inhibitoriai (omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas).
✧ GERL su ezofagitu (8-12 savaičių):
– 20 mg omeprazolo du kartus per parą arba
lansoprazolo 30 mg du kartus per parą arba
– ezomeprazolo 40 mg per parą arba
- rabeprazolo 20 mg per parą.
Gydymo efektyvumo kriterijus – simptomų palengvėjimas ir erozijų gijimas. Jei standartinė protonų siurblio inhibitorių dozė yra neveiksminga, dozę reikia padvigubinti.
✧ Neerozinė refliukso liga (4-6 savaitės):
– omeprazolo 20 mg per parą arba
– lansoprazolo 30 mg per parą arba
– ezomeprazolo 20 mg per parą arba
- rabeprazolas 10-20 mg per parą.
Gydymo veiksmingumo kriterijus yra nuolatinis simptomų pašalinimas.
■ Galimas histamino H2 receptorių blokatorių kaip sekreciją mažinančių vaistų vartojimas, tačiau jų poveikis silpnesnis nei protonų siurblio inhibitorių.
■ Antacidiniai vaistai gali būti naudojami kaip simptominis nedažno rėmens B gydymas, tačiau tokiu atveju pirmenybė turėtų būti teikiama protonų siurblio inhibitoriams pagal poreikį. Antacidiniai vaistai paprastai skiriami 3 kartus per dieną 40-60 minučių po valgio, kai dažniausiai skauda rėmenį ir krūtinės skausmą, taip pat naktį.
■ Sergant refliuksiniu ezofagitu, kurį sukelia dvylikapirštės žarnos turinio (pirmiausia tulžies rūgščių) refliuksas į stemplę, kuris dažniausiai stebimas sergant tulžies akmenlige, geras poveikis pasiekiamas vartojant ursodeoksicholio rūgšties 250-350 mg per parą. Tokiu atveju ursodeoksicholio rūgštį patartina derinti su prokinetikais įprastomis dozėmis.
Palaikomoji terapija A paprastai atliekama naudojant protonų siurblio inhibitorius pagal vieną iš šių režimų.
■ Nuolatinis protonų siurblio inhibitorių vartojimas standartine arba puse dozės (omeprazolo, ezomeprazolo – 10 arba 20 mg per parą, rabeprazolo – 10 mg per parą).
■ Gydymas pagal poreikį – protonų siurblio inhibitorių vartojimas, kai pasireiškia endoskopiškai neigiamos refliukso ligos simptomai (vidutiniškai kartą per 3 dienas).

CHIRURGIJOS
Operacijų, kuriomis siekiama pašalinti refliuksą (fundoplikacijos, įskaitant endoskopines), tikslas – atkurti normalią širdies funkciją.
Chirurginio gydymo indikacijos:
■ adekvataus gydymo vaistais nesėkmė;
■ GERL komplikacijos (stemplės susiaurėjimas, pasikartojantis kraujavimas);
■ Bereto stemplė su didelio laipsnio epitelio displazija dėl piktybinių navikų rizikos.

APYMĖTINOS LAIKINO NEGALIMO DIRBTI SĄLYGOS
Juos lemia klinikinių simptomų palengvėjimas ir erozijų gijimas kontrolinės FEGDS metu.

TOLESNIS VALDYMAS
Neerozinės refliukso ligos atveju, kai klinikiniai simptomai visiškai palengvėja, kontrolinė FEGDS nebūtina. Refliuksinio ezofagito remisija turi būti patvirtinta endoskopiškai. Pasikeitus klinikiniam vaizdui, kai kuriais atvejais atliekamas FEGDS.
Palaikomoji terapija yra privaloma, nes be jos liga atsinaujina 90% pacientų per 6 mėnesius (žr. skyrių „Vaistų terapija“).
Dinaminis paciento stebėjimas atliekamas siekiant stebėti komplikacijas, nustatyti Berretto stemplę ir kontroliuoti ligos simptomus vaistais.
Stebėkite simptomus, rodančius komplikacijas:
■ disfagija ir odinofagija;
■ kraujavimas;
■ svorio netekimas;
■ ankstyvas sotumas;
■ krūtinės skausmas;
■ dažnas vėmimas.
Esant visiems šiems požymiams, nurodomos specialistų konsultacijos ir tolesnis diagnostinis tyrimas.
Žarnyno epitelio metaplazija yra besimptomės Berretto stemplės morfologinis substratas. Berretto stemplės rizikos veiksniai:
■ rėmuo dažniau nei 2 kartus per savaitę;
■ vyriška lytis;
■ simptomų trukmė ilgiau nei 5 metus.
Nustačius Bereto stemplės diagnozę, endoskopiniai tyrimai su biopsija turi būti atliekami kasmet, taikant nuolatinį palaikomąjį gydymą visa protonų siurblio inhibitorių doze. Nustačius mažo laipsnio displaziją, kartojamas FEGDS su biopsija ir histologinis biopsijos tyrimas po 6 mėn. Jei nedidelė displazija išlieka, pakartotinis histologinis tyrimas rekomenduojamas po 6 mėnesių. Jei mažo laipsnio displazija išlieka, kasmet atliekami pakartotiniai histologiniai tyrimai. Esant didelio laipsnio displazijai, histologinio tyrimo rezultatą nepriklausomai vertina du morfologai. Patvirtinus diagnozę, sprendžiamas endoskopinio ar chirurginio Berretto stemplės gydymo klausimas.

PACIENTO UGDYMAS
Pacientui turi būti paaiškinta, kad GERL yra lėtinė liga, dažniausiai reikalinga ilgalaikė palaikomoji terapija protonų siurblio inhibitoriais, siekiant išvengti komplikacijų.
Pacientas turi laikytis rekomendacijų dėl gyvenimo būdo pokyčių (žr. skyrių „Nemedikamentinis gydymas“).
Pacientą reikia informuoti apie galimas GERL komplikacijas ir patarti kreiptis į gydytoją, jei pasireiškia komplikacijų simptomai (žr. skyrių „Tolimesnis paciento gydymas“).
Pacientams, kuriems yra užsitęsę nekontroliuojami refliukso simptomai, reikia paaiškinti, ar reikia atlikti endoskopinį tyrimą, siekiant nustatyti komplikacijas (pvz., Berretto stemplę), o esant komplikacijoms – būtinybę periodiškai atlikti FEGDS su biopsija.

PROGNOZĖ
Sergant neerozine refliukso liga ir lengvu refliuksiniu ezofagitu, prognozė paprastai yra palanki. Pacientai ilgą laiką išlaiko savo darbingumą. Liga neturi įtakos gyvenimo trukmei, tačiau paūmėjimo laikotarpiu žymiai sumažina jos kokybę. Ankstyva diagnozė ir savalaikis gydymas užkerta kelią komplikacijų vystymuisi ir išsaugo darbingumą. Prognozė blogėja ilgai trunkant ligai, kartu su dažnais ilgalaikiais atkryčiais, komplikuotomis GERL formomis, ypač išsivystant Bereto stemplei, dėl padidėjusios stemplės adenokarcinomos išsivystymo rizikos.

Gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginio refliukso liga(GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukelia spontaniškas, reguliariai kartojamas skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama apatinė stemplės dalis.

Refliuksinis ezofagitas- uždegiminis procesas distalinėje stemplės dalyje, kurį sukelia skrandžio sulčių, tulžies, taip pat kasos ir žarnyno sekreto fermentų poveikis organo gleivinei, esant gastroezofaginiam refliuksui. Priklausomai nuo uždegimo sunkumo ir paplitimo, išskiriami penki RE laipsniai, tačiau jie išskiriami tik pagal endoskopinio tyrimo rezultatus.

Epidemiologija. GERL paplitimas tarp suaugusių gyventojų siekia 50 proc. Vakarų Europoje ir JAV atlikti platūs epidemiologiniai tyrimai rodo, kad 40-50 % žmonių nuolat (skirtingu dažniu) jaučia rėmenį – pagrindinį GERL požymį.
Tarp tų, kuriems buvo atliktas viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopinis tyrimas, įvairaus sunkumo ezofagitas nustatytas 12-16 proc. Stemplės striktūrų išsivystymas pastebėtas 7–23%, kraujavimas - 2% erozinio-opinio ezofagito atvejų.
Tarp vyresnių nei 80 metų asmenų, kurių kraujavimas iš virškinimo trakto, stemplės erozija ir opos buvo jų priežastis 21 proc., tarp pacientų intensyviosios terapijos skyriuose, kuriems buvo atlikta operacija, ~ 25 proc.
Bareto stemplė išsivysto 15-20% pacientų, sergančių ezofagitu. Adenokarcinoma - 0,5% pacientų, sergančių Bareto stemple per metus su mažu epitelio displazija, 6% per metus - su dideliu displazijos laipsniu.

Etiologija, patogenezė. Iš esmės GERL yra savotiškas polietiologinis sindromas, gali būti susijęs su pepsine opa, cukriniu diabetu, lėtiniu vidurių užkietėjimu, atsirasti ascito ir nutukimo fone, apsunkinti nėštumo eigą ir kt.

GERL išsivysto dėl antirefliuksinio barjero funkcijos sumažėjimo, kuris gali pasireikšti trimis būdais:
a) pirminis slėgio sumažėjimas apatiniame stemplės sfinkteryje;
b) jo trumpalaikio atsipalaidavimo epizodų skaičiaus padidėjimas;
c) visiškas ar dalinis jo sunaikinimas, pavyzdžiui, su diafragmos stemplės angos išvarža.

Sveikiems žmonėms apatinio stemplės sfinkterio, susidedančio iš lygiųjų raumenų, tonizuojantis slėgis yra 10-30 mm Hg. Art.
Maždaug 20-30 kartų per dieną pasireiškia trumpalaikis savaiminis stemplės atsipalaidavimas, kurį ne visada lydi refliuksas, tuo tarpu sergantiesiems GERL su kiekvienu atsipalaidavimu refliuksatas metamas į stemplės spindį.
GERL atsiradimą lemiantis veiksnys yra apsauginių ir agresyvių veiksnių santykis.
Apsauginės priemonės apima apatinio stemplės sfinkterio antirefliukso funkciją, stemplės klirensą (klirensą), stemplės gleivinės atsparumą ir savalaikį skrandžio turinio pašalinimą.

Agresijos veiksniai - gastroezofaginis refliuksas su rūgšties, pepsino, tulžies, kasos fermentų refliuksu į stemplę; padidėjęs intragastrinis ir intraabdominalinis spaudimas; rūkymas, alkoholis; vaistai, kurių sudėtyje yra kofeino, anticholinerginiai vaistai, antispazminiai vaistai; mėtų; riebus, keptas, aštrus maistas; besaikis valgymas; pepsinė opa, diafragmos išvarža.

Svarbiausią vaidmenį vystantis RE vaidina dirginanti skysčio prigimtis – refliuksatas.
Yra trys pagrindiniai refliukso mechanizmai:
1) trumpalaikis visiškas sfinkterio atsipalaidavimas;
2) laikinas intraabdominalinio slėgio padidėjimas (vidurių užkietėjimas, nėštumas, nutukimas, vidurių pūtimas ir kt.);
3) spontaniškai atsirandantis „laisvas refliuksas“, susijęs su mažu liekamuoju sfinkterio spaudimu.

RE sunkumas nustatomas pagal:
1) refliukso kontakto su stemplės sienele trukmė;
2) į ją patekusios rūgštinės ar šarminės medžiagos gebėjimas žaloti;
3) stemplės audinių atsparumo laipsnis. Visai neseniai, kalbant apie ligos patogenezę, vis dažniau pradėta kalbėti apie diafragmos kraujagyslės pilno funkcinio aktyvumo svarbą.

Hiatal išvaržos dažnis didėja su amžiumi ir po 50 metų atsiranda kas sekundę.

Morfologiniai pakitimai.
Endoskopiškai RE skirstomas į 5 etapus (savo Savary ir Miller klasifikacija):
I - distalinės stemplės eritema, erozijos arba nėra, arba pavienės, nesusilieja;
II - erozijos užima 20% stemplės perimetro;
III - erozija arba opos 50% stemplės perimetro;
IV - daugybinė susiliejanti erozija, užpildanti iki 100% stemplės perimetro;
V - komplikacijų vystymasis (stemplės opa, jos sienelių susiaurėjimas ir fibrozė, trumpa stemplė, Bareto stemplė).

Pastarąjį variantą daugelis laiko priešvėžiniu.
Dažniau tenka susidurti su pradinėmis ezofagito apraiškomis.
klinikinis vaizdas. Pagrindiniai simptomai yra rėmuo, nugaros skausmas, disfagija, odinofagija (skausmingas rijimas arba skausmas, kai maistas patenka per stemplę) ir regurgitacija (stemplės ar skrandžio turinio atsiradimas burnos ertmėje).
Rėmuo gali būti akivaizdus RE požymis, kai jis yra daugiau ar mažiau nuolatinis ir priklauso nuo kūno padėties, smarkiai sustiprėja ar net atsiranda pasilenkus ir horizontalioje padėtyje, ypač naktį.
Toks rėmuo gali būti susijęs su rūgščiu raugėjimu, „kuolo“ pojūčiu už krūtinkaulio, sūraus skysčio atsiradimu burnoje, susijusiu su refleksiniu padidėjusiu seilėtekiu, reaguojant į refliuksą.

Skrandžio turinys naktį gali nutekėti į gerklas, o tai lydi šiurkštus, lojantis, neproduktyvus kosulys, gerklės dirginimo jausmas ir užkimęs balsas.
Kartu su rėmuo, RE gali sukelti skausmą apatiniame krūtinkaulio trečdalyje. Juos sukelia stemplės spazmas, stemplės diskinezija arba mechaninis organo ir išvaržos srities suspaudimas, kartu su diafragminėmis išvaržomis.
Skausmas gamtoje ir švitinimas gali priminti krūtinės anginą, sustoti su nitratais.
Tačiau jie nesusiję su fizine ir emocine įtampa, padaugėja ryjant, atsiranda pavalgius ir staigiais liemens linkiais, taip pat stabdo antacidiniai vaistai.
Disfagija yra gana retas GERL simptomas.
Jo išvaizda reikalauja diferencinės diagnostikos su kitomis stemplės ligomis.
Galimi GERL pasireiškimai plaučiuose.
Tokiais atvejais kai kurie pacientai naktį pabunda nuo staigaus kosulio priepuolio, kuris prasideda kartu su skrandžio turinio atpylimu ir kartu su rėmuo.

Nemažai pacientų gali išsivystyti lėtinis bronchitas, dažnai obstrukcinis, pasikartojantis, sunkiai gydomas plaučių uždegimas, kurį sukelia skrandžio turinio aspiracija (Mendelsono sindromas), bronchinė astma.

Komplikacijos: stemplės susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės opų. Reikšmingiausia RE komplikacija yra Bareto stemplė, dėl kurios stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinis epitelis. Bareto stemplė yra ikivėžinė būklė.

Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos išsivystymą, tačiau šie simptomai pasireiškia tik pažengusiose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja.

Todėl pagrindinis stemplės vėžio profilaktikos ir ankstyvos diagnostikos būdas yra Bareto stemplės diagnostika ir gydymas.

Diagnostika. Tai atliekama daugiausia naudojant instrumentinius tyrimo metodus.
Ypač svarbus kasdienis intrasofaginio pH stebėjimas, apdorojant rezultatus kompiuteriu.
Atskirkite endoskopiškai teigiamas ir neigiamas GERL formas.
Pirmą kartą diagnozuojant, ji turi būti detalizuota ir apima endoskopijos metu stemplės gleivinės morfologinių pakitimų (ezofagito, erozijos ir kt.) bei galimų komplikacijų aprašymą.
Privalomi laboratoriniai tyrimai: pilnas kraujo tyrimas (jei yra nukrypimas nuo normos, tyrimą kartoti kartą per 10 dienų), vieną kartą: kraujo grupė, Rh faktorius, slapto kraujo tyrimas išmatose, šlapimo tyrimas, geležies kiekis serume. Privalomi instrumentiniai tyrimai: vieną kartą: elektrokardiografija, du kartus: ezofagogastroduodenoskopija (prieš ir po gydymo).

Priklausomai nuo gretutinių ligų ir pagrindinės ligos sunkumo, atliekami papildomi instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai. Būtina prisiminti apie skrandžio fluoroskopiją su privalomu tyrimu įtraukimu į Trendelenburgo padėtį.

Pacientams, sergantiems eroziniu refliuksiniu ezofagitu, beveik 100% atvejų Bernstein testas yra teigiamas. Jai nustatyti stemplės gleivinė per nazogastrinį kateterį drėkinama 0,1 M druskos rūgšties tirpalu 5 ml/min greičiu.
Per 10-15 minučių, kai testas teigiamas, pacientams už krūtinkaulio atsiranda aiškus deginimo pojūtis.

Ekspertų konsultacijos pagal indikacijas.

Histologinis tyrimas. Dažniau nustatoma epitelio atrofija, epitelio sluoksnio plonėjimas, tačiau retkarčiais kartu su atrofija gali būti aptinkamos ir epitelio sluoksnio hipertrofijos sritys.
Kartu su ryškiais distrofiniais-nekroziniais epitelio pokyčiais pastebima kraujagyslių hiperemija.
Visais atvejais papilių skaičius žymiai padidėja.
Pacientams, turintiems ilgą istoriją, papilių skaičius didėja tiesiogiai proporcingai ligos trukmei.
Epitelio storyje ir subepiteliniame sluoksnyje aptinkami židininiai (dažniausiai perivaskuliniai) ir kai kuriose vietose difuziniai limfoplazmacitiniai infiltratai su pavienių eozinofilų ir polinuklearinių neutrofilų priemaiša.

Esant aktyviam dabartiniam ezofagitui, neutrofilų skaičius yra reikšmingas, o dalis neutrofilų randama epitelio sluoksnio storyje ląstelių viduje (epitelinė leukopezė).
Šį vaizdą daugiausia galima stebėti apatiniame epitelio sluoksnio trečdalyje.
Pavieniais atvejais kartu su neutrofilais randami ir interepiteliniai limfocitai bei eritrocitai. Kai kurie nauji diagnostikos metodai R. E.
P53 geno patologijos ir Bareto stemplės epitelio ląstelių DNR struktūros struktūrinio sutrikimo požymių nustatymas ateityje taps genetinio atrankos metodu dėl stemplės adenokarcinomos išsivystymo.

Fluorescencinės citometrijos metodas gali atskleisti stemplės metaplastinio epitelio ląstelių populiacijų aneuploidiją, taip pat diploidinių ir tetraploidinių ląstelių santykį.

Plačiai pradėjus taikyti chromoendoskopiją (santykinai nebrangus metodas), bus galima nustatyti metaplastinius ir displazinius stemplės epitelio pokyčius, aptepus gleivinę medžiagomis, kurios įvairiais būdais nudažo sveikus ir pažeistus audinius.

Srautas. GERL yra lėtinė, dažnai recidyvuojanti liga, kuri trunka metus.

Nesant palaikomojo gydymo, 80% pacientų liga atsinaujina per šešis mėnesius.
Spontaniškas pasveikimas po GERL yra labai retas.

Gydymas. Laiku diagnozuota HEBR pirminių klinikinių pasireiškimų metu, be ezofagito ir erozijos požymių, leidžia laiku pradėti gydymą.

Tarp daugelio funkcinių ligų, būtent sergant GERL, medicininės priežiūros „paletė“ iš tiesų yra gana plati – nuo paprastų naudingų mitybos ir gyvenimo būdo reguliavimo patarimų iki moderniausių farmakologinių priemonių naudojimo ilgus mėnesius ir net metus.

Dietos rekomendacijos. Pisha neturėtų būti per daug kaloringa, būtina neįtraukti persivalgymo, naktinio „užkandžiavimo“.
Patartina valgyti mažomis porcijomis, tarp valgymų reikia daryti 15-20 minučių pertraukas.
Po valgio neturėtumėte gulėti.
Geriausia vaikščioti 20-30 minučių.
Paskutinis valgis turėtų būti bent 3-4 valandos prieš miegą.

Į racioną reikėtų neįtraukti maisto produktų, kuriuose yra daug riebalų (nenugriebtas pienas, grietinėlė, riebi žuvis, žąsiena, antis, kiauliena, riebi ėriena ir jautiena, pyragaičiai ir pyragaičiai), kava, stipri arbata, kokakola, šokoladas, maisto produktai, mažinantys. apatinio stemplės sfinkterio tonusas (pipirmėtės, pipirai), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai.
Keptas maistas turi tiesioginį dirginantį poveikį stemplės gleivinei.
Negerkite alaus, jokių gazuotų gėrimų, šampano (jie didina intraskrandžio spaudimą, skatina rūgščių susidarymą skrandyje).

Reikėtų apriboti sviesto, margarino naudojimą.
Pagrindinės priemonės: griežtai horizontalios padėties pašalinimas miego metu, su žemu galvūgaliu (ir svarbu ne pridėti papildomų pagalvių, o iš tikrųjų pakelti lovos galvūgalį 15-20 cm).
Tai sumažina refliukso epizodų skaičių ir trukmę, nes efektyvus stemplės klirensas padidėja dėl gravitacijos.
Būtina stebėti kūno svorį, mesti rūkyti, mažinantį apatinio stemplės sfinkterio tonusą, piktnaudžiauti alkoholiu. Venkite nešioti korsetų, tvarsčių, tvirtų diržų, kurie padidina intraabdominalinį spaudimą.

Nepageidautina vartoti vaistus, mažinančius apatinio stemplės sfinkterio tonusą: antispazminius vaistus (papaveriną, no-shpa), ilgalaikius nitratus (nitrosorbidą ir kt.), kalcio kanalų inhibitorius (nifedipiną, verapamilį ir kt.), teofiliną ir jo analogus. , anticholinerginiai, raminamieji, trankviliantai, b-blokatoriai, migdomieji ir daugelis kitų, taip pat stemplės gleivinę pažeidžiančios medžiagos, ypač jei jos vartojamos nevalgius (aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; paracetamolis ir ibuprofenas). yra mažiau pavojingi iš šios grupės).

Gydymą rekomenduojama pradėti nuo „dviejų variantų“ schemos.
Pirmasis yra laiptelių terapija (pažengimas į viršų - „pakilimas“ laiptais).
Antrasis – skirti laipsniškai mažėjančią terapiją (žemyn – „nulipti“ laiptais).

Kompleksinė, pakopinė terapija yra pagrindinis GERL gydymas pradinių šios ligos simptomų pasireiškimo stadijoje, kai nėra ezofagito požymių, t.y., esant endoskopiškai neigiamai ligos formai.

Tokiu atveju gydymas turėtų prasidėti nemedikamentinėmis priemonėmis, „gydymu pagal poreikį“ (žr. aukščiau).
Be to, visas terapijos be vaistų kompleksas yra išsaugomas bet kokios formos GERL kaip privalomas nuolatinis „fonas“.
Epizodinio rėmens (su endoskopiškai neigiama forma) atveju gydymas apsiriboja epizodiniu („pagal poreikį“) neabsorbuojamų antacidinių vaistų (Maalox, Almagel, Phosphalugel ir kt.) skyrimu 1-2 dozėmis, kai rėmuo. atsiranda, o tai iškart sustabdo.
Jei antacidinių vaistų poveikis nepasireiškia, vieną kartą reikia vartoti topalkan arba motilium tabletes (galite vartoti poliežuvinę motilium formą) arba H2 blokatorių (ranitidinas - 1 tabletė 150 mg arba famotidinas 1 tabletė 20 arba 40 mg). .

Esant dažnam rėmeniui, naudojamas kurso pakopinės terapijos variantas. Pasirinkti vaistai yra antacidiniai vaistai arba topalkanas įprastomis dozėmis 45 min.-1 val. po valgio, dažniausiai 3-6 kartus per dieną ir prieš miegą, ir (arba) motilium.
Gydymo kursas yra 7-10 dienų, būtina derinti antacidinį ir prokinetinį vaistą.

Daugeliu atvejų, sergant GERL be ezofagito, topalkano ar motilium monoterapijos pakanka 3-4 savaites (I gydymo stadija).

Neefektyvumo atvejais dar 3-4 savaites vartojamas dviejų vaistų derinys (II stadija).

Jei nutraukus vaistų vartojimą vėl atsiranda klinikinių GERL apraiškų, tačiau daug mažiau nei prieš pradedant gydymą, gydymą reikia tęsti 7-10 dienų 2 vaistų derinio forma: antacidinis (geriausia topalkanas) - prokinetinis (motilium) .

Jei, nutraukus gydymą, subjektyvūs simptomai atsinaujina tokia pat apimtimi, kaip ir prieš pradedant gydymą, arba gydymo metu nepasireiškia visas klinikinis poveikis, reikia pereiti prie kito GERL gydymo etapo, kuriam reikalingas H2- blokatoriai.

Realiame gyvenime pagrindinis šios kategorijos GERL pacientų gydymas yra gydymas pagal poreikį, kai dažniausiai naudojami antacidiniai vaistai, alginatai (topalkan) ir prokinetikai (motilium).

Užsienyje, remiantis Gento susitarimais (1998), galioja kiek kitokia taktinė pacientų, sergančių endoskopiškai neigiama GERL forma, gydymo schema.
Yra dvi šios GERL formos gydymo galimybės; pirmasis (tradicinis) apima H2 blokatorius ir (arba) prokinetiką, antrasis – ankstyvą protonų siurblio blokatorių skyrimą (omeprazolas – 40 mg 2 kartus per dieną).

Šiuo metu farmacijos rinkoje atsiradęs stipresnis omeprazolo analogas – parietas – tikriausiai leis apsiriboti viena 20 mg doze.
Svarbi pacientų, sergančių GERL, gydymo pagal alternatyvią schemą detalė yra ta, kad po gydymo kurso, esant poreikiui („pagal poreikį“) ar neveiksmingam poveikiui, pacientams turi būti skiriami tik protonų siurblio blokatorių atstovai. mažesnėmis arba didesnėmis dozėmis.
Kitaip tariant, šiuo atveju akivaizdžiai pažeidžiamas gydymo pagal „žingsnio mažinimo“ schemą principas (palaipsniui pereinant prie „lengvesnių“ vaistų - antacidinių, prokinetinių, H2 blokatorių).

Esant endoskopiškai teigiamai GERL formai, farmakologinių preparatų parinkimas, galimi jų deriniai ir taktiniai gydymo režimai yra griežtai reglamentuojami „Diagnostikos standartuose...“.

Esant I ir II sunkumo refliuksiniam ezofagitui 6 savaites, paskirkite:
- ranitidinas (Zantac ir kiti analogai) - 150 - 300 mg 2 kartus per dieną arba famotidinas (gastrosidinas, kvamatelis, ulfamidas, famocidas ir kiti analogai) - 20-40 mg 2 kartus per dieną, kiekvienam vaistui, vartojamam ryte ir vakare su privalomu 12 valandų intervalu;
- maalox (remagel ir kiti analogai) - 15 ml 1 valandą po valgio ir prieš miegą, ty 4 kartus per dieną simptomų laikotarpiu.
Po 6 savaičių gydymas vaistais nutraukiamas, jei pasireiškia remisija.

Esant III ir IV sunkumo refliuksiniam ezofagitui, paskirkite:
- omeprazolas (zerocidas, omezas ir kiti analogai) - 20 mg 2 kartus per dieną ryte ir vakare, su privalomu 12 valandų intervalu 3 savaites (iš viso 8 savaites);
- tuo pačiu metu geriamas sukralfatas (venteris, sukrato gelis ir kiti analogai) 1 g 30 minučių prieš valgį 3 kartus per dieną 4 savaites ir cisapridas (koordinaksas, peristylus) arba domperidonas (motiliumas) 10 mg 4 kartus per dieną 15 minučių prieš valgį 4 savaites.
Po 8 savaičių pereikite prie vienkartinės 150 mg ranitidino arba 20 mg famotidino dozės vakare ir periodiškai (dėl rėmens, sunkumo jausmo epigastriniame regione) vartoti Maalox gelio (15 ml) arba 2 tablečių pavidalu. .
Didžiausias išgydymo ir remisijos palaikymo procentas pasiekiamas taikant kombinuotą gydymą protonų siurblio inhibitoriais (pariet 20 mg per parą) ir prokinetikais (motilium 40 mg per parą).

Su V sunkumo laipsnio refliuksiniu ezofagitu - operacija.

Esant skausmo sindromui, susijusiam ne su ezofagitu, o su stemplės spazmu ar išvaržos maišelio suspaudimu, nurodomas antispazminių ir analgetikų vartojimas.

Įprastomis dozėmis vartojamas papaverinas, platifilinas, baralginas, atropinas ir kt.
Chirurginis gydymas atliekamas esant komplikuotiems diafragminių išvaržų variantams: sunkus pepsinis ezofagitas, kraujavimas, išvaržos įkalinimas su skrandžio gangrenos ar žarnyno kilpų išsivystymu, intratorakalinis skrandžio išsiplėtimas, stemplės susiaurėjimas ir kt.

Pagrindinės operacijų rūšys yra išvaržos angos uždarymas ir stemplės raiščio stiprinimas, įvairių tipų gastropeksija, ūmaus Hiso kampo atstatymas, dugno plastika ir kt.

Pastaruoju metu stemplės endoskopinės plastinės chirurgijos metodai (pagal Nisseno) buvo labai veiksmingi.

I-II sunkumo stacionarinio gydymo trukmė 8-10 dienų, III-IV sunkumo - 2-4 savaitės.

Pacientai, sergantys HEBR, turi būti stebimi ambulatoriškai, atliekant instrumentinius ir laboratorinius tyrimus kiekvieno paūmėjimo metu.

Prevencija. Pirminė GERL prevencija – sveikos gyvensenos rekomendacijų laikymasis (nerūkymas, ypač „piktybinis“, tuščiu skrandžiu, stiprių alkoholinių gėrimų vartojimas).
Reikėtų susilaikyti nuo vaistų, kurie sutrikdo stemplės veiklą ir mažina apsaugines jos gleivinės savybes.
Antrine profilaktika siekiama sumažinti atkryčių dažnį ir užkirsti kelią ligos progresavimui.
Privalomas antrinės GERL profilaktikos komponentas – pirminės šios ligos pirminės profilaktikos ir nemedikamentinio gydymo rekomendacijų laikymasis.
Paūmėjimų prevencijai nesant ezofagito arba esant lengvam ezofagitui, išlieka svarbi savalaikė terapija „pagal poreikį“.