Hiponatremija, ligos priežastys. Hiponatremijos simptomai Terapiniai metodai paciento hipoosmosinei būklei ir hiponatremijai gydyti

Kas yra hiponatremija

Hiponatremija yra būklė, kuriai būdingas natrio koncentracijos serume sumažėjimas iki mažiau nei 135 mmol/l. Paprastai sumažėjęs natrio suvartojimas į organizmą nesukelia hiponatremijos, nes taip pat sumažėja vandens išsiskyrimas.

Hiponatremijos priežastys

Patologijos atveju hiponatremijos priežastys yra situacijos, susijusios su:

• su inkstų ir ekstrarenaliniu natrio praradimu, jei elektrolito nuostoliai viršija bendrą jo patekimą į organizmą;
• praskiedus kraują (dėl perteklinio vandens suvartojimo polidipsijos atveju arba padidėjusios ADH gamybos esant neproporcingos ADH gamybos sindromui);
• su natrio persiskirstymu tarp tarpląstelinio ir tarpląstelinio sektorių, kuris gali atsirasti dėl hipoksijos, ilgalaikio rusmenės vartojimo ir perteklinio etanolio vartojimo.

Patologinis natrio praradimas skirstomas į ekstrarenalinį (ekstrarenalinį) ir inkstų (renalinį).

Pagrindiniai ekstrarenaliniai natrio netekimo šaltiniai: virškinimo traktas (su vėmimu, viduriavimu, fistulėmis, pankreatitu, peritonitu), oda (netekimas per prakaitą dėl karščio poveikio, cistinė fibrozė, odos pažeidimas dėl nudegimų, uždegimų), masinis kraujavimas, paracentezė, kraujo sekvestracija dėl didelių galūnių traumų , periferinių kraujagyslių išsiplėtimas. Natrio netekimas šlapime gali atsirasti tiek esant nepakitusiems inkstams (osmosinių diuretikų vartojimas, mineralokortikoidų trūkumas), tiek esant inkstų patologijai.

Pagrindinės inkstų ligos, dėl kurių netenkama natrio, yra lėtinis inkstų nepakankamumas, neoligurinis ūminis inkstų nepakankamumas, atsigavimo laikotarpis po oligurinio ūminio inkstų nepakankamumo, druskų išsekimo nefropatijos: obstrukcinės nefropatijos pašalinimas, nefrokalcinozė, intersticinis nefritas, cistinės inkstų medulių ligos. nefronoftizė, spongiforminė meduliarinė liga), Barterio sindromas. Visoms šioms sąlygoms būdingas inkstų kanalėlių epitelio nesugebėjimas normaliai reabsorbuoti natrio net ir esant maksimaliai hormoninei jo reabsorbcijos stimuliacijai.

Kadangi bendras vandens kiekis organizme yra glaudžiai susijęs su ECF kiekiu, hiponatremija turėtų būti vertinama kartu su skysčių būkle: hipovolemija, normovolemija ir hipervolemija.

Pagrindinės hiponatremijos priežastys

Hiponatremija su hipovolemija (sumažėjęs TVO ir Na, bet santykinai labiau sumažėjęs natrio kiekis)

Ekstrarenaliniai nuostoliai

• Virškinimo traktas: vėmimas, viduriavimas.
• Sekvestracija erdvėse: pankreatitas, peritonitas, plonosios žarnos nepraeinamumas, rabdomiolizė, nudegimai.

Inkstų praradimai

• Diuretikų vartojimas.
• Mineralokortikoidų trūkumas.
• Osmosinė diurezė (gliukozė, karbamidas, manitolis).
• Druskos švaistymo nefropatija.

Hiponatremija su normovolemija (padidėjęs TVO, artimas normaliam Na kiekiui)

• Diuretikų vartojimas.
• Gliukokortikoidų trūkumas.
• Hipotireozė.
• Pirminė polidipsija.

Sąlygos, didinančios ADH išsiskyrimą (pooperaciniai opioidai, skausmas, emocinis stresas).

Netinkamos ADH sekrecijos sindromas.

Hiponatremija su hipervolemija (bendro Na kiekio organizme sumažėjimas, santykinai didesnis TVR padidėjimas).

Ne inkstų sutrikimai.

• Cirozė.
• Širdies nepakankamumas.
• Inkstų sutrikimai.
• Ūminis inkstų nepakankamumas.
• Lėtinis inkstų nepakankamumas.
• Nefrozinis sindromas

Patofiziologija

Hiponatremija rodo, kad audinių skysčiuose yra per daug vandens, palyginti su bendru ištirpusių medžiagų kiekiu. Hiponatremija yra būklė, kuri nėra tapati natrio trūkumui. Pastaroji yra tik viena iš klinikinių būklių, kai išsivysto hiponatremija. Daugeliu atvejų hiponatremiją sukelia nepakankama inkstų skiedimo funkcija. Įprasta organizmo reakcija į audinių skysčių koncentracijos praskiedimą pasireiškia vandens diureze, koreguojančia skystų terpių hipoosmosinę būklę.

Normaliam vandens diurezės procesui būtini trys veiksniai:
1) ADH sekrecijos slopinimas;
2) pakankamas natrio ir vandens tiekimas į nefrono sritis, atsakingas už skiedimo procesą [kylančioji nefrono kilpos galūnė (Henlė) ir distalinė vingiuoto kanalėlio dalis];
3) normali šių nefrono sričių funkcija (natrio reabsorbcija ir kanalėlių sienelės nepralaidumas vandeniui).

Pažeidus vieną iš trijų išvardytų mechanizmų, pacientams, sergantiems hiponatremija, gali susilpnėti vandens diurezė. Pavyzdžiui, pirma, ADH sekrecija tęsiasi pernelyg ilgai, nepaisant ekstraląstelinio skysčio hipotoniškumo, kuris paprastai yra signalas sustabdyti jo sekreciją. Taip atsitinka dėl nekontroliuojamos ADH sekrecijos navikų dariniuose arba dėl kai kurių neosmosinių sekrecijos dirgiklių. Pastaroji priežastis apima audinių skysčio tūrio sumažėjimą, taip pat su nervų sistema susijusius veiksnius (skausmą, emocijas). Antra, natris nepakankamais kiekiais patenka į nefrono segmentus, atsakingus už praskiedimo procesą, todėl susidaro atitinkamas kiekis nekoncentruoto šlapimo. Nepakankamas kanalėlių skysčio tiekimas į distalines nefrono dalis atsiranda, kai sumažėja GFR ir (arba) padidėja reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose. Net nesant ADH sekrecijos, distalinės inkstų kanalėlių dalys išlaiko tam tikrą vandens pralaidumą. Nedidelis jo kiekis nuolat migruoja iš hipertoninio inkstų kanalėlių spindžio skysčio į intersticinį skystį, kuris yra izotoninis inkstų žievėje, o šiek tiek hipertoninis – smegenyse. Tokiu būdu į kanalėlius grąžinamas vandens kiekis sudaro vis didesnę skiedimo metu susidarančio šlapimo tūrio dalį, nes pats praskiedimo procesas palaipsniui ribojamas dėl sumažėjusio natrio ir vandens srauto į šiuos nefrono segmentus. . Dėl to osmosinė šlapimo koncentracija palaipsniui didėja.

Kai kuriais atvejais šis mechanizmas netgi gali paskatinti šlapimo išsiskyrimą, kurio osmosiškumas yra didesnis nei plazmos, nepaisant ADH sekrecijos nebuvimo. Trečia, natris praeina per kanalėlių sienelę segmentuose, kurie yra atsakingi už praskiedimo procesą nepakankamais kiekiais arba šie segmentai yra per daug laidūs vandeniui, nepaisant ADH nebuvimo. Vienas iš trijų aukščiau aprašytų mechanizmų gali sukelti hiponatremiją.

Hiponatremijos simptomai (apraiškos).

Hiponatremijos simptomai yra neurologinių simptomų atsiradimas (nuo pykinimo, galvos skausmo, sąmonės netekimo iki komos ir mirties). Simptomų sunkumas priklauso tiek nuo hiponatremijos laipsnio, tiek nuo jos padidėjimo greičio. Spartų intraląstelinio natrio kiekio sumažėjimą apsunkina vandens judėjimas į ląstelę, o tai gali sukelti smegenų edemą. Mažesnė nei 110-115 mmol/l natrio koncentracija serume kelia pavojų paciento gyvybei ir reikalauja intensyvaus gydymo.

Pagrindiniai simptomai yra centrinės nervų sistemos disfunkcijos apraiškos. Tačiau kai hiponatremiją lydi bendro natrio kiekio organizme sutrikimai, gali atsirasti skysčių tūrio pokyčių. Simptomų sunkumą lemia hiponatremijos laipsnis, jos vystymosi greitis, priežastis, paciento amžius ir bendra būklė. Paprastai vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, pasireiškia daugiau simptomų nei jaunesniems, kitaip sveikiems pacientams. Simptomai yra sunkesni, kai greitai vystosi hiponatremija. Simptomai paprastai pradeda ryškėti, kai efektyvusis plazmos osmoliškumas sumažėja iki mažiau nei 240 mOsm/kg.

Simptomai gali būti neaiškūs ir daugiausia susideda iš psichinės būklės pokyčių, įskaitant asmenybės sutrikimą, mieguistumą ir pakitusią sąmonę. Kai natrio koncentracija plazmoje nukrenta žemiau 115 mekv/l, gali pasireikšti stuporas, pernelyg didelis nervinių ir raumenų susijaudinimas, traukuliai, koma ir mirtis. Moterims prieš menopauzę, sergančioms ūmine hiponatremija, gali išsivystyti sunki smegenų edema, tikriausiai todėl, kad estrogenai ir progesteronas slopina Na/K ATPazę ir sumažina tirpių medžiagų klirensą iš smegenų ląstelių. Galimos pasekmės – pagumburio ir užpakalinės hipofizės infarktas, kartais – smegenų kamieno išvarža.

Formos

Pagrindinis hiponatremijos išsivystymo mechanizmas – natrio netekimas arba vandens išskyrimo sutrikimas – lemia hemodinaminį hiponatremijos variantą: hipovoleminį, hipervoleminį ar izovoleminį.

Hipovoleminė hiponatremija

Hipovoleminė hiponatremija išsivysto pacientams, kuriems netenkama natrio ir vandens per inkstus, virškinimo traktą arba dėl kraujavimo ar kraujo tūrio persiskirstymo (pankreatitas, nudegimai, traumos). Klinikinės apraiškos atitinka hipovolemiją (hipotenzija, tachikardija, pasunkėja stovint; sumažėjęs odos turgoras, troškulys, mažas veninis spaudimas). Esant tokiai situacijai, hiponatremija išsivysto dėl skysčių pertekliaus.

Trūksta BOO ir viso organizmo natrio, nors prarandama daug daugiau natrio; Na trūkumas sukelia hipovolemiją. Hiponatremija stebima, jei skysčių netekimas, kurio metu netenkama ir druskos, pvz., dėl nenutrūkstamo vėmimo, stipraus viduriavimo, skysčių sekvestracijos erdvėse, kompensuojamas geriant švarų vandenį arba į veną leidžiant hipotoninius tirpalus. Didelis ECF praradimas gali sukelti ADH išsiskyrimą, sukeldamas vandens susilaikymą inkstuose, o tai gali išlaikyti arba pabloginti hiponatremiją. Dėl ekstrarenalinių hipovolemijos priežasčių, kadangi normali inkstų reakcija į skysčių netekimą yra natrio susilaikymas, natrio koncentracija šlapime paprastai yra mažesnė nei 10 mekv/l.

Inkstų skysčių netekimas, dėl kurio gali išsivystyti hipovoleminė hiponatremija, gali atsirasti dėl mineralokortikoidų trūkumo, gydymo diuretikais, osmosinės diurezės ir druskų eikvojančios nefropatijos. Druskos išsekimo nefropatija apima didelę inkstų ligų grupę, kurioje vyrauja inkstų kanalėlių disfunkcija. Į šią grupę įeina intersticinis nefritas, jaunatvinė nefroftizė (Fanconi liga), dalinė šlapimo takų obstrukcija ir kartais policistinė inkstų liga. Inkstinės hipovoleminės hiponatremijos priežastys paprastai gali būti atskirtos nuo ekstrarenalinių priežasčių, renkant istoriją. Taip pat pagal didelę natrio koncentraciją šlapime (>20 mekv/l) ​​galima atskirti pacientus, kuriems nuolat netenka inkstų skysčių, nuo pacientų, kuriems netenkama ekstrarenalinio skysčio. Išimtis pasitaiko esant metabolinei alkalozei (stipriam vėmimui), kai su šlapimu išsiskiria didelis kiekis HCO3, todėl neutralumui palaikyti reikalingas Na išskyrimas. Sergant metaboline alkaloze, CI koncentracija šlapime leidžia atskirti skysčių išsiskyrimo per inkstus priežastis nuo ekstrarenalinių.

Diuretikai taip pat gali sukelti hipovoleminę hiponatremiją. Tiazidiniai diuretikai turi ryškiausią poveikį inkstų išskyrimo gebėjimui, kartu didindami natrio išsiskyrimą. Sumažėjus ECF kiekiui, išsiskiria ADH, dėl kurio susilaiko vanduo ir didėja hiponatremija. Kartu esanti hipokalemija sukelia Na judėjimą į ląsteles, skatina ADH išsiskyrimą ir taip sustiprina hiponatremiją. Toks tiazidinių diuretikų poveikis gali būti stebimas iki 2 savaičių po gydymo nutraukimo; tačiau hiponatremija paprastai išnyksta, kai pakeičiamas K ir skysčių trūkumas ir ribojamas vandens suvartojimas, kol vaistas baigsis. Hiponatremija, kurią sukelia tiazidiniai diuretikai, dažniau pasireiškia senyviems pacientams, ypač jei yra sutrikęs vandens išsiskyrimas per inkstus. Retais atvejais šiems pacientams per kelias savaites nuo tiazidinių diuretikų vartojimo pradžios išsivysto sunki, gyvybei pavojinga hiponatremija dėl per didelės natriurezės ir sutrikusio inkstų skiedimo gebėjimo. Kilpiniai diuretikai rečiau sukelia hiponatremiją.

Hipervoleminė hiponatremija

Hipervoleminei hiponatremijai būdingas bendro natrio kiekio organizme (taigi ir ECF tūrio) ir TVR padidėjimas, palyginti didelis TVR padidėjimas. Įvairūs sutrikimai, sukeliantys edemą, įskaitant širdies nepakankamumą ir cirozę, sukelia hipervoleminę hiponatremiją. Retai hiponatremija pasireiškia sergant nefroziniu sindromu, nors pseudohiponatremija gali pasireikšti dėl padidėjusio lipidų kiekio įtakos natrio matavimams. Esant visoms šioms sąlygoms, sumažėjus cirkuliuojančio kraujo tūriui, išsiskiria ADH ir angiotenzinas II. Hiponatremija atsiranda dėl antidiurezinio ADH poveikio inkstams ir tiesioginio angiotenzino II vandens išsiskyrimo per inkstus sutrikimo. GFR sumažėjimas ir troškulio stimuliavimas angiotenzinu II taip pat sustiprina hiponatremijos vystymąsi. Na išskyrimas su šlapimu paprastai yra mažesnis nei 10 mekv/l, o šlapimo osmoliškumas yra didelis, palyginti su plazmos osmoliškumu.

Pagrindinis hipervoleminės hiponatremijos simptomas yra edema. Tokiems pacientams sumažėja inkstų kraujotaka, sumažėja GFG, padidėja proksimalinė natrio reabsorbcija, smarkiai sumažėja osmosiškai laisvo vandens išsiskyrimas. Šis vandens ir elektrolitų sutrikimų variantas išsivysto esant staziniam širdies nepakankamumui ir sunkiam kepenų pažeidimui. Tai laikoma blogu prognostiniu ženklu. Nefrozinio sindromo atveju hiponatremija nustatoma retai.

Normovoleminė hiponatremija

Esant normovoleminei hiponatremijai, bendras natrio kiekis organizme ir ECF tūris yra normos ribose, tačiau BVO kiekis padidėja. Pirminė polidipsija gali sukelti hiponatremiją tik tuo atveju, jei suvartojamo vandens kiekis viršija inkstų išskyrimo pajėgumą. Kadangi per parą inkstai paprastai gali išskirti iki 25 litrų šlapimo, polidipsijos sukelta hiponatremija atsiranda nurijus daug vandens arba sutrikus inkstų išskyrimo gebėjimui. Ši būklė dažniausiai stebima pacientams, sergantiems psichoze arba vidutinio sunkumo polidipsija kartu su inkstų nepakankamumu. Hiponatremija taip pat gali išsivystyti dėl perteklinio skysčių vartojimo be natrio susilaikymo sergant Adisono liga, miksedema, neosmosine ADH sekrecija (pavyzdžiui, stresas; pooperacinė būklė; vartojant tokius vaistus kaip chlorpropamidas ar tolbutamidas, opioidai, barbitūratai, vinkristinas, klofibratas, karbamazepinas). Pooperacinė hiponatremija atsiranda dėl neosmosinio ADH išsiskyrimo ir pernelyg didelio hipotoninių tirpalų vartojimo. Kai kurie vaistai (pvz., ciklofosfamidas, NVNU, chlorpropamidas) stiprina endogeninio ADH poveikį inkstams, o kiti (pvz., oksitocinas) turi tiesioginį į ADH panašų poveikį inkstams. Visomis šiomis sąlygomis vandens išskyrimas yra nepakankamas.

Netinkamos ADH sekrecijos sindromui (SIADH) būdingas per didelis ADH išsiskyrimas. Jis nustatomas pagal pakankamai koncentruoto šlapimo išsiskyrimą plazmos hipoosmoliškumo (hiponatremijos) fone, nesumažėjus ar padidėjus skysčių kiekiui, emociniam stresui, skausmui, vartojant diuretikus ar kitus vaistus, skatinančius ADH sekreciją, esant normaliai širdies veiklai, kepenų, antinksčių ir skydliaukės funkcija. SIADH yra susijęs su daugybe skirtingų sutrikimų.

Izovoleminė hiponatremija išsivysto, kai organizme susilaiko 3-5 litrai vandens, iš kurio 2/3 pasiskirsto ląstelėse, dėl to edema neatsiranda. Ši parinktis stebima esant neproporcingos ADH sekrecijos sindromui, taip pat esant lėtiniam ir ūminiam inkstų nepakankamumui.

Hiponatremija sergant AIDS

Daugiau nei 50% pacientų, hospitalizuotų su AIDS diagnoze, buvo diagnozuota hiponatremija. Galimi priežastiniai veiksniai yra hipotoninių tirpalų skyrimas, inkstų funkcijos sutrikimas, ADH išsiskyrimas dėl sumažėjusio intravaskulinio tūrio ir vaistų, kurie sutrikdo inkstų skysčių išsiskyrimą, vartojimas. Taip pat pacientams, sergantiems AIDS, pastaruoju metu vis dažniau pastebimas antinksčių nepakankamumas dėl citomegalovirusinės infekcijos, mikobakterijų sukeltos infekcijos ir sutrikusios gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų sintezės dėl ketokonazolo. SIADH gali atsirasti dėl gretutinių plaučių ar CNS infekcijų.

Hiponatremijos diagnozė

Hiponatremijos diagnozė apima elektrolitų koncentracijos serume nustatymą. Tačiau Na koncentracija gali būti dirbtinai sumažinta, jei sunki hiperglikemija padidina osmoliškumą. Vanduo juda iš ląstelių į ECF. Natrio koncentracija serume sumažėja 1,6 mekv/l kaskart 100 mg/dL (5,55 mmol/l) padidinus gliukozės kiekį plazmoje virš normos. Ši būklė vadinama pernešimo hiponatremija, nes BOO ar Na kiekis nesikeičia. Pseudohiponatremija su normaliu plazmos osmoliškumu gali būti stebima hiperlipidemijos arba pernelyg didelės hiperproteinemijos atveju, nes lipidai ir baltymai užpildo analizei paimtą plazmos tūrį. Nauji plazmos elektrolitų lygio matavimo metodai, naudojant selektyvius joninius elektrodus, išsprendė šią problemą.

Hiponatremijos priežasties nustatymas turi būti išsamus. Kartais istorija rodo konkrečią priežastį (pvz., didelis skysčių netekimas dėl vėmimo ar viduriavimo, inkstų liga, per didelis skysčių suvartojimas, vaistai, skatinantys arba sustiprinantys ADH išsiskyrimą).

Paciento kraujo tūrio būklė, ypač aiškus tūrio pokytis, taip pat rodo tam tikras priežastis. Pacientai, sergantys hipovolemija, paprastai turi akivaizdų skysčių netekimo šaltinį (vėliau pakeičiami hipotoniniais tirpalais) arba lengvai nustatomos būklės (pvz., širdies nepakankamumas, kepenų ar inkstų liga). Pacientams, kurių skysčių kiekis normalus, priežasčiai nustatyti reikia atlikti daugiau laboratorinių tyrimų.

Gydymo skubumą lemia būklės sunkumas. Staiga atsiradę CNS sutrikimai rodo ūmią hiponatremijos pradžią.

Laboratoriniai tyrimai turėtų apimti osmoliškumo ir elektrolitų kiekį kraujyje ir šlapime. Pacientams, sergantiems normovolemija, taip pat būtina nustatyti skydliaukės ir antinksčių funkciją. Hipoosmoliškumas pacientams, kuriems yra normovolemija, turėtų sukelti didelį kiekį praskiesto šlapimo (pvz., osmolalumas< 100 мОсм/кг и плотность < 1,003). Низкие уровни натрия и осмоляльности сыворотки крови, а также чрезмерно высокий уровень осмоляльности мочи (120-150 ммоль/л) по отношению к низкой осмоляльности сыворотки предполагают повышение или снижение объема жидкости либо синдром неадекватной продукции АДГ (СНСАДГ). Снижение и повышение объема жидкости дифференцируются клинически. Если данные состояния не подтверждаются, предполагается СНСАДГ. У пациентов с СНСАДГ обычно наблюдается нормоволемия или легкая гиперволемия. Уровни азота мочевины крови и креатинина обычно находятся в пределах нормы, уровень мочевой кислоты в сыворотке часто снижен. Уровень натрия в моче обычно более 30 ммоль/л, фракционная экскреция натрия более 1 %.

Pacientams, kurių inkstų funkcija yra sumažėjusi ir kurių inkstų funkcija normali, dėl natrio reabsorbcijos natrio kiekis šlapime yra mažesnis nei 20 mmol/l. Didesnis nei 20 mmol/l natrio kiekis šlapime pacientams, kuriems yra hipovolemija, rodo mineralokortikoidų trūkumą arba druskų eikvojančią nefropatiją. Hiperkalemija rodo antinksčių nepakankamumą.

Ką reikia ištirti

• Bud

Kokie testai reikalingi

• Natrio kiekis kraujyje
• Natrio kiekis šlapime

Hiponatremijos gydymas

Sėkmingas hiponatremijos gydymas priklauso nuo išankstinio elektrolitų disbalanso hemodinaminio varianto įvertinimo.

Nustačius hipovoleminę hiponatremiją, gydymas skirtas skysčių trūkumo atstatymui. 0,9% natrio chlorido tirpalas leidžiamas apskaičiuotu greičiu, kol išnyks hipovolemijos simptomai. Jei hipovolemijos priežastis yra per didelis ir ilgalaikis diuretikų vartojimas, be skysčių tūrio papildymo, skiriama 30–40 mmol/l kalio.

Esant hiponatremijai su normaliu BCC, gydymas atliekamas priklausomai nuo priežasties, sukėlusios natrio disbalansą. Jei sergate inkstų liga, dėl kurios netenkama natrio, reikia padidinti natrio kiekį. Jei vartojamos didelės diuretikų dozės, reikia koreguoti ir natrio, ir kalio kiekį. Jei hiponatremija atsiranda dėl didelio hipoosmolinio skysčio kiekio vartojimo, būtina apriboti vandens įleidimą ir koreguoti natrio kiekį.

Esant hiponatremijai su hiperhidratacija, vandens suvartojimas sumažinamas iki 500 ml/d., jo išsiskyrimas skatinamas kilpiniais diuretikais, bet ne tiazidiniais diuretikais; esant širdies nepakankamumui, skiriami AKF inhibitoriai, gali tekti taikyti peritoninę dializę ir hemodializę. Hiponatremijos su sunkiais klinikiniais simptomais gydymas turi būti atliekamas palaipsniui ir labai atsargiai, nes greitas natrio vartojimas gali sukelti pavojingų neurologinių sutrikimų. Pirmasis gydymo etapas – natrio kiekio kraujo serume padidinimas iki 125-130 mmol/l, naudojant hipertoninius (3-5%) natrio chlorido tirpalus; antrajame etape lėta natrio kiekio korekcija atliekama izotoniniais tirpalais.

Greita net ir lengvos hiponatremijos korekcija yra susijusi su neurologinių komplikacijų rizika. Natrio lygis turėtų būti koreguojamas ne greičiau kaip 0,5 mEq/(LHC). Natrio koncentracijos padidėjimas per pirmąsias 24 valandas neturi viršyti 10 mekv/l. Tuo pačiu metu reikia gydyti hiponatremijos priežastį.

Lengva hiponatremija

Reikia neleisti progresuoti lengvai besimptomei hiponatremijai (ty natrio koncentracija plazmoje > 120 mekv/l). Esant diuretikų sukeltai hiponatremijai, gali pakakti diuretiko pašalinimo; kai kuriems pacientams reikia skirti natrio arba kalio. Panašiai, jei nesunkią hiponatremiją sukelia nepakankamas parenterinis skysčių skyrimas pacientui, kurio vandens išskyrimas yra sutrikęs, gali pakakti nutraukti hipotoninių tirpalų vartojimą.

Esant hipovolemijai, jei antinksčių funkcija nesutrikusi, 0,9 % fiziologinio tirpalo skyrimas dažniausiai koreguoja hiponatremiją ir hipovolemiją. Jei plazmos Na koncentracija yra mažesnė nei 120 mEq/L, visiška korekcija gali neįvykti dėl intravaskulinio tūrio atkūrimo; Gali prireikti apriboti osmosinio vandens suvartojimą iki 500-1000 ml per dieną.

Hipervoleminiams pacientams, kurių hiponatremija yra susijusi su natrio susilaikymu inkstuose (pvz., širdies nepakankamumas, cirozė, nefrozinis sindromas), skysčių ribojimas kartu su pagrindinės priežasties gydymu dažnai yra veiksmingas. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, atsparią hiponatremiją galima ištaisyti derinant AKF inhibitorių su kilpiniu diuretiku. Jei hiponatremija nereaguoja į skysčių apribojimą, gali būti naudojami didelės dozės kilpiniai diuretikai, kartais kartu su intraveniniu 0,9 % fiziologiniu tirpalu. Būtina pakeisti K ir kitus su šlapimu prarastus elektrolitus. Jei hiponatremija yra sunki ir nekoreguojama diuretikais, gali prireikti periodinės arba nuolatinės hemofiltracijos, kad būtų galima kontroliuoti ECF kiekį, o hiponatremija koreguojama į veną leidžiamu 0,9 % fiziologiniu tirpalu.

Sergant normovolemija, gydymas skirtas pašalinti priežastį (pavyzdžiui, hipotirozė, antinksčių nepakankamumas, diuretikai). Esant SIADH, būtinas griežtas skysčių apribojimas (pavyzdžiui, 250-500 ml per dieną). Be to, galimas kilpinio diuretiko ir 0,9% fiziologinio tirpalo į veną derinys, kaip ir esant hipervoleminei hiponatremijai. Ilgalaikė korekcija priklauso nuo pagrindinės priežasties gydymo sėkmės. Jei pagrindinė priežastis yra nepagydoma (pavyzdžiui, metastazavęs plaučių vėžys) ir griežtas skysčių apribojimas šiam pacientui neįmanomas, galima vartoti demeklocikliną (300-600 mg kas 12 valandų); tačiau demeklociklino vartojimas gali sukelti ūminį inkstų nepakankamumą, kuris paprastai išnyksta nutraukus vaisto vartojimą. Atliekant tyrimus, selektyvūs vazopresino receptorių antagonistai veiksmingai sukelia diurezę be didelių elektrolitų praradimo šlapime, o tai ateityje gali būti panaudota atspariai hiponatremijai gydyti.

Sunki hiponatremija

Sunki hiponatremija (natrio kiekis plazmoje< 109 мэкв/л, эффективная осмоляльность >238 mOsm/kg) besimptomiams pacientams gali būti koreguojamas griežtai ribojant skysčių vartojimą. Gydymas yra prieštaringesnis, kai yra neurologinių simptomų (pvz., sumišimas, mieguistumas, traukuliai, koma). Prieštaringi klausimai yra hiponatremijos korekcijos greitis ir mastas. Daugelis ekspertų rekomenduoja padidinti natrio koncentraciją plazmoje iki ne daugiau kaip 1 mEq/(L h), tačiau pacientams, kuriems ištinka traukuliai, pirmąsias 2–3 valandas rekomenduojama iki 2 mEq/(L h). Paprastai per pirmąsias 24 valandas Na koncentracija neturėtų viršyti 10 mekv/l. Intensyvesnė korekcija padidina centrinės nervų sistemos skaidulų demielinizacijos tikimybę.

Galima naudoti hipertoninį (3%) tirpalą, tačiau dažnai (kas 4 valandas) nustatomas elektrolitų kiekis. Pacientams, kuriems ištinka traukuliai ar koma, jis gali būti skiriamas< 100 мл/ч в течение 4-6 часов в количестве, достаточном для повышения уровня Na сыворотки на 4-6 мэкв/л. Это количество может быть рассчитано по формуле:

(Norimas Na lygio pokytis) / OBO, kur OBO = 0,6 kūno svoris kg vyrams arba 0,5 kūno svoris kg moterims.

Pavyzdžiui, Na kiekis, reikalingas 70 kg sveriančio žmogaus natrio kiekiui padidinti nuo 106 iki 112, apskaičiuojamas taip:

(112 mekv./l 106 mekv/l) ​​(0,6 l/kg 70 kg) = 252 mekv.

Kadangi hipertoniniame fiziologiniame tirpale yra 513 mEq Na/L, norint padidinti natrio kiekį nuo 106 iki 112 mEq/l, reikia maždaug 0,5 l hipertoninio fiziologinio tirpalo. Gali prireikti keisti, todėl būtina stebėti natrio koncentraciją plazmoje per pirmąsias 2-3 valandas nuo gydymo pradžios. Pacientams, kuriems ištinka traukuliai, koma ar sutrikusi psichinė būklė, reikalingas papildomas gydymas, kuris gali apimti mechaninę ventiliaciją ir benzodiazepinus (pvz., lorazepamą po 1–2 mg IV kas 5–10 minučių, jei reikia).

Hiponatremijos komplikacijos

Centrinė pontino mielinolizė pirmą kartą buvo pastebėta piktnaudžiaujantiems alkoholiu ir prastai maitinamiems asmenims. Pirmuosiuose aprašymuose mielinolizė, apsiribojusi tilto tiltu, buvo lydima tetraplegija, o kai kuriais atvejais baigėsi mirtimi. Vėlesni stebėjimai parodė ryšį tarp centrinės pontino mielinolizės ir hiponatremijos gydymo. Agresyviai gydant hiponatremiją, kuria siekiama pašalinti smegenų edemą, pacientams gali išsivystyti mutizmas, disfazija, spazminė tetraparezė, pseudobulbarinis paralyžius ir delyras. Pacientai, kurie išgyvena, dažnai turi sunkių neurologinių sutrikimų. KT ir MRT parodė, kad mielinolizė tęsiasi už tilto, o tipiniais atvejais simetriškai paveikiamos smegenų sritys, esančios ribose tarp pilkosios ir baltosios medžiagos.

Tiek eksperimentai su gyvūnais, tiek stebėjimai su žmonėmis pateikia įtikinamų įrodymų, kad šis sindromas yra susijęs su agresyvia hiponatremijos korekcija. Kadangi nepakanka supratimo apie centrinės mielinolizės patogenezę, pacientams, kuriems yra akivaizdūs vandens kiekio ir tirpių medžiagų pasiskirstymo smegenyse pokyčiai, o tai padidina Na + kiekį serume, rekomenduojama atsargiai koreguoti lėtinę hiponatremiją. greičiau nei 0,5 mekv per valandą. Esant ūminei hiponatremijai (t.y. išsivysto greičiau nei per 24 valandas), osmosiškai aktyvių medžiagų persiskirstymo rizika yra žymiai mažesnė. Tokiais atvejais klinikiniams smegenų edemos požymiams šalinti gali būti taikomas agresyvesnis metodas, nors reikėtų vengti hiponatremijos korekcijos, didesnės nei 1 mekv/val., ir didžiausio Na+ koncentracijos serume padidėjimo daugiau nei 12 mEq per pirmąsias 24 valandas. kai tik įmanoma.

Osmosinis demielinizacijos sindromas

Jei hiponatremija koreguojama per greitai, gali išsivystyti osmosinis demielinizacijos sindromas (anksčiau vadintas centrine pontine mielinolize). Demielinizacija gali paveikti tiltą ir kitas smegenų sritis. Pažeidimas dažniau pastebimas pacientams, sergantiems alkoholizmu, netinkama mityba ar kitomis lėtinėmis ligomis. Periferinis paralyžius, artikuliacijos sutrikimai ir disfagija gali išsivystyti per kelias dienas ar savaites. Pažeidimas gali plisti nugarine kryptimi, apimdamas jutimo kelius ir sukelti pseudokomos išsivystymą („aplinkos“ sindromą, kai pacientas dėl generalizuoto motorinio paralyžiaus gali atlikti tik akių obuolių judesius). Dažnai žala yra nuolatinė. Jei natrio pakeitimas įvyksta per greitai (pvz., > 14 mekv/l/8 val.) ir pradeda vystytis neurologiniai simptomai, būtina užkirsti kelią tolesniam natrio koncentracijos plazmoje padidėjimui nutraukiant hipertoninių tirpalų vartojimą. Tokiais atvejais hiponatremija, sukelta hipotoninių tirpalų, gali susilpninti galimą nuolatinį neurologinį pažeidimą.

Hiponatremija vaikams

Kaip ir suaugusiems, G. vaikams gali rodyti bendrą natrio trūkumą organizme (druskos trūkumą, druskų praradimą) arba būti natrio praskiedimo pasekmė, kai organizme susilaiko didelis vandens kiekis. Pirmojo tipo G. dažniau suserga vaikai su gėd.-kish. ligos su vėmimu ir viduriavimu, antinksčių ir inkstų ligos, nekontroliuojamas diuretikų vartojimas, dideli natrio netekimai per prakaitą, mažų vaikų maitinimas per praskiestų mišinių arba ilgalaikė dieta be druskos vyresniems vaikams. G. vaikams taip pat gali būti susijęs su vandens-druskų apykaitos nervų reguliavimo sutrikimu, ypač su organiniais pakitimais c. n. Su.

Pleišto sunkumas, G. apraiškos priklauso nuo jo vystymosi tempo. Laipsniškas vystymasis gali būti besimptomis, nes organizmas prisitaiko prie atsiradusių sutrikimų. Šis G. tipas dažnai randamas netinkamos mitybos vaikams. Sparčiai vystantis G., druskos praradimą lydi sunkus simptomų kompleksas – kraujotakos sutrikimai ir klimato sutrikimai. n. Su. Pastebimas bendras silpnumas, letargija, sumažėjęs raumenų tonusas ir raumenų trūkčiojimas. Sąmonė prislėgta iki komos. Aiškiai išreikšta egzikozė: oda suglebusi, pilkšvai žemės spalvos, sumažėjęs turgoras, svorio netekimas siekia 10%. Sumažėjęs ar nenustatomas kraujospūdis, duslūs širdies garsai, silpnas ir įtemptas pulsas, dažnas. Kartu su natrio koncentracijos kraujo serume sumažėjimu dažnai nustatomas likutinio azoto kiekio padidėjimas (inkstų nepakankamumo ir ekstrarenalinės hiperazotemijos pasireiškimas).

Hiponatremijos būklė, kai bendras natrio kiekis organizme išlieka normalus, stebimas esant „vandens intoksikacijai“, kurios išsivystymą gali lemti per didelis vandens ar gliukozės tirpalo kiekis, taip pat ūmus. inkstų nepakankamumas (oligurija arba anurija).

„Apsinuodijimo vandeniu“ simptomai daugeliu atžvilgių primena druskos išeikvojimą: nerimas, bendras susijaudinimas, virsta stuporu ir koma, sunki raumenų hipotenzija, drebulys ir raumenų trūkčiojimas, toniniai-kloniniai traukuliai, kolapsas. Lengvesniais atvejais pastebimas pykinimas, galvos svaigimas ir vėmimas. Audinių turgoras išlieka normalus, oda drėgna ir, skirtingai nuo druskų išsekimo, nėra dehidratacijos požymių. Sumažėja natrio, bendro baltymų ir hemoglobino kiekis kraujyje; dažnai pastebima intravaskulinė hemolizė; šlapime randama raudonųjų kraujo kūnelių, dėmių ir baltymų.

G. natrio susilaikymo organizme fone stebimas hl. arr. edeminio sindromo atveju jį sukelia ekstraląstelinio natrio praskiedimas ir vystosi palaipsniui. Dažniausiai G. skiedimai nustatomi pacientams, sergantiems sunkiu kraujotakos nepakankamumu, nefroziniu sindromu. Tiesioginėmis G. priežastimis šiems pacientams laikomas osmoreguliacijos sutrikimas, ilgalaikis gydymas be druskos dieta ir diuretikais. Pacientams, sergantiems ascitu, pakartotinai atliekant pilvo punkciją, kyla natrio atsargų išsekimo rizika.

Gydymas. Sparčiai vystantis G. ir labai sunkėjant bendrai būklei, reikia nedelsiant skirti druskos tirpalus.
Su gelsvai kišais. sergant ankstyvosios vaikystės ligomis, į veną lašinamas izotoninio natrio chlorido tirpalas, iki 100 ml 1 kg svorio per dieną. Net ir esant dideliam natrio trūkumui, bendras natrio netekimas kūdikiui neviršija 15 mEq 1 kg svorio, t.y. kiekio, esančio 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Jei dehidratacija yra lengva arba jos nėra, G. pašalinti galima naudoti 5% natrio chlorido tirpalą, dozę patartina skaičiuoti pagal duomenis apie natrio trūkumą organizme (serumo ar kraujo plazmos jonogramas). Druskos išeikvojimą palengvina papildomai įšvirkštus 3-5 g natrio chlorido per burną.

Esant besimptomiams G., priverstinis natrio druskų skyrimas yra nepriimtinas. Druskų balansą reikia atkurti palaipsniui didinant druskų kiekį maiste arba 10–12 dienų parenteriniu būdu įvedant izotoninį natrio chlorido tirpalą nuo 20 iki 50 ml 1 kg svorio. Esant „apsinuodijimui vandeniu“, rekomenduojama atsargiai vartoti hipertoninius natrio chlorido tirpalus ir riboti skysčių kiekį.

Bandymai pašalinti G. skiedimą įvedant natrio chlorido tirpalą visada pablogina bendrą pacientų būklę, padidina edemą ir kitus kraujotakos nepakankamumo pasireiškimus. Rekomenduojamas laikinas skysčių apribojimas: pacientas gauna tiek vandens ir skysto maisto, kiek išskyrė su šlapimu per praėjusią dieną. Kalio druskos turi diuretikų poveikį, todėl skiriamos daržovės ir vaisiai, ypač turintys daug kalio (morkos, bulvės, džiovintos slyvos, razinos), taip pat kalio preparatai. G. gydymo laikotarpiui diuretikų vartojimas nutraukiamas.

TLK-10 KODAS

E87.1 Hipoosmoliškumas ir hiponatremija

Į kokius gydytojus turėtumėte kreiptis, jei turite hiponatremiją?

Hiponatremija yra patologinė būklė, pagrįsta natrio jonų koncentracijos kraujyje sumažėjimu iki žemiau 135 mEq/l.

Priežastys

Įvairios sąlygos ir ligos gali sukelti hiponatremiją:

• Adisono liga;
• diuretikų (diuretikų) vartojimas;
• antinksčių nepakankamumas;
• uždegiminės inkstų ligos, kurių metu padidėja druskos išsiskyrimas;
• metabolinė alkalozė;
• cukrinis diabetas kartu su ketonurija, gliukozurija;
• sunki bendra hiperhidrozė;
• nekontroliuojamas vėmimas;
• sunkus viduriavimas;
• žarnyno nepraeinamumas;
• ūminis pankreatitas;
• peritonitas;
• hipotirozė;
• psichogeninė polidipsija;
• sindromai, susiję su antidiurezinio hormono (ADH) sekrecijos sutrikimu;
• tam tikrų vaistų vartojimas;
• nefrozinis sindromas;
• ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas;
• kacheksija;
• kepenų cirozė;
• stazinis širdies nepakankamumas;
• hipoproteinemija.

Hiponatremijos prevencija apima savalaikį būklių ir ligų, kurios gali sukelti jos vystymąsi, nustatymą ir aktyvų gydymą.

Rūšys

Hiponatremiją gali sukelti ir natrio trūkumas organizme, ir vandens perteklius organizme. Atsižvelgiant į natrio ir vandens santykį, išskiriami šie hiponatremijos tipai:

1. Hipovolemija. Ją sukelia didelis ekstraląstelinio skysčio ir kartu su juo natrio jonų praradimas.
2. Hipervolemija. Sukeltas ekstraląstelinio skysčio tūrio padidėjimo.
3. Normovoleminis arba izovoleminis. Bendra natrio jonų koncentracija organizme atitinka normą, tačiau veikiant tam tikriems veiksniams organizme gerokai padaugėja skysčių. Ši hiponatremijos forma dažniausiai atsiranda apsinuodijus vandeniu (intoksikacija vandeniu).

Hiponatremijos sunkumą lemia natrio jonų koncentracija kraujo serume:

• lengvas – 130–135 mmol/l;
• vidutinis – 125–129 mmol/l;
• sunkus – mažiau nei 125 mmol/l.

Yra ūminės ir lėtinės hiponatremijos formos. Apie ūminę formą kalbama tais atvejais, kai vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai trunka ne ilgiau kaip 48 valandas.

Ženklai

Pagrindinis hiponatremijos požymis yra įvairaus sunkumo neurologinių simptomų atsiradimas (nuo lengvo galvos skausmo iki gilios komos), kuriuos lemia paciento amžius, pradinė sveikatos būklė, taip pat hiponatremijos laipsnis ir natrio jonų netekimo greitis. .

Kai natrio koncentracija kraujyje sumažėja iki mažiau nei 115 mEq/l, pacientui išsivysto ūmi smegenų edema ir koma.

Diagnostika

Hiponatremijos diagnozė kelia tam tikrų sunkumų, nes šios patologijos klinikinės apraiškos yra nespecifinės. Atsargiai dėl ūminės hiponatremijos reikia šiais atvejais:

• polidipsija (patologinis troškulys);
• ankstyvas pooperacinis laikotarpis;
• gydymas tiazidiniais diuretikais;
• per didelis fizinis aktyvumas;
• vazopresino terapijos pradžia;
• amfetamino vartojimas;
• ciklofosfamido įvedimas į veną;
• pasiruošimas kolonoskopijai;
• dehidratacijos požymių (sumažėjusi diurezė, tachikardija, nuolatinė ar ortostatinė hipotenzija, sumažėjęs odos turgoras, sausos gleivinės) buvimas.

Norint patvirtinti hiponatremiją, atliekami keli laboratoriniai tyrimai:

1. Natrio koncentracijos kraujyje nustatymas. Paprastai suaugusio žmogaus 1 litre kraujo yra 136–145 mekv/l natrio jonų. Hiponatremiją rodo natrio koncentracijos sumažėjimas iki žemiau fiziologinės normos ribos.
2. Plazmos osmoliarumo nustatymas. Rezultatai leidžia mums nustatyti, kokio tipo hiponatremija stebima. Normalus kraujo plazmos osmoliariškumas yra 280–300 mOsm/kg.
3. Šlapimo osmoliariškumo nustatymas (normalus diapazonas yra 600–1200 mOsm/kg).
4. Bendro baltymų, trigliceridų ir cholesterolio kiekio kraujyje nustatymas. Šių tyrimų rezultatai leidžia atmesti pseudohiponatremiją.

Hiponatremiją gali sukelti ir natrio trūkumas organizme, ir vandens perteklius organizme.

Gydymas

Hiponatremijos gydymo algoritmas priklauso nuo elektrolitų sutrikimo sunkumo, trukmės ir klinikinių apraiškų (hipovolemijos, hipervolemijos, smegenų edemos) savybių.

Esant hipovoleminiam variantui, į veną skiriamas izotoninio natrio chlorido tirpalas. Korekcijai reikalingą vartojimo tūrį ir greitį kiekvienu konkrečiu atveju apskaičiuoja gydytojas, naudodamas specialias formules.

Jei hiponatremijos priežastis yra per didelis hipoosmolinių tirpalų infuzijos tūris, būtina apriboti tolesnį skysčių patekimą į organizmą ir koreguoti natrio jonų kiekį.

Hiponatremija, ypač esant sunkioms klinikinėms apraiškoms, turi būti pašalinta labai atsargiai ir palaipsniui. Šis metodas sumažina neurologinių sutrikimų, įskaitant pavojingus gyvybei, išsivystymo riziką.

Kartu su vandens ir elektrolitų balanso korekcija atliekama ligų ir būklių, sukėlusių jos atsiradimą, terapija.

Prevencija

Hiponatremijos prevencija apima savalaikį būklių ir ligų, kurios gali sukelti jos vystymąsi, nustatymą ir aktyvų gydymą.

Pasekmės ir komplikacijos

Hiponatremijos komplikacijos yra susijusios su centrinės nervų sistemos pažeidimu. Jie apima:

• smegenų edema;
• encefalitas;
• meningitas;
• smegenų arterijų trombozė;
• subarachnoidinės ar subdurinės hematomos;
• pagumburio ir (arba) užpakalinės hipofizės infarktas;
• smegenų kamieno išvaržos išsikišimo susidarymas.

Hiponatremija – natrio koncentracija< 135 ммоль/л. Это состояние достаточно часто наблюдают у госпитализированных больных. Показано, что примерно у 10-15% стационарных больных хотя бы на некоторое время концентрация натрия в крови падает ниже нормы. У пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, гипонатриемия встречается гораздо реже и, как правило, связана с имеющейся хронической патологией.

Hiponatremijos priežastys

Hiponatremija su mažu plazmos osmoliškumu

Pernelyg didelė ADH sekrecija.

• Negimdinė ADH sekrecija, kuri dažniausiai atsiranda sergant smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, taip pat galima sergant daugeliu kitų navikų, įskaitant karcinoidus, limfomą, leukemiją ir kasos vėžį.
• ADH hipersekrecijos sindromas, kuriam būdingas sumažėjęs suvartojamo skysčio išsiskyrimas ir osmosinio reguliavimo būdo pasikeitimas (išlaikant stabilią natrio koncentraciją kraujo serume, bet mažesnę). Šio sindromo išsivystymo priežasčių yra daug: tai gali būti didelės operacijos, plaučių ligų (pavyzdžiui, pneumonijos) ir padidėjusio intrakranijinio spaudimo pasekmė. Idiopatinis ADH hipersekrecijos sindromas dažnai pasireiškia klastingo piktybinio naviko, ypač smulkialąstelinio plaučių vėžio, fone.
• Vėžiu sergantiems pacientams skiriami citotoksiniai vaistai, pavyzdžiui, ifosfamidas, vinkristinas, ciklofosfamidas, leidžiami į veną didelėmis dozėmis, gali skatinti ADH sekreciją.

Antinksčių nepakankamumas, kuris išsivysto, pavyzdžiui, staiga nutraukus ilgalaikį gliukokortikoidų vartojimą, kartu su kalio kiekio padidėjimu, o kai kuriems pacientams – metaboline acidoze.

Pernelyg didelis skysčių vartojimas pakaitinės skysčių terapijos metu.

Hiponatremija su normaliu arba per dideliu plazmos osmoliškumu (pseudohiponatremija)

Ši hiponatremijos forma išsivysto dėl hiperglikemijos arba manitolio susilaikymo, vartojamo kaip hipertoninis tirpalas chemoterapijos metu. Manitolis padidina plazmos osmoliškumą, dėl kurio į kraujagysles patenka tarpląstelinis skystis ir išsivysto hiponatremija. Skirtingai nuo hipoosmoliškumo būklės, šiuo atveju hiponatremija nepadidina smegenų edemos išsivystymo rizikos, todėl gydymas, kuriuo siekiama koreguoti natrio koncentraciją serume, nerekomenduojamas.

Natrio praradimas:

• Diuretikai (pradžioje).
• Inkstų praradimas dėl nesubrendimo / kanalėlių praradimo.
• Inkstų kanalėlių acidozė.

"Veisimas":

• Diuretikai (vėliau: dėl hiponatremijos sumažėja diurezė).
• Per didelis skysčių suvartojimas.
• Širdies nepakankamumas.
• Raumenis atpalaiduojantys vaistai (pankuronis).
• SIADH streso, skausmo, sepsio, pneumonijos, meningito, asfiksijos, intrakranijinio kraujavimo, padidėjusio intrakranijinio spaudimo, opiatų fone.
• Hipertenzinė hiponatremija dėl hiperglikemijos.

Hiponatremijos simptomai ir požymiai

Natrio praradimas: svorio kritimas, oligurija, sumažėjęs audinių turgoras, tachikardija.

Veisimas: svorio padidėjimas, atsirandantis edemai (S1ADH be matomos edemos). Oligurija (palyginti su skysčių suvartojimu), sumažėjęs šlapalo ir kalio kiekis.

Jis dažnai būna besimptomis.

Klinikinis vaizdas priklauso nuo šių veiksnių:

• hiponatremijos laipsnis;
• plėtros tempas;
• paciento amžius ir lytis (didžiausia rizika moterims iki menopauzės).

Klinikiniame paveiksle vyrauja neurologiniai sutrikimai:

• pykinimas, negalavimas, silpnumas;
• sumišimas, galvos skausmas ir mieguistumas;
• traukuliai, koma ir kvėpavimo sustojimas.

Hiponatremija yra labiausiai paplitęs elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, stebimas hospitalizuotiems pacientams. Poūmi arba lėtinė lengva ar vidutinio sunkumo hiponatremija dažnai būna besimptomė. Tačiau sunki hiponatremija (< 120 мэкв%), особенно развивающаяся быстро, может угрожать жизни больного.

Yra hipo-, hiper- ir normovoleminė hiponatremija. Hipovoleminė hiponatremija yra susijusi su cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimu. Kai intravaskulinis tūris sumažėja daugiau nei 9 proc., atsiranda neosmosinis stimulas antidiurezinio hormono (ADH) sekrecijai, atspindintis organizmo bandymą sulaikyti vandenį ir taip išlaikyti intravaskulinį tūrį. Šio tipo hiponatremija išsivysto esant ilgalaikiam vėmimui ir viduriavimui arba padidėjusiam prakaitavimui, ypač jei skysčių netekimas pakeičiamas vandeniu arba hipotoniniais tirpalais. Cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas ir hiponatremija taip pat gali būti natrio netekimo per inkstus (vartojant diuretikų, mineralokortikoidų trūkumo ar kitų druskos išsekimo sindromų) pasekmė. Na + koncentracija šlapime tokiais atvejais paprastai padidėja (> 20 mEq/L), o kompensaciniu būdu padidėjus ADH sekrecijai, didėja Na + reabsorbcija visuose nefrono segmentuose, dėl ko sumažėja Na + koncentracija šlapime.

Hipervoleminė hiponatremija lydi edemines sąlygas, kai atsiranda paradoksalus vandens susilaikymas, nepaisant bendro jo pertekliaus organizme. Konkrečios šio tipo hiponatremijos priežastys yra stazinis širdies nepakankamumas, kepenų cirozė su ascitu ir nefrozinis sindromas. Hiponatremija tokiais atvejais, matyt, atsiranda dėl sumažėjusios kraujotakos poveikio arterijų lovos baroreceptoriams. Informacija apie tai per nervus perduodama į pagumburį, skatinant ADH sekreciją ir vandens susilaikymą.

Labiausiai nevienalytė grupė tikriausiai yra normovoleminė hiponatremija, kurios patogenezę paaiškinti sunkiau. Šiai grupei priklauso netinkamos ADH sekrecijos sindromas (SIADH), hipotirozė, gliukokortikoidų trūkumas (pvz., antrinis antinksčių nepakankamumas), nervinė polidipsija ir hiponatremija, atsirandanti po transuretrinės prostatos rezekcijos.

Hiponatremijos diagnozė

Kraujo plazmos ir šlapimo osmoliškumas (šlapimo osmoliškumas viršija kraujo plazmos osmoliškumą).

Ūminė hiponatremija (prasideda per 24 valandas ar mažiau) sukelia galvos skausmą, pykinimą, vėmimą, mieguistumą, nerimą, traukulius ir realybės suvokimo sutrikimus, kurie gali progresuoti iki stuporo ir komos. Manoma, kad šių apraiškų pagrindas yra smegenų edema, kurią sukelia hipotoninio tarpląstelinio skysčio judėjimas į smegenų žievės ląsteles. Šį judėjimą iš pradžių atsveria elektrolitų koncentracijos ląstelėje sumažėjimas, o vėliau ir kitos tirpios medžiagos (pvz., aminorūgštys), o tai sumažina osmosinį gradientą ir riboja skysčių patekimą į smegenis. Laikui bėgant, dėl šio mechanizmo, vandens kiekis smegenų ląstelėse, sergant lėtine hiponatremija, yra beveik normalus. Taigi, paciento būklės sunkumas priklauso nuo Na + koncentracijos serume sumažėjimo greičio ir laipsnio. Sunkios smegenų edemos pasekmės ypač dažnai pastebimos pooperaciniu laikotarpiu jaunoms moterims, turinčioms išsaugotą menstruacinę funkciją. Šioje populiacijoje mirštamumas ir negrįžtami smegenų pažeidimai pasireiškia 25 kartus dažniau nei moterims ar vyrams po menopauzės. Atrodo, kad estrogenas ir progesteronas skatina tirpių medžiagų kaupimąsi centrinės nervų sistemos ląstelėse, o tai padidina osmosinį gradientą ir vandens judėjimą į smegenis.
Diagnozės metu pirmiausia būtina pašalinti pseudohiponatremiją, kurią sukelia didelė trigliceridų arba osmosiškai aktyvių junginių (gliukozės ar baltymų) koncentracija plazmoje. Hipertrigliceridemija sumažina natrio kiekį plazmos vandeninėje fazėje, nors natrio kiekis visoje plazmoje gali išlikti normalus. Tai lengvai aptinkama pagal pienišką išrūgų išvaizdą, o centrifuguojant mėginį prieš nustatant Na + koncentraciją vandeninėje fazėje išvengiama klaidų. Osmosiškai aktyvios medžiagos (pavyzdžiui, gliukozė) sukelia vandens judėjimą iš tarpląstelinės erdvės į tarpląstelinę erdvę, dėl to laikinai gali sumažėti elektrolitų (pavyzdžiui, Na +) koncentracija serume.

Įsitikinę hiponatremijos tiesa, pradedame išsiaiškinti jos priežastis. Stazinio širdies nepakankamumo, kepenų cirozės ar nefrozinio sindromo požymiai dažniausiai nustatomi apžiūrėjus ligonius ir patvirtinami standartinių laboratorinių ir vaizdo tyrimų rezultatais. Įprastų tyrimų pagalba inkstų funkcijos sutrikimas taip pat neįtraukiamas. Dažna hiponatremijos priežastis yra tiazidinių diuretikų vartojimas, todėl tai reikia anksti patikrinti. Siekiant išvengti pirminės polidipsijos, pacientas yra išsamiai apklausiamas ir matuojamas jo suvartojamas skysčių kiekis. Hipotireozė pašalinama nustačius TSH ir FT4 koncentraciją serume, o gliukokortikoidų trūkumas – naudojant AKTH stimuliacijos testą.

SIADH būdingas neosmosinis ir ne tūrinis ADH sekrecijos stimuliavimas. Šio sindromo diagnozė atliekama išskiriant pacientus, kuriems nėra hipovolemijos, edemos, inkstų ar antinksčių nepakankamumo ar hipotirozės. Na + kiekis serume ir osmoliškumas sumažėja dėl koncentruoto šlapimo išsiskyrimo. Na + kiekis šlapime yra vidutiniškai padidėjęs (> 20 mEq/L), o tai rodo natriurezės suaktyvėjimą reaguojant į bendrą organizmo skysčių padidėjimą. Diagnozei patvirtinti galite naudoti vandens apkrovos testą [naudojant SIADH, pacientai per 4 valandas išskiria mažiau nei 90% suvartoto vandens kiekio (20 ml/kg) arba šlapimo osmoliacija nenukrenta žemiau 100 mOsm/kg]. SIADH išsivysto sergant daugeliu centrinės nervų sistemos ligų (encefalito, išsėtinės sklerozės, meningito, psichozės) ir plaučių (tuberkuliozė, pneumonija, aspergiliozė), taip pat kai kurių solidinių navikų (smulkialąstelinis plaučių vėžys, kasos, šlapimo pūslės ar prostatos vėžys) . Šis sindromas pasireiškia ir veikiant tam tikriems vaistiniams junginiams (ciklofosfamidui, augaliniams alkaloidams, opiatams, prostaglandinų sintezės inhibitoriams, tricikliams antidepresantams, karbamazepinui, klofibratui ir serotonino reabsorbcijos inhibitoriams).

Kartais SIADH sunku atskirti nuo smegenų druskų išsekimo sindromo, kuris taip pat gali lydėti centrinės nervų sistemos patologiją, ypač subarachnoidinį kraujavimą. Manoma, kad tai sukelia centrinių natrio metabolizmo reguliavimo mechanizmų inkstuose pažeidimas. Padidėjęs natrio netekimas per inkstus sukelia hipovolemiją, skatina ADH sekreciją ir hiponatremiją. Pagrindinis vaidmuo natriurezės mechanizme esant smegenų druskos netekimo sindromui priskiriamas prieširdžių arba smegenų natriureziniam peptidui. SIADH ir smegenų druskų išeikvojimo sindromas daugiausia skiriasi cirkuliuojančio kraujo tūriu. Tai svarbu nepamiršti, nes dėl smegenų druskos išsekimo sindromo reikia pakeisti intravaskulinį tūrį, o gydant SIADH reikia riboti skysčių kiekį.

Hiponatremijos gydymas

Svorio metimas: natrio (ir skysčio) įvedimas, nuostolių mažinimas.

Svorio priaugimas: riboti skysčių suvartojimą, natrio koncentracija turi viršyti 125 mmol/l.

Natrio pakeitimo apskaičiavimas: ankstesnis natrio kiekis + absoliutus deficitas, palyginti su normaliu + nuolatiniai nuostoliai.

Jei įmanoma nustatyti pagrindinį padidėjusio vandens suvartojimo (pavyzdžiui, nervinės polidipsijos) arba jo susilaikymo organizme stimulą (pavyzdžiui, vartojant diuretikus), gydymas sumažinamas iki pradinės priežasties pašalinimo.

Jei hiponatremijos priežastis lieka neaiški arba nespecifinė (kaip SIADH atveju), gydymas yra bendresnis. Besimptomės (lengvos ar lėtinės) hiponatremijos atveju tiesiog apribokite vandens suvartojimą. Tokiu atveju būtina apskaičiuoti jo kasdienį suvartojimą, įskaitant vandenį, esantį tankiuose maisto produktuose. Jei pacientas negali arba nenori apriboti vandens suvartojimo, norimą Na + lygį serume galima palaikyti demeklociklino pagalba (600-1200 mg per parą dalimis); šis antibiotikas trukdo ADH veikimui receptoriuose. Apriboti vandens suvartojimą gydymo demeklociklinu metu nereikia. Be to, tai gali būti net pavojinga. Tokia terapija reikalauja atidžiai stebėti pacientą, kad būtų išvengta dehidratacijos ir inkstų nepakankamumo. Kitas gydymo būdas gali būti reguliarus kilpinio diuretiko (pvz., furosemido) vartojimas, kuris pašalina osmosinį gradientą, dėl kurio susidaro koncentruotas šlapimas. Kilpinius diuretikus reikia vartoti kartu su NaCl papildais (2-3 g per dieną), kad padidėtų tirpių medžiagų išsiskyrimas su šlapimu ir taip padidėtų vandens netekimas.

Esant santykinai lengviems hiponatremijos simptomams, galima vartoti vazopresino receptorių antagonistą konivaptaną (vaprizolį). Sušvirkščiama į veną 20 mg dozė, po to tęsiama infuzija 20 mg per parą 1-3 dienas. Jei natrio koncentracija serume nepakyla pakankamai, infuzijos greitį galima padidinti iki 40 mg per parą. Tuo pačiu metu rekomenduojamas saikingas skysčių apribojimas.

Gydymas, kuriuo siekiama pašalinti hiponatremijos priežastis, taip pat reikalauja atsargumo. Pavyzdžiui, greitas hiponatremijos koregavimas, skiriant gliukokortikoidus, esant antinksčių nepakankamumui, gali sukelti centrinę mielinolizę. Jei Na + koncentracija serume padidėja per greitai (> 1 mekv/val.), gali būti skiriamas hipotoninis tirpalas arba parenterinis 0,25-1 mcg desmopresino acetato vartojimas.

Dažnai pakanka apriboti skysčių suvartojimą iki 0,5-1 l/d., t.y. iki lygio, mažesnio už paros diurezę.

Slopinti ADH poveikį inkstų kanalėliams, pavyzdžiui, skiriant demeklocikliną, patartina tik atrinktiems pacientams, sergantiems sunkia nuolatine hiponatremija, kurie negali apriboti skysčių vartojimo; būtina stebėti inkstų funkciją.

Hipertoninio (3%) natrio chlorido tirpalo infuzija skiriama tik tais atvejais, kai hiponatremija kelia grėsmę paciento gyvybei. Tokiems laisviems asmenims turėtų būti skiriamas hipertoninis tirpalas, prižiūrint patyrusiam gydytojui arba medžiagų apykaitos sutrikimų korekcijos specialistui. Per greita infuzija yra nepageidautina, ypač esant lėtinei hiponatremijai. Nerekomenduojama vartoti daugumai pacientų, sergančių naviku, nes natrio kiekio reguliavimas sergant ADH hipersekrecijos sindromu nėra sutrikęs, todėl suleistas natris tiesiog pasišalins su šlapimu tol, kol suleisto tirpalo osmoliarumas viršys šlapimas.

Hiponatremijos komplikacijos

Centrinė pontino mielinolizė pirmą kartą buvo pastebėta piktnaudžiaujantiems alkoholiu ir prastai maitinamiems asmenims. Pirmuosiuose aprašymuose mielinolizė, apsiribojusi tilto tiltu, buvo lydima tetraplegija, o kai kuriais atvejais baigėsi mirtimi. Vėlesni stebėjimai parodė ryšį tarp centrinės pontino mielinolizės ir hiponatremijos gydymo. Agresyviai gydant hiponatremiją, kuria siekiama pašalinti smegenų edemą, pacientams gali išsivystyti mutizmas, disfazija, spazminė tetraparezė, pseudobulbarinis paralyžius ir delyras. Pacientai, kurie išgyvena, dažnai turi sunkių neurologinių sutrikimų. KT ir MRT parodė, kad mielinolizė tęsiasi už tilto, o tipiniais atvejais simetriškai paveikiamos smegenų sritys, esančios ribose tarp pilkosios ir baltosios medžiagos.

Tiek eksperimentai su gyvūnais, tiek stebėjimai su žmonėmis pateikia įtikinamų įrodymų, kad šis sindromas yra susijęs su agresyvia hiponatremijos korekcija. Kadangi nepakanka supratimo apie centrinės mielinolizės patogenezę, pacientams, kuriems yra akivaizdūs vandens kiekio ir tirpių medžiagų pasiskirstymo smegenyse pokyčiai, o tai padidina Na + kiekį serume, rekomenduojama atsargiai koreguoti lėtinę hiponatremiją. greičiau nei 0,5 mekv per valandą. Esant ūminei hiponatremijai (t.y. išsivysto greičiau nei per 24 valandas), osmosiškai aktyvių medžiagų persiskirstymo rizika yra žymiai mažesnė. Tokiais atvejais klinikiniams smegenų edemos požymiams šalinti gali būti taikomas agresyvesnis metodas, nors reikėtų vengti hiponatremijos korekcijos, didesnės nei 1 mekv/val., ir didžiausio Na+ koncentracijos serume padidėjimo daugiau nei 12 mEq per pirmąsias 24 valandas. kai tik įmanoma.

Bendra informacija

Hiponatremija yra būklė, pasireiškianti įvairiomis patologijomis ir gana dažnai stebima klinikinėje praktikoje. Jis nustatomas 15 - 20% pacientų, hospitalizuotų dėl skubios pagalbos indikacijų, ir 20% pacientų, hospitalizuotų kritinės būklės. Ši būklė dažniau pasireiškia hospitalizuotiems pacientams nei ambulatoriškai (ambulatoriškai hiponatremijos paplitimas yra maždaug 4-7%). Hiponatremija ligoninėje atspindi pagrindinės ligos sunkumą ir gali būti nepriklausomai susijusi su mirtingumu. Mirtingumo atvejų, kai yra sunki hiponatremija, skaičius yra didesnis nei mirtingumas be hiponatremijos (maždaug 29 %, palyginti su 9 %). Mirtis dažniau pasitaiko vyrams, juodaodžiams ir vyresniems pacientams. Aktyvūs rūkaliai, hipertenzija sergantys pacientai, žmonės, vartojantys diuretikus arba sirgę cukriniu diabetu, vėžiu, lėtiniu širdies nepakankamumu ar kepenų ciroze, taip pat turi didelę riziką.

Yra įvairių hiponatremijos klasifikacijų. Atsižvelgiant į šios būklės vystymosi mechanizmą, išskiriama hiponatremija:

• Hipovolemija, atsirandanti, kai dėl kraujavimo, nuolatinio vėmimo ar sunkaus viduriavimo netenkama natrio ir vandens, persiskirstant kraujo tūriui (dėl traumos, nudegimo, pankreatito), dėl gydymo diuretikais ar osmosinės diurezės, esant mineralokortikoidų trūkumui. ir druskos eikvojanti nefropatija. Hiponatremija šiuo atveju išsivysto dėl per didelio skysčių papildymo.
• Hipervolemija, kuriai būdingas natrio kiekio padidėjimas ir santykinai didesnis skysčių padidėjimas organizme. Atsiranda esant įvairiems sutrikimams, sukeliantiems edemą (širdies nepakankamumu, ciroze ir kt.). Jis išsivysto dėl antidiurezinio hormono poveikio inkstams ir dėl angiotenzino II sutrikusio vandens išsiskyrimo per inkstus.
• Izovoleminis (normovoleminis), kuris išsivysto esant normaliai natrio jonų koncentracijai ir padidėjusiam skysčių kiekiui. Vystosi sergant Adisono liga, miksedema, su neosmosine antidiurezinio hormono sekrecija susijusiomis sąlygomis (stresas, tam tikrų vaistų vartojimas).

Atsižvelgiant į sunkumo laipsnį, išskiriami:

• lengva forma, kai biochemine analize nustatyta natrio koncentracija kraujo serume yra 130-135 mmol/l;
• vidutinio sunkumo-sunki forma, kai natrio koncentracija kraujo serume yra 125-129 mmol/l;
• sunki forma, kuriai būdinga mažesnė nei 125 mmol/l natrio koncentracija.

Remiantis dokumentais patvirtinta šios būklės trukme, išskiriama hiponatremija:

• ūminis, kurio vystymasis prasidėjo mažiau nei prieš 48 valandas;
• lėtinė, išsivystanti mažiausiai 48 valandas.

Atvejai, kai neįmanoma nustatyti hiponatremijos trukmės, klasifikuojami kaip lėtinė šios būklės forma. Taip pat yra klasifikacija, pagal kurią hiponatremija skirstoma į šias sąlygas:

• su vidutinio sunkumo simptomais;
• su sunkiais simptomais.

Hiponatremija taip pat skirstoma į:

• Tiesa (hipotoninė), kuriai būdingas absoliutus natrio kiekio sumažėjimas organizme. Pastebėta, kai natrio koncentracija serume yra mažesnė nei 125 mEq/L, o serumo osmoliariškumas yra mažesnis nei 250 mo/kg.
• Pseudohiponatremija (izotoninė hiponatremija), kuri išsivysto tais atvejais, kai vanduo iš tarpląstelinio skysčio pereina į ekstraląstelinį skystį dėl osmosiškai aktyvių skysčio dalelių įtakos tarpląstelinėje erdvėje. Šiuo atveju nėra absoliutaus natrio koncentracijos sumažėjimo, o tarpląstelinio skysčio osmoliariškumas nenukrypsta nuo normos arba gali jį viršyti.

Plėtros priežastys

Hiponatremija išsivysto esant patologijoms, kurias lydi:

• natrio netekimas per inkstus ir ekstrarenalinis tais atvejais, kai elektrolitų nuostoliai yra didesni nei bendras jo patekimas į organizmą;
• kraujo praskiedimas (sumažėjęs osmoliariškumas), susijęs su pertekliniu vandens suvartojimu (pasireiškia polidipsija arba neproporcingos antidiurezinio hormono (ADH) gamybos sindromu);
• natrio persiskirstymas tarp tarpląstelinio ir tarpląstelinio skysčio (galbūt su hipoksija arba ilgą laiką vartojant rusmenę).

Natrio praradimas gali būti:

• Ekstrarenalinis (ekstrarenalinis). Atsiranda dėl virškinimo trakto veiklos sutrikimų ar jo patologijų (vėmimas, viduriavimas, fistulės buvimas, pankreatitas, peritonitas), cistine fibroze, odos uždegimu ar nudegimais, dėl netekimo per prakaitą dėl perkaitimas, su didžiuliu kraujavimu, paracentezė (pramušta ausies būgnelį), kraujo sekvestracija esant dideliems galūnių pažeidimams, periferinių kraujagyslių išsiplėtimas.
• Inkstų (inkstų). Natrio netekimas šlapime atsiranda vartojant osmosinius diuretikus ir mineralokortikoidų trūkumą, esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, neoliguriniam ūminiam inkstų nepakankamumui, druskų eikvojimui nefropatijomis (nefrokalcinoze, intersticiniu nefritu, Barterio sindromu, spongine meduliarine liga ir kt.), kurių epitelis inkstų kanalėliai nesugeba normaliai reabsorbuoti natrio.

Hipervoleminė hiponatremija nustatoma sergant ciroze, širdies nepakankamumu, ūminiu ir lėtiniu inkstų nepakankamumu, nefroziniu sindromu. Sąlygos, didinančios ADH išsiskyrimą (emocinis stresas, skausmas, pooperacinių opioidų vartojimas), taip pat sukelia hiponatremiją.

Patogenezė

Hiponatremija daugeliu atvejų išsivysto dėl nepakankamo inkstų skiedimo funkcijos. Paprastai organizmo reakcija į audinių skysčių koncentracijos praskiedimą yra vandens diurezė, koreguojanti skysčių terpės hipoosmosinę būklę. Įprastas vandens diurezės procesas vyksta dėl trijų veiksnių derinio:

• ADH sekrecijos slopinimas;
• pakankamas vandens ir natrio tiekimas į kylančią Henlės kilpos galūnę ir distalinę vingiuoto kanalėlio dalį (nefrono sritis, atsakinga už skiedimo procesą);
• normali natrio reabsorbcija ir kanalėlių sienelės nepralaidumas vandeniui šiose nefrono srityse.

Pernelyg ilga ADH sekrecija, kai tarpląstelinis skystis yra hipotoninis (signalas sustabdyti sekreciją), gali būti susijęs su neosmosiniais sekrecijos dirgikliais (skausmu, emocijomis, audinių skysčio tūrio sumažėjimu) arba nekontroliuojama hormono sekrecija navikų dariniuose. Į nefrono segmentus natrio gali patekti nepakankamai, todėl susidaro atitinkamas kiekis nekoncentruoto šlapimo. Nepakankamas kanalėlių skysčio tiekimas į distalines nefrono dalis stebimas esant mažam glomerulų filtracijos greičiui (GFR) arba padidėjusiai reabsorbcijai proksimaliniuose kanalėliuose. Net jei ADH sekrecijos nėra, distalinės inkstų kanalėlių dalys išlieka šiek tiek pralaidžios vandeniui, kuris nedideliais kiekiais nuolat migruoja į intersticinį skystį, dėl kurio palaipsniui didėja osmosinė šlapimo koncentracija. Už skiedimo procesą atsakingose ​​srityse natrio gali prasiskverbti per kanalėlių sienelę nepakankamai. Be to, šios sritys gali būti per daug laidžios vandeniui net ir nesant ADH.

Simptomai

Hiponatremijos simptomai yra neurologiniai simptomai, nes su hiponatremija sumažėja ekstraląstelinio skysčio tonusas ir stebima vandens difuzija į smegenų ląsteles osmosiniu gradientu. Dėl šios difuzijos išsivysto smegenų ląstelių patinimas ir pastebimi centrinės nervų sistemos funkcijos sutrikimai. Priklausomai nuo hiponatremijos laipsnio, jos padidėjimo greičio, paciento amžiaus ir bendros būklės, simptomų sunkumas skiriasi. Ūminės hiponatremijos simptomai yra šie:

• pykinimas;
• galvos skausmas;
• sąmonės netekimas, koma (net mirtis).

Kai natrio kiekis ląstelėje greitai mažėja, vanduo patenka į ląstelę ir gali sukelti smegenų edemą. Kai natrio koncentracija kraujo serume mažesnė nei 110-115 mmol/l, būtinas intensyvus gydymas, nes kyla pavojus paciento gyvybei. Sergant lėtine hiponatremija, atsiranda polinkis į arterinę hipotenziją, dispepsinius sutrikimus, sumažėja raumenų tonusas ir odos elastingumas, atsiranda neuropsichiatrinių sutrikimų. Netekus natrio, dažnai stebima tachikardija ir svorio mažėjimas, o sumažėjus osmoliarumui, svoris gali padidėti dėl edemos išsivystymo. Hiponatremija gali būti besimptomė.

Diagnostika

Hiponatremijos diagnozė apima:

• Ligos istorijos tyrimas, siekiant nustatyti hiponatremijos priežastį (skysčių netekimas dėl viduriavimo, vaistų, skatinančių ADH išsiskyrimą, vartojimas ir kt.).
• Laboratorinė diagnostika, padedanti nustatyti elektrolitų kiekį serume. Hiponatremijai būdingas natrio sumažėjimas iki mažiau nei 135 mekv/l. Tikrąją hiponatremiją lydi padidėjęs kalio kiekis serume (daugiau nei 5,0 mEq/l). Hipotoniškumą plazmoje lydi šlapimo osmoliariškumas, didesnis nei 50-100 mol/kg. Esant netinkamos ADH sekrecijos sindromui (SIADH), natrio koncentracija šlapime yra didelė, kai padidėja plazmos tūris, bet gali būti maža, kai yra edema. Jei natrio koncentracija šlapime yra mažesnė nei 20 mEq/L, SIADH diagnozė kelia abejonių.
• Vandens apkrovos testas, skirtas nustatyti inkstų gebėjimą išskirti vandenį.

Jei įtariama tikra hiponatremija, tikrinamas kortizolio ir TSH kiekis, kad būtų išvengta antinksčių nepakankamumo ir hipotirozės. Įtariant SIADH ar hipofizės patologiją, reikia atlikti galvos MRT.

Hiponatremijos gydymas priklauso nuo šio sutrikimo hemodinaminio varianto. Hipovoleminės hiponatremijos atveju, norint atkurti skysčių trūkumą, apskaičiuota norma suleidžiama 0,9% natrio chlorido tirpalo, kol išnyks hipovolemijos simptomai. Jei hipovolemija išsivystė dėl pernelyg ilgo diuretikų vartojimo, papildomai skiriama 30 - 40 mmol/l kalio. Esant normaliam cirkuliuojančio kraujo kiekiui hiponatremijos gydymas priklauso nuo priežasties, dėl kurios sutriko natrio pusiausvyra. Jei inkstų funkcija sutrikusi, skiriamas didesnis natrio kiekis, o vartojant diuretikus (didelėmis dozėmis), būtina koreguoti natrio ir kalio kiekį. Jei hiponatremijos priežastis yra hipoosmolinio skysčio vartojimas dideliais kiekiais, vandens įleidimas yra ribojamas ir natrio kiekis koreguojamas. Perteklinės hidratacijos atveju sumažinkite vandens suvartojimą iki 500 ml per dieną. ir stimuliuoti jo pašalinimą kilpiniais diuretikais (tiazidiniai diuretikai nenaudojami). Hiponatremijai esant nefroziniam sindromui, širdies nepakankamumui ar cirozei reikia vartoti AKF inhibitorius ir, jei reikia, peritoninę dializę ir hemodializę. Sunkios hiponatremijos atveju gydymas atliekamas atsargiai, nes greitas natrio vartojimas dažnai sukelia osmosinį demielinizacijos sindromą. Pradiniame gydymo etape natrio kiekis padidinamas iki 125-130 mmol/l naudojant hipertoninius (3-5%) natrio chlorido tirpalus, o vėliau natrio lygis lėtai reguliuojamas izotoniniais tirpalais. Vaikams su sutrikusia sąmone ir konvulsiniu sindromu atliekama greita dalinė korekcija 3% natrio chlorido tirpalu.

liqmed.ru

Pagrindinis hiponatremijos išsivystymo mechanizmas – natrio netekimas arba vandens išskyrimo sutrikimas – lemia hemodinaminį hiponatremijos variantą: hipovoleminį, hipervoleminį ar izovoleminį.

Hipovoleminė hiponatremija

Hipovoleminė hiponatremija išsivysto pacientams, kuriems netenkama natrio ir vandens per inkstus, virškinimo traktą arba dėl kraujavimo ar kraujo tūrio persiskirstymo (pankreatitas, nudegimai, traumos). Klinikinės apraiškos atitinka hipovolemiją (hipotenzija, tachikardija, pasunkėja stovint; sumažėjęs odos turgoras, troškulys, mažas veninis spaudimas). Esant tokiai situacijai, hiponatremija išsivysto dėl skysčių pertekliaus.

Trūksta BOO ir viso organizmo natrio, nors prarandama daug daugiau natrio; Na trūkumas sukelia hipovolemiją. Hiponatremija stebima, jei skysčių netekimas, kurio metu netenkama ir druskos, pvz., dėl nenutrūkstamo vėmimo, stipraus viduriavimo, skysčių sekvestracijos erdvėse, kompensuojamas geriant švarų vandenį arba į veną leidžiant hipotoninius tirpalus. Didelis ECF praradimas gali sukelti ADH išsiskyrimą, sukeldamas vandens susilaikymą inkstuose, o tai gali išlaikyti arba pabloginti hiponatremiją. Dėl ekstrarenalinių hipovolemijos priežasčių, kadangi normali inkstų reakcija į skysčių netekimą yra natrio susilaikymas, natrio koncentracija šlapime paprastai yra mažesnė nei 10 mekv/l.

Inkstų skysčių netekimas, dėl kurio gali išsivystyti hipovoleminė hiponatremija, gali atsirasti dėl mineralokortikoidų trūkumo, gydymo diuretikais, osmosinės diurezės ir druskų eikvojančios nefropatijos. Druskos išsekimo nefropatija apima didelę inkstų ligų grupę, kurioje vyrauja inkstų kanalėlių disfunkcija. Į šią grupę įeina intersticinis nefritas, jaunatvinė nefroftizė (Fanconi liga), dalinė šlapimo takų obstrukcija ir kartais policistinė inkstų liga. Inkstinės hipovoleminės hiponatremijos priežastys paprastai gali būti atskirtos nuo ekstrarenalinių priežasčių, renkant istoriją. Taip pat pagal didelę natrio koncentraciją šlapime (>20 mekv/l) ​​galima atskirti pacientus, kuriems nuolat netenka inkstų skysčių, nuo pacientų, kuriems netenkama ekstrarenalinio skysčio. Išimtis pasitaiko esant metabolinei alkalozei (stipriam vėmimui), kai su šlapimu išsiskiria didelis kiekis HCO3, todėl neutralumui palaikyti reikalingas Na išskyrimas. Sergant metaboline alkaloze, CI koncentracija šlapime leidžia atskirti skysčių išsiskyrimo per inkstus priežastis nuo ekstrarenalinių.

Diuretikai taip pat gali sukelti hipovoleminę hiponatremiją. Tiazidiniai diuretikai turi ryškiausią poveikį inkstų išskyrimo gebėjimui, kartu didindami natrio išsiskyrimą. Sumažėjus ECF kiekiui, išsiskiria ADH, dėl kurio susilaiko vanduo ir didėja hiponatremija. Kartu esanti hipokalemija sukelia Na judėjimą į ląsteles, skatina ADH išsiskyrimą ir taip sustiprina hiponatremiją. Toks tiazidinių diuretikų poveikis gali būti stebimas iki 2 savaičių po gydymo nutraukimo; tačiau hiponatremija paprastai išnyksta, kai pakeičiamas K ir skysčių trūkumas ir ribojamas vandens suvartojimas, kol vaistas baigsis. Hiponatremija, kurią sukelia tiazidiniai diuretikai, dažniau pasireiškia senyviems pacientams, ypač jei yra sutrikęs vandens išsiskyrimas per inkstus. Retais atvejais šiems pacientams per kelias savaites nuo tiazidinių diuretikų vartojimo pradžios išsivysto sunki, gyvybei pavojinga hiponatremija dėl per didelės natriurezės ir sutrikusio inkstų skiedimo gebėjimo. Kilpiniai diuretikai rečiau sukelia hiponatremiją.

Hipervoleminė hiponatremija

Hipervoleminei hiponatremijai būdingas bendro natrio kiekio organizme (taigi ir ECF tūrio) ir TVR padidėjimas, palyginti didelis TVR padidėjimas. Įvairūs sutrikimai, sukeliantys edemą, įskaitant širdies nepakankamumą ir cirozę, sukelia hipervoleminę hiponatremiją. Retai hiponatremija pasireiškia sergant nefroziniu sindromu, nors pseudohiponatremija gali pasireikšti dėl padidėjusio lipidų kiekio įtakos natrio matavimams. Esant visoms šioms sąlygoms, sumažėjus cirkuliuojančio kraujo tūriui, išsiskiria ADH ir angiotenzinas II. Hiponatremija atsiranda dėl antidiurezinio ADH poveikio inkstams ir tiesioginio angiotenzino II vandens išsiskyrimo per inkstus sutrikimo. GFR sumažėjimas ir troškulio stimuliavimas angiotenzinu II taip pat sustiprina hiponatremijos vystymąsi. Na išskyrimas su šlapimu paprastai yra mažesnis nei 10 mekv/l, o šlapimo osmoliškumas yra didelis, palyginti su plazmos osmoliškumu.

Pagrindinis hipervoleminės hiponatremijos simptomas yra edema. Tokiems pacientams sumažėja inkstų kraujotaka, sumažėja GFG, padidėja proksimalinė natrio reabsorbcija, smarkiai sumažėja osmosiškai laisvo vandens išsiskyrimas. Šis vandens ir elektrolitų sutrikimų variantas išsivysto esant staziniam širdies nepakankamumui ir sunkiam kepenų pažeidimui. Tai laikoma blogu prognostiniu ženklu. Nefrozinio sindromo atveju hiponatremija nustatoma retai.

Normovoleminė hiponatremija

Esant normovoleminei hiponatremijai, bendras natrio kiekis organizme ir ECF tūris yra normos ribose, tačiau BVO kiekis padidėja. Pirminė polidipsija gali sukelti hiponatremiją tik tuo atveju, jei suvartojamo vandens kiekis viršija inkstų išskyrimo pajėgumą. Kadangi per parą inkstai paprastai gali išskirti iki 25 litrų šlapimo, polidipsijos sukelta hiponatremija atsiranda nurijus daug vandens arba sutrikus inkstų išskyrimo gebėjimui. Ši būklė dažniausiai stebima pacientams, sergantiems psichoze arba vidutinio sunkumo polidipsija kartu su inkstų nepakankamumu. Hiponatremija taip pat gali išsivystyti dėl perteklinio skysčių vartojimo be natrio susilaikymo sergant Adisono liga, miksedema, neosmosine ADH sekrecija (pavyzdžiui, stresas; pooperacinė būklė; vartojant tokius vaistus kaip chlorpropamidas ar tolbutamidas, opioidai, barbitūratai, vinkristinas, klofibratas, karbamazepinas). Pooperacinė hiponatremija atsiranda dėl neosmosinio ADH išsiskyrimo ir pernelyg didelio hipotoninių tirpalų vartojimo. Kai kurie vaistai (pvz., ciklofosfamidas, NVNU, chlorpropamidas) stiprina endogeninio ADH poveikį inkstams, o kiti (pvz., oksitocinas) turi tiesioginį į ADH panašų poveikį inkstams. Visomis šiomis sąlygomis vandens išskyrimas yra nepakankamas.

Netinkamos ADH sekrecijos sindromui (SIADH) būdingas per didelis ADH išsiskyrimas. Jis nustatomas pagal pakankamai koncentruoto šlapimo išsiskyrimą plazmos hipoosmoliškumo (hiponatremijos) fone, nesumažėjus ar padidėjus skysčių kiekiui, emociniam stresui, skausmui, vartojant diuretikus ar kitus vaistus, skatinančius ADH sekreciją, esant normaliai širdies veiklai, kepenų, antinksčių ir skydliaukės funkcija. SIADH yra susijęs su daugybe skirtingų sutrikimų.

Izovoleminė hiponatremija išsivysto, kai organizme susilaiko 3-5 litrai vandens, iš kurio 2/3 pasiskirsto ląstelėse, dėl to edema neatsiranda. Ši parinktis stebima esant neproporcingos ADH sekrecijos sindromui, taip pat esant lėtiniam ir ūminiam inkstų nepakankamumui.

Hiponatremija sergant AIDS

Daugiau nei 50% pacientų, hospitalizuotų su AIDS diagnoze, buvo diagnozuota hiponatremija. Galimi priežastiniai veiksniai yra hipotoninių tirpalų skyrimas, inkstų funkcijos sutrikimas, ADH išsiskyrimas dėl sumažėjusio intravaskulinio tūrio ir vaistų, kurie sutrikdo inkstų skysčių išsiskyrimą, vartojimas. Taip pat pacientams, sergantiems AIDS, pastaruoju metu vis dažniau pastebimas antinksčių nepakankamumas dėl citomegalovirusinės infekcijos, mikobakterijų sukeltos infekcijos ir sutrikusios gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų sintezės dėl ketokonazolo. SIADH gali atsirasti dėl gretutinių plaučių ar CNS infekcijų.

ilive.com.ua
Ar tu tai žinai:

Kad galėtume pasakyti net trumpiausius ir paprasčiausius žodžius, pasitelkiame 72 raumenis.

Aukščiausia kūno temperatūra užfiksuota Willie Jonesui (JAV), kuris į ligoninę paguldytas su 46,5°C temperatūra.

Greičiau susilaužysite sprandą, jei nukrisite nuo asilo, nei nukritę nuo arklio. Tik nemėgink paneigti šio teiginio.

Reguliariai pusryčiaujantys žmonės yra daug rečiau nutukę.

Remiantis statistika, pirmadieniais nugaros traumų rizika padidėja 25 proc., o infarkto rizika – 33 proc. Būk atsargus.

Net jei žmogaus širdis neplaka, jis vis tiek gali gyventi ilgą laiką, kaip mums pademonstravo norvegų žvejys Janas Revsdalas. Jo „variklis“ sustojo 4 valandoms, kai žvejys pasiklydo ir užmigo sniege.

Odontologai pasirodė palyginti neseniai. Dar XIX amžiuje už sergančių dantų ištraukimą buvo atsakingas paprastas kirpėjas.

Yra labai įdomių medicininių sindromų, pavyzdžiui, kompulsyvus daiktų rijimas. Vienai šia manija sergančia paciente skrandyje buvo 2500 svetimkūnių.

Keturiuose juodojo šokolado gabalėliuose yra apie du šimtus kalorijų. Taigi, jei nenorite priaugti svorio, geriau nevalgykite daugiau nei dviejų riekelių per dieną.

Siekdami ištraukti pacientą, gydytojai dažnai nueina per toli. Pavyzdžiui, tam tikras Charlesas Jensenas 1954–1994 m. išgyveno daugiau nei 900 auglių pašalinimo operacijų.

Dauguma moterų gali patirti daugiau malonumo apmąstydamos savo gražų kūną veidrodyje nei iš sekso. Taigi, moterys, stenkitės būti lieknos.

Žmogaus skrandis puikiai susidoroja su svetimkūniais be medicininės intervencijos. Yra žinoma, kad skrandžio sultys gali ištirpinti net monetas.

Išsilavinęs žmogus yra mažiau jautrus smegenų ligoms. Intelektinė veikla skatina papildomo audinio, kuris kompensuoja ligą, susidarymą.

Kepenys yra sunkiausias mūsų kūno organas. Vidutinis jo svoris yra 1,5 kg.

Žmogaus kraujas „teka“ per kraujagysles esant didžiuliam slėgiui ir, jei pažeidžiamas jų vientisumas, jis gali šaudyti iki 10 metrų atstumu.

www.neboleem.net

Hiponatremija - kas tai? Tai būklė, kai organizme sumažėja natrio kiekis. Dažniausiai ši problema kyla vartojant diuretikus, po sunkių nudegimų ar žarnyno sutrikimų. Jei nepradėsite pašalinti šios problemos, galite patirti stiprų galvos skausmą, regos haliucinacijas ir galimą mirtį. Į organizmą turi būti tiekiamas pakankamas natrio kiekis. Net ir greitai pašalinus šio elemento trūkumą, išlieka didelė neurologinių komplikacijų atsiradimo tikimybė.

Patologinės būklės priežastys ir simptomai

Hiponatremijos priežastys yra susijusios su patologiniais procesais, kuriuos lydi:

• praskiedžiant kraują dideliu kiekiu vandens. Ši situacija atsiranda, kai neproporcingai gaminamas antidiurezinis hormonas;
• elemento perskirstymas tarp skysčių ląstelių viduje ir išorėje. Taip atsitinka, kai išsivysto hipoksija arba žmogus ilgą laiką vartoja Digitalis;
• natrio netekimas per inkstus ir kepenis, kai į organizmą patenka mažiau natrio nei išsiskiria.

Natrio kiekis kraujyje gali sumažėti dėl šių priežasčių:

1. Ekstrarenalinis. Jei iškyla virškinimo trakto veikimo problemų, kurias lydi vėmimas, viduriavimas, taip pat odos uždegiminiai procesai ir nudegimai. Natrio trūkumas taip pat gali atsirasti dėl padidėjusio prakaitavimo, kraujavimo ar ausies būgnelio pradūrimo.
2. Inkstų. Tokiu atveju padidėjęs išsiskyrimas su šlapimu gali sumažinti šios medžiagos kiekį. Diagnozavus hiponatremiją, jos priežastys yra nefropatijos, neuritas, mineralokortikoidų trūkumas ir diuretikų vartojimas.

Natrio kiekis kraujyje gali sumažėti iki taško, kai padidėja antidiurezinio hormono gamyba. Tai apima stiprų stresą, skausmą ir opioidų vartojimą pooperaciniu laikotarpiu. Jei natrio kiekis kraujyje yra mažas, paciento sveikata pablogėja. Paprastai žmogus patiria neurologinius patologijos požymius dėl intraląstelinio skysčio tonuso sumažėjimo ir vandens difuzijos į smegenų ląsteles. Dėl to ląstelės išsipučia ir sutrinka centrinės nervų sistemos veikla.

Atsižvelgiant į ligos tipą, išsivystymo stadiją, paciento būklę ir amžių, pasireiškia šie hiponatremijos simptomai:

• Stiprus galvos skausmas;
• pykinimas;
• sąmonės sutrikimai, alpimas, didelė tikimybė išsivystyti koma.

Jei šios medžiagos sumažėja ląstelių viduje, gali išsivystyti smegenų edema. Sumažėjus natrio kiekiui kraujyje, reikia skubiai pradėti gydymą, nes padidėja rimtų, gyvybei pavojingų komplikacijų rizika.

Jei hiponatremija pasireiškia lėtine forma, tada sumažėja raumenų tonusas, oda tampa mažiau elastinga, žmogus kenčia nuo neuropsichinių sutrikimų, sumažėja kraujospūdis. Trūkstant natrio, padažnėja širdies susitraukimų dažnis ir pacientas greitai praranda svorį. Kai diagnozuojama hiponatremija, kai kurie pacientai visiškai nejaučia jos simptomų.

Hiponatremijos diagnostika ir gydymas

Natrio trūkumas organizme nustatomas šiais būdais:

1. Atlikite pirminį tyrimą ir ištirkite paciento ligos istoriją.
2. Elektrolitų kiekiui kraujo serume nustatyti skiriami laboratoriniai tyrimai. Jei natrio kiekis yra mažesnis nei 135 mekv/l, diagnozuojama hiponatremija.
3. Atlikite vandens apkrovos bandymą.
4. Siekiant pašalinti antinksčių nepakankamumą ir hipotirozę, nustatomas kortizolio kiekis organizme.
5. Jei įtariama smegenų liga, reikia atlikti magnetinio rezonanso tomografiją.

Mažas natrio kiekis kraujyje turi būti gydomas. Jei įmanoma išsiaiškinti šio reiškinio priežastį, gydymas yra skirtas jį pašalinti. Jei nepavyksta išsiaiškinti, kodėl atsirado liga, skiriamas bendras gydymas. Tai atrodo taip:

1. Jei nėra ligos simptomų, tiesiog apribokite skysčių vartojimą. Būtina ne tik skaičiuoti, kiek vandens išgeriate per dieną, bet ir atsižvelgti į tai, kiek jo yra maiste. Jei neįmanoma apriboti vandens suvartojimo, stenkitės palaikyti reikiamą natrio kiekį Demeclocycline pagalba. Tai antibakterinis vaistas, mažinantis antidiuretinio hormono poveikį. Vartojant šį vaistą, pacientą reikia atidžiai stebėti, kitaip gali pasireikšti dehidracija arba inkstų nepakankamumas.
2. Jei asmuo serga hiponatremija, gydymas gali būti atliekamas kilpiniais diuretikais. Jie sumažina natrio išsiskyrimą su vandeniu.
3. Kritinėse situacijose nurodoma hipertoninio natrio chlorido tirpalo infuzija. Tai turėtų atlikti tik gydytojas ligoninėje.

Ligos komplikacijos

Jei natrio yra mažai ir gydymas atliekamas per greitai, gali išsivystyti šios komplikacijos:

1. Osmosinis demielinizacijos sindromas arba pontininė mielinolizė. Pirmoji komplikacija sukelia kitų smegenų sričių pažeidimų atsiradimą. Ši problema dažniausiai išsivysto alkoholikams, sąmoningo (dietos) ar priverstinio badavimo metu, taip pat esant lėtinėms patologijoms.
2. Gali išsivystyti periferinis paralyžius.
3. Pažeidimams plintant išsivysto pseudokoma. Šiai diagnozei būdinga tai, kad žmogus gali judinti tik akių obuolius.

Jei natrio kiekis padidėja per greitai, gali atsirasti neurologinių simptomų. Jei taip atsitiks, turite nustoti vartoti hipertoninius tirpalus, kad nepadidėtų šio elemento kiekis kraujyje. Jei tai bus padaryta laiku, bus galima išvengti galimų neurologinių pažeidimų. Norint išvengti ligos išsivystymo, būtina stebėti savo geriamojo racioną ir negerti daugiau nei rekomenduojama vandens per dieną. Taip pat būtina tinkamai maitintis, organizmas turi gauti pakankamai visų vitaminų ir mikroelementų. Taip pat naudinga sportuoti.

Hiponatremija yra gana dažna patologija. Šis elektrolitų sutrikimas pasireiškia maždaug 20% ​​pacientų, kritinės būklės hospitalizuotų intensyviosios terapijos skyriuje. Ambulatoriškai gydomiems pacientams patologija pasireiškia daug rečiau – tik 5-7 proc.

Natris yra svarbiausias katijonas, užtikrinantis kūno ląstelių, įskaitant raumenų ir nervų ląsteles, funkcionavimą. Kai natrio mažai, sumažėja neuronų jaudrumas ir bangų susidarymo greitis nervų sistemoje. Sumažėja raumenų, miokardo ir kraujagyslių tonusas.

Sergant hiponatremija, natrio koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 135 mmol/l. Natris yra makroelementas, nuo kurio priklauso rūgščių-šarmų pusiausvyra ir plazmos osmosinio slėgio stabilumas. Dėl hiponatremijos plazma per daug prisotinama ištirpusiomis dalelėmis (hipoosmoliariškumas). Skystis, esantis tarpląstelinėje erdvėje, nukreipiamas į ląsteles. Dėl to atsiranda patinimas. Ląstelės išsipučia ir negali normaliai funkcionuoti. Cirkuliuojančio kraujo tūris priklauso nuo patologijos priežasties.

Dėmesio!

Dėl tos pačios ligos hiponatremijos buvimas padidina mirties tikimybę nuo 10 iki 30%.

Tipai ir formos

Gydytojai hiponatremiją klasifikuoja pagal kelis kriterijus. Priklausomai nuo patologijos vystymosi mechanizmo, jos sunkumo ir kitų parametrų, skiriamas gydymas.

Pagal vystymosi mechanizmą išskiriami šie hiponatremijos tipai:

1. Hipovolemija. Atsiranda praradus Na ir vandenį. Šio tipo patologija atsiranda po viduriavimo, vėmimo ir kitų būklių, sukeliančių natrio disbalansą.
2. Hipervolemija. Sergant šia patologija, organizme padidėja Na ir vandens kiekis. Atsiranda esant būklei, sukeliančiai patinimą – kepenų cirozei, širdies nepakankamumui ir kt.
3. Izovoleminis. Jam būdinga normali Na jonų koncentracija ir padidėjęs vandens kiekis. Tai pastebima sergant ligomis ir sąlygomis, kurios atsiranda dėl streso ir daugelio vaistų vartojimo.

Pagal sunkumą yra trys hiponatremijos formos:

1. Lengva. Biocheminė Na koncentracijos analizė rodo 130-135 mmol/l.
2. Vidutinio sunkumo. Koncentracijos lygis yra 125-129 mmol/l.
3. Sunkus. Na koncentracija – iki 125 mmol/l.

Pagal trukmę:

• ūmus – prasidėjo prieš 0-48 val.;
• lėtinė – trunka ilgiau nei 48 valandas.

Jei neįmanoma nustatyti patologijos trukmės, atvejis klasifikuojamas kaip lėtinis.

Pagal simptomus:

• vidutiniškai išreikštas;
• sunkus.

Taip pat skaitykite

Etiologija (priežastys)

Natrio koncentracijos plazmoje sumažėjimas gali išsivystyti ne tik dėl gyvybei pavojingų skausmingų būklių, bet ir dėl fiziologinių priežasčių.

Fiziologiniai veiksniai:

• vengti druskos vartojimo ir gerti daug vandens;
• užsitęsęs intensyvus prakaitavimas – tokia situacija dažniausiai pastebima sportininkams ir žmonėms, dirbantiems dideliame karštyje.

Patologiniai veiksniai:

1. Skysčių kaupimas. Atsiranda esant inkstų nepakankamumui – ūminiam ar lėtiniam, taip pat sergant kepenų ciroze. Disbalansas gali išsivystyti dėl plaučių ligų, onkologijos ir endokrininių patologijų.
2. Dideli natrio nuostoliai. Jie atsiranda esant užsitęsusiam ar lėtiniam viduriavimui, užsitęsus vėmimui ir nefropatijai, kai sutrinka natrio reabsorbcijos procesas. Ši patologija stebima sergant nefritu ir policistine inkstų liga.
3. Endokrininės patologijos. Hormonų trūkumas, esant antinksčių nepakankamumui, sutrikdo Na jonų absorbciją inkstų kanaluose. Tai gali pasireikšti esant sunkiai hiperglikemijai, būdingai dekompensuotam cukriniam diabetui.
4. Vaistų vartojimas. Patologijos priežastis gali būti diuretikai, naudojami kritinėse situacijose. Jie skiriami pacientams, siekiant palengvinti sunkias sąlygas. Hipoglikeminių ir psichotropinių vaistų vartojimas taip pat gali išprovokuoti problemą.
5. Gerti daug skysčių. Gerti daug įprasto (ne mineralinio) vandens. Tokia situacija stebima sergant cukriniu diabetu – cukriniu diabetu ir cukriniu diabetu.

Natrio nuostoliai gali būti:

1. Ekstrarenalinis. Susijęs su virškinimo trakto sutrikimu ir jo patologijomis (pankreatitu, peritonitu, viduriavimu, vėmimu).
2. Inkstų. Natris išsiskiria su šlapimu. Patologija atsiranda vartojant diuretikus, inkstų nepakankamumą ir kt.

Dėmesio!

Natrio pusiausvyros sutrikimas kraujo serume gali išprovokuoti pankreatitą, peritonitą, didžiulius nudegimus ir chirurgines operacijas.

Simptomai

Simptomai yra neurologinio pobūdžio, nes sumažėjus Na koncentracijai, skystis prasiskverbia į smegenų ląsteles. Ši situacija sukelia smegenų patinimą ir centrinės nervų sistemos disfunkciją.

Su hiponatremija simptomai priklauso nuo patologinio proceso vystymosi greičio ir jo sunkumo:

1. Esant lengvai patologijos formai, nėra rimtų centrinės nervų sistemos pažeidimų. Gali pasireikšti nedidelis mieguistumas ir vestibulinio aparato sutrikimai.
2. Sunkiais atvejais pacientas blogai reaguoja į išorinius dirgiklius. Galimas epilepsijos priepuolis.

Patologiją gali lydėti šie simptomai:

• sumažėjęs kraujagyslių tonusas;
• miokardo susitraukimo funkcijos pablogėjimas;
• raumenų silpnumas;
• hipotenzijos požymiai (greitas širdies plakimas, galvos svaigimas, alpimas);
• sausa oda ir gleivinės;
• galvos skausmas.

Rečiau pastebimas diurezės sumažėjimas ir virškinimo trakto sutrikimai, pasireiškiantys pykinimu ir apetito stoka. Esant ūminei hiponatremijai, pacientą gali ištikti koma, mirties rizika šiuo atveju yra labai didelė.

Diagnostika

Pacientus, kuriems diagnozuota hiponatremija, kartu stebi reanimatologas ir specializuotas specialistas – nefrologas ar endokrinologas.

Diagnostikos procedūra ir funkcijos:

1. Anamnezės tyrimas. Gydytojas išsiaiškina galimą patologinės būklės priežastį. Išvados daromos remiantis anamnezės duomenimis. Norint nustatyti patologijos tipą, nustatomi dehidratacijos požymiai – tai gali būti sausa oda, sumažėjusi diurezė ar hipotenziniai simptomai.
2. Gretutinių ligų nustatymas. Apžiūros metu gydytojas atkreipia dėmesį į išorinius požymius – veido ir kojų tinimą, padidėjusį ir įsitempusį pilvą, išsiplėtusias pasaitos venas priekinėje pilvo sienelėje.
3. Laboratorinė diagnostika. Nustatoma elektrolitų koncentracija serume.
4. Testavimas. Atliekamas vandens apkrovos testas, kuriuo nustatomas jų veikimas – gebėjimas išskirti (pašalinti) vandenį.

Pacientui skiriami laboratoriniai tyrimai:

• nustatyti kraujo serumo osmoliariškumą (bendrą visų ištirpusių dalelių koncentraciją) ir elektrolitų – kalcio, kalio ir magnio – koncentraciją;
• atlikti biocheminį kraujo tyrimą – nustatyti gliukozės, fermentų, šlapalo, kreatinino kiekį;
• nustatyti skydliaukės ir antinksčių hormonų kiekį;
• matuojamas šlapimo savitasis tankis ir osmoliariškumas, natrio, gliukozės ir ketoninių dalelių koncentracija jame;
• Dėl hipotirozės tikrinamas kortizolio kiekis.

Taip pat skiriami instrumentiniai tyrimai:

1. Matuojamas CVP (centrinis veninis slėgis) – tai tiksliausias būdas nustatyti hiponatremijos tipą. Sužinokite, kokia patologija yra.
2. Krūtinės ląstos rentgenograma. Atliekama, jei yra įtarimas, kad pacientui yra plaučių edema.
3. Smegenų kompiuterinė tomografija. Jis atliekamas tik tuo atveju, jei įtariama smegenų edema.

Svarbu atskirti smegenų edemą nuo hipernatremijos, nes patologijas lydi beveik panašūs simptomai. Svarbu atskirti smegenų edemą, atsirandančią hiponatremijos metu, nuo edemos, sukeltos hipertenzinės krizės, galvos smegenų traumos ar kitos etiologijos.

Gydymas

Daugeliu atvejų hiponatremija sergantys pacientai siunčiami į intensyviosios terapijos skyrių. Pirmiausia reikia nustoti vartoti vaistus, kurie gali išprovokuoti patologiją. Taip pat nustokite vartoti hipotoninius tirpalus.

Į pastabą!

Gydant hiponatremiją, pacientams gali būti paskirta paprasta valgomoji druska. Esant lengvoms patologijos formoms, vien šios priemonės gali pakakti problemai išspręsti.

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkiomis formomis, skiriamas toks gydymas:

1. Apriboti skysčių suvartojimą. Tai yra pagrindinis reikalavimas gydant hipervoleminę patologiją. Kasdienis skysčių kiekis turi būti apribotas iki 1000 ml.
2. Suleidžiami druskos tirpalai. Infuzinė terapija atliekama naudojant 0,9% NaCl tirpalą. Tai leidžia pašalinti natrio trūkumą. Tuo pačiu jie papildo kitų elektrolitų trūkumą. Jei atsiranda neurologinių simptomų, skiriama 3% NaCl.
3. Skiriami diuretikai. Skysčių perteklius pašalinamas iš organizmo esant hipervoleminei hiponatremijos formai. Pacientai vartoja diuretikus. Diuretikai tiazidiniai vaistai nuo hiponatremijos yra griežtai draudžiami, nes jie apsunkina patologiją.
4. Surengti ADH blokadą. Pastebėjus padidėjusią antidiuretinio hormono sekreciją, imamasi priemonių jo veikimui slopinti. Inhibitorių, blokuojančių ADH, vartojimas yra griežtai draudžiamas pacientams, sergantiems inkstų liga.

Kadangi hipernatremija kelia grėsmę paciento gyvybei, pirmiausia koreguojama natrio koncentracija. Ir tik pašalinus simptomus, keliančius grėsmę smegenų edemai, pradedama gydyti patologiją sukėlusią ligą.

Ligų, kurios gali išprovokuoti hipernatremiją, gydymas:

1. Lėtinis širdies nepakankamumas. Skiriami AKF inhibitoriai, diuretikai ir kiti vaistai, reikalingi ŠN gydyti.
2. Kepenų cirozė. Sušvirkščiamas albuminas ir perpilama šviežia šaldyta plazma. Yra griežtas alkoholinių gėrimų draudimas.
3. Endokrininiai sutrikimai. Skiriama pakaitinė hormonų terapija. Rekomenduojamas vaistas nuo antinksčių nepakankamumo yra hidrokortizonas.
4. Lėtinis inkstų nepakankamumas. Atliekama hemodializė.

Natrio trūkumas kraujyje, gydant pacientą ligoninėje, atspindi pagrindinės ligos sunkumą. Hiponatremijos atsiradimas rodo paciento būklės sunkumą ir didelę mirties tikimybę.

Pasekmės ir komplikacijos

Sindromą, kai sumažėja Na koncentracija, gali lydėti įvairios komplikacijos. Daugiau pasekmių sukelia centrinės nervų sistemos pažeidimai.

Galimos komplikacijos:

• smegenų, rečiau plaučių edema;
• hipofizės arba pagumburio infarktas;
• meningitas;
• encefalitas;
• smegenų kraujagyslių trombozė;
• smegenų kamieno išvaržos išsikišimas.

Prevencija ir prognozė

Sunkios hiponatremijos prognozė yra labai bloga. Esant 125 mmol/l natrio koncentracijai, mirtingumas siekia 25 proc., o esant mažesniam nei 115 mmol/l – 50 proc. Remiantis kitais statistiniais duomenimis, mirštamumas nuo patologijos yra 65%.

Pagrindinės mirties priežastys, kai sumažėja natrio koncentracija, yra smegenų edema ir koma. Laiku gydant, prognozė palankesnė – galima koreguoti Na kiekį, pašalinti gyvybei pavojingus simptomus, išvengti komplikacijų.

Prevencija:

• laiku gydyti ligas, kurios gali išprovokuoti hipernatremiją;
• reguliariai stebėti natrio koncentraciją plazmoje.

Dėmesio!

Siekiant užkirsti kelią hipernatremijos vystymuisi, nepriimtina viršyti dienos vandens normą

Sumažėjęs natrio kiekis kraujyje yra pavojinga būklė, kuri gali greitai baigtis mirtimi. Norint paskirti veiksmingą gydymą, būtina atlikti tikslią diagnozę, kuri leidžia ne tik atskirti patologiją nuo panašių simptomų turinčių ligų, bet ir nustatyti hipernatremijos tipą.