Išeminės ligos kodas micb 10. Išeminės širdies ligos ir pix komunikacija

Jai būdingi staigūs skausmo priepuoliai retrosterninėje srityje. Daugeliu atvejų ligą sukelia vainikinių arterijų aterosklerozė ir miokardo aprūpinimo krauju nepakankamumas, kuris pablogėja esant dideliam fiziniam ar emociniam stresui.

Ligos gydymas monolazerio terapijos forma atliekamas ne priepuolio laikotarpiu; ūminių apraiškų laikotarpiu gydymas atliekamas kartu su vaistais.

Koronarinės širdies ligos lazerio terapija yra skirta sumažinti psichoemocinį jaudrumą, atkurti autonominio reguliavimo pusiausvyrą, padidinti kraujo eritrocitų komponento aktyvumą, pašalinti nepakankamą koronarinį kraujo tiekimą ir vėliau pašalinti miokardo metabolinius sutrikimus, normalizuoti. kraujo lipidų spektras su aterogeninių lipidų kiekio sumažėjimu. Be to, farmakolazerio terapijos metu dėl lazerio spinduliuotės poveikio organizmui sumažėja šalutinis vaistų terapijos poveikis, ypač susijęs su lipoproteinų disbalansu vartojant b-blokatorius, ir padidėja jautrumas vartojamiems vaistams. ląstelės receptorių aparato struktūrinio ir funkcinio aktyvumo atkūrimo rezultatas.

Lazerio terapijos taktika apima privalomo poveikio zonas ir antrinio pasirinkimo zonas, kuriose yra aortos lanko projekcinė zona ir galutinio pasirinkimo zonos, sujungtos po 3-4 procedūrų, išdėstytos širdies projekcijoje.

Ryžiai. 86. Širdies srities projekcinės zonos. Simboliai: poz. "1" - kairiojo prieširdžio projekcija, poz. "2" - kairiojo skilvelio projekcija.

Širdies apšvitinimas pageidautina naudojant impulsinius infraraudonųjų spindulių lazerius. Švitinimo režimas atliekamas su impulsinėmis galios vertėmis 6-8 W diapazone ir 1500 Hz dažniu (atitinka miokardo atsipalaidavimą dėl sumažėjusios simpatinės priklausomybės), ekspozicija 2-3 minutes kiekvienam laukui. . Procedūrų skaičius gydymo metu yra ne mažesnis kaip 10.

Kadangi pagrindinės ligos apraiškos palengvėja, receptas apima poveikį refleksinėms zonoms: segmentinės inervacijos sričiai Th1-Th7 lygyje, receptorių zonoms peties ir dilbio vidinio paviršiaus projekcijoje, delnui. plaštakos paviršius ir krūtinkaulio sritis.

Ryžiai. 87. Projekcinė poveikio zona segmentinės inervacijos srityje Th1-Th7.

Lazerio poveikio būdai papildomo poveikio zonose

Stabili krūtinės angina

Stabili krūtinės angina dėl krūvio: trumpas aprašymas

stabilus krūtinės anginaĮtampa- viena iš pagrindinių vainikinių arterijų ligos apraiškų. Pagrindinis ir tipiškiausias krūtinės anginos pasireiškimas yra krūtinės skausmas, atsirandantis fizinio krūvio metu, emocinio streso metu, išėjus į šaltį, einant prieš vėją, ramybėje po sunkaus valgio.

Patogenezė

Dėl neatitikimo (disbalanso) tarp miokardo deguonies poreikio ir jo tiekimo per vainikines arterijas dėl aterosklerozinio vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimo, yra: Miokardo išemija (kliniškai pasireiškia krūtinės skausmu). Atitinkamos širdies raumens dalies susitraukimo funkcijos pažeidimai. Biocheminių ir elektrinių procesų pokyčiai širdies raumenyje. Trūkstant pakankamai deguonies, ląstelės pereina prie anaerobinio oksidacijos tipo: gliukozė skyla iki laktato, sumažėja intraląstelinis pH, išsenka energijos rezervas kardiomiocituose. Pirmiausia pažeidžiami subendokardiniai sluoksniai. Sutrinka kardiomiocitų membranų funkcija, dėl to sumažėja kalio jonų ląstelėje ir padidėja natrio jonų koncentracija ląstelėse. Priklausomai nuo miokardo išemijos trukmės, pakitimai gali būti grįžtami arba negrįžtami (miokardo nekrozė, t. y. infarktas). Miokardo išemijos patologinių pokyčių seka: miokardo atsipalaidavimo pažeidimas (diastolinės funkcijos sutrikimas) - miokardo susitraukimo pažeidimas (sistolinės funkcijos sutrikimas) - EKG pokyčiai - skausmo sindromas.

klasifikacija

Kanados širdies ir kraujagyslių draugija (1976). I klasė – „Įprasta fizinė veikla nesukelia krūtinės anginos priepuolio“. Skausmas nepasireiškia einant ar lipant laiptais. Priepuoliai atsiranda esant stipriam, greitam ar ilgalaikiam stresui darbe. II klasė – „šiek tiek įprastos veiklos apribojimas“. Skausmas atsiranda greitai einant ar lipant laiptais, einant į kalną, einant ar lipant laiptais pavalgius, šaltyje, prieš vėją, esant emocinei įtampai arba per kelias valandas po pabudimo. Nueiti daugiau nei 100-200 m lygia žeme arba užlipus daugiau nei 1 laiptais įprastu tempu ir normaliomis sąlygomis. III klasė – „žymus įprasto fizinio aktyvumo apribojimas“. Vaikščiojimas lygia žeme arba lipimas 1 laiptais įprastu tempu normaliomis sąlygomis išprovokuoja krūtinės anginos priepuolį. IV klasė - "neįmanoma bet kokios fizinės veiklos be diskomforto". Priepuoliai gali atsirasti ramybėje

Stabilios krūtinės angina: požymiai, simptomai

KLINIKINĖS APRAŠYMAI

Skundai. Skausmo sindromo ypatybės. Skausmo lokalizacija – retrosterninė. Skausmo atsiradimo sąlygos – fizinis krūvis, stiprios emocijos, gausus maistas, šaltis, vaikščiojimas prieš vėją, rūkymas. Jauniems žmonėms dažnai būdingas vadinamasis „perėjimo per skausmą“ fenomenas („apšilimo“ reiškinys) – skausmo sumažėjimas arba išnykimas padidėjus ar išlaikant krūvį (dėl kraujagyslių kolateralių atsivėrimo). Skausmo trukmė – nuo 1 iki 15 minučių, turi didėjantį pobūdį („crescendo“). Jei skausmas tęsiasi ilgiau nei 15 minučių, reikia įtarti MI. Skausmo nutraukimo sąlygos – fizinio aktyvumo nutraukimas, nitroglicerino vartojimas. Skausmo pobūdis sergant krūtinės angina (suspaudimo, spaudimo, sprogimo ir kt.), taip pat mirties baimė yra labai subjektyvūs ir neturi rimtos diagnostinės vertės, nes labai priklauso nuo paciento fizinio ir intelektualinio suvokimo. Skausmo švitinimas – tiek kairėje, tiek dešinėje krūtinės ir kaklo dalyse. Klasikinis švitinimas – kaire ranka, apatinis žandikaulis.

Susiję simptomai- pykinimas, vėmimas, gausus prakaitavimas, nuovargis, dusulys, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs (kartais sumažėjęs) kraujospūdis.

Krūtinės anginos atitikmenys: dusulys (dėl sutrikusio diastolinio atsipalaidavimo) ir stiprus nuovargis fizinio krūvio metu (dėl sumažėjusio širdies tūrio, pažeidžiant sistolinę miokardo funkciją, esant nepakankamam skeleto raumenų aprūpinimui deguonimi). Simptomai bet kuriuo atveju turėtų sumažėti, kai nustoja veikti provokuojantis veiksnys (fizinis krūvis, hipotermija, rūkymas) arba vartojamas nitroglicerinas.

fiziniai duomenys. Su krūtinės anginos priepuoliu - odos blyškumas, nejudrumas (pacientai „sušąla“ vienoje padėtyje, nes bet koks judesys padidina skausmą), prakaitavimas, tachikardija (rečiau bradikardija), padidėjęs kraujospūdis (rečiau jo sumažėjimas). Girdisi ekstrasistolės, „šuolio ritmas“. sistolinis ūžesys dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo dėl papiliarinių raumenų disfunkcijos. Krūtinės anginos priepuolio metu užfiksuota EKG gali nustatyti skilvelio komplekso galinės dalies (T bangos ir ST segmento) pakitimus, širdies ritmo sutrikimus.

Stabilios krūtinės angina: diagnozė

Laboratoriniai duomenys

- pagalbinė vertė; leisti nustatyti tik dislipidemijos buvimą, nustatyti gretutines ligas ir eilę rizikos veiksnių (DM) arba neįtraukti kitų skausmo priežasčių (uždegiminių, kraujo ligų, skydliaukės ligų).

instrumentiniai duomenys

EKG krūtinės anginos priepuolio metu: repoliarizacijos sutrikimai, pasireiškiantys T bangų pasikeitimu ir ST segmento poslinkiu aukštyn (subendokardinė išemija) arba žemyn nuo izoliacijos (transmuralinė išemija) arba širdies ritmo sutrikimai.

24 valandų EKG stebėjimas leidžia aptikti skausmingus ir neskausmingus miokardo išemijos epizodus pacientams pažįstamomis sąlygomis, taip pat galimus širdies ritmo sutrikimus visą dieną.

Dviračių ergometrija arba bėgimo takelis (streso testas, tuo pačiu metu registruojant EKG ir kraujospūdį). Jautrumas - 50-80%, specifiškumas - 80-95%. Teigiamo krūvio testo kriterijus dviračių ergometrijos metu yra EKG pokyčiai, atsirandantys kaip horizontalus ST segmento įdubimas, didesnis nei 1 mm, trunkantis ilgiau nei 0,08 s. Be to, streso testai gali atskleisti požymius, susijusius su nepalankia prognoze pacientams, sergantiems krūtinės angina: tipiškas skausmo sindromas. ST segmento įdubimas didesnis nei 2 mm. ST segmento depresija išlieka ilgiau nei 6 minutes po krūvio nutraukimo. ST segmento depresija, kai širdies susitraukimų dažnis (HR) yra mažesnis nei 120 per minutę. ST depresijos buvimas keliuose laiduose, ST pakilimas visuose laiduose, išskyrus aVR. kraujospūdžio nebuvimas arba jo sumažėjimas reaguojant į fizinį aktyvumą. širdies aritmijų (ypač skilvelių tachikardijos) atsiradimas.

Echokardiografija ramybės būsenoje leidžia nustatyti miokardo susitraukiamumą ir atlikti diferencinę skausmo sindromo diagnozę (širdies defektai, plaučių hipertenzija, kardiomiopatija, perikarditas, mitralinio vožtuvo prolapsas, kairiojo skilvelio hipertrofija sergant arterine hipertenzija).

Stresas - EchoCG (EchoCG - kairiojo skilvelio segmentų mobilumo įvertinimas, kai padažnėja širdies susitraukimų dažnis dėl dobutamino vartojimo, transesofaginio širdies stimuliatoriaus ar fizinio aktyvumo) yra tikslesnis vainikinių kraujagyslių nustatymo metodas. arterijos nepakankamumas. Vietinio miokardo susitraukimo pokyčiai yra prieš kitus išemijos pasireiškimus (EKG pokyčius, skausmo sindromą). Metodo jautrumas 65-90%, specifiškumas 90-95%. Skirtingai nuo dviračio ergometrijos, streso echokardiografija atskleidžia vainikinių arterijų nepakankamumą pažeidžiant vieną kraujagyslę. Streso – echokardiografijos indikacijos yra: . netipiškas krūtinės anginaįtampa (krūtinės anginos atitikmenų buvimas arba neryškus paciento skausmo sindromo aprašymas). sunku arba neįmanoma atlikti testavimą nepalankiausiomis sąlygomis. dviračių ergometrijos neinformatyvumas tipinėje krūtinės anginos klinikoje. nėra EKG pakitimų atliekant fizinio krūvio testus dėl His ryšulio kojų blokados, kairiojo skilvelio hipertrofijos požymių, Wolff-Parkinson-White sindromo požymių tipinėje krūtinės anginos klinikoje. teigiamas jaunų moterų dviračių ergometrijos testas nepalankiausiomis sąlygomis (nes tikimybė susirgti vainikinių arterijų liga yra maža).

Koronarinė angiografija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant koronarinę širdies ligą, nes ji leidžia nustatyti vainikinių arterijų buvimą, vietą ir susiaurėjimo laipsnį. Indikacijos (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997): . krūtinės anginaįtampa viršija III funkcinę klasę, nesant vaistų terapijos poveikio. krūtinės anginaįtampos I-II funkcinė klasė po MI. krūtinės anginaįtampa su His ryšulio kojų blokada kartu su išemijos požymiais pagal miokardo scintigrafiją. sunkios skilvelių aritmijos. stabilus krūtinės angina pacientams, kuriems atliekamos kraujagyslių operacijos (aortos, šlaunikaulio, miego arterijų). miokardo revaskuliarizacija (baliono išsiplėtimas, vainikinių arterijų šuntavimas). diagnozės patikslinimas dėl klinikinių ar profesinių (pavyzdžiui, pilotų) priežasčių.

Miokardo scintigrafija yra miokardo vaizdavimo metodas, leidžiantis nustatyti išemijos sritis. Metodas labai informatyvus, kai neįmanoma įvertinti EKG dėl His ryšulio kojų blokados.

Diagnostika

Paprastai stabili krūtinės angina diagnozuojama remiantis išsamia anamneze, išsamia paciento fizine apžiūra, ramybės EKG įrašymu ir vėlesne kritine radinių analize. Manoma, kad 75% atvejų tokio tipo tyrimų (anamnezės, apžiūros, auskultacijos, EKG) pakanka diagnozuoti krūtinės anginą su klasikine jos pasireiškimu. Kilus abejonių dėl diagnozės, nuosekliai atliekamas 24 valandų EKG stebėjimas, stresiniai testai (dviračių ergometrija, streso - EchoCG), esant tinkamoms sąlygoms, miokardo scintigrafija. Paskutiniame diagnozės etape būtina koronarinė angiografija.

Diferencinė diagnozė

Reikėtų nepamiršti, kad krūtinės skausmo sindromas gali būti daugelio ligų pasireiškimas. Nereikėtų pamiršti, kad krūtinės skausmą gali sukelti kelios priežastys vienu metu. SSS ligos. JUOS. krūtinės angina. Kitos priežastys. galimai išeminės kilmės: aortos stenozė, aortos vožtuvo nepakankamumas, hipertrofinė kardiomiopatija, arterinė hipertenzija, plautinė hipertenzija, sunki anemija. neišeminė: aortos disekacija, perikarditas, mitralinio vožtuvo prolapsas. Virškinimo trakto ligos. Stemplės ligos – stemplės spazmas, stemplės refliuksas, stemplės plyšimas. Skrandžio ligos - pepsinė opa. Krūtinės ląstos ir stuburo ligos. Priekinės krūtinės sienos sindromas. Priekinės skaleno sindromas. Šonkaulio chondritas (Tietze sindromas). Šonkaulių pažeidimas. Juostinė pūslelinė. Plaučių ligos. Pneumotoraksas. Pneumonija, apimanti pleurą. PE su plaučių infarktu arba be jo. Pleuros ligos.

Stabilioji krūtinės angina: gydymo metodai

Gydymas

Tikslai – pagerinti prognozę (MI ir staigios širdies mirties prevencija) bei sumažinti ligos simptomų sunkumą (pašalinti). Taikomi nemedikamentiniai, medikamentiniai (medikamentiniai) ir chirurginiai gydymo metodai.

Nemedikamentinis gydymas – įtaka ŠKL rizikos veiksniams: dietinės priemonės dislipidemijai ir svorio mažėjimui mažinti, rūkymo metimas, pakankamas fizinis aktyvumas, nesant kontraindikacijų. Taip pat būtina normalizuoti kraujospūdžio lygį ir koreguoti angliavandenių apykaitos sutrikimus.

Vaistų terapija – naudojamos trys pagrindinės vaistų grupės: nitratai, b – adrenoblokatoriai ir lėtųjų kalcio kanalų blokatoriai. Be to, skiriami antitrombocitiniai vaistai.

Nitratai.Įvedus nitratus, įvyksta sisteminis venų išsiplėtimas, dėl kurio sumažėja kraujo tekėjimas į širdį (sumažėja išankstinis krūvis), sumažėja slėgis širdies kamerose ir sumažėja miokardo įtampa. Nitratai taip pat mažina kraujospūdį, mažina atsparumą kraujotakai ir pokrūviui. Be to, svarbus yra didelių vainikinių arterijų išsiplėtimas ir kolateralinės kraujotakos padidėjimas. Ši vaistų grupė skirstoma į trumpai veikiančius nitratus (nitrogliceriną) ir ilgai veikiančius nitratus (izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas).

Krūtinės anginos priepuoliui sustabdyti naudojamas nitroglicerinas (tabletės formuojasi po liežuviu, kai dozė yra 0,3-0,6 mg, o aerozolinės formos - purškalas - vartojamos 0,4 mg dozėje, taip pat po liežuviu). Trumpo veikimo nitratai skausmą malšina per 1-5 minutes. Kartotinės nitroglicerino dozės krūtinės anginos priepuoliui palengvinti gali būti vartojamos kas 5 minutes. Nitroglicerinas tabletėse, skirtose vartoti po liežuviu, praranda savo aktyvumą po 2 mėnesių nuo tūbelės atidarymo dėl nitroglicerino lakumo, todėl būtina reguliariai keisti vaistą.

Ilgai veikiantys nitratai (izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas) naudojami siekiant išvengti krūtinės anginos priepuolių, kurie pasireiškia dažniau nei 1 r per savaitę. Izosorbido dinitratas po 10-20 mg 2-4 r per parą (kartais iki 6) 30-40 minučių prieš numatomą fizinį krūvį. Retard izosorbido dinitrato formos - 40-120 mg dozė 1-2 r / per dieną prieš numatomą fizinį aktyvumą. Isosorbido mononitratas, kai dozė yra 10–40 mg 2–4 r per parą, o retard formos - 40–120 mg 1–2 r per dieną, taip pat 30–40 minučių prieš numatomą fizinį krūvį.

Tolerancija nitratams (jautrumo praradimas, priklausomybė). Reguliarus kasdieninis nitratų vartojimas 1-2 savaites ar ilgiau gali susilpnėti arba išnykti antiangininis poveikis. Priežastis yra sumažėjęs azoto oksido susidarymas, pagreitėjęs jo inaktyvavimas dėl padidėjusio fosfodiesterazių aktyvumo ir padidėjusio endotelino-1 susidarymo, kuris turi vazokonstrikcinį poveikį. Profilaktika – asimetrinis (ekscentrinis) nitratų skyrimas (pvz., izosorbido dinitratui 8 ir 15 val. arba izosorbido mononitratui tik 8 val.). Taigi kraujagyslės sienelės SMC jautrumui nitratų poveikiui atkurti suteikiamas ilgesnis nei 6-8 valandų laikotarpis be nitratų. Paprastai pacientams rekomenduojamas laikotarpis be nitratų minimaliam fiziniam aktyvumui ir minimaliam skausmo priepuolių skaičiui (kiekvienu atveju atskirai). Iš kitų nitratų tolerancijos prevencijos metodų naudojamas sulfhidrilo grupių (acetilcisteino, metionino), AKF inhibitorių (kaptoprilio ir kt.), angiotenzino II receptorių blokatorių, diuretikų, hidralazino donorų paskyrimas, tačiau, atsižvelgiant į jų atsiradimo dažnį. nitratų tolerancija, atsižvelgiant į jų naudojimą, šiek tiek sumažėja.

molsidominas- veikdamas artimas nitratams (nitro turintis kraujagysles plečiantis preparatas). Po absorbcijos molsidominas paverčiamas veikliąja medžiaga, kuri paverčiama azoto oksidu, o tai galiausiai atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis. Molsidomin vartojamas 2–4 mg 2–3 r per parą arba 8 mg 1–2 r per parą (pailginta forma).

b - Adrenoblokatoriai. Antianginalinis poveikis atsiranda dėl sumažėjusio miokardo deguonies poreikio dėl širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo sumažėjimo. Naudojamas krūtinės anginai gydyti:

Neselektyvūs b blokatoriai (veikia b1 ir b2 adrenerginius receptorius) - krūtinės anginai gydyti, propranololis vartojamas 10-40 mg 4 r per parą, nadololis - 20-160 mg 1 r / diena;

Kardioselektyvūs b - adrenerginiai blokatoriai (daugiausia veikia b1 - adrenerginius širdies receptorius) - atenololis 25-200 mg per parą, metoprololis 25-200 mg per parą (2 dozėmis), betaksololis (10-20 mg / per parą), bisoprololis (5-20 mg per parą).

Neseniai pradėti naudoti b-blokatoriai, kurie sukelia periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, pavyzdžiui, karvedilolis.

Lėtų kalcio kanalų blokatoriai. Antianginalinis poveikis pasireiškia vidutinio sunkumo kraujagyslių išsiplėtimu (įskaitant vainikines arterijas), sumažėjusį miokardo deguonies poreikį (verapamilio ir diltiazemo pogrupių atstovams). Taikyti: verapamilis - 80-120 mg 2-3 r / per dieną, diltiazemas - 30-90 mg 2-3 r / per dieną.

MI ir staigios širdies mirties prevencija

Klinikiniai tyrimai parodė, kad vartojant 75–325 mg acetilsalicilo rūgšties per parą dozę, žymiai sumažėja MI ir staigios širdies mirties rizika. Sergantiesiems krūtinės angina acetilsalicilo rūgštį reikia skirti nesant kontraindikacijų – pepsinės opos, kepenų ligų, padidėjusio kraujavimo, vaisto netoleravimo.

Bendrojo cholesterolio ir MTL cholesterolio koncentracijos sumažėjimas naudojant lipidų kiekį mažinančius vaistus (simvastatiną, pravastatiną) taip pat teigiamai veikia pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, prognozę. Šiuo metu optimalus bendras cholesterolio kiekis laikomas ne daugiau kaip 5 mmol/l (190 mg%), MTL cholesterolio – ne daugiau kaip 3 mmol/l (115 mg%).

Chirurgija

Nustatant stabilios krūtinės anginos chirurginio gydymo taktiką, būtina atsižvelgti į daugybę veiksnių: paveiktų vainikinių arterijų skaičių, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, gretutinį diabetą. Taigi, esant vieno – dviejų kraujagyslių pažeidimui su normalia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, miokardo revaskuliarizacija dažniausiai pradedama perkutanine transluminaline vainikinių arterijų angioplastika ir stentavimu. Esant dviejų ar trijų kraujagyslių pažeidimui ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai sumažėjus mažiau nei 45% arba kartu esant diabetui, tikslingiau atlikti vainikinių arterijų šuntavimą (taip pat žr. Vainikinių arterijų aterosklerozė). .

Perkutaninė angioplastika (baliono išsiplėtimas) – tai dėl aterosklerozinio proceso susiaurėjusios vainikinės arterijos dalies išplėtimas miniatiūriniu balionu esant aukštam slėgiui, vizualiai kontroliuojant angiografijos metu. Procedūros sėkmė pasiekiama 95% atvejų. Angioplastikos metu galimos komplikacijos: mirštamumas yra 0,2% sergant vienos kraujagyslės liga ir 0,5% sergant daugiavaliu liga, MI pasireiškia 1% atvejų, vainikinių arterijų šuntavimo poreikis atsiranda 1% atvejų; . vėlyvosios komplikacijos yra restenozė (35-40% pacientų per 6 mėnesius po išsiplėtimo), taip pat krūtinės anginos atsiradimas (25% pacientų per 6-12 mėnesių).

Lygiagrečiai plečiant vainikinės arterijos spindį, pastaruoju metu pradėtas taikyti stentavimas – stentų (ploniausių vielinių rėmelių, užkertančių kelią restenozei) implantavimas susiaurėjimo vietoje.

Vainikinių arterijų šuntavimas – tai anastomozės sukūrimas tarp aortos (arba vidinės krūtinės ląstos arterijos) ir vainikinės arterijos žemiau (distalinėje nuo susiaurėjimo) vietos, kad būtų atkurtas veiksmingas miokardo aprūpinimas krauju. Transplantacijai naudojama šlaunies pasaitinės venos dalis, kairioji ir dešinioji vidinės pieno arterijos, dešinioji gastroepiploinė arterija ir apatinė epigastrinė arterija. Indikacijos vainikinių arterijų šuntavimui (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997). Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra mažesnė nei 30%. Kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimas. Vienintelė nepažeista vainikinė arterija. Kairiojo skilvelio disfunkcija kartu su trijų kraujagyslių pažeidimu, ypač pažeidus priekinę tarpskilvelinę kairiosios vainikinės arterijos šaką proksimalinėje dalyje. Atliekant vainikinių arterijų šuntavimo operaciją, galimos ir komplikacijos - MI 4-5% atvejų (iki 10%). Mirtingumas nuo vienos kraujagyslės ligos yra 1%, o nuo daugelio kraujagyslių ligų - 4–5%. Vėlyvosios vainikinių arterijų šuntavimo komplikacijos yra restenozė (naudojant venų transplantaciją 10-20% atvejų pirmaisiais metais ir 2% kasmet 5-7 metus). Su arterijų transplantatais šuntai lieka atviri 90% pacientų 10 metų. Per 3 metus krūtinės angina pasikartoja 25% pacientų.

Prognozė

stabili krūtinės angina, taikant tinkamą gydymą ir pacientų stebėjimą, yra gana palanki: mirštamumas yra 2-3% per metus, mirtinas MI išsivysto 2-3% pacientų. Mažiau palanki prognozė yra pacientams, kuriems yra sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, aukšta funkcinė stabilios krūvio krūtinės anginos klasė, vyresnio amžiaus pacientams, pacientams, sergantiems daugiavazine vainikinių arterijų liga, kairiosios vainikinės arterijos pagrindinio kamieno stenoze ir proksimaline stenoze. kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpskilvelinės šakos.

Klinikinis ligų diagnostikos ir gydymo protokolas „IŠL stabili krūtinės angina“

I. ĮVADAS:

1. Vardas: IHD stabili krūtinės angina

2. Protokolo kodas:

3. Kodai pagal MKB-10:

4. Protokole vartojamos santrumpos:

AH – arterinė hipertenzija

AA – antiangininis (terapija)

BP – kraujospūdis

CABG – vainikinių arterijų šuntavimas

ALT – alanino aminotransferazė

AO – pilvinis nutukimas

ACT – aspartato aminotransferazė

CCB – kalcio kanalų blokatoriai

GPs – bendrosios praktikos gydytojai

VPN – viršutinės ribos norma

WPW – Wolff-Parkinson-White sindromas

HCM – hipertrofinė kardiomiopatija

LVH – kairiojo skilvelio hipertrofija

DBP – diastolinis kraujospūdis

DLP – dislipidemija

PVC – skilvelių ekstrasistolė

IHD – išeminė širdies liga

KMI – kūno masės indeksas

TLK – trumpo veikimo insulinas

TIM – intima-media komplekso storis

TSH – gliukozės tolerancijos testas

U3DG – ultragarsinė doplerografija

FA – fizinis aktyvumas

FK – funkcinė klasė

RF – rizikos veiksniai

LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

CHF – lėtinis širdies nepakankamumas

DTL cholesterolis – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

MTL cholesterolis – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis

4KB – perkutaninė koronarinė intervencija

HR – širdies ritmas

EKG - elektrokardiografija

EKS - širdies stimuliatorius

Echokardiografija – echokardiografija

VE – kvėpavimo minutinis tūris

VCO2 – anglies dioksido kiekis, išsiskiriantis per laiko vienetą;

RER (kvėpavimo santykis) – VCO2 / VO2 santykis;

BR – kvėpavimo rezervas.

BMS – be vaistų dengtas stentas

DES – vaistų eliuavimo stentas

5. Protokolo parengimo data: 2013 metai.

7. Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, kardiologai, intervenciniai kardiologai, kardiochirurgai.

8. Nurodymas, kad nėra interesų konflikto: nėra.

9. Apibrėžimas.

išeminė širdies liga- tai ūmi arba lėtinė širdies liga, kurią sukelia miokardo aprūpinimo krauju sumažėjimas arba nutrūkimas dėl skausmingo proceso vainikinėse kraujagyslėse (PSO apibrėžimas 1959).

krūtinės angina- tai klinikinis sindromas, pasireiškiantis spaudžiančio, spaudžiančio pobūdžio diskomforto ar skausmo pojūčiu krūtinėje, kuris dažniausiai lokalizuojasi už krūtinkaulio ir gali plisti į kairę ranką, kaklą, apatinį žandikaulį, epigastrinį regioną. Skausmą išprovokuoja fizinis aktyvumas, šaltis, gausūs valgiai, emocinė įtampa; išnyksta pailsėjus arba po liežuviu vartojamas nitroglicerinas nuo kelių sekundžių iki minučių.

II. DIAGNOZĖS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS IR

10. Klinikinė klasifikacija:

1 lentelė. Stabilios krūtinės anginos sunkumo klasifikacija pagal Kanados širdies asociacijos klasifikaciją (Campeau L, 1976)

Situacija, kai dėl kraujo arterijų obstrukcijos sutrinka miokardo aprūpinimas krauju, vadinama koronarine širdies liga (CHD). Trūkstant deguonies, sutrinka vainikinės kraujotakos ir širdies raumens medžiagų apykaitos procesų pusiausvyra. Ši būklė gali sukelti ūminės patologijos - miokardo infarkto - išvaizdą arba įgyti stabilų užsitęsusį pobūdį krūtinės anginos paūmėjimo forma.

Krūtinės anginos etiologija, klasifikacija

Krūtinės angina yra klinikinis vainikinių arterijų ligos pasireiškimo sindromas. Tai nėra savarankiška liga, ją sudaro daugybė skausmo simptomų. Lokalizacijos vieta yra sutelkta krūtinkaulio srityje, toje vietoje, kur yra širdis. Šiame židinyje jaučiamas diskomfortas suspaudimo, sunkumo, deginimo, spaudimo pavidalu.

Šiuolaikinė medicina, atsižvelgdama į klinikinės patologijos eigos ypatybes, sujungia krūtinės anginą į 3 variantus, kurie tarptautinėje ligų klasifikacijoje turi savo kodus:

Bet kuri iš šių būklių yra nestabilios krūtinės anginos požymis.

Kraujagyslių spazminė krūtinės angina, TLK kodas -10: I20.1, užvaldo asmenį dėl aštraus kraujagyslių spazmo, atsirandančio dėl jo užsikimšimo. Skausmas gali atsirasti ramybės būsenoje, miegant, šaltyje ir ne visada būdingas vainikinių arterijų ligai, o sukeliamas kitų negalavimų:
1. Aortos ir širdies vožtuvų stenozė.
2. Didelio laipsnio anemija.
3. Širdies audinių peraugimas – kardiosklerozė.

Priežastys ir simptomai

Išnagrinėję patologijos klasifikaciją, galite išsamiau atsakyti į klausimą, kas yra FC 3 krūtinės angina.

Kraujotakos sistemos praeinamumo apribojimas dėl aterosklerozės yra pagrindinė krūtinės anginos FC 3 priežastis, sumažėjus 50-70%, atsiranda miokardo deguonies poreikio ir jo tiekimo disbalansas. Klinikinis ligos vaizdas pasireiškia dažnais krūtinės anginos priepuoliais. Ligai įtakos turi įvairūs veiksniai:

stenozės lokalizacija;
ilgis;
paveiktų laivų skaičius.

Be aterosklerozinės obstrukcijos, patogenezėje neatmetama ir kraujo krešulių susidarymas bei arterijų medžio spazmai. Šie veiksniai gali sukelti krūtinės anginos 3 FC provokatorius:

nutukimas;
rūkymas;
didelis cholesterolio kiekis kraujyje;
diabetas;
stiprus bet kokio pobūdžio emocinis stresas;
lėtinis stresas;
fizinis neveiklumas - sėslus gyvenimo būdas;
hipertenzija;
greitas kraujo krešėjimas, prisidedantis prie kraujo krešulių susidarymo;

Dėl minėtų priežasčių pacientui išsivysto krūtinės angina. Tačiau priepuoliui išsivystyti reikalingi provokuojantys veiksniai, tarp kurių pagrindinės įtakos turi fizinis aktyvumas, emociniai išgyvenimai ar nepalankios oro sąlygos.

Kas yra FC 3 sergant krūtinės angina? Tai yra būdingi ir dažni patologijos požymiai:

Fizinis aktyvumas įgauna ribotą pobūdį, kad neišprovokuotų krūtinės anginos priepuolio.
Skausmo pasireiškimo dažnis yra beveik kasdien. Jos palydovai – tachikardija, dusulys, šaltas prakaitas, kraujospūdžio pokyčiai, aritmija.
Greitai veikiantis "Nitroglicerinas" ne visada veiksmingas.
Remisija trunka neilgai, tik po gydymo ligoninėje kurso.
Priepuolio metu EKG parodys išemiją ir difuzinius miokardo pokyčius.

Ligos istorijoje dažnai yra širdies priepuolis arba lėtinė širdies aneurizma;
Esant aortos ir kitų arterijų aterosklerozės simptomui;
Netipinė krūtinės angina be skausmo, bet su dusuliu, aritmija ir kitais simptomais.
Širdies ritmo sutrikimai.
Širdies nepakankamumas.
Hipertenzija kartu su vainikinių arterijų liga.
Diagnostika nustato patogenines kraujagyslių šakas, susiaurėjusias iki 75 proc.

Svarbu! IHD krūtinės anginą 3 FC gydytojai vertina kaip negalią.

Konkrečių klinikinių simptomų buvimas padės diagnozuoti patologiją:

Įtampa, deginimas, susiaurėjimas širdies židinyje.
Simptomų atsiradimo vieta yra kairioji kamieno pusė: krūtinkaulis, mentė, mentė, ranka, kaklas. Neatmetama ir dešinė kūno pusė, kuri yra mažiau paplitusi.
Skausmo trukmė intervale >2 ir<15 минут.
Sąlygos vystytis staiga arba veiklos apogėjuje: vaikščiojimas, lipimas ant grindų, gausus maistas, atsparumo vėjo gūsiams įveikimas.
Priepuolio palengvinimo galimybės: atsisakymas mankštintis, skausmo malšinimas arba nitroglicerino tabletė.

Stabilioji krūtinės angina FC 3 skiriasi nuo savo kolegų gebėjimu numatyti priepuolio pradžią. Pacientui žinomi fizinio aktyvumo apribojimai. Todėl jų normų laikymasis yra skausmo nebuvimo garantija. Atsiradus įspėjamiesiems simptomams, po ranka būtina turėti „Nitrogliceriną“. Nepaisant apkrovos apribojimų, pacientas gali tarnauti pats ir jam nereikia kažkieno pagalbos, kaip FC 4 atveju.

Diagnostika

Skundas dėl skausmo krūtinkaulio židinyje, kuris yra konkrečių žmogaus veiksmų rezultatas, turi subjektyvų diagnozės kriterijų. Būtina išrauti kitus negalavimus, galinčius duoti tokį efektą.

Instrumentiniai metodai ir laboratoriniai tyrimai patvirtins teisingą patologijos diagnozę. Jie apima:

kraujo biochemija;
scintigrafija;
Širdies ultragarsas;
apkrovos bandymai;
EKG Holterio stebėjimas;
vainikinių arterijų angiografija.

Atlikus tyrimą nebeliks klausimų, kas tai yra diagnozuojant vainikinių arterijų ligą: krūtinės angina 3 FC.

Gydymas, prognozė ir prevencija

Nustačius diagnozę, parenkamas tinkamas gydymas. Jį sudaro sistemingas narkotikų vartojimas:

Nemažai nitratų, galinčių užkirsti kelią krūtinės anginos priepuoliui arba jį sustabdyti. Labiausiai paplitęs "nitroglicerinas".
Antitrombocitinės medžiagos, naikinančios kraujo krešulių susidarymą: "Klopidogrelis", "Aspirinas".
Statinai. Vaistai nuo cholesterolio: atorvastatinas, cerivastatinas, fluvastatinas, lovastatinas, mevastatinas, pitavastatinas, pravastatinas, rozuvastatinas, simvastatinas.
AKF inhibitoriai. Jie kovoja su arterine hipertenzija, lėtiniu širdies nepakankamumu (ŠN), komplikuotu krūtinės angina: Kapoten, Enam, Privinil, Lotensil, Monopril ir kt.
β adrenoblokatoriai, suskirstyti į grupes, vartojami esant ŠN ir po širdies priepuolio. Jie turėtų būti parenkami individualiai ir tik gydytojo rekomendacija, nes be tinkamos dozės jie turi žalingą poveikį organizmui.

Be jų, naudojami ir kito veikimo vaistai: struktūrinis gama-butirobetaino analogas „Metonat“, medžiagų apykaitos agentai „Capicor“.

Su krūtinės angina galimas chirurginis gydymas:

vainikinių arterijų angioplastika;
paveiktų kraujagyslių manevravimas.

Jei nekreipsite dėmesio į krūtinės anginos gydymą, gresia mirtis dėl gausių širdies priepuolių. Terapinės terapijos reguliarumas pagal prognozę prisideda prie gyvenimo kokybės gerinimo, nepaisant paciento aktyvumo apribojimų.

Veiksminga prevencija yra rizikos veiksnių pašalinimas. Siūloma dieta, svorio metimas, kraujospūdžio kontrolė ir visa kita, kas naudinga organizmui. Diagnozuojant krūtinės anginą, atliekama antrinė profilaktika. Čia reikėtų vengti emocijų, streso, sumažinti įtampą iki minimumo. Nepamirškite prieš fizinį krūvį išgerti „Nitroglicerino“. Vadovaudamiesi gydančio kardiologo patarimais, galite pailginti savo gyvenimą be traukulių.

Stabilios krūtinės anginos priežastys, diagnostika ir gydymas

Stabilioji krūtinės angina – būdingas klinikinis sindromas, kurio specifiškumas pasireiškia priepuolių skausmais retrosterninėje srityje, dėl tam tikro krūvio virstančiu gniuždančio, skaudančio ar spaudžiančio pobūdžio skausmu. Pagrindiniai šios stabilaus pobūdžio patologijos simptomai – sunkumo jausmas, spaudimas ir skausmas už krūtinkaulio esant fizinei ar emocinei įtampai, skausmas širdyje, kuris atslūgsta nuėmus krūvį ar pavartojus nitroglicerino.

Patologijos priežastys
Ligos klasifikacija
Patologinės būklės simptomai
Diagnostika
Ligos gydymas
Prognozė ir prevencija

Šio tipo patologija, pagal klasifikaciją, yra pripažinta dažniausia klinikine vainikinių arterijų ligos apraiška, kurios eiga yra pastovi, nesant pablogėjimo per 2–4 savaites. Kardiologijoje ši liga vadinama krūtinės anginos rūšimi, kuri pasireiškia būdingu simptomu – nuobodu skausmu, kuris laikui bėgant didėja didėjant krūviui, o jį pašalinus išnyksta. Tai yra ligos rūšis, kai būtinai atliekamas paciento negalios tyrimas.

Ši būklė atsiranda dėl to, kad fizinės ar emocinės kilmės streso metu arterijos nepajėgios užtikrinti didelio širdies raumens deguonies suvartojimo poreikio. Toks procesas išprovokuoja ūminę trumpalaikę išeminę miokardo patologiją, taip pat pradinės priepuolio stadijos formavimąsi.

Medicinos statistika atskleidė amžiaus ir lyties dėsningumą – šia liga serga apie 70% vyrų amžiaus grupėje nuo 50 iki 60 metų, tarp vyrų iki 50 metų – sergančiųjų procentas gerokai didesnis. Moterys šia liga serga rečiau, o 65–75 metų amžiaus.

Patologijos priežastys

Kardiologai pagrindinėmis patologijos priežastimis laiko diagnozuotą vainikinių arterijų ligą ir širdies kraujagyslių aterosklerozę, kuri ilgainiui išprovokuoja sunkią stenozę (90–97 proc. atvejų). Priepuolis galimas, jei vainikinių arterijų tarpai susiaurėja nuo 50% iki 75%.

Staigus širdies raumens aprūpinimo krauju sumažėjimas gali sukelti spazmą, kuris trunka ilgą laiką - mažųjų širdies vainikinių kraujagyslių (vainikinių) srityje. Tai sukelia vietinis padidėjęs kraujagyslių sienelių raumenų ląstelių jautrumas įvairiems stimuliuojantiems impulsams, taip pat ANS tonuso lygio pokyčiams. Senyviems pacientams krūtinės anginos priepuolis gali ne tik išprovokuoti koronarinės širdies ligos paūmėjimą, bet ir būti refleksinis tokių sisteminių ligų priepuolių, kaip pankreatitas, tulžies akmenligė, stemplės išvarža, širdies skyriaus navikas, priepuolis. skrandis.

Paprastai stabili krūtinės angina išsivysto esant tam tikroms sisteminėms ligoms ir patologijoms:

reumatoidinės kilmės jungiamojo audinio pažeidimas,
arterijų distrofija, susijusi su amiloidoze,
išeminė širdies liga,
širdies nepakankamumas dėl aortos stenozės ar kardiomiopatijos.

Be to, priepuolį gali sukelti ir kai kurios provokuojančios aplinkybės – nesaikingas valgymas, ilgas buvimas ore šaltu oru, pučiant aštriam vėjui, stresinės situacijos.

Remiantis statistika, tam tikros ligos ir būklės taip pat yra rizikos veiksniai, provokuojantys ligos vystymąsi:

aukštas kraujo spaudimas;
nutukimas;
hipercholesterolemija;
diabetas;
paveldimumas,
piktnaudžiavimas alkoholiu ir rūkymu;
asteninis sindromas ir fizinis neveiklumas;
moterų būdinga ankstyva menopauzė, SGK vartojimas ilgą laiką.

Diagnozuojant šią ligą būtina atsižvelgti į tai – kuo ryškesnė vainikinių arterijų patologinė būklė, tuo greičiau gali išsivystyti priepuolis, dėl provokuojančių veiksnių.

Ligos klasifikacija

Pacientų nešami kroviniai, reakcija į juos, priepuolio pasireiškimo greitis, klinikinis vaizdas jo eigoje lemia patologijos klasifikaciją.

I klasė apima lengvą ligos formą, kurią lydi pradinės apraiškos. Priepuoliai pasitaiko retai ir tik esant ryškioms apkrovoms, stipriam stresui. Simptomai išnyksta iškart po streso pašalinimo. Tokiais atvejais neįgalumo ekspertizė neskiriama.

II klasės patologijai būdingas paroksizminio skausmo atsiradimas greitai einant dideliais atstumais, lipant (į kalną, ant grindų). Ženklai gali suaktyvėti sušalus, pavalgius, esant nedideliam stresui. Tačiau skausmą širdyje galima sustabdyti pašalinus krūvį. Apriboti ėjimą – ne daugiau kaip 4 km/val.

III klasei pagal TLK būdingi sunkesni simptomai - aiškus ir akivaizdus fizinio mobilumo sumažėjimas, krūtinkaulio skausmas net lėtai einant nedidelius atstumus, dusulys keliant 1-2 skrydžius. Tokiu atveju priepuolį galima sustabdyti vartojant nitrogliceriną.

IV klasė sudaro sunkiausių pacientų grupę. Jie negali fiziškai judėti, nes priepuolis prasideda akimirksniu esant bet kokiam krūviui. Simptomai pasireiškia bet kokiu judesiu, o neretai ir ramybės būsenoje, o ištyrus nustatomas ne tik paciento nedarbingumas, bet kartais ir negalia.

Patologinės būklės simptomai

Šią ligą paprastai lydi daugybė paroksizminių simptomų, atsirandančių fizinio ir emocinio streso metu. Jų pasireiškimo laipsnis priklauso nuo klinikinio ligos eigos vaizdo, jos trukmės ir fono, kuriuo ji vystosi.

Pacientai, kuriems diagnozuota patologija, skundžiasi apraiškomis, kurios dažnai būna panašios į vainikinių arterijų ligą – sunkumas širdies srityje, akivaizdus ir stiprus retrosterninis skausmas – plyšimas, spaudimas ar deginimas. Skausmas širdyje gali būti suteiktas kairės rankos petyje, tarp menčių, virškinamajame trakte, kartais nugaroje.

Būdinga, kad tokio priepuolio metu pacientas žiūri – negalėdamas pilnai įkvėpti, delnu ar kumščiu prispaudžia prie krūtinkaulio, bandydamas sumažinti širdies plakimą ir kvėpuoti visa jėga. Be to, pacientai stengiasi sėdėti ar gulėti, nes tokioje padėtyje simptomai šiek tiek sumažėja.

Skausmo priepuolį lydi būdingos apraiškos:

baimė mirti
nuovargis,
gausus prakaitavimas,
pykinimas, kartais kartu su vėmimu,
slėgio šuoliai,
tachikardijos apraiškos - padidėjęs širdies susitraukimų dažnis.

Priepuolio stiprumas palaipsniui didėja, jis gali trukti nuo 1 minutės iki 15 minučių, skausmas širdyje akimirksniu išnyksta sumažinus krūvį arba išgėrus nitroglicerino tabletę (dažniausiai po penkių minučių). Esant situacijai, kai priepuolis trunka ilgiau nei 15-20 minučių, galima daryti prielaidą, kad jis sukėlė miokardo infarktą (Tarptautinė ligų klasifikacija).

Jaunesnio amžiaus pacientai dažnai pastebi reiškinį, sąlygiškai vadinamą „skausmo praeinimu“, kuriam būdingas skausmo sumažėjimas arba išnykimas didėjant apkrovai, paaiškinama kraujagyslių tonuso labilumu.

Diagnostika

Esant tipinėms ligos apraiškoms, 75-80% atvejų diagnozė pagal TLK lengvai nustatoma pagal anamnezę, kardiogramos rezultatus, po kurių gydytojai turi galimybę paskirti tinkamą stabilios krūtinės anginos gydymą. Ligos kriterijus – tiesioginis priepuolių ryšys su stresinėmis ir stresinėmis situacijomis bei jų sumažėjimas ramioje būsenoje arba po nitroglicerino tabletės. Netiesioginiais atvejais, jei neįmanoma iš karto nustatyti diagnozės, skiriamas tyrimas.

Ligai būdinga tai, kad daugeliui pacientų ramybės būsenos širdies elektrokardiogramoje nėra pokyčių. Tuo pačiu metu priepuolio metu padarytoje kardiogramoje požymis, kaip ir sergant IHD, laikomas ST segmento sumažėjimu, T bangos inversija ir ryšku greitu ritmu.

Jei neįmanoma iš karto nustatyti diagnozės arba nėra pakankamai informacijos apie stabilios krūtinės anginos istoriją, būtina kasdien stebėti EKG, leidžiančią nustatyti skausmo / nebuvimo kaitą ir nustatyti momentą ir laiką. išeminių pokyčių trukmės.

Klinikiniam vaizdui patikslinti atliekama veloergometrija, naudojami bėgimo takelio tyrimo rezultatai. Šie tyrimai padeda visapusiškai įvertinti streso laipsnį, kurį pacientas gali ištverti prieš prasidedant priepuoliui. Šių tyrimų metu nuolat stebimas SS dažnis, kardiogramos rezultatai, stebimas kraujospūdis.

Teigiamas apkrovos testas dviračio ergometrijos metu laikomas fiksuojant ST segmento poslinkį daugiau nei vienu mm, ilgiau nei 0,08 sekundės arba prasidėjus priepuoliui. Jei neįmanoma atlikti dviračio ergometrijos ar atlikti bėgimo takelio testo, gydytojai skiria transesofaginį širdies stimuliatorių (PE stimuliatorių) - neinvazinį terapijos metodą, kad būtų galima dirbtinai pagreitinti širdies ritmą ir išprovokuoti anginos priepuolį.

Echokardiografija ramioje būsenoje atliekama kaip diferencinės diagnostikos dalis, pagal analogiją su vainikinių arterijų ligos diagnoze, siekiant nustatyti ne koronarinės kilmės skausmo atsiradimą. Informatyvesnis ir jautresnis.

Streso echokardiografijos naudojimas leidžia gauti daugiau informacijos ir nustatyti išeminius sutrikimus, nustatyti skilvelių akinezija sergančių sričių lokalizaciją, taip pat nustatyti hipo ir diskineziją, kuri nebuvo pastebėta ramioje būsenoje.

Šios ligos laboratorinės diagnostikos metodai, priešingai nei vainikinių arterijų ligos simptomų nustatymas, yra pagalbinio pobūdžio. Jie laikomi veiksmingais ir efektyviais nustatant gretutines funkcines ligas ir patologijas, tokie metodai leidžia nustatyti rizikos veiksnius ir padeda atmesti kitas skausmo atsiradimo priežastis.

Norint visiškai ir išsamiai nustatyti vainikinių arterijų sistemos būklę, patartina naudoti KT vainikinių arterijų angiografiją, nes toks tyrimas leidžia gydytojams nustatyti vainikinių arterijų aterosklerozę, įvertinti stenozės laipsnį, o tai galiausiai leidžia pasirinkti optimalų patologijos gydymo režimą. .

Ligos gydymas

Pagrindinis terapinių priemonių tikslas – sumažinti priepuolių dažnumą, palengvinti jų intensyvumą, kol išnyks pagrindiniai simptomai, o svarbiausia – pašalinti pasekmes, užkirsti kelią komplikacijų – įvairių širdies patologijų ir staigios mirties – atsiradimui. Vaistų terapija susideda iš pagrindinių grupių vaistų - nitratų, beta adrenoblokatorių ir kalcio kanalų blokatorių - vartojimo kursų, kurie gali sumažinti miokardo poreikį vartoti deguonį.

Nitroglicerinas visada turi teigiamą poveikį tam tikram ligos etapui, todėl patartina jį vartoti norint sustabdyti priepuolius, kaip ir vainikinių arterijų ligos sindromo atveju, esant 1-3 klasių patologijoms pagal klasifikaciją. Nitratus, kurie turi ilgalaikį poveikį, gydytojai skiria prevenciniais tikslais, kad pailgėtų laikotarpiai tarp priepuolių. Jų priėmimas rekomenduojamas tais atvejais, kai priepuoliai kartojasi ne dažniau kaip kartą per 5-7 dienas ir yra lydimi deginančių skausmų širdyje. Gerą poveikį suteikia lipidų kiekį mažinantys vaistai ir antitrombocitinės medžiagos.

Stabilios krūtinės anginos chirurginis gydymas (pagal TLK) susideda iš miokardo revaskuliarizavimo, kuris dažniausiai suprantamas kaip vainikinių arterijų šuntavimas, tačiau šiandien jau yra žinomi atvejai, kai ši procedūra atliekama stentuojant.

Prognozė ir prevencija

Tokio pobūdžio liga pavojinga, nes gali ilgai „užsnūsti“ ir nerodyti jokių požymių, ypač tendencijos progresuoti, be to, net rimta medicininė apžiūra negali nustatyti ligos pradžios. Taikant tinkamus gydymo metodus ir nuolat stebint pacientą kardiologui, prognozė yra gana palanki.

Medicinos statistika patvirtina palankų klinikinį vaizdą, o 97% atvejų - grįžimą į normalų gyvenimą (atsižvelgiant į gydytojų rekomendacijas, per didelio streso nebuvimą, stresą ir teisingą gyvenimo būdą).

Siekiant sumažinti pasikartojančių priepuolių rizikos veiksnių skaičių ir patologijos perėjimą prie miokardo infarkto, gydytojai rekomenduoja laikytis specialios dietos, ribojant riebaus maisto, cukraus ir marinuotų agurkų vartojimą. Tokiems pacientams svarbu nuolat stebėti kraujospūdį (jei reikia, stabilizuoti spaudimą) ir koreguoti galimą angliavandenių apykaitos sutrikimą.

1. Staigi koronarinė mirtis
1.1. Staigi klinikinė koronarinė mirtis su sėkmingu reanimavimu.
1.2. Staigi koronarinė mirtis (mirtina baigtis). Atsiradus ūminiam koronariniam nepakankamumui arba ūminiam MI (I24.8 arba I22 skyrius pagal TLK-10).
2. Krūtinės angina (I20 skyrius pagal TLK-10)
2.1.1. Stabili krūtinės angina (pagal Kanados širdies asociacijos klasifikaciją nurodanti FC I-IV), pacientams, sergantiems FC IV, nedidelio krūvio krūtinės angina gali kliniškai pasireikšti ramybės krūtinės angina (I20.8 skyrius pagal TLK-10).
2.1.2. Stabili krūtinės angina su krūviu su angiografiškai nepažeistomis kraujagyslėmis (širdies sindromas X, I20.8 antraštė pagal TLK-10).
2.2. Kraujagyslių spazminė angina (angiospastinė, spontaninė, variantas, Prince metal, I20.1 antraštė pagal TLK-10).

3. Nestabili krūtinės angina (I20.0 punktas pagal TLK-10)
3.1. Pirmą kartą krūtinės angina. Diagnozė nustatoma per 28 dienas nuo pirmojo krūtinės anginos priepuolio pradžios.
3.2. Progresuojanti krūtinės angina (krūtinės anginos atsiradimas, naktiniai krūtinės anginos priepuoliai pacientui, sergančiam krūtinės angina dėl krūvio, padidėjęs krūtinės anginos FC, progresuojantis fizinio krūvio tolerancijos mažėjimas, trumpalaikiai EKG pokyčiai ramybės būsenoje).
3.3. Ankstyva poinfarktinė krūtinės angina (nuo 72 valandų iki 28 dienų).
4. Ūminis MI (I21 punktas pagal TLK-10)
Diagnozė nustatoma pagal atsiradimo datą (iki 28 dienų): lokalizacija (priekinė sienelė, priekinė viršūnė, priekinė šoninė, anteroseptinė, diafragminė, inferolaterinė, apatinė užpakalinė, inferobazinė, viršūninė-šoninė, bazinė-šoninė, viršutinė-šoninė, šoninė) , užpakalinė, posterobasalinė, užpakalinė šoninė, užpakalinė pertvara, pertvara, kasa );
pirminis, pasikartojantis (nuo 3 iki 28 dienų),
kartojamas (jei yra EKG diagnostikos sunkumų, nebūtina pažymėti dydžio ir lokalizacijos).
4.1. Ūminis MI su patologine Q banga (I21.0-I21.3 skyrius pagal TLK-10).
4.2. Ūminis MI be patologinės Q bangos (I21.4 skyrius pagal TLK-10).
4.3. Ūminis subendokardinis MI (I21.4 skyrius pagal TLK-10).
4.4. Ūminis MI (nepatikslintas, I21.9 antraštė pagal TLK-10).
4.5. Pasikartojantis MI (nuo 3 iki 28 dienų, I22 kategorija pagal TLK-10).
4.6. Pakartotinis MI (po 28 dienų, I22 kategorija pagal TLK-10).
4.7. Ūminis koronarinis nepakankamumas. Laikinoji diagnozė yra ST segmento pakilimas arba depresija, atspindinti išemiją prieš miokardo nekrozės išsivystymą arba staigią koronarinę mirtį (iki 3 dienų, TLK-10 I24.8 skyrius).
4.8. Ūminio MI komplikacijos nurodomos pagal jų atsiradimo laiką (I23 skyrius pagal TLK-10):
. DOS (I-IV klasės pagal Killipą, I50.1 antraštė pagal TLK-10);
. širdies aritmija ir laidumo sutrikimai (I44, I45, I46, I47, I48, I49 skyriai pagal TLK-10);
. išorinis širdies plyšimas (su hemoperikardu - I23.0 skyrius pagal TLK-10; be hemoperikardo - I23.3 skyrius pagal TLK-10) ir vidinis (prieširdžių pertvaros defektas - I23.1 skyrius pagal TLK-10); skilvelių pertvaros defektas (I23.2 skyrius pagal TLK-10); sausgyslės stygos plyšimas (I23.4 skyrius pagal TLK-10); papiliarinio raumens plyšimas (I23.5 skyrius pagal TLK-10);
. skirtingos lokalizacijos tromboembolija (I23.8 skyrius pagal TLK-10);
. trombų susidarymas širdies ertmėse (I23.6 skyrius pagal TLK-10);
. ūminė širdies aneurizma (I23.8 skyrius pagal TLK-10);
. Dresslerio sindromas (I24.1 skyrius pagal TLK-10);
. epistenokarditas perikarditas;
. poinfarktinė krūtinės angina (nuo 72 valandų iki 28 dienų, I23.8 antraštė pagal TLK-10).
5. Kardiosklerozė
5.1. Židininė kardiosklerozė.
5.1.1. Poinfarktinė kardiosklerozė, nurodanti ŠN formą ir stadiją, ritmo ir laidumo sutrikimų pobūdį, infarktų skaičių, jų vietą ir atsiradimo laiką (I25.2 skyrius pagal TLK-10).
5.1.2. Lėtinė širdies aneurizma (I25.3 skyrius pagal TLK-10).5.2. Difuzinė kardiosklerozė, nurodant ŠKL formą ir stadiją, aritmijas ir laidumo sutrikimus (ICD-10 I25.1 skyrius).
6. Neskausminga vainikinių arterijų ligos forma (I25.6 skyrius pagal TLK-10)
Diagnozė nustatoma pacientams, kuriems diagnozuota koronarinė širdies liga (pagal vainikinių arterijų ventrikulografiją, miokardo scintigrafiją su techneciu, streso echokardiografiją su dobutaminu).
remiantis miokardo išemijos požymių nustatymu, naudojant fizinio krūvio testą arba Holterio EKG stebėjimą.

Pastabos
. Krūtinės anginos sindromas gali lydėti kitas ligas, sukeliančias santykinį vainikinių arterijų nepakankamumą, o tada, nurodant pagrindinę patologiją (aortos stenozę ir kitus širdies defektus, HCM, mitralinio vožtuvo prolapsą ir kt.), į diagnozę galima įtraukti terminą „antrinė krūtinės angina“. .).
. Sąvoka "išeminė kardiomiopatija" turėtų būti suprantama kaip vainikinių arterijų liga, nustatyta vainikinių arterijų ir ventrikulografijos metodais: difuziniai vainikinių arterijų pažeidimai.
stiprus KS išsiplėtimas, bendras miokardo susitraukimo funkcijos sumažėjimas, kurį lydi klinikiniai širdies nepakankamumo požymiai.
Šis terminas iš tikrųjų atitinka būklę, kuri ukrainiečių ir rusų kalbų specializuotoje literatūroje buvo apibūdinta kaip „CHD su difuzine kardioskleroze ir ŠN“, kuri dažniausiai pastebima vyresnio amžiaus žmonėms. Nepaisant to, „išeminės kardiomiopatijos“ diagnozė (I25.5 skyrius pagal TLK-10) neturėtų būti nustatyta nepatvirtinus specialiais tyrimo metodais.
. Esant įvairioms komplikacijoms – tiek esant ūmioms, tiek lėtinėms vainikinių arterijų ligos formoms (širdies plyšimas, tromboembolija, aritmija ir kt.) – jos turi būti nurodytos diagnozėje, bet ne atskirai šifruojamos.
. Diagnozuojant pažymimos medicininės intervencijos ir jų įgyvendinimo laikas:
- CABG, nurodantis šuntų skaičių;
- transluminalinė angioplastika ir stentavimas, nurodant kraujagysles, kuriose buvo atlikta intervencija;
- baliono kontrapulsacija;
- elektrofiziologinės intervencijos (laikinas ar nuolatinis stimuliavimas, abliacija), defibriliacija.

Diagnozės turi būti registruojamos tokia seka: staigi koronarinė mirtis su atgimimu, MI, MI komplikacijos, krūtinės angina, įvairios kardiosklerozės formos, lėtinė
širdies aneurizma, širdies aritmija ir laidumo sutrikimai, širdies nepakankamumas.

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai
. IHD: stabili krūtinės angina II FC. Stenozuojanti priekinės tarpskilvelinės arterijos ir dešiniosios vainikinės arterijos aterosklerozė (koronarinė angiografija, 1999 m. kovo 10 d.). Priekinės tarpskilvelinės arterijos stentavimas (eliuuojantis stentas, 12.03.99). ŠN I stadija su išsaugota KS sistoline funkcija.
. IHD: stabili krūtinės angina IV FC. Ramybės angina. Poinfarktinė kardiosklerozė (kairiojo skilvelio priekinės sienelės Q-IM – 1999 05 23). Lėtinė KS aneurizma. Visiška Jo ryšulio kairiosios kojos blokada. ŠN IIB stadija su KS sistoline disfunkcija.
. IŠL: nestabili krūtinės angina (progresuojanti 2006-12-20) III FK. Poinfarktinė kardiosklerozė (1998 06 2). CABG (2 šuntai – 1998-02-12). ŠN I stadija su išsaugota sistole
kairiojo skilvelio cal funkcija.
. IHD: neskausminga forma. Skilvelinė ekstrasistolinė aritmija (I klasė pagal Lown). Stenozuojanti priekinės tarpskilvelinės arterijos aterosklerozė (koronarinė angiografija – 1999-10-03). CH 0.
. IŠL: ūminis miokardo infarktas su kairiojo skilvelio priekinės viršūnės Q banga (transmuraline) (2006-07-05). Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas (III klasė pagal Killipą, 2006-05-07-2006-07-07);
II klasė Killip, 2006-08-07-2006-07-09). Ūminė širdies aneurizma. Visiška Jo ryšulio kairės kojos blokada (2006-07-05). ŠN I stadija su išsaugota KS sistoline funkcija.
. IŠL: ūminis pasikartojantis MI (2006 02 13). Poinfarktinė kardiosklerozė (MI su kairiojo skilvelio priekinės sienelės Q banga – 2002-03-23). Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma
(paroksizmas 2006 02 13, tachisistolinė forma). ŠN stadija IIA su išsaugota KS sistoline funkcija.
. IŠL: ūminis miokardo infarktas su Q banga užpakalinėje bazinėje ir diafragminėje KS (2006 05 18). Ūminė AV blokada (II laipsnis - 2006-05-18-2006-05-20; III laipsnis - 2006-06-06-2006-09-09). Dresslerio sindromas (2006-05-30). Pasikartojantis MI (pažeistoje zonoje - 2006-05-06). Laikinas tempas (2006 06 6-2006 06 9). ŠN I stadija su išsaugota KS sistoline funkcija.
. IŠL: ūminis miokardo infarktas su priekinio šoninio KS Q banga (2007 01 11). Pirminė transluminalinė angioplastika ir stentavimas (2007 01 11, kairiosios vainikinės arterijos priekinė tarpskilvelinė šaka – 2 stentai, kairiosios vainikinės arterijos cirkumfleksinė atšaka – 1 stentas). Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas (IV klasė pagal Killipą – 2007-01-11);
II klasė pagal Killipą - 2007-12-01-2007-01-15). Nuolatinė monomorfinė skilvelinė tachikardija (2007 01 11). Elektroimpulsinė terapija (2007 01 11). ŠN stadija IIA su išsaugota KS sistoline funkcija.

Angina:

auga
pirmą kartą pasirodžiusi įtampa
įtampa progresuoja

Tarpinis koronarinis sindromas

Angina:
angiospazinis
Princemetal
spazminis
variantas

Išeminis krūtinės skausmas

Rusijoje Tarptautinė 10-osios redakcijos ligų klasifikacija (TLK-10) yra priimta kaip vienas norminis dokumentas, skirtas atsižvelgti į sergamumą, priežastis, dėl kurių gyventojai kreipiasi į visų skyrių gydymo įstaigas, ir mirties priežastis.

TLK-10 buvo įtrauktas į sveikatos priežiūros praktiką visoje Rusijos Federacijoje 1999 m. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu, 1997 m. gegužės 27 d. №170

PSO planuoja išleisti naują versiją (TLK-11) 2017 m., 2018 m.

Su PSO pakeitimais ir papildymais.

Pakeitimų apdorojimas ir vertimas © mkb-10.com

ICD kodas išeminė širdies liga

Išeminė širdies liga (TLK-10 kodas: I20-I25)

Ligos gydymas monolazerio terapijos forma atliekamas ne priepuolio laikotarpiu; ūminių apraiškų laikotarpiu gydymas atliekamas kartu su vaistais.

Ryžiai. 86. Širdies srities projekcinės zonos. Simboliai: poz. "1" - kairiojo prieširdžio projekcija, poz. "2" - kairiojo skilvelio projekcija.

Ryžiai. 87. Projekcinė poveikio zona segmentinės inervacijos srityje Th1-Th7.

Lazerio poveikio būdai papildomo poveikio zonose

Stabili krūtinės angina

Stabili krūtinės angina dėl krūvio: trumpas aprašymas

Stabili krūtinės angina yra viena iš pagrindinių IŠL pasireiškimų. Pagrindinis ir tipiškiausias krūtinės anginos pasireiškimas yra krūtinės skausmas, atsirandantis fizinio krūvio metu, emocinio streso metu, išėjus į šaltį, einant prieš vėją, ramybėje po sunkaus valgio.

Patogenezė

Dėl miokardo deguonies poreikio ir jo tiekimo per vainikines arterijas neatitikimo (disbalanso) dėl aterosklerozinio vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimo atsiranda: Trūkstant pakankamai deguonies, ląstelės pereina prie anaerobinio oksidacijos tipo: gliukozė skyla į laktatą, sumažėja intraląstelinis pH ir išsenka energijos rezervas kardiomiocituose Pirmiausia kenčia subendokardiniai sluoksniai. Kardiomiocitų membranų funkcija yra sutrikusi, dėl ko mažėja kalio jonų koncentracija ląstelėse ir padidėja jonų natrio koncentracija ląstelėse Priklausomai nuo miokardo išemijos trukmės, pokyčiai gali būti grįžtami arba negrįžtami (miokardo nekrozė, t.y. infarktas) Patologinių pokyčių sekos Miokardo išemija: miokardo atsipalaidavimo pažeidimas (sutrikusi diastolinė funkcija) - miokardo susitraukimo pažeidimas (sumažėjusi sistolinė funkcija) - EKG pokyčiai - skausmo sindromas.

klasifikacija

Canadian Cardiovascular Society (1976) I klasė – „Įprasta fizinė veikla nesukelia krūtinės anginos priepuolio“. Skausmas nepasireiškia einant ar lipant laiptais. Priepuoliai atsiranda esant stipriam, greitam ar ilgalaikiam krūviui darbe II klasė – „šiek tiek apribota normali veikla“. Skausmas atsiranda greitai einant ar lipant laiptais, einant į kalną, einant ar lipant laiptais pavalgius, šaltyje, prieš vėją, esant emocinei įtampai arba per kelias valandas po pabudimo. Ėjimas daugiau nei 100-200 m lygia žeme arba užlipimas daugiau nei 1 laiptais įprastu tempu ir normaliomis sąlygomis III klasė – „žymus normalaus fizinio aktyvumo apribojimas“. Vaikščiojimas lygia žeme arba lipimas vienu laiptu įprastu tempu normaliomis sąlygomis išprovokuoja IV klasės krūtinės anginos priepuolį – „neįmanoma bet kokios fizinės veiklos be diskomforto“. Priepuoliai gali atsirasti ramybėje

Stabilios krūtinės angina: požymiai, simptomai

Skundai. Skausmo sindromo ypatumai Skausmo lokalizacija – retrosterninis Skausmo atsiradimo sąlygos – fizinis aktyvumas, stiprios emocijos, gausus maisto vartojimas, šaltis, vaikščiojimas prieš vėją, rūkymas. Jauniems žmonėms dažnai būdingas vadinamasis „skausmo praeinamumas“ („apšilimo“ reiškinys) – skausmo sumažėjimas arba išnykimas padidėjus ar išlaikant krūvį (dėl kraujagyslių kolateralių atsivėrimo). skausmo trukmė yra nuo 1 iki 15 minučių, jis didėja ("crescendo"). Jei skausmas trunka ilgiau nei 15 minučių, reikia daryti prielaidą apie MI išsivystymą Sąlygos skausmui nutraukti – fizinio aktyvumo nutraukimas, diagnostinės vertės nitroglicerino vartojimas, nes jos labai priklauso nuo paciento fizinio ir intelektualinio suvokimo Skausmo švitinimas – tiek į kairę ir į dešinę krūtinės ir kaklo dalis. Klasikinis švitinimas – kaire ranka, apatinis žandikaulis.

Kartu pasireiškiantys simptomai – pykinimas, vėmimas, gausus prakaitavimas, nuovargis, dusulys, padažnėjęs pulsas, padidėjęs (kartais sumažėjęs) kraujospūdis.

Krūtinės anginos atitikmenys: dusulys (dėl sutrikusio diastolinio atsipalaidavimo) ir stiprus nuovargis fizinio krūvio metu (dėl sumažėjusio širdies tūrio, pažeidžiant sistolinę miokardo funkciją, esant nepakankamam skeleto raumenų aprūpinimui deguonimi). Simptomai bet kuriuo atveju turėtų sumažėti, kai nustoja veikti provokuojantis veiksnys (fizinis krūvis, hipotermija, rūkymas) arba vartojamas nitroglicerinas.

Fiziniai duomenys Krūtinės anginos priepuolio metu - odos blyškumas, nejudrumas (pacientai "sušąla" vienoje padėtyje, nes bet koks judesys padidina skausmą), prakaitavimas, tachikardija (rečiau bradikardija), padidėjęs kraujospūdis (rečiau jo sumažėjimas) Ekstrasistolės , galima išgirsti „šuolio ritmą“. sistolinis ūžesys dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo dėl papiliarinių raumenų disfunkcijos.Anginos priepuolio metu užfiksuota EKG gali nustatyti skilvelio komplekso galinės dalies (T bangos ir ST segmento) pakitimus, širdies ritmo sutrikimus.

Stabilios krūtinės angina: diagnozė

Laboratoriniai duomenys

Pagalbinė vertė; leisti nustatyti tik dislipidemijos buvimą, nustatyti gretutines ligas ir eilę rizikos veiksnių (DM) arba neįtraukti kitų skausmo priežasčių (uždegiminių, kraujo ligų, skydliaukės ligų).

instrumentiniai duomenys

24 valandų EKG stebėjimas leidžia aptikti skausmingus ir neskausmingus miokardo išemijos epizodus pacientams pažįstamomis sąlygomis, taip pat galimus širdies ritmo sutrikimus visą dieną.

Dviračių ergometrija arba bėgimo takelis (streso testas, tuo pačiu metu registruojant EKG ir kraujospūdį). Jautrumas - 50-80%, specifiškumas - 80-95%. Teigiamo krūvio testo kriterijus dviračių ergometrijos metu yra EKG pokyčiai, pasireiškiantys horizontaliu ST segmento įdubimu, didesniu nei 1 mm, trunkančiu ilgiau nei 0,08 s. Be to, fizinio krūvio testai gali atskleisti požymius, susijusius su nepalankia prognoze sergantiesiems krūtinės angina: tipiškas skausmo sindromas, ST segmento depresija daugiau nei 2 mm, ST segmento depresija išlieka ilgiau nei 6 minutes po fizinio krūvio nutraukimo, ST atsiradimas. segmento depresija, kai širdies susitraukimų dažnis (HR) mažesnis nei 120 per minutę, ST slopinimas keliuose laiduose, ST segmento padidėjimas visuose laiduose, išskyrus aVR, kraujospūdžio padidėjimo nebuvimas arba jo sumažėjimas reaguojant į fizinį krūvį, širdies aritmijų atsiradimas (ypač skilvelių tachikardija).

Stresas - EchoCG (EchoCG - kairiojo skilvelio segmentų mobilumo įvertinimas, kai padažnėja širdies susitraukimų dažnis dėl dobutamino vartojimo, transesofaginio širdies stimuliatoriaus ar fizinio aktyvumo) yra tikslesnis vainikinių kraujagyslių nustatymo metodas. arterijos nepakankamumas. Vietinio miokardo susitraukimo pokyčiai yra prieš kitus išemijos pasireiškimus (EKG pokyčius, skausmo sindromą). Metodo jautrumas 65–90%, specifiškumas 90–95%. Skirtingai nuo dviračių ergometrijos, stresinė echokardiografija leidžia nustatyti vainikinių arterijų nepakankamumą, jei pažeista viena kraujagyslė. Indikacijos streso echokardiografijai yra: netipinė krūtinės angina (krūtinės anginos atitikmenų buvimas arba neryškus paciento skausmo sindromo aprašymas) sunkumai arba negalėjimas atlikti streso testus dviračio ergometrija tipinėje krūtinės anginos klinikoje EKG pokyčių nėra. atliekant stresinius testus dėl His kojų pluošto blokados, kairiojo skilvelio hipertrofijos požymių, Wolff-Parkinson-White sindromo požymių tipinėje krūtinės anginos klinikoje, teigiamas fizinio krūvio testas atliekant dviračių ergometriją jaunoms moterims (nes tikimybė vainikinių arterijų liga yra maža).

Koronarinė angiografija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant vainikinių arterijų ligą, nes ji leidžia nustatyti vainikinių arterijų buvimą, lokalizaciją ir susiaurėjimo laipsnį. Indikacijos (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997): krūtinės angina, viršijanti III funkcinę klasę, nesant medikamentų terapijos poveikio krūtinės angina I-II funkcinė klasė po miokardo infarkto krūtinės angina su His pluošto šakų blokada kartu su išemijos požymiais pagal miokardo scintigrafiją sunkios skilvelių aritmijos stabili krūtinės angina pacientams, kuriems atliekamos kraujagyslių operacijos (aortos, šlaunikaulio, miego arterijų) miokardo revaskuliarizacija (baliono išsiplėtimas, vainikinių arterijų šuntavimas) diagnozės patikslinimas, klinikinis ar profesionalus (pvz. pilotai) priežasčių.

Miokardo scintigrafija yra miokardo vaizdavimo metodas, leidžiantis nustatyti išemijos sritis. Metodas labai informatyvus, kai neįmanoma įvertinti EKG dėl His ryšulio kojų blokados.

Diagnostika

Diferencinė diagnozė

Reikėtų nepamiršti, kad krūtinės skausmo sindromas gali būti daugelio ligų pasireiškimas. Negalima pamiršti, kad vienu metu gali būti kelios krūtinės skausmo priežastys Ligos CCC MI Angina pectoris Kitos galimai išeminės kilmės priežastys: aortos stenozė, aortos vožtuvo nepakankamumas, hipertrofinė kardiomiopatija, arterinė hipertenzija, plautinė hipertenzija, sunki ne išeminė anemija: aortos disekacija, perikarditas, mitralinio vožtuvo prolapsas Virškinimo trakto ligos Stemplės ligos - stemplės spazmas, stemplės refliuksas, stemplės plyšimas Skrandžio ligos - pepsinė opa Krūtinės ląstos ir stuburo sienelės ligos. Priekinio žvyninio raumens sindromas Šonkaulių chondritas (Tietzės sindromas) Šonkaulių pažeidimas Juostinė pūslelinė Plaučių ligos Pneumotoraksas Pneumonija su pleuros pažeidimu PE su plaučių infarktu arba be jo. Pleuros ligos.

Stabilioji krūtinės angina: gydymo metodai

Gydymas

Tikslai – pagerinti prognozę (MI ir staigios širdies mirties prevencija) ir sumažinti ligos simptomų sunkumą (pašalinti). Taikomi nemedikamentiniai, medikamentiniai (medikamentiniai) ir chirurginiai gydymo metodai.

Vaistų terapija – naudojamos trys pagrindinės vaistų grupės: nitratai, b – adrenerginiai blokatoriai ir lėtųjų kalcio kanalų blokatoriai. Be to, skiriami antitrombocitiniai vaistai.

Nitratai. Įvedus nitratus, įvyksta sisteminis venų išsiplėtimas, dėl kurio sumažėja kraujo tekėjimas į širdį (sumažėja išankstinis krūvis), sumažėja slėgis širdies kamerose ir sumažėja miokardo įtampa. Nitratai taip pat mažina kraujospūdį, mažina atsparumą kraujotakai ir pokrūviui. Be to, svarbus yra didelių vainikinių arterijų išsiplėtimas ir kolateralinės kraujotakos padidėjimas. Ši vaistų grupė skirstoma į trumpai veikiančius nitratus (nitrogliceriną) ir ilgai veikiančius nitratus (izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas).

Krūtinės anginos priepuoliui sustabdyti naudojamas nitroglicerinas (0,3-0,6 mg tabletės formuojamos po liežuviu, o aerozolinės formos - purškalas - taip pat vartojamos po liežuviu, kai dozė yra 0,4 mg). Trumpo veikimo nitratai skausmą malšina per 1-5 minutes. Kartotinės nitroglicerino dozės krūtinės anginos priepuoliui palengvinti gali būti vartojamos kas 5 minutes. Nitroglicerinas tabletėse, skirtose vartoti po liežuviu, praranda savo aktyvumą po 2 mėnesių nuo tūbelės atidarymo dėl nitroglicerino lakumo, todėl būtina reguliariai keisti vaistą.

Norėdami išvengti krūtinės anginos priepuolių, kurie pasireiškia dažniau nei 1 r per savaitę, naudokite ilgai veikiančius nitratus (izosorbido dinitratą ir izosorbido mononitratą) Izosorbido dinitratą 10-20 mg 2-4 r per dieną (kartais iki 6) 30- 40 minučių iki numatomų fizinių krūvių. Sulėtintos izosorbido dinitrato formos - 40-120 mg dozė 1-2 r / per dieną prieš numatomą fizinį aktyvumą Izosorbido mononitratas, kai dozė yra 10-40 mg 2-4 r / per dieną, ir lėtinės formos - dozė 40-120 mg 1-2 r / per dieną taip pat 30-40 minučių prieš numatomą fizinį krūvį.

Tolerancija nitratams (jautrumo praradimas, priklausomybė). Reguliariai kasdien vartojant nitratus 1-2 savaites ar ilgiau, antiangininis poveikis gali susilpnėti arba išnykti.Priežastis – sumažėjęs azoto oksido susidarymas, pagreitėjęs jo inaktyvavimas, padidėjus fosfodiesterazių aktyvumui. ir vazokonstrikcinį poveikį turinčio endotelino-1 susidarymo padidėjimas.Prevencija – asimetrinis (ekscentrinis) nitratų skyrimas (pavyzdžiui, izosorbido dinitratui 8 ir 15 val. arba izosorbido mononitratui tik 8 val.). Taigi kraujagyslės sienelės SMC jautrumui nitratų poveikiui atkurti suteikiamas ilgesnis nei 6–8 valandų laikotarpis be nitratų. Paprastai pacientams rekomenduojamas laikotarpis be nitratų minimalaus fizinio aktyvumo ir minimalaus skausmo priepuolių skaičiaus (kiekvienu atveju atskirai). , metioninas), AKF inhibitoriai (kaptoprilis ir kt.), angiotenzino II receptorių blokatoriai, diuretikai, hidralazinas, tačiau tolerancijos nitratams atsiradimo dažnis jų vartojimo fone šiek tiek sumažėja.

Molsidomin – veikdamas artimas nitratams (nitro turintis vazodilatatorius). Po absorbcijos molsidominas paverčiamas veikliąja medžiaga, kuri paverčiama azoto oksidu, o tai galiausiai atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis. Molsidomin vartojamas 2–4 mg 2–3 r per parą arba 8 mg 1–2 r per parą (pailginta forma).

b - Adrenoblokatoriai. Antianginalinis poveikis atsiranda dėl sumažėjusio miokardo deguonies poreikio dėl širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo sumažėjimo. Naudojamas krūtinės anginai gydyti:

Neselektyvūs b blokatoriai (veikia b1 ir b2 adrenerginius receptorius) - krūtinės anginai gydyti, propranololis vartojamas 10-40 mg 4 r per parą, nadololis - 20-160 mg 1 r / diena;

Kardioselektyvūs b - adrenerginiai blokatoriai (daugiausia veikia širdies b1 adrenerginius receptorius) - atenololis 25-200 mg per parą, metoprololis 25-200 mg per parą (padalijus 2 dozes), betaksololis (10-20 mg) per parą), bisoprololis (5-20 mg per parą).

Pastaruoju metu buvo naudojami b-blokatoriai, sukeliantys periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, pavyzdžiui, karvedilolis.

Lėtų kalcio kanalų blokatoriai. Antianginalinis poveikis pasireiškia vidutinio sunkumo kraujagyslių išsiplėtimu (įskaitant vainikines arterijas), sumažėjusį miokardo deguonies poreikį (verapamilio ir diltiazemo pogrupių atstovams). Taikyti: verapamilis - 80-120 mg 2-3 r / per dieną, diltiazemas - 30-90 mg 2-3 r / per dieną.

MI ir staigios širdies mirties prevencija

Chirurgija

Nustatant stabilios krūtinės anginos chirurginio gydymo taktiką, būtina atsižvelgti į daugybę veiksnių: paveiktų vainikinių arterijų skaičių, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, gretutinį diabetą. Taigi, esant vieno – dviejų kraujagyslių pažeidimui su normalia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, miokardo revaskuliarizacija dažniausiai pradedama perkutanine transluminaline vainikinių arterijų angioplastika ir stentavimu. Esant dviejų ar trijų kraujagyslių ligai ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai sumažėjus mažiau nei 45 % arba kartu esant diabetui, tikslingiau atlikti vainikinių arterijų šuntavimą (taip pat žr. Vainikinių arterijų aterosklerozė).

Perkutaninė angioplastika (baliono išsiplėtimas) – tai dėl aterosklerozinio proceso susiaurėjusios vainikinės arterijos dalies išplėtimas miniatiūriniu balionu esant aukštam slėgiui, vizualiai kontroliuojant angiografijos metu. Procedūros sėkmė pasiekiama 95% atvejų. Atliekant angioplastiką galimos komplikacijos: mirštamumas nuo vienos kraujagyslės pažeidimų – 0,2 proc., o daugiavagių – 0,5 proc., MI pasitaiko 1 proc., vainikinių arterijų šuntavimo poreikis atsiranda 1 proc. vėlyvosios komplikacijos yra restenozė (35–40% pacientų per 6 mėnesius po išsiplėtimo), taip pat krūtinės anginos atsiradimas (25% pacientų per 6–12 mėnesių).

Vainikinių arterijų šuntavimas – tai anastomozės sukūrimas tarp aortos (arba vidinės krūtinės ląstos arterijos) ir vainikinės arterijos žemiau (distalinėje nuo susiaurėjimo) vietos, kad būtų atkurtas veiksmingas miokardo aprūpinimas krauju. Kaip transplantacija naudojama dalis šlaunies juosmens venos, kairiosios ir dešiniosios vidinės pieno arterijos, dešinioji gastroepiploinė arterija ir apatinė epigastrinė arterija. Indikacijos vainikinių arterijų šuntavimui (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997) Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė nei 30% Kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimas Vienintelė nepažeista vainikinė arterija Kairiojo skilvelio disfunkcija kartu su trijų kraujagyslių pažeidimu su kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpskilvelinės šakos pažeidimu proksimalinėje dalyje Taip pat galimos komplikacijos atliekant vainikinės arterijos šuntavimo operaciją - MI 4–5% atvejų (iki 10%). Mirtingumas nuo vienos kraujagyslės ligos yra 1%, o nuo daugelio kraujagyslių ligų - 4–5%. Vėlyvosios vainikinių arterijų šuntavimo komplikacijos yra restenozė (naudojant venų transplantaciją 10-20% atvejų pirmaisiais metais ir 2% kasmet 5-7 metus). Su arterijų transplantatais šuntai lieka atviri 90% pacientų 10 metų. Per 3 metus krūtinės angina kartojasi 25 proc.

Prognozė

Klinikinis ligų diagnostikos ir gydymo protokolas „IŠL stabili krūtinės angina“

1. Pavadinimas: IHD stabili krūtinės angina

4. Protokole vartojamos santrumpos:

AH – arterinė hipertenzija

AA – antiangininis (terapija)

BP – kraujospūdis

CABG – vainikinių arterijų šuntavimas

AO – pilvinis nutukimas

CCB – kalcio kanalų blokatoriai

Bendrosios praktikos gydytojai – bendrosios praktikos gydytojai

VPN – viršutinės ribos norma

WPW – Wolff-Parkinson-White sindromas

HCM – hipertrofinė kardiomiopatija

LVH – kairiojo skilvelio hipertrofija

DBP – diastolinis kraujospūdis

PVC – skilvelių ekstrasistolė

IHD – išeminė širdies liga

KMI – kūno masės indeksas

TLK – trumpo veikimo insulinas

TIM – intima-media komplekso storis

TSH – gliukozės tolerancijos testas

U3DG – ultragarsinė doplerografija

FA – fizinis aktyvumas

FK – funkcinė klasė

RF – rizikos veiksniai

LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

CHF – lėtinis širdies nepakankamumas

DTL cholesterolis – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

MTL cholesterolis – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis

4KB – perkutaninė koronarinė intervencija

HR – širdies ritmas

VE – minutinis kvėpavimo tūris

VCO2 – per laiko vienetą išsiskiriantis anglies dioksido kiekis;

RER (kvėpavimo santykis) – VCO2/VO2 santykis;

BR – kvėpavimo rezervas.

BMS – be vaistų dengtas stentas

DES – vaistų eliuavimo stentas

5. Protokolo rengimo data: 2013 m.

7. Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, kardiologai, intervenciniai kardiologai, kardiochirurgai.

8. Nurodymas, kad nėra interesų konflikto: nėra.

IŠL yra ūmi arba lėtinė širdies liga, kurią sukelia sumažėjęs arba nutrūkęs miokardo aprūpinimas krauju dėl ligos proceso vainikinėse kraujagyslėse (PSO apibrėžtis 1959).

Krūtinės angina – klinikinis sindromas, pasireiškiantis gniuždančio, spaudžiančio pobūdžio diskomforto ar skausmo pojūčiu krūtinėje, kuris dažniausiai lokalizuojasi už krūtinkaulio ir gali plisti į kairę ranką, kaklą, apatinį žandikaulį, epigastriumo sritį. Skausmą išprovokuoja fizinis aktyvumas, šaltis, gausūs valgiai, emocinė įtampa; išnyksta pailsėjus arba po liežuviu vartojamas nitroglicerinas nuo kelių sekundžių iki minučių.

II. DIAGNOZĖS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS IR

10. Klinikinė klasifikacija:

1 lentelė. Stabilios krūtinės anginos sunkumo klasifikacija pagal Kanados kardiologų asociacijos klasifikaciją (Campeau L, 1976)

ICD stabili krūtinės angina

ir paauglių ginekologija

ir įrodymais pagrįsta medicina

ir sveikatos darbuotojas

Stabilioji krūtinės angina (krūtinės angina) – tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas diskomfortas ar skausmas krūtinėje gniuždant ar spaudžiant, dažniausiai už krūtinkaulio, rečiau kairės rankos, pečių ašmenų, nugaros, kaklo, apatinis žandikaulis, epigastrium. Skausmas atsiranda po fizinio krūvio, šalto, gausaus maisto, emocinio streso ir išnyksta ramybėje, taip pat kelias minutes vartojant nitrogliceriną.

TLK-10 KODAS

I20 Krūtinės angina (angina pectoris)
I20.1 Krūtinės angina su įrodytu spazmu
I20.8 Kita krūtinės angina
I20.9 Krūtinės angina, nepatikslinta

Kanados širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinė krūtinės anginos klasifikacija

I funkcinė klasė: įprastas fizinis aktyvumas nesukelia diskomforto; priepuolį išprovokuoja arba užsitęsęs, arba intensyvus fizinis krūvis.
II funkcinė klasė: nedidelis normalaus fizinio aktyvumo apribojimas. Krūtinės angina susergama greitai einant arba greitai lipant laiptais, pavalgius, šaltu ar vėjuotu oru, esant emocinei įtampai, pirmosiomis valandomis atsikėlus iš lovos ir einant daugiau nei 200 m lygia žeme arba per laiko normaliomis sąlygomis užlipti daugiau nei 1 laiptais įprastu tempu.
III funkcinė klasė: didelis normalaus fizinio aktyvumo apribojimas. Krūtinės anginos priepuolis įvyksta nuėjus atstumą lygia žeme arba užlipus laiptais 1 skrydis įprastu tempu normaliomis sąlygomis.
IV funkcinė klasė: nesugebėjimas atlikti bet kokios rūšies fizinės veiklos be diskomforto. Krūtinės anginos priepuolis gali pasireikšti ramybėje.

Klinikinė krūtinės anginos klasifikacija

Tipinė krūtinės angina, kuriai būdingi šie požymiai.
- Būdingos kokybės ir trukmės retrosterninis skausmas arba diskomfortas.
- Priepuolis įvyksta fizinio krūvio ar emocinio streso metu.
- Skausmas palengvėja ramybėje arba pavartojus nitroglicerino.
Netipinė krūtinės angina: du iš minėtų požymių.
Ne širdies skausmas: vienas arba nė vienas iš aukščiau išvardytų dalykų.

Pirminė ligos diagnozė ambulatorinėje stadijoje pagrįsta išsamiu anamnezės rinkimu, akcentuojant rizikos veiksnius, fizinę apžiūrą ir EKG registravimą ramybės būsenoje.

ISTORIJA IR FIZINIS APŽIŪRA

Reikėtų išsiaiškinti rizikos veiksnių buvimą (amžius, lytis, rūkymas, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, hipertenzija, ankstyvos širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo šeimos istorija).

Pagrindiniai krūtinės anginos priepuolio požymiai

Retrosterninė, rečiau epigastrinė skausmo lokalizacija.
Kompresinis, deginantis skausmo pobūdis.
Skausmas plinta į kaklą, žandikaulį, rankas ir nugarą.
Anginos priepuolį išprovokuoja fizinis ir emocinis stresas, valgymas, išėjimas į šaltį.
Skausmas nutrūksta, kai sustabdomas krūvis, vartojant nitrogliceriną.
Priepuolis trunka nuo 2 iki 10 minučių.

Įtarimas dėl krūtinės anginos dėl krūvio, pagrįstas klinikinėmis apraiškomis, yra indikacija tęsti paciento kardiologinį tyrimą ambulatoriškai arba stacionariai (specializuotame skyriuje).

Fizinės apžiūros metu nustatoma, ar yra šių požymių.

Apžiūrint būtina atkreipti dėmesį į lipidų apykaitos sutrikimų požymius: ksantomą, ksanthelazmą, kraštinį ragenos drumstumą („senatvinį lanką“).
Širdies nepakankamumo simptomai: dusulys, cianozė, kaklo venų patinimas, kojų ir (arba) pėdų patinimas.
Būtina įvertinti gyvybinius požymius (BP, širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimo dažnį).
Širdies auskultacija: atskleidžiami III ir IV tonai, sistolinis ūžesys viršūnėje (išeminės papiliarinių raumenų disfunkcijos pasireiškimas); galima klausytis aortos stenozei ar hipertrofinei kardiomiopatijai būdingų garsų, kurie gali pasireikšti krūtinės anginos požymiais.
Pulsavimas ir ūžesiai periferinėse arterijose.
Aktyviai ieškokite būklių, kurios gali išprovokuoti ar paūminti išemiją, simptomų.

Privalomi testai

Bendra kraujo analizė.
Gliukozės koncentracijos kraujyje nustatymas tuščiu skrandžiu.
Lipidų profilio nevalgius tyrimas (cholesterolio koncentracija; DTL, MTL, trigliceridai).
Kreatinino kiekio kraujyje nustatymas.

Papildomi testai

Miokardo pažeidimo žymenys (troponino T arba troponino I koncentracija; kreatino fosfokinazės MB frakcijos lygis) kraujyje.
Skydliaukės hormonai.

Visiems pacientams, kuriems skauda krūtinę, skiriama ramybės EKG. EKG patartina užrašyti tuo metu, kai ištinka skausmo priepuolis už krūtinkaulio. Miokardo išemijos požymiai yra depresija arba ST segmento pakilimas 1 mm (1 mV) ar daugiau 0,06–0,08 s ar didesniu atstumu nuo QRS komplekso, aukšta „koronarinė“ T banga, T bangos inversija, patologinė Q banga.

Krūtinės ląstos rentgenograma nelaikoma priemone krūtinės anginai diagnozuoti, tačiau ji skiriama tais atvejais, kai yra įtarimas dėl lėtinio širdies nepakankamumo, širdies vožtuvų, perikardo ar disekcinės aortos aneurizmos, plaučių ligos. Kitais atvejais krūtinės ląstos rentgenograma nebūtina.

Echokardiografija nurodoma šiais atvejais.

Įtarimas dėl ankstesnio miokardo infarkto, širdies vožtuvų pažeidimo su lėtinio širdies nepakankamumo simptomais.
Sistolinis ūžesys, kurį gali sukelti aortos stenozė arba hipertrofinė kardiomiopatija.

Echokardiografijos atlikti nereikia pacientams, kuriems įtariama krūtinės angina, esant normaliai EKG, nėra patyrusiems miokardo infarkto ir kuriems nėra lėtinio širdies nepakankamumo simptomų.

Mankštos testas nurodomas šiais atvejais.

Diferencinė vainikinių arterijų ligos diagnostika.
Individualios tolerancijos fiziniam aktyvumui nustatymas.
Terapinių priemonių efektyvumo įvertinimas: antiangininis gydymas ir/ar revaskuliarizacija.
Darbingumo egzaminas.
Prognozės įvertinimas.

Kontraindikacijos mankštos testams

Ūminė miokardo infarkto stadija (pirmosios 2-7 dienos).
Nestabili krūtinės angina.
Smegenų kraujotakos pažeidimas.
Ūminis tromboflebitas.
Plaučių arterijos tromboembolija (PE).
Širdies nepakankamumas III-IV klasė pagal Niujorko klasifikaciją.
Didelio laipsnio skilvelių aritmija (tachikardija), kurią sukelia fizinis krūvis.
Sunkus kvėpavimo nepakankamumas.
Karščiavimas.
Skeleto ir raumenų sistemos ligos.
Senatvė, astenija.

Neinformatyvaus apkrovos testo atvejai

Tachiaritmijos.
Visiška Jo ryšulio kairiosios kojos blokada.
Didelio laipsnio sinoatrialinė ir atrioventrikulinė blokada.

Norint padidinti tyrimo informacijos turinį, prieš tyrimą reikia atšaukti antiangininius vaistus.

Streso vaizdo tyrimai

Pratimo echokardiografija, kuri atskleidžia vietinio kairiojo skilvelio miokardo kontraktilumo pažeidimus, kuriuos sukelia miokardo išemija.
Perfuzinė dvimatė miokardo scintigrafija naudojant talį-201.
Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija – kairiojo skilvelio miokardo hipoperfuzijos sričių nustatymas.

Indikacijos fizinio krūvio vaizdiniams tyrimams

Visiška kairiosios His ryšulio šakos blokada, širdies stimuliatoriaus buvimas, Wolff-Parkinson-White sindromas ir kiti EKG pokyčiai, susiję su laidumo sutrikimais.
ST segmento depresija daugiau nei 1 mm EKG ramybės būsenoje, įskaitant dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos, vaistų (širdies glikozidų) vartojimo.
Abejotinas streso testo rezultatas: netipinis skausmas, nežymi EKG dinamika.
Paciento nesugebėjimas atlikti pakankamai intensyvaus funkcinio krūvio.
Krūtinės anginos priepuoliai po vainikinių arterijų revaskuliarizacijos [vainikinių arterijų šuntavimo operacijos ir transluminalinės balioninės koronarinės angioplastijos (TBCA)], siekiant išsiaiškinti išemijos lokalizaciją.
Būtinybė nustatyti miokardo gyvybingumą siekiant išspręsti revaskuliarizacijos problemą.

Atliekant echokardiografinę kontrolę, atsižvelgiama į miokardo susitraukimo sutrikimus dviejuose ar daugiau segmentų, o atliekant miokardo scintigrafiją taliu-201, fiksuojami vietiniai perfuzijos defektai ir kiti miokardo aprūpinimo krauju sutrikimo požymiai, lyginant su pradine būkle.

Koronarinė angiografija yra tiesioginio vainikinių arterijų vizualizavimo metodas, kuris laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant vainikinių arterijų stenozinius pažeidimus. Remiantis koronarinės angiografijos rezultatais, sprendžiama dėl revaskuliarizacijos poreikio ir metodo.

Indikacijos koronarinei angiografijai sergant stabilia krūtinės angina

Sunki III-IV funkcinės klasės krūtinės angina, kuri išlieka taikant optimalų antiangininį gydymą vaistais.
Sunkios miokardo išemijos požymiai pagal neinvazinių metodų rezultatus.
Pacientui yra staigios mirties epizodų arba yra buvę pavojingų skilvelių aritmijų.
Pacientai, sergantys krūtinės angina, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija (koronarinis šuntavimas, TBCA).
Ligos progresavimas pagal neinvazinių tyrimų dinamiką.
Abejotini neinvazinių testų rezultatai, ypač socialiai reikšmingų profesijų žmonėms (viešojo transporto vairuotojams, pilotams ir kt.).

GYDYMO TIKSLAI

Prognozės gerinimas ir gyvenimo trukmės ilginimas (miokardo infarkto ir staigios širdies mirties prevencija).
Simptomų mažinimas arba palengvinimas.

Jei skirtingos terapinės strategijos vienodai palengvina simptomus, pirmenybė turėtų būti teikiama gydymui, kurio nauda įrodyta arba labai tikėtina, kad pagerintų prognozę.

INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI

Įtarimas dėl ūminio koronarinio sindromo.
Neaiški diagnozė, kai neįmanoma atlikti tinkamo tyrimo ambulatorinėje stadijoje.
Vaistų terapijos neveiksmingumas.
Nustatyti chirurginio gydymo indikacijas.

GYDYMAS NE MEDŽIAGOS

Modifikuojamus rizikos veiksnius reikia spręsti visapusiškai, kad sumažėtų bendra širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
Būtina informuoti pacientą apie ligos pobūdį, paaiškinti veiksmų algoritmą ištikus anginos priepuoliui.
Reikėtų vengti fizinio aktyvumo, kuris sukelia priepuolį.

Vaistų terapija yra būtina siekiant sumažinti miokardo infarkto ir staigios mirties tikimybę (pailgėti gyvenimo trukmę) ir sumažinti krūtinės anginos simptomų sunkumą (gerėja gyvenimo kokybė).

Terapija prognozei pagerinti

Antitrombocitinė terapija

Acetilsalicilo rūgštis skiriama po mg per parą visiems pacientams, sergantiems krūtinės angina, išskyrus tuos, kurie anksčiau sirgo kraujavimu iš virškinimo trakto, hemoraginiu sindromu arba yra alergiški šiam vaistui. Senyviems pacientams, kurie sirgo pepsine opa, skiriant acetilsalicilo rūgštį skrandžio apsaugai užtikrinti, protonų siurblio inhibitoriai (20 mg omeprazolo per parą arba lygiavertės dozės) gali būti rekomenduoti neribotą laiką.
Jei yra acetilsalicilo rūgšties netoleravimas ar kontraindikacijos, klopidogrelis skiriamas 75 mg per parą.
Pacientams, kuriems buvo atlikta TBCA su stentavimu, vienerius metus skiriamas klopidogrelis (75 mg per parą) kartu su acetilsalicilo rūgštimi.

Jei, vartojant acetilsalicilo rūgštį ar klopidogrelį, pacientui atsiranda trombozinių komplikacijų (miokardo infarktas, insultas), reikia nustatyti trombocitų agregacijos lygį, kad būtų išvengta atsparumo trombocitų agregaciją slopinantiems vaistams. Jei nustatomas atsparumas, pakartotinai kontroliuojant agregacijos lygį galima padidinti vaisto dozę arba pakeisti jį kitokio veikimo mechanizmo vaistu, pavyzdžiui, netiesioginiu antikoaguliantu.

1 lentelė. Statinai

* Tarptautinis nepatentuotas pavadinimas.

Paprastai gydymas statinais yra gerai toleruojamas, tačiau gali pasireikšti šalutinis poveikis: padidėjęs kepenų fermentų (aminotransferazių) aktyvumas kraujyje, mialgija, rabdomiolizė (retai). Prieš pradedant gydymą ir po 1-1,5 mėnesio nuo gydymo pradžios būtina nustatyti alaninaminotransferazės ir kreatinfosfokinazės kiekį, o vėliau šiuos rodiklius vertinti kartą per 6 mėnesius.

Statinų skyrimo ypatybės

Gydymas statinais turi būti atliekamas nuolat, nes praėjus mėnesiui po vaisto vartojimo nutraukimo, lipidų kiekis kraujyje grįžta į pradinį.
Būtina padidinti bet kurio statino dozę, laikantis 1 mėnesio intervalo, nes šiuo laikotarpiu pasireiškia didžiausias vaisto poveikis.
Tikslinis MTL lygis sergant krūtinės angina yra mažesnis nei 2,5 mmol/l.
Statinų netoleravimo atveju skiriami alternatyvūs vaistai: fibratai, ilgai veikiantys nikotino rūgšties preparatai, ezetemibas.

Pacientams, kuriems yra krūtinės angina dėl krūvio, mažas DTL, beveik normalus MTL ir didelis trigliceridų kiekis kraujyje, fibratai nurodomi kaip pirmos eilės vaistai.

Nikotino rūgštis yra lipidų kiekį mažinantis vaistas, kurį vartojant dažnai pasireiškia šalutinis poveikis (odos paraudimas, niežulys ir bėrimas, pilvo skausmas, pykinimas), o tai riboja platų jo naudojimą. Nikotino rūgštis skiriama 2-4 g 2-3 kartus per dieną, o ilgalaikio atpalaidavimo forma - 0,5 g 3 kartus per dieną.
fibratų. Fibro rūgšties darinių (fibratų) lipidų kiekį mažinantis poveikis daugiausia pasireiškia trigliceridų kiekio sumažėjimu ir DTL koncentracijos padidėjimu; bendrojo cholesterolio kiekio kraujyje sumažėjimas yra ne toks ryškus. Skiriant fenofibratą (200 mg 1 kartą per dieną) ir ciprofibratą (100 mg 1-2 kartus per dieną), MTL koncentracija sumažėja labiau nei vartojant gemfibrozilį (600 mg 2 kartus per dieną) ir bezafibratą (pagal iki 200 mg 2-3 kartus per dieną). Kontraindikacijos dėl fibratų skyrimo yra tulžies akmenligė, hepatitas ir nėštumas.
Ezetemibas yra naujas lipidų kiekį mažinantis vaistas, kurio veikimas yra susijęs su cholesterolio absorbcijos žarnyne sumažėjimu. Skirtingai nuo orlistato, ezetemibas nesukelia viduriavimo. Rekomenduojama paros dozė yra 10 mg.

beta blokatoriai

Šie vaistai skirti visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, patyrusiems miokardo infarktą ir (arba) turintiems širdies nepakankamumo požymių.

AKF inhibitoriai

Šie vaistai skirti visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, patyrusiems miokardo infarktą; pacientams, kuriems yra širdies nepakankamumo požymių; arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu ir (arba) lėtine inkstų liga.

Gydant IŠL sergančius pacientus, pirmenybė turėtų būti teikiama selektyviems beta adrenoblokatoriams, kurie neturi savo simpatomimetinio aktyvumo ir kurių pusinės eliminacijos laikas yra reikšmingas (2 lentelė).

2 lentelė. beta adrenoblokatoriai

* Vidinė simpatinė veikla.

Krūtinės anginai, atspariai monoterapijai, vartojamas beta adrenoblokatoriaus derinys su kalcio kanalų blokatoriumi (su ilgai veikiančiu dihidropiridino vaistu), pailginto poveikio nitratai.
Dažniausi šalutiniai reiškiniai gydymo (beta adrenoblokatoriai) metu yra sinusinė bradikardija, įvairios širdies laidumo sistemos blokados, arterinė hipotenzija, silpnumas, fizinio krūvio tolerancijos pablogėjimas, miego sutrikimai, susilpnėjusi erekcijos funkcija, košmarai.
Kontraindikacijos skiriant beta adrenoblokatorius: bradikardija, atrioventrikulinė blokada, sergančio sinuso sindromas, sunki bronchinė astma ir (arba) lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL).

Kalcio kanalų blokatoriai

Jie skirstomi į 2 pogrupius: dihidropiridino (nifedipino, nikardipino, amlodipino, felodipino ir kt.) ir nedihidropiridino (verapamilio, diltiazemo) darinius (3 lentelė).

Dihidropiridinai neveikia miokardo susitraukimo ir atrioventrikulinio laidumo, todėl juos galima skirti pacientams, sergantiems sinusinio mazgo sindromu, sutrikusiu atrioventrikuliniu laidumu, sunkia sinusine bradikardija.
Nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai gali sulėtinti atrioventrikulinį laidumą. Nedihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių negalima skirti sergant sinuso sindromu, sutrikus atrioventrikuliniam laidumui.
Sergantiesiems stabilia krūtinės angina kalcio kanalų blokatoriai skiriami netoleruojant β adrenoblokatorių arba kai pastarieji visiškai nepalengvina simptomų.
Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, negalima skirti trumpo veikimo kalcio kanalų blokatorių. Jie gali būti laikomi tik vaistais krūtinės anginos priepuoliui stabdyti netoleruojant nitratų. Lentelėje. 3 pavaizduoti pagrindiniai kalcio kanalų blokatoriai.

3 lentelė. Kalcio kanalų blokatoriai

Nitratai klasifikuojami pagal dozavimo formas.

Rezorbuojasi per burnos gleivinę: nitroglicerino tabletės, skirtos vartoti po liežuviu, nitroglicerino ir izosorbido dinitrato aerozoliai.
Absorbuojamas virškinimo trakte: izosorbido dinitrato, izosorbido-5-mononitrato, ilgai veikiančio nitroglicerino tabletės ir kapsulės
Odai tepti: tepalai, pleistrai su nitroglicerinu.
Vartoti į veną: nitroglicerino ir izosorbido dinitrato tirpalai.

Pagal veikimo trukmę (4 lentelė)

Trumpo veikimo vaistai: poveikio trukmė yra trumpesnė nei 1 valanda; jie skirti greitam krūtinės anginos priepuolio palengvinimui.
Vidutiniškai užsitęsęs veikimas: poveikio trukmė 1-6 valandos.
Žymiai pailgėjęs veikimas: poveikio trukmė yra daugiau nei 6 valandos.

4 lentelė. Nitratai ir į nitratus panašūs vaistai

Visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, turėtų būti skiriamas trumpo veikimo nitroglicerinas tablečių arba purškalo pavidalu, kad būtų sumažintas priepuolis ir išvengta tokių situacijų, kai tikėtinas stiprus fizinis ar emocinis stresas.
Siekiant išvengti priklausomybės nuo nitratų rizikos, jie skiriami su pertraukomis, kad dienos metu būtų laisvas nitratų poveikis. Tokio laikotarpio trukmė turėtų būti bent 10-12 valandų.
Ilgai veikiantys nitratai skiriami monoterapijai arba kartu su beta adrenoblokatoriais ar kalcio kanalų blokatoriais.
Nitratų trūkumai: gana dažnas šalutinis poveikis, pirmiausia galvos skausmas; priklausomybės (tolerancijos) vystymasis šiems vaistams, reguliariai juos vartojant; atoveiksmio sindromo galimybė smarkiai nutrūkus vaistų patekimui į organizmą.
Sergant I funkcinės klasės krūtinės angina, nitratai skiriami tik su pertraukomis trumpai veikiančiomis dozavimo formomis, kurios suteikia trumpą ir ryškų poveikį: žandikaulio tabletės, plokštelės, nitroglicerino ir izosorbido dinitrato aerozoliai. Tokias formas reikia vartoti likus 5-10 minučių iki numatomo fizinio krūvio, kuris dažniausiai sukelia krūtinės anginos priepuolį.
Sergant II funkcinės klasės krūtinės angina, nitratai taip pat skiriami su pertraukomis, prieš numatomą fizinį krūvį. Kartu su trumpo veikimo formomis gali būti naudojamos ir vidutiniškai pailginto veikimo formos.
Sergant III funkcinės klasės krūtinės angina, nitratai vartojami nepertraukiamai visą dieną, o periodas be nitratų yra dažnas (asimetrinis vartojimas). Šiems pacientams skiriami modernūs ilgai veikiantys 5-mononitratai.
Sergant IV funkcinės klasės krūtinės angina, kai krūtinės anginos priepuoliai gali pasireikšti ir naktį, nitratai turi būti skiriami taip, kad būtų užtikrintas jų poveikis visą parą ir, kaip taisyklė, kartu su kitais antiangininiais vaistais, pirmiausia beta. blokatoriai.
Molsidominas veikia kaip nitratai, todėl turi antiangininį poveikį. Vaistas gali būti naudojamas krūtinės anginos priepuolių profilaktikai.
Sildenafilio, tadalafilio ir vardenafilio negalima vartoti kartu su nitratais dėl gyvybei pavojingos arterinės hipotenzijos rizikos.

Miokardo citoprotektoriai ir If kanalo inhibitoriai yra mažai ištirti ir dar nerekomenduojami kaip įprasti vaistai nuo krūtinės anginos.

Pastaba! Diagnozė ir gydymas praktiškai neatliekami! Aptariami tik galimi sveikatos išsaugojimo būdai.

1 valandos kaina (nuo 02:00 iki 16:00 Maskvos laiku)

Nuo 16:00 iki 02:00/val.

Tikras konsultacinis priėmimas yra ribotas.

Anksčiau kreipęsi pacientai mane gali rasti pagal jiems žinomas detales.

kraštinės pastabos

Spustelėkite paveikslėlį -

Praneškite apie neveikiančias nuorodas į išorinius puslapius, įskaitant nuorodas, kurios tiesiogiai nenukreipia į norimą medžiagą, prašykite sumokėti, reikalauti asmens duomenų ir pan. Siekiant efektyvumo, tai galite padaryti naudodami atsiliepimų formą, esančią kiekviename puslapyje.

3-asis TLK tomas liko nesuskaitmenintas. Tie, kurie nori padėti, gali tai paskelbti mūsų forume

Svetainėje šiuo metu rengiama pilna TLK-10 – Tarptautinė ligų klasifikacija, 10 leidimo HTML versija.

Norintys dalyvauti gali tai deklaruoti mūsų forume

Pranešimus apie pasikeitimus svetainėje galima gauti per forumo skyrių „Sveikatos kompasas“ – Svetainės „Sveikatos sala“ biblioteka

Pasirinktas tekstas bus išsiųstas į svetainės redaktorių.

neturėtų būti naudojamas savidiagnostikai ir gydymui, ir negali pakeisti asmeninio medicininio patarimo.

Svetainės administracija neatsako už rezultatus, gautus atliekant savarankišką gydymą naudojant svetainės informacinę medžiagą

Svetainės medžiagos perspausdinimas leidžiamas, jei įdedama aktyvi nuoroda į originalią medžiagą.

Autorių teisės © 2008 Blizzard. Visos teisės saugomos ir saugomos įstatymų.