Klasikinė Nissen fundoplikacijos operacija. Etapai, fundoplikacijos technika pagal Nissen-Rosetti ir Tupe Nissen fundoplikacijos komplikacijas

Fundoplikacija yra chirurginė procedūra, naudojama gastroezofaginio refliukso ligai gydyti. Chirurginės intervencijos esmė – atkurti skrandžio širdies sfinkterį, kuris neleidžia druskos rūgščiai patekti į stemplę. Tai atliekama susiuvant skrandį aplink diafragmos stemplės angą. Tokiu atveju skrandis turi būti pritvirtintas tam tikru kampu.

Refliuksinio ezofagito operacija atliekama tik sunkiais atvejais, kai yra ryškūs stemplės gleivinės pokyčiai. Paprastai šią ligą galima gydyti konservatyviai. Pirmieji GERL požymiai yra tokie simptomai kaip rėmuo ir raugėjimas beveik iškart po valgio. Reguliariai susilietus su druskos rūgštimi su stemple, atsiranda gleivinės uždegimas, dėl kurio atsiranda ląstelių metaplazija ir formuojasi karcinoma.

Chirurginė technika yra auksinis gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) gydymo standartas. Chirurgų ir gastroenterologų tarpe manoma, kad teisingai atlikta operacija leidžia ilgiau nei 10 metų pašalinti ligos simptomus, o tai gelbsti pacientą nuo nuolatinio protonų siurblio inhibitorių vartojimo. Chirurginė technika turi savo indikacijas ir kontraindikacijas, taip pat privalumus ir trūkumus.

Indikacijos ir kontraindikacijos

Chirurgija visada siejama su tam tikra pooperacinių komplikacijų dalimi, todėl sprendimą dėl operacijos priima konsiliumas, kuriame dalyvauja chirurgas ir gastroenterologas. Nissen fundoplikacija atliekama šiais atvejais:

  1. GERL buvimas įrodytas instrumentiniais metodais.
  2. Ilgą laiką naudotų protonų siurblio inhibitorių neveiksmingumas.
  3. Nuolatinis, lėtinis stemplės uždegimas.
  4. Hiatal išvaržos (HH) gydymas.
  5. Stemplės epitelio metaplazija – Bareto stemplė.

HH yra būklė, kai skrandis iš dalies išsikiša į diafragmos stemplės angą. Kliniškai HH pasireiškia kaip refliuksinis ezofagitas, tačiau ši liga netaikoma konservatyviai gydyti. Fundoplikacija yra vienintelis galimas gydymas.

Negalite atlikti operacijos šiais atvejais:

  1. Pacientas turi dekompensuotą kepenų ir inkstų patologiją.
  2. Protonų siurblio inhibitorių veiksmingumas.
  3. senatvė.
  4. Neuroraumeninė stemplės patologija, dėl kurios išsivystė GERL.

Technika

Yra dviejų tipų operacinė prieiga, skirta fundoplikacijai:

  1. Laparotomija, tai yra pjūvis išilgai vidurinės pilvo linijos viršutinėje dalyje.
  2. Laparoskopinė fundoplikacija yra minimaliai invazinė chirurginė technika, kurios metu naudojama speciali endoskopinė kamera. Ant priekinės pilvo sienelės, iki 1,0 cm dydžio, atliekama iki 5 punkcijos.Privalumas tas, kad pacientas po operacijos sveiksta daug greičiau nei po laparotomijos. Trūkumas yra kvalifikuoto chirurgo, žinančio, kaip atliekama endoskopinė fundoplikacija, buvimas.

Operacijos technika, neatsižvelgiant į prieigos tipą, yra tokia:

  • apatinės stemplės dalies ir skrandžio dugno atpalaidavimas, po kurio atliekama mobilizacija;
  • priklausomai nuo technikos tipo, priekinė ir užpakalinė skrandžio dugno dalys apvynioja stemplę 360° kampu;
  • apatinis stemplės sfinkteris turi būti pilvo ertmėje;
  • skrandžio ir stemplės sienelių susiuvimas;
  • kruorafija - diafragmos stemplės angos plastikinis išvaržos defektas;
  • pooperacinės žaizdos susiuvimas.

Privalumai

Chirurginio metodo privalumas yra tas, kad sėkmingos operacijos atveju GERL pacientas išgydomas. Be to, kai kuriais atvejais, kai protonų siurblio inhibitoriai nėra veiksmingi arba kontraindikuotini, galima atlikti operaciją.

Trūkumai

Komplikacijos po operacijos:

  1. Ligos recidyvas.
  2. Sunku nuryti ir praleisti maistą per stemplę.
  3. Kardialinės skrandžio dalies judėjimas susidariusios manžetės atžvilgiu. Šios komplikacijos priežastis – iš skrandžio ir stemplės susidariusios manžetės išsiveržusios siūlės. Kliniškai slydimas pasireiškia kaip maisto pratekėjimo pažeidimas, stemplės gumbų pojūtis ir skausmas už krūtinkaulio, rėmuo ir atvirkštinis maisto atpylimas. Radiografiškai stemplė atrodo kaip smėlio laikrodis. Tokiems pacientams reikia pakartotinės chirurginės intervencijos.
  4. Skrandžio dugno judėjimas į krūtinės ertmę formuojant dviejų kamerų skrandį.
  5. Rankogalių pasukimas.
  6. Storosios žarnos dalies perkėlimas į krūtinės ertmę.

Kiti fundoplikacijos metodai

Be „Nissen“ operacijos, yra daugybė jos modifikacijų. Kai kurios technikos yra efektyvesnės ir sėkmingai taikomos, o kitų jau seniai atsisakyta. Įvairių fundoplikacijos variantų sąrašas:

  • Autorius Tupe;
  • Doras;
  • Černousovo teigimu;
  • Anot Rosetti;
  • endoskopinis metodas.

Tupe fundoplikacija

Nissen veikimo modifikacija. Chirurginė intervencija taip pat gali būti atliekama naudojant laparotomiją arba laparoskopinį metodą. Operacijos metu iš skrandžio apačios aplink stemplę susidaro manžetė, kuri jos visiškai neuždengia. Vaguso nervo praėjimas lieka laisvas. Tupe fundoplikacijos pranašumas yra tai, kad sumažėja pooperacinės disfagijos dažnis. Trūkumas yra nepakankama technikos antirefliuksinė funkcija.

Indikacija dalinei fundoplikacijai yra stemplės neuromuskulinės patologijos buvimas.

Doru fundoplikacija

Šiuo metu ši operacijos technika nenaudojama dėl antirefliukso funkcijos trūkumo. Operacijos metu aplink stemplę nuo priekinės skrandžio dugno sienelės susidaro manžetė. Jis dedamas priešais stemplę ir prisiuvamas prie dešinės sienelės, taip pat susiuvamas ezofagofreninį raištį. Anksčiau Dor fundoplikacija buvo atliekama pažeidžiant stemplės inervaciją.

Anot Černousovo

Apvalios manžetės, suformuotos iš skrandžio dugno, papildymas yra proksimalinė selektyvi vagotomija. Kryžiuojamos tik klajoklio nervo šakos, einančios į kūną ir skrandžio dugną, dėl to šių skyrių nėra parasimpatinės inervacijos ir sumažėja druskos rūgšties gamyba skrandžio parietalinėse ląstelėse.

Chirnousovo teigimu, operacija neleidžia vystytis komplikacijoms, pasireiškiančioms skrandžio dalių slydimu į krūtinę, dviejų kamerų skrandžio susidarymu ir manžetės sukimu. Tuo pačiu metu operacija leidžia pasiekti aukštą antirefliukso efektyvumą net ir su amžiumi susijusiems pacientams.

Chirurginis gydymas gali būti atliekamas iš laparoskopinių ar laparotominių prieigų.

Autorius Rosetti

Tai Nisseno operacijos modifikacija, kurios metu priekinė skrandžio sienelė praeina palei galinę stemplės sienelę. Privalumas yra tas, kad trumpos skrandžio arterijos nėra kertamos. Dėl to vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu sumažėja komplikacijų.

Komplikacijos

Skrandžio dugno plastika laikoma gana didelės apimties chirurgine intervencija, todėl šios manipuliacijos metu gali išsivystyti tam tikros komplikacijos. Dažniausiai jų atsiradimas yra susijęs su netinkamu pasirengimu prieš operaciją, nepakankama operuojančio gydytojo kvalifikacija arba dėl nenumatytų aplinkybių. Dažniausios komplikacijos:

  • Disfagija (rijimo sutrikimas). Gali būti nuolatinis arba laikinas (pooperacinis patinimas);
  • Odinofagija – skausmas ryjant;
  • GERL pasikartojimas;
  • Diafragminių išvaržų susidarymas;
  • Greitas sotumas valgant;
  • per didelis pilvo pūtimas;
  • Kėdės sutrikimas.

Lengvą disfagiją ir pilvo pūtimą galima ištaisyti tinkama mityba ir vaistais. Palyginti su kitomis operacijomis, laparoskopinė dugno plastika yra mažiausiai invazinė, todėl mažiau nei kitos gali sukelti sunkių komplikacijų.


Ši informacija skirta sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistams. Pacientai neturėtų naudoti šios informacijos kaip medicininių patarimų ar rekomendacijų.

Pakartotinės antirefliuksinės operacijos

A.F. Černousovas, T.V. Khorobrikhas, F.P. Večevas
Valstybinės aukštosios profesinės mokyklos „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I. M. Sechenovo vardu“ Medicinos fakulteto fakulteto chirurgijos katedra Nr. 1 (vadovas – Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas A. F. Černousovas)

Straipsnyje analizuojamos antirefliuksinių operacijų nesėkmių ir komplikacijų priežastys. Pateikiama 15 pacientų pakartotinių operacijų patirtis. Įrodyta, kad norint išvengti komplikacijų atsiradimo prieš pirmąją refliuksinio ezofagito ir hiatalinės išvaržos (HH) operaciją, būtina atsižvelgti į sutrumpėjimo laipsnį, uždegiminių ir sklerozinių stemplės pokyčių sunkumą ir organo varomosios motorikos funkcinis rezervas. Taip pat pagrįstas šios grupės pacientų chirurginio gydymo poreikis specializuotose ligoninėse. Raktažodžiai: pakartotinės antirefliuksinės intervencijos, antirefliuksinės chirurgijos nesėkmės.

Įvadas

Antirefliuksinė chirurgija šiuo metu yra labiausiai paplitusi chirurginė intervencija į stemplę, kuri atspindi refliuksinio ezofagito (RE) ir jo komplikacijų paplitimą sergant daugeliu gastroenterologinių ligų tarp labai išsivysčiusių šalių gyventojų. Hiatalinio išvaržos (HH) ir RŪ chirurginio gydymo klausimams skirta nemažai darbų, kurių autoriai sutaria dviem klausimais: 1) indikacija operacijai yra sunkus NĮ, nepakeistas konservatyviam gydymui, arba jos komplikacijos; 2) operacija turėtų būti patikimo antirefliuksinio vožtuvo sukūrimas stemplės-skrandžio jungties lygyje.

Per pastaruosius 60 metų, intensyviai tiriant šią problemą, buvo sukurti pagrindiniai metodologiniai ir techniniai antirefliuksinių operacijų metodai. Tačiau nė vienas iš esamų metodų visiškai negarantuoja, kad nepasikartotų RE, kuri nustatoma 11-24 proc. Tuo pat metu plačiai žinomos kai kurios specifinės antirefliukso operacijų komplikacijos, kurioms dažnai prireikia pakartotinių intervencijų. Nepaisant didėjančio susidomėjimo antirefliukso chirurgija, yra mažai darbo, skirto įvairių kartotinių antirefliuksinių operacijų indikacijoms, technikai ir privalumų bei trūkumų analizei.

Paprastai antirefliuksinė operacija, kurią atlieka patyręs aukštos kvalifikacijos chirurgas specializuotoje ligoninėje su nekomplikuotu RE, duoda teigiamą rezultatą 80-95% atvejų. Tačiau jei tokią operaciją atlieka mažiau kvalifikuotas chirurgas, teigiamų rezultatų skaičius yra daug mažesnis ir per pirmuosius metus po operacijos siekia vos 40-50 proc. . Be to, net pas patyrusį specialistą vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pacientų, kuriems pasikartoja EK simptomai, skaičius gali siekti 15-20 proc. Nuolat daugėjant antirefliuksinių operacijų, kurių daugelis atliekama ne dideliuose specializuotuose centruose, neišvengiamai daugėja pacientų, kuriems neveiksmingas chirurginis gydymas ir liga atsinaujina, o tai tampa reikšminga medicinine ir socialine problema.

Neabejotinai nesėkminga turėtų būti pripažinta antirefliuksinė operacija, po kurios išlieka pirminiai simptomai (rėmuo, raugėjimas, skausmas ir kt.) arba atsiranda naujų (disfagija, skausmas, pilvo pūtimas, viduriavimas ir kt.). RE simptomų išlikimas arba ankstyvas jų pasikartojimas po fundoplikacijos buvo aprašytas 5-20% pacientų po laparotominės prieigos ir 6-30% pacientų po laparoskopinės dugno operacijos. Iki šiol buvo paskelbta daug publikacijų apie pakartotinių operacijų po nesėkmingos antirefliuksinės intervencijos rezultatus. Dažniausi neefektyvios antirefliuksinės operacijos simptomai yra gastroezofaginis refliuksas (30-60 proc.) ir disfagija (10-30 proc.), taip pat refliukso ir disfagijos derinys (apie 20 proc.). Pasaulinėje literatūroje pirmosios tinkamai atliktos antirefliuksinės operacijos efektyvumas aprašomas 90-96 proc. Tačiau jei liga kartojasi, dažnai prireikia antros operacijos. Tuo pačiu metu geri rezultatai apibūdinami tik 80-90% pacientų, kuriems anksčiau buvo atlikta viena operacija, 55-66% pacientų, kuriems anksčiau buvo atliktos dvi operacijos, ir tik 42% po trijų ir daugiau nesėkmingų operacijų. Taigi, didėjant operacijų skaičiui, tikimybė pasiekti gerą chirurginį rezultatą palaipsniui mažėja. Kadangi ketvirtoji rekonstrukcinė operacija retai duoda teigiamą rezultatą, daugelis ekspertų mano, kad po trečios nesėkmingos operacijos tikslinga atlikti stemplės rezekciją ar ekstirpaciją.

Sukaupta klinikinė patirtis rodo, kad renkantis chirurginės intervencijos mastą pacientams, sergantiems RE, svarbu atsižvelgti į jos komplikacijų buvimą ir sunkumą: stemplės sutrumpėjimo laipsnį, pepsinę stemplės susiaurėjimą, histologinių tyrimų rezultatus. galinės stemplės biopsijos tyrimas, taip pat gretutinių ligų sunkumas. Neišvengiamas stemplės sutrumpėjimas, atsirandantis esant lėtiniam uždegimui, labai paveikia operacijos taktiką. Sutrumpėjusi stemplė tempia širdies skrandį į užpakalinę tarpuplaučio dalį, traukia ją į vamzdelį ir prisideda prie visiško pulpos vožtuvo antirefliuksinio mechanizmo sutrikimo. Tai ne tik žymiai sustiprina destruktyvius stemplės sienelės pokyčius, įskaitant pepsinės striktūros, lėtinių apvalių opų ir Bareto stemplės išsivystymą, bet ir turi didelį patologinį poveikį jos motorikai. Išnyksta ne tik kardijos pulpos mechanizmas: trumpam kompensuojant susitraukimo aktyvumo padidėjimą (siekiama efektyviau savaime išsivalyti gleivinę nuo agresyvaus skrandžio turinio), slopinamas stemplės varomasis judrumas. Naujausi perspektyviniai tyrimai 8 dideliuose Italijos centruose leido 20% pacientų, kuriems buvo atlikta įprastinė antirefliuksinė operacija, diagnozuoti sutrumpėjusią stemplę intraoperaciniu būdu, o tai, anot autorių, yra viena iš pagrindinių pooperacinių komplikacijų priežasčių. Be to, tyrimai taip pat leido nustatyti tiesioginį ryšį tarp nesėkmingų antirefliuksinių operacijų dažnio ir kūno masės indekso – kai kūno masės indeksas didesnis nei 30, komplikacijų dažnis siekia 31%.

Klaidingas vienos pakopos manometrijos duomenų interpretavimas, neatsižvelgiant į rentgeno tyrimo rezultatus, leidžiančius įvertinti stemplės sutrumpėjimo laipsnį ir HH pobūdį (tai beveik visada bus sunkios ligos priežastis ir pasekmė EC), gali būti diagnostinių ir taktinių klaidų pagrindas. Visų pirma, sunkus RE yra interpretuojamas kaip kardiospazmas arba kardijos achalazija ir bandoma atlikti laparoskopinę miotomiją su nepilna fundoplikacija. Po tokių intervencijų atsirandanti disfagija reikalauja labai sudėtingos stemplės korekcijos, o kartais net ir pašalinimo. Dalinė užpakalinė dugno plikacija (Toupet), pasak kai kurių autorių, yra skirta pacientams, kurių stemplės motorika yra nepakankama. Tačiau neseniai atliktas atsitiktinių imčių tyrimas parodė, kad stemplės motorikos sutrikimai, nustatyti prieš operaciją, neturi įtakos pooperacinės disfagijos dažniui, nepaisant fundoplikacijos tipo. Be to, nepatenkinamų rezultatų dažnis po nepilnos dugno plikacijos išlieka didesnis nei atlikus visišką fundoplikaciją.

Pasaulinės literatūros duomenimis, Nisseno operacija yra dažniausiai atliekama antirefliuksinė operacija, tačiau nuolatinis gastroezofaginio refliukso sulaikymas nepasireiškia 30-76% atvejų. Kaip žinia, dažniausios Nisseno operacijos komplikacijos yra „dujų pūtimo“ sindromas, vidurių pūtimas, negalėjimas raugti. Vagusinių nervų pažeidimas antirefliuksinės operacijos metu gali sulėtinti skrandžio ištuštinimą ir sukelti pilvo pūtimo simptomus, pilnumo jausmą skrandyje, pykinimą ir vėmimą.

Literatūros duomenimis, iki 30 % pacientų po antirefliuksinės operacijos prireikia pakartotinės operacijos, nes išsivysto nuolatinė disfagija (1 pav.), kuri negali patenkinti chirurgų ir reikalauja ieškoti būdų, kaip pagerinti intervencijų atlikimo taktiką ir techniką. Priežastys gali būti apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo slopinimas susiaurėjusia manžete, širdies migracijos sutrikimas rijimo metu arba stemplės judrumo pažeidimas dėl pilvo stemplės denervacijos, taip pat nuslysta antirefliuksinė manžetė.

Ryžiai. 1. Rentgenas. Komplikacijos po Nissen fundoplikacijos. a - disfagija dėl pernelyg sandariai suformuotos manžetės; b - disfagija, kurią sukelia pernelyg ilgas dugno apraiškas. Abiem atvejais yra obstrukcijos požymių stemplės-skrandžio jungties srityje ir suprastenozinį stemplės išsiplėtimą virš uždėtos manžetės.

Kita svarbi ir gana dažna Nisseno operacijos komplikacija yra „teleskopo“ fenomenas (paslydęs Nissenas arba „slystantis“ Nissenas) – širdies dalies ir skrandžio dugno paslydimas su galine stemplės dalimi manžetės atžvilgiu (schema 1, b). Paprastai to priežastis yra siūlių išsiveržimas tarp manžetės ir stemplės. Diafragmos kojų susiuvimas trumpinant stemplę ir pritvirtinus prie jų antirefliuksinę manžetę taip pat sukelia paslydimą, nes po operacijos susitraukusi stemplė kartu su išsiplėtusia manžete trauks kardiją į užpakalinę tarpuplaučio dalį. Radiografiškai tai atrodo kaip „smėlio laikrodžio“ reiškinys, kai viena manžetės dalis yra virš diafragmos, kita – žemiau (2 pav.). Komplikaciją lydi stiprus disfagija, regurgitacija ir rėmuo, dėl ko, žinoma, reikia pakartotinės korekcinės operacijos. Dažna klaida naudojant endoskopinę techniką – formuojant antirefliuksinę manžetę naudojamas skrandžio kūnas ar net antrumas (žr. 1 schemą, c). Daugelio autorių teigimu, jei trumposios skrandžio kraujagyslės nėra kertamos, chirurgas 360° dugnoplikacijos metu yra priverstas naudoti ne skrandžio dugną, o jo priekinę sienelę. Visa tai sukelia sukimąsi, ryškią skrandžio deformaciją, kuri dėl akivaizdžių priežasčių negali atlikti antirefliuksinės funkcijos ir yra pagrindinė priežastis, dėl kurios dažnai atsiranda pooperacinių komplikacijų disfagijos forma (11–54%). su šiuo operacijos metodu. Visų pirma, dėl didesnio techninio paprastumo Rossetti operacija naudojama retai.

1 schema. Komplikacijos po Nisseno fundoplikacijos. a - visiškas manžetės apvertimas karpant siūles; b - „paslydo“ Nissenas; c - manžetė, suformuota aplink kardialinę skrandžio dalį; d - antirefliuksinės manžetės atitraukimas į užpakalinę tarpuplaučio dalį su stemplės sutrumpėjimu

Ryžiai. 2. Rentgenas. "Nuslydo" fundoplikacijos manžetė ("paslydo" Nissen). a - nuslysta manžetė yra žemiau diafragmos lygio ir suspaudžia kardialinę skrandžio dalį, stemplės-skrandžio jungtis yra virš diafragmos; b, c - naudojant dvigubą kontrastą, nuslydusios manžetės viduje aiškiai matomos skrandžio gleivinės raukšlės, susidaro į divertikulą panaši deformacija (toks divertikulas dažnai tampa gastroezofaginio refliukso ir progresuojančio RE šaltiniu)

Paprasčiausia diagnostikos ir gydymo komplikacija yra „trūkstamas“ Nissenas („nepakankamas“ Nissenas). Tuo pačiu metu per daug paviršutiniškos siūlės ant dugno plyšimo manžetės plyšta, o pastaroji išsiskleidžia (žr. 1 diagramą, a).

Pradėjus taikyti laparoskopinę techniką, jai būdingų komplikacijų, tokių kaip dviejų kamerų skrandis ir susukta manžetė, skaičius išaugo kelis kartus.

Skrandžio dugno migracija į krūtinės ertmę gali įvykti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, net ir tuo metu, kai pacientas atsigauna po anestezijos. Taip nutinka dėl daugelio priežasčių, ypač dėl nepagrįsto sutrumpėjusios stemplės traukos, kad po diafragma susidarytų dugnoplikacijos manžetė (žr. 1 schemą, d). Kai kurie autoriai taip pat mano, kad nepakankamas fundoplikacijos manžetės fiksavimas prie diafragmos krūtinės dalies skatina tolesnį HH vystymąsi arba paraezofaginio HH vystymąsi, kai gaubtinės žarnos blužnies lenkimas juda išilgai fundoplikacijos manžetės į krūtinės ertmę.

Medžiaga ir metodai

Nuo 2006 iki 2011 m stebėjome 15 pacientų (7 vyrai ir 8 moterys nuo 25 iki 72 metų), kuriems buvo atliktos įvairios HH ir RE operacijos, kurių rezultatas buvo nepatenkinamas. Visi, išskyrus vieną, iš pradžių buvo operuoti kitose gydymo įstaigose. Pirminių operacijų pobūdis parodytas lentelėje. 1. Daugeliu atvejų pagrindinė operacija buvo atliekama fundoplikacija.

1 lentelė Ankstesnės chirurginės intervencijos (n = 15)*

Chirurginės intervencijos

Operacijų skaičius
Antirefliuksinė chirurgija:

Nissen-Rosetti fundoplikacija (laparoskopinė)
Nissen fundoplikacija (tradicinė)
Kaukės dugno plikacija (laparoskopinė)
fundoplikacija (laparoskopinė)
antirefliuksinė chirurgija (metodas nežinomas)
Vienalaikės chirurginės intervencijos:

diafragmokroragija
selektyvi proksimalinė vagotomija
stiebo vagotomija
gastrostomija
stemplės perforacijos uždarymas
skrandžio perforacijos susiuvimas
dvylikapirštės žarnos opos pašalinimas su dvylikapirštės žarnos plastika
piloroplastika
choledochojejunostomija
cholecistoduodenostomija

* Įskaitant pacientus, kuriems atlikta kelių ir kartotinių operacijų derinys.

10 iš 15 anksčiau operuotų pacientų pastebėjo simptomų pasikartojimą arba jų pasikeitimą artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu. 5 ligoniams remisijos laikotarpis „vėlavo“ daug metų (nuo 10 iki 24 metų).

Analizuojant pacientų nusiskundimus prieš ir po operacijos (rėmuo, raugėjimas, skausmas viršutinėje pilvo dalyje ir už krūtinkaulio), buvo pastebėtas ne tik beveik visiškas jų pasikartojimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, bet ir progresavimas bei transformacija ilgalaikiu laikotarpiu. .

Didžioji dauguma pacientų nerimavo dėl nuolatinio rėmens (9). Antras dažniausias simptomas buvo disfagija (7). Visiems pacientams disfagija atsirado dėl „paslydusios“ manžetės suspaudimo diafragmos stemplės angos srityje po kruoragijos (5) arba jos sukimo (1) (3 pav., a, b). Vienam pacientui nuolatinė disfagija atsirado dėl stemplės-skrandžio jungties srities kaktos stenozės, kuri atsirado susiuvus jatrogeninę stemplės perforaciją formuojant dugno manžetę. Klinikoje atlikti stygų blokavimo seansai nedavė norimo efekto dėl to, kad nebuvo galima laikyti bugio virš Nr. 26 (4 pav., a, b). Paprastai skausmas buvo deginantis ar spaudžiantis. Šios grupės pacientų (12) skausmo kilmė – tiek cheminiai (skrandžio turinio poveikis uždegiminei ir išopėjusiai stemplės gleivinei, vadinamasis rėmuo iki skausmo), tiek mechaniniai veiksniai (galinės stemplės tempimas refliukso banga, manžetės fiksavimas prie diafragmos kaklelio). , taip pat saulės rezginio šakų įtempimas, būdingas stemplės sutrumpėjimui). Pacientų, kurių skausmo sindromas lokalizuotas už krūtinkaulio ir širdies srityje, vyrauja dėl „paslydusios“ manžetės vietos užpakalinėje tarpuplaučio dalyje dėl progresuojančio stemplės trumpėjimo, taip pat gastrokardinis Houdin-Remheld sindromas.


Ryžiai. 3. Rentgenas. Komplikacijos po Nissen fundoplikacijos. a - „paslydusi“ manžetė suspaudžia viršutinę skrandžio dalį, dėl sutrikusio praeinamumo kardija yra ištempta ir yra aukščiau diafragmos lygio, stemplė sutrumpėjusi, stemplės-skrandžio jungtis yra 4 cm virš lygio iš diafragmos; b – susidariusios rekonstrukcinės gastroplikacijos manžetės vaizdas


Ryžiai. 4. Rentgenas. Komplikacijos po Nissen fundoplikacijos. a - visiška disfagija po dugno plyšimo su stemplės susiaurėjimu ir suprastenoziniu išsiplėtimu, dėl kurio atsirado jos nukrypimas ir panašus į sifoną išsiplėtimas; matomas nazogastrinis maitinimo vamzdelis; b - antirefliuksinė manžetė, susidariusi po proksimalinės skrandžio rezekcijos ir pilvo stemplės rezekcijos

Raugėjimas buvo dar vienas dažnas simptomas, rodantis naujai sukurto vožtuvo neveiksmingumą (11).

Visiems pacientams buvo atliktas rentgeno tyrimas ir ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Tuo pačiu metu 6 pacientams diagnozuotas I laipsnio stemplės sutrumpėjimas, II laipsnio - 8. Erozinio RE požymiai nustatyti 6 ligoniams.

Ištyrus 8 pacientus, radiografiškai anksčiau sukurta antirefliuksinė manžetė buvo nustatyta užpakalinės tarpuplaučio srityje. Tikėtina, kad pirmosios operacijos metu šiems pacientams jau buvo sutrumpėjusi stemplė, tačiau chirurgai to nesureikšmino ir atliko tradicinę antirefliuksinę intervenciją.

Visais atvejais fundoplikacijos manžetė neapsaugo nuo gastroezofaginio refliukso ir buvo neveiksminga net priešoperaciniame etape.

Vienam mūsų klinikoje operuotam pacientui dėl vidutinio sunkumo RE, slankiojančio širdies HH ir 1-ojo laipsnio stemplės sutrumpėjimo, 7-ą dieną po laparoskopinės fundoplikacijos kontrolinio rentgeno tyrimo metu buvo nustatyta į divertikulą panaši širdies ir skrandžio dugno deformacija. (5 pav.) . Tuo pačiu metu net Trendelenburgo padėtyje gastroezofaginio refliukso požymių neaptikta. Pažymėtina, kad nepaisant atvirų antirefliuksinių intervencijų patirties, operacija buvo viena pirmųjų ir iki šiol vienintelių nesėkmingų laparoskopinių operacijų, atliktų šios technikos kūrimo ir diegimo stadijoje. Pacientė pakartotinai operuota po 5 mėnesių, atlikus reabilitacijos kursą, pakartotinis tyrimas leido konstatuoti progresuojantį stemplės trumpėjimą iki II laipsnio, kuris turėjo įtakos chirurginio gydymo taktikai. Pakartotinės intervencijos metu tiriant duomenis ir išanalizavus chirurginius radinius, nustatyta tokia komplikacijos priežastis: vienoje rankogalių pusėje išsiveržė siūlai, vėliau jo sukimasis aplink ašį ir susiformavo į divertikulą panaši skrandžio dugno deformacija. Pacientui tradiciniu būdu atlikta rekonstrukcinė vožtuvo skrandžio aplikacija, ekstramukozinė piloroplastika.

5 pav. Rentgenas. Komplikacija po fundoplikacijos: į divertikulą panaši skrandžio dugno deformacija manžetės srityje, iš dalies išsiskleidusi siūlės išsiveržimo metu po laparoskopinės dugno plikacijos

Reikėtų pažymėti, kad mes niekada nenaudojome klasikinės Nisseno fundoplikacijos kaip antirefliuksinės operacijos, tačiau plačiai naudojame simetrišką pilną fundoplikaciją, kuri duoda geresnių rezultatų nei Nisseno technika. EGDS, mūsų nuomone, neturėtų būti naudojamas kaip savarankiška intervencija gydant RE, nes ši operacija nesukuria pakankamai patikimo antirefliuksinio vožtuvo širdyje.

Tuo pačiu metu, mobilizavus skrandžio apatinį kreivumą, kardiją, pilvo stemplę ir dugną, formuojasi dugnoplikacijos manžetė, išlaikant tolygius klajoklių ir abiejų Latarjet nervų kamienus. Skrandžio dugno mobilizacija atliekama privalomai perrišant dvi trumpas skrandžio arterijas, siekiant padidinti skrandžio dugno audinių mobilumą, kad vėliau būtų suformuota dugno manžetė be įtampos.

Laipsniškas stemplės panardinimas į raukšlę tarp priekinės ir užpakalinės skrandžio dugno sienelių, nenaudojant guminio laikiklio, užtikrina vienodos, tikslios, pilnos, simetriškos manžetės susidarymą, nedeformuojantį stemplės-skrandžio jungties ir nedeformuojančios. sukurti į divertikulą panašias kišenes ir kaskadinę skrandžio deformaciją. Optimalus manžetės aukštis – 4 cm.Stemplės raumeninė sienelė turi būti užfiksuota siūlėmis.Prie jos papildomai tvirtinamas viršutinis manžetės kraštas dviem pertraukiamomis siūlėmis priekyje ir vienu užpakalinėje dalyje (manžetės viršus) užkirsti kelią „teleskopo“ reiškiniui, ty manžetės paslydimui (2 schema).

Schema 2. Fundoplikacijos etapai. Visiškai simetriškos manžetės formavimas.

Sutrumpėjus II laipsnio stemplei (stemplės-skrandžio jungties vieta daugiau nei 4 cm virš diafragmos), jos mažinimas yra beprasmis, nes po operacijos jis neišvengiamai vėl sumažės. Tokiu atveju antirefliuksinė manžetė arba nuslys susidarius „kilpai“ – taip vadinamas teleskopinis efektas, arba apsisuks, kai bus nukirptos siūlės. Praktika parodė, kad pagrindinį antirefliuksinį poveikį daro manžetė iš skrandžio audinių. Tinkamai suformuotas, jis vienodai gerai veikia po diafragma ir virš jos.

Dar 1960 metais R. Nissenas siūlė pacientams, kurių stemplė sutrumpėjo, taikyti fundoplikaciją, o pačios išvaržos autorius nepašalino, o priešingai – išplėtė išvaržos angą. Fundoplikacijos manžetė liko tarpuplautyje, o skrandis buvo prisiūtas prie diafragmos stemplės angos. Autorius svarbiu žingsniu laikė privalomą diafragminės angos išplėtimą, kad būtų išvengta suspaudimo ir vėliau prasto skrandžio supradiafragminio segmento ištuštinimo. Daugybė tyrimų parodė, kad Nisseno fundoplikacija su trumpa stemple, paliekant manžetę virš diafragmos lygio, yra veiksminga 97 % atvejų, kai ilgai kontroliuojama pH, ir nėra prastesnė už jos vietą pilvo ertmėje.

Praktika parodė, kad kruurorafija neturi reikšmingos nepriklausomos antirefliuksinės funkcijos esant visiškam širdies pulpos vožtuvo funkcijos sunaikinimui. Paprastam stemplės-aortos „langui“, milžiniškoms ir paraezofaginėms išvaržoms tinka tik siekiant užkirsti kelią organų migracijai iš pilvo ertmės į tarpuplautį.

Esant ryškaus sutrumpėjimo sąlygoms, vožtuvų skrandis yra pateisinamas (N.N. Kanshin, 1962), kurį šiandien modifikavome ir vėl sėkmingai panaudojome. Mobilizavus kardialinę skrandžio dalį ir išplėtus išvaržos angą į priekį, skrandis paverčiamas vamzdeliu su skersiniais surenkamaisiais siūlais (kardiografija). Be to, skrandžio dalis, paversta vamzdeliu, kuris yra savotiškas stemplės „pratęsimas“, yra simetriškai apvyniotas aplink skrandžio sienelę, kaip ir atliekant fundoplikaciją. Tada viršutinę manžetės dalį pritvirtiname prie stemplės (3 schema). Taip skrandžio sąskaita „pailginama“ stemplė ir sukuriamas antirefliuksinis vožtuvas.

Schema 3. Vožtuvų gastroplikacija

Rezultatai ir jų aptarimas

Visi pacientai, kuriems pirminės operacijos buvo atliktos kitose gydymo įstaigose, buvo operuoti pakartotinai. Kartu atlikus chirurginių radinių ištyrimą ir analizę, buvo nustatytos šios techninės klaidos, padarytos ankstesnių operacijų metu: mobilizuoto didesnio kreivio už stemplės fiksavimas prie mažesnio išlinkimo; susiuvimas priekyje, susidarant didesnio ir mažesnio skrandžio kreivumo dubliavimuisi be jų mobilizavimo (2); skrandžio fiksavimas prie diafragmos kojų (3); diafragmos kojelių susiuvimas (4); skrandžio fiksavimas prie kepenų, priekinės pilvo sienos (2); piloroplastika (5); neteisingai suformuota manžetė (8) ir visiškas jos nebuvimas (3); „teleskopo“ fenomenas (8); per tankus manžetė (3); gastrostazė (2).

Vienai pacientei, kuriai po anksčiau atliktos Nisseno fundoplikacijos ir jatrogeninės stemplės perforacijos buvo sunki stemplės jungties cicatricial stenozė, lokalios rekonstrukcijos atlikti nepavyko (žr. 4 pav., a, b). Trumpai aprašome operacijos eigą.

Atlikta laparotomija, viršutinio pilvo ertmės aukšto enterolizė. Skrandis yra normalaus dydžio, deformuotas širdies srityje, stemplės-skrandžio jungtis ir viršutinis skrandžio trečdalis praktiškai nesiskiria (perforacijos sritis ir fundoplikacijos manžetės uždėjimas). Šios srities audiniai edemuoti, infiltruoti, matyti anksčiau uždėtos raiščiai. Esant techniniams sunkumams po dalinės sagitalinės diafragmotomijos, buvo nustatyta diafragmos crura, anksčiau susiūta pertrauktomis siūlėmis; pašalinti siūlai; užpakalinėje tarpuplaučio dalyje išskirta apatinė krūtinės ląstos stemplė, išsiplėtusi iki 6 cm hipertrofuotomis sienelėmis. Stemplės-skrandžio jungtis pamažu mobilizuota, standi, stenozuojanti su šiurkščiais randais 2 cm.Distaliai deformuotas viršutinis skrandžio trečdalis dėl anksčiau susidariusios dugno manžetės. Pastarasis su techniniais sunkumais atsitiesė. Mobilizuojamas mažesnis skrandžio kreivumas į kampą, didesnis kreivumas surišant tris trumpas skrandžio ir užpakalines skrandžio arterijas. Viršutinio skrandžio trečdalio audiniai išsiplėtusios manžetės srityje atoniški, sienelė suplonėjusi, infiltruota – netinkama antirefliuksinei manžetei formuotis, apskrita striktūra netaikoma skersinei plastikai. Tokiomis sąlygomis buvo atlikta proksimalinė skrandžio rezekcija, pilvo stemplės rezekcija ir piloroplastika. Tuo pačiu metu susidarė stemplės-skrandžio anastomozė su priekine skrandžio kelmo sienele, o po to dėl skrandžio kelmo audinių ant storo skrandžio vamzdelio susidarė antirefliuksinė manžetė. Prie stemplės papildomai susiuvamas kairysis skrandžio kelmo siūlų kampas.

Iš 15 pacientų, kuriems mūsų klinikoje buvo atlikta pakartotinė intervencija, nepatenkinamų rezultatų nebuvo (2 lentelė). Tik 2 pacientams ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo diagnozuota disfagija (daugiausia ryjant kietą maistą) dėl rekonstrukcinės gastroplikacijos manžetės hiperfunkcijos. Pažymėtina, kad abiem pacientams buvo atliktos dvi širdies srities operacijos. Balionų išsiplėtimo seansai (1-2 seansai) kontroliuojant rentgeno televiziją leido pašalinti klinikinius ir radiologinius disfagijos pasireiškimus, nesunaikinant naujai sukurto antirefliuksinio vožtuvo manžetės pavidalu.

2 lentelė. Pakartotinių antirefliuksinių operacijų pobūdis

* Įskaitant vienalaikes operacijas.

Absoliučiai daugumai pakartotinai operuotų pacientų buvo gauti geri greiti funkciniai rezultatai, išnykus klinikiniams simptomams. Ilgalaikiai rezultatai buvo tiriami su visais 15 pacientų ir buvo stebimi nuo 6 mėnesių iki 4 metų. Tyrimas atliktas tiek taikant tradicinius metodus, tiek naudojant operuotų pacientų gyvenimo kokybės vertinimą, kuris yra privalomas pastarųjų metų tarptautinių tyrimų atributas, atitinka įrodymais pagrįstos medicinos principus ir leidžia adekvačiau įvertinti operuotų pacientų gyvenimo kokybę. ilgalaikius rezultatus. Gauti rezultatai buvo vertinami tiesioginio tyrimo, visapusiško tyrimo, taip pat anketos duomenų pagrindu. Visiems pacientams buvo atliktas planinis stebėjimas ambulatoriškai. Į apžiūros planą buvo įtrauktas stemplės ir skrandžio rentgeninis tyrimas, endoskopija. Taip pat ilguoju laikotarpiu nesusidūrėme su literatūroje aprašytais simptomais, kurie dažnai (10-33 proc.) pasireiškia po antirefliuksinių operacijų: disfagija, pilvo pūtimas, ankstyvas sotumo jausmas, pykinimas, skausmas epigastriniame regione, negalėjimas raugėjimas ir vėmimas, viduriavimas.

Gyvenimo kokybė buvo vertinama naudojant modifikuotą specifinį klausimyną – virškinimo trakto gyvenimo kokybės indeksą (GIQL1). Lyginant gautus gyvenimo kokybės rodiklius, nustatytas reikšmingas gyvenimo kokybės indekso padidėjimas po rekonstrukcinės operacijos visose anketos skalėse (p.<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

Rentgeno tyrimas nenustatė nė vieno paciento rijimo ir kontrastinės medžiagos patekimo per stemplę. 3 pacientams skrandis buvo pilvo ertmėje, likusiems 12 pacientų antirefliuksinė manžetė susidarė diafragmos lygyje arba aukščiau. Tuo pačiu metu polipozicinio tyrimo metu, įskaitant Trendelenburgo padėtį, kontrastinės medžiagos gastroezofaginis refliuksas nenustatytas.

Gauti rezultatai dar kartą parodo nuo seno tvirtintą, kad manžetė iš skrandžio audinių turi pagrindinį antirefliuksinį poveikį, o tinkamai suformuota vienodai sėkmingai „dirba“ tiek po diafragma, tiek virš jos.

Nė vienam pacientui EGDS neparodė kardijos plyšimo ar nepakankamumo su ezofagito požymiais.

Taigi chirurginiu būdu gydomi pacientai dažniausiai gali valgyti bet kokį pasirinktą maistą, būti horizontalioje padėtyje ir pasilenkę nepatiriant klinikinių gastroezofaginio refliukso apraiškų, be to, jiems nereikia nuolatinių vaistų.

Nesėkmingi pirminių antirefliuksinių operacijų rezultatai stebimi 6-30% atvejų. Išskiriame tokias šių nesėkmių priežasčių grupes: 1) noras pašalinti HH, o ne gastroezofaginį refliuksą – iš čia ir žiaurios skrandžio tvirtinimo prie diafragmos, pilvo sienelės ir kt. operacijos, sukeliančios nuolatinį skausmą, disfagiją, skausmingą žagsėjimą. ir raugėjimas. Tai taip pat apima atskiras intervencijas į diafragmos stemplės angą; 2) žiaurios paliatyvios operacijos, skirtos paspartinti evakuaciją ir „sumažinti“ refliuksą, pavyzdžiui, distalinė skrandžio rezekcija arba piloroplastika ir Treitzo raiščio išpjaustymas; 3) techninės klaidos, susidedančios iš bandymų suformuoti fundoplikacijos manžetę tinkamai nemobilizavus stemplės, širdies ir skrandžio dugno, ir dėl to įvairūs neteisingai suformuotos manžetės variantai arba visiškas jos nebuvimas peržiūros metu pakartotinių operacijų metu; 4) komplikacijos, būdingos dugnoplikacijai, pvz., paraezofaginė išvarža, „teleskopo“ fenomenas, stemplės suspaudimas per įtempta manžete, gastrostazė dėl klajoklių nervų pažeidimo ar susikirtimo, skrandžio opa; 5) įvairūs funkciniai rijimo ir virškinimo sutrikimai, nesant pagal tyrimą būdingų anatominių pakitimų – jie atspindi nepagrįstą pirminių operacijų indikacijų išsiplėtimą sergant HH.

Nemažai autorių pabrėžia skrandžio ir dugno fiksavimo pilvo ertmėje nenaudingumą ir žalingumą. Kiti ir toliau propaguoja šį metodą. Krurorafija buvo pasiūlyta kaip paraezofaginių išvaržų formavimosi profilaktika kaip papildoma priemonė prie dugnoplikacijos, nors kai kurie autoriai teigia, kad šiam tikslui veiksminga tik gastropeksija. Iš savo patirties matėme, kad stemplė ir dugno apauginimo manžetė turi laisvai judėti diafragmos atžvilgiu. Išilginių stemplės raumenų susitraukimai gali ją „išplėšti“ iš bet kokios fiksuotos manžetės, o tai dažniausiai lemia įvairių ryškių deformacijų atsiradimą ir RE pasikartojimą. Manoma, kad stemplės ar paraezofaginės išvaržos atvejais, ypač kai diafragmoje yra bendras stemplės-aortos langas, pirminėms operacijoms skiriama kruoragija. Atliekant pakartotines antirefliuksines operacijas, tai pateisinama ir esant paraezofaginei išvaržai, kaip dugno komplikacijai.

Visiška fundoplikacija duoda gerų ir puikių ilgalaikių rezultatų 84-95% atvejų. Savo serijoje pusėje stebėjimų susidūrėme su tuo, kad atliekant pirmines operacijas kitose gydymo įstaigose buvo bandoma suformuoti manžetę su didelėmis techninėmis klaidomis, kurios lėmė pačias įvairiausias skrandžio deformacijas, o dažniausiai ir ligos simptomų pasunkėjimas (6 pav., a, b).

Ryžiai. 6. Rentgenas. Komplikacijos po Nissen fundoplikacijos. a - skrandžio dugno perforacija formuojant dugno manžetę, susidarant išorinei skrandžio fistulei; b – rekonstrukcinė gastroplikacija

Literatūros duomenimis, kartotinės antirefliuksinės operacijos duoda prastesnių rezultatų, lyginant su pirminėmis. Kartotinių antirefliuksinių operacijų metodai yra įvairūs. Kaip ir pirminės intervencijos atveju, siūlomi gerai žinomi Nissen, Toupet, Collis metodai. Kaip chirurginė prieiga naudojama tiek laparotomija, tiek laparoskopija, tiek torakotomija. Manome, kad kartotinėms HH ir RE operacijoms pasirinkti turėtų būti viršutinės vidurinės linijos laparotomija su prieigos korekcija Segal dilatatoriais. Ši prieiga leidžia nuodugniai ištirti esamus anatominius ryšius ir priimti teisingą sprendimą dėl rekonstrukcinės operacijos pobūdžio. Pažymėtina, kad laparoskopinę RE operaciją turėtų atlikti chirurgas, turintis didelę tokios atviros operacijos patirtį ir išmanantis visas intervencijos detales. Tai ypač pasakytina apie II laipsnio stemplės sutrumpėjimą ir ilgą sunkią RE istoriją. Tokiems pacientams dėl sunkaus perizofagito kyla tam tikrų sunkumų mobilizuoti stemplę ir kardialinę vamzdelio pavidalo skrandžio dalį. Būtent šioje situacijoje galima intraoperacinė stemplės perforacija.

Mūsų nuomone, daugeliu atvejų EB sergančių pacientų fundoplikacija turėtų būti derinama su selektyvia proksimaline vagotomija, siekiant sumažinti skrandžio rūgšties sekreciją ir sumažinti agresyvų skrandžio sulčių poveikį stemplės gleivinei. Stiebo vagotomija kartotinių intervencijų metu yra pateisinama esant ryškiam stuburo procesui mažajame stubure ir aplink širdį, kai neįmanoma nustatyti ir išsaugoti Latarjet nervų.

Manome, kad nedera vystytis tokioms EK komplikacijoms kaip išplėstinė pepsinė striktūra arba Bareto stemplė su didelio laipsnio displazija, atlikti dalinę stemplės rezekciją, jos dalį pakeičiant skrandžiu ar žarnyno segmentu, nes pasiūlė kiti autoriai. Reikėtų nepamiršti, kad dalinė stemplės rezekcija šiuo atveju visada yra pavojinga RE pasikartojimui, nes labai sunku ir greičiausiai neįmanoma sukurti patikimą universalų antirefliuksinį vožtuvą pilvo ar krūtinės ertmėje. stemplės anastomozė. Todėl nusipelno dėmesio radikaliausia operacija, siūloma daugybinių nesėkmingų operacijų ir išsiplėtusių pepsinių susiaurėjimų atvejais – stemplės ekstirpacija gimdos kaklelio-pilvo prieiga, kartu atliekant skrandžio stemplės plastiką. Šią operaciją laikome pasirinktu metodu sunkiausiose situacijose.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, kurie tyrimo duomenimis buvo išgydyti nuo EB, tačiau operacijos rezultatas negali būti vadinamas patenkinamu dėl prastos sveikatos ir neigiamo sveikatos įvertinimo. Mūsų serijoje buvo 2 panašūs pacientai, kurių istorijoje buvo atliktos kelios antirefliuksinės operacijos. Analizuodami klinikinį ligos vaizdą ir specialių tyrimo metodų duomenis, priėjome prie išvados, kad daugeliui šių ligonių ligos simptomai daugiausia atsiranda dėl latentinės depresijos ir sinestopatijos, o kai kuriais atvejais tikslingiau jų atsisakyti. rekonstrukcinė chirurgija, palanki konservatyviam gydymui su privaloma psichoneurologo konsultacija. Iki 28 % pacientų, kuriems atliekama antirefliuksinė intervencija, pasireiškia įvairūs gastroenterologiniai simptomai. Tuo pačiu metu 35% iš jų tyrimo metu nebūna jokių virškinimo trakto sutrikimų ar pakitimų, o simptomai laikui bėgant praeina be jokio įsikišimo. Šiuo atžvilgiu mes daug griežčiau nustatome indikacijas tiek pirminėms, tiek kartotinėms HH ir RE operacijoms.

Išvada

Taigi antirefliuksinių operacijų nesėkmių ir komplikacijų priežasčių įvairovė, pakartotinių intervencijų techninis sudėtingumas ir gerų jų rezultatų problemiškumas lemia HH ir RE sergančius pacientus koncentracijos specializuotose ligoninėse tikslingumą ir lemia tolesnių klinikinių tyrimų poreikį. Ši vieta.

Bibliografija

1. Alekseenko A.V., Senyutovič R.V., Stolyar V.F. Operacija A.A. Šalimova su slankiojančiomis diafragmos stemplės angos išvaržomis // Pleištas, chirurgija. 1988. Nr. 10. S. 45-47.

2. Allahverdyan A.S. Antirefliukso operacijų gedimų ir klaidų analizė // Ann. hir. 2005. Nr.2. 8-15 p.

3. Vetshev P.S., Krylov N.N., Shpachezho F.A. Pacientų gyvenimo kokybės tyrimas po chirurginio gydymo // Khirurgiya. 2000. Nr.1. 64-67 p.

4. Grejee A.F., Kolkin Ya.G. Hiatalinių išvaržų chirurgija // Klin. hir. 1980. Nr.2. 23-25 ​​p.

5. Zemlyanoy A.G., Bugaev A.I., Kulagin V.I. Šoninė stemplės-fundoplikacija esant slenkančios diafragmos stemplės angos išvaržoms Vesti, khirurgii. 1989. V. 142. Nr. 4. 11-14 p.

6. Kornyakh B.S. Gastroezofaginio refliukso liga. Diagnostika ir chirurginis gydymas: Baigiamojo darbo santrauka. dis. ... Dr. med. Mokslai. M., 2001 m.

7. Kubyshkin V.A., Kornyak B.S. Gastroezofaginio refliukso liga. M., 1999 m.

8. Lutsevich O.E., Gallyamov E.A., Tolstych M.P., Finogenov V.V. Gastroezofaginio refliukso ligos istorija ir dabartinė būklė // Endoskopas, chirurgija. Nr. 4. 2005. S. 54-59.

9. Matvejevas N.L., Protasovas A.V., Krivcovas G.A., Lelikovas A.S. Chirurginis gastroezofaginio refliukso gydymas // Endoskopas, chirurgija. 2000. Nr.3. 21-25 p.

10. Osretkovas V.I., Tankovas V.A. Chirurginės širdies uždarymo funkcijos korekcijos rezultatai.Khirurgiya. 1997. Nr.8. 43-46 p.

11. Solovjovas G.M., Lukomsky T.E., Shulutko A.M. Gastroezofaginio refliukso liga – XXI amžiaus liga (chirurginio gydymo strategija) // Krūtinės ląstos ir širdies ir kraujagyslių chirurgija. 2000. Nr.1. 62-65 p.

12. Utkin V.V., Demchenko Yu.M., Ambalov T.A., Liepinsh M.A. Chirurginis hiatalinių išvaržų gydymas // Vestn. juos operuoti. Grekovas. 1983. T. 130. Nr. 6. 30-32 p.

13. Černousovas A.F., Poliantsevas A.A., Anufrijevas A.M., Korčakas A.M. Diafragmos stemplės angos slankiosios išvaržos derinys su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opomis // Chirurgija. 1981. Nr.6. 59-63 p.

14. Černousovas A.F., Bogopolskis P.M., Varsono Čiptovardojas. Stemplės pepsinių susiaurėjimų diagnostika ir gydymas // Krūtinės chirurgija. 1989. Nr.4. 63-65 p.

15. Černousovas A.F., Bogopolskis P.M., Kojava T.O. Pakartotinės antirefliuksinės operacijos // Krūtinės ląstos ir širdies ir kraujagyslių chirurgija. 1991. Nr.8. 56-60 p.

16. Černousovas A.F., Bogopolskis P.M., Kurbanovas F.S. Stemplės chirurgija: vadovas gydytojams. M: Medicina, 2000 m.

17. Černousovas A.F., Korčakas A.M., Stepankinas S.I., Efendijevas V.M. Pakartotinės operacijos po Nisseno fundoplikacijos // Khirurgiya. 1985. Nr.9. 5-10 psl.

18. Černousovas A.F., Khorobrykh T.V., Vetševas F.P. Refliuksinis ezofagitas pacientams, kurių stemplė trumpa. Chirurgija. 2008. Nr.8. 24-31 p.

19. Černousovas A.F., Šestakovas A.L., Tamazyanas G.S. Refliuksinis ezofagitas. M.: Leidykla, 1999 m.

20. Chissov V.I. Esophagomanometrija sergant hiatal išvaržomis ir divertikulais: Dis... cand. medus. Mokslai. M., 1967 m.

21. Aleksandras N.S., HendlerisR.S. Laparoskopinė pakartotinė operacija dėl nepavykusių antirefliuksinių procedūrų: dviejų pacientų ataskaita // Surg. Eaparoskopas. Endoskopas. 1996. N6. P. 147-149.

22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. ir kt. Pritaikytas chirurginis metodas sergant gastroezofaginio refliukso liga: Notingamo patirtis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 389-395.

23. Apdovanojimas Z.T., Anderson P.I., Sato K. ir kt. Eaparoskopinė reoperacinė antirefliuksinė chirurgija // Surg. Endosc. 2001. V. 15. P. 1401-1407.

A) Laparoskopinės Nissen fundoplikacijos indikacijos. Laparoskopinės Nissen fundoplikacijos indikacijos yra identiškos to paties pavadinimo atviro dugno popiežiaus indikacijoms: vaistų terapijai atsparus gastroezofaginis refliuksas. Dauguma pacientų, sergančių simptominiu gastroezofaginiu refliuksu, gali būti gydomi mažinant kūno svorį, neutralizuojant skrandžio rūgštį ir pakeliant lovos galvūgalį. Tačiau kai kurie pacientai nereaguoja į konservatyvų gydymą.

Kadangi gastroezofaginį refliuksą gali imituoti ir kitos sąlygos, pacientai turi būti kruopščiai įvertinti prieš priimant sprendimą tęsti operaciją. Turėtumėte įsitikinti, kad druskos rūgštis iš skrandžio tikrai patenka į stemplę. Pacientams turi būti atlikta endoskopija, kad būtų išvengta kitų patologijų, įskaitant Berretto stemplę. Bario stemplės fluoroskopija šiandien atliekama rečiau nei anksčiau.

b) Laparoskopinė Nissen fundoplikacijos technika(prieiga ir operacijos eiga). Pacientas paguldomas ant nugaros, rankomis pritvirtinus prie operacinio stalo „sparnų“. Vaizdo kameros prievadą rekomenduojama įrengti maždaug 16 cm žemiau xiphoid proceso, 3-4 cm į kairę nuo vidurio linijos. Naudojant laparoskopą su 30° įstriža optika, tokia padėtis užtikrina geriausią stemplės vaizdą iš abiejų pusių ir, jei reikia, iš nugaros.

Norint užimti šią poziciją, galima nustatyti prievadą pagal Hassono metodą. Priešingu atveju pilvo sieną ties bamba galima atsargiai pradurti Veress adata (tai saugiausia vieta aklai įdurti Vereso adatą). Po dujų įpūtimo į pilvo ertmę pacientas paguldomas į gana stačią atvirkštinę Trendelenburgo padėtį.

Svarbu, kad pripūtus pilvą būtų pažymėtos vietos kitoms angoms, kurių gali prireikti, nes įpūtimas keičia jo dydį ir pilvo sienelės anatominių zonų santykį su kaulų struktūromis.

Vieta injekcijai laparoskopu kontūras 16 cm žemiau xiphoid proceso, atsitraukdamas 3-4 cm į kairę nuo vidurio linijos. Įkišamas papildomas 5 mm prievadas, skirtas atitraukti kairiuosius šoninius kepenų segmentus. Paprastai jis yra priekinėje pažasties linijoje žemiau dešiniojo šonkaulio lanko. Abu pagrindiniai veikimo prievadai yra pakankamai aukštai dešinėje ir kairėje šonkaulių lankuose.


Galiausiai įdiekite papildomas darbinis laparoskopinis prievadas išilgai priekinės pažasties linijos tiesiai po kairiuoju šonkaulių lanku.

Iš pradžių apžiūrėti pilvo ertmę kad būtų išvengta kitų patologijų. Po to kairysis šoninis kepenų segmentas stumiamas atgal kaukolės kryptimi ir prasiskverbia į mažąjį omentumą, nupjaunant trumpus kraujagysles nuo didesnio skrandžio kreivio vidurio, o tada judant link diafragmos stemplės angos. Vykstant šiai disekacijai, galima matyti retroperitonines struktūras apatinėje pilvo dalyje (kasoje, šlaunikaulyje ir blužnies arterijoje).

Kuo toliau skrodimas, tuo trumpesni tampa trumpi indai. Viršutinio blužnies poliaus srityje jie dažniausiai būna trumpiausi, todėl išpjaustymas šioje srityje yra sudėtingas. Gana dažnai paskutiniai kraujagyslės susikerta pačioje blužnies kapsulėje. Šiuo operacijos etapu reikia ypač atsargiai veržti audinius, nes blužnies kapsulės plyšimas gali sukelti sunkiai sustabdomą kraujavimą. Kai viršutiniame blužnies poliuje susikerta paskutiniai kraujagyslės, ji nusileidžia žemyn ir į kairę, atverdama prieigą prie kairiosios diafragmos plutos.

Šiame etape atsargiai išskrosti Jo kampą, stemplės-skrandžio jungtis ir distalinė dalis. Chirurgas pradeda skrodimą erdvėje už stemplės kairiosios rankos pusėje. Kuo daugiau pasiruošimo bus atlikta šioje pusėje, tuo lengviau bus ateityje atlikti audinių atskyrimą dešinėje pusėje.

Kitas operacijos etapas yra prieiga prie mažojo omentumo dešinėje kabliu-koaguliatoriumi išpjaustant ploną raištį tarp skrandžio ir kepenų. Raiščio išpjaustymas prasideda nuo aiškiai matomos vietos, kurioje saugu atskirti audinius.


Skrandžio atsitraukimasį kairę atidengiama kepenų uodeginė skiltis, dešinė diafragmos koja ir užpakalinis stemplės paviršius. Dažnai šioje srityje matomas priekinis (kairysis) klajoklis nervas ir jo šakos. Ruošiant šią sritį reikia pasirūpinti, kad netyčia nesusižalotumėte distopinės kairiosios kepenų arterijos. Jei tokia anomalija yra, tada pagrindinė kraujotaka kairiajame kepenų skiltyje vyksta išpjaustytuose audiniuose.

Nuo šio taško skrodimas tęskite į priekį, kad atskirtumėte priekinį stemplės paviršių nuo diafragmos skliautos lanko. Tokiu atveju galite pamatyti priekinį klajoklio nervą, dažniausiai esantį tiesiai ant stemplės paviršiaus. Kai skrodimas tęsiasi atgal, skrandis pakyla į priekį. Manipuliuodamas gležną audinį, kurį saugu pjauti, chirurgas gali išardyti užpakalinį gastroezofaginės jungties paviršių ir visiškai apeiti stemplę, prisijungdamas prie ankstesnio skrodimo srities į kairę nuo stemplės.

virkštelės arba penrose drenažas atliekami aplink gastroezofaginę jungtį ir uždaromi endoskopine kilpa. Taip sukuriama „rankena“, skirta gastroezofaginės jungties traukimui visomis kryptimis. Šis skrodimas taip pat leidžia chirurgui aiškiai matyti priekinius ir užpakalinius vagus nervus ir mobilizuoti intraabdominalinę stemplę iki nemažo ilgio (5-7 cm).

Kada gastroezofaginė jungtis bus izoliuoti ir pakelti, dešinė ir kairė diafragmos kojos taps matomos virš skrandžio, pereinant iš kairės paciento pusės į dešinę. Atsargiai atskirkite audinius aplink kojas, kol pasirodys jų susiliejimo vieta. Šiame paruošimo etape reikia būti atsargiems, nes aorta yra šiek tiek giliau nei diafragmos kriaukle. Po to skrandžio jungtis su stemple traukiama į kairę paciento pusę, o laparoskopas perkeliamas į dešinę paciento pilvo pusę. Sureguliuokite įstrižinės optikos kryptį taip, kad matymo laukas būtų nukreiptas į kairę.


Ši perspektyva veikimo laukas leidžia tęsti kairiosios diafragmos dalies atskyrimą nuo stemplės, todėl atsiranda papildoma jos intraabdominalinės sekcijos dalis.

Kitas operacijos tikslas- diafragmos kojų konvergencija. Daugelis chirurgų nori naudoti anesteziologo įdėtą stemplės kalibratorių (arba storą skrandžio vamzdelį su pripučiamu balionu, arba Maloney plečiamąjį), kad nuspręstų, kaip tvirtai reikia sujungti diafragmos kraujagysles. Diafragmos kojelių siūlėms sustiprinti dažniausiai naudojamos tefloninės tarpinės.

Siūlai atliekami laparoskopiškai ir surišami intrakorporiškai arba ekstrakorporaliai. Įdėjus kalibratorių, diafragmos pedikeliai sujungiami, kol jie apvyniojami aplink stemplę. Chirurgas turi kontroliuoti kotelių susegimo tinkamumą, stebėdamas erdvę priešais stemplę ir pėdų arką. Jei erdvė lieka per didelė, pridėkite kitą dygsnį. Jei kojų skliautas spaudžia priekinę stemplės sienelę, jų sumažėjimas yra per didelis.


Baigus sumažinti kojų diafragma sukonstruoti manžetę. Stemplės ir skrandžio jungtis vėl patraukiama į priekį, o už stemplės iš kairės į dešinę atsargiai atliekamas atrauminis spaustukas. Jie užfiksuoja užpakalinę skrandžio dugno dalį ir ištempia ją už stemplės. Ši procedūra turėtų būti atliekama tiesiogiai stebint. Už gastroezofaginės jungties esantis nuožulnus endoskopas leidžia apžiūrėti užpakalinį skrandžio dugną. Kai kuriems nutukusiems pacientams tai padaryti labai sunku.

Su tokiais skrandžio dugnas galima „stumti“ iš kairės į dešinę. Kitas būdas: susiūti užpakalinę dugno dalį kairėje, perrišti raištelį už stemplės ir tada juo patraukti skrandžio dugną į dešinę paciento pilvo pusę. Kai užpakalinis skrandžio dugnas yra norimoje padėtyje, išilgai priekinio dugno paviršiaus į kairę nuo vidurinės linijos parenkamas taškas, kurį naudojant galima sukurti tinkamą minkštą stemplės rankovę.

Kai grįžta skrandžio dugno dalisį dešinę nuo stemplės ir priekinio dugno į kairę (kiekviena fiksuojama atraumatiniu spaustuku), rankovė "sukama" pirmyn ir atgal, kad įsitikintumėte, jog ji nėra nei susisukusi, nei per stipri, nei per laisva.

A) Nissen-Rosetti ir Tupe fundoplikacijos indikacijos:
- Planuojama: nuolatinė refliukso liga, nepaisant konservatyvaus apatinio stemplės sfinkterio nekompetencijos gydymo; Paprastai operacija atliekama laparoskopiškai.
- Kontraindikacijos: refliukso simptomai dėl sutrikusio skrandžio ištuštinimo arba prasto stemplės judrumo.
- Alternatyvios operacijos: Belsi-Mark IV fundoplikacija, laparoskopinė chirurgija.

b) Pasirengimas prieš operaciją:
- Priešoperaciniai tyrimai: endoskopija, viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeno tyrimas, manometrija, 24 valandų pH-metrija, tulžies akmenligės ir skrandžio opos pašalinimas.
- Paciento paruošimas: priešoperacinis striktūrų išsiplėtimas.

V) Specifinė rizika, informuotas paciento sutikimas:
- Laikina disfagija (5-10% atvejų)
- Pykinimas / raugėjimas
- Stemplės, skrandžio, blužnies (5 proc. atvejų) ir klajoklio nervo pažeidimas
- Atsilaisvinęs/paslinkęs rankogalis
- recidyvas (mažiau nei 5% atvejų)

G) Anestezija. Bendroji anestezija (intubacija).

e) Paciento padėtis. Gulėdamas ant nugaros.

e) Prieiga prie lėšų panaudojimo pagal Nissen-Rosetti ir Tupe. Įprastos chirurgijos atveju paprastai naudojamas pilvo metodas (viršutinės vidurinės linijos laparotomija).

ir) Fundoplikacijos etapai pagal Nissen-Rosetti ir Tupe:
- Prieiga



- Skrandžio dugno poslinkis
- Manžetės susiuvimas iš apačios

h) Anatominiai ypatumai, rimti pavojai, chirurginiai metodai:
- Kairė kepenų skiltis kartu su kairiuoju trikampiu raiščiu yra priešais stemplės-skrandžio jungtį.
- Vagusinių nervų kamienai guli ant priekinio ir užpakalinio stemplės paviršiaus.
- Skrandžio dugnas yra virš širdies ir yra arti blužnies.
- Įspėjimas: būkite ypač atsargūs ties trumpomis skrandžio venomis.
- Įspėjimas: atkreipkite dėmesį į papildomą kairiąją kepenų arteriją, kartais kylančią iš kairiosios skrandžio arterijos.
- Pradėjus anesteziją, įkišti storą (40 Fr) nosies ir skrandžio zondą, kuris operacijos pabaigoje pakeičiamas įprastu nasogastriniu vamzdeliu.
- Pakanka trumpo rankogalio (2-3 cm).
- Įsitikinkite, kad manžetė yra laisva, neįtempta.

Ir) Priemonės specifinėms komplikacijoms. Jei pažeidžiama stemplė, nedelsiant ją susiuvama ir uždarykite manžete nuo skrandžio dugno.

į) Pooperacinė priežiūra po fundoplikacijos pagal Nissen-Rosetti ir Tupe:
- Medicininė priežiūra: po 1-2 dienų išimkite aktyvų dreną ir nazogastrinį zondą.
- Mitybos atnaujinimas: nuo 1-2 dienos.
- Aktyvinimas: nedelsiant.
- Neįgalumo laikotarpis: 1-2 savaitės.

l) Operacinė fundoplikacijos technika pagal Nissen-Rosetti ir Tupe:
- Prieiga
- Kairiosios kepenų skilties mobilizavimas
- Distalinės stemplės ekspozicija
- Didesnio kreivumo proksimalinės dalies skeletonizacija
- Apatinis poslinkis
- Manžetės susiuvimas iš apačios
- Manžetės pločio patvirtinimas


1. Prieiga. Vidutinė laparotomija atliekama kairėje nuo bambos, pacientui gulint ant nugaros ir ištiesus viršutinę kūno dalį. Šiuo metu geriausias būdas yra laparoskopinė chirurgija.

2. Kairiosios kepenų skilties mobilizavimas. Atidarius pilvo ertmę, įkišami įtraukikliai ir mobilizuojama kairioji kepenų skiltis. Rekomenduojama perbraukti trikampį raištį jo šoninėje dalyje tarp Overholto spaustukų ir perrišti jo kelmus susiuvus, atsižvelgiant į tai, kad čia gali prasidėti kraujavimas. Tada kairysis trikampis raištis padalinamas žirklėmis arba diatermija šalia kepenų venos.
Kairioji kepenų skiltis perkeliama į kairę ir į šoną, uždengiama šlapiais tamponais ir laikoma tokioje padėtyje visos operacijos metu. Tai leidžia gerai vizualizuoti diafragmos stemplės angą.


3. Distalinės stemplės ekspozicija. Tamponas, dedamas už blužnies, sumažina raiščių aparato tarp skrandžio ir blužnies įtampą. Virš distalinės stemplės skersai išpjaustoma pilvaplėvė. Disekcija atsargiai perkeliama į kairę arba dešinę nuo stemplės, atsargiai išsaugant klajoklio nervo kamienus, kol stemplė atsiskleidžia apie 3 cm ir gali būti visiškai apeinama. Taip pat galite apvynioti kilpą aplink stemplę.

4. Didesnio kreivumo proksimalinės dalies skeletonizacija. Didesnio kreivumo nuoseklus išpjaustymas 3 cm atliekamas kertant trumpas skrandžio kraujagysles. Šiame etape blužnis yra kruopščiai apsaugotas. Laivai turi būti perrišti ir kirsti atskirai.


5. Skrandžio dugno poslinkis. Pakankamai mobilizavus, aplink stemplę galima apvynioti nugarinę 2–3 cm siaurą manžetę nuo skrandžio dugno. Manžetė suimama nuo dugno su Duval žnyplėmis dešinėje ir ištraukiama ventraliai. Šį manevrą gali palengvinti uodegos traukimas su juostele, apvyniota aplink stemplę. Anesteziologo įvestas 40 Fr nasogastrinis vamzdelis. apsaugo, kad manžetė nebūtų per stipri. To paties tikslo siekia ir intraoperacinė gastroskopija.

6. Manžetės siuvimas iš apačios. Manžetė iš apačios laisvai uždaroma dviem ar trimis siūlais, esančiais proksimaliai apatinei stemplei. Stemplės sienelė yra įtraukta į pirmą ir paskutinę siūlę. Manžetė iš apačios turi be įtempimo uždengti stemplę. Kaudaliai jis guli ant mažesnio kreivumo mezogastrinės dalies (t. y. ant kepenų šulinio), kuri dėl šios priežasties turi būti izoliuota labai saikingai. Siuvimo medžiaga - šilkas 0.


7. Manžetės pločio patvirtinimas. Dėl to manžetė turi būti pakankamai plati, kad chirurgo rodyklė ir nykštys galėtų laisvai liestis tarp manžetės ir stemplės (a). Manžetės dalis iš apačios, esanti greta didesnio išlinkimo, gali būti pritvirtinta dar dviem siūlais pusfundoplikacijos forma (b). Pasibaigus operacijai, anesteziologas pašalina storą nosies skrandžio zondą ir pakeičia įprastą nosies skrandžio zondą.

Iki šiol Nissen fundoplikacija atliekama tiek atviru būdu, tiek naudojant laparoskopinę techniką. Tai viena iš dažniausiai atliekamų operacijų dėl hiatos išvaržos.

Šios chirurginės intervencijos esmė – sukant skrandžio dugną aplink stemplę 360 kampu sukurti manžetę, kuri apsaugo nuo gastroezofaginio refliukso, o kartu ir ezofagito išsivystymo. Operacija, kaip taisyklė, atliekama iš pilvo ertmės, atliekant viršutinę medianinę laparotomiją.

Nuleidus proksimalinę skrandžio dalį iš krūtinės ertmės į pilvo ertmę, pilvo stemplė izoliuojama per visą ilgį. Tada pastarasis atsargiai paimamas ant specialaus laikiklio, išpjaustomas kepenų skrandžio raištis ir mobilizuojamas užpakalinis viršutinio skrandžio trečdalio paviršius.

Kitas žingsnis yra susiūti diafragmos kojeles, taip sumažinant stemplės angos skersmenį. Po to priekinė ir užpakalinė viršutinės skrandžio dalies sienelės sujungiamos atskirais seroziniais-raumeniniais siūlais, tarsi suformuojant rankovę, kuri eina aplink pilvo stemplę. Tuo pačiu, siekiant išvengti susidariusios manžetės paslydimo distaline kryptimi (vadinamojo teleskopo sindromo išsivystymo), šios siūlės taip pat užfiksuoja priekinės stemplės sienelės raumeninę membraną, kuri neleidžia pasikartoti. liga. Šios intervencijos pabaigoje priekinė skrandžio sienelė pritvirtinama prie priekinės pilvo sienelės atskirais siūlais, sriegiu pervedant per kairiojo tiesiojo pilvo raumens apvalkalo užpakalinę plokštelę.

Pažymėtina, kad ilgai egzistuojant slankiojančiai hiatalinei išvaržai ir dėl jos atsiradusio pepsinio ezofagito, maždaug 5–10% atvejų atsiranda antrinis stemplės sutrumpėjimas, sukeliantis didelių proceso sunkumų. atliekant operaciją, būtent perkeliant proksimalinę skrandžio dalį žemyn, į pilvo ertmę.

Tokiose situacijose Nisseno intervencija atliekama ne iš laparotomijos, o iš kairiojo transtorakalinio priartėjimo, dalį skrandžio paliekant pleuros ertmėje.

Tačiau šis metodas yra susijęs su daugybe komplikacijų, pradedant natūralaus regurgitacijos reflekso praradimu dėl to, kad manžetė čia yra absoliutus vožtuvas širdyje, nes jis susidaro ne aplink stemplę, kuri tokiu atveju situacija yra visiškai krūtinėje, bet aplink skrandį, iki rimtų bėdų dėl stemplės-pleuros ar skrandžio-pleuros fistulių susidarymo ir opų dugnoplikacijos zonoje ir kt.

Apskritai, norint sėkmingai atlikti Nissen fundoplikaciją, būtina laikytis tam tikrų pacientų atrankos kriterijų, o priešoperacinio pasiruošimo požiūriu – atlikti 24 valandų pH-metriją ir manometriją.

Būtina iš anksto įvertinti spaudimo laipsnį, kurį skrandžio dugnas turėtų daryti stemplei, nustatyti optimalų manžetės aukštį ir tiksliai nubrėžti skrandžio segmentą, iš kurio jis bus suformuotas.

Jokiu būdu ši intervencija neturėtų būti atliekama asmenims, kenčiantiems nuo judrumo, stemplės diskinezijos, silpnų bangų ar visiško peristaltikos nebuvimo. Taip pat Nisseno operacija nerekomenduojama pacientams, sergantiems sunkiu ezofagitu, stemplės sutrumpėjimu ir susiaurėjimu, kai stemplė negali pakankamai nuleisti į pilvo ertmę arba kai yra liekamoji stemplės įtampa.