Skausmo mechanizmai. Skausmo atsiradimo tipai ir mechanizmai Skausmas centriniai periferiniai skausmo mechanizmai

Centriniai mechanizmai

Patirtis ir sveikas protas sako, kad pažeistos kūno vietos jautresnės skausmui. Ši padidėjusio jautrumo forma vadinama pirmine hiperalgezija ir gali atsirasti dėl vietinio uždegimo mediatorių poveikio paveiktoms nervų galūnėms. Pirminė hiperalgezija yra priešinga antrinei hiperalgezijai, kuri atsiranda nepažeistame audinyje aplink traumos vietą.

Aplink šį pažeidimą šaltis, lytėjimas („šepečio sukelta hiperalgezija“ arba Allodinie) ir dirginimas adatos dūriu (Pinprickhyperalgesia) suvokiami kaip nemalonūs arba skausmingi. Šios antrinės hiperalgezijos formos kilmė nėra pačioje paveiktoje zonoje. Greičiau kalbame apie stuburo neuronų jautrinimą masine nociceptine stimuliacija ir dėl to pakitusį stuburo apdorojimą nocicepcijos kryptimi. Taigi centrinis jautrinimas gali paaiškinti, kodėl skausmas ir padidėjęs jautrumas neapsiriboja tik pažeidimo sritimi, o užima daug didesnius plotus. Molekuliniai centrinio jautrinimo mechanizmai nėra visiškai suprantami, tačiau reikšmingą vaidmenį atlieka stuburo lygmens glutamato receptoriai (NMDA ir metabotropiniai receptoriai), kurie jau tarnauja kaip terapiniai taikiniai (pvz., ketaminas).

Tačiau daugelio lėtinių skausmų būklių negalima paaiškinti periferiniais ar stuburo apdorojimo sutrikimais, bet jos yra vertinamos kaip sudėtingos genetinių ir psichosocialinių veiksnių sąveikos rezultatas. Todėl klinikiniu požiūriu reikalingas multimodalinis ir daugiadisciplinis požiūris į skausmo gydymą. Pastaraisiais metais labai išaugo mokymosi proceso svarba sergant ar gydant lėtines skausmo sąlygas.

Kanabinoidų vaidmens pašalinant (ištrinant) neigiamą atminties turinį atradimas parodė naujas farmakoterapijos ir elgesio terapijos derinio galimybes. Išsamios ir daug žadančios tolesnės analizės ir terapinio poveikio centriniams skausmo mechanizmams, įskaitant elektrinės stimuliacijos metodus, galimybės čia negali būti aprašytos dėl vietos stokos.

PILVO SKAUSMO SINDROMAS

Pilvo skausmo sindromas yra pirmaujantis daugelio virškinimo sistemos ligų klinikoje. Skausmas yra spontaniškas subjektyvus pojūtis, atsirandantis dėl patologinių impulsų, patenkančių į centrinę nervų sistemą iš periferijos (priešingai nei skausmas, kuris nustatomas tyrimo metu, pavyzdžiui, palpuojant). Skausmo tipas, jo pobūdis ne visada priklauso nuo pradinių dirgiklių intensyvumo. Pilvo organai dažniausiai būna nejautrūs daugeliui patologinių dirgiklių, kurie, patekę į odą, sukelia stiprų skausmą. Vidaus organų plyšimas, pjūvis ar sutraiškymas nėra lydimi pastebimų pojūčių. Tuo pačiu metu tuščiavidurio organo sienelės tempimas ir įtempimas dirgina skausmo receptorius. Taigi pilvaplėvės įtampa (navikai), tuščiavidurio organo tempimas (pavyzdžiui, tulžies diegliai) ar per didelis raumenų susitraukimas sukelia pilvo skausmą. Tuščiavidurių pilvo ertmės organų (stemplės, skrandžio, žarnyno, tulžies pūslės, tulžies ir kasos latakų) skausmo receptoriai yra lokalizuoti jų sienelių raumenų membranoje. Panašūs receptoriai yra ir parenchiminių organų, tokių kaip kepenys, inkstai, blužnis, kapsulėje, jų tempimą taip pat lydi skausmas. Mezenterija ir parietalinė pilvaplėvė yra jautrūs skausmo dirgikliams, o visceralinė pilvaplėvė ir didžioji pilvaplėvė nėra jautrios skausmui.

Pilvo skausmai skirstomi į ūminius, kurie dažniausiai vystosi greitai arba, rečiau, palaipsniui ir trunka trumpai (minutes, retai kelias valandas), taip pat lėtinius, kuriems būdingas laipsniškas stiprėjimas. Šie skausmai išlieka arba kartojasi savaites ar mėnesius.

Pilvo skausmo etiologija

Intraabdominalinės priežastys

Generalizuotas peritonitas, išsivystęs dėl tuščiavidurio organo perforacijos, negimdinio nėštumo ar pirminio (bakterinio ir nebakterinio); periodinė liga
Tam tikrų organų uždegimas: apendicitas, cholecistitas, pepsinės opos, divertikulitas, gastroenteritas, pankreatitas, dubens uždegiminė liga, opinis arba infekcinis kolitas, regioninis enteritas, pielonefritas, hepatitas, endometritas, limfadenitas
Tuščiavidurių organų obstrukcija: žarnyno, tulžies latakų, šlapimo takų, gimdos, aortos
Išeminiai sutrikimai: mezenterinė išemija, žarnyno, blužnies, kepenų infarktai, organų (tulžies pūslės, sėklidžių ir kt.) susisukimas.
Kiti: dirgliosios žarnos sindromas, retroperitoniniai navikai, isterija, Miunhauzeno sindromas, vaistų nutraukimas

Papildomos pilvo priežastys

Krūtinės ertmės organų ligos (pneumonija, miokardo išemija, stemplės ligos)
Neurogeniniai (juostinė pūslelinė, stuburo ligos, sifilis)
Metaboliniai sutrikimai (cukrinis diabetas, porfirija)

Pagal skausmo atsiradimo pilvo ertmėje mechanizmą jie skirstomi į visceralinius, parietalinius (somatinius), atspindėtus (spinduliuojančius) ir psichogeninius.

Pilvo skausmo priežastis gali būti kalkulinis cholecistitas (ultragarsas)

Visceralinis skausmas atsiranda esant patologiniams dirgikliams vidaus organuose ir yra sukeliamas simpatinių skaidulų. Pagrindiniai jo atsiradimo impulsai yra staigus slėgio padidėjimas tuščiaviduriame organe ir jo sienelės tempimas (dažniausia priežastis), parenchiminių organų kapsulės tempimas, mezenterijos įtempimas, kraujagyslių sutrikimai.

Somatinis skausmas atsiranda dėl patologinių procesų parietalinėje pilvaplėvėje ir audiniuose, kuriuose yra jautrių stuburo nervų galūnės. Pagrindiniai jo atsiradimo impulsai yra pilvo sienos ir pilvaplėvės pažeidimas.

Visceralinio ir somatinio skausmo ypatybės

ženklai	Skausmo tipas
ženklai	Visceralinis	Somatinė
Charakteris	Spaudingas, spazminis, nuobodus	Ūmus intensyvus
Lokalizacija	Išsiliejęs, neapibrėžtas, vidurinėje linijoje	Dėmė dirginimo vietoje
Trukmė	Nuo minučių iki mėnesių	Pastovus
Ritmas (ryšys su valgymu, paros metas, tuštinimasis ir kt.)	Būdingas (ritmas gali būti teisingas arba neteisingas)	Nėra
Švitinimas	Pasitaiko intensyvaus pobūdžio ir atitinka paveiktą organą	Daugeliu atvejų yra
Skausmas palpuojant	Skausmo vietoje	Sergančio organo vietoje
Vaistų terapija	Veiksmingi vaistai, normalizuojantys paveikto organo motorinę funkciją	Neveiksmingas ir kontraindikuotinas
Klinikiniai pavyzdžiai	Nekomplikuota pepsinė opa, tulžies diegliai, Oddi sfinkterio disfunkcija, skrandžio ar žarnyno opos, spazminė storosios žarnos diskinezija, peritonitas, navikai su parietaliniu pilvaplėvės dirginimu	Perforuojantis ir prasiskverbiantis

Spinduliuojantis skausmas yra lokalizuotas įvairiose srityse, nutolusiose nuo patologinio židinio. Atsiranda tais atvejais, kai visceralinio skausmo impulsas yra pernelyg intensyvus (pavyzdžiui, perėjus akmeniui) arba esant anatominiam organo pažeidimui (pavyzdžiui, užsmaugus žarnyną). Spinduliuojantis skausmas perduodamas į kūno paviršiaus sritis, kurios turi bendrą radikulinę inervaciją su paveiktu pilvo srities organu. Taigi, pavyzdžiui, padidėjus slėgiui žarnyne, pirmiausia atsiranda visceralinis skausmas, kuris vėliau spinduliuoja į nugarą, su tulžies diegliais - į nugarą, į dešinę mentę ar petį.

Psichogeninis skausmas atsiranda, kai nėra periferinio poveikio arba kai pastarasis atlieka trigerio ar predisponuojančio veiksnio vaidmenį. Ypatingas vaidmuo jo atsiradime tenka depresijai. Pastarasis dažnai slepiasi ir patys pacientai to nesuvokia. Glaudus ryšys tarp depresijos ir lėtinio pilvo skausmo paaiškinamas bendrais biocheminiais procesais ir, visų pirma, monoaminerginių (serotonerginių) mechanizmų nebuvimu. Tai patvirtina didelis antidepresantų, ypač serotonino reabsorbcijos inhibitorių, veiksmingumas gydant skausmą. Psichogeninio skausmo pobūdį lemia individo savybės, emocinių, pažintinių, socialinių veiksnių įtaka, paciento psichologinis stabilumas ir jo praeities „skausmo patirtis“. Pagrindiniai šių skausmų bruožai yra jų trukmė, monotoniškumas, difuzinis pobūdis ir derinimas su kitomis lokalizacijomis (galvos, nugaros, viso kūno skausmai). Dažnai psichogeniniai skausmai gali būti derinami su kitais aukščiau paminėtais skausmais ir išlieka po to, kai jie palengvėja, ženkliai pakeičiant jų pobūdį, į kurį reikia atsižvelgti gydant.

Akmenys bendrame tulžies latake pacientui po cholecistektomijos (MRT)

Viena iš centrinės kilmės skausmo rūšių yra pilvo migrena. Pastaroji dažniau pasitaiko jauname amžiuje, yra intensyvaus difuzinio pobūdžio, tačiau gali būti lokali paraumbilikinėje srityje. Būdingi kartu esantys pykinimas, vėmimas, viduriavimas ir vegetatyviniai sutrikimai (galūnių blyškumas ir šaltis, širdies ritmo sutrikimai, kraujospūdis ir kt.), taip pat migreninė cefalgija ir jai būdingi provokuojantys ir lydintys veiksniai. Paroksizmo metu padidėja linijinės kraujotakos greitis pilvo aortoje.

Svarbiausi skausmo kontrolės mechanizmai yra endogeninės opiatų sistemos. Opiatų receptoriai yra lokalizuoti jutimo nervų galuose, nugaros smegenų neuronuose, stiebo branduoliuose, smegenų talamuose ir limbinėse struktūrose. Šių receptorių ryšys su daugeliu neuropeptidų, tokių kaip endorfinai ir enkefalinai, sukelia į morfiną panašų poveikį. Opiatų sistema veikia pagal tokią schemą: suaktyvėjus jautrioms galūnėms išsiskiria medžiaga P, dėl kurios atsiranda periferiniai kylantys ir centriniai besileidžiantys nociceptiniai (skausmo) impulsai. Pastarieji suaktyvina endorfinų ir enkefalinų gamybą, kurie blokuoja P medžiagos išsiskyrimą ir mažina skausmą.

Serotoninas ir norepinefrinas yra būtini formuojant skausmo sindromą. Smegenų struktūrose yra daug serotonerginių ir noradrenerginių receptorių, o nusileidžiančiose antinociceptinėse (skausminėse) struktūrose yra serotonerginių ir noradrenerginių skaidulų. Sumažėjus serotonino kiekiui, sumažėja skausmo slenkstis ir padidėja skausmas. Norepinefrinas skatina antinociceptinių sistemų aktyvumą.

Dėl pilvo skausmo sindromo reikia nuodugniai ištirti pacientą, siekiant išsiaiškinti jo vystymosi mechanizmus ir pasirinkti gydymo taktiką. Daugumai pacientų, kenčiančių nuo somatinio skausmo, paprastai reikalingas chirurginis gydymas. Visceralinis skausmas, atsirandantis pacientams, turintiems organinių virškinimo organų pažeidimų, ir be jų, yra visų pirma pastarųjų motorinės funkcijos pažeidimo pasekmė. Dėl to pakyla slėgis tuščiaviduriuose organuose ir/ar ištempiamos jų sienos, susidaro sąlygos kylantiems nociceptiniams impulsams susidaryti.

Virškinimo trakto motorinę funkciją lemia lygiųjų raumenų ląstelių aktyvumas, kuris yra tiesiogiai proporcingas citozolinio Ca 2+ koncentracijai. Kalcio jonai, aktyvinantys viduląstelinius bioenergetikos procesus (baltymų fosforilinimą, ATP pavertimą cAMP ir kt.), prisideda prie aktino ir miozino gijų sujungimo, o tai užtikrina raumenų skaidulos susitraukimą. Viena iš raumenų skaidulų susitraukimui būtinų sąlygų yra didelis fosfodiesterazės aktyvumas, dalyvaujantis cAMP skaidyme ir suteikiančios energijos aktino-miozino jungimosi procesams.

Kalcio jonų pernešimo reguliavime dalyvauja daugybė neurogeninių mediatorių: acetilcholinas, katecholaminai (norepinefrinas), serotoninas, cholecistokininas, motilinas ir kt. Acetilcholino prisijungimas prie M-cholinerginių receptorių skatina natrio kanalų atsivėrimą ir natrio patekimą. jonų į ląstelę. Pastarasis sumažina ląstelės membranos elektrinį potencialą (depoliarizacijos fazę) ir veda prie kalcio kanalų, kuriais į ląstelę patenka kalcio jonai, atsidarymo, sukeldami raumenų susitraukimą.

Serotoninas turi reikšmingą poveikį virškinamojo trakto motorikai, aktyvuodamas daugybę receptorių, lokalizuotų efektorinėse ląstelėse. Yra keletas receptorių potipių (5-MT1-4), tačiau labiausiai ištirti yra 5-MT3 ir 5-MT4. Serotonino prisijungimas prie 5-MT3 skatina atsipalaidavimą, o su 5-MT4 - raumenų skaidulų susitraukimą. Tuo pačiu metu serotonino veikimo mechanizmai virškinimo trakto raumenų skaiduloms nebuvo visiškai nustatyti. Yra tik prielaidos apie acetilcholino dalyvavimą šiuose procesuose.

Tachikininai, kurių sudėtyje yra trijų tipų peptidai (medžiaga P, neurokininas A ir B), jungiasi prie atitinkamų miocitų receptorių ir padidina jų motorinį aktyvumą ne tik dėl tiesioginio aktyvavimo, bet ir dėl acetilcholino išsiskyrimo. Endogeniniai opiatai atlieka tam tikrą vaidmenį reguliuojant žarnyno motorinę funkciją. Kai jie prisijungia prie miocitų μ- ir δ-opioidinių receptorių, atsiranda stimuliacija, o su κ receptoriais sulėtėja virškinamojo trakto judrumas.

Pagrindinės pilvo skausmo sindromo mažinimo kryptys yra šios:

pagrindinės ligos etiologinis ir patogenetinis gydymas;
motorinių sutrikimų normalizavimas;
sumažėjęs vidaus organų jautrumas;
skausmo suvokimo mechanizmų korekcija.

Virškinimo trakto motorinės funkcijos sutrikimai turi didelę reikšmę formuojant ne tik skausmą, bet ir daugumą dispepsinių sutrikimų (pilnumo jausmas skrandyje, raugėjimas, rėmuo, pykinimas, vėmimas, vidurių pūtimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas). Dauguma minėtų simptomų gali pasireikšti esant tiek hipokinetiniam, tiek hiperkinetiniam diskinezijos tipui, ir tik nuodugnus tyrimas leidžia išsiaiškinti jų pobūdį ir parinkti tinkamą gydymą.

Vienas iš labiausiai paplitusių funkcinių sutrikimų, įskaitant tuos, kuriuose yra organinių virškinimo sistemos patologijų, yra spazminė (hiperkinezinė) diskinezija. Taigi, esant bet kurios virškinamojo trakto dalies spazminei diskinezijai, padidėja intraluminalinis slėgis ir pažeidžiamas turinio judėjimas per tuščiavidurį organą, o tai sukuria prielaidas skausmui. Šiuo atveju slėgio padidėjimo greitis organe yra proporcingas skausmo intensyvumui.

Tuščiavidurio organo sienelės arba sfinkterių raumenų membranos spazminė diskinezija yra labiausiai paplitęs skausmo atsiradimo mechanizmas esant stemplės spazmui, Oddi sfinkterio ir cistinio latako disfunkcijai ir dirgliosios žarnos sindromui.

Šiuo metu skausmui malšinti kompleksiškai gydant minėtas ligas naudojami lygiųjų raumenų relaksantai, kurie apima kelias vaistų grupes. Anticholinerginiai vaistai sumažina tarpląstelinių kalcio jonų koncentraciją, todėl raumenys atsipalaiduoja. Svarbu pažymėti, kad atsipalaidavimo laipsnis tiesiogiai priklauso nuo ankstesnio parasimpatinės nervų sistemos tonuso. Pastaroji aplinkybė lemia reikšmingus individualaus šios grupės vaistų veiksmingumo skirtumus. Kaip antispazminiai vaistai vartojami tiek neselektyvūs (belladonna, metacin, platifillin, buscopan ir kt. preparatai), tiek selektyvūs MM 1 anticholinerginiai vaistai (gastrocepinas ir kt.). Tačiau gana mažas efektyvumas ir platus šalutinių poveikių spektras riboja jų naudojimą skausmui malšinti daugeliui pacientų.

Miotropinių antispazminių vaistų veikimo mechanizmas galiausiai yra susijęs su cAMP kaupimu ląstelėje ir kalcio jonų koncentracijos sumažėjimu, kuris slopina aktino prisijungimą prie miozino. Šis poveikis gali būti pasiektas slopinant fosfodiesterazę arba aktyvinant adenilato ciklazę, arba blokuojant adenozino receptorius arba jų derinį. Pagrindiniai šios vaistų grupės atstovai yra drotaverinas (no-shpa, no-shpa forte, spasmol), benziklanas (halidoras), otilonio bromidas (spazmomenas), meteospasmilas ir kt. Vartojant miogeninius antispazminius vaistus, taip pat M-anticholinerginius, būtina atsižvelgti į reikšmingus individualius jų veiksmingumo skirtumus, poveikio selektyvumo trūkumą (jie veikia beveik visus lygiuosius raumenis, įskaitant šlapimo sistemą, kraujagysles ir kt.), hipomotorinės diskinezijos ir sfinkterio hipotenzijos išsivystymą. virškinamojo trakto aparatai, ypač ilgai vartojant. Šie vaistai vartojami trumpai (nuo vienkartinės dozės iki dviejų ar trijų savaičių), siekiant palengvinti spazmą, taigi ir skausmą.

Iš miotropinių antispazminių vaistų pažymėtinas vaistas mebeverinas (duspatolinas), kurio veikimo mechanizmas – blokuoti greitus miocitų ląstelės membranos natrio kanalus, dėl ko sutrinka natrio patekimas į ląstelę, sulėtėja depoliarizacijos procesai ir blokuojami. kalcio patekimas į ląstelę lėtais kanalais. Dėl to miozino fosforilinimas sustoja ir raumenų skaidulos nesusitraukia. Taip pat žinoma, kad kalcio jonų išsiskyrimas iš viduląstelinių saugyklų dėl α1-adrenerginių receptorių aktyvavimo sukelia kalio kanalų atidarymą, kalio jonų išsiskyrimą iš ląstelės, hiperpoliarizaciją ir raumenų susitraukimo nebuvimą. sukelti raumenų hipotenziją ilgą laiką. Skirtingai nuo kitų miotropinių antispazminių vaistų, mebeverinas neleidžia papildyti ląstelėje esančio kalcio atsargų, o tai galiausiai lemia tik trumpalaikį kalio jonų išsiskyrimą iš ląstelės ir jos hipopoliarizaciją. Pastaroji neleidžia vystytis nuolatiniam raumenų ląstelių atsipalaidavimui ar hipotenzijai. Todėl mebeverino (Duspatolin) paskyrimas tik pašalina spazmą be lygiųjų raumenų hipotenzijos išsivystymo, t.y. nesutrikdo virškinamojo trakto motorikos. Vaistas pasirodė esąs veiksmingas mažinant pilvo skausmą ir diskomfortą, išmatų sutrikimus, kuriuos sukelia dirgliosios žarnos sindromas, taip pat dėl organinių ligų.

Tarp miotropinių antispazminių vaistų dėmesį patraukia ir vaistas gimekromonas (odeston). Odeston (7-hidroksi-4-metilkumarinas) turi selektyvų antispazminį poveikį Oddi sfinkteriui ir tulžies pūslės sfinkteriui, užtikrina tulžies nutekėjimą į dvylikapirštę žarną, mažina slėgį tulžies sistemoje ir dėl to atpalaiduoja tulžies lataką. skausmas. Odeston neturi tiesioginio choleretinio poveikio, bet palengvina tulžies nutekėjimą į virškinamąjį traktą, taip pagerindamas enterohepatinę tulžies rūgščių, kurios dalyvauja pirmoje tulžies susidarymo fazėje, recirkuliaciją. Odeston pranašumas, palyginti su kitais antispazminiais vaistais, yra tas, kad jis praktiškai neturi įtakos kitiems lygiiesiems raumenims, ypač kraujotakos sistemai ir žarnyno raumenims.

Itin perspektyvi judėjimo sutrikimų gydymo kryptis yra selektyvių kalcio kanalų blokatorių naudojimas. Šiuo metu iš šios grupės plačiai naudojamas pinaveriumo bromidas (dicetelis). Dicetelis blokuoja nuo įtampos priklausomus žarnyno miocitų kalcio kanalus, smarkiai sumažina ekstraląstelinių kalcio jonų patekimą į ląstelę ir taip užkerta kelią raumenų susitraukimui. Tarp dicetelio privalumų yra vietinis (intestininis) vaisto poveikis, audinių selektyvumas, šalutinio poveikio nebuvimas, įskaitant. ir poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai. Vaistas gali būti vartojamas ilgą laiką, nebijant, kad išsivystys žarnyno hipotenzija. Klinikiniai tyrimai parodė didelį dicetelio veiksmingumą gydant dirgliosios žarnos sindromą ir kitas ligas, kurių metu yra spazminė storosios žarnos diskinezija.

Malšinant skausmą ypatingas vaidmuo skiriamas visceralinį jautrumą ir skausmo suvokimo mechanizmus veikiantiems vaistams. Tai visų pirma taikoma pacientams, sergantiems funkcinėmis virškinamojo trakto ligomis (funkcinė dispepsija, dirgliosios žarnos sindromas, funkcinis pilvo skausmas ir kt.) ir psichogeniniu pilvo skausmu.

Šiuo metu plačiai diskutuojama apie galimybę naudoti antidepresantus, 5-HT3 antagonistus, κ-opioidų receptorių agonistus, somatostatino analogus (oktreotidą). Iš jų geriausiai ištirti antidepresantai, nuskausminamąjį poveikį suvokiant dviem būdais: 1) mažinant depresijos simptomus, atsižvelgiant į tai, kad lėtinis skausmas gali būti depresijos kaukė; 2) dėl antinociceptinių serotoninerginių ir noradrenerginių sistemų aktyvavimo. Antidepresantai skiriami terapinėmis (bet ne mažomis) dozėmis (amitriptilinas 50-75 mg per parą, mianserinas 30-60 mg per parą ir kt.), jų vartojimo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 4-6 savaitės. Vaistai yra veiksmingi kompleksinėje terapijoje.

Taigi, pilvo skausmo genezė yra polietiologinė ir polipatogenetinė. Skausmo sindromo gydymas turėtų būti skirtas normalizuoti paveikto organo struktūrinius ir funkcinius sutrikimus, taip pat normalizuoti nervų sistemos, atsakingos už skausmo suvokimą, funkcijas.

GALVOS SAUDOJIMAS

Galvos skausmas yra viena iš labiausiai paplitusių žmonių ligų. Jos reikšmę dažnai sunku įvertinti dėl to, kad tai gali būti signalas apie sunkią ligą arba atspindėti tik įtampos ar nuovargio būseną. Laimei, dažniausiai pastarasis pasitaiko ir tik išskirtinėmis situacijomis tikrai įspėja apie intrakranijinį sutrikimą.

Dėl dvejopo pobūdžio – gerybinio arba potencialiai piktybinio – galvos skausmas reikalauja medicininės pagalbos. Sistemingas požiūris į galvos skausmo problemą reikalauja plačių žinių apie vidaus ir chirurgines ligas, kurių simptomas tai gali būti, bei klinikinę metodiką, neleidžiančią nė vieno iš įprastų ir išgydomų atvejų palikti neištirtus.

Bendrieji aspektai

Būtina atidžiai ištirti galvos skausmo pobūdį, lokalizaciją, trukmę ir dinamiką laikui bėgant, taip pat sąlygas, kurios jį sukelia, padidina ar mažina. Deja, išskyrus ypatingas sąlygas, tokias kaip laikinasis arteritas, pačios galvos tyrimas objektyviais metodais retai būna sėkmingas.

Apibūdinti pacientams galvos skausmo pobūdį retai padeda. Nuolatiniai gydytojo klausimai jį stebina, nes pacientas dažniausiai tiki, kad terminas galvos skausmas kalba pats už save. Daugeliu atvejų galvos skausmas yra skausmingas, lokalizuotas kaukolės gilumoje, užsitęsęs, nuobodus, bet neintensyvus. Retai pacientai apibūdina paviršinį deginantį ar geliantį skausmą, lokalizuotą galvos odoje. Pacientas gali kalbėti apie suspaudimą, spaudimą ar galvos lūžio pojūtį, kuris gali būti vertinamas pagal raumenų įtampą ar psichologinę krizę.

Išsiaiškinti skausmo intensyvumo laipsnį nėra labai svarbu, nes pastarasis labiau atspindi paciento požiūrį į jo būklę, o ne tikrąjį skausmo sindromo stiprumą. Subalansuoti pacientai yra linkę sumenkinti negalavimą, o neurotiški ar depresija sergantys pacientai jį dramatizuoja. Geriausias rodiklis šiuo atveju yra neįgalumo laipsnis. Sunkus migrenos priepuolis retai leidžia pacientui atlikti esamą darbą.

Skausmas, kuris pažadina pacientą naktį arba neleidžia jam miegoti, taip pat greičiausiai yra susijęs su organiniu pažeidimu. Paprastai stipriausiam skausmui būdingas subarachnoidinis kraujavimas ir meningitas, kupinas sunkių komplikacijų, arba migrena ir gerybiniai paroksizminiai naktiniai klasteriniai galvos skausmai.

Duomenys apie galvos skausmo vietą dažnai yra informatyvūs. Jei skausmo šaltinis yra ekstrakranijinės struktūros, kaip dažniausiai būna, skausmo šaltinį galima nustatyti gana tiksliai. Ekstrakranijinės arterijos uždegimas sukelia skausmą kraujagyslės vietoje. Patologiniai paranalinių sinusų, dantų, akių ir viršutinių kaklo slankstelių pokyčiai sukelia skausmą, kuris nėra taip aiškiai lokalizuotas, tačiau vis dar turi gana apibrėžtą pasiskirstymo sritį. Intrakranijinis užpakalinės kaukolės duobės pažeidimas sukelia skausmą pakaušio-užpakalinėje srityje, homolateralinį, jei pažeidimas yra vienpusis.

Pažeidimas, esantis virš smegenėlių tentoriumo, sukelia frontotemporalinį skausmą, taip pat homolateralinį pažeidimo atžvilgiu, jei jis lokalizuotas vienoje pusėje. Tačiau skausmo lokalizacija ne visada yra informatyvi ar net klaidinanti. Pavyzdžiui, ausų skausmas, nors jis gali rodyti ausų sutrikimą, labiau tikėtina, kad spinduliuos iš kitų kūno vietų, pavyzdžiui, kaklo, o akių skausmas gali sklisti į pakaušį arba kaklo stuburą.

Diagnozei diagnozuoti gali padėti galvos skausmų trukmė ir skausmo intensyvumo priklausomybės nuo jo trukmės kreivė tiek paties priepuolio laikotarpiu, tiek tarpslanksteliniais laikotarpiais. Galvos skausmas dėl bakterinio meningito ar subarachnoidinio kraujavimo dažniausiai pasireiškia pavieniais priepuoliais per kelias dienas. Dažni pavieniai, trumpalaikiai, momentiniai (nuo 1 iki 2 s) skausmai kaukolėje (galvos skausmai, panašūs į dilgčiojimą su smailiomis ledo lytimis), tačiau kol kas nerandantys paaiškinimo; jie retai rodo rimtą ligą. Klasikinio tipo migrena prasideda anksti ryte arba dieną, maksimumą pasiekia per pusvalandį, o negydoma trunka nuo kelių valandų iki 1-2 dienų; dažnai lydi pykinimas ar vėmimas ir baigiasi miegu.

Migrenos priepuolis retai pasitaiko dažniau nei kartą per kelias savaites. Paprastai nustatoma, kad pacientams, kuriems per savaitę ištinka keli migrenos priepuoliai, migrena derinama su įtampos galvos skausmais. Priešingai, yra greitai stiprėjantis, nepulsuojantis skausmas orbitoje arba virš klasterio tipo orbitos, kuris pasireiškia kiekvieną naktį (2–3 valandas po užmigimo) nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių, o tai paprastai išsisklaido per valandą. Paprastai galvos skausmas dėl intrakranijinio naviko gali atsirasti bet kuriuo paros ar nakties metu, sutrikdyti miegą, keisti intensyvumą ir trukti nuo kelių minučių iki kelių valandų.

Genetinis polinkis yra vienas iš veiksnių, dėl kurių galvos skausmų dažnis ir intensyvumas didėja ilgiau nei kelis mėnesius. Įtampos galvos skausmas, prasidėjęs, gali tęstis savaites ar mėnesius, dažnai kinta valandų ar dienų intensyvumas.

Tikriausiai galvos skausmas, turintis daugiau ar mažiau nuolatinę priklausomybę nuo tam tikrų biologinių sąlygų, taip pat nuo fizinių aplinkos veiksnių pokyčių, yra gana informatyvus. Priešmenstruacinis galvos skausmas, panašus į migreną ar įtampą, gali būti priešmenstruacinio sindromo dalis; dažniausiai jie išnyksta 2-ą kraujavimo iš makšties dieną.Galvos skausmai sergant kaklo slankstelių artritu stipriausi būna pereinant iš ramybės būsenos į aktyvumo būseną, todėl pirmieji judesiai ryte būna sunkūs ir skausmingi.

Hipertenziniai galvos skausmai, kaip ir galvos smegenų augliai, dažniausiai atsiranda pabudus ryte, tačiau, kaip ir visų tipų kraujagyslinius galvos skausmus, juos gali išprovokuoti susijaudinimas ir įtampa. Galvos skausmas dėl sinusų infekcijos gali atsirasti kaip laikrodis pabudus ir ryte, o jį labai sustiprina pasilenkimas ir galvos papurtymas. Galvos skausmai sergant astenopija dažniausiai atsiranda po ilgo vizualinio darbo (skaitymo, ilgo apakimo nuo priešpriešinio eismo žibintų ar žiūrint filmą). Šaltas atmosferos oras gali sukelti skausmą esant vadinamiesiems pluoštiniams ar mazginiams galvos skausmams arba kai pagrindinė liga yra artritas ar neuralgija.

Pyktis, susijaudinimas ar skausmingas jautrumas kai kuriems turintiems polinkį gali sukelti įprastą migreną, įprasta migrena yra būdingesnė nei klasikinio tipo migrena. Yra žinoma, kad tokie veiksniai kaip kūno padėties pasikeitimas, pasilenkimas, pervargimas, kosulys, lytiniai santykiai sukelia specifinį galvos skausmą, aprašytą toliau. Kitas gerai žinomas galvos skausmo tipas, būtent galvos skausmas dėl fizinio krūvio, dažniausiai yra gerybinis (tik 1 iš 10 pacientų gali nustatyti intrakranijinį patologinį pokytį) ir išnyksta per kelias savaites ar kelis mėnesius.

Skausmui jautrios galvos struktūros

Galvos skausmo mechanizmų supratimą labai pagerino stebėjimai, atlikti atliekant skausmui jautrių struktūrų operacijas. Mechaninei stimuliacijai jautrios šios struktūros: oda, poodinis audinys, raumenys, arterijos ir kaukolės kaulų periostas; akies, ausies ir nosies ertmės bei sinusų audiniai; intrakranijiniai veniniai sinusai ir jų veninės šakos; kietosios žarnos sritys prie smegenų pagrindo ir arterijos kietajame kūne, pia ir arachnoidiniai smegenų dangalai bei trišakis, glossopharyngeal, vagus ir pirmieji trys kaklo stuburo nervai. Įdomu pastebėti, kad skausmas yra praktiškai vienintelis pojūtis, kuris dirgina šias struktūras. Jautrumą praranda skeleto kaulų periostas, daugiausia minkštosios, voratinklinės ir kietosios smegenų membranos bei smegenų parenchima.

Jautrūs impulsai iš galvos struktūrų trišakiais nervais perduodami į centrinės nervų sistemos dalis. esantys virš smegenėlių ir iš pirmųjų trijų stuburo nervų – priekinės duobės formavimasis ir esantys po kietuoju kietuoju sluoksniu IX ir X kaukolės nervai (atitinkamai glossopharyngeal ir vagus) inervuoja užpakalinės duobės dalį, dėl kurios atsiranda skausmas. atsispindi ausyje ir gerklėje.

Skausmas esant intrakranijiniams pažeidimams dažniausiai atsispindi toje kaukolės dalyje, kuri sutampa su šių nervų įnervuota sritimi. Šios sritys gali būti susijusios su vietiniu jautrumu, kai galvos oda spaudžiama atspindžio pusėje. Dantų ar žandikaulio skausmas taip pat gali plisti į kaukolę. Skausmas sergant kitų kūno sričių ligomis galvoje neatsispindi, nors gali sukelti galvos skausmą, bet kitokiu atsiradimo mechanizmu.

Galvos skausmas gali atsirasti dėl intrakranijinių ar ekstrakranijinių arterijų tempimo, traukimo ar išsiplėtimo; didelių intrakranijinių venų arba gretimų kietųjų sluoksnių traukimas arba poslinkis; galvinių ar stuburo nervų suspaudimas, tempimas arba uždegimas; nevalingas arba nevalingas spazmas, kaukolės arba kaklo stuburo raumenų uždegimas arba sužalojimas, smegenų dangalų sudirginimas ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Dar svarbiau yra tai, kad masiniai intrakranijiniai pažeidimai sukelia galvos skausmą tik tada, kai jie deformuojasi, išstumia ar ištempia kraujagysles, duralines struktūras ar kaukolės nervus smegenų dugne, ir tai gali / įvyks dar gerokai prieš padidėjus intrakranijiniam slėgiui. Padidėjęs intrakranijinis spaudimas sukelia galvos skausmą, kuris plinta į pakaušį ir kaktą, kuris greitai išnyksta po juosmeninės punkcijos ir sumažėjus smegenų skysčio (CSF) slėgiui.

Manoma, kad pagrindinis migrenos skausmo mechanizmas yra ekstrakranijinių, laikinųjų ir intrakranijinių arterijų išsiplėtimas kartu su aplinkinių jautrių struktūrų tempimu. Ekstrakranijinės, smilkininės ir pakaušio arterijos, sergant milžiniškų ląstelių arteritu (kranialiniu arba smilkininiu arteritu), liga, kuria dažniausiai serga vyresni nei 50 metų žmonės

Besivystančią aterosklerozinę vidinės miego, priekinės ir vidurinės kaukolės arterijų trombozę kartais lydi skausmas priekinėje ar laikinojoje lokalizacijoje; sergant slankstelinės arterijos tromboze, skausmas atsiranda už ausies, o baziliarinės arterijos trombozė sukelia atspindėtą skausmą pakaušyje, o kartais ir kaktoje.

Su paranalinių sinusų infekcija ar užsikimšimu skausmas dažniausiai jaučiamas virš viršutinio žandikaulio sinuso arba kaktoje; esant infekcijai ar užsikimšus etmoidiniams ir spenoidiniams sinusams, skausmas lokalizuotas aplink vieną ar abi orbitas arba vainiką. Jį dažniausiai lydi skausmas spaudžiant odą tose pačiose vietose.

Šis skausmas gali turėti dvi stebinančias ypatybes: jei skausmas pulsuoja, tuomet jį galima pašalinti suspaudus miego arteriją toje pačioje kūno pusėje; jis linkęs ateiti ir praeiti tomis pačiomis valandomis (pvz., skausmas atsiranda pabudus ir išnyksta, kai pacientas užima vertikalią padėtį; vėl grįžta vėlyvą rytą).

Manoma, kad skausmo atsiradimo laiką galima spręsti pagal jo mechanizmus; rytinis skausmas aiškinamas sinusų prisipildymu naktį ir manoma, kad jis išnyksta ištuštėjus ertmėms užimant vertikalią padėtį. Lenkimas, nosies pūtimas ir galvos purtymas padidina skausmą; ir įkvepiamieji simpatomimetiniai vaistai, tokie kaip fenilefrinas, kurie mažina tinimą ir sąstingį, jį silpnina.

Sinuso galvos skausmas gali išlikti pasibaigus pūlingoms išskyroms, tikriausiai dėl nuolatinio drenažo angų užsikimšimo, sukeliančio sinuso sienelės vakuuminį ar siurbimo efektą (sinuso vakuuminiai galvos skausmai). Šią būklę palengvina atstačius sinuso aeraciją. Kelionių lėktuvu metu tiek ausų, tiek sinusų galvos skausmai mažėja dėl santykinio slėgio sumažėjimo užsikimšusiose ertmėse.

Akių kilmės galvos skausmas dažniausiai lokalizuojasi akiduobėse, kaktoje ar pakaušyje ir yra nuolatinis, skausmingas, nuobodus, bet neintensyvus; šis skausmas gali atsirasti po ilgo pervargimo akimis, pavyzdžiui, sunkiai dirbant su mažais daiktais. Akių raumenų sutrikimai, toliaregystė, astigmatizmas ir konvergencijos bei akomodacijos sutrikimai gali sukelti ilgalaikį išorinių akių raumenų susitraukimą, įskaitant priekinius, laikinuosius ir net parietalinius.

Padidėjęs akispūdis sergant ūmine glaukoma ar iridociklitu sukelia nuolatinį, skausmingą, bet ne intensyvų akies skausmą. Kai šis skausmas yra stiprus, jis gali plisti per oftalminę trišakio nervo šaką. Skausmas sergant diabetine neuropatija III galvinio nervo, intrakranijinės aneurizmos, hipofizės naviko, kaverninio sinuso trombozės ir paratrigeminalinio sindromo dažnai spinduliuoja į akį.

Viršutinės stuburo dalies raiščių, pelių ir apofizinių sąnarių ligas lydinčius galvos skausmus, kurie atsispindi stuburo pakaušio ir viršutinės kaklo srityse, sunku atskirti nuo dažniau pasitaikančių galvos skausmų su raumenų susitraukimu (įtempimu). Toks atsispindėjęs skausmas ypač dažnai pastebimas vidutinio ir vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu ir kaklo slankstelių spondiloze; jie taip pat linkę atsirasti po plakinio tipo kaklo traumos. Jei skausmo šaltinis yra sąnarys ar sąnario maišelis, tai pirmieji judesiai po kelių valandų poilsio būna riboti ir skausmingi.

Iš esmės skausmo provokacija dėl aktyvių ir pasyvių stuburo judesių turėtų rodyti trauminį ar kitokį sąnarių pažeidimą. Sunkiau paaiškinti skausmą sergant miofibrozitu, kuriam būdingi mazgeliai, kurie yra skausmingi, kai spaudžiami prie kaukolės ir kitų raumenų prisitvirtinimo srityje. Duomenų apie šių neaiškiai apčiuopiamų darinių prigimtį vis dar nepakanka, iš jų neįmanoma spręsti, ar jie tikrai yra skausmo šaltinis.

Mazgeliai gali atsirasti tik esant giliam jautrumui liesti, sukeltu skausmu arba nevalingu antriniu apsauginiu raumenų spazmu. Būdinga tai, kad skausmas yra pastovus (nepulsuoja) ir plinta iš vienos galvos pusės į kitą. Skausmas gali sustiprėti atvėsus galvai arba esant skersvėjui. Šis skausmas, nors kartais stiprus, retai trukdo miegoti. Raumenų masažas ir šiluma sukelia nenuspėjamą poveikį, tačiau kai kuriais atvejais pašalina skausmą.

Galvos skausmas su smegenų dangalų dirginimu (su infekcija ar kraujavimu) pasireiškia ūmiai, stipriai ryškus, apibendrintas, esantis giliai kaukolėje, nuolatinis, ypač intensyvus kaukolės apačioje ir lydimas kaklo sustingimo, kai ji pakreipiama į priekį. Smegenų dangalų uždegiminių kraujagyslių išsiplėtimas ir kraujo sąstingis šiose kraujagyslėse tikriausiai yra pagrindinė skausmo priežastis.

Galvos skausmas, atsiradęs dėl juosmeninės punkcijos, pasižymi nuolatiniu skausmu pakaušio-užpakalinėje srityje arba kaktoje, atsiranda praėjus kelioms minutėms atsikėlus iš gulimos padėties ir praeina per kelias minutes po to, kai pacientas vėl atsigula. Ją sukelia nuolatinis CSF nutekėjimas į juosmens audinį per punkcijos vietą. CSF skysčio slėgis yra mažas. Tokį galvos skausmą dažniausiai sustiprina suspaudus kaklo arteriją, tačiau jis nesikeičia, kai vienoje pusėje suspaudžiama miego arterijos skaitmeninė suspaudimas.

Tikėtina, kad stovint žemas CSF slėgis ir neigiamas intrakranijinis slėgis išplečia kietosios žarnos įterpimo vietas ir sinusus dėl smegenų pasislinkimo uodegine kryptimi.

Šiuo atveju sunku paaiškinti, kodėl galvos skausmas po smegenų skilvelių punkcijos pasireiškia retai. Kai tik sustoja smegenų skystis ir palaipsniui atsistato jo slėgis (dažniausiai nuo kelių dienų iki savaitės ar daugiau), galvos skausmas išnyksta. „Spontaniškas“ žemo slėgio galvos skausmas taip pat gali atsirasti po čiaudulio ar fizinio krūvio, greičiausiai dėl voratinklio plyšimo, susijungusio išilgai nervų šaknelės.

Pulsuojančio ar nuolatinio galvos skausmo, lydinčio karščiuojančias ligas, lokalizuoto priekinėje ar pakaušio srityje, ir taip pat gali būti apibendrintas, mechanizmas tikriausiai yra kraujagyslių pažeidimas. Daugeliu atžvilgių jis panašus į histamino galvos skausmą, kurį palengvina vienos miego arterijos skaitmeninis suspaudimas, abiejų jungo venų suspaudimas arba fiziologinio tirpalo įvedimas po smegenų voratinkliu. Jis didėja, kai purtote galvą. Atrodo, kad meninginės kraujagyslės pernelyg pulsuoja ir ištempia jautrias struktūras šalia smegenų pagrindo.

Tačiau kai kuriais atvejais skausmas gali būti sumažintas suspaudus laikinąsias arterijas, ir atrodo, kad galvos skausmo šaltinis yra ekstrakranijinių arterijų sienelės, kaip ir migrena.

Manoma, kad vadinamieji įtampos galvos skausmai baimės ir depresijos būsenos pacientams atsiranda dėl lėtinio kaukolės ir kaklo stuburo raumenų spazmo. Įtampos galvos skausmų ir kraujagyslių sutrikimų derinys daugeliui pacientų sukelia „mišrų galvos skausmą“.

Pagrindiniai klinikiniai galvos skausmo tipai. Paprastai gana lengva diagnozuoti galvos skausmą sergant glaukoma, pūlingu sinusitu, bakteriniu meningitu ir smegenų augliais. Išsamesnį šių specifinių galvos skausmų aprašymą galima rasti kituose šios knygos skyriuose, kuriuose aprašomos šios ligos.

Kai galvos skausmas yra lėtinis, pasikartojantis, be kitų svarbių ligos požymių, gydytojas susiduria su viena sunkiausių medicininių problemų. Reikėtų atsižvelgti į šiuos galvos skausmo tipus.

Migrena

Terminas migrena atspindi periodinius, pulsuojančius skausmus, pažeidžiančius vieną galvos pusę, dažnai kartu su pykinimu ir vėmimu; šie skausmai dažniausiai prasideda vaikystėje, paaugliams brendimo metu arba jauniems suaugusiems ir kartojasi, didėjant amžiui mažėja dažnis ir intensyvumas. Migrenos paplitimas tarp gyventojų yra 20–30%. Moterims migrena pasireiškia 3 kartus. dažniau nei vyrams. Šio tipo galvos skausmai dažniausiai atsiranda prieš pat menstruacijų pradžią ir vėluojant mėnesinėms bei sumažėja nėštumo metu.

Tarp artimiausių paciento giminaičių migrena pasireiškia daugiau nei 60 proc. Kraujagyslinės kilmės migrena arba galvos skausmai gali būti skirstomi į keturis klinikinius tipus: klasikinė migrena; dažna migrena; sudėtinga migrena ir klasterinis galvos skausmas.

Klasikinė migrena prasideda prodrominiu periodu, kuriam būdingi ryškūs neurologiniai simptomai, tokie kaip regėjimo vaizdų mirgėjimas, akinančios zigzago linijos, fotofobija, plintančios skotomos, galvos svaigimas ir spengimas ausyse. Klasikinę migreną galima atpažinti likus kelioms valandoms iki priepuolio pagal prodrominius simptomus, būtent: euforiją, per didelį aktyvumą, troškulį, potraukį saldumynams ar mieguistumą.

Kitais atvejais apie migrenos artėjimą galima spręsti pagal mąstymo proceso sulėtėjimą, paciento artėjančios mirties ar depresijos jausmą. Tačiau sergant migrena gali nebūti jokių numatytų simptomų. Po regėjimo sutrikimo, kuris pradeda priepuolį, gali atsirasti homoniminiai hemianopsiniai regėjimo lauko sutrikimai; kartais jie būna dvišaliai ir galimas net visiškas aklumas.

Esant įprastai migrenai, staiga prasideda galvos skausmas, dažnai kartu su pykinimu ir kartais vėmimu, po kurio atsiranda toks pat laikinas skausmo pobūdis, bet be ankstesnių neurologinių simptomų. Abu šie galvos skausmai gali būti gydomi skalsių preparatais, jei jie skiriami anksti. Tai, kad tarp artimų pacientų giminaičių migrena randama 50% ir daugiau atvejų, rodo genetinį ligos pagrindą.

Komplikuotai migrenai būdingi galvos skausmai, susiję su neurologiniais simptomais ir simptomais, kurie gali pasireikšti prieš galvos skausmą arba jį lydėti. Gali atsirasti lūpų, veido, rankų ir pėdų tirpimas ir dilgčiojimas vienoje kūno pusėje, kartais kartu su kalbos sutrikimu. Vienos pusės rankos ir kojos silpnumas ar paralyžius gali imituoti insultą. Tirpimas ar silpnumas lėtai plinta per kelias minutes iš vienos kūno dalies į kitą. Paprastai šie pokyčiai yra visiškai grįžtami. Tačiau gali išlikti ilgalaikiai sutrikimai, kuriuos sudaro hemianopija (patologiniai pakitimai užpakalinės smegenų arterijos baseine), hemiplegija arba hemianestezija (vidurinės smegenų arterijos dubens pažeidimas) arba oftalmoplegija (trečios galvinių nervų poros pažeidimas). ).

Aprašyti dar keli sindromai, susiję su komplikuota migrena. Bickenstaffas pirmiausia atkreipė tyrėjų dėmesį į bazilinę migreną, kai regėjimo sutrikimas ir parestezija yra dvišaliai ir yra lydimi sumišimo, stuporo, kartais koma, agresyvumo priepuolių, galvos svaigimo, dvejinimosi ir dizartrija. Nors visi simptomai yra reti, maždaug 30% vaikų, sergančių migrena, turi neišsamų baziliarinį sindromą.

Kylančioji hemiplegija vaikams taip pat yra susijusi su baziliarine migrena, tačiau lygiai taip pat gali būti dėl kylančių vidurinių smegenų arterijų įtraukimo į patologinį procesą.

Nustatyta, kad gali atsirasti migrenos sukeltų neurologinių sindromų, po kurių neskauda galvos. Vaikams pilvo skausmas ar vėmimas, kartais protarpinis, gali pasireikšti be galvos skausmo ir būti vienintelis migrenos pasireiškimas; tas pats pasakytina ir kai kuriais vaikų paroksizminio galvos svaigimo atvejais. Tokie migrenos atitikmenys taip pat gali pasireikšti krūtinės, dubens ar galūnių skausmu, karščiavimo priepuoliais, paroksizminiu galvos svaigimu ir laikinais nuotaikos sutrikimais (psichikos atitikmenys). Pirmą kartą senatvėje gali pasireikšti migrenos sukeltas neurologinis sindromas žmogui, kuris anksčiau nežinojo, kas yra migrena.

Fisheris tai vadina trumpalaikiu lydinčiu migrenos sindromu ir atkreipia dėmesį į būtinybę jį atskirti nuo laikinų smegenų kraujotakos sutrikimų. Klasterinis galvos skausmas, dar vadinamas paroksizmine naktine cefalgija, migrenine neuralgija, histamino galvos skausmu ir Hortono sindromu, vyrams pasireiškia 4 kartus dažniau nei moterims. Jam būdingas nuolatinis vienpusio skausmo intensyvumas akiduobėje, dažniausiai pasireiškiantis per 2-3 valandas po užmigimo. Tai dažniausiai atsiranda REM miego metu.

Skausmas yra stiprus, nuolatinis, jį lydi ašarojimas, nosies užgulimas, o vėliau rinorėja ir kartais miozė, ptozė, veido paraudimas ir skruostų patinimas. Visi šie reiškiniai trunka apie valandą ar dvi. Skausmas linkęs kartotis kiekvieną naktį savaites ar mėnesius (taigi ir terminas klasterinis skausmas), o po to keletą metų atsiranda nedidelis tarpas. Skausmas bet kurio konkretaus priepuolio metu gali išnykti taip greitai, kaip ir prasidėjo.

Klasteriniai skausmai gali pasikartoti po kelerių metų ir labiau tikėtini streso, ilgo fizinio krūvio, alinančio darbo ir nervinių sukrėtimų metu. Klasterinio galvos skausmo periodai, trunkantys 2–3 savaites, gali kartotis kelis kartus per gyvenimą. Dažnai skausmas paveikia tą patį akiduobę. Retai priepuolį gali sukelti alkoholis, nitroglicerinas ir maisto produktai, kurių sudėtyje yra tiramino.

Kartais ši būklė gali pasireikšti dienos metu, neturi būdingo klasterio pobūdžio, bet tęsiasi daugelį metų. Skausmo pobūdis toks būdingas, kad jo aprašymas turi diagnostinę vertę, nors pradedantieji gydytojai gali įtarti miego arterijos aneurizmą, kraujavimą, smegenų auglį ar sinusitą. Ryšys tarp klasterinio galvos skausmo ir migrenos lieka neaiškus. Nemažai atvejų yra pagrįsti migrena, dėl kurios anksčiau buvo postuluojama migreninės neuralgijos samprata, tačiau daugeliu atvejų tokio ryšio nustatyti nepavyksta.

Galimi patogeniniai migrenos mechanizmai

Klinikiniai tyrėjai nepaaiškina migrenos patofiziologijos. Tam tikri faktai atrodo neginčijami, migrenos simptomai yra susiję su smegenų kraujotakos pokyčiais, kurie tikriausiai yra antriniai dėl kraujagyslių spindžio skersmens pasikeitimo; prodrominę fazę su neurologiniais simptomais lydi arteriolių spindžio susiaurėjimas ir smegenų aprūpinimo krauju sumažėjimas, labai dažnai iš pradžių užpakalinėje smegenų dalyje; smegenų kraujotakos sumažėjimas sergant migrena vyksta maždaug 2 mm/min greičiu, primenantį pirmą kartą Leao aprašytą plintančią depresiją, kuriai būdingas laikinas progresuojantis smegenų elektrinio aktyvumo sutrikimas dėl hipoperfuzijos.

Mažiau pagrįsta prielaida, kad šiuos reiškinius lydintį galvos skausmą sukelia vazodilatacija, nes tiesioginiai smegenų kraujotakos matavimai galvos skausmo priepuolio metu neparodė reikšmingo jo padidėjimo. Išleido Lauritzen ir kt. regioninės smegenų kraujotakos, išmatuotos naudojant ksenoną-133 migrenos priepuolių metu, tyrimais buvo aptiktos oligeminės smegenų žievės sritys, kurioms būdingas reaktyvumo sumažėjimas anglies dioksido atžvilgiu, o tai rodo kraujagyslių atsako pažeidimą. Tarp migrenos priepuolių atkuriama normali kraujotaka smegenų kraujagyslėse.

Veiksniai, sukeliantys šiuos kraujotakos pokyčius, nėra žinomi. Iškeltos dvi bendros hipotezės dėl migrenos priežasties. Pirmasis yra tas, kad migreną sukelia centrinės nervų sistemos neurovaskuliniai sutrikimai, kurie yra vazomotorinio reguliavimo pokyčių veiksnys. Prodrominiai nuotaikos, apetito ir troškulio pokyčių simptomai paskatino kai kuriuos tyrėjus teigti, kad migrenos priežastis gali būti centrinio pagumburio sutrikimas.

Antroji hipotezė mano, kad migrena yra sisteminis medžiagų apykaitos sutrikimas, kurio priepuoliai atsiranda dėl intravaskulinių pokyčių, susijusių su serotonino metabolizmo sutrikimu. Serotonino kiekio trombocituose nustatymas, kuris parodė jo sumažėjimą priepuolio metu kartu su padidėjusiu serotonino ir 5-hidroksiindolacto rūgšties išsiskyrimu su šlapimu, kalba apie tai, kad migrena yra sisteminis sutrikimas. Kitas serotonino vaidmens patvirtinimas yra tas, kad rezerpinas, skatinantis serotonino sekreciją, kai kuriems pacientams sukelia migreną ir kad antiserotonino vaistai, tokie kaip metisergidas, turi tam tikrą poveikį.

Tačiau vis dar sunku paaiškinti, kaip serotonino kiekio pasikeitimas kraujagyslėse, turintis silpną tiesioginį poveikį jų susitraukimui, gali sukelti migrenos eigos pokyčius. Lance'as mano, kad biogeninių aminų arba centrinės nervų sistemos neuropeptidinių neurotransmiterių kiekio pokyčiai yra susiję su migrenos atsiradimo mechanizmu, lygiagrečiai arba po to serotonino sekrecija trombocitais. Naujausi tyrimai atkreipė dėmesį į neurotransmiterius, esančius nervinėse skaidulose, kurios inervuoja smegenų kraujagysles. Moskowitzas atrado, kad smegenų kraujagysles inervuoja nervai, kuriuose yra medžiagos P – peptido, atsakingo už skausmo ir galbūt vietinių audinių reakcijų, panašių į uždegimą, perdavimą. Kiti smegenų kraujagyslėse randami neuropeptidai, turintys įtakos kraujagyslių tonusui, yra vazoaktyvus žarnyno polipeptidas neurotenzinas ir neuropeptidas Y.

Nuolat vyksta ginčai dėl veiksnių, kurie yra migrenos priepuolių paleidimo mechanizmas. Kai kuriems pacientams dieta tikriausiai yra svarbi. Monro ir kt. nustatytas jautrumas pienui ir gaminiams iš kvietinių miltų pacientams, sergantiems sunkia, atsparia migrena. Daugelis pacientų patys vengia alkoholio (ypač raudonojo vyno), šokolado, kavos, arbatos ir kitų farmakologiškai aktyvių medžiagų turinčių produktų. Nežinoma, kaip šios medžiagos gali sukelti migrenos priepuolius. Kai kurie pacientai migrenos priepuolių dažnumą ir sunkumą sieja su ilgalaikiu saulės spindulių buvimu, fiziniu krūviu, stresu ar geriamųjų kontraceptikų vartojimu.

Diferencinė diagnozė

Klasikinės migrenos diagnozė paprastai yra nesudėtinga. Sunkumai gali kilti dėl dviejų priežasčių: neatsižvelgiama į tai, kad migrena gali būti pagrindinė palaipsniui besiformuojančių neurologinių simptomų priežastis, ir žinojimo, kad neurologinis sutrikimas gali atsirasti be galvos skausmo.

Neurologiniai migrenos simptomai gali būti panašūs į židininę epilepsiją, kraujagyslių sutrikimus, tokius kaip angioma ar aneurizma, arba insultą dėl trombozės ar embolijos. Neurologinių simptomų išsivystymo greitis sergant migrena leidžia juos atskirti nuo sergančiųjų epilepsija. Klinikinis vaizdas prieš epilepsijos priepuolį išsivysto per kelias sekundes, nes tai priklauso nuo sužadinimo plitimo per nervų sistemą. Priešingai, migrenos, kurios pagrindas yra slopinimo proceso plitimas per nervinį audinį, požymiai vystosi lėtai. Nepaisant to, yra pavyzdžių, kai komos priepuolius, lydimus nenormalios elektroencefalogramos, gali sukelti migrena arba epilepsija. Be to, po epilepsijos priepuolio dažnai atsiranda generalizuotas galvos skausmas.

Sergant oftalmoplegine migrena, visada reikia atsižvelgti į miego arterijos aneurizmos galimybę, o norint ją atmesti, gali prireikti miego arteriografijos. Nepaisant plačiai paplitusio įsitikinimo, kad kraujagyslių apsigimimai gali sukelti skausmą toje galvos pusėje (skirtingai nei migrena), kurioje lokalizuotas šis apsigimimas, daugelio atvejų analizė parodė, kad toks sutapimas pasitaiko retai. Židininė epilepsija, nuolatinis galvos skausmas, kaklo sustingimas ir kraujas CSF, nuolatiniai neurologiniai simptomai ir garsas auskultuojant kaukolėje rodo kraujagyslinę galvos skausmo kilmę dėl angiomos ar aneurizmos. Tik pradinėse stadijose, kai vienintelis simptomas yra protarpinis pulsuojantis galvos skausmas, šias sąlygas galima supainioti su tikra migrena.

Įtampos galvos skausmas

Įtampos galvos skausmas dažniausiai yra dvišalis, dažnai su difuziniu išsiplėtimu iš kaukolės viršaus. Paprastai skausmas yra lokalizuotas pakaušio-užpakalinėje gimdos kaklelio srityje arba abiejose priekinėse skiltyse. Nors šį pojūtį pacientai apibūdina kaip skausmą, detalus klausinėjimas gali atskleisti kitus simptomus, ty pilnumo jausmą, susiaurėjimą ar galvos susiaurėjimą (tarsi galva būtų susukta lanku arba įspausta į spaustuvę), atsirandančių ilgalaikių, bukas, bet ne stiprus skausmas..

Priepuolis pasireiškia laipsniškesniu nei migrena, dažnai apibūdinamas kaip pulsuojantis „kraujagyslinis“ galvos skausmas. Emocinio streso ar stipraus nerimo sąlygomis įtampos galvos skausmas gali atsirasti staiga ir išnykti per kelias valandas ar 1-2 dienas. Paprastai tai trunka savaites ar mėnesius. Tiesą sakant, tai yra vienintelis galvos skausmo tipas, kuris ilgą laiką nenutrūksta nei dieną, nei naktį. Nors pacientas gali užmigti, kiekvieną kartą pabudus jam skauda galvą; paprastai skausmą malšinantys vaistai šiuo atveju yra menkai veiksmingi.

Priešingai nei migrena, įtampos galvos skausmas dažniau pasireiškia vidutinio amžiaus ir gali tęstis daugelį metų.

Mažai tikėtina, kad šio skausmo šaltinis yra užsitęsęs raumenų aktyvumas, nes elektromiografiniai tyrimai neparodė pakitimų kaktos ar kaklo raumenyse. Kita vertus, galvos skausmas, atsiradęs beveik 50 % pacientų, pavartojus kraujagysles plečiančio vaisto amilo nitrito, rodo šio skausmo kraujagyslių mechanizmą. Tokiems pacientams galvos skausmą gali sukelti ir histaminas.

Įtampos galvos skausmo ir reguliarios migrenos sambūvis tam pačiam pacientui yra gana dažnas variantas. Tokių ligonių būklę galima palengvinti tik gydant abiejų tipų galvos skausmą.

Įtampos galvos skausmus sergančių pacientų grupių psichologiniai tyrimai nustatė depresiją, baimės būseną, kai kuriais atvejais ir hipochondriją kaip pagrindinius simptomus. Kudrow nurodo, kad tokio tipo galvos skausmas pasireiškia 65% pacientų, sergančių depresija, ir kad 60% pacientų, sergančių įtampos galvos skausmais, serga depresija.

Galvos skausmas sergant angioma ir aneurizma. Stebėjimai parodė, kad skausmas prasideda staiga arba labai smarkiai ir pasiekia maksimumą. per kelias minutes. Neurologiniai sutrikimai, tokie kaip neryškus matymas, vienpusis kūno tirpimas, silpnumas ar afazija, gali pasireikšti prieš galvos skausmą arba po jo ir tęstis jam išnykus. Kraujavimo atveju galvos skausmas dažnai būna itin stiprus, lokalizuotas pakaušio ir kaklo srityje, trunka daug dienų ir yra susijęs su kaklo sustingimu. Diagnozė pagrįsta kaukolės ar kaklo stuburo auskultacija ir kraujo buvimu cerebrospinaliniame skystyje.

Teiginys, kad kraujagyslių apsigimimai gali sukelti migreną, tikriausiai yra nepagrįstas. Statistika rodo, kad migrena šioje pacientų grupėje nėra dažnesnė nei bendroje populiacijoje. Esant kraujagyslių pažeidimams, galvos skausmas gali nebūti ilgą laiką arba galvos skausmas gali atsirasti praėjus daugeliui metų po tokių apraiškų kaip epilepsija ar hemiplegija.

Trauminiai galvos skausmai

Manoma, kad pagrindiniai PTSS simptomai yra stiprūs, lėtiniai, užsitęsę ar protarpiniai galvos skausmai, dažnai kartu su galvos svaigimu ar spengimu ausyse. Šio galvos skausmo priežastis nežinoma. Terminą potrauminė autonominės nervų sistemos cefalgija pasiūlė Vijayanas ir Dreyfusas, nurodant stiprius, epizodinius, pulsuojančius vienpusius galvos skausmus, kuriuos lydi išsiplėtusi vyzdys toje pačioje pusėje ir intensyvus prakaitavimas ant veido.

Ši būklė atsiranda po kaklo sužalojimo miego arterijos apvalkalo srityje. Tyrėjai padarė išvadą, kad šiuo atveju yra sutrikusi simpatinė kaukolės inervacija, o tai turi klinikinių ir farmakologinių įrodymų.

Įvairaus intensyvumo galvos skausmas ir galvos svaigimas, po kurio seka mieguistumas, stuporas, koma ir hemiparezė, laikomi dažniausiai pasitaikančiomis lėtinės subdurinės hematomos apraiškomis. Galvos trauma gali būti tokia nedidelė, kad pacientas ir jo artimieji apie tai pamiršta.

Šie galvos skausmai yra giliai kaukolėje, yra nuolatiniai, vienpusiai arba apibendrinti ir gali būti gydomi įprastiniais skausmo vaistais. Išskirtinis šio tipo galvos skausmo ir jį lydinčių simptomų bruožas yra jų dažnumo ir intensyvumo padidėjimas per kelias savaites ar mėnesius. Diagnozė nustatoma atliekant kompiuterinę tomografiją ir arteriografiją.

Galvos skausmas dėl smegenų auglių

Galvos skausmas yra būdingiausias smegenų auglio simptomas. Deja, šio skausmo pobūdis nėra pakankamai konkretus. Skausmas gali būti gilus, nepulsuojantis (arba pulsuojantis), nuobodus, bet neintensyvus arba skeldantis galvą. Priepuoliai trunka nuo kelių minučių iki valandos ar ilgiau ir kartojasi kelis kartus per dieną. Fizinis aktyvumas ir dažnas galvos padėties keitimas gali sukelti skausmą, o lovos režimas jį mažina.

Pabudimas naktį dėl skausmo, nors ir tipiškas, diagnostinės vertės neturi. Staigus stiprus vėmimas būdingas paskutinėms ligos stadijoms. Augalui augant skausmo priepuoliai tampa dažnesni ir intensyvesni; skausmas kartais tęsiasi beveik nuolat. Jei galvos skausmas yra vienpusis, tada 9 iš 10 pacientų jis pasireiškia toje pačioje pusėje kaip navikas.

Virš smegenėlių apvalkalo esantys navikai projektuojami į priekį nuo kaukolės tarpaurinio perimetro, o užpakalinės kaukolės duobės augliai - už jo. Abipusis priekinis ir pakaušio galvos skausmas, prieš kurį atsiranda vienpusis galvos skausmas, rodo padidėjusį intrakranijinį spaudimą.

Galvos skausmas sergant vidaus ligomis. Patyrę gydytojai žino daugybę sąlygų, kai galvos skausmas yra pagrindinis ligos simptomas. Šios būklės apima bet kokios kilmės karščiavimą, ilgalaikį anglies monoksido poveikį, lėtinę hiperkapninę plaučių ligą (kai galvos skausmas dažnai pasireiškia naktį), hipotirozę, Kušingo sindromą, kortikosteroidų vartojimo nutraukimą, lėtinį nitritų ar skalsių vaistų poveikį, kartais Adisono ligą. , aldosteroną gaminantys antinksčių navikai, kontraceptinių vaistų vartojimas, ūmus kraujospūdžio padidėjimas, pvz., sergant feochromocitoma, ir ūminė anemija, kai hemoglobino kiekis mažesnis nei 100 g/l. Pati hipertenzija retai sukelia galvos skausmą.

Reti galvos skausmo tipai. Ūmūs, duriantys galvos skausmai (skausmas, panašus į aštrių ledo kubelių injekcijas) trunka 1-2 sekundes ir neturi diagnostinės vertės. Jie pasireiškia 3% sveikų žmonių ir 46% pacientų, sergančių migrena. Skausmas dažniausiai jaučiamas šventykloje arba orbitoje.

Galvos skausmas kosint ir fizinio krūvio metu arba galvos skausmas dėl pasilenkimo atsiranda praėjus kelioms sekundėms po atitinkamo poveikio ir trunka 1-2 minutes. Paprastai tokį skausmą sunku paaiškinti, jis pasireiškia tik pacientams, sergantiems arterijų ir venų apsigimimais, Paget'o liga, Arnoldo-Chiari sindromu ar intrakranijiniu naviku. 103 pacientų grupėje, kurią Rooke stebėjo trejus ar daugiau metų, tik 10 pacientų pasireiškė objektyvūs neurologiniai ligos požymiai. Galbūt šį galvos skausmą galima paaiškinti venų suspaudimu, nes kai kuriems pacientams jungo venos suspaudimas sukėlė skausmą. Lance'as aprašė generalizuotą galvos skausmą, kuris staiga prasideda lytinio akto metu, dažniausiai orgazmo metu. Tai gali trukti minutes ar valandas. Dauguma jo tirtų pacientų (21 žmogus) buvo vyrai.

Eritrocianozės galvos skausmas yra reta generalizuoto pulsuojančio galvos skausmo forma, pasireiškianti kartu su veido ir rankų paraudimu bei pirštų tirpimu (eritromelalgija). Ši sąlyga buvo aprašyta kartu su:

mastocitozė (histaminą, hepariną ir serotoniną gaminančių putliųjų ląstelių infiltracija į audinius),
karcinoidiniai navikai;
kai kurie navikai iš kasos salelių;
feochromocitoma.

Kreipkitės į pacientą, kuriam skauda galvą

Akivaizdu, kad paciento, kuris pirmą kartą susiduria su stipriu galvos skausmu, ir paciento, kuris daugelį metų kartojasi, prognozė skiriasi. Pirmuoju atveju tikimybė rasti galvos skausmo priežastį yra daug didesnė nei antruoju; pirmuoju atveju jos pagrindinės ligos (meningitas, subarachnoidinis kraujavimas, epi- arba subdurinė hematoma, glaukoma arba pūlingas sinusitas) dažnai būna sunkesnės. Apskritai, nuolatinis intensyvus galvos skausmas su standžiu kaklu ir karščiavimu rodo meningitą, o tie patys simptomai, bet be karščiavimo, rodo subarachnoidinį kraujavimą.

Visais šiais atvejais juosmens punkcija yra privaloma. Nuolatinis ūmus galvos skausmas kelias valandas ar dienas gali pasireikšti sergant sisteminėmis infekcijomis, tokiomis kaip gripas (su karščiavimu), arba kaip ūminės įtampos pasireiškimas. Juosmeninė punkcija gali būti atidėta, jei galima diagnozuoti karščiavimą sukeliančią ligą ir jei nėra kaklo sustingimo. Pirmą kartą migrenos priepuolis gali vykti taip pat, bet, žinoma, be temperatūros.

Ieškant pasikartojančio galvos skausmo priežasties, būtina atlikti širdies ir kraujagyslių bei šlapimo sistemos būklės tyrimą (matuojant kraujospūdį ir atliekant šlapimo analizę), regėjimo organą (ištirti akių dugną), nustatyti akispūdį. ir akies refrakcija, kaukolės veido kaulų sinusai taikant diafanoskopiją ir rentgenografiją, kaukolės arterijų palpacija (ir biopsija?), kaklo stuburas (pasyvių galvos judesių ir rentgeno spindulių įvertinimas), tirti nervinę sistema (neurologinis tyrimas) ir psichinės funkcijos.

Arterinė hipertenzija yra paplitusi tarp gyventojų, tačiau retai sukelia pasikartojančius galvos skausmus. Galvos skausmą gali lydėti sunki arterinė hipertenzija, kai diastolinis spaudimas viršija 110 mm Hg. Art. Jei galvos skausmo priepuoliai kartojasi dažnai ir yra intensyvūs, pacientas turi įvertinti baimės ar įtampos būsenų, taip pat įprasto migrenos sindromo galimybę.

Kasdienis kaktos galvos skausmas paaugliams yra ypatinga problema. Dažnai galvos skausmai nėra susiję su akių nuovargiu, o refrakcijos korekcija naujais akiniais šios būklės nepašalina. Tokiais atvejais priežastinis veiksnys tikriausiai yra baimės ar įtampos būsena, tačiau dėl to negali būti tikras. Kai kuriais atvejais nuolatiniai ir nepaaiškinami galvos skausmai priverčia gydytoją atlikti daugybę diagnostinių procedūrų (iki operacijos), o galiausiai paaiškėja, kad šie skausmai yra susiję su endogenine depresija.

Lygiai taip pat nerimą kelia paniuręs, įsitempęs suaugęs pacientas, kuris pirmiausia skundžiasi galvos skausmu, arba migrenos pacientas, kuriam kasdienis galvos skausmas pasireiškia vėlyvame amžiuje arba (moterims) menopauzės metu. Tokiu atveju būtina įvertinti paciento psichinę būklę, atkreipiant dėmesį į baimės, depresijos ir hipochondrijos būsenos požymius.

Galvos skausmo pobūdis ir išlikimas verčia galvoti apie psichinę ligą. Kartais tiesioginis klausimas, kokia paties paciento nuomonė apie tai, kas yra skausmo priežastis, gali atskleisti jo įtarimą dėl smegenų auglio ir jo baimę. Antidepresantų paskyrimas gali palengvinti galvos skausmą ir taip patikslinti diagnozę, didžiausią nerimą turėtų kelti pacientas, kurio galvos skausmo priepuoliai nuolat dažnėja ir stiprėja ir trunka kelis mėnesius ar net metus.

Kadangi masiniai intrakranijiniai pažeidimai (navikas, abscesas, subduralinė hematoma) yra pagrindinės tikėtinos tokio galvos skausmo priežastys, reikia atlikti išsamų neurologinį tyrimą, įskaitant išsamų optinių diskų tyrimą, kompiuterinę tomografiją ir elektroencefalografiją.

Visiems vyresniems nei 50–55 metų pacientams, kuriems yra stiprus galvos skausmas, trunkantis kelias dienas ar savaites, reikia apsvarstyti kaukolės arterito galimybę. Šios ligos paplitimas tarp vyresnių nei 50 metų žmonių yra 1:750, o polimialgija rheumatica toje pačioje amžiaus grupėje – 1:200. Moterys serga dažniau nei vyrai (4:1), o galvos skausmai 25% atvejų derinami su polimialgija. Priešingai, 50% atvejų pacientams, sergantiems rheumatica polimialgija, nustatomas kaukolės arterijų arteritas.

Gali padidėti ESR, padidėti karščiavimas ir anemija. Palyginti sustorėjusi, skausminga laikinoji arterija byloja apie arteritą. Šis sutrikimas gali sukelti aklumą ir (arba) oftalmoplegiją, tačiau retai paveikia intrakranijines arterijas. Diagnozė pagrįsta arterijų biopsija ir atsaku į kortikosteroidus.

Skausmas- sudėtingas psichoemocinis nemalonus pojūtis, susidarantis veikiant patogeniniam dirgikliui ir dėl organinių ar funkcinių sutrikimų atsiradimo organizme, realizuojamas specialios skausmo jautrumo sistemos ir aukštesnių smegenų dalių, susijusių su psichoemocinė sfera. Skausmas yra ne tik ypatingas psichofiziologinis reiškinys, bet ir svarbiausias daugelio ligų ir skirtingo pobūdžio patologinių procesų simptomas, turintis signalinę ir patogeninę reikšmę. Skausmo signalas užtikrina organizmo mobilizaciją apsisaugoti nuo patogeninio sukėlėjo ir apsauginį pažeisto organo funkcijos apribojimą. Skausmas yra nuolatinis palydovas ir svarbiausias žmogaus gyvenimo komponentas. Skausmas yra vertingiausias gyvūnų pasaulio evoliucijos įgijimas. Jis formuoja ir aktyvina įvairias apsaugines ir adaptacines reakcijas, užtikrina sutrikusios homeostazės atkūrimą ir jos išsaugojimą. Nenuostabu, kad yra populiarus posakis „Skausmas yra kūno, sveikatos sargas“. Tačiau dažnai skausmas yra įvairių patologinių procesų patogenezės komponentas, dalyvauja formuojant „užburtus ratus“, prisideda prie ligos eigos pasunkėjimo, o pats gali būti centrinės nervų sistemos sutrikimų priežastimi. struktūriniai ir funkciniai pokyčiai bei vidaus organų pažeidimai. Yra skausmo formavimosi mechanizmai (nocicepcinė sistema) ir skausmo kontrolės mechanizmai (antinociceptinė sistema). Remiantis šiuolaikinėmis pažiūromis, skausmas kyla dėl to, kad nociceptinės (algogeninės) sistemos aktyvumas viršija nuolat veikiančios sveikame organizme antinociceptinės (antialgogeninės) sistemos veiklą. Skausmo pojūtis formuojasi skirtinguose nocicepcinės sistemos lygiuose: nuo jautrių nervų galūnėlių, kurios suvokia skausmo pojūčius, iki takų ir centrinių nervų struktūrų. Daroma prielaida, kad yra specialūs skausmo receptoriai, nociceptoriai, aktyvuojami veikiant specifiniams dirgikliams, algogenai (kininai, histaminas, vandenilio jonai, ACh, medžiaga P, CA ir PG didelėmis koncentracijomis).

Nocicepciniai dirgikliai suvokiami:

Laisvos nervų galūnės, galinčios registruoti įvairių veiksnių poveikį kaip skausmą;

Specializuoti nociceptoriai – laisvos nervų galūnės, kurios aktyvuojamos tik veikiant specifiniams nociceptiniams agentams ir algogenams;

Įvairių modalų jautrios nervų galūnės: mechaniniai, chemo-, termoreceptoriai ir kt., patiriamos itin stiprios, dažnai destruktyvios įtakos.

Itin stiprus poveikis jautrioms kitų modalų nervų galūnėms taip pat gali sukelti skausmą.

Nocicepcinės sistemos laidumo aparatą vaizduoja įvairūs aferentinių nervų keliai, perduodantys impulsus dalyvaujant nugaros smegenų ir smegenų neuronų sinapsėms. Skausmo aferentinių impulsų perdavimas atliekamas dalyvaujant tokiems nervų takams kaip spinotalaminis, lemniskalinis, spinoretikulinis, spinomesencefalinis, proprioretikulinis ir kt.

Centrinis skausmo pojūčio formavimo aparatas apima priekinių smegenų smegenų žievę (pirmąją ir antrąją somatosensorinę zonas), taip pat smegenų žievės motorinę sritį, talamo ir pagumburio struktūras.

Skausmo jausmą kontroliuoja neurogeniniai ir humoraliniai mechanizmai, kurie yra antinociceptinės sistemos dalis. Antinociceptinės sistemos neurogeninius mechanizmus užtikrina hipokampo pilkosios medžiagos neuronų impulsai, tegmentum, migdolinis kūnas, retikulinis formavimas, atskiri smegenėlių branduoliai, kurie slopina kylančio skausmo informacijos srautą užpakalinių ragų sinapsių lygyje. nugaros smegenų ir pailgųjų smegenėlių (nucleus raphe magnus) vidurinės siūlės branduolių. Humoralinius mechanizmus atstovauja opioiderginė, serotoninerginė, noradrenerginė ir GABAerginė smegenų sistemos. Antinociceptinės sistemos neurogeniniai ir humoraliniai mechanizmai glaudžiai sąveikauja vienas su kitu. Jie gali blokuoti skausmo impulsus visuose nocicepcinės sistemos lygiuose: nuo receptorių iki centrinių struktūrų.

Išskirti epikritiškas Ir protopatinis skausmas.

epikritiškas(„greitas“, „pirmas“) skausmas atsiranda dėl mažo ir vidutinio stiprumo dirgiklių poveikio ant odos ir gleivinių receptorių darinių. Šis skausmas yra ūmus, trumpalaikis, greitai prisitaiko prie jo.

protopatinis(„lėtas“, „skausmingas“, „ilgas“) skausmas kyla stiprių, „destruktyvių“, „didelio masto“ dirgiklių įtakoje. Jos šaltinis dažniausiai yra patologiniai procesai vidaus organuose ir audiniuose. Šis skausmas yra nuobodus, skausmingas, tęsiasi ilgai, yra labiau „išsiliejęs“ lyginant su epikritiniu. Prisitaikymas prie jo vystosi lėtai arba visai nesivysto.

Epikritinis skausmas yra skausmo impulsų kilimas talamokortikiniu keliu iki smegenų žievės somatosensorinių ir motorinių sričių neuronų ir jų sužadinimo, formuojant subjektyvius skausmo pojūčius. Protopatinis skausmas atsiranda dėl daugiausia talamo ir pagumburio struktūrų neuronų aktyvavimo, o tai lemia sisteminę organizmo reakciją į skausmingą dirgiklį, įskaitant autonominius, motorinius, emocinius ir elgesio komponentus. Tik kombinuotas, protopatinis ir epikritinis skausmas leidžia įvertinti patologinio proceso lokalizaciją, pobūdį, sunkumą, mastą.

Pagal biologinę reikšmę atskirti fiziologinį ir patologinį skausmą.

Fiziologinis skausmas būdingas adekvatus nervų sistemos atsakas, pirma, į dirginančius ar audinius ardančius dirgiklius, antra, į poveikį, kuris gali būti pavojingas, todėl įspėja apie tolesnės žalos pavojų.

patologinis skausmas būdingas neadekvatus organizmo atsakas į algogeninio dirgiklio veikimą, kuris atsiranda esant centrinės ir periferinės nervų sistemos dalių patologijai. Tokia reakcija susidaro skausmo aferentacijos metu, kai nėra kūno dalies arba atsiranda reaguojant į psichogeninių veiksnių poveikį.

Pagrindinės periferinės kilmės patologinio skausmo susidarymo priežastys:

lėtiniai uždegiminiai procesai;

Audinių irimo produktų veikimas (su piktybiniais navikais);

Lėtinis pažeidimas (suspaudimas randuojant) ir jutimo nervų regeneracija, demielinizacija ir degeneraciniai nervų skaidulų pokyčiai, dėl kurių jie labai jautrūs humoraliniams poveikiams (adrenalinui, K + ir kt.), į kuriuos normaliomis sąlygomis jie nereagavo;

Neurinomų susidarymas – dariniai iš chaotiškai peraugusių nervinių skaidulų, kurių galūnės pernelyg jautrios įvairiems egzogeniniams ir endogeniniams poveikiams.

Pažeidimų lygiai ir veiksniai, lemiantys periferinės kilmės patologinio skausmo susidarymą: per didelis nociceptorių dirginimas; nociceptinių skaidulų pažeidimas; stuburo ganglijų pažeidimas (neuronų hiperaktyvacija); nugaros šaknų pažeidimas.

Periferinės kilmės patologinio skausmo patogenezės bruožas yra tas, kad nocicepcinė stimuliacija iš periferijos gali sukelti skausmo priepuolį, jei ji įveikia nugaros smegenų užpakalinių ragų „vartų kontrolę“, kurią sudaro slopinančių neuronų aparatas. Roland (želatinos) medžiaga, kuri reguliuoja įeinančių į užpakalinius ragus srautą ir kylančią nocicepcinę stimuliaciją. Šis poveikis pasireiškia esant intensyviai nociceptinei stimuliacijai arba esant nepakankamiems „vartų valdymo“ slopinimo mechanizmams.

Centrinės kilmės patologinis skausmas atsiranda hiperaktyvavus nociceptiniams neuronams stuburo ir supraspinaliniame lygmenyje (nugaros smegenų ragai, trišakio nervo uodeginis branduolys, retikulinis smegenų kamieno, talamo, smegenų žievės formavimasis).

Hiperaktyvuoti neuronai sudaro patologiškai sustiprinto sužadinimo generatorius. Formuojantis patologiškai padidėjusio sužadinimo generatoriui nugaros smegenų užpakaliniuose raguose, atsiranda centrinis stuburo kilmės skausmo sindromas, trišakio nervo branduoliuose - trišakio nervo neuralgija, talamo branduoliuose - talaminio skausmo sindromas, ir tt

Pats generatorius, kilęs iš aferentinės įvesties (nugaros smegenų ragų arba trišakio nervo kaudalinio branduolio), negali sukelti patologinio skausmo. Tik tada, kai procese dalyvauja aukštesnės skausmo jautrumo sistemos dalys (talamas, retikulinis smegenų kamieno darinys, smegenų žievė), skausmas pasireiškia kaip sindromas, kaip kančia. Tas nocicepcinės sistemos skyrius, kuriam veikiant susidaro patologinis skausmas, atlieka pagrindinio determinanto vaidmenį. Iš pirminių ir antrinių pakitusių skausmo jautrumo sistemos darinių formuojasi nauja patologinė integracija, kurią fiksuoja centrinės nervų sistemos plastiniai procesai – patologinė alginė sistema. Įvairių lygių pakitusios nocicepcinės sistemos formacijos sudaro pagrindinį patologinės alginės sistemos kamieną. Nociceptinės sistemos, atsakingos už patologinės alginės sistemos susidarymą, pažeidimo lygiai pateikti 27 lentelėje.

27 lentelė

Pakitusios nocicepcinės sistemos lygiai ir dariniai, kurie sudaro patologinės alginės sistemos pagrindą

Nocicepcinės sistemos pažeidimo lygiai	Pakitusios nocicepcinės sistemos struktūros
Periferiniai skyriai	Jautrinti nociceptoriai, negimdinio sužadinimo židiniai (pažeisti ir atsinaujinantys nervai, demielinizuotos nervų sritys, neurinoma); hiperaktyvuotų stuburo ganglijų neuronų grupės
stuburo lygis	Hiperaktyvių neuronų (generatorių) agregatai aferentinėse nociceptinėse relėse - nugaros smegenų nugariniuose raguose ir trišakio nervo stuburo trakto branduoliuose (kaudaliniame branduolyje)
supraspinalinis lygis	Smegenų kamieno tinklinio darinio šerdys, talamo branduoliai, sensomotorinė ir orbitofrontalinė žievė, emotiogeninės struktūros

Pagal patogenezę išskiriami trys pagrindiniai skausmo sindromų tipai: somatogeninis, neurogeninis, psichogeninis.

Somatogeniniai skausmo sindromai atsiranda dėl nocicepcinių receptorių aktyvacijos traumos metu ir po jos, su audinių uždegimais, navikais, įvairiais sužalojimais ir vidaus organų ligomis. Jie pasireiškia dažniau epikritiniu, rečiau protopatiniu skausmu. Skausmas visada jaučiamas pažeidimo ar uždegimo srityje, tačiau jis gali ir viršyti.

Neurogeniniai skausmo sindromai atsiranda dėl didelio nocicepcinės sistemos periferinių ir (ar) centrinių struktūrų pažeidimo. Jiems būdingas didelis kintamumas, kuris priklauso nuo nervų sistemos pažeidimo pobūdžio, laipsnio ir lokalizacijos. Neurogeninių skausmo sindromų išsivystymą lemia morfologiniai, medžiagų apykaitos ir funkciniai sutrikimai nociceptinės sistemos struktūrose.

Psichogeniniai skausmo sindromai atsiranda dėl didelio psichoemocinio streso, kai nėra ryškių somatinių sutrikimų. Psichogeninis skausmas dažnai pasireiškia galvos ir raumenų skausmais, jį lydi neigiamos emocijos, psichinė įtampa, tarpasmeniniai konfliktai ir kt. Psichogeninis skausmas gali pasireikšti tiek esant funkciniams (isterinei, depresinei neurozei), tiek organiniams (šizofrenija ir kitos psichozės rūšys) HNA sutrikimams.

Specialios klinikinių skausmo sindromų rūšys yra priežastinis skausmas ir fantominis skausmas. Kauzalgija- paroksizminis, stiprėjantis deginantis skausmas pažeistų nervų kamienų (dažniausiai veido, trišakio, sėdmenų ir kt.) srityje. Fantominis skausmas susiformuoja mintyse kaip subjektyvus skausmo pojūtis trūkstamoje kūno vietoje ir atsiranda dėl amputacijos metu nupjautų nervų centrinių galų dirginimo.

Tarp kitų skausmo rūšių taip pat išskiriami projekciniai, spinduliuojantys, atspindėti ir galvos skausmai. Projekciniai skausmai jaučiami periferinėje nervo dalyje, kai dirginama jo centrinė (proksimalinė) dalis. Spinduliuojantis skausmas atsiranda vienos nervo šakos inervacijos srityje, esant dirginimo židiniui kitos to paties nervo šakos inervacijos zonoje. Atsispindėjęs skausmas atsiranda odos vietose, inervuotose iš to paties nugaros smegenų segmento kaip ir vidaus organai, kuriuose yra pažeidimas. Galvos skausmai yra labai įvairaus pobūdžio, pobūdžio, formos, intensyvumo, trukmės, stiprumo, lokalizacijos, apimantys tiek somatines, tiek autonomines reakcijas. Jas sukelia įvairūs galvos smegenų ir sisteminės kraujotakos sutrikimai, smegenų aprūpinimo deguonimi ir substratais sutrikimai, įvairios traumos.

Skausmas užsitęsusios patologijos sąlygomis veikia kaip svarbus patogenetinis veiksnys patologinių procesų ir ligų vystymuisi.

Šiuolaikinėje medicinos praktikoje anestezijos tikslais naudojami metodai, kuriais siekiama sumažinti nociceptinės sistemos aktyvumą ir padidinti antinociceptinių sistemų aktyvumą. Tam naudojama etiotropinė, patogenetinė ir simptominė skausmo terapija bei šie anestezijos metodai:

Farmakologinė (naudojama vietinė, bendroji ir kombinuota anestezija);

Psichologiniai (siūlymas, savihipnozė, hipnozė ir kt.);

Fiziniai (elektroakupunktūra, elektronarkozė, elektroforezė, diadinaminės srovės, garstyčių pleistrai, masažas);

Chirurginis (kaulų imobilizavimas jų lūžių atveju, išnirimų mažinimas, navikų, tulžies ar inkstų akmenų šalinimas, jungiamojo audinio randų pašalinimas, esant ilgalaikiam netoleruojančiam skausmui, nervinių struktūrų, skaidulų – skausmo aferencijos šaltinis) koaguliacija. išeiti.

Jautrumo pažeidimų tipai ir tipai. Centrinė ir

Periferijoje esantys receptoriai suvokia stimuliaciją → aferentinės sistemos → žievė → analizė → pojūčių formavimas (bendras jautrumas).

Jautrumas:

1) Paviršutiniškas – ekstraceptyvus. Eksteroreceptoriai yra odoje ir gleivinėse. Formos : skausmas, karštis, šaltis, lytėjimas. Eksteroreceptoriai skirstomi į: kontaktinius (tiesioginius) ir tolimus (atstumo) receptorius.

2) Giluminiai – proprioreceptoriai yra raumenyse, sausgyslėse, sąnariuose, perioste. Formos: raumenų-sąnarių pojūtis, vibracijos pojūtis ir spaudimo pojūtis.

3) Interorecepcinis jautrumas - su vidaus organų ir kraujagyslių sienelių dirginimu. Vegetatyvinė inervacija. Mažai suvokiama.

Analizatorių sistemos- specifiniai periferijos, nervų laidininkų ir žievės sričių receptoriai. Yra: odos, klausos, regos ir kiti analizatoriai.

Protopatinis jautrumas- stiprus, aštrus dirginimas, šiurkštus skausmas, temperatūra. Skaidulos yra nemielinizuotos, mažo impulso greičio. Ryšys su tinkliniu kamieno formavimu, su talamu. Jautrumas atsiranda po ilgo latentinio periodo. Turi neaiškią lokalizaciją.

Epikritinis jautrumas- subtiliam dirginimo kokybės, pobūdžio, laipsnio, lokalizacijos atpažinimui: prisilietimui, subtiliems temperatūros svyravimams, objektų formai. Mielinizuotos skaidulos, didelis pulso pasikartojimo dažnis.

Aprašomoji jautrumo tipų klasifikacija, atsižvelgiant į dirginimo tipą:

1) Lytėjimo – lytėjimo pojūtis. Tyrinėta liečiant.

2) Skausmingas – tikrinamas adata (ūmus arba bukas pojūtis).

3) Temperatūra – šilumos ar šalčio pojūčių atskyrimas.

4) Lokalizacijos pojūtis – dirginimo vietos nustatymas.

5) Dvimatis-erdvinis pojūtis – skaičių, ženklų rašymas ant odos.

6) Sąnarių-raumenų pojūtis – pasyvių judesių sąnariuose atpažinimas.

7) Vibracinis pojūtis – tyrinėjamas kamertono pagalba.

8) Spaudimo pojūtis – pirštai gamina spaudimą.

9) Svorio pajautimas – svarmenų rinkinio pagalba.

10) Diskriminacinis jausmas – vienu metu veikiant du dirgiklius, pacientas turi juos atskirti minimaliu atstumu.

11) Stereognostinis pojūtis – objektų apibrėžimas prisilietimu.

Skausmo ir temperatūros pojūčių laidininkų eiga: stuburo ganglioninės ląstelės (1 neuronas), T formos dendraksonas → dendritai yra stuburo nervo dalis → nervų rezginys → periferinis nervų kamienas → dermatomas - odos inervacijos zona iš vieno nugaros smegenų segmento.

Aksonas → stuburo nervas → užpakalinė šaknis → nugaros smegenų medžiaga → užpakalinio rago pagrindas (2 neuronai) → aksonas 2 neuronai → priekinė balta komisūra → kita nugaros smegenų pusė → šoninė kolona. Kryžius atliekamas ne horizontaliai, o įstrižai į viršų (vidutiniškai 2 segmentai). Šoninis stulpelis → spinotalaminis kelias → smegenų kamienas. Šio kelio pluoštai turi savybę: iš žemiau esančių skaidulų dermatomo jie yra išorėje, viršuje - viduje - ilgesnių laidininkų ekscentrinio išdėstymo dėsnis. Tai svarbu diagnozuojant intramedulinius ir ekstrameduliarinius procesus. Jei intramedulinis - pažeidimas prasideda rankomis ir plinta žemyn; ir atvirkščiai.

Iš smegenų kamieno → tilto → medialinė kilpa → optinis gumburas (ventrolaterinis branduolys) (3-asis neuronas), kelias baigiasi čia → tada skaidulos eina į vidinės kapsulės užpakalinę šlaunies dalį (už piramidinio trakto) → vainikinė spinduliuotė → žievė, postcentralinė. Vingis. Laidininkų projekcija atvirkštinė: iš viršaus koja, tada liemuo, ranka, veidas. Inervacijos sritis priklauso nuo funkcijos, o ne nuo kūno srities.

Bendrosios trasos charakteristikos:

1. aferentinis kelias,

2. trijų neuronų,

3. sukryžiuotas,

4. Antrojo neurono aksonai susikerta.

Gilaus ir lytėjimo jautrumo laidininkų eiga: 1 neuronas – stuburo ganglijos ląstelės. Dendritas → periferija → sraigtinis raumenų verpstės receptorius arba sausgyslių (Golgi) receptorius. Aksonas → nugaros smegenų užpakalinis stulpelis, nepatekęs į pilkąją medžiagą → pailgosios smegenys → kylantys Golio (nuo kojų) ir Burdacho (iš rankų) ryšuliai. Naujai įeinančios skaidulos stumia į vidų apatinius, → Golio ir Burdacho branduolius (2 neuronus) → dekusacija pailgųjų smegenėlių apatinių alyvuogių lygyje tarpliaukiniame sluoksnyje → prisitvirtinimas prie paviršinio jautrumo skaidulų → medialinė kilpa → kelias baigiasi ventrolateraliniuose talamo branduoliuose (3 neuronai) → užpakalinis trečiasis užpakalinis vidinės kapsulės šlaunikaulis → corona radiata → žievė, postcentralinis gyrus, iš dalies priešcentrinis.

Bendrosios trasos charakteristikos:

1. aferentinis kelias,

2. trijų neuronų,

3. sukryžiuotas,

4. Antrojo neurono aksonai susikerta pailgųjų smegenėlių lygyje.

Jautrumo pokyčiai:

1) Anestezija- visiškas jutimo praradimas. Gal būt:

Iš viso (visi tipai),

Analgezija (tik nuo skausmo)

terminė anestezija (tik temperatūra),

Astereognozė (tik stereognostinė).

2) hipoestezija- dalinis jutimo praradimas.

3) Hiperestezija- Per didelis dirginimas, padidėjęs jautrumas.

4) Anestezija Dolorosa- atsiranda, kai nupjaunamas nervas, pažeidimas inervacijos zonoje.

5) Hiperpatija- skausmo suvokimo slenksčio padidėjimas atsiranda latentiniu laikotarpiu. Tada – neadekvatus atsakas. Kenčia subtilus jautrumas. Atsiranda pažeidžiant periferinius nervus, užpakalinius stulpelius, talamą, smegenų žievę.

6) Disociacija- jautrių sutrikimų skilimas, vienas jautrumo tipas iškrenta, o kitas išlieka.

7) Disestezija- suvokimo iškrypimas. Šaltis suvokiama kaip šilta ir atvirkščiai.

8) Alodinija- neskausmingų dirgiklių (šalčio, prisilietimo) suvokimas kaip skausmas.

9) Poliestezija- taikant vieną dirginimą, kyla mintis apie kelis dirgiklius.

10) Sinestezija- pojūtis ne tik dirginimo vietoje, bet ir kitose srityse, dažniau simetriškai.

11) Astereognozė- gebėjimo atpažinti objektus praradimas. Parietalinės skilties pažeidimas.

12) Hemianestezija- pusės kūno jautrumo pažeidimas.

13) Paranestezija- simetriškų galūnių pažeidimas.

Skausmas - nemalonus jautrus ir emocinis išgyvenimas, susijęs su realiu ar numanomu audinių pažeidimu, o kartu ir organizmo reakcija, mobilizuojančia gynybą. Skausmas yra ūmus ir lėtinis.

Pagal skausmo lokalizaciją:

1. vietinis – pojūčiai sutampa su nervo lokalizacija (neuritas),

2. projekcija - pažeista vieta nesutampa su skausmo lokalizacija (su osteochondroze). fantominiai skausmai.

3. spinduliuojantis – skausmas plinta iš vieno nervo į kitą (antros trišakio nervo šakos neuralgija – skausmas pereina į kitas šakas).

4. atsispindi - skausmas dažniau sergant vidaus organų ligomis, dėl autonominės ir somatinės inervacijos.

Kauzalgija- deginantis galūnių skausmas po periferinių nervų pažeidimo, susijęs su pakartotiniu autonominių skaidulų sudirgimu - simpatalgija.

Nocicepcinė sistema- skausmo receptoriai ir visos jutimo takų dalys.

Suaktyvėja skausmas arba nocicecija antinociceptinė sistema- pagrindinės jo struktūros yra pagumburio branduoliai, raphe branduoliai, periventrikuliniai branduoliai, pilkoji medžiaga aplink smegenų akveduką.

Antinociceptinės sistemos neurotransmiteriai:

Endorfinai

Serotoninas

Anatominis skausmo atsiradimo pagrindas yra organų inervacija plonomis mielinizuotomis (A-) nervinėmis skaidulomis. Šių nervinių skaidulų galus sužadina didelio intensyvumo dirgikliai, todėl fiziologinėmis sąlygomis jos turi potencialiai žalingą (kenksmingą) stimulų poveikį. Todėl jie dar vadinami nocireceptoriais. Periferinių nocireceptorių sužadinimas po apdorojimo nugaros smegenyse nukreipiamas į centrinę nervų sistemą, kur galiausiai atsiranda skausmo pojūtis. Patofiziologinėmis sąlygomis periferinių noci-receptorių jautrumas, taip pat centrinis skausmo apdorojimas, padidėja, pavyzdžiui, esant uždegimui. Taigi skausmo pavojaus signalas tampa simptomu, kurį reikia gydyti.

Padidėjęs jautrumas periferinių nocireceptorių srityje gali pasireikšti spontanišku aktyvumu arba jautrumu šiluminiams ar mechaniniams dirgikliams. Galingas nociceptinės informacijos antplūdis (neuronų aktyvumas ties nocireceptoriais) iš uždegimo srities taip pat gali sukelti padidėjusį skausmo apdorojimą nugaros smegenyse (centrinis jautrinimas). Viena vertus, šį centrinį jautrinimą tiesiogiai ir ūmiai lemia didesnis įeinančių veikimo potencialų dažnis ir tuo pačiu metu nugaros smegenyse išsiskiriantys neurotransmiteriai ir kotransmiteriai.

Kita vertus, tam tikri augimo faktoriai taip pat suvokiami periferijoje per specifinius jutiminių galūnių receptorius ir pernešami į nugarinių šaknų ganglijų ląstelių branduolius. Ten jie sukelia poūmius genų, pvz., neuropeptidų ir neurotransmiterių, ekspresijos pokyčius, o tai savo ruožtu gali sustiprinti skausmo suvokimą.

Skausmo signalas tampa simptomu, kurį reikia gydyti

Stuburo nociceptiniai neuronai suaktyvina šonines ir vidurines talamokortikines sistemas kylančiais keliais. Tuo pačiu metu šoninė sistema, aktyvinant pirminę ir antrinę jutimo žievę, ypač diskriminaciniu skausmo suvokimo aspektu, ir medialinė sistema, aktyvinant priekinę skilvelę, izoliaciją ir prefrontalinę žievę, yra ypač svarbūs afektiniams komponentams.

Centrinė nervų sistema, besileidžiančiais keliais, moduliuoja nociceptinės informacijos apdorojimą nugaros smegenyse. Slopinimo keliai dažniausiai atsiranda iš periaquaductular pilkos ertmės ir Nucleus raphe magnus. Skausmo terapijai šie nusileidimo keliai yra ypač svarbūs, nes juos ypač suaktyvina opiatai.

Toliau aprašoma skausmo atsiradimo detalė. Tuo pačiu metu dėl daugelio priežasčių pažeidžiami periferiniai mechanizmai; tačiau tai nesusiję su pagrindinių komponentų reikšme.

Periferiniai mechanizmai – pirminiai aferentiniai nociceptoriai s

Sensoriniai baltymai

Paprasčiausias mechanizmas, galintis sukelti uždegiminį skausmą, yra tiesioginis nociceptinių nervų galūnėlių dirginimas arba jautrinimas uždegimo mediatoriais. Daugeliui tarpininkų yra žinomi specifiniai sensorinių galūnių receptoriai. Kai kuriuose iš šių receptorių jų aktyvinimas sukelia depoliarizaciją ir tuo pačiu gali sužadinti šiuos nociceptorius. Kaip atsižvelgiama į šių tarpininkų šaltinius:

pažeistos audinių ląstelės (ATP, kalis, fermentai, pH sumažėjimas ir kt.),
kraujagyslės (bradikininas, endotelinas),
kamieninės ląstelės (histaminas, proteazės, nervų augimo faktorius NGF, naviką nekrozuojantis faktorius TNF ir kt.),
leukocitų (citokinų, prostaglandinų, leukotrienų ir kt.).
Acetilcholinas, bradikininas, serotoninas, rūgštinis pH, adenozino trifosfatas (ATP) ir adenozinas yra ypač svarbūs kaip tiesioginiai nociceptorių aktyvatoriai. Kalbant apie endoteliną, manoma, kad jis vaidina ypatingą vaidmenį gydant su naviku susijusį skausmą.

Kartu su aktyvuojančiais receptoriais nociceptinėse nervų galūnėse taip pat yra slopinančių receptorių. Opiatų ir kanabinoidų receptoriai laikomi svarbiausiais iš jų. Periferinių opioidinių receptorių vaidmuo moduliuojant nociceptorių reakciją jau buvo išsamiai ištirtas Kanabinoidiniai receptoriai (CB1 ir CB2) neseniai buvo aprašyti kaip naujas analgetikų taikinys, o CB2 receptorių ekspresija ypač ryški uždegiminėse ląstelėse, o CB1 receptoriai, be kitų eksperimentų, buvo atlikti periferiniuose nociceptoriuose ir centrinėje nervų sistemoje.

Pirmieji kanabinoidų terapinio vartojimo rezultatai jau yra, tačiau jų vieta skausmo terapijoje dar nenustatyta. Verta paminėti, kad naujesni tyrimai taip pat yra susiję su opioidų ir kanabinoidų sąveika, kai vartojant kanabinoidus išsiskiria endogeniniai opiatai arba opiatai išskiria endogeninius kanabinoidus. Toliau bus išsamiau aprašyti receptoriai, kurie laikomi terapiniu analgetinio gydymo taikiniu.

Laikinieji receptorių potencialo (TRP) kanalai

Neseniai buvo klonuota keletas temperatūrai jautrių jonų kanalų iš TRP (trumpalaikio receptorių potencialo) jonų kanalų šeimos. Žinomiausi šios grupės atstovai yra TRPV1 (Capsacin receptor), kurį gali aktyvuoti aukšta temperatūra ir žemo pH aplinka. Kiti vaniloidų šeimos nariai (TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4) sužadinami šilumos stimuliacija, o TRPM8 ir TRPA1 (ANKTM1) kanalai reaguoja į vėsinančius ar kenksmingus šalčio dirgiklius. TPRA1 aktyvuoja ne tik esant dideliam šalčiui, bet ir dėl aštrių natūralių ingredientų – garstyčių aliejaus, imbiero ir cinamono aliejaus, taip pat bradikinino.

TPRV1 aktyvumą modifikuoja greitas grįžtamasis fosforilinimas, todėl reakcija į terminę stimuliaciją ir cheminį dirglumą sukelia jautrumą arba desensibilizaciją. Ypatingas TPRV1 vaidmuo matomas tuo, kad šis receptorius, kaip integruotas elementas, lemia cheminį ir fizinį dirglumą, todėl jis yra perspektyvus skausmo terapijos tikslas. Kartu su trumpalaikiais jautrumo moduliacijomis taip pat reguliuojama TRPV1 ekspresija nociceptiniuose neuronuose: padidėjusi ekspresija aprašoma tiek esant uždegiminiam, tiek neuropatiniam skausmui.

ASIC: "rūgščių jutimo jonų kanalai"

Audinių acidozė vaidina svarbų vaidmenį uždegimo metu ir padidina skausmą bei hiperalgeziją. Didesni pH dirgikliai gali suaktyvinti TRPV1, o lengva acidozė pirmiausia nustatoma aktyvuojant ASIC („rūgštį jautrų jonų kanalą“). Vietinis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas gali sumažinti sukeltą skausmo reakciją dėl pH dirginimo, ir šis poveikis greičiausiai grindžiamas ne ciklooksigenazės slopinimu, o tiesioginiu ASIC kanalų slopinimu.

Bradikininas

Bradikininas - tai vazoaktyvus priešuždegiminis nonapeptidas, kurio nociceptinį poveikį jutimo galams skatina bradikinino B1 ir B2 receptoriai. Šiuo atveju daroma prielaida, kad B1 receptoriai ypač išreiškiami uždegiminio proceso metu. Padidėjęs jautrumas B1 ir B2 agonistams taip pat buvo aprašytas žmonėms kaip UV sukeltų uždegiminių reakcijų dalis. Šiuo metu vis dar nėra klinikinės informacijos apie B1 ir B2 antagonistų terapinį naudojimą; dėl ypatingo bradikinino receptorių vaidmens skausmui ir uždegimui, jie ypač svarbūs sergant lėtinėmis uždegiminėmis ligomis, susijusiomis su skausmu, pavyzdžiui, osteoartritu.

Aksoniniai baltymai

Tradiciškai aksoninių jonų kanalų funkcija atlikti veikimo potencialą „viskas arba nieko“ prasme buvo ribota. Tačiau dabartiniai duomenys rodo, kad veikimo potencialo dažnis taip pat yra moduliuojamas aksoniškai. Be to, jonų kanalai, svarbūs generuojant neuronų membranų potencialą, taip pat gali būti susiję su spontaniško aktyvumo generavimu neuropatinio skausmo būsenose. Pavyzdys galėtų būti nuo kalcio priklausomi kalio kanalai (sK), kurie, vykdydami veikimo potencialą, sukelia lėtą hiperpoliarizaciją ir tuo pačiu sumažina jaudrumą. Šių kanalų sumažėjimas jau aprašytas esant trauminiams nervų pažeidimams su neuropatiniu skausmu.

Funkcinis sK kanalų priešas yra hiperpoliarizacijos sukeltos srovės (Ih), kurios perduodamos cikliškai nukleoidų moduliuotais HCN kanalais (HCN: hyperpolarization-activated cyclic nucleotid-modulated). Padidėjusi HCN kanalų ekspresija yra susijusi su spontanišku neuropatinio skausmo aktyvumu.

Sensorinių arba aksoninių neuronų jonų kanalų jautrinimas bus nagrinėjamas atskirai, tačiau jautrinimo mechanizmai labai sutampa: taigi aksoniniai tetrodoksinui atsparūs nuo įtampos priklausomi natrio kanalai (TTXr Na+) taip pat yra jautrinami tokiais mediatoriais, kurie dažniausiai aktyvuojasi. arba jautrinti jutimo galūnes (adenoziną, prostaglandiną E2 arba serotoniną).

Specialių klasių nociceptorių ypatumai

Tvirtas ryšys tarp aksoninių ir jutimo kanalų išreiškiamas ir tuo, kad skirtingos nervų skaidulų klasės skiriasi tiek savo sensorinėmis, tiek aksoninėmis savybėmis: pirminės aferencijos funkciniu pasiskirstymu pagal jų jutimo požymius (pavyzdžiui, mechaniškai jautrūs nociceptoriai, nenociceptiniai šalčio receptoriai) šios grupės pasižymi labai specifiniais aktyvumo sukeltos hiperpoliarizacijos modeliais. Ryški didelio aktyvumo sukelta hiperpoliarizacija būdinga vadinamiesiems „tyliiesiems nosoreceptoriams“, kurie atlieka ypatingą vaidmenį jautrinant ir neurogeniniame uždegime.

Neuroimunologinė sąveika

Pagal klinikinį vaizdą ir pirminę uždegimo vietą išskiriamas uždegiminis skausmas ir neuropatinis skausmas. Tuo pačiu metu, pirmuoju atveju, nociceptorių terminalai uždegimo srityje yra sužadinami arba jautrinami, o esant neuropatiniam skausmui, priešingai, skausmas atsiranda dėl pažeidimo, kuris iš pradžių atsirado nervo aksonui, bet ne jo. įjautrinta pabaiga.

Nors klinikinis uždegiminio ir neuropatinio skausmo vaizdas skiriasi, tačiau dabartiniai tyrimai rodo, kad vietinis periferinių nervų uždegimas vaidina lemiamą vaidmenį neuropatinio skausmo patofiziologijoje. Be to, atrodo, kad ne neuroninės ląstelės vaidina aktyvų vaidmenį jautrinimo procese: glijos ląstelės, kurios aktyvuojamos kaip nervų pažeidimo dalis, gali įjautrinti neuronus, išskirdamos chemokinus. Ši sąveika iliustruoja stiprų ryšį tarp uždegimo ir nocicepcijos kartu su jau žinomu ir ištirtu uždegiminių mediatorių aktyvumu nociceptinėse nervų galūnėse kliniškai uždegimuose audiniuose.

Yra daugialypė sąveika tarp mialinizuotų nervinių skaidulų, vietinių audinių ląstelių ir uždegiminių ląstelių. Keratinocitai gali jautrinti nociceptines galūnes, išskirdami acetilcholiną ir nervų augimo faktorių (NGF); ir atvirkščiai, keratinocitus gali aktyvuoti neuropeptidai (pvz., medžiaga P, CGRP) iš nociceptorių. Ypatinga sąveika egzistuoja tarp kamieninių ląstelių ir nervų ląstelių: daug kamieninių ląstelių mediatorių gali jautrinti nociceptines nervų galūnes (NGF, triptazė, TNF-a, histaminas). NGF ūmiai jautrina nociceptorius, aktyvindamas baltymų kinazę A. Be to, NGF tarpininkauja padidėjusiai neuropeptidų, taip pat sensorinių baltymų, tokių kaip kapsacino receptorius, ekspresijai, kuri vėliau vėl reguliuojama į periferiją.

Tarp nervų skaidulų, vietinių audinių ląstelių ir uždegiminių ląstelių yra daugialypiai ryšiai.
Kartu su aktyvuojančia neuronų, audinių ląstelių ir uždegiminių ląstelių sąveika yra ir slopinančių sąveikų. Kaip slopinamuosius mediatorius neuropeptidus išskiria odos neuronai, pvz., vazointestininis vazopeptidas, taip pat endogeniniai opiatai. Kamieninės ląstelės gamina interleukino 10 ir IL-1 receptorių antagonistus, kurie veikia priešuždegimiškai. Keratinocitai taip pat sintetina melaniną stimuliuojantį hormoną (a-MSH) ir neutralią neuropeptidazę (NEP), o tai riboja aktyvuojančių neuropeptidų veikimą.

Taigi pasireiškia kompleksinis priešingos krypties slopinimo ir aktyvavimo ryšys, o uždegimo erdviniam plitimui svarbūs įvairūs „Reichweite“ aktyvuojantys ir slopinantys mediatoriai.

Centriniai mechanizmai

Tęsti praktiką

Periferiniai skausmo mechanizmai atsispindi stiprioje neuronų ir aplinkinių audinių bei uždegiminių ląstelių sąveikoje, kuri pasireiškia tiek dirginančia, tiek slopinančia sąveika ir yra įvairūs galimi gydymo tikslai. Stuburo lygmenyje įsijautrinimo procesai sukelia skausmo plitimą ir prisideda prie chroniškumo. Mokymosi ir priešingos atminties turinio ištrynimo procesai turi didelę reikšmę lėtinio skausmo sąlygomis tiek patofiziologijai, tiek terapijai.

Skausmas- nemalonus jutiminis ir emocinis išgyvenimas dėl esamo ar galimo audinių pažeidimo arba patirtas tokio pažeidimo metu.

A.K.Anokhin skausmą kvalifikavo kaip tam tikrą žmogaus psichinę būseną, atsirandančią dėl centrinėje nervų sistemoje vykstančių fiziologinių procesų derinio, kurį sukelia kažkoks itin stiprus ar destruktyvus dirginimas.

Skausmas yra apsauginis mechanizmas, jis informuoja apie ligą, perspėja apie sutrikusį tiek viso organizmo, tiek atskirų organų veiklą. Tačiau skausmas yra apsauginis, kol jis signalizuoja apie gresiantį pavojų. Kai tik sąmonė atšaukia signalą ir pašalinamas pavojus, skausmas tampa nereikalingas. Jei skausmingi dirgikliai ir toliau patenka į centrinę nervų sistemą, skausmas palaipsniui užgožia sąmonę ir dezorganizuoja daugelį organizmo funkcijų.

ūminis skausmas susijęs su nesenu ir riboto laiko audinių pažeidimu, atsiranda, kai periferiniai nociceptoriai yra stimuliuojami algogeninėmis (skausmą sukeliančiomis) medžiagomis, tokiomis kaip bradikininas, prostaglandinai, leukotrienai, histaminas ir medžiaga P.

Sužadinti nocioreceptoriai skausmo impulsus siunčia į galvos smegenų kamieno jutimo branduolius arba nugaros smegenų nugarinius ragus, kur šie impulsai moduliuojami ir perduodami į specifines smegenų žievės jutimo sritis. Šiame lygmenyje ankstesnė patirtis ir psichologiniai veiksniai leidžia apdoroti ir interpretuoti skausmo pojūčius, kurie diktuoja elgesį, kuris vengia arba sumažina skausmą.

lėtinis skausmas dažnai atsiranda nesant periferinės stimuliacijos ar sužeidimo. Tikriausiai taip yra dėl pakitimų užpakalinių ragų ar smegenų kamieno jutiminiuose branduoliuose, kurie vėliau tampa naujais nepriklausomais skausmo šaltiniais.

Yra du skausmo veiksniai – fiziologinis ir psichologinis.

Psichogeninis skausmas daugiausia atsiranda dėl psichologinių ar socialinių veiksnių (asmens emocinės būsenos, supančios situacijos ir kt.) ir yra reiškinys, atsirandantis dėl anatominių, fiziologinių, psichologinių komponentų integracijos.

Priklausomai nuo jo atsiradimo priežasties, yra trys fizinio (fiziologinio) skausmo tipai:

1) išorinių poveikių sukeltas skausmas. Jo lokalizacija yra oda ir gleivinės. Kartu išsaugomas periferinio aparato vientisumas ir centrinių skausmą moduliuojančių mechanizmų funkcijos;

2) skausmas, susijęs su vidiniais patologiniais procesais. Oda dažniausiai nedalyvauja jo atsiradime, išskyrus tiesioginio audinio pažeidimo ar perduoto skausmo atvejus.

3) skausmas dėl nervų sistemos ir jos aferentinių aparatų pažeidimo (neuralgija, fantominis skausmas).

Skausmas, kaip fiziologinė reakcija, pereina kelis etapus (impulsas iš receptorių; centrinių smegenų struktūrų reakcija; aferentiniai skausmo mechanizmai autonominių ir motorinių reakcijų komplekso pavidalu).

Skausmo vystymosi teorijos.

Šiuo metu yra keletas teorijų, paaiškinančių skausmo susidarymo mechanizmą, tarp kurių:

Kraujagyslių teorija

· patologiškai sustiprinto sužadinimo generavimo teorija;

vartų teorija.

Kraujagyslių teorija nagrinėja skausmo vystymosi mechanizmą atskirų trišakio nervo sistemos grandžių aprūpinimo krauju pablogėjimo požiūriu.

Įvairios trišakio nervo sistemos dalys gauna kraują iš skirtingų kraujagyslių sistemų. Trišakio nervo periferinė dalis (prieš patenkant į kaukolės ertmę) – iš išorinės miego arterijos sistemos; trišakis mazgas ir intrakranijinis trišakio nervo padalijimas - iš išorinės miego arterijos sistemos; laidūs trišakio nervo takai ir branduoliai – iš baziliarinės arterijos sistemos.

Normaliam trišakio nervo funkcionavimui būtina sąlyga yra kraujagyslių lovos autonominės inervacijos būsena, kuri yra susijusi su trišakio nervo aprūpinimu krauju, ir organiniai kraujagyslių sienelių pokyčiai.

Daugybė simpatinių nervinių skaidulų, esančių apatinio žandikaulio ir viršutinio žandikaulio nervuose, gali paveikti kraujagyslių sienelės tonusą, kai nervų kamienai dalyvauja patologiniame procese ir lokaliai sutrikdo kraujo tiekimą.

Su amžiumi atsiranda sklerotiniai mažųjų arterijų pakitimai, kapiliarų deformacija, kurių metu mažėja kraujotakos greitis, plečiasi ir deformuojasi venulės. Indai užpildyti krauju. Intraneurinėse kraujagyslėse susidaro ryškus perkrovimas.

Daugelis autorių vyresnio amžiaus žmonių neurostomatologinių ligų dažnio padidėjimą aiškina nervinių kamienų sutrikusio aprūpinimo krauju veiksniais.

Patologiškai sustiprinto sužadinimo generavimo teorija. Nervinių kamienų aprūpinimo krauju pažeidimas, įvairūs veido ir žandikaulių srities pažeidimai (traumos, uždegiminiai pakitimai periferinių nervų galūnių zonoje) sukelia patologinius impulsus iš periferinių nervinių skaidulų (gyvulinių ir vegetatyvinių) į kamienines-požievines darinius.

Dėl to pasikeičia jų veikimas ir atsiranda naujų patologinių ryšių tarp centrinių struktūrų, o tai savo ruožtu sukelia skausmo sindromo vystymąsi.

Remiantis naujausiomis teorijomis, skausmas realizuojamas dalyvaujant simpatinei nervų sistemai, kuri skausmo pojūčiams suteikia vegetatyvinę spalvą deginimo, plyšimo ir kt.

Simpatoadrenalinė sistema (stiebo ir pagumburio reguliavimo centrai, periferinės simpatinės nervų galūnės antinksčių šerdyje) aktyviai dalyvauja kūno skausmo reakcijose. Simpatinio aktyvumo padidėjimas – tai universali organizmo reakcija į stresą (trauma, infekcija, šokas, nerimas).

Kontroliuojamų vartų teorija(R. Melzach ir R. Wall (1965), arba įvesties valdymas (vartų valdymas). Skausmo signalas, pasiekęs tam tikras nugaros smegenų sritis (želatininė medžiaga užpakaliniuose raguose), nepraeina toliau, jei neskausmingi signalai iš kita vieta tuo pačiu metu blokuoja įėjimą į skausmo impulsus.

Skausmo ir analgetinių sistemų pusiausvyra realizuojama pasitelkiant daugybę mechanizmų, kuriuose svarbų vaidmenį atlieka įvairūs skausmo jautrumo mediatoriai: endogeniniai opioidiniai peptidai, prostaglandinai, katecholaminai.

Impulsai iš mielinizuotų skaidulų (A tipo skaidulų) aktyvina želatininės medžiagos neuronus, iš nemielinuotų (C tipo skaidulų) slopina jų veiklą. Želatininė medžiaga, glaudžiai susijusi su jautriomis nugaros smegenų užpakalinio rago ląstelėmis, yra jų atžvilgiu stabdžių sistema. Želatinos medžiagos sužadinimas sukelia presinapsinį pirmųjų sensorinių neuronų aksonų galūnių slopinimą arba postsinapsinį stuburo jutimo ląstelių slopinimą. Dėl to sumažėja skausmo impulsų srautas į viršutines nervų sistemos dalis (užsidaro skausmo vartai). Kai želatininė medžiaga slopinama, atsiranda priešingas poveikis: palengvinamas nocicepcinio sužadinimo perdavimas (atsidaro skausmo vartai). Specifinis skausmo reguliavimo mechanizmas veikia kontroliuojant viršutines nervų sistemos dalis, pirmiausia limbinį-retikulinį kompleksą ir smegenų žievę.

Skausmo mechanizmai. Skausmo atsiradimo tipai ir mechanizmai Skausmas centriniai periferiniai skausmo mechanizmai

Esame socialiniuose tinkluose

Kategorijos