Purino metabolizmo simptomų pažeidimas. Podagra ir kiti purinų apykaitos sutrikimai

Podagra ir kiti purinų apykaitos sutrikimai

Williamas N. Kelly, Thomas D. Palilla ( Williamas N. Kelley, Thomas D. Girnelė

Hiperurikemijos patofiziologija.Klasifikacija. Hiperurikemija reiškia biocheminius požymius ir yra būtina podagros vystymosi sąlyga. Šlapimo rūgšties koncentraciją organizmo skysčiuose lemia jos susidarymo ir pašalinimo greičio santykis. Jis susidaro oksiduojantis purino bazėms, kurios gali būti tiek egzogeninės, tiek endogeninės kilmės. Maždaug 2/3 šlapimo rūgšties išsiskiria su šlapimu (300-600 mg/d.), o apie 1/3 – per virškinamąjį traktą, kur galiausiai ją sunaikina bakterijos. Hiperurikemija gali atsirasti dėl padidėjusio šlapimo rūgšties gamybos greičio, sumažėjusio išsiskyrimo per inkstus arba dėl abiejų priežasčių.

Hiperurikemija ir podagra gali būti suskirstyti į metabolinę ir inkstų. Sergant metaboline hiperurikemija, padidėja šlapimo rūgšties gamyba, o sergant inkstų kilmės hiperurikemija, sumažėja jos išsiskyrimas per inkstus. Ne visada įmanoma aiškiai atskirti metabolinius ir inkstų hiperurikemijos tipus. Kruopščiai ištyrus daug podagra sergančių pacientų, galima nustatyti abu hiperurikemijos vystymosi mechanizmus. Tokiais atvejais būklė klasifikuojama pagal vyraujantį komponentą: inkstų arba metabolinė. Ši klasifikacija visų pirma taikoma tiems atvejams, kai podagra arba hiperurikemija yra pagrindinės ligos apraiškos, t. y. kai podagra nėra antrinė dėl kitos įgytos ligos ir nėra šalutinis įgimto defekto simptomas, kuris iš pradžių sukelia kitą rimtą ligą, o ne podagrą. . Kartais pirminė podagra turi specifinį genetinį pagrindą. Antrinė hiperurikemija arba antrinė podagra yra atvejai, kai jie išsivysto kaip kitos ligos simptomai arba dėl tam tikrų farmakologinių medžiagų vartojimo.

Hiperprodukcija šlapimo rūgšties. Šlapimo rūgšties perteklius pagal apibrėžimą reiškia, kad po 5 dienų dietos, kurioje ribojamas purinų kiekis, išsiskiria daugiau nei 600 mg per parą. Atrodo, kad šie atvejai sudaro mažiau nei 10% visų atvejų. Pacientui pagreitėja purinų sintezė de novo arba padidėjusi šių junginių cirkuliacija. Norint įsivaizduoti pagrindinius atitinkamų sutrikimų mechanizmus, būtina išanalizuoti purinų apykaitos schemą.

Purino nukleotidai – adenilas, inozino ir guano rūgštys (atitinkamai AMP, IMP ir GMP) – yra galutiniai purino biosintezės produktai. Jie gali būti sintetinami vienu iš dviejų būdų: arba tiesiogiai iš purino bazių, t. y. HMP iš guanino, IMP iš hipoksantino ir AMP iš adenino, arba de novo , pradedant ne purino pirmtakais ir pereinant eilę žingsnių, kad susidarytų IMP, kuris tarnauja kaip įprastas tarpinis purino nukleotidas. Inozino rūgštis gali būti konvertuojama į AMP arba GMP. Kai susidaro purino nukleotidai, jie naudojami nukleino rūgštims, adenozino trifosfatui (ATP), cikliniam AMP, cikliniam GMP ir kai kuriems kofaktoriams sintetinti.

Įvairūs purino junginiai skyla į purino nukleotidų monofosfatus. Guano rūgštis per guanoziną, guanino ksantiną paverčiama šlapimo rūgštimi, IMP suyra per inoziną, hipoksantiną ir ksantiną į tą pačią šlapimo rūgštį, o AMP gali būti deaminuojamas į IMP ir toliau katabolizuojamas per inoziną į šlapimo rūgštį arba paverčiamas inozinu kitu būdu. su tarpiniu adenozino susidarymu .

Nepaisant to, kad purinų apykaitos reguliavimas yra gana sudėtingas, pagrindinis žmogaus šlapimo rūgšties sintezės greičio veiksnys, matyt, yra 5-fosforibozil-1-pirofosfato (FRPP) koncentracija ląstelėse. Paprastai, padidėjus FRPP lygiui ląstelėje, šlapimo rūgšties sintezė didėja, o sumažėjus jos kiekiui – mažėja. Nepaisant kai kurių išimčių, taip yra daugeliu atvejų.

Šlapimo rūgšties perteklius nedaugeliui suaugusių pacientų yra pirminis arba antrinis įgimto medžiagų apykaitos sutrikimo pasireiškimas. Hiperurikemija ir podagra gali būti pagrindinis dalinio hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumo arba padidėjusio FRPP sintetazės aktyvumo pasireiškimas. Esant Lesch-Nyhan sindromui, beveik visiškas hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės trūkumas sukelia antrinę hiperurikemiją. Šios rimtos įgimtos anomalijos išsamiau aptariamos toliau.

Dėl minėtų įgimtų medžiagų apykaitos sutrikimų (hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės trūkumas ir per didelis FRPP sintetazės aktyvumas) nustatoma mažiau nei 15% visų pirminės hiperurikemijos atvejų dėl padidėjusios šlapimo rūgšties gamybos. Priežastis, kodėl daugumai pacientų padidėjo jo gamyba, lieka neaiški.

Antrinė hiperurikemija, susijusi su padidėjusia šlapimo rūgšties gamyba, gali būti susijusi su daugeliu priežasčių. Kai kuriems pacientams padidėjusį šlapimo rūgšties išsiskyrimą, kaip ir sergant pirmine podagra, lemia purino biosintezės pagreitėjimas. de novo . Sergantiesiems gliukozės-6-fosfatazės trūkumu (I tipo glikogeno kaupimosi liga) nuolat didėja šlapimo rūgšties gamyba, taip pat spartėja purinų biosintezė. de novo . Šlapimo rūgšties perteklius dėl šio fermento sutrikimo atsiranda dėl daugelio mechanizmų. Purino sintezės pagreitis de novo iš dalies gali būti pagreitintos FRPF sintezės rezultatas. Be to, padidėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas prisideda prie pagreitinto purino nukleotidų skilimo. Abu šiuos mechanizmus sukelia gliukozės, kaip energijos šaltinio, trūkumas, o šlapimo rūgšties gamybą galima sumažinti nuolat koreguojant šiai ligai būdingą hipoglikemiją.

Daugumoje pacientų, sergančių antrine hiperurikemija dėl per didelės šlapimo rūgšties gamybos, pagrindinis pažeidimas, be abejo, yra nukleorūgščių cirkuliacijos pagreitis. Padidėjęs kaulų čiulpų aktyvumas arba sutrumpėjęs ląstelių gyvenimo ciklas kituose audiniuose, lydimas pagreitėjusios nukleorūgščių apykaitos, būdingas daugeliui ligų, įskaitant mieloproliferacinę ir limfoproliferacinę, daugybinę mielomą, antrinę policitemiją, žalingą anemiją, kai kurias hemoglobinopatijas, talasemiją ir kt. hemolizinės anemijos, infekcinės mononukleozės ir daugelio karcinomų. Pagreitėjusi nukleino rūgščių cirkuliacija savo ruožtu sukelia hiperurikemiją, hiperurikaciduriją ir kompensacinį purino biosintezės greičio padidėjimą. de novo.

Sumažėjęs išsiskyrimas. Daugeliui pacientų, sergančių podagra, toks šlapimo rūgšties išsiskyrimo greitis pasiekiamas tik tada, kai plazmos uratų kiekis yra 10–20 mg/l didesnis už normalų. Ši patologija ryškiausia pacientams, kurių šlapimo rūgšties gamyba normali, ir daugeliu atvejų jos hiperprodukcijos nėra.

Uratų išsiskyrimas priklauso nuo glomerulų filtracijos, kanalėlių reabsorbcijos ir sekrecijos. Atrodo, kad šlapimo rūgštis visiškai filtruojama glomeruluose ir reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose (t. y. vyksta išankstinė reabsorbcija). Apatiniuose proksimalinio kanalėlio segmentuose jis išskiriamas, o antroje reabsorbcijos vietoje - distaliniame proksimaliniame kanalėlyje - vėl yra iš dalies reabsorbuojamas (posekrecinė reabsorbcija). Nepaisant to, kad dalis jo gali būti reabsorbuota tiek kylančioje Henlės kilpos dalyje, tiek surinkimo kanale, šios dvi vietos laikomos mažiau svarbiomis kiekybiniu požiūriu. Bandymai tiksliau nustatyti šių pastarųjų vietų lokalizaciją ir pobūdį bei kiekybiškai įvertinti jų vaidmenį pernešant šlapimo rūgštį sveikam ar sergančiam žmogui, kaip taisyklė, buvo nesėkmingi.

Teoriškai daugumos podagra sergančių pacientų šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus sutrikimas gali būti dėl: 1) sumažėjusio filtracijos greičio; 2) padidėjusi reabsorbcija arba 3) sumažėjęs sekrecijos greitis. Nėra neginčytinų duomenų apie kurio nors iš šių mechanizmų, kaip pagrindinio defekto, vaidmenį; tikėtina, kad podagra sergantiems pacientams yra visi trys veiksniai.

Daugelis antrinės hiperurikemijos ir podagros atvejų taip pat gali būti laikomi sumažėjusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus rezultatu. Sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui, sumažėja šlapimo rūgšties filtravimo apkrova ir dėl to atsiranda hiperurikemija; pacientams, sergantiems inkstų patologija, todėl išsivysto hiperurikemija. Sergant kai kuriomis inkstų ligomis (policistine ir švino nefropatija), buvo numatyti kiti veiksniai, pvz., sumažėjusi šlapimo rūgšties sekrecija. Podagra retai komplikuoja antrinę hiperurikemiją dėl inkstų ligos.

Viena iš svarbiausių antrinės hiperurikemijos priežasčių yra gydymas diuretikais. Jų sukeltas cirkuliuojančios plazmos tūrio sumažėjimas padidina šlapimo rūgšties reabsorbciją kanalėliuose, taip pat sumažina jos filtravimą. Su hiperurikemija, susijusia su ūminio podagrinio artrito patogeneze, padaryta tam tikra pažanga, vis dar laukiama atsakymo į klausimus dėl veiksnių, lemiančių spontanišką ūminio priepuolio nutraukimą, ir kolchicino poveikį.

Gydymas. Podagros gydymas apima: 1) jei įmanoma, greitą ir rūpestingą ūminio priepuolio palengvinimą; 2) ūminio podagrinio artrito pasikartojimo prevencija; 3) ligos komplikacijų, atsiradusių dėl monopakeisto natrio urato kristalų nusėdimo sąnariuose, inkstuose ir kituose audiniuose, prevencija arba regresija; 4) gretutinių simptomų, tokių kaip nutukimas, hipertrigliceridemija ar hipertenzija, prevencija arba regresija; 5) šlapimo rūgšties inkstų akmenų susidarymo prevencija.

Ūminio podagros priepuolio gydymas. Esant ūminiam podagriniam artritui, atliekamas priešuždegiminis gydymas. Dažniausiai naudojamas kolchicinas. Jis skiriamas per burną, dažniausiai po 0,5 mg kas valandą arba po 1 mg kas 2 valandas, ir gydymas tęsiamas tol, kol: 1) palengvėja paciento būklė; 2) nebus jokių nepageidaujamų reakcijų iš virškinimo trakto arba 3) bendra vaisto dozė nesieks 6 mg, nesant jokio poveikio. Kolchicinas yra veiksmingiausias, jei gydymas pradedamas netrukus po simptomų atsiradimo. Per pirmąsias 12 gydymo valandų būklė žymiai pagerėja daugiau nei 75 % pacientų. Tačiau 80% pacientų vaistas sukelia nepageidaujamas virškinimo trakto reakcijas, kurios gali pasireikšti prieš klinikinį pagerėjimą arba kartu su juo. Vartojant per burną, didžiausia kolchicino koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama maždaug po 2 valandų, todėl galima daryti prielaidą, kad vartojant po 1,0 mg kas 2 valandas toksinės dozės kaupimasis yra mažesnė, kol nepasireiškia gydomasis poveikis. . Tačiau kadangi terapinis poveikis yra susijęs su kolchicino kiekiu leukocituose, o ne plazmoje, gydymo režimo veiksmingumas reikalauja tolesnio įvertinimo.

Vartojant kolchiciną į veną, šalutinis poveikis iš virškinamojo trakto nepasireiškia, ligonio būklė gerėja greičiau. Po vienkartinės injekcijos vaisto kiekis leukocituose padidėja, išlieka pastovus 24 valandas ir gali būti nustatytas net po 10 dienų. Pradinė dozė turi būti sušvirkščiama į veną 2 mg, o vėliau, jei reikia, kartojama po 1 mg du kartus su 6 valandų pertrauka.. Ypatingų atsargumo priemonių reikia leisti kolchiciną į veną. Jis turi dirginantį poveikį ir, patekęs į kraujagyslę supančius audinius, gali sukelti stiprų skausmą ir nekrozę. Svarbu atsiminti, kad intraveninis vartojimo būdas reikalauja atsargumo ir vaisto reikia praskiesti 5-10 tūrių įprasto fiziologinio tirpalo, o infuziją tęsti mažiausiai 5 minutes. Tiek per burną, tiek parenteraliniu būdu kolchicinas gali slopinti kaulų čiulpų funkciją ir sukelti alopeciją, kepenų ląstelių nepakankamumą, psichinę depresiją, traukulius, kylantį paralyžių, kvėpavimo slopinimą ir mirtį. Toksinis poveikis labiau tikėtinas pacientams, sergantiems kepenų, kaulų čiulpų ar inkstų ligomis, ir tiems, kurie vartoja palaikomąsias kolchicino dozes. Visais atvejais vaisto dozė turi būti sumažinta. Jo negalima skirti pacientams, sergantiems neutropenija.

Kiti vaistai nuo uždegimo, įskaitant indometaciną, fenilbutazoną, naprokseną ir fenoprofeną, taip pat yra veiksmingi sergant ūminiu podagriniu artritu.

Indometacino galima gerti po 75 mg, po to kas 6 valandas pacientas turi gauti 50 mg; gydymas šiomis dozėmis tęsiamas kitą dieną po to, kai išnyksta simptomai, tada dozė mažinama iki 50 mg kas 8 valandas (tris kartus) ir iki 25 mg kas 8 valandas (taip pat tris kartus). Šalutinis indometacino poveikis yra virškinimo trakto sutrikimai, natrio susilaikymas organizme ir centrinės nervų sistemos simptomai. Nors šios dozės gali sukelti šalutinį poveikį iki 60 % pacientų, indometacinas paprastai yra geriau toleruojamas nei kolchicinas ir tikriausiai yra pasirinktas vaistas nuo ūminio podagrinio artrito. Siekiant padidinti gydymo veiksmingumą ir sumažinti patologijos apraiškas, pacientą reikia įspėti, kad priešuždegiminius vaistus reikia pradėti nuo pirmųjų skausmo pojūčių. Šlapimo rūgšties išsiskyrimą skatinantys vaistai ir alopurinolis esant ūminiam podagros priepuoliui yra neveiksmingi.

Sergant ūmine podagra, ypač kai kolchicinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra kontraindikuotini arba neveiksmingi, naudingas sisteminis arba vietinis (t. y. intraartikulinis) gliukokortikoidų skyrimas. Sisteminiam vartojimui, tiek per burną, tiek į veną, vidutinės dozės turi būti skiriamos keletą dienų, nes gliukokortikoidų koncentracija greitai mažėja ir jų veikimas nutrūksta. Ilgai veikiančio steroidinio vaisto (pvz., 15-30 mg triamcinolono heksacetonido) įšvirkštimas į sąnarį gali sustabdyti monoartrito ar bursito priepuolį per 24-36 valandas.Šis gydymas ypač naudingas, kai jo vartoti neįmanoma. standartinis vaistų režimas.

Prevencija. Sustabdžius ūminį priepuolį, naudojama daugybė priemonių, mažinančių atkryčio tikimybę. Tai: 1) kasdienis profilaktinis kolchicinas arba indometacinas; 2) kontroliuojamas nutukusių pacientų svorio mažėjimas; 3) žinomų veiksnių, pvz., didelio alkoholio ar maisto, kuriame gausu purinų, pašalinimas; 4) antihiperurikeminių vaistų vartojimas.

Kasdien vartojant mažas kolchicino dozes, veiksmingai užkertamas kelias tolesniems ūminiams priepuoliams. Kolchicinas, vartojamas 1-2 mg per parą, yra veiksmingas beveik 1/4 pacientų, sergančių podagra, ir neveiksmingas apie 5% pacientų. Be to, ši gydymo programa yra saugi ir praktiškai neturi šalutinio poveikio. Tačiau jei uratų koncentracija serume nepalaikoma normos ribose, pacientas apsisaugos tik nuo ūminio artrito, o ne nuo kitų podagros apraiškų. Palaikomasis gydymas kolchicinu ypač rekomenduojamas pirmuosius 2 metus nuo hiperurikeminių vaistų vartojimo pradžios.

Monopakeisto natrio urato podagros nuosėdų audiniuose regresijos prevencija arba skatinimas. Antihiperurikeminiai vaistai efektyviai mažina uratų koncentraciją serume, todėl jas reikėtų vartoti pacientams, kuriems: 1) yra vienas ar daugiau ūminio podagrinio artrito priepuolio; 2) vienas ar daugiau podagros indėlių; 3) šlapimo rūgšties inkstų akmenligė. Jų naudojimo tikslas – palaikyti žemesnę nei 70 mg/l uratų koncentraciją serume; y., minimalioje koncentracijoje, kuriai esant uratai prisotina ekstraląstelinį skystį. Tokį lygį galima pasiekti vartojant vaistus, kurie padidina šlapimo rūgšties išsiskyrimą per inkstus, arba sumažinant šios rūgšties gamybą. Antihiperurikeminiai vaistai paprastai neturi priešuždegiminio poveikio. Uricosuriniai vaistai mažina uratų kiekį serume, padidindami jo išsiskyrimą per inkstus. Nepaisant to, kad daugelis medžiagų turi šią savybę, probenecidas ir sulfinpirazonas yra veiksmingiausi Jungtinėse Valstijose. Paprastai pradinė probenecido dozė yra 250 mg du kartus per parą. Per kelias savaites jis padidinamas, kad žymiai sumažėtų uratų koncentracija serume. Pusei pacientų tai galima pasiekti naudojant bendrą 1 g per parą dozę; didžiausia paros dozė neturi viršyti 3,0 g. Kadangi probenecido pusinės eliminacijos laikas yra 6-12 valandų, jį reikia gerti lygiomis dozėmis 2-4 kartus per dieną. Pagrindinis šalutinis poveikis yra padidėjęs jautrumas, odos bėrimas ir virškinimo trakto simptomai. Nepaisant retų toksinio poveikio atvejų, šios nepageidaujamos reakcijos priverčia beveik 1/3 pacientų nutraukti gydymą.

Sulfinpirazonas yra fenilbutazono metabolitas, neturintis priešuždegiminio poveikio. Jie pradeda gydyti 50 mg doze du kartus per parą, palaipsniui didinant dozę iki palaikomojo lygio 300-400 mg per parą 3-4 kartus. Didžiausia veiksminga paros dozė yra 800 mg. Šalutinis poveikis panašus į probenecido, nors toksinio poveikio kaulų čiulpams dažnis gali būti didesnis. Maždaug 25% pacientų dėl vienokių ar kitokių priežasčių nustoja vartoti vaistą.

Probenecidas ir sulfinpirazonas yra veiksmingi daugeliu hiperurikemijos ir podagros atvejų. Be vaistų netoleravimo, gydymas gali būti nesėkmingas dėl jų režimo pažeidimo, kartu vartojamų salicilatų arba sutrikusios inkstų funkcijos. Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas) bet kokia dozė blokuoja probenecido ir sulfinpirazono urikozūrinį poveikį. Jie tampa mažiau veiksmingi, kai kreatinino klirensas mažesnis nei 80 ml/min., o baigiasi esant 30 ml/min.

Esant neigiamam uratų balansui dėl gydymo urikozuriniais vaistais, sumažėja uratų koncentracija serume, o šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu viršija pradinį lygį. Tęsiant gydymą, mobilizuojasi ir išsiskiria uratų perteklius, sumažėja jų kiekis serume, o šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu beveik pasiekia pradines reikšmes. Laikinas jo išsiskyrimo padidėjimas, paprastai trunkantis tik kelias dienas, gali sukelti inkstų akmenų susidarymą 1/10 pacientų. Siekiant išvengti šios komplikacijos, urikozurinius vaistus reikia pradėti nuo mažų dozių, palaipsniui jas didinant. Išlaikant padidėjusį šlapinimąsi, tinkamai hidratuojant ir šarminant šlapimą, vartojant vieną natrio bikarbonatą arba kartu su acetazolamidu, sumažėja akmenų susidarymo tikimybė. Idealus kandidatas gydytis urikozuriniais preparatais yra jaunesnis nei 60 metų pacientas, besilaikantis įprastos mitybos, normalios inkstų funkcijos ir šlapimo rūgšties išskyrimas mažesnis nei 700 mg per parą, be inkstų akmenų.

Hiperurikemija taip pat gali būti koreguojama alopurinoliu, kuris sumažina šlapimo rūgšties sintezę. Jis slopina ksantino oksidazę, kuri katalizuojahipoksantino oksidacija į ksantiną ir ksantino iki šlapimo rūgšties. Nepaisant to, kad alopurinolio pusinės eliminacijos laikas organizme yra tik 2-3 valandos, jis daugiausia paverčiamas hidroksipurinolis, kuris yra vienodai veiksmingas ksantino oksidazės inhibitorius, tačiau jo pusinės eliminacijos laikas yra 18-30 valandų. Daugeliui pacientų veiksminga 300 mg per parą dozė. Kadangi pagrindinio alopurinolio metabolito pusinės eliminacijos laikas yra ilgas, jį galima vartoti kartą per parą. Kadangi oksipurinolis daugiausia išsiskiria su šlapimu, inkstų nepakankamumo atveju jo pusinės eliminacijos laikas pailgėja. Atsižvelgiant į tai, esant ryškiam inkstų funkcijos sutrikimui, alopurinolio dozę reikia sumažinti perpus.

Sunkus alopurinolio šalutinis poveikis yra virškinimo trakto disfunkcija, odos bėrimas, karščiavimas, toksinė epidermio nekrolizė, alopecija, kaulų čiulpų slopinimas, hepatitas, gelta ir vaskulitas. Bendras šalutinio poveikio dažnis siekia 20 %; jie dažnai išsivysto esant inkstų nepakankamumui. Tik 5% pacientų dėl jų sunkumo reikia nutraukti gydymą alopurinoliu. Skiriant jį reikia atsižvelgti į vaistų ir vaistų sąveiką, nes pailgėja merkaptopurino ir azatioprino pusinės eliminacijos laikas ir padidėja ciklofosfamido toksiškumas.

Alopurinolis, o ne urikozuriniai preparatai, yra pirmenybė: 1) padidėjusiam šlapimo rūgšties išsiskyrimui su šlapimu (daugiau nei 700 mg per parą laikantis bendros dietos); 2) sutrikusi inkstų funkcija, kai kreatinino klirensas mažesnis nei 80 ml/min.; 3) podagrinės nuosėdos sąnariuose, nepriklausomai nuo inkstų funkcijos; 4) šlapimo rūgšties inkstų akmenligė; 6) podagra, dėl jų neefektyvumo ar netoleravimo neatspari urikozurinių vaistų poveikiui. Retais atvejais, kai kiekvienas atskirai vartojamas vaistas yra nesėkmingas, alopurinolį galima vartoti kartu su bet kokiais urikozuriniais vaistais. Tam nereikia keisti vaistų dozės ir paprastai kartu sumažėja uratų kiekis serume.

Kad ir kaip greitai ir ryškiai mažėtų uratų kiekis serume, gydymo metu gali išsivystyti ūminis podagrinis artritas. Kitaip tariant, pradėjus gydymą bet kokiu antihiperurikeminiu vaistu, gali pasireikšti ūminis priepuolis. Be to, esant dideliems podagros nuosėdoms, net ir sumažėjus hiperurikemijos sunkumui metus ar ilgiau, gali atsirasti priepuolių atkryčių. Atsižvelgiant į tai, prieš pradedant vartoti vaistus nuo hiperurikemijos, patartina pradėti profilaktiškai vartoti kolchiciną ir tęsti jį tol, kol uratų kiekis serume neviršys normos bent metus arba kol ištirps visos podagrinės nuosėdos. Pacientai turi žinoti apie paūmėjimų galimybę ankstyvuoju gydymo laikotarpiu. Dauguma pacientų, kuriems yra didelių nuosėdų sąnariuose ir (arba) inkstų nepakankamumu, turėtų smarkiai apriboti purinų suvartojimą su maistu.

Ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos profilaktika ir pacientų gydymas. Ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos atveju nedelsiant reikia pradėti intensyvų gydymą. Pirmiausia reikia padidinti šlapinimąsi su dideliu vandens kiekiu ir diuretikais, tokiais kaip furosemidas. Šlapimas šarminamas taip, kad šlapimo rūgštis virsta labiau tirpiu mononatrio uratu. Šarminimas pasiekiamas naudojant vieną natrio bikarbonatą arba kartu su acetazolamidu. Alopurinolis taip pat turi būti skiriamas siekiant sumažinti šlapimo rūgšties susidarymą. Pradinė jo dozė šiais atvejais yra 8 mg/kg vieną kartą per parą. Po 3-4 dienų, jei inkstų nepakankamumas išlieka, dozė sumažinama iki 100-200 mg per parą. Šlapimo rūgšties inkstų akmenų gydymas yra toks pat kaip ir šlapimo rūgšties nefropatijos atveju. Daugeliu atvejų alopurinolį pakanka derinti tik su dideliu skysčių kiekiu.

Hiperurikemija sergančių pacientų gydymas.Tiriant pacientus, sergančius hiperurikemija, siekiama: 1) išsiaiškinti jos priežastį, kuri gali rodyti kitą sunkią ligą; 2) audinių ir organų pažeidimo ir jo laipsnio įvertinimas; 3) gretutinių sutrikimų nustatymas. Praktiškai visos šios užduotys sprendžiamos vienu metu, nes sprendimas dėl hiperurikemijos reikšmės ir gydymo priklauso nuo atsakymo į visus šiuos klausimus.

Sergant hiperurikemija svarbiausi yra šlapimo tyrimo rezultatai dėl šlapimo rūgšties kiekio. Esant urolitiazės anamnezėms, parodyta apžvalginė pilvo ertmės nuotrauka ir intraveninė pielografija. Jei randama inkstų akmenų, gali būti naudinga atlikti šlapimo rūgšties ir kitų komponentų tyrimą. Esant sąnarių patologijai, patartina ištirti sinovinį skystį ir atlikti sąnarių rentgeno nuotraukas. Jei praeityje buvo švino poveikio, gali prireikti nustatyti švino išsiskyrimą su šlapimu po kalcio-EDTA infuzijos, kad būtų galima diagnozuoti podagrą, susijusią su apsinuodijimu švinu. Jei įtariama padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba, gali būti nurodytas hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės ir FRPP sintetazės aktyvumas eritrocituose.

Pacientų, sergančių besimptome hiperurikemija, gydymas. Klausimas, ar reikia gydyti pacientus, sergančius besimptome hiperurikemija, neturi aiškaus atsakymo. Paprastai gydymas nereikalingas, nebent: 1) pacientas nesiskundžia; 2) šeimos istorijoje nėra podagros, inkstų akmenligės ar inkstų nepakankamumo; arba 3) šlapimo rūgšties išskyrimas nėra per didelis (daugiau nei 1100 mg per parą).

Kiti purinų apykaitos sutrikimai, kartu su hiperurikemija ir podagra. Hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Hipoksantineguanino fosforiboziltransferazė katalizuoja hipoksantino pavertimą inozo rūgštimi, o guanino – guanozinu. Fosforibosilo donoras yra FRPP. Dėlnsferazės trūkumo sumažėja FRPP suvartojimas, kuris kaupiasi didesnėmis nei įprasta koncentracijomis. FRPP perteklius pagreitina purinų biosintezę de novo ir dėl to padidėja šlapimo rūgšties gamyba.

Lesch-Nyhan sindromas yra su X susijęs sutrikimas. Būdingas biocheminis sutrikimas jame yra ryškus hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Pacientams yra hiperurikemija ir per didelė šlapimo rūgšties gamyba. Be to, jiems išsivysto saviti neurologiniai sutrikimai, kuriems būdingas savęs žalojimas, choreoatetozė, raumenų spazmas, augimas ir protinis atsilikimas. Apskaičiuota, kad šios ligos dažnis yra 1:100 000 naujagimių.

Maždaug 0,5–1,0% suaugusių pacientų, sergančių podagra, kai susidaro per didelė šlapimo rūgšties gamyba, nustatytas dalinis hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Paprastai podagrinis artritas pasireiškia jauname amžiuje (15-30 metų), šlapimo rūgšties inkstų akmenligės dažnis yra didelis (75%), kartais prisijungia kai kurie neurologiniai simptomai, įskaitant dizartriją, hiperrefleksiją, sutrikusią koordinaciją ir (arba) protinį atsilikimą. Liga paveldima kaip X susietas bruožas, todėl vyrams ji perduodama iš nešiotojų moterų.

Fermentas, kurio trūkumas sukelia šią ligą (hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazė), labai domina genetikus. Išskyrus galbūt globino genų šeimą, hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės lokusas yra labiausiai ištirtas vienas žmogaus genas.

Žmogaus hipoksantino guanino fosforiboziltransferazė išgryninta iki vienalytės būsenos ir nustatyta jos aminorūgščių seka. Paprastai jo santykinė molekulinė masė yra 2470, o subvienetas susideda iš 217 aminorūgščių liekanų. Fermentas yra tetrameras, susidedantis iš keturių identiškų subvienetų. Taip pat yra keturios hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės formos. Kiekvienoje iš jų pakeitus vieną aminorūgštį, prarandamos baltymo katalizinės savybės arba sumažėja pastovi fermento koncentracija dėl sumažėjusio mutantinio baltymo sintezės arba pagreitėjusio skilimo. .

Buvo klonuota ir iššifruota DNR seka, papildanti pasiuntinio RNR (mRNR), koduojančią giroksantinguanino fosforiboziltransferazę. Kaip molekulinis zondas, ši seka buvo naudojama rizikos grupei priklausančių moterų nešiojimo būklei nustatyti, kurių nepavyko aptikti įprastais nešiojimo metodais. Žmogaus genas buvo perkeltas į pelę naudojant kaulų čiulpų transplantaciją, užkrėstą vektoriniu retrovirusu. Žmogaus hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės ekspresija taip apdorotoje pelėje buvo tiksliai nustatyta. Neseniai buvo gauta ir transgeninė pelių linija, kurioje žmogaus fermentas ekspresuojamas tuose pačiuose audiniuose kaip ir žmogaus.

Kartu atsirandančios biocheminės anomalijos, sukeliančios ryškius neurologinius Lesch-Nyhan sindromo pasireiškimus, nebuvo pakankamai iššifruotos. Pomirtinis pacientų smegenų tyrimas parodė specifinių centrinių dopaminerginių takų defektų požymių, ypač bazinių ganglijų ir nucleus accumbens . Atitinkami duomenys in vivo buvo gauti naudojant pozitronų emisijos tomografiją (PET), atliktą pacientams, kuriems yra hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Daugumai šiuo metodu tirtų pacientų buvo nustatytas 2"-fluordeoksigliukozės apykaitos pažeidimas uodeginiame branduolyje. Ryšys tarp dopaminerginės nervų sistemos patologijos ir purinų apykaitos pažeidimo lieka neaiškus.

Hiperurikemija, atsirandanti dėl dalinio ar visiško hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumo, sėkmingai reaguoja į alopurinolio, ksantino oksidazės inhibitoriaus, poveikį. Šiuo atveju nedaugeliui pacientų susidaro ksantino akmenys, tačiau dauguma jų su inkstų akmenlige ir podagra išgydomi. Lesch-Nyhan sindromo neurologiniams sutrikimams specifinių gydymo būdų nėra.

FRPP sintetazės variantai. Buvo nustatytos kelios šeimos, kurių nariai padidino FRPP sintetazės fermento aktyvumą. Visi trys žinomi mutantinio fermento tipai turi padidėjusį aktyvumą, todėl padidėja FRPP koncentracija ląstelėse, pagreitėja purino biosintezė ir padidėja šlapimo rūgšties išsiskyrimas. Ši liga taip pat paveldima kaip X susietas bruožas. Kaip ir esant daliniam hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumui, podagra dažniausiai išsivysto antraisiais ar trečiaisiais 10 gyvenimo metų ir dažnai susidaro šlapimo rūgšties akmenys. Keliems vaikams padidėjęs FRPP sintetazės aktyvumas buvo derinamas su nerviniu kurtumu.

Kiti purinų apykaitos sutrikimai.Adenino fosforiboziltransferazės trūkumas. Adenino fosforibozilo transferazė katalizuoja adenino pavertimą AMP. Pirmasis asmuo, kuriam buvo nustatytas šio fermento trūkumas, buvo heterozigotinis dėl šio defekto ir neturėjo jokių klinikinių simptomų. Tada buvo nustatyta, kad heterozigotiškumas šiam požymiui yra gana plačiai paplitęs, tikriausiai jo dažnis yra 1:100. Šiuo metu nustatyta 11 šio fermento trūkumo homozigotų, kurių inkstų akmenys susideda iš 2,8-dioksadenino. Dėl cheminio panašumo 2,8-dioksadeninas lengvai painiojamas su šlapimo rūgštimi, todėl iš pradžių šiems pacientams buvo klaidingai diagnozuota šlapimo rūgšties inkstų akmenligė.

Ksantino oksidazės trūkumas . Ksantino oksidazė katalizuoja hipoksantino oksidaciją į ksantiną, ksantino – į šlapimo rūgštį, o adenino – į 2,8-dioksadeniną. Ksantinurija, pirmasis įgimtas purinų apykaitos sutrikimas, iššifruotas fermentiniu lygiu, atsiranda dėl ksantino oksidazės trūkumo. Dėl to pacientams, sergantiems ksantinurija, pasireiškia hipourikemija ir hipourikacidurija, taip pat padidėja oksipurinų-hipoksantino ir ksantino išsiskyrimas su šlapimu. Pusė ligonių nesiskundžia, 1/3 ksantino šlapimo takuose susidaro akmenų. Keliems pacientams išsivystė miopatija, o trims – poliartritas, kuris gali būti kristalų sukelto sinovito pasireiškimas. Kiekvienam simptomui vystytis ksantino nusodinimas turi didelę reikšmę.

Keturiems pacientams įgimtas ksantino oksidazės trūkumas buvo derinamas su įgimtu sulfato oksidazės trūkumu. Klinikiniame naujagimių vaizde vyravo sunki neurologinė patologija, būdinga izoliuotai sulfatoksidazės trūkumui. Nepaisant to, kad pagrindinis defektas buvo molibdato kofaktoriaus, būtino abiejų fermentų funkcionavimui, trūkumas, gydymas amonio molibdatu buvo neveiksmingas. Pacientas, kuris buvo visiškai maitinamas parenteriniu būdu, susirgo liga, imituojančia kombinuotą ksantino oksidazės ir sulfato oksidazės trūkumą. Po gydymo amonio molibdatu fermentų funkcija visiškai normalizavosi, todėl klinikinis atsigavimas.

Mioadenilato deaminazės trūkumas . Mioadenilato deaminazė, adenilato deaminazės izofermentas, randama tik skeleto raumenyse. Fermentas katalizuoja adenilato (AMP) pavertimą inozine rūgštimi (IMF). Ši reakcija yra neatsiejama purino nukleotidų ciklo dalis ir, matyt, svarbi palaikant energijos gamybos ir panaudojimo procesus skeleto raumenyse.

Šio fermento trūkumas nustatomas tik griaučių raumenyse. Dauguma pacientų fizinio krūvio metu patiria mialgiją, raumenų spazmus ir nuovargį. Maždaug 1/3 pacientų skundžiasi raumenų silpnumu net ir nesportuojant. Kai kurie pacientai nesiskundžia.

Liga dažniausiai pasireiškia vaikystėje ir paauglystėje. Klinikiniai simptomai su juo yra tokie patys kaip ir metabolinės miopatijos. Kreatininkinazės lygis yra padidėjęs mažiau nei pusėje atvejų. Elektromiografiniai tyrimai ir įprastinė raumenų biopsijos mėginių histologija atskleidžia nespecifinius pokyčius. Manoma, kad adenilato deaminazės trūkumas gali būti diagnozuotas remiantis išeminio dilbio veikimo testo rezultatais. Pacientams, kuriems trūksta šio fermento, sumažėja amoniako gamyba, nes blokuojamas AMP deaminavimas. Diagnozė turi būti patvirtinta tiesiogiai nustačius AMP-deaminazės aktyvumą skeleto raumenų biopsijos metu, nes sumažėjusi amoniako gamyba darbo metu būdinga ir kitoms miopatijoms. Liga progresuoja lėtai ir daugeliu atvejų šiek tiek sumažėja darbingumas. Nėra veiksmingos specifinės terapijos.

Adenilsukcinazės trūkumas . Pacientai, kuriems trūksta adenilsukcinazės, yra protiškai atsilikę ir dažnai kenčia nuo autizmo. Be to, juos kamuoja traukulių priepuoliai, sulėtėja psichomotorinė raida, pastebima nemažai judėjimo sutrikimų. Su šlapimu padidėja sukcinilaminoimidazolo karboksamidribozido ir sukciniladenozino išskyrimas. Diagnozė nustatoma nustačius dalinį arba visišką fermentų aktyvumo nebuvimą kepenyse, inkstuose ar griaučių raumenyse. Limfocituose ir fibroblastuose nustatomas dalinis jo nepakankamumas. Prognozė nežinoma ir specifinis gydymas nebuvo sukurtas.

T.P. Harisonas. vidaus ligų principai.Vertimas d.m.s. A. V. Suchkova, dr. N. N. Zavadenko, dr. D. G. Katkovskis

Kartu su kitomis patologijomis purino metabolizmo pažeidimas taip pat laikomas rimta liga, kurios gydymui reikia skirti dėmesio. Visų pirma, tai yra naudingų medžiagų apykaitos sutrikimai, kurie provokuoja kitų ligų, tokių kaip podagra, nefropatija ar inkstų nepakankamumas, atsiradimą.

Paprastai vaikams yra purino metabolizmo pažeidimas, tačiau suaugusieji taip pat yra jautrūs šiai patologijai. Tik paprastai suaugę pacientai susiduria su daugybe gretutinių ligų ir komplikacijų.

Bendra informacija

Purino metabolizmo pažeidimas pagal TLK-10 turi kodą E79. Paprastai ši liga yra lėtinė ir yra tiesiogiai susijusi su rūgščių druskų nusėdimu inkstų ir sąnarių audiniuose. Purinų apykaitos sutrikimų simptomai yra gana specifiniai ir pasireiškia kaip pasikartojantys artrito paūmėjimai, lydimi skausmo.

Laiku nediagnozuota ir negydoma problema gali sukelti rimtesnių pasekmių: pavyzdžiui, prasidėti šlapimo pūslės akmenligė ir inkstų nepakankamumas. Visomis terapinėmis priemonėmis tokioje situacijoje dažniausiai siekiama sustabdyti nemalonius simptomus, sumažinti klinikinio vaizdo sunkumą, užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi ir normalizuoti naudingų medžiagų apykaitą.

Patologijos priežastys

Būtina sąlyga ligos vystymuisi yra per didelis purino bazių susidarymas arba per lėtas jų išsiskyrimas su šlapimo rūgštimi.

Pirminė patologijos forma paaiškinama paveldimu polinkiu. Tačiau antrinis ligos tipas gali būti siejamas su reguliariu diuretikų, priešuždegiminių ir kitų vaistų vartojimu.

Purino apykaitos sutrikimai provokuoja:

• alkoholis;
• sunki hipotermija;
• kai kurie vaistai;
• produktai su atitinkamu išsilavinimu;
• infekcinio pobūdžio patologijos;
• psichoemocinis ir fizinis stresas.

Simptomai

Purinų apykaitos sutrikimų požymiai primena tipiškas medžiagų apykaitos sutrikimų apraiškas. Patologijai būdingas padidėjęs kreatinino kinazės kiekis, kuris pasireiškia beveik visiems pacientams. Kiti nespecifiniai ligos požymiai gali būti nustatomi naudojant elektromiografinį tyrimą.

Pacientams, sergantiems purinų apykaitos sutrikimais, stebima itin maža amoniako gamyba, dėl to žymiai sumažėja efektyvumas ir beveik visiškai nėra apetito. Pacientai jaučia bendrą negalavimą, mieguistumą, depresiją. Kai kuriais atvejais išsivysto ryškus silpnumas.

Vaikai, ilgą laiką kenčiantys nuo purinų apykaitos sutrikimų, dažnai lieka protiškai neišsivysčiusi ir turi padidėjusį polinkį į autizmą. Retesniais atvejais mažiems ir suaugusiems pacientams pasireiškia traukuliai, panašūs į epilepsijos priepuolius, taip pat traukuliai. Be kita ko, sulėtėja ar net sustoja sergančio žmogaus psichomotorinė raida.

Ypatumai

Ryškiausi purinų apykaitos sutrikimai yra per didelis šlapimo rūgšties susidarymas ir tolesnis kaupimasis, kuris stebimas podagra ir Lesch-Nyhan sindromu. Pastaroji priežastis yra paveldimas tam tikro fermento trūkumas, dėl kurio pakartotinai išsiskiriantys purinai nenaudojami. Dėl to jie oksiduojasi, virsta šlapimo rūgštimi.

Diagnostika

Ligos nustatymas yra labai sunkus ir ne visada duoda tikslų rezultatą, nes ši patologija turi daug savybių, panašių į kitus homeostazės sutrikimus. Tačiau ilgai stebint paciento būklę ir apskritai atliekant jo analizę, visiškai įmanoma nustatyti purino metabolizmo sutrikimus ir jo atsiradimo priežastis.

Diagnozė gali būti nustatyta, visų pirma, tuo, kad visiškai nėra inkstų fermentų, kepenų ir skeleto raumenų veikliųjų medžiagų veikimo rodiklių. Laboratorinių tyrimų pagalba galima nustatyti dalinį limfocitų ir fibroblastų nepakankamumą.

Specialus gydymas, kuriuo būtų siekiama pašalinti fermentų disfunkciją, dar nėra sukurtas, todėl galima pasikliauti tik kompleksine terapija.

Gydymas

Purinų apykaitos sutrikimai reikalauja kompleksinio gydymo, kuris visų pirma grindžiamas griežta dieta, įskaitant maistą, kuriame mažai šlapimo rūgšties, ir vaistų terapija.

Farmakologiniai metodai apima kelis etapus:

• medžiagų apykaitos procesų subalansavimas ir normalizavimas stiprinimo pagalba;
• metabolinės acidozės nustatymas ir rūgštinės aplinkos šlapime kontrolė;
• normalaus hiperlipidemijos lygio nustatymas ir nuolatinis palaikymas;
• kontroliuoti ir normalizuoti paciento kraujospūdį dienos metu;
• galimų patologijos komplikacijų gydymas.

Pasekmių gydymas

Podagra – tai purinų apykaitos sutrikimas, kuris nebuvo laiku diagnozuotas ir negydomas. Šios ligos yra labai glaudžiai susijusios. Štai kodėl podagros požymiai ir gydymas nedaug skiriasi nuo tų, kurių sutrikusi medžiagų apykaita. Apskritai šios patologijos gydymas susijęs su purino metabolizmo korekcija. Tam pacientui rekomenduojama:

• apriboti fizinį aktyvumą paūmėjimo metu;
• tam tikros dietos laikymasis;
• gėrimo režimas, įskaitant 2 litrus vandens per dieną;
• vietinių kompresų naudojimas naudojant "Dimexide";
• paskirtų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo dozių vartojimas.

Purinų apykaitos sutrikimų gydymas gali būti atliekamas tiek stacionariomis sąlygomis, tiek namuose. Tačiau pastarasis variantas priimtinas tik pasikonsultavus su specialistu ir patvirtinus diagnozę.

Medicininė terapija

Pagrindinis gydymas pagrįstas ilgalaikiu vaistų, kurie normalizuoja šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, vartojimu. Vaistus galima vartoti tik remisijos metu. Priklausomai nuo poveikio, yra keletas rekomenduojamų vaistų rūšių:

• vaistai, mažinantys šlapimo rūgšties gamybą, pavyzdžiui, "Allopurinolis";
• vaistai, kurių sudėtyje yra etebenecido - pagreitina šlapimo rūgšties išsiskyrimą iš organizmo;
• mišrūs vaistai.

Ilgalaikis gydymas vaistais tinka esant dažniems priepuoliams, ryškiam klinikiniam ligos vaizdui, tofijų formavimuisi ir inkstų pažeidimui.

Remisijos intervalais pacientams taip pat parodomos įvairios kineziterapijos procedūros: masažas, parafino vonios, ultragarsas.

Beveik visuose patologijos gydymo režimuose gydytojai mini tam tikros dietos laikymąsi. Speciali dieta padeda pacientui efektyviai pašalinti neigiamus medžiagų apykaitos sutrikimų padarinius. Paprastai pirmoji komplikacija, su kuria subalansuota mityba veiksmingai susidoroja, yra riebalų apykaitos sutrikimas. Šios patologijos fone pacientas greitai priauga svorio, kartais susiduria su ateroskleroze, koronarine širdies liga, taip pat nuolat didėjančiu kraujospūdžiu.

Visose aprašytose situacijose ekspertai pacientams skiria dietas, kuriose purinų turinčio maisto kiekis yra ribotas arba jo visai nėra. Tai apima: grybus, mėsą, ankštinius augalus, žuvį. Be to, pacientams parodomos badavimo dienos su daržovių, pieno produktų ar vaisių meniu.

Verta pasakyti, kad dieta dėl purino metabolizmo sutrikimų turėtų būti naudojama gana ilgą laiką. Paciento mityba numato dalinį maitinimą 4-5 kartus per dieną.

Į meniu taip pat neįtraukiami purinai, yra tam tikrų apribojimų, susijusių su druska, baltymais, riebalais ir angliavandeniais. Kasdienės dietos energinė vertė turėtų svyruoti nuo 2700-2800 kalorijų. Kasdieniame meniu numatyta suvartoti 80 g baltymų, 90 g riebalų, 400 g angliavandenių.

• liesa mėsa ir žuvis;
• pieno komponentai;
• duona iš pirmos rūšies miltų;
• visų rūšių grūdai;
• daržovės ir vaisiai bet kokia forma.

Turėtų būti neįtraukta:

• riebi žuvis ir mėsa;
• aviečių;
• stipri arbata ir kava;
• šokoladas;
• kakavos milteliai;
• ankštiniai augalai;
• spanguolės;
• rūgštynės.

Taip pat draudžiami įvairūs kepimo aliejai.

Laikantis tinkamai parinktos dietos ir kitų kompleksinio gydymo komponentų, pacientas pajunta reikšmingą palengvėjimą vos per kelias savaites.

Purino (adenino, guanino) ir pirimidino (citozinas, uracilas ir timinas) bazės yra nukleorūgščių – RNR ir DNR – dalis. Jų metabolizmo pažeidimas lemia šlapimo rūgšties kiekio padidėjimą ir stebimas sergant įvairiomis inkstų ligomis, leukemija, bet ypač ryškiai sergant podagra, žinoma nuo Hipokrato laikų.

Podagra(podagra; graikų spąstai, skausmai, silpnumas kojose; podagra iš podos - koja, pėda + agra - priepuolis, priepuolis) - lėtinė liga, kurią sukelia purinų apykaitos pažeidimas. Jam būdingas šlapimo rūgšties druskų nusėdimas audiniuose, juose vystantis uždegiminiams, o vėliau destruktyviems sklerotiniams pakitimams. Tai daugiausia pasireiškia pasikartojančiu artritu, poodinių mazgelių susidarymu, urolitiazės simptomais. Šiuo metu terminas „podagra“ reiškia ligų grupę, kuri pasireiškia:

1) hiperurikemija;

2) pasikartojantys ūminio artrito priepuoliai, kai sinovinio skysčio leukocituose randama natrio uratų kristalų;

3) didelės natrio urato nuosėdos, dažniausiai galūnių sąnariuose ir aplink jas, kurias dažnai lydi sąnario deformacija ir stiprus šlubavimas;

4) inkstų pažeidimas, įskaitant intersticinius audinius ir kraujagysles;

5) akmenų susidarymas iš šlapimo rūgšties.

Šie simptomai gali pasireikšti tiek atskirai, tiek Vįvairūs deriniai. Podagra klasifikuojama kaip daugiafaktorinė liga. Kadangi dvi specifinės podagros priežastys (nebuvimas hipoksantineguanino fosforiboziltransferazė ir hiperaktyvumas 5-fosforibozil-1-pirofosfato sintetazė) susieta su X chromosoma, tada podagra yra vyresnio amžiaus vyrų liga; moterų sudaro iki 5% atvejų. Vaikai ir paaugliai serga retai. Didžiausias sergamumas pasireiškia penktąjį gyvenimo dešimtmetį. Apskritai podagra serga nuo 0,13 iki 0,37% visų gyventojų.

Taigi, privalomas podagros simptomas yra hiperurikemija. Teigiama, kad absoliutus uratų koncentracijos serume padidėjimas atsiranda, kai koncentracija viršija natrio urato tirpumo ribą serume. Uratams ši riba yra 60 mg/l moterims ir 70 mg/l vyrams. Didesnė nei 70 mg/l uratų koncentracija serume (persotinantis uratų serume poveikis) padidina podagrinio artrito ir inkstų akmenligės riziką. Uratų kiekiui įtakos turi lytis, amžius (matyt dėl ​​estrogenų ir androgenų poveikio inkstų šlapimo rūgšties klirensui), kūno svoris, kraujospūdis, šlapalo azoto ir kreatinino kiekis kraujyje, alkoholio vartojimas (nuolatinis alkoholio vartojimas padidina šlapimo rūgšties gamybą ir sumažina jos išsiskyrimą). ).

Hiperurikemija nustatoma 2-18% gyventojų. Dažnis Ir podagros paplitimas yra mažesnis nei hiperurikemija ir yra 0,20-0,35 iš 1000 žmonių. Hiperurikemija yra būtina podagros vystymosi sąlyga. Purino bazių oksidacijos metu susidaro šlapimo rūgštis. 2/3 šlapimo rūgšties išsiskiria su šlapimu (300-600 mg per parą), 1/3 – per virškinamąjį traktą, kuriame ją sunaikina bakterijos.

Hiperurikemija gali atsirasti dėl padidėjusio šlapimo rūgšties gamybos greičio, sumažėjusios inkstų sekrecijos arba abiejų priežasčių. Šiuo atžvilgiu podagra ir hiperurikemija skirstomi į metabolinę ir inkstų.

Metabolinė hiperurikemija ir podagra dėl padidėjusios šlapimo rūgšties gamybos, apie kurią galima spręsti pagal padidėjusį šlapimo rūgšties išsiskyrimą (daugiau nei 600 mg per parą), net ir esant ribotam purinų suvartojimui su maistu. Šio tipo podagra sudaro mažiau nei 10% visų šios ligos atvejų.

Šlapimo rūgštis, žinomas kaip galutinis purino metabolizmo produktas. Šlapimo rūgšties sintezės greitį žmonėms lemia ląstelėje esanti 5-fosforibozil-1-pirofosfato (FRPP) koncentracija: padidėjus FRPP kiekiui ląstelėje, padidėja šlapimo rūgšties sintezė, o mažėjant jis mažėja.

Perteklinė šlapimo rūgšties gamyba gali būti pirminė arba antrinė. Pirminė hiperurikemija dėl įgimto hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės trūkumo arba padidėjusio FRPP sintetazės aktyvumo ir yra paveldimas susietas su X chromosoma. antrinė hiperurikemija, dėl šlapimo rūgšties pertekliaus, gali būti susijusios su daugeliu priežasčių:

1) de novo purino biosintezės pagreitėjimas;

2) gliukozės-6-fosfatazės nepakankamumas (pavyzdžiui, sergant I tipo glikogeno kaupimosi liga), kai padidėja šlapimo rūgšties gamyba ir pagreitėja de novo purinų sintezė;

3) FRPP sintezės pagreitis;

4) purino nukleotidų skilimo pagreitis.
Paskutinės dvi priežastys yra įtrauktos į ląstelės trūkumą

gliukozė kaip energijos šaltinis. Manoma, kad daugumai pacientų, sergančių antrine hiperurikemija dėl per didelės šlapimo rūgšties gamybos, pagrindinis sutrikimas yra nukleorūgščių cirkuliacijos pagreitėjimas, būdingas daugeliui ligų: mielozei, limfoleukemijai, mielomai, antrinei policitemijai, žalingajai anemijai, talasemija, hemolizinė anemija, infekcinė mononukleozė, karcinoma ir kt. Nukleino rūgščių cirkuliacijos pagreitis sukelia hiperurikemiją ir kompensacinį de novo purino biosintezės greičio padidėjimą.

Inkstų hiperurikemija ir podagra dėl sumažėjusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus. Tai sudaro iki 90% visų podagros atvejų. Šlapimo rūgšties išsiskyrimas priklauso nuo glomerulų filtracijos, kanalėlių reabsorbcijos ir sekrecijos.

Sumažėjęs šlapimo rūgšties filtracijos greitis (1 faktorius), padidėjusi reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose (2 faktorius) arba sumažėjęs šlapimo rūgšties sekrecijos greitis (3 faktorius) mažina jos išsiskyrimą per inkstus. Tikėtina, kad podagra sergantiems pacientams būdingi visi trys veiksniai.

Inkstų hiperurikemija ir podagra gali būti pirminė ir antrinė. Pirminė inkstų podagra pasireiškia pacientams, sergantiems inkstų patologija: policistine, švinine nefropatija. Vartojant diuretikus, mažinančius cirkuliuojančios plazmos tūrį, galima pastebėti antrinę inkstų hiperurikemiją, dėl kurios sumažėja šlapimo rūgšties filtracija, padidėja jos reabsorbcija kanalėliuose ir sumažėja šlapimo rūgšties sekrecija. Nemažai kitų vaistų (mažų dozių aspirinas, nikotino rūgštis, pirazinamidas, etanolis ir kt.) taip pat sukelia hiperurikemiją, mažindami šlapimo rūgšties išsiskyrimą, tačiau mechanizmai dar nenustatyti.

Nefrogeninis cukrinis diabetas, antinksčių nepakankamumas, sumažėjęs CCP, sukelia hiperurikemiją. Hiperurikemija gali atsirasti dėl konkurencinio šlapimo rūgšties sekrecijos slopinimo organinių rūgščių pertekliumi, kurios išskiriamos panašiais inkstų kanalėlių mechanizmais kaip ir šlapimo rūgštis. Organinių rūgščių perteklius stebimas badaujant (ketozė, laisvosios riebalų rūgštys), alkoholinė ir diabetinė ketoacidozė, bet kokios kilmės laktatacidozė.

Hiperurikemija, būdinga hiperparatiroidizmui, hipoparatiroidizmui, hipotirozei, gali turėti ir inkstų pagrindą, tačiau jos atsiradimo mechanizmas neaiškus. Podagros evoliucija vyksta 4 etapais:

1) besimptomė hiperurikemija,

2) ūminis podagrinis artritas,

3) tarpkritinis laikotarpis,

4) lėtinės podagros nuosėdos sąnariuose.

Asimptominės hiperurikemijos stadija būdingas padidėjęs uratų kiekis serume, tačiau nėra artrito simptomų, artritinių nuosėdų sąnariuose ar šlapimo rūgšties akmenų. Vyrams, linkusiems į klasikinę podagrą, hiperurikemija prasideda brendimo metu, o rizikos grupės moterims – prasidėjus menopauzei. Asimptominė hiperurikemija gali išlikti visą gyvenimą. Nepaisant to, kad hiperurikemija nustatoma beveik visiems pacientams, sergantiems podagra, tik 5% hiperurikemija sergančių asmenų kada nors suserga šia liga.

Asimptominės hiperurikemijos stadija baigiasi pirmuoju podagrinio artrito ar inkstų akmenligės priepuoliu.

Artritas, kaip taisyklė, yra prieš inkstų akmenligę, kuri paprastai išsivysto po 20-30 metų nuolatinės hiperurikemijos.

Kitas etapas - ūminis podagrinis artritas. Pirminės natrio urato kristalizacijos sąnaryje priežastys po ilgo besimptomės hiperurikemijos periodo nėra visiškai suprantamos, nors žinoma, kad uratų nusėdimą audiniuose palengvina pH poslinkis į rūgšties pusę ir mukopolisacharidų, palaikančių uratus ištirpusius, metabolizmas. Nuolatinė hiperurikemija galiausiai lemia mikronuosėdų susidarymą sinovinės membranos plokščiosiose ląstelėse ir natrio urato kaupimąsi kremzlėje ant proteoglikanų, turinčių didelį afinitetą. Uratų kristalų išsiskyrimą į sinovinį skystį sukelia įvairios priežastys, bet dažniausiai traumos, lydimos mikroaplinkos sunaikinimo ir kremzlės proteoglikanų cirkuliacijos pagreitėjimo. Žema temperatūra sąnaryje, nepakankama vandens ir uratų reabsorbcija iš sinovinio skysčio sąnario ertmėje, sąlygoja pakankamą uratų kristalų kaupimąsi jame. Šlapimo rūgšties kristalus sąnariuose fagocituoja neutrofilai, po to juos sunaikina išskirdami lizosomų fermentus, kurie yra ūminio podagros uždegimo mediatoriai. Ūminį artrito priepuolį sukelia daugybė dalykų, įskaitant:

1) kristalų fagocitozė leukocitais su greitu chemotaktinių baltymų išsiskyrimu iš jų;

2) kalikreino sistemos aktyvavimas;

3) komplemento aktyvacija su vėlesniu jo chemotaktinių komponentų susidarymu;

4) leukocitų lizosomų sunaikinimas uratų kristalais ir lizosomų produktų išsiskyrimas į sinovinį skystį.

Jei buvo padaryta tam tikra pažanga siekiant suprasti ūminio podagrinio artrito patogenezę, vis dar reikia atsakyti į daugelį klausimų, susijusių su spontanišku ūminio priepuolio išnykimu ir kolchicino poveikiu.

Iš pradžių itin skausmingas artritas pažeidžia vieną iš sąnarių su menkais bendraisiais simptomais. Vėliau karščiuojančios būsenos fone į procesą įtraukiami keli sąnariai. Išpuolių trukmė skiriasi, tačiau vis dar yra ribota. Juos sieja besimptomiai laikotarpiai. Ūminis podagrinis artritas yra kojų liga. Kuo tolimesnė pažeidimo vieta, tuo būdingesni traukuliai. Kartais išsivysto podagrinis bursitas, o dažniausiai procese dalyvauja kelio ir alkūnės sąnarių maišeliai. Prieš pirmąjį staigų podagros priepuolį pacientai gali jausti nuolatinį skausmą su paūmėjimais, tačiau dažniau pirmasis priepuolis būna netikėtas ir yra „sprogstamojo“ pobūdžio. Dažniausiai prasideda naktį, uždegusio sąnario skausmas yra itin stiprus.

Priepuolį gali sukelti trauma, alkoholis ir tam tikri vaistai, mitybos klaidos ir operacijos. Per kelias valandas intensyvumas pasiekia piką, aiškiai pasireiškia progresuojančio uždegimo požymiai, padidėja leukocitozė, pakyla kūno temperatūra, padidėja ESR.

Podagros priepuoliai gali trukti vieną ar dvi dienas ar kelias savaites, tačiau paprastai jie baigiasi savaime. Pasekmių nėra, o pasveikimas lyg ir baigtas, t.y. artėja 3 etapas asimptominė fazė, vadinamas interkritiniu periodu, kurio metu pacientas nesiskundžia. 7% pacientų antrasis priepuolis iš viso nepasireiškia, o 60% liga atsinaujina per metus.

Tačiau tarpkritinis laikotarpis gali trukti net iki 10 metų ir baigtis pasikartojančiais priepuoliais, kurių kiekvienas tampa vis ilgesnis, o remisijos vis mažiau baigiasi. Vėlesnių priepuolių metu į procesą dažniausiai įtraukiami keli sąnariai, patys priepuoliai tampa sunkesni, ilgesni ir lydimi karščiavimo.

Negydomiems pacientams uratų gamybos greitis viršija jo pašalinimo greitį. Dėl to kremzlėse, sinovijų membranose, sausgyslėse ir minkštuosiuose audiniuose atsiranda natrio uratų kristalų sankaupų. Podagrinės nuosėdos dažnai lokalizuojasi išilgai dilbio alkūnkaulio paviršiaus alkūnės sąnario maišelio išsikišimų pavidalu, bet Achilo sausgyslės eigoje - ausies spiralės ir antispiralės srityje. Jie gali išopėti ir išskirti balkšvą klampų skystį, kuriame gausu natrio urato kristalų. Podagros nuosėdos retai užsikrečia.

90% pacientų, sergančių podagriniu artritu, nustatomi įvairaus laipsnio inkstų funkcijos sutrikimai - nefropatija. Prieš pradedant hemodializę, 17-25% pacientų, sergančių podagra, mirė nuo inkstų nepakankamumo.

Yra keletas inkstų parenchimos pažeidimų tipų:

1) uratų nefropatija, sukeltas natrio urato kristalų nusėdimo inkstų intersticiniame audinyje;

2) obstrukcinė nefropatija, dėl šlapimo rūgšties kristalų susidarymo surinkimo kanaluose, inkstų dubenyje ar šlapimtakiuose.

Veiksniai, skatinantys uratų nuosėdų susidarymą inkstuose, nežinomi. Inkstų akmenligė pasireiškia 1-2 atvejai 1000 pacientų, sergančių podagra. Pagrindinis veiksnys, skatinantis šlapimo rūgšties akmenų susidarymą, yra padidėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas. Hiperuririkacidurija gali būti pirminės podagros, įgimto purinų apykaitos sutrikimo, dėl kurio padidėja šlapimo rūgšties gamyba, mieloproliferacinės ligos ir kitų neoplastinių procesų, rezultatas.

Jei šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu viršija 1100 mg per parą, akmenų susidarymo dažnis siekia 50%.

Šlapimo rūgšties akmenų susidarymas taip pat koreliuoja su hiperurikemija: esant 130 mg/l ir didesniam šlapimo rūgšties kiekiui, akmenų susidarymo dažnis siekia maždaug 50 proc. Šlapimo rūgšties akmenų susidarymas prisideda prie per didelio šlapimo rūgštėjimo; šlapimo koncentracija. Šlapimo rūgšties kristalai gali būti kalcio akmenų susidarymo branduolys.

Patogenetinės profilaktikos ir gydymo principai serga Su purino metabolizmo pažeidimas. Kadangi ūminis podagrinis artritas yra uždegiminis procesas, priešuždegiminis gydymas turi būti atliekamas pirmiausia kolchicinu (stabilizuoja lizosomų membranas, slopina chemotaksę ir fagocitozę, turi antimitozinį poveikį neutrofilams), kol pagerės paciento būklė arba atsiras nepageidaujamų reakcijų iš virškinimo trakto. atsiranda (suleidus kolchiciną į veną, šalutinis poveikis iš virškinimo trakto nepasireiškia). Šalutinis poveikis yra: kaulų čiulpų slopinimas, alopecija, kepenų nepakankamumas, psichinė depresija, traukuliai, kylantis paralyžius, kvėpavimo slopinimas. Iš kitų vaistų nuo uždegimo veiksmingi indometacinas, fenilbutazonas, naproksenas, fenoprofenas. Šlapimo rūgšties išsiskyrimą skatinantys vaistai ir alopurinolis esant ūminiam podagros priepuoliui yra neveiksmingi. Jei kolchicinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo neveiksmingi arba jiems yra kontraindikacijų, naudojami sisteminiai (į veną arba geriamieji) arba vietiniai (į sąnarį) gliukokortikoidai. Šis gydymas ypač naudingas, kai neįmanoma naudoti standartinio dozavimo režimo.

Hiperurikemija dėl dalinio arba visiško hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės trūkumo (dėl šio fermento trūkumo sumažėja fosforibozilo pirofosfato suvartojimas, kuris kaupiasi didesnėmis nei įprasta koncentracijomis, pagreitina purino biosintezę de novo, dėl kurios sėkmingai susidaro suburinės rūgšties hiperprodukcija). alopurinolio, ksantino oksidazės inhibitoriaus, kuris katalizuoja ksantino ir hipoksantino virsmą šlapimo rūgštimi, poveikį.

Siekiant sumažinti ūminio priepuolio pasikartojimo tikimybę, rekomenduojama:

Kasdienis profilaktinis kolchicinas arba indometacinas;

Kontroliuojamas nutukusių pacientų svorio mažėjimas;

Daugelio provokuojančių veiksnių (alkoholio) pašalinimas;

Hiperurikeminių vaistų vartojimas, siekiant palaikyti žemesnį nei 70 mg/l uratų kiekį kraujo serume, t.y. mažiausia koncentracija, kuriai esant uratai prisotina ekstraląstelinį skystį. Uricosuriniai vaistai (probenecidas, sulfinpirazonas) padidina uratų išsiskyrimą per inkstus.

Apriboti maisto, kuriame gausu purinų (mėsos, žuvies, kepenys, pupelės), suvartojimą.

Hiperurikemija gali būti koreguojama alopurinoliu, kuris slopina ksantino oksidazę ir taip sumažina šlapimo rūgšties sintezę. Siekdami išvengti šlapimo rūgšties nefropatijos, jie griebiasi vandens apkrovų ir diuretikų, šlapimo šarminimo (natrio bikarbonato), kad šlapimo rūgštis virstų tirpiu natrio uratu, ir skiria alopurinolį.

Acetoneminis vaikų sindromas (AS) arba ciklinio acetoneminio vėmimo sindromas (ne diabetinė ketozė, nediabetinė ketoacidozė, acetoneminis vėmimas) yra simptomų, kuriuos sukelia padidėjęs ketoninių kūnų kiekis kraujyje: acetonas. , acetoacto rūgštis ir β-hidroksisviesto rūgštis – riebalų rūgščių skilimo produktai.rūgštys ir ketogeniniai aminai.

Skiriamas pirminis (idiopatinis) ir antrinis (somatinių, infekcinių, endokrininių ligų, navikų ir centrinės nervų sistemos pažeidimų fone) acetoneminis sindromas. Didžiausią susidomėjimą kelia pirminė AS, kuri bus aptarta toliau.

Paplitimas

AS yra daugiausia vaikystės liga, pasireiškianti stereotipiniais pasikartojančiais vėmimo epizodais, kurie kaitaliojasi su visiškos gerovės laikotarpiais. Tai dažnai pasireiškia vaikams pirmaisiais gyvenimo metais. AS paplitimas menkai suprantamas. AS serga 2,3% austrų ir 1,9% Škotijos gyventojų. Indijoje AS yra atsakinga už 0,51% visų vaikų hospitalizavimo atvejų. Remiantis rusų literatūra, pirminė AS pasireiškia 4-6% vaikų nuo 1 iki 13 metų. Dažniau AS registruojamas merginoms. Vidutinis AS pasireiškimo amžius yra 5 metai. 50% pacientų, sergančių šia patologija, reikia hospitalizuoti ir į veną leisti skysčius. Vidutinės metinės vieno šia patologija sergančio paciento ištyrimo ir gydymo išlaidos JAV siekia 17 tūkstančių dolerių.

Etiologija ir patogenezė

Pagrindinis veiksnys, kurio fone atsiranda AS, yra konstitucijos anomalija – neuroartritinė diatezė (NAD). Tačiau bet koks stresą sukeliantis, toksiškas, virškinimo, endokrininis poveikis energijos apykaitai, net ir vaikams, neturintiems NAD, gali sukelti acetoneminį vėmimą.

Paprastai kataboliniai angliavandenių, baltymų ir riebalų metabolizmo keliai susikerta Krebso cikle – universaliame organizmo energijos tiekimo kelyje.

Pradinis ketozės vystymosi veiksnys yra stresas su santykiniu kontrainsulinių hormonų dominavimu ir mitybos sutrikimai, pasireiškiantys badu arba per dideliu riebaus ir baltyminio maisto (ketogeninių aminorūgščių) vartojimu, kai trūksta angliavandenių. Absoliutus arba santykinis angliavandenių trūkumas skatina lipolizę, kad būtų patenkinti organizmo poreikiai.

Ketozė sukelia daugybę neigiamų padarinių vaiko organizmui. Pirma, žymiai padidėjus ketoninių kūnų, kurie yra anijonų donorai, lygiui, atsiranda metabolinė acidozė su padidėjusiu anijonų tarpu - ketoacidoze.

Jo kompensacija atliekama dėl hiperventiliacijos, dėl kurios atsiranda hipokapnija, sukelianti vazokonstrikciją, įskaitant smegenų kraujagysles. Antra, ketoninių kūnų perteklius turi narkotinį poveikį centrinei nervų sistemai iki komos išsivystymo. Trečia, acetonas yra riebalų tirpiklis ir pažeidžia ląstelių membranų lipidinį dvigubą sluoksnį.

Be to, ketoninių kūnų panaudojimui reikalingas papildomas deguonies kiekis, dėl kurio gali atsirasti neatitikimų tarp deguonies tiekimo ir suvartojimo, tai yra prisidedama prie patologinės būklės išsivystymo ir palaikymo.

Ketoninių kūnų perteklius dirgina virškinamojo trakto gleivinę, o tai kliniškai pasireiškia vėmimu ir pilvo skausmais. Išvardytas nepageidaujamas ketozės poveikis kartu su kitais vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimais (hipo-, izo- ir hipertonine dehidratacija, metaboline acidoze dėl bikarbonatų netekimo ir (arba) laktato kaupimosi) prisideda prie sunkesnės liga, pailginti buvimo intensyviosios terapijos skyriuje trukmę.

NAD yra poligeniškai paveldima medžiagų apykaitos anomalija, pagrįsta purinų apykaitos pažeidimu, per dideliu šlapimo rūgšties ir jos pirmtakų gamyba, kitų tipų metabolizmo (pirmiausia angliavandenių ir lipidų) nestabilumu, polinkiu į ketozę ir nervų tarpininkų funkcijomis. sistema, kuri lemia jos reakcijų ypatybes.

Genetiniai veiksniai, sukeliantys hiperurikemiją, apima daugybę fermentų defektų:nsferazės trūkumą; gliukozės-6-fosfatazės trūkumas; fermento fosforibozilpirofosfato sintetazės katalizinio aktyvumo padidėjimas.

Paveldimąjį purinų apykaitos sutrikimų veiksnį patvirtina NAD sergančių vaikų šeimos genetinių tyrimų rezultatai: neuropsichiatrinių ligų nustatymo dažnis tokių vaikų kilmės dokumentuose siekia iki 18%, podagra fiksuojama 22% atvejų. 1-ojo giminystės laipsnio giminaičiams - urolitiazė, šlapimo rūgšties diatezė, metabolinis artritas pasireiškia 20 kartų dažniau nei kontrolinėje grupėje. 2 kartus dažniau sergama kraujotakos sistemos ligomis (išeminė širdies liga, hipertenzija), cukriniu diabetu.

Laisvieji purinai ir jų junginiai turi ypatingą reikšmę organizmo gyvenime; purino bazių sintezė yra pagrindinė nukleotidų, dalyvaujančių beveik visuose tarpląsteliniuose biocheminiuose procesuose, biosintezės grandis:

- jie yra aktyvuoti DNR ir RNR pirmtakai;

- nukleotidų dariniai - daugelio sintetinių reakcijų aktyvuoti tarpiniai produktai;

- adenozino trifosforo rūgšties adenino nukleotidas - universali energijos "valiuta" biologinėse sistemose;

- adenino nukleotidai - trijų pagrindinių kofermentų komponentai: NAD, FAD ir COA;

- purino nukleotidai atlieka bendrą ląstelių biologinio aktyvumo reguliavimo vaidmenį, virsdami cikliniais nukleotidais - ciklinis adenozino monofosfatas ir ciklinis guanozino monofosfatas.

Žmonėms pagrindiniai purinų sintezės šaltiniai yra fosforibozilo monofosfatas ir glutaminas, iš kurių susidaro inozino rūgštis – pagrindinis purino nukleotidų pirmtakas, turintis visiškai paruoštą purino žiedo sistemą.

Kasmet didėja susidomėjimas purinų apykaitos ir jo galutinio produkto – šlapimo rūgšties – tyrimais, o tai siejama su nuolat didėjančiu ir besimptomės, ir kliniškai pasireiškiančios hiperurikemijos – tik žmonėms būdingos biologinės anomalijos – dažniu.

Yra trys pagrindiniai šlapimo rūgšties susidarymo organizme būdai:

- iš purinų, kurie išsiskiria irstant audiniams;

- iš maiste esančių purinų;

- iš sintetiniu būdu sukurtų purinų.

Hiperurikemija gali būti nustatyta beveik 38% žmonių, o šlapimo rūgšties kiekis kraujyje priklauso nuo amžiaus, lyties, tautybės, geografinės vietovės, urbanizacijos lygio, mitybos tipo.

Hiperurikemija gali būti pirminė arba antrinė. Yra du pirminės hiperurikemijos išsivystymo būdai – metabolinė ir ekskrecinė. Pirmasis yra susijęs su dideliu purinų suvartojimu organizme ir sustiprėjusiu jų susidarymu. Padidėjusi šlapimo rūgšties sintezė, būdinga NAD, gali atsirasti dėl įvairių fermentų defektų, iš kurių pagrindiniai yra:

- glutaminazės, kuri glutaminą paverčia glutamo rūgštimi ir amoniaku, trūkumas;

-nsferazės, kuri užtikrina purino bazių (hipoksantino ir guanino) ir nukleotidų (inozino monofosfato ir guanozino monofosfato) sintezę, trūkumas;

- sumažėjusi urikazės gamyba, kuri paverčia šlapimo rūgštį labiau atskiestu alantoinu;

- fosforibozilo pirofosfato sintetazės perteklius, kuris katalizuoja fosforibozilo pirofosfato sintezę iš ATP ir ribozės-5-fosfato;

ksantino oksidazės, kuri oksiduoja hipoksantiną į ksantiną ir šlapimo rūgštį, hiperaktyvumas.

Klinika, diagnostika

Šiuo metu NAD yra laikoma fermentų trūkumo būkle, kuriai būdinga:

- padidėjęs jaudrumas ir greitas nervų sistemos išsekimas visais priėmimo lygiais, kai pagumburio-diencefaliniame regione yra dominuojantis stazinio sužadinimo židinys;

- kepenų fermentų (gliukozės-6-fosfatazės, hipoksantino-guanino-fosforibozilpirofosfato sintetazės) trūkumas;

- mažas acetilkofermento A acetilinimo gebėjimas dėl oksalo rūgšties trūkumo, kuris būtinas acetilkofermentui A dalyvauti Krebso cikle;

- šlapimo ir pieno rūgščių pakartotinio naudojimo mechanizmo pažeidimas;

- riebalų ir angliavandenių apykaitos pažeidimas;

- medžiagų apykaitos endokrininio reguliavimo pažeidimas.

Vaikams, sergantiems NAD iš karto po gimimo, būdingas padidėjęs jaudrumas, emocinis labilumas, miego sutrikimai, baimė. Galimas aerofagija ir pylorospasmas. Iki vienerių metų jie paprastai pastebimai atsilieka nuo savo bendraamžių masėje. Priešingai, neuropsichinis vystymasis lenkia amžiaus normas. Vaikai greitai įvaldo kalbą, rodo smalsumą, domėjimąsi aplinka, gerai įsimena ir atpasakoja tai, ką girdi, tačiau dažnai elgesyje rodo užsispyrimą ir negatyvumą. Nuo 2-3 metų amžiaus jie turi podagros priepuolių ir krizių atitikmenis, pasireiškiančius trumpalaikiu naktiniu sąnarių skausmu, spazminiu pilvo skausmu, tulžies takų ir skrandžio diskinezija, kvapo netoleravimu, kitokiomis ypatybėmis, migrena, acetonemija. krizių. Kartais yra nuolatinė subfebrilo būklė. Galimi tikai, choreinė ir į tiką panaši hiperkinezė, afektiniai traukuliai, logoneurozė, enurezė. Dažnai pasireiškia kvėpavimo takų ir odos alerginės apraiškos: atopinė bronchinė astma, atopinis dermatitas, dilgėlinė, Quincke edema, o iki 1 metų amžiaus alerginiai odos pažeidimai yra ypač reti ir paprastai atsiranda po 2 3 metai. Odos sindromo patogenezėje svarbios ne tik alerginės, bet ir paraalerginės (neimuninės) reakcijos, atsirandančios dėl biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimo, sumažėjusios ciklinių nukleotidų sintezės ir stipraus šlapimo rūgšties slopinamojo poveikio adenilciklazei. . Viena iš tipiškų NAD apraiškų yra salurija su vyraujančia uraturija. Druskos išsiskyrimas periodiškai stebimas kartu su dizurija, nesusijusia su infekcija. Tačiau galima susirgti pielonefritu, kuris dažnai jungiasi su inkstų akmenlige. Priešbrendimo ir brendimo amžiaus vaikams dažnai nustatomas astenoneurozinis ar psichosteninis kirčiavimo tipas. Merginos pasižymi isteriškomis charakterio savybėmis. Tarp neurozių vyrauja neurastenija. Vegetovaskulinė disfunkcija dažnai atsiranda dėl hiperkinetinio tipo.

Ryškiausias NAD sergančių vaikų, kuriems reikalinga intensyvi medicininė priežiūra, medžiagų apykaitos sutrikimų pasireiškimas yra acetono krizė. Jo vystymąsi gali palengvinti daugybė veiksnių, kurie, esant padidėjusiam nervų sistemos jaudrumui, sukelia stresą: baimė, skausmas, konfliktas, hiperinsoliacija, fizinis ar psichoemocinis stresas, mikrosocialinės aplinkos pasikeitimas, mitybos klaidos ( didelis baltymų ir riebalų kiekis) ir netgi teigiamų emocijų „perteklius“. Padidėjęs pagumburio vegetatyvinių centrų jaudrumas, atsirandantis su NAD, veikiant streso faktoriams, sukelia padidėjusią lipolizę ir ketogenezę, dėl ko susidaro daug ketoninių kūnų. Tai sukelia smegenų kamieno vėmimo centro dirginimą, dėl kurio atsiranda vėmimas.

Acetoneminės krizės atsiranda staiga arba po pirmtakų (auros), kurios apima anoreksiją, mieguistumą, susijaudinimą, į migreną panašius galvos skausmus, pykinimą, pilvo skausmą daugiausia bambos srityje, acholiškas išmatas ir acetono kvapą iš burnos.

Klinikinis acetono krizės vaizdas:

- pasikartojantis arba nenumaldomas vėmimas per 1-5 dienas (bandymas gerti ar maitinti vaiką provokuoja vėmimą);

- dehidratacija ir intoksikacija (odos blyškumas su būdingu skaistalais, fizinis neveiklumas, raumenų hipotenzija);

- nerimą ir susijaudinimą krizės pradžioje pakeičia letargija, silpnumas, mieguistumas, retais atvejais galimi meningizmo simptomai, traukuliai;

- hemodinamikos sutrikimai (hipovolemija, širdies tonų susilpnėjimas, tachikardija, aritmija);

- spazminis pilvo sindromas (mėšlungis arba nuolatinis pilvo skausmas, pykinimas, išmatų susilaikymas);

- kepenų padidėjimas 1-2 cm, kuris išlieka 5-7 dienas po krizės palengvėjimo;

- kūno temperatūros padidėjimas iki 37,5-38,5 ° C;

- acetono buvimas šlapime, vėmaluose, iškvėptame ore, kraujyje - padidėjusi ketoninių kūnų koncentracija;

- hipochloremija, metabolinė acidozė, hipoglikemija, hipercholesterolemija, beta lipoproteinemija;

- periferiniame kraujyje, vidutinio sunkumo leukocitozė, neutrofilija, vidutinio sunkumo ESR padidėjimas.

Diagnostika

AS diagnozė grindžiama anamnezės tyrimu, nusiskundimų, klinikinių simptomų analize ir tam tikrų instrumentinių bei laboratorinių tyrimų metodų rezultatais. Būtina nustatyti AS pobūdį: pirminis ar antrinis. Diagnozėje turėtų būti išskaidyti pagrindiniai sindromai, kurie iš anksto nulemia vaiko būklės sunkumą (dehidratacija, acidozė, hipovolemija ir kt.).

Ciklinio acetoneminio vėmimo sindromo (pirminio AS) diagnostikos kriterijai yra apibrėžti tarptautiniu sutarimu (1994).

Būtini kriterijai:

- pasikartojantys, sunkūs, pavieniai vėmimo epizodai;

— įvairūs normalios sveikatos trukmės intervalai tarp epizodų;

- vėmimo epizodų trukmė nuo kelių valandų iki paros;

- neigiami laboratorinių, radiologinių ir endoskopinių tyrimų rezultatai, kurie galėtų paaiškinti vėmimo, kaip virškinamojo trakto patologijos pasireiškimo, etiologiją.

Papildomi kriterijai:

- vėmimui būdingas stereotipas, o kiekvienas epizodas laiku, intensyvumu ir trukme yra panašus į ankstesnį;

- vėmimo priepuoliai gali baigtis spontaniškai ir be gydymo;

- susiję simptomai yra pykinimas, pilvo skausmas, galvos skausmas, silpnumas, fotofobija, vangumas;

- susiję požymiai yra karščiavimas, blyškumas, viduriavimas, dehidratacija, per didelis seilėtekis ir socialinis nepritaikymas;

Vėmaluose dažnai būna tulžies, gleivių ir kraujo. Hematemezė dažnai atsiranda dėl retrogradinio skrandžio širdies dalies prolapso per gastroezofaginį sfinkterį (t. y. varomąją gastropatiją), kaip ir klasikinio Mallory-Weiss sindromo atveju.

Pirminės AS diferencinė diagnostika

Būtina nustatyti, ar yra pirminė AS, ar antrinė. Reikalingos išimtys:

- diabetinė ketoacidozė (glikemijos lygio nustatymas);

- ūminė chirurginė virškinamojo trakto patologija;

– neurochirurginė patologija (MRT, smegenų KT);

- infekcinė patologija (klinikinis vaizdas, hiperleukocitozė, padidėjęs ESR);

- apsinuodijimas.

Gydymas

Acetoneminio sindromo gydymą galima suskirstyti į du etapus: acetoneminės krizės palengvinimą ir priemonių, skirtų atkryčių prevencijai, įgyvendinimą interiktaliniu laikotarpiu.

Acetono krizės palengvinimas

Vaikų AS gydymo tikslai ir kryptys gali būti suformuluoti taip:

1) dieta priskiriama visiems pacientams. Jame turėtų būti lengvai virškinamų angliavandenių, praturtintas skysčiu, apribotas riebalų suvartojimas;

2) prokinetikų (dommperidono, metoklopramido), fermentų ir angliavandenių apykaitos kofaktorių (tiamino, kokarboksilazės, piridoksino) paskyrimas prisideda prie ankstyvesnio maisto tolerancijos atstatymo ir angliavandenių bei riebalų apykaitos normalizavimo;

3) Infuzijos terapija turėtų:

- greitai pašalinti hipovolemiją ir tarpląstelinio skysčio trūkumą, siekiant pagerinti perfuziją ir mikrocirkuliaciją;

4) esant vidutinio sunkumo ketozei (šlapimo acetonas iki „++“), kuri nėra lydima didelės dehidratacijos, vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų ir nekontroliuojamo vėmimo, kartu su prokinetikos vartojimu vyresniame amžiuje nurodoma dietinė terapija ir geriamoji rehidratacija. dozės ir pagrindinės ligos etiotropinis gydymas.

Pasireiškus pirminiams acetono krizės ar jos pirmtakų simptomams, patartina žarnyną išvalyti ir praskalauti 1-2% natrio bikarbonato tirpalu ir kas 10-15 minučių duoti vaikui atsigerti saldžios arbatos su citrina, negazuoto šarminio. mineralinis vanduo (Luzhanskaya, Borjomi ir kt.), 1-2% natrio bikarbonato tirpalas, kombinuoti tirpalai burnos rehidratacijai. Maiste turi būti lengvai virškinamų angliavandenių ir minimalus riebalų kiekis (skysta manų kruopos arba avižiniai dribsniai, bulvių košė, pienas, kepti obuoliai). Vaistų terapija apima antispazminius vaistus (drotaverinas vaikams nuo 1 iki 6 metų - 10-20 mg 2-3 kartus per dieną, mokyklinio amžiaus vaikams - 20-40 mg 2-3 kartus per dieną; papaverino bromidas (po 5 metų amžiaus). - 50-100 mg per parą);enterosorbentai (amžiaus dozėmis).Dėl pacientų išmatų vėlavimo, diosmektino vartoti nepatartina.

Išsivysčius acetono krizei, kurią lydi pasikartojantis ar nenumaldomas vėmimas, gydymas skirtas acidozei, ketozei, dehidratacijai ir dielektrolitemijai ištaisyti. Patartina žarnyną iš naujo išvalyti, o vėliau 1-2 kartus per dieną praskalauti 1-2% natrio bikarbonato tirpalu.

Infuzinės terapijos skyrimo indikacijos:

1. Nuolatinis ir pasikartojantis vėmimas, kuris nesibaigia paskyrus prokinetiką.

2. Vidutinė (iki 10 % kūno svorio) ir (arba) sunki (iki 15 % kūno svorio) dehidratacija.

3. Dekompensuota metabolinė acidozė su padidėjusiu anijonų tarpu.

4. Hemodinamikos ir mikrocirkuliacijos sutrikimų buvimas.

5. Sąmonės sutrikimų požymiai (soporas, ketoacidozinė koma).

Anatominiai ir funkciniai burnos rehidratacijos sunkumai (veido skeleto ir burnos ertmės apsigimimai), neurologiniai sutrikimai (bulbariniai ir pseudobulbariniai sutrikimai).

Prieš pradedant infuzinę terapiją, būtina užtikrinti patikimą venų prieigą (daugiausia periferinę), naudojant Venflon tipo kateterius ar analogus, nustatyti hemodinaminius parametrus, rūgščių-šarmų ir vandens-elektrolitų būsenas.

Pagrindinės užduotys pradedant infuzinę terapiją yra šios:

- hipoglikemijos korekcijai, jei ji yra;

- hipovolemijos pašalinimas;

- patenkinamos mikrocirkuliacijos atstatymas.

Kaip infuziniai tirpalai naudojami 5-10% gliukozės tirpalas su insulinu ir kristaloidinio natrio turinčiais tirpalais (0,9% natrio chlorido tirpalu, Ringerio tirpalu) santykiu 1:1 arba 2:1, atsižvelgiant į vandens ir elektrolitų apykaitą. . Bendras suleidžiamo skysčio tūris yra 50-60 ml/kg per dieną. Reopoligliukinas (10-20 mg/kg) vartojamas kovojant su hipovolemija ir periferine hipoperfuzija. Sudėtingoje infuzijos terapijoje naudojama kokarboksilazė (50-100 mg per parą), 5% askorbo rūgšties tirpalas (2-3 ml per dieną). Su hipokalemija - kalio lygio korekcija (kalio chlorido 5% tirpalas 1-3 ml / kg 100 ml 5% gliukozės tirpalo į veną).

Atsižvelgiant į turimus duomenis apie ribotą labiausiai paplitusių kristaloidinių tirpalų (fiziologinio tirpalo ir gliukozės tirpalų) gebėjimą greitai ir veiksmingai pašalinti ketozę ir jos patofiziologines pasekmes, yra rimtų teorinių ir praktinių prielaidų naudoti cukraus alkoholio tirpalus kaip alternatyvias gydymo priemones. ketozinės sąlygos. Pagrindinis skirtumas tarp cukraus alkoholių (sorbitolio, ksilitolio) yra jų metabolizmo ypatumai, būtent nepriklausomybė nuo insulino ir žymiai didesnis antiketogeninis poveikis.

Jei vaikas nori gerti pakankamai skysčių, parenterinius infuzinius tirpalus galima visiškai arba iš dalies pakeisti geriamuoju rehidracija, kuri atliekama naudojant kombinuotus vaistus. Esant nuolatiniam nenumaldomam vėmimui, metoklopramidas skiriamas parenteraliai (vaikams iki 6 metų - vienkartinė 0,1 mg / kg dozė, vaikams nuo 6 iki 14 metų - 0,5-1,0 ml). Atsižvelgiant į galimą nepageidaujamą šalutinį poveikį nervų sistemai (galvos svaigimą, ekstrapiramidinius sutrikimus, traukulius), metoklopramido nerekomenduojama vartoti daugiau nei 1-2 kartus.

Esant sunkiam pilvo spazminiam sindromui, antispazminiai vaistai skiriami parenteraliai (papaverinas, platifilinas, drotaverinas amžiaus dozėmis). Jei vaikas susijaudinęs, neramus, pasireiškia hiperestezija, vartojami trankviliantai - diazepamo preparatai vidutinio amžiaus dozėmis. Nutraukus vėmimą, būtina duoti vaikui pakankamą kiekį skysčių: džiovintų vaisių kompoto, saldžių vaisių sulčių, arbatos su citrina, mažai mineralizuotų šarminių mineralinių vandenų. Rodoma dieta su dideliu riebalų, baltymų ir kitų ketogeninių maisto produktų apribojimu.

Terapinės priemonės interiktaliniu laikotarpiu

Veikla interiktaliniu laikotarpiu yra skirta užkirsti kelią acetoneminių krizių pasikartojimui ir apima daugybę sričių, iš kurių pagrindinė yra gydomoji mityba.

NAD dietos terapija yra skirta:

- apriboti maisto, kuriame gausu purinų, naudojimą;

- padidėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas per inkstus dėl padidėjusios diurezės;

- sumažėjęs autonominės nervų sistemos jaudrumas;

- Šlapimo šarminimo skatinimas;

- maisto alergenų ir alergiją sukeliančių medžiagų pašalinimas.

- baltymai (purinai) prisideda prie endogeninio šlapimo rūgšties susidarymo;

- riebalai neigiamai veikia uratų išsiskyrimą iš organizmo;

- Angliavandeniai turi jautrinantį poveikį.

Tačiau atsižvelgiant į didelį vaiko kūno poreikį plastikinėms medžiagoms, pavojinga mažinti gyvūninių baltymų dalį maiste naudojant NAD, nors būtina kiek įmanoma apriboti suvartojimą:

- jaunų gyvūnų mėsa, paukštiena ir subproduktai (inkstai, širdis, kepenys, plaučiai, smegenys, kraujinė ir kepenų dešra), nes juose yra daug purinų. Pirmenybė teikiama suaugusių gyvūnų ir paukščių mėsai (jautiena, liesa kiauliena, triušiena, vištiena, kalakutiena) virta forma;

- ankštiniai augalai (žirniai, sojos pupelės, pupelės, pupelės);

- kai kurių rūšių žuvys (šprotai, sardinės, šprotai, menkės, ešeriai, lydekos);

- grybai (porcini grybai);

- druska, nes ji sulaiko skysčius audiniuose ir neleidžia per inkstus išsiskirti šlapimo rūgšties junginiams.

Želė, padažai, mėsos ir žuvies sultiniai turėtų būti pašalinti iš dietos, nes. 50% purinų, užvirus, patenka į sultinį. Nereikėtų piktnaudžiauti produktais, kurie stimuliuoja nervų sistemą (kava, kakava, stipri arbata, aštrūs užkandžiai, prieskoniai). Net nedideli alkoholio kiekiai gali sutrikdyti šlapimo rūgšties išsiskyrimą, o mažas fermento alkoholdehidrogenazės kiekis vaikams, sergantiems NAD, padidina priklausomybės nuo alkoholio riziką.

- pienas ir pieno produktai;

- daržovės (bulvės, baltagūžiai kopūstai, agurkai, morkos, pomidorai);

- vaisiai, uogos (obuoliai, išskyrus Antonovką, arbūzas, vynuogės, abrikosai, persikai, kriaušės, slyvos, vyšnios, apelsinai);

- lazdyno ir graikiniai riešutai;

- miltiniai gaminiai;

- grūdai (išskyrus avižinius dribsnius ir poliruotus ryžius);

- cukrus ir medus;

- produktai, praturtinti niacinu, retinoliu, riboflavinu ir vitaminu C;

- didelis kiekis skysčių (iki 1,5-2,5 litro priklausomai nuo amžiaus) citrusinių vaisių ir citratų mišinių, morkų gėrimų, mėtų ir liepžiedžių arbatų, daržovių, uogų ir vaisių sulčių, laukinių rožių ir uogų nuovirų, šarminių mineralų pavidalu vandenyse. Silpnai mineralizuoti mineraliniai vandenys veikia diuretiškai, skatina glomerulų filtracijos procesus, normalizuoja vandens-druskų apykaitą. Mineraliniai vandenys skiriami 3-5 ml / kg priėmimui tris kartus per dieną mėnesį, 3-4 kursus per metus. Šlapimo šarminimas padidina šlapimo rūgšties tirpumą šlapime ir neleidžia susidaryti uratiniams akmenims. Tuo pačiu tikslu vartojamos daržovės ir vaisiai. Teigiamas jų poveikis slypi tame, kad juose yra daug kalio jonų, kurie turi diuretikų poveikį ir didina uratų išsiskyrimą su šlapimu.

AS gydymas interictaliniu laikotarpiu atliekamas kursais, bent 2 kartus per metus, dažniausiai ne sezono metu. Skiriami hepatoprotektoriai. Esant dažnoms ir sunkioms acetoneminėms krizėms, profilaktikai skiriami ursodeoksicholio rūgšties dariniai. Be hepatoprotektorių, hepatocitų funkciją optimizuoja lipotropiniai vaistai, kuriuos rekomenduojama vartoti 1-2 kartus per metus. Sumažėjus kasos egzokrininei funkcijai, gydymas kasos fermentų preparatais atliekamas 1-1,5 mėnesio, kol visiškai normalizuojasi koprogramos parametrai. Salurijai gydyti naudojamas kadagio vaisių nuoviras, asiūklio ekstraktas, bruknių lapų nuoviras ir antpilas. Rodomi raminamieji vaistai iš vaistinių augalų: raminamoji arbata, valerijono šaknų nuoviras, gudobelės vaisių ir žiedų nuoviras, pasiflorų ekstraktas, Pavlovo mišinys. Raminamųjų vaistų vartojimo trukmę lemia padidėjusio neurorefleksinio jaudrumo sindromas.

Vaikai, sergantys NAD, visada turi laikytis tam tikrų režimo taisyklių. Pirmiausia – pakankamas buvimas gryname ore, reguliarus, griežtai dozuotas fizinis aktyvumas (nepervargti), privalomos vandens procedūros (maudymasis, kontrastiniai dušai, apsipylimas), ilgesnis miegas (mažiausiai 8 val.). Reikia vengti hiperinsoliacijos. Patartina sutrumpinti televizoriaus žiūrėjimo ir darbo kompiuteriu laiką. Dėl daugelio produktų apribojimų vaikų mityboje, vitaminų terapijos kursus rekomenduojama vesti žiemos-pavasario laikotarpiu. Gydymas sanatorijoje ir SPA yra nurodytas geriamojo balneologinio kurorto sąlygomis.

Bibliografija

1. Gamenyuk N.I., Kirkilevsky S.I. infuzinė terapija. Teorija ir praktika. - K .: Knyga plius, 2004. - 208 p.

2. Georiyants M.A., Korsunovas V.A., Shilova E.V. Nediabetinė ketoacidozė vaikystėje: klinika, diagnostika ir infuzinė terapija (gairės). - K., 2006. - 23 p.

3. Zaichik A.Sh., Churilov L.P. Patochemijos pagrindai. - Sankt Peterburgas: Elbi-SPb, 2000. - 687 p.

4. Zakirova R.A., Kuznecova L.A. Ketoacitozė vaikams // Kazanės medicinos žurnalas. - 1988. - Nr.1. - S. 29-31.

5. Tabolinas V.A., Veltishcheva I.I. Klinikinės hiperurikemijos apraiškos vaikams // Pediatrija. - 1981. - Nr. 6. - S. 5-78.

6. Kazak S.S., Beketova G.V. Acetoneminis sindromas vaikams // Nova medicine. - 2003. - Nr. 2. - S. 58-61.

7. Kazak S.S., Beketova G.V. Vaikų acetoneminio sindromo diagnostika ir dietinė terapija // Ukrainos veidai. - 2005. - Nr.1. - S. 83-86.

8. Kvašina L.V., Evgrafova N.B. Neuroartritinė konstitucijos anomalija, purinų apykaitos sutrikimai ir acetoneminis sindromas vaikams // Gydytojas. - 2003. - Nr. 3. - S. 79-82.

9. Korpačiovas V.V. Cukrus ir saldikliai. - K .: Knyga plius, 2004. - 320 p.

10. Kurilo L.V. Pirminis acetoneminis sindromas vaikams // Medicus Amicus. - 2002. - Nr. 5. - S. 4-7.

11 Lasitsa O.I., Sidelnikovas V.M. Diatezė vaikams. - K .: Sveikata, 1991 m.

12. Lukjančikovas V.S. Ketozė ir ketoacidozė. Patobiocheminis aspektas // BC. - 2004. - T. 12, Nr. 23.

13. Lutai T.I., Nechitalyuk I.M., Bratus O.P., Kincha S.D., Denisova S.Y. Konstitucijos anomalijos ir acetoneminis sindromas vaikams // Praktika ir dosvid. - 2006. - Nr. 2. - S. 31-35.

14. Petrova S.G. Acetoneminis vaikų vėmimas // Ukrainos medicinos almanachas. - 1998. - V. 1, Nr. 4. - S. 105-107.

15. Petrova S.G. Vaikų, sergančių neuroartritinėmis konstitucijos anomalijomis, valgymo principai // Ukrainos medicinos almanachas. - 1999. - V. 2, Nr. 2. - S. 103-105.

16. Gordan N. Pasikartojantis vėmimas vaikystėje, ypač neurologinės kilmės, Dev. Med. Vaikas Neurol. - 1994. - Nr.36 (5). - R. 463-467.

17. Li B.U., Balint J.P. Ciklinio vėmimo sindromo raida mūsų supratimu apie smegenų ir žarnyno sutrikimą // Adv. Pediatr. - 2000. - Nr 47. - R. 117-126.

Williamas N. Kelly, Thomas D. Palilla (William N. Kelley, Thomas D. Patella)

Sąvoka „podagra“ reiškia grupę ligų, kurios visiškai išsivystant pasireiškia: 1) uratų kiekio padidėjimu serume; 2) pasikartojančiais būdingo ūminio artrito epizodais, kai katalio monohidratas yra monopakeistas. natrio urato galima aptikti leukocituose iš sinovinio skysčio; 3) didelės nuosėdos natrio urato monohidratas (tofis), daugiausia galūnių sąnariuose ir aplink juos, o tai kartais sukelia stiprų šlubavimą ir sąnarių deformacijas; 4) inkstų pažeidimas. , įskaitant intersticinius audinius ir kraujagysles; 5} inkstų akmenų susidarymas iš šlapimo rūgšties. Visi šie simptomai gali pasireikšti tiek atskirai, tiek įvairiais deriniais.

Paplitimas ir epidemiologija. Absoliutus uratų kiekio padidėjimas serume vadinamas tada, kai jis viršija monopakeisto natrio urato tirpumo ribą šioje aplinkoje. Esant 37°C temperatūrai susidaro sotusis uratų plazmos tirpalas, kurio koncentracija yra maždaug 70 mg/l. Aukštesnis lygis reiškia persotinimą fizikine ir chemine prasme. Uratų koncentracija serume santykinai padidėja, kai viršija viršutinę savavališkai nustatyto normos diapazono ribą, paprastai apskaičiuojamą kaip vidutinį uratų kiekį serume ir du standartinius nuokrypius sveikų asmenų populiacijoje, sugrupuotoje pagal amžių ir lytį. Daugumos tyrimų duomenimis, vyrų viršutinė riba yra 70, o moterų – 60 mg/l. Epidemiologiniu požiūriu uratų koncentracija. serume daugiau nei 70 mg/l padidėja iki podagrinio artrito ar inkstų akmenligės.

Uratų kiekį įtakoja lytis ir amžius. Iki brendimo tiek berniukams, tiek mergaitėms uratų koncentracija serume yra maždaug 36 mg/l, berniukams po brendimo ji padidėja daugiau nei mergaičių. Vyrams jis pasiekia plokščiakalnį po 20 metų ir išlieka stabilus. 20-50 metų moterų uratų koncentracija išlieka pastovi, tačiau prasidėjus menopauzei ji didėja ir pasiekia vyrams būdingą lygį. Manoma, kad šie amžiaus ir lyties svyravimai yra susiję su šlapimo išsiskyrimo per inkstus skirtumu, kuriam akivaizdžiai įtakos turi estrogenų ir androgenų kiekis. Kiti fiziologiniai parametrai koreliuoja su uratų koncentracija serume, pavyzdžiui, ūgis, kūno svoris, karbamido azoto ir kreatinino kiekis kraujyje bei kraujospūdis. Padidėjęs uratų kiekis serume taip pat susijęs su kitais veiksniais, tokiais kaip aukšta aplinkos temperatūra, alkoholio vartojimas, aukšta socialinė padėtis ar išsilavinimas.

Hiperurikemija, pagal vienokį ar kitokį apibrėžimą, nustatoma 2-18% gyventojų. Vienoje iš tirtų hospitalizuotų pacientų grupių didesnė nei 70 mg/l uratų koncentracija serume pasireiškė 13 % suaugusių vyrų.

Podagros dažnis ir paplitimas yra mažesnis nei hiperurikemijos. Daugumoje Vakarų šalių podagra sergama 0,20-0,35 atvejo 1000 žmonių, tai reiškia, kad ja serga 0,13-0,37% visų gyventojų. Ligos paplitimas priklauso tiek nuo uratų kiekio serume padidėjimo laipsnio, tiek nuo šios būklės trukmės. Šiuo atžvilgiu podagra daugiausia yra vyresnio amžiaus vyrų liga. Moterys sudaro tik 5% atvejų. Priešbrendimo laikotarpiu abiejų lyčių vaikai serga retai. Įprasta ligos forma tik retkarčiais pasireiškia iki 20 metų amžiaus, o didžiausias sergamumas būna penktąsias 10-ąsias gyvenimo metines.

Paveldėjimas. JAV šeimos istorija nustatoma 6-18% podagros atvejų, o sisteminės apklausos metu šis skaičius jau siekia 75%. Sunku tiksliai nustatyti paveldėjimo tipą dėl aplinkos veiksnių įtakos uratų koncentracijai serume. Be to, identifikavus keletą specifinių podagros priežasčių, galima daryti prielaidą, kad tai yra bendras klinikinis nevienalytės ligų grupės pasireiškimas. Atitinkamai, sunku analizuoti hiperurikemijos ir podagros paveldėjimo pobūdį ne tik populiacijoje, bet ir toje pačioje šeimoje. Dvi specifinės podagros priežastys – hipoksantingguanino fosforiboziltransferazės trūkumas ir 5-fosforibozil-1-pirofosfato sintetazės hiperaktyvumas – yra susietos su X. Kitose šeimose paveldėjimas vyksta pagal autosominį dominuojantį modelį. Dar dažniau genetiniai tyrimai rodo daugiafaktorinį ligos paveldėjimą.

Klinikinės apraiškos. Visiška natūrali podagros raida vyksta keturiais etapais: besimptomė hiperurikemija, ūminis podagrinis artritas, tarpkritinis laikotarpis ir lėtinės podagrinės nuosėdos sąnariuose. Nefrolitiazė gali išsivystyti bet kuriame etape, išskyrus pirmąjį.

Asimptominė hiperurikemija. Tai ligos stadija, kai serumo uratų kiekis yra padidėjęs, tačiau artrito simptomų, artritinių sankaupų sąnariuose ar šlapimo rūgšties akmenų dar nėra. Vyrams, sergantiems klasikine podagra, hiperurikemija prasideda brendimo metu, o ka grupės moterims ji paprastai nepasireiškia iki menopauzės. Priešingai, esant kai kuriems fermentų defektams (toliau), hiperurikemija nustatoma jau nuo gimimo momento. Nors besimptomė hiperurikemija gali išlikti visą paciento gyvenimą be akivaizdžių komplikacijų, jos perėjimo į ūminį podagrinį artritą tendencija didėja priklausomai nuo jos lygio ir trukmės. į inkstų akmenligę taip pat didėja, nes uratų kiekis serume ir koreliuoja su šlapimo rūgšties išsiskyrimu. Nors hiperurikemija yra beveik visiems pacientams, sergantiems podagra, tik apie 5% pacientų, sergančių hiperurikemija, kada nors išsivysto liga.

Asimptominės hiperurikemijos stadija baigiasi pirmąja podagrinio artrito arba inkstų akmenligės stadija. Daugeliu atvejų artritas yra prieš inkstų akmenligę, kuri išsivysto po 20-30 metų nuolatinės hiperurikemijos. Tačiau 10-40% pacientų inkstų diegliai atsiranda prieš pirmąjį artrito atsiradimą.

Ūminis podagrinis artritas. Pirminis ūminės podagros pasireiškimas yra iš pradžių itin skausmingas artritas, dažniausiai viename iš sąnarių su silpnais bendraisiais simptomais, tačiau vėliau karščiavimo fone į procesą įtraukiami keli sąnariai. Pacientų, kuriems podagra iš karto pasireiškia poliartritu, procentas nėra tiksliai nustatytas. Kai kurių autorių teigimu, jis siekia 40 proc., tačiau dauguma mano, kad neviršija 3-14 proc. Ptupsų trukmė yra kintama, bet vis dar ribota, juose įsiterpia besimptomiai periodai. Bent pusei atvejų pirmasis įdubimas prasideda pirmojo piršto padikaulio kaulo sąnaryje. Galiausiai 90% pacientų patiria ūmų pirmojo kojos piršto sąnarių skausmą (podagra).

Ūminis podagrinis artritas yra kojų liga. Kuo tolimesnė pažeidimo vieta, tuo tipiškesnės yra ptupos. Po pirmojo piršto į procesą įtraukiami padikaulio, čiurnos, kulno kaulų, kelių, riešo kaulų, pirštų ir alkūnių sąnariai. Ūmūs pečių ir klubų sąnarių, stuburo, kryžkaulio, krūtinkaulio ir apatinio žandikaulio sąnarių skausmo priepuoliai pasireiškia retai, išskyrus asmenis, sergančius ilga, sunkia liga. Kartais išsivysto podagrinis bursitas, o dažniausiai procese dalyvauja kelio ir alkūnės sąnarių maišeliai. Prieš pirmąjį staigų podagros paūmėjimą pacientai gali jausti nuolatinį skausmą su paūmėjimais, tačiau dažniau pirmasis paūmėjimas būna netikėtas ir „sprogstamojo“ pobūdžio. Dažniausiai tai prasideda naktį, uždegusio sąnario skausmas būna itin stiprus. Ptuppia gali atsirasti dėl daugelio specifinių priežasčių, tokių kaip trauma, alkoholis ir tam tikri vaistai, mitybos klaidos ar chirurgija. Per kelias valandas skausmo intensyvumas pasiekia piką, lydimas progresuojančio uždegimo požymių. Įprastais atvejais uždegiminė reakcija būna tokia ryški, kad rodo pūlingą artritą. Sisteminės apraiškos gali būti karščiavimas, leukocitozė ir pagreitėjęs eritrocitų nusėdimas. Sunku ką nors pridėti prie klasikinio Syndenham pateikto ligos aprašymo:

„Pacientas eina miegoti ir užmiega sveikas. Apie antrą valandą nakties jis pabunda nuo ūmaus skausmo pirmojo piršto, rečiau – kulkšnies, čiurnos sąnario ar padikaulio kaulų. Skausmas toks pat kaip ir išnirimo, taip pat yra šalto dušo jausmas. Tada prasideda šaltkrėtis ir drebulys, kūno temperatūra šiek tiek pakyla. Skausmas, kuris iš pradžių buvo lengvas, stiprėja. Jai stiprėjant, sustiprėja šaltkrėtis ir drebulys. Po kurio laiko jie pasiekia maksimumą, išplinta į liemens ir padikaulio kaulus ir raiščius. Susijungia raiščių patempimo ir plyšimo jausmas: graužiantis skausmas, spaudimo ir plyšimo pojūtis. Pažeisti sąnariai tampa tokie jautrūs, kad negali pakęsti paklodės prisilietimo ar kitų žmonių žingsnių smūgio. Naktis praeina kankinant ir nemigoje, stengiantis patogiai padėti skaudamą koją ir nuolat ieškant nesukeliančios kūno padėties; metimas trunka tiek, kiek skauda pažeistą sąnarį, o sustiprėja skausmui paūmėjus, todėl visi bandymai pakeisti kūno padėtį ir skaudamą koją yra bergždžios.

Pirmasis podagros epizodas rodo, kad uratų koncentracija serume jau seniai buvo tokia padidėjusi, kad audiniuose susikaupė dideli jų kiekiai.

tarpkritinis laikotarpis. Podagros paūmėjimai gali trukti vieną ar dvi dienas ar kelias savaites, tačiau dažniausiai jie praeina savaime. Pasekmių nėra, atrodo, kad pasveikimas baigtas. Yra besimptomė fazė, vadinama tarpkritiniu periodu. Šiuo laikotarpiu pacientas nerodo jokių nusiskundimų, o tai turi diagnostinę reikšmę. Jei apie 7% pacientų antrasis ptupas iš viso nepasireiškia, tai apie 60% liga atsinaujina per 1 metus. Tačiau tarpkritinis laikotarpis gali trukti iki 10 metų ir baigtis pasikartojančiais epizodais, kurių kiekvienas tampa vis ilgesnis, o remisija vis mažiau baigiasi. Atliekant vėlesnius smūgius, procese paprastai dalyvauja keli sąnariai, o patys dantenai tampa sunkesni ir ilgesni, juos lydi karščiuojanti būsena. Šiame etape podagra gali būti sunkiai atskiriama nuo kitų artrito tipų, tokių kaip reumatoidinis artritas. Rečiau lėtinis poliartritas be remisijų išsivysto iš karto po pirmojo pylimo.

Uratų ir lėtinio podagrinio artrito sankaupos. Negydomiems pacientams uratų gamybos greitis viršija jo pašalinimo greitį. Dėl to jo kiekis didėja, o ilgainiui kremzlėje, sinovinėse membranose, sausgyslėse ir minkštuosiuose audiniuose atsiranda monopakeisto natrio urato ctalio sankaupos. Šių sankaupų susidarymo greitis priklauso nuo hiperurikemijos laipsnio ir trukmės bei inkstų pažeidimo sunkumo. Klasikinė, bet tikrai ne dažniausia kaupimosi vieta yra ausies kaušelio spiralė arba antispiralė (309-1). Podagrinės nuosėdos dažnai taip pat yra išilgai dilbio alkūnkaulio paviršiaus alkūnės sąnario maišelio (309-2) išsikišimų pavidalu, palei Achilo sausgyslę ir kitose spaudimą patiriančiose vietose. Įdomu tai, kad pacientams, kuriems yra ryškiausios podagros nuosėdos, ausies kaušelio garbanos ir antispiralės yra išlygintos.

Podagros nuosėdas sunku atskirti nuo reumatoidinių ir kitų tipų poodinių mazgelių. Jie gali išopėti ir atskirti balkšvą klampų skystį, kuriame gausu mononatrio urato katalų. Skirtingai nuo kitų poodinių mazgelių, podagros nuosėdos retai išnyksta savaime, nors gydant gali lėtai mažėti. Monopakeisto natrio urato aptikimas ktalų aspirate (naudojant poliarizacinį mikroskopą) leidžia mazgą priskirti podagrai. Podagros nuosėdos retai užsikrečia. Pacientams, kuriems yra iškilių podagrinių mazgų, ūminis artritas pasireiškia rečiau ir yra ne toks sunkus nei pacientams, kuriems šių nuosėdų nėra. Lėtinės podagros mazgeliai retai susidaro prieš prasidedant artritui.

309-1.Podagrinė apnaša ausies kaušelio spirale šalia ausies gumburo.

309-2 Paciento, sergančio podagra, alkūnės sąnario maišelio išsikišimas. Taip pat galite matyti uratų sankaupas odoje ir nedidelę uždegiminę reakciją.

Sėkmingas gydymas pakeičia natūralią ligos raidą. Atsiradus veiksmingiems antihiperurikeminiams preparatams, tik nedaugeliui pacientų atsiranda pastebimų podagrinių nuosėdų su nuolatiniu sąnarių pažeidimu ar kitais lėtiniais simptomais.

Nefropatija. Šio ar kitokio laipsnio inkstų funkcijos sutrikimas stebimas beveik 90% pacientų, sergančių podagra artritu. Prieš pradedant lėtinę hemodializę, nuo inkstų nepakankamumo mirė 17-25% podagra sergančių pacientų. Pradinis jo pasireiškimas gali būti albumino arba izostenurija. Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų nepakankamumas, kartais sunku nustatyti, ar jis atsirado dėl hiperurikemijos, ar dėl inkstų pažeidimo.

Yra žinomi keli inkstų parenchimos pažeidimo tipai. Pirma, tai yra uratų nefropatija, kuri laikoma monopakeisto natrio urato urato nusėdimo inkstų intersticiniame audinyje pasekmė, ir, antra, obstrukcinė uropatija dėl šlapimo rūgšties akmenų susidarymo surinkimo kanaluose, inkstų dubenyje ar šlapimtakiuose. , dėl ko sutrinka šlapimo nutekėjimas.

Uratinės nefropatijos patogenezė yra aštrių ginčų objektas. Nepaisant to, kad kai kurių podagra sergančių pacientų inkstų intersticiniame audinyje randama monopakeisto natrio urato, daugumos pacientų inkstuose jų nėra. Ir atvirkščiai, nesant podagros atsiranda uratų sankaupų inkstų tarpuplautyje, nors klinikinė šių nuosėdų reikšmė neaiški. Veiksniai, galintys prisidėti prie uratų nuosėdų susidarymo inkstuose, nežinomi. Be to, pacientams, sergantiems podagra, buvo glaudus ryšys tarp inkstų patologijos išsivystymo ir hipertenzijos. Dažnai neaišku, ar hipertenzija sukelia inkstų ligas, ar podagriniai inkstų pokyčiai yra hipertenzijos priežastis.

Ūminė obstrukcinė uropatija yra sunki ūminio inkstų nepakankamumo forma, kurią sukelia šlapimo rūgšties nusėdimas surinkimo kanaluose ir šlapimtakiuose. Tuo pačiu metu inkstų nepakankamumas labiau koreliuoja su šlapimo rūgšties išsiskyrimu nei su hiperurikemija. Dažniausiai ši būklė pasireiškia asmenims: 1) su ryškia šlapimo rūgšties hiperprodukcija, ypač leukemijos ar limfomos fone, kuriems taikoma intensyvi chemoterapija; 2) podagra ir staigus šlapimo rūgšties išsiskyrimo padidėjimas; 3) (galbūt) po didelio fizinio krūvio, su rabdomiolize ar traukuliais. Acidurija skatina mažai tirpios, nejonizuotos šlapimo rūgšties susidarymą, todėl bet kuriai iš šių būklių gali padidėti katalų nusėdimas. Skrodimo metu šlapimo rūgšties nuosėdų randama išsiplėtusių proksimalinių kanalėlių spindyje. Gydymas, kuriuo siekiama sumažinti šlapimo rūgšties susidarymą, pagreitinti šlapinimąsi ir padidinti tirpesnės jonizuotos šlapimo rūgšties formos (mononatrio urato) dalį, sukelia atvirkštinį proceso vystymąsi.

Nefrolitiazė. JAV podagra serga 10-25% gyventojų, o žmonių, sergančių šlapimo rūgšties akmenlige, yra maždaug 0,01%. Pagrindinis veiksnys, skatinantis šlapimo rūgšties akmenų susidarymą, yra padidėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas. Hiperuricusacidurija gali būti pirminės podagros, įgimto medžiagų apykaitos sutrikimo, dėl kurio padidėja šlapimo rūgšties gamyba, mieloproliferacinės ligos ir kitų neoplastinių procesų, rezultatas. Jei šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu viršija 1100 mg per parą, akmenų susidarymo dažnis siekia 50%. Šlapimo rūgšties akmenų susidarymas taip pat koreliuoja su padidėjusia uratų koncentracija serume: esant 130 mg/l ir daugiau, akmenų susidarymo greitis siekia maždaug 50%. Kiti veiksniai, prisidedantys prie šlapimo rūgšties akmenų susidarymo, yra: 1) per didelis šlapimo rūgštingumas; 2) šlapimo koncentracija; 3) (tikriausiai) šlapimo sudėties pažeidimas, turintis įtakos šlapimo rūgšties tirpumui. pats.

Sergantiesiems podagra dažniau nustatomi kalcio turintys akmenys; jų dažnis sergant podagra siekia 1-3 proc., o bendroje populiacijoje – tik 0,1 proc. Nors šio ryšio mechanizmas lieka neaiškus, hiperurikemija ir hiperurikacidurija dažnai randama pacientams, sergantiems kalcio akmenimis. Šlapimo rūgšties akmenys gali būti kalcio akmenų susidarymo branduolys.

Asocijuotos valstybės. Pacientai, sergantys podagra, dažniausiai kenčia nuo nutukimo, hipertrigliceridemijos ir hipertenzijos. Pirminės podagros hipertrigliceridemija yra glaudžiai susijusi su nutukimu ar alkoholio vartojimu, o ne tiesiogiai su hiperurikemija. Hipertenzijos dažnis asmenims be podagros koreliuoja su amžiumi, lytimi ir nutukimu. Atsižvelgus į šiuos veiksnius, paaiškėja, kad nėra tiesioginio ryšio tarp hiperurikemijos ir hipertenzijos. Padidėjęs sergamumas cukriniu diabetu taip pat tikėtinas dėl tokių veiksnių kaip amžius ir nutukimas, o ne dėl tiesioginės hiperurikemijos. Galiausiai, padidėjęs aterosklerozės dažnis paaiškinamas tuo pat metu nutukimu, hipertenzija, diabetu ir hipertrigliceridemija.

Nepriklausoma šių kintamųjų vaidmens analizė rodo didžiausią nutukimo svarbą. Atrodo, kad nutukusių asmenų hiperurikemija yra susijusi su padidėjusia šlapimo rūgšties gamyba ir sumažėjusiu išsiskyrimu. Lėtinis alkoholio vartojimas taip pat lemia jo perprodukciją ir nepakankamą jo išsiskyrimą.

Reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė ir amiloidozė retai pasireiškia kartu su podagra. Šios neigiamos asociacijos priežastys nežinomos.

Ūminę podagrą reikėtų įtarti bet kuriam asmeniui, kuriam staiga prasidėjo monoartritas, ypač apatinių galūnių distaliniuose sąnariuose. Visais šiais atvejais nurodoma sinovinio skysčio aspiracija. Galutinė podagros diagnozė nustatoma remiantis poliarizacinės šviesos mikroskopija (309-3) nustačius dinatrio urato ctalą leukocituose iš pažeisto sąnario sinovinio skysčio. Ktalai turi tipišką adatos formą ir neigiamą dvigubą laužimą. Jų galima rasti sinoviniame skystyje daugiau nei 95% pacientų, sergančių ūminiu podagriniu artritu. Nesugebėjimas aptikti urato ctallio sinoviniame skystyje nuodugniai ištyrus ir laikantis būtinų sąlygų leidžia atmesti diagnozę. Intraląsteliniai tyrimai turi diagnostinę vertę, tačiau neatmeta galimybės, kad tuo pačiu metu gali egzistuoti kitos artropatijos rūšys.

Podagra gali lydėti infekcija arba pseudopodagra (kalcio pirofosfato dihidrato nusėdimas). Norint atmesti infekciją, sinovinį skystį reikia nudažyti pagal gramą ir pabandyti pasėti florą. Kalcio pirofosfato dihidrato katalai pasižymi silpnai teigiamu dvigubu lūžiu ir yra labiau stačiakampiai nei monopakeisto natrio urato. Taikant poliarizacinės šviesos mikroskopiją, šių druskų katalai yra lengvai atskiriami. Sąnario punkcija, nusiurbiant sinovinį skystį, neturėtų būti kartojama po vėlesnių injekcijų, nebent būtų įtariama kita diagnozė.

Sinovinio skysčio aspiracija išlaiko savo diagnostinę vertę net ir besimptomiais interkritiniais laikotarpiais. Daugiau nei 2/3 aspiracijų iš pirmųjų pirštakaulinių pirštakaulių sąnarių pacientams, sergantiems besimptome podagra, gali aptikti ekstraląstelinį uratų katalą. Jie nustatomi mažiau nei 5% asmenų, sergančių hiperurikemija be podagros.

Sinovinio skysčio analizė svarbi ir kitais atžvilgiais. Bendras leukocitų skaičius jame gali būti 1-70 10 9 /l ir daugiau. Vyrauja polimorfonukleariniai leukocitai. Kaip ir kituose uždegiminiuose skysčiuose, jame randama mucino krešulių. Gliukozės ir šlapimo rūgšties koncentracija atitinka koncentraciją serume.

Pacientams, kuriems nepavyksta gauti sinovinio skysčio arba nepavyksta aptikti tarpląstelinių katalijų, tikėtina, kad podagros diagnozę galima pagrįstai nustatyti, jei: 1) nustatoma hiperurikemija; 2) klasikinis klinikinis sindromas ir 3) sunki reakcija į kolchiciną. Jei nėra ctallų ar šios labai informatyvios triados, podagros diagnozė tampa hipotetinė. Dramatiškas atsako į gydymą kolchicinu pagerėjimas yra rimtas argumentas podagrinio artrito diagnozei, bet nėra patognomoninis.

309-3. Ktalls monohidrato natrio urato monohidrato aspirate iš sąnario.

Ūminis podagrinis artritas turi būti atskirtas nuo kitos etiologijos mono- ir poliartrito. Podagra yra dažnas pradinis pasireiškimas, o daugeliui ligų būdingas pirmojo piršto skausmas ir patinimas. Tai minkštųjų audinių infekcija, pūlingas artritas, sąnario kapsulės uždegimas išorinėje pirmojo piršto pusėje, vietinė trauma, reumatoidinis artritas, degeneracinis artritas su ūminiu uždegimu, ūminė sarkoidozė, psoriazinis artritas, pseudopodagra, ūminis kalcifikuotas tendinitas, palindrominis reumatas, Reiterio liga ir sporotrichozė. Kartais podagra gali būti supainiota su celiulitu, gonorėja, padų ir kulnų fibroze, hematoma ir poūmiu bakteriniu endokarditu su embolizacija ar pūliavimu. Podagra, kai pažeidžiami kiti sąnariai, pavyzdžiui, kelių, turi būti atskirta nuo ūminės reumatinės karštinės, seruminės ligos, hemartrozės ir periferinių sąnarių pažeidimo sergant ankilozuojančiu spondilitu ar žarnyno uždegimu.

Lėtinis podagrinis artritas turėtų būti atskirtas nuo reumatoidinio artrito, uždegiminio osteoartrito, psoriazinio artrito, enteropatinio artrito ir periferinio artrito, kurį lydi spondiloartropatijos. Spontaniškas monoartrito palengvėjimas istorijoje, podagros nuosėdos, tipiniai rentgenogramos pokyčiai ir hiperurikemija byloja apie lėtinę podagrą. Lėtinė podagra gali būti panaši į kitas uždegimines artropatijas. Esami veiksmingi gydymo būdai pateisina poreikį dėti pastangas diagnozei patvirtinti arba paneigti.

Hiperurikemijos patofiziologija. Klasifikacija. Hiperurikemija reiškia biocheminius požymius ir yra būtina podagros vystymosi sąlyga. Šlapimo rūgšties koncentraciją organizmo skysčiuose lemia jos susidarymo ir pašalinimo greičio santykis. Jis susidaro oksiduojantis purino bazėms, kurios gali būti tiek egzogeninės, tiek endogeninės kilmės. Maždaug 2/3 šlapimo rūgšties išsiskiria su šlapimu (300-600 mg per parą), o apie 1/3 – per virškinamąjį traktą, kur galiausiai ją sunaikina bakterijos. Hiperurikemija gali atsirasti dėl padidėjusio šlapimo rūgšties gamybos greičio, sumažėjusio išsiskyrimo per inkstus arba dėl abiejų priežasčių.

Hiperurikemija ir podagra gali būti skirstomi į metabolinę ir inkstų (309-1 lentelė). Sergant metaboline hiperurikemija, padidėja šlapimo rūgšties gamyba, o sergant inkstų kilmės hiperurikemija, sumažėja jos išsiskyrimas per inkstus. Ne visada įmanoma aiškiai atskirti metabolinius ir inkstų hiperurikemijos tipus. Kruopščiai ištyrus daug podagra sergančių pacientų, galima nustatyti abu hiperurikemijos vystymosi mechanizmus. Tokiais atvejais būklė klasifikuojama pagal vyraujantį komponentą: inkstų arba metabolinė. Ši klasifikacija visų pirma taikoma tiems atvejams, kai podagra arba hiperurikemija yra pagrindinės ligos apraiškos, t. y. kai podagra nėra antrinė dėl kitos įgytos ligos ir nėra šalutinis įgimto defekto simptomas, kuris iš pradžių sukelia kitą rimtą ligą, o ne podagrą. . Kartais pirminė podagra turi specifinį genetinį pagrindą. Antrinė hiperurikemija arba antrinė podagra yra atvejai, kai jie išsivysto kaip kitos ligos simptomai arba dėl tam tikrų farmakologinių medžiagų vartojimo.

309-1 lentelė Hiperurikemijos ir podagros klasifikacija

	medžiagų apykaitos defektas	Paveldėjimas
Metabolizmas (10 %)
Pirminis
Molekulinis defektas nežinomas	Neįdiegta	poligeninis
Dėl specifinių fermentų defektų
Padidėjusio aktyvumo FRPP sintetazės variantai	FRPP ir šlapimo rūgšties hiperprodukcija	Susieta su X
Dalinis hipoksantingguanino fosforibozilo transferazės trūkumas	Šlapimo rūgšties perprodukcija, padidėjusi de novo purino biosintezė dėl FRPP pertekliaus
Antrinis
Dėl padidėjusios denovo purinų biosintezės
Gliukozės-b-fosfatazės trūkumas arba nebuvimas	Hiperprodukcija ir nepakankamas šlapimo rūgšties išsiskyrimas; I tipo glikogeno kaupimosi liga (von Gierke)	autosominis recesyvinis
Beveik visiškas hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas	Hiperprodukcija šlapimo rūgšties; Lesch-Nyhan sindromas	Susietas su X chromosoma
Dėl pagreitėjusios nukleorūgščių apykaitos	Perteklinė šlapimo rūgšties gamyba
Inkstai (90 %)
Pirminis
Antrinis

Hiperprodukcija šlapimo rūgšties. Šlapimo rūgšties perteklius pagal apibrėžimą reiškia, kad po 5 dienų dietos, kurioje ribojamas purinų kiekis, išsiskiria daugiau nei 600 mg per parą. Atrodo, kad šie atvejai sudaro mažiau nei 10% visų atvejų. Pacientui pagreitėja de novo purinų sintezė arba padidėja šių junginių cirkuliacija. Norint įsivaizduoti pagrindinius atitinkamų sutrikimų mechanizmus, reikėtų išanalizuoti purinų apykaitos schemą (309-4).

Purino nukleotidai – adenilo, inozinės ir guano rūgštys (atitinkamai AMP, IMP ir GMF) – yra galutiniai purino biosintezės produktai. Jie gali būti sintetinami vienu iš dviejų būdų: arba tiesiogiai iš purino bazių, t. y. HMP iš guanino, IMP iš hipoksantino ir AMP iš adenino, arba de novo, pradedant iš ne purino pirmtakų ir pereinant eilę etapų, kad susidarytų. IMP, kuris tarnauja kaip bendras tarpinis purino nukleotidas. Inozino rūgštis gali būti konvertuojama į AMP arba GMP. Kai susidaro purino nukleotidai, jie naudojami nukleino rūgštims, adenozino trifosfatui (ATP), cikliniam AMP, cikliniam GMP ir kai kuriems kofaktoriams sintetinti.

309-4 Purinų apykaitos schema.

1 - amidofosforiboziltransferazė, 2 - hipoksantinguanino fosforiboziltransferazė, 3 - FRPP sintetazė, 4 - adenino fosforiboziltransferazė, 5 - adenozindeaminazė, 6 - purino nukleozidų fosforilazė, 8-oksidaantazė, 7-oksidaantazė.

Įvairūs purino junginiai skyla į purino nukleotidų monofosfatus. Guano rūgštis per guanoziną, guanino ksantiną paverčiama šlapimo rūgštimi, IMP suyra per inoziną, hipoksantiną ir ksantiną į tą pačią šlapimo rūgštį, o AMP gali būti deaminuojamas į IMP ir toliau katabolizuojamas per inoziną į šlapimo rūgštį arba paverčiamas inozinu kitu būdu. su tarpiniu adenozino susidarymu .

Nepaisant to, kad purinų apykaitos reguliavimas yra gana sudėtingas, pagrindinis žmogaus šlapimo rūgšties sintezės greičio veiksnys, matyt, yra 5-fosforibozil-1-pirofosfato (FRPP) koncentracija ląstelėse. Paprastai, padidėjus FRPP lygiui ląstelėje, šlapimo rūgšties sintezė didėja, o sumažėjus jos kiekiui – mažėja. Nepaisant kai kurių išimčių, taip yra daugeliu atvejų.

Šlapimo rūgšties perteklius nedaugeliui suaugusių pacientų yra pirminis arba antrinis įgimto medžiagų apykaitos sutrikimo pasireiškimas. Hiperurikemija ir podagra gali būti pagrindinis dalinio hipoksantingguanino fosforiboziltransferazės trūkumo (2 reakcija ties 309-4) arba padidėjusio FRPP sintetazės aktyvumo (3 reakcija ties 309-4) pasireiškimas. Esant Lesch-Nyhan sindromui, beveik visiškas hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės trūkumas sukelia antrinę hiperurikemiją. Šios rimtos įgimtos anomalijos išsamiau aptariamos toliau.

Dėl minėtų įgimtų medžiagų apykaitos sutrikimų (hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės trūkumas ir per didelis FRPP sintetazės aktyvumas) nustatoma mažiau nei 15% visų pirminės hiperurikemijos atvejų dėl padidėjusios šlapimo rūgšties gamybos. Priežastis, kodėl daugumai pacientų padidėjo jo gamyba, lieka neaiški.

Antrinė hiperurikemija, susijusi su padidėjusia šlapimo rūgšties gamyba, gali būti susijusi su daugeliu priežasčių. Kai kuriems pacientams padidėjusį šlapimo rūgšties išsiskyrimą, kaip ir sergant pirmine podagra, sukelia paspartėjusi denovo purino biosintezė. Sergantiesiems gliukozės-6-fosfatazės trūkumu (I tipo glikogeno kaupimosi liga) nuolat didėja šlapimo rūgšties gamyba, taip pat pagreitėja de novo purino biosintezė (313 sk.). Šlapimo rūgšties perteklius dėl šio fermento sutrikimo atsiranda dėl daugelio mechanizmų. Purinų de novo sintezės pagreitis iš dalies gali būti pagreitėjusios FRPP sintezės rezultatas. Be to, padidėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas prisideda prie pagreitinto purino nukleotidų skilimo. Abu šiuos mechanizmus sukelia gliukozės, kaip energijos šaltinio, trūkumas, o šlapimo rūgšties gamybą galima sumažinti nuolat koreguojant šiai ligai būdingą hipoglikemiją.

Daugumoje pacientų, sergančių antrine hiperurikemija dėl per didelės šlapimo rūgšties gamybos, pagrindinis pažeidimas, be abejo, yra nukleorūgščių cirkuliacijos pagreitis. Padidėjęs kaulų čiulpų aktyvumas arba sutrumpėjęs ląstelių gyvenimo ciklas kituose audiniuose, lydimas pagreitėjusios nukleorūgščių apykaitos, būdingas daugeliui ligų, įskaitant mieloproliferacinę ir limfoproliferacinę, daugybinę mielomą, antrinę policitemiją, žalingą anemiją, kai kurias hemoglobinopatijas, talasemiją ir kt. hemolizinės anemijos, infekcinės mononukleozės ir daugelio karcinomų. Pagreitėjusi nukleino rūgščių cirkuliacija savo ruožtu sukelia hiperurikemiją, hiperurikaciduriją ir kompensacinį purino biosintezės de novo padidėjimą.

Sumažėjęs išsiskyrimas. Daugeliui pacientų, sergančių podagra, toks šlapimo rūgšties išsiskyrimo greitis pasiekiamas tik tada, kai plazmos uratų kiekis yra 10-20 mg/l didesnis už normalų (309-5). Ši patologija ryškiausia pacientams, kurių šlapimo rūgšties gamyba normali, ir daugeliu atvejų jos hiperprodukcijos nėra.

Uratų išsiskyrimas priklauso nuo glomerulų filtracijos, kanalėlių reabsorbcijos ir sekrecijos. Atrodo, kad šlapimo rūgštis visiškai filtruojama glomeruluose ir reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose (t. y. vyksta išankstinė reabsorbcija). Apatiniuose proksimalinio kanalėlio segmentuose jis išskiriamas, o antroje reabsorbcijos vietoje - distaliniame proksimaliniame kanalėlyje - vėl yra iš dalies reabsorbuojamas (posekrecinė reabsorbcija). Nepaisant to, kad dalis jo gali būti reabsorbuota tiek kylančioje Henlės kilpos dalyje, tiek surinkimo kanale, šios dvi vietos laikomos mažiau svarbiomis kiekybiniu požiūriu. Bandymai tiksliau nustatyti šių pastarųjų vietų lokalizaciją ir pobūdį bei kiekybiškai įvertinti jų vaidmenį pernešant šlapimo rūgštį sveikam ar sergančiam žmogui, kaip taisyklė, buvo nesėkmingi.

Teoriškai daugumos podagra sergančių pacientų šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus sutrikimas gali atsirasti dėl: 1) sumažėjusio filtravimo greičio; 2) padidėjusio reabsorbcijos arba 3) sumažėjusio sekrecijos greičio. Nėra neginčytinų duomenų apie kurio nors iš šių mechanizmų, kaip pagrindinio defekto, vaidmenį; tikėtina, kad podagra sergantiems pacientams yra visi trys veiksniai.

Daugelis antrinės hiperurikemijos ir podagros atvejų taip pat gali būti laikomi sumažėjusio šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus rezultatu. Sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui, sumažėja šlapimo rūgšties filtravimo apkrova ir dėl to atsiranda hiperurikemija; pacientams, sergantiems inkstų patologija, todėl išsivysto hiperurikemija. Sergant kai kuriomis inkstų ligomis (policistine ir švino nefropatija), buvo numatyti kiti veiksniai, pvz., sumažėjusi šlapimo rūgšties sekrecija. Podagra retai komplikuoja antrinę hiperurikemiją dėl inkstų ligos.

Viena iš svarbiausių antrinės hiperurikemijos priežasčių yra gydymas diuretikais. Jų sukeltas cirkuliuojančios plazmos tūrio sumažėjimas padidina šlapimo rūgšties reabsorbciją kanalėliuose, taip pat sumažina jos filtravimą. Sergant su diuretikais susijusia hiperurikemija, taip pat gali būti svarbus šlapimo rūgšties sekrecijos sumažėjimas. Nemažai kitų vaistų taip pat sukelia hiperurikemiją dėl nenustatytų inkstų mechanizmų; šios medžiagos yra mažos dozės acetilsalicilo rūgštis (aspirinas), pirazinamidas, nikotino rūgštis, etambutolis ir etanolis.

309-5. Šlapimo rūgšties išsiskyrimo greitis esant skirtingam uratų kiekiui plazmoje nesergantiems podagra (juodieji simboliai) ir podagra sergantiems pacientams (šviesūs simboliai).

Dideli simboliai nurodo vidutines reikšmes, maži simboliai nurodo atskirus kelių vidutinių verčių duomenis (dispersijos laipsnį grupėse). Tyrimai buvo atlikti pradinėmis sąlygomis, nurijus RNR ir suleidus ličio urato (autorė: Wyngaarden. Atkurta gavus AcademicPress leidimą).

Manoma, kad sutrikusi šlapimo rūgšties išskyrimas per inkstus yra svarbus hiperurikemijos mechanizmas, lydimas daugelio patologinių būklių. Sergant hiperurikemija, susijusia su antinksčių nepakankamumu ir nefrogeniniu cukriniu diabetu, gali turėti įtakos cirkuliuojančios plazmos tūrio sumažėjimas. Daugeliu atvejų manoma, kad hiperurikemija atsiranda dėl konkurencinio šlapimo rūgšties sekrecijos slopinimo organinių rūgščių pertekliumi, kurios, atrodo, išskiriamos tais pačiais inkstų kanalėlių mechanizmais kaip ir šlapimo rūgštis. Pavyzdžiai yra nevalgius (ketozė ir laisvosios riebalų rūgštys), alkoholinė ketozė, diabetinė ketoacidozė, klevų sirupo liga ir bet kokios kilmės laktatacidozė. Esant tokioms sąlygoms kaip hiperparatiroidizmas, hipoparatiroidizmas, pseudohipoparatiroidizmas ir hipotirozė, hiperurikemija taip pat gali turėti inkstų pagrindą, tačiau šio simptomo mechanizmas neaiškus.

Ūminio podagrinio artrito patogenezė. Pirminės mononatrio urato katalizacijos priežastys sąnaryje po maždaug 30 metų besimptomės hiperurikemijos periodo nėra visiškai suprantamos. Nuolatinė hiperurikemija ilgainiui sukelia mikronuosėdų susidarymą sinovijos membranos plokščiosiose ląstelėse ir, tikėtina, mononatrio urato kaupimąsi kremzlėje ant proteoglikanų, turinčių didelį afinitetą. Dėl vienokių ar kitokių priežasčių, matyt, įskaitant traumą, kai sunaikinami mikroinsėliai ir pagreitėja kremzlės proteoglikanų apykaita, uratų katalai epizodiškai išsiskiria į sinovinį skystį. Kiti veiksniai, tokie kaip žema sąnario temperatūra arba nepakankama vandens ir uratų reabsorbcija iš sinovinio skysčio, taip pat gali paspartinti jo nusėdimą.

Kai sąnario ertmėje susidaro pakankamas kthalių kiekis, ūminį ptupį išprovokuoja daugybė veiksnių, įskaitant: 1) leukocitų sukeliamą kthalių fagocitozę, kai iš šių ląstelių greitai išsiskiria chemotaksio baltymas; 2) kalikreino sistemos aktyvacija. 3) komplemento aktyvavimas, po kurio susidaro jo chemotaktiniai komponentai: 4) paskutinė leukocitų lizosomų plyšimo stadija, kurią sukelia uratiniai katalai, kartu su šių ląstelių vientisumo pažeidimu ir lizosomų produktų išsiskyrimu į sinovijos skystis. Nors buvo padaryta tam tikra pažanga siekiant suprasti ūminio podagrinio artrito patogenezę, vis dar reikia atsakyti į klausimus, susijusius su veiksniais, lemiančiais spontanišką ūminio artrito išnykimą ir kolchicino poveikį.

Gydymas. Podagros gydymas apima: 1) jei įmanoma, greitą ir kruopštų ūminio ptupos palengvinimą; 2) ūminio podagrinio artrito pasikartojimo prevenciją; 3) ligos komplikacijų, kurias sukelia natrio urato monopakeisto urato nusėdimas sąnariuose, prevenciją arba regresiją. , inkstai ir kiti audiniai; 4) gretutinių simptomų, tokių kaip nutukimas, hipertrigliceridemija ar hipertenzija, prevencija arba regresija; 5) šlapimo rūgšties inkstų akmenų susidarymo prevencija.

Ūminės podagros gydymas. Esant ūminiam podagriniam artritui, atliekamas priešuždegiminis gydymas. Dažniausiai naudojamas kolchicinas. Jis skiriamas per burną, paprastai po 0,5 mg kas valandą arba 1 mg kas 2 valandas, ir gydymas tęsiamas tol, kol: 1) paciento būklė palengvėja; 2) pasireiškia nepageidaujamos virškinimo trakto reakcijos arba 3) nesant poveikio, bendra vaisto dozė nesiekia 6 mg. Kolchicinas yra veiksmingiausias, jei gydymas pradedamas netrukus po simptomų atsiradimo. Per pirmąsias 12 gydymo valandų būklė žymiai pagerėja daugiau nei 75 % pacientų. Tačiau 80% pacientų vaistas sukelia nepageidaujamas virškinimo trakto reakcijas, kurios gali pasireikšti prieš klinikinį pagerėjimą arba kartu su juo. Vartojant per burną, didžiausia kolchicino koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama maždaug po 2 valandų, todėl galima daryti prielaidą, kad vartojant po 1,0 mg kas 2 valandas toksinės dozės kaupimasis yra mažesnė, kol nepasireiškia gydomasis poveikis. . Tačiau kadangi terapinis poveikis yra susijęs su kolchicino kiekiu leukocituose, o ne plazmoje, gydymo režimo veiksmingumas reikalauja tolesnio įvertinimo.

Vartojant kolchiciną į veną, šalutinis poveikis iš virškinamojo trakto nepasireiškia, ligonio būklė gerėja greičiau. Po vienkartinės injekcijos vaisto kiekis leukocituose padidėja, išlieka pastovus 24 valandas ir gali būti nustatytas net po 10 dienų. Pradinė dozė turi būti sušvirkščiama į veną 2 mg, o vėliau, jei reikia, kartojama po 1 mg du kartus su 6 valandų pertrauka.. Ypatingų atsargumo priemonių reikia leisti kolchiciną į veną. Jis turi dirginantį poveikį ir, patekęs į kraujagyslę supančius audinius, gali sukelti stiprų skausmą ir nekrozę. Svarbu atsiminti, kad intraveninis vartojimo būdas reikalauja atsargumo ir vaisto reikia praskiesti 5-10 tūrių įprasto fiziologinio tirpalo, o infuziją tęsti mažiausiai 5 minutes. Tiek per burną, tiek parenteraliniu būdu kolchicinas gali slopinti kaulų čiulpų funkciją ir sukelti alopeciją, kepenų ląstelių nepakankamumą, psichinę depresiją, traukulius, kylantį paralyžių, kvėpavimo slopinimą ir mirtį. Toksinis poveikis labiau tikėtinas pacientams, sergantiems kepenų, kaulų čiulpų ar inkstų ligomis, ir tiems, kurie vartoja palaikomąsias kolchicino dozes. Visais atvejais vaisto dozė turi būti sumažinta. Jo negalima skirti pacientams, sergantiems neutropenija.

Kiti vaistai nuo uždegimo, įskaitant indometaciną, fenilbutazoną, naprokseną ir fenoprofeną, taip pat yra veiksmingi sergant ūminiu podagriniu artritu.

Indometacino galima gerti po 75 mg, po to kas 6 valandas pacientas turi gauti 50 mg; gydymas šiomis dozėmis tęsiamas kitą dieną po to, kai išnyksta simptomai, tada dozė mažinama iki 50 mg kas 8 valandas (tris kartus) ir iki 25 mg kas 8 valandas (taip pat tris kartus). Šalutinis indometacino poveikis yra virškinimo trakto sutrikimai, natrio susilaikymas organizme ir centrinės nervų sistemos simptomai. Nors šios dozės gali sukelti šalutinį poveikį iki 60 % pacientų, indometacinas paprastai yra geriau toleruojamas nei kolchicinas ir tikriausiai yra pasirinktas vaistas nuo ūminio podagrinio artrito. Siekiant padidinti gydymo veiksmingumą ir sumažinti patologijos apraiškas, pacientą reikia įspėti, kad priešuždegiminius vaistus reikia pradėti nuo pirmųjų skausmo pojūčių. Šlapimo rūgšties ir alopurinolio išsiskyrimą skatinantys vaistai sergant ūmine podagra yra neveiksmingi.

Sergant ūmine podagra, ypač kai kolchicinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra kontraindikuotini arba neveiksmingi, naudingas sisteminis arba vietinis (t. y. intraartikulinis) gliukokortikoidų skyrimas. Sisteminiam vartojimui, tiek per burną, tiek į veną, vidutinės dozės turi būti skiriamos keletą dienų, nes gliukokortikoidų koncentracija greitai mažėja ir jų veikimas nutrūksta. Ilgai veikiančio steroido (pvz., triamcinolono heksacetonido 15-30 mg) įšvirkštimas į sąnarį gali palengvinti monoartrito ar bursito simptomus per 24-36 valandas.Šis gydymas ypač naudingas, kai negalima vartoti standartinio gydymo režimo.

Prevencija. Sustabdžius ūminę ptupa, naudojama daugybė priemonių atkryčio tikimybei sumažinti. Tai apima: 1) kasdienį profilaktinį kolchiciną arba indometaciną; 2) kontroliuojamą nutukusių pacientų svorio metimą; 3) žinomų provokuojančių veiksnių, pvz., didelio alkoholio ar purino turinčio maisto, pašalinimą; 4) antihiperurikeminių vaistų vartojimą.

Kasdienis mažų kolchicino dozių vartojimas veiksmingai užkerta kelią vėlesnių ūminių priepuolių atsiradimui. Kolchicinas, vartojamas 1-2 mg per parą, yra veiksmingas beveik 1/4 pacientų, sergančių podagra, ir neveiksmingas apie 5% pacientų. Be to, ši gydymo programa yra saugi ir praktiškai neturi šalutinio poveikio. Tačiau jei uratų koncentracija serume nepalaikoma normos ribose, pacientas apsisaugos tik nuo ūminio artrito, o ne nuo kitų podagros apraiškų. Palaikomasis gydymas kolchicinu ypač rekomenduojamas pirmuosius 2 metus nuo hiperurikeminių vaistų vartojimo pradžios.

Monopakeisto natrio urato podagros nuosėdų audiniuose regresijos prevencija arba skatinimas. Antihiperurikeminiai preparatai gana efektyviai mažina uratų koncentraciją serume, todėl juos reikėtų vartoti pacientams, sergantiems: 1) vienu ar daugiau ūminiu podagriniu artritu; 2) viena ar keliomis podagrinėmis nuosėdomis; 3) šlapimo rūgšties inkstų akmenlige. Jų naudojimo tikslas – palaikyti uratų kiekį serume žemiau 70 mg/l; y., minimalioje koncentracijoje, kuriai esant uratai prisotina ekstraląstelinį skystį. Tokį lygį galima pasiekti vartojant vaistus, kurie padidina šlapimo rūgšties išsiskyrimą per inkstus, arba sumažinant šios rūgšties gamybą. Antihiperurikeminiai vaistai paprastai neturi priešuždegiminio poveikio. Uricosuriniai vaistai mažina uratų kiekį serume, padidindami jo išsiskyrimą per inkstus. Nepaisant to, kad daugelis medžiagų turi šią savybę, probenecidas ir sulfinpirazonas yra veiksmingiausi Jungtinėse Valstijose. Paprastai pradinė probenecido dozė yra 250 mg du kartus per parą. Per kelias savaites jis padidinamas, kad žymiai sumažėtų uratų koncentracija serume. Pusei pacientų tai galima pasiekti naudojant bendrą 1 g per parą dozę; didžiausia paros dozė neturi viršyti 3,0 g. Kadangi probenecido pusinės eliminacijos laikas yra 6-12 valandų, jį reikia gerti lygiomis dozėmis 2-4 kartus per dieną. Pagrindinis šalutinis poveikis yra padidėjęs jautrumas, odos bėrimas ir virškinimo trakto simptomai. Nepaisant retų toksinio poveikio atvejų, šios nepageidaujamos reakcijos priverčia beveik 1/3 pacientų nutraukti gydymą.

Sulfinpirazonas yra fenilbutazono metabolitas, neturintis priešuždegiminio poveikio. Jie pradeda gydyti 50 mg doze du kartus per parą, palaipsniui didinant dozę iki palaikomojo lygio 300-400 mg per parą 3-4 kartus. Didžiausia veiksminga paros dozė yra 800 mg. Šalutinis poveikis panašus į probenecido, nors toksinio poveikio kaulų čiulpams dažnis gali būti didesnis. Maždaug 25% pacientų dėl vienokių ar kitokių priežasčių nustoja vartoti vaistą.

Probenecidas ir sulfinpirazonas yra veiksmingi daugeliu hiperurikemijos ir podagros atvejų. Be vaistų netoleravimo, gydymas gali būti nesėkmingas dėl jų režimo pažeidimo, kartu vartojamų salicilatų arba sutrikusios inkstų funkcijos. Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas) bet kokia dozė blokuoja probenecido ir sulfinpirazono urikozūrinį poveikį. Jie tampa mažiau veiksmingi, kai kreatinino klirensas mažesnis nei 80 ml/min., o baigiasi esant 30 ml/min.

Esant neigiamam uratų balansui dėl gydymo urikozuriniais vaistais, sumažėja uratų koncentracija serume, o šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu viršija pradinį lygį. Tęsiant gydymą, mobilizuojasi ir išsiskiria uratų perteklius, sumažėja jų kiekis serume, o šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu beveik pasiekia pradines reikšmes. Laikinas jo išsiskyrimo padidėjimas, paprastai trunkantis tik kelias dienas, gali sukelti inkstų akmenų susidarymą 1/10 pacientų. Siekiant išvengti šios komplikacijos, urikozurinius vaistus reikia pradėti nuo mažų dozių, palaipsniui jas didinant. Išlaikant padidėjusį šlapinimąsi, tinkamai hidratuojant ir šarminant šlapimą, vartojant vieną natrio bikarbonatą arba kartu su acetazolamidu, sumažėja akmenų susidarymo tikimybė. Idealus kandidatas gydytis urikozuriniais preparatais yra jaunesnis nei 60 metų pacientas, besilaikantis įprastos mitybos, normalios inkstų funkcijos ir šlapimo rūgšties išskyrimas mažesnis nei 700 mg per parą, be inkstų akmenų.

Hiperurikemija taip pat gali būti koreguojama alopurinoliu, kuris sumažina šlapimo rūgšties sintezę. Jis slopina ksantino oksidazę (309-4 reakcija 8), kuri katalizuoja hipoksantino oksidaciją į ksantiną ir ksantino virsmą šlapimo rūgštimi. Nors alopurinolio pusinės eliminacijos laikas organizme yra tik 2-3 valandos, jis daugiausia virsta oksipurinoliu, kuris yra ne mažiau veiksmingas ksantino oksidazės inhibitorius, tačiau jo pusinės eliminacijos laikas yra 18-30 valandų. Daugeliui pacientų veiksminga 300 mg per parą dozė. Kadangi pagrindinio alopurinolio metabolito pusinės eliminacijos laikas yra ilgas, jį galima vartoti kartą per parą. Kadangi oksipurinolis daugiausia išsiskiria su šlapimu, inkstų nepakankamumo atveju jo pusinės eliminacijos laikas pailgėja. Atsižvelgiant į tai, esant ryškiam inkstų funkcijos sutrikimui, alopurinolio dozę reikia sumažinti perpus.

Sunkus alopurinolio šalutinis poveikis yra virškinimo trakto disfunkcija, odos bėrimas, karščiavimas, toksinė epidermio nekrolizė, alopecija, kaulų čiulpų slopinimas, hepatitas, gelta ir vaskulitas. Bendras šalutinio poveikio dažnis siekia 20 %; jie dažnai išsivysto esant inkstų nepakankamumui. Tik 5% pacientų dėl jų sunkumo reikia nutraukti gydymą alopurinoliu. Skiriant jį reikia atsižvelgti į vaistų ir vaistų sąveiką, nes pailgėja merkaptopurino ir azatioprino pusinės eliminacijos laikas ir padidėja ciklofosfamido toksiškumas.

Alopurinolis yra pageidautinas, o ne urikozuriniai preparatai: 1) padidėjusiam šlapimo rūgšties išsiskyrimui su šlapimu (daugiau nei 700 mg per parą laikantis bendros dietos); 2) sutrikus inkstų funkcijai, kai kreatinino klirensas mažesnis nei 80 ml/min. 3) podagrinės nuosėdos sąnariuose, neatsižvelgiant į inkstų funkciją; 4) šlapimo rūgšties inkstų akmenligė; 6) podagra, kuri dėl jų neveiksmingumo ar netoleravimo nepaklūsta urikozurinių vaistų poveikiui. Retais atvejais, kai kiekvienas atskirai vartojamas vaistas yra nesėkmingas, alopurinolį galima vartoti kartu su bet kokiais urikozuriniais vaistais. Tam nereikia keisti vaistų dozės ir paprastai kartu sumažėja uratų kiekis serume.

Kad ir kaip greitai ir ryškiai mažėtų uratų kiekis serume, gydymo metu gali išsivystyti ūminis podagrinis artritas. Kitaip tariant, pradėjus gydymą bet kokiu antihiperurikeminiu vaistu, gali atsirasti ūminis blyškumas. Be to, esant dideliems podagros sankaupoms, net ir sumažėjus hiperurikemijos sunkumui metus ar ilgiau, gali atsirasti podagros atkryčių. Atsižvelgiant į tai, prieš pradedant vartoti antihiperurikeminius vaistus, patartina pradėti vartoti kolchiciną profilaktiškai ir tęsti tol, kol uratų kiekis serume bus normos ribose bent metus arba kol ištirps visos podagrinės nuosėdos. Pacientai turi žinoti apie paūmėjimų galimybę ankstyvuoju gydymo laikotarpiu. Dauguma pacientų, kuriems yra didelių nuosėdų sąnariuose ir (arba) inkstų nepakankamumu, turėtų smarkiai apriboti purinų suvartojimą su maistu.

Ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos profilaktika ir pacientų gydymas. Ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos atveju nedelsiant reikia pradėti intensyvų gydymą. Pirmiausia reikia padidinti šlapinimąsi su dideliu vandens kiekiu ir diuretikais, tokiais kaip furosemidas. Šlapimas šarminamas taip, kad šlapimo rūgštis virsta labiau tirpiu mononatrio uratu. Šarminimas pasiekiamas naudojant vieną natrio bikarbonatą arba kartu su acetazolamidu. Alopurinolis taip pat turi būti skiriamas siekiant sumažinti šlapimo rūgšties susidarymą. Pradinė jo dozė šiais atvejais yra 8 mg/kg vieną kartą per parą. Po 3-4 dienų, jei inkstų nepakankamumas išlieka, dozė sumažinama iki 100-200 mg per parą. Šlapimo rūgšties inkstų akmenų gydymas yra toks pat kaip ir šlapimo rūgšties nefropatijos atveju. Daugeliu atvejų alopurinolį pakanka derinti tik su dideliu skysčių kiekiu.

Hiperurikemija sergančių pacientų gydymas. Tiriant pacientus, sergančius hiperurikemija, siekiama: 1) išsiaiškinti jos priežastį, galinčią reikšti kitą sunkią ligą, 2) įvertinti audinių ir organų pažeidimą bei jo laipsnį; 3) gretutinių sutrikimų nustatymas. Praktiškai visos šios užduotys sprendžiamos vienu metu, nes sprendimas dėl hiperurikemijos reikšmės ir gydymo priklauso nuo atsakymo į visus šiuos klausimus.

Sergant hiperurikemija svarbiausi yra šlapimo tyrimo rezultatai dėl šlapimo rūgšties kiekio. Esant urolitiazės anamnezėms, parodyta apžvalginė pilvo ertmės nuotrauka ir intraveninė pielografija. Jei randama inkstų akmenų, gali būti naudinga atlikti šlapimo rūgšties ir kitų komponentų tyrimą. Esant sąnarių patologijai, patartina ištirti sinovinį skystį ir atlikti sąnarių rentgeno nuotraukas. Jei praeityje buvo švino poveikio, gali prireikti nustatyti švino išsiskyrimą su šlapimu po kalcio-EDTA infuzijos, kad būtų galima diagnozuoti podagrą, susijusią su apsinuodijimu švinu. Jei įtariama padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba, gali būti nurodytas hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės ir FRPP sintetazės aktyvumas eritrocituose.

Pacientų, sergančių besimptome hiperurikemija, gydymas. Klausimas, ar reikia gydyti pacientus, sergančius besimptome hiperurikemija, neturi aiškaus atsakymo. Paprastai gydymo nereikia, nebent: 1) pacientas skundžiasi; 2) šeimoje nėra podagros, inkstų akmenligės ar inkstų nepakankamumo atvejų; arba 3) šlapimo rūgšties išskyrimas nėra per didelis (daugiau nei 1100 mg per parą). .

Kiti purinų apykaitos sutrikimai, kartu su hiperurikemija ir podagra. Hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Hipoksantineguanino fosforiboziltransferazė katalizuoja hipoksantino pavertimą inozo rūgštimi, o guanino – guanozinu (2 reakcija į 309-4). Fosforibosilo donoras yra FRPP. Dėlnsferazės trūkumo sumažėja FRPP suvartojimas, kuris kaupiasi didesnėmis nei įprasta koncentracijomis. FRPP perteklius pagreitina denovo purinų biosintezę ir todėl padidina šlapimo rūgšties gamybą.

Lesch-Nyhan sindromas yra su X susijusi liga. Būdingas biocheminis sutrikimas yra ryškus hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas (2 reakcija į 309-4). Pacientams yra hiperurikemija ir per didelė šlapimo rūgšties gamyba. Be to, jiems išsivysto saviti neurologiniai sutrikimai, kuriems būdingas savęs žalojimas, choreoatetozė, raumenų spazmas, augimas ir protinis atsilikimas. Apskaičiuota, kad šios ligos dažnis yra 1:100 000 naujagimių.

Maždaug 0,5–1,0% suaugusių pacientų, sergančių podagra, kai susidaro per didelė šlapimo rūgšties gamyba, nustatytas dalinis hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Paprastai jie serga podagriniu artritu jauname amžiuje (15-30 metų), dažnai serga šlapimo rūgšties inkstų akmenlige (75%), kartais būna kartu kai kurie neurologiniai simptomai, įskaitant dizartriją, hiperrefleksiją, sutrikusią koordinaciją ir (arba) protinį atsilikimą. Liga paveldima kaip X susietas bruožas, todėl vyrams ji perduodama iš nešiotojų moterų.

Fermentas, kurio trūkumas sukelia šią ligą (hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazė), labai domina genetikus. Išskyrus galbūt globino genų šeimą, hipoksantinguanino fosforiboziltransferazės lokusas yra labiausiai ištirtas vienas žmogaus genas.

Žmogaus hipoksantino guanino fosforiboziltransferazė išgryninta iki vienalytės būsenos ir nustatyta jos aminorūgščių seka. Paprastai jo santykinė molekulinė masė yra 2470, o subvienetas susideda iš 217 aminorūgščių liekanų. Fermentas yra tetrameras, susidedantis iš keturių identiškų subvienetų. Taip pat yra keturios hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės formos (309-2 lentelė). Kiekvienoje iš jų pakeitus vieną aminorūgštį, prarandamos baltymo katalizinės savybės arba sumažėja pastovi fermento koncentracija dėl sumažėjusio mutantinio baltymo sintezės arba pagreitėjusio skilimo. .

Buvo klonuota ir iššifruota DNR seka, papildanti pasiuntinio RNR (mRNR), koduojančią giroksantinguanino fosforiboziltransferazę. Kaip molekulinis zondas, ši seka buvo naudojama ka grupės moterų nešiojimo būklei nustatyti, kurių nepavyko aptikti įprastais metodais. Žmogaus genas buvo perkeltas į pelę naudojant kaulų čiulpų transplantaciją, užkrėstą vektoriniu retrovirusu. Žmogaus hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės ekspresija buvo neabejotinai nustatyta tokiu būdu gydomose pelėse.Neseniai buvo gauta ir transgeninė pelių linija, kurioje žmogaus fermentas ekspresuojamas tuose pačiuose audiniuose kaip ir žmogaus.

Kartu atsirandančios biocheminės anomalijos, sukeliančios ryškius neurologinius Lesch-Nyhan sindromo pasireiškimus, nebuvo pakankamai iššifruotos. Pomirtinis pacientų smegenų tyrimas parodė specifinio centrinių dopaminerginių takų, ypač bazinių ganglijų ir branduolio akubenų, defekto požymių. Atitinkami in vivo duomenys buvo gauti naudojant pozitronų emisijos tomografiją (PET), atliktą pacientams, kuriems yra hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Daugeliui pacientų, tirtų šiuo metodu, buvo nustatytas 2-fluordeoksigliukozės mainų uodeginiame branduolyje pažeidimas. Ryšys tarp dopaminerginės nervų sistemos patologijos ir sutrikusios purinų apykaitos lieka neaiškus.

Hiperurikemija dėl dalinio ar visiško hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės nepakankamumo sėkmingai reaguoja į alopurinolio, ksantino oksidazės inhibitoriaus, poveikį. Šiuo atveju nedaugeliui pacientų susidaro ksantino akmenys, tačiau dauguma jų su inkstų akmenlige ir podagra išgydomi. Lesch-Nyhan sindromo neurologiniams sutrikimams specifinių gydymo būdų nėra.

FRPP sintetazės variantai. Buvo nustatytos kelios šeimos, kurių nariai padidino FRPP sintetazės fermento aktyvumą (3 reakcija į 309-4). Visi trys žinomi mutantinio fermento tipai turi padidėjusį aktyvumą, todėl padidėja FRPP koncentracija ląstelėse, pagreitėja purino biosintezė ir padidėja šlapimo rūgšties išsiskyrimas. Ši liga taip pat paveldima kaip X susietas bruožas. Kaip ir esant daliniam hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumui, podagra dažniausiai išsivysto antraisiais ar trečiaisiais 10 gyvenimo metų ir dažnai susidaro šlapimo rūgšties akmenys. Keliems vaikams padidėjęs FRPP sintetazės aktyvumas buvo derinamas su nerviniu kurtumu.

Kiti purinų apykaitos sutrikimai. Adenino fosforiboziltransferazės trūkumas. Adenino fosforibozilo transferazė katalizuoja adenino pavertimą AMP (4 reakcija 309-4). Pirmasis asmuo, kuriam buvo nustatytas šio fermento trūkumas, buvo heterozigotinis dėl šio defekto ir neturėjo jokių klinikinių simptomų. Tada buvo nustatyta, kad heterozigotiškumas šiam požymiui yra gana plačiai paplitęs, tikriausiai jo dažnis yra 1:100. Šiuo metu nustatyta 11 šio fermento trūkumo homozigotų, kurių inkstų akmenys susideda iš 2,8-dioksadenino. Dėl cheminio panašumo 2,8-dioksadeninas lengvai painiojamas su šlapimo rūgštimi, todėl iš pradžių šiems pacientams buvo klaidingai diagnozuota šlapimo rūgšties inkstų akmenligė.

309-2 lentelė. Žmogaus hipoksantingguanino fosforiboziltransferazės mutantinių formų struktūriniai ir funkciniai sutrikimai

Mutantinis fermentas	Klinikinės apraiškos			Funkciniai sutrikimai
		aminorūgščių pakeitimas	padėtis	intraląstelinė koncentracija	Maksimalus greitis	Michaelis pastovus
						hipoksantinas
GFRT Toronto				sumažintas	Normaliose ribose	Normaliose ribose	Normaliose ribose
GFRT Londonas						Padidėjo 5 kartus
GFRT Ann Arbor	Nefrolitiazė	nežinomas				Normaliose ribose
GFRT Miunchenas				Normaliose ribose	Sumažėjo 20 kartų	Padidinta 100 kartų
GFRT Kinstonas	Lesch-Nyhan sindromas				Normaliose ribose	Padidinta 200 kartų	Padidinta 200 kartų

Pastaba. FRPP reiškia 5-fosforibozil-1-pirofosfatą, Arg-argininą, Gly-gliciną, Ser-seriną. Leu – leucinas, Asn – asparaginas. Asp-asparto rūgštis,® pakeista (pagal Wilsone tal.).

Adenozino deaminazės trūkumas ir purino nukleozidų fosforilazės trūkumas 256 skyriuje.

Ksantino oksidazės trūkumas. Ksantino oksidazė katalizuoja hipoksantino oksidaciją į ksantiną, ksantino – į šlapimo rūgštį, o adenino – į 2,8-dioksadeniną (309-4 reakcija 8). Ksantinurija, pirmasis įgimtas purinų apykaitos sutrikimas, iššifruotas fermentiniu lygiu, atsiranda dėl ksantino oksidazės trūkumo. Dėl to pacientams, sergantiems ksantinurija, pasireiškia hipourikemija ir hipourikacidurija, taip pat padidėja oksipurinų, hipoksantino ir ksantino išsiskyrimas su šlapimu. Pusė ligonių nesiskundžia, 1/3 ksantino šlapimo takuose susidaro akmenų. Keliems pacientams išsivystė miopatija, o trims – poliartritas, kuris galėjo būti katalio sukelto sinovito pasireiškimas. Kiekvienam simptomui vystytis ksantino nusodinimas turi didelę reikšmę.

Keturiems pacientams įgimtas ksantino oksidazės trūkumas buvo derinamas su įgimtu sulfato oksidazės trūkumu. Klinikiniame naujagimių vaizde vyravo sunki neurologinė patologija, būdinga izoliuotai sulfatoksidazės trūkumui. Nepaisant to, kad pagrindinis defektas buvo molibdato kofaktoriaus, būtino abiejų fermentų funkcionavimui, trūkumas, gydymas amonio molibdatu buvo neveiksmingas. Pacientas, kuris buvo visiškai maitinamas parenteriniu būdu, susirgo liga, imituojančia kombinuotą ksantino oksidazės ir sulfato oksidazės trūkumą. Po gydymo amonio molibdatu fermentų funkcija visiškai normalizavosi, todėl klinikinis atsigavimas.

Mioadenilato deaminazės trūkumas. Mioadenilato deaminazė, adenilato deaminazės izofermentas, randama tik skeleto raumenyse. Fermentas katalizuoja adenilato (AMP) pavertimą inozine rūgštimi (IMF). Ši reakcija yra neatsiejama purino nukleotidų ciklo dalis ir, matyt, svarbi palaikant energijos gamybos ir panaudojimo procesus skeleto raumenyse.

Šio fermento trūkumas nustatomas tik griaučių raumenyse. Dauguma pacientų fizinio krūvio metu patiria mialgiją, raumenų spazmus ir nuovargį. Maždaug 1/3 pacientų skundžiasi raumenų silpnumu net ir nesportuojant. Kai kurie pacientai nesiskundžia.

Liga dažniausiai pasireiškia vaikystėje ir paauglystėje. Klinikiniai simptomai su juo yra tokie patys kaip ir metabolinės miopatijos. Kreatininkinazės lygis yra padidėjęs mažiau nei pusėje atvejų. Elektromiografiniai tyrimai ir įprastinė raumenų biopsijos mėginių histologija atskleidžia nespecifinius pokyčius. Manoma, kad adenilato deaminazės trūkumas gali būti diagnozuotas remiantis išeminio dilbio veikimo testo rezultatais. Pacientams, kuriems trūksta šio fermento, sumažėja amoniako gamyba, nes blokuojamas AMP deaminavimas. Diagnozė turėtų būti patvirtinta tiesiogiai nustačius AMP deaminazės aktyvumą skeleto raumenų biopsijoje, kaip sumažėjusi amoniako gamyba darbo metu būdinga ir kitoms miopatijoms. Liga progresuoja lėtai ir daugeliu atvejų šiek tiek sumažėja darbingumas. Nėra veiksmingos specifinės terapijos.

Adenilsukcinazės trūkumas. Pacientai, kuriems trūksta adenilsukcinazės, yra protiškai atsilikę ir dažnai kenčia nuo autizmo. Be to, juos kamuoja traukulių priepuoliai, sulėtėja psichomotorinė raida, pastebima nemažai judėjimo sutrikimų. Su šlapimu padidėja sukcinilaminoimidazolo karboksamidribozido ir sukciniladenozino išskyrimas. Diagnozė nustatoma nustačius dalinį arba visišką fermentų aktyvumo nebuvimą kepenyse, inkstuose ar griaučių raumenyse. Limfocituose ir fibroblastuose nustatomas dalinis jo nepakankamumas. Prognozė nežinoma ir specifinis gydymas nebuvo sukurtas.