Širdies operacija atliekama dviem pagrindiniais būdais: ekstrapleuros ir transpleurinio.
PAPILDOMA PRIEIGA
Ekstrapleurinė prieiga per tarppleuros lauką prasiskverbia į tarpuplautį (interpleurica sritis).Ši prieiga daugiausia naudojama esant lipniam ir efuziniam perikarditui, taip pat „sausos“ širdies operacijoms, atidarant jos ertmę.
Technika. Ekstrapleurinė prieiga prie širdies ir didelių kraujagyslių užtikrinama išilginiu krūtinkaulio išpjaustymu. Miltonas ir T formos pjūvis išilgai Lefortas(ryžiai. 10-48).
Ryžiai. 10-47. Lobektomija (kairiojo plaučio viršutinės skilties pašalinimas), a - viršutinė skilties vena, taip pat dalis viršutinės skilties arterijų yra surištos ir sukryžiuotos, matoma viršutinės skilties broncho dalijimosi vieta, b - pašalinta viršutinė skiltis, viršutinės skilties kelmas. skilties bronchas susiuvamas. (Iš: Kuprijanovas P.A., Grigorjevas M.S., Kolesovas A.P. Krūtinės ląstos organų operacijos. - P., 1960.)
774 ♦ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS ♦ 10 skyrius
Ryžiai. 10-48. Prieiga prie širdies a – prieiga Miltonas, b - prieiga Lefortas.(Iš: Šabanovas A.N., Kuškhabievas V.I., Veli-Zade B.K. Operacinė chirurgija (atlasas). - M., 1977.)
TRANSPLURINĖ PRIEIGA
Per transpleurinę prieigą prie tarpuplaučio organų viena arba abi pleuros ertmės atidaromos naudojant priekinį šoninį pjūvį išilgai antrojo, trečio ar ketvirto tarpšonkaulinio tarpo kairėje, susikertant vienai ar dviem šonkaulinėms kremzlėms. Transpleuriniai pjūviai suteikia platesnę prieigą prie visų širdies dalių ir didelių kraujagyslių.
Technika. Pjūvis daromas nuo krūtinkaulio iki priekinės pažasties linijos. Kartais taikomas transpleurinis metodas su skersiniu krūtinkaulio pjūviu ir dešiniojo bei kairiojo pleuros maišelių atidarymu (pavyzdžiui, operuojant dėl didelio lipniojo perikardito).
MINIMALIAI INVAZINĖ ŠIRDIES PRIEIGA
Bandymai sumažinti chirurgines traumas, palengvinti pacientų kančias, pagerinti kosmetinius operacijos rezultatus lėmė minimaliai invazinio širdies chirurgijos tendenciją.
Svarstant įvairius minimaliai invazinės įgytų širdies defektų chirurgijos aspektus, yra dvi pagrindinės sritys:
Technika naudojant vaizdo asistuojamą krūtinės
piko technologija;
Atviros operacijos atliekamos iš mini
mažas privažiavimas.
Technika. Prieiga prie širdies atliekama atliekant vidutinę mini sternotomiją, kai padaromas 10 cm ilgio odos pjūvis, atsitraukiant 2 cm nuo jungo įpjovos. Išpjaunamas krūtinkaulis
išilgai vidurinės linijos iš viršaus į apačią elektriniu pjūklu iki III arba IV šonkaulio lygio, tada įstrižai į dešinę iki ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo lygio.
Prie mitralinio vožtuvo priartėjama per išilginę dvigubo prieširdžio prieigą, išpjaustant kairiojo prieširdžio viršutinę sienelę, o prie aortos vožtuvo – skersine aortotomija. Išauginus krūtinkaulį žaizdos plėtikliu, rezekuojama užkrūčio liauka, išilgai atidaromas perikardas. Žaizda atveria širdies pagrindą ir dešinįjį prieširdį. Operacijos pabaigoje drenuojama perikardo ertmė ir tarpuplautis. Operacija baigiasi krūtinkaulio vientisumo atkūrimu. Ant odos užtepami kosmetiniai siūlai.
Klausimai apie chirurginius metodus yra labiausiai prieštaringi nagrinėjant minimaliai invazinės chirurgijos problemas dėl įgytų širdies ydų.
Metodas Doty
D. Dota 1998 m. pasiūlė techniką, leidžiančią atlikti operacijas per nedidelį pjūvį, gydant daugumą įgytų širdies ligų.
Technika (10-49 pav., a). Išilgai vidurinės linijos virš krūtinkaulio, pradedant nuo trečiojo tarpšonkaulinio tarpo žemyn, daromas vertikalus 10 cm ilgio pjūvis. Krūtinkaulis nupjaunamas statmenai trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje, o po to vertikaliai išilgai vidurio linijos nuo šio taško žemyn per xiphoid procesą. Viršutinė krūtinkaulio pusė lieka nepažeista. Specialaus įtraukiklio pagalba ši dalis pakeliama 2,5 cm, kas žymiai pagerina matomumą. Aortos kaniuliavimas ir suspaudimas gali būti atliekamas tiek per chirurginį lauką, tiek per atskirus pjūvius, o tai žymiai pagerina vizualizaciją. Pjūvį galima nesunkiai paversti pilna krūtinkaulio pjūviu, o tai padaryti sunku atliekant paramedianinius, skersinius krūtinkaulio ir tarpšonkaulinius pjūvius.
Metodas Kasegawa
Kitas būdas patekti į mitralinį ir aortos vožtuvai – prieigą pasiūlė X. Kasegawa ir „atvirų durų metodą“ jis pavadino (10-49 pav., b).
Antroje tarpšonkaulinėje erdvėje buvo atlikta skersinė sternotomija su pjūviu nuo dešiniojo krašto iki
Ryžiai. 10-49. Minimaliai invazinis požiūris į širdį.
A- Dochi, b - Kasegawa.
perikardas 45° kampu kūno paviršiaus atžvilgiu iki 1-1,5 cm gylio Tada adata pakreipiama žemyn, beveik lygiagrečiai krūtinkauliui, ir stumiama į priekinę apatinę perikardo ertmės dalį; pulsacijos pojūtis rodo adatos galiuko artumą prie širdies. Švirkštas pašalina eksudatą iš perikardo ertmės.
Esant dideliam išsiliejimui, punkciją galima daryti penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje išilgai parasterninės linijos (10-50 pav.).
centre, o po to atlikta vidurinė išilginė sternotomija aukštyn nuo xifoidinio proceso pagrindo dešiniojo krašto. Šis metodas suteikia apžvalgą, panašią į vidurinę sternotomiją. Kitas privalumas yra dešinės krūtinės arterijos išsaugojimas, taip pat galimybė lengvai pereiti prie pilnos sternotomijos.
Priklausomai nuo saugumo poreikio, galima suskirstyti į kelias grupes.
- Operacijos natūralios kraujotakos sąlygomis plakančia širdimi.
- Operacijos atliekamos „sausai“ širdžiai bendros hipotermijos sąlygomis – kai paciento kūnas atšaldomas iki 30–32°. Sumažėjus kūno temperatūrai, sulėtėja visi medžiagų apykaitos procesai. Hipotermijos sąlygomis galima iki 10 minučių sustabdyti kraujo patekimą į smegenis, nesivystant išeminėms apraiškoms, šiam laikotarpiui išjungti širdį nuo kraujotakos ir atlikti operaciją. Atliekant gilią hipotermiją, širdies išjungimo laikas gali būti pratęstas.
- Operacijos atliekamos išjungtoje širdyje su kardiopulmoniniu šuntavimu, papildoma vainikinių arterijų perfuzija, kardioplegija ir hipotermija.
- Operacijos pagal kardiopulmoninį šuntavimą, bendra hipotermija kartu su hiperbariniu deguonimi.
Prieiga prie širdies
Transpleuralinis. Priekinė-šoninė, šoninė tarpšonkaulinė torakotomija, dažnai kairioji. Tarpšonkaulinio tarpo pasirinkimą lemia širdies skyrius, kuriame turėtų būti atliekama chirurginė intervencija. Transpleuriniai metodai naudojami atliekant natūralios kraujotakos širdies operacijas ir skubios chirurgijos atveju.
Tiesioginė prieiga prie širdies (ekstrapleurinė)- dažnai vidurinė sternotomija. Universali prieiga, suteikianti prieigą prie visų širdies kamerų, kraujagyslių, įeinančių ir išeinančių iš širdies. Jis naudojamas atviroje širdyje su širdies ir plaučių šuntavimu.
Kombinuota prieiga- skersai bipleurinis su skersine krūtinkaulio sankirta.
Širdies žaizdų operacijos
Jie neprasiskverbia ir prasiskverbia, kai pažeidžiamas endokardo vientisumas, pažeidžiamos širdies kameros arba pagrindinių kraujagyslių intraperikardo dalis. Širdies tamponada yra sunki prasiskverbiančios žaizdos komplikacija.
Tamponada yra kompleksinis sindromas, kurio atsiradimo metu svarbus vaidmuo tenka bendram širdies raumens traumos poveikiui, kraujo išsiliejimui į perikardą su mechaniniu širdies suspaudimu, sunkumu diastoliniu būdu užpildyti skilvelius, diastoliniam kraujotakos nepakankamumui su kompleksinio neuroreflekso, humoralinių sutrikimų vystymas.
Ūminis širdies tamponadas yra absoliuti indikacija chirurginei intervencijai ir gaivinimo priemonių komplekso naudojimui. Širdies tamponada komplikuotų žaizdų chirurgija turėtų būti svarstoma toje pačioje grupėje su tokia gerai žinoma operacija kaip tracheostomija. Kai kurie autoriai, kurių tamponadas sparčiai didėja, kaip gaivinimo priemonę rekomenduoja perkutaninę perikardo subksifoidinę punkciją. Perikardiocentezės poveikis gali pasireikšti net pašalinus nedidelį kiekį kraujo. Pagal Marfano metodą perikardiocentezė atliekama taške po xiphoid procesu, pagal Larrey metodą - taške tarp xiphoid proceso pagrindo kairėje ir VII šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietos.
Pažeidus širdį, būtina skubi chirurginė intervencija, kuri laikoma svarbiausia gaivinimo priemone, kritinėse situacijose net ir be anestezijos. Lygiagrečiai su operacija atliekama intubacija, IVA, pasyvioji infuzinė terapija. Operacinė prieiga – šoninė arba priekinė tarpšonkaulinė torakotomija, dažnai kairioji. Perikardas yra plačiai atidarytas. Žaizda spaudžiama pirštu. Skilvelių žaizdos susiuvamos atskirais pertraukiamais siūlais (geriausia U formos). Kai pažeidžiamos prieširdžių sienelės, uždedamas ištisinis siūlas. Perikardo ertmė išplaunama fiziologiniu tirpalu. Perikardas susiuvamas retais siūlais ir drenuojamas, išvedamas drenažo vamzdelis. Krūtinės ertmė susiuvama drenažu.
Širdies kraujagyslių aterosklerozės operacijos
Daugeliu atvejų aterosklerozė pažeidžia pagrindinių vainikinių arterijų proksimalines dalis. Atliekant operacijas, kuriomis siekiama sukurti kitą miokardo aprūpinimo krauju šaltinį organokardiopeksijos būdu. Taigi, epikardas buvo skarifikuotas, kad susidarytų sukibimas tarp perikardo ir epikardo. Plačiausiai tais pačiais 1935 metais buvo paplitęs Thompsono metodas – kardioperikardiopeksija, kai talkas buvo purškiamas į perikardo ertmę. 1937 m. O'Shaughnessy miokardo revaskuliarizacijai panaudojo pedikulinį alninį atvartą. Siekiant paskatinti kraujotaką miokarde, buvo atlikta Fieschi operacija (1939 m.) – vidinių krūtinės ląstos arterijų perrišimas iš karto po perikardo ir diafragmos kamienų ištakomis. Veek 1948 m. pasiūlė operaciją susiaurinti vainikinį sinusą su pjūviais ant epikardo ir purškiant talką į perikardą.
Operacijos, skirtos tiesioginei širdies revaskuliarizacijai.
1964 m. DeBakey atliko sėkmingą vainikinių arterijų šuntavimo operaciją su didžiosios juosmens venos segmentu. 1967 metais kardiochirurgai atliko vainikinių arterijų šuntavimą ir pradėjo aktyviai diegti šį vainikinių arterijų ligos gydymo metodą. 1970 metais buvo atlikta daugybinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija. Vainikinių arterijų šuntavimo operacija (CABG) plačiai pritaikyta širdies chirurgijos centrų ir skyrių darbe. Atliekant šias operacijas sukaupta daug patirties, kurios siekia dešimtis tūkstančių. Taigi JAV, globojant Nacionaliniam sveikatos institutui, buvo atliktas KSŠ efektyvumo ir jo įgyvendinimo galimybių tyrimas pagal 16 (daugiau nei 25 000 pacientų) duomenis per 12 metų. Optimistiškos šio tyrimo išvados buvo įvertintos kaip vienas aukščiausių JAV mokslo pasiekimų.
Vainikinių arterijų šuntavimas priklauso efektyvių operacijų kategorijai gydant vainikinių arterijų ligą. Ši operacija, kaip pažymėta aukščiau, yra pasirenkama operacija gresiančio arba kardiogeninio šoko komplikuoto miokardo infarkto atveju. Vainikinių arterijų šuntavimo operacija atliekama naudojant IR. Operacinė prieiga – dažniau mediana išilginė sternotomija. Operacija prasideda vainikinės arterijos izoliavimu, jos perrišimu virš okliuzijos vietos. Sudėtinė distalinė arterioveninė anastomozė. Kitas etapas – aorto-veninės proksimalinės anastomozės įvedimas šoniniu kylančiosios aortos suspaudimu, kurioje išpjaunama 1,0 x 0,3 cm skersmens skylė ir taikoma kraujagyslių anastomozė iš galo į šoną. Po operacijos perikarde uždedami reti siūlai. Chirurginės žaizdos siuvimas.
Esant daugybiniams arterijų pažeidimams, atliekami keli šuntai, kurių vidutinis skaičius yra nuo 2,0 iki 3,6. Remiantis RNCC RAMS, 3 kraujagyslių pažeidimai buvo pastebėti 75% pacientų iš 3300 operuotų. Šiuo metu minimaliai invazinė chirurgija įsitvirtino gydant širdies chirurgijos pacientus.
Minimaliai invazinė vainikinių arterijų šuntavimo operacija. Viena iš šios technikos ypatybių yra atsisakymas naudoti kardiopulmoninį šuntavimą. Apylankos operacijas širdies chirurgai atlieka plakančiai širdžiai su natūralia kraujotaka. Prieiga – išilginė sternotomija arba šoninė torakotomija. Eksperimentiškai sukurti minimaliai invazinės koronarinės chirurgijos principai. Klinikinė raida siejama su prof. Vasilijus Ivanovičius Kolesovas, kuris pirmasis pasaulyje 1964 m. vasario 25 d. atliko tiesioginę širdies revaskuliarizaciją kairiosios intratorakalinės arterijos anastomoze su vainikine arterija nuo galo iki galo ant plakančios širdies. 1968 m. vasario 5 d., praėjus 7 valandoms po miokardo infarkto, jis pirmą kartą paskyrė LKSH. Iki 1976 m. V. I. Kolesovo grupė atliko miokardo revaskuliarizaciją 132 pacientams, iš kurių 71,2% buvo pakartotinai patyrę miokardo infarktą.
Šiuo metu daugelis šalies širdies chirurgijos centrų turi klinikinę minimaliai invazinio krūties vainikinių arterijų šuntavimo (MCB) patirtį. MKS galima atlikti per nedidelę kairiąją torakotomiją be CPB. Intratorakalinės arterijos anastomozė su priekine tarpskilveline arterija. Šių operacijų privalumas – galimybė jas atlikti didelės rizikos pacientams (diabetu, senatvėje). Kartu išplečiamos operacijų atlikimo indikacijos, neįtraukiami hemostaziniai sutrikimai ir komplikacijos dėl kardiopulmoninio šuntavimo, mažinamos gydymo išlaidos.
Plačiai taikoma arterijų balioninė angioplastika, intrakoronarinis stentavimas matriciniais arba vieliniais stentais. Yra buitinių stentų. Remiantis RNPH, greita sėkmė pastebima daugiau nei 95–96% pacientų.
Širdies aneurizmų chirurgija
Širdies poinfarktinė aneurizma. Širdies aneurizmos, dažniau kairiojo skilvelio, išsivysto kaip miokardo infarkto komplikacija sergant IŠL. Chirurginio gydymo vietos pasirinkimą lemia širdies aneurizmos tipas (difuzinė, maišelinė, grybo formos), vainikinės kraujotakos būklė, širdies nepakankamumo laipsnis. Chirurginiai difuzinių aneurizmų gydymo metodai yra skirti stiprinti kairiojo skilvelio pluoštinę degeneracinę sienelę. Šis operacijos metodas apima Petrovskio sukurtą diafragmoplastiką. Operacinė prieiga – kairioji tarpšonkaulinė torakotomija. Atsidaro perikardo ertmė. Iš diafragmos chirurgai išpjauna 6 cm pločio, 12 cm ilgio atvartą su pagrindu iki širdies viršūnės. Išpjaunant atvartą, atsižvelgiama į atvarto aprūpinimą krauju. Diafragminio atvarto epikardas ir pleuros dangtelis skarifikuoti, kad paviršiai geriau sukibtų. Toliau diafragminis transplantatas fiksuojamas prie skilvelio paviršiaus atskiromis siūlėmis. Diafragmos defektas susiuvamas šilko siūlais. Ši operacija taip pat naudojama siekiant pagerinti širdies apvalų aprūpinimą krauju sergant IHD.
Esant maišelių aneurizmai, aneurizmos rezekcija atliekama uždaru arba atviru metodu. Atliekant rezekciją uždaru metodu, dažniau taikoma priekinė-šoninė torakotomija VI tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje. Perikardas išpjaustomas išilgai sintezės perimetro. Ant maišelio kaklelio uždedamas adatinis spaustukas ir suspaudžiama pakitusi iškirpti kairiojo skilvelio sienelė. Tarp rankenų atidaromas aneurizminis maišelis, pašalinamos parietalinės trombozės masės. Maišelis yra rezekuotas. Širdies žaizda susiuvama U formos ištisiniu siūlu su grindų spaustuku. Nuėmus spaustuką, siekiant sustiprinti rezekcijos sritį, uždedama antroji antklodės siūlų eilė ir papildomai atliekama diafragmoplastika.
Aneurizmos rezekcija atviru metodu atliekama EB sąlygomis. Prieiga prie operacijos – išilginė vidurinė sternotomija. Perikardas išpjaustomas išilgai aneurizmos maišelio kaklo perimetro. Atidaromas aneurizminis maišelis, iš jo ertmės pašalinami kraujo likučiai ir parietalinės trombozės masės. Atliekama kairiojo skilvelio pakitusios sienelės, randinio audinio rezekcija. Ant širdies žaizdos uždedamas ištisinis čiužinio siūlas. 11, išjungus AIC, uždedama antroji pertrauktų siūlų eilė. Be to, atliekama diafragmoplastika. Daugeliui pacientų aneurizmektomija derinama su AKŠ arba CABG papildoma aneurizmos rezekcija. Kombinuotos operacijos su CABG pagerina aprūpinimą krauju miokardo periresekcijos zonoje.
Chirurginės širdies operacijos dėl aritmijų
Esant pilnai skersinei blokadai su klinikinėmis apraiškomis, II laipsnio Mobitz-P tipo atrioventrikulinė blokada, SSSU su Morgagni-Edems-Stokes sindromu arba širdies nepakankamumu, Frederiko sindromas (visiška AV blokada kartu su prieširdžių virpėjimu), miego arterijos sinusas. sindromui imti implantuoti širdies stimuliatorių. Yra keletas būdų, kaip stimuliuoti širdį naudojant širdies stimuliatorių. Pirmieji šių prietaisų modeliai veikė miokardą nuolatiniais impulsais, kurie nebuvo sinchronizuoti su širdies darbu. Šis poveikis kėlė tam tikrą pavojų skilvelių virpėjimo ir asistolijos išsivystymui, nes „I ant T“ tipo modeliavimas lemia kito širdies plakimo praradimą ir destabilizuoja miokardo metabolizmą. Buvo pasiūlytas širdies stimuliatorius pagal poreikį. Jis davė fiksuoto dažnio impulsus, bet įsijungdavo tik sutrikus jo paties ritmui. Taip pat buvo pasiūlyti P bangos stimuliatoriai, kurie sužadina skilvelius sustiprintais impulsais iš sinusinio mazgo. Tokių stimuliatorių patikimumas yra mažas. Šiuolaikiniai širdies stimuliatorių modeliai numato atskirą prieširdžių ir skilvelių stimuliavimą, širdies ritmo kontrolę priklausomai nuo organizmo energijos poreikių. Iš pradžių širdies stimuliatoriui įrengti buvo naudojama torakotomija, vėliau – apatinė torakotomija. Šiuo metu taikomas transveninis elektrodų implantavimas. Rimta problema implantuojant dirbtinius širdies stimuliatorius yra vėlesnis jungiamojo audinio vystymasis aplink aktyvius elektrodus ir laipsniškas impulsų laidumo į miokardą pablogėjimas.
Priešlaikinio skilvelių sužadinimo sindromai (Wolf-Parkinson-White. Clark-Levy-Kritesko). Šios sąlygos yra susijusios su įgimtu pacientų buvimu papildomų būdų, kurie šuntuoja elektros impulso laidumą pro atrioventrikulinį mazgą, o tai paprastai lėtina laidumą. Tokiu atveju skilvelių sistolė atsiranda anksčiau nei įprasta. Dėl intrakardinės hemodinamikos pokyčių ir dažnų tachiaritmijos priepuolių būtina chirurginė anomalijos korekcija. Nustačius širdies elektrinį aktyvumą (EKG įrašymas iš daugelio priekinės krūtinės ląstos sienelės taškų) ir EKG įrašymas intrakardiniu elektrodu, lokalizuojamas papildomas pluoštas. Anksčiau jo iškirpimas buvo įmanomas tik atviru metodu EB sąlygomis. Šiuo metu naudojami krio ir elektrinio naikinimo metodai, nenormalių spindulių abliacija šviesos ar radijo dažnio abliacija, atliekama plakančios širdies kateteriais. Visiškas išgydymas pasireiškia 90% pacientų.
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgasPalieskite, palieskite, palieskite, jauti, jausti, paimti. Žiūrėti trikdyti, sujaudinti, sujaudinti, tyčiotis, liesti, įžeisti, sugėdinti, trukdyti, liesti .. neliesti pirštu... Rusų sinonimų ir panašių posakių žodynas. pagal.… … Sinonimų žodynas
pasiekti širdį- imk už sielos, vesk į jaudulį, rask kelią į širdį, suimk sielą, įeik į sielą, rask prieigą prie širdies, paliesk, įeik į širdį, suimk širdį, sujaudink, paimk širdį, nunešk į širdį greitas, liesti, sužeistas gyviesiems... Sinonimų žodynas
liesti- Gailestis, liesti, liesti, maišyti. Taip, kaip jis sako! sielai ir paima. Turg. Ar artojas dainuoja tolumoje, ilga daina užvaldo širdį. Necr. .. trečiadienį… Sinonimų žodynas
sukelti nusiteikimą- ▲ patraukti ko nors malonę. disponuoti. sukelti nusiteikimą. išmetimas (# išvaizda). predisponuoti. padaryti gerą įspūdį. būti populiarus. | nuotykių kupinas. impozantiškas. atstovas. rasti prieigą... Ideografinis rusų kalbos žodynas
Puškinas, Aleksandras Sergejevičius- - gimė 1799 m. gegužės 26 d. Maskvoje, Nemetskaya gatvėje, Skvorcovo name; mirė 1837 01 29 Sankt Peterburge. Iš tėvo pusės Puškinas priklausė senai bajorų šeimai, kilusiai, remiantis genealogija, iš vietinio „iš ...
Aleksandras II (2 dalis, XIII-XIX)– XIII. Vidaus reikalai (1866-1871). 1866 m. balandžio 4 d., ketvirtą valandą po pietų, imperatorius Aleksandras, po įprasto pasivaikščiojimo Vasaros sode, sėdo į vežimą, kai nepažįstamas asmuo į jį iššovė pistoletą. Šiuo metu stovi ...... Didelė biografinė enciklopedija
Aleksandras II (2 dalis, I–VII)- ANTRA DALIS. Imperatorius Aleksandras II (1855-1881). I. Karas (1855). Aukščiausias manifestas paskelbė Rusijai apie imperatoriaus Nikolajaus mirtį ir jo įpėdinio įstojimą. Šiame pirmajame savo valdymo veiksme jaunasis Valdovas atsidūrė prieš savo veidą ... ... Didelė biografinė enciklopedija
Mūšio laukas 3- Rusijos išplėstinio žaidimo leidimo viršelis Kūrėjas ... Vikipedija
Mistas III: Tremtis- Myst 3: Exile Developer Presto Studios Publisher Ubisoft Locale ... Wikipedia
Batiuškovas, Konstantinas Nikolajevičius- gentis. Vologdoje 1787 05 18 gyv. ten pat, 1855 m. liepos 7 d.; kilęs iš senovės didikų giminės. Jo tėvas Nikolajus Lvovičius († 1817 m.) buvo patrauktas į tyrimą dėdės Iljos Andrejevičiaus, kuris 1770 m. ... Didelė biografinė enciklopedija
Kochubey, princas Viktoras Pavlovičius- Valstybės vidaus reikalų kancleris, gim. 1768 m. lapkričio 11 d., gyv. Maskvoje, naktį iš 1834 m. birželio 2 d. į 3 d. Jis buvo Pavelo Vasiljevičiaus Kochubėjaus sūnus ir garsiojo Vasilijaus Leontjevičiaus Kochubėjaus proanūkis; jo motina Uliana Andreevna buvo gimtoji ... Didelė biografinė enciklopedija
Širdies operacija atliekama dviem pagrindiniais būdais: ekstrapleuros ir transpleurinio.
PAPILDOMA PRIEIGA
Ekstrapleurinė prieiga per tarppleuros lauką prasiskverbia į tarpuplautį (interpleurica sritis).Ši prieiga daugiausia naudojama esant lipniam ir efuziniam perikarditui, taip pat „sausos“ širdies operacijoms, atidarant jos ertmę.
Technika. Ekstrapleurinė prieiga prie širdies ir didelių kraujagyslių užtikrinama išilginiu krūtinkaulio išpjaustymu. Miltonas ir T formos pjūvis išilgai Lefortas(ryžiai. 10-48).
Ryžiai. 10-47. Lobektomija (kairiojo plaučio viršutinės skilties pašalinimas), a - viršutinė skilties vena, taip pat dalis viršutinės skilties arterijų yra surištos ir sukryžiuotos, matoma viršutinės skilties broncho dalijimosi vieta, b - pašalinta viršutinė skiltis, viršutinės skilties kelmas. skilties bronchas susiuvamas. (Iš: Kuprijanovas P.A., Grigorjevas M.S., Kolesovas A.P. Krūtinės ląstos organų operacijos. - P., 1960.)
774 ♦ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS ♦ 10 skyrius
Ryžiai. 10-48. Prieiga prie širdies a – prieiga Miltonas, b - prieiga Lefortas.(Iš: Šabanovas A.N., Kuškhabievas V.I., Veli-Zade B.K. Operacinė chirurgija (atlasas). - M., 1977.)
TRANSPLURINĖ PRIEIGA
Per transpleurinę prieigą prie tarpuplaučio organų viena arba abi pleuros ertmės atidaromos naudojant priekinį šoninį pjūvį išilgai antrojo, trečio ar ketvirto tarpšonkaulinio tarpo kairėje, susikertant vienai ar dviem šonkaulinėms kremzlėms. Transpleuriniai pjūviai suteikia platesnę prieigą prie visų širdies dalių ir didelių kraujagyslių.
Technika. Pjūvis daromas nuo krūtinkaulio iki priekinės pažasties linijos. Kartais taikomas transpleurinis metodas su skersiniu krūtinkaulio pjūviu ir dešiniojo bei kairiojo pleuros maišelių atidarymu (pavyzdžiui, operuojant dėl didelio lipniojo perikardito).
MINIMALIAI INVAZINĖ ŠIRDIES PRIEIGA
Bandymai sumažinti chirurgines traumas, palengvinti pacientų kančias, pagerinti kosmetinius operacijos rezultatus lėmė minimaliai invazinio širdies chirurgijos tendenciją.
Svarstant įvairius minimaliai invazinės įgytų širdies defektų chirurgijos aspektus, yra dvi pagrindinės sritys:
Technika naudojant vaizdo asistuojamą krūtinės
piko technologija;
Atviros operacijos atliekamos iš mini
mažas privažiavimas.
Technika. Prieiga prie širdies atliekama atliekant vidutinę mini sternotomiją, kai padaromas 10 cm ilgio odos pjūvis, atsitraukiant 2 cm nuo jungo įpjovos. Išpjaunamas krūtinkaulis
išilgai vidurinės linijos iš viršaus į apačią elektriniu pjūklu iki III arba IV šonkaulio lygio, tada įstrižai į dešinę iki ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo lygio.
Prie mitralinio vožtuvo priartėjama per išilginę dvigubo prieširdžio prieigą, išpjaustant kairiojo prieširdžio viršutinę sienelę, o prie aortos vožtuvo – skersine aortotomija. Išauginus krūtinkaulį žaizdos plėtikliu, rezekuojama užkrūčio liauka, išilgai atidaromas perikardas. Žaizda atveria širdies pagrindą ir dešinįjį prieširdį. Operacijos pabaigoje drenuojama perikardo ertmė ir tarpuplautis. Operacija baigiasi krūtinkaulio vientisumo atkūrimu. Ant odos užtepami kosmetiniai siūlai.
Klausimai apie chirurginius metodus yra labiausiai prieštaringi nagrinėjant minimaliai invazinės chirurgijos problemas dėl įgytų širdies ydų.
Metodas Doty
D. Dota 1998 m. pasiūlė techniką, leidžiančią atlikti operacijas per nedidelį pjūvį, gydant daugumą įgytų širdies ligų.
Technika (10-49 pav., a). Išilgai vidurinės linijos virš krūtinkaulio, pradedant nuo trečiojo tarpšonkaulinio tarpo žemyn, daromas vertikalus 10 cm ilgio pjūvis. Krūtinkaulis nupjaunamas statmenai trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje, o po to vertikaliai išilgai vidurio linijos nuo šio taško žemyn per xiphoid procesą. Viršutinė krūtinkaulio pusė lieka nepažeista. Specialaus įtraukiklio pagalba ši dalis pakeliama 2,5 cm, kas žymiai pagerina matomumą. Aortos kaniuliavimas ir suspaudimas gali būti atliekamas tiek per chirurginį lauką, tiek per atskirus pjūvius, o tai žymiai pagerina vizualizaciją. Pjūvį galima nesunkiai paversti pilna krūtinkaulio pjūviu, o tai padaryti sunku atliekant paramedianinius, skersinius krūtinkaulio ir tarpšonkaulinius pjūvius.
Metodas Kasegawa
Kitas būdas patekti į mitralinį ir aortos vožtuvai – prieigą pasiūlė X. Kasegawa ir „atvirų durų metodą“ jis pavadino (10-49 pav., b).
Antroje tarpšonkaulinėje erdvėje buvo atlikta skersinė sternotomija su pjūviu nuo dešiniojo krašto iki
 |
Ryžiai. 10-49. Minimaliai invazinis požiūris į širdį.
A- Dochi, b - Kasegawa.
perikardas 45° kampu kūno paviršiaus atžvilgiu iki 1-1,5 cm gylio Tada adata pakreipiama žemyn, beveik lygiagrečiai krūtinkauliui, ir stumiama į priekinę apatinę perikardo ertmės dalį; pulsacijos pojūtis rodo adatos galiuko artumą prie širdies. Švirkštas pašalina eksudatą iš perikardo ertmės.
Ekstrapleurinė prieiga Per tarppleuros lauką prasiskverbia į tarpuplautį. Technika. Išilginis krūtinkaulio išpjaustymas per visą ilgį pagal Miltoną ir T formos pjūvis pagal Lefortą.
Viršutinė tarppleuros erdvė (sritis interpleuralis superior: sin. užkrūčio liaukos laukas) – tai trikampė priekinės krūtinės ląstos sienelės pjūvis virš II šonkaulio lygio, apribota dešinėje ir plyšta parietalinės pleuros kraštų projekcijomis, iš viršaus - prie krūtinkaulio kaklo įpjovos; ant M. p. vaikams projektuojama užkrūčio liauka, suaugusiems – ją pakeičiantis riebalinis audinys.
Transpleurinė prieiga prie tarpuplaučio organų – viena arba abi pleuros ertmės atidaromos naudojant priekinį šoninį pjūvį išilgai 2, 3 arba 4 tarpšonkaulinio tarpo kairėje, susikertant 1-2 šonkaulių kremzlėms. Sukuriama platesnė prieiga prie visų širdies dalių ir didelių kraujagyslių. Technika. Pjūvis nuo krūtinkaulio iki priekinės pažasties linijos, kartais su skersiniu krūtinkaulio pjūviu.
Doty metodas leidžia atlikti mažo pjūvio operaciją daugumai įgytų širdies ligų gydyti. Technika. Vertikalus 10 cm ilgio pjūvis išilgai vidurinės linijos virš krūtinkaulio, pradedant nuo III tarpšonkaulinio tarpo žemyn. III tarpšonkaulinėje erdvėje krūtinkaulis nupjaunamas statmenai, tada vertikaliai išilgai vidurio linijos žemyn per xiphoid procesą. Viršutinė krūtinkaulio pusė lieka nepažeista. Specialaus įtraukiklio pagalba ši dalis pakeliama 2,5 cm, kas žymiai pagerina matomumą. Pjūvis gali būti lengvai išverstas į visą sternotomiją.
Kasegawa metodas ("atvirų durų" metodas) - prieiga prie mitralinio ir aortos vožtuvų. Skersinė sternotomija 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje nuo dešiniosios ribos iki centro, tada mediana išilginė sternotomija aukštyn nuo dešiniojo xifoidinio proceso pagrindo ribos. Peržiūra yra panaši į vidutinę sternotomiją. Privalumas yra dešinės krūtinės arterijos išsaugojimas, galimybė atlikti pilną sternotomiją.
Perikardo punkcija Diagnostikos arba gydymo tikslais, daugiausia sergant efuziniu perikarditu. Technika pagal de Larre'ą. Plonu troakaru arba stora adata kairėje VII šonkaulio pritvirtinimo prie krūtinkaulio lygyje atliekama perikardo punkcija 45 kampu kūno paviršiaus atžvilgiu iki 11,5 cm gylio.
Tada adata pakreipiama žemyn, beveik lygiagrečiai krūtinkauliui ir nukreipiama į priekinę apatinę perikardo ertmės dalį. Pulsacijos pojūtis rodo, kad adatos galiukas yra arti širdies. Švirkštas pašalina eksudatą iš perikardo ertmės.
Perikardo atidarymas (perikardiotomija) Indikacija. Pūlingas perikarditas. Technika. Operacija atliekama iš šoninės arba priekinės šoninės prieigos iki 4-ojo tarpšonkaulinio tarpo. Plaučiai įtraukiami į nugarą, perikardas paprastai atidaromas nugaroje ir lygiagrečiai freniniam nervui. Antrasis pjūvis, statmenas pirmajam, išilgai atrioventrikulinės vagos projekcijos, užtikrina perikardo ertmės drenavimą pooperaciniu laikotarpiu.
Perikardas buvo atidarytas išilgai ir statmenai freninio nervo pjūviams. Atlikti intraoperacinę širdies peržiūrą. Esant aštriam kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo stenozei – padidėjęs kairysis atriumas su išsiplėtusia akimi.
Atviro arterinio latako perrišimas 2 intervencijų tipai: 1) latako perpjovimas ir susiuvimas 2) kamščio, blokuojančio spindį, įvedimas į lataką Operacija indikuojama nuo 3 iki 15 metų amžiaus.
Aortos koarktacijos operacijos Indikacija: kraujotakos nepakankamumas Technika. Šoninė arba posterolateralinė torakotomija išilgai 4-ojo tarpšonkaulinio tarpo. Tarpuplautinė pleura išpjaustoma, aorta mobilizuojama virš ir žemiau koarktacijos ir suspaudžiama Craford žnyplėmis.
Pats fiziologiškiausias metodas yra susiaurėjusios srities rezekcija, formuojant nuo galo iki galo aortos anastomozę.
Kai aorta labai susiaurėjusi ir yra aneurizmų, būtina griebtis aortos protezavimo sintetiniais transplantatais.
Komplikacijos. Sunkiausia aortos koarktacijos korekcijos komplikacija yra kraujavimas. Kontroliuojama hipotenzija naudojama siekiant išvengti sužalojimų ir kraujagyslių plyšimų aortos suspaudimo metu.
Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt="Chirurginis koronarinės širdies ligos gydymas Ateroskleroziniai vainikinių arterijų pažeidimai -> koronarinis nepakankamumas"> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность!}
Vidinės krūtinės arterijos implantavimas į miokardą (Weinbergo operacija) Anastomozės tarp vidinės krūtinės ląstos arterijos ir kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpskilvelinės šakos sukūrimas.
Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt=" Fieschi operacija"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.!}
Vainikinių arterijų šuntavimo technika. Išilginė sternotomija (minkštieji audiniai išpjaustomi sluoksniais išilgai vidurinės linijos išilgai viso krūtinkaulio) su sternotomija. Krūtinkaulio kraštai veisiami ekspanderiu.
Daugeliu atvejų šlaunies didžiosios juosmens venos segmentai naudojami kaip kraujagyslių transplantatas.
Po KSŠ, naudojant savo veną, per 3–5 metus, 28–35% atvejų pastebima trombozė arba šunto okliuzija, dėl kurios krūtinės angina kartojasi nuolat.
Tokią operaciją sunku atlikti pacientams, sergantiems apatinių galūnių venų ligomis (venų varikoze, tromboflebitu).
Jis atliekamas su kelių kraujagyslių pažeidimais vainikinių arterijų - 3 ar daugiau - proksimalinių vainikinių arterijų, su kamieno stenoze LCA. Vienu metu galima šuntuoti iki 4 vainikinių arterijų. CABG rezultatus lemia: 1) šuntų praeinamumas, 2) recipiento vainikinės arterijos periferinės lovos būklė.
Stemplė (stemplė) yra tuščiaviduris vamzdinis organas. Suaugusio žmogaus ilgis 25-27 cm.Pars cervicalis. 5-7 cm.Pars thoracica. 16-18 cm.Pars abdominalis. 1,5-4 cm.
Stemplės skeletonopija. Jis prasideda VI kaklo slankstelio lygyje ir teka į skrandį XII krūtinės ląstos slankstelio lygyje.
Chirurginiai prieigai prie stemplės Gimdos kaklelio prieiga v Apykaklės formos pjūvis priekiniame kaklo paviršiuje v Razumovskio įstrižas pjūvis išilgai kairiojo sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto Indikacijos. Svetimkūnių, ryklės divertikulų, paraezofaginių abscesų ir viršutinės krūtinkaulio mediastinito pašalinimas.
Technika. Pacientas paguldomas ant nugaros su voleliu po pečiais, galva atmetama atgal ir pasukama į dešinę. Odos pjūvis išilgai priekinio sternocleidomastoidinio raumens krašto nuo krūtinkaulio įpjovos iki skydliaukės kremzlės viršutinio krašto lygio. Sluoksniais išpjaustoma oda, poodinis audinys, paviršinė kaklo fascija, poodinis kaklo raumuo, šalia priekinio krašto atidaromas sternocleidomastoidinio raumens apvalkalas, raumuo atitraukiamas į šoną Farabeuf kabliu. Išpjaukite vidinę sternocleidomastoidinio raumens plokštelę ir kaklo mentinę-raktikaulinę fasciją.
Kairioji skydliaukės skiltis kartu su trachėja ir raumenimis (sternohyoid, sternothyroid) yra atitraukta ir stumiama aukštyn bei dešinėn. Aptvarstykite apatinę skydliaukės arteriją, pakelkite mentinį-paduostinį raumenį į viršų (su trumpu kaklu, jis sukryžiuotas). Bukai atskiriamas intracervikinės fascijos lapas, atidengiamas stemplės-trachėjos vagos audinys, kur praeina kairysis pasikartojantis gerklų nervas. Stemplės sienelę lemia raudona spalva ir išilginis dryželis.
Transpleurinė prieiga Norint pasiekti krūtinės ląstos sritį - transpleurinė priekinė šoninė dešinioji torakotomija, nes kairėje yra lankas ir nusileidžianti krūtinės aorta. Indikacijos: bifurkacinė stemplės divertikula, mediastinitas.
Technika. Pacientas dedamas ant kairės pusės mažu voleliu dešine ranka aukštyn. Pjūvis 5 arba 6 tarpšonkaulinėje erdvėje. Išpjaustykite odą, poodinį audinį nuo krūtinkaulio krašto iki mentės linijos. Moterims pjūvis po pieno liauka išilgai apatinės raukšlės.
Išpjaustoma oda, paviršinė fascija, didžioji krūtinės ląstos dalis, priekinis dantukas, iš dalies platus nugaros raumenys, tarpšonkauliniai raumenys (išilgai apatinio šonkaulio viršutinio krašto), pleura atidaroma, plaučiai atitraukiami į priekį ir mediališkai, išpjaustoma tarpuplaučio pleura. . Stemplė yra izoliuota nuo tarpuplaučio audinio marlės juostele, kuri tarnauja kaip laikiklis.
Po manipuliacijų ant tarpuplaučio pleuros uždedami reti ketguto pertraukiami siūlai. Į 8 ar 9 tarpšonkaulinį tarpą išilgai užpakalinės pažasties linijos įvedamas guminis drenažas ir susiuvama krūtinės sienelės žaizda. Siekiant sukurti hermetiškumą, ketguto siūlai sluoksniais dedami ant raumenų, fascijų, poodinio riebalinio audinio ir šilko siūlai ant odos.
Užpakalinė ekstrapleurinė mediastinotomija pagal Nasilovą, skirta patekti į vidurinę krūtinės ląstos stemplę. Technika. Pūlinio lygyje išilgai nugaros ilgųjų raumenų išorinio krašto dešinėje daromas vertikalus 15–20 cm ilgio pjūvis, po to raumenys paimami į stuburą, rezekuojami 2–3 šonkauliai. , o tarpšonkaulinės arterijos perrišamos. Kvailai nušveitę pleuros, prieikite prie stemplės, atidarykite abscesą. Pūlinio ertmė drenuojama, taikoma gastrostomija.
Transabdominalinės prieigos indikacija. Stemplės perforacija žemiau trachėjos bifurkacijos lygio, supradiafragminės, pilvo dalys.
Technika. Paciento padėtis ant nugaros su voleliu, esančiu pečių ašmenų lygyje. Atliekama viršutinė mediana laparotomija. Atlikus pilvo ertmės reviziją, išpjaustomi hepafreniniai, stemplės-blužnies, gastroezofaginiai raiščiai.
Stemplė apeinama rodomuoju pirštu ir paimama ant laikiklio. Atliekama sagitalinė diafragmotomija, diafragmos sausgyslinę dalį kertant į priekį 6 cm.
Prieš pjūvį diafragma turi būti atsargiai atskirta nuo perikardo, kad jo nepažeistumėte. Po to stemplė traukiama laikikliu. Atlikite gastrostomiją, įvedant vamzdelį per atskirą pjūvį kairėje.
Stemplės bougienazė Stemplės stenozė atsiranda po 1-2 mėn. Jei buvo atliktas ankstyvas bougenage, tada stenozė susidaro tik 4,2% pacientų, be profilaktinio bougenage - beveik 50%. Ankstyvas bougenage pradedamas praėjus 5-10 dienų (iki 14 dienos) po nudegimo. Bugis, įvestas į susiaurėjimą, paliekamas stemplėje 15-20 minučių, o su polinkiu susiaurėti - iki 1 val. Kitą dieną trumpam įvedamas tokio pat skersmens bougie, po to - bougie kito numerio, paliekant jį stemplėje nustatytam laikui . Jei pasireiškia skausminga reakcija, negalavimo požymiai, kūno temperatūros padidėjimas, bougienažas atidedamas kelioms dienoms. Anksčiau bougienažas buvo atliekamas kasdien arba kas antrą dieną mėnesį, net ir nesant stemplės susiaurėjimo požymių, o vėliau 2 mėnesius, 1-2 kartus per savaitę.
Ankstyvas vaikų gydymas skirtas užkirsti kelią stemplės spindžio susiaurėjimui reparacinių procesų, susijusių su pažeistos sienelės randėjimu, fazėje. Autoriaus teigimu, per pirmąsias 3-8 dienas po nudegimo pradėtas bugienažas nėra pavojingas nukentėjusiajam, nes morfologiniai pokyčiai per šį laikotarpį apima tik gleivinę ir pogleivinį sluoksnius, todėl perforacijos rizika yra minimali. Ankstyvosios bougienage indikacijos yra normali kūno temperatūra 2-3 dienas ir ūmių bendros intoksikacijos simptomų išnykimas. Po 15-os dienos nuo nudegimo momento bugiena tampa pavojinga tiek vaikui, tiek suaugusiam, todėl prasideda stemplės randėjimo fazė, ji tampa standi ir šiek tiek lanksti, o siena dar neįgavo pakankamai tvirtumo.
Gydomasis bougienažas turėtų būti naudojamas ne anksčiau kaip po 7 savaičių po nudegimo, nes stemplę nudeginus praėjus 2–6 savaitėms po nudegimo, granulės ir švieži jungiamieji audiniai sunaikinami. Šiuo laikotarpiu dažniausiai pastebima stemplės perforacija.
Palpuojant bugiuką, pacientas sėdi šiek tiek pakreipęs galvą į priekį. Gydytojas kairiuoju rodomuoju pirštu spaudžia liežuvio šaknį pirmyn ir žemyn, o dešine ranka, griežtai laikydamasis vidurinės linijos, įkiša bugį į apatinę ryklę, o po to į stemplę (289 pav.). Tuo pačiu metu gydytojas tam tikru momentu pajunta kliūtį, atitinkančią viršutinę susiaurėjimo ribą. Ant bougie pažymėtas atstumas iki susiaurėjimo pradžios. Jei vežimėlis nepatenka į susiaurėjimą, paeiliui įvedami mažesni bugiai, kol vienas iš jų pereina į susiaurėjimą. A - teisinga galvos padėtis; B - neteisinga galvos padėtis.
Bougienage per burną (aklai). Su nežymiu stemplės susiaurėjimu. Esant susiaurėjimui, didėjančio dydžio bugis (iki 3840) turėtų būti įvedamas kasdien arba kas 2 dienas. Tada bougienage 2 kartus per savaitę ir 1 kartą per mėnesį per metus.
