Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Žarnyno obstrukcijos tipai

Obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas atsiranda, kai žarnyno spindį užkemša iš žarnyno sienelės sklindantys navikai; žandikaulio spindžio susiaurėjimas po opų gijimo ar chirurginių intervencijų; tulžies pūslės ir žarnyno sienelę perforuojantys akmenys; koprolitai; ascaris rutuliukai; prarytus svetimkūnius. Obstrukcinė obstrukcija gali išsivystyti ir dėl žarnyno spindžio užsidarymo iš išorės, kai jį suspaudžia sąaugos, augliai ar didelės cistos, išsiskiriančios iš kaimyninių organų.

Pasmaugimo žarnų nepraeinamumas su sutrikusia kraujotaka mezenterijos kraujagyslėse atsiranda dėl žarnyno kilpos apvertimo aplink savo ašį, mazgo susidarymo tarp kelių žarnų kilpų, žarnyno kilpų pažeidimo išvaržos angoje su išorinėmis ir vidinėmis išvaržomis, žarnyno pažeidimas su mezenterijos sąaugomis.

Kombinuotas mechaninis žarnyno nepraeinamumas apima invaginacija- vienos žarnos įvedimas į kitą. Tuo pačiu metu įvestas žarnynas užkemša kitos žarnos spindį (vyksta obturacija). Kartu su žarnyno spindžio užsikimšimu, taip pat suspaudžiamos mezenterijos kraujagyslės, invaginuota kilpa (smaugimas).

Kai kurie autoriai skiria lipnią žarnyno obstrukciją. Tai pabrėžia tik etiologinį obstrukcijos atsiradimo momentą - sukibimų buvimą pilvo ertmėje, kuris gali būti chirurginių intervencijų ar pilvo organų uždegiminių ligų rezultatas. Lipnus žarnyno nepraeinamumas gali vykti pagal obstrukcinį ar smaugimo tipą.

Dinaminis žarnyno nepraeinamumas būdingas nuolatinis spazmas arba nuolatinė žarnyno parezė. Funkcinių sutrikimų, sukeliančių dinaminę obstrukciją, pagrindas yra ūmūs uždegiminiai procesai pilvo ertmėje (cholecistitas, pankreatitas, apendicitas, peritonitas) ir retroperitoniniame audinyje (paranefritas ir kt.); traumos ir trauminės operacijos, intoksikacija, ūmūs kraujotakos sutrikimai pilvo organuose (mezenterinių kraujagyslių trombozė, blužnies infarktas), retroperitoninės hematomos ir kt. Taip pat gali išsivystyti medžiagų apykaitos sutrikimai (diabetinė, ureminė koma), intoksikacija (švino morfijus). dinaminė žarnyno obstrukcija.

Žarnyno nepraeinamumo priežastys ir patogenezė

Ūminio žarnyno nepraeinamumo etiologijoje išskiriamos dvi veiksnių grupės: predisponuojantys ir gaminantys.

Predisponuojantys veiksniai:įgimti ir įgyti anatominiai pilvo ertmės pakitimai, žarnyno motorinės funkcijos sutrikimai.

Įgimti anatominiai ir morfologiniai pakitimai apima įvairius apsigimimus ar anomalijas: bendrą aklosios žarnos ir klubinės žarnos mezenteriją, dolichosigmą, malrotaciją, diafragmos ir pilvaplėvės defektus, prisidedančius prie kišenių ir įtrūkimų susidarymo pilvo ertmėje.

Įgyti patoanatominiai pakitimai – tai sąaugos, kaklo juostos, sąaugos, atsiradusios dėl ankstesnio uždegiminio proceso ar traumos; uždegiminiai infiltratai, hematomos, atsirandančios iš žarnyno sienelės ir aplinkinių organų; navikai, svetimkūniai, tulžies ir išmatų akmenys.

į gaminančius veiksnius. apima staigų intraabdominalinio slėgio padidėjimą, dėl kurio juda žarnyno kilpos; virškinamojo trakto perkrova ir kt.

Bendrieji patofiziologiniai sutrikimai esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui dažniausiai atsiranda dėl didelio vandens, elektrolitų, baltymų, fermentų kiekio praradimo, rūgščių-šarmų sutrikimų, intoksikacijos ir bakterinio faktoriaus veikimo. Šių sutrikimų sunkumas priklauso nuo obstrukcijos tipo ir lygio, taip pat nuo laiko, praėjusio nuo ligos pradžios.

Su obturacijos obstrukcija Pagrindiniai veiksniai, lemiantys pacientų bendros būklės sunkumą, yra didelio vandens, elektrolitų ir baltymų kiekio netekimas tiek su vėmimu, tiek jų nusėdimas virškinamojo trakto spindyje.

Yra žinoma, kad per dieną sveikam žmogui į skrandžio ir žarnyno spindį išskiriama nuo 8 iki 10 litrų virškinimo sulčių, kuriose yra daug fermentų, baltymų ir elektrolitų. Įprastomis sąlygomis dauguma jų reabsorbuojasi viršutinėje virškinimo trakto dalyje.

Esant ūmiam obturaciniam žarnų nepraeinamumui virš kliūties vietos pradeda kauptis dujos, pučiasi žarnyno kilpos, sutrinka absorbcijos procesai. Šiuo atžvilgiu nevyksta virškinimo sulčių reabsorbcija, įvyksta vadinamasis skysčių „sekvestravimas“ į „trečią“ erdvę, jos išjungiamos iš medžiagų apykaitos procesų. Skysčių sekvestracija „trečioje“ erdvėje atsiranda dėl žarnyno turinio sąstingio aferentinėje kilpoje, kraujagyslių suspaudimo poodiniame žarnyno sluoksnyje su edema ir plazmos nutekėjimu į žarnyno sienelę, jos spindį ir pilvo ertmę. Dėl fermentacijos ir puvimo žarnyno aferentinėje kilpoje susidaro osmosiškai aktyvios medžiagos, kurios sustiprina skysčių sekvestraciją, kurią taip pat palengvina biogeninių aminų (histamino, triptamino, serotonino) išsiskyrimas.

Per dieną, esant kliūtims „trečioje“ erdvėje, gali nusėsti iki 8-10 litrų virškinimo sulčių, kurios, viena vertus, sukelia stiprią dehidrataciją, kita vertus, sukuria didelę mechaninę apkrovą. žarnyno sienelę, suspaudžiant poodinio sluoksnio kraujagysles, pirmiausia - venas. Laiku neatlikus dekompresijos, žarnyno sienelėje vystosi nekrobiotiniai pakitimai ir gali atsirasti perforacija. Pastaroji dėl žarnyno sienelės kraujagyslių struktūros ypatumų dažniausiai išsivysto vietose, esančiose priešingose mezenterinių kraujagyslių įėjimo vietai.

Reaguojant į mechaninį skrandžio ir žarnyno apkrovą dujiniu ir skystu turiniu, atsiranda vėmimo centro dirginimas ir kartojamas vėmimas. Vėmimas su dideliu (plonosios žarnos) nepraeinamumu pasireiškia anksčiau nei esant mažam nepraeinamumui.

Sunki dehidratacija išsivysto dėl „sekvestracijos“ į žarnyno spindį ir nuostolių dėl vėmimo. Pastarasis atsiranda dėl sumažėjusio ekstraląstelinio (daugiausia) ir intravaskulinio sektoriaus tūrio. Nustatyta, kad ankstyvuoju ūminės obstrukcijos periodu ekstraląstelinio skysčio tūris gali sumažėti 50% ir daugiau.

Vandens ir elektrolitų netekimas (pastebimas jau pirmąsias 24 valandas) sukelia hemodinamikos sutrikimus, glomerulų filtracijos inkstuose ir diurezės sumažėjimą.

Reaguojant į ūmią dehidrataciją, sumažėja tarpląstelinio sektoriaus tūris ir prarandami natrio jonai, padidėja aldosterono gamyba ir sekrecija. Dėl to sumažėja natrio ir chlorido jonų išsiskyrimas su šlapimu, jie pasilieka organizme. Tačiau lygiagrečiai su šiuo procesu su šlapimu padidėja kalio išsiskyrimas, kuriam aldosterono mechanizmo veikimas įtakos neturi. Kalio jonų praradimas su vėmimu ir šlapimu labai greitai sukelia kalio trūkumą organizme ir hipokalemijos vystymąsi.

Kalis yra pagrindinis ląstelių katijonas, kurio funkcinė reikšmė organizmui yra itin didelė. Kalis dalyvauja visuose redokso procesuose, yra visų fermentinių sistemų dalis, dalyvauja baltymų, glikogeno sintezėje, veikia nervų ir raumenų sistemų funkcinę būklę. Hipokalemijos sąlygomis išsivysto sunkūs patofiziologiniai sutrikimai. Svarbiausios iš jų: raumenų hipotenzija, sausgyslių refleksų susilpnėjimas, stiprus silpnumas, apatija, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai (kraujospūdžio sumažėjimas, ritmo sutrikimai), žarnyno raumenų tonuso sumažėjimas, žarnyno parezė.

Norėdami palaikyti homeostazę ir atkurti normalią kalio koncentraciją kraujo plazmoje ir tarpląsteliniame skystyje, organizmas pradeda vartoti kalio ląsteles. Šiuo atveju kalis iš ląstelės juda į tarpląstelinį skystį, o natrio ir vandenilio jonai iš ekstraląstelinio skysčio į ląstelę. Dėl šių jonų judėjimo organizme pasikeičia rūgščių-šarmų būsena, kurią sudaro tarpląstelinės alkalozės ir tarpląstelinės acidozės išsivystymas.

Esant mažai (storosios žarnos) obstrukcijai, vėmimas ankstyvuoju ligos periodu nėra būdingas. Šiuo atžvilgiu vandens, elektrolitų ir baltymų netenkama mažesniu tūriu nei esant didelei obstrukcijai. Štai kodėl esant tokio tipo obstrukcijai ankstyvuoju laikotarpiu nėra sunkių širdies ir kraujagyslių sutrikimų, elektrolitų disbalanso ir rūgščių-šarmų būklės pokyčių.

Ateityje dėl padidėjusių energijos sąnaudų ir įsisavinimo proceso pažeidimo turimos glikogeno atsargos organizme greitai išnyksta. Po glikogeno pradedami vartoti riebalai ir ląstelių baltymai energijos sąnaudoms padengti.

Baltymų ir riebalų degimo metu organizme kaupiasi rūgštūs medžiagų apykaitos produktai ir išsiskiria endogeninis vanduo (deginant 1 g riebalų, išsiskiria 1 ml endogeninio vandens). Rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčiai. Ekstraląstelinė alkalozė, esanti ankstyvuoju obstrukcijos periodu, pakeičiama acidoze. Pastarasis dėl neišvengiamai sumažėjusio diurezės tampa dekompensuotas.

Ląstelių baltymų skilimas taip pat lemia didelį ląstelių kalio kiekį. Sergant oligurija, kalis, kaip ir rūgšties metabolitai, išlieka organizme, o vėlyvose obstrukcijos stadijose hipokalemiją pakeičia hiperkalemija. Pastarasis taip pat labai pavojingas organizmui. Hiperkalemijos sąlygomis kenčia širdies ir kraujagyslių veikla, sutrinka centrinės ir periferinės nervų sistemos funkcinė būklė. Atsiranda aritmija, širdies blokada, prieširdžių virpėjimas, traukuliai ir koma.

Ankstyvuoju laikotarpiu pastebėti medžiagų apykaitos sutrikimų su dideliu ir mažu žarnyno nepraeinamumu skirtumai vėlesniu laikotarpiu ištrinami.

Esant ūminiam smaugimo nepraeinamumui atsiranda tie patys medžiagų apykaitos sutrikimai kaip ir esant ūminei obturacinei obstrukcijai.

Tačiau pasmaugiant žymiai sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris. Dėl mezenterinių kraujagyslių (pirmiausia plonasienių venų) suspaudimo ir pažeidimo pasmaugtos žarnos spindyje, jos sienelėse ir pilvo ertmėje su sunkia smaugimo obstrukcija (mazgelis, volvulas ar kelių žarnyno kilpų pažeidimas), gali susikaupti daugiau nei 38% viso kraujagyslėse cirkuliuojančio kraujo.

Bendrųjų sutrikimų patogenezėje smaugimo metu svarbios reakcijos į skausmo dirginimą, sukeltą žarnyno žarnų žarnos nervinių rezginių suspaudimo ar sukimo, taip pat nekrobiotiniai žarnyno sienelės pakitimai, po kurių atsiranda peritonitas ir intoksikacija.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo pokyčių patologinė anatomija

Ryškiausi pokyčiai atsiranda pasismaugus žarnyno nepraeinamumui. Jiems būdingi kraujotakos ir limfos sutrikimai, alteratyvūs-destrukciniai procesai ir uždegiminės reakcijos. Žarnyno sienelės pokyčių laipsnis priklauso nuo pasmaugimo laiko, tačiau čia nėra aiškaus atitikimo. Tai gali būti dėl įvairaus laipsnio veninių kraujagyslių suspaudimo smaugimo zonoje. Ryškiausi pakitimai pasmaugtose žarnyno dalyse, pasmaugimo vagų lokalizacijos vietoje ir priekinėje žarnos dalyje. Eferentinės dalies žarnyno kilpose patologiniai pokyčiai vyksta mažesniu mastu.

Užsmaugusios žarnos kilpos pakitimai žr. skyrių „Įkalinta išvarža“.

Pirmosios dalies žarnyno kilpose pirmosiomis ligos valandomis pastebima padidėjusi peristaltika ir žarnyno kilpų spindžio išsiplėtimas. Žarnyno sienelėse yra gausybė venų, kurios virsta kraujo sąstingiu. Edema vystosi visuose žarnyno sienelių sluoksniuose. Ant gleivinės atsiranda nekrozė. Gleiviniuose ir pogleiviniuose sluoksniuose atsiranda kraujavimų, kurie turi skirtingą formą ir dydį. Vėlesnėse obstrukcijos stadijose žarnos pritraukiamojoje kilpoje atsiranda perforacijų. Nekrotiniai pakitimai ryškesni gleivinėje, jie išplinta proksimaliai prie išorinio tyrimo metu matomos nekrozės zonos 40-60 cm.

Vidaus organų pokyčiai esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui yra nespecifiniai ir atspindi hipovoleminio šoko, medžiagų apykaitos sutrikimų ir peritonito reiškinius.

Chirurginės ligos. Kuzin M.I., Shkrob O.S. ir kiti, 1986 m

Kuzinas M.I. Chirurginės ligos. 3 leidimas, pataisytas. ir papildomas M: Medicina 2002; 784.
Saveliev B.C. Neatidėliotinos pilvo ertmės operacijos gairės. M: Leidykla „Triada-X“, 2004 m.; 640.
Chirurginės ligos: vadovėlis. 2 tomuose Saveljeva V.S., Kirienko A.I., red. Red. 2-oji, rev. M: GEOTAR-Media 2006. T. 2; 400.
Bendrosios praktikos gydytojo vadovas. 2 tomuose Paleeva N.R., red. T. 2. M: "EXMO-press" 2000; 991.
Ermolovas A.S., Rudinas E.P., Oyunas D.D. Storosios žarnos navikų obstrukcinės obstrukcijos chirurginio gydymo metodo pasirinkimas. Chirurgija 2004; 2:4-7.
Kochnev O.S. Skubi virškinamojo trakto operacija. Kazanė: Kazanė. universitetas 1984 m.; 288.
Parfenovas A.I. Enterologija: vadovas gydytojams. 2 leidimas, pataisytas. ir papildomas M: LLC "MIA" 2009; 880.
Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Lėtinė žarnyno pseudo obstrukcija. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99(2): 100-111.
Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howardas J.T., Kelvinas M.F., Lappas C.J. Dabartinės plonosios žarnos obstrukcijos vaizdavimo koncepcijos. Radiol Clin N Am 2003; 41:263-283.
Dedouitas F., Otalas P. vaizdai klinikinėje medicinoje. Plonosios žarnos obstrukcija. N Engl J Med 2008; 358(13): 1381.
Thompsonas W.M., Kilani R.K., Smithas B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulsonas E.K. Pilvo rentgenografijos tikslumas esant ūminei plonosios žarnos obstrukcijai: ar recenzento patirtis yra svarbi? AJR Am J Roentgenol 2007; 188(3): W233-W238.
Maras-Simunic M., Druzijanic N., Simunic M., Roglic J., Tomic S., Perko Z. Modifikuotos kelių detektorių KT kolonografijos naudojimas ūminei ir poūmiai gaubtinės žarnos obstrukcijai, kurią sukelia gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys, įvertinti: galimybių studija. Dis dvitaškis tiesiosios žarnos 2009; 52(3): 489-495.
Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Penkina T.V., Senina Yu.S. Cholangiokarcinomos eigos variantas: literatūros apžvalga ir klinikinis stebėjimas. Modern Oncol 2012; 3:69-76.
Romano S., Bartone G., Romano L. Išemija ir žarnyno infarktas, susijęs su obstrukcija. Radiol Clin North Am 2008; 46(5): 925-942.
Topuzovas E.G., Plotnikovas Yu.V., Abdulajevas M.A. Storosios žarnos vėžys, komplikuotas žarnyno nepraeinamumu (diagnozė, gydymas, reabilitacija). Sankt Peterburgas 1997; 154.
Limas J.H. Virškinimo trakto ligų ultragarsinis tyrimas. J Korean Med Sci 2000; 15:371-379.
Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Ultragarsas sergant tulžies pūslės nepraeinamumu: diagnostinis iššūkis. Eur J Surg 1995; 161(4): 259-263.
Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Pilvo sonografija storosios žarnos obstrukcijai diagnozuoti. Surg Today 1994; 24(9): 791-794.
Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Ultragarso vaidmuo gydant žarnyno obstrukciją. J Emerge trauminis šokas 2012 m.; 5(1): 84-86.
Majevas I.V., Samsonovas A.A., Dičeva D.T., Andrejevas D.N. Užkietėjimo sindromas. Med vestn MVD 2012; 59(4):42-45.
Zielinskis M.D., Bannonas M.P. Dabartinis plonosios žarnos obstrukcijos valdymas. Adv Surg 2011; 45:1-29.
Batke M., Cappell M.S. Adinaminis žarnų nepraeinamumas ir ūminė storosios žarnos pseudoobstrukcija. Med Clin North Am 2008; 92(3): 649-670.
Haroldas b. Skubus pacientų, sergančių žarnyno nepraeinamumu, gydymas. EmergeNurse 2011; 19(1):28-31.
Sule A.Z., Ajibade A. Suaugusiųjų storosios žarnos obstrukcija: klinikinės patirties apžvalga. Ann Afr Med 2011; 10(1): 45-50.

4 SKYRIUS KRAUJO KOMPONENTŲ REHIDRATAVIMAS, SKYSČIŲ KEITIMAS IR TRANSFUZIJA

Matthiasas Eberhardtas, Torstenas Meieris

Torstenas Meieris

4.1. Infuzinė terapija

4.1.1. Skysčių balanso organizme fiziologija ir patofiziologija

Fiziologinis pagrindas

Vandens dalis viso žmogaus kūno masėje suaugusiems sudaro apie 60% ir priklauso nuo amžiaus, lyties ir nutukimo (4-l pav.).

2 / 3 viso kūno vandens yra tarpląstelinėje erdvėje ir 1/3 - ekstraląstelinėje erdvėje (žr. 4-1 pav.).

Skysčių susilaikymą kraujagyslių dugne palengvina plazmos baltymų koloidinis osmosinis slėgis (paprastai 24-28 mm Hg plazmoje), kurio 80 % lemia albuminai (4-1 lentelė).

Plazmos osmoliariškumas esant normaliam gliukozės ir karbamido kiekiui plazmoje = (Na + +K +)x2. Normalus - 285-295 mosm / l.

Nervų ir humoralinė sistema (reninangiotenzino-aldosterono sistema), ADH, prieširdžių natriuretinis faktorius, eritropoetinas ir simpatoadrenalinė sistema dalyvauja palaikant skysčių tūrio ir elektrolitų koncentracijos pastovumą.

4-1 lentelė. Bendras kraujo tūris

Ryžiai. 4-1. Vandens (60 % kūno svorio) pasiskirstymas atskiruose skyriuose.

Dehidratacija

Izotoninė dehidratacija

Skysčių trūkumas tarpląstelinėje erdvėje

Etiologija:vėmimas, viduriavimas, žarnyno nepraeinamumas, fistulės,

drenažas, zondai, peritonitas, diuretikai, poliurija, nudegimai,

kraujo netekimas.

Klinikinės apraiškos: nuovargis, apatija, koma, oligurija, sumažėjęs odos turgoras, kraujospūdis, tachikardija.

Diagnostika:Na + - 135-145 mmol / l, plazmos osmoliarumas - 270-290 mosm / l, hematokritas.

Gydymas:subalansuotų elektrolitų tirpalų įvedimas 1,5–2,4 l / m 2 kūno paviršiaus per dieną.

Hipertenzinė dehidratacija

Skysčių trūkumas intra- ir ekstraląstelinėje erdvėje Etiologija:nepakankamas skysčių suvartojimas, hipotoninio skysčio netekimas viduriuojant, gausus prakaitavimas, osmosinė diurezė (gliukozės T plazmoje, šlapalo T), II tipo cukrinis diabetas.

Klinikinės apraiškos: apatija, traukuliai, koma (smegenų ląstelių dehidratacija), sumažėjęs odos turgoras, sutrikęs rijimas, troškulys, oligurija.

Diagnostika:Na+ >145 mmol/l, plazmos osmoliarumas >290 mosm/l, hematokritas T.

Gydymas:5% gliukozės tirpalo* įvedimas grynu vandeniu; Na + koncentracija turi būti mažinama lėtai, maždaug 0,5 mmol / (lhh) greičiu.

Hipotoninė dehidratacija

Natrio trūkumas

Etiologija:švaraus vandens suvartojimas, siekiant kompensuoti prakaitavimą, nuostolius per virškinimo traktą; elektrolitų netekimas osmosinės diurezės metu (gliukozės T plazmoje, karbamido T), antinksčių nepakankamumas, poliurija, ilgalaikis diuretikų vartojimas, TBI.

Klinikinės apraiškos: apatija, traukuliai, koma, šokas (smegenų ląstelių edema), sumažėjęs odos turgoras, hipotenzija, tachikardija, oligurija.

Diagnostika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Gydymas:subalansuotas 0,9% natrio chlorido tirpalo skyrimas

Na + trūkumas = (Na + dėl - Na + tikrasis x 0,2 x kūno svoris (kg).

Dėmesio:greitai kompensavus natrio trūkumą, kyla smegenų kamieno disfunkcijos pavojus [maksimalus infuzijos greitis 0,5 mmol/(lhh)].Hiperhidratacija

Izotoninė hiperhidratacija

Skysčių perteklius tarpląstelinėje erdvėje

Etiologija:per didelis elektrolitų tirpalų vartojimas, širdies, inkstų, kepenų nepakankamumas, hipoproteinemija.

Klinikinės apraiškos: patinimas, efuzija, svorio padidėjimas.

Diagnostika:daugiausia natrio susilaikymas, plazmos osmoliariškumas 270-290 mosm/l, hematokritas ↓

Gydymas:diuretikai, hemofiltracija, dializė, skysčių apribojimas.

Hipertenzinė perteklinė hidratacija

Natrio perteklius

Etiologija:Conn liga, Kušingo liga, gliukokortikoidų vartojimas, per didelis natrio turinčių tirpalų vartojimas.

Klinikinės apraiškos: nerimas, traukuliai, koma (smegenų ląstelių dehidratacija), hipertermija, edema.

Diagnostika:Na + >145 mmol/l, plazmos osmoliarumas >290 mosm/l, hematokritas i.

Gydymas:5% gliukozės tirpalo įvedimas; Na + koncentraciją reikia mažinti lėtai, maždaug 0,5 mmol / (l x h) greičiu; diuretikai, hemofiltracija, dializė.

Hipotoninė hiperhidratacija

skysčių perteklius

Etiologija:per didelis vandens suvartojimas į organizmą, antidiurezinio hormono arba ADH hipersekrecija (paraneoplastinis sindromas, TBI, farmakologinių vaistų veikimas), transuretrinė prostatos rezekcija, histeroskopinės intervencijos, širdies, kepenų nepakankamumas.

Klinikinės apraiškos: apatija, traukuliai, koma, šokas (smegenų ląstelių patinimas), vėmimas, pykinimas, kraujospūdis T, edema.

Diagnostika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Gydymas:diuretikai, hemodializė, hemofiltracija, 5,85% natrio chlorido tirpalas - natrio koncentracijos pakeitimas iki 130 mmol / l.

4.1.2. Priešoperacinis ir intraoperacinis skysčių balansas organizme

Priešoperacinis deficitas

Priežastys:skysčių trūkumas dėl badavimo, nenormalus skysčių netekimas (pvz., karščiavimas, vėmimas, viduriavimas, žarnų nepraeinamumas, pankreatitas, šokas).

Gydymas:trūkumo kompensavimas padidinus infuzijos tūrį 3-4 kartus.

Stebėjimas:Siekiant geriau įvertinti sunkios būklės pacientų skysčių trūkumą, taikomas pažangus stebėjimas dar prieš pradedant vartoti vaistus anestezijai (kraujospūdžio, plaučių arterijos pleišto slėgio ir CVP matavimas).Vazodilatacija dėl narkotinių medžiagų ir anestezijos vartojimo

Priežastys:simpatolitinis vaistų poveikis.

Gydymas

Prieš pradedant anesteziją, kurios metu gali būti pažeistos nugaros smegenys (→ simpatolitinis poveikis), atliekama atitinkamo tūrio infuzinė terapija (pvz., epidurinė anestezija akušerijoje).

Kraujagysles plečiančių ir širdies veiklą slopinančių vaistų poveikis anestezijai kompensuojamas pakeičiant skysčio tūrį (maždaug 5–7 ml / kg kristaloidų, kai pacientas patenka į anesteziją).

Sergantiesiems vainikinių arterijų liga, širdies nepakankamumu, ateroskleroze iki anestezijos pradžios reikia kompensuoti tūrio deficitą (širdies ir kraujagyslių sistemos reakcija gali būti labai ryški).Intraoperacinis apimties praradimas

Priežastys:skysčių netekimas, pvz., kraujo, ascito skysčio, pleuros efuzijos, virškinimo trakto skysčių, šlapimo, prakaito (priklausomai nuo

dėl temperatūros), skysčių praradimas mechaninės ventiliacijos metu.

Gydymas:infuzinė terapija operacijos metu priklauso nuo intervencijos apimties ir turi būti subalansuota (4-2 lentelė). ! Bet kokį skysčių netekimą turi užregistruoti anesteziologas ir jį kompensuoti. (Negalime pamiršti nuostolių su chirurginėmis užuolaidomis ir ant operacinės grindų!) Pacientas gali gerai toleruoti kraujo netekimą, jei BCC palaikomas pastovus. Esant normovolemijai ir nepažeistoms širdies atsargoms, Hb kiekis 7,5 g/l yra toleruojamas (stebėjimas: S v O 2, tyrimo juostelės).Skysčių sekvestracija „trečiojoje erdvėje“

Kai audiniai pažeidžiami dėl didelių sužalojimų, nudegimų ir didelės apimties operacijos (pilvo operacijos), skysčių sekvestracija „trečioje erdvėje“ (sisteminė uždegiminė reakcija) šiek tiek padidėja.

4.1.3. Pooperacinė infuzinė terapija Diagnostika

Tikslus istorijos surinkimas: neurologiniai sutrikimai (nerimas, mieguistumas, koma, traukuliai), troškulys, vaistai (pvz., diuretikai, insulinas, gliukokortikoidai, beta adrenoblokatoriai), ligos (inkstų, širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas, kepenų nepakankamumas), endokrininiai sutrikimai (antinksčių nepakankamumas, nepakankamumas). priekinės hipofizės).

Simptomai

Skysčių trūkumas, pvz., išsausėjusios gleivinės, vėmimas, viduriavimas, stiprus prakaitavimas, nesiplečiančios odos raukšlės, neurologiniai sutrikimai.

Skysčių perteklius, pvz., edema, jungo venų užsikimšimas, garsūs karkalai per plaučius, ascitas, neurologiniai simptomai.

Hemodinamikos parametrai: širdies ritmo pokytis, kraujospūdis, šoko indeksas> 1, kraujospūdžio kreivė („sistolinio slėgio kintamumas“, „svyravimas“, 4-2 pav.), CVP, plaučių arterijos pleištinis spaudimas, šlapimo sekrecija.

Ryžiai. 4-2. „Sistolinio slėgio kintamumas“ parodo skirtumą tarp didžiausio ir mažiausio sistolinio slėgio per vieną ventiliacijos ciklą. „Sistolinio slėgio kintamumo“ padidėjimas gali rodyti hipovolemijos padidėjimą.

Laboratoriniai duomenys: elektrolitų, albumino, bendro baltymo, karbamido, kreatinino, plazmos gliukozės, hematokrito, kraujo dujų, šlapimo ir plazmos osmoliarumo koncentracija.Skysčių poreikis operacijos metu

Tinkama skysčių terapija yra pakankamos organų perfuzijos palaikymo pagrindas. Fick lygtis atspindi deguonies tiekimo MOC vertę. Skysčių netekimas / trūkumas, kraujagyslių išsiplėtimas ir vaistų sukeltas širdies slopinimas sumažina širdies tūrį ir audinių aprūpinimą deguonimi.

Ficko lygtis:

Deguonies suvartojimas (VO2)\u003d SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). SI = MOS: kūno paviršiaus plotas.

Intraoperacinės infuzijos tūrio apskaičiavimas

Perfuzijai palaikyti reikalingas tūris:

+ priešoperacinio deficito kompensavimas;

+ kompensacija už vazodilataciją, susijusią su vaistų vartojimu;

+ skysčių nuostolių atlyginimas;

+ sekvestracijos „trečioje erdvėje“ kompensavimas.

Tūris, reikalingas audinių perfuzijai palaikyti

Jį galima apskaičiuoti pagal 4-2-1 taisyklę: pirmiems 10 kg kūno svorio - 4 ml, antriesiems 10 kg - 2 ml, kiekvienam paskesniam kilogramui - 1 ml skysčio. Taigi 70 kg sveriančiam pacientui per valandą reikia 110 ml skysčio (žr. 4-2 lentelę).

Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu arba hemodializėmis, per greitas skysčių trūkumo kompensavimas gali sukelti plaučių edemą.

Vaikai labai jautrūs skysčių netekimui: vaikų ir kūdikių susilaikymas nuo skysčių vartojimo dienos metu gali sumažinti kūno svorį 10 % (pasekmės: hemodinamikos nestabilumas, acidozė, inkstų nepakankamumas, žr. 10.4.6) (4 lentelė- 3) ).

Intraoperacinis valdymas

Chirurginių intervencijų metu, kai numatomas didelis skysčių netekimas arba trunkantis ilgiau nei 3 valandas, būtina įrengti šlapimo kateterį. Pakankamas šlapinimasis [(ml / (kg x h)] esant sveikiems inkstams yra geriausias tinkamos skysčių terapijos rodiklis.

Ūmaus kraujo netekimo gydymas (pakopinė schema)

Numatomo kraujo netekimo apskaičiavimas naudojant hematokrito formulę

Įtariamas kraujo netekimas= [(Hematokritas (tiesa)- Hematokritas (tikslas)) : Hematokritas (vidutinis)] X bendras kraujo tūris.

Hematokritas (vidutinis)= Hematokritas (tikras)+ Hematokritas (tikslas): 2 (žr. 4.1 lentelę).

kraujo netekimas<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

BCC praradimas > 40 % (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Skysčių netekimas >70 % (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Skysčių netekimas >80 % (>4500 ml): reikia infuzuoti trombocitus.

Neteisingas intraoperacinio skysčių balanso įvertinimas gali būti mirtinas gydant tachikardiją: pavyzdžiui, β blokatorių ar antiaritminių vaistų vartojimas esant hipovolemijai gali sukelti ūminį širdies nepakankamumą.

4.1.4. Infuziniai tirpalai

Kristaloidiniai tirpalai

Pagal osmoliarumą: izotoninis (270-310 mosm/kg), hipertoninis (>300 mosm/kg), hipotoninis (<280 мосм/кг).

Pagal elektrolitų kiekį: pilnas (120-160 mmol/l katijonų), 2/3 (90-120 mmol/l katijonų), 1/2 (60-90 mmol/l katijonų), 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Indikacijos:dehidratacija, pradinis tūrio pakeitimas, vaistų skiedimas, venų kateterių trombozės profilaktika (4-4 lentelės).

Norint pakeisti skystį kristaloidais, reikia leisti tūrį, kuris 3-4 kartus viršija faktinį kraujo netekimą. Per kelias minutes suleistas skystis tolygiai pasiskirsto tarp kraujagyslinės ir tarpląstelinės erdvės. Fiziologinis tirpalas (0,9% natrio chlorido tirpalas) Izotoninis plazmai, yra 154 mmol / l Na + ir 154 mmol / l Cl - (neatitinka fiziologinės koncentracijos plazmoje).

Indikacijos:hiponatremija, hipo-, izo-, hipertoninė dehidratacija, hipochloremija (su ilgalaikiu skrandžio sulčių netekimu, vaikams, sergantiems pilorospazmu); taip pat skiriamas pacientams, kuriems yra hiperkalemijos rizika (pvz., galutinės stadijos inkstų liga, nudegimų liga).

Kontraindikacijos: izotoninė hiperhidratacija; įvedus vien didelį kiekį fiziologinio tirpalo, kyla hiperchloreminės acidozės išsivystymo pavojus.

Ringerio sprendimas*

Sprendimas yra fiziologinis; Palyginti su 0,9% natrio chlorido tirpalu, jame yra mažiau Na+, o papildomai yra K+ ir Ca 2+. Katijonai: Na + - 130 mmol / l, K + - 4 mmol / l, Ca 2 + - 6 mmol / l; anijonai: Cl - -109 mmol / l, laktatas - 28 mmol / l (pagal sudėtį Ringerio tirpalas * yra fiziologiškesnis nei 0,9% natrio chlorido tirpalas). Nemaišykite Ringerio tirpalo * su fosfatais. Veiksmo mechanizmas: prastai kontroliuojamos savybės. Indikacijos: ekstraląstelinio skysčio praradimas, pradinis tūrio pakeitimas, hipo-, izo-, hipertoninė dehidratacija, lengva hipochloreminė alkalozė.

Šalutiniai poveikiai: perdozavus išsivysto hipervolemija su širdies nepakankamumu, plaučių edema, hiperkalemija esant inkstų nepakankamumui.

Išsaugojus kepenų funkciją, laktatas virsta bikarbonatu. Vartojant didelius kiekius arba ilgai vartojant, Ringerio tirpalas * turi būti pakeistas 0,9% natrio chlorido tirpalu. Atsargiai skiriamas esant kepenų nepakankamumui (tikėtinai laktatacidozei). 5% gliukozės tirpalas*

1000 ml tirpalo yra 50 mg gliukozės; tirpalas yra hipotoninis ir jame nėra elektrolitų.

Veiksmo mechanizmas: medžiagų apykaitos procese susidaro „grynas“ vanduo.

Indikacijos:parenterinė mityba (mažai kalorijų), vandens netekimas (hipertoninė dehidratacija), hipertoninė perteklinė hidratacija, hipoglikemija.

Kontraindikacijos: izotoninis skysčių praradimas.

Šalutiniai poveikiai: dėl didelio tirpalo kiekio įvedimo sumažėja Na + koncentracija plazmoje ir kyla hipotoninės perteklinės hidratacijos bei edemos susidarymo rizika.

Koloidiniai tirpalai

Homologiniai arba pašaliniai koloidiniai tirpalai, kuriuose nėra susidariusių elementų, padidina plazmos koloidinį osmosinį slėgį ir taip sulaiko skystį kraujagyslių dugne. („plazmos plėtiklis“) arba turi tokias pat koloidines osmosines savybes kaip ir plazma (plazmos pakaitalai). Šie tirpalai paprastai turi aiškiai apibrėžtą molekulinę masę, negali laisvai difuzuoti per membranas ir neprasiskverbia pro inkstų glomerulų membraną.

Natūralūs plazmos pakaitalai: pavyzdžiui, žmogaus albuminas.

Dirbtiniai plazmos pakaitalai: pavyzdžiui, krakmolo dariniai, želatina.

Privalumai prieš kraujo produktus: neribotos gamybos galimybė, nėra infekcijos pavojaus (esant dabartiniam žinių lygiui), maža kaina, ilgas galiojimo laikas.

Trūkumai, palyginti su kraujo produktais: ana-

profilaktika, kumuliacija, neigiamas poveikis kraujo krešėjimui.

Idealus koloidinis plazmą pakeičiantis tirpalas turėtų:

pagerinti hipovolemijos sukeltą hemodinamikos būklę, ypač mikrocirkuliacijos lovoje;

išlaikyti homologinius reguliavimo mechanizmus;

likti kraujagyslių lovoje, kol hemodinamika stabilizuosis;

sumažinti ir pašalinti perteklinę hidrataciją;

nebūti alergiškas.

Žmogaus albuminas (5,20 % tirpalas)

Albuminai sudaro esminę plazmos baltymų frakcijos dalį ir veikia aminorūgščių atsargas, vaistų transportavimą, buferio talpą ir onkotinį slėgį.

Tirpaluose yra gana daug natrio (130-160 mmol/l) ir kalio (<2,5 ммоль/л).

Farmakokinetika: veikimo trukmė (labai priklauso nuo klinikinio vaizdo) paprastai yra iki 16 valandų, esant hipoalbuminemijai (nudegimo ligai, peritonitui) yra daug trumpesnė (3-4 valandos). 5% žmogaus albumino tirpalo tūrio efektas atitinka 70%.

Indikacijos:hipovoleminis šokas, kuriam gydyti nepakanka kristaloidinių ir sintetinių koloidinių tirpalų arba pasiekta maksimali sintetinių koloidinių tirpalų dozė, dėl kurios tolesnis jų skyrimas neįmanomas.

5% žmogaus albumino tirpalas: baltymų praradimas iš kraujagyslių sluoksnio kartu su skysčių tūrio trūkumu.

20% žmogaus albumino tirpalas: akivaizdi hipoalbuminemija, hiperonkotinis gydymas.

Kepenų ligos su sutrikusia albumino sinteze, nefrozinis sindromas, pakaitinė terapija plazmos atskyrimui, sumažėjusi albumino koncentracija TBI, baltymų pakeitimas sergant nudegimo liga.

Dozavimo režimas: priklausomai nuo klinikinio vaizdo. Šalutiniai poveikiai: alerginės reakcijos yra retos, infekcijos pavojaus nėra, tačiau vaisto skyrimas turi būti kruopščiai dokumentuotas (7/98 perpylimo įstatymas), nes albuminas gaminamas iš kraujo ir išlieka tam tikra prioninės infekcijos rizika.

Indikacijos turėtų būti griežtai nustatytos dėl didelių sąnaudų (netaikoma pirmosios eilės vaistams, skirtiems tūrio pakeitimui).

Sergant kepenų ligomis ir nefroziniu sindromu, normalios albumino koncentracijos serume pasiekti negalima (pakanka, kad ji būtų didesnė nei 20 g/l).

Žmogaus albumino tirpalo įvedimas nesumažina pacientų, kuriems yra padidėjęs kapiliarų sienelės pralaidumas, ypač sergant ūminiu plaučių nepakankamumu (ūminis plaučių pažeidimas, suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas), mirtingumo, tačiau padidina intersticinės edemos riziką.

Žmogaus albuminas, kaip tūrį papildantis tirpalas dėl kraujo skiedimo, mažina krešėjimo faktorių ir hemoglobino koncentraciją.

Hidroksietilo krakmolas

Sintetinis koloidas. Prekyboje yra įvairių tirpalų (žr. 4-4 lenteles), kurie skiriasi hidroksietilinimo laipsniu ir molekuline mase. Natrio koncentracija - 154 mmol/l.

4-4 lentelė. Dozės, įtaka kraujo pakaitalų tūriui ir veikimo trukmei

Vaistas	Didžiausia dozė ml/(kg x diena)	Didžiausias poveikis garsumui, %	Efektyvi veikimo trukmė, val
3% želatinos tirpalas	Nr
10% hidroksietilo krakmolo 200:0,5
6% hidroksietilo krakmolo 200:0,62
6% hidroksietilo krakmolo 200:0,5
6% hidroksietilo krakmolo 130:0,4
6% hidroksietilo krakmolo 70:0,5
10% dekstrano tirpalas 40*
6% dekstrano tirpalas 60*
Žmogaus albuminas 5 proc.	Nr
Ringerio sprendimas*	Nr

Farmakokinetika: sunaikinama amilazės. Laikinai kaupiasi retikuloendotelinėje sistemoje ir išsiskiria per inkstus.

Indikacijos:hipovolemija, hipovoleminis šokas, centrinės ir periferinės kraujotakos sutrikimai (→ hemodiliucija → kraujo klampumo ir eritrocitų agregacijos sumažėjimas vartojant mažos molekulinės masės vaistus), ūmi normovoleminė hemodiliucija.

Dozavimo režimas: 20, 33 arba 66 ml/kg (10, 6 ir 3 % hidroksietilo krakmolo tirpalas) atitinka 1,5-2,0 g/kg, šoko atveju dozė priklauso nuo klinikinio vaizdo. (Dėmesio: kraujo krešėjimą!) Esant inkstų nepakankamumui, dozė mažinama.

Šalutiniai poveikiai: anafilaktoidinės reakcijos (rečiausiai iš visų koloidų), niežulys (gydymas: 0,05% kapsaicino tepalo* lokaliai arba geriamas naltreksonas 50 mg per parą vieną kartą; antihistamininiai vaistai neveiksmingi), hiperamilazemija, albuminų sintezės slopinimas, natrio kaupimasis, kraujo krešėjimo pokyčiai ( galimas APTT pailgėjimas, poveikis trombocitų agregacijai, pavyzdžiui, įvedant desmopresiną kraujavimo fone kartu su hidroksietilo krakmolu, sumažėjęs mediatorių išsiskyrimas traumos metu, sisteminio atsako sindromas į uždegimą ir sepsis ( audinių ir plaučių edemos sumažėjimas).

Negali būti naudojamas intraoperaciniam tūrio pakeitimui, kai persodintas inkstas, esant inkstų nepakankamumui. Turi būti naudojami kiti sprendimai.

Įvedus hidroksietilo krakmolą, būtina stebėti tuo pačiu metu suvartojamo skysčio kiekį.

Padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR), amilazės ir cholesterolio kiekis plazmoje.

Dėl nedidelio šalutinių poveikių skaičiaus gydymui pirmenybė teikiama mažos ir vidutinės molekulinės masės vaistais (pvz., hidroksietilkrakmolo 70:0,5; 130:0,5; 200:0,5).

10% dekstrano tirpalas 40*, 6% dekstrano tirpalas 60 ir 70*

Didelės molekulinės masės polisacharidas, skaičius (x1000) po pavadinimo atspindi molekulinę masę.

Veiksmo mechanizmas: koloidinė medžiaga, galinti sulaikyti skystį kraujagyslių dugne (hiperonkotinė). Pradinis tūrio didinimo efektyvumas yra maždaug 120% (6% dekstrano tirpalas 60-70*) ir 175% (10% dekstrano tirpalas 40*).

Farmakokinetika: veikimo trukmė priklauso nuo molekulinės masės: 10% dekstrano tirpalas 40 * - 3-4 val., 6% dekstrano tirpalas 60-70 - 4-6 val.Išsiskiria per inkstus (≤50 tūkst.), nedidelė dalis - fermentiniu būdu (dekstranazė) ir per GIT.

Indikacijos:skiriasi priklausomai nuo molekulinės masės.

10% dekstrano 40 tirpalas: mikrocirkuliacijos sutrikimų gydymas ir profilaktika, trombozių profilaktika, tūrio kompensavimas, klausos praradimas, periferinės ir centrinės kraujotakos sutrikimai.

6% dekstrano 60 ir 75 tirpalas: hipovoleminio šoko gydymas ir profilaktika, ūminis normovoleminis hemodilutionas.

Dozavimo režimas: ne daugiau kaip 1,5 g/kg kūno svorio per dieną. Šalutiniai poveikiai: anafilaksinės ir anafilaktoidinės reakcijos; ūmaus tūrio perkrovos pavojus; nefrotoksiškumas; polinkis į kraujavimą, ypač įvedus didelį kiekį mažos molekulinės masės dekstranų (eritrocitų ir trombocitų „apvyniojimo“). Labiausiai iš visų dirbtinių koloidų veikia kraujo krešėjimą. Gali turėti įtakos laboratoriniams rezultatams (gliukozė, ESR, riebalų rūgštys, cholesterolis, fruktozė, šlapimo savitasis svoris).

Siekiant išvengti anafilaksinių ir anafilaktoidinių reakcijų, rekomenduojama iš anksto suleisti vienvalentį hapten-dekstraną (Promit?) 3 g/l dekstrano (20 ml) doze. Tačiau net ir tai negarantuoja visiškos apsaugos. Pastaraisiais metais indikacijų labai sumažėjo dėl grėsmingo šalutinio poveikio, nesant gydomųjų pranašumų, palyginti su kitais koloidiniais tirpalais. Kraujo pakaitalai želatinos pagrindu

Tinklinis polipeptidas iš galvijų kolageno. Molekulinė masė 35; koncentracija 3,0-5,5%, natrio koncentracija 145 mmol/l.

Farmakokinetika: veikimo trukmė 1,5 val.; Jis išsiskiria daugiausia per inkstus, nedidelė dalis – fermentiniu būdu ir per virškinamąjį traktą.

Veiksmo mechanizmas: koloidinis izovoleminis tirpalas. Indikacijos: hipovolemija (šokas), simpatinės nervų sistemos slopinimo kompensacija (pavyzdžiui, stuburo ir epidurinė)

anestezija), ūminis normovoleminis hemodiliuzija.

Dozavimo režimas: dozėmis, kurių pakanka tūrio trūkumui kompensuoti (1,5–2 kartus viršijant skysčių netekimą); Didžiausios dozės nėra, nes vaistas mažai veikia kraujo krešėjimą.

Šalutiniai poveikiai: anafilaktoidinės reakcijos, histamino išsiskyrimas, sumažėjusi albumino sintezė, padidėjusi diurezė, natrio įkrova.

Vaistų sąveika: širdies glikozidai (padidėjęs veikimas dėl didelės kalcio koncentracijos).

Iš pradžių kompensavus tūrio trūkumą, želatiną geriau pakeisti kitais vaistais (jos cirkuliacijos trukmė kraujyje yra trumpesnė nei kitų koloidų).

Želatinos pagrindu pagaminti infuziniai tirpalai turi labai mažą poveikį kraujo krešėjimui ir neturi nefrotoksiškumo (greitai išsiskiria per inkstus).

Matthiasas Eberhardtas

4.2. Kraujo ir jo komponentų perpylimas

4.2.1. Kraujo perpylimo terpė

4-5 lentelė. Įvairių kraujo perpylimų naudojimo savybės ir indikacijos

trečiadieniais

Vaistas

apibūdinimas

Indikacijos

Aferezė, leukocitų išeikvota eritrocitų masė

Centrifuguoti eritrocitai, kurių hematokritas yra maždaug 70%, kurių tūris yra maždaug 250 ml; laikyti 4?2 ?C temperatūroje, tinkamumo laikas pagal gamintojo nurodymus. Specialių filtravimo metodų pagalba paruošimo metu leukocitų ir trombocitų skaičius sumažėja 99%. Vaistas laikomas saugiu nuo citomegalovirusinės infekcijos, jei nėra citomegaloviruso neigiamos eritrocitų masės

Įprasti perpylimai dėl ūminio ir lėtinio kraujo netekimo, pohemoraginės anemijos; dėl to hemoglobino koncentracija padidėja apie 10 g/l. Imunizacija nuo leukocitų antigenų (HLA sistema) mažai tikėtina, bet įmanoma; retkarčiais išsivysto hiperterminė nehemolizinė reakcija

Išskalbtas eri-

trocitinis

svorio

Pakartotinai „plaunant“ ir įpilant 0,9% natrio chlorido tirpalo, plazmos baltymai pašalinami; pasiruošimas užtrunka, reikėtų iš anksto tartis su transfuziologais

Plazmos baltymų netoleravimo reiškiniai, o ne eritrocitų įvedimas bebuffy kailis(su pašalintu leukocitų sluoksniu) arba eritrocitų masė, sumažėjusi leukocitais; antikūnų prieš IgA ar kitus plazmos baltymus

Apšvitinta eritrocitų masė	Leukocitų išeikvota eritrocitų masė prieš perpylimą apšvitinama 30 Gy doze. Reikalingas atskiras reikalavimas, galimas tik trumpalaikis saugojimas	Kaulų čiulpų transplantacija, sunkus imunodeficitas, intrauterinė transfuzija, didelių dozių chemoterapija, neišnešioti kūdikiai (<37 нед беременности), донорство род- ственников
baseino trombas citata masės	Gaunama steriliomis sąlygomis derinant trombocitų mases iš 4-8 kraujo grupę atitinkančių donorų (vienoje donoro trombocitų masės dozėje yra apie 5-8 X 10 10 trombocitų mažiausiai 50 ml plazmos). Laikymo temperatūra 22?2 ?C nuolat maišant (pažeista aušinimo). Tinkamumo laikas ne ilgiau kaip 5 dienos po kraujo donorystės	Operacijų, spinalinių ar epidurinių punkcijų metu trombocitų koncentracija turi būti > 50 X 10 9 / l. Esant didelio masto ar ypač rizikingoms operacijoms (akių, smegenų)> 80 X 10 9 / l. Įvedus trombocitų masę, gautą iš 4-6 donorų, trombocitų koncentracija padidėja 20-30 X 10 9 / l. Pasirinkimas atliekamas pagal suderinamumą pagal AB0 sistemą, atsižvelgiant į Rh faktorių
Aferezės trombocitų masė	Trombocitų masė iš vieno donoro su dideliu trombocitų skaičiumi (maždaug 2–4 x 10 11 300 ml plazmos), gaunamas atskiriant ląsteles. Laikymo temperatūra 22?2 ?C nuolat maišant (pažeista aušinimo). Tinkamumo laikas yra ne daugiau kaip 5 dienos po kraujo donorystės. Perpylimo filtro poros turi būti apie 200 µm skersmens.	Maža įjautrinimo rizika; galima donoro atranka (pvz., ŽLA požymiai; kraujas neigiamas dėl citomegalovirusinės infekcijos); imunizacijos prevencija, jei būtinas ilgalaikis gydymas (pavyzdžiui, sergant lėtine aplazija); išankstinė imunizacija perpylimo būdu arba nėštumas; imuninė trombocitopenija; kraujavimo komplikacijos jaunoms Rh neigiamoms moterims
Šviežiai sušaldyta plazma	Įvairūs gamybos būdai (metileno mėlynoji plazma, ištirpinta ir išgryninta plazma, karantano plazma); 200-250 ml šviežiai užšaldytos plazmos taip pat yra labilių V + VIII krešėjimo faktorių, išsaugančių jų savybes. Temperatūra ir tinkamumo laikas: esant -40-3 °C - 24 mėn.; nuo -40 iki -30?3? C - 12 mėn. Atšildykite kraujo komponentus naudodami specialius prietaisus 30 ° C temperatūroje (pavyzdžiui, Plasmatherm, Fa, Barkey)	skubioji terapija. Kliniškai reikšmingas polinkis į kraujavimą arba akivaizdus kraujavimas, pažeidžiantis hemostazės sistemą (pavyzdžiui, sunkus kepenų pažeidimas, DIK), kraujo perpylimas, trombozinė trombocitopeninė purpura. Nenaudokite kaip albumino ir aminorūgščių šaltinio parenteriniam maitinimui arba lg pakeitimui. Dozavimo režimas: 1 ml šviežiai šaldytos plazmos/kg padidina krešėjimo faktorių kiekį 1-2%. Kontraindikacija – plazmos netoleravimas

Parengiamosios priemonės ir transfuzijos vykdymas

Kraujo komponentai ir plazmos dariniai yra vaistai, kuriems taikoma privaloma apskaita, jų gamybos ir naudojimo taisyklės aprašytos „Dėl kraujo ir jo komponentų gavimo bei kraujo produktų naudojimo (hemoterapijos)“ (Deutscher rtzteverlag, Kln. , 2005 m. balandis). Transfuzijos įstatymas buvo priimtas 1998 m. liepos pradžioje.

Reikalavimas

Prašymą dėl kraujo produktų ir plazmos darinių turi pateikti kompetentingas gydytojas. Būtina nurodyti paciento vardą, pavardę, gimimo datą, klinikinę diagnozę, transfuzijos istoriją, serologinio kraujo grupės tyrimo rezultatus, skubos laipsnį, perpylimo datą, vaisto kiekį.

Laboratoriniai tyrimai

Kraujo tipo nustatymas ir antikūnų tyrimas: būtina pacientams, kuriems planinių intervencijų metu gali išsivystyti komplikacijų, dėl kurių reikia nedelsiant perpilti. Kraujo grupės nustatymas pagal AB0 sistemą, Rh faktoriaus nustatymas, antikūnų tyrimas ir suderinamumo tyrimas atliekamas ligoninės laboratorijoje (4-6 lentelė).

Teigiamas antikūnų tyrimo rezultatas turi būti patvirtintas iš anksto.

Planuojamų prevencinių intervencijų metu reikia atsižvelgti į peršalimo antikūnus (anti-H kraujo grupėje A 1, anti-P1, -Le(a), -Le(b), -M, -N, kai nėra IgG antikūnų). Neatidėliotinais atvejais jų galima nepaisyti, kad pacientui būtų suteikta kuo greitesnė pagalba. Pirmiausia turite paprašyti savo kraujo produktų.

4-6 lentelė. Neidentiškos kraujo grupės perpylimo suderinamumo schema

Kraujo paėmimo mėgintuvėliuose turi būti įskaitoma etiketė (vardas, pavardė, gimimo data, brūkšninio kodo numeris arba paciento lipdukas). Už kraujo grupės tapatybę atsako prašymą pasirašęs gydytojas.

Konservuoti preparatai

Prie kiekvieno vaisto pridedamas lydimasis dokumentas.

Tolesniems perpylimams serologinis suderinamumo tyrimas turi būti atliktas su nauju kraujo mėginiu ne vėliau kaip po 72 valandų, kad būtų užfiksuoti su perpylimu susiję antikūnai, kurie galėjo susidaryti po perpylimo per paskutines 4 savaites.

Transfuzija

Kontrolė:prieš transfuziją atsakingas gydytojas turi asmeniškai patikrinti, ar vaistas skirtas šiam recipientui.

recipientui, ar vaisto etiketėje nurodyta kraujo grupė atitinka anksčiau nustatytą recipiento kraujo grupę, ar vaisto numeris sutampa su skaičiumi lydimajame dokumente. Be to, turėtumėte patikrinti galiojimo datą, pakuotės vientisumą ir suderinamumo testo galiojimą.

AB0 suderinamumo testas (prie paciento lovos): atsakingas gydytojas turi atlikti prieš pat perpylimą (būtina užregistruoti raštu!). Nereikia savarankiškai nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių kraujo grupės, tačiau turėtumėte ją patikrinti dar kartą (išskyrus savo kraujo produktus!).

Technika: kraujo komponentus perpila atsakingas gydytojas per saugią venų prieigą (pvz., venų kateteris 17G, geltonas).

Nepertraukiamai infuzuokite 50 ml per perpylimo sistemą su filtru (pusiau užpildyta).

Stebėti paciento būklę perpylimo metu ir po jo (kontaktuojamo paciento sveikata, kraujospūdis, pulsas, temperatūra, odos pokyčiai).

Kraujo produktai šildomi tik pagal specialias indikacijas (masinis perpylimas, perpylimas naujagimiams, pacientams, turintiems peršalimo antikūnų), naudojant sertifikuotus prietaisus (pvz., Plasmatherm, Barkey). Dėmesio: vandens vonios naudojimas yra nepriimtinas!

! Masyvi transfuzija (chirurgija) (4-7 lentelė)

Bent dvi didelės talpos venų prieigos (pvz., venų kateteris 14G ruda, 16G pilka).

Infuzija spaudžiant specialią manžetę.

Paprastai po penkių supakuotų ląstelių dozių įvedama šviežiai sušaldyta plazma (pvz., viena šviežios užšaldytos plazmos dozė dviems supakuotų ląstelių dozėms).

4-7 lentelė. Kraujo produktai, reikalingi planinei operacijai

Dėmesio

Būtina atkreipti dėmesį į krešėjimo faktorių, trombocitų trūkumą; acidozė (stabilizatorius).

Į kraujo ir plazmos preparatus negalima dėti jokių vaistų ar infuzinių tirpalų.

Siekiant išvengti tūrio perkrovos (ypač esant širdies ir inkstų nepakankamumui), perpylimo laikas turi būti pailgintas iki 3-4 valandų; kitu atveju skiriami į veną diuretikai.

Sumuojant skysčio likutį, būtina atsižvelgti į apskaičiuotą tūrį.

Tuščias maišelis iš kraujo produkto turi būti laikomas šaldytuve 24 valandas (galimų perpylimo reakcijų paaiškinimas). skubi transfuzija

Indikacijos:apsiriboja gyvybiniais požymiais. Vien tik organizaciniai sudėtingumai ir praleidimai pateisina reikalavimo nebuvimą kritinėse situacijose. Kraujo reikalavimas planinei operacijai, prieš kurią pacientas patenka į ligoninę, negali būti laikomas skubiu atveju (žr. 4-5 lenteles).

Reikalavimasturi deklaruoti atsakingas gydantis gydytojas, turintis (preliminarią) diagnozę, pažymėtas kaip „neatidėliotinas“. Kritinėse situacijose galima užsisakyti telefonu.

Eritrocitų masės, atitinkančios kraujo grupę, poreikis: atlikti kraujo grupės nustatymą. Tik po to išduodamas tos pačios grupės arba labiausiai suderinamas kraujas. Laikas praleistas apie 15 min.

0(I) kraujo grupės reikalavimas, Rh- nedelsiant perpylimui: kraujas išduodamas prieš pat grupavimą ir kryžminį patikrinimą. Laikas praleistas daugiausiai 5 min.

Paruošimas

Būtina nedelsiant atlikti kraujo grupės nustatymą su tyrimams tinkama medžiaga (atlikti net jei pacientas turi kraujo grupės pažymą).

Jei įmanoma, kraujo mėginys imunologiniams tyrimams turėtų būti paimtas prieš infuzijos pradžią arba antrą kartą (tyrimo rezultatų iškraipymas).

Reikia pranešti apie kraujo krešėjimo sutrikimus, tokius kaip gydymas antikoaguliantais arba plazmos pakaitalų perpylimas.

Asmens tapatybės patvirtinimas (kraujo mėginys<->pacientas) yra ypač svarbus. Jokiu būdu neturėtumėte nukrypti nuo visuotinai priimtos veiksmų sekos! AB0 suderinamumo su paciento krauju tyrimas taip pat turi būti atliktas kritiniu atveju ir įrašytas į medicininius įrašus.

Specifinė masinio ir skubios transfuzijos rizika (pagal Kretschmer ir kt.): nesavalaikis kraujo perpylimas, hipo- ir hipervolemija, klaidingas kraujo perpylimas, hipotermija, hemostazės sutrikimai, deguonies surišimo kreivės poslinkis į kairę, acidozė, hiperkalemija, hipokalcemija (reakcija su citratu), sutrikusi plaučių perfuzija, hemolizė.

! Visi reikalavimai, kurie skelbiami ekstremaliąja situacija ne klinikinės ekstremalios situacijos atveju, o dėl organizacinių nesklandumų, trukdo teikti pagalbą pacientams, kuriems tikrai gresia pavojus. Vadinamųjų universalių preparatų [0 (I) grupės eritrocitų masė Rh- ir šviežiai sušaldyta plazma IV (AB)] leidžiama naudoti tik kritiniais atvejais minimaliais kiekiais, nes šių preparatų nuolat trūksta.

Rh faktoriaus apibrėžimas

Praėjus 2-4 mėnesiams po su Rh(D) nesuderinamo kraujo perpylimo, rekomenduojama atlikti serologinius tyrimus, siekiant nustatyti galimus susidariusius antikūnus. Radę šiuos antikūnus, turėtumėte išsiaiškinti situaciją ir surengti paaiškinamąjį pokalbį su pacientu!

Tolesnis tyrimas būtini antikūnams susidaryti. Jie gaminami ne anksčiau kaip po 8 savaičių ir ne vėliau kaip po 4 mėnesių po Rh nesuderinamo kraujo perpylimo. Ekstrakte reikia pažymėti, kad reikia atlikti antikūnų susidarymo ir uždelstos hemolizės rizikos, kai sumažėja hemoglobino koncentracija, tyrimą.

Kraujo grupės pažymėjimas (neatidėliotinais atvejais): jei nustatomi antikūnai, pacientas turi gauti atitinkamą pažymą iš Transfuziologijos ir hematologijos skyriaus.

Trombocitų perpylimo indikacijos

! Ypatingas trombocitų poreikis (esant koncentracijai<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

Trombocitų susidarymo sutrikimai: su leukemija, chemoterapija; su kraujavimu, jei trombocitų koncentracija mažesnė nei 20 9 /l. Kai trombocitų koncentracija mažesnė nei 10 9 /l be kraujavimo. Indikacijos plečiamos esant rizikos veiksniams (vyresnis nei 60 metų amžius, septinis karščiavimas, kraujavimas anamnezėje).

Ūmus kraujo netekimas arba vartojimo koagulopatija: pradedant nuo trombocitų koncentracijos<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Kontraindikacijos: imuninė trombocitopenija, pvz., Verlhofo liga. Negalima vartoti kaip profilaktikos. Įvadas galimas tik esant vietiniam, nekontroliuojamam kraujavimui ar operacijai (būtina patikslinti kraujavimo laiką).

Paruošimas:ŽLA tipavimas (HLA – žmogaus leukocitų antigenai) visiems pacientams, kuriems prieš pirmą transfuziją buvo atliktas lėtinis pakaitalas.

Gydymo veiksmingumo stebėjimas: trombocitų koncentracijos padidėjimas vartojant standartinę dozę (šešios įprastinės trombocitų masės dozės arba viena atskirtos trombocitų masės dozė) (20–30) 9 / l 1 ir 24 valandas po transfuzijos. (Dėmesio: acetilsalicilo rūgštis ir heparinas slopina trombocitų funkciją.)

Heparino sukelta trombocitopenija

Trombocitopenija (su kraujavimu arba be jo) ir tromboembolinės komplikacijos dažniausiai pasireiškia kartu.

Etiologija: heparino, imuninio komplekso sukelta trombocitų aktyvacija.

Gydymas: Heparino vartojimą reikia nutraukti ir pakeisti kitais antikoaguliantais, tokiais kaip danaparoidas (Orgaran®) arba genetiškai modifikuotas hirudinas.

Perpylus trombocitų masę, būklė gali pablogėti.

4.2.2. Reakcijos po perpylimo Įvadas ir etiologija

Hiperterminė nehemolizinė reakcija (kūno temperatūros padidėjimas> 1 °C): kai į recipiento kraują patenka intraląstelinis leukocitų ir (arba) trombocitų turinys (pavyzdžiui, citokinai) arba esant anksčiau susidariusiems antikūnams prieš leukocitus, trombocitus ir plazmos baltymus; trombocitų ar eritrocitų masės užteršimas bakterijomis (retai).

Dilgėlinė:nespecifinės alerginės reakcijos.

Purpura po transfuzijos: susijęs su antitrombocitais antikūnais (dažniausiai anti-PLA I – plazminogeno aktyvatorius).

Su perpylimu susijęs ūminis kvėpavimo nepakankamumas (ne kardiogeninė plaučių edema): anti-granulocitiniai antikūnai, perpilami su paaukota plazma.

Transplantato prieš šeimininką reakcija: pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, kai donoras ir recipientas yra susiję dėl limfocitų gebėjimo daugintis.

Anafilaktoidinės reakcijos: pacientams, kuriems yra įgimtas IgA trūkumas.

Nesuderinamumo reakcijos: intravaskulinė hemolizė su kraujo grupių nesuderinamumu. Su nesuderinamumu su AB0 - ankstyvos žaibiškos reakcijos (mirštamumas iki 20%), nesuderinamumas su Rh faktoriumi ir kitais antigenais, uždelstos reakcijos per savaitę po transfuzijos.

Apsinuodijimas citratu: po šviežios šaldytos plazmos perpylimo neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams, pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.

Su transfuzija susijusi hiperkalemija: neišnešiotiems kūdikiams, pacientams, sergantiems anurija, kuriems atliekama skubi ir masinė transfuzija.

Užkrečiamosios infekcijos (pavyzdžiui, HBV, HCV, ŽIV) užsikrečiama perpylus infekuotus kraujo komponentus (eritrocitus, trombocitų masę).Klinikinės apraiškos

Pradiniai simptomai

Pacientas yra sąmoningas: deginantis skausmas venoje, per kurią atliekama perpylimas, nerimas, sustingimo pojūtis, pykinimas, šaltkrėtis ir karščiavimas, šaltas prakaitas, tachipnėja, galvos, nugaros, krūtinės, sąnarių skausmas.

Anestezijos metu: hemolizė, hematurija, kraujospūdžio sumažėjimas, tachikardija.

Tolesnėje proceso eigoje: šokas (žr. 8.3.1), vartojimo koagulopatija su gausiu kraujavimu, trombocitopenija,

fibrinogeno trūkumas su jo skilimo produktų susidarymo požymiais; krešėjimo laikas, greitoji vertė, APTT, trombino laikas patologiškai keičiasi.Gydymas

Būtina nutraukti perpylimą, supakuoti vaistus

kraujas steriliomis sąlygomis. ! Intensyvus visų pagrindinių transfuzijų stebėjimas

reakcijos.

Šoko gydymas:infuzinė terapija (koloidiniai tirpalai) ir katecholaminai: pvz., epinefrinas 0,05-0,2 mg dozėje į veną, dopaminas per perfuzorių, kai dozė yra 10 mg/(kg min.) (žr. 8.3.1).

Diurezė:20 mg furozemido (pavyzdžiui, lasix *) ir 125–250 ml 20% manitolio tirpalo, kurio greitis didesnis nei 100 ml / val.

Stebėjimas:pažangus hemodinamikos stebėjimas, didelės talpos venų kateteriai, reguliari kraujo dujų ir elektrolitų koncentracijos analizė.

Deguonies tiekimas: pritaikytas pagal poreikį (padidėjęs plaučių šuntavimas).

Antikoaguliantai: natrio heparinas po 20 tūkst. TV per parą vartojimo koagulopatijos profilaktikai.

Gliukokortikoidai: didelėmis dozėmis, pavyzdžiui, metilprednizolonas 0,5-1 g į veną (urbazonas *). Dėmesio: turėti ilgalaikį poveikį.

Šlapimo šarminimas (prieštaringas).Diagnostika

Kraujo produktai: sterilūs supakuoti kraujo produktai kartu su 10 ml viso kraujo ir 5 ml kraujo, papildyto etilendiaminotetraacto rūgštimi (EDTA) nedelsiant išsiųstas į kraujo banką kartu su lydimuoju dokumentu ir duomenimis apie jau perpilto kraujo kiekį.

Laboratoriniai tyrimai: pilnas kraujo tyrimas, krešėjimo sistemos būklė, įskaitant fibrinogeną ir jo skilimo produktus; taip pat bilirubino, karbamido, haptoglobino koncentracija, tiesioginė Kumbso reakcija.

Šlapimas:hemoglobino koncentracijos ir nuosėdų tyrimas. ! Prieš gydymą reikia paimti kraujo ir šlapimo mėginius.

Dažniausia priežastis yra painiavos tikrinant suderinamumą. Visada atlikite tyrimą prie paciento lovos.

Anestezuoto paciento nesuderinamumo reakcijos atpažįstamos vėliau, pageidautina pooperacinis perpylimas.

4.2.3. Kraujo perpylimas Jehovos liudytojams

Įtempta problema apie paciento apsisprendimo teisę ir medicininį laisvės renkantis gydymą principą.

Problemos esmė:Jehovos liudytojų religiniai įsitikinimai neleidžia parenteriniu būdu leisti viso kraujo, vienodų elementų ir plazmos. Taip pat atsisakoma ruošti savo kraujo preparatus tolesniam perpylimui, nes šis kraujas ilgą laiką paliks kūną. Tiesa, daugelis

pašaliniai asmenys leidžia ekstrakorporinę kraujotaką, jei cirkuliacija uždaryta už kūno ribų (kraujo reinfuzija, izovoleminis hemodiliuzija) arba plazmos komponentų (krešėjimo faktorių, žmogaus albumino, Ig) skyrimas.

Teisinis pagrindas

Suaugusieji: perpylimas suaugusiems Jehovos liudytojams, pagrįstas apsisprendimo teise ir teise į savo kūno neliečiamumą, yra draudžiamas Konstitucijos.

Vaikai: kadangi jie patys neturi teisės duoti sutikimo gydytis, teisiškai būtina prašyti teismo leidimo perpylimui prieš tėvų valią (? Vokietijos civilinio kodekso 1666). Jeigu reikia imtis skubių veiksmų ir nėra galimybės laukti teismo sprendimo, gydytojas, vykdydamas priežiūros pareigą ir prieš tėvų valią, turi teisę atlikti kraujo perpylimą. Priešingu atveju jam grės baudžiamoji atsakomybė už pagalbos nesuteikimą.

Galimas sprendimas: Priešoperacinės konsultacijos metu gydytojas ir pacientas turi aptarti alternatyvius metodus (pvz., priešoperacinis didelės dozės eritropoetinas, intraoperacinis aprotininas, siekiant sumažinti kraujo netekimą) ir būdus, kaip sumažinti kraujo netekimą (širdies ir plaučių aparato ir mažo užpildymo vamzdelių naudojimas, pakartotinis kraujas iš kanalizacijos). Žemas hematokritas turėtų būti laikomas normaliu.

Daugiau informacijos – Informacijos tarnyboje

Ligoninės Jehovos liudytojams: Am Steinfels, 65618 Selters/

Niederselters, tel.: (06483)/41-29-91 arba 41-0.

4.2.4. Teisiniai aspektai

Sprendimas? 6 Vokietijos civilinių bylų teismų kolegija

Aukščiausiasis Teismas (1991-12-17).

Paaiškinimas:pacientą prieš planuojamą operaciją, jos metu ar po kurios gali prireikti perpylimo, reikia informuoti apie užsikrėtimo hepatitu ir ŽIV riziką perpilant kažkieno kraują. Be to, jis turėtų žinoti apie galimybę perpilti savo kraują kaip alternatyvą svetimo kraujo perpylimui.

Anesteziologų funkcijos transfuziologijos srityje

Nustatyti perpylimo indikacijas.

Savalaikio reikiamo kraujo produktų kiekio pristatymo organizavimas prieš didelės apimties chirurginę intervenciją.

Kraujo grupės atitikties testo atlikimas ir transfuzijos stebėjimas.

Kraujo išsaugojimo priemonių planavimas ir įgyvendinimas.

4.2.5. Kraujo refuzija ir autohemotransfuzija

Mobiliojo ryšio užsklanda(kraujo reinfuzijos aparatas).

Principas:kraujo paruošimas iš chirurginio lauko arba iš kraujavimo angos ir nedelsiant perpylimas atgal pacientui.

Privalumai

Visiškas gauto kraujo imunologinis suderinamumas.

Mažiau paaukoto kraujo poreikio, maža infekcinių ligų perdavimo rizika, mažesnis kraujo praskiedimas atliekant intervencijas naudojant ekstrakorporinę kraujotaką.

Lengvai pasiekiamas avarinėse situacijose.

! Paprastai tai pripažįsta Jehovos liudytojai. Indikacijos:šiandien jie naudojami atliekant chirurgines intervencijas, kai netenkama daug kraujo (> 1000 ml).

Širdies ir kraujagyslių chirurgija: ekstrakorporinės kraujotakos intervencijos, krūtinės ir pilvo aortos aneurizmos, visceralinių kraujagyslių chirurgija, periferinių kraujagyslių rekonstrukcija.

Bendrosios chirurgijos ir skubios situacijos: kepenų ir tulžies takų operacijos, organų transplantacija, pilvo ir krūtinės traumos.

Ginekologija: negimdinis nėštumas, histerektomija.

Neurochirurgija: gerybinių smegenų auglių, aneurizmų operacijos.

Urologija: prostatektomija (tik gerybiniams navikams).

Ortopedija: viso klubo ir kelio sąnario endoprotezavimas, stuburo operacijos.

! Kontraindikacijos: onkologinės intervencijos, bakterinė tarša (sepsis). Dėmesio: Nepakankamas antikoaguliantų išsiskyrimas ir pacientams, sergantiems koagulopatija.

Vykdymo technika

Operacijos metu išpiltas kraujas specialiu aparatu surenkamas į sterilų vienkartinį indą, filtruojamas, nuplaunamas ir supilamas atgal pacientui. Kraujas surenkamas chirurginiu aspiratoriumi, heparinizuojamas ir vakuuminiu siurbliu perkeliamas į rezervuarą, kur per filtrus išvalomas nuo užteršimo ir oro burbuliukų, kurie patenka į sistemą naudojant aspiratorių. Kraujo paruošimo ciklas prasideda, kai tik talpykloje susikaupia pakankamai kraujo, kad pripildytų besisukantį varpelį.

Progresas

Pripildymo fazė: kraujas iš rezervuaro perkeliamas į varpą, kur po centrifugavimo kraujo komponentai nusėda proporcingai jų svoriui. Didesnės masės sudedamosios dalys yra išorėje, o mažesnės – išilgai vidinio skersmens; tai vyksta tam tikra tvarka: raudonieji kraujo kūneliai, baltieji kraujo kūneliai, trombocitai ir plazma.

Plovimo fazė: koncentruotų eritrocitų plovimas druskos tirpalu. Dėl pakartotinio skiedimo ir centrifugavimo iš kraujo pašalinamos nepageidaujamos priemaišos, visų pirma: ląstelių fragmentai, laisvas hemoglobinas, antikoaguliantai, aktyvuoti ląstelių ir plazmos fermentai, likutiniai baltymų molekulių fragmentai, fibrinogeno skilimo produktai ir bakterijos.

Ištuštinimo fazė: išplautas kraujas iš varpelio patenka į reinfuzijos baką.

Heparinas

Heparino tirpalo paruošimas: vadovaujantis tuo, kad 3 TV natrio heparino užtenka 1 ml kraujo krešėjimo prevencijai, 30 tūkst. TV natrio heparino praskiedžiama 1 litru 0,9% natrio chlorido tirpalo.

Prieš pradedant kraujo paėmimą: „paruoškite“ kraujo rezervuarą su 250 ml šio heparino tirpalo.

Kraujo paėmimo metu: greitis maždaug 60-100 lašų per minutę; be to, infuzijos rinkinį reikia retkarčiais pakratyti, kad natrio heparinas nenusėstų ant talpyklos sienelių. Dažniausiai užtenka 50 ml nurodytos koncentracijos tirpalo (t. y. 1,5 tūkst. TV natrio heparino), kad nesukrešėtų 500 ml kraujo.

Srauto greitis: kuo didesnis Cellsaver srautas, tuo mažesnis hematokritas. Štai kodėl užpildymo fazėje greitis turi būti kuo mažesnis, kad būtų išlaikytas kuo didesnis hematokritas (4-8 lentelė).

Nuplautų savo eritrocitų gavimas priklauso nuo aspiracijos kruopštumo ir vakuuminio aspiratoriaus modelio (siurbimas esant 30-60 mm Hg traukai). Refuzija: atliekamas 6 valandas (užteršimo pavojus). Dėmesio: pakartotinai infuzuojant nepamirškite prijungti filtro, kurio porų skersmuo yra 40 mikronų.

4-8 lentelė. Hematokrito ir ląstelių taupymo srauto greitis

Savo kraujo išsaugojimas autotransfuzijai

Priešoperacinis savo kraujo išsaugojimas reikalauja didelių organizacinių pastangų. Ji yra griežtai susijusi su numatoma operacijos trukme ir reikalauja bendradarbiavimo tarp dalyvaujančių skyrių (anestezijos, chirurgijos, transfuziologijos).

Indikacijos:planuojamos chirurginės intervencijos (žr. aukščiau).

Kontraindikacijos

Absoliutus: sunki širdies ir kraujagyslių liga, kvėpavimo nepakankamumas, hematokritas<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

Giminaičiai: išeminė širdies liga, kompensuotas širdies nepakankamumas, vidutinio sunkumo kvėpavimo sutrikimai, nėštumas, senyvas ir senatvės amžius.

Reikia atsižvelgti

Savo kraujo poreikio įvertinimas (galima paruošti 2-4 dozes kraujo produktų po 500 ml).

Reikia atsižvelgti į kraujo regeneracijos greitį.

Kraujo produktų tinkamumo laikas, priklausomai nuo stabilizatoriaus, 39-45 dienos.

Būtina įskaitomai užrašyti kraujo produktus (kad būtų išvengta klaidų).

Tarpas tarp kraujo donorystės yra 7-10 dienų.

Būtina stimuliuoti eritropoezę geležies sulfatu * 300 ml per parą per burną (pvz., ceferro *), ypatingais atvejais galima skirti eritropoetiną * (eripro *).

Atskyrimas į kraujo komponentus (eritrocitų masę, šviežią šaldytą plazmą) yra transfuziologijos standartas, bet ne būtina perpylimo sąlyga.

Nuoseklus viso kraujo filtravimas būtinas visais atvejais, kai neįmanoma atskirti į komponentus.

Serologiniai kraujo tyrimai (antikūnai prieš ŽIV, HB S Ag, anti-HCV).

Priešoperacinė hemodiliucija Metodo esmė

Savų eritrocitų gavimas priešoperacinio kraujo mėginių ėmimo pagalba, kraujo tūrio kompensavimas koloidiniais tirpalais.

Operacijos metu netenkama raudonųjų kraujo kūnelių išsekusio kraujo.

Savo kraujo produktų refuzija po kraujo netekimo. Būtinos sąlygos: normovolemija, normalus funkcionavimas

širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos.

Indikacijos:kitų kraujo išsaugojimo priemonių negalimumas; kaip priedas prie kitų metodų; su policitemija.

Kontraindikacijos

Absoliutus: anemija (Hb<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

Santykinė: hipovolemija, plaučių patologija, senyvas amžius, sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.

Elgesys:laikas nustatomas individualiai (prieš / po anestezijos įvedimo, prieš operacijos pradžią) lygiagrečiai su koloidinių tirpalų įvedimo nutraukimu. Hemodiliucijos pabaigoje būtina kontroliuoti hemoglobino ir hematokrito koncentraciją. Retransfuzija atliekama atvirkštine tvarka.

Aiškus kraujo produktų identifikavimas (paciento vardas, pavardė, gimimo data, kraujo grupė, atsakingas gydytojas, data).

Ištirti prie paciento lovos, jei retransfuziją atlieka kitas gydytojas arba kitoje operacinėje.

Stebėjimas operacijos metu: Kraujospūdis, EKG (HR), hematokritas, diurezė, CVP.

Įvertinimas

Privalumai: pagerėjusi mikrocirkuliacija sumažėjus kraujo klampumui, tromboembolijos prevencija pacientams, sergantiems periferinių arterijų nepakankamumu, padažnėjęs šlapinimasis, sumažėjęs kraujo netekimas ir su tuo susijusi žala.

Trūkumai: pooperacinio tarpląstelinio skysčio pertekliaus pavojus, plaučių edema, dažnesnio intra-

operatyvinis kraujospūdžio sumažėjimas, galimas elektrolitų disbalansas.

Optimali hematokrito vertė

Hematokrito paskyrimas, kuris nesant arterinės hipoksemijos dėl kraujo retinimo ar padidėjusio takumo užtikrina optimalų deguonies transportavimo pajėgumą. Vertė svyruoja nuo 25 iki 30%.

Dalyko "Šokas. Šoko sąlygos. Šoko klasifikacija. Hipovoleminis (potemoraginis) šokas. Trauminis šokas. Nudegimo šokas. Kardiogeninis šokas. Septinis šokas" turinys:
1. Šokas. šoko būsenos. Šoko apibrėžimas. šoko etiologija.
2. Patologiniai sindromai makrocirkuliacijos lygyje. Ūminis kraujotakos nepakankamumas. Ūminis širdies nepakankamumas. Ūminis kraujagyslių nepakankamumas.
3. Makrocirkuliacijos sistemos valdymo metodai. Arterinis spaudimas. Centrinis veninis spaudimas (CVP). Normalus slėgis. Slėgis kairiajame skilvelyje.
4. Mikrocirkuliacijos pažeidimai. Mikrocirkuliacijos sutrikimų kriterijai. Kraujas. Pagrindinės kraujo funkcijos. Reologija. Reologinės savybės. Dumblo reiškinys.
5. Mikrocirkuliacijos sutrikimų stadijos. Sekvestracija. Užstatas. Kraujo reologinių savybių pažeidimų gydymo principai. šoko klasifikacija.
6. Hipovoleminis (pohemoraginis) šokas. Hipovoleminio šoko etiologija. Pohemoraginio šoko patogenezė.
7. Trauminis šokas. Trauminio šoko etiologija. Trauminio šoko patogenezė.
8. Nudegimo šokas. Nudegimo šoko etiologija (priežastys). Nudegimo šoko patogenezė.
9. Kardiogeninis šokas. Kardiogeninio šoko etiologija (priežastys). Kardiogeninio šoko patogenezė.
10. Septinis šokas. Septinio šoko etiologija (priežastys). Septinio šoko patogenezė. Mikrocirkuliacijos sutrikimų stadijos. Sekvestracija. Užstatas. Kraujo reologinių savybių pažeidimų gydymo principai. šoko klasifikacija.

Bet koks kraujotakos sutrikimas mikrocirkuliacijos sistemoje praeina keturis etapus:
1. Kraujo reologinių savybių pažeidimas (agregacija).
2. Kraujo sekvestravimas.
3. Hipovolemija.
4. Generalizuotas mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos pažeidimas.

Sekvestracija- kraujo kaupimasis kapiliare ir jo išjungimas iš bendros kraujotakos. Skirtumas tarp sekvestracijos ir nusodinimo yra tas, kad depe esančio kraujo fizikinės ir cheminės savybės nepažeidžiamos ir iš jo išmestas kraujas iš karto tinkamas naudoti. Išskirtas kraujas turi praeiti pro plaučių kapiliarinį filtrą. Ten jis ne tik išvalomas nuo ląstelių agregatų, riebalų lašelių, aktyvių polipeptidų ir kitų pavojingų metabolitų, bet ir normalizuojasi jo krešėjimo savybės, baltymų sudėtis ir kt.

Kraujo reologinių savybių pažeidimų gydymo principai
1. Infuzinė terapija, skirta kompensuoti skysčių trūkumą kartu su mažos molekulinės masės dekstranais.
2. Kraujo tekėjimo greičio didinimas.
3. Antikoaguliantų vartojimas.

Šoko klasifikacija

Remiantis šiuolaikinėmis pagrindinių etiologinių ir patogenetinių šoko vystymosi veiksnių sampratomis, jis gali būti priskirtas vienai iš trijų kategorijų, priklausomai nuo vieno ar kito kraujotakos komponento pažeidimo:
1. Hipovoleminis (pohemoraginis) šokas.
2. Kardiogeninis šokas.
3. kraujagyslių šokas(šokas, susijęs su sumažėjusiu kraujagyslių pasipriešinimu).

Įvairovė hipovoleminis šokas yra trauminis ir nudegimo šokas. Kraujagyslinio šoko tipai yra septinis ir anafilaksinis šokas.

Savo ruožtu kiekvienas iš šių šoko tipų turi jų išsami klinikinė klasifikacija. Chirurgijoje gana plačiai paplito G. A. Ryabovo hipovoleminio šoko klasifikacija (1979; žr. 18 lentelę); kardiologijoje visuotinai pripažinta E. I. Chazovo (1969) kardiogeninio šoko klasifikacija ir kt.

Žarnyno nepraeinamumas- liga, kuriai būdingas dalinis ar visiškas turinio judėjimo per virškinimo traktą pažeidimas.

Visi žarnyno nepraeinamumo tipai skirstomi į šias pagrindines grupes.

I. Pagal kilmę – į įgimtą ir įgytą Įgimta žarnyno nepraeinamumas apima apsigimimus – plonosios ir storosios žarnos atreziją, išangės atreziją.

II. Pagal atsiradimo mechanizmą – į mechaninį ir dinaminį.

III. Mechaninis žarnyno nepraeinamumas skirstomas į obstrukcinį (neužspaudžiant mezenterijos kraujagyslių), smaugimą (su kraujagyslių suspaudimu) ir kombinuotą (užkimšimo ir smaugimo derinys – invaginacija).

IV. Pagal obstrukcijos lygį – aukšta (plonoji žarna) ir žema (storoji žarna).

V. Pagal klinikinę eigą – į pilną ir dalinę, į ūminę ir lėtinę.

klasifikacija (A.N. Norenberg-Charkviani, 1969 m.)

1. Mechaninė kliūtis:

a) Obstrukcinis (nedalyvaujant mezenterijai).

Žarnyno nepraeinamumas (tulžies pūslės akmenys, išmatų akmenys, svetimkūniai, kirmėlės, navikai, striktūros).

Ekstraintestinalinė obstrukcija: žarnyno suspaudimas dėl navikų, cistų.

Dvylikapirštės žarnos nepraeinamumas (arteriomezenterinė obstrukcija, hematoma).

b) Pasmaugimas (dalyvaujant mezenterijai).
-Skrandžio, žarnyno susisukimas.

Mazgelis.

Didesniojo omentumo inversija.

Storosios žarnos riebalinių suspensijų volvulus.

c) Mišri obstrukcija: malrotacija, dubliavimasis, Mekelio divertikulas, invaginacija, vidinis išvaržos smaugimas.

2. Dinaminė kliūtis:

a) Paralyžinis žarnų nepraeinamumas.

b) Ūminis skrandžio išsiplėtimas.

c) Spastinė obstrukcija.

d) Švino diegliai.

OKN klasifikacija pagal klinikinę eigą (O.S. Kochnev, 1984)

I etapas - "žarnyno verksmas"

II stadija – apsvaigimas

III stadija – peritonitas

Rostovo valstybinio medicinos universiteto Bendrosios chirurgijos klinikoje buvo sukurta tokia klasifikacija (V. N. Černovas, V. G. Khimichevas, 1994):

I etapas - "žarnyno verksmas",

II etapas - vandens ir elektrolitų sutrikimai,

III etapas - intoksikacija ir peritonitas,

IV stadija - dauginis organų nepakankamumas,

V stadija – reabilitacija (lėtinis žarnyno nepakankamumas).

ETIOLOGIJA:

Obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas atsiranda, kai žarnyno spindį užkemša iš žarnyno sienelės sklindantys navikai;

Žarnyno spindžio susiaurėjimas po opas išgijus ar chirurginės intervencijos; tulžies pūslės ir žarnyno sienelę perforuojantys akmenys; koprolitai; ascaris rutuliukai; prarytus svetimkūnius. Obstrukcinė obstrukcija gali išsivystyti ir dėl žarnyno spindžio užsidarymo iš išorės, kai jį suspaudžia sąaugos, augliai ar didelės cistos, išsiskiriančios iš kaimyninių organų.

smaugimo obstrukcijažarnynas su sutrikusia kraujotaka mezenterijos kraujagyslėse atsiranda dėl žarnyno kilpos apvertimo aplink savo ašį, mazgo susidarymo tarp kelių žarnų kilpų, žarnyno kilpų pažeidimo išvaržos angoje su išorinėmis ir vidinėmis išvaržomis. , žarnyno įkalinimas su mezenterijos sąaugomis.

Kombinuotas mechaninis žarnyno nepraeinamumas apima invaginacija- vienos žarnos įvedimas į kitą. Tuo pačiu metu įvestas žarnynas užkemša kitos žarnos spindį (vyksta obturacija). Kartu su žarnyno spindžio užsikimšimu, taip pat suspaudžiamos mezenterijos kraujagyslės, invaginuota kilpa (smaugimas).

Dinaminė kliūtisžarnynui būdingas nuolatinis spazmas arba nuolatinė žarnyno parezė. Funkcinių sutrikimų, sukeliančių dinaminę obstrukciją, pagrindas yra ūmūs uždegiminiai procesai pilvo ertmėje (chole: cistitas, pankreatitas, apendicitas, peritonitas) ir retroperitoniniame audinyje (paranefritas ir kt.); traumos ir trauminės operacijos, intoksikacija, ūmūs kraujotakos sutrikimai pilvo organuose (mezenterinių kraujagyslių trombozė, blužnies infarktas), retroperitoninės hematomos ir kt. Taip pat gali išsivystyti medžiagų apykaitos sutrikimai (diabetinė, ureminė koma), intoksikacija (švino morfijus). dinaminė žarnyno obstrukcija.

Etiologija ir patogenezė. Ūminio žarnyno nepraeinamumo etiologijoje išskiriamos dvi veiksnių grupės: predisponuojantys ir gaminantys.

Predisponuojantys veiksniai: įgimti ir įgyti anatominiai pilvo ertmės pakitimai, sutrikusi žarnyno motorika.

Gamybos veiksniai yra staigus intraabdominalinio spaudimo padidėjimas, dėl kurio atsiranda žarnyno kilpų judėjimas; virškinamojo trakto perkrova ir kt.

PATOGENEZĖ:

Bendrieji patofiziologiniai sutrikimai esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui, dažniausiai jas sukelia didelio vandens, elektrolitų, baltymų, fermentų kiekio netekimas, rūgščių-šarmų sutrikimai, intoksikacija ir bakterinio faktoriaus veikimas. Šių sutrikimų sunkumas priklauso nuo obstrukcijos tipo ir lygio, taip pat nuo laiko, praėjusio nuo ligos pradžios.

Esant obstrukcinei obstrukcijai, pagrindiniai veiksniai, lemiantys pacientų bendros būklės sunkumą, yra didelio vandens, elektrolitų ir baltymų kiekio netekimas tiek su vėmimu, tiek jų nusėdimas virškinamojo trakto spindyje.

Su ūmine obstrukcine obstrukcijažarnyne virš kliūties vietos pradeda kauptis dujos, pučia žarnyno kilpos, sutrinka absorbcijos procesai. Šiuo atžvilgiu nevyksta virškinimo sulčių reabsorbcija, įvyksta vadinamasis skysčių „sekvestravimas“ į „trečią“ erdvę, jos išjungiamos iš medžiagų apykaitos procesų. Skysčių sekvestracija „trečioje“ erdvėje atsiranda dėl žarnyno turinio sąstingio aferentinėje kilpoje, kraujagyslių suspaudimo poodiniame žarnyno sluoksnyje su edema ir plazmos nutekėjimu į žarnyno sienelę, jos spindį ir pilvo ertmę. Dėl fermentacijos ir puvimo žarnyno aferentinėje kilpoje susidaro osmosiškai aktyvios medžiagos, kurios sustiprina skysčių sekvestraciją, kurią taip pat palengvina biogeninių aminų (histamino, triptamino, serotonino) išsiskyrimas.

Vandens ir elektrolitų netekimas (pastebimas jau pirmąsias 24 valandas) sukelia hemodinamikos sutrikimus, inkstų glomerulų filtracijos sumažėjimą, diurezės sumažėjimą.

Ankstyvuoju laikotarpiu pastebėti medžiagų apykaitos sutrikimų su dideliu ir mažu žarnyno nepraeinamumu skirtumai vėlesniu laikotarpiu ištrinami.

At ūminė smaugimo obstrukcijažarnyne, atsiranda tie patys medžiagų apykaitos sutrikimai kaip ir esant ūminei obturacinei obstrukcijai.

Pagrindiniai simptomai ūminė žarnyno obstrukcija:

1) mėšlungiški skausmai (skausmai atsiranda peristaltinės bangos metu, nustatomi auskultuojant pilvo ertmę) = ankstyviausias ir pastoviausias ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomas, prasidedantis staiga, dažnai be jokios aiškios priežasties.

● Esant obstrukcinei obstrukcijai, skausmai yra mėšlungio pobūdžio: aprimsta ir trumpam (2-3 min.) gali visiškai išnykti.

● Esant smaugimo obstrukcijai, kai žarnynas smaugiamas kartu su žarnynu ir per ją einančiomis kraujagyslėmis bei nervais, skausmai būna itin intensyvūs. Po susitraukimų laikotarpio skausmas visiškai neišnyksta ir yra nuolatinio ūmaus pobūdžio.

2) vėmimas pasireiškia daugumai pacientų (70%), sergančių ūminiu žarnyno nepraeinamumu: esant dideliam - kartojasi ir nepalengvėja, esant silpnam - retai ir kartais gali nebūti ankstyvuoju laikotarpiu. Esant toli siekiančioms žarnyno nepraeinamumo formoms, jis turi „fekaloidinį“ pobūdį dėl puvimo žarnyno turinio skilimo.

3) hiperperistadizmas,

4) išmatų ir dujų susilaikymas. Pirmosiomis ligos valandomis išmatos gali būti savarankiškos, iš dalies gali pasišalinti dujos, o tai paaiškinama arba nepilnu žarnyno spindžio užsidarymu, arba žarnyno turinio ištuštėjimu žemiau obstrukcijos vietos. Šių pacientų žarnyno ištuštinimas iš turinio nesumažina kančių ir nesukelia visiško ištuštinimo jausmo. Esant mažoms storosios žarnos obstrukcijos formoms (sigmoidinė dvitaškis), išmatų paprastai nėra.

Bendra būklė su žarnyno nepraeinamumu daugeliui pacientų jis yra sunkus.

1) užimti priverstinę padėtį, neramus.

2) Kūno temperatūra ligos pradžioje yra normali arba nenormali (35,5 - 35,8 ° C). Kai obstrukcija komplikuojasi peritonitu, kūno temperatūra pakyla iki 38--40°C.

3) Pulsas ir kraujospūdis gali svyruoti. Sunki tachikardija ir žemas kraujospūdis rodo hipovoleminį ar septinį šoką.

4) Liežuvis su ryškiu klinikiniu vaizdu yra sausas, padengtas geltona danga. Galutinėse ligos stadijose atsiranda gleivinės įtrūkimų, aftų, o tai rodo sunkų intoksikaciją, dehidrataciją, peritonitą.

5) Pilvo pūtimas yra vienas iš būdingų ūminio žarnyno nepraeinamumo požymių. Išraiškos laipsnis skiriasi. Tik esant dideliam plonosios žarnos nepraeinamumui, pilvo pūtimo gali nebūti, esant obstrukcijai apatinėse plonosios žarnos dalyse – simetrija. Pilvo asimetrija išreiškiama storosios žarnos obstrukcija.

6) "matomos peristaltikos" simptomas pasireiškia poūmiu ir lėtiniu obturacijos obstrukcijos formomis, kai turi laiko išsivystyti aduktuojančios žarnos raumenų sluoksnio hipertrofija.

7) Pilvo siena paviršutiniškai palpuojant paprastai būna minkšta, neskausminga.

8) Giliai palpuojant, kartais didžiausią skausmą galite pastebėti pasmaugtų žarnyno kilpų vietoje. Daugeliui pacientų galima apčiuopti fiksuotą ir ištemptą žarnyno kilpą baliono pavidalu (Val simptomas),

9) su perkusija, virš kurios girdimas būgninis garsas su metaliniu atspalviu (teigiamas Kivulya simptomas).

10) Vėlesnėse ligos stadijose, esant stipriam žarnyno tempimui, nustatomas būdingas pilvo sienelės standumas (teigiamas Mondor simptomas), kuris palpuojant primena pripūsto kamuoliuko konsistenciją.

11) Peristaltiniai triukšmai pirmosiomis ligos valandomis sustiprėja, dažnai girdimi per atstumą. Auskultacijos metu galima nustatyti padidėjusią peristaltiką (burzgimą, perpylimą, gurguliavimą, krintančio lašo triukšmą). Smarki peristaltika labiau būdinga obturacijai. Pasmaugiant, ligos pradžioje pastebimas padidėjęs peristaltinis triukšmas. Ateityje dėl žarnyno nekrozės ir peritonito peristaltiniai triukšmai susilpnėja ir išnyksta ("mirtinos tylos" simptomas),

12) auskultuojant pilvą aiškiai girdimi kvėpavimo ir širdies ūžesiai (teigiamas Loteiseno simptomas).

13) Perkusuojant pilvą per ištemptas žarnyno kilpas, nustatomas didelis timpanitas. Tuo pačiu metu virš ištemptų žarnyno kilpų pasigirsta „purškimo triukšmas“, kuris rodo skysčių ir dujų kaupimąsi aferentinėje kilpoje.

14) Skaitmeniniu tiesiosios žarnos tyrimu kartais galima nustatyti obstrukcijos priežastį: auglys, išmatų akmenys, svetimkūnis, o esant invaginacijai – kraujas ar kraujingas turinys. Sergant sigmoidinės gaubtinės žarnos ertmėmis, dėl susilpnėjusio tiesiosios žarnos sfinkterio tonuso dažnai pastebimas baliono formos tiesiosios žarnos ampulės išsiplėtimas ir išangės išsiplėtimas (teigiamas Obukhovo ligoninės simptomas).

15) Kraujas: raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimas (iki 5-6 * 109 / l arba 5-6 mln. 1 mm3), hemoglobino kiekio padidėjimas, aukštas hematokrito lygis ir vėlesnėse stadijose. vystantis uždegiminiams pakitimams, leukocitozei - 10 --20*109/L (10000--20000 į 1 mm3) ir padidėjus AKS.

16) jau ankstyvosiose ligos stadijose cirkuliuojančios plazmos tūrio sumažėjimas, įvairaus laipsnio dehidratacija, kalio ir chloridų kiekio kraujyje sumažėjimas, hipoproteinemija, azotemija, rūgščių-šarmų būklės pokyčiai abiejų atžvilgiu. alkalozė ir acidozė.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo metu įprasta išskirti tris laikotarpius:

aš. pirmasis laikotarpis (pradinis ) nustatoma su smaugimo obstrukcija Vyrauja skausmo sindromas ir bendrieji refleksinio pobūdžio sutrikimai.

II. Antrasis laikotarpis yra tarpinis . Vyrauja kraujotakos sutrikimai žarnyne, jo judrumo, vandens-druskų ir baltymų apykaitos sutrikimai bei pirminiai gyvybiškai svarbių organų funkcinės būklės sutrikimai.

III. Trečiasis laikotarpis (terminalas ) - peritonito ir sunkios toksikozės laikotarpis. Yra rimtų visų gyvybiškai svarbių organizmo funkcijų pažeidimų. Dažnai negrįžtami homeostazės sutrikimai.

Diagnozė: remiantis anamneze ir klinikinių tyrimų duomenų analize +R!!!

Rentgenologinį tyrimą sudaro pilvo ertmės rentgenografija ir rentgenografija, o sudėtingose diagnostinėse situacijose - kontrastinis plonosios ir storosios žarnos tyrimas instinoskopijos ir irrigoskopijos būdu. Atlikite vertikalioje ir horizontalioje padėtyje (lateropozicijoje). Dujų sankaupos virš horizontalaus skysčio lygio turi būdingą apverstų dubenėlių (Kloiber dubenėlių) išvaizdą, kurie yra vienas iš ankstyvųjų radiologinių ūminio žarnyno nepraeinamumo požymių. -5 val.

● Esant Kloiber dubenėlio plonosios žarnos nepraeinamumui, horizontalaus skysčio lygio plotis yra didesnis nei virš jo esančios dujų kolonėlės aukštis. Horizontalūs skysčio lygiai yra vienodi. Dujų fone aiškiai matomos gleivinės raukšlės (Kerkringo raukšlės), kurios yra išplėstos spiralės pavidalu.

● Esant tuščiosios žarnos obstrukcijai, horizontalus skysčių lygis yra lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje ir epigastriniame regione.

● Esant kliūtims galinėje klubinėje žarnoje, skysčių lygis yra mezogastrinėje srityje.

● Esant plonosios žarnos nepraeinamumui, be Kloiber kaušelių, rentgenogramose matomos dujų ištemptos žarnyno kilpos, įgaunamos „arkadų“ arba „vargonų vamzdelių“ pavidalu.

● Esant storosios žarnos obstrukcijai, horizontalūs skysčių lygiai išsidėsto palei pilvo ertmės periferiją, šoninėse pilvo dalyse.Jų skaičius yra mažesnis nei esant plonosios žarnos nepraeinamumui. Kloiber kaušelių aukštis vyrauja virš pločio.Dujų fone matomos pusmėnulio formos gleivinės raukšlės ("gaustra"). Skysčių lygis neturi plokščio paviršiaus ("veidrodžio"), o tai atsiranda dėl to, kad storojoje žarnoje yra tankių išmatų gabalėlių, plūduriuojančių skysto žarnyno turinio paviršiuje.

● Esant dinaminiam paralyžiniam žarnų nepraeinamumui, skirtingai nei mechaninis, horizontalus skysčių lygis stebimas vienu metu tiek plonojoje žarnoje, tiek storojoje žarnoje.

Diagnostiškai sudėtingais atvejais naudojamas kontrastinis plonosios ir storosios žarnos tyrimas. Esant plonosios žarnos nepraeinamumui, intestinoskopija leidžia aptikti žarnyno išsiplėtimą per obstrukcijos vietą, ilgą kontrastinės medžiagos praėjimą per žarnyną (daugiau nei 4 valandas). Patartina naudoti vandenyje tirpias kontrastines medžiagas. Esant storosios žarnos nepraeinamumui, bario klizma padeda nustatyti obstrukcijos lygį ir priežastį Rentgenogramose gali būti aptikti susiaurėjimo ir užpildymo defektai dėl auglio buvimo žarnyne, distalinės sigmoidinės gaubtinės žarnos susiaurėjimas. „snapas“ su volvulų užpildymo defektais „pusmėnulio“, „bidento“, trišakio formos „su ileocekaliniu invaginu“.

Praktiškai svarbu atlikti diferencinę mechaninio ir dinaminio žarnyno nepraeinamumo diagnostiką (!!! taktika, pasiruošimo prieš operaciją metodai ir šių dviejų obstrukcijų gydymo metodai skiriasi!!!)

Skirtingai nuo mechaninio žarnyno nepraeinamumo esant dinaminiam paralyžiniam žarnų nepraeinamumui, pilvo skausmai dažniausiai yra nuolatinio pobūdžio, jų mėšlungis nėra ryškus, yra pagrindinės ligos, sukėlusios dinaminį nepraeinamumą, simptomai. Esant paralyžinei obstrukcijai, pilvas išsipūtęs tolygiai, minkštas, peristaltika susilpnėjusi arba jos visai nėra nuo pat pradžių (labai svarbu). Esant spazminei obstrukcijai, skausmas yra mėšlungiško pobūdžio, skrandis nėra išsipūtęs, kartais traukiamas. dinaminis stebėjimas turėtų apimti apčiuopa, perkusija, pilvo auskultacija, taip pat pakartotinė pilvo organų apklausa fluoroskopija.

Dinaminis žarnyno nepraeinamumas sukelti žarnyno motorinės funkcijos neurohumoralinio reguliavimo pažeidimus. Nėra mechaninių priežasčių, trukdančių normaliam žarnyno turinio judėjimui.

Paralyžinį žarnų nepraeinamumą sukelia visiškas peristaltikos nutrūkimas, žarnyno sienelės raumenų sluoksnio tonuso susilpnėjimas. Žarnynas pilnas dujinio ir skysto turinio.

Klinika ir diagnostika :

1. Skausmai yra buki, išlenkto pobūdžio, neturi aiškios lokalizacijos ir švitinimo. Paprastai jie yra nuolatiniai, atrodo, kad mėšlungis išnyksta į foną.

2. Vėmimas, antras dažniausiai pasikartojantis paralyžinio žarnų nepraeinamumo simptomas, derinamas su užsistovėjusio, aptingusio skrandžio turinio regurgitacija. Vėmimas yra gausus, su dideliu dvylikapirštės žarnos ir žarnyno turinio priemaiša. Dažnai vėmimas yra hemoraginio pobūdžio dėl diapedinio kraujavimo iš skrandžio sienelės, taip pat dėl ūminių opų ir erozijų.

3. Pilvas tolygiai išsipūtęs. Patinimų asimetrija, būdinga mechaniniam obstrukcijai, nepastebima. Palpacija nustato pilvo sienos standumą. Liesiems pacientams galima apčiuopti plonosios žarnos kilpas, ištemptas cilindrų pavidalu. Peristaltika arba smarkiai susilpnėja, arba jos visai nėra, o auskultuojant pilvą vietoj žarnyno triukšmo girdimas kvėpavimo ir širdies ūžesys (Lotesseno „mirtinos tylos“ simptomas).

4. nuolatinis išmatų ir dujų išskyrimo vėlavimas,

Jei paralyžinė obstrukcija nėra derinama su peritonito išsivystymu, pirmosiomis valandomis bendra ligonių būklė nuo jo kenčia mažai, o vėliau po 3-4 valandų greitai pradeda didėti hipovolemija, sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai, širdies veiklos sutrikimai.

Diagnozė paralyžinė obstrukcija nustatoma atsižvelgiant į būdingus dinaminės obstrukcijos požymius ir pagrindinės ligos, dėl kurios ji išsivystė, simptomus. Apžiūrint pilvo rentgenografiją dėl paralyžinės obstrukcijos, būdinga:

vienodas visų žarnyno dalių patinimas,

Dujinio turinio vyravimas patinusiose žarnose, o ne skystis,

Horizontalus skysčio lygis tiek plonojoje, tiek storojoje žarnoje tuo pačiu metu.

Gydymas : sudėtingas ir pirmiausia skirtas pašalinti patologinį procesą, dėl kurio išsivystė paralyžinė žarnyno obstrukcija.

Siekiant atkurti žarnyno motorinę funkciją ir kovoti su pareze, imamasi priemonių aktyviai peristaltikai atkurti. Konservatyviai gydant paralyžinę obstrukciją, naudojamas chlorpromazinas. sumažina simpatinės eferencijos ir anticholinesterazės vaistų (prozerino, ubretido), kurie aktyvina peristaltiką, sustiprindami parasimpatinės nervų sistemos funkciją, peristaltiką slopinantį poveikį. Pirmiausia skiriamas chlorpromazinas ar panašūs preparatai, po 45-50 minučių proserinas.

Gerą efektą duoda ir žarnyno elektrinė stimuliacija.

Pacientams reikia nuolatinio skrandžio ir žarnyno dekompresijos, dvylikapirštės ir plonosios žarnos nazogastriniu kateterizavimu, Miller-Abbott zondu.

Homeostazės sutrikimai koreguojami pagal bendruosius ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymo principus.

Chirurginis paralyžinio žarnų nepraeinamumo gydymas retai skiriamas esant žarnyno nepraeinamumui peritonito, trombozės ar mezenterinių kraujagyslių embolijos fone, taip pat esant mišriam žarnyno nepraeinamumo variantui (mechaninių ir paralyžinių komponentų derinys).

Spastinis žarnyno nepraeinamumas yra gana reta dinaminio žarnyno nepraeinamumo rūšis. Žarnyno turinio skatinimas nutrūksta dėl to, kad atsiranda nuolatinis žarnyno sienelės raumenų sluoksnio spazmas.

Klinika ir diagnostika : spazminis žarnyno nepraeinamumas gali būti bet kuriame amžiuje. Liga pasižymi staigiu pasireiškimu.

1) pagrindinis simptomas yra stiprus mėšlungis. Skausmai nėra lokalizuoti ir dažniausiai plinta po visą pilvą. Susitraukimų metu pacientas rėkdamas skuba po lovą.

2) Nebūdingi dispepsiniai sutrikimai.

3) Išmatų ir dujų susilaikymas stebimas ne visiems pacientams, jie niekada nėra patvarūs.

4) Bendra paciento būklė šiek tiek sutrikusi.

5) Apžiūros metu pilvas yra normalios konfigūracijos. Kartais pilvo siena pailgėja, o pilvas įgauna navikulinę formą.

6) Apžiūros rentgeno pilvo tyrimas atskleidžia spazminę-atoninę žarnyno būklę. Kartais išilgai plonosios žarnos matomi nedideli Kloiber dubenėliai, išsidėstę grandinėje iš viršaus į apačią ir į dešinę. Atliekant kontrastinį virškinimo trakto tyrimą su bariu, nustatomas lėtas bario suspensijos prasiskverbimas per plonąją žarną.

Gydymas : konservatyvus. Pacientams skiriami antispazminiai vaistai, fizioterapija, šiluma ant skrandžio, gydoma pagrindinė liga.

Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Žarnyno obstrukcijos tipai

4 SKYRIUS KRAUJO KOMPONENTŲ REHIDRATAVIMAS, SKYSČIŲ KEITIMAS IR TRANSFUZIJA

Mikrocirkuliacijos sutrikimų stadijos. Sekvestracija. Užstatas. Kraujo reologinių savybių pažeidimų gydymo principai. šoko klasifikacija.

Šoko klasifikacija

Esame socialiniuose tinkluose

Kategorijos