Šlapimo pūslės perforacija. Kodėl gali plyšti šlapimo pūslė, skubi pagalba ir gydymas

3484 0

Atviri šlapimo pūslės sužalojimai daugeliu atvejų yra šūviai, dūriai ar įpjovimai. Retai pasitaiko šlapimo pūslės žaizdų, padarytų atliekant įvairias operacijas (išvaržų taisymas, laparotomija, ginekologinės operacijos). Šlapimo pūslės durtinės žaizdos gali būti padarytos iš priekinės pilvo sienelės pusės, tarpvietės, makšties, taip pat kaulų fragmentai su atvirais dubens pažeidimais.

Šūvio sužalojimas į šlapimo pūslę yra aklas arba kiauras. Aklo pažeidimo atveju žaizdos sviedinys - kulka ar metalo skeveldra - gali įstrigti šlapimo pūslėje ir vėliau tapti būsimo akmens šerdimi, o per pažeidimą išlikti aplinkiniuose audiniuose.

Atviri vaikų šlapimo pūslės pažeidimai yra labai reti.

Atviri šlapimo pūslės pažeidimai, taip pat uždari, skirstomi į intraperitoninius ir ekstraperitoninius, o retai izoliuojami. Paprastai pažeidžiami ir gretimi organai. Su intraperitoninėmis žaizdomis dažniausiai tai būna žarnynas, su ekstraperitoninėmis – dubens žiedo, tiesiosios žarnos kaulai. Šlapimo pūslės sužalojimą gali lydėti lytinių organų, didelių kraujagyslių, šlapimtakio pažeidimai. Sunaikinimo laipsnis labai priklauso nuo sužeidžiančio sviedinio formos ir dydžio. Esant kulkinėms ir durtinėms žaizdoms, šlapimo pūslės sienelės skylutės mažos, jų kraštai lygūs. Šrapnelių žaizdos netaisyklingos formos, jų kraštai sutraiškyti.

Šutinių žaizdų šlapimo dryžių plitimo keliai yra panašūs į uždaros šlapimo pūslės pažeidimo kelius, tačiau tuo pat metu pažeidžiant urogenitalinę diafragmą šlapimas prasiskverbia ir į tarpvietės audinius, į ischiorektalinę duobę, po oda. kapšelį ir varpą. Tokiomis sąlygomis ypač svarbi žaizdos infekcija dėl anaerobinės ir aerobinės infekcijos, kuri į žaizdą patenka kartu su drabužių ir žemių atraižomis.

Simptomai ir klinikinė eiga

Atvirų šlapimo pūslės žaizdų simptomai daugeliu atžvilgių yra panašūs į uždarų sužalojimų požymius. Atviri šlapimo pūslės sužalojimai yra sunkesni dėl gretutinių vidaus organų sužalojimų, dubens fascijos vientisumo pažeidimo, žaizdos sviedinio atneštos infekcijos. Sužalojimą lydi šokas, labiausiai ryškus kartu su žarnyno, stuburo ar didelių kraujagyslių pažeidimu. Yra skausmai pilvo apačioje, hematurija, dažnas noras šlapintis (arba sterilus, arba su mažomis šlapimo porcijomis). Šlapimo išskyros iš žaizdos gali būti ankstyvas požymis, bet nebūtinas. Šis simptomas pastebimas iškart po sužalojimo tik tuo atveju, jei šlapimo pūslė buvo užpildyta šlapimu, o jos žaizda yra nemažo dydžio ir yra ekstraperitoniškai. Priešingu atveju šlapimas patenka į pilvo ertmę. Dažnai šlapimo nutekėjimas į žaizdą greitai nutrūksta dėl šlapimo pūslės sienelės žaizdos kraštų klijavimo ar uždengimo ir atsinaujina tik padidėjus intravesikiniam spaudimui.

Esant intraperitoniniam šlapimo pūslės pažeidimui, klinikiniame vaizde dominuoja dubens šlapimo flegmonos ir urosepsio simptomai.

Diagnostika

Esant atviram šlapimo pūslės pažeidimui, diagnozė grindžiama žaizdos lokalizacija ir žaizdos kanalo kryptimi, hematurijos buvimu, nevaisingu noru šlapintis, mušamųjų garsų nuobodumu ilio-kirkšnies srityse (su ekstraperitoniniu pažeidimu). ) arba palei šoninius pilvo kanalus su intraperitoniniu pažeidimu.

Atliekant tiesiosios žarnos tyrimą esant intraperitoninėms šlapimo pūslės žaizdoms, vyrams galima nustatyti veziko-rektalinės pereinamosios pilvaplėvės raukšlės iškyšą, o moterims – vulvalinę-tiesiosios žarnos raukšlę.

Retrogradinės cistografijos diagnostinis vaidmuo yra toks pat didelis, kaip ir esant uždaram šlapimo pūslės pažeidimui. Norint nustatyti intraperitoninį šlapimo pūslės pažeidimą ir aptikti žaizdos skylę šlaplės operacijos metu, suleidžiamas skystis su indigokarminu arba deguonimi. Dujų burbuliukai rodo žaizdos skylę.

Gydymas

Su atviromis šlapimo pūslės žaizdomis gydymas, kaip ir uždaras, yra tik chirurginis. Pagrindinės chirurginių intervencijų savybės ir pobūdis yra vienodi. Tuo atveju, kai šlapimas laisvai išsiskiria per žaizdos angą ekstraperitoninėje šlapimo pūslės dalyje ir nesant šlapimo audinio infiltracijos požymių operacijos metu, apsiribojama šios angos susiuvimu dvieiliu ketguto siūlu ir epicistostomija. Su šlapimu ar pūlingu dubens audinio infiltracija būtina jį nusausinti per obturatorinį angą ar kitu būdu. Esant kombinuotam tiesiosios žarnos pažeidimui, išmatų pagrobimas dažniausiai atliekamas atliekant sigmokolostomą.

Esant intraperitoniniam šlapimo pūslės pažeidimui, atliekama laparotomija, pilvo organų revizija, šlapimo pūslės žaizdos susiuvimas su jos drenavimu epicistostomijos būdu, o išsivysčius peritonitui - drenažų pagalba pilvo ertmėje.

Prognozė

Laiku operuojant įvairaus pobūdžio šlapimo pūslės pažeidimus ir tinkamai nusausinus šlapimo pūslę bei dubens audinį, prognozė pooperaciniu laikotarpiu yra gana palanki tiek gyvenimo, tiek sveikimo atžvilgiu.

Lopatkinas N.A., Pugačiovas A.G., Apolichinas O.I. ir kt.

Apie du procentus atliktų pilvo operacijų atvejų priskiriami šlapimo pūslės plyšimai. Šis organas retai pažeidžiamas dėl dubens kaulų apsaugos.

Šlapimo pūslė yra tuščiaviduris organas, kuris kaupia šlapimą po to, kai inkstai išvalo kraują. Šlapimo pūslė ištuštinama, kai raumenys sukuria spaudimą šlapimo pūslės sienelėms. Taip atsidaro šlapimo takai, per kuriuos išsiskiria šlapimas.

Tuščią organą nuo pažeidimo apsaugo dubens kaulai, tačiau persipildžius šlapimo pūslės viršūnė išsikiša už dubens ribos aukštyn. Ši vieta yra pažeidžiama ir susižeidus gali suplyšti.

Žalos priežastys

Šlapimo pūslės plyšimas dažniausiai atsiranda dėl traumos. Šis reiškinys gali būti stebimas esant prasiskverbiamoms žaizdoms nuo šalčio ar šaunamųjų ginklų, taip pat esant rimtiems dubens lūžiams, kai yra didelė tikimybė, kad kaulų fragmentai gali pažeisti šlapimo pūslę. Tokios situacijos stebimos įvykus nelaimingam atsitikimui, nukritus ant pilvo.

Medicininės intervencijos metu gali atsirasti šlapimo pūslės plyšimas. Pavyzdžiui, kateterizacija, cistoskopija, endoskopija gali sukelti plyšimą. Kartais gimdymo metu įvyksta šlapimo pūslės plyšimas.

Plyšimo priežastis gali būti infekcija, dėl kurios sutrinka šlapimo nutekėjimas. Dažniausiai šis ligos išsivystymo variantas stebimas vyrams, sergantiems prostatitu, kai uždegusi prostatos liauka suspaudžia šlapimo taką ir šlapimas kaupiasi šlapimo pūslėje, dėl to jos sienelės išsitempia, o vėliau plyšta.

Simptomai

Šlapimo pūslės plyšimo simptomai skirstomi į uždarą ir atvirą. Pasirodo pirmasis tipas:

• pilvo pūtimas;
• šlapimas kaupiasi pilvo ertmėje;
• skausmas apatinėje pilvo dalyje, kuris po kelių valandų išsiskiria per visą pilvą;
• kraujas šlapime;
• šlapinimasis mažomis porcijomis;
• po kurio laiko atsiranda peritonito simptomai.

Esant ekstraperitoniniam šlapimo pūslės plyšimui, stebima hematurija, skausmas gaktos srityje, noras šlapintis.

Esant atviram šlapimo pūslės pažeidimui, skausmas pastebimas visame pilve. Dėl skausmo sindromo atsiradimo pacientai pastebi pilvo raumenų įtampą, skundžiasi šlapimo susilaikymu. Bandant eiti į tualetą atsiranda skausmas, dalis šlapimo susitepa krauju.

Plyšus šlapimo pūslei, pacientas patiria šoką. Sužalojus fragmentais, gali atsirasti kraujavimas į dubens audinį. Su tokiu sužalojimu gydytojas pašalina visus fragmentus, taip pat įrengia drenažą kraujo ir šlapimo, patekusio į ertmę, nutekėjimui.

Esant ekstraperitoniniams plyšimams virš gaktos, galima pastebėti infiltratą. Po kelių dienų odoje atsiranda pūlingas uždegimas, į patologinį procesą įtraukiantis tarpvietės, šlaunų, kapšelio, apatinės pilvo dalies audinius. Vystantis ligai, didėja intoksikacijos simptomai. Pacientui pakyla kūno temperatūra, atsiranda tachikardija.

Diagnostika

Apžiūrint pacientą, jei nėra sužalojimų, reikia rinkti anamnezę. Iš jo gydytojas gali manyti, kad yra organų pažeidimas. Pavyzdžiui, vyras, kuris sirgo lėtiniu prostatitu arba skundėsi skausmu šlapinantis, gali kreiptis į gydytoją. Tai rodo prostatitą, dėl kurio gali būti sužalota šlapimo pūslė.

Paskyrimo metu gydytojas turi nurodyti, kada ir su kokiais simptomais prasidėjo patologija. Tai gali būti šlapinimosi sutrikimas, stiprus ar lengvas skausmas. Būtinai nurodykite, kokios medicininės procedūros ir kada buvo atliktos. Kartais plyšimo priežastis yra neteisingai atlikta šlapimo pūslės kateterizacija, kai kurios diagnostikos rūšys.

Šlapimo tyrimas yra privalomas. Jei jame yra kraujo, galima atlikti preliminarią diagnozę. Galiausiai šlapimo pūslės plyšimas nustatomas atlikus instrumentinius tyrimo metodus.

Diagnozei nustatyti gydytojas remiasi ne tik skundais ir klinikinėmis apraiškomis, bet ir citoskopijos, citografijos bei kitų tyrimo metodų duomenimis. Norint nustatyti šlapimo pūslės plyšimą, į vidų suleidžiama kontrastinė medžiaga. Praėjus kelioms minutėms po jo taikymo, atliekama rentgeno nuotrauka.

Pagal paskyrimą pacientui gali būti atliekama kompiuterinė tomografija. Tai leidžia gauti trimatį organo vaizdą, taip pat tiksliai pamatyti, kur yra pažeidimas, nustatyti tarpo ilgį.

Pertraukų tipai

Diagnostika leidžia nustatyti tarpo tipą. Jis gali būti intraperitoninis, ekstraperitoninis, prasiskverbiantis arba ekstraperitoninio ir intraperitoninio pažeidimo derinys.

Esant intraperitoniniam šlapimo pūslės plyšimui, šlapimas gali sukelti peritonitą. Taip yra dėl to, kad šlapimas patenka į pilvo ertmę, o tai sukelia komplikaciją. Norint jį pašalinti, suplanuota skubi operacija. Gydytojas padaro pjūvį ant priekinės pilvaplėvės sienelės, per kurią susiuvama plyšimo vieta ir pašalinamas visas į ertmę patekęs šlapimas. Po operacijos pacientas vaikšto su kateteriu, per kurį iš pažeisto organo išleidžiamas šlapimas. Tai būtina, kad visos žaizdos spėtų užgyti.

Esant ekstraperitoniniam pažeidimui, organo šone arba apačioje pastebimas plyšimas. Šlapimo pūslės plyšimo požymiai – kraujo atsiradimas šlapime. Paprastai tokio tipo sužalojimas įvyksta, kai kateteris nėra tinkamai parinktas.

Kartais prasiskverbianti žaizda sukelia traumą, kurią reikia operuoti. Šioje formoje dažniausiai pažeidžiami gretimi audiniai ir organai.

Galimos komplikacijos

Šlapimo pūslės plyšimo pasekmės skirtingais atvejais yra panašios. Dažniausiai traumos sukelia peritonitą ir osteomielitą. Rečiau stebimos fistulės, formuojasi pūliniai, lūžta oda.

Plyšus atsiranda vidinis kraujavimas. Dėl to gali sumažėti slėgis, padažnėti širdies susitraukimų dažnis. Jei gydymas nebus atliktas laiku, patologija gali sukelti mirtį.

Dėl šlapimo pūslės pažeidimo mikroorganizmai prasiskverbia į audinius ir organus, esančius šalia šlapimo pūslės. Dėl patogeninės mikrofloros vystymosi atsiranda dubens kaulų uždegimo simptomai, peritonitas, fistulės, didėja mažakraujystė. Laiku pasikonsultavę su gydytoju, galite tikėtis teigiamo gydymo rezultato.

Prevencija

Dažniausiai plyšimas įvyksta traumuojant apatinę pilvo dalį. Kad nepažeistumėte šlapimo pūslės, turėtumėte saugotis situacijų, kai gali būti traumuojama apatinė pilvo dalis. Taip pat būtina laiku pasikonsultuoti su gydytoju, jei šlapinantis atsiranda skausmas.

Gydymo metodai

Šlapimo pūslės plyšimo gydymas yra dviejų tipų: operatyvinis ir neoperacinis. Insultų atveju skiriamas konservatyvus gydymas.

Operatyvinis metodas skiriamas, jei kitas gydymo metodas neduoda norimo rezultato. Chirurginę intervenciją lydi pilvo sienelės pjūvis, per kurį susiuvama sužalojimo vieta. Prie pažeisto organo įrengiamas drenažas, per kurį nuteka šlapimas ir kraujas.

Dieta

Plyšimo gydymui reikia koreguoti mitybą. Pacientui draudžiama valgyti riebų, keptą, aštrų, sūrų maistą. Taip pat negalima valgyti maisto produktų, kurie padidina šlapimo išsiskyrimą iš organizmo. Alkoholis, saldumynai, miltiniai patiekalai visiškai neįtraukiami į racioną. Pirmenybė teikiama lengviems produktams, geriausia augalinės kilmės.

Dietos nesilaikymas gali sukelti skausmą, siūlių išsiskyrimą, taip pat pūliavimą. Kad taip neatsitiktų, reabilitacijos metu būtina griežtai stebėti mitybą.

Po šlapimo pūslės plyšimo gijimo procesas trunka apie dešimt dienų. Šiuo metu pacientui įdedamas kateteris, užtikrinantis normalų šlapimo nutekėjimą. Sugijus šlapimo pūslei, pacientas gali grįžti prie įprasto gyvenimo būdo. Paprastai po mėnesio žmonės pamažu gali įtraukti į savo racioną mėgstamus maisto produktus, gerti gėrimus. Po dviejų mėnesių atotrūkio neliks nė pėdsako. Po metų chirurginės intervencijos vieta pilvo paviršiuje bus nematoma.

Tai yra organo sienelės vientisumo pažeidimas, sukeltas mechaninių traumų, cheminių medžiagų poveikio, retai – šlapimo spaudimo sergant tam tikromis ligomis. Pasireiškia skausmu pilve, odos patinimu ir cianoze virš krūtinės, dažnu klaidingu noru šlapintis, sumažėjusiu arba nebuvimu diureze, didele hematurija, šlapimo nutekėjimu iš žaizdos angos, trauminio šoko simptomų padidėjimu. Diagnozuojama retrogradinės cistografijos, kateterizavimo, ultragarso, KT, šlapimo pūslės MRT, šlapimo analizės, laparoskopijos pagalba. Lengvais atvejais galimas konservatyvus gydymas įrengiant kateterį, esant intraperitoniniams ir dideliems ekstraperitoniniams plyšimams, atliekama organo rekonstrukcinė plastika.

TLK-10

S37.2

Bendra informacija

Bendrųjų traumų struktūroje mechaniniai šlapimo pūslės pažeidimai svyruoja nuo 0,4 iki 15% (Rusijoje - nuo 1 iki 7%). Pastaraisiais metais vis dažniau pažeidžiami organai, susiję su transporto susisiekimo intensyvumu, transporto priemonių parko nusidėvėjimu, daugėjančių sunkių žmogaus sukeltų nelaimių ir vietinių karinių konfliktų skaičiumi.

Traumos pikas stebimas 21-50 metų amžiaus, apie 75% aukų yra vyrai. Sužalojimų ypatybė – vyraujantis kombinuotas pažeidimo pobūdis (100 % atvirų žaizdų ir 85 % bukų sužalojimų, be šlapimo pūslės, pažeidžiami dubens kaulai, stuburas ir kiti organai). Laiku diagnozuoti ir skubiai gydyti aktualumą lemia nepalanki prognozė – pagal reitingų skales 31,4% nukentėjusiųjų priskiriami prie sunkių, 49,2% – itin sunkių ligonių, mirtingumas viršija 25%.

Priežastys

Daugeliui pacientų trauminis šlapimo pūslės pažeidimas yra susijęs su įvairios kilmės išorinių mechaninių veiksnių poveikiu jos sienai. Retais atvejais sužalojimas atsiranda dėl stiprių cheminių medžiagų, esančių šlapimo pūslėje, įtakos arba dėl ligų, kurios neleidžia šlapintis. Sužalojimo priežastys yra šios:

• eismo įvykių. Daugiau nei ketvirtadaliu atvejų nelaimingo atsitikimo metu pažeidžiama šlapimo pūslė. Žala daroma tiesioginiu smūgiu į organo projekciją, stipriai suspaudus transporto priemonėje, sužalojus dubens kaulų fragmentus, automobilio konstrukcinius elementus, aplinkos objektus.
• Jatrogeniniai veiksniai. Medicininių procedūrų metu sužalojami 22-23 proc. Organo sienelė gali būti pažeista jo kateterizavimo, šlaplės bougienažo, operacijų – transuretrinių intervencijų, cezario pjūvio, histerektomijos, miomektomijos, adenomektomijos, storosios žarnos rezekcijos ir kt.
• Buitiniai ir pramoniniai sužalojimai. 10% atvejų žala atsiranda dėl kritimo iš aukščio ant kieto daikto. Esant būtinoms sąlygoms (perpildymas šlapimu, kaklo pokyčiai ir kt.), organo plyšimas galimas dėl aštraus kūno drebėjimo šuolio metu. 4,2% nukentėjusiųjų sužalojimas atsiranda dėl gamybos veiksnių.
• Smurtiniai veiksmai. Šlapimo pūslės vientisumą galima pažeisti bukais smūgiais į skrandį, sužalojus peiliu ar kitais aštriais daiktais muštynėse, kriminaliniais abortais. Karo metu šautinių sužalojimų ir atvirų kūno žaizdų sprogstamosios amunicijos skeveldromis skaičius išauga 3–4 kartus.
• Urologinės ligos. Itin retai spontaniškas šlapimo pūslės plyšimas stebimas pacientams, kurie serga ligomis, kurios trukdo šlapintis – adenoma ir prostatos vėžiu, urovesikinio kaklo stenoze, šlaplės susiaurėjimais. Dažniau urologinė patologija atlieka predisponuojančio veiksnio vaidmenį, padidindama organo tempimą.

Sunkiausių traumų – dalinių ar visiškų plyšimų – rizika priklauso ne tik nuo trauminio poveikio stiprumo, bet ir nuo jo taikymo vietos, krypties, staigumo. Sužalojimo tikimybė žymiai padidėja apsinuodijus alkoholiu, o tai prisideda prie šlapimo pūslės perpildymo, nes sumažėja noras šlapintis, ir provokuoja trauminį elgesį. Sugestiniai veiksniai taip pat yra navikų pažeidimai, skaiduliniai organo sienelės pokyčiai po operacijos, spindulinė terapija, uždegiminės ligos.

Patogenezė

Šlapimo pūslės pažeidimo mechanizmas priklauso nuo sužalojimą sukėlusių veiksnių tipo. Bukus smūgis į supragaktos sritį, priešpriešinis smūgis į kryžkaulį, suspaudimas, smarkiai padidėja intravesikinis slėgis, padidėja šlapimo pūslės sienelės apkrova. Hidrodinaminio poveikio atsiradimas prisideda prie intraperitoninio organo plyšimo mažiausiai išsivysčiusių raumenų srityje (dažniausiai išilgai šlapimo pūslės užpakalinės sienelės šalia jos viršaus).

Žaizda dažniausiai plėšyta, dantytais kraštais. Esant mažesnei mechaninio poveikio jėgai, smūgis sukelia uždarus sužalojimus (mėlynes, kraujosruvas sienoje). Panaši patogenezė būdinga ir esant urologinėms ligoms su šlapimo nutekėjimo pažeidimu. Didelis šlapimo pūslės poslinkis mechaninių sužalojimų metu sukelia staigų atraminių šoninių ir veziko-prostatos raiščių įtempimą su ekstraperitoniniu minkštos elastinės organo sienelės plyšimu. Stiprus smūgis gali sukelti raiščių, pūslinių kraujagyslių plyšimą, kaklo plyšimą.

Esant uždariems ir atviriems pūslelių membranų sužalojimams aštriais daiktais, instrumentais, kaulų fragmentais, atsiranda paviršinis, gilus pjūvis arba sienelės išpjaustymas. Žaizda dažniausiai yra linijinė. Derinys su hidrodinaminiu poveikiu šautinių ir smulkintų žaizdų atveju sukelia papildomų radialinių apvalios žaizdos angos plyšimų.

klasifikacija

Trauminių sužalojimų sisteminimo kriterijai yra sunkumas, galimas bendravimas su aplinka, plyšimo vieta pilvaplėvės atžvilgiu, derinys su kitų organų pažeidimais. Šis metodas leidžia numatyti patologinio proceso eigą ir galimas komplikacijas, parinkti optimalią paciento valdymo taktiką. Priklausomai nuo šlapimo pūslės sienelės pažeidimo sunkumo, sužalojimai gali būti kurčios (sumušimas, paviršinė išorinio apvalkalo žaizda, gleivinės plyšimas) arba per (visiškas plyšimas, kaklo plyšimas). Savo ruožtu skverbiasi žala skirstoma į tris grupes:

• intraperitoninės ašaros. Pastebėta daugiau nei 60% aukų. Paprastai tai sukelia tiesioginiai smūgiai į pilną šlapimo pūslę. Dėl šlapimo nutekėjimo į pilvo ertmę jie greitai komplikuojasi peritonitu.
• Ekstraperitoninės ašaros. Jie atsiranda 28% atvejų. Dažniau išprovokuoja per didelis atraminio raiščio aparato įtempimas. Pažeista šlapimo pūslė nesusisiekia su pilvo ertme, šlapimas teka į mažąjį dubenį.
• Kombinuotos pertraukos. Pastebėta 10% aukų. Daugybiniai organo sienelės pažeidimai dažniausiai derinami su dubens kaulų lūžiais. Ryšys tarp šlapimo pūslės, pilvo ir dubens ertmių sukelia ypatingą patologijos sunkumą.

Iki 90% taikos meto traumų būna uždaros, dėl odos vientisumo išsaugojimo pažeista šlapimo pūslė nebendrauja su išorine aplinka. Karo laikotarpiu smurtiniais veiksmais naudojant šaltus ir šaunamuosius ginklus padažnėja atvirų traumų, kurių metu pažeidžiamas odos vientisumas, atsiranda pranešimas tarp organo membranų ar ertmės ir aplinkos. Traumatologijos ir klinikinės urologijos sričių specialistų pastebėjimais, kombinuoti sužalojimai vyrauja prieš pavienius. 40-42% pacientų nustatomi dubens kaulų lūžiai, 4-10% - žarnyno plyšimai, 8-10% - kitų vidaus organų pažeidimai.

Simptomai

Svarbus klinikinis šio sužalojimo požymis yra dažnas bendrųjų simptomų vyravimas prieš vietinius. Dėl ryškaus skausmo sindromo ir kraujavimo nukentėjusiesiems padaugėja hemodinamikos sutrikimų požymių, 20,3% patiria trauminį šoką: sumažėja kraujospūdžio lygis, pagreitėja širdies susitraukimų dažnis, oda blanksta, pasidengia lipniu šaltu prakaitu, atsiranda silpnumas, atsiranda galvos svaigimas, stuporas, sumišimas ir sąmonės netekimas.

Dėl pilvaplėvės dirginimo šlapimu pacientai, turintys intraperitoninius plyšimus, jaučia stiprų skausmą supragaktos srityje, apatinėje pilvo ertmės dalyje, kuris vėliau plinta į visą pilvą, lydimas pykinimo, vėmimo, dujų ir išmatų susilaikymo ir pilvo raumenų įtampa. Specifiniai šlapimo pūslės sienelės traumos simptomai yra skausmas ir vietiniai pakitimai pažeidimo srityje, dizurija. Esant atviroms žaizdoms ant priekinės pilvo sienelės, rečiau tarpvietės srityje, atsiskleidžia žiojėjanti žaizda, iš kurios gali tekėti šlapimas.

Uždariems ekstraperitoniniams pažeidimams būdingas skausmingo patinimo susidarymas virš gaktos, kirkšnyje, melsva odos spalva dėl jų permirkimo krauju. Aukos dažnai patiria klaidingą norą šlapintis, kai labai sumažėja arba visiškai nėra diurezės, iš šlaplės išsiskiria kraujo lašai. Išlaikant šlapinimąsi pacientams, kuriems yra gleivinės plyšimų, šlapimas yra nudažytas krauju.

Komplikacijos

Mirtingumas nuo trauminių šlapimo pūslės sužalojimų, ypač atvirų ir kombinuotų, siekia 25% ir daugiau. Mirties priežastys dažniausiai yra pažengusios peritonito formos, skausmas, infekcinis-toksinis, hemoraginis šokas, sepsis. Dėl šlapimo pūslės sienelės sužalojimų greitai komplikuojasi kiti organai, dalyvaujantys procese. Anatominės paravesikinio, retroperitoninio audinio, fascinių tarpų ypatybės prisideda prie šlapimo infiltracijos, dryžių plitimo, urohematomų susidarymo.

Su intraperitoniniu plyšimu atsiranda uroascitas. Antrinė infekcija sukelia abscesų, flegmonų susidarymą. 28,3 % ligonių suserga šlapinimosi peritonitu, 8,1 % – urosepsiu. Didėjantis infekcijos plitimas provokuoja ūminio pielonefrito atsiradimą. 30% atvejų, kai šlapimo pūslės pažeidimas derinamas su kitų organų pažeidimu, stebimas DIC. Ilgainiui pacientams kartais atsiranda šlapimo fistulių, stebimas šlapimo nelaikymas.

Diagnostika

Atsižvelgiant į prognozės sunkumą, visiems pacientams, kuriems įtariamas šlapimo pūslės pažeidimas, skiriamas išsamus tyrimas, leidžiantis nustatyti šlapimo pūslės sienelės plyšimus, nustatyti jų ypatybes ir skaičių bei nustatyti galimus gretimų organų pažeidimus. Rekomenduojami laboratorinės ir instrumentinės diagnostikos metodai:

• Bendra šlapimo analizė. Tyrimą galima atlikti tik esant konservuotam šlapinimuisi. Vienos porcijos tūris dažnai sumažinamas. Analizėje raudonųjų kraujo kūnelių yra daug, o tai patvirtina kraujavimo buvimą.
• ultragarsu. Pagal šlapimo pūslės echoskopiją organas dažniausiai būna sumažintas, šalia nustatomos kraujo sankaupos. Tyrimą papildo inkstų ultragarsas, kurio metu nustatomi šlapimo nutekėjimo postrenalinio sutrikimo požymiai, ir pilvo ertmės ultragarsas, siekiant nustatyti laisvą skystį.
• rentgenas. Retrogradinė cistografija laikoma „auksiniu standartu“ diagnozuojant tokio tipo sužalojimus. Organų plyšimai pasireiškia radioaktyvios medžiagos nutekėjimu į pūsleline-tiesiosios žarnos duobę, perivesikinį audinį, klubo sąnario sparnų sritį ir pilvaplėvės ertmę.
• Šlapimo pūslės tomografija. KT pagalba galima gauti trimatį pažeisto organo vaizdą, MRT metu jis tiriamas sluoksniais. Tomografijos rezultatai leidžia tiksliai įvertinti žalą, urohematomų tūrį, nustatyti gretutinius sužalojimus.
• Diagnostinė laparoskopija. Šlapimo pūslės tyrimas laparoskopu leidžia nustatyti pažeistos sienelės ypatumus, aptikti šlapimo ir kraujo nutekėjimą. Atliekant laparoskopiją, vizualizuojami kaimyninių organų pažeidimai.

Didelę diagnostinę reikšmę turi šlapimo pūslės kateterizacija, papildyta į ją įleidžiant skysčio (Zeldovičiaus testas). Plyšimų buvimą rodo šlapinimasis per kateterį arba nedidelis šlapimo kiekis su krauju. Į pažeistą organą patekęs skystis silpna srove ištraukiamas atgal, o ne visas. Esant intraperitoniniams plyšimams, gali išsiskirti 2-3 kartus didesnis skysčio tūris, kuris atsiranda dėl kateterio prasiskverbimo į pilvo ertmę ir į ją anksčiau patekusio šlapimo išsiskyrimo.

Ekskrecinė urografija skiriama atsargiai, kad nebūtų išprovokuotas kontrastinės nefropatijos išsivystymas šoko hemodinamikos pokyčių fone. Cistoskopija dažniausiai neatliekama dėl infekcijos pavojaus. Atliekant bendrą kraujo tyrimą, nustatomi anemijos požymiai – galima eritropenija, hemoglobino kiekio sumažėjimas, vidutinio sunkumo leukocitozė ir ESR padidėjimas.

Diferencinė diagnostika atliekama esant užpakalinės šlaplės pažeidimams, kepenų, blužnies, įvairių žarnyno dalių pažeidimams, mezenterijos kraujagyslių plyšimams. Be urologo, pacientą apžiūri traumatologas, chirurgas, anesteziologas-reanimatologas, terapeutas, pagal indikacijas – proktologas, ginekologas, kardiologas, gastroenterologas, neuropatologas, neurochirurgas.

Šlapimo pūslės pažeidimo gydymas

Nukentėjusysis skubiai hospitalizuojamas į traumatologijos ar urologijos skyrių, perkeliamas į griežtą lovos režimą. Konservatyvus gydymas kateterizavimo būdu (dažniausiai likus 3-5 dienoms iki didžiosios hematurijos nutraukimo) galimas tik esant šlapimo pūslės sumušimui, gleivinės plyšimui didelių medicininių manipuliacijų metu, nedideliais ekstraperitoniniais plyšimais su išsaugotu urovesikiniu kaklu. Likusioms aukoms parodyta skubi rekonstrukcinė operacija su pilvo ar dubens ertmių drenažu.

Priešoperacinio pasiruošimo stadijoje skiriami hemostaziniai, antibakteriniai, priešuždegiminiai, analgetikai, hemodinamiką stabilizuojančios priemonės. Operacijos apimtis priklauso nuo žalos ypatybių. Esant intraperitoniniams plyšimams, šlapimo pūslė ekstraperitonuojama prieš susiuvant žaizdą, siekiant sustabdyti šlapimo nutekėjimą ir atlikti pilną reviziją, o po pažeisto organo rekonstrukcijos būtinai dezinfekuojama pilvo ertmė.

Ekstraperitoniniai pažeidimai susiuvami be ekstraperitonealizacijos. Nepriklausomai nuo sužalojimo tipo, atstačius sienos vientisumą vyrams taikoma epicistostomija, moterims – šlaplės kateteris. Pilvo ar dubens ertmė nusausinama. Po operacijos tęsti antibiotikų, analgetikų įvedimą, antišokinę infuzinę terapiją.

Prognozė ir prevencija

Šlapimo pūslės sienelių vientisumo pažeidimai pagrįstai laikomi sunkiais, prognostiškai nepalankiais sužalojimais. Pacientų chirurginio gydymo algoritmo laikymasis leidžia žymiai sumažinti komplikacijų dažnį net ir sunkiais sužalojimais. Prevencija siekiama sudaryti saugias darbo sąlygas, laikytis kelių eismo taisyklių, laikytis saugos reikalavimų užsiimant traumuojančiais pomėgiais ir sportuojant, susilaikyti nuo piktnaudžiavimo alkoholiu. Siekiant sumažinti traumų prielaidas, pacientams, kuriems diagnozuotos prostatos, šlaplės ir šlapimo pūslės ligos, rekomenduojama reguliariai stebėti ir gydytis pas urologą.

Atviri šlapimo pūslės sužalojimai dažniausiai nuo šūvio. Daug rečiau pasitaiko pjautinės šlapimo pūslės žaizdos, padarytos operacijų metu (išvaržų taisymas, ginekologinės operacijos, laparotomija), taip pat durtinės pilvo žaizdos.

Šautinės šlapimo pūslės žaizdos gali būti skvarbios arba aklos. Esant aklai žaizdai, žaizdos sviedinys – kulka ar metalo skeveldra – gali įstrigti šlapimo pūslėje, suformuodamas būsimo akmens šerdį, arba, sužeidus šlapimo pūslę, užsilikti kur nors aplinkiniuose audiniuose. Pirmuoju atveju burbule susidaro viena skylė, antruoju - dvi.

Kaip ir uždari šlapimo pūslės plyšimai, jos šautinės žaizdos yra intraperitoninės ir ekstraperitoninės. Esant didesniam šlapimo pūslės prisipildymui šlapimu traumos metu, dažniau pastebima ekstraperitoninė žaizda, esant mažesniam užpildymui, ji greičiausiai bus intraperitoninė. Kartais kulka ar skeveldra įstringa perivesikiniame audinyje ar šlapimo pūslės sienelėje ir po ilgo laiko migruoja į jo ertmę.

Šlapimo pūslės šautinės žaizdos retai būna pavienės. Beveik paprastai vienu metu pažeidžiami gretimi organai: su intraperitoninėmis žaizdomis, dažniausiai plonojoje žarnoje, su ekstraperitoninėmis žaizdomis, dubens kaulai ir tiesioji žarna.

Esant šautinėms žaizdoms, šlapimo pūslės sienelės skylės mažos, jų kraštai lygūs; skeveldros žaizdos yra netaisyklingos formos, jų kraštai sutraiškyti. Kuo daugiau šlapimo pūslė prisipildo šlapimo, tuo labiau suplonėja jos sienelės ir tuo mažiau sunaikinimo sukelia žaizdos sviedinys. Sumažėjus burbului, kai jo sienelės storis siekia 1,5 cm, sunaikinimas yra platesnis.

Šlapimo dryžių pasiskirstymo būdai šautinės žaizdos atveju yra tokie patys kaip uždaros šlapimo pūslės sužalojimo atveju, tačiau kartu su šautine urogenitalinės diafragmos žaizda šlapimas taip pat prasiskverbia į tarpvietės audinius, sėdmenų ir tiesiosios žarnos duobes, po kapšelio ir varpos oda.

Atvirų šlapimo pūslės žaizdų klinika daugeliu atžvilgių yra panaši į poodinių plyšimų kliniką. Kaip ir pastaruoju atveju, dažnai stebimas šoko vaizdas, ryškiausias kartu su žarnyno, stuburo ar didelių kraujagyslių pažeidimu. Skausmas apatinėje pilvo dalyje, hematurija, dažnas noras šlapintis, kartu su mažų šlapimo porcijų išsiskyrimu, pastebimi tiek esant uždariems, tiek atviriems šlapimo pūslės plyšimams.

Neginčijamas, bet neprivalomas šlapimo pūslės pažeidimo požymis – šlapimo išsiskyrimas iš žaizdos angų.

Šis simptomas iš karto po sužalojimo pastebimas tik tuo atveju, jei šlapimo pūslė buvo užpildyta šlapimu, o jos žaizda yra nemažo dydžio ir yra ekstraperitoniškai, kitaip šlapimas teka į pilvo ertmę. Kartais šlapimo tekėjimas į žaizdą po kurio laiko nutrūksta dėl šlapimo pūslės sienelės kraštų sukibimo arba dėl to, kad pūslės susitraukimas pažeidė tiesioginę žaizdos kanalo kryptį. Šlapimo nutekėjimas iš žaizdos stebimas maždaug 60% atvejų ir dažniausiai pasireiškia praėjus 3-5 dienoms po traumos dėl kraujo krešulių, kurie užkemša žaizdos angą arba žaizdos kanalo spindį, tirpimo.

Šautinės šlapimo pūslės žaizdos yra sunkesnės nei uždaros. To priežastis – gretutiniai vidaus organų sužalojimai, žaizdos sviedinio įnešta infekcija, dubens fascijos vientisumo pažeidimas. Sužeistieji skundžiasi nepakeliamais skausmais pilvo apačioje, tarpvietėje, skausmingu noru šlapintis.

Kartu su tiesiosios žarnos žaizda (apie 20% šlapimo pūslės sužalojimų) į šlapimą pridedama išmatų. Žarnyno dujos pašalinamos per šlaplę. Dažnas skausmingas noras tuštintis, lydimas kruvino šlapimo išsiskyrimo per išangę.

Dubens kaulų lūžiai, dažnai kartu su šautinėmis šlapimo pūslės žaizdomis, yra kartu su osteomielitu ir smarkiai paveikia traumos eigą.

Diagnozė grindžiama tais pačiais požymiais, kaip ir esant uždaram plyšimui: žaizdos pobūdžiu ir lokalizacija, žaizdos kanalo kryptimi prasiskverbiančių žaizdų atveju, hematurija, nevaisingi bandymai šlapintis tuščia šlapimo pūsle, perkusijos garso dusulys. ilio-kirkšnies srityse (su ekstraperitoniniu pažeidimu) arba šoniniuose pilvo kanaluose (su intraperitoniniu pažeidimu). Šlapimo nutekėjimas iš žaizdos yra labai svarbus, bet gana vėlyvas simptomas.

Šlapimo pūslės kateterizavimo, cistoskopijos, cistografijos diagnostinė vertė ir pavojus yra tokie patys kaip ir poodinio šlapimo pūslės pažeidimo atveju.

Gydymas. Atviroms šlapimo pūslės žaizdoms reikia skubios chirurginės intervencijos. Operacijos pobūdis yra toks pat kaip uždarų sužalojimų atveju. Jei šlapimas laisvai išsiskiria per žaizdos angą ir nėra šlapimo audinių infiltracijos požymių, cistostomiją galima apriboti. Žaizdos ekstraperitoninės angos (su skvarbiąja žaizda jų yra dvi) šlapimo pūslės sienelėje susiuvamos tik tada, kai jos yra lengvai prieinamos.

Šlapimo pūslė yra svarbus šlapimo sistemos instrumentas. Šlapimo pūslės plyšimas yra retas, nes dubens kaulai ją saugo. Tai sunkus sužalojimas, kuris gali būti padarytas tiesioginiu įsiskverbimu arba buku sužalojimu. Laiku negydant, gali išsivystyti papildomi patologiniai procesai. Ar gali žmogui taip plyšti šlapimo pūslė, kokiais atvejais tai atsitinka ir ką reikia daryti?

Šlapimo pūslės traumų klasifikacija

Šlapimo pūslė yra tuščias rezervuaras šlapimui kauptis po filtravimo per inkstus. Neužpildytas jį puikiai apsaugo dubens kaulai, o pripildytas iki viršaus išsikiša į pilvo įdubą ir tampa pažeidžiamas. Vaiko dubuo nėra iki galo išsivysčiusi, todėl vaikiškam organui didesnė tikimybė susižeisti.

Sužalojimų rūšys

Šlapimo pūslės pažeidimai skirstomi į du tipus:

• Atviras. Naudojant šį tipą, pažeidžiamas odos vientisumas ir atsiranda vidinių organų kontaktas su išorine aplinka.
• Uždaryta. Odos vientisumas nepažeidžiamas.

Sužalojimo formos

Yra įvairių tipų šlapimo pūslės traumų. Jie skirstomi pagal pažeidimo vietą, pažeidimo mastą ir atsiradimo mechanizmą. Apskritai šlapimo pūslės pažeidimai skirstomi į du tipus:

1. pilvaplėvės atžvilgiu. Vieta, kurioje yra vidiniai pilvo organai, vadinama pilvo ertme. Šlapimo pūslės pažeidimai pilvaplėvės atžvilgiu skirstomi į:
   • Ekstraperitoninis plyšimas. Toks proveržis yra dubens kaulų pažeidimo pasekmė. Dažniau ekstraperitoninis šlapimo pūslės plyšimas įvyksta priekinėje arba šoninėje sienelėje, kurios neuždengia pilvaplėvė. Šlapimo pūslė dėl proveržio visiškai ištuštėja arba joje lieka nedidelis kiekis šlapimo. Šlapimas patenka ne į pilvaplėvę, o į minkštuosius audinius, supančius pažeistą organą.
   • Intraperitoninis plyšimas. Tiesioginis poveikis pilvui sukelia organo viršutinės-užpakalinės pertvaros pažeidimą, kuriame raumenų sluoksniai yra prastai išreikšti. Būtent šioje plyšyje organas yra sujungtas su plona sienele, išklojančia pilvaplėvės erdvę, kurioje susitelkusios kepenys, blužnis ir žarnos. Dėl traumos plyšta ir pilvaplėvės membrana, atsiranda intraperitoninis sienelės plyšimas.
   • Kombinuota pertrauka. Mišrus šlapimo pūslės plyšimas atsiranda su rimtais dubens kaulų sužalojimais. Sužalojimo metu šlapimas yra perpildytas. Sienelių plyšimas stebimas keliose vietose, kuriose yra glaudus ryšys su pilvaplėvės sritimi ir dubens sritimi. Šlapimas patenka ne tik į pilvaplėvės ertmę, bet ir į dubens sritį.

Dalinė ir visiška pertrauka

Pagal sunkumą. Bet koks šlapimo pūslės pažeidimas pasižymi skirtingu sunkumo lygiu. Specialistas turi įvertinti žalos laipsnį, kad galėtų apskaičiuoti komplikacijų galimybę. Yra šie tipai:

Be to, pažeidimai gali paveikti kitus vidaus organus. Kalbant apie sužalotus organus, jie skirstomi į:

• izoliuotas (pažeista tik šlapimo pūslė);
• kombinuotas (susižalojimą lydi kitų organų sužalojimas).

Žalos priežastys ir mechanizmai

Kaip jau žinoma, dažniausiai šlapimo pūslės pažeidimai atsiranda dėl traumų. Būdamas dubens srities gilumoje, organas yra patikimai apsaugotas iš visų pusių. Jei jis užpildytas šlapimu, jis lengvai pažeidžiamas, tačiau jei „rezervuaras“ tuščias, reikia pakankamai jėgos arba skvarbi šlapimo pūslės žaizda sulaužo membranos paviršių. Šlapimo pūslės pažeidimą įtakojantys veiksniai yra skirtingi, tačiau tarp jų dažniausiai yra:

• Nepalankus šuolis, dėl kurio galite pažeisti šlapimo pūslę, kai ji pilna.
• Krintant iš aukščio žemyn (ypač kietoje plokštumoje) plyšta ne tik šalinimo sistemos organas, pažeidžiama daug vidinių sistemų.
• Tyčinis žaizdos sukėlimas šaunamuoju ginklu ar peiliu sukelia sužalojimą tiesiai į organo sritį.
• Paprastas smūgis, spaudimas ar spyris į pilvą gali pažeisti apvalkalo vientisumą.
• Sužalojimai medicininių procedūrų metu:
  • šlapimo išleidimo kateterio įrengimas;
  • šlapimo kanalo išsiplėtimas;
  • dubens organų operacijos.
• Uždelstas ištuštinimas apsvaigus nuo alkoholio.
• Patologinės organizmo būklės, kurios sukelia žalą:
  • dubens organų ar šalia jų esančių organų neoplazmos;
  • prostatos audinio proliferacija;
  • šlaplės susitraukimas.

Traumos simptomai

Kraujo buvimas šlapime yra galimas sužalojimo simptomas.

Uždaroms traumoms būdingi klinikinio vaizdo požymiai nėra būdingi. Šoko būsena prislopina visus pojūčius ir pacientas tik po kurio laiko pradeda jausti skausmą pilve. Nei skausmas apatinėje pilvo dalyje, nei šokas nėra pagrindiniai plyšimo rodikliai, šalia esančių vidaus organų trauma turi įtakos jų pasireiškimo stiprumui.

Be skausmo, sužalojimo simptomai yra šie:

• šlapinimosi sutrikimas (sunkumas bandant savarankiškai eiti į tualetą);
• kraujo buvimas šlapime;
• su šlaplės pažeidimu, dažnas noras šlapintis;
• šlapimo nutekėjimas į pilvo ertmę (atviras sužalojimas);
• ryškūs vidinio kraujavimo simptomai:
  • žemas spaudimas;
  • greitas širdies plakimas;
  • odos blyškumas.
• intraabdominaliniam pažeidimui būdingi peritonito simptomai:
  • Aštrus skausmas;
  • gulima padėtis padidina skausmą;
  • pakyla kūno temperatūra;
  • pilvo pūtimas;
  • pykinimas;
  • pilvo raumenys yra įtempti.
• Ekstraperitoninis pažeidimas skiriasi:
  • kirkšnies srities, gaktos patinimas;
  • hematoma apatinėje pilvo dalyje.

Pažeidžiant dubens kaulus galima pažeisti organo apvalkalo vientisumą. Todėl kartu su minėtais simptomais yra ir lūžių požymių. Pagrindinė gydytojo užduotis, kai yra lūžių, yra nustatyti šlapimo pūslės ir šlaplės pažeidimą.

Spragas, jos pasekmės

Situacija, kai gydytojas sprendžia plyšusį organą, reikalauja aukšto profesionalumo. Kas atsitiks, jei pūslė sprogs? Tolesnei įvykių raidai įtakos turi traumos sudėtingumas, tačiau komplikacijų tikimybė yra didelė:

• Sunkus kraujavimas, šoko būsena, žemas kraujospūdis, greitas pulsas. Ši sąlyga gali baigtis mirtimi.
• Infekcijos vystymasis dėl toksinų ir mikroorganizmų įsiskverbimo į kraują po membranos pertraukos.
• Uždegiminis procesas pažeidimo ir kraujo srityje.
• Jei abscesas plyšta ilgą uždegimo procesą, pažeidžiamas odos vientisumas. Atsiranda kanalas, kuriuo aplinkos mikroorganizmai patenka į vidaus organus.
• Pilvo ertmės gleivinės ir vidaus organų uždegimas.
• Infekcinis uždegiminis dubens kaulinio audinio procesas.

Diagnostika

Laiku atlikta diagnozė leidžia išsiaiškinti, ar neplyšo organas, ar neatsirado raumenų patempimas, nustatyti tolesnės terapijos kryptį. Teisingą diagnozę nustato gydytojas, remdamasis ligos istorija, tyrimo duomenimis ir diagnostikos metodų rezultatais:

• Pirmajame diagnostikos priemonių etape būtina atlikti apklausos rentgenografiją, siekiant nustatyti membranos vientisumą ir nustatyti trauminius elementus pilvo ertmėje.
• Bendra šlapimo ir kraujo analizė, siekiant nustatyti kraujavimo buvimą ir mastą.
• Ekskrecinė urografija yra šlapimo takų diagnostikos metodas, naudojant radioaktyvias medžiagas. Leidžia nustatyti žalos pobūdį.
• Pilvo ir retroperitoninių ertmių ultragarsu galima aptikti plyšusią membraną arba vidinių hematomų buvimą.
• Tuštinimo cistografija - kontrasto įvedimas per kateterį ir rentgeno spindulius. Procedūra yra būtina norint patvirtinti spragą. Jei organas plyšo, kontrastinė medžiaga prasiskverbs į dubens sritį.
• Kompiuterinė tomografija suteikia didesnį tikslumą nei ultragarsas ir rentgenografija.
• Fistulografija - žaizdos kanalo užpildymas antiseptiku. Naudojamas esant atviroms pilvo ertmės traumoms.