Lėtinio pankreatito eigos variantai. Seminaras „Lėtinis pankreatitas

Lėtinis pankreatitas – grupė kasos ligos variantų, kuriems būdinga židininė nekrozė kasoje segmentinės fibrozės fone su įvairaus sunkumo liaukos funkcijų pablogėjimu. Lėtinio pankreatito progresavimas sukelia liaukinio audinio atrofiją (išsekimą), fibrozę ir kasos parenchimos ląstelių elementų pakeitimą jungiamuoju audiniu.

Pagrindinės lėtinio pankreatito priežastys:

1) alkoholio vartojimas - alkoholinis pankreatitas (dažniau vyresniems nei 35 metų vyrams) vartojant didesnę nei 20–80 mg etanolio dozę per dieną. 8-12 metų. Baltymų dieta ir rūkymas dar labiau pablogina pankreatito eigą;
2) tulžies takų ir dvylikapirštės žarnos ligos – tulžies pankreatitas (dažniau moterims);
tulžies akmenligė yra lėtinio pankreatito priežastis 35-56% atvejų;
Oddi sfinkterio patologija (stenozė, striktūros, uždegimas, navikas);
duodenitas ir pepsinė opa. Taigi dvylikapirštės žarnos opa 10,5-16,5% atvejų yra tiesioginė lėtinio pankreatito priežastis.

Lėtinis pankreatitas, kuris išsivysto su tulžies akmenlige, tulžies akmenlige, dažniau suserga 50–60 metų amžiaus moterys. Paprastai tokiems pacientams būdingi metabolinio sindromo požymiai: nutukimas, hiperlipidemija, polinkis į arterinę hipertenziją, vainikinių arterijų liga, sutrikusi angliavandenių tolerancija, hiperurikemija ir (arba) hiperurikozurija.

Šie 2 punktai yra labiausiai tikėtini ir greičiausiai tapti lėtinio pankreatito priežastimis. Rečiausiai paplitusios priežastys:

Skausmas gali pasireikšti tiek paūmėjimo metu, tiek lėtinio pankreatito remisijos fazėje. Neturi aiškios lokalizacijos, atsiranda viršutinėje ar vidurinėje pilvo dalyje kairėje arba per vidurį, spinduliuoja į nugarą, kartais įgauna juostinės pūslelinės pobūdį. Daugiau nei pusė pacientų jaučia labai stiprų skausmą.

Skausmo lokalizacija sergant lėtiniu pankreatitu

Lėtinio pankreatito skausmo priežastys yra šios:

1) ūminis kasos uždegimas (parenchimos ir kapsulės pažeidimas);
2) pseudocistos su perifokaliniu uždegimu;
3) kasos ir tulžies latakų užsikimšimas ir išsiplėtimas;
4) jutimo nervų srities fibrozė, sukelianti jų suspaudimą;
5) spaudimas aplinkiniams padidėjusios kasos nervų rezginiams;
- Oddi sfinkterio stenozė ir diskinezija.
- Skausmas, susijęs su pseudocistomis ir latakų obstrukcija, labai sustiprėja valgant arba iškart po jo. Skausmas, kaip taisyklė, juostos, paroksizminis. Žymiai sumažina skausmą mažinančius vaistus ir pankreatino preparatus (Panzinorm), kurie grįžtamojo ryšio mechanizmu mažina kasos sekreciją.
- Uždegiminiai skausmai nepriklauso nuo suvartojamo maisto, paprastai lokalizuojasi epigastrijoje, spinduliuoja į nugarą. Tokius skausmus stabdo analgetikai (NVNU, sunkiais atvejais - narkotiniai analgetikai)
– Egzokrininis kasos nepakankamumas sukelia pernelyg didelį bakterijų dauginimąsi plonojoje žarnoje, kuri taip pat yra nemažos dalies lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų skausmo priežastis. Šiuos skausmus sukelia padidėjęs spaudimas dvylikapirštėje žarnoje.

Vėlesnėse lėtinio pankreatito stadijose, vystantis fibrozei, skausmas mažėja ir po kelerių metų gali išnykti. Tada išryškėja egzokrininio nepakankamumo apraiškos.

Egzokrininio nepakankamumo simptomai

Egzokrininis kasos nepakankamumas pasireiškia žarnyno virškinimo ir absorbcijos procesų pažeidimu. Simptomai:

Viduriavimas (3–6 išmatos per dieną)
steatorėja (atsiranda, kai kasos sekrecija sumažėja 10%, išmatos yra purios, riebios, riebaus blizgesio).
svorio metimas,
pykinimas,
retkarčiais vėmimas,
apetito praradimas.

Pernelyg didelio bakterijų augimo plonojoje žarnoje sindromas vystosi gana greitai, jo simptomai:

Pilvo pūtimas,
ūžimas skrandyje,
raugėjimas.

Vėliau prisijungia hipovitaminozei būdingi simptomai – mažakraujystė, silpnumas, odos, plaukų, medžiagų apykaitos pokyčiai.

Egzokrininio kasos nepakankamumo priežastis yra šie mechanizmai:

Acinarinių ląstelių sunaikinimas, dėl kurio sumažėja kasos fermentų sintezė;
- kasos latako užsikimšimas, dėl kurio sutrinka kasos sulčių nutekėjimas į dvylikapirštę žarną;
- sumažėjus bikarbonatų sekrecijai liaukos latakų epitelyje, dvylikapirštės žarnos turinys parūgštėja iki pH 4 ir žemiau, dėl to denatūruojasi kasos fermentai ir nusėda tulžies rūgštys.

Tulžies pūslės hipertenzijos simptomai

Tulžies hipertenzijos sindromas pasireiškia obstrukcine gelta ir cholangitu ir yra gana dažnas. Iki 30% pacientų, sergančių ūmine lėtinio pankreatito stadija, turi laikiną arba nuolatinę hiperbilirubinemiją. Sindromo priežastys yra kasos galvos padidėjimas, kai suspaudžiama bendrojo tulžies latako galinė dalis, tulžies akmenligė ir pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės patologija (akmenys, stenozė).

Lėtinio pankreatito endokrininių sutrikimų simptomai

Atsiranda maždaug trečdaliui pacientų. Šių sutrikimų vystymasis pagrįstas visų kasos salelių aparato ląstelių nugalėjimu, dėl kurio atsiranda ne tik insulino, bet ir gliukagono trūkumas. Tai paaiškina pankreatogeninio cukrinio diabeto eigos ypatumus: polinkį į hipoglikemiją, mažų insulino dozių poreikį, retą ketoacidozės vystymąsi, kraujagyslių ir kitas komplikacijas.

Lėtinio pankreatito simptomai dėl fermentemijos

Intoksikacijos sindromas pasireiškia bendru silpnumu, sumažėjusiu apetitu, hipotenzija, tachikardija, karščiavimu, leukocitoze ir ESR padidėjimu.
Simptomas Tuzhilin ("raudonų lašelių" simptomas): ryškiai raudonų dėmių atsiradimas ant krūtinės, nugaros, pilvo odos. Šios dėmės yra kraujagyslių aneurizmos ir neišnyksta spaudžiant.

Lėtinio pankreatito diagnozė

Lėtinio pankreatito diagnozė yra gana sudėtinga ir pagrįsta 3 pagrindiniais požymiais: būdinga istorija (skausmo priepuoliai, piktnaudžiavimas alkoholiu), egzokrininio ir (arba) endokrininio nepakankamumo buvimu ir struktūrinių kasos pokyčių nustatymu. Dažnai lėtinio pankreatito diagnozė nustatoma ilgai stebint pacientą, turintį klinikinių požymių, rodančių lėtinį pankreatitą.

Laboratorinė diagnostika

Kraujas biochemijai. Amilazės, serumo lipazės lygis dažnai išlieka normalus arba sumažėjęs pankreatito priepuolio metu, o tai paaiškinama tuo, kad sumažėja acinarinių ląstelių, gaminančių šiuos fermentus, skaičius. Kai alkoholinis pankreatitas derinamas su alkoholine kepenų liga, gali būti nustatyti nenormalūs kepenų funkcijos tyrimai. 5-10% lėtinio pankreatito atvejų atsiranda intrapankreatinės tulžies latako dalies suspaudimo požymių dėl kasos galvos edemos ar fibrozės, kurią lydi gelta, padidėjęs tiesioginio bilirubino ir šarminės fosfatazės kiekis serume. .

Gliukozės tolerancijos sutrikimas išsivysto 2/3 ligonių, cukrinis diabetas – 30 % sergančiųjų lėtiniu pankreatitu.

Egzokrininis nepakankamumas išryškėja ir lengvai aptinkamas išsivysčius malabsorbcijos sindromui, kai riebalus išmatose galima nustatyti kokybiškai (Sudano dėmė) arba kiekybiškai. Ankstesnės stadijos sekrecijos nepakankamumas nustatomas naudojant kasos funkcinius tyrimus.

Klinikinėje lėtinio pankreatito diagnostikos praktikoje diegiamas fermentinis imunosorbentinis tyrimas elastazės-1 nustatymui pacientų kraujo serume ir išmatose, leidžiantis įvertinti kasos egzokrininę funkciją.

Lėtinio pankreatito instrumentinė diagnostika

Instrumentiniai duomenys, patvirtinantys prielaidą, kad yra lėtinis pankreatitas, gali būti laikomi gana informatyviais. Naudojami:

Ultragarsinis pilvo organų tyrimas;
- endoskopinis ultragarsas, spiralinis kompiuterinis ir magnetinio rezonanso tomografija kasai.

ERCP gali aptikti latako stenozę, obstrukcijos lokalizaciją, struktūrinius mažų latakų pokyčius, intraduktalinius kalcifikacijas ir baltymų kamščius, tačiau yra didelė rizika susirgti ūminiu pankreatitu.

Diferencinė pankreatito diagnozė

Pankreatito simptomai reiškia „ūmaus pilvo“ požymius. Tai reiškia, kad būtina atskirti pankreatitą nuo ūminės chirurginės pilvo ertmės patologijos, būtent: nuo perforuotos opos; ūminis cholecistitas; žarnyno nepraeinamumas; žarnyno venų trombozė; miokardinis infarktas.

Perforuota opa. Skrandžio ar žarnyno opos perforacija (perforacija) skiriasi nuo ūminio pankreatito su „durklo skausmu“. Šis skausmas yra susijęs su skrandžio ar žarnyno turinio prasiskverbimu į pilvaplėvę, o tai sukelia priekinės pilvo sienelės arba vadinamojo lentos formos pilvo refleksinį įtempimą. Tai nėra būdinga pankreatitui. Vėmimas opos perforacijos metu yra labai retas. Pacientas guli nejudėdamas. Pankreatitu sergantis pacientas neramus, mėtosi lovoje. Paprasta rentgenograma rodo dujas pilvo ertmėje su perforuota opa. Galutinė diagnozė nustatoma remiantis ultragarsu arba laparoskopija.

Ūminis cholecistitas. Gali būti gana sunku atskirti šias dvi patologijas. Tačiau cholecistito naudai kalbės vyraujanti skausmo lokalizacija dešinėje, švitinant dešinįjį petį. Atlikdami ultragarsą, galite nustatyti uždegimo lokalizaciją, tačiau verta atsiminti, kad pankreatitas gali lydėti cholecistitą.

Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Skausmas esant žarnyno nepraeinamumui yra mėšlungis, o sergant pankreatitu – nuolatinis, skausmingas. Rentgeno nuotraukoje sergant pankreatitu storoji žarna bus patinusi, bet be Kloiber taurelių.

Mezotrombozė. Mezotromboze dažniausiai serga vyresnio amžiaus žmonės, sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis. Simptomai tuo pačiu metu auga greitai, tačiau jie niekaip nesusiję su valgymu. Laparoskopija ar angiografija padės išspręsti abejones.

Miokardinis infarktas. Atvykus į ligoninę standartiškai atliekama elektrokardiografija, atskirti pankreatitą nuo miokardo infarkto nesunku.

Lėtinio pankreatito gydymas

Nekomplikuoto lėtinio pankreatito gydymas gali būti atliekamas ambulatoriškai, vadovaujant gastroenterologui arba bendrosios praktikos gydytojui.

Lėtinio pankreatito gydymo tikslas gali būti laikomas kelių problemų sprendimu:

provokuojančių veiksnių (alkoholio, narkotikų, obstrukcijos) pašalinimas;
- skausmo malšinimas;
- egzo ir endokrininio nepakankamumo korekcija;
- gretutinių ligų gydymas.

Pagrindiniai konservatyvaus gydymo tikslai – sustabdyti arba sulėtinti lėtinio pankreatito progresavimą ir suvaldyti jo komplikacijas. Atsižvelgiant į pilvo skausmo sindromo sunkumą, taikomas laipsniškas lėtinio pankreatito gydymas, kurį gali sudaryti šie komponentai:

Dieta, dalinė mityba, riebalai mažiau nei 60 g per dieną.
- Kasos fermentai (pankreatinas, kreonas, mezimas, panzinorm, festalas, penzitalis, enzistalis) + H2 blokatoriai (famotidinas, ranitidinas, cimetidinas, nizatidinas).
- Nenarkotiniai analgetikai (acetilsalicilo rūgštis, diklofenakas, ibuprofenas, piroksikamas).
- Oktreotidas (sandostatinas).
- Endoskopinis drenažas (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Narkotiniai analgetikai (butorfanolis, antaksonas, fortalas, tramadolis, sedalgin-neo).
- Saulės rezginio blokada.
- Chirurginė intervencija.

Esant silpnam skausmui, sėkmę galima pasiekti laikantis griežtos dietos, valgant dalinį (kas 3 valandas) maistą ir ribojant riebalų kiekį iki 60 g per dieną, o tai padeda sumažinti kasos sekreciją laikantis nekaloringos dietos.

Vaistai lėtiniam pankreatitui gydyti

Atsižvelgiant į tai, kad pagrindinė skausmo priežastis yra intraduktalinė hipertenzija, patartina vartoti vaistus, kurie blokuoja stimuliuojamą kasos sekreciją. Paprastai cholecistokinino, pagrindinio egzogeninės kasos funkcijos stimuliatoriaus, išsiskyrimą reguliuoja proksimalinėje plonojoje žarnoje esantis cholecistokininą atpalaiduojantis peptidas, kuris yra jautrus tripsinui ir aktyvus žarnyno spindyje. Kasos fermentų (mezim forte, pankreatino, panzinorm, pancitrato likreazės) paskyrimas kai kuriems pacientams žymiai sumažina skausmą dėl grįžtamojo ryšio mechanizmo įtraukimo: padidėjęs proteazių kiekis dvylikapirštės žarnos spindyje sumažina jų išsiskyrimą ir virškinimo trakto hormonų (cholecistokinino) sintezė, dėl kurios susilpnėja kasos egzokrininės funkcijos stimuliacija, sumažėja intraduktalinis ir audinių spaudimas bei sumažėja skausmas.

Reikia žinoti, kad skrandžio rūgštis ir kasos proteazės gali inaktyvuoti egzogeninius virškinimo fermentus. Siekiant išvengti šio poveikio, plačiai naudojamas fermentų (pankreatino, kreono, mezimo, panzinorm, festal, penzital, enzistal) derinys su H2-histamino blokatoriais (famotidinas, ranitidinas, cimetidinas, nizatidinas). Fermentinių preparatų dozės skausmui malšinti turi būti tinkamos; placebu kontroliuojamo dvigubai aklo tyrimo metu pankreolipazės, vartojamos po 6 tabletes 4 kartus per dieną 1 mėnesį, reikšmingai sumažino skausmą 75 % pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ar sunkiu pankreatitu. Kasos fermentai kapsulėse, kurių sudėtyje yra rūgštims atsparių mini mikrosferų (kreonų), šiuo metu yra pirmo pasirinkimo vaistai pilvo skausmui gydyti esant egzokrininiam kasos nepakankamumui. Mikrogranulinės dozavimo formos (Creon 10 000 arba 25 000) pasižymi greitu (po 45 minučių) daugiau nei 90 % fermentų išsiskyrimo, kai dvylikapirštės žarnos ir plonosios žarnos pH yra 5,5 ir daugiau.

Esant labai žemoms virškinimo trakto pH vertėms, taikomas adjuvantinis gydymas H2 antagonistais arba protonų siurblio inhibitoriais (lansoprazolu, omeprazolu, pantoprazolu, rabeprozolu). Be to, įrodyta, kad pakaitinė fermentų terapija pagerina maisto judėjimą per virškinimo traktą, paveikdama motorinę virškinimo trakto funkciją ir taip sumažindama malabsorbciją.

Kasos fermentai skiriami visais lėtinio pankreatito atvejais, siekiant koreguoti kasos egzokrininę funkciją. Vartojant šiuos vaistus, dėl riebalų malabsorbcijos sumažėja žarnyno tempimas ir viduriavimas, todėl sumažėja skausmas. Fermentiniai preparatai mažina skausmo intensyvumą sergant vidutinio sunkumo lėtiniu pankreatitu, ypač moterims, sergančioms obstrukciniu pankreatitu; kasos latako padvigubėjimo fone. Vyrams, sergantiems alkoholiniu kalcifikuotu pankreatitu, šie vaistai yra žymiai mažiau veiksmingi.

Steatorėjos palengvinimui sergant lėtiniu pankreatitu rodomi dengti preparatai, kuriuose yra daug lipazės; skausmui malšinti - preparatai su dideliu proteazių kiekiu be apvalkalo.

Nesant pakaitinės fermentų terapijos poveikio kartu su H2-histamino blokatoriais, būtina skirti analgetikų, šiuo tikslu paracetamolio (dalerono, prodolio, efferalgano), nesteroidinių vaistų nuo uždegimo: diklofenako (apo-diclo). , voltarenas, diklofenakas, ortofenas), ibuprofenas (apo ibuprofenas, ibuprofenas, ibufenas, solpafleksas), piroksikamas (piroksikamas, piroksiferas, feldenas, erazonas), celekoksibas (celebreksas), lornoksikamas (ksefokamas), meloksikamas (meloksikamas), nimesulidas (movalis). mesulidas, nizas, nikulidas), naproksenas (apo naproksenas, nalgesinas, naproksenas).

Skausmui malšinti sergant lėtiniu pankreatitu skiriamas oktreotidas (sandostatinas). Sandostatinas, būdamas stiprus virškinamojo trakto neuroendokrininių hormonų inhibitorius, tiesiogiai veikdamas egzokrininį audinį slopina eksogeniškai stimuliuojamą ir endogeniškai stimuliuojamą egzokrininę kasos sekreciją ir mažina sekretino bei cholecistokinino išsiskyrimą. Vaistas taip pat veiksmingas gydant pseudocistas, kasos ascitą ir pleuritą. Vartojama po 50-100 mcg po oda 2 kartus per dieną 1 savaitę lėtinio pankreatito skausmo formai gydyti.

Jei skausmo sindromas išlieka, būtina atlikti ERCP morfologiniam latakų pažeidimo pobūdžiui išsiaiškinti, kad būtų išvengta Oddi sfinkterio disfunkcijos. Šiuo atveju aptariama galimybė taikyti invazinius gydymo metodus: endoskopinį drenažą ir šuntavimą, saulės rezginio blokadą steroidais, pankreaticojejunostomiją ir kasos rezekciją.

Didžiausi sunkumai yra susiję su Oddi sfinkterio disfunkcijos, vienos iš lėtinio pankreatito, sunkiai diagnozuojamų priežasčių, gydymu. Sutrikus Oddi sfinkterio funkcijai, padidėja kasos ir tulžies latakų sienelės jautrumas tūrio ir slėgio pokyčiams.

Būtina neįtraukti vaistų, turinčių choleretinį poveikį (tulžies rūgštys, įskaitant fermentų preparatų sudėtį - festalas, enzistalas ir kt.; choleretinių žolelių nuovirai, sintetiniai choleretikai).

Oddi sfinkterių ir cistinio latako lygiųjų raumenų spazmui palengvinti naudojami nitratai: nitroglicerinas - greitam skausmui malšinti, nitrosorbitolis - kursiniam gydymui (kontroliuojant vaistų toleranciją).

Miotropiniai antispazminiai vaistai (bendazolas, benziklanas, drotaverinas, mebeverinas, papaverinas) mažina lygiųjų raumenų tonusą ir motorinę veiklą. Pagrindiniai šios grupės atstovai yra papaverinas, drotaverinas (no-shpa, no-shpa forte, vero-drotaverine, spazmol, spakovin), benziklanas (galidoras). Veiksmingiausias miotropinis antispazminis vaistas yra duspatalinas (mebeverinas) – raumenis tropinis, antispazminis vaistas, turintis tiesioginį poveikį lygiiesiems raumenims. Selektyviai veikiant Oddi sfinkterį, jis yra 20–40 kartų veiksmingesnis už papaveriną, atsižvelgiant į gebėjimą atpalaiduoti Oddi sfinkterį. Svarbu, kad duspatalinas nepaveiktų cholinerginės sistemos, todėl nesukeltų tokio šalutinio poveikio kaip burnos džiūvimas, neryškus matymas, tachikardija, šlapimo susilaikymas, vidurių užkietėjimas ir silpnumas. Jis aktyviai metabolizuojamas, kai praeina per kepenis, visi metabolitai greitai išsiskiria su šlapimu. Visiškas vaisto išsiskyrimas įvyksta per 24 valandas po vienkartinės dozės išgėrimo, todėl jis nesikaupia organizme, net ir senyviems pacientams dozės koreguoti nereikia. Duspatalin skiriama po 1 kapsulę (200 mg) 2 kartus per dieną, geriau gerti 20 minučių prieš valgį.

Kitas miotropinis antispazminis preparatas, pasižymintis selektyviomis savybėmis, yra himekromonas (odestonas) – fenolinis kumarino darinys, neturintis antikoaguliacinių savybių ir turintis ryškų antispazminį bei choleretinį poveikį. Himekromonas yra sintetinis umbelliferono analogas, randamas anyžių ir pankolių vaisiuose, kurie buvo naudojami kaip antispazminiai vaistai. Vaistas suteikia vienokį ar kitokį poveikį, priklausomai nuo jo veikimo ypatumų įvairiuose tulžies takų lygiuose. Odeston sukelia tulžies pūslės išsiplėtimą, mažina intraduktalinį spaudimą ir todėl yra cholecistokinino antagonistas. Oddi sfinkterio lygyje jis veikia sinergiškai su cholecistokininu, sumažina bazinį slėgį ir padidina Oddi sfinkterio atsidarymo trukmę, taip padidindamas tulžies pratekėjimą per tulžies takus. Būdamas labai selektyvus antispazminis preparatas, odeston turi ir choleretinių savybių. Jo choleretinis poveikis atsiranda dėl pagreitėjusio ir padidėjusio tulžies nutekėjimo į plonąją žarną. Padidėjęs tulžies nutekėjimas į dvylikapirštės žarnos spindį padeda pagerinti virškinimą, suaktyvina žarnyno judrumą ir normalizuoja išmatas.
Odeston skiriama 400 mg (2 tabletės) 3 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį, o tai užtikrina santykinai pastovią vaisto koncentraciją serume, viršijančią 1,0 μg / ml. Gydymo trukmė individuali – nuo 1 iki 3 savaičių. Odeston yra mažai toksiškas, jo tolerancija paprastai yra gera.

Nesant konservatyvios Oddi sfinkterio disfunkcijos terapijos poveikio ir neturint duomenų apie jo stenozę, Oddi sfinkterio praeinamumas atstatomas chirurginiu būdu (sfinkterotomija).

Lėtinio pankreatito pakaitinė terapija

Egzokrininio kasos nepakankamumo pakaitinė terapija sergant lėtiniu pankreatitu atliekama esant steatorėjai, kurių riebalų kiekis viršija 15 g per dieną, progresuojant svorio mažėjimui ir dispepsiniams sutrikimams. Vienoje fermentų dozėje turi būti ne mažiau kaip 20 000-40 000 vienetų lipazės, todėl jos skiriamos 2-4 kapsulės pagrindinio valgio metu ir 1-2 kapsulės su papildomais nedideliais valgiais. Esant kliniškai ryškiam kasos nepakankamumui, dažnai neįmanoma visiškai pašalinti steatorėjos. Kūno svorio padidėjimas, išmatų normalizavimas, vidurių pūtimo sumažėjimas rodo pasirinktos virškinimo fermentų dozės adekvatumą.

Dėl pakaitinės terapijos neveiksmingumo reikia išskirti kitas malabsorbcijos sindromo priežastis – Krono ligą, celiakiją, tirotoksikozę. Mitybos trūkumams koreguoti skiriami vidutinės grandinės trigliceridai (trisorbonas) ir riebaluose tirpūs vitaminai A, D, E, K.

Lėtinio pankreatito komplikacijos

Lėtinio pankreatito komplikacijos yra malabsorbcijos sindromas, cukrinis diabetas, pseudocistos, vartų ar blužnies venos trombozė, pylorinė stenozė, bendrojo tulžies latako obstrukcija ir navikas. Kasos adenokarcinoma išsivysto 4% atvejų asmenims, kuriems yra daugiau nei 20 metų lėtinis pankreatitas.

Prognozė

Mirtingumas sergant lėtiniu pankreatitu 20-25 metų ligos metais siekia 50%. 15-20% ligonių miršta nuo komplikacijų, susijusių su pankreatito paūmėjimu, kitos mirtys – traumos, netinkama mityba, infekcija, rūkymas, kurie dažnai stebimi sergant lėtiniu pankreatitu.

Vaizdo įrašas apie lėtinio pankreatito simptomus, diagnozę ir gydymą

Lėtinis pankreatitas– Tai įvairių priežasčių, daugiausia uždegiminių, lėtinių kasos ligų grupė. Lėtiniam pankreatitui būdingi fazėje progresuojantys židininiai, segmentiniai degeneraciniai ar destrukciniai pakitimai liaukos egzokrininiame audinyje; liaukų struktūrų atrofija - pankreatitas ir jų pakeitimas pluoštiniu audiniu; kasos latakų sistemos pokyčiai su cistų, akmenų susidarymu; egzo ir endokrininių funkcijų pažeidimai.

Lėtinio pankreatito priežastys

Apsinuodijimas alkoholiu (25-50%).
Tulžies latakų sistemos ligos: tulžies akmenligė, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilomos ligos (papilitas, divertikulitas, navikai).
Traumos.
Pankreatotoksiniai vaistai (imunosupresantai, antibiotikai, sulfonamidai, natriuretikai – furosemidas, hipotiazidas, netiesioginiai antikoaguliantai, indometacinas, brufenas, paracetamolis, gliukokortikoidai, estrogenai).
Infekcija (hepatitas B ir C, kiaulytė, citomegalovirusinė infekcija).
Hiperlipidemija.
Hiperparatiroidizmas.
Kraujagyslių ligos.
Paveldimas pankreatitas su autosominiu dominuojančiu paveldėjimu.

Atskirkite pagal priežastį

1. Nuo tulžies latakų priklausomas lėtinis pankreatitas.

2. Alkoholikas.

3. Dismetabolinis (metabolinis disbalansas).

4. Infekcinis.

5. Vaistinė.

6. Idiopatinė (priežastis nežinoma).

Lėtinio pankreatito formos

Intersticinė edema.
Parenchiminė.
Fibrosklerozinis (pseudotomorinis).
Hiperplastinė (pseudotomorinė).
Cistinė.

Taip pat paskirstyti latentinis, skausmingas, neskausmingas(su endokrininiu nepakankamumu) lėtinis pankreatitas.

Intersticiniam edeminiam pankreatitui būdingas kasos dydžio padidėjimas, dėl edemos ultragarso ir KT metu kasos kontūrai vizualizuojami neaiškiai, jos struktūra nevienalytė su mažo ir didelio tankio sritimis; paūmėjimui mažėjant, dydis normalizuojasi, kontūrai tampa aiškūs, tačiau, skirtingai nuo ūminio pankreatito, lieka liaukos sutankinimo vietos.

Skiriasi ligos trukme parenchiminis variantas, kintantys paūmėjimo ir pagerėjimo laikotarpiai. Skausmas paūmėjimo laikotarpiu nėra aštrus, išryškėja egzokrininio nepakankamumo simptomai - steatorėja, polifekalinės medžiagos, polinkis viduriuoti; pagal echoskopiją ir KT kasos matmenys ir kontūrai ženkliai nepasikeitę, liaukos sutankinimas vienodas, latakų pakitimų nėra.

Fibrosklerozinis variantas lėtiniam pankreatitui būdingas egzokrininis kasos nepakankamumas, intensyvūs skausmai, esant nepakankamam vaistų terapijos efektyvumui, pridedami neuropsichiatriniai sutrikimai: nuovargis, depresija. Nėra aiškios ribos tarp paūmėjimų ir remisijos.

Lėtinis pankreatitas pastebėtos komplikacijos. Kai procesas lokalizuotas kasos galvoje, sutrinka tulžies nutekėjimas, uodegoje - blužnies venos praeinamumo pažeidimas su subhepatine portalinės hipertenzijos forma. Remiantis ultragarsu ir KT, sumažėja kasos dydis, ženkliai sutankinama padidėjusio echogeniškumo parenchima, aiškūs kontūrai, dažnai randama kalcifikacijų, kartais išsiplėtusi liaukos latakų sistema.

5% pacientų turi hiperplastinis variantas, ilgalaikė liga su intensyviu nuolatiniu skausmu, egzokrininės kasos funkcijos nepakankamumu. Remiantis ultragarsu ir KT, kasa ar atskiros jos dalys yra žymiai padidėjusios, kurias būtina atskirti nuo kasos naviko.

Cistinis variantas pasireiškia dvigubai dažniau nei hiperplazija, būdingas vidutinio stiprumo nuolatinis skausmas, pagal ultragarsą ir KT, kasa yra padidėjusi, su cistiniais dariniais, fibrozės ir kalcifikacijos zonomis, latakai dažniausiai išsiplėtę; paūmėjimai yra dažni ir be aiškios priežasties. Dismetabolinės formos išsivysto sergant cukriniu diabetu, hiperlipidemija, hemochromatoze, hiperparatiroidizmu.

Pagal klinikines apraiškas išskiriami kurso variantai

Skausmas.
Hiposekretorius.
Astenoneurozinis.
Latentinis (paslėptas).
Kombinuotas.

Klinikiniame ligos paveiksle yra trys laikotarpiai

Pirmas inicialas- trunka iki 10 metų, pakaitomis paūmėjimo ir remisijos laikotarpiais. Klinika: skiriasi skausmo intensyvumas ir vieta: dešinėje hipochondrijoje su kasos galvos pažeidimais, epigastriniame regione su vyraujančiu kasos kūno pažeidimu, kairiajame hipochondrijoje su kasos uodegos pažeidimais . Juostinis skausmo pobūdis dėl skersinės gaubtinės žarnos parezės ir nėra neįprastas. Pacientams, kurių kasos egzokrininė funkcija yra išsaugota, pilvo skausmo sindromą gali išprovokuoti alkoholio vartojimas, skatinantis kasos sekreciją; esant plačiai paplitusiai fibrozei ir parenchimo (medžiagos) atrofijai, alkoholis skausmo mechanizme nebevaidina reikšmingo vaidmens; o pilvo skausmą gali sustabdyti etanolis, veikiantis kaip sisteminis analgetikas.

Dispepsija yra antrinio pobūdžio ir greitai sustoja.

Antrasis laikotarpis- egzokrininio kasos nepakankamumo laikotarpis, išsivysto po 10 metų nuo ligos eigos. Dominuoja (vyrauja) dispepsija, kuri lemia kliniką, skausmas tampa ne toks ryškus.

Trečiasis laikotarpis- ligos baigtis, dažniausiai nepalanki. Sudėtingas kurso variantas gali išsivystyti bet kuriuo periodu – keičiasi skausmo intensyvumas, jų švitinimas, yra nuolatinė dispepsija. Jei kasos salelių aparatas yra dirginamas pakankamai dideliu insulino išsiskyrimu, gali išsivystyti hipoglikemija (gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas).

Išskiriamos šios lėtinio pankreatito komplikacijos: cholestazė (icterinė ir anikterinė), infekcinės komplikacijos (uždegiminiai infiltratai, pūlingas cholangitas, sepsis, reaktyvusis pleuritas, pneumonija), retos komplikacijos - subhepatinė portalinė hipertenzija, lėtinė dvylikapirštės žarnos obstrukcija, erozinis ezofagitas, skrandžio opos su kraujavimu, Mallory-Weiss sindromas, hipoglikeminė cris , pilvo išemija.

Fermentų terapija.

Kasos sekrecijos reguliavime svarbų vaidmenį atlieka lipazė ir tripsinas. Dvylikapirštės žarnos spindyje tripsino, galinčio slopinti kasos sekreciją, kiekis pagal grįžtamojo ryšio dėsnį turi būti 150–300 mg 1 valandą, o neutralių riebalų – lipazės – hidrolizei užtikrinti – ne mažiau kaip 20 000 vienetų. Tokias savybes turi tik mikrosferiniai fermentų preparatai, kuriuose yra daug lipazės, amilazės, proteazės ir yra speciali enterinė danga (Creon 10000 ir Creon 25000).

Tinkama fermentų terapija taikoma iš karto po paciento perkėlimo į enterinį maitinimą. Paskirkite Creon paprastai 2–3 kapsules valgio metu arba iškart po jo. Vaistų dozės nustatomos atsižvelgiant į lipazės poreikį. Daugumai pacientų pakanka 20 000–40 000 TV lipazės vienam valgiui. Esant ypač sunkioms ligos formoms su sunkia steatorėja, vaisto paros dozė padidinama iki 50 000–60 000 TV vienam valgiui (Creon 25000). Sergant sunkia steatorėja, papildomai skiriami riebaluose tirpūs vitaminai (vitaminai,,,K), taip pat B grupės.

Fermentų preparatų priėmimas gali tęstis daugelį metų. Bet kuriuo atveju patirtis rodo, kad ryškus lėtinio pankreatito paūmėjimas nuslūgsta dažniau nei per 3-5 savaites, o visiškas lėtinio pankreatito paūmėjimo reiškinių nuslūgimas paprastai trunka 6-12 mėnesių. Visą šį laikotarpį patartina nenutraukti fermentų terapijos.

Paūmėjus vidutinio sunkumo ligai, egzokrininis kasos nepakankamumas vaidina svarbų vaidmenį vystant ne tik dispepsinį, bet ir skausmo sindromą. Tai patvirtina teigiamas gydomasis fermentų preparatų poveikis.

Antibakterinis gydymas (išsivysčius peripankreatitui).

Dažnai lėtinio pankreatito paūmėjimus lydi peripankreatitas (nustatomas ultragarsu) ir cholangitas. Tokiais atvejais skiriami antibiotikai:

Ampioks 2-1,5 g 4 kartus per dieną į raumenis 7-10 dienų arba
Cefoperazonas (cefobidas) 1-2 g 2 kartus per dieną į raumenis arba į veną arba
Cefuroksimas (Zinacef) 1 g 3 kartus per dieną į raumenis arba į veną 7-10 dienų.
Ambulatorinėje praktikoje vartojamas doksiciklinas (Unidox Solutab) 0,1 g 1-2 kartus per dieną 6-8 dienas arba cefiksimas (Supraks) 0,05-0,1 g 2 kartus per dieną per burną 7-10 dienų.
Esant sunkiam peripankreatitui ir nepakankamam antibiotikų terapijos veiksmingumui, kyla prielaida, kad yra mikrofloros atsparumas, dažnai ypač chlamidijos. Tokiais atvejais gydymas

Chirurgija
Chirurginio gydymo indikacijos nustatomos gana kruopščiai. Yra keletas indikacijų chirurginiam pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, gydymui:
- Neįmanomas skausmas, kurio nepalengvina įprasta konservatyvi terapija, įskaitant narkotinius analgetikus.
- Pseudocistos arba bendrojo tulžies latako užsikimšimai, kurių negalima gydyti endoskopiškai.
- Abejonės diagnozuojant lėtinį pankreatitą (būtina neįtraukti kasos vėžio).
- Nuolatinis vėmimas ir laipsniškas svorio mažėjimas.
Chirurginės intervencijos pobūdį lemia kasos latakų išsiplėtimo buvimas ar nebuvimas.
- Esant siauriems latakams, kyla klausimas dėl kasos rezekcijos ar perkutaninės celiakijos mazgų blokados steroidais.
- Didelės kasos latako ar didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės srities deformacijos koreguojamos kelių tipų chirurginėmis priemonėmis.
- Vis labiau vertinamas stenozavimo procesų pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės ampulės srityje vaidmuo lėtinio pankreatito vystymuisi.

Lėtinio pankreatito gydymo taktika
Pastaraisiais metais tobulinami konservatyvaus gydymo metodai (gydymas vaistais ir dietinė terapija) žymiai padidino konservatyvaus ligos gydymo veiksmingumą ir sumažino daugumos pacientų kančias. Tačiau apie 10% pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, kreipiasi į gydytoją, kai jau turi didelių anatominių pokyčių latakuose ar aplink kasą. Kai kuriems tenka rekomenduoti chirurginį gydymą, kurio pastaraisiais metais griebiamasi kiek dažniau.
- Lėtinio pankreatito paūmėjimo taktika
  Daugeliu atvejų lėtinio pankreatito paūmėjimas sustabdomas taikant konservatyvią terapiją: netiesioginiais metodais naudojamos priemonės, mažinančios kasos funkcinį aktyvumą, o esant peripankreatitui – antibakteriniai vaistai. Paūmėjimui atslūgus, naudojami fermentų preparatai (Creon, Pantsitrat).
  
  Šiek tiek daugiau nei 20% pacientų, paguldytų į ligoninę dėl lėtinio pankreatito paūmėjimo, nėra jautrūs konservatyviam gydymui. Pusė jų nesilaiko dietų ir abstinencijos režimo net ligoninėje. Jiems neturėtų būti siūloma operacija. Kita pusė laikosi visų arba daugumos rekomendacijų ir vis tiek nepagerėja. Šiai pacientų grupei yra indikacijų chirurginiam gydymui.
- Taktika esant kasos pseudocistoms
  Jei aptinkama nedidelė cista (mažiau nei 4 cm skersmens), dažniausiai nustatomas stebėjimas pakartotiniu ultragarsu.
  
  Esant vidutinio dydžio (4-5 cm skersmens) pseudocistoms, būtina atsižvelgti į komplikacijų atsiradimo galimybę - cistos plyšimą, kraujavimą iš jos, cistos pūliavimą, tokiu atveju stebėjimas trunka 4-8 nustatomos savaitės. Jei cista yra stabilaus dydžio (spontaniška regresija gana dažnai stebima), kyla klausimas dėl jos drenažo. Drenažas atliekamas transgastriniu arba transduodeniniu arba perkutaniniu endoskopu. Radikalus pagerėjimas pasiekiamas 80-85% ligonių, komplikacijų atsiranda 5-8%, pseudocistų pasikartojimas stebimas 5%.
  
  Chirurginės procedūros, naudojamos pseudocistoms gydyti, apima rezekciją, vidinį ir išorinį drenažą. Rezekcija yra pasirenkamas gydymas, tačiau tai įmanoma tik esant cistoms, esančioms kasos uodegoje.
  
  Išorinis drenažas (kuris kai kuriais atvejais gali būti atliekamas perkutaniniu drenažu) skirtas tiems atvejams, kai anastomozė tarp cistos sienelės ir žarnyno neįmanoma arba pacientui išsivystė ūmi gretutinė liga.
  
  Vidinis drenažas apima cistos sienelės anastomozę su dvitaškiu, skrandžiu ar dvylikapirštės žarnos.
  
  Komplikacijos (kraujavimas, infekcija ar fistulė) išsivysto 30% pacientų, kuriems yra išorinis drenažas, o 15% - vidinis.

Gydymo efektyvumo įvertinimas

Fermentų terapijos veiksmingumo kriterijus – dispepsinio sindromo mažinimas (viduriavimo nutraukimas ir kūno svorio stabilizavimas). Reikšmingas steatorėjos sumažėjimas yra pageidautinas, bet ne absoliutus reikalavimas.

Kompleksinis konservatyvus lėtinio pankreatito paūmėjimų gydymas specializuotame skyriuje duoda tiesioginį teigiamą poveikį vidutiniškai 80-85% pacientų. Likę 15-20% pacientų, kurių gydymas pasirodė neveiksmingas, yra suskirstyti į maždaug dvi vienodo dydžio grupes:

Pacientai, kurių konservatyvus gydymas lėmė nedidelį pagerėjimą dėl dietos ir nutraukimo režimo nesilaikymo net ligoninėje. Nepatartina jiems siūlyti chirurginio gydymo, jei nėra didelių anatominių pakitimų pagrindiniame kasos latake, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulės zonoje, taip pat celiakijos kamiene.
Pacientai, kuriems yra įrodytų didelių anatominių pokyčių pagrindiniame kasos latake, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulės zonoje ir celiakijos rezginyje. Tokiems pacientams reikalingas chirurginis gydymas.

Konservatyvaus gydymo neveiksmingumo priežastys

Mažo konservatyvaus gydymo veiksmingumo priežastys	Komplikacijų dažnis, %
Didelės pagrindinio kasos latako arba didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės srities deformacijos	50-70
Sunkus peripankreatitas	15-20
Celiakijos kamieno ir celiakinio nervinio rezginio suspaudimas	5-15
Subhepatinė portalinės hipertenzijos forma	2-3

Lėtiniu pankreatitu sergančio paciento stebėjimas
Lėtiniu pankreatitu sergantys pacientai stebimi klinikoje, kur ne rečiau kaip 2 kartus per metus, net nesant ligos paūmėjimo požymių, juos apžiūri gastroenterologas (terapeutas) ir atlieka laboratorinius tyrimus (bendras kraujo ir šlapimo tyrimas). tyrimai, amilazės ir gliukozės kiekio kraujyje, koprogramos, šlapimo diastazės) ir instrumentinio (liaukos, tulžies takų, kepenų ultragarsu ne rečiau kaip 1 kartą per metus, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgenografija arba esophagogastroduodenoskopija, jei reikia) tyrimas.

Vykdomas sveikatos gerinimo priemonių kompleksas, kurio turinį lemia ligos forma ir eiga - mitybos rekomendacijų laikymasis, alkoholio ir rūkymo atsisakymas, medikamentinis gydymas (spazminiais, fermentiniais preparatais) pagal indikacijas. .

Lėtinis pankreatitas yra nuolatinis kasos uždegimas, sukeliantis nuolatinius struktūrinius pokyčius su fibroze ir kasos latako susiaurėjimu. Dėl šių pokyčių sumažėja endokrininės ir egzokrininės kasos funkcijos.

Pagrindinės lėtinio pankreatito klinikinės apraiškos

Pilvo skausmas ir svorio kritimas yra dvi dažniausiai pasitaikančios lėtinio pankreatito klinikinės apraiškos. Dėl skausmo sumažėja pacientų apetitas ir ribojamas maistas, dėl to sumažėja svoris ir prasta mityba. Pilvo skausmas yra dažniausia lėtinio pankreatito operacijos indikacija.

Pacientai periodiškai jaučia stiprų skausmą epigastriume arba kairėje hipochondrijoje, o skausmas gali plisti į nugarą. Dažniau skausmas pasireiškia pusantros–dvi valandas po sotaus, riebaus ar aštraus valgio. Tačiau dažnai skausmas atsiranda praėjus 6-12 valandų po mitybos klaidos. Išgėrus dideles alkoholio dozes kartais stebimas dar ilgesnis „inkubacinis“ periodas – jis gali siekti 48 ar net 72 valandas. Rečiau skausmas pasireiškia per kelias artimiausias minutes, ypač išgėrus šaltų gazuotų gėrimų. Kartais skausmas gali būti nesusijęs su valgymu. Skausmas gali atsirasti naktį.

Tikslūs skausmo atsiradimo mechanizmai tebėra diskusijų objektas, tačiau juos gali sukelti kasos uždegimas, padidėjęs intrapankreatinis spaudimas, neurouždegimas arba ekstrapankreatinės priežastys, pvz., dažna tulžies latakų stenozė.

Maždaug 20% atvejų stebimas neskausmingas lėtinio pankreatito eiga.

Svorio netekimas iš pradžių atsiranda dėl suvartotų kalorijų kiekio sumažėjimo dėl baimės ir pilvo skausmo numatymo. Vėliau, progresuojant pankreatitui, pacientui pasireiškia malabsorbcija (blogas virškinimas), atsirandantis dėl kasos nepakankamumo (polifekalijos, steatorėjos).

Antrinis diabetas išsivysto, kai sunaikinama 80% kasos. Steatorėja atsiranda, kai prarandama 90% kasos funkcijos.

Klinikiniai lėtinio pankreatito eigos variantai

1. Edema-intersticinis (poūmis) lėtinis pankreatitas.

Pagal klinikinių simptomų sunkumą liga artėja prie ūminio pankreatito, tačiau apskritai liga trunka ilgiau nei 6 mėnesius, o po pirmojo priepuolio nustatomi liekamieji reiškiniai. Be stipraus skausmo, paprastai pastebimas pykinimas ir dažnai vėmimas. Daugumai pacientų skauda kasos projekciją.

Šio lėtinio pankreatito atmainos sunkumą liudija didelis komplikacijų skaičius (30-40%).

2. Parenchiminis (pasikartojantis) lėtinis pankreatitas.

Paūmėjimai pasitaiko dažnai – kartais kelis kartus per metus. Jų dažnis dažniausiai siejamas ne su dideliais kasos latakų pakitimais, o su pasikartojančiais alkoholio ir maisto (sukeliančiais smulkių tulžies pūslės akmenligių) pertekliumi.

Klinikinės apraiškos yra ne tokios ryškios nei sergant intersticiniu lėtiniu pankreatitu, amilazės aktyvumo padidėjimas yra rečiau (75-80% pacientų) ir ne toks reikšmingas.

Šis, dažniausiai (daugiau nei 50% pacientų) klinikinis variantas yra gana retas (10-12%), sukelia komplikacijų išsivystymą. Jei etiotropinių veiksnių veikimas sustoja, tada daugeliu atvejų prognozė yra gana palanki.

3. Fibrosklerozinis (induracinis) lėtinis pankreatitas.

Daugeliui pacientų dispepsiniai ir ypač skausmo sindromai yra labai ryškūs ir gana stabilūs.

Fibrosklerozinis variantas pasireiškia maždaug 15% lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų. Dažnai (beveik 50% pacientų) išsivysto komplikacijų. Ligos eiga dažniausiai būna nuolatinė.

4. Cistinis lėtinis pankreatitas.

Iš klinikinių požymių galima pastebėti skausmo sindromą, išreikštą paūmėjimo laikotarpiu, bendros intoksikacijos reiškinius ir ryškiausią visų lėtinio pankreatito variantų hiperamilazemiją. Nemaža dalimi atvejų galima apčiuopti skausmingą ar jautrią kasą. Remisijos metu gali nebūti hiperamilazemijos ir skausmo.

Šis variantas pasireiškia 6-10% lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų. Labai dažnai (beveik 60%) išsivysto komplikacijų.

5. Hiperplastinis (pseudotomorinis) lėtinis pankreatitas.

Didelis skausmo sindromo sunkumas, dažnai stebimas kūno svorio sumažėjimas, netolygus lokalus kasos padidėjimas, nustatytas palpuojant, yra pagrindas įtarti liaukos karcinomą.

Šis ligos variantas pasireiškia 4-6% lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų. Kai kuriais atvejais liga tęsiasi su lengvomis ar vidutinio sunkumo klinikinėmis apraiškomis, tačiau komplikacijos išsivysto beveik 70% pacientų.

Klinikinė diagnostika

Anamnezės rinkinys

Renkant anamnezę, išsiaiškinamas skausmo sindromo ir dispepsinių reiškinių pobūdis (pykinimas, vėmimas, kuris nepalengvina). Įvertinamas svorio stabilumas (jei mažėja kūno svoris, nurodoma, kiek ir kiek laiko sumažėjo paciento svoris). Svarbus išmatų pobūdis – viduriavimas, polifekalija, steatorėja, nors prasidėjus ligai gali užkietėti viduriai. Dvylikapirštės žarnos refliuksas prisideda prie blogo burnos kvapo.

Esant stipriam lėtinio pankreatito ir ūminio pankreatito paūmėjimui, pilvas dažnai būna vidutiniškai paburkęs. Lėtiniam pankreatitui būdingos „kruvinos ašaros“ – 1–3 mm skersmens virš pilvo odos iškilę purpuriniai dariniai.

Palpacija

Esant lengvam lėtinio pankreatito eigai, pilvo apžiūra gali neatskleisti patologijos. Liaukos palpacija dažniausiai nėra labai informatyvi dėl labai gilios organo vietos. Kasa gali būti aiškiai jaučiama arba labai prastai maitinamiems pacientams, arba dėl raumenų išsiskyrimo pooperacinės išvaržos atveju. Patologiškai pakitusią liauką lengviau pajusti, ypač žymiai padidėjus jos dydžiui, kuris pirmiausia stebimas sergant cistiniu pankreatitu.

Skausmas ar skausmingas pasipriešinimas liaukos srityje gali būti nustatytas daug dažniau nei zonduojant pačią liauką. Esant stipriam lėtinio pankreatito paūmėjimui, pilvas vidutiniškai paburksta, o priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimas dažniausiai apgaulingai nėra. Nors esant sunkioms ūminio pankreatito formoms, dažnai pastebimas nedidelis įtempimas – „guminis pilvas“.

Su blužnies venų tromboze galima pastebėti splenomegaliją (blužnies padidėjimą).

Laboratoriniai tyrimai

Bendra kraujo analizė

Daugumos pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, bendras kraujo tyrimas tiek remisijos laikotarpiu, tiek ligos paūmėjimo metu nesikeičia. Maždaug ketvirtadaliui pacientų padidėjęs leukocitų skaičius ir ESR. Leukocitozė daugiau nei 11 x 109 / l ir ESR daugiau nei 30 mm / h yra būdingi lėtiniam pankreatitui, kurio eiga yra sunki.

Gliukozės tolerancijos tyrimas

Jei praėjus 2 valandoms po 75 g gliukozės išgėrimo, jos kiekis kraujyje viršija 8 mmol / l, bet ne daugiau kaip 11 mmol / l, tai rodo sutrikusią gliukozės toleranciją, o kai gliukozės kiekis yra 11,1 mmol / l ar daugiau. , diagnozuojamas cukrinis diabetas.

Fermentų tyrimai

α-amilazės nustatymas.

α-amilazės apibrėžimas išlieka svarbus atpažįstant lėtinio pankreatito paūmėjimus.

α-amilazė daugiausia susideda iš dviejų frakcijų, dviejų izoformų – S-seilių ir P-kasos. Esant ryškiam lėtinio pankreatito paūmėjimui, P-izoamilazės aktyvumo padidėjimas tiek kraujyje, tiek šlapime yra toks reikšmingas, kad šį padidėjimą gana gerai fiksuoja įprastas viso fermento aktyvumo nustatymas.

Ilgalaikė, beveik pastovi hiperamilazemija, pasiekianti dideles vertes, dažniausiai stebima tik sergant cistine pankreatito forma.

Lėtinio pankreatito paūmėjimo nebuvimo atveju arba vidutinio paūmėjimo atveju bendras P ir S fermentų aktyvumo nustatymas kraujyje ir šlapime paprastai duoda normalų rezultatą arba jo sumažėjimą. Izofermentų tyrimas atskleidžia tam tikrą modelį: P-izoamilazės aktyvumas serume daugumoje sumažėja, o tai paaiškinama kasos egzokrininės funkcijos sumažėjimu. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad sunku nustatyti kasos izoamilazę, jo tyrimas parodė santykinai mažą pasiskirstymą. Pagrindinis tyrimo metodas – bendro amilazės aktyvumo nustatymas.

Esant inkstų nepakankamumui, gali padidėti amilazės aktyvumas kraujyje, esant normaliam amilazės aktyvumui šlapime. Tokiu atveju, jei įtariamas ūminis pankreatitas (lėtinio pankreatito paūmėjimas), rekomenduojama ištirti „amilazės kreatinino santykį“, lygų: amilazės klirensui / kreatinino klirensui proc. Sergant ūminiu pankreatitu (lėtinio pankreatito paūmėjimu) vyrauja šlapimo amilazės aktyvumo padidėjimas, kreatinino išsiskyrimas nekinta. Didesnės nei 5,5% reikšmės laikomos būdingomis ūminiam pankreatitui (lėtinio pankreatito paūmėjimui).

Amilazės tyrimas yra gana nespecifinis. Santykinai natūraliai (dėl fermentų izoformų) padidėja bendras šlapimo ir ypač kraujo serumo amilazės aktyvumas sergant plaučių, kiaušintakių, kiaušidžių, prostatos, seilių ir ašarų liaukų ligomis. Todėl diagnozuojant pankreatitą vis didesnė reikšmė teikiama kitiems fermentų tyrimams, pirmiausia elastazės nustatymui.

Lipazės aktyvumo nustatymas.

Lipazės (triacilglicerolio lipazės) tyrimas nustatomas naudojant fermentinį imuninį tyrimą, taip pat titrimetriniu metodu. Pirmasis metodas yra daug jautresnis nei antrasis. Serumo lipazės nustatymas lėtinio pankreatito atveju yra mažiau jautrus nei amilazės testas, o ūminio pankreatito atveju – patikimesnis.

Fosfolipazės A 2 aktyvumo nustatymas.

Fosfolipazės A 2 lygis natūraliai padidėja sergant ūminiu pankreatitu. Metodas vis dažniau taikomas diagnozuojant lėtinio pankreatito paūmėjimus.

Tripsino kiekio kraujyje tyrimas.

Serumo tripsinas biocheminio tyrimo metu yra jautrus, bet nepakankamai specifinis testas. Tačiau tai netaikoma tripsino diagnostiniam nustatymui radioimunologiniu ar fermentiniu imuniniu tyrimu. Tokiu būdu nustatoma baltymo masė, o ne fermentinis aktyvumas.

Šis metodas pašalina serumo antiproteazių sukeliamus trukdžius. Imunoreaktyvaus tripsino nustatymas yra gana specifinis ir jautrus testas. Mažas tripsino aktyvumo lygis, taip pat mažas P-izoamilazės kiekis rodo, kad sumažėja liaukos egzokrininė funkcija. Paprastai tai pastebima steatorėjos ir sunkių lėtinio pankreatito pasireiškimų fone.

Kraujo elastazės tyrimas.

Serumo elastazė padidėja paūmėjus lėtiniam pankreatitui (ūminiam pankreatitui), ir šis padidėjimas trunka ilgiau nei hiperamilazemija.

Kasos egzokrininės funkcijos tyrimo metodai

Išmatų tyrimas

Per dieną žmogus normaliomis sąlygomis išskiria vidutiniškai 250 g išmatų. Egzokrininių liaukų nepakankamumui būdinga polifekalija nustatoma tais atvejais, kai išmatų svoris viršija 400 g. Patikimų rezultatų galima gauti tik tris dienas sveriant išmatas. Tyrimo apimtis ir nepatogumai apsunkina jo plačiai pritaikymą.

Steatorėjos apibrėžimas nėra plačiai naudojamas. Normalus rodiklis yra 7 g riebalų paskirstymas per dieną laikantis 100 g riebalų turinčios dietos. Steatorėja stebima 30–35% pacientų, sergančių vidutinio sunkumo lėtiniu pankreatitu, ir 65–75% pacientų, sergančių sunkiomis lėtinio pankreatito formomis.

Polifekalija ir steatorėja nepriklauso ankstyvosioms egzokrininio kasos nepakankamumo apraiškoms, nes akivaizdūs nepakankamos lipazės gamybos požymiai rodo 70–90% kasos parenchiminių elementų pralaimėjimą. Esant tokiai situacijai, dažnai pastebimas svorio kritimas. Taigi yra pagrindas naudoti kasos fermentus.

Tiesioginiai egzokrininės funkcijos tyrimo testai

Galbūt tiesioginis išorinės sekrecijos tyrimas naudojant specialius zondus su dviem obturatoriais, kurie neleidžia nutekėti skrandžio ir žarnyno sultims.

Sekretino-pankreozimino (arba sekretino-ceruleino) testas.

Dėl to, kad grynas cholecistokininas gali sukelti šalutinį poveikį, tyrimo tikslais naudojamas oktapeptidas-cholecistokininas arba ceruleinas. Reaguodama į sekretino ir pankreozimino skyrimą, kasa išskiria įvairių savybių kasos sekreciją. Todėl tik bendras abiejų dirgiklių tyrimas suteikia išsamų vaizdą apie liaukos egzokrininę funkciją.

Sergant lėtiniu pankreatitu, fermentų sekrecija gali sumažėti anksčiau nei bikarbonatų sekrecija. Esant ryškioms egzokrininio kasos nepakankamumo klinikinėms apraiškoms, patologiniai sekretino-pankreozimino tyrimo pokyčiai pastebimi 85-90% tiriamųjų. Klaidingai teigiami rezultatai pastebimi sergant celiakija, kepenų ciroze, cholestaze.

Metodo invaziškumas, didelė sekretino ir pankreozimino įsigijimo kaina ir sudėtingumas riboja šio informacinio tyrimo naudojimą.

L U N D T - testas.

Gavo platų tiražą. Naudojamas stimulas sukelia endogeninio sekretino ir pankreozimino gamybą. Tyrimas prasideda dvylikapirštės žarnos zondo įvedimu. Pasiekus dvylikapirštę žarną, įšvirkščiamas sorbitolio tirpalas. Pasibaigus tulžies nutekėjimui į dvylikapirštę žarną, tuo metu, kai zondas patikimai yra dvylikapirštėje žarnoje, pacientas geria tokios sudėties mišinį: 13 g sojų aliejaus (arba 18 g alyvuogių aliejaus), 15 g pieno miltelių, 45 g gliukozės, 15 ml vaisių sirupo, distiliuoto vandens iki 300 ml.

Dvylikapirštės žarnos sultys surenkamos per 120 minučių. Prieš įvedant stimulą 30 min. sultys išpumpuojamos (bazinis sekretas) ir po to 90 min. įvedus dirgiklį (stimuliuotą sekreciją).

Paprastai dvylikapirštės žarnos turinyje tiriamas tik tripsinas. Normali tripsino koncentracija yra 10-30 vienetų/ml. Sumažėjimas iki daugiau nei 8 vienetų / ml rodo egzokrininį kasos nepakankamumą. Patologiniai rezultatai registruojami 65-90% pacientų.

Klaidingai teigiami rezultatai buvo pastebėti sergant celiakija, asmenims, kuriems buvo pašalintas skrandis ir sergantiems cukriniu diabetu.

Vizualizacijos ir instrumentinės studijos

Šie kasos tyrimo metodai tapo itin svarbūs, nes leidžia vizualizuoti liauką, jos latakus ir iš dalies dvylikapirštę žarną.

Paprasta pilvo organų rentgenografija

Kasos ultragarsinis tyrimas (ultragarsas).

Kasos kompiuterinė tomografija (KT).

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT)

Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP)

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)

Endoskopinis ultragarsas (EUS)

Dvylikapirštės žarnos, skrandžio ir stemplės endoskopinis tyrimas

Kasos angiografija

Lėtinis pankreatitas reiškia ligas, kurios linkusios atsinaujinti. Laiku diagnozavus ir kruopščiai gydant 2/3 pacientų, patologinis procesas kasoje sumažėja.

Gydymo tikslai

Gyvenimo būdo pokyčiai (siekiant sumažinti nepalankių veiksnių poveikį kasai).

Skausmo malšinimas.

Kasos egzokrininių ir endokrininių funkcijų papildymas.

Gydymo metodai

Konservatyvus gydymas

Konservatyvų lėtinio pankreatito gydymą galima suskirstyti į tris tipus:

1. Skubi pagalba pacientui, sergančiam sunkiu edeminio-intersticinio lėtinio pankreatito paūmėjimu

Būdingi ligos pasireiškimai dažniausiai yra nuolatinis skausmas viršutinėje pilvo dalyje, dažnai kartu su vėmimu ir bendros intoksikacijos simptomais.

Skubios pagalbos principai pacientams, kuriems yra sunkus edeminio intersticinio lėtinio pankreatito paūmėjimas:

Kasos funkcinio aktyvumo sumažinimas iki minimumo: alkis, skrandžio turinio pašalinimas naudojant nuolatinį siurbimą per nazogastrinį zondą, antros ar trečios kartos antacidinių vaistų ar H2 blokatorių vartojimas (ranitidinas (Ranitidinas, Ranisanas), famotidinas). Kvamatelis, Gastrosidinas, Famotidinas)), protonų siurblio blokatoriai (omeprazolas (Losek Maps, Ultop, Omez), rabeprazolas (Pariet)), oktreotidas (Sandostatinas).

Kova su kasos ir parapankreatinio audinio edema (manitolis (manitolis), furosemidas (Lasix)).

Apsinuodijimo fermentais prevencija (aprotininas (Kontrykal, Gordox), oktreotidas (Sandostatin)).

Skausmo intensyvumo mažinimas (paracetamolio (Perfalgan UPSA), metamizolio natrio druskos (Analgin, Baralgin M) arba promedolio tirpalai, dažnai kartu su antispazminiais vaistais).

Vandens ir elektrolitų balanso korekcija (izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio tirpalas, mažos koncentracijos gliukozės tirpalai).

Infekcinių komplikacijų prevencija arba kontrolė (antibakteriniai vaistai).

2. Lėtinio pankreatito paūmėjimų, nepasiekusių ūminio pankreatito laipsnio, gydymas

Lėtinio pankreatito paūmėjimo gydymo taktika grindžiama vaistų gydymo ir dietinės terapijos deriniu.

Gydant vaistais, naudojami cholinerginiai ir antispazminiai vaistai su antacidiniais ir H2 blokatoriais, analgetikai, fermentiniai ir antifermentiniai vaistai.

Praėjus 3–10 dienų nuo kompleksinio gydymo pradžios, laikantis dietos ir visiško susilaikymo, 65–70% pacientų sumažėja skausmo ir dispepsinių sindromų sunkumas.

Dietos terapija.

Pacientai, kuriems dažnai pasikartoja pankreatitas, yra labai jautrūs dietos pobūdžiui. Esant sunkiems lėtinio pankreatito paūmėjimams, dažniausiai pasireiškiantiems naktiniais skausmais ir vėmimu, patartina 1-3 dienas nevalgyti, koreguojant vandens ir elektrolitų balansą parenteraliniu būdu skiriant Ringerio tirpalą, gliukozę ir kt. dėl skausmo stiprumo ir vėmimo sustojimo, jie grįžta prie mitybos per burną.

Medicininis gydymas.

Analgetikai ir antispazminiai vaistai (skausmui malšinti).

Anticholinerginiai ir antispazminiai vaistai (atropinas, platifilinas (Platifilina g / t), pirenzepinas (Gastrocepinas), drotaverinas (No-shpa), papaverinas (papaverino hidrochloridas)) vartojami vidutinėmis dozėmis per burną ir po oda, kaip taisyklė, esant skausmo formoms. lėtinis pankreatitas.

Trečdalis pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, turi nuolatinį skausmo sindromą. Jiems skiriamas paracetamolis (Perfalgan UPSA), metamizolio natrio druska (Analgin, Baralgin M). Paūmėjimo metu į raumenis įšvirkščiama 2–5 ml 50% analgino tirpalo 1–3 kartus per dieną arba 2–3 ml baralgino, taip pat pentazocino (Fortral) 30 mg dozėje į raumenis. Nuslūgus skausmui, pacientai tuos pačius vaistus vartoja per burną po valgio, po 2-3 tabletes per dieną. Didžiausia paracetamolio paros dozė neturi viršyti 4 g, o asmenims, sergantiems lėtiniu apsinuodijimu alkoholiu, dozę reikia sumažinti bent 1/3.

Kai kuriais atvejais, ypač esant stipriam skausmui, skiriami narkotiniai analgetikai: 1 ml 1-2% promedolio tirpalo po oda arba į raumenis 1-3 kartus per dieną, dažniausiai ne ilgiau kaip 3 dienas. Tam pačiam tikslui tramadolis (Zaldiar) vartojamas po 1-2 ampules (po 50 mg) į raumenis arba į veną (lėtai) arba po 1-2 kapsules (po 50 mg) per burną 1-3 kartus per dieną. Buprenorfinas taip pat vartojamas 300 mcg ampulėje ir 200 mcg tabletėje, mažomis dozėmis stelazino (2 mg), melipramino (10 mg). Melipraminą taip pat nepageidautina vartoti ilgiau nei 3-4 dienas dėl priklausomybės pavojaus.

Antacidiniai ir sekreciją mažinantys vaistai

Almagel, Phosphalugel ir kiti skysti šarminiai mišiniai naudojami kaip antacidiniai vaistai. Esant stipriam skausmui, plačiai naudojami H2 blokatoriai (ranitidinas (Ranitidinas, Ranisanas), famotidinas (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidinas)) ir protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabeprazolas (Pariet) ir kt.). .

Fermentų terapija.

Antibakterinis gydymas (išsivysčius peripankreatitui).

Dažnai lėtinio pankreatito paūmėjimus lydi peripankreatitas (nustatomas ultragarsu) ir cholangitas. Tokiais atvejais skiriami antibiotikai:

Ampioks 2-1,5 g 4 kartus per dieną į raumenis 7-10 dienų arba

Cefoperazonas (cefobidas) 1-2 g 2 kartus per dieną į raumenis arba į veną arba

Cefuroksimas (Zinacef) 1 g 3 kartus per dieną į raumenis arba į veną 7-10 dienų.

Ambulatorinėje praktikoje vartojamas doksiciklinas (Unidox Solutab) 0,1 g 1-2 kartus per dieną 6-8 dienas arba cefiksimas (Supraks) 0,05-0,1 g 2 kartus per dieną per burną 7-10 dienų.

Esant sunkiam peripankreatitui ir nepakankamam antibiotikų terapijos veiksmingumui, kyla prielaida, kad yra mikrofloros atsparumas, dažnai ypač chlamidijos. Tokiais atvejais gydymas atliekamas pefloksacinu (Abactal) ir azitromicinu (Sumamed).

antifermentinė terapija.

Palyginti nedaugeliui pacientų, daugiausia sergančių intersticiniais ir parenchiminiais lėtinio pankreatito variantais, pasireiškiančiais kasos edema, taip pat reikšminga ir nuolatine hiperamilazemija, yra indikacijų skirti antifermentinį gydymą. Šios grupės preparatai leidžiami lašeliniu būdu į veną: aprotininas (Kontrykal) 1-2 kartus per dieną, 20 000 TV 200-500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo (gydymo kursas 7-10 dienų), aprotininas (Gordox) 100 000 TV dozė.

Alerginės reakcijos įvedus šiuos vaistus pasireiškia 7-10% pacientų. Sunkiausia komplikacija yra anafilaksinis šokas. Šios neigiamos reakcijos labai apriboja antifermentinių vaistų vartojimą.

Neuropsichiatrinių sutrikimų korekcija.

Beveik trečdaliui pacientų, sergančių ilgalaikiu lėtiniu pankreatitu, išsivysto neuropsichiatriniai sutrikimai. Jų priežastys įvairios: ilgalaikiai ligos skausmo priepuoliai, lėtinė „fermentų intoksikacija“ (padidėjusi fermentų koncentracija kraujo serume), nepakankamas vitaminų pasisavinimas. Šiems pacientams skiriama pakaitinė vitaminų terapija ir psichotropiniai vaistai. Dažniausiai naudojamas diazepamas, medazepamas, amitriptilinas (Amitriptyline Nycomed), sulpiridas (Eglonil). Pastaraisiais metais taip pat buvo naudojamas sertralinas (Zoloft) ir ademetioninas (Heptral).

3. Palaikomoji terapija atslūgus ryškiam lėtinio pankreatito paūmėjimui

Palaikomoji terapija ypač svarbi pirmuosius 6-12 mėnesių po lėtinio pankreatito paūmėjimo atslūgimo. Būtent šiuo laikotarpiu buvo iš esmės išspręstas kitų ligos atkryčių klausimas. Svarbi šio laikotarpio užduotis – gyvenimo sąlygų koregavimas, kurį turi atlikti pacientas, patyręs ryškų lėtinio pankreatito paūmėjimą. Darbo pobūdžio keitimo klausimas – žmonėms, kurie nuolat kontaktuoja su alkoholiu arba nuolat vyksta komandiruotėse. Pirmuoju atveju beveik neįmanoma pasiekti abstinencijos režimo, antruoju – kukliausi mitybos apribojimai.

Lėtinio pankreatito paūmėjimo metu psichotropinių vaistų vartoję asmenys toliau juos vartoja 1-3 mėnesius.

Fermentų terapija.

Palaikomoji terapija apima pakaitinę fermentų terapiją.

Tinkamai parinkus Creon dozę, pacientų svoris stabilizuojasi arba didėja, išnyksta viduriavimas, vidurių pūtimas, pilvo skausmas, steatorėja ir kreatorėja. Kreonas sergant lėtiniu pankreatitu su egzokrininiu nepakankamumu skiriamas visą gyvenimą. Dozes galima sumažinti laikantis griežtos riebalų ir baltymų dietos, o pratęsus dietą – didinti.

Antisekreciniai vaistai.

Esant stipriam skausmui, skiriami H2 blokatoriai (ranitidinas (Ranitidinas, Ranisanas), famotidinas (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidinas)) ir protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabeprazolas (Pariet) ir kt.). nurodytas.

Insulino terapija (su endokrininiu nepakankamumu).

Endokrininiam nepakankamumui pašalinti naudojamos dalinės paprasto insulino dozės, kurių paros poreikis yra nuo 20 iki 30 TV, priklausomai nuo dietos pobūdžio, vartojamo gliukozės kiekio, paciento fizinio aktyvumo ir pradinio gliukozės kiekio kraujyje. kraujas. Tuo pačiu metu labai pavojinga sumažinti gliukozės kiekį kraujyje žemiau 80 mg% (4,44 mmol / l), nes tai kelia didelę hipoglikemijos išsivystymo riziką. Geriamieji hipoglikeminiai vaistai paprastai yra neveiksmingi.

Chirurgija

Chirurginio gydymo indikacijos nustatomos gana kruopščiai. Yra keletas indikacijų chirurginiam pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, gydymui:

Neįmanomas skausmas, kurio nepalengvina įprasta konservatyvi terapija, įskaitant narkotinius analgetikus.

· Pseudocistos arba bendrojo tulžies latako užsikimšimas, kurių negalima gydyti endoskopiškai.

Abejonės diagnozuojant lėtinį pankreatitą (būtina neįtraukti kasos vėžio).

Nuolatinis vėmimas ir laipsniškas svorio mažėjimas.

Versija: ligų katalogas MedElement

Lėtinis alkoholinės etiologijos pankreatitas (K86.0)

Gastroenterologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Terminas " lėtinis pankreatitas"žymi įvairios etiologijos lėtinių kasos ligų (PZh) grupę, daugiausia uždegiminio pobūdžio. Liga lydima fazėje progresuojančių židininių, segmentinių ar difuzinių degeneracinių, destrukcinių pokyčių PZh egzokrininėje dalyje, atrofija. liaukų elementai (pankreocitai) ir jų pakeitimas jungiamuoju (pluoštiniu) audiniu; kasos latakų sistemos pokyčiai, susiformuojant cistoms ir akmenims Akmenys – akmenys, tankūs dariniai, randami pilvo organuose ir žmogaus liaukų šalinimo kanaluose.
, su įvairaus laipsnio egzokrininių ir endokrininių funkcijų sutrikimu.

Lėtinis alkoholinis pankreatitas(BŽŪP) yra atskirtas į atskirą nosologinį vienetą PSO rekomendacija, remiantis šiais argumentais:
- alkoholis ir jo pakaitalai yra dažniausia lėtinio pankreatito priežastis;
- priežastis (piktnaudžiavimas alkoholiu) gali ir turi būti pakeistas be didelių išlaidų sveikatos priežiūros sistemai.

klasifikacija

Nėra visuotinai priimtos lėtinio alkoholinio pakreatito (CAP) klasifikacijos. Jei reikia, galite naudoti kelias lėtinio pankreatito (CP) klinikinių apraiškų klasifikavimo parinktis.

I. CP sunkumas

1.Lengvas srautas:

Paūmėjimai reti (1-2 kartus per metus), trumpalaikiai, greitai baigiasi;

vidutinio sunkumo skausmo sindromas;

Ne paūmėjimo metu pagerėja paciento savijauta;

Kūno svoris nesumažėja;

Kasos funkcija nepažeista;

Koprologinės analizės buvo normos ribose.

2. Vidutinio sunkumo eiga:

Paūmėjimai 3-4 kartus per metus, pasireiškia būdingu ilgalaikiu skausmo sindromu;

Atskleidžiama kasos hiperenzemija;
- vidutiniškai susilpnėja kasos išorinė sekrecijos funkcija ir mažėja svoris;
- ryški steatorėja Steatorėja – padidėjęs neutralių riebalų, riebalų rūgščių ar muilo kiekis išmatose.
, Creatorrhoea Creatorrhoea - padidėjęs nesuvirškintų raumenų ir jungiamojo audinio skaidulų kiekis išmatose
, amilorėja Amilorėja - su išmatomis išsiskiria padidėjęs nesuvirškinto krakmolo kiekis, dažniau su padidėjusiu žarnyno motoriku.
.

3. Sunkus srautas:

Dažni ir užsitęsę paūmėjimai su nuolatiniu skausmo sindromu;

pankreatogeninis viduriavimas;

Svorio kritimas iki progresuojančio išsekimo;

Staigus egzokrininės funkcijos pažeidimas;

Komplikacijos (cukrinis diabetas, pseudocistos, dvylikapirštės žarnos suspaudimas dėl padidėjusios kasos galvos).

II Per CP galima išskirti šiuos dalykus ligos stadijos:

1. Pirmas lygmuo - ilgis vidutiniškai 1-5 metai (iki 10 metų). Dažniausias pasireiškimas yra įvairaus intensyvumo ir lokalizacijos skausmas:
- viršutinėje dešinės pilvo dalies dalyje su kasos galvos pažeidimu (PZh);
- epigastriniame regione su kasos kūno pažeidimu;
- kairiajame hipochondrijoje su kasos uodegos pažeidimu;
- juostos skausmas (pasireiškia nedažnai, susijęs su pareze Parezė - valingų judesių jėgos ir (arba) amplitudės sumažėjimas dėl atitinkamų raumenų inervacijos (nervų aprūpinimo ir ryšio su centrine nervų sistema) pažeidimo.
skersinė dvitaškis).
Esant dispepsiniam sindromui, jis aiškiai pasireiškia kartu ir yra pirmasis, kuris sustoja gydymo metu.

2.Išplėstas paveikslėlis Liga pastebima vėliau, daugiausia po 5-10 metų. Pagrindinės apraiškos: skausmas, egzokrininio nepakankamumo požymiai, endokrininio nepakankamumo elementai (hiperglikemija, hipoglikemija). Visų pirma, yra egzokrininės sistemos nepakankamumo požymiai.

3. Sudėtingas variantas HP eiga (bet kuriuo laikotarpiu). Aktyvaus patologinio proceso nuslūgimas ar komplikacijų išsivystymas dažniau stebimas praėjus 7-15 metų nuo ligos pradžios. 2/3 pacientų fiksuojamas patologinio proceso nuslūgimas dėl paciento prisitaikymo prie CP (alkoholio abstinencijos). Alkoholizmo abstinencija – alkoholizmu sergančio paciento somatinių, neurologinių ir psichopatologinių sutrikimų simptomų kompleksas, atsirandantis staiga nutraukus gėrimą arba sumažinus alkoholio dozes.
dieta), 1/3 išsivysto komplikacijų. Gydymo įtakoje kinta skausmo intensyvumas ar jų švitinimas, dinamika.

Etiologija ir patogenezė

Pagrindinis lėtinio alkoholinio pankreatito etiologinis veiksnys yra piktnaudžiavimas alkoholiu.
Šiuo metu nėra vienareikšmės nuomonės, kokia alkoholio dozė prisideda prie ligos vystymosi. Įvairūs autoriai nurodo, kad lėtinis pankreatitas išsivysto išgėrus nuo 20 iki 100 gramų alkoholio per dieną.(kalbant apie gryną alkoholį)per 2-20 metų.Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse60-70% pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, ilgaireguliarus (5-20 metų) alkoholio vartojimas didesne kaip 150 mg per parą.Tuo pačiu metu narkologai ir gastroenterologai tai nustatėkasos pakitimų atsiradimas (dažniausiai kalcifikacija ir riebalų kaupimasis acinarinėse ląstelėse)alkoholio vartojimasnet vartojant 80-120 ml dozę per dieną8-12 metų.

Alkoholinio pankreatito metu išskiriami du etapai:
1. Uždegiminė stadija- kiltikasos latakų epitelio ląstelių pažeidimas, uždegiminė įvairių kasos dalių parenchimos infiltracija.
2. Kalcifikacijos stadija- Vystosi fibrozė ir latakų spindžio užsikimšimas, kasos parenchimoje atsiranda kalcifikacijos židinių, nelygios kasos fibrozės fone, jos latakėliuose formuojasi akmenys (kalcifikuojantis lėtinis pankreatitas).

Pagrindiniai BŽŪP patogenezės veiksniai:

1. Toksinis-metabolinis ir žalingas alkoholio poveikis kasai. D vystosi regeneraciniai ir hipoksiniai pokyčiai acinarinėse ląstelėsenet po vienkartinio didelio alkoholio kiekio išgėrimo. Ilgai vartojant alkoholį, latakų epitelio acinarinių ląstelių citoplazmoje susidaro degeneracijos židiniai, atsiranda nekrozė, atrofija, fibrozė, liaukos kalcifikacija.

2. Oddi sfinkterio funkcijos pažeidimas - jo susitraukimų amplitudės sumažėjimas ir retrogradinių peristaltinių bangų skaičiaus padidėjimas (dvylikapirštės žarnos refliuksas).

3. Kasos sekrecinės funkcijos pažeidimas ir baltymų nusodinimas jos latakuose. Pradiniame laikotarpyje alkoholis stimuliuoja kasos veiklą padidindamas sekretino, gastrino, pankreozimino išsiskyrimą. Ilgai vartojant alkoholį, slopinama kasos egzokrininė funkcija, pastebimas jos disocijuotas pažeidimas - vyraujantis vandens ir bikarbonatų sekrecijos sumažėjimas, mažiau ryškus virškinimo fermentų sekrecijos sumažėjimas. Dėl to sumažėja paslapties skystosios dalies tūris, padidėja jos klampumas, atsiranda baltymų nuosėdų. Baltymų nuosėdų kiekio ir tūrio padidėjimas palaipsniui sukelia kanalų susiaurėjimą, o vėliau jų visišką užsikimšimą. Tęsiant sekrecinę kasos veiklą, tai lemia laipsnišką slėgio padidėjimą kasos latakuose ir jos edemą.

Taigi BŽŪP patogenezė yra susijusi su sutrikusiu tirpių baltymų ir kalcio junginių susidarymu. Jau ankstyviausiose BŽŪP susidarymo stadijose kasos latakuose aptinkamos baltymų nuosėdos, kurios yra netirpūs fibriliniai baltymai (litostatinas), kurių kalcio nuosėdos daugiausia yra kalcitų (karbonatų) pavidalu. Reikėtų pažymėti, kad yra trijų tipų kasos akmenys: kalcio-karbonato-baltymo, daugiausia kalcio-karbonato ir baltymų (iš organinės medžiagos). Pastarieji dažniausiai nesusiję su alkoholio vartojimu ir susidaro dėl netinkamos mitybos.

Epidemiologija

Alkoholis yra pagrindinė lėtinio pankreatito priežastis – nuo 40 iki 95% visų šios ligos formų. Registruotas daugiausia vyrams. Sunku atpažinti lėtinio pankreatito pobūdį, nes anamnezėje pacientai dažnai teigia, kad geria „kaip ir visi“. Tačiau pacientas, sergantis alkoholiniu lėtiniu pankreatitu, vartoja alkoholį žymiai didesnėmis dozėmis, nei rekomenduoja šiuolaikiniai medicinos postulatai. Kasa jautresnė alkoholiui nei kepenys (toksinės dozės kasai yra 1/3 mažesnės nei kepenims). Alkoholinių gėrimų rūšis ir jų vartojimo būdas nėra lemiamos ligos išsivystymui.
Kliniškai ryškūs lėtinio alkoholinio pankreatito pasireiškimai moterims išsivysto po 10–12 metų, o vyrams – po 17–18 metų nuo sistemingo piktnaudžiavimo alkoholiu pradžios.

Veiksniai ir rizikos grupės

Alkoholis yra vienas iš pagrindinių etiologinių veiksnių, susijusių su lėtiniu pankreatitu išsivysčiusiose šalyse. Įrodyta logaritminė lėtinio pankreatito rizikos priklausomybė nuo kasdien suvartojamo alkoholio ir baltymų kiekio bei U formos priklausomybė nuo paros suvartojamo riebalų kiekio. Būdingos pacientų charakteristikos: gana geros socialinės ir ekonominės gyvenimo sąlygos (Europos šalys, Japonija, JAV), vyriška lytis, amžius virš 30-40 metų, didelis baltymų ir riebalų kiekis per dieną, per parą suvartojama daugiau nei 20 g alkoholinių gėrimų ( neto etanolio atžvilgiu).
Lėtinio pankreatito išsivystymo rizika didėja rūkant, kaip papildomą patologinį veiksnį. Šiuo atveju būdingas pankreatito vystymasis ankstesniame amžiuje. Rūkantiems lėtinis pankreatitas registruojamas 2 kartus dažniau nei nerūkantiems, o rizika susirgti pankreatitu didėja proporcingai surūkomų cigarečių skaičiui.

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Apibūdinant lėtinio pankreatito (CP) klinikines apraiškas, išskiriami keli sindromai.

Egzokrininio nepakankamumo sindromas. Pasireiškia svorio kritimu ir dispepsiniais sutrikimais. Dėl lipazės trūkumo pastebimas dažnas tuštinimasis iki 2-4 ir daugiau kartų per dieną, polifekalinės medžiagos, per didelis dujų susidarymas, pilvo pūtimas, steatorėja. Esant ryškiam lipazės trūkumui, pacientams yra „kasos išmatos“ (didelis tūris su pilkšvu atspalviu, niūrus). Išmatų paviršius gali būti padengtas plona riebalų plėvele. Sutrinka riebaluose tirpių vitaminų pasisavinimas. Trofiniai sutrikimai (sausa oda, nagų ir plaukų blyškumas ir trapumas, įtrūkimai lūpų kampučiuose, liežuvyje) retai stebimi esant sutrikusio virškinimo sindromui pilvo srityje.

Uždegiminis-destrukcinis sindromas. Uždegimą, sklerozę ir cistų susidarymą gali lydėti bendrojo tulžies latako suspaudimas, gelta su acholija ir niežulys. Gelta yra pasikartojančio pobūdžio, atsiranda arba padažnėja po skausmingo priepuolio. 1/3 pacientų serga hiperbilirubinemija. Sergant CP, galima pastebėti fermentų „vengimo“ reiškinį: padidėjusį fermentų patekimą į kraują dėl liaukos parenchimo vientisumo pažeidimo arba latakų hipertenzijos.

Skausmo sindromas daugiausia dėl sutrikusio kasos sulčių nutekėjimo ir latakų hipertenzijos, taip pat dėl įsitraukimo į lėtinį uždegiminį parietalinės pilvaplėvės procesą, parapankreatinio audinio ir gretimų organų pakitimų.
Skausmas paprastai yra nuolatinis ir dažnai nepakeliamas. Skausmai yra lokalizuoti epigastriniame regione, yra juostos; apsunkina riebaus ir aštraus maisto vartojimas.
Švitinimas priklauso nuo uždegiminio-degeneracinio proceso lokalizacijos kasoje. Kai pažeidžiama liaukos galva, skausmas spinduliuoja į dešinįjį hipochondriją, liaukos kūnas – į epigastrinį regioną, liaukos uodega – į kairįjį hipochondriją. Maždaug 10% atvejų skausmas spinduliuoja į širdies sritį.
Skausmo sindromas priklauso nuo maisto pobūdžio: sergant alkoholiniu pankreatitu, skausmas dažnai atsiranda valgant aštrų ir rūgštų maistą; sergant cholangiogeniniu pankreatitu – suvalgius riebaus maisto.

endokrininio nepakankamumo sindromas būdingas dažnas hipoglikemijos išsivystymas dėl mažo gliukagono kiekio kraujo serume arba hiperglikemija, ypač esant uždegiminio-destrukcinio sindromo įkarščiui. Sindromas pasireiškia stipraus alkio priepuoliais ir cukrinio diabeto požymiais su mažesniu insulino poreikiu. Susidaro „pseudo-kasos triada“: hiperglikemija, burnos džiūvimas ir troškulys be ketoacidozės.

Dispepsinis sindromas: apetito pasikeitimas (iki anoreksijos), pasibjaurėjimas riebiam maistui, pykinimas, nepalengvinantis vėmimas, seilėtekis, vidurių pūtimas, pilvo pūtimas, viduriavimas, kurie kartais kaitaliojasi su vidurių užkietėjimu.

Asteno-vegetatyvinis sindromas pasireiškiantis silpnumu ir sumažėjusiu darbingumu, dirglumu (ypač „tuščiu skrandžiu“), miego sutrikimu.

Pagrindinių lėtinio pankreatito klinikinių simptomų pasireiškimo dažnis

(Paltsev A.I., 2000)

Pagrindiniai klinikiniai simptomai	Kiekis pacientai (%)
Skausmas kairėje hipochondrijoje į kairę nuo bambos	71,3
Skausmas epigastriume į kairę nuo vidurinės linijos	61,8
Skausmas epigastriume į dešinę nuo vidurinės linijos	56,7
Juostos skausmas viršutinėje pilvo dalyje	24,2
Nugaros skausmas	18,5
Skausmo taškų apibrėžimas: - Dežardinai - Gubergritsa - Meno-Robsonas - Kacha - Malle-Gee	55,4 68,1 66,8 61,1 53,5
Botkino simptomas	17,2
Kochalovskio simptomas	22,3
Raugėjimas	92,3
Rėmuo	74,5
Pykinimas	98,7
Polifekalija	20,4
Steatorėja	23,5
Padidėjęs amilazės aktyvumas	54,1

Diagnostika

Alkoholinio pankreatito diagnozė iš esmės grindžiama paties lėtinio pankreatito (CP) diagnoze ir jo alkoholinės etiologijos nustatymu.

Anamnezė

Lėtiniam pankreatitui kliniškai būdingi du pagrindiniai simptomai: pasikartojantis arba nuolatinis pilvo skausmas ir egzokrininis kasos nepakankamumas (malabsorbcijos sindromas, steatorėja, nepakankama mityba). Šiuo atžvilgiu, renkant anamnezę, būtina išsiaiškinti pirmųjų simptomų pasireiškimo laiką, atsekti jų dinamiką, įvertinti ankstesnės terapijos efektyvumą ir adekvatumą.
Svarbiausias anamnezinis aspektas, kuriuo galima pagrįsti klinikinę diagnozę, yra alkoholio vartojimas ir buvęs pasikartojantis ūminis pankreatitas, nes šiuo metu galima laikyti įrodytą galimybę ūminį pankreatitą paversti lėtiniu, ypač nuolat vartojant alkoholį.
Būtina įvertinti šeimos istoriją, ištirti gretutinių ligų spektrą, nustatyti alkoholio vartojimo buvimą, sunkumą ir trukmę, o tai gali padėti nustatyti ligos etiologiją.

Medicininė apžiūra

Bendra būklė priklauso nuo skausmo sindromo ir intoksikacijos simptomų sunkumo, baltymų-energijos trūkumo laipsnio, centrinės ir periferinės hemodinamikos sutrikimų. Šiuo atžvilgiu jis svyruoja nuo patenkinamo iki labai sunkaus. Mitybos būklė taip pat labai skiriasi. Liežuvis padengtas, kartais sausas.

Labai retai pastebimi ūminiam pankreatitui būdingi simptomai, susiję su fermentų „išvengimu“ į kraują.

dažnai pažymima simptomai, susiję su dideliu kasos patinimu(PJ):

Subicterinės arba ikterinės gleivinės ("ankstyva" gelta) ir oda, kurios tampa ne tokios ryškios ir išnyksta mažėjant skausmo sindromui;

Priverstinė kelio-alkūnės padėtis (spaudimo saulės rezginiui sumažinimas);

Fitzo simptomas – epigastriumo „išsipūtimas“ dėl duodenostenozės;

Žagsėjimas (freninio nervo sudirginimas).

Baltymų ir energijos nepakankamos mitybos simptomai:

Visiška raumenų hipotrofija (marazmas);

Minkštas, laisvas apatinių galūnių, kryžkaulio, priekinės pilvo sienos patinimas, išsiliejimas ertmėse (kwashiorkor);

Groto simptomas – poodinio audinio atrofija kasos projekcijoje;

Bartelheimerio sindromas – odos pigmentacija virš kasos;
- Edelmanno sindromas - kacheksija, folikulinė hiperkeratozė, plonėjanti ir difuzinė pilkšva odos pigmentacija, akių raumenų paralyžius, vestibuliariniai sutrikimai, polineuritas, psichikos pokyčiai.

Palpacija. Paviršutiniškai palpuojant nustatomas skausmas epigastriume, kairėje hipochondrijoje; su gilia palpacija - skausmas kasos projekcijoje. Norint nustatyti kasos projekciją ant priekinės pilvo sienelės, vidurio linija nuo xiphoid proceso iki bambos padalinama į trečdalius. Tarp viršutinio ir vidurinio trečdalių nubrėžiama horizontali linija - į kairę į kairę šonkaulių lanką, į dešinę - du kartus mažiau nei į kairę (2/3 horizontalios linijos yra kairėje, o 1/3 yra dešinėje). Kadangi kasa yra retroperitoniškai, jos projekcijoje paprastai nėra pasipriešinimo.
Skausmas Chauffard zonoje ir Desjardins taške sąlyginai rodo kasos galvos patologiją, o skausmas Gubergrits-Skulsky zonoje (simetriškas Schoffard zonai) ir Gubergrits taške (simetriškas Desjardins taškui) - apie kasos patologiją. kasos kūnas.

Papildoma svarba palpacijos metu teikiama šiems simptomams:

Skausmas dėl spaudimo kairiajame šonkaulių kampe (Mayo-Robson taškas) rodo kasos uodegos patologiją;

Nidnerio simptomas - palpuojant visu delnu, aortos pulsavimas kairiajame hipochondriume yra gerai išreikštas dėl kasos spaudimo;
- Mussy simptomas kairėje - skausmas, kai spaudžiamas tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų, ties pritvirtinimu prie raktikaulio medialinio krašto;

Prisikėlimo simptomas - pilvo aortos pulsacijos nebuvimas; rodo reikšmingą kasos padidėjimą, kuris „uždengia“ aortą.

Egzokrininės kasos funkcijos įvertinimas

Kasos egzokrininei funkcijai įvertinti yra dvi testų grupės:
- zondavimo metodai, kai reikia įvesti žarnyno zondą;
- neinvaziniai bezondiniai tyrimai.

Tiesioginio zondo metodas- sekretino-pankreozimino (sekretino-cholecistokinino) tyrimas. Jis pasižymi dideliu diagnostikos tikslumu, metodo jautrumas ir specifiškumas yra daugiau nei 90%. Dauguma mokslininkų jį pripažįsta „auksiniu standartu“ nustatant kasos egzokrininės funkcijos pažeidimus (tam tikras skaičius ekspertų mano, kad tiesioginis zondavimas yra privalomas diagnozuojant CP).
Naudojant testą, neįmanoma atlikti diferencinės diagnostikos su kitomis kasos ligomis, nes sergant kasos vėžiu, cistine fibroze ir kitomis kasos ligomis, patologiniai šio tyrimo rezultatai užfiksuojami 75–90% atvejų.

Zondų rezultatų interpretavimas(patologinių kasos sekrecijos tipų nustatymas).

1. Hiposekrecinis tipas: fermentų, bikarbonatų, kurių sekrecijos tūris normalus, gamybos sumažėjimas. Jis būdingas difuzinei kasos fibrozei (vėlyvosios KP stadijos) ir cistinei fibrozei (rečiau nustatoma sergant kasos vėžiu).

2. hipersekrecinis tipas: normalus arba padidėjęs sekrecijos tūris ir bikarbonatų debitas, padidėjęs fermentų aktyvumas. Būdinga pradiniams uždegiminiams kasos procesams be acinarinių ląstelių atrofijos ir sunkios fibrozės požymių. Jis registruojamas pradinėse CP stadijose, kai kasos sekrecijos nutekėjimo vėlavimas yra trumpalaikis ir nežymus (su trumpalaikiu Oddi sfinkterio spazmu, dvylikapirštės žarnos opa ir kt.).

3. Obturacijos tipas suskirstyti į 2 potipius:

3.1 Apatinis blokas: sekrecijos tūrio sumažėjimas esant normaliai bikarbonatų ir fermentų koncentracijai, dėl to sumažėja jų debetas. Jis stebimas sergant pankreatitu, kuris išsivystė dėl procesų, trukdančių nutekėti kasos sekretui (nuolatinis Oddi sfinkterio spazmas, papilitas, pagrindinio kasos latako užsikimšimas akmenlige, Vaterio spenelio ar kasos galvos navikai). .

3.2 Viršutinis blokas: sekrecijos tūrio sumažėjimas ir fermentų koncentracijos padidėjimas (su sumažėjusiu jų debetu), normalus bikarbonatų kiekis. Panašus variantas rodo kasos edemą ir būdingas edeminiam pankreatitui (CP paūmėjimui).

4. Kanalinis tipas: sekrecijos tūrio sumažėjimas, normali fermentų gamyba, staigus bikarbonatų koncentracijos padidėjimas. Tokie pokyčiai gali būti susiję su latakų uždegimu ir sutrikusia bikarbonato reabsorbcija.

Tiesioginio zondo metodo trūkumai yra dvylikapirštės žarnos zondavimo poreikis (apsunkinantis pacientą), didelis laboranto darbo kiekis, didelė kaina ir mažas kasos stimuliatorių prieinamumas.

Netiesioginis zondo metodas - Lundo testas. Metodo jautrumas pacientams, sergantiems CP, yra 90%. Atskirų klaidingai teigiamų rezultatų galima rasti pacientams, sergantiems plonųjų žarnų malabsorbcija, celiakija ir cukriniu diabetu. Ankstyvosiose egzokrininio kasos nepakankamumo stadijose Lundo testas yra mažiau jautrus.
Metodo privalumai yra pigesni, lengviau atliekami ir patogesni pacientui. Trūkumai yra dvylikapirštės žarnos zondavimo poreikis, nesugebėjimas nustatyti sekrecijos tūrio ir bikarbonatų koncentracijos, taip pat tai, kad tyrimo rezultatams įtakos turi intradvylikapirštės žarnos rūgštingumas ir endogeninė hormonų sekrecija iš dvylikapirštės žarnos (dvylikapirštės žarnos).

Netiesioginiai metodai be dvylikapirštės žarnos zondavimo
Visi bekameriniai metodai yra pagrįsti specifinių kasos fermentų substratų peroraliniu vartojimu. Po substratų sąveikos su kasos fermentais šlapime ar kraujo serume nustatomi skilimo produktai. Skilimo produktų skaičius leidžia spręsti apie egzokrininį kasos nepakankamumą. Esminis neinvazinių metodų trūkumas yra jų jautrumo susilpnėjimas esant vidutinio laipsnio egzokrininiam kasos nepakankamumui.

1. Bentyramido testas(NBT-PABA testas) - jautrumas - 83%, specifiškumas - 89%. Šis metodas nenaudojamas JAV.

2. Plazmos aminorūgščių suvartojimo laipsnio nustatymas kasa yra naudojamas tiriant kasos funkciją pacientams, sergantiems sunkiu egzokrininiu nepakankamumu. Jis pagrįstas tuo, kad stimuliuojama sekretinu, kasa iš kraujo plazmos pasisavina didelį kiekį aminorūgščių, reikalingų kasos fermentų sintezei. Metodo jautrumas 69-96%, specifiškumas 54-100%.

3. Kokybinis skatologinis tyrimas atliekama tokiomis sąlygomis: pacientai laikosi standartinės dietos (pavyzdžiui, Schmidto dietos), o polifermentiniai preparatai šiuo laikotarpiu nevartojami. Egzokrininio nepakankamumo kriterijai: padidėjęs neutralių riebalų ir muilo kiekis išmatose su šiek tiek pakitusiu riebalų rūgščių kiekiu. Padidėjęs raumenų skaidulų kiekis rodo kreatorėjos buvimą.

4. Riebalų kiekio išmatose nustatymas. Įprastai su maistu suvartojus 100 g riebalų per parą išsiskiria iki 7 g neutralių riebalų ir riebalų rūgščių. Riebalų kiekio padidėjimas rodo virškinimo ir riebalų pasisavinimo sutrikimus, dažniausiai kasos kilmės. Steatorėjos sunkumo nustatymas yra paprastas ir patikimas sunkaus egzokrininio kasos nepakankamumo rodiklis.
Neišsamiai (neteisingai) surinkus išmatas ir esant netinkamai mitybai, tyrimo patikimumas mažėja. Tyrimas yra nespecifinis daugeliui ligų, todėl jo negalima naudoti nustatant steatorėjos kasos pobūdį. Bandymų duomenys beveik visada yra už įprastų klubinės žarnos pažeidimų ir plonosios žarnos bakterijų užteršimo ribų.

5. ELISA metodas elastazei 1 nustatyti išmatose pacientų, sergančių CP, pastaraisiais metais išplito. Pacientams, sergantiems sunkiu ir vidutinio sunkumo egzokrininiu kasos nepakankamumu, elastazės tyrimo jautrumas yra panašus į sekretino ir pankreozimino testo jautrumą. Daugumos užsienio mokslininkų nuomone, jautrumas yra 90-100% (su lengvu laipsniu - 63%), specifiškumas 96%. Tai paprastas ir greitas metodas, kurio naudojimas neribojamas ir leidžiantis nustatyti kasos egzokrininės funkcijos būklę ankstesnėje stadijoje.

APIEbendras kraujo tyrimas
Paūmėjus CP, gali pasireikšti leukocitozė, formulės poslinkis į kairę, neutrofilija, padidėti ESR.
Gydymo fone pastebimas greitas, ryškus leukocitozės sumažėjimas, o ESR reikšmė kiek vėliau normalizuojasi (laikoma palankiu klinikiniu požymiu).
Ilgalaikė leukocitozė su poslinkiu į kairę ir padidėjusiais ESR skaičiais yra nespecifinis komplikacijų vystymosi žymeklis.
Gana retai leukocitozė nustatoma pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu su egzokrininiu nepakankamumu. Be to, būdinga vidutinio sunkumo leukopenija, kuri rodo trofologinį nepakankamumą. Tokiu atveju pastebimas ilgalaikis ESR padidėjimas, dažniausiai dėl disproteinemijos.
Pacientams, sergantiems sunkiomis malabsorbcijos sindromo formomis, gali būti geležies trūkumo, B 6 -, B 12 - ir folio rūgšties stokos anemijos (dažniausiai mišrios anemijos) požymių.

Kraujo chemija:
1. Sumažėjęs bendro kraujo baltymų, albumino, transtiretino, transferino, feritino ir kitų baltymų kiekis, apibūdinantis visceralinį baltymų telkinį ir mitybos trūkumo laipsnį.
2. Disproteinemija: albumino ir globulinų santykio sumažėjimas, santykinis ir 1, ir 2 globulinų padidėjimas.
3. Dažnai – padidėjęs transaminazių, GGT, laktatdehidrogenazės kiekis kraujyje.
4. Išsivysčiusiam cholestazės sindromui būdingas bilirubino, daugiausia tiesioginio, cholesterolio ir šarminės fosfatazės padidėjimas. Tai gali būti dėl bendrojo tulžies latako užsikimšimo, reaktyviojo hepatito išsivystymo.
5. Sergantiesiems alkoholine CP kepenų fermentų aktyvumo padidėjimą kraujyje gali lemti savarankiška kepenų patologija (toksinis hepatitas, kepenų cirozė).
6. Dažnai – hipokalcemija, kurios laipsnis gali būti vienas iš ligos sunkumo kriterijų. Jei nustatoma hiperkalcemija, galimas hiperparatiroidizmas, kaip CP priežastis.

Padidinti naviko žymenų lygį(CA 19-9, karcinoembrioninis antigenas – CEA), viršijantis leistiną uždegimo vertę, yra netiesioginis CP transformacijos į kasos vėžį požymis. Naudojant CP, SA 19-9 leidžiama padidinti tris kartus, CEA - du kartus. Šie naviko žymenys nėra specifiniai kasos vėžiui ir gali būti aptikti sergant skrandžio vėžiu, cholangiogeniniu ir gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu.

Instrumentinis tyrimas

1. Klasikinis (transabdominalinis) ultragarsas laikoma pirmąja diagnozės eilute. Naudojant modernią įrangą, daugeliu atvejų pakanka ultragarso, kad būtų galima kokybiškai vizualizuoti visas kasos dalis, jos parenchimą ir latakų sistemą. Be to, ultragarsas leidžia vienu metu ištirti kepenis, tulžies pūslę, nustatyti skrandžio ir duodenostazės reiškinius.

patognomoniniai požymiai:
- difuzinis kasos dydžio pokytis;
- nelygūs ir neryškūs kontūrai;
- parenchimos hiperechogeniškumas (ne esant edeminiams-intersticiniams pakitimams);
- pagrindinio kasos latako sienelių išsiplėtimas ir sustorėjimas;
- parenchimos kalcifikacija ir virsungolitiazė.

Histologinio vaizdo sutapimas esant KP (kalkulinis, cistinis, sukietėjęs, pluoštinis ir kt.) pagal skrodimo rezultatus su intravitaliniais ultragarsiniais duomenimis yra 83,3%.

2. Endoskopinis ultragarsas(EUS) – itin informatyvus kasos ligų ultragarsinės diagnostikos metodas. Nuskaitymas atliekamas per skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienelę. Metodas leidžia detaliai ištirti kasos audinio sandarą, latakų sistemos būklę, įvertinti parapankreatinių limfmazgių dydį ir identifikuoti latakų sistemos akmenis, taip pat padeda diferencijuojant pankreatito diagnostiką. kasos vėžys.

Pacientams, sergantiems nuo tulžies latakų priklausomomis pankreatito formomis, EUS naudojamas choledokolitiazei diagnozuoti, nes jis yra daug jautresnis nei transabdominalinis ultragarsas.
EUS leidžia labai tiksliai nustatyti kasos nekrozės ir peripankreatinio skysčio sankaupų sritis, kurios gali turėti didelę prognostinę reikšmę esant sunkioms KP formoms.
EUS yra toks pat ar daugiau informatyvus nei KT, MRT ir ERCP, tačiau yra mažiau invazinis nei ERCP.
Padidina EUS diagnostinę vertę dėl galimybės labai tiksliai atlikti kasos punkcinę aspiracinę biopsiją, ypač visais įtariamo naviko atvejais. Metodo jautrumas ir specifiškumas viršija 90%.

Intraduktinis kasos ultragarsas yra dar informatyvesnis, o jo diagnostinė vertė pankreatito ir kasos navikų atžvilgiu siekia 100 proc. Patartina atlikti šį tyrimą, siekiant nustatyti sekrecijos nutekėjimo sutrikimo priežastį: jei įtariate adenomą ar didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės vėžį.

3. KT skenavimas(KT) padeda nustatyti diagnozę, pirmiausia pankreatito komplikacijų stadijoje, kai dažniausiai nustatomas kalcifikacija, pseudocistas, gretimų organų pažeidimai, kasos parenchimos atrofija ir piktybiniai navikai.
KT jautrumas ir specifiškumas yra 80-90% ir labai skiriasi priklausomai nuo ligos stadijos.

Spiralinė KT su intraveniniu boliuso padidinimu nejonine kontrastine medžiaga (iopromidu, joheksoliu) sunkiais diagnostiniais atvejais, siekiant išsiaiškinti kasos patologiją. Šis metodas leidžia tiksliau atskirti destrukcijos vietas nuo išsaugotos parenchimos, įvertinti kasos ryšį su kraujagyslėmis, limfmazgiais, parapankreatiniu audiniu, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienelėmis.

Pagrindinis KT privalumas, lyginant su ultragarsu, yra tas, kad tyrimo netrukdo tokie veiksniai kaip pacientų nutukimas, dujų buvimas storojoje žarnoje ir kt. Tačiau klaidingai neigiami rezultatai yra gana dažni.

Sergant CP, ultragarso ir KT derinys yra gana efektyvus. Jei kyla abejonių, ERCP naudojamas kaip metodas, turintis didesnį diagnostinės informacijos turinį.

4. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija(ERCP) daugelyje šiuolaikinių mokslinių publikacijų laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant CP. Šis metodas leidžia nustatyti pagrindinio kasos latako stenozę ir nustatyti obstrukcijos lokalizaciją, aptikti smulkių latakų struktūrinius pakitimus, intraduktalinius kalcifikacijas ir baltyminius kamščius, taip pat bendrojo tulžies latako patologiją.

ERCP yra svarbus metodas, leidžiantis atskirti CP nuo kasos vėžio.
Jautrumas svyruoja 71-93% ribose, specifiškumas - 89-100%.

Retrogradinis kontrasto suleidimas esant slėgiui į kasos lataką ERCP metu gali sukelti rimtų komplikacijų (ūminį pankreatitą, cholangitą, sepsį, alergines reakcijas į jodo turintį kontrastą, kraujavimą, dvylikapirštės žarnos ir bendrojo tulžies latako perforaciją). Komplikacijų dažnis svyruoja nuo 0,8 iki 36,0 proc., mirštamumas – 0,15-1,0 proc.
Kai kuriais atvejais po ERCP stebimas laboratorinių cholestazės ir hepatocitų citolizės žymenų padidėjimas. Norint pasiekti gerų rezultatų, svarbu neįtraukti pacientus, kuriems yra didelė komplikacijų rizika, ir tinkamai paruošti pacientą prieš operaciją.

ERCP turi didelę reikšmę diagnozuojant autoimuninį KP, leidžiantį visiems pacientams nustatyti segmentinį ar difuzinį netaisyklingą pagrindinio kasos latako susiaurėjimą (būdingas šios KP formos požymis).

5. MRT ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija(MRCP) dėl didesnio jautrumo ir specifiškumo MRT yra laikomas alternatyvia KT metodika diferencinėje CP sergant kasos vėžiu diagnozėje, diagnozuojant cistas ir pseudocistus, įgimtus kasos apsigimimus, įskaitant kasos dalijimąsi (skilusią kasą).
MRT jautrumas yra 92,2%, o specifiškumas - 97,1%.

Kaip pagrindinis diagnostikos metodas, MRCP daugelyje diagnostinių situacijų (ypač kai pacientai netoleruoja jodo turinčių vaistų ir dekompensuotiems pacientams) gali pakeisti ERCP, dėl kurio kyla didesnė komplikacijų rizika.

MRCP informacijos turinys žymiai viršija kitų neinvazinių metodų (ultragarso, KT, MRT) informacijos turinį. Su MRCP taip pat atliekamas standartinis pilvo ertmės MRT, kurio metu galima nustatyti kasos parenchimo ir gretimų organų būklę.

Esant tipiškam choledocholitiazės, kaip sunkaus KP priepuolio (gelta, bendrojo tulžies latako išsiplėtimas ultragarsu, cholangitas), priežastimi, MRCP indikacijų praktiškai nėra. Šiuo atveju tikslingiau atlikti ERCP, kuris turi ir gydomųjų galimybių (EPST, litoekstrakcija ir kt.).
MRCP gali būti pasirinkta diagnostinės patikros procedūra, kai kyla abejonių dėl tulžies akmenligės diagnostinių požymių (bendras tulžies latakų skersmuo mažesnis nei 10 mm, greitai sumažėja cholestazės žymenys, nėra cholangito požymių ir nėra tulžies akmenligės anamnezėje).

6. Duodenoskopija leidžia diagnozuoti didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės patologiją, nustatyti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligas, kurios yra galima CP išsivystymo priežastis, atlikti atrankinį kasos sulčių mėginių paėmimą fermentiniams ir morfologiniams tyrimams.

7. Oddi sfinkterio manometrijos metodas ribotas naudojimas dėl didelio komplikacijų dažnio 9-33% atvejų (daugiausia CP ar OP priepuolis), didelės kainos, taip pat dėl to, kad tai galima atlikti tik specializuotuose medicinos centruose.

8. Rentgeno metodas. Kasos kalcifikacijos nustatymas paprastos pilvo organų rentgenografijos metu laikomas patikimiausiu radiologiniu CP simptomu, patognominiu šiai ligai.

Atliekant krūtinės ląstos rentgenogramas, kartais atskleidžiami patognomoniniai sunkaus CP priepuolio komplikacijų požymiai: kairysis (rečiau abipusis) eksudacinis pleuritas arba diskoidinė kairiojo plaučio apatinės skilties atelektazė, diafragmos mobilumo apribojimas.

Diagnostikos kriterijai ir diagnostikos algoritmai

Instrumentinių ir laboratorinių tyrimų metu gautiems duomenims interpretuoti įvairios ekspertų grupės įvairiose šalyse pasiūlė įvairius diagnostikos kriterijus.

Ciuricho diagnostikos kriterijai

Tam tikri alkoholiniai HP. Be bendros ir alkoholio istorijos (>80 g per dieną), vienas ar keli iš šių kriterijų yra laikomi diagnostiniais:
- kasos kalcifikacija;
- vidutinio sunkumo ir sunkūs kasos latakų pokyčiai (Kembridžo kriterijai);
- egzokrininės sistemos nepakankamumas, apibrėžiamas kaip steatorėja (> 7 g riebalų išmatose per dieną), kuris sustoja arba pastebimai sumažėja vartojant polifermentinius vaistus;
- tipiškas histologinis vaizdas kasoje (tiriant pooperacinę medžiagą).

Tikėtina alkoholio CP. Be bendros ir alkoholio istorijos (>80 g per parą), CP diagnozė tikėtina, jei yra vienas ar keli iš šių diagnostinių kriterijų:
- vidutinio sunkumo latakų pakitimai (Kembridžo kriterijai);
- pasikartojančios arba nuolatinės pseudocistos;
- patologinis sekretino tyrimas;
- endokrininis nepakankamumas (kaip angliavandenių tolerancijos sutrikimo dalis).

CP Japan Pancreas Society diagnostikos kriterijai

Tam tikri HP. Klinikiniu įtarimu dėl CP (lėtinis pasikartojantis pilvo skausmas ir egzokrininės bei endokrininės sistemos nepakankamumo požymiai), diagnozė gali būti nustatyta, kai nustatomas vienas ar keli iš šių:
1. Pagal ultragarsą ir KT: intrapankreatinė kalkuliozė.

2. ERCP duomenimis: smulkių kasos latakėlių išsiplėtimo sritys visoje kasos parenchimoje arba netolygus pagrindinio kasos latako ir proksimalinių latakų išsiplėtimas su visiška ar nepilna nutekėjimo obstrukcija (akmenys, baltymų kamščiai).

3. Pagal sekretino testą: patologiškai maža bikarbonatų koncentracija kartu su fermentų gamybos sumažėjimu arba sekrecijos tūrio sumažėjimu.

4. Histologinis vaizdas: netaisyklinga fibrozė su eksokrininės parenchimos sunaikinimu ir praradimu audinių srityse.

5. Papildomi kriterijai: baltymų kamščiai, kasos akmenys, latakų išsiplėtimas, latako epitelio hiperplazija ir metaplazija bei cistų susidarymas.

Tikėtinas HP:

1. Pagal ultragarsą: sustiprintas raštas, šiurkštus asimetrinis kasos latakų išsiplėtimas arba kasos deformacija su neryškiu kontūru.

2. Pagal KT duomenis: kasos deformacija su neryškiu kontūru.

3. Pagal ERCP: pavienės netaisyklingos formos pagrindinio kasos latako išsiplėtimo sritys; intraduktaliniai nepadidinantys defektai, panašūs į nesukietėjusius kasos akmenis ar baltyminius kamščius.

4. Pagal sekretino testą: patologinis bikarbonatų koncentracijos sumažėjimas arba fermentų gamybos sumažėjimas kartu su sumažėjusiu sekrecijos kiekiu.

5. Pagal bezondinius tyrimus: vienu metu RABT testo ir išmatų chimotripsino tyrimo pokyčiai, pastebėti kelis mėnesius.

6. Histologinis vaizdas: intralobulinė fibrozė kartu su vienu iš šių požymių: egzokrininės parenchimos praradimas; izoliuotos Langerhanso salelės; pseudocistos.

Preliminari CP diagnozė gali būti nustatyta paciento apklausos etape.
Klinikinėje praktikoje diagnozė grindžiama tyrimų deriniu.
Ultragarsas rekomenduojamas kaip pirmasis diagnostikos etapas, nes jis plačiai paplitęs ir prieinamas.
Atliekant elastazės testą, be ultragarso, galima nustatyti egzokrininės kasos funkcijos pažeidimus. Daugeliu atvejų tiesioginis kasos funkcijos įvertinimas negali būti atliktas ilgą laiką, todėl tiesioginiai tyrimai daugiausia turi mokslinę reikšmę.
Gavus klinikinius ultragarsinius CP požymius pacientui, turinčiam aiškų klinikinį ligos vaizdą, tolesnių tyrimų galima praleisti.
ERCP, CT, MRT užima antrąjį diagnostikos algoritmo etapą. Naudojamas, kai kyla abejonių arba kai reikia gauti išsamią idėją:

ERCP suteikia išsamią informaciją apie kanalų sistemą;
- KT: informacija apie skysčių susidarymą (cistos, ekstrapankreatinės anomalijos);
- MRT yra jautrus nustatant ankstyvus fibrozinius pokyčius prieš kalcifikaciją ir didelius morfologinius pokyčius.
Visi techniniai tyrimai būtini diferencinei CP ir kasos vėžio diagnostikai. Endoultragarsas ir ERCP, CT ir MRT papildo vienas kitą. Endoultragarso, KT ir ERCP derinys padidina diagnostinį jautrumą iki 95-97%, specifiškumą iki 100%.
Įtarus kasos vėžį, hidatidinę echinokokozę, autoimuninį pankreatitą, tuberkuliozę, kuo anksčiau reikia atlikti tikslinę biopsiją, o po to histologinį ar citologinį tyrimą.
Dėl didelės ERCP komplikacijų rizikos ir didelės tyrimo kainos, siūloma atlikti EUS, kuri leidžia atlikti ir prostatos biopsiją.

Laboratorinė diagnostika

Lėtinio pankreatito laboratorinė diagnostika pagrįsta kasos fermentų aktyvumo kraujyje ir šlapime nustatymu, egzo- ir endokrininio nepakankamumo diagnostika. Be to, atliekamas išsamus biocheminis ir bendrasis klinikinis kraujo tyrimas.

Kasos fermentų kiekio kraujyje ir šlapime tyrimas.

1.Amilazės kiekio kraujyje ir šlapime nustatymas yra labiausiai paplitęs diagnostinis testas. Jis yra mažai jautrus dėl trumpos hiperamilazemijos ir hiperamilazurijos trukmės pankreatito atveju.
Amilazės kiekis kraujyje pradeda kilti po 2-12 valandų nuo ligos paūmėjimo pradžios, maksimumą pasiekia po 20-30 valandų ir normalizuojasi po 2-4 dienų (esant palankiai ligos eigai).
Amilazės kiekis šlapime pradeda didėti po 4-6 valandų nuo paūmėjimo pradžios ir po 8-10 valandų (pagal kai kuriuos pranešimus - po 3 dienų) gali grįžti į normalią būseną.
Esant sunkiam CP paūmėjimui pacientams, turintiems ilgą istoriją, daugeliu atvejų registruojamos normalios arba subnormalios amilazės vertės.
Amilazės kiekio nustatymas šlapime yra informatyvesnis nei kraujyje, nes hiperamilazurija yra atsparesnė nei hiperamilazemija. Kai kuriais atvejais nėra tiesioginio ryšio tarp pankreatito sunkumo ir amilazės aktyvumo kraujyje ir šlapime.

Norint padidinti amilazės kiekio kraujyje tyrimo specifiškumą (ypač pacientams, kurių bendros amilazės kiekis yra normalus), būtina nustatyti ne bendrą fermento kiekį, o kasos izoamilazę.
Kasos amilazės nustatymo CP specifiškumas neviršija 88,6%, o jautrumas 40,0-96,9%.

2. Serumo lipazės nustatymas nepakankamai jautrus ir informatyvus. Pagal lipazės kiekį serume neįmanoma nustatyti dabartinio pankreatito paūmėjimo sunkumo ir tiesioginės prognozės. Duomenys apie hiperenzememijos trukmę skiriasi, tačiau jie tikrai ilgesni nei amilazės.

3. Elastazės 1 aktyvumo nustatymas kraujyje laikomas „vėlyviausiu“ jautriausiu CP paūmėjimų diagnozavimo tyrimu. Padidėjęs fermentų kiekis išlieka 8-10 dienų po priepuolio. Per šį laikotarpį elastazės 1 aktyvumas kraujyje padidėjo 100% pacientų, lipazės kiekis - 85%, kasos izoamilazės - 43%, bendros a-amilazės - 23% pacientų.
Hiperelastemijos sunkumas neatitinka kasos audinio sunaikinimo laipsnio ir neturi didelės diagnostinės reikšmės funkcinio nepakankamumo atveju pacientams, sergantiems ilgalaikiu KP.

Diferencinė diagnozė

Sąlygos, kai būtina diferencinė lėtinio pankreatito diagnozė(Nair R.J., Lawler L., Miller M.R., 2007)

Dažniausiai:
- ūminis cholecistitas;
- ūminis pankreatitas;
- žarnyno išemija arba nekrozė;
- bendrojo tulžies latako nepraeinamumas;
- kasos navikai;
- pepsinė opa;
- inkstų nepakankamumas.

Retai:
- ūminis apendicitas;
- ūminis salpingitas;
- Krono liga;
- Negimdinis nėštumas;
- gastroparezė;
- žarnyno nepraeinamumas;
- dirgliosios žarnos sindromas;
- įvairios ligos, sukeliančios malabsorbcijos vystymąsi;
- kiaušidžių cistos;
- papiliarinė kiaušidžių cistadenokarcinoma;
- krūtinės ląstos radikulopatija.

Komplikacijos

Cholestazė (ikterinė ir anikterinė);
- kraujavimas (erozinis ezofagitas, Mallory-Weiss sindromas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos);
- infekcinės komplikacijos (uždegiminiai infiltratai, pūlingas cholangitas, peritonitas, septinės būklės);
- subhepatinė portalinė hipertenzija;
- vartų ir blužnies venų trombozė;
- hipoglikeminės krizės;
- efuzinis pleuritas;
- dvylikapirštės žarnos obstrukcija;
- kasos vėžys;
- kasos ascitas;
- išeminis pilvo sindromas.

Gydymas užsienyje

Lėtinio pankreatito eigos variantai. Seminaras „Lėtinis pankreatitas

Pagrindinės lėtinio pankreatito priežastys:

Egzokrininio nepakankamumo simptomai

Tulžies pūslės hipertenzijos simptomai

Lėtinio pankreatito endokrininių sutrikimų simptomai

Lėtinio pankreatito simptomai dėl fermentemijos

Lėtinio pankreatito diagnozė

Laboratorinė diagnostika

Lėtinio pankreatito instrumentinė diagnostika

Diferencinė pankreatito diagnozė

Lėtinio pankreatito gydymas

Vaistai lėtiniam pankreatitui gydyti

Lėtinio pankreatito pakaitinė terapija

Lėtinio pankreatito komplikacijos

Prognozė

Vaizdo įrašas apie lėtinio pankreatito simptomus, diagnozę ir gydymą

Lėtinio pankreatito priežastys

Atskirkite pagal priežastį

Lėtinio pankreatito formos

Pagal klinikines apraiškas išskiriami kurso variantai

Klinikiniame ligos paveiksle yra trys laikotarpiai

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

klasifikacija

Etiologija ir patogenezė

Epidemiologija

Veiksniai ir rizikos grupės

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Diagnostika

Laboratorinė diagnostika

Diferencinė diagnozė

Komplikacijos

Esame socialiniuose tinkluose

Kategorijos