Ekstraezofaginiai gastroezofaginio refliukso ligos simptomai. Fadeenko G.D.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra labai dažna ir serga apie 40 % suaugusių išsivysčiusių šalių gyventojų. Rytų Europos šalyse šis skaičius siekia 40-60%, o ezofagitas nustatomas 45-80% sergančiųjų GERL.

G.D. Fadeenko, medicinos mokslų daktaras, Terapijos instituto profesorius. L.T. Mažoji Ukrainos medicinos mokslų akademija, Charkovas

GERL ir jo apraiškos atsiranda dėl druskos rūgšties ir pepsino poveikio stemplės gleivinei, į kurią patenka iš skrandžio dėl patologinio gastroezofaginio refliukso. Šių žalingų veiksnių poveikis priklauso nuo stemplės pH (daugiau paros laiko, kai stemplės pH yra mažesnis nei 4,0).

Tipiškas ir labiausiai paplitęs GERL simptomas yra rėmuo. Gali atsirasti pavalgius arba valgant tam tikrą maistą, pakrypus liemeniui, esant fiziniam krūviui, gulint. Rėmuo dažnai lydi rūgštus raugėjimas ir regurgitacija. Tokie stemplės ligoms būdingi simptomai kaip odinofagija (skausmas ryjant ir einant maistą per stemplę), disfagija (sunku praleisti maistą per stemplę) daug rečiau pasitaiko esant sudėtingoms ligos formoms (stemplės opoms ir susiaurėjimams). . Šios apraiškos laikomos „stemplės“ simptomais, leidžiančiais įtarti ir patvirtinti GERL su didele tikimybe. Pagal dabartinę situaciją (Genval Conference, 1998), jei rėmuo yra pagrindinis arba vienintelis simptomas, tai 75% asmenų jo priežastis yra GERL. GERL įtariamas, jei rėmuo pasireiškia 2 ar daugiau dienų per savaitę.

Tuo pačiu metu gana didelei daliai pacientų GERL pasireiškimai yra „ekstraezofaginio“ pobūdžio ir apima gana platų spektrą. Paprastai jie neįvertinami, ypač nesant tipiško simptomo – rėmens. Tai lemia diagnostikos ir gydymo klaidas, netinkamą tokių pacientų gydymą.

Klinikiniai ekstrastempliniai GERL pasireiškimai yra įvairūs. Jie gali būti:

pilvo;
kvėpavimo takų;
širdies (pseudokardinis);
otorinolaringologinis;
dantų.

Dauguma tyrimų apie ryšį tarp GERL ir viršutinio virškinamojo trakto, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemų, ENT organų ir burnos ertmės patologijų buvo atliekami tik pastaraisiais metais, nes buvo plečiamos techninės galimybės, ypač stebėsenos. stemplės pH. Šis metodas leidžia patikimai fiksuoti ir kiekybiškai įvertinti refliuksus (rūgštinius ar šarminius, jų aukštį, epizodų dažnumą per dieną, refliukso ekspozicijos laiką ir kitus parametrus).

GERL apraiškos pilvo srityje

GERL pilvo apraiškos gali būti derinamos su tipiniais „stemplės“ simptomais arba būti nepriklausomos. Pilvo simptomai pacientams, sergantiems GERL, iš esmės yra dispepsinis sindromas, apimantis skausmą ir diskomfortą epigastriniame regione.

GERD pilvo simptomai:

pykinimas Vėmimas;
greito sotumo jausmas, perpildymas;
sunkumas, epigastrinis skausmas, susijęs su valgymu;
vidurių pūtimas.

GERL pilvo apraiškų mechanizmas yra susijęs su tuo pačiu skrandžio ir žarnyno motorinės funkcijos pažeidimu, taip pat su padidėjusiu šių organų visceraliniu jautrumu tempimui.

Siekiant atmesti funkcinę dispepsiją, tokie pacientai turi stebėti skrandžio ir stemplės pH, tirti skrandžio motorinę funkciją (ultragarsu, scintigrafija), ištirti, ar nėra H. pylori infekcijos.

Kvėpavimo takų GERL apraiškos

Kvėpavimo sistemos GERL apraiškos apima:

bronchų astma;
pasikartojanti pneumonija;
lėtinis kosulys.

Ryšys tarp astmos ir GERL įrodomas daugelio tyrimų rezultatais. Taigi, buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems bronchine astma, rėmuo pasireiškia 70% atvejų, įskaitant dieną - 20%, dieną ir naktį - 50%. 60% pacientų, sergančių bronchine astma, nustatoma diafragmos stemplės angos išvarža, kuri yra morfologinis substratas GERL atsiradimui. Remiantis daugelio valandų stemplės pH matavimu, nustatyta, kad dauguma astmos priepuolių sergant bronchine astma sutampa su gastroezofaginiu refliuksu. GERL pastebimas 33–90% pacientų, sergančių bronchine astma, o 25–30% patologinių gastroezofaginio refliukso atvejų nėra „stemplės“ apraiškų.

Šiuo metu svarstomi du pagrindiniai patogenetiniai bronchinės astmos išsivystymo mechanizmai GERL fone. Pirmasis yra refleksas. Jo esmė yra tokia. Agresyvūs refliukso komponentai, patekę į stemplę refliukso metu, stimuliuoja distalinės stemplės chemoreceptorius, į kuriuos reaguojant išsivysto vago-vagalinis refleksas, sukeliantis bronchų spazmą. Antrasis mechanizmas yra susijęs su tiesioginiu refliuksato patekimu į kvėpavimo takus (mikroaspiracija), kuris sukelia lėtinį uždegimą pastarųjų gleivinėse.

Patologinis gastroezofaginis refliuksas gali pasunkinti bronchinės astmos eigą, kuri atsirado veikiant kitiems endogeniniams ir egzogeniniams veiksniams. Visa tai lėmė termino „refliukso sukelta bronchinė astma“ atsiradimą.

Kai kuriais atvejais „nemotyvuotas“ lėtinis kosulys atsiranda dėl GERL. Vieno tyrimo metu buvo nustatyta, kad pacientams, sergantiems lėtiniu kosuliu, 78% atvejų pastarasis buvo susijęs su GERL. Tuo pačiu metu, dažnai sergant lėtiniu kosuliu, neteisingai diagnozuojama kvėpavimo takų liga ir skiriamas netinkamas gydymas.

Lėtinio kosulio mechanizmas sergant GERL yra gerklų ir tracheobronchinių takų, stemplės receptorių dirginimas palei aferentinius takus (vagalinius, glossopharyngeal, phrenic), kurie pasiekia kosulio centrą, kur sužadinimas yra sujungtas su centru, kuris kontroliuoja kvėpavimą. . Eferentiniais takais (diafragminiais, stuburo nervais ir bronchų medžio nervais) sužadinimas pasiekia raumenis: skeleto kvėpavimo taką, diafragmą, bronchus, ryklę.

Norint diagnozuoti GERL bronchopulmonines apraiškas, reikalingas toks algoritmas. Išsamiai ištyrus nusiskundimus ir anamnezę (nerūkyti, vartoti AKF inhibitorius), patartina atlikti kvėpavimo organų rentgeno tyrimą, kad būtų išvengta galimos jų patologijos. Tada atlikite išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimą. Jei yra pakitimų, bronchų praeinamumo tyrimas (vaistų tyrimai su b2-agonistais ir kt.). Paskutinis etapas – stemplės tyrimas: ezofagogastroskopija ir pH stebėjimas.

Širdies GERL apraiškos

Širdies simptomai sergant GERL taip pat yra gana dažni. Remiantis vainikinių arterijų angiografija, beveik trečdaliui pacientų širdies kraujagyslių patologija nenustatoma, tačiau nemažai daliai šių pacientų nustatoma stemplės patologija. Širdies simptomai sergant GERL dažniausiai būna tokie: skausmas už krūtinkaulio ir laikini širdies ritmo ir laidumo sutrikimai.

Retrosterninis skausmas visada padidina budrumą ir pagal susiformavusį stereotipą yra laikomas krūtinės angina. Kaip rodo daugybė tyrimų, šie skausmai beveik trečdaliui pacientų nėra širdies kilmės, o susiję su stemplės patologija, didžioji dauguma – su GERL. Daugiau nei 50% atvejų pacientams, sergantiems ne vainikinių kraujagyslių skausmu, pasireiškia būdingi GERL požymiai (pagal pH stebėjimą ir stemplės endoskopiją).

Atskirti tikrai kardialinį ir pseudokardinį (sukeltas GERL) skausmą už krūtinkaulio, visų pirma, galima pagal klinikinius kriterijus (lentelė).

Atlikus instrumentinį tyrimą, galima galutinai įrodyti arba paneigti prielaidą dėl retrosterninio skausmo stemplinio pobūdžio. Endoskopinis tyrimas gali atskleisti uždegiminius ir destrukcinius stemplės gleivinės sutrikimus, kurie gali būti retrosterninio skausmo priežastis. Tačiau reikia atminti, kad 60 % sergančiųjų GERL pakitimų stemplėje nenustatoma. Todėl vieną iš gastroezofaginio refliukso priežasčių – diafragmos stemplės angos išvaržą – galima nustatyti atlikus krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimą kontrastuojant stemplę. Stebint stemplės pH, galima fiksuoti refliukso epizodų sutapimą su skausmo atsiradimu, o tai liudys GERL naudai. Patikimiausiu laikomas stemplės pH ir EKG stebėjimo vienu metu stebėjimo metodas. GERL patvirtina ir refliukso epizodų sutapimas su EKG anomalijų epizodais.

Išskiriami šie retrosterninio skausmo, susijusio su refliuksu, mechanizmai: stemplės gleivinės receptorių dirginimas skrandžio turiniu, kai jis patenka į stemplę, prisideda prie jo motorinės funkcijos pažeidimo, sukelia chaotiškus nevaromuosius apatinio stemplės trečdalio susitraukimus, jos raumenų spazmas, apatinio stemplės sfinkterio raumenų hipertenzija, galinti sukelti krūtinės skausmą.

Reikėtų prisiminti, kad esant refliukso kilmės skausmo sindromui, padidėja visceralinis jautrumas. Šiuo atžvilgiu padidėjęs neuronų nugaros stulpelių jaudrumas arba pasikeitę centrinės nervų sistemos aferentinės stimuliacijos procesai gali savarankiškai sukelti skausmą už krūtinkaulio. Pseudokardinis skausmas, pažeidžiantis stemplės funkciją, kai kuriais atvejais gali sukelti vainikinių kraujagyslių kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją dėl viscero-visceralinio reflekso.

Be pseudokoronarinio skausmo, GERL širdies apraiškos taip pat apima laikinus širdies ritmo ir laidumo sutrikimus. Dažniausias ritmo sutrikimas sergant GERL yra ekstrasistolinė aritmija. Pažymėtina, kad GERL sukelti ritmo sutrikimai visada derinami su vegetatyvinės funkcijos sutrikimo požymiais: baime, nerimu, karščiavimu ar šaltkrėtis, galvos svaigimu, prakaitavimu, dusuliu, emociniu labilumu.

GERL disritminių apraiškų atsiradimo mechanizmą taip pat sąlygoja distalinės stemplės refleksogeninės zonos rūgšties refliukso sužadinimas, vystantis viscero-visceraliniams refleksams, modeliuojamiems per n. vagus ir sukelia vainikinių arterijų spazmą bei aritmijas.

Širdies sindromas sergant GERL gali pasireikšti ne tik vadinamąja „gryna“ forma, kai nėra tikrosios koronarinės patologijos, o krūtinės skausmai su EKG sutrikimų požymiais yra išskirtinai refleksinio pobūdžio. Neretai sergantis GERL serga ir vainikinių arterijų liga, kurios eiga dėl papildomo refliukso sukelto vainikinių arterijų spazmo ir ritmo sutrikimų gali gerokai pasunkėti. Tokiais atvejais labai sunku išskirti pagrindinius širdies veiklos sutrikimų genezės mechanizmus, ir tik specialus farmakologinis tyrimas GERL diagnozei gali suteikti galutinį aiškumą.

Otorinolaringologinės GERL apraiškos

Svarbus ekstrastemplinis GERL pasireiškimas yra refliukso sukelta ENT organų – nosies ertmės, gerklų ir ryklės – patologija. Įvairių autorių teigimu, jų dažnis yra gana didelis.

Otorinolaringologinės GERL apraiškos yra šios:

disfonija;
otalgija;
skausmas ryjant;
balso užkimimas (71 proc. atvejų);
globus pharyngeus (47-78 proc. atvejų);
lėtinis kosulys (51 proc. atvejų);
gerklės skausmas;
padidėjęs gleivių susidarymas (42 proc. atvejų);
šoninis kaklo skausmas;
laringospazmas;
afonija.

Gerklų ir ryklės sužalojimai sergant GERL apima:

lėtinis laringitas;
balso klosčių kontaktinės opos ir granulomos;
lėtinis faringitas;
gerklų stenozė;
„gimdos kaklelio simptomai“ – nemalonūs pojūčiai neaiškios lokalizacijos kakle ir ryklėje;
gerklų papilomatozė (1 pav.);
gerklų vėžys (2 pav.);
stridoras, subglotinis laringitas arba pasikartojanti naujagimių pneumonija (dėl skrandžio turinio patekimo į nosį, trachėją ir plaučius).

Esant dideliam dvylikapirštės žarnos stemplės refliuksui, buvo nustatytas tiesioginis ryšys tarp ENT organų audinių pažeidimo laipsnio ir refliukso (pepsino, skrandžio rūgšties, tulžies, tripsino) poveikio trukmės, o tai gali sukelti erozinius ir opinius pažeidimus. gleivinės ir edema.

LOR pakitimų paplitimas ir sunkumas sergant GERL nekelia abejonių dėl būtinybės įtraukti otorinolaringologo konsultaciją į GERL sergančių pacientų gydymo diagnostikos algoritmą. Ir blogai pritaikius pirmiau minėtos ENT organų patologijos vaistų korekcijai, otorinolaringologai neturėtų pamiršti tokių pacientų gastroenterologų konsultacijos ir apžiūros.

Dantų apraiškos GERL yra labai dažnos. Dažniausi burnos pažeidimai sergant GERL yra šie:

minkštųjų audinių pažeidimas (burnos gleivinės aftos, liežuvio papilių pakitimai, liežuvio deginimas) (3 pav.);
periodonto audinių uždegiminės ligos (gingivitas, periodontitas);
nekarioziniai kietųjų dantų audinių pažeidimai (emalio erozija);
halitozė.

Dantų pažeidimo mechanizmas sergant GERL yra dėl seilių skysčių rūgštėjimo laipsnio (pH žemiau 7,0) ir fizikinių bei cheminių seilių savybių (mineralinės sudėties, klampumo) pokyčių.

Šie pokyčiai glaudžiai susiję su kurso trukme ir kompensacijos laipsniu gydant GERL. Veiksmingas GERL gydymas padeda sumažinti šiuos sutrikimus.

Aukščiau aptarti mechanizmai įvairioms ekstrastemplinėms GERL apraiškoms turi panašius įgyvendinimo būdus. Tai apima: tiesioginį žalingą cheminį refliukso poveikį audiniams, refleksinį mechanizmą, kurį sukelia vagos poveikis, stemplės klirenso pažeidimą dėl motorinių sutrikimų. Atsižvelgiant į rimtus patogenetinius pokyčius už stemplės, kurie atsiranda esant įvairioms ekstrastemplinėms GERL apraiškoms, teisinga ir savalaikė pastarosios diagnozė yra ypač svarbi. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sukurtam šios patologijos diagnozavimo algoritmui.

Taigi, GERD ekstrasofaginių pasireiškimų diagnozavimo metodai yra šie:

klinikinė apžiūra (skundai, anamnezė, objektyvūs ištyrimo duomenys);
pH stebėjimas;
ezofagogastroduodenoskopija;
stemplės ir skrandžio rentgenas;
Pilvo organų ultragarsas;
išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas;
plaučių scintigrafija;
EKG, vainikinių arterijų angiografija;
laringoskopija;
otorinolaringologo konsultacija;
odontologo konsultacija.

Kaip rodo praktika, teisingai ir greitai diagnozuoti ekstrastemplinius GERL pasireiškimus sunku tiek dėl grynai techninių, tiek dėl klinikinių priežasčių, ypač dėl gretutinių ligų, kurios kai kuriais atvejais neleidžia atskirti kiekvieno indėlio į ekstrastemplės vystymąsi. apraiškos. Būtent šiuo tikslu buvo sukurtas ir naudojamas lengvai prieinamas ir paprastas farmakologinis tyrimas su protonų siurblio inhibitoriumi (PSI). Tyrimo esmė ta, kad PSI yra galingi skrandžio rūgšties, pagrindinio agresyvaus refliukso komponento, inhibitoriai, dirginantys receptorius, esančius stemplės, kvėpavimo takų ir burnos ertmės gleivinėse. Dėl druskos rūgšties gamybos slopinimo padidėja intragastrinis pH, sumažėja receptorių dirginimas ir pašalinamos bet kokios gastroduodeninio refliukso apraiškos, įskaitant ekstrastemplinį. Šis testas pagrįstas galimybe ištaisyti pacientą nerimą keliančius simptomus skiriant PSI trumpos ex juvantibus terapijos forma.

Iš pradžių omeprazolis buvo pasiūlytas kaip vaistas tyrimui, o testas buvo vadinamas „omeprazolo testu“. Tyrimo procedūra susideda iš standartinės omeprazolo dozės (40 mg) skyrimo 1 kartą per dieną 2 savaites. Testas laikomas teigiamu (patvirtina GERL buvimą), jei dėl refliukso simptomų paėmimo jie sumažėja arba išnyksta. Pirmasis omeprazolo testo įvertinimas gali būti atliktas 4–5 vartojimo dieną.

Pastaraisiais metais vietoj omeprazolo dažniau vartojamas kitas PSI grupės vaistas – rabeprazolis (parietas), kurio dozė yra 20 mg per parą. Rabeprazolo testo naudojimas leidžia sutrumpinti tyrimo laiką nuo 2 savaičių iki 7 dienų, o pirmasis įvertinimas - iki 1-3 dienų, nes greičiau pasireiškia maksimalus antisekrecinis vaisto poveikis. Rabeprazolo tyrimo specifiškumas ir jautrumas yra atitinkamai 86 % ir 78 %. Įrodyta, kad diagnostine verte šis PSI tyrimas nenusileidžia kasdieniniam pH stebėjimui ir endoskopiniam stemplės tyrimui. Šis tyrimas yra ypač naudingas pacientams, kuriems yra GERL ir gretutinių ligų. Teigiamas testas yra visų GERL apraiškų gydymo pagrindas, naudojant PSI kaip pagrindinius vaistus. Esant kombinuotai patologijai, PSI įtraukiami į kompleksinę terapiją (pavyzdžiui, sergant bronchine astma, koronarine širdies liga, nutukimu), o tai labai palengvina ligos eigą.

Taigi GERL yra plačiai paplitusi liga, dėl kurios labai pablogėja tokių pacientų gyvenimo kokybė. Dėl didelio sergamumo, taip pat dėl patologinio refliukso sukeltų ekstrastemplinių apraiškų GERL tapo aktualus ne tik gastroenterologams, bet ir kitų specialybių gydytojams. GERL galima laikyti ne „gastroenterologine“, o „vidine“ patologija.

Literatūra

Alekseenko S.A. Gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos ir gydymo algoritmai // Farmateka. 2006. Nr.1 (116). 48-49 p.
Bareris G.M. Gastroezofaginio refliukso ligos pasireiškimai burnos ertmėje // G.M. Bareris, I.V. Majevas, G.A. Busarova ir kiti // Katedra. 2004. Nr.9. 58-61 p.
Ivanova O.V. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos / O.V. Ivanova, S.V. Morozovas ir kiti // Virškinimo sistemos ligos. 2004. Nr. 2. S. 15-21.
Lapina T.L. Omeprazolo panaudojimo galimybės tipinėms ir netipinėms gastroezofaginio refliukso ligos apraiškoms kontroliuoti // Gastroenterologijos, hepatologijos klinikinės perspektyvos. 2005. Nr.6. 7-10 psl.
Majevas I.V. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos. 2005. Nr.5. 56-67 p.
Majevas I.V. Klinikinis ir funkcinis rabeprazolo, omeprazolo ir ezomeprazolo veiksmingumo vertinimas pacientams, sergantiems neerozine refliukso liga, susijusia su bronchine astma / I.V. Maev. A.S. Truchmanovas. - RJGGK. 2004. Nr.5. S. 22-30.
Trukhmanovas A.S. Neerozinė refliukso liga šiuolaikinės gastroenterologijos požiūriu: klinikiniai požymiai ir įtaka pacientų gyvenimo kokybei / A.S. Trukhmanovas, I. V. Maev // RMJ. 2004. Nr. 23. S. 1344-1348.
Bachas J. Refliuksinis ezofagitas – lėtinė infekcija. Pasauliniai gastroenterologijos tikslai. WCOG 2005. Monrealis, Kanada, 2005: LB. 002.
Dent J., Armstrong D., Delaney B. ir kt. Simptomų įvertinimas sergant refliukso liga: seminaro fonas, procesai, terminija, rekomendacijos ir diskusijų rezultatai. Gut 2004; 53 (4 priedas): 1-24.
Howden C. Sunkiai gydomi gastroezofaginio refliukso liga sergantys pacientai: kas jie yra ir kaip gydyti? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (1 priedas): 11-14.
Jones R., Galmiche J. Ką reiškia GERL? – apibrėžimas ir diagnozė. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (1 priedas): 2-10.
Moayyadi P., Axon A. Gastroezofaginio refliukso liga – problemos mastas. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (1 priedas): 11-19.
Mohammedas I., Nightingele P., Trudgill N.J. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų rizikos veiksniai: bendruomenės tyrimas. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (1 priedas): 821-27.
Quigley E., Hungin A. Gyvenimo kokybės problemos sergant gastroezofaginio refliukso liga. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(1 priedas): 41-47.
Thjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. ir kt. Atsitiktinių imčių dvigubai aklas 10 arba 20 mg rabeprazolo veiksmingumo ir saugumo tyrimas, palyginti su 20 mg omeprazolo, palaikant gastroezofaginio refliukso ligą 5 metus. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:343-51.
Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Protonų siurblio inhibitorių diagnostinis ir terapinis naudojimas esant ne širdies skausmui krūtinėje: metaanalizė // Amer. J. Gastroenterolis. - 2005. - T. 100. - P. 1226-1232.
Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Simptomų indekso įvertinimas nustatant su gastroezofaginio refliukso liga susijusį nekardialinį krūtinės skausmą // J. Clin. Gastroenterolis. - 2004. - T. 38. - P. 24-29.
Malagelada J.R. Apžvalgos straipsnis: gastroezofaginio refliukso ligos supraoezofaginės apraiškos // Aliment. Pharmacol. Ten. - 2004. - T. 19 tiekimas. 1 - P. 43-48.
Prakash C., Clouse R.E. Pailginto įrašymo laiko reikšmė naudojant belaidį pH stebėjimą vertinant gastroezofaginio refliukso ligą // klin. Gstroenterolis. Hepatol. - 2005. - T. 3. - P. 329-334.
Stanghellini V. ReQuest – iššūkis kiekybiškai įvertinti GERL pasireiškimus stemplėje ir už stemplės // Geriausia praktika. Res. Clin. Gastroenterolis. - 2004. - T. 18 tiekimas. – P. 27-30.

Atgal į numerį

Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos

Santrauka

Straipsnyje analizuojami literatūros duomenys apie gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) klinikines apraiškas. Pateikiami tiek tipiniai (stemplės), tiek netipiniai (ekstrasofaginiai) simptomai. Išanalizuotas jų atsiradimo dažnis, duotas diferencinės diagnostikos algoritmas ekstrastemplinėms apraiškoms.

Raktažodžiai

Gastroezofaginio refliukso liga, stemplė, epigastrinis skausmas.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra liga, kuriai būdingi distalinės stemplės uždegiminio pažeidimo simptomai, atsirandantys dėl pakartotinio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę.

Šiuo metu GERL pagal savo dažnumą, galimas sunkias apraiškas ir pavojingas pasekmes yra pripažinta pirmaujančia virškinimo sistemos liga, kuri yra pagrįsta pirminiais virškinamojo trakto jungties sfinkterio aparato motorikos sutrikimais. Taigi Europoje GERL serga apie 50 milijonų žmonių, JAV šis skaičius artėja prie 20 milijonų, o mūsų šalyje paplitimas skirtinguose regionuose svyruoja nuo 40 iki 60%. Tuo pačiu metu 67% pacientų pastebi pagrindinį GERL simptomą, rėmenį, dienos metu, o 49% - tiek dieną, tiek naktį. Daugiau nei 90% pacientų ligos simptomų sunkumą vertina kaip vidutinį ar sunkų.

Tiksliniai tyrimai, atlikti Rusijoje, rodo, kad tikrasis šios ligos dažnis ir prognozinis nepalankumas yra žymiai didesnis, nei manyta anksčiau. Diagnostikos metodų tobulinimas ir tokių funkcinių tyrimų, kaip manometrija ir 24 valandų stemplės pH-metrija, kurie yra jautriausi ir adekvatiausi stemplės-skrandžio jungties būklei įvertinti, įdiegimas į klinikinę praktiką praplėtė supratimą. gastroezofaginio refliukso (GER) patogenetinio pagrindo ir pakeitė gydytojų požiūrį į jį.

Pagrindinės GERL priežastys yra viršutinio virškinamojo trakto motoriniai sutrikimai. Būtent su tuo susijęs patologinis refliuksas į stemplę ir ilgas skrandžio turinio buvimas joje. Pagrindiniai GERL vystymosi mechanizmai yra šie:

- antirefliuksinio barjero funkcijos sumažėjimas;

- sumažėjęs stemplės klirensas, tiek cheminis, tiek tūrinis;

- sumažinti stemplės audinių atsparumą;

- agresyvios refliukso savybės.

Yra du ligos variantai: endoskopiškai teigiama, arba iš tikrųjų gastroezofaginio refliukso liga, ir jos endoskopiškai neigiamas variantas, kuris sudaro apie 65 proc. Refliuksinis ezofagitas ir pats GERL su stemplės pažeidimu apie 25% ir komplikuotomis GERL formomis, Bareto stemplė sudaro apie 10% atvejų. 2006 metais Monrealyje 40 ekspertų iš 18 šalių nustatė, kad yra tipiškas refliukso sindromas, įskaitant rėmenį, raugėjimą, epigastrinį skausmą, stemplės pažeidimo sindromą – refliuksinį ezofagitą, refliukso susiaurėjimą, Bareto stemplę, stemplės adenokarcinomą. Taip pat buvo nustatyti ekstraezofaginiai sindromai. Ekspertai sutiko, kad ryšys tarp gastroezofaginio refliukso ligos ir refliuksinio kosulio sindromo, refliuksinio laringito sindromo, refliuksinės astmos, refliuksinio danties erozijos sindromo yra įrodytas. Tuo pačiu metu ekspertai nepasiekė bendro sutarimo ir mano, kad galima daryti prielaidą, kad yra ryšys tarp GERL, faringito, sinusito, idiopatinės plaučių fibrozės ir idiopatinio pasikartojančio vidurinės ausies uždegimo.

Neerozinės formos GERL diagnozė daugeliu atvejų yra paprasta. Netiesioginiai patologinio refliukso požymiai yra: skrandžio gleivinės iškritimas į stemplę, ypač vėmimas; tikras stemplės sutrumpėjimas, kai stemplės-skrandžio jungtis yra žymiai aukščiau diafragmos; skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę. Jie nustatomi ezofagogastroskopijos būdu. Pagrindinis GERL diagnozavimo metodas yra pH-metrija. Rezultatai vertinami: pagal bendrą laiką, per kurį pH stemplėje neviršija 4,0; refliuksų skaičius per dieną; refliuksų, trunkančių ilgiau nei 5 minutes, skaičius; ilgiausia refliukso trukmė. Metodo jautrumas yra 88-95%. Rentgeno tyrimas taip pat padeda nustatyti hiatalines išvaržas, stemplės susiaurėjimus, difuzinį stemplės spazmą ir patį refliuksą. Tačiau tai neerozinė GERL forma, kurią dažniausiai lydi ekstrastempliniai ligos pasireiškimai.

Klinikinės GERL apraiškos skirstomos į šias grupes:

1. Dažniausi GERL simptomai yra rėmuo už krūtinkaulio ir/ar epigastriniame regione, raugėjimas; ligai progresuojant gali pasireikšti disfagija ir odinofagija.

2. Simptomai, susiję su sutrikusia stemplės ir skrandžio motorika – ankstyvo sotumo jausmas, sunkumas, pilvo pūtimas, pilnumas skrandyje valgant ar po jo.

3. Netipiniai (ekstraezofaginiai) simptomai.

Esant tipinei ligos eigai, daugeliu atvejų įtarti ligą nesunku. Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems GERL, pasireiškia netipiniai pasireiškimai – su refliuksu susiję širdies, plaučių, otorinolaringologiniai pasireiškimai. Pastaraisiais metais daugiau dėmesio skiriama šiems netipiniams GERL požymiams, nes jie gali paskatinti kitas ligas, lemti nepakankamą diagnozę ir neteisingą GERL sergančių pacientų gydymą. Tuo pačiu stemplės funkcinių tyrimų rezultatais ir apatinio stemplės sfinkterio tonusu gali patvirtinti ne tik pradinės refliuksinio ezofagito stadijos, bet ir ekstrastemplinės ligos apraiškos.

Ekstraezofaginių GERL pasireiškimų klasifikacija:

- burnos ir ryklės;

- otolaringinė;

- bronchopulmoninis;

- širdies.

Reti ekstrastempliniai GERL pasireiškimai yra halitozė, žagsulys, nugaros skausmas, hipochrominė anemija, fobijos ir psichikos nestabilumas.

Orofaringinis sindromas

Dantų GERL apraiškos yra: kariesas, periodontitas, lėtinis katarinis gingivitas, kampinis ir eksfoliacinis cheilitas, leukoplakija, apnašos ant liežuvio. Kai kalbame apie refliukso ligos odontologines apraiškas, plačiai žinomas įvairių cheminių medžiagų poveikis burnos ertmei, tačiau vandenilio chlorido rūgštis patologinių burnos ertmės pokyčių priežastimi buvo pripažinta palyginti neseniai. Tik 1971 metais G. Howdenas pirmą kartą aprašė patologinius burnos ertmės pokyčius pacientams, sergantiems hiatal išvarža.

Dėl skrandžio turinio refliukso į stemplę ir toliau į burnos ertmę rūgščių-šarmų pusiausvyra joje pasislenka link acidozės. Tokiu atveju burnos skystis įgauna demineralizuojančių savybių, įvyksta židininė danties emalio demineralizacija. Kiti pasireiškimai yra nosiaryklės ir poliežuvinės tonzilės uždegimas, sumažėjęs skonio slenkstis, faringitas ir halitozė.

Otolaringinis sindromas

Šio sindromo GERL požymiai gali būti: funkcinis disfonija, šiurkštus lojantis kosulys, laringitas, retai gerklų krupas, opos, granulomos, balso stygų polipai, gerklų subryklės stenozė, gerklų vėžys, vidurinės ausies uždegimas, ausų skausmas, rinitas, gumulas gerklėje.

Kalbant apie refliukso ligos laringofaringinius pasireiškimus, reikia pasakyti, kad ryklės ir gerklų gleivinės pakitimai sergantiesiems GERL pasireiškia 1,5-2 kartus dažniau nei nesergantiems. Dažniausia traumos forma yra laringitas užpakalinis, vadinamasis užpakalinis laringitas, kurio metu edema, hiperemija, erozija ir uždegiminės granulomos nustatomos laringoskopijos metu užpakalinio balso stygų trečdalio srityje.

Šių klinikinių simptomų ir patologinių būklių pagrindas yra refliuksas iš skrandžio į stemplę. Gumbo jausmas gerklėje atrodo kompensuojamas, kai padidėja viršutinio stemplės sfinkterio tonusas. Laringito priežastis yra stemplės refliuksas, kuris prisijungia prie distalinio stemplės refliukso. Kai kuriems pacientams kaip nuo rūgšties priklausomos būklės komplikacija aprašoma postemplės stenozė dėl rando audinio išsivystymo reaguojant į gerklų gleivinės pažeidimą, dėl kurio atsiranda stridorinis kvėpavimas.

Šios patologinės būklės, susijusios su GERL, dažniausiai yra atskirties diagnozė. Jie gali būti nustatyti atliekant specifinius laringologijos tyrimus, negavus patvirtinimo dėl patologinių pokyčių. GERL diagnozę patvirtina GER nustatymo tyrimai ir gydymo antisekreciniais vaistais kursas, prieš kurį klinikiniai simptomai išnyksta arba sumažėja.

bronchopulmoninis sindromas

Bronchų spazmo ir GER ryšį dar 1892 metais aprašė žymus anglų gydytojas Williamas Osleris, kuris aprašė astmos priepuolį, kuris ištiko pavalgius. Jis pirmasis pasiūlė bronchų spazmo vystymąsi dėl makšties receptorių stimuliacijos distalinėje stemplės dalyje. Vėliau, 1946 m., Mendelssohnas aprašė bronchų spazmo atvejį, kurį sukėlė skrandžio turinio aspiracija. Taigi, šiandien yra dvi bronchų spazmo išsivystymo teorijos sergant GERL: refleksas ir mikroaspiracija. Tai yra, jei yra didelis skrandžio turinio refliuksas, rūgštus skrandžio turinys, šio turinio mikroaspiracija į trachėją ir bronchus ir tuomet galimi kvėpavimo takų simptomai (mechaninė obstrukcija, cheminis pneumonitas, bakterinė pneumonija). Tuo atveju, kai yra distalinis refliuksas, tai yra, rūgštis nėra išmesta aukštai, galime kalbėti apie refleksinį bronchų spazmą. Matyt, abu atvejai vyksta gyvenime, ir sunku atskirti, kur gryna forma yra proksimalinis refliuksas ir mikroaspiracija, o kur tik refleksinis bronchų susiaurėjimas.

Klinikiniai bronchų sindromo pasireiškimai sergant GERL: disfonija, stridoras, lėtinis kosulys, bronchų obstrukcinis sindromas. Jie priklauso nuo aspiracijos dažnio, refliuksato sudėties ir kiekio. Pavojingiausias yra druskos rūgšties ir kasos fermentų įkvėpimas. Dėl to gali būti pažeistos bronchų sienelės, suplonėti alveolių pertvaros, sutrikti paviršinio aktyvumo medžiagų gamyba, atsirasti atelektazės, padidėti plaučių kraujagyslių pralaidumas ir pabrinkti alveolės.

Lėtinis kosulys yra kosulys, kuris trunka 3 ar daugiau savaičių. Dažniausia tokio kosulio priežastis – bronchinė astma (BA), vartojami nosies kraujagysles sutraukiantys lašai, GER. Šie veiksniai sudaro apie 90% lėtinio kosulio atvejų. Aprašyti GERL atvejai, kai kosulys buvo vienintelis gastroezofaginio refliukso pasireiškimas. Tokiais atvejais kosulys būna neproduktyvus. Daugelis pacientų jo atsiradimą sieja su viršutinių kvėpavimo takų infekcija. Mikroaspiracija sergantiems pacientams pasireiškia tokie simptomai kaip švokštimas, dusulys, krūtinės skausmas. Esant tokiai situacijai, neturėtų būti hemoptizės, anksčiau buvusios lėtinės kvėpavimo takų ligos, galinčios sukelti kosulį, jei buvo atliktas rentgeno tyrimas, kuris neatskleidė krūtinės organų patologijos.

Daugelis tyrimų įrodė, kad pacientams, sergantiems GERL, padidėja bronchinės astmos rizika ir jos eigos sunkumas. Atskleistas ryšys tarp šių, atrodytų, visiškai skirtingų ligų. Taigi patologinis GER, įvairiais duomenimis, nustatomas 30-90% sergančiųjų bronchine astma. Kai kuriais atvejais GER gali būti vienintelis klinikinis bronchinės astmos pasireiškimas ir sukelti neveiksmingą jos gydymą. Literatūroje yra daug rezultatų, rodančių, kad tinkamas GER arba GERL gydymas gali žymiai sumažinti arba pašalinti kosulį ir dusulį.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, kvėpavimo sutrikimų, įskaitant BA, atsirandantį GERL fone, patogenezė yra susijusi su dviem mechanizmais: tiesioginiu, su mechaninio tracheobronchinio medžio spindžio okliuzijos išsivystymu aspiracine medžiaga; netiesioginis (nervinis arba mechaninis) dėl distalinės stemplės vagalinių receptorių stimuliavimo, atsirandantis diskrinijai, edemai ir bronchų spazmui.

Tiesioginis kvėpavimo sutrikimų vystymosi kelias žmonėms, sergantiems GERL, pirmiausia yra skrandžio turinio makroaspiracija, išsivystant mechaninei bronchų obstrukcijai ir (rečiau) pneumonijai. Rūgščių medžiagų makroaspiracija (pH< 2,5) может вызывать рефлекторное закрытие просвета дыхательных путей, снижение целостности сурфактанта, повреждение эпителия, в тяжелых случаях — отек легких и кровотечения. На практике, как правило, столь драматическое развитие событий бывает редко. Обычно врач общей практики сталкивается с клиническими проявлениями часто рецидивирующего ларингита, хронического кашля или бронхиальной обструкции различной степени выраженности. В таких случаях к мысли о возможной роли ГЭР в генезе респираторных расстройств приводит торпидность течения, резистентность к терапии и развитие клинических проявлений преимущественно в ночное время или в горизонтальном положении. Ведущим механизмом чаще является микроаспирация рефлюктата во время рефлюкса, провоцирующая развитие ларинго- или бронхоспазма рефлекторным путем с формированием таких заболеваний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, пневмофиброз, апноэ.

Apsauga nuo bronchopulmoninės aspiracijos apima rijimo reflekso koordinavimą ir balso aparato uždarymą rijimo metu. Remiantis tuo, kai kuriais atvejais antgerklio būklė įgyja ypatingą reikšmę. Pastaroji aplinkybė retai kada susimąsto ENT gydytojams ir endoskopuotojams, nepaisant to, kad galima vizualiai nustatyti antgerklio anatominės struktūros ypatybes, taip pat jos veikimo ypatumus konkrečiam pacientui. Be to, mikroaspiracijos vystymąsi sergant GER palengvina viršutinio stemplės sfinkterio būklė ir stemplės peristaltika.

Netiesioginis (nervinis) nuo GER priklausomų kvėpavimo apraiškų vystymosi kelias realizuojamas išilgai aferentinių vagus skaidulų, vystantis bronchokonstrikcinių refleksų sistemai ir dėl to bronchų spazmui. Egzistuoja požiūris, pagal kurį būtinas požymis bronchų spazmui išsivystyti pacientams, sergantiems bronchine astma, yra ezofagitas, dirginantis aferentinius vagalinius receptorius. Schematiškai aprašytas mechanizmas atrodo taip: GER - ezofagitas - aferentinių vagus receptorių dirginimas - padidėjęs tracheobronchinio medžio reaktyvumas - padidėjęs bronchų raumenų labilumas - bronchų spazmas.

Kokie veiksniai gali rodyti tikėtiną GER vaidmenį astmos simptomų vystymuisi ir pasunkėjimui? Visų pirma, tai vėlyva bronchinės astmos pradžia; astmos simptomų pasunkėjimas pavalgius, atsigulus, pasilenkus, naktį, išgėrus migdomųjų; kosulio, švokštimo, dusulio sutapimas su refliukso simptomais.

Įrodymų sistema tokiais atvejais yra sukurta remiantis patikima GER diagnoze, naudojant visus turimus gastroenterologinius ir pulmonologinius (alergologinius) metodus. Auksinis patologinio GER nustatymo standartas – kasdienis pH stebėjimas, leidžiantis ne tik fiksuoti refliukso faktą, bet ir nustatyti jo pobūdį (fiziologinį ar patologinį). Kasdienis ar ilgalaikis stemplės pH stebėjimas leidžia nustatyti refliuksų buvimą ir skaičių, jų aukštį ir stiprumą.

Tinkamai atliktas endoskopinis tyrimas ir kasdienis pH stebėjimas leidžia išsiaiškinti uždegiminių pokyčių buvimą ir laipsnį stemplės gleivinėje bei skirti tinkamą gydymą, dėl kurio išnyksta GER, pagerėja BA eiga, mažinama dozė. pagrindinių vaistų nuo astmos.

Specialiai sukurtas algoritmas netipiniam GERL su kvėpavimo takų apraiškomis diagnozavimui. Jis pagrįstas bandomuoju ligos gydymu antisekreciniais preparatais iš protonų siurblio inhibitorių (PSI) grupės. Pasiekus teigiamą rezultatą (sumažėjus ar išnykus ligos simptomams), lėtinės kvėpavimo takų ligos ryšys su GERL laikomas įrodytu. Tolesnis gydymas skirtas patologiniam refliuksui pašalinti ir refliukso patekimui į kvėpavimo sistemą.

Širdies sindromas

Širdies simptomai sergant GERL taip pat yra dažni. Remiantis vainikinių arterijų angiografija, beveik trečdaliui pacientų širdies kraujagyslių patologija nenustatoma, tačiau nemažai daliai šių pacientų nustatoma stemplės patologija. Širdies simptomai sergant GERL dažniausiai būna tokie: skausmas už krūtinkaulio ir laikini širdies ritmo ir laidumo sutrikimai.

Retrosterninis skausmas visada padidina budrumą ir pagal susiformavusį stereotipą yra laikomas krūtinės angina. Kaip minėta aukščiau, šie skausmai beveik trečdaliui pacientų nėra širdies kilmės, o susiję su stemplės patologija, didžioji dauguma – su GERL. Daugiau nei 50% atvejų pacientams, sergantiems ne vainikinių kraujagyslių skausmu, pasireiškia būdingi GERL požymiai (pagal pH stebėjimą ir stemplės endoskopiją).

Apsvarstykite retrosterninio skausmo, susijusio su refliuksu, atsiradimo mechanizmus. Stemplės gleivinės receptorių dirginimas skrandžio turiniu, kai jis patenka į stemplę, prisideda prie jo motorinės funkcijos pažeidimo, sukelia chaotiškus nevaromuosius apatinio stemplės trečdalio susitraukimus, raumenų spazmus, raumenų hipertenziją. apatinis stemplės sfinkteris, kuris gali sukelti skausmą už krūtinkaulio.

Su refliukso kilmės skausmo sindromu padidėja visceralinis jautrumas. Šiuo atžvilgiu padidėjęs neuronų nugaros stulpelių jaudrumas arba pasikeitę centrinės nervų sistemos aferentinės stimuliacijos procesai gali savarankiškai sukelti skausmą už krūtinkaulio. Pseudokardinis skausmas, pažeidžiantis stemplės funkciją, kai kuriais atvejais gali sukelti vainikinių kraujagyslių kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją dėl viscero-visceralinio reflekso.

GERL disritminių pasireiškimų atsiradimo mechanizmą taip pat sąlygoja distalinės stemplės refleksogeninės zonos rūgšties refliukso sužadinimas, vystantis viscero-visceraliniams refleksams, modeliuojamiems pagal n.vagus ir sukelia koronarinį spazmą bei aritmijas.

Širdies sindromas sergant GERL gali pasireikšti ne tik vadinamąja gryna forma, kai nėra tikrosios koronarinės patologijos, o retrosterninis skausmas su EKG sutrikimų požymiais yra išskirtinai refleksinio pobūdžio. Neretai sergantis GERL serga ir vainikinių arterijų liga, kurios eiga dėl papildomo refliukso sukelto vainikinių arterijų spazmo ir ritmo sutrikimų gali gerokai pasunkėti. Tokiais atvejais labai sunku išskirti pagrindinius širdies veiklos sutrikimų genezės mechanizmus, ir tik specialus farmakologinis tyrimas GERL diagnozei gali suteikti galutinį aiškumą.

Galimas ryšys tarp gastroezofaginio refliukso ir širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcijos n.vagus. Kardialgija pacientams, sergantiems GERL, dažnai derinama su autonominės disfunkcijos apraiškomis skrandžio turinio regurgitacijos į stemplę fone: tachiaritmija, laidumo sutrikimas, dusulys, prakaitavimas, karščio pojūtis ar šaltkrėtis, emocinis labilumas (dažni nuotaikų svyravimai, ašarojimas, nemotyvuota baimė, nerimas ir kt.), galvos svaigimas, galvos skausmas. Atlikus instrumentinį tyrimą, galima galutinai įrodyti arba paneigti prielaidą dėl retrosterninio skausmo stemplinio pobūdžio.

Kliniškai, sergant GERL, retrosterninis skausmas gali turėti dvejopą pobūdį, tai yra pseudokoronarinis ir tikrasis vainikinis, todėl labai svarbu mokėti juos atskirti. Toks skausmas turi panašų pobūdį, lokalizaciją, švitinimą. Tai galima paaiškinti ta pačia stemplės ir širdies inervacija. Skausmas, susijęs su stemplės spazmu sergant GERL, gali būti retrosterninės lokalizacijos, apšvitinant kaklą, nugarą, apatinį žandikaulį, kairę ranką. Panašus skausmo mechanizmas būdingas ir vainikinių arterijų ligai (krūtinės anginai). Abiejų ligų atveju skausmas gali būti deginantis, gniuždantis ar ašarojantis. Jo trukmė sergant GERL gali būti labai įvairi: nuo kelių minučių (kaip sergant krūtinės angina) iki kelių valandų. Todėl pagrindinio neatitikimo reikėtų ieškoti skausmą sukeliančiuose veiksniuose, jo malšinimo priemonėse ir šį skausmą lydičiuose simptomuose. Esant stemplės skausmui didžiausią reikšmę turi maisto pobūdis, jo tūris, kūno padėtis. Taigi, skausmą gali sukelti aštrus, labai karštas ar labai šaltas maistas ir/ar didelis jo tūris. Ją išprovokuoja horizontali kūno padėtis arba lenkimai į priekį. Tačiau, kaip ir sergant krūtinės angina, kartais stemplės skausmas gali atsirasti dėl fizinio ar emocinio streso, susijaudinimo. Skirtingai nuo krūtinės anginos, stemplės skausmas, išskyrus nitrogliceriną, dažniausiai išnyksta pakeitus kūno padėtį, išnyksta gurkšnojus vandens, išgėrus sodos ar antacidinių vaistų. Kita vertus, krūtinės anginos priepuolio metu galima pastebėti raugėjimą ir pykinimą dėl viscero-visceralinių refleksų, kaip ir esant retrosterniniam skausmui, susijusiam su GERL. Krūtinės anginos priepuolius dažniausiai lydi mirties baimės jausmas, dusulys, silpnumas, kuris anaiptol nebūdingas stemplės skausmui sergant GERL.

Vainikinių arterijų ligai diagnozuoti ir patvirtinti sukurti diagnostiniai metodai, leidžiantys nustatyti širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo požymius: nustatant rizikos veiksnius (amžių, paveldimumą, arterinę hipertenziją, hiperlipidemiją ir kt.), objektyvius duomenis (kairiojo skilvelio hipertrofija, širdies garsų pokyčiai), IŠL būdingų instrumentinių tyrimo metodų (24 val. EKG stebėjimo, dviračių ergometrijos, širdies ir kraujagyslių ultragarso, miokardo scintigrafijos, koronarinės angiografijos) duomenis.

Ypač sunku diagnozuoti stemplės disfunkciją sergant širdies sindromu X. Širdies sindromas X (CSX) yra patologinė būklė, kuriai būdingi miokardo išemijos požymiai (tipiški krūtinės anginos priepuoliai ir ST segmento depresija ≥ 1,5 mm (0,15 mV), trunkantys ilgiau nei 1 min., nustatytas 48 valandų EKG stebėjimo metu), nes koronarinės angiografijos metu nėra vainikinių arterijų aterosklerozės ir epikardo vainikinių arterijų spazmo.

CSC išskyrimą lėmė šiuolaikinių diagnostikos metodų kūrimas ir tobulinimas. Pirmasis paciento, sergančio ilgalaike krūtinės angina, kurio skrodimo metu buvo rastos absoliučiai normalios vainikinės arterijos, aprašymas priklauso W. Osleriui ir nurodo 1910 m., vėliau šis reiškinys nebuvo minimas. Tik 1967 m. buvo pateikti unikalūs pranešimai apie du pacientus, kurių vainikinės arterijos nepakitusios vainikinių arterijų angiografijos metu ir nugaros skausmas; iki 1973 m. Kemp surinko duomenis apie 200 tokių pacientų. Iš šios grupės buvo atrinkta dalis pacientų, kuriems pavyko įrodyti išemijos požymių buvimą (laktato gamyba skausmo metu, išeminiai ST segmento pokyčiai atliekant krūvio testus). Kalbant apie turimus objektyvius požymius, šiuo metu nekyla abejonių dėl šios patologinės būklės buvimo, tačiau taip pat nėra vieningos, subalansuotos nuomonės apie jos atsiradimo priežastis ir patogenetinius požymius, vienijančius šia liga sergančius pacientus.

Stemplės tyrimai (pH stebėjimas, balioninė manometrija) pacientams, sergantiems X sindromu, kurį lydi krūtinės skausmas, parodė, kad skausmas daug dažniau siejamas su stemplės judrumo sutrikimu. Stemplės patologija (GERL) prisidėjo prie krūtinės skausmo atsiradimo 60%, o pacientams, sergantiems X sindromu be stemplės patologijos, toks skausmas buvo pastebėtas tik 25% atvejų. Yra bendri patogenezės mechanizmai, kuriais grindžiamas tiek GERL (neerozinė forma), tiek IŠL su nepakitusiomis vainikinėmis kraujagyslėmis.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, CSC vystymasis grindžiamas defektiniu nuo endotelino priklausomu mažų miokardo arterijų kraujagyslių išsiplėtimu. Mankštos metu smarkiai padidėja miokardo deguonies poreikis, dėl kurio paprastai plečiasi širdies raumens kraujagyslių dugnas, o CSC metu tai neįvyksta. Dėl kažkokios neaiškios priežasties mažos arterijos praranda galimybę išsiplėsti, o tai vis didėjančio fizinio aktyvumo fone išprovokuoja krūtinės anginos skausmų atsiradimą.

Kraujagyslių išsiplėtimo defektas gali atsirasti dėl šių priežasčių:

- smegenų natriuretinio peptido (smegenų-BNP) - biologiškai aktyvios medžiagos, kurią gamina miokardas ir kuri turi vietinį kraujagysles plečiantį poveikį, gamybos sumažėjimas;

- adrenomedulino - vazoaktyvaus peptido, kurį gamina antinksčių smegenų ląstelės ir endoteliocitai, gamybos sumažėjimas, kuris sumažina lygiųjų miocitų proliferacijos aktyvumą ir neleidžia vystytis kraujagyslių sienelės hipertrofijai;

- per didelis endotelino susidarymas - ne prostanoidinė medžiaga, kurią gamina endoteliocitai (paveikiami streso, hipoksijos, angiotenzino II, serotonino, kraujagyslės intimos pažeidimo) ir skatina lygiųjų kraujagyslių miocitų dauginimąsi, kurie taip pat gali sukelti aukščiau aprašytus morfologinius pokyčius. Be to, endotelinas padidina tarpląstelinio kalcio koncentraciją, o kalcio antagonistų veiksmingumas CSC gali būti laikomas įrodytu;

- audinių atsparumas insulinui, dėl kurio pablogėja gliukozės panaudojimas miokarde ir sutrinka epikardo kraujagyslių endotelio veikla.

Nors dauguma pacientų, kuriems būdingas krūtinės skausmas fizinio krūvio metu ir teigiamas fizinio krūvio testas, dažniausiai serga sunkia (obstrukcine) koronarine širdies liga, ypač kai nustatomi pagrindiniai rizikos veiksniai, apie 10-20 % jų yra normalios vainikinių arterijų angiogramos. Šie pacientai klasifikuojami kaip turintys CSC.

Jei vainikinių arterijų pokyčių nėra, angiografija dažnai parodo distalinių kraujagyslių okliuzinę patologiją. Kai kurie autoriai vartoja terminą „mikrovaskulinė krūtinės angina“, tai reiškia, kad pacientams, sergantiems tipine krūtinės angina, yra normali vainikinių arterijų angiograma ir sumažėjęs koronarinis rezervas. CSC paprastai vadinama viena iš klinikinių ŠKL formų, nes „miokardo išemijos“ sąvoka apima visus deguonies tiekimo ir miokardo poreikio disbalanso atvejus, neatsižvelgiant į jį sukeliančias priežastis.

Pažymėtina, kad angiografijos metodo galimybės vertinant vainikinės lovos, ypač mikrovaskulinės, būklę, yra ribotos. Todėl „angiografiškai nepakitusių vainikinių arterijų“ sąvoka yra labai sąlyginė ir tik rodo, kad epikardo vainikinių arterijų kraujagyslių spindį siaurinančių aterosklerozinių plokštelių nėra. Anatominės mažųjų vainikinių arterijų savybės lieka angiografiškai nematomos.

Stemplės disfunkcija dėl GERL vaidina svarbų vaidmenį vystant retrosterninį skausmą pacientams, sergantiems CSC. Pseudoangininis skausmas su stemplės disfunkcija gali sukelti koronarinės kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją dėl viscerokardinio reflekso. Pacientams, sergantiems X sindromu, patvirtintas padidėjęs visceralinis jautrumas, sukeliantis ne vainikinės kilmės krūtinės skausmą.

Pagrindiniai CSC kriterijai yra šie: krūtinės angininis skausmas, miokardo išemijos požymiai atliekant streso testus, nepažeistos vainikinės arterijos vainikinių arterijų angiografijoje. Ligos priežastis nežinoma.

Diagnostinis farmakologinis krūtinės anginos skausmo tyrimas yra nitroglicerino tyrimas. Gydytojams kyla sunkumų pasirenkant vaistą, jei pacientas serga CSC. Yra žinoma, kad ne visi pacientai, sergantys mikrocirkuliacine krūtinės angina ir CSC, turi aiškią teigiamą reakciją į nitrogliceriną. Todėl, norint patvirtinti vazospastinį komponentą dėl viscerokardinio reflekso tokiems pacientams, bus naudingas ir farmakologinis tyrimas su PPI. Po antisekrecinio gydymo skausmas nutrūksta 90% pacientų, sergančių stemplės patologija. Tai leidžia daryti išvadą, kad EKG duomenys ir miokardo scintigrafija, angiografija gali duoti didelę dalį klaidingai teigiamų rezultatų. Ne visi pacientai, kuriems diagnozuota CSC, turi tikrąją miokardo išemiją, ir tai nėra vienintelė ar pagrindinė krūtinės anginos skausmo priežastis.

Pagrindiniai ekstrastemplinių GERL apraiškų gydymo principai – gyvenimo būdo keitimas (svorio mažinimas, dieta su riebalų, šokolado, citrusinių vaisių, gazuotų gėrimų ribojimu, miegas pakelta lovos galva, rūkymo ribojimas); GERL simptomus didinančių vaistų, pvz., kofeino, beta adrenoblokatorių, antispazminių, anticholinerginių, teofilino, kalcio kanalų blokatorių, nitratų, estrogenų, pakeitimas. Gydant GERL ekstrastemplinius pasireiškimus, pagrindinį vaidmenį atlieka vaistai, mažinantys rūgšties gamybą - PSI, H2-histamino receptorių blokatoriai, prokinetikai ir antacidiniai vaistai su alginatais. Chirurginis gydymas yra veiksmingas, ypač esant gerklų ir bronchopulmoniniams simptomams. Taip pat būtina simptominė GERL pasekmių terapija ir vietinis refliukso pažeistų organų gydymas.

Antrinės gastroenterologinės patologijos apraiškos yra labai dažnos kasdienėje gydytojo praktikoje, tačiau ne visada teisingai iššifruojamos. Didelį susidomėjimą kelia virškinimo sistemos ligų ir ENT organų, širdies ir kraujagyslių bei bronchopulmoninių sistemų patologijos sambūvio problema. Tokiais atvejais galima suaktyvinti kiekvienos iš kombinuotų patologijų atsiradimo ir progresavimo patogenetinius mechanizmus, kurie abipusiai apsunkina poveikį abiejų ligų klinikinėms apraiškoms. Žinios apie refliukso vaidmenį formuojantis kvėpavimo organų ir širdies ir kraujagyslių sistemos patologijai lemia teisingą diagnostinės paieškos kryptį. Tai padeda atpažinti tikrąją paciento patologinio proceso priežastį ir leidžia laiku taikyti tinkamą gydymą.

Taigi, reikalingas išsamus įvairių specialybių gydytojų – pulmonologų, kardiologų, otorinolaringologų ir odontologų – pacientų, sergančių GERL, ištyrimas, siekiant laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti GERL ekstrastemplinius pasireiškimus.

Bibliografija

1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Ar koronarinis sindromas X yra viena iš gastroezofaginio refliukso ligos ekstraezofaginių kaukių? // Pleištas. perspektyvos gastroenterol., gepatol. - 2003. - Nr. 6. - S. 33-36.

2. Babak O.Ya., Fadeenko G.D. Gastroezofaginio refliukso liga. - K .: bendra įmonė ZAO "Interfarma-Kyiv", 2000. - S. 175.

3. Barna O.M., Rudik B.I. X sindromas: patofiziologija, diagnostika, gydymas // Ukr. kardio. žurnalas - 1997. - Nr. 2. - S. 72-75.

4. Bektaeva R.R. Kardijos nepakankamumas vidaus ligų klinikoje (patogenezė, klinikinės eigos ypatumai, diferencijuota terapija): Dis... Dr. med. Mokslai. - M., 1991. - 274 p.

5. Bilharts L.I. Gastroezofaginio refliukso ligos komplikacijos // Ros. žurnalas gastroenterolis., hepatolis., koloproktolis. - 1998. - V. 8, Nr. 5. - S. 69-76.

6. Goločevskaja V.S. Stemplės skausmai: ar galime juos atpažinti? // Ros. žurnalas gastroenterolis., hepatolis., koloproktolis. - 2001. - T. 16, Nr. 3. - S. 43-46.

7. Grebenevas A.L., Nečajevas V.M. Bendrieji stemplės ligų simptomai // Gastroenterologijos vadovas / Red. F.I. Komarova, L.I. Grebeneva: 3 t. - M .: Medicina, 1995. - T. 1. - S. 15-29.

8. Gastroezofaginio refliukso ligos diagnostika ir gydymas: vadovas gydytojams, sveikatos priežiūros institucijų ir gydymo įstaigų vadovams / Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S. ir kiti - M., 2003. - 30 p.

9. Žarinov O.Y. Medicina tarsi paremta įrodymais. Širdies sindromas X: Likuvannyos perspektyvų pasirinkimas // Pasaulio medicina. - 2001. - T. XI, Nr. 6. - S. 327-335.

10. Ivaškinas V.T. Pirminių stemplės motorinės funkcijos sutrikimų patofiziologija // V.T. Ivaškinas, A.S. Truchmanovas. Stemplės ligos. - M .: Triada-X, 2000. - S. 8-17.

11. Ivaškinas V.T., Kuznecovas N.E., Šatalova A.M., Drapkina O.M. Išeminės širdies ligos ir gastroezofaginio refliukso ligos diferencinė diagnozė // Ros. žurnalas gastroenterolis., hepatolis., koloproktolis. - 2000. - T. 10, Nr. 5. - S. 7-11.

12. Ivaškinas V.T., Trukhmanovas A.S. Programuotas gastroezofaginės ligos gydymas kasdienėje gydytojo praktikoje // Ros. žurnalas gastroenterolis., hepatolis., koloproktolis. - 2003. - Nr. 6. - S. 18-26.

13. Ivaškinas V.T., Trukhmanovas A.S. Šiuolaikinis požiūris į gastroezofaginės ligos gydymą medicinos praktikoje // Rus. medus. žurnalas - 2003. - Nr.2., - S. 43-48.

14. Ioseliani D.G., Kliučnikovas I.V., Smirnovas M.D. Sindromas X (apibrėžimo, klinikos, diagnozės, prognozės ir gydymo klausimai) // Kardiologija. - 1993. - T. 33, Nr. 2. - S. 80-85.

15. Kalininas A.V. Gastroezofaginio refliukso liga: diagnostika, terapija ir prevencija // Farmateka. - 2003. - Nr. 7. - S. 1-9.

16. Karpovas R.S., Pavliukova N.B. Mordovas V.F. Sindromas X: literatūros apžvalga // Kardiologijos aktualijos. - 1994. - Laida. 8. - S. 53-66.

17. Maichukas E.Yu., Martynovas A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. X sindromas // Klin. medus. - 1997. - Nr. 3. - S. 4-7.

18. Minushkin O.N., Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Pariet Rusijoje: daugiacentrio klinikinio tyrimo rezultatai // Ros. žurnalas gastroenterolis., hepatolis., koloproktolis. - 2000. - Nr. 6. - S. 43-46.

19. Starostin B.D. Protonų siurblio inhibitoriaus pasirinkimas // Military-med. žurnalas - 2001. - Nr. 12. - S. 30-36.

20. Starostin B.D. Protonų siurblio inhibitorių veiksmingumo įvertinimas // Ros. žurnalas gastroenterolis., hepatolis., koloproktolis. - 2003. - Nr. 4. - S. 21-27.

21. Trukhmanovas A.S., Kardaševa S.S., Ivaškinas V.T. Patirtis naudojant parietą gastroezofaginio refliukso ligos pasikartojimo gydymui ir prevencijai // Ros. žurnalas gastroenterolis., hepatolis., koloproktolis. - 2002. - Nr. 4. - S. 73-79.

22. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. ir kt. Stemplės disfunkcija sergant X sindromu // Amer. J. Cardiol. - 1998. - T. 82. - R. 1187-1191.

23. Castell D.O., Katz P.O. Rūgšties slopinimo testas dėl nepaaiškinamo krūtinės skausmo // Gastroenterolis. - 1998. - T. 115, Nr. 1. - R. 222-224.

24 Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. ir kt. Perspektyvus stemplės funkcijos tyrimas pacientams, kuriems yra normalios vainikinių arterijų angiogramos ir kontroliuojami krūtinės angina // Žarnos. - 1998. - T. 42. - R. 323-329.

GERL taip pat gali pasireikšti su ekstrasofaginiais (netipiniais) simptomais, kurie apima:

· kvėpavimo takų simptomai: bronchų obstrukcija, lėtinis kosulys, ypač naktį, paroksizminė miego apnėja, pasikartojanti pneumonija, idiopatinė plaučių fibrozė, klinikinės lėtinio pasikartojančio bronchito apraiškos, bronchektazės išsivystymas, aspiracinė pneumonija, plaučių abscesai, klinikinės bronchinės astmos apraiškos, staigi naujagimių mirtis). ;

· simptomai, susiję su širdies ir tarpuplaučio ligomis(kardialgija, širdies plakimas, aritmija, hipertenzijos išsivystymas, dusulys). Ne vainikinės kilmės krūtinės skausmas (į krūtinės anginą panašus krūtinės skausmas) daugeliu atvejų yra susijęs su stemplės patologija. Tokiu atveju retrosterninis skausmas gali plisti į tarpkapulinę sritį, kaklą, apatinį žandikaulį ir kairę krūtinės pusę. Atliekant diferencinę skausmo genezės diagnostiką, reikia atsižvelgti į tai, kad stemplės skausmui būdingas ryšys su maisto suvartojimu ir fizinėmis savybėmis, kūno padėtimi ir jų palengvinimu vartojant šarminius mineralinius vandenis ir antacidinius vaistus;

· ENT simptomai(laringitas, netikras krupas, gerklų spindžio susiaurėjimas, faringitas, disfonija, gerklų navikai, pasikartojantis vidurinės ausies uždegimas, lėtinis rinitas, otalgija, opos, granulomos ir balso klosčių polipai);

· burnos ir ryklės simptomai(nosiaryklės ir poliežuvinės tonzilės uždegimas, danties emalio erozija, kariesas, periodontitas, gumbelio pojūtis gerklėje).

Konsensuso grupė (Monrealis, 2006) siūlo ekstrastemplinius GERL simptomus suskirstyti į:

Reikšmingai susijęs su GERL (refliuksinis kosulys, refliuksinis laringitas, refliuksinė astma ir refliuksinis kariesas);

Tikriausiai susijęs su GERL (faringitas, sinusitas, idiopatinė plaučių fibrozė, pasikartojantis vidurinės ausies uždegimas).

Komplikacijos.

GERL komplikacijos yra stemplės susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės opų. Reikšmingiausia GERL komplikacija yra Bareto stemplė, dėl kurios stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinis epitelis. Bareto stemplė yra ikivėžinė liga.

Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos išsivystymą, tačiau šie simptomai pasireiškia tik pažengusiose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja. Todėl pagrindinis stemplės vėžio profilaktikos ir ankstyvos diagnostikos būdas yra Baretto stemplės diagnostika ir gydymas.

GERL stemplės komplikacijos yra pepsinės opos, kraujavimas iš opos, susiaurėjimai, Bareto stemplė ir stemplės adenokarcinoma.

Erozinis ezofagitas pasireiškia 50 % pacientų, o stemplės susiaurėjimas – 10 % sergančiųjų GERL. Ezofagito išsivystymo rizikos veiksniai yra: GERL simptomų buvimo trukmė ilgiau nei 1 metus, hiatos išvarža, vyriška lytis, amžius virš 60 metų, piktnaudžiavimas alkoholiu.

Bareto stemplė išsivysto 8–20% pacientų, sergančių GERL. Manoma, kad tulžies ir kasos proteazių, daugiausia tripsino, duodenogastrinis refliuksas taip pat vaidina svarbų vaidmenį jo vystymuisi. Dažnai pacientams, sergantiems GERL su Bareto stemple, yra epitelio displazija (stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinio epitelio), todėl Bareto stemplę galima priskirti ikivėžinių stemplės ligų grupei. Tokių pacientų stemplės adenokarcinomos dažnis gali siekti 16–23 proc. Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos išsivystymą, tačiau šie simptomai pasireiškia tik vėlesnėse ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja. Todėl pagrindinis stemplės vėžio profilaktikos ir ankstyvos diagnostikos būdas yra Baretto stemplės diagnostika ir gydymas. Bareto stemplės susidarymo rizikos veiksniai yra: amžius 50 ir daugiau metų, vyriška lytis, priklausymas baltajai rasei, GERL simptomų atsiradimas jauname amžiuje ir ilgas jų egzistavimas.

Diagnostika.

GERL diagnozavimo problemos kyla dėl šių aplinkybių. Pirma, tipiškų simptomų buvimas ne visada sutampa su endoskopinėmis apraiškomis, kurios iš anksto nulėmė endoskopiškai neigiamos GERL formos išskyrimą, kuriai patvirtinti reikia nustatyti stemplės pH per dieną. Antra, esamos netipinės klinikinės apraiškos, besislepiančios po širdies, bronchopulmoninės patologijos, ENT ligų kauke, taip pat dažnai derinamos su endoskopiškai teigiamu ar neigiamu vaizdu. Kai kurių mokslininkų pastebėjimais, 17% pacientų, sergančių eroziniu ezofagitu, turi ekstrastemplinių GERL apraiškų. Trečia, GERL, prasidėjus viscero-visceralinei sąveikai, gali sukelti jau esamas ligas: bronchinę astmą, lėtinį bronchitą, koronarinę širdies ligą, arterinę hipertenziją.

GERL diagnozė pirmiausia nustatoma remiantis pacientų skundais ir instrumentiniai diagnostikos metodai(ezofagoskopija, bario stemplės rentgenas, 24 valandų stemplės pH) yra papildomi arba patvirtinantys. Diagnozuojant netipines GERL formas ir patvirtinant NERL diagnozę, didelę reikšmę turi bandomasis gydymas protonų siurblio inhibitoriais (PSI) arba protonų siurblio inhibitorių (iPSI) izomerais.

Bernsteino testas susideda iš pirmiau 60–80 ml 0,1 N HCl tirpalo 6–8 ml/min greičiu pakaitomis įpurškimo į distalinę stemplę, tada to paties tūrio fiziologinio tirpalo. Testas laikomas teigiamu, jei 1) rūgšties įvedimas išprovokuoja simptomų atsiradimą, 2) simptomai išnyksta arba nepasikartoja įvedus į stemplę fiziologinio tirpalo.

Endoskopinė diagnostika refliuksinis ezofagitas su stemplės gleivinės vientisumo pažeidimu atliekamas pagal 1994 metų Los Andželo klasifikaciją, pagal kurią, priklausomai nuo gleivinės pažeidimo tūrio, išskiriami 4 refliuksinio ezofagito laipsniai (žr. 1 lentelę). .

1 lentelė

Pagrindiniai Los Andželo refliuksinio ezofagito klasifikacijos kriterijai 1994 m

Endoskopinio tyrimo metu taip pat galima pastebėti skrandžio gleivinės prolapsą į stemplę, tikrąjį stemplės sutrumpėjimą, kai stemplės-skrandžio jungtis yra žymiai aukščiau už diafragmą, skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksą į stemplę.

Tarp kitų endoskopinių refliuksinio ezofagito klasifikacijų, patartina pažymėti Savary-Miller klasifikaciją (1987), kurioje buvo bandoma detaliai diferencijuoti stemplės gleivinės būklę sergant GERL, išryškinant difuzinius patologinius stemplės gleivinės pokyčius ir įvairaus intensyvumo ir masto eroziniai ir opiniai pažeidimai. Pagal Savary–Miller klasifikaciją yra 4 refliuksinio ezofagito (RE) sunkumo laipsniai (2 pav.).


Norm	RE I str.	RE II str.	RE III str.	RE IV str.	Bareto sindromas

Ryžiai. 2. Savary–Miller klasifikacija.

RE I sunkumo laipsnis. Endoskopiškai aptinkamas daugiausia katarinio ezofagito vaizdas, o pavienės erozijos užfiksuoja mažiau nei 10% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE II sunkumo laipsnis. Erozijos susilieja ir jau užfiksuoja iki 50% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE III sunkumas. Pastebimos žiedinės susiliejančios erozijos, užimančios beveik visą stemplės gleivinės paviršių.

RE IV sunkumo laipsnis. RE būdingas pepsinių opų ir stemplės susiaurėjimų susidarymas, taip pat plonosios žarnos stemplės gleivinės metaplazijos (Bareto sindromas) išsivystymas.

Ezofagoskopijos metu galima atlikti histologinį stemplės gleivinės tyrimą, siekiant įvertinti mikroskopinius ezofagito požymius ir, svarbiausia, plonosios žarnos metaplazijos, epitelio displazijos ir stemplės adenokarcinomos buvimą.

GERL diagnozavimo ambulatoriškai algoritmas

Rentgeno diagnostika sergant GERL riboja tik hiatalinės išvaržos ir gastroezofaginio refliukso vizualizacija, kai tiriama bario kontrastine medžiaga kuo artimesnėmis fiziologinėms sąlygomis. Atsižvelgiant į tai, kad ir nesant GERL egzistuoja ir hiatalinė išvarža, ir gastroezofaginis refliuksas, jų nustatymas negali būti ligos diagnozavimo kriterijus. Tačiau jei yra tam tikras vaizdas, jie gali būti laikomi papildomu faktu, patvirtinančiu GERL diagnozę.

24 valandų stemplės pH-metrija naudojamas patologiniam gastroezofaginiam refliuksui nustatyti sergant neerozine refliukso liga (auksiniu diagnozės standartu) ir netipiniu GERL, kuris gali būti pagrindas diagnozei nustatyti arba bandomajam gydymui skirti.

Omeprazolas tyrimas gali būti atliekamas ambulatoriškai. Jo esmė ta, kad per pirmąsias 3-5 dienas vartojant 40 mg omeprazolo per parą, žymiai sumažėja gastroezofaginio refliukso ligos klinikiniai simptomai. Manoma, kad jei taip neatsitiks, simptomai greičiausiai susiję su kita liga. Šio testo reikšmė yra gana didelė, tačiau jo nereikėtų pervertinti.

Apibendrinant, ambulatorinės įtariamo GERL diagnostinės paieškos procesas gali būti pavaizduotas kaip 1 schema.

Konsensuso grupė (Monrealis, 2006) mano, kad vienas iš pagrindinių veiksnių diagnozuojant GERL yra diskomforto, kurį GERL simptomai sukelia pacientui, laipsnis. Taikant į pacientą orientuotą metodą, GERL galima diagnozuoti ambulatoriškai, remiantis vien klinikiniu ligos vaizdu, be papildomų tyrimų.

Gydymas

Sergančiųjų GERL gydymas schematiškai apima tam tikrą pagrindinių priemonių kompleksą: mitybos režimo ir pobūdžio keitimą; gyvenimo būdo reguliavimas; moderni farmakoterapija (įvairios schemos); chirurgija.

Siekiant sumažinti kūno svorį, maistas neturėtų būti per daug kaloringas;

Būtina atmesti sistemingą persivalgymą, „užkandžiavimą“ naktį;

Patartina valgyti mažomis porcijomis;

15-20 minučių intervalas tarp valgymų yra pateisinamas;

Pavalgius negalima eiti miegoti, geriausia vaikščioti 20-30 minučių;

Paskutinis valgis turėtų būti bent 3-4 valandos prieš miegą;

Pavalgius patartina, jei įmanoma, 30 minučių pėsčiomis;

riebus maistas (nenugriebtas pienas, grietinėlė, riebi žuvis, žąsiena, antis, kiauliena, riebi jautiena ir ėriena, pyragaičiai, pyragaičiai), gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino (kava, stipri arbata, kokakola), šokoladas turėtų būti pašalintas iš dietos. , produktai, kurių sudėtyje yra pipirmėčių ir pipirų (visi jie mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas (šie produktai turi tiesioginį dirginantį poveikį stemplės gleivinei);

Negerti alaus, jokių gazuotų gėrimų, šampano (jie didina skrandžio spaudimą, skatina rūgščių susidarymą skrandyje);

Turėtumėte apriboti sviesto, margarino naudojimą;

Ryžiai. 3. Paciento S., 71 m., ligos istorija.

Ryžiai. 4. Paciento S., 71 m., paros pH-gramas.

Ryžiai. 5. Pastovus rūgštingumo stemplėje kontrolė dienos metu (kontrolinė pH-metrija 5-tą gydymo ezomeprazolu dieną).

Pacientas S., gimęs 1935 m., buvo TsNIIG Viršutinio virškinimo trakto ligų skyriuje.
Skundai dėl periodinio skausmo epigastriniame regione, skausmas dešinėje hipochondrijoje, neproduktyvus kosulys naktį, svorio padidėjimas 20 kg per pastaruosius 4 metus.
Ligos istorija (3 pav.).
2002 m. diagnozuota stuburo osteochondrozė, KS-SI tarpslankstelinio disko išvarža. Dėl radikulinio sindromo ji vartojo dideles NVNU dozes (diklofenaką iki 10 tablečių per dieną), po to pradėjo jausti skausmą epigastriniame regione.
2002 m., 2003 m buvo atliktas KS-SI tarpslankstelinio disko išvaržos chirurginis gydymas, po kurio radikulinis sindromas žymiai sumažėjo, NVNU buvo vartojami retai, epigastriniai skausmai netrukdė.
2005 m. birželio mėn. buvo nakties neproduktyvaus kosulio priepuoliai (iki 2-3 epizodų per naktį), trikdančio miegą. Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas nerado jokios patologijos. Ji savarankiškai vartojo ACC ir Biseptol be jokio poveikio.
2006 m. kovo mėn., išgėrus NVNU nuo stuburo osteochondrozės, atsirado epigastriniai skausmai, pykinimas, vėmimas, todėl EGDS buvo atliktas gyvenamojoje vietoje. Ištyrus nustatytas erozinis gastritas, HH. Klinikoje buvo atlikta eradikacinė terapija 20 mg omeprazolo 2 kartus, amoksicilino 1000 mg 2 kartus, klaritromicino 500 mg 2 kartus per dieną 7 dienas. 2006 m. birželio 2 d. pakartotinis EGDS atskleidė vidutinio sunkumo refliuksinį ezofagitą, širdies nepakankamumą, HH ir lėtinį gastritą. Ji buvo paguldyta tirti ir gydyti TsNIIG.
Skyriuje buvo atliktas laboratorinis ir instrumentinis tyrimas.
Ultragarso išvada: hepatomegalija, difuziniai kepenų ir kasos pokyčiai.
Endoskopija: širdies nepakankamumas, neerozinis refliuksinis ezofagitas (ureazės tyrimas Helicobacter pylori– neigiamas).
Krūtinės ląstos rentgenogramoje – emfizemos požymiai (ligonis surūko iki 5 cigarečių per dieną).
Atlikus stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos rentgeno tyrimą nustatytas širdies nepakankamumas, dvylikapirštės žarnos hipertoniškumas.
Spirometrijos rodikliai neatskleidė plaučių funkcinės būklės pažeidimų.
Kasdieninės pH-metrijos parametrai atitiko GERL diagnozę su dideliu GER; apibendrintas De Meester indeksas apatinio stemplės trečdalio lygyje yra 92,96 (normalus).<14,72), на уровне верхней трети пищевода показатель De Meester оказался равным 59,49.
Kasdieninės pH-metrijos rezultatai nustatė ryšį tarp „rūgštinio“ refliukso epizodų ir naktinio kosulio epizodų (4 pav.).
Be to, pacientei buvo atlikti psichodiagnostiniai tyrimai, atsižvelgiant į jos pacientą ir turimus Maskvoje atlikto rėmens paplitimo epidemiologinio tyrimo duomenis, kurių rezultatais nustatyta, kad rėmens atsiradimas ar sustiprėjimas po streso buvo pastebėtas 28,4 proc. atvejų, moterims žymiai dažniau nei vyrams, atitinkamai 23,0 ir 5,4 proc.
(

c 2 = 10,90, p = 0,0009).
Pacientui atliktas: Šmišeko testas: asmenybės kirčiavimo požymių nenustatyta; Spielberger anketa: asmeninis nerimas normalus, reaktyvusis nerimas padidėjęs (72 balai); Beck skalė: depresijos požymių neaptikta.
Taigi pacientui padidėjo reaktyvusis nerimas, kuris, žinoma, buvo susijęs su patiriamu stresu. Visa tai gali turėti įtakos lėtinio kosulio, kaip ekstrastemplės GERL pasireiškimo, sustiprėjimui.
Atlikus pilną klinikinį ir instrumentinį paciento ištyrimą, patvirtinta diagnozė: gastroezofaginio refliukso liga neerozinio refliuksinio ezofagito stadijoje su ekstraezofaginėmis apraiškomis (lėtinis kosulys).
Kaip antisekrecinį vaistą, pacientui buvo paskirtas ezomeprazolas po 20 mg 2 kartus per dieną 4 savaites. Dozės pasirinkimas nustatomas pagal istoriją – NVNU gastropatija rizikos grupei priklausančiam pacientui. Vartojimo dažnumą lemia klinikiniai simptomai ir, visų pirma, ryškus ekstrastemplinis GERL pasireiškimas – naktiniai kosulio priepuoliai. Jau 5-tą gydymo dieną pacientas pastebėjo šį simptomą (5 pav.).

RITO PASKAITOS

Gastroezofaginio refliukso liga: ekstrasofaginės apraiškos, diagnostikos ir korekcijos metodai

Žukova T.V.,

medicinos mokslų kandidatas, Baltarusijos medicinos magistrantūros akademijos Medicinos ekspertizės ir reabilitacijos katedros docentas

Baltarusijos medicinos akademija, Minskas

Gastroezofaginio refliukso liga: ekstrasofaginės apraiškos, diagnostika ir korekcija

Santrauka. Pastarųjų metų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) paplitimas užima pirmaujančią vietą tarp kitų gastroenterologinių ligų. Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas ekstrastempliniams GERL simptomams, kuriuos reikia laiku diagnozuoti ir koreguoti. Raktažodžiai: gastroezofaginio refliukso liga, gastroenterologinės ligos, ekstrastempliniai GERL simptomai.

Medicinos naujienos. - 2013. - Nr. 11. - P.4-8. santrauka. Pastarųjų metų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad gastroezofaginio refliukso ligos dažnis ir paplitimas užima lyderio pozicijas daugelyje kitų gastroenterologinių ligų. Pastaraisiais metais pastebima gastroezofaginio refliukso ligos paplitimo didėjimo tendencija. Šiuo metu didžiausio dėmesio skiriami ekstrastempliniai GERL simptomai, kuriems reikia skubios diagnozės ir korekcijos. Raktažodžiai: gastroezofaginio refliukso liga, gastroezofaginio refliukso liga, ekstrasofaginio GERL simptomai. Medicinskie naujienos. - 2013. - N 11. - P.4-8.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukelia gastroezofaginės zonos motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimas ir kuriai būdingas spontaniškas arba reguliariai pasikartojantis skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, pasireiškiantis būdingais simptomais. , nepriklausomai nuo to, ar morfologiniai pakitimai stemplės gleivinėje.

Įprasta skirti endoskopiškai neigiamą refliukso ligą (NERD), erozinę GERL ir Bareto stemplę (Bareto metaplaziją). GERL skirstymą į endoskopiškai neigiamus ir teigiamus variantus daugiausia lemia reikšmingi šių ligos variantų eigos ir prognozės skirtumai. Nors 5-12% atvejų nepakankamai efektyviai koreguotas NERD gali pereiti į refliuksinį ezofagitą, daugeliu atvejų šiai ligos formai būdinga gana stabili neprogresuojanti eiga, gera prognozė, komplikacijų nebuvimas ir reikalingi kiti metodai. į gydymą.

gydymo ir diagnostikos taktikos boro nei erozinis GERL.

GERL problemos aktualumą lemia daugybė aplinkybių. Taigi pastarųjų metų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad pagal GERL paplitimą ji užima lyderio poziciją tarp kitų gastroenterologinių ligų. Kasdien pagrindinį GERL simptomą – rėmenį patiria 7-11% suaugusių JAV ir Kanados gyventojų, bent kartą per savaitę – 12%, kartą per mėnesį – 40-50%. GERL paplitimas Rusijoje tarp suaugusių gyventojų yra 40-60%, o ezofagitas nustatomas 45-80% asmenų. Tačiau galima daryti prielaidą, kad GERL paplitimas populiacijoje yra žymiai didesnis nei statistiniai duomenys. Galbūt taip yra dėl esamų taikomų diagnostikos metodų apribojimų ir sunkumų bei dėl to, kad ne visi pacientai kreipiasi į medikus.

Reikėtų pabrėžti didelę šios ligos klinikinę reikšmę. Tyrimai rodo, kad GERL pacientai patys vertina kokybę

jų gyvenimo yra mažesnis nei pacientų, sergančių išemine širdies liga.

Kliniškai atskirkite stemplės ir ekstrastemplinius GERL simptomus. Tokie būdingi simptomai kaip rėmuo, raugėjimas, regurgitacija, disfagija (rijimo pasunkėjimas), odinofagija (skausmas ryjant), kartumo jausmas burnoje, skausmas epigastriniame regione ir stemplėje, žagsulys, vėmimas, komos pojūtis už krūtinkaulio. , žymiai pablogina gyvenimo kokybę ir mažina paciento darbingumą.

Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas GERL, ypač jo kardiologiniam variantui, „ne stemplės“ simptomams. 50% atvejų skausmo kairėje krūtinės pusėje, nesusijusio su širdies pažeidimu (ne širdies skausmu krūtinėje), priežastis yra GERL.

Retrosterninis skausmas yra sindromas, dėl kurio padidėja tiek gydytojo, tiek paciento dėmesys. Paciento skundai dėl skausmo už krūtinkaulio tradiciškai laikomi koronarogeniniais, tai yra susiję su širdies vainikinių arterijų patologija, dažniausiai krūtinės angina. Tuo pačiu metu nemaža dalis retrosterninio skausmo atvejų turi buv.

MEDICINOS NAUJIENOS

pl| Paskaitos

Trakardinė kilmė (pastebėta sergant tarpuplaučio, kvėpavimo organų, šonkaulių, krūtinkaulio ligomis), kurios didelė dalis yra dėl stemplės patologijos, ypač GERL. Taigi 76% iš 600 pacientų, kurie po tyrimo skundėsi krūtinės skausmu, buvo atmesta širdies ir vainikinių arterijų patologija. JAV iš 60 000 vainikinių arterijų angiogramų 180 000 (30 proc.) atskleidė nepažeistas vainikines arterijas, nemaža dalis pacientų buvo diagnozuota stemplės patologija. Sergant GERL, skausmo mechanizmas dažniausiai atsiranda dėl stemplės gleivinės receptorių dirginimo dėl agresyvaus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliukso metu. Refliuksas, patekęs į stemplę, gali sukelti refleksinius spazminius stemplės susitraukimus, kurie sukelia skausmą už krūtinkaulio.

Stemplės skausmo pobūdis sergant GERL turi savybių. Dažniausiai tai yra neprieinamo pobūdžio deginantis retrosterninis skausmas, kuris sustiprėja horizontalioje padėtyje arba pakrypus liemeniui į priekį ir išnyksta arba susilpnėja pakeitus kūno padėtį ar vartojant antacidinius vaistus. Nuolatinį nuobodų ar deginantį skausmą krūtinėje gali sukelti ezofagitas, stemplės opos ir jos sunaikinimas esant erozinėms GERL formoms.

Kalbėdami su pacientu išsiaiškina skausmo ypatumus (pobūdį, trukmę, atsiradimo priežastį, ryšį su maistu ir kitus veiksnius), taip pat kokiomis priemonėmis šis skausmas malšinamas ar pašalinamas. Paciento apžiūra padės nustatyti „nerimo“ simptomus, kad būtų išvengta stemplės ir gretimų organų neoplazmų.

Retrosterninis skausmas sergant GERL gali būti dvejopo pobūdžio, tai yra pseudokoronarinis ir tikrasis vainikinis, todėl labai svarbu mokėti juos atskirti. Pseudokoronarinio ir tikrojo vainikinio retrosterninio skausmo pobūdžio, lokalizacijos, apšvitinimo panašumą galima paaiškinti ta pačia stemplės ir širdies inervacija.

Taigi skausmas, susijęs su stemplės spazmu sergant GERL, gali turėti retrosterninę lokalizaciją, apšvitinant kaklą, nugarą, apatinį žandikaulį ir kairę ranką. Panašus skausmo mechanizmas būdingas ir vainikinių arterijų ligai (krūtinės anginai). Abiejų ligų atveju skausmas gali būti deginantis, spaudžiantis. Esant stemplės skausmui didžiausią reikšmę turi maisto pobūdis, jo tūris, kūno padėtis. Taip, skausmas

gali atsirasti dėl aštraus, labai karšto ar labai šalto maisto ir (arba) didelio jo kiekio. Ją išprovokuoja horizontali kūno padėtis arba lenkimai į priekį. Tačiau, kaip ir sergant krūtinės angina, kartais stemplės skausmas gali atsirasti dėl fizinio ar emocinio streso, susijaudinimo. Skirtingai nuo krūtinės anginos, stemplės skausmas, išskyrus nitrogliceriną, dažniausiai išnyksta pakeitus kūno padėtį, išnyksta gurkšnojus vandens, išgėrus sodos ar antacidinių vaistų.

Krūtinės anginos priepuolio metu gali atsirasti raugėjimas ir pykinimas dėl viscero-visceralinių refleksų, kaip ir esant retrosterniniam skausmui, susijusiam su GERL. Krūtinės anginos priepuolius dažniausiai lydi mirties baimės jausmas, dusulys, silpnumas, kuris anaiptol nebūdingas stemplės skausmui sergant GERL.

Kasdienis ar ilgalaikis stemplės pH stebėjimas leidžia nustatyti refliuksų buvimą ir skaičių, jų aukštį ir stiprumą. Refliukso sutapimas su skausmo atsiradimu gali rodyti jo stemplinę kilmę. Pacientams, kuriems yra skausmas išilgai stemplės, reikia nuodugniai ištirti patologijos pobūdį. Tyrimas turėtų apimti apklausą, tyrimą, ezofagogastroskopiją, stemplės rentgeną, kasdienį (arba daug valandų) stemplės pH stebėjimą, mėginius su antisekreciniais vaistais ir bandomąjį gydymą. GERL sukeltą skausmą galima išsiaiškinti atlikus farmakologinį tyrimą su protonų siurblio inhibitoriais (PSI). Dėl PPI sumažėja agresyvių medžiagų (druskos rūgšties ir pepsino) kiekis skrandžio sekrete. Sumažėja jų dirginantis poveikis stemplės gleivinei, o tai prisideda prie skausmo nuslūgimo arba išnykimo. Toks tyrimas apima tariamos diagnozės patikrinimą, skiriant vaistą iš PSI grupės. Naudojant trumpus (nuo 1 iki 14 dienų) PSI kursus, daugeliu atvejų galima nustatyti skausmo priežastį. Taigi, jei standartinė PSI dozė du kartus per dieną 7 dienas pašalina skausmą, greičiausiai tai yra susijusi su GERL. Šio testo jautrumas ir specifiškumas, susijęs su GERL nustatymu, yra panašus į dinaminės stemplės pH kontrolės (daug valandų pH-metrijos) jautrumą ir specifiškumą.

IŠL patvirtinimui buvo sukurti diagnostikos algoritmai. Jie

apima širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo požymių nustatymą: nustatant rizikos veiksnius (amžių, paveldimumą, arterinę hipertenziją, hiperlipidemiją ir kt.), objektyvius duomenis (kairiojo skilvelio hipertrofija, širdies garsų pokyčius), instrumentinio tyrimo metodų duomenis (24 val. EKG stebėjimas, dviračių ergometrija, širdies ir kraujagyslių ultragarsas, miokardo scintigrafija, koronarinė angiografija), būdingi IŠL.

Bronchopulmoninės GERL apraiškos yra užsitęsęs kosulys, ypač naktį, bronchinė astma, fibrozinis alveolitas, aspiracinė pneumonija, paroksizminė miego apnėja, hemoptizė. Refliukso patekimas į bronchų spindį gali išprovokuoti bronchų spazmo atsiradimą. Nepaisant to, kad yra duomenų apie BA ir GERL abipusę įtaką, klinikinis šios rūšies kombinuotos patologijos nustatymas yra sudėtingas, nes 25–30% pacientų, sergančių BA, patologinis gastroezofaginis refliuksas yra besimptomis.

Tiriant pacientus, kuriems yra bronchopulmoninių GERL apraiškų, reikia taikyti tiek standartinius morfologinių ir motorinių toninių pokyčių stemplės-gastroduodenalinėje zonoje vertinimo metodus, tiek papildomus kvėpavimo sistemos tyrimus. Jau paciento apklausos ir anamnezės rinkimo stadijoje galima nustatyti veiksnius, rodančius tikėtiną GERL vaidmenį astmos simptomų išsivystymui ar pasunkėjimui: vėlyva astmos pradžia; sustiprėję astmos simptomai pavalgius, gulint, naktį, po fizinio krūvio; laikinas kosulio, švokštimo, dusulio sutapimas su refliukso simptomais.

Daugeliui pacientų laringofaginius simptomus sukelia laikina arba chroniškai pasireiškianti disfonija, pasireiškianti šiurkščiu lojančiu kosuliu, gausiu gleivių susidarymu, komos jausmu gerklėje ir (arba) skausmu, granulomų ir (arba) balso stygų opų atsiradimu. , gerklų stenozė, taip pat sinusito, laringito ir tracheito išsivystymas. 50% pacientų šie simptomai yra susiję su GERL (ypač 20–30% atvejų su GERL susijusiu laringotracheitu). Dažniausiai uždegiminiai gleivinės pakitimai stebimi ant užpakalinės gerklų sienelės, aryepiglottinės raukšlės srityje, pasireiškianti edema ir hiperkeratoze, kai kuriais atvejais.

Paskaitos.

dantų simptomai. Skrandžio turinio patekimas į stemplę ir toliau į burnos ertmę sukelia rūgščių ir šarmų pusiausvyros pažeidimą ir išsivysto acidozė (normalus seilių pH yra 6,5–7,5). Esant pH 6,2-6,0, seilės įgauna demineralizuojančių savybių: vyksta dalinė židininė dantų emalio demineralizacija, jose formuojantis ertmėms (ėduoniui), taip pat formuojantis kietųjų danties audinių – emalio ir dentino – erozijai. 32,5% atvejų pažeidžiami viršutiniai ir apatiniai smilkiniai.

Dantų erozijos – tai patologiniai pakitimai, pasireiškiantys emalio ardymu ir dentino ekspozicija, kurių atsiradimui (skirtingai nei kariesui) bakterijos nėra reikšmingos. Šios erozijos yra negrįžtamos ir gali sukelti dantų praradimą. Tokie patologiniai pokyčiai gali būti stebimi asmenims, dirbantiems su rūgščių garais (pavyzdžiui, montuojant automobilių akumuliatorius), taip pat sergant bulimija, dažnai vartojant citrusinius vaisius ir rūgščius gėrimus. Remiantis 24 valandų pH-metrijos duomenimis, šiems pacientams dantų erozijos gali tapti GERL buvimo požymiu gastroenterologui [2, 6-8].

Taigi pirminė GERL diagnozė dėl klinikinių apraiškų įvairovės gali sukelti sunkumų bendrosios praktikos gydytojams. Situacija tokia

Klaidinga ir tai, kad daugelis pacientų nesugeba adekvačiai išsakyti savo nusiskundimų gydytojui (pavyzdžiui, kai kurie visiškai kitokius pojūčius supranta kaip rėmenį). Siekiant pagerinti pirminę GERL diagnostiką užsienyje, neseniai buvo sukurta ir įdiegta nauja pacientų, kuriems įtariama GERL, simptomų vertinimo skalė – Reflux Questionnaire (ReQuest™), kurios naudojimas klinikiniuose tyrimuose davė gerų rezultatų.

Endoskopinis pacientų, sergančių GERL, tyrimas gali rodyti įvairaus sunkumo refliuksinio ezofagito požymius: stemplės gleivinės hiperemiją ir trapumą (katarinį ezofagitą, susijusį su NERD), eroziją ir opas (erozinis ezofagitas, kurio gradacija atliekama priklausomai nuo stemplės srities). pažeidimas), eksudato buvimas, kontaktinis kraujavimas, fibrino nuosėdos arba kraujavimo požymiai. Taip pat yra skrandžio gleivinės prolapsas į stemplę, tikras stemplės sutrumpėjimas, skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę. Daugeliu atvejų klinikiniai simptomai nesusiję su endoskopiniais ir morfologiniais pokyčiais.

Didelės skiriamosios gebos endoskopija leidžia patikimai nustatyti ir klasifikuoti pradinius endoskopinius GERL pokyčius, diagnozuoti ankstyvąsias refliuksinio ezofagito stadijas – stemplės gleivinės kapiliarinio tinklo pakitimus, dantytą Z liniją, trikampius gleivinės atspaudus. Šie duomenys kartu su fluorescencinės endoskopijos ir chromoendoskopijos duomenimis reikšmingai padidina endoskopinės GERL diagnostikos galimybes.

Svarbiausias instrumentinės GERL patikros metodas – kompiuterinė 24 valandų pH-metrija, pripažinta „auksiniu diagnostikos standartu“. Su jo pagalba galite ne tik nustatyti patologinio refliukso buvimą, bet ir įvertinti jo pobūdį (rūgštinį, šarminį), trukmę, ryšį su klinikiniais simptomais, maisto suvartojimą, kūno padėtį, rūkymą, vaistus. Kompiuterinė 24 valandų pH-metrija leidžia individualiai parinkti terapiją ir stebėti gydymo efektyvumą.

Esophagomanometrija turi tam tikrą reikšmę diagnozuojant GERL. Technika gali suteikti vertingos informacijos

informacija apie slėgio sumažėjimą apatinio stemplės sfinkterio srityje, peristaltikos ir stemplės tonuso pažeidimus. Tačiau šis metodas retai naudojamas klinikinėje praktikoje.

GERL diagnozei nustatyti pateisinamas tyrimo su protonų siurblio inhibitoriumi (PSI) naudojimas. PSI (pvz., pantoprazolas) skiriama po 40 mg vieną kartą per parą keletą dienų. GERL simptomų išnykimas per 1-3 dienas rodo ligos buvimą, tačiau šio tyrimo trukmė nėra galutinai nustatyta. Pagal diagnostinę vertę šis tyrimas nenusileidžia kasdieniniam pH stebėjimui ir endoskopiniam stemplės tyrimui.

GERL gydymo tikslas – pašalinti nusiskundimus, pagerinti paciento gyvenimo kokybę, užkirsti kelią ar gydyti komplikacijas, paveikti kitų organų simptomus. Konservatyvus gydymas apima tam tikro gyvenimo būdo ir dietos laikymąsi, farmakologinių priemonių naudojimą. Chirurginio gydymo indikacijos: pasikartojantis kraujavimas, pepsinės stemplės susiaurėjimas, Bareto stemplė, vaistų terapijos neveiksmingumas.

Miegokite lovos galvūgalį pakėlus bent 15 cm;

Kūno svorio sumažėjimas su jo pertekliumi;

Dažnas dalinis maitinimas (bent 5-6 kartus per dieną);

Per 1-1,5 valandos po valgio nesigulkite ir nevalgykite prieš miegą (paskutinis valgymas yra 3 valandos prieš miegą);

Tyla valgio metu (siekiant sumažinti aerofagiją);

Riboti riebalų suvartojimą, didinti baltymų kiekį maiste;

Kofeino turinčių (kavos, stiprios arbatos, kolos) ir gazuotų gėrimų, citrusinių vaisių sulčių, kečupo, pomidorų vartojimo apribojimas (išskyrimas);

Apriboti karšto, aštraus maisto vartojimą;

Mesti rūkyti;

Vengti aptemptų drabužių, tvirtų diržų;

Maisto produktų, kuriuose gausu maistinių skaidulų, įtraukimas į racioną.

Gydant GERL, PSI užima pirmaujančią vietą. Vaistų, užkertančių kelią tikram refliuksui, naudojimas kaip monoterapija

MEDICINOS NAUJIENOS

^ПJ Paskaitos

veiksmingas ribotam skaičiui pacientų, sergančių lengvomis GERL formomis. Daugeliu atvejų būtina sumažinti paties refliukso (skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos) stemplės gleivinės poveikio agresyvumą. Tai pasiekiama naudojant sekreciją mažinančius vaistus, kurie veikia patį sekrecijos mechanizmą (PSI) arba jo reguliavimą (histamino H2 receptorių blokatoriai).

PSI buvo plačiai naudojami po to, kai buvo įrodytas jų klinikinis pranašumas prieš H2 blokatorius. Taigi, 33 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizės duomenimis, PSI prisidėjo prie klinikinės remisijos pasiekimo ir gyvenimo kokybės gerinimo 83 % pacientų, sergančių GERL, H2 adrenoblokatoriais ir placebu – atitinkamai 60 ir 27 %. Vartojant PSI, stemplės gleivinės erozijų gijimo dažnis per 12 savaičių yra didesnis nei 80 %, o vartojant histamino H2 receptorių blokatorius – mažiau nei 50 %. Šie duomenys visiškai patvirtina Bello taisyklę (1992), pagal kurią stemplės erozijos užgyja 80-90% atvejų, su sąlyga, kad pH> 4 stemplėje palaikomas bent 16-22 valandas per dieną, o tai pasiekiama tik su PSI naudojimas.

Visi PSI turi bendrą veikimo mechanizmą. Susikaupę parietalinės ląstelės sekreciniuose kanalėliuose, jie paverčiami sulfenamido dariniais, negrįžtamai blokuojančiais fermentą, kovalentiniu ryšiu 813-oje padėtyje susijungiant su cisteino K + / H + ATPazės (protonų siurblio) molekulėmis. Siurblio blokada veda prie druskos rūgšties sintezės sustabdymo, neatsižvelgiant į parietalinę ląstelę stimuliuojančių veiksnių pobūdį ir stiprumą. Pantoprazolas taip pat jungiasi su giluminiu cisteinu 822 padėtyje. Dėl stipresnio ryšio su K + / H + ATPaze skrandžio sekrecijos slopinimo trukmė su pantoprazolu siekia 46 valandas (lansoprazolas - 15 valandų, omeprazolas - 30 valandų), todėl jis yra labai patikimas PSI gydant GERL. Daugelio lyginamųjų tyrimų metu tikriausiai būtent šios pantoprazolo savybės lėmė didesnį klinikinį vaisto veiksmingumą, palyginti su kitais PSI, įvertinus pacientų, kuriems nustojo rėmuo, procentą ir bendrą sėkmingų pacientų procentą.

GERL gydymas. PSI metabolizmo skirtumai, taigi ir rūgštingumas, gali turėti reikšmingą vaidmenį gydant GERL.

Pirmasis PSI buvo omeprazolas. Po jo susintetinti PSI skiriasi piridino ir imidazolo žiedų radikalų struktūra. Omeprazolas yra visiškai metabolizuojamas, todėl beveik niekada nepasišalina iš organizmo nepakitęs. Didžiąją omeprazolo dalį metabolizuoja fermentas CYP2C19, o mažesnę dalį (apie 10 %) – CYP3A4. Vėlesnėse PSI kartose ši priklausomybė taip pat išlieka, bet ne tokia ryški. Pavyzdžiui, rabeprazolas turi nefermentinį kelią. Kadangi visi PSI tam tikru mastu metabolizuojami kepenyse, veikiant citochromo P450 fermentų sistemai, negalima atmesti sąveikos su vaistais, kuriuos metabolizuoja ta pati sistema. Tuo pačiu metu klinikinių tyrimų metu pantoprazolas (Nolpaza) praktiškai neturi įtakos kitų vaistų, kuriuos kepenyse metabolizuoja citochromo P450 sistema, farmakokinetikai. Iki šiol reikšmingos sąveikos su digoksinu, diazepamu, diklofenaku, etanoliu, fenitoinu, glibenklamidu, karbamazepinu, kofeinu, metoprololiu, naproksenu, nifedipinu, piroksikamu, teofilinu ir geriamaisiais kontraceptikais nenustatyta. Tačiau pacientams, vartojantiems kumarino antikoaguliantus kartu su pantoprazolu, rekomenduojama reguliariai stebėti protrombino laiką arba tarptautinį normalizavimo santykį (INR). Be to, PPI aktyvacijos greičiui ir efektyvumui svarbi terpės pH priklausomybė nuo disociacijos konstantos (pK) reikšmės, kuri lemia ląstelių membranų pralaidumą ir PPI aktyvaciją. Pantoprazolo (Nolpaza) piridino žiedo azoto pK vertė yra minimali ir lygi 3,0.

Pantoprazolo (Nolpaza) dozavimo režimas

Eroziniam GERL A ir B stadijoms pagal Los Andželo klasifikaciją arba NERD atveju rekomenduojama dozė yra 20 mg per parą; Sergant GERL C arba D stadija, zero-paz skiriama 40-80 mg per parą 1 arba 2 dozėms. Simptomai paprastai palengvėja per pirmąsias dvi savaites. Gydymo kursas yra 4-8 savaitės.

Kaip palaikomoji ilgalaikė terapija, jei reikia, skiriama 20 mg per parą (pvz

pacientams, sergantiems Bareto stemple) dozė didinama iki 40-80 mg per parą. Pasireiškus simptomams, vaistą galima vartoti „pagal poreikį“.

Manoma, kad įrodyta, kad visiems pacientams, kuriems yra ekstrastemplinių GERL pasireiškimų, turi būti skiriamos didelės PSI dozės, o gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip trys mėnesiai. Jei toks gydymas neveiksmingas, nurodoma EGDS ir kasdienė pH-metrija, įvertinant atsaką į PSI. Pasitvirtinus GERL diagnozei, reikia tęsti ar net sustiprinti medikamentinį gydymą, jei jis neefektyvus, nurodomas chirurginis ligos gydymas. Esant neigiamiems tyrimo rezultatams, būtina grįžti prie diferencinės diagnostikos klausimo, nes labai tikėtina kita patologija. Kai simptomai palengvėja, jie pereina prie palaikomojo gydymo režimo, kuris atliekamas pagal tas pačias schemas, kaip ir klasikinio GERL atveju.

Nesant tinkamo gydymo 7-23% atvejų, GERL gali komplikuotis stemplės pepsinių susiaurėjimų susidarymu, kurį palengvina nepagrįstai trumpi gydymo kursai (mažiau nei 4 savaitės), nepakankamas skrandžio sekrecijos slopinimas. į netinkamų vaistų ir vaistų dozių vartojimą, paciento nesilaikymą medicininių rekomendacijų.

L I T E R A T U R A

1. Babak, O.Ya. Gastroezofaginio refliukso liga / O.Ya. Babak, G.D. Fadeenko. - Kijevas, 2000. -175 p.

2. Vasiljevas, Yu.V. Nuo rūgšties priklausomos virškinamojo trakto ligos ir koronarinė širdies liga / Yu.V.Vasiliev // Lech. gydytojas. - Nr. 1. - 2006. - P. 50-55.

3. Žukova, T.V. Gastroezofaginio refliukso liga ir jos gydymas / T.V. Žukova // Med. žinios. – Nr.4. - 2010. - S.45-48.

4. Ivaškinas, V.T. Šiuolaikinis požiūris į gastroezofaginio refliukso ligos gydymą medicinos praktikoje / V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov // RMJ. - 2003. - Nr. 2. - P.43-48.

5. Isakovas, V.A. GERL epidemiologija: Rytai ir Vakarai / V.A. Isakovas // Eksperimentas. pleištas. gastroenterolio. - 2004. - Nr.5 (Specialusis numeris). - S.2-6

6. Lazebnikas, L.B. Pantoprazolo veiksmingumas gydant gastroezofaginio refliukso ligą / LB Lazebnik, Yu.V. Vasiliev // Eksperimentas. ir pleištas. gastroenterolio. - 2008. - Nr. 2. - P.102-104.

7. Majevas, I.V. Maev I.V., Oganesyan T.S., Kucheryavyy Yu.A. [et al.] Lyginamasis pirmos eilės trigubo anti-Helicobacter gydymo, naudojant pantoprazolo ir omeprazolo preparatus, veiksmingumas // Lech. gydytojas. - 2010. - Nr. 2. - P.2-7.

8 Bardhan, K.D. GERL simptomų įvertinimas gydymo metu. I dalis. Naujojo GERL kūrimas

Paskaitos Im!

klausimynas ReQuest™ / K.D.Bardhan // Virškinimas. - 2004. - N69 (4). - P.229-237.

9. Bell, N.J. Tinkamas rūgšties slopinimas gastroezofaginio refliukso ligai gydyti / N.J. Bell // Virškinimas. - 1993. - N51, 1 priedas. - P.59-67.

10. Bhattacharjya, A. Erozinio ezopbagito poveikis HRQL / A. Bhattacharjya // Gut. - 2000. - T. 47 (priedas 3). - P.53.

11. Blume H, Protonų siurblio inhibitorių farmakokinetinės vaistų sąveikos profiliai / H. Blume, F. Donath Warnke, B. S. Schug // Narkotikų sauga. - 2006. -N29(9). - P.769-784.

12. Dekanas, B.B. Protonų siurblio inhibitorių ekonomiškumas erozinio refliuksinio ezofagito palaikomajai terapijai / B.B. Dean // Amer. J. Sveikata. Syst. Pharm. - 2001. - T.58, N14. - P.1338-1346.

13. DeVault, K.R. Atnaujintos gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos ir gydymo gairės / K.R.DeVault, D.O.Castell // Am. J. Gastroenterolis. -2005 m. - N100. - P.190-200.

14. Prancūzijos ir Belgijos konsensuso konferencija dėl suaugusiųjų gastroezofaginio refliukso ligos. 1999 m. sausio 21–22 d. Paryžiuje, Prancūzijoje, vykusio susitikimo diagnozės ir gydymo ataskaita. Konsensuso žiuri

konferencija // EUR. J. Gastroenterolis. Hepatol. - 2000. -12 t. - P.129-137.

15. Gardner, J.D. Integruotas rūgštingumas ir gastroezofaginio refliukso ligos patofiziologija / J.D. Gardner // Am. J. Gastroenterolis. - 2001. -N96. - P.1363-1370.

16. Horn, J. Protonų siurblio inhibitoriai: panašumai ir skirtumai / J. Horn // Clin. Ten. - 2000. - T.3. -P.266-280.

17. Inamori, M. Vienos omeprazolio ar rabeprazolo dozės poveikio intragastriniam pH palyginimas: kas tinka gydymui pagal poreikį? / M.Inamori // J.Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - T.18, N9. - P.1034-1038.

18. Juurlink, D.N. Populiacinis protonų siurblio inhibitorių ir klopidogrelio vaistų sąveikos tyrimas / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo ir kt. // CMAJ. - 2009. - N 180. - P.713-718.

19. Naumburger, A. Dviejų gydymo režimų palyginimas simptomiškai homogeniškose GERL pacientų populiacijose: pantoprazolas žymiai geriau mažina virškinimo trakto simptomus nei omeprazolas / A. Naumburger, L. Schoffel, A. Gillessen // Gut. - 2004. - N53. (VI priedas). - P.A108.

20. Pantoflickova, D. Rūgšties slopinimas pirmąją dozavimo dieną: keturių protonų siurblio inhibitorių palyginimas / D. Pantoflickova // Aliment. Pharmacol. Ten. -2003 m. - N17. - R.1507-1514.

21. Shirai, N. CYP2C19 genotipinių skirtumų įtaka omeprazolo metabolizmui skrandžio vidiniam pH / N. Shirai // Aliment. Pharmacol. Ten. - 2001. -15 t. - P.1929-1937.

22. Van Pinxteren, B. Trumpalaikis gydymas protonų siurblio inhibitoriais, H2 receptorių antagonistais ir prokinetikais, skirtais į gastroezofaginio refliukso ligą panašiems simptomams ir endoskopiškai neigiamai refliukso ligai gydyti / B. Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N4. CD002095.

23. Vigeri, S. Efektyvaus gastroezofaginio refliukso ligos gydymo galimybių tobulinimas / S. Vigeri // Dig. Liv. Dis. - 2001. - T.33. -P.719-729.

Gauta 2013 m. spalio 21 d

Straipsnis patalpintas svetainėje www.mednovosti.by (MN archyvas) ir gali būti nukopijuotas Word formatu.

M MĖTA PADĖS ATSIkratyti

SUDĖTANT DIRGŠLIOS ŽARNOS SINDROMĄ

Adelaidės universiteto mokslininkai aiškina, kad mėtos suaktyvina „prieš skausmą“ esantį kanalą gaubtinėje žarnoje, malšindamos uždegiminį virškinamojo trakto skausmą.

Daktaras Stuartas Brearley pažymi, kad mėtos jau seniai plačiai naudojamos natūropatijoje, tačiau iki šiol nebuvo jokių klinikinių įrodymų, leidžiančių suprasti, kodėl ji taip veiksmingai malšina skausmą.

"Mūsų tyrimas rodo, - sako jis, - kad mėtos veikia per specifinį kanalą, vadinamą TNRM8, kad sumažintų jutimo skaidulų skausmą, ypač tuos, kuriuos suaktyvina garstyčios ir pipirai. Tai gali būti pirmasis žingsnis apibrėžiant naują dirgliosios žarnos sindromo bendrojo klinikinio gydymo tipą.

Dirgliosios žarnos sindromas (IBS) yra virškinimo trakto sutrikimas, sukeliantis pilvo skausmą, pilvo pūtimą, viduriavimą ar vidurių užkietėjimą. Šia liga serga maždaug 15-20% suaugusių Žemės gyventojų (apie 22 mln.), du trečdaliai sergančių yra moterys. Šiuo metu nėra specifinio IBS gydymo. Sindromas gali atsirasti ir praeiti visą žmogaus gyvenimą.

Kai kuriems žmonėms DŽS simptomai pasireiškia valgydami riebų ir aštrų maistą, kavą ir alkoholį, tačiau gydytojai teigia, kad priežastys gali būti sudėtingesnės. Yra nuomonė, kad IBS yra susijęs su buvusiu gastroenteritu (skrandžio ir žarnyno uždegimu). Kai kuriais atvejais sindromą gali sukelti apsinuodijimas maistu, stresas, reakcija į antibiotikus, kartais ir paveldimumas.

Pasak newsru.com

TAI NAUDINGA ŽINOTI

mn Dviejų VIRŠKINAMOJI TAKTŲ APSAUGOS STRATEGIJŲ PALYGINIMAS TERAPIJAI NESTEROIDINIAIS PRIEŠUŽDEGIMO VAISTAIS. KONDORO TYRIMO REZULTATAI Šiuo metu, siekiant sumažinti nepageidaujamų reiškinių (AE) iš virškinimo trakto (GIT) riziką ilgalaikio gydymo nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) metu, rekomenduojama vartoti neselektyvius NVNU. kartu su protonų siurblio inhibitoriumi (PPI) arba selektyviais ciklooksigenazės inhibitoriais – 2 (iCOX-2). Ši nuostata siejama su panašiu šių metodų veiksmingumu užkertant kelią AE iš viršutinio virškinimo trakto. Tačiau gydymas NVNU taip pat gali pakenkti plonosioms ir storosioms žarnoms. Kadangi mažesnis GI AE nepriklauso nuo rūgšties, selektyvus COX-2-iCOX-2 teoriškai turėtų būti geriau toleruojamas nei neselektyvių NVNU ir PSI derinys. Norėdami patikrinti šią hipotezę, F K. L. Chan ir kt. atliko didelį atsitiktinių imčių klinikinį tyrimą CONDOR.

Šiame atsitiktinių imčių dvigubai aklame klinikiniame tyrime pirmą kartą buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems OA ir RA be padidėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos ir kurie nevartojo antitrombocitinių vaistų ir antikoaguliantų, kliniškai reikšmingų AE iš virškinimo trakto dažnis buvo 4. kartų didesnis ilgalaikio gydymo neselektyvaus poveikio NVNU diklofenaku ir PSI omeprazolu metu nei gydant iCOX-2 celekoksibu. Šis faktas turėtų atsispindėti rekomendacijose dėl pacientų, sergančių artritu, gydymo, daro išvadą publikacijos autoriai.

Chan FK, Lanas A., Scheiman J. ir kt. // Lancetas. - 2010. - T. 376, Nr.9736. - P. 173-179.