Наропин при эпидуральной анестезии. Наропин инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы

Описание

Прозрачный бесцветный раствор.

Характеристика

Раствор препарата Наропин® представляет собой стерильный изотонический водный раствор, не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. рКа ропивакаина 8,1; коэффициент распределения – 141 (n-октанол/фосфатный буфер рН 7,4 при 25°С).

Фармакотерапевтическая группа

местноанестезирующее средство

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Фармакодинамика

Ропивакаин – первый местный анестетик амидного типа длительного действия, являющийся чистым энантиомером. Oбладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Высокие дозы ропивакаина применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах, низкие дозы препарата обеспечивают анальгезию (сенсорный блок) с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком. На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, добавление эпинефрина не влияет. Обратимо блокируя потенциалзависимые натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам.

Как и другие местные анестетики может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (например, в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество местного анестетика достигает системного кровотока за короткий промежуток времени, возможно проявление признаков системной токсичности. Признаки токсичности со стороны центральной нервной системы предшествуют признакам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, так как наблюдаются при более низких концентрациях ропивакаина в плазме (см. раздел «Передозировка»).

Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и, при выраженной передозировке, аритмии и остановку сердца. Внутривенное введение высоких доз ропивакаина приводит к таким же эффектам на сердце.

Внутривенные инфузии ропивакаина здоровым добровольцам показали его хорошую переносимость.

Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (снижение АД, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Фармакокинетика

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и степени вас-куляризации области инъекции. Фармакокинетика ропивакаина линейная, максимальная концентрация (Cmax) пропорциональна введенной дозе.

После эпидурального введения ропивакаин полностью абсорбируется. Абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения (T1/2) для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный T1/2 после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением.

Общий плазменный клиренс ропивакаина - 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества 8 л/мин, почечный клиренс 1 мл/мин, объем распределения в равновесном состоянии 47 л, показатель печеночной экстракции около 0,4, T1/2 - 1,8 ч. Ропивакаин интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с?1-кислыми гликопротеинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6%. Длительная эпидуральная инфузия ропивакаина приводит к повышению общего содержания препарата в плазме крови, что обусловлено увеличением содержания кислых гли-копротеинов в крови после хирургических операций, при этом концентрация несвязанной, фармакологически активной формы ропивакаина в плазме крови меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация ропивакаина.

Ропивакаин проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям ропивакаина в плазме плода по сравнению с общей концентрацией ропивакаина в плазме крови матери.

Ропивакаин активно метаболизируется в организме, главным образом путем ароматического гидроксилирования. 3-гидроксиропивакаин (конъюгированный + неконъюгированный) обнаруживается в плазме крови. 3-гидрокси и 4-гидроксиропивакаин обладают более слабым местноанестезирующим действием по сравнению с ропивакаином.

После внутривенного введения 86% ропивакаина выводится с мочой и только около
1% от выделяемого с мочой препарата выводится в неизмененном виде. Около 37% 3-
гидроксиропивакаина, основного метаболита ропивакаина, выводится с мочой
преимущественно в конъюгированной форме.

1-3% ропивакаина выводится с мочой в виде следующих метаболитов: 4-гидроксиропивакаина, N-дезалкилированных метаболитов и 4-гидрокси- дезалкилированного ропивакаина.
Нет данных о рацемизации ропивакаина in vivo .

ПОКАЗАНИЯ

Анестезия при хирургических вмешательствах:

– эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;

– блокада крупных нервов и нервных сплетений;

– блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия.

Купирование острого болевого синдрома:

– продленная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение, например,

для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;

– блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия;

– продленная блокада периферических нервов;

– внутрисуставная инъекция.

Купирование острого болевого синдрома в педиатрии:

– каудальная эпидуральная блокада у новорожденных и детей до 12 летнего возраста

включительно;

– продленная эпидуральная инфузия у новорожденных и детей до 12 летнего возраста

включительно.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Известная повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

С осторожностью

ослабленные пожилые пациенты или пациенты с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, такими как блокады внутрисердечной проводимости II и
III степеней (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), прогресси
рующие заболевания печени, тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая
хроническая почечная недостаточность, при терапии гиповолемического шока. Для
данных групп пациентов регионарная анестезия часто является предпочтительной. При
проведении “больших” блокад с целью снижения риска развития тяжелых
неблагоприятных явлений рекомендуется предварительно оптимизировать состояние
пациента, а также скорректировать дозу анестетика.

Следует соблюдать осторожность при инъекции местных анестетиков в области головы и
шеи, в связи с возможной повышенной частотой развития серьезных побочных эффектов.

Особое внимание следует уделять при применении препарата у детей до 6 месяцев в связи с незрелостью органов и функций.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Беременность

Не выявлено влияния ропивакаина на фертильность и репродуктивную функцию, а также тератогенного действия. Не проводились исследования по оценке возможного действия ропивакаина на развитие плода у женщин.

Наропин® можно применять при беременности только, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (в акушерстве использование препарата для анестезии или анальгезии хорошо обосновано).

Исследования влияния препарата на репродуктивную функцию проводились на животных. В исследованиях на крысах ропивакаин не оказывал влияния на фертильность и репродукцию в двух поколениях. При введении максимальных доз ропивакаина беременным крысам наблюдалось увеличение смертности потомства в первые три дня после родов, что, возможно, объясняется токсическим эффектом ропивакаина на мать, приводящим к нарушению материнского инстинкта.

Исследования тератогенности на кроликах и крысах не выявили побочных эффектов ропивакаина на органогенез или развитие плода на ранних стадиях. Также в ходе перинатальных и постнатальных исследований на крысах, получавших максимально переносимую дозу препарата, не отмечалось побочных эффектов на поздние стадии развития плода, родовую деятельность, лактацию, жизнеспособность или на рост потомства.

Лактация

Не изучалось выделение ропивакаина или его метаболитов с грудным молоком. Исходя из экспериментальных данных, доза препарата, получаемого новорожденным, предположительно составляет 4% от дозы, введенной матери (концентрация препарата вмолоке/ концентрация препарата в плазме). Общая доза ропивакаина, воздействующая на ребенка при грудном кормлении, значительно меньше дозы, которая может попасть в
плод при введении анестетика матери при родах. При необходимости применения препарата в период грудного кормления следует рассмотреть соотношение потенциальной пользы для матери и возможного риска для младенца.

Способ применения и дозировка

Наропин® должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения местной анестезии, или под их наблюдением.

Взрослые и дети старше 12 лет

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах требуются более высокие
дозы и более концентрированные растворы препарата, чем при использовании анестетика с целью обезболивания. При использовании анестетика с целью обезболивания обычно рекомендована доза 2 мг/мл. Для внутрисуставного введения рекомендована доза 7,5 мг/мл.

Дозы, указанные в таблице 1, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и его длительности.

Данные таблицы 1 является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического состояния пациента.

** Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. Наропин® не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.Доза для блокады крупных нервных сплетений должна подбираться в соответствии с местом введения и состоянием пациента. Блокада плечевого сплетения межлестничным и надключичным доступом может быть сопряжена с высокой частотой серьезных побочных реакций вне зависимости от используемого местного анестетика.

*** Если Наропин® дополнительно использовался для других видов анестезии, максимальная доза не должна превышать 225 мг.

Для ознакомления с факторами, влияющими на метод выполнения отдельных блокад, и с требованиями, предъявляемыми к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести пробную дозу – 3-5 мл лидокаина с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение – по признакам спинального блока. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

До введения и во время введения препарата Наропин® (которое следует проводить медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25-50 мг/мин) необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента и поддерживать с ним вербальный контакт.

Однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг при эпидуральной блокаде для проведения хирургического вмешательства обычно хорошо переносится пациентами. При блокаде плечевого сплетения с помощью 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл максимальные плазменные концентрации ропивакаина у некоторых пациентов могут достигать значения, характеризующегося легкими симптомами токсичности со стороны центральной нервной системы. Поэтому применение дозы выше 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина) не рекомендовано.

При длительном проведении блокады путем продленной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Введение ропивакаина в течение 24 ч в дозе до 800 мг суммарно при хирургических вмешательствах и для послеоперационного обезболивания, а также продленная эпидуральная инфузия после операции со скоростью до 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми пациентами.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, после его установки выполняется эпидуральная блокада болюсной инъекцией препарата Наропин® (7,5 мг/мл). Анальгезия поддерживается инфузией препарата Наропин® (2 мг/мл). В большинстве случаев для купирования послеоперационной боли от умеренной до выраженной, инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию с минимальной не прогрессирующей двигательной блокадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потребности в опиоидных анальгетиках).

Для послеоперационного обезболивания Наропин® (2 мг/мл) можно вводить непрерывно в виде эпидуральной инфузии в течение 72 ч без фентанила или в комбинации с ним (1-4 мкг/мл). При применении препарата Наропин® 2 мг/мл (6-14 мл/час) обеспечивалось адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропин® и фентанила приводила к улучшению обезболивания, вызывая при этом побочные эффекты, присущие наркотическим анальгетикам.

Использование препарата Наропин® в концентрации выше 7,5 мг/мл при кесаревом сечении не изучено.

* Меньшие дозы из предлагаемого интервала рекомендуются для эпидурального введения на грудном уровне, в то время как большие дозы рекомендованы для эпидурального введения на поясничном или каудальном уровнях.

Дозы, указанные в таблице 2, являются руководством к использованию препарата в педиатрической практике. В тоже время существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности.

У детей с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы препарата; при этом необходимо руководствоваться «идеальной» массой тела пациента. За справочной информацией о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных блокад и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует обращаться к специализированным руководствам

Объем раствора для каудального эпидурального введения и объем болюса для эпидурального введения не должны превышать 25 мл для любого пациента.

Для предотвращения непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика следует тщательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Во время введения препарата необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе 2 мг/мл (из расчета 2 мг/кг, объём раствора 1 мл/кг) для послеоперационной каудальной анальгезии обеспечивает адекватное обезболивание ниже уровня ThXII у большинства пациентов. Дети старше 4 лет хорошо переносят дозы до 3 мг/кг. Объем вводимого раствора для эпидурального введения на каудальном уровне может быть изменен с целью достижения различной распространенности сенсорного блока, что описано в специализированных руководствах. Независимо от типа анестезии, рекомендуется болюсное введение рассчитанной дозы препарата.

Применение препарата в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение препарата Наропин® у детей не исследовалось. Применение препарата Наропин® у недоношенных детей не изучалось.

Инструкции по применению раствора

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Любое количество раствора, оставшегося в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Невскрытый контейнер с раствором не должен быть автоклавирован. Невскрытая блистерная упаковка обеспечивает стерильность внешней поверхности контейнера и предпочтительна для использования в условиях, требующих стерильности.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Нежелательные реакции на Наропин® аналогичны реакциям на другие местные анестетики амидного типа. Их следует отличать от физиологических эффектов, возникающих из-за блокады симпатических нервов на фоне эпидуральной анестезии, таких как, снижение артериального давления, брадикардия, или эффектов, связанных с техникой введения препарата, таких как, местное повреждение нерва, менингит, постпункционная головная боль, эпидуральный абсцесс.

Побочные эффекты, присущие местным анестетикам

Со стороны центральной и периферической нервной системы

Возможны нейропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии, а не с действием препарата.

В результате случайного интратекального введения эпидуральной дозы может произойти полный спинальный блок.

Возможны серьезные осложнения при системной передозировке и непреднамеренном внутрисосудистом введении препарата (см. раздел «Передозировка»).

Острая системная токсичность

Наропин® может вызывать острые системные токсические реакции при использовании
высоких доз или при быстром повышении его концентрации в крови при случайном
внутрисосудистом введении препарата либо его передозировке (см. раздел

«Фармакологические свойства» и «Передозировка»).

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты

Сообщалось о различных побочных эффектах препарата, подавляющее большинство которых было связано не с воздействием используемого анестетика, а с техникой проведения регионарной анестезии.

Наиболее часто (> 1%) отмечались следующие побочные эффекты, которые были расценены, как имеющие клиническое значение вне зависимости от того была ли установлена причинно-следственная связь с использованием анестетика: снижение артериального давления (АД)*, тошнота, брадикардия, рвота, парестезия, повышение температуры тела, головная боль, задержка мочеиспускания, головокружение, озноб, повышение артериального давления, тахикардия, гипестезия, беспокойство. Частота возникновения нежелательных эффектов представлена следующим образом: Очень часто (> 1/10); Часто (> 1/100, < 1/10); Нечасто (> 1/1000, < 1/100); Редко (> 1/10 000, < 1/1 000); Очень редко (< 1/10 000), включая отдельные сообщения.

* Снижение АД встречается у детей часто. **Рвота встречается у детей очень часто.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Острая системная токсичность

При случайном внутрисосудистом введении при проведении блокад нервных сплетений или других периферических блокад наблюдались случаи возникновения судорог.

В случае неправильного введения эпидуральной дозы анестетика интратекально возможно возникновение полного спинального блока.

Случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать немедленную токсическую реакцию.

При передозировке во время проведения регионарной анестезии симптомы системной токсической реакции появляются в отсроченном порядке через 15-60 мин после инъекции из-за медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови.

Системная токсичность, в первую очередь, проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы (ССС). Данные реакции вызываются высокими концентрациями местного анестетика в крови, которые могут возникнуть вследствие (случайного) внутрисосудистого введения, передозировки или исключительно высокой адсорбции из сильно васкуляризированных областей.

Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в большей степени зависят от введенного препарата и его дозы.

Центральная нервная система

Проявления системной токсичности со стороны центральной нервной системы развиваются постепенно: сначала появляются расстройства зрения, онемение вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, головокружение. Дизартрия, тремор и мышечные подергивания являются более серьёзными проявлениями системной токсичности и могут предшествовать появлению генерализованных судорог (эти признаки не должны приниматься за невротическое поведение пациента). При прогрессировании интоксикации может наблюдаться потеря сознания, приступы судорог продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, сопровождающиеся нарушением дыхания, быстрым развитием гипоксии и гиперкапнии из-за повышенной мышечной активности и неадекватной вентиляции. В тяжелых случаях может даже наступить остановка дыхания. Возникающие ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия усиливают токсические эффекты анестетика.

Впоследствии, из-за перераспределения анестетика из ЦНС и его последующего метаболизма и экскреции, происходит достаточно быстрое восстановление функций, если только не была введена большая доза препарата.

Сердечно - сосудистая система

Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы являются признаками более серьезных осложнений. Снижение АД, брадикардия, аритмия и, в ряде случаев, даже остановка сердца могут возникать вследствие высокой системной концентрации местных анестетиков. В редких случаях остановка сердца не сопровождается предшествующей симптоматикой со стороны ЦНС. В исследованиях на добровольцах внутривенная инфузия ропивакаина приводила к угнетению проводимости и сократительной способности сердечной мышцы. Симптомам со стороны сердечно-сосудистой системы обычно предшествуют проявления токсичности со стороны ЦНС, которые можно не заметить, если больной находится под действием седативных средств (бензодиазепины или барбитураты) или под общей анестезией.

У детей ранние признаки системной токсичности местных анестетиков иногда сложнее выявить вследствие затруднений, испытываемых детьми при описании симптомов, или в случае применения регионарной анестезии в сочетании с общей анестезией.

Лечение острой токсичности

При появлении первых признаков острой системной токсичности следует немедленно прекратить введение препарата.

При появлении судорог и симптомов угнетения ЦНС больному требуется адекватное лечение, целью которого является поддержание оксигенации, купирование судорог,
поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Следует обеспечить оксигенацию кислородом, а при необходимости – переход на искусственную вентиляцию легких. Если спустя 15-20 секунд судороги не прекращаются, следует использовать про-тивосудорожные средства: тиопентал натрия 1-3 мг/кг в/в (обеспечивает быстрое купирование судорог) или диазепам 0,1 мг/кг в/в (действие развивается медленнее по сравнению с действием тиопентала натрия). Суксаметоний 1 мг/кг быстро купирует судороги, но при его использовании требуется интубация и искусственная вентиляция легких.

При угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы (снижение АД, брадикардия)
необходимо внутривенное введение 5-10 мг эфедрина, при необходимости через 2-
3 мин введение повторить. При развитии циркуляторной недостаточности или остановке
сердца следует немедленно начать стандартные реанимационные мероприятия.

Жизненно важно поддерживать оптимальную оксигенацию, вентиляцию и циркуляцию крови, а также корректировать ацидоз. При остановке сердца могут потребоваться более длительные реанимационные мероприятия.

При терапии системной токсичности у детей необходимо корректировать дозы соответственно возрасту и массе тела пациента.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И ДРУГИЕ ФОРМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Возможно суммирование токсических эффектов при одновременном назначении с другими местными анестетиками или препаратами структурно сходными с местными анестетиками амидного типа.

Клиренс ропивакаина уменьшается до 77% при одновременном применении с флувоксамином, являющимся мощным конкурентным ингибитором изофермента CYP1A2, из-за возможности сходного взаимодействия следует избегать длительного применения Наропина® на фоне действия флувоксамина.

Повышение рН раствора выше 6,0 может привести к образованию преципитата из-за плохой растворимости ропивакаина при данных условиях.

Раствор Наропина® в пластиковых инфузионных мешках по своим химическим и физическим свойствам совместим со следующими лекарственными препаратами:

Несмотря на тот факт, что полученные смеси сохраняют химическую и физическую стабильность в течение 30 дней при температуре не выше 30°С, исходя из данных по микробиологической чистоте, следует использовать полученные смеси растворов немедленно после приготовления.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Анестезия должна проводиться опытными специалистами. Обязательно наличие оборудования и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До начала выполнения больших блокад должен быть установлен внутривенно катетер.
Персонал, обеспечивающий выполнение анестезии, должен быть соответствующим
образом подготовлен и знаком с диагностикой и лечением возможных побочных эффектов, системных токсических реакций и других возможных осложнений (см. раздел “Передозировка”).

Осложнением непреднамеренного субарахноидального введения может являться спинальный блок с остановкой дыхания и снижением АД. Судороги развиваются чаще при блокаде плечевого сплетения и эпидуральной блокаде, вероятно, вследствие случайного внутрисосудистого введения или быстрой абсорбции в месте инъекции. Выполнение блокад периферийных нервов может требовать введение большого объема местного анестетика в зоны с большим количеством сосудов, часто вблизи крупных сосудов, что повышает риск внутрисосудистого введения и/или быстрого системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме.

Некоторые процедуры, связанные с применением местных анестетиков, такие как инъекции в области головы и шеи, могут сопровождаться повышенной частотой развития серьезных побочных эффектов, вне зависимости от типа применяемого местного анестетика. Необходимо соблюдать осторожность для предотвращения инъекции в область воспаления.

Следует соблюдать осторожность при введении препарата пациентам с блокадой внутрисердечной проводимости II и III степеней, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, пожилым и ослабленным пациентам.

Имеются сообщения о редких случаях остановки сердца при применении препарата Наропин® для эпидуральной анестезии или блокад периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения препарата, у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В ряде случаев реанимационные мероприятия были затруднительны. Остановка сердца, как правило, требует более длительных реанимационных мероприятий.

Поскольку Наропин® метаболизируется в печени, следует проявлять осторожность при применении препарата у больных с тяжелыми заболеваниями печени; в некоторых случаях из-за замедленной элиминации может возникнуть необходимость уменьшения повторно вводимых доз анестетика.

Обычно у больных с почечной недостаточностью при введении препарата однократно или при использовании препарата в течение непродолжительного периода времени не требуется корректировать дозу. Однако ацидоз и снижение концентрации белков в плазме крови, часто развивающиеся у больных с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск системного токсического действия препарата (см. раздел «Способ применения и дозировка»). Риск системной токсичности также повышен при применении препарата у пациентов с пониженной массой тела и пациентов с гиповолемическим шоком.

Эпидуральная анестезия может приводить к снижению АД и брадикардии. Введение сосудосуживающих препаратов или увеличение объёма циркулирующей крови может уменьшить риск развития подобных побочных эффектов. Следует своевременно корректировать снижение АД путем внутривенного введения 5-10 мг эфедрина, при необходимости введение повторить.

При внутрисуставном введении препарата следует соблюдать осторожность при подозрении на наличие недавней обширной травмы сустава или хирургической операции со вскрытием обширных поверхностей сустава, в связи с возможностью усиления абсорбции препарата и более высокой концентрации препарата в плазме.

Пациенты, получающие терапию антиаритмическими препаратами III класса (например, амиадороном) должны находиться под тщательным наблюдением, рекомендуется ЭКГ-мониторинг в связи с риском усиления сердечно-сосудистых эффектов.

Следует избегать длительного применения препарата Наропин® у пациентов, принимающих мощные ингибиторы изофермента CYP1A2 (такие как, флувоксамин и эноксацин).

Следует учитывать возможность перекрестной гиперчувствительности при одновременном применении препарата Наропин® с другими местными анестетиками амидного типа.

Пациентам, находящимся на диете с ограничением натрия, необходимо принимать во внимание содержание натрия в препарате.

Применение препарата у новорожденных требует учета возможной незрелости органов и физиологических функций новорожденных. Клиренс несвязанной фракции ропивакаина и пипелоксилидина (ППК) зависит от массы тела и возраста ребенка в первые годы жизни. Влияние возраста выражается в развитии и зрелости функции печени, клиренс достигает максимального значения в возрасте около 1-3 лет. Период полувыведения ропивакаина составляет 5-6 часов у новорожденных и детей в возрасте 1 месяца по сравнению с 3 часами у детей более старшего возраста. В связи с недостаточным развитием функций печени системная экспозиция ропивакаина выше у новорожденных, умеренно выше – у детей от 1 до 6 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Значительные отличия в концентрациях ропивакаина в плазме крови новорожденных, выявленные в клинических исследованиях, позволяют предполагать повышенный риск возникновения системной токсичности в этой группе пациентов, особенно при продленной эпидуральной инфузии. Рекомендованные дозы для новорожденных основаны на ограниченных клинических данных.

При использовании ропивакаина у новорожденных необходимо мониторирование системной токсичности (контроль признаков токсичности со стороны центральной нервной системы, ЭКГ, контроль оксигенации крови) и местной нейротоксичности, которые следует продолжать после завершения инфузии из-за медленного выведения препарата у новорожденных.

Применение препарата в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение препарата Наропин® у детей не исследовалось.

Наропин® потенциально способен вызывать порфирию и может применяться у пациентов с диагнозом острая порфирия только в случаях, если нет более безопасной альтернативы. В случае повышенной чувствительности пациентов должны быть приняты необходимые меры предосторожности.

Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. В большинстве описанных случаев, проводилась инфузия в плечевой сустав. Причинно-следственная связь с приемом анестетиков не установлена. Наропин® не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСВАМИ И ДРУГИМИ МЕХАНИЗМАМИ

Помимо анальгезирующего эффекта, Наропин® может оказывать слабое транзиторное
влияние на двигательную функцию и координацию. Учитывая профиль побочных эффектов препарата, необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и выполнении других потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

ФОРМА ВЫПУСКА

Раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл и 10 мг/мл.

Раствор для инъекций 2 мг/мл:

По 20 мл в запаянные ампулы из полипропилена. Каждую ампулу помещают в контурную ячейковую упаковку. 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия.

По 100 мл или 200 мл в полипропиленовые контейнеры (мешки), укупоренные бутилкаучуковой пробкой и листовидной алюминиевой пластинкой. Полипропиленовые контейнеры (мешки) индивидуально упакованы в контурную ячейковую упаковку из полипропилена/бумаги. По 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке с инструкцией по применению.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА

По рецепту.

ФИРМА-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

Раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл, 10 мг/мл (ампулы):
АстраЗенека АБ, SE-151 85 Содерталье, Швеция;

Раствор для инъекций 2 мг/мл (мешки):
АстраЗенека Пти Лтд, Австралия, 10-14 Картоум Роуд, Норт Райд, Новый Южный Уэльс 2113

Дальнейшая информация предоставляется по требованию

Представительство компании АстраЗенека ЮК Лимитед, Великобритания в г. Москве и ООО АстраЗенека Фармасьютикалз

125284 г. Москва, ул. Беговая д. 3, стр. 1

Местный анестетик

Действующее вещество

Ропивакаина гидрохлорид (ropivacaine)

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

Большинство побочных эффектов, возникающих при анестезии, связано не с воздействием используемого анестетика, а с техникой проведения регионарной анестезии. Наиболее часто (>1%) отмечались следующие неблагоприятные эффекты, которые были расценены как имеющие клиническое значение вне зависимости от того, была ли установлена причинно-следственная связь с использованием анестетика.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии.

Невропатия и нарушения функции спинного мозга (синдром передней спинальной артерии, арахноидит) обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии, а не с действием препарата.

Прочие: повышение температуры тела, озноб, задержка мочеиспускания.

Профиль побочных эффектов при применении Наропина аналогичен таковому при применении других местных анестетиков амидного типа. При правильном использовании препарата побочные эффекты встречаются весьма редко.

Передозировка

Симптомы: случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать симптомы интоксикации, проявляющиеся немедленно или в отсроченный период.

Попадание избыточных количеств препарата в системный кровоток оказывает угнетающее действие на ЦНС и миокард (снижает возбудимость и автоматизм, ухудшает проводимость).

Неврологические проявления носят дискретный характер. Сначала появляются расстройства зрения и слуха, дизартрия, повышение мышечного тонуса, мышечные подергивания. При прогрессировании интоксикации возможны потеря сознания, приступы судорог продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, что сопровождается быстрым развитием гипоксии и гиперкапнии и нарушением дыхания, вплоть до его остановки в тяжелых случаях. Респираторный и метаболический ацидоз потенцируют токсические эффекты анестетика.

Впоследствии из-за перераспределения анестетика из ЦНС и его последующего метаболизма и экскреции происходит восстановление функций, которое может произойти достаточно быстро, если только препарат не был введен в высокой дозе.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипотензии и аритмии обычно следуют за начальными проявлениями неврологических нарушений, если только больному не проводится общий наркоз или не было премедикации бензодиазепинами или барбитуратами.

Лечение: при появлении первых признаков системной интоксикации следует немедленно прекратить введение препарата. При судорогах следует поддерживать адекватное поступление кислорода с помощью мешка или маски. Если спустя 15-20 сек судороги не прекращаются, следует использовать противосудорожные средства (в/в 100-120 мг тиопентала или 5-10 мг диазепама; после интубации и начала ИВЛ можно вводить суксаметоний). При угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, брадикардия) необходимо ввести в/в в дозе 5-10 мг, при необходимости через 2-3 мин повторить введение. При остановке сердца следует проводить стандартные реанимационные мероприятия. Необходимо поддерживать оптимальный газовый состав крови с одновременной коррекцией ацидоза.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Наропина с другими местными анестетиками или препаратами, структурно схожими с местными анестетиками амидного типа, токсические эффекты могут суммироваться.

Фармацевтическое взаимодействие

Повышение рН раствора выше 6.0 может привести к образованию преципитата из-за плохой растворимости ропивакаина в этих условиях.

Особые указания

Процедура регионарной анестезии должна проводиться опытными специалистами. Обязательно наличие оборудования и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До начала выполнения больших блокад должны быть установлены в/в катетеры.

С осторожностью следует вводить препарат больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (в т.ч. с частичной или полной блокадой сердца, прогрессирующим циррозом печени, значительным нарушением функции почек). Для снижения риска развития тяжелых побочных эффектов необходимо предварительное лечение сопутствующих заболеваний перед проведением больших блокад, а также коррекция используемой дозы анестетика. У больных с тяжелыми заболеваниями печени препарат следует применять с осторожностью; в некоторых случаях из-за нарушения элиминации может возникнуть необходимость уменьшения доз при повторных введениях препарата. Обычно у больных с нарушениями функции почек при однократном введении препарата или при кратковременной инфузии не требуется коррекции доз. Однако часто развивающиеся у больных с хронической почечной недостаточностью ацидоз и снижение концентрации белков в плазме крови могут повышать риск системного токсического действия препарата. В таких случаях дозы препарата должны быть снижены.

Использование в педиатрии

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Применение Наропина может приводить к временному нарушению двигательных функций, координации движений и скорости психомоторных реакций.

Период времени, через который можно заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, устанавливают индивидуально.

Беременность и лактация

Наропин можно применять при беременности только в том случае, если это оправдано клинической ситуацией. Однако в акушерстве использование препарата для анестезии или анальгезии хорошо обосновано.

Условия и сроки хранения

Список Б. Препарат следует хранить при температуре не выше 30°С; не замораживать. Срок годности препарата в пластиковых ампулах - 3 года, в пластиковых инфузионных мешках – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Состав

Активное вещество: ропивакаина гидрохлорид моногидрат, соответствующий 2,0 мг, 7,5 мг и 10,0 мг ропивакаина гидрохлорида.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид 8,6 мг, 7,5 мг и 7,1 мг, соответственно, 2 М раствор натрия гидроксида и/или 2 М раствор хлористоводородной кислоты для доведения pH до 4,0 - 6,0, вода для инъекций до 1,0 мл.

Описание

Прозрачный бесцветный раствор.

Фармакологическое действие

Местный анестетик амидного типа длительного действия. Обратимо блокирует вольтаж-зависимые натриевые каналы и, таким образом, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам.

Продолжительность действия зависит от пути введения и дозы препарата.

Фармакокинетика

Всасывание

После введения ропивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства. Абсорбция носит двухфазный характер. Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и васкуляризации области инъекции. Фармакокинетика ропивакаина линейная, Cmax пропорциональна вводимой дозе.

Распределение

РКа ропивакаина равно 8.1; коэффициент распределения - 141 (n-октанол/фосфатный буфер рН 7.4).

Vd составляет 47 л. Полученный в эксперименте средний показатель печеночной экстракции - 0.4. Ропивакаин связывается в плазме крови в основном с α1-кислыми гликопротеинами, несвязанная фракция - около 6%.

Длительное эпидуральное введение ропивакаина приводит к повышению общего содержания ропивакаина в плазме крови, что обусловлено послеоперационным увеличением уровня α1-кислых гликопротеинов в крови. При этом концентрация несвязанной, фармакологически активной, формы ропивакаина в плазме крови меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация.

Ропивакаин хорошо проходит через плацентарный барьер. Связывание с белками плазмы крови у плода ниже, чем у матери.

Метаболизм

Активно биотрансформируется в организме, главным образом путем гидроксилирования. Основной метаболит - 3-гидрокси-ропивакаин.

Выведение

T1/2 имеет двухфазный характер и составляет 14 мин (α-фаза) и 4 ч (β-фаза). Общий плазменный клиренс - 440 мл/мин. После в/в введения около 86% дозы выводится с мочой, главным образом в виде метаболитов, и только около 1% дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Около 37% 3-гидрокси-ропивакаина выводится с мочой в основном в конъюгированной форме.

Показания к применению

Анестезия при хирургических вмешательствах:

— эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;

Блокада крупных нервов и нервных сплетений;

Блокада отдельных нервов и местная инфильтрационная анестезия.

Купирование острого болевого синдрома:

Длительная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение, например для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;

Блокада отдельных нервов и местная инфильтрационная анестезия.

Противопоказания

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Известная повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

С осторожностью: ослабленные пожилые пациенты или пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как блокады внутрисердечной проводимости II и III степеней (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), прогрессирующие заболевания печени, тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая хроническая почечная недостаточность, при терапии гиповолемического шока. Для данных групп пациентов регионарная анестезия часто является предпочтительной. При проведении “больших” блокад с целью снижения риска развития тяжелых неблагоприятных явлений рекомендуется предварительно оптимизировать состояние пациента, а также скорректировать дозу анестетика.

Следует соблюдать осторожность при инъекции местных анестетиков в области головы и шеи, в связи с возможной повышенной частотой развития серьезных побочных эффектов. При внутрисуставном введении препарата следует соблюдать осторожность при подозрении на наличие недавней обширной травмы сустава или хирургической операции со вскрытием обширных поверхностей сустава, в связи с возможностью усиления абсорбции препарата и более высокой концентрации препарата в плазме.

Беременность и период лактации

Лактация

Не изучалось выделение ропивакаина или его метаболитов с грудным молоком. Исходя из экспериментальных данных, доза препарата, получаемого новорожденным, предположительно составляет 4% от дозы, введенной матери (концентрация препарата в молоке/ концентрация препарата в плазме). Общая доза ропивакаина, воздействующая на ребенка при грудном кормлении, значительно меньше дозы, которая может попасть в плод при введении анестетика матери при родах. При необходимости применения препарата в период грудного кормления следует рассмотреть соотношение потенциальной пользы для матери и возможного риска для младенца.

Способ применения и дозы

Взрослые и дети старше 12 лет:

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата, чем при использовании анестетика с целью обезболивания. При использовании анестетика с целью обезболивания обычно рекомендована доза 2 мг/мл. Для внутрисуставного введения рекомендована доза 7,5 мг/мл.

До введения и во время введения препарата (которое следует проводить медленно или путем увеличения последовательно вводимых доз со скоростью 25-50 мг/мин) для предотвращения попадания раствора в сосуд следует тщательно проводить аспирационную пробу. Случайное внутрисосудистое введение распознается по увеличению ЧСС, а случайное интратекальное введение по признакам спинальной блокады. При появлении симптомов интоксикации следует немедленно прекратить введение препарата. При эпидуральной блокаде во время операции однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг обычно хорошо переносится.

При проведении продолжительной блокады путем длительной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва.

Установлено, что суммарная доза 800 мг ропивакаина, полученная в течение 24 ч, а также длительная эпидуральная инфузия со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносятся взрослыми.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки выполняется эпидуральная блокада Наропином (7.5 мг/мл). Анальгезия поддерживается инфузией Наропина (2 мг/мл). Инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию с незначительной и непрогрессирующей двигательной блокадой. Данная методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в опиоидных анальгетиках. В клинических исследованиях показано, что при послеоперационном обезболивании эпидуральная инфузия Наропина (2 мг/мл) без фентанила или в смеси с ним (1-4 мкг/мл) может проводиться непрерывно в течение 72 ч. В последнем случае следует учитывать появление эффектов, связанных со стимуляцией опиоидных рецепторов.

Использование Наропина в концентрации свыше 7.5 мг/мл при кесаревом сечении не документировано.

Инструкции по применению раствора

Невскрытый контейнер с раствором не должен быть автоклавирован.

Невскрытая блистерная упаковка обеспечивает стерильность внешней поверхности контейнера и предпочтительна для использования в условиях, требующих стерильности.

Побочное действие

Аллергические реакции: кожные реакции, анафилактический шок.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии.

Прочие: повышение температуры тела, озноб, задержка мочеиспускания.

Передозировка

Симптомы: случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать симптомы интоксикации, проявляющиеся немедленно или в отсроченный период.

Лечение: при появлении первых признаков системной интоксикации следует немедленно прекратить введение препарата. При судорогах следует поддерживать адекватное поступление кислорода с помощью мешка или маски. Если спустя 15-20 сек судороги не прекращаются, следует использовать противосудорожные средства (в/в 100-120 мг тиопентала или 5-10 мг диазепама; после интубации и начала ИВЛ можно вводить суксаметоний). При угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, брадикардия) необходимо ввести в/в эфедрин в дозе 5-10 мг, при необходимости через 2-3 мин повторить введение. При остановке сердца следует проводить стандартные реанимационные мероприятия. Необходимо поддерживать оптимальный газовый состав крови с одновременной коррекцией ацидоза.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Фармацевтическое взаимодействие

Особенности применения

Анестезия должна проводиться опытными специалистами. Обязательно наличие оборудования и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До начала выполнения больших блокад должен быть установлен внутривенно катетер. Персонал, обеспечивающий выполнение анестезии, должен быть соответствующим образом подготовлен и знаком с диагностикой и лечением возможных побочных эффектов, системных токсических реакций и других возможных осложнений (см. раздел “Передозировка”).

Обычно у больных с почечной недостаточностью при введении препарата однократно или при использовании препарата в течение непродолжительного периода времени не требуется корректировать дозу. Однако ацидоз и снижение концентрации белков в плазме крови, часто развивающиеся у больных с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск системного токсического действия препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»). Риск системной токсичности также повышен при применении препарата у пациентов с пониженной массой тела и пациентов с гиповолемическим шоком.

Пациенты, получающие терапию антиаритмическими препаратами III класса (например, амиадороном) должны находиться под тщательным наблюдением, рекомендуется ЭКГ- мониторинг в связи с риском усиления сердечно-сосудистых эффектов.

Применение препарата у новорожденных требует учета возможной незрелости органов и физиологических функций новорожденных. Клиренс несвязанной фракции ропивакаина и пипелоксилидина (ППК) зависит от массы тела и возраста ребенка влервые годы жизни. Влияние возраста выражается в развитии и зрелости функции печени, клиренс достигает максимального значения в возрасте около 1-3 лет. Период полувыведения ропивакаина составляет 5-6 часов у новорожденных и детей в возрасте 1 месяца по сравнению с 3 часами у детей более старшего возраста. В связи с недостаточным развитием функций печени системная экспозиция ропивакаина выше у новорожденных, умеренно выше - у детей от 1 до 6 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Значительные отличия в концентрациях ропивакаина в плазме крови новорожденных, выявленные в клинических исследованиях, позволяют предполагать повышенный риск возникновения системной токсичности в этой группе пациентов, особенно при продленной эпидуральной инфузии.

В случае повышенной чувствительности пациентов должны быть приняты необходимые меры предосторожности.

Помимо анальгезирующего эффекта, Наропин® может оказывать слабое транзиторное влияние на двигательную функцию и координацию. Учитывая профиль побочных эффектов препарата, необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и выполнении других потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл и 10 мг/мл.

Раствор для инъекций 2 мг/мл:

Условия отпуска из аптек

Состав

Действующее вещество: ропивакаин; 1 мл ропивакаина гидрохлорида моногидрата, что соответствует ропивакаина гидрохлорида 2 мг или 7,5 мг или 10 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, 2М раствор натрия гидроксида и / или 2М раствор соляной кислоты, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакологическая группа

Местноанестезирующее средство.

Код АТХ N01B B09.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Наропина содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимым образом блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также могут наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.

Ропивакаин имеет анестезирующее и анальгетический эффекты. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как низкие дозы приводят к сенсорной блокады (аналгезии), что сопровождается ограниченной и непрогрессирующее моторной блокадой. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаина не улучшается при добавлении адреналина.

фармакодинамические эффекты

Ропивакаин в условиях in vitro было меньше отрицательный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.

Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в нескольких исследованиях на животных, показало, что ропивакаин имеет низкую токсичность по сердечной деятельности, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропивакаин вызывает меньше расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при больших дозах ропивакаина и левобупивакаину, чем бупивакаина.

Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедленную проводимость, отрицательный инотропизма и в конце концов аритмию и остановку сердца.

После применения ропивакаина здоровые добровольцы, получали внутривенные инфузии, продемонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой токсичности, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС подобны в этих препаратов, однако при применении бупивакаина они возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют большую продолжительность.

Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады, в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей.

При попадании в кровоток большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы.

Фармакокинетика.

Ропивакаин имеет хиральный центр и доступен в качестве чистого S - (-) - энантиомера. Ропивакаин высоко растворимым в липидах составом. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения - 141 (25 ° С n-октанол / фосфатный буфер при

рН 7,4). Все метаболиты имеют местный анестезирующий эффект, но проявляют значительно ниже активность и имеют короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

абсорбция

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы препарата, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальная концентрация в плазме крови пропорциональны дозе препарата.

Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; период полувыведения двух фаз составляет примерно 14 минут и 4:00 соответственно. Медленная абсорбция фактором, ограничивающим скорость вывода ропивакаина и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения является большим, чем после введения препарата.

распределение

Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с α 1 -кислимы гликопротеинами; несвязанная фракция составляет примерно 6%. После введения объем распределения ропивакаина в равновесном состоянии составляет 47 литров. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ в плазме крови, что зависело от послеоперационного увеличения уровней α 1 -кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем увеличение концентрации общего ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была примерно в 7-9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин легко проникает через плаценту и в отношении несвязанного ропивакаина между матерью и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови у плода.

метаболизм

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется при участии цитохрома CYP1A2) и путем N-дезалкилювання к РРХ (катализируется при участии цитохрома CYP3A4). РРХ активного метаболита. Порог токсичных для ЦНС плазменных концентраций несвязанного РРХ у крыс есть примерно в 12 раз выше, чем такой порог для несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеет небольшое значение после применения одноразовых доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он является основным метаболитом.

Метаболиты выводятся с мочой. Лишь около 1% однократной дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде как ропивакаин. Среднее значение общего клиренса ропивакаина составляет около 440 мл / мин, клиренс несвязанного ропивакаина -

8 л / мин, а почечный клиренс - 1 мл / мин. Терминальный период полувыведения составляет 1,8 часа после введения препарата, а коэффициент промежуточной печеночной экстракции составляет примерно 0,4.

Нарушение функции почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительный связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего состава и его несвязанной фракции, выражается в виде AUC и клиренс креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает в дополнение к экскреции почками непочечный вывода. Некоторые пациенты с нарушенной функцией почек могут проявлять повышенный уровень экспозиции к РРХ в результате низкого непочечный клиренса. Поскольку токсическое воздействие на ЦНС ниже для РРХ сравнению с ропивакаина, клинические последствия такого воздействия при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаина базируется на анализе данных для объединенной популяции группы пациентов, которые были получены в ходе проведения шести исследований, включивших в себя 192 ребенка в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребенка. Влияние возраста интерпретируется с учетом созревания функции печени; клиренс, нормализованный в соответствии с массой тела достигает максимума примерно в

1-3 года. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л / ч / кг у новорожденных и с 3,6 л / ч / кг у младенцев в возрасте 1 месяц в соответствии с примерно

8-16 л / ч / кг для детей от 6 месяцев.

Кроме того, объем распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 года. Объем распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л / кг у новорожденных и с 26 л / кг в месячных младенцев в соответствии с 42-66 л / кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина длиннее - 5-6 часов у новорожденных и месячных младенцев по сравнению с 3:00 у детей старшего возраста.

Период полувыведения РРХ еще больше - около 43 часов у новорожденных и

26 часов в месячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей старшего возраста.

В зависимости от недоразвитости функции печени системная экспозиция выше у новорожденных и немного выше у младенцев в возрасте 1-6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозировке препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии частично компенсировать эту разницу.

Показания

Наропина 7,5 мг / мл и 10 мг / мл

Для взрослых и детей старше 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:
эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
блокада крупных нервов;
блокада периферических нервов.

Наропина 2 мг / мл

Для взрослых и детей старше 12 лет для купирования острой боли:
длительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или для обезболивания родов;
блокада периферических нервов;
продолжалась блокада периферических нервов путем продолжительной инфузии или периодических болезненных инъекций, например, для устранения послеоперационной боли.
Для младенцев в возрасте от 1 года и детей до 12 лет для купирования острой боли (во время и после хирургического вмешательства):
периферическая блокада при однократном введении препарата
для новорожденных, младенцев в возрасте от 1 года и детей до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады (во время и после хирургического вмешательства):
длительная эпидуральная инфузия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ропивакаина или любой из вспомогательных веществ.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарных анестезией, независимо от того, местный анестетик применяется.

Внутривенная регионарная анестезия.

Парацервикальная анестезия в акушерстве.

Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Ропивакаин с осторожностью применять вместе с лекарственными средствами, по структуре сходные с местными анестетиками, то есть антиаритмическими средствами ИС класса, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Одновременное применение препарата Наропина с общими анестетиками или опиоидами может усиливать неблагоприятные эффекты друг друга.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами III класса (например, амиодарон) не проводились, однако в таком случае рекомендуется проявлять осторожность.

Цитохром P450 (CYP) lA2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита. В условиях in vivo клиренс ропивакаина снижался на величину до 77% включительно при его одновременном применении с флувоксамином, селективным и сильным ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с данным препаратом может вызвать метаболическую взаимодействие, в результате приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Итак, следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, одновременно лечат сильнодействующими ингибиторами CYP1А2.

В условиях in vivo клиренс ропивакаина снижался на 15% при его одновременном применении с кетоконазолом, селективным и сильным ингибитором CYP3A4. Однако подавление этого фермента, вероятно, не имеет клинического значения.

В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но не похоже, что он подавляет этот изофермент при применении препарата в концентрациях, которые были достигнуты в плазме крови в клинических условиях.

Особенности применения

Регионарная анестезия всегда должна проводиться опытным персоналом в должной мере оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть оперативно доступными.

Пациенты, которым проводят блокады плечевого нервного сплетения, должны быть в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата, и иметь соответствующую подготовку и быть знакомым с диагностикой и лечением побочных эффектов, системной токсичности и других осложнений. Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензии. Развитие судорог чаще всего имеет место после проведения блокады плечевого нервного сплетения и эпидуральной блокады, может быть результатом или случайного внутрисосудистого введения препарата или результатом быстрого всасывания препарата из места инъекции.

Применение чрезмерной дозы препарата, вводят в субарахноидальное пространство может привести к общей спинальной блокады.

Осторожность требуется с целью предотвращения инъекций препарата в воспаленные участки.

При введении препарата Наропина путем внутрисуставной инъекции рекомендуется быть осторожными в случае подозрения на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных во время хирургических процедур, это может ускорить всасывание и привести к появлению повышенных концентраций в плазме крови.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Пациенты, которых лечат антиаритмическими лекарственными средствами III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности аддитивных эффектов со стороны сердца.

Существуют редкие сообщения о случаях остановки сердца во время применения препарата Наропина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после неумышленного случайного внутрисосудистого введения препарата у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация была осложненной. В случае остановки сердца могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи

Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

Большие блокады периферических нервов

Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, часто скрывают крупные сосуды, где существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и / или быстрой системной абсорбции, что может привести к появлению высоких концентраций в плазме крови.

повышенная чувствительность

Следует принять во внимание возможность развития перекрестной гиперчувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа.

гиповолемия

У пациентов с гиповолемией во время проведения эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, с какой-либо причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия.

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья через пожилой возраст и из-за наличия таких компрометирующих факторов как частичная или полная блокада проводимости сердца, прогрессирующие заболевания печени или тяжелые нарушения функции почек требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек

Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжелыми заболеваниями печени -за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения дозы или кратковременного лечения.

Ацидоз и снижены концентрации протеинов плазмы крови, часто наблюдаются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск развития системной токсичности.

Этот риск следует также принимать во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у пациентов, леченных от гиповолемического шока.

острая порфирия

Раствор препарата Наропина для инъекций и инфузий может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только в случае отсутствия безопасного альтернативного варианта.

хондролиз

После выпуска препарата в продажу появились сообщения о развитии хондролиз у пациентов, получивших длительную инфузию препарата при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиз с привлечением плечевого сустава. Из-за наличия определенного количества способствующих причин и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь установлена не был. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием для применения препарата Наропина.

Вспомогательные вещества с определенной действием / эффектом

Это лекарственное средство содержит не более 3,7 мг натрия на мл. Это следует принять во внимание пациентам, которые находятся на диете, во время которой контролируются уровни натрия.

Длительное применение препарата

Следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, которых лечили сильнодействующими ингибиторами CYP1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.

В связи с незрелостью определенных органов и функций новорожденные могут потребовать особого внимания. Большие колебания концентаций ропивакаина в плазме крови, наблюдавшиеся при проведении клинических исследований у новорожденных, позволяют предположить, что в этой возрастной группе может иметь место повышенный риск развития системной токсичности, особенно при длительной эпидуральной инфузии. Рекомендуемые дозы для новорожденных базируются на ограниченных клинических данных. У новорожденных из-за замедленного выведения препарата из организма при применении ропивакаина необходимо регулярный мониторинг за возможности развития системной токсичности (например, путем контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, контроль насыщенности периферийным кислородом) и местной нейротоксичности (например, длительный период восстановления) , который следует удлинить после окончания инфузии.

Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг / мл) препарата у детей не были зарегистрированы.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 7,5 мг / мл и 10 мг / мл детям до 12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 2 мг / мл для проведения регионарной блокады детям <12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 2 мг / мл для проведения блокады периферических нервов младенцам в возрасте <1 года не установлены.

Применение в период беременности или кормления грудью

беременность

Кроме данных о эпидуральное введение препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных относительно применения препарата беременным женщинам нет. Данные, полученные в ходе проведения исследований на животных, не указывают на прямое или косвенное вредный эффект по отношению к беременности, эмбрионального / внутриутробного развития, родов или послеродового развития.

Сообщение о спинального введения препарата во время кесарева сечения не были зарегистрированы.

Кормления грудью. В настоящее время остается неизвестным проникает ропивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Любые данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы

Наропина вводят только врачи, имеющие опыт проведения анестезии, или младший медицинский персонал под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимально возможные дозы препарата.

Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.

Взрослые и дети старше 12 лет

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивания с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг / мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг / мл.

Таблица 1. Взрослые и дети старше 12 лет

Показания

	Концентрация (мг / мл)	Объем (мл)	Доза (мг)	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (ч)
Анестезия при хирургических вмешательствах
Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения хирургического вмешательства	7,5 мг / мл 10 мг / мл	15-25 мл 15-20 мл	113-188 мг 150-200 мг	10-20 мин 10-20 мин	3-5 ч 4-6 ч
Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения кесарева сечения	7,5 мг / мл	15-20 мл	113-150 мг	10-20 мин	3-5 ч
Торакальная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады	7,5 мг / мл	5-15 мл в зависимости от уровня инъекции	38-113 мг	10-20 мин	__
Блокада плечевого сплетения	7,5 мг / мл	10-40 мл	75-300 мг 1)	10-25 мин	6-10 ч
Блокада небольших и средних нервов и инфильтрационная анестезия	7,5 мг / мл	1-30 мл	7,5-225 мг	1-15 мин	2-6 ч
Купирования острых БОЛИ
Люмбальное эпидуральное введение
болюс	2 мг / мл	10-20 мл	20-40 мг	10-15 мин	0,5-1,5 ч
Периодические инъекции (дополнительные дозы), например, для обезболивания во время родов	2 мг / мл	10-15 мл с интервалами не менее 30 минут	20-30 мг	__	__
Длительная инфузия, например, для послеоперационного обезболивания или обезболивания во время родов	2 мг / мл	6-14 мл / ч	12-28 мг / ч	__	__
Торакальное эпидуральное введение
Длительная инфузия, например, для послеоперационного обезболивания	2 мг / мл	6-14 мл / ч	12-28 мг / ч	__	__
Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия	2 мг / мл	1-100 мл	2-200 мг	1-5 мин	2-6 ч
Внутрисуставная инъекция 3)(например, разовая доза при артроскопии коленного сустава)	7,5 мг / мл	20 мл	150 мг 2)	__	2-6 ч
Блокады периферических нервов (бедренная или миждрабинчаста блокада) Длительная инфузия или периодические инъекции (например, для послеоперационного обезболивания)	2 мг / мл	5-10 мл / ч	10-20 мг / ч	__	__

Дозы, приведенные в таблице, необходимые для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендуемые дозы для взрослых.

Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и продолжительности эффекта.

1) Дозу для блокады нервного сплетения следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При миждрабинчастий блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышенная частота серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

2) При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать суммарной дозы 225 мг.

3) После выхода препарата на рынок появились сообщения о развитии хондролиз у пациентов, получавших длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием для применения препарата.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25-50 мг / мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести тестовую дозу 3-5 мл ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации введения препарата следует немедленно прекратить.

При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применять одноразовые дозы до 250 мг ропивакаина, которые хорошо переносятся.

При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл препарата Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл максимальная концентрация ропивакаина у некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического воздействия препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл препарата Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл (300 мг ропивакаина).

При проведении длительной инфузии или повторных болезненных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или повреждения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, что вводили в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузии, проводившие после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг / час. В ограниченного количества пациентов введение более высоких доз препарата (до 800 мг / сут) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирования послеоперационной боли: блокаду проводить перед хирургическим вмешательством путем введения препарата Наропина 10 мг / мл или 7,5 мг / мл после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения препарата Наропина 7,5 мг / мл. Анальгезию поддерживать эпидуральной инфузии препарата Наропина 2 мг / мл. Клинические исследования показали, что инфузия со скоростью 6-14 мл (12-28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующее моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Тем не менее, следует проводить тщательный мониторинг обезболивающего действия препарата для того, чтобы удалить катетер, как только болевой состояние позволит это. Эта методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.

Также проводились клинические исследования, в которых Наропина в дозе 2 мг / мл применяли отдельно или в сочетании с фентанилом (1-4 мкг / мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Наропина 2 мг / мл

(6-14 мг / ч) обеспечивал адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропина с фентанилом обеспечивала лучше обезболивания, однако вызывала возникновение опиоидных побочных эффектов.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации более

7,5 мг / мл спинальной применение не задокументировано.

При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или причинение местного неврологического повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл, а миждрабинчаста блокада - путем введения 225 мг Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл. Далее анальгезию поддерживали введением препарата Наропина в дозе 2 мг / мл. Скорость инфузий или периодические инъекции по 10-20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную анальгезию и хорошо переносились.

Дети до 12 лет

Таблица 2. Дети до 12 лет

	концентрация (Мг / мл)	Объем (Мл / кг)	доза (Мг / кг)
Купирования острых БОЛИ (До и после хирургического вмешательства)
Каудальная блокада у детей 0-12 лет Блокада ниже уровня Т12, у детей с массой тела до 25 кг включительно	2 мг / мл	1 мл / кг	2 мг / кг
Длительная эпидуральная инфузия У детей с массой тела до 25 кг включительно
0-6 месяцев Болюсная доза а)	2 мг / мл 2 мг / мл	0,5-1 мл / кг 0,1 мл / кг / ч	1-2 мг / кг 0,2 мг / кг / ч
6-12 месяцев Болюсная доза а) Инфузия продолжительностью до 72 часов	2 мг / мл 2 мг / мл	0,5-1 мл / кг 0,2 мл / кг / ч	1-2 мг / кг 0,4 мг / кг / ч
1-12 лет Болюсная доза b) Инфузия продолжительностью до 72 часов	2 мг / мл 2 мг / мл	1 мл / кг 0,2 мл / кг / ч	2 мг / кг 0,4 мг / кг / ч
Блокада периферических нервов 1-12 лет
длительная инфузия	2 мг / мл	0,1-0,3 мл / кг / ч	0,2-0,6 мг / кг / ч
Инфузия продолжительностью до 72 часов

При применении препарата у детей дозы, приведенные в таблице, следует рассматривать как рекомендации. Существуют случаи индивидуальных вариаций. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы рассчитывается по идеальной массой тела. Объем препарата для проведения каудальной эпидуральной блокады при однократном введении препарата и объем препарата для проведения эпидуральной блокады при введении болезненных доз препарата не должен превышать 25 мл для любого пациента.

Применение ропивакаина в дозах 7,5 и 10 мг / мл детям может привести к системному токсического воздействия и влияния препарата на центральную нервную систему. Таким образом, для применения таким пациентам более приемлемым является низкий уровень концентраций (2 мг / мл).

Указания по доз препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей представляют собой методологическую основу для применения препарата у детей без серьезных заболеваний. В отношении детей с серьезными заболеваниями рекомендуется применение низшие доз препарата и проведения тщательного мониторинга.

Применение ропивакаина недоношенным детям не было задокументировано.

Важно соблюдать большей осторожности для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Во время введения препарата следует внимательно наблюдать за жизненно важными функциями пациента. При возникновении признаков токсического воздействия введения препарата следует немедленно прекратить.

Каудальная эпидуральная инъекция ропивакаина в дозе 2 мг / мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства пациентов, когда доза

2 мг / кг применяется в объеме 1 мл / кг. Объем каудальной эпидуральной инъекции может быть скорректирован, чтобы достичь контроля за распространением сенсорной блокады. Дозы до 3 мг / кг включительно при концентрации ропивакаина 3 мг / мл безопасно применяли детям в возрасте от 4 лет.

Опыт применения каудальных блокад детям с массой тела более 25 кг ограничен.

Дети. Препарат применяется в педиатрической практике.

Передозировка

токсичность

После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судом.

После спинального применения не ожидается развития системной токсичности, поскольку в этом случае применяется низкая доза препарата. Интратекальное применение очень высокой дозы препарата может привести к тотальной спинальной блокады, в свою очередь приведет к подавлению деятельности сердечно-сосудистой системы и развития дыхательной недостаточности.

симптомы

Системные токсические реакции главным образом касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлена высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией с сильно васкуляризированных участков.

Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата, как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15-60 минут после инъекции) через медленнее увеличение концентрации местного анестетика в крови.

При возникновении признаков острой системной токсичности применения местных анестетиков следует немедленно прекратить, а лечение должно быть направлено на быстрое прекращение симптомов со стороны ЦНС (судом и угнетение ЦНС) с целью поддержания оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать представление кислорода и, в случае необходимости, проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15-20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1-3 мг / кг для обеспечения по возможности надлежащей вентиляции легких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг / кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанту (например, суксаметония в дозе 1 мг / кг) создает благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и проведения искусственной вентиляции легких.

При остановке кровообращения немедленно следует начать мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют жизненно важное значение.

При угнетении сердечной функции (падение артериального давления / брадикардии) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с введением жидкости, вазопрессорного средства (например, введение эфедрина в дозе 5-10 мг, которое можно повторить через 2-3 минуты) и / или инотроп.

При остановке сердца достижения положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий.

При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Побочные реакции

Профиль побочных эффектов препарата Наропина подобный профиля побочных эффектов других длительно действующие местных анестетиков амидного типа. В ходе проведения клинических исследований была зарегистрирована большое количество симптомов, которые могут развиться независимо от типа применяемого местного анестетика, а также часто представлять собой физиологические эффекты, появившиеся в результате блокады нервов и развития клинической ситуации. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, вызванных блокадой нервов и симпатичной блокадой, а также явлений, вызванных непосредственно во время пункции иглой (например, спинальная гематома, головная боль, появился после пункции дурального пространства, менингит и эпидуральный абсцесс). Многие из наиболее часто сообщаемых нежелательных реакций, таких как тошнота, рвота и артериальная гипотензия, встречаются очень часто во время анестезии и хириргичних вмешательств, и эти нежелательные реакции, появившиеся в результате развития клинической ситуации, невозможно отличить от нежелательных реакций, вызванных применением лекарственного средства или появились в результате проведения блокады.

Побочные реакции приводятся в таблице со следующей частотой.

Побочные реакии отражаются в пределах каждой системы органов со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до <1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до <1/100); редко (от ≥ 1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000).

Таблица 1. Побочные реакции при периневрального и эпидурального введения препарата.

система органов	частота	нежелательный эффект
психические нарушения	нечасто	тревожность
Со стороны нервной системы	часто	Парестезии, головокружение, головная боль
	нечасто	Симптомы токсического воздействия на ЦНС (судороги, большой эпилептический припадок, нападения, легкое головокружение, околоротовая парестезии, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, судорожные движения мышц, тремор) * гипестезия
кардиологические нарушения	часто	Брадикардия, тахикардия
	редко	Остановка сердца, аритмии
Со стороны сосудистой системы	очень часто	Артериальная гипотензия а
	часто	артериальная гипертензия
	нечасто	обморок
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения	нечасто	одышка
Со стороны пищеварительной системы	очень часто	тошнота
	часто	рвота b
Со стороны почек и мочевыводящих путей	часто	задержка мочи
Системные нарушения и осложнения в месте введения препарата	часто	Повышение температуры, озноб, боль в спине
	нечасто	гипотермия
	редко	Аллергические реакции (анафилактические реакции, ангионевротический отек и крапивница)

* Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировка или быстрой абсорбции (см. Также раздел "Передозировка»).

а Артериальная гипотензия является менее распространенной и встречается у детей (> 1/100).

b Рвота очень распространено у детей (> 1/10).

Побочные реакции на препарат, сгруппированные по классам:

Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.

неврологические осложнения

Невропатия и дисфункции спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необратимых последствий, были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией, независимо от типа применяемого местного анестетика.

Тотальная спинальная блокада

Тотальная спинальная блокада может развиться при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы препарата. Эффекты системного передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными.

Токсическое воздействие на центральную нервную систему

Токсическое воздействие на центральную нервную систему представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающиеся ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы как легкое головокружение, околоротовая парестезии, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут быть началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечную активность и недостаточный газообмен в легких. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода увеличивает и удлиняет токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда лекарственное средство был введен в очень больших количествах.

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему обычно является причиной развития более серьезной ситуации. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев в результате инфузии ропивакаина развивались признаки угнетения проводимости и сокращения.

Признаки развития токсического воздействия препарата на центральную нервную систему, как правило, являются предшественниками влияния препарата на сердечно-сосудистую систему. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут не возникнуть у пациентов, получающих препарат для общей анестезии или находящихся под действием сильных седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или барбитураты.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 ° С. Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей.

Указания по применению, поведения при утилизации

Наропина, раствор для инъекций, не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Остатки раствора следует утилизировать. Открытый пакет для инфузий можно применять в течение 24 часов. Неоткрытых упаковку не следует подвергать повторному автоклавировании. Если необходимые стерильные с внешней поверхности ампулы или пакеты для инфузий, следует выбирать блистерной упаковки.

Наропина, раствор для инъекций в контейнерах (Polybag®), химически и физически совместимым со следующими препаратами:

Смеси химически и физически стабильными в течение 30 дней при температуре не выше 30 ° С. При приготовлении смеси в палате ее следует использовать немедленно из-за риска микробного загрязнения. При приготовлении смеси на LAF-столе в чистой зоне ии можно хранить в течение максимум 24 часов при температуре 2-8 ° С. При приготовлении согласно методам, валидированного по GMP, срок хранения следует корректировать в соответствии с результатами тестирования физико-химической стабильности и микробиологической чистоты.

Несовместимость

Не известно.

Упаковка

Для 2 мг / мл - по 100 мл в контейнере, по 1 контейнеру в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

Для 7,5 мг / мл 10,0 мг / мл - по 10 мл в ампуле, по 1 ампуле в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

Фармакодинамика. Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через мембраны нервных клеток. Подобные эффекты наблюдаются при возбуждении мембран клеток мозга и миокарда.
Ропивакаин обладает анестезирующим и анальгезирующим эффектом. При применении препарата в высоких дозах достигается хирургическая анестезия, в низких — сенсорная блокада (анальгезия) и непрогрессирующая моторная блокада. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не потенцируется при сочетании с адреналином.
Ропивакаин in vitro показал менее негативный изотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.
Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в исследованиях на животных, показало, что ропивакаин обладает более низкой токсичностью, чем бупивакаин. Это различие было как качественным, так и количественным.
Применение ропивакаина в стандартных дозах вызывает меньшее расширение комплекса QRS , чем бипувакаин, однако прием ропивакаина и левобупивакаина в высоких дозах более влияет на расширение комплекса, чем бупивакаин в тех же дозах.
Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, негативный инотропизм, аритмию вплоть до остановки сердца. После введения ропивакаина собаки, получавшие в/в дозы вплоть до наступления признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, легче подвергались реанимации, чем после введения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокую свободную концентрацию в плазме крови. Это указывает на более широкие границы безопасности применения ропивакаина при случайной в/в инъекции или передозировке.
У беременных овец не наблюдалось более высокой чувствительности к системным токсическим эффектам ропивакаина, чем у небеременных овец.
После применения ропивакаина у здоровых добровольцев, получавших в/в инфузии, выявлен значительно более низкий потенциал токсичности со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС при применении этих препаратов подобны, но при приеме бупивакаина возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют более длительную продолжительность.
Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (гипотензия, брадикардия) могут розвиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады.
При попадании в систему кровообращения большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Фармакокинетика. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения равняется 141 (25 °C n-октанол/фосфатным буфером при pH 7,4).
Абсорбция. Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от введенной дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, а пиковые концентрации в плазме крови пропорциональны дозе.
Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, период полувыведения двух фаз составляет приблизительно 14 мин и 4 ч соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаина и объясняет, почему период полувыведения после эпидурального применение больше, чем после в/в введения.
Распределение. Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с кислыми α1-гликопротеинами, несвязанная фракция составляет около 6%. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 47 л. Наблюдалось повышение общей концентрации в плазме крови ропивакаина и гипеколилксилидина (РРХ) при эпидуральной инфузии, которое зависело от послеоперационного увеличения кислых α1-гликопротеинов. Повышение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньшим, чем повышение концентрации общего ропивакаина. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7-9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 ч включительно.
Метаболизм. Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до гидроксиропивакаина с помощью цитохрома Р450 1A2 и путем N-дезалкилирования до РРХ с помощью CYP 3A4. РРХ является активным метаболитом. Порог токсической для ЦНС концентрации несвязанного РРХ в плазме крови у крыс был приблизительно в 12 раз выше, чем порог несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения одноразовых доз, однако после продолжительной эпидуральной инфузии является основным метаболитом.
Выведение. Метаболиты выводятся с мочой. Около 1% разовой дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде. Общий плазматический клиренс ропивакаина составляет приблизительно 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина равняется 8 л/мин, а почечный клиренс — 1 мл/мин. Период полувыведения — 1,8 ч. Коэффициент промежуточной печеночной экстракции — 0,4.
Дети. По результатам исследований установлено, что у детей в возрасте от 1 года до 12 лет фармакокинетика ропивакаина не зависит от возраста. В этой группе общий плазматический клиренс ропивакаина составляет 7,5 мл/мин/кг, плазматический клиренс несвязанного ропивакаина 0,15 л/мин/кг. Объем распределения в равновесном состоянии — 2,4 л/кг, несвязанная фракция ропивакаина — 5%, а период полувыведения — 3 ч. Ропивакаин демонстрирует двухфазную абсорбцию в каудальном пространстве. Клиренс связан с массой тела и подобен клиренсу у взрослых.

Показания к применению препарата Наропин

Анестезия при хирургических вмешательствах:

эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
блокада нервных сплетений;
блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия.

Купирование острой боли:

продолжительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;
блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия;
внутрисуставные инъекции;
продолжительная блокада периферических нервов путем инфузии или периодических инъекций, например для устранения послеоперационной боли.

Купирование острой боли у детей (во время и после хирургического вмешательства):

каудальная блокада для устранения боли у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно;
продолжительная эпидуральная инфузия у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно.

Применение препарата Наропин

Наропин вводит только врач с опытом проведения регионарной анестезии или введение проводят под его контролем. Для достижения адекватной анестезии применять препарат следует в наиболее низких дозах.
Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет. Ниже приведены рекомендуемые дозы; дозирование необходимо корректировать относительно степени блокады и общего состояния пациента.
требует применения препарата в высокой дозе и более высокой его концентрации, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которой обычно необходима концентрация 2 мг/мл. Для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

	Концентрация препарата (мг/мл)	Доза	Доза	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (ч)
Анестезия при хирургических вмешательствах
Для проведения хирургического вмешательства		15-25 мл 15-20 мл	113-188 мг 150-200 мг	10-20 10-20
Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения кесаревого сечения
Торакальная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады		5-15 мл в зависимости от уровня инъекции

Блокада плечевого сплетения
Блокада небольших и средних нервов и инфильтрационная анестезия
Купирование острой боли
Люмбальное эпидуральное введение

Периодические инъекции (дополнительные дозы), например для обезболивания при родах		10-15 мл с интервалами как минимум 30 мин
Люмбальное эпидуральное введение на поясничном уровне
Продолжительная инфузия, например для послеоперационного обезболивания или обезболивания родов
Торакальное эпидуральное введение
Продолжительная инфузия, например для послеоперационного обезболивания
Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия
Внутрисуставная инъекция (например при артроскопии коленного сустава)
Блокады периферических нервов (бедренная или межлестничная блокада) Продолжительная инфузия или периодические инъекции (например для послеоперационного обезболивания)

Дозы, приведенные в таблице, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады, их следует рассматривать как рекомендуемые для взрослых.

Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и продолжительности эффекта.
1Дозу для блокады нервного сплетения следует корригировать в зависимости от места введения и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышение частоты тяжелых побочных реакций независимо от примененного местного анестетика.
2При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать общей границы дозы 225 мг.
Важно соблюдать особую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно со скоростью 25-50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении инъекций в высоких дозах рекомендуется ввести тестовую дозу 3-5 мл ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное ускорение ЧСС, а случайное интратекальное введение — спинальную блокаду. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.
При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл Наропина в концентрации 7,5 мг/мл максимальная концентрация ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов может приближаться к уровню, при котором описывали легкие симптомы токсического влияния на ЦНС . Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).
При проведении продолжительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или местного повреждения нерва. Суммарные дозы ропивакаина до 800 мг включительно, которые вводили на протяжении 24 ч, хорошо переносили взрослые пациенты во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость наблюдалась у взрослых при продолжительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства на протяжении 72 ч со скоростью инфузии до 28 мг/ч.
Купирование послеоперационной боли: блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения Наропина 10 или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения Наропина 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией Наропина 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6-14 мл (12-28 мг/ч) обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Эта методика позволяет в значительной мере уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидних анальгетиков.
Также проводили клинические исследования, в которых для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную инфузию только Наропина или Наропина в комбинации с фентанилом (1-4 мкг/мл) на протяжении 72 ч. При применении Наропина 2 мг/мл (6-14 мг/ч) наблюдалось эффективное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация Наропина и фентанила обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала возникновение опиоидных побочных эффектов.
При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл или спинальное введение не проводилось.
При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций необходимо учитывать риск возникновения токсической концентрации препарата в плазме крови или местные повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада — 225 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением Наропина 2 мг/мл. Скорость инфузии или периодические инъекции по 10-20 мг/ч на протяжении 48 ч обеспечивали достаточную анальгезию и хорошую переносимость.
Дети в возрасте до 12 лет

	Концентрация	Объем	Доза
Купирование острой боли до и после хирургического вмешательства
Разовая каудальная блокада у детей в возрасте до 12 лет Для распространения ниже уровня Т12 Дети с массой тела до 25 кг включительно
Продолжительная эпидуральная инфузия у детей с массой тела до 25 кг включительно
0-6 мес Болюса	2 мг/мл 2 мг/мл	0,5-1 мл/кг 0,1 мг/кг/ч	1-2 мг/кг 0,2 мг/кг/ч
6-12 мес Болюса Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 мг/мл 2 мг/мл	0,5-1 мл/кг 0,2 мг/кг/ч	1-2 мг/кг 0,4 мг/кг/ч
1 год-12 лет Болюсб Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 мг/мл 2 мг/мл	1 мл/кг 0,2 мг/кг/ч	2 мг/кг 0,4 мг/кг/ч

а) Для торакальных эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижней границы интервала дозирования, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады — верхней границы.
б) Рекомендуется для поясничных эпидуральных блокад.

При применении у детей дозы, приведенные в таблице, следует рассматривать как рекомендуемые. Дозу следует подбирать индивидуально. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, которая рассчитывается по должной массе тела.
Специфические рекомендации относительно дозирования
Объем каудальной эпидуральной инъекции корректируется до достижения контроля за распространением сенсорной блокады. Существует опыт безопасного применения доз до 3 мг/кг включительно. Опыт применения каудальных блокад у детей с массой тела 25 кг ограничен.
При применении рассчитанной дозы рекомендуется фракционировать общую дозу.

Противопоказания к применению препарата Наропин

Повышенная чувствительность к действующему веществу или компонентам препарата или местным анестетикам амидного типа. Гиповолемия.
Общие противопоказания для местного применения. Не применять для проведения в/в региональной анестезии, парацервикальной анестезии в акушерстве.

Побочные эффекты препарата Наропин

В клинических исследованиях сообщалось о большом количестве симптомов, которые представляли собой физиологические эффекты блокады и клинической ситуации. Физиологические эффекты блокады нервов могут возникать при применении всех типов местных анестетиков и включают гипотензию и брадикардию во время эпидуральной и интратекальной анестезии, а также явления, вызванные непосредственно спинальной пункцией (спинальная гематома, головная боль после дуральной пункции, менингит и эпидуральный абсцесс).
Побочные эффекты (возникают при всех видах блокад).
Очень часто (1/10)
Общие: тошнота.
гипотензия***.
Часто (1/100)
Общие: повышение температуры, озноб, боль в спине .
Со стороны системы кровообращения: брадикардия*, тахикардия, гипертензия.
Со стороны ЦНС : парестезия, головокружение , головная боль *.
Со стороны ЖКТ: рвота****.
Со стороны мочеполовой системы : задержка мочи*.
Иногда (1/1000)
Общие: гипотермия*.
Со стороны системы кровообращения: синкопе*.
Со стороны ЦНС : тревожность, симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, большой эпилептический приступ, легкое головокружение , периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах , нарушение зрения , дизартрия, мышечные подергивания, тремор)**, гипестезия*.
Со стороны дыхательной системы: одышка*.
Редко (≤1/1000)
Общие: аллергические реакции, в тяжелых случаях — анафилактический шок.
Со стороны системы кровообращения: остановка сердца, аритмии.
*Реакции чаще возникают после спинальной анестезии.
**Симптомы возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или быстрой абсорбции.
***Гипотензия редко распространена у детей (1/100).
****Рвота очень часто возникает у детей (1/10).
Побочные реакции сгруппированы по классам.
Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.
Неврологические осложнения
Невропатии и дисфункция спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит , синдром конского хвоста) были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией.
Тотальная спинальная блокада
Тотальная спинальная блокада развивается при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень высокой спинальной дозы. Системная передозировка и случайные внутрисосудистые инъекции могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Особые указания по применению препарата Наропин

Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Процедуру применения региональных анестетиков всегда следует проводить при наличии подготовленного оборудования для проведения неотложных реанимационных мероприятий.
Перед проведением блокады пациенту установливают внутривенные катетеры. Врач, проводящий блокаду, должен принять необходимые меры для избежания внутрисосудистых инъекций, а также иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагнозом пациента и методами лечения побочных эффектов, системной интоксикации и других осложнений.
Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика на хорошо васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует высокий риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, которая может привести к высоким концентрациям препарата в плазме крови.
Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в участки головы и шеи, могут быть связаны с высокой частотой тяжелых побочных реакций.
Следует с осторожностью проводить блокаду при наличии у пациентов AV-блокады II-III степени. Лица пожилого возраста и пациенты с прогрессирующим заболеванием печени, тяжелыми нарушениями функции почек или в неудовлетворительном общем состоянии должны находиться под тщательным наблюдением.
Пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например амиодарон), также должны находиться под наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности возникновения аддитивных эффектов со стороны сердца.
Существуют сообщения о случаях остановки сердца во время применения Наропина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения у пациентов пожилого возраста и с сопутствующим заболеванием сердца.
Ропивакаин метаболизируется в печени. Клинических и фармакокинетических исследований у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени не проводили.
Нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушениями функции почек, если препарат применяется для однократного введения или кратковременного лечения.
Ацидоз и снижение концентрации протеинов плазмы крови, которые часто наблюдают у пациентов с ХПН, могут повышать риск системной токсичности. Этот риск также принимают во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у тех, которым проводили лечение гиповолемического шока.
Эпидуральная и спинальная анестезия может привести к гипотензии и брадикардии. Риск развития таких эффектов можно снизить путем в/в введения жидкости или инъекции вазопрессорного препарата, например в/в 5-10 мг эфедрина, при необходимости введение повторяют.
При внутрисуставном введением Наропина следует соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширних открытых поверхностей в суставе, образовавшихся во время хирургических вмешательств, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.
Следует избегать продолжительного применения ропивакаина у пациентов, лечившихся ингибиторами CYP 1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.
В случае передозировки или случайной внутрисосудистой инъекции могут возникнуть симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, нарушение сознания) и/или сердечно-сосудистой системы (аритмии, снижение АД, миокардиальная депрессия).
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Кроме непосредственного анестезирующего эффекта, ропивакаин оказывает легкое временное влияние на двигательную активность и координацию движений.
Период беременности и кормления грудью. Клинический опыт применения у беременных ограничен. Экспериментальные данные, полученные из исследований на животных, не указывают на повышенный риск отрицательного влияния на плод. Не известно, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.
Дети. См. и .

Взаимодействия препарата Наропин

С осторожностью ропивакаин применяют сочетанно с лекарственными средствами, аналогичными по составу с местными анестетиками, а именно антиаритмическими средствами IВ класса, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Специфических исследований взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмичными средствами ІІІ класса (например амиодароном) не проводили, однако в таком случае следует соблюдать осторожность при одновременном применении.
У здоровых добровольцев клиренс ропивакаина снижался до 77% включительно при применении одновременно с флувоксамином, сильнодействующим конкурентным ингибитором P450 1A2. CYP 1А2 принимает участие в образовании гидроксиропивакаина, основного метаболита. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP 1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с Наропином может послужить причиной метаболического взаимодействия, которое приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови.

Передозировка препарата Наропин, симптомы и лечение

Токсичность
После случайных внутрисосудистых инъекций во время проведения блокад нервных сплетений или других периферических блокад могут быть судороги.
При спинальном применении возможность развития системной токсичности низкая. Интратекальное применение препарата в высоких дозах может привести к тотальной спинальной блокаде.
Симптомы
Системные токсичные реакции главным образом затрагивают ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Такие реакции вызваны высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией с обильно васкуляризованных участков. Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех амидных местных анестетиков, тогда как сердечные симптомы в более высокой степени зависят от препарата как количественно, так и качественно.
Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсичные реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позднее (через 15-60 мин после инъекции) вследствие медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови.
Со стороны ЦНС проявления токсичности развиваются постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы по обыкновению проявляются в виде легкого головокружения , периоральной парестезии, онемения языка, гиперакузии, звона в ушах и нарушения зрения . Дизартрия, судороги мышц и/или тремор являются серьезными симптомами, которые возникают перед началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует по ошибке принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях также может развиться остановка дыхания. Ацидоз усиливает токсичные эффекты местных анестетиков.
Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за границы ЦНС . Это происходит быстро, за исключением случаев введения очень большого количества лекарственного средства.
Сердечно-сосудистые эффекты представляют более серьезную опасность, которой, как правило, предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС , за исключением случаев, когда проводят общую анестезию или пациента вводят в состояние глубокой седации с помощью таких средств, как бензодиазипины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможно развитие артериальной гипотензии, брадикардии, артимии, а также остановка сердца. У детей бывает сложно определить ранние признаки токсичности местных анестетиков при проведении блокады во время общей анестезии.
Лечение
При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на быстрое прекращение судорог, поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить подачу кислорода и при необходимости провести ИВЛ. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15-20 с, пациенту вводят в/в тиопентал натрия 1-3 мг/кг или в/в диазепам 0,1 мг/кг. Введение миорелаксанта (например суксаметония 1 мг/кг) быстро прекращает судороги, однако требует интубации и проведения ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессорные средства, такие как ефедрин 5-10 мг (через 2-3 мин можно повторить введение). В случае асистолии следует провести массаж сердца. Необходимо поддерживать оптимальный уровень оксигенации, вентиляции легких и кровообращения одновременно с коррекцией ацидоза.
При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, которые соответствуют их возрасту и массе тела.
Тотальная спинальная блокада
Симптомы: редко побочной реакцией при спинальной анестезии является распространенная или тотальная спинальна блокада, которая приводит к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Угнетение сердечно-сосудистой функции вызывает обширная симпатическая блокада, которая может привести к гипотензии, брадикардии или остановке сердца. Угнетение дыхания может быть вызвано блокадой иннервации дыхательных мышц, включая диафрагму.
Лечение: при возникновении признаков обширной или тотальной спинальной блокады применение препарата следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить снабжение кислородом, а при необходимости провести ИВЛ.
При снижении АД и брадикардии вводят в/в вазопрессоры, такие как эфедрин 5-10 мг (через 2-3 мин можно повторить введение). В случае асистолии провести массаж сердца. Также важно проводить коррекцию ацидоза.

Условия хранения препарата Наропин

При температуре ниже 30 °C. Не замораживать.

Список аптек, где можно купить Наропин:

Санкт-Петербург

Описание

Фармакотерапевтическая группа

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Действующее вещество

Форма выпуска, состав и упаковка

Передозировка

Лекарственное взаимодействие

Особые указания

Беременность и лактация

Условия и сроки хранения

Состав

Описание

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

Показания к применению

Противопоказания

Беременность и период лактации

Способ применения и дозы

Побочное действие

Передозировка

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Особенности применения

Форма выпуска

Состав

Лекарственная форма

Фармакологическая группа

Фармакологические свойства

Показания

Противопоказания

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Особенности применения

Применение в период беременности или кормления грудью

Способ применения и дозы

Показания

Передозировка

Побочные реакции

Условия хранения

Несовместимость

Упаковка

Показания к применению препарата Наропин

Применение препарата Наропин

Концентрация препарата (мг/мл)

Доза

Доза

Начало действия (мин)

Продолжительность действия (ч)

Концентрация

Объем

Доза

Противопоказания к применению препарата Наропин

Побочные эффекты препарата Наропин

Особые указания по применению препарата Наропин

Взаимодействия препарата Наропин

Передозировка препарата Наропин, симптомы и лечение

Условия хранения препарата Наропин