Osłuchiwanie serca. Normalne tony

Oceniając tony serca, należy starać się słuchać osobno każdej składowej cyklu serca: pierwszego tonu i odstępu skurczowego, a następnie drugiego tonu i odstępu rozkurczowego.

Dźwięk tonów serca może się zmieniać pod wpływem różnych powodów. Zwykle tony serca są wyraźne. Mogą stopniowo słabnąć, przytępiać lub przytępiać (otyłość, przerost mięśni klatki piersiowej, rozedma płuc, gromadzenie się płynu w jamie osierdzia, ciężkie zapalenie mięśnia sercowego) lub nasilać się (astenicy, osoby o cienkiej klatce piersiowej, tachykardia).

Pierwszy dźwięk powstaje w wyniku wibracji płatków zastawki mitralnej i trójdzielnej podczas ich zamykania, a także wibracji samego mięśnia sercowego i dużych naczyń.

Dlatego pierwszy ton składa się z trzech elementów:

Zastawkowe (zamknięcie zastawek mitralnej i trójdzielnej), dając główny wkład w intensywność 1 tonu;

Mięśniowy, związany z wibracjami mięśnia sercowego podczas izometrycznego skurczu komór;

Naczyniowy, spowodowany wibracjami ścian aorty i tętnicy płucnej na początku okresu wydalenia.

Dźwięk I ocenia się na koniuszku serca, gdzie u osoby zdrowej jest on zawsze głośniejszy, dłuższy od tonu II i ma niższą częstotliwość. Zbiega się to z impulsem wierzchołkowym i pulsacją tętnic szyjnych.

Czynniki określające intensywność pierwszego tonu obejmują:

Położenie zastawek na początku skurczu,

Szczelność komory komorowej w okresie skurczu izowolumetrycznego (zbliżenie zastawek),

Szybkość zamykania zaworu

Mobilność zaworów,

Szybkość (ale nie siła!) skurczu komór (wartość końcoworozkurczowej objętości komór, grubość mięśnia sercowego, intensywność metabolizmu w mięśniu sercowym);

Wynika z tego, że im większa jest prędkość zamykania zaworu, tym głośniejszy będzie pierwszy ton (wzmocnienie o 1 ton). Tak więc w przypadku tachykardii, gdy zmniejsza się wypełnienie komór i zwiększa się amplituda ruchu zastawek, pierwszy ton będzie głośny. Kiedy pojawia się dodatkowy skurcz, pierwszy dźwięk nasila się (dźwięk armaty Strazhesko) z powodu niskiego rozkurczowego wypełnienia komór. W przypadku zwężenia mitralnego, w wyniku zrośnięcia i pogrubienia płatków zastawki, które zatrzaskują się szybko i głośno, wzmocniony zostanie również 1 ton (trzaskanie 1 tonu).

Osłabienie pierwszego dźwięku może wystąpić w przypadku poszerzenia komór (niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej); uszkodzenie mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca), z bradykardią (z powodu zwiększonego napełniania komór i zmniejszenia amplitudy oscylacji mięśnia sercowego).

Wibracje płatków zastawki aorty i tętnicy płucnej w momencie ich zamknięcia oraz ścian nadzastawkowych odcinków aorty i tętnicy płucnej prowadzą do pojawienia się drugiego tonu, dlatego ton ten składa się z 2 składników - zastawkowego i naczyniowy. Jakość jego dźwięku ocenia się jedynie na podstawie serca, gdzie jest ono głośniejsze, krótsze i wyższe od tonu 1 i następuje po krótkiej przerwie.

Ocenę drugiego tonu przeprowadza się poprzez porównanie natężenia jego dźwięku na aorcie i tętnicy płucnej.

Zwykle drugi dźwięk w aorcie i tętnicy płucnej brzmi tak samo. Jeśli brzmi głośniej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, oznacza to nacisk drugiego tonu na aortę, a jeśli w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie - nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną. Przyczyną zaostrzenia jest najczęściej wzrost ciśnienia w krążeniu ogólnoustrojowym lub płucnym. Kiedy guzki zastawki aortalnej lub tętnicy płucnej są stopione lub zdeformowane (z reumatycznymi wadami serca, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia), nad dotkniętą zastawką następuje osłabienie drugiego tonu.

Rozszczepianie i rozwidlenie tonów. Dźwięki serca składają się z kilku składowych, ale przy osłuchiwaniu słychać je jako jeden dźwięk, ponieważ Narząd słuchu człowieka nie jest w stanie dostrzec dwóch dźwięków oddalonych od siebie o odstęp krótszy niż 0,03 sekundy. Jeśli zawory nie zamkną się jednocześnie, wówczas podczas osłuchiwania usłyszą dwie składowe tonu 1. lub 2. Jeśli odległość między nimi wynosi 0,04 - 0,06 sekundy, nazywa się to rozszczepieniem, jeśli jest większe niż 0,06 s - rozwidleniem.

Na przykład przy bloku prawej odnogi pęczka Hisa często słychać rozszczepiony pierwszy ton, ponieważ prawa komora zaczyna się później kurczyć, a zastawka trójdzielna zamyka się później niż zwykle. W przypadku blokady lewej gałęzi pęczka rozwidlenie pierwszego dźwięku słychać znacznie rzadziej, ponieważ opóźnienie w oscylacji składowej mitralnej pokrywa się w czasie z opóźnieniem składowej trójdzielnej.

Występuje fizjologiczne rozszczepienie/rozwidlenie drugiego tonu, które nie przekracza 0,06 sekundy. i pojawia się tylko podczas wdechu, co wiąże się z wydłużeniem okresu wydalania krwi przez prawą komorę na skutek wzrostu jej wypełnienia podczas wdechu. Należy podkreślić, że składowa płucna drugiego tonu często jest słyszalna w ograniczonym obszarze: w II – IV przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż lewego brzegu mostka, zatem można ją ocenić jedynie w tym obszarze.

W chorobach, którym towarzyszy znaczny wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym lub ogólnoustrojowym (zwężenie lub niedomykalność zastawki mitralnej, niektóre wrodzone wady serca) dochodzi do patologicznego rozłamu w drugim tonie, który jest wyraźnie słyszalny zarówno przy wdechu, jak i wydechu.

Oprócz głównych tonów serca (1. i 2.) normalnie słychać także fizjologiczne dźwięki 3. i 4. Są to tony o niskiej częstotliwości, które powstają, gdy ściany komór (zwykle lewej) wibrują w wyniku biernego (dźwięk III) i wypełnienie aktywne (IV). Fizjologiczne napięcie mięśniowe występuje u dzieci (do 6 lat - ton IV), młodzieży, młodych ludzi, przeważnie szczupłych, w wieku poniżej 25 lat (ton III). Pojawienie się trzeciego dźwięku tłumaczy się aktywną ekspansją lewej komory podczas jej szybkiego napełniania na początku skurczu. Słychać go na wierzchołku serca i w piątym punkcie.

U pacjentów z uszkodzeniem mięśnia sercowego słychać patologiczne tony III i IV serca, które zazwyczaj łączą się z osłabieniem dźwięczności pierwszego tonu powyżej wierzchołka i tachykardią, w związku z czym powstaje tzw. rytm galopowy. Ponieważ trzeci dźwięk rejestrowany jest na początku rozkurczu, nazywa się go rytmem galopu protorozkurczowego. Patologiczny ton IV występuje pod koniec rozkurczu i nazywany jest przedskurczowym rytmem galopowym.

Osłuchując dodatkowe tony serca należy pamiętać, że tony mięśniowe są trudne do usłyszenia przez membranę, dlatego do ich osłuchania lepiej jest użyć „dzwonka”.

Ekstratony. Oprócz tonów mięśniowych w rozkurczu można usłyszeć dodatkowy dźwięk - ton otwarcia zastawki mitralnej (kliknięcie mitralne), który jest określany natychmiast po drugim dźwięku ze zwężeniem zastawki mitralnej. Jest lepiej słyszalny w pozycji pacjenta na lewym boku oraz podczas wydechu w postaci krótkiego dźwięku o wysokiej częstotliwości. Połączenie „klaskania” 1. tonu, 2. tonu i kliknięcia mitralnego prowadzi do pojawienia się specyficznego trzyczęściowego rytmu („rytm przepiórczy”), przypominającego frazę „czas spać” - z naciskiem na pierwsze słowo

Ponadto podczas rozkurczu słychać dość głośny ton, bardzo podobny do kliknięcia mitralnego - jest to tak zwany ton osierdziowy. Słychać go u pacjentów z zaciskającym zapaleniem osierdzia i w przeciwieństwie do dźwięku otwierania zastawki mitralnej nie łączy się go z pierwszym dźwiękiem „trzaskającym”.

W środku lub na końcu okresu skurczowego można również usłyszeć dodatkowy dźwięk - skurczowe kliknięcie lub „kliknięcie”. Może to być spowodowane zwiotczeniem (wypadaniem) płatków zastawki mitralnej (rzadziej płatków zastawki trójdzielnej) do jamy przedsionka lub tarciem płatków osierdzia w przypadku zlepnego zapalenia osierdzia.

Skurczowe kliknięcie wydaje charakterystyczny dźwięk, krótki i wysoki ton, podobny do dźwięku, który pojawia się przy zginaniu wieczka puszki.

Dźwięki serca

dźwiękowy przejaw mechanicznej aktywności serca, określony przez osłuchiwanie jako naprzemienne krótkie (uderzenia) dźwięki, które są w pewnym związku z fazami skurczu i rozkurczu serca. T.s. powstają w związku z ruchami zastawek serca, strun, ścian serca i naczyń, generując wibracje dźwiękowe. Słyszalna głośność tonów zależy od amplitudy i częstotliwości tych drgań (patrz Osłuchiwanie) . Graficzna rejestracja T.s. za pomocą fonokardiografii wykazało, że w swej fizycznej istocie T. s. są hałasem, a ich tony wynikają z krótkiego czasu trwania i szybkiego tłumienia aperiodycznych oscylacji.

Większość badaczy wyróżnia 4 normalne (fizjologiczne) T., z których zawsze słychać tony I i II, a tony III i IV nie zawsze określa się, częściej graficznie niż osłuchowo ( Ryż. ).

Pierwszy dźwięk słychać jako dość intensywny na całej powierzchni serca. Maksymalnie wyraża się w okolicy wierzchołka serca i w rzucie zastawki mitralnej. Główne wahania pierwszego tonu są związane z zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych; biorą udział w jego tworzeniu i ruchach innych struktur serca. W FCG w składzie pierwszego tonu wyróżnia się początkowe oscylacje o niskiej częstotliwości o niskiej amplitudzie związane ze skurczem mięśni komorowych; główny lub centralny ton I, składający się z oscylacji o dużej amplitudzie i wyższej częstotliwości (powstających w wyniku zamknięcia zastawek mitralnej i trójdzielnej); ostatnią częścią są oscylacje o niskiej amplitudzie związane z otwieraniem i oscylacją ścian zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego. Całkowity czas trwania pierwszego tonu wynosi od 0,7 do 0,25 Z. Na wierzchołku serca amplituda pierwszego tonu jest 1 1/2 -2 razy większa niż amplituda drugiego tonu. Osłabienie pierwszego dźwięku może być związane ze zmniejszeniem funkcji kurczliwej mięśnia sercowego podczas zawału mięśnia sercowego, zapalenia mięśnia sercowego, ale jest szczególnie wyraźne w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej (może praktycznie nie być słyszalne, zastąpione szmerem skurczowym) . Trzepotliwy dźwięk pierwszego tonu (wzrost zarówno amplitudy, jak i częstotliwości oscylacji) najczęściej objawia się przy zwężeniu zastawki mitralnej, gdy jest ono spowodowane zagęszczeniem płatków zastawki mitralnej i skróceniem ich wolnego brzegu przy zachowaniu ruchomości. Bardzo głośny pierwszy dźwięk („kula armatnia”) pojawia się przy całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym (patrz Blok serca) w momencie zbieżności skurczu, niezależnie od skurczu przedsionków i komór serca.

Drugi ton słychać także w całej okolicy serca, maksymalnie u podstawy serca: w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie mostka, gdzie jego natężenie jest większe od tonu pierwszego. Pochodzenie drugiego tonu wiąże się głównie z zamknięciem zastawek aorty i pnia płucnego. Obejmuje również oscylacje o niskiej amplitudzie i niskiej częstotliwości wynikające z otwarcia zastawek mitralnej i trójdzielnej. W FCG pierwszy (aortyczny) i drugi (płucny) składnik rozróżnia się jako część drugiego tonu. Amplituda pierwszej składowej jest 1 1/2 -2 razy większa niż amplituda drugiej. Odstęp między nimi może osiągnąć 0,06 Z, który przy osłuchiwaniu jest odbierany jako ton II. Można go podawać przy fizjologicznej asynchronii lewej i prawej połowy serca, co występuje najczęściej u dzieci. Ważną cechą fizjologicznego rozszczepienia drugiego tonu są fazy oddychania (rozszczepienie nieutrwalone). Podstawą patologicznego lub stałego rozszczepienia drugiego tonu ze zmianą stosunku składników aorty i płuc może być wydłużenie czasu trwania fazy wydalania krwi z komór i spowolnienie przewodzenia śródkomorowego. Głośność drugiego tonu osłuchiwanego nad aortą i pniem płucnym jest w przybliżeniu taka sama; jeśli dominuje nad którymkolwiek z tych naczyń, mówią o akcencie tonu II nad tym naczyniem. Osłabienie drugiego tonu najczęściej wiąże się ze zniszczeniem płatków zastawki aortalnej z jej niewydolnością lub z ostrym ograniczeniem ich ruchomości w przypadku ciężkiego zwężenia aorty. Wzmocnienie i uwydatnienie drugiego tonu nad aortą występuje przy nadciśnieniu tętniczym w krążeniu ogólnoustrojowym (patrz Nadciśnienie tętnicze) , powyżej pnia płucnego - z nadciśnieniem krążenia płucnego (Nadciśnienie krążenia płucnego) .

Chory ton – niska częstotliwość – jest odbierany podczas osłuchiwania jako słaby, tępy dźwięk. W FCG określa się go na kanale niskiej częstotliwości, częściej u dzieci i sportowców. W większości przypadków rejestruje się go na koniuszku serca, a jego pochodzenie wiąże się z drganiami ściany mięśniowej komór na skutek ich rozciągania w czasie szybkiego napełniania rozkurczowego. W niektórych przypadkach fonokardiograficznie rozróżnia się dźwięki lewej i prawej komory III. Odstęp między tonem II a tonem lewej komory wynosi 0,12–15 Z. Tak zwany ton otwarcia zastawki mitralnej odróżnia się od trzeciego tonu - oznaki zwężenia zastawki mitralnej. Obecność drugiego tonu tworzy osłuchowy obraz „rytmu przepiórczego”. Trzeci ton pojawia się w niewydolności serca (niewydolność serca) i powoduje proto- lub mezorozkurcz (patrz rytm galopu) . Chory ton najlepiej usłyszeć za pomocą główki stetoskopu lub poprzez bezpośrednie osłuchiwanie serca z uchem ściśle przylegającym do ściany klatki piersiowej.

Ton IV - przedsionkowy - wiąże się ze skurczem przedsionków. Podczas rejestracji synchronicznej rejestrowane jest c na końcu załamka P. Jest to słaby, rzadko słyszalny ton, rejestrowany na kanale niskiej częstotliwości fonokardiografu głównie u dzieci i sportowców. Patologicznie wzmocniony ton dożylny powoduje przedskurczowy rytm galopowy podczas osłuchiwania. Połączenie patologicznych tonów III i IV podczas tachykardii definiuje się jako „galop sumujący”.

W przypadku zapalenia osierdzia wykrywa się szereg dodatkowych dźwięków skurczowych i rozkurczowych (kliknięć). , zrosty opłucno-sercowe , wypadanie zastawki mitralnej.

Bibliografia: Kassirsky G.I. w zakresie wrodzonych i nabytych wad serca, Tashkent 1972, bibliogr.; Sołowiew V.V. i Kassirsky G.I. Atlas fonokardiografii klinicznej, M., 1983; Fitileva L. M. Clinical, M., 1968; Holldak K. i Wolf D. Atlas oraz przewodnik po fonokardiografii i pokrewnych metodach badań mechanokardiograficznych, z języka niemieckiego, M., 1964.

dźwięki serca; a - początkowy składnik tonu I, b - środkowy odcinek tonu I; c - końcowy składnik tonu I; A - składnik aortalny tonu II; P - składnik płucny tonu II">

Schematyczne przedstawienie synchronicznie zarejestrowanego fonokardiogramu (poniżej) i elektrokardiogramu (powyżej) jest normalne: I, II, III, IV - odpowiadające tony serca; a - początkowy składnik tonu I, b - środkowy odcinek tonu I; c - końcowy składnik tonu I; A - składnik aortalny tonu II; P - składnik płucny tonu II.

1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Pierwsza pomoc. - M.: Wielka encyklopedia rosyjska. 1994 3. Encyklopedyczny słownik terminów medycznych. - M .: Encyklopedia radziecka. - 1982-1984.

Zobacz, jakie „dźwięki serca” znajdują się w innych słownikach:

DŹWIĘK SERCA- dźwięki serca, dźwięki powstające podczas pracy serca. Zwykle podczas osłuchiwania serca u zwierząt słychać dwa wyraźne, stałe tony - pierwszy i drugi. Pierwszy (skurczowy) ton pojawia się podczas skurczu, gdy przedsionek zamyka się... ...

Dźwięki serca- (soni cordis, od łac. sonus dźwięk, tone + cor, cordis heart) – dźwięki o częstotliwości do 1000 Hz; wystąpić podczas pracy serca; są zarejestrowane na powierzchni ściany klatki piersiowej; Ustawionych jest 5 tonów: 1. skurczowy, 2. rozkurczowy, 3. komorowy, 4... Słowniczek terminów z zakresu fizjologii zwierząt gospodarskich

Patrz Serce... - I Tamponada serca (synonim tamponady jamy osierdziowej) zaburzenia czynności serca i hemodynamiki ogólnoustrojowej spowodowane uciskiem serca przez płyn przedostający się do jamy osierdzia. Rozwija się w wyniku zwiększonego ciśnienia w jamie.... ... Encyklopedia medyczna

Lub dźwięki serca są spowodowane trzaskaniem zastawek serca i tętnic. Aby poznać szczegóły, zobacz Serce. Znaczenie tych tonów w medycynie jest ogromne, ponieważ wraz ze zmianami w zastawkach, z ich uszkodzeniem, zmienia się również charakter serca serca. Zatem według... ... Słownik encyklopedyczny F.A. Brockhausa i I.A. Efron

ROZSZERZENIE SERCA- (Dilatatio cordis), powiększenie jam serca. Występuje jako powikłanie różnych chorób mięśnia sercowego, a także z zapaleniem nerek, rozedmą pęcherzykową. Bicie serca jest wzmocnione (rzadziej osłabione), rozproszone, krótkie. Puls mały, słabe wypełnienie... Weterynaryjny słownik encyklopedyczny

BLOK SERCA- (blok serca; należy porzucić niefortunną nazwę „blok”), przerwa w pobudzeniu przebiegającym przez serce od węzła zatokowego aż do końcowych gałęzi pęczka przedsionkowo-komorowego (patrz) Jego Ta wara, tzw. ... ...

Arytmie serca- Arytmie serca. Spis treści: Zaburzenia rytmu zatokowego Tachykardia............................ 216 Bradykardia....... ....... 217 Arytmie zatokowe...... ....... 217 Arytmia pozaskurczowa......... 218 Arytmia perpetua............ ... 224… … Wielka encyklopedia medyczna

Każdy zna świętą czynność lekarza podczas badania pacjenta, którą naukowo nazywa się osłuchiwaniem. Lekarz przykłada do klatki piersiowej membranę fonendoskopową i uważnie słucha pracy serca. To, co słyszy i jaką specjalną wiedzę posiada, aby zrozumieć to, co słyszy, zostanie omówione poniżej.

Dźwięki serca to fale dźwiękowe wytwarzane przez mięsień sercowy i zastawki serca. Można je usłyszeć, przykładając stetoskop lub ucho do przedniej ściany klatki piersiowej. Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje, Lekarz słucha dźwięków w specjalnych punktach, w pobliżu których znajdują się zastawki serca.

Cykl serca

Wszystkie struktury serca działają wspólnie i sekwencyjnie, aby zapewnić efektywny przepływ krwi. Czas trwania jednego cyklu w spoczynku (to znaczy przy 60 uderzeniach na minutę) wynosi 0,9 sekundy. Składa się z fazy skurczowej – skurczu i fazy relaksacyjnej mięśnia sercowego – rozkurczu.

Podczas gdy mięsień sercowy jest rozluźniony, ciśnienie w komorach serca jest niższe niż w łożysku naczyniowym, a krew biernie napływa do przedsionków, a następnie do komór. Kiedy te ostatnie zostaną wypełnione do ¾ ich objętości, przedsionki kurczą się i z siłą wpychają do nich pozostałą objętość. Proces ten nazywa się skurcz przedsionków. Ciśnienie płynu w komorach zaczyna przekraczać ciśnienie w przedsionkach, powodując gwałtowne zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych i oddzielenie jam od siebie.

Krew rozciąga włókna mięśniowe komór, na co reagują szybkim i silnym skurczem - tzw skurcz komory. Ciśnienie w nich szybko wzrasta i w momencie, gdy zaczyna przekraczać ciśnienie w łożysku naczyniowym, otwierają się zastawki tej ostatniej aorty i pnia płucnego. Krew napływa do naczyń, komory opróżniają się i rozluźniają. Wysokie ciśnienie w aorcie i pniu płucnym zamyka zastawki półksiężycowate, przez co płyn nie cofa się z powrotem do serca.

Po fazie skurczowej następuje całkowite rozluźnienie wszystkich jam serca - rozkurcz, po czym rozpoczyna się kolejny etap napełniania i cykl serca się powtarza. Rozkurcz jest dwa razy dłuższy niż skurcz, więc mięsień sercowy ma wystarczająco dużo czasu na odpoczynek i regenerację.

Tworzenie tonów

Rozciąganie i skurcz włókien mięśnia sercowego, ruch płatków zastawek i efekty dźwiękowe strumienia krwi powodują powstawanie wibracji dźwiękowych, które są wychwytywane przez ludzkie ucho. W ten sposób wyróżnia się 4 tony:

1 ton serca pojawia się podczas skurczu mięśnia sercowego. Składa się ona z:

Wibracje napiętych włókien mięśnia sercowego;
Hałas zapadania się zastawek przedsionkowo-komorowych;
Wibracje ścian aorty i pnia płucnego pod ciśnieniem napływającej krwi.

Zwykle dominuje na koniuszku serca, co odpowiada punktowi w 4. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Usłyszenie pierwszego tonu zbiega się w czasie z pojawieniem się fali tętna w tętnicy szyjnej.

Drugi ton serca pojawia się niedługo po pierwszym. Składa się ona z:

Zapadnięcie się płatków zastawki aortalnej:
Zapadnięcie się płatów zastawki płucnej.

Jest mniej dźwięczny niż pierwszy i dominuje w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie. Pauza po drugim dźwięku jest dłuższa niż po pierwszym, ponieważ odpowiada rozkurczowi.

3 ton serca nie jest obowiązkowy, zwykle może być nieobecny. Rodzi się w wyniku wibracji ścian komór w momencie, gdy są one biernie wypełnione krwią. Aby wykryć go za pomocą ucha, potrzebne jest wystarczające doświadczenie w osłuchiwaniu, ciche pomieszczenie do badań i cienka przednia ściana jamy klatki piersiowej (co jest częste u dzieci, młodzieży i dorosłych z astenią).

4 ton serca jest również opcjonalny, jego brak nie jest uważany za patologię. Pojawia się w czasie skurczu przedsionków, kiedy komory aktywnie wypełniają się krwią. Czwarty ton najlepiej słychać u dzieci i szczupłych młodych ludzi, których klatka piersiowa jest szczupła i serce ściśle do niej przylega.

punkty osłuchowe serca

Zwykle tony serca są rytmiczne, to znaczy pojawiają się po równych odstępach czasu. Na przykład przy tętnie 60 na minutę od pierwszego dźwięku do początku drugiego mija 0,3 sekundy, a po drugim 0,6 sekundy do następnego. Każdy z nich jest wyraźnie rozróżnialny dla ucha, to znaczy dźwięki serca są wyraźne i głośne. Pierwszy ton jest dość niski, długi, dźwięczny i rozpoczyna się po stosunkowo długiej pauzie. Drugi ton jest wyższy, krótszy i pojawia się po krótkim okresie ciszy. Trzeci i czwarty dźwięk słychać po drugim - w fazie rozkurczowej cyklu sercowego.

Wideo: Dźwięki serca – film szkoleniowy

Zmiany w tonach

Dźwięki serca to w zasadzie fale dźwiękowe, więc ich zmiany zachodzą, gdy przewodzenie dźwięku zostaje zakłócone, a struktury wytwarzające te dźwięki są patologiczne. Atrakcja Istnieją dwie główne grupy powodów, dla których tony serca różnią się od normy:

Fizjologiczny– są związane z charakterystyką badanej osoby i jej stanem funkcjonalnym. Na przykład nadmiar tłuszczu podskórnego w pobliżu osierdzia i przedniej ściany klatki piersiowej u osób otyłych zaburza przewodzenie dźwięku, w związku z czym dźwięki serca stają się stłumione.
Patologiczny– powstają, gdy uszkodzone są struktury serca i odchodzące od niego naczynia. Zatem zwężenie otworu przedsionkowo-komorowego i zagęszczenie jego zastawek prowadzi do pojawienia się pierwszego tonu kliknięcia. Kiedy się zapadną, gęste skrzydła wydają głośniejszy dźwięk niż zwykłe, elastyczne.

Stłumione dźwięki serca wywoływane, gdy stracą przejrzystość i staną się trudne do rozróżnienia. Słabe, tępe tony we wszystkich punktach osłuchowych sugerują:

zmiany w tonach serca charakterystyczne dla niektórych zaburzeń

ze spadkiem zdolności do kurczenia się - rozległy;
Wypotny;
Pogorszenie przewodzenia dźwięku z przyczyn niezwiązanych z sercem - rozedma płuc, odma opłucnowa.

Osłabienie jednego tonu w dowolnym momencie osłuchiwania daje dość dokładny opis zmian w sercu:

Stłumienie pierwszego tonu na wierzchołku serca wskazuje na zapalenie mięśnia sercowego, stwardnienie mięśnia sercowego, częściowe zniszczenie lub;
Stłumienie drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie występuje w przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub;
Stłumienie drugiego tonu w 2. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wskazuje na niewydolność zastawki płucnej lub o.

W niektórych chorobach zmiany w tonach serca są tak specyficzne, że otrzymują odrębną nazwę. Zatem zwężenie zastawki mitralnej charakteryzuje się „rytm przepiórczy”: klaskający ton pierwszy zostaje zastąpiony niezmienionym tonem drugim, po czym pojawia się echo pierwszego tonu – dodatkowy ton patologiczny. Trzy- lub czteroczłonowe „rytm galopu” występuje w przypadku ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego. W tym przypadku krew szybko rozciąga przerzedzone ściany komory, a ich wibracje powodują dodatkowy ton.

Zwiększenie wszystkich tonów serca we wszystkich punktach osłuchowych występuje u dzieci i osób z astenią, ponieważ ich przednia ściana klatki piersiowej jest cienka, a serce leży dość blisko błony fonendoskopowej. Patologia charakteryzuje się wzrostem głośności poszczególnych tonów w określonym miejscu:

Głośny pierwszy dźwięk na wierzchołku pojawia się przy zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, stwardnieniu płatków zastawki mitralnej;
Głośny drugi dźwięk w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wskazuje na wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym, co prowadzi do silniejszego zapadania się płatków zastawki płucnej;
Głośny drugi dźwięk w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wskazuje na zwiększone ciśnienie w aorcie i pogrubienie ściany aorty.

Należy pamiętać, że zmiana charakteru tonów serca nie zawsze wskazuje na patologię układu sercowo-naczyniowego. Gorączka, tyreotoksykoza, błonica i wiele innych przyczyn prowadzą do zmian w rytmie serca, pojawienia się dodatkowych tonów lub ich stłumienia. Dlatego lekarz interpretuje dane osłuchowe w kontekście całego obrazu klinicznego, co pozwala najdokładniej określić charakter powstającej patologii.

Wideo: osłuchiwanie tonów serca, dźwięków głównych i dodatkowych

Nie zawsze pokrywają się z anatomiczną lokalizacją ich źródeł - zastawek i otworów, które zamykają (ryc. 45). Zatem zastawka mitralna wystaje w miejscu przyczepu trzeciego żebra do mostka po lewej stronie; aorta - pośrodku mostka na poziomie trzeciej chrząstki żebrowej; tętnica płucna - w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, na brzegu mostka; zastawka trójdzielna - pośrodku linii łączącej miejsca przyczepu z mostkiem chrząstek trzeciego lewego i piątego prawego żebra. Ta bliskość otworów zaworów utrudnia wyodrębnienie zjawisk dźwiękowych w miejscu ich rzeczywistej projekcji na klatkę piersiową. W tym celu wyznaczono miejsca najlepszego przewodzenia zjawisk dźwiękowych z każdego z zaworów.

Ryż. 45. Projekcja zastawek serca na klatkę piersiową:
A – aorta;
L – tętnica płucna;
D, T - dwu- i trzyskrzydłowe.

Miejscem osłuchiwania zastawki dwupłatkowej (ryc. 46, a) jest obszar impulsu wierzchołkowego, tj. 5. przestrzeń międzyżebrowa w odległości 1-1,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej; zastawka aortalna - II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka (ryc. 46, b), a także 5. punkt Botkina-Erb (miejsce przyczepienia żeber III-IV do lewej krawędzi mostka; Ryc. 46, c); zastawka płucna - II przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na brzegu mostka (ryc. 46, d); zastawka trójdzielna - dolna trzecia część mostka, u podstawy wyrostka mieczykowatego (ryc. 46, e).

Ryż. 46. Słuchanie zastawek serca:
a - dwupłatkowy w okolicy wierzchołkowej;
b, c - aorta odpowiednio w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie i w punkcie Botkina-Erb'a;
d - zastawka płucna;
d - zastawka trójdzielna;
e - kolejność słuchania dźwięków serca.

Słuchanie odbywa się w określonej kolejności (ryc. 46, e):

obszar uderzenia wierzchołkowego; II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka;
II przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na brzegu mostka;
dolna trzecia część mostka (u podstawy wyrostka mieczykowatego);
Botkin – punkt Erba.

Ta sekwencja wynika z częstotliwości uszkodzeń zastawek serca.

Procedura osłuchiwania zastawek serca:

U praktycznie zdrowych osób podczas słuchania serca wykrywane są zwykle dwa tony - pierwszy i drugi, czasem trzeci (fizjologiczny), a nawet czwarty.

Normalne tony serca to I i II:

Pierwszy ton jest sumą zjawisk dźwiękowych zachodzących w sercu podczas skurczu. Dlatego nazywa się to skurczowym. Dochodzi do niego w wyniku drgań napiętego mięśnia komór (element mięśniowy), zamkniętych płatków zastawki dwupłatkowej i trójdzielnej (element zastawkowy), ścian aorty i tętnicy płucnej w początkowym okresie napływu do nich krwi z komory (element naczyniowy), przedsionki podczas ich skurczu (element przedsionkowy).

Formacja i składniki pierwszego tonu (angielski):

Drugi ton spowodowane trzaskaniem i wynikającymi z niego wibracjami zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jego pojawienie się zbiega się z początkiem rozkurczu. Dlatego nazywa się to rozkurczowym.

II ton serca (angielski):

Pomiędzy pierwszym a drugim tonem następuje krótka przerwa (nie słychać żadnych zjawisk dźwiękowych), po drugim tonie następuje długa pauza, po czym ton pojawia się ponownie. Jednak studenci rozpoczynający studia często mają duże trudności z rozróżnieniem tonu pierwszego i drugiego. Aby ułatwić to zadanie, zaleca się najpierw wysłuchać zdrowych osób z wolnym tętnem. Zwykle pierwszy ton słychać głośniej na wierzchołku serca i w dolnej części mostka (ryc. 47, a). Wyjaśnia to fakt, że zjawiska dźwiękowe z zastawki mitralnej są lepiej przenoszone na wierzchołek serca, a napięcie skurczowe lewej komory jest bardziej wyraźne niż prawej. Drugi ton słychać głośniej u podstawy serca (w miejscach, w których słychać aortę i tętnicę płucną; ryc. 47, b). Pierwszy ton jest dłuższy i niższy niż drugi.

Ryż. 47. Miejsca najlepszego słuchania tonów serca:
a – tonuję;
b – II tony.

Słuchając na przemian osób otyłych i szczupłych, można się przekonać, że głośność tonów serca zależy nie tylko od stanu serca, ale także od grubości otaczających je tkanek. Im większa grubość warstwy mięśniowej lub tłuszczowej, tym mniejsza jest objętość tonów, zarówno pierwszego, jak i drugiego.

Ryż. 48. Wyznaczanie pierwszego tonu serca na podstawie impulsu wierzchołkowego (a) i tętna tętnicy szyjnej (b).

Należy nauczyć się rozróżniać tony serca nie tylko na podstawie względnej objętości u wierzchołka i podstawy, odmiennego czasu ich trwania i barwy, ale także na podstawie zbieżności pojawienia się pierwszego tonu i tętna w tętnicy szyjnej lub pierwszego tonu i uderzenie wierzchołkowe (ryc. 48). Nie można nawigować według tętna na tętnicy promieniowej, ponieważ pojawia się on później niż pierwszy ton, szczególnie przy szybkim rytmie. Rozróżnienie tonów pierwszego i drugiego jest ważne nie tylko ze względu na ich niezależne znaczenie diagnostyczne, ale także dlatego, że pełnią one rolę dźwiękowych punktów orientacyjnych do identyfikacji hałasu.

Trzeci ton spowodowane drganiami ścian komór, głównie lewej (z ich szybkim napełnianiem krwią na początku rozkurczu). Słyszalny jest poprzez bezpośrednie osłuchiwanie wierzchołka serca lub nieco do wewnątrz i jest lepszy, gdy pacjent leży. Dźwięk ten jest bardzo cichy i przy braku wystarczającego doświadczenia w osłuchiwaniu może nie zostać wykryty. Lepiej jest słyszalny u młodych ludzi (w większości przypadków w pobliżu uderzenia wierzchołkowego).

III ton serca (angielski):

Czwarty ton powstaje w wyniku drgań ścian komór podczas ich szybkiego napełniania pod koniec rozkurczu w wyniku skurczu przedsionków. Rzadko słyszane.

IV ton serca (angielski):

Na stronie można posłuchać tonów i szmerów serca w stanach normalnych i patologicznych

Dźwięki serca są sumą różnych zjawisk dźwiękowych zachodzących podczas cyklu pracy serca. Zwykle słychać dwa tony, ale u 20% zdrowych osób słychać ton 3 i 4. W przypadku patologii zmienia się charakterystyka tonów.

Pierwszy dźwięk (skurczowy) słychać na początku skurczu.

Istnieje 5 mechanizmów pojawienia się pierwszego tonu:

Składowa zastawkowa powstaje w wyniku zjawiska dźwiękowego, które pojawia się, gdy zastawka mitralna zamyka się na początku skurczu.
Oscylacje i zamknięcie płatków zastawki trójdzielnej.
Oscylacje ścian komór w fazie skurczu izometrycznego na początku skurczu, kiedy serce wpycha krew do naczyń. To jest składnik mięśniowy pierwszego tonu.
Wahania ścian aorty i tętnicy płucnej na początku okresu wydalenia (składnik naczyniowy).
Wahania ścian przedsionków pod koniec skurczu przedsionków (składnik przedsionkowy).

Pierwszy ton jest zwykle słyszalny we wszystkich punktach osłuchowych. Miejscem jego oceny jest wierzchołek i wierzchołek Botkina. Metodą oceny jest porównanie z drugim tonem.

Pierwszy ton charakteryzuje się tym, że

a) następuje po długiej przerwie, przed krótką;

b) na wierzchołku serca jest większy niż ton 2, dłuższy i niższy niż ton 2;

c) pokrywa się z uderzeniem wierzchołkowym.

Po krótkiej przerwie zaczyna być słyszalny mniej dźwięczny drugi ton. Drugi dźwięk powstaje w wyniku zamknięcia dwóch zastawek (aorty i tętnicy płucnej) na końcu skurczu.

Istnieją skurcze mechaniczne i skurcze elektryczne, które nie pokrywają się ze skurczami mechanicznymi. Trzeci ton może występować u 20% zdrowych osób, ale częściej u osób chorych.

Fizjologiczny trzeci dźwięk powstaje w wyniku drgań ścian komór podczas ich szybkiego napełniania krwią na początku rozkurczu. Zwykle obserwowane u dzieci i młodzieży ze względu na hiperkinetyczny typ przepływu krwi. Trzeci dźwięk rejestruje się na początku rozkurczu, nie wcześniej niż 0,12 sekundy po drugim dźwięku.

Patologiczny trzeci ton tworzy rytm trzyczęściowy. Występuje w wyniku szybkiego rozluźnienia mięśni komór, które utraciły napięcie wraz z szybkim napływem do nich krwi. To „wołanie serca o pomoc”, czyli rytm galopu.

Czwarty ton może mieć charakter fizjologiczny, występujący przed pierwszym tonem w fazie rozkurczu (tzw. napięcie preskurczowe). Są to drgania ścian przedsionków pod koniec rozkurczu.

Zwykle występuje tylko u dzieci. U dorosłych zawsze ma charakter patologiczny, spowodowany skurczem przerośniętego lewego przedsionka z utratą napięcia mięśnia komorowego. Jest to przedskurczowy rytm galopowy.

Podczas osłuchiwania słychać również kliknięcia. Kliknięcie to wysoki dźwięk o niskiej intensywności słyszalny podczas skurczu. Kliknięcia charakteryzują się dużą częstotliwością, krótszym czasem trwania i mobilnością (niestałością). Lepiej ich słuchać za pomocą fonendoskopu z membraną.