Kod choroby niedokrwiennej micb 10. Komunikacja choroby niedokrwiennej serca i pix

Charakteryzuje się atakami nagłego bólu w okolicy zamostkowej. W większości przypadków choroba jest spowodowana miażdżycą tętnic wieńcowych i rozwojem niedoboru ukrwienia mięśnia sercowego, którego pogorszenie następuje przy znacznym stresie fizycznym lub emocjonalnym.

Leczenie choroby w postaci terapii monolaserem odbywa się w okresie bez napadu; w okresie ostrych objawów leczenie przeprowadza się w połączeniu z lekami.

Laseroterapia choroby niedokrwiennej serca ma na celu zmniejszenie pobudliwości psycho-emocjonalnej, przywrócenie równowagi regulacji autonomicznej, zwiększenie aktywności składnika erytrocytów krwi, wyeliminowanie niedoboru ukrwienia wieńcowego z następczą eliminacją zaburzeń metabolicznych mięśnia sercowego, normalizację widma lipidowego krwi ze spadkiem poziomu lipidów aterogennych. Ponadto podczas terapii farmakolaserowej oddziaływanie promieniowania laserowego na organizm prowadzi do zmniejszenia skutków ubocznych farmakoterapii, w szczególności tych związanych z zaburzeniem równowagi lipoprotein podczas przyjmowania b-adrenolityków oraz zwiększa wrażliwość na stosowane leki w wyniku przywrócenia strukturalnej i funkcjonalnej aktywności aparatu receptorowego komórki.

Taktyka laseroterapii obejmuje strefy obowiązkowego oddziaływania oraz strefy wtórnego wyboru, do których zalicza się strefę projekcji łuku aorty oraz strefy ostatecznego wyboru, łączone po 3-4 zabiegach, usytuowane w rzucie serca.

Ryż. 86. Strefy projekcji okolicy serca. Symbole: poz. „1” - projekcja lewego przedsionka, poz. „2” - projekcja lewej komory.

Napromieniowanie serca najlepiej za pomocą pulsacyjnych laserów podczerwonych. Tryb napromieniania wykonywany jest mocą impulsów w zakresie 6-8 W i częstotliwością 1500 Hz (odpowiadającą relaksacji mięśnia sercowego w wyniku zmniejszenia jego zależności współczulnej), ekspozycja 2-3 minuty dla każdego pola . Liczba zabiegów w trakcie leczenia wynosi co najmniej 10.

W związku z ustąpieniem głównych objawów choroby recepta obejmuje oddziaływanie na strefy odruchowe: okolicę unerwienia odcinkowego na poziomie Th1-Th7, strefy receptorowe w rzucie wewnętrznej powierzchni barku i przedramienia, dłoń powierzchni dłoni i okolicy mostka.

Ryż. 87. Strefa projekcji uderzenia w obszar unerwienia segmentalnego Th1-Th7.

Tryby oddziaływania lasera na strefy dodatkowego oddziaływania

Stabilna dusznica bolesna

Stabilna dławica wysiłkowa: krótki opis

stabilny dusznica bolesna Napięcie- jeden z głównych objawów choroby wieńcowej. Głównym i najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból zamostkowy, który pojawia się podczas wysiłku fizycznego, stresu emocjonalnego, podczas wychodzenia na zimno, chodzenia pod wiatr, w spoczynku po obfitym posiłku.

Patogeneza

W wyniku rozbieżności (nierównowagi) między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego dostarczaniem przez tętnice wieńcowe na skutek miażdżycowego zwężenia światła tętnic wieńcowych dochodzi do: Niedokrwienie mięśnia sercowego (objawiające się klinicznie bólem w klatce piersiowej). Naruszenie funkcji skurczowej odpowiedniej części mięśnia sercowego. Zmiany procesów biochemicznych i elektrycznych w mięśniu sercowym. W przypadku braku wystarczającej ilości tlenu komórki przechodzą na utlenianie beztlenowe: glukoza rozkłada się do mleczanu, obniża się pH wewnątrzkomórkowe, a rezerwa energii w kardiomiocytach jest wyczerpana. Warstwy podwsierdziowe są dotknięte w pierwszej kolejności. Funkcja błon kardiomiocytów jest zaburzona, co prowadzi do zmniejszenia wewnątrzkomórkowego stężenia jonów potasu i wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia jonów sodu. W zależności od czasu trwania niedokrwienia mięśnia sercowego zmiany mogą być odwracalne lub nieodwracalne (martwica mięśnia sercowego, czyli zawał). Sekwencja zmian patologicznych w niedokrwieniu mięśnia sercowego: naruszenie relaksacji mięśnia sercowego (upośledzona funkcja rozkurczowa) - naruszenie skurczu mięśnia sercowego (upośledzona funkcja skurczowa) - zmiany w EKG - zespół bólowy.

Klasyfikacja

Kanadyjskie Towarzystwo Sercowo-Naczyniowe (1976). Klasa I - „Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje napadu dusznicy bolesnej”. Ból nie występuje podczas chodzenia lub wchodzenia po schodach. Napady padaczkowe pojawiają się przy silnym, szybkim lub długotrwałym stresie w pracy. Klasa II - „nieznaczne ograniczenie zwykłej aktywności”. Ból pojawia się podczas szybkiego chodzenia lub wchodzenia po schodach, chodzenia pod górę, chodzenia lub wchodzenia po schodach po jedzeniu, w zimnie, pod wiatr, w stresie emocjonalnym lub w ciągu kilku godzin po przebudzeniu. Przejście ponad 100-200 m po płaskim terenie lub wchodzenie po więcej niż 1 biegu schodów w normalnym tempie iw normalnych warunkach. Klasa III - „znaczące ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej”. Chodzenie po równym terenie lub wchodzenie po 1 biegu schodów w normalnym tempie w normalnych warunkach wywołuje atak dusznicy bolesnej. Klasa IV - „niemożliwość jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez dyskomfortu”. W spoczynku mogą wystąpić drgawki

Stabilna dławica wysiłkowa: oznaki, objawy

OBJAWY KLINICZNE

Uskarżanie się. Charakterystyka zespołu bólowego. Lokalizacja bólu - zamostkowa. Warunkiem wystąpienia bólu jest wysiłek fizyczny, silne emocje, obfity posiłek, przeziębienie, chodzenie pod wiatr, palenie. U młodych ludzi często występuje tzw. zjawisko „przechodzenia przez ból” (zjawisko „rozgrzewki”) – zmniejszanie się lub zanikanie bólu wraz ze wzrostem lub utrzymaniem obciążenia (w wyniku otwarcia naczyń obocznych). Czas trwania bólu - od 1 do 15 minut, ma charakter rosnący ("crescendo"). Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 15 minut, należy podejrzewać zawał mięśnia sercowego. Warunki ustania bólu – zaprzestanie aktywności fizycznej, przyjmowanie nitrogliceryny. Charakter bólu w dławicy piersiowej (uciskowy, uciskający, rozrywający itp.), a także lęk przed śmiercią są bardzo subiektywne i nie mają istotnej wartości diagnostycznej, gdyż w dużej mierze zależą od percepcji fizycznej i intelektualnej pacjenta. Napromienianie bólu - zarówno w lewej, jak iw prawej części klatki piersiowej i szyi. Naświetlanie klasyczne - w lewej ręce, żuchwa.

Objawy towarzyszące- nudności, wymioty, nadmierne pocenie się, zmęczenie, duszność, przyspieszenie akcji serca, podwyższone (czasami obniżone) ciśnienie krwi.

Odpowiedniki dławicy piersiowej: duszność (z powodu upośledzonej relaksacji rozkurczowej) i silne zmęczenie podczas wysiłku fizycznego (z powodu zmniejszenia pojemności minutowej serca z naruszeniem skurczowej funkcji mięśnia sercowego z niedostatecznym zaopatrzeniem mięśni szkieletowych w tlen). Objawy w każdym przypadku powinny się zmniejszyć, gdy ustanie ekspozycja na czynnik prowokacyjny (ćwiczenia, hipotermia, palenie) lub zostanie przyjęta nitrogliceryna.

dane fizyczne. Z atakiem dławicy piersiowej - bladość skóry, unieruchomienie (pacjenci "zastygają" w jednej pozycji, ponieważ każdy ruch zwiększa ból), pocenie się, tachykardia (rzadziej bradykardia), podwyższone ciśnienie krwi (rzadziej jego spadek). Słychać dodatkowe skurcze, „rytm galopu”. szmer skurczowy z powodu niedomykalności zastawki mitralnej w wyniku dysfunkcji mięśni brodawkowatych. Zapis EKG podczas napadu dławicy piersiowej może wykryć zmiany w końcowej części zespołu komorowego (załamek T i odcinek ST), a także zaburzenia rytmu serca.

Stabilna dławica piersiowa: diagnoza

Dane laboratoryjne

- wartość pomocnicza; pozwalają stwierdzić jedynie obecność dyslipidemii, zidentyfikować choroby współistniejące oraz szereg czynników ryzyka (DM) lub wykluczyć inne przyczyny bólu (choroby zapalne, choroby krwi, choroby tarczycy).

dane instrumentalne

EKG podczas napadu dławicy piersiowej: zaburzenia repolaryzacji w postaci zmiany załamka T i przesunięcia odcinka ST w górę (niedokrwienie podwsierdziowe) lub w dół od izolinii (niedokrwienie przezścienne) lub zaburzenia rytmu serca.

Całodobowe monitorowanie EKG umożliwia wykrycie bolesnych i bezbolesnych epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego w warunkach znanych pacjentom, a także ewentualnych zaburzeń rytmu serca w ciągu dnia.

Ergometria rowerowa lub bieżnia (test wysiłkowy z jednoczesną rejestracją EKG i ciśnienia krwi). Czułość - 50-80%, specyficzność - 80-95%. Kryterium pozytywnego wyniku próby wysiłkowej podczas ergometrii rowerowej są zmiany w EKG w postaci poziomego obniżenia odcinka ST powyżej 1 mm trwające dłużej niż 0,08 s. Ponadto testy wysiłkowe mogą ujawnić objawy związane z niekorzystnym rokowaniem u pacjentów z dusznicą wysiłkową: typowy zespół bólowy. Obniżenie odcinka ST większe niż 2 mm. utrzymywanie się obniżenia odcinka ST przez ponad 6 minut po zakończeniu obciążenia. pojawienie się obniżenia odcinka ST z częstością akcji serca (HR) poniżej 120 na minutę. obecność obniżenia odcinka ST w kilku odprowadzeniach, uniesienie odcinka ST we wszystkich odprowadzeniach z wyjątkiem aVR. brak wzrostu ciśnienia krwi lub jego spadek w odpowiedzi na aktywność fizyczną. występowanie zaburzeń rytmu serca (zwłaszcza częstoskurczu komorowego).

Echokardiografia spoczynkowa pozwala określić kurczliwość mięśnia sercowego i przeprowadzić diagnostykę różnicową zespołu bólowego (wady serca, nadciśnienie płucne, kardiomiopatia, zapalenie osierdzia, wypadanie zastawki mitralnej, przerost lewej komory w nadciśnieniu tętniczym).

Stres - EchoCG (EchoCG - ocena ruchomości segmentów lewej komory ze wzrostem częstości akcji serca w wyniku podania dobutaminy, rozrusznika przezprzełykowego lub pod wpływem wysiłku fizycznego) jest dokładniejszą metodą wykrywania choroby wieńcowej niewydolność tętnicy. Zmiany miejscowej kurczliwości mięśnia sercowego poprzedzają inne objawy niedokrwienia (zmiany w EKG, zespół bólowy). Czułość metody wynosi 65-90%, specyficzność 90-95%. W przeciwieństwie do ergometrii rowerowej, echokardiografia wysiłkowa ujawnia niewydolność tętnic wieńcowych w przypadku uszkodzenia jednego naczynia. Wskazaniami do wysiłkowej echokardiografii są: . nietypowy dusznica bolesna napięcie (obecność ekwiwalentów dusznicy bolesnej lub niejasny opis zespołu bólowego przez pacjenta). trudności lub niemożności przeprowadzenia testów warunków skrajnych. małoinformatywność ergometrii rowerowej w typowej klinice dławicy piersiowej. brak zmian w EKG podczas próby wysiłkowej z powodu blokady odnóg pęczka Hisa, cechy przerostu lewej komory, objawy zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a w typowej klinice dławicy piersiowej. pozytywny test wysiłkowy na ergometrii rowerowej u młodych kobiet (ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej jest niskie).

Koronarografia jest „złotym standardem” w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, ponieważ pozwala określić obecność, lokalizację i stopień zwężenia tętnic wieńcowych. Wskazania (zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego; 1997): . dusznica bolesna napięcia powyżej III klasy funkcjonalnej przy braku efektu farmakoterapii. dusznica bolesna napięcie I-II klasa funkcjonalna po MI. dusznica bolesna napięcie z blokadą nóg pęczka Hisa w połączeniu z objawami niedokrwienia według scyntygrafii mięśnia sercowego. ciężkie arytmie komorowe. stabilny dusznica bolesna u pacjentów poddawanych operacjom naczyniowym (aorta, tętnice udowe, tętnice szyjne). rewaskularyzacja mięśnia sercowego (poszerzenie balonem, pomostowanie aortalno-wieńcowe). wyjaśnienie diagnozy z powodów klinicznych lub zawodowych (na przykład u pilotów).

Scyntygrafia mięśnia sercowego jest metodą obrazowania mięśnia sercowego, która pozwala na identyfikację obszarów niedokrwienia. Metoda jest bardzo pouczająca, gdy nie można ocenić EKG z powodu blokady odnóg pęczka Hisa.

Diagnostyka

Zazwyczaj stabilną dławicę wysiłkową rozpoznaje się na podstawie szczegółowego wywiadu, szczegółowego badania fizykalnego pacjenta, spoczynkowego zapisu EKG i późniejszej krytycznej analizy wyników. Uważa się, że tego typu badania (wywiad, badanie, osłuchiwanie, EKG) są wystarczające do rozpoznania dławicy piersiowej z jej klasyczną manifestacją w 75% przypadków. W razie wątpliwości co do rozpoznania konsekwentnie wykonuje się całodobowe monitorowanie EKG, próby wysiłkowe (ergometrię rowerową, wysiłkową - EchoCG), w przypadku wystąpienia odpowiednich warunków scyntygrafię mięśnia sercowego. Na końcowym etapie diagnostyki konieczna jest koronarografia.

Diagnostyka różnicowa

Należy pamiętać, że zespół bólu w klatce piersiowej może być przejawem wielu chorób. Nie należy zapominać, że może istnieć kilka przyczyn bólu w klatce piersiowej jednocześnie. Choroby SSS. ICH. dusznica bolesna. Inne powody. prawdopodobnie pochodzenia niedokrwiennego: zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, ciężka niedokrwistość. inne niż niedokrwienne: rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, wypadanie zastawki mitralnej. Choroby przewodu pokarmowego. Choroby przełyku - skurcz przełyku, refluks przełykowy, pęknięcie przełyku. Choroby żołądka - wrzód trawienny. Choroby ściany klatki piersiowej i kręgosłupa. Zespół przedniej ściany klatki piersiowej. Zespół przedniego pochyłości. Zapalenie chrząstek żebrowych (zespół Tietze'a). Uszkodzenie żebra. Półpasiec. Choroby płuc. Odma płucna. Zapalenie płuc obejmujące opłucną. PE z lub bez zawału płuc. Choroby opłucnej.

Stabilna dusznica bolesna: metody leczenia

Leczenie

Celem jest poprawa rokowania (zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej) oraz zmniejszenie nasilenia (eliminacja) objawów choroby. Stosuje się nielekowe, lekowe (lekowe) i chirurgiczne metody leczenia.

Leczenie niefarmakologiczne – wpływ na czynniki ryzyka CHD: postępowanie dietetyczne w celu zmniejszenia dyslipidemii i utraty masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu, wystarczająca aktywność fizyczna przy braku przeciwwskazań. Konieczna jest również normalizacja poziomu ciśnienia tętniczego krwi oraz korygowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Farmakoterapia - stosuje się trzy główne grupy leków: azotany, b - adrenoblokery i blokery wolnych kanałów wapniowych. Dodatkowo przepisywane są leki przeciwpłytkowe.

azotany. Wraz z wprowadzeniem azotanów dochodzi do ogólnoustrojowego rozszerzania żył, co prowadzi do zmniejszenia dopływu krwi do serca (zmniejszenie obciążenia wstępnego), obniżenia ciśnienia w komorach serca i zmniejszenia napięcia mięśnia sercowego. Azotany powodują również obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszają opór przepływu krwi i obciążenia następczego. Ponadto ważne jest rozszerzenie dużych tętnic wieńcowych i zwiększenie krążenia obocznego. Ta grupa leków dzieli się na azotany krótko działające (nitrogliceryna) i azotany długo działające (diazotan izosorbidu i monoazotan izosorbidu).

W celu powstrzymania napadu dusznicy bolesnej stosuje się nitroglicerynę (postać tabletki podjęzykowo w dawce 0,3-0,6 mg oraz postać aerozolu - spray - stosowana w dawce 0,4 mg również podjęzykowo). Krótko działające azotany łagodzą ból w ciągu 1-5 minut. Powtarzane dawki nitrogliceryny w celu złagodzenia napadu dusznicy bolesnej można podawać w odstępach 5-minutowych. Nitrogliceryna w tabletkach do stosowania podjęzykowego traci swoją aktywność po 2 miesiącach od momentu otwarcia tubki ze względu na lotność nitrogliceryny, dlatego konieczna jest regularna wymiana leku.

Długo działające azotany (diazotan izosorbidu i monoazotan izosorbidu) stosuje się w celu zapobiegania atakom dusznicy bolesnej, które występują częściej niż 1 r / tydzień. Diazotan izosorbidu w dawce 10-20 mg 2-4 r/dobę (czasami do 6) 30-40 minut przed planowaną aktywnością fizyczną. Formy opóźniające diazotan izosorbidu - w dawce 40-120 mg 1-2 r/dzień przed spodziewaną aktywnością fizyczną. Monoazotan izosorbidu w dawce 10-40 mg 2-4 r/dobę, a formy retard - w dawce 40-120 mg 1-2 r/dobę również 30-40 minut przed planowaną aktywnością fizyczną.

Tolerancja na azotany (utrata wrażliwości, uzależnienie). Regularne codzienne stosowanie azotanów przez 1-2 tygodnie lub dłużej może prowadzić do zmniejszenia lub zaniku działania przeciwdławicowego. Powodem jest zmniejszenie powstawania tlenku azotu, przyspieszenie jego inaktywacji na skutek wzrostu aktywności fosfodiesterazy oraz wzrost tworzenia endoteliny-1, która ma działanie zwężające naczynia krwionośne. Profilaktyka - asymetryczne (ekscentryczne) podawanie azotanów (np. 8:00 i 15:00 dla diazotanu izosorbidu lub tylko o 8:00 dla monoazotanu izosorbidu). W ten sposób zapewniony jest okres bez azotanów dłuższy niż 6-8 godzin, aby przywrócić wrażliwość SMC ściany naczynia na działanie azotanów. Z reguły pacjentom zaleca się okres bezazotanowy na okres minimalnej aktywności fizycznej i minimalnej liczby napadów bólu (w każdym przypadku indywidualnie). Spośród innych metod zapobiegania tolerancji na azotany stosuje się mianowanie dawców grup sulfhydrylowych (acetylocysteina, metionina), inhibitory ACE (kaptopril itp.), Blokery receptora angiotensyny II, diuretyki, hydralazynę, jednak częstość występowania tolerancja na azotany na tle ich stosowania zmniejsza się w nieznacznym stopniu.

molzydomina- zbliżony w działaniu do azotanów (rozszerzający naczynia krwionośne zawierający nitro). Po wchłonięciu molsydomina przekształca się w substancję czynną, która przekształca się w tlenek azotu, co ostatecznie prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich naczyń. Molsidomin stosuje się w dawce 2-4 mg 2-3 r/dobę lub 8 mg 1-2 r/dobę (postać przedłużona).

b - Adrenoblokery. Działanie przeciwdławicowe wynika ze zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w wyniku zmniejszenia częstości akcji serca i zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego. Stosowany w leczeniu dusznicy bolesnej:

Nieselektywne b - blokery (działają na receptory b1 - i b2 - adrenergiczne) - w leczeniu dusznicy bolesnej propranolol stosuje się w dawce 10-40 mg 4 r / dobę, nadolol w dawce 20-160 mg 1 r / dzień;

Kardioselektywne b – blokery adrenergiczne (działają głównie na b1 – receptory adrenergiczne serca) – atenolol w dawce 25-200 mg/dobę, metoprolol 25-200 mg/dobę (w 2 dawkach), betaksolol (10-20 mg/dobę) na dobę), bisoprololu (5 - 20 mg na dobę).

Ostatnio zaczęto stosować b-blokery powodujące rozszerzenie naczyń obwodowych, takie jak karwedilol.

Blokery wolnych kanałów wapniowych. Działanie przeciwdławicowe polega na umiarkowanym rozszerzeniu naczyń (w tym tętnic wieńcowych), zmniejszeniu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (u przedstawicieli podgrup werapamilu i diltiazemu). Zastosuj: werapamil - 80-120 mg 2-3 r/dobę, diltiazem - 30-90 mg 2-3 r/dobę.

Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej

Badania kliniczne wykazały, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-325 mg/dobę znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i nagłego zgonu sercowego. Pacjentom z dusznicą bolesną należy przepisać kwas acetylosalicylowy przy braku przeciwwskazań - wrzód trawienny, choroba wątroby, zwiększone krwawienie, nietolerancja leku.

Zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL za pomocą leków hipolipemizujących (symwastatyny, prawastatyny) również pozytywnie wpływa na rokowanie pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną. Obecnie za optymalne poziomy uważa się cholesterol całkowity nie większy niż 5 mmol/l (190 mg%), cholesterol LDL nie większy niż 3 mmol/l (115 mg%).

Chirurgia

Przy ustalaniu taktyki leczenia chirurgicznego stabilnej dławicy piersiowej należy wziąć pod uwagę szereg czynników: liczbę dotkniętych tętnic wieńcowych, frakcję wyrzutową lewej komory, obecność współistniejącej cukrzycy. Tak więc, przy zmianie jedno-dwunaczyniowej z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory, rewaskularyzację mięśnia sercowego rozpoczyna się zwykle od przezskórnej angioplastyki wieńcowej i stentowania. W przypadku zmiany dwu- lub trójnaczyniowej i spadku frakcji wyrzutowej lewej komory poniżej 45% lub współistniejącej cukrzycy bardziej wskazane jest wykonanie pomostowania aortalno-wieńcowego (patrz także Miażdżyca tętnic wieńcowych) .

Przezskórna angioplastyka (dylatacja balonowa) to poszerzenie zwężonego procesem miażdżycowym odcinka tętnicy wieńcowej za pomocą miniaturowego balonika pod wysokim ciśnieniem z kontrolą wzrokową podczas angiografii. Sukces zabiegu osiąga się w 95% przypadków. Podczas angioplastyki możliwe są powikłania: śmiertelność wynosi 0,2% przy chorobie jednonaczyniowej i 0,5% przy chorobie wielonaczyniowej, zawał serca występuje w 1% przypadków, konieczność wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych pojawia się w 1% przypadków; . późne powikłania to restenoza (u 35-40% pacjentów w ciągu 6 miesięcy po rozwarciu), a także pojawienie się dusznicy bolesnej (u 25% pacjentów w ciągu 6-12 miesięcy).

Równolegle z rozszerzeniem światła tętnicy wieńcowej od niedawna stosuje się stentowanie - wszczepianie stentów (najcieńszych drucianych ramek zapobiegających restenozie) w miejscu zwężenia.

Wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych polega na utworzeniu zespolenia między aortą (lub tętnicą piersiową wewnętrzną) a tętnicą wieńcową poniżej (dystalnie) miejsca zwężenia w celu przywrócenia skutecznego ukrwienia mięśnia sercowego. Jako przeszczep wykorzystuje się odcinek żyły odpiszczelowej uda, lewą i prawą tętnicę piersiową wewnętrzną, prawą tętnicę żołądkowo-sieciową i tętnicę nadbrzuszną dolną. Wskazania do wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego; 1997). Frakcja wyrzutowa lewej komory jest mniejsza niż 30%. Uszkodzenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Jedyna nienaruszona tętnica wieńcowa. Dysfunkcja lewej komory w połączeniu ze zmianą trójnaczyniową, zwłaszcza z uszkodzeniem przedniej gałęzi międzykomorowej lewej tętnicy wieńcowej w odcinku proksymalnym. Podczas wykonywania operacji pomostowania wieńcowego możliwe są również powikłania - MI w 4-5% przypadków (do 10%). Śmiertelność wynosi 1% w przypadku choroby jednonaczyniowej i 4-5% w przypadku choroby wielonaczyniowej. Do późnych powikłań pomostowania aortalno-wieńcowego należy restenoza (przy stosowaniu pomostów żylnych w 10-20% przypadków w ciągu pierwszego roku i 2% co roku przez 5-7 lat). W przypadku przeszczepów tętniczych przetoki pozostają otwarte u 90% pacjentów przez 10 lat. W ciągu 3 lat dusznica bolesna nawraca u 25% pacjentów.

Prognoza

stabilna dławica piersiowa przy odpowiednim leczeniu i monitorowaniu chorych jest stosunkowo korzystna: śmiertelność wynosi 2-3% rocznie, śmiertelny zawał serca rozwija się u 2-3% chorych. Mniej korzystne rokowanie dotyczy pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, wysoką klasą czynnościową stabilnej dławicy wysiłkowej, pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową, zwężeniem pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej oraz zwężeniem proksymalnego odcinka gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej.

Protokół kliniczny do diagnostyki i leczenia chorób „ChNS stabilna dławica piersiowa”

I. WSTĘP:

1. Imię i nazwisko: Stabilna dławica wysiłkowa IHD

2. Kod protokołu:

3. Kody według MKB-10:

4. Skróty stosowane w protokole:

AH - nadciśnienie tętnicze

AA - przeciwdławicowe (terapia)

BP - ciśnienie krwi

CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe

ALT – aminotransferaza alaninowa

AO - otyłość brzuszna

ACT - aminotransferaza asparaginianowa

CCB - blokery kanału wapniowego

Lekarze pierwszego kontaktu – lekarze pierwszego kontaktu

VPN - górna granica normy

WPW - Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a

HCM – kardiomiopatia przerostowa

LVH - przerost lewej komory

DBP – rozkurczowe ciśnienie krwi

DLP - dyslipidemia

PVC - dodatkowy skurcz komorowy

IHD - choroba niedokrwienna serca

BMI – wskaźnik masy ciała

ICD - insulina krótko działająca

TIM - grubość kompleksu intima-media

TSH – test tolerancji glukozy

U3DG - dopplerografia ultradźwiękowa

FA - aktywność fizyczna

FK - klasa funkcjonalna

RF - czynniki ryzyka

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc

CHF - przewlekła niewydolność serca

Cholesterol HDL - cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości

Cholesterol LDL - cholesterol lipoproteinowy o niskiej gęstości

4KB - przezskórna interwencja wieńcowa

HR - tętno

EKG - elektrokardiografia

EKS - rozrusznik serca

Echokardiografia - echokardiografia

VE - minutowa objętość oddechowa

VCO2 to ilość dwutlenku węgla uwalnianego w jednostce czasu;

RER (stosunek oddechowy) - stosunek VCO2 / VO2;

BR - rezerwa oddechowa.

BMS - stent niepowlekany lekiem

DES - stent uwalniający lek

5. Data sporządzenia protokołu: rok 2013.

7. Użytkownicy protokołu: lekarze pierwszego kontaktu, kardiolodzy, kardiolodzy interwencyjni, kardiochirurdzy.

8. Wskazanie braku konfliktu interesów: nieobecny.

9. Definicja.

choroba niedokrwienna serca- jest to ostra lub przewlekła choroba serca spowodowana zmniejszeniem lub ustaniem dopływu krwi do mięśnia sercowego z powodu bolesnego procesu w naczyniach wieńcowych (definicja WHO 1959).

dusznica bolesna- jest to zespół kliniczny objawiający się uczuciem dyskomfortu lub bólu w klatce piersiowej o charakterze ściskającym, uciskającym, który najczęściej jest zlokalizowany za mostkiem i może promieniować do lewego ramienia, szyi, żuchwy, okolicy nadbrzusza. Ból jest prowokowany przez aktywność fizyczną, narażenie na zimne, ciężkie posiłki, stres emocjonalny; ustępuje po odpoczynku lub ustępuje po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo przez kilka sekund do minut.

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I

10. Klasyfikacja kliniczna:

Tabela 1. Klasyfikacja ciężkości stabilnej dławicy piersiowej zgodnie z klasyfikacją Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)

Stan, w którym dopływ krwi do mięśnia sercowego jest zaburzony na skutek niedrożności tętnic, nazywamy chorobą niedokrwienną serca (CHD). Brak tlenu powoduje brak równowagi między krążeniem wieńcowym a procesami metabolicznymi mięśnia sercowego. Ten stan może wywołać pojawienie się ostrej patologii - zawał mięśnia sercowego lub przybrać stabilny, przewlekły charakter w postaci zaostrzenia dławicy piersiowej.

Etiologia dusznicy bolesnej, klasyfikacja

Angina pectoris jest klinicznym zespołem objawów choroby wieńcowej. Nie jest to samodzielna choroba, ale składa się z wielu objawów bólowych. Miejsce lokalizacji koncentruje się w mostku, w obszarze, w którym znajduje się serce. W tym skupieniu odczuwany jest dyskomfort w postaci ściskania, ciężkości, pieczenia, ucisku.

Współczesna medycyna, zgodnie z cechami przebiegu klinicznego patologii, łączy dławicę piersiową w 3 opcje, które mają własne kody w międzynarodowej klasyfikacji chorób:

Każdy z tych stanów świadczy o niestabilnej dławicy piersiowej.

Angina naczynioskurczowa, kod ICD -10: I20.1, obejmuje osobę w wyniku ostrego skurczu naczyń, który pojawia się w wyniku ich zablokowania. Ból może wystąpić w spoczynku, we śnie, w zimnie i nie zawsze jest charakterystyczny dla choroby wieńcowej, ale jest spowodowany innymi dolegliwościami:
1. Zwężenie aorty i zastawek serca.
2. Anemia wysokiego stopnia.
3. Przerost tkanki serca - miażdżyca tętnic.

Przyczyny i objawy

Zajmując się klasyfikacją patologii, możesz bardziej szczegółowo odpowiedzieć na pytanie, czym jest dławica wysiłkowa FC 3.

Ograniczenie drożności układu krążenia w wyniku miażdżycy jest główną przyczyną dławicy wysiłkowej FC 3. Gdy jej spadek wynosi 50-70%, dochodzi do zachwiania równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego dostarczaniem. Obraz kliniczny choroby objawia się częstymi napadami dusznicy bolesnej. Na chorobę wpływają różne czynniki:

lokalizacja zwężenia;
długość;
liczbę dotkniętych naczyń.

Oprócz niedrożności miażdżycowej w patogenezie nie wyklucza się powstawania zakrzepów krwi i skurczów drzewa tętniczego. Następujące czynniki mogą działać jako prowokatorzy dusznicy bolesnej 3 FC:

otyłość;
palenie;
znaczna ilość cholesterolu we krwi;
cukrzyca;
silny stres emocjonalny wszelkiego rodzaju;
chroniczny stres;
brak aktywności fizycznej - siedzący tryb życia;
nadciśnienie;
szybkie krzepnięcie krwi, przyczyniające się do powstawania zakrzepów krwi;

Z powyższych powodów u pacjenta rozwija się dusznica bolesna. Ale do rozwoju ataku potrzebne są czynniki prowokujące, wśród których głównymi wpływami są aktywność fizyczna, przeżycia emocjonalne lub niekorzystne warunki pogodowe.

Czym jest FC 3 w rozwoju dławicy piersiowej? Są to charakterystyczne i wspólne objawy patologii:

Aktywność fizyczna przyjmuje ograniczony charakter, aby nie wywołać ataku dusznicy bolesnej.
Częstotliwość manifestacji bólu jest prawie codziennie. Jej towarzyszami są tachykardia, duszność, zimne poty, zmiany ciśnienia krwi, arytmia.
Szybka w działaniu „Nitrogliceryna” nie zawsze jest skuteczna.
Remisja nie trwa długo, dopiero po zakończeniu terapii szpitalnej.
Podczas ataku EKG pokaże niedokrwienie i rozproszone zmiany w mięśniu sercowym.

Historia medyczna często zawiera zawał serca lub przewlekły tętniak serca;
W obecności objawu miażdżycy aorty i innych tętnic;
Atypowa dławica piersiowa bez bólu, ale z dusznością, arytmią i innymi objawami.
Zaburzenia rytmu serca.
Niewydolność serca.
Nadciśnienie w połączeniu z chorobą wieńcową.
Diagnostyka wykrywa patogenne gałęzie naczyniowe ze zwężeniem do 75%.

Ważny! IHD angina pectoris 3 FC uznawana jest przez lekarzy za niepełnosprawność.

Obecność określonych objawów klinicznych pomoże w rozpoznaniu patologii:

Napięcie, pieczenie, zwężenie w ognisku serca.
Miejscem występowania objawów jest lewa strona tułowia: mostek, bark, łopatka, ramię, szyja. Prawa połowa ciała nie jest wykluczona, co jest mniej powszechne.
Czas trwania bólu w przedziale >2 i<15 минут.
Warunki do rozwoju nagle lub w apogeum aktywności: chodzenie, wspinanie się po podłodze, pod dostatkiem jedzenia, pokonywanie oporów na podmuchy wiatru.
Opcje ulgi w ataku: odmowa ćwiczeń, uśmierzanie bólu lub tabletka nitrogliceryny.

Stabilna dławica piersiowa FC 3 różni się od swoich odpowiedników zdolnością przewidywania początku ataku. Pacjentowi znane są ograniczenia w aktywności fizycznej. Dlatego przestrzeganie ich norm jest gwarancją braku bólu. W przypadku pojawienia się objawów ostrzegawczych należy mieć pod ręką „Nitroglicerynę”. Mimo ograniczeń obciążenia pacjent jest w stanie obsłużyć się sam i nie potrzebuje pomocy innych osób, jak w przypadku FC 4.

Diagnostyka

Dolegliwość bólowa w ognisku mostka, będąca wynikiem określonych działań człowieka, ma subiektywne kryterium w postawieniu rozpoznania. Konieczne jest wyeliminowanie innych dolegliwości, które mogą dawać taki efekt.

Techniki instrumentalne i badania laboratoryjne potwierdzą prawidłowe rozpoznanie patologii. Obejmują one:

biochemia krwi;
scyntygrafia;
USG serca;
testy obciążeniowe;
monitorowanie EKG metodą Holtera;
koronarografia.

Po zakończeniu badania nie będzie już pytań o to, co to jest w diagnostyce choroby wieńcowej: angina pectoris 3 FC.

Leczenie, rokowanie i profilaktyka

Po ustaleniu diagnozy wybierana jest odpowiednia terapia. Polega na systematycznym stosowaniu leków:

Szereg azotanów, które mogą zapobiec atakowi dusznicy bolesnej lub go zatrzymać. Najczęstsza „Nitrogliceryna”.
Leki przeciwpłytkowe do zwalczania tworzenia się skrzepów krwi: „Clopidogrel”, „Aspiryna”.
statyny. Leki cholesterolowe: atorwastatyna, ceriwastatyna, fluwastatyna, lowastatyna, mewastatyna, pitawastatyna, prawastatyna, rozuwastatyna, symwastatyna.
Inhibitory ACE. Zwalczają nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność serca (CHF), powikłaną dusznicą bolesną: Kapoten, Enam, Privinil, Lotensil, Monopril i inne.
β-blokery, podzielone na grupy, stosuje się przy CHF i po zawale serca. Powinny być dobierane indywidualnie i tylko na zalecenie lekarza, ponieważ bez odpowiedniego dawkowania mają szkodliwy wpływ na organizm.

Oprócz nich stosuje się również leki o innym działaniu: strukturalny analog gamma-butyrobetainy "Metonat", środki metaboliczne "Capicor".

W przypadku dusznicy bolesnej możliwe jest leczenie chirurgiczne:

angioplastyka wieńcowa;
przetaczanie dotkniętych naczyń.

Jeśli nie zwracasz uwagi na leczenie dusznicy bolesnej, istnieje ryzyko śmierci z powodu rozległych zawałów serca. Regularność stosowania terapii terapeutycznej zgodnie z rokowaniem przyczynia się do poprawy jakości życia, pomimo ograniczenia aktywności chorego.

Skuteczna profilaktyka polega na eliminacji czynników ryzyka. Oferowana jest dieta, odchudzanie, kontrola ciśnienia krwi i wszystko inne, co jest przydatne dla organizmu. Podczas diagnozowania dławicy piersiowej przeprowadza się profilaktykę wtórną. Tutaj należy unikać emocji, stresu, spuszczania napięcia do minimum. Nie zapomnij wziąć „Nitrogliceryny” przed wysiłkiem fizycznym. Stosowanie się do zaleceń kardiologa prowadzącego leczenie pozwala wydłużyć życie bez napadów padaczkowych.

Przyczyny, diagnostyka i leczenie stabilnej dławicy piersiowej

Stabilna dławica piersiowa jest charakterystycznym zespołem klinicznym, którego specyfika objawia się występowaniem napadowego bólu w okolicy zamostkowej, przechodzącego w ból o charakterze uciskowym, bolesnym lub uciskającym, z powodu określonego poziomu obciążenia. Głównymi objawami tej patologii o charakterze stabilnym są uczucie ciężkości, ucisku i bólu za mostkiem podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego, ból w sercu, który ustępuje po zdjęciu obciążenia lub po zażyciu nitrogliceryny.

Przyczyny patologii
Klasyfikacja chorób
Objawy stanu patologicznego
Diagnostyka
Leczenie choroby
Prognoza i zapobieganie

Ten typ patologii, zgodnie z klasyfikacją, jest uznawany za najczęstszą manifestację kliniczną choroby wieńcowej o stałej tendencji w przebiegu, przy braku pogorszenia w ciągu 2-4 tygodni. W kardiologii choroba określana jest jako rodzaj dusznicy bolesnej, która objawia się charakterystycznym objawem – tępym bólem, który narasta w czasie wraz ze wzrostem obciążenia i zanika po jego usunięciu. Jest to rodzaj choroby, w której koniecznie przeprowadza się badanie dotyczące niepełnosprawności pacjenta.

Stan ten wynika z faktu, że podczas stresu o podłożu fizycznym lub emocjonalnym tętnice nie są w stanie zapewnić dużego zapotrzebowania mięśnia sercowego na zużycie tlenu. Taki proces wywołuje ostrą przemijającą patologię niedokrwienną mięśnia sercowego, a także powstawanie początkowej fazy ataku.

Statystyki medyczne ujawniły schemat wiekowy i płciowy – choroba ta dotyka około 70% mężczyzn w grupie wiekowej od 50 do 60 lat, u mężczyzn poniżej 50 roku życia – odsetek zachorowań jest znacznie wyższy. Kobiety rzadziej chorują na tę chorobę, między 65 a 75 rokiem życia.

Przyczyny patologii

Kardiolodzy uważają zdiagnozowaną chorobę wieńcową i miażdżycę naczyń serca za główne przyczyny patologii, która z czasem wywołuje ciężkie zwężenie (w 90-97% przypadków). Zawał jest możliwy pod warunkiem zwężenia szpar w tętnicach wieńcowych w zakresie od 50% do 75%.

Gwałtowny spadek dopływu krwi do mięśnia sercowego może powodować skurcz, który trwa przez długi czas - w obszarze małych naczyń wieńcowych serca (wieńcowych). Spowodowane jest to miejscową nadwrażliwością komórek mięśniowych ścian naczyń na różne bodźce stymulujące, a także zmiany poziomu napięcia AUN. U pacjentów w podeszłym wieku napad dusznicy bolesnej może nie tylko wywołać zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca, ale także odruchowo towarzyszyć atakom chorób ogólnoustrojowych, takich jak zapalenie trzustki, kamica żółciowa, przepuklina przełyku, nowotwór serca żołądek.

Z reguły stabilna dławica wysiłkowa rozwija się z niektórymi chorobami ogólnoustrojowymi i patologiami:

uszkodzenia tkanki łącznej pochodzenia reumatoidalnego,
dystrofia tętnicza związana z amyloidozą,
choroba niedokrwienna serca,
niewydolność serca spowodowana zwężeniem zastawki aortalnej lub kardiomiopatią.

Ponadto niektóre prowokujące okoliczności mogą również spowodować atak - nadmierne jedzenie, długa ekspozycja na powietrze w chłodne dni z ostrym wiatrem, stresujące sytuacje.

Według statystyk niektóre choroby i stany są również czynnikami ryzyka, które wywołują rozwój choroby:

wysokie ciśnienie krwi;
otyłość;
hipercholesterolemia;
cukrzyca;
dziedziczność,
nadużywanie alkoholu i palenie;
zespół asteniczny i brak aktywności fizycznej;
kobiety charakteryzują się wczesną menopauzą, stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych przez długi czas.

Podczas diagnozowania tej choroby należy wziąć pod uwagę - im wyraźniejszy stan patologiczny tętnic wieńcowych, tym szybciej może rozwinąć się atak w wyniku czynników prowokujących.

Klasyfikacja chorób

Obciążenia przenoszone przez pacjentów, reakcja na nie, szybkość manifestacji ataku, obraz kliniczny podczas jego przebiegu determinują klasyfikację patologii.

Klasa I obejmuje łagodną postać choroby, której towarzyszą początkowe objawy. Występowanie napadów jest rzadkie i tylko przy wyraźnych obciążeniach, silnym stresie. Objawy ustępują natychmiast po usunięciu stresu. W takich przypadkach orzeczenie o stopniu niepełnosprawności nie jest wymagane.

Patologia klasy II charakteryzuje się pojawieniem się napadowego bólu podczas szybkiego marszu na duże odległości, podczas wspinaczki (pod górę, po podłodze). Znaki można aktywować podczas zamrażania, po jedzeniu, przy niewielkim stresie. Ale ból w sercu można zatrzymać, usuwając ładunek. Ogranicz chodzenie - nie więcej niż 4 km / h.

Klasa III wg ICD charakteryzuje się bardziej nasilonymi objawami – wyraźnym i wyraźnym spadkiem ruchomości fizycznej, bólem zamostkowym nawet przy powolnym marszu na krótkich dystansach, dusznością przy podnoszeniu 1-2 lotów. W takim przypadku atak można powstrzymać, przyjmując nitroglicerynę.

Klasa IV stanowi grupę najcięższych pacjentów. Nie są w stanie fizycznie się poruszać, ponieważ atak rozpoczyna się natychmiast z dowolnym obciążeniem. Objawy pojawiają się przy każdym ruchu, często w spoczynku, a badanie ujawnia nie tylko niezdolność pacjenta do pracy, ale czasami niepełnosprawność.

Objawy stanu patologicznego

Chorobie tej zwykle towarzyszy szereg objawów napadowych, które pojawiają się podczas stresu fizycznego i emocjonalnego. Stopień ich manifestacji zależy od obrazu klinicznego przebiegu choroby, czasu jej trwania oraz podłoża, na którym się rozwija.

Pacjenci z rozpoznaną patologią skarżą się na objawy często zbliżone do choroby wieńcowej – uczucie ciężkości w okolicy serca, wyraźny i silny ból zamostkowy – pękający, uciskający lub palący. Ból w sercu można podać na ramię lewej ręki, między łopatkami, w przewodzie pokarmowym, czasem w karku.

Charakterystyczne jest, że pacjent podczas takiego napadu patrzy – nie mogąc wziąć pełnego oddechu, przyciska dłoń lub pięść do mostka, starając się zmniejszyć tętno i oddychać z pełną siłą. Ponadto pacjenci starają się usiąść lub położyć, ponieważ w tej pozycji objawy są nieco zmniejszone.

Atakowi bólu towarzyszą charakterystyczne objawy:

strach przed śmiercią
zmęczenie,
obfite pocenie,
nudności, czasem z wymiotami,
skoki ciśnienia,
objawy tachykardii - przyspieszenie akcji serca.

Siła ataku stopniowo wzrasta, może trwać od 1 minuty do 15 minut, ból w sercu ustępuje natychmiast po zmniejszeniu obciążenia lub po zażyciu tabletki nitrogliceryny (zwykle po pięciu minutach). W sytuacji, gdy atak trwa dłużej niż 15-20 minut, można przyjąć, że spowodował on zawał mięśnia sercowego (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób).

Pacjenci w młodym wieku często zauważają zjawisko, warunkowo nazywane „przejściem bólu”, które charakteryzuje się zmniejszeniem lub zanikiem bólu wraz ze wzrostem obciążenia, co tłumaczy się labilnością napięcia naczyniowego.

Diagnostyka

Przy typowych objawach choroby rozpoznanie według ICD można łatwo ustalić w 75-80% przypadków na podstawie wywiadu, wyników kardiogramu, po czym lekarze mają możliwość przepisania prawidłowego leczenia stabilnej dławicy piersiowej. Kryterium choroby jest bezpośrednie powiązanie napadów ze stresem i sytuacjami stresowymi oraz ich zmniejszenie w stanie spokoju lub po zażyciu tabletki nitrogliceryny. W niejawnych przypadkach, jeśli niemożliwe jest natychmiastowe ustalenie diagnozy, zaleca się badanie.

Cechą charakterystyczną choroby jest brak zmian w elektrokardiogramie serca w spoczynku u wielu pacjentów. Jednocześnie na kardiogramie wykonanym w czasie ataku za znak, podobnie jak w IHD, uważa się zmniejszenie odcinka ST, odwrócenie załamka T i wyraźny szybki rytm.

Jeśli niemożliwe jest natychmiastowe postawienie diagnozy lub nie ma wystarczających informacji na temat historii stabilnej dławicy piersiowej, konieczne jest codzienne monitorowanie EKG, które pozwala ustalić naprzemienność bólu / nieobecności oraz ustalić moment i czas czasu trwania zmian niedokrwiennych.

W celu wyjaśnienia obrazu klinicznego wykonuje się ergometrię rowerową i wykorzystuje wyniki testu na bieżni. Badania te pozwalają na pełną ocenę stopnia stresu, jaki pacjent jest w stanie znieść przed wystąpieniem napadu. Podczas tych badań stale monitoruje się częstość SS i wyniki kardiogramu oraz monitoruje się ciśnienie krwi.

Pozytywny test obciążenia podczas ergometrii rowerowej jest brany pod uwagę przy ustalaniu przemieszczenia odcinka ST o więcej niż jeden mm, trwającego dłużej niż 0,08 sekundy lub początku ataku. Jeśli nie ma możliwości wykonania ergometrii rowerowej lub próby na bieżni, lekarze przepisują stymulator przezprzełykowy (PE Pacing) - nieinwazyjną metodę terapii w celu sztucznego przyspieszenia akcji serca i wywołania ataku dusznicy bolesnej.

Echokardiografię w stanie spoczynku wykonuje się w ramach diagnostyki różnicowej, analogicznie do rozpoznania choroby niedokrwiennej serca, w celu ustalenia pojawienia się dolegliwości bólowych pochodzenia niewieńcowego. Więcej informacji i wrażliwości.

Zastosowanie echokardiografii wysiłkowej pozwala uzyskać więcej informacji i zidentyfikować zaburzenia niedokrwienne, określić lokalizację obszarów z akinezą komorową, a także zidentyfikować hipo i dyskinezy, których nie obserwowano w stanie spokoju.

Metody diagnostyki laboratoryjnej w tej chorobie, w przeciwieństwie do wykrywania objawów choroby wieńcowej, mają charakter pomocniczy. Są uważane za skuteczne i skuteczne w określaniu współistniejących chorób funkcjonalnych i patologii, takie metody pozwalają zidentyfikować czynniki ryzyka i pomóc wykluczyć inne przyczyny pojawienia się bólu.

W celu pełnego i szczegółowego określenia stanu układu naczyniowego wieńcowego wskazane jest zastosowanie koronarografii CT, ponieważ takie badanie pozwala lekarzom zidentyfikować miażdżycę tętnic wieńcowych, ocenić stopień zwężenia, co ostatecznie pozwala wybrać optymalny schemat leczenia patologii .

Leczenie choroby

Głównym celem działań terapeutycznych jest zmniejszenie częstości napadów, złagodzenie ich nasilenia do ustąpienia głównych objawów, a co najważniejsze usunięcie skutków, zapobieganie występowaniu powikłań - różnych patologii serca i nagłej śmierci. Farmakoterapia polega na przepisywaniu kursów przyjmowania leków z głównych grup - azotanów, beta-blokerów i blokerów kanału wapniowego, które mogą zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na zużycie tlenu.

Nitrogliceryna niezmiennie ma pozytywny wpływ na pewnym etapie choroby i wskazane jest jej przyjmowanie w celu powstrzymania ataków, jak w zespole choroby wieńcowej, z patologiami klas 1-3 zgodnie z klasyfikacją. Azotany, które mają przedłużone działanie, są przepisywane przez lekarzy w celach profilaktycznych, aby wydłużyć okresy między atakami. Ich odbiór jest zalecany w przypadkach, gdy ataki powtarzają się nie częściej niż raz na 5-7 dni i towarzyszą im palące bóle w sercu. Dobry efekt dają leki hipolipemizujące i przeciwpłytkowe.

Leczenie operacyjne stabilnej dławicy piersiowej (według ICD) polega na rewaskularyzacji mięśnia sercowego, co zwykle rozumiane jest jako wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych, jednak obecnie znane są już przypadki przeprowadzania tego zabiegu poprzez wszczepienie stentu.

Prognoza i zapobieganie

Choroba tego rodzaju jest niebezpieczna, ponieważ może „zasnąć” przez długi czas i nie wykazywać żadnych objawów, zwłaszcza tendencji do postępu, ponadto nawet poważne badanie lekarskie nie jest w stanie ustalić początku choroby. Przy odpowiednich metodach leczenia i stałej obserwacji pacjenta przez kardiologa rokowanie jest dość korzystne.

Statystyki medyczne potwierdzają korzystny obraz kliniczny, aw 97% przypadków powrót do normalnego życia (z zastrzeżeniem zaleceń lekarzy, braku nadmiernego stresu, stresu i odpowiedniego trybu życia).

Aby zmniejszyć liczbę czynników ryzyka nawracających ataków i przejścia patologii do zawału mięśnia sercowego, lekarze zalecają specjalną dietę z ograniczeniem spożywania tłustych potraw, cukru i pikli. Ważne dla takich pacjentów jest stałe monitorowanie ciśnienia krwi (w razie potrzeby stabilizacja ciśnienia) i korekta ewentualnego naruszenia metabolizmu węglowodanów.

1. Nagła śmierć wieńcowa
1.1. Nagła kliniczna śmierć wieńcowa po skutecznej resuscytacji.
1.2. Nagła śmierć wieńcowa (skutek śmiertelny). W przypadku rozwoju na tle ostrej niewydolności wieńcowej lub ostrego MI (sekcja I24.8 lub I22 według ICD-10).
2. Angina pectoris (sekcja I20 wg ICD-10)
2.1.1. Stabilna dławica wysiłkowa (oznaczająca FC I-IV według klasyfikacji Canadian Heart Association), u pacjentów z FC IV dławica o małym wysiłku może manifestować się klinicznie jako dławica spoczynkowa (sekcja I20.8 wg ICD-10).
2.1.2. Stabilna dusznica wysiłkowa z nienaruszonymi angiograficznie naczyniami (zespół sercowy X, pozycja I20.8 wg ICD-10).
2.2. Angina naczynioskurczowa (angiospastyczna, samoistna, wariant Prince metal, pozycja I20.1 według ICD-10).

3. Niestabilna dławica piersiowa (pozycja I20.0 wg ICD-10)
3.1. Angina pectoris po raz pierwszy. Diagnozę stawia się w ciągu 28 dni od wystąpienia pierwszego ataku dusznicy bolesnej.
3.2. Postępująca dławica piersiowa (pojawienie się dławicy piersiowej, nocne napady dławicy piersiowej u pacjenta z dławicą wysiłkową, zwiększenie FC dławicy piersiowej, postępujący spadek tolerancji wysiłku, przejściowe zmiany w spoczynkowym zapisie EKG).
3.3. Wczesna dusznica bolesna pozawałowa (od 72 godzin do 28 dni).
4. Ostry MI (pozycja I21 wg ICD-10)
Rozpoznanie ustala się na podstawie daty wystąpienia (do 28 dni): lokalizacja (ściana przednia, przednio-wierzchołkowa, przednio-boczna, przednioprzegrodowa, przeponowa, dolno-boczna, dolno-tylna, dolno-podstawna, wierzchołkowo-boczna, podstawno-boczna, górno-boczna, boczna , tylny, tylno-podstawny, tylno-boczny, tylno-przegrodowy, przegroda, trzustka);
pierwotne, nawracające (od 3 do 28 dni),
powtarzane (nie jest konieczne odnotowywanie rozmiaru i lokalizacji, jeśli występują trudności w diagnostyce EKG).
4.1. Ostry MI z obecnością patologicznego załamka Q (sekcja I21.0-I21.3 wg ICD-10).
4.2. Ostry MI bez patologicznego załamka Q (sekcja I21.4 wg ICD-10).
4.3. Ostry MI podwsierdziowy (sekcja I21.4 wg ICD-10).
4.4. Ostry MI (nieokreślony, nagłówek I21.9 wg ICD-10).
4.5. Nawracający MI (od 3 do 28 dni, kategoria I22 wg ICD-10).
4.6. Powtórny MI (po 28 dniach, kategoria I22 wg ICD-10).
4.7. Ostra niewydolność wieńcowa. Wstępne rozpoznanie to uniesienie lub obniżenie odcinka ST, odzwierciedlające niedokrwienie przed wystąpieniem martwicy mięśnia sercowego lub nagłej śmierci wieńcowej (do 3 dni, ICD-10 rozdział I24.8).
4.8. Powikłania ostrego MI określa się według czasu ich wystąpienia (sekcja I23 wg ICD-10):
. DOS (klasy I-IV wg Killipa, pozycja I50.1 wg ICD-10);
. zaburzenia rytmu serca i przewodzenia (sekcje I44, I45, I46, I47, I48, I49 wg ICD-10);
. pęknięcie serca zewnętrzne (z krwiakiem osierdzia - rozdział I23.0 wg ICD-10; bez krwiaka osierdzia - rozdział I23.3 wg ICD-10) i wewnętrzne (ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej - rozdział I23.1 wg ICD-10); ubytek przegrody międzykomorowej (sekcja I23.2 wg ICD-10); zerwanie cięciwy ścięgnistej (sekcja I23.4 wg ICD-10); pęknięcie mięśnia brodawkowatego (sekcja I23.5 wg ICD-10);
. choroba zakrzepowo-zatorowa o różnej lokalizacji (sekcja I23.8 wg ICD-10);
. tworzenie się zakrzepów w jamach serca (sekcja I23.6 według ICD-10);
. ostry tętniak serca (sekcja I23.8 wg ICD-10);
. zespół Dresslera (sekcja I24.1 wg ICD-10);
. zapalenie epistenokardii zapalenie osierdzia;
. pozawałowa dławica piersiowa (od 72 godzin do 28 dni, pozycja I23.8 wg ICD-10).
5. Kardioskleroza
5.1. Ogniskowa kardioskleroza.
5.1.1. Kardioskleroza pozawałowa, ze wskazaniem postaci i stopnia zaawansowania HF, charakteru zaburzeń rytmu i przewodzenia, liczby zawałów, ich lokalizacji i czasu wystąpienia (sekcja I25.2 wg ICD-10).
5.1.2. Przewlekły tętniak serca (sekcja I25.3 wg ICD-10).5.2. Kardioskleroza rozlana ze wskazaniem postaci i stopnia zaawansowania CHF, zaburzeń rytmu i przewodzenia (sekcja I25.1 wg ICD-10).
6. Bezbolesna postać choroby wieńcowej (sekcja I25.6 wg ICD-10)
Rozpoznanie ustala się u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem choroby niedokrwiennej serca (na podstawie: ventrikulografii wieńcowej, scyntygrafii mięśnia sercowego z technetem, echokardiografii wysiłkowej z dobutaminą) na
opiera się na wykrywaniu objawów niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą próby wysiłkowej lub monitorowania EKG metodą Holtera.

Notatki
. Zespół dławicy piersiowej może towarzyszyć innym chorobom prowadzącym do względnej niewydolności wieńcowej, a wtedy termin „wtórna dławica piersiowa” może być włączony do rozpoznania po wskazaniu patologii podstawowej (zwężenie zastawki aortalnej i inne wady serca, HCM, wypadanie zastawki mitralnej itp.) .).
. Pod pojęciem „kardiomiopatia niedokrwienna” należy rozumieć chorobę wieńcową, w której stwierdzone metodami koronarografii i ventrikulografii: rozlane zmiany w tętnicach wieńcowych
ciężkie poszerzenie LV, całkowity spadek funkcji skurczowej mięśnia sercowego, któremu towarzyszą kliniczne objawy niewydolności serca.
Termin ten w rzeczywistości odpowiada stanowi opisanemu w ukraińskiej i rosyjskojęzycznej literaturze specjalistycznej jako „CHD z rozlaną kardiochirurgią i HF”, który zwykle występuje u osób starszych. Niemniej jednak rozpoznanie „kardiomiopatii niedokrwiennej” (sekcja I25.5 według ICD-10) nie powinno być ustalane bez potwierdzenia specjalnymi metodami badawczymi.
. W przypadku wystąpienia różnych powikłań – zarówno w przypadku ostrych, jak i przewlekłych postaci choroby wieńcowej (pęknięcie serca, choroba zakrzepowo-zatorowa, zaburzenia rytmu serca itp.) – należy je wskazać w rozpoznaniu, ale nie oddzielnie szyfrować.
. W diagnozie odnotowuje się interwencje medyczne i czas ich realizacji:
- CABG wskazujący liczbę boczników;
- angioplastyka śródnaczyniowa i stentowanie, ze wskazaniem naczyń, w których przeprowadzono interwencję;
- kontrapulsacja balonu;
- interwencje elektrofizjologiczne (tymczasowa lub stała stymulacja, ablacja), defibrylacja.

Rozpoznania należy odnotowywać w następującej kolejności: nagła śmierć wieńcowa z wyzdrowieniem, zawał mięśnia sercowego, powikłania zawału serca, dusznica bolesna, różne postacie miażdżycy, przewlekła
tętniak serca, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia, niewydolność serca.

Przykłady formułowania diagnoz
. IHD: stabilna dławica wysiłkowa II FC. Zwężenie miażdżycy tętnicy międzykomorowej przedniej i prawej tętnicy wieńcowej (angiografia wieńcowa, 10 marca 1999). Stentowanie tętnicy międzykomorowej przedniej (stent eluujący, 12.03.99). I stopień HF z zachowaną funkcją skurczową LV.
. IHD: stabilna dławica wysiłkowa IV FC. Angina spoczynkowa. Kardioskleroza pozawałowa (Q-IM przedniej ściany lewej komory - 23.05.1999). Przewlekły tętniak LV. Całkowita blokada lewej nogi wiązki Jego. HF stopień IIB z dysfunkcją skurczową LV.
. IHD: niestabilna dławica piersiowa (postępująca 20.12.06) III FC. Kardioskleroza pozawałowa (2.06.1998). CABG (2 boczniki - 02.12.1998). I stopień HF z zachowanym skurczem
funkcja cal lewej komory.
. IHD: postać bezbolesna. Komorowe zaburzenia rytmu pozaskurczowego (klasa I wg Lowna). Zwężenie miażdżycy tętnicy międzykomorowej przedniej (angiografia wieńcowa - 03.10.1999). CH 0.
. IHD: ostry zawał mięśnia sercowego z załamkiem Q (przezściennym) przedniego wierzchołka lewej komory (5.07.2006). Ostra niewydolność lewokomorowa (klasa III wg Killipa, 07.05.2006-07.07.2006;
klasa II przez Killip, 08.07.2006-07.09.2006). Ostry tętniak serca. Całkowita blokada lewej nogi wiązki Jego (5.07.2006). I stopień HF z zachowaną funkcją skurczową LV.
. IHD: ostry nawracający MI (13.02.2006). Kardioskleroza pozawałowa (MI z załamkiem Q przedniej ściany lewej komory - 23.03.2002). Napadowa postać migotania przedsionków
(napad 13.02.2006, forma tachysystoliczna). Stopień HF IIA z zachowaną funkcją skurczową LV.
. IHD: ostry zawał mięśnia sercowego z załamkiem Q tylnej podstawnej i przeponowej LV (18.05.2006). Ostra blokada AV (II stopień - 18.05.2006-20.05.2006; III stopień - 6.06.2006-9.06.2006). Zespół Dresslera (30.05.2006). Nawracający MI (w dotkniętym obszarze - 06.05.2006). Tempo tymczasowe (6.06.2006-9.06.2006). I stopień HF z zachowaną funkcją skurczową LV.
. IHD: ostry zawał mięśnia sercowego z załamkiem Q przednio-bocznej LV (11.01.2007). Pierwotna angioplastyka śródnaczyniowa i stentowanie (11.01.2007 r., gałąź międzykomorowa przednia tętnicy wieńcowej lewej — 2 stenty, gałąź okalająca tętnicy wieńcowej lewej — 1 stent). Ostra niewydolność lewej komory (klasa IV według Killipa - 01.11.2007;
klasa II wg Killipa - 01.12.2007-01.15.2007). Uporczywy monomorficzny częstoskurcz komorowy (11.01.2007). Terapia elektropulsowa (11.01.2007). Stopień HF IIA z zachowaną funkcją skurczową LV.

Dusznica:

rozwój
napięcie, które pojawiło się jako pierwsze
napięcie progresywne

Pośredni zespół wieńcowy

Dusznica:
angiospastyczny
Princemetal
spazmatyczny
wariant

Niedokrwienny ból w klatce piersiowej

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób 10. rewizji (ICD-10) została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny do rozliczania zachorowalności, powodów, dla których ludność kontaktuje się z instytucjami medycznymi wszystkich oddziałów, oraz przyczyn śmierci.

ICD-10 został wprowadzony do praktyki zdrowotnej w całej Federacji Rosyjskiej w 1999 roku zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 roku. №170

Publikacja nowej rewizji (ICD-11) jest planowana przez WHO w latach 2017-2018.

Z poprawkami i uzupełnieniami WHO.

Przetwarzanie i tłumaczenie zmian © mkb-10.com

Kod ICD choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca (kod ICD-10: I20-I25)

Leczenie choroby w postaci terapii monolaserem odbywa się w okresie bez napadu; w okresie ostrych objawów leczenie przeprowadza się w połączeniu z lekami.

Ryż. 86. Strefy projekcji okolicy serca. Symbole: poz. „1” - projekcja lewego przedsionka, poz. „2” - projekcja lewej komory.

Ryż. 87. Strefa projekcji uderzenia w obszar unerwienia segmentalnego Th1-Th7.

Tryby oddziaływania lasera na strefy dodatkowego oddziaływania

Stabilna dusznica bolesna

Stabilna dławica wysiłkowa: krótki opis

Stabilna dławica wysiłkowa jest jednym z głównych objawów IHD. Głównym i najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból zamostkowy, który pojawia się podczas wysiłku fizycznego, stresu emocjonalnego, podczas wychodzenia na zimno, chodzenia pod wiatr, w spoczynku po obfitym posiłku.

Patogeneza

W wyniku niedopasowania (nierównowagi) między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego dostarczaniem przez tętnice wieńcowe na skutek miażdżycowego zwężenia światła tętnic wieńcowych dochodzi do: W przypadku braku wystarczającej ilości tlenu komórki przechodzą na utlenianie beztlenowe: glukoza rozkłada się do mleczanu, obniża się pH wewnątrzkomórkowe i wyczerpują się rezerwy energii w kardiomiocytach Przede wszystkim cierpią warstwy podwsierdziowe Funkcja błon kardiomiocytów jest upośledzone, co prowadzi do obniżenia wewnątrzkomórkowego stężenia jonów potasu i wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia jonów sodu W zależności od czasu trwania niedokrwienia mięśnia sercowego zmiany mogą być odwracalne lub nieodwracalne (martwica mięśnia sercowego, czyli zawał) Sekwencje zmian patologicznych w niedokrwienie mięśnia sercowego: naruszenie relaksacji mięśnia sercowego (zaburzona funkcja rozkurczowa) - naruszenie skurczu mięśnia sercowego (zaburzona funkcja skurczowa) - Zmiany w EKG - zespół bólowy.

Klasyfikacja

Canadian Cardiovascular Society (1976) klasa I – „Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje ataku dusznicy bolesnej”. Ból nie występuje podczas chodzenia lub wchodzenia po schodach. Napady pojawiają się przy silnym, szybkim lub długotrwałym wysiłku w pracy.Klasa II - „niewielkie ograniczenie normalnej aktywności”. Ból pojawia się podczas szybkiego chodzenia lub wchodzenia po schodach, chodzenia pod górę, chodzenia lub wchodzenia po schodach po jedzeniu, w zimnie, pod wiatr, w stresie emocjonalnym lub w ciągu kilku godzin po przebudzeniu. Przejście ponad 100-200 m po płaskim terenie lub wchodzenie po więcej niż 1 biegu schodów w normalnym tempie iw normalnych warunkach Klasa III - „znaczące ograniczenie normalnej aktywności fizycznej”. Chodzenie po płaskim terenie lub wchodzenie po schodach w normalnym tempie w normalnych warunkach wywołuje atak dusznicy bolesnej IV klasy - „niemożność jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez dyskomfortu”. W spoczynku mogą wystąpić drgawki

Stabilna dławica wysiłkowa: oznaki, objawy

Uskarżanie się. Charakterystyka zespołu bólowego Lokalizacja bólu - zamostkowa Warunki występowania bólu - aktywność fizyczna, silne emocje, obfite przyjmowanie pokarmu, zimno, chodzenie pod wiatr, palenie. Młodzi ludzie często mają tak zwane zjawisko „przechodzenia przez ból” (zjawisko „rozgrzewki”) – zmniejszanie się lub zanikanie bólu wraz ze wzrostem lub utrzymaniem obciążenia (w wyniku otwarcia naczyń obocznych). czas trwania bólu wynosi od 1 do 15 minut, ma charakter narastający („crescendo”). Jeśli ból trwa dłużej niż 15 minut, należy założyć rozwój zawału mięśnia sercowego. Warunki ustania bólu – zaprzestanie aktywności fizycznej, przyjmowanie nitrogliceryny mają znaczenie diagnostyczne, gdyż w dużej mierze zależą od percepcji fizycznej i intelektualnej pacjenta. na lewą i prawą część klatki piersiowej i szyi. Naświetlanie klasyczne - w lewej ręce, żuchwa.

Objawy towarzyszące - nudności, wymioty, nadmierne pocenie się, zmęczenie, duszność, przyspieszenie akcji serca, podwyższone (czasami obniżone) ciśnienie krwi.

Odpowiedniki dusznicy bolesnej: duszność (spowodowana upośledzoną relaksacją rozkurczową) i silne zmęczenie podczas wysiłku fizycznego (spowodowane zmniejszeniem pojemności minutowej serca z naruszeniem funkcji skurczowej mięśnia sercowego z niedostatecznym zaopatrzeniem mięśni szkieletowych w tlen). Objawy w każdym przypadku powinny się zmniejszyć, gdy ustanie ekspozycja na czynnik prowokacyjny (ćwiczenia, hipotermia, palenie) lub zostanie przyjęta nitrogliceryna.

Dane fizyczne Podczas ataku dławicy piersiowej - bladość skóry, unieruchomienie (pacjenci „zastygają” w jednej pozycji, ponieważ każdy ruch zwiększa ból), pocenie się, tachykardia (rzadziej bradykardia), podwyższone ciśnienie krwi (rzadziej jego spadek) Extrasystoles , słychać „galopowy rytm”. szmer skurczowy z powodu niedomykalności zastawki mitralnej w wyniku dysfunkcji mięśni brodawkowatych.EKG zarejestrowane podczas ataku dusznicy bolesnej może wykryć zmiany w końcowej części zespołu komorowego (załamek T i odcinek ST), a także zaburzenia rytmu serca.

Stabilna dławica piersiowa: diagnoza

Dane laboratoryjne

Wartość pomocnicza; pozwalają stwierdzić jedynie obecność dyslipidemii, zidentyfikować choroby współistniejące oraz szereg czynników ryzyka (DM) lub wykluczyć inne przyczyny bólu (choroby zapalne, choroby krwi, choroby tarczycy).

dane instrumentalne

Ergometria rowerowa lub bieżnia (test wysiłkowy z jednoczesną rejestracją EKG i ciśnienia krwi). Czułość - 50-80%, specyficzność - 80-95%. Kryterium pozytywnego wyniku próby wysiłkowej podczas ergometrii rowerowej są zmiany w zapisie EKG w postaci obniżenia poziomego odcinka ST o więcej niż 1 mm i trwającego dłużej niż 0,08 s. Ponadto próby wysiłkowe mogą ujawnić objawy związane z niekorzystnym rokowaniem u pacjentów z dławicą wysiłkową: typowy zespół bólowy, obniżenie odcinka ST powyżej 2 mm, utrzymywanie się obniżenia odcinka ST przez ponad 6 minut po zaprzestaniu wysiłku, pojawienie się obniżenie odcinka ST przy częstości akcji serca (HR) mniejszej niż 120 na minutę, obecność obniżenia odcinka ST w kilku odprowadzeniach, uniesienie odcinka ST we wszystkich odprowadzeniach, z wyjątkiem aVR, brak wzrostu lub obniżenia ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, występowanie zaburzeń rytmu serca (zwłaszcza częstoskurczu komorowego).

Stres - EchoCG (EchoCG - ocena ruchomości segmentów lewej komory ze wzrostem częstości akcji serca w wyniku podania dobutaminy, rozrusznika przezprzełykowego lub pod wpływem wysiłku fizycznego) jest dokładniejszą metodą wykrywania choroby wieńcowej niewydolność tętnicy. Zmiany miejscowej kurczliwości mięśnia sercowego poprzedzają inne objawy niedokrwienia (zmiany w EKG, zespół bólowy). Czułość metody wynosi 65–90%, swoistość 90–95%. W przeciwieństwie do ergometrii rowerowej, echokardiografia wysiłkowa pozwala na stwierdzenie niewydolności tętnic wieńcowych w przypadku uszkodzenia jednego naczynia. Wskazaniami do echokardiografii wysiłkowej są: atypowa dławica piersiowa (obecność odpowiedników dławicy piersiowej lub niejasny opis zespołu bólowego przez pacjenta) trudność lub niemożność wykonania prób wysiłkowych ergometria rowerowa w typowej poradni dławicy piersiowej brak zmian w EKG podczas prób wysiłkowych z powodu zablokowania pęczka Hisa w nogach, objawy przerostu lewej komory, objawy zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a w typowej klinice dławicy piersiowej, pozytywny wynik próby wysiłkowej podczas ergometrii rowerowej u młodych kobiet (bo prawdopodobieństwo choroba wieńcowa jest niska).

Koronarografia jest „złotym standardem” w diagnostyce choroby wieńcowej, ponieważ pozwala określić obecność, lokalizację i stopień zwężenia tętnic wieńcowych. Wskazania (zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego; 1997): dławica piersiowa powyżej III klasy czynnościowej przy braku efektu farmakoterapii dławica piersiowa I-II klasa czynnościowa po zawale mięśnia sercowego dławica piersiowa z blokadą odgałęzień pęczka Hisa w połączeniu z objawami niedokrwienia w badaniu scyntygraficznym mięśnia sercowego ciężkie komorowe zaburzenia rytmu stabilna dławica piersiowa u pacjentów poddawanych zabiegom naczyniowym (aorta, tętnice udowe, tętnice szyjne) rewaskularyzacja mięśnia sercowego (rozszerzenie balonem, pomostowanie wieńcowe) wyjaśnienie rozpoznania dla celów klinicznych lub zawodowych (np. pilotów) powodów.

Scyntygrafia mięśnia sercowego to metoda obrazowania mięśnia sercowego, która pozwala na identyfikację obszarów niedokrwienia. Metoda jest bardzo pouczająca, gdy nie można ocenić EKG z powodu blokady odnóg pęczka Hisa.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Należy pamiętać, że zespół bólu w klatce piersiowej może być przejawem wielu chorób. Nie należy zapominać, że przyczyn bólu w klatce piersiowej może być kilka jednocześnie. niedokrwistość: rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, wypadanie zastawki mitralnej Choroby przewodu pokarmowego Choroby przełyku – skurcz przełyku, refluks przełykowy, pęknięcie przełyku Choroby żołądka – wrzód trawienny Choroby ściany klatki piersiowej i kręgosłupa Zespół przedniej ściany klatki piersiowej Zespół mięśnia pochyłego przedniego Zapalenie chrząstek żebrowych (zespół Tietze'a) Uszkodzenia żeber Półpasiec Choroby płuc Odma opłucnowa Zapalenie płuc z zajęciem opłucnej ZP z zawałem płuc lub bez zawału płuc Choroby opłucnej.

Stabilna dusznica bolesna: metody leczenia

Leczenie

Farmakoterapia - stosuje się trzy główne grupy leków: azotany, b - blokery adrenergiczne i blokery wolnych kanałów wapniowych. Dodatkowo przepisywane są leki przeciwpłytkowe.

azotany. Wraz z wprowadzeniem azotanów dochodzi do ogólnoustrojowego rozszerzania żył, co prowadzi do zmniejszenia dopływu krwi do serca (zmniejszenie obciążenia wstępnego), obniżenia ciśnienia w komorach serca i zmniejszenia napięcia mięśnia sercowego. Azotany powodują również obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszają opór przepływu krwi i obciążenia następczego. Ponadto ważne jest rozszerzenie dużych tętnic wieńcowych i zwiększenie krążenia obocznego. Ta grupa leków dzieli się na azotany krótko działające (nitrogliceryna) i azotany długo działające (diazotan izosorbidu i monoazotan izosorbidu).

W celu powstrzymania napadu dławicy piersiowej stosuje się nitroglicerynę (postacie tabletki podjęzykowo w dawce 0,3-0,6 mg oraz formy aerozolowe - spray - stosuje się również podjęzykowo w dawce 0,4 mg). Krótko działające azotany łagodzą ból w ciągu 1-5 minut. Powtarzane dawki nitrogliceryny w celu złagodzenia napadu dusznicy bolesnej można podawać w odstępach 5-minutowych. Nitrogliceryna w tabletkach do stosowania podjęzykowego traci swoją aktywność po 2 miesiącach od momentu otwarcia tubki ze względu na lotność nitrogliceryny, dlatego konieczna jest regularna wymiana leku.

Aby zapobiec napadom dusznicy bolesnej, które występują częściej niż 1 r/tydzień, należy stosować długo działające azotany (diazotan izosorbidu i monoazotan izosorbidu) Diazotan izosorbidu w dawce 10-20 mg 2-4 r/dobę (czasami do 6) 30- 40 minut przed planowanym obciążeniem fizycznym. Postacie opóźniające diazotan izosorbidu – w dawce 40-120 mg 1-2 r/dobę przed spodziewaną aktywnością fizyczną Monoazotan izosorbidu w dawce 10-40 mg 2-4 r/dobę oraz formy opóźniające – w dawce 40-120 mg 1-2 r/dobę również 30-40 minut przed planowaną aktywnością fizyczną.

Tolerancja na azotany (utrata wrażliwości, uzależnienie). Regularne codzienne stosowanie azotanów przez 1-2 tygodnie lub dłużej może prowadzić do zmniejszenia lub zaniku działania przeciwdławicowego.Powodem jest zmniejszenie powstawania tlenku azotu, przyspieszenie jego inaktywacji z powodu wzrostu aktywności fosfodiesterazy oraz wzrost tworzenia endoteliny-1, która ma działanie zwężające naczynia krwionośne.Zapobieganie polega na asymetrycznym (ekscentrycznym) podawaniu azotanów (na przykład o 8:00 i 15:00 dla diazotanu izosorbidu lub tylko o 8:00 dla monoazotanu izosorbidu). W ten sposób zapewniony jest okres bez azotanów dłuższy niż 6-8 godzin, aby przywrócić wrażliwość SMC ściany naczynia na działanie azotanów. Z reguły pacjentom zaleca się okres bezazotanowy przez okres minimalnej aktywności fizycznej i minimalnej liczby napadów bólu (w każdym przypadku indywidualnie).Inne metody zapobiegania tolerancji azotanów obejmują wyznaczenie dawców grup sulfhydrylowych (acetylocysteina , metionina), inhibitory ACE (kaptopril itp.), blokery receptora angiotensyny II, diuretyki, hydralazyna, jednak częstość występowania tolerancji na azotany na tle ich stosowania nieznacznie spada.

Molsidomin - zbliżony w działaniu do azotanów (rozszerzający naczynia krwionośne zawierający nitro). Po wchłonięciu molsydomina przekształca się w substancję czynną, która przekształca się w tlenek azotu, co ostatecznie prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich naczyń. Molsidomin stosuje się w dawce 2-4 mg 2-3 r/dobę lub 8 mg 1-2 r/dobę (postać przedłużona).

b - Adrenoblokery. Działanie przeciwdławicowe wynika ze zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w wyniku zmniejszenia częstości akcji serca i zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego. Stosowany w leczeniu dusznicy bolesnej:

Nieselektywne b - blokery (działają na receptory b1 - i b2 - adrenergiczne) - w leczeniu dusznicy bolesnej propranolol stosuje się w dawce 10–40 mg 4 r / dobę, nadolol w dawce 20–160 mg 1 r / dzień;

Kardioselektywne b – blokery adrenergiczne (działają głównie na b1 – receptory adrenergiczne serca) – atenolol w dawce 25–200 mg/dobę, metoprolol 25–200 mg/dobę (w 2 dawkach podzielonych), betaksolol (10–20 mg / dzień), bisoprolol (5 - 20 mg / dzień).

Ostatnio stosuje się b-adrenolityki, które powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, takie jak karwedilol.

Blokery wolnych kanałów wapniowych. Działanie przeciwdławicowe polega na umiarkowanym rozszerzeniu naczyń (w tym tętnic wieńcowych), zmniejszeniu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (u przedstawicieli podgrup werapamilu i diltiazemu). Zastosuj: werapamil - 80-120 mg 2-3 r/dobę, diltiazem - 30-90 mg 2-3 r/dobę.

Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej

Chirurgia

Przy ustalaniu taktyki leczenia chirurgicznego stabilnej dławicy piersiowej należy wziąć pod uwagę szereg czynników: liczbę dotkniętych tętnic wieńcowych, frakcję wyrzutową lewej komory, obecność współistniejącej cukrzycy. Tak więc, przy zmianie jedno-dwunaczyniowej z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory, rewaskularyzację mięśnia sercowego rozpoczyna się zwykle od przezskórnej angioplastyki wieńcowej i stentowania. W przypadku choroby dwu- lub trójnaczyniowej i spadku frakcji wyrzutowej lewej komory poniżej 45% lub współistniejącej cukrzycy bardziej wskazane jest wykonanie pomostowania aortalno-wieńcowego (patrz także Miażdżyca tętnic wieńcowych).

Przezskórna angioplastyka (dylatacja balonowa) to poszerzenie zwężonego procesem miażdżycowym odcinka tętnicy wieńcowej za pomocą miniaturowego balonika pod wysokim ciśnieniem z kontrolą wzrokową podczas angiografii. Sukces zabiegu osiąga się w 95% przypadków. Przy wykonywaniu angioplastyki możliwe są powikłania: śmiertelność wynosi 0,2% dla zmian jednonaczyniowych i 0,5% dla zmian wielonaczyniowych, MI występuje w 1% przypadków, konieczność wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych pojawia się w 1% przypadków; późne powikłania to restenoza (u 35–40% chorych w ciągu 6 miesięcy po rozwarciu), a także pojawienie się dławicy piersiowej (u 25% chorych w ciągu 6–12 miesięcy).

Wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych polega na utworzeniu zespolenia między aortą (lub tętnicą piersiową wewnętrzną) a tętnicą wieńcową poniżej (dystalnie) miejsca zwężenia w celu przywrócenia skutecznego ukrwienia mięśnia sercowego. Jako przeszczep wykorzystuje się fragment żyły odpiszczelowej uda, tętnicę piersiową wewnętrzną lewą i prawą, tętnicę żołądkowo-sieciową prawą oraz tętnicę nadbrzuszną dolną. Wskazania do wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego; 1997) Frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 30% Uszkodzenie pnia lewej tętnicy wieńcowej Jedyna niezmieniona tętnica wieńcowa Dysfunkcja lewej komory w połączeniu ze zmianą trójnaczyniową, zwłaszcza z uszkodzeniem gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej w odcinku proksymalnym Możliwe są również powikłania pomostowania aortalno-wieńcowego – MI w 4–5% przypadków (do 10%). Śmiertelność wynosi 1% w przypadku choroby jednonaczyniowej i 4–5% w przypadku choroby wielonaczyniowej. Do późnych powikłań pomostowania aortalno-wieńcowego należy restenoza (przy stosowaniu pomostów żylnych w 10-20% przypadków w ciągu pierwszego roku i 2% co roku przez 5-7 lat). W przypadku przeszczepów tętniczych przetoki pozostają otwarte u 90% pacjentów przez 10 lat. W ciągu 3 lat dławica piersiowa nawraca u 25% pacjentów.

Prognoza

Protokół kliniczny do diagnostyki i leczenia chorób „ChNS stabilna dławica piersiowa”

1. Nazwa: stabilna dławica wysiłkowa IHD

4. Skróty stosowane w protokole:

AH - nadciśnienie tętnicze

AA - przeciwdławicowe (terapia)

BP - ciśnienie krwi

CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe

AO - otyłość brzuszna

CCB - blokery kanału wapniowego

Lekarze ogólni - lekarze ogólni

VPN - górna granica normy

WPW - Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a

HCM – kardiomiopatia przerostowa

LVH - przerost lewej komory

DBP – rozkurczowe ciśnienie krwi

PVC - dodatkowy skurcz komorowy

IHD - choroba niedokrwienna serca

BMI – wskaźnik masy ciała

ICD - insulina krótko działająca

TIM - grubość kompleksu intima-media

TSH – test tolerancji glukozy

U3DG - dopplerografia ultradźwiękowa

FA - aktywność fizyczna

FK - klasa funkcjonalna

RF - czynniki ryzyka

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc

CHF - przewlekła niewydolność serca

Cholesterol HDL - cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości

Cholesterol LDL - cholesterol lipoproteinowy o niskiej gęstości

4KB - przezskórna interwencja wieńcowa

HR - tętno

VE - minutowa objętość oddechowa

VCO2 - ilość dwutlenku węgla uwalnianego w jednostce czasu;

RER (współczynnik oddechowy) - stosunek VCO2/VO2;

BR - rezerwa oddechowa.

BMS - stent niepowlekany lekiem

DES - stent uwalniający lek

5. Data sporządzenia protokołu: 2013 r.

7. Użytkownicy protokołu: lekarze pierwszego kontaktu, kardiolodzy, kardiolodzy interwencyjni, kardiochirurdzy.

8. Wskazanie braku konfliktu interesów: brak.

IHD to ostra lub przewlekła choroba serca spowodowana zmniejszeniem lub ustaniem dopływu krwi do mięśnia sercowego w wyniku procesu chorobowego w naczyniach wieńcowych (definicja WHO 1959).

Angina pectoris to zespół kliniczny objawiający się uczuciem dyskomfortu lub bólu w klatce piersiowej o charakterze ściskającym, uciskającym, który najczęściej jest zlokalizowany za mostkiem i może promieniować do lewego ramienia, szyi, żuchwy, okolicy nadbrzusza. Ból jest prowokowany przez aktywność fizyczną, narażenie na zimne, ciężkie posiłki, stres emocjonalny; ustępuje po odpoczynku lub ustępuje po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo przez kilka sekund do minut.

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I

10. Klasyfikacja kliniczna:

Tabela 1. Klasyfikacja ciężkości stabilnej dławicy piersiowej według klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Campeau L, 1976)

Stabilna dławica piersiowa ICD

i ginekologii młodzieńczej

i medycyny opartej na dowodach

i pracownik służby zdrowia

Stabilna dusznica bolesna (angina pectoris) to zespół kliniczny charakteryzujący się dyskomfortem lub bólem w klatce piersiowej o charakterze ściskającym lub uciskającym, zlokalizowanym najczęściej za mostkiem, rzadziej w okolicy lewej ręki, łopatki, pleców, szyi, dolna szczęka, nadbrzusze. Ból pojawia się przy wysiłku fizycznym, narażeniu na zimne, ciężkie posiłki, stresie emocjonalnym i ustępuje w spoczynku, a także podczas kilkuminutowego przyjmowania nitrogliceryny.

KOD ICD-10

I20 Angina pectoris (dławica piersiowa)
I20.1 Angina pectoris z udokumentowanym skurczem
I20.8 Inna dławica piersiowa
I20.9 Angina pectoris, nie określona

Funkcjonalna klasyfikacja dławicy piersiowej przez Kanadyjskie Towarzystwo Sercowo-Naczyniowe

I klasa funkcjonalna: zwykła aktywność fizyczna nie powoduje dyskomfortu; atak jest prowokowany przez długotrwałą lub intensywną aktywność fizyczną.
II klasa funkcjonalna: niewielkie ograniczenie normalnej aktywności fizycznej. Angina pectoris występuje podczas szybkiego chodzenia lub szybkiego wchodzenia po schodach, po jedzeniu, przy zimnej lub wietrznej pogodzie, pod wpływem stresu emocjonalnego, w ciągu pierwszych kilku godzin po wstaniu z łóżka oraz przy przejściu powyżej 200 m po płaskim terenie lub podczas czas na pokonanie więcej niż 1 biegu schodów w normalnym tempie w normalnych warunkach.
III klasa czynnościowa: poważne ograniczenie normalnej aktywności fizycznej. Napad dusznicy bolesnej występuje w wyniku przejścia dystansu po płaskim terenie lub wchodzenia po schodach o 1 piętro w normalnym tempie w normalnych warunkach.
IV klasa czynnościowa: niezdolność do wykonywania jakiegokolwiek rodzaju aktywności fizycznej bez wystąpienia dyskomfortu. Atak dusznicy bolesnej może wystąpić w spoczynku.

Klasyfikacja kliniczna dławicy piersiowej

Typowa dławica piersiowa, charakteryzująca się następującymi cechami.
- Ból lub dyskomfort zamostkowy o charakterystycznej jakości i czasie trwania.
- Do ataku dochodzi podczas wysiłku fizycznego lub stresu emocjonalnego.
- Ból ustępuje w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny.
Atypowa dławica piersiowa: dwa z powyższych objawów.
Ból pozasercowy: jedno lub żadne z powyższych.

Podstawowe rozpoznanie choroby na etapie ambulatoryjnym opiera się na dokładnym zebraniu wywiadu z uwzględnieniem czynników ryzyka, badaniu przedmiotowym i zapisie EKG w spoczynku.

HISTORIA I BADANIE FIZYCZNE

Należy wyjaśnić obecność czynników ryzyka (wiek, płeć, palenie tytoniu, hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wywiad rodzinny w kierunku wczesnego rozwoju chorób sercowo-naczyniowych).

Kluczowe objawy ataku dusznicy bolesnej

Zamostkowa, rzadziej nadbrzuszna lokalizacja bólu.
Uciskowy, palący charakter bólu.
Ból promieniuje do szyi, żuchwy, ramion i pleców.
Atak dusznicy bolesnej jest wywołany stresem fizycznym i emocjonalnym, jedzeniem, wychodzeniem na zimno.
Ból ustaje, gdy ładunek zostaje zatrzymany, biorąc nitroglicerynę.
Atak trwa od 2 do 10 minut.

Podejrzenie wysiłkowej dławicy piersiowej na podstawie objawów klinicznych jest wskazaniem do kontynuacji badania kardiologicznego chorego w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych (oddział specjalistyczny).

Podczas badania fizykalnego stwierdza się obecność następujących objawów.

Podczas badania należy zwrócić uwagę na objawy zaburzeń metabolizmu lipidów: żółtak, ksantelaza, zmętnienie brzeżne rogówki („łuk starczy”).
Objawy niewydolności serca: duszność, sinica, obrzęk żył szyi, obrzęk nóg i (lub) stóp.
Konieczna jest ocena parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechów).
Osłuchiwanie serca: ujawniają tony III i IV, szmer skurczowy na wierzchołku (manifestacja niedokrwiennej dysfunkcji mięśni brodawkowatych); można usłyszeć odgłosy charakterystyczne dla zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej, które mogą objawiać się objawami dusznicy bolesnej.
Pulsacje i szmery w tętnicach obwodowych.
Aktywnie szukaj objawów stanów, które mogą wywołać lub zaostrzyć niedokrwienie.

Testy obowiązkowe

Ogólna analiza krwi.
Oznaczanie stężenia glukozy we krwi na czczo.
Badanie profilu lipidowego na czczo (stężenie cholesterolu; HDL, LDL, trójglicerydy).
Oznaczanie zawartości kreatyniny we krwi.

Dodatkowe testy

Markery uszkodzenia mięśnia sercowego (stężenie troponiny T lub troponiny I; poziom frakcji MB-fosfokinazy kreatynowej) we krwi.
Hormony tarczycy.

Spoczynkowe EKG jest wskazane u wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Wskazane jest wykonanie EKG w momencie napadu bólu za mostkiem. Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego obejmują depresję lub uniesienie odcinka ST o 1 mm (1 mV) lub więcej w odległości 0,06-0,08 s lub więcej od zespołu QRS, wysoki „wieńcowy” załamek T, odwrócenie załamka T, patologiczny załamek Q.

Rentgen klatki piersiowej nie jest uważany za narzędzie do diagnozowania dławicy piersiowej, ale jest wskazany w przypadkach, gdy istnieje podejrzenie przewlekłej niewydolności serca, uszkodzenia zastawek serca, tętniaka rozwarstwienia aorty lub osierdzia, chorób płuc. W innych przypadkach prześwietlenie klatki piersiowej nie jest konieczne.

Echokardiografia jest wskazana w następujących sytuacjach.

Podejrzenie przebytego zawału mięśnia sercowego, uszkodzenie zastawek serca z objawami przewlekłej niewydolności serca.
Obecność szmeru skurczowego, prawdopodobnie spowodowanego zwężeniem zastawki aortalnej lub kardiomiopatią przerostową.

Nie ma potrzeby wykonywania echokardiografii u pacjentów z podejrzeniem dławicy piersiowej z prawidłowym zapisem EKG, bez przebytego zawału serca i objawów przewlekłej niewydolności serca.

Próba wysiłkowa jest wskazana w następujących przypadkach.

Diagnostyka różnicowa choroby wieńcowej.
Określenie indywidualnej tolerancji na aktywność fizyczną.
Ocena skuteczności środków terapeutycznych: terapii przeciwdławicowej i/lub rewaskularyzacji.
Badanie zdolności do zatrudnienia.
Ocena prognozy.

Przeciwwskazania do próby wysiłkowej

Ostra faza zawału mięśnia sercowego (pierwsze 2-7 dni).
Niestabilna dławica piersiowa.
Naruszenie krążenia mózgowego.
Ostre zakrzepowe zapalenie żył.
Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (PE).
Niewydolność serca III-IV klasa według klasyfikacji nowojorskiej.
Komorowe zaburzenia rytmu wysokiego stopnia (tachykardia) wywołane wysiłkiem fizycznym.
Ciężka niewydolność oddechowa.
Gorączka.
Choroby układu mięśniowo-szkieletowego.
Starość, astenia.

Przypadki nieinformacyjnego testu obciążenia

Tachyarytmie.
Całkowita blokada lewej nogi wiązki Jego.
Blokada zatokowo-przedsionkowa i przedsionkowo-komorowa wysokiego stopnia.

Aby zwiększyć zawartość informacyjną testu, leki przeciwdławicowe należy anulować przed badaniem.

Badania obrazowania stresu

Echokardiografia wysiłkowa, która ujawnia naruszenia miejscowej kurczliwości mięśnia sercowego lewej komory spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego.
Perfuzyjna dwuwymiarowa scyntygrafia mięśnia sercowego przy użyciu talu-201.
Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu – wykrywanie obszarów hipoperfuzji mięśnia sercowego lewej komory.

Wskazania do obrazowych badań wysiłkowych

Całkowita blokada lewej gałęzi pęczka Hisa, obecność rozrusznika serca, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a i inne zmiany w EKG związane z zaburzeniami przewodzenia.
Obniżenie odcinka ST powyżej 1 mm w spoczynkowym EKG, w tym z powodu przerostu lewej komory, przyjmowania leków (glikozydów nasercowych).
Wątpliwy wynik próby wysiłkowej: ból atypowy, niewielka dynamika EKG.
Niezdolność pacjenta do wykonania wystarczająco intensywnego obciążenia funkcjonalnego.
Ataki dusznicy bolesnej po rewaskularyzacji wieńcowej [operacja pomostowania wieńcowego i angioplastyka balonowa naczyń wieńcowych (TBCA)] w celu wyjaśnienia lokalizacji niedokrwienia.
Konieczność określenia żywotności mięśnia sercowego w celu rozwiązania problemu rewaskularyzacji.

Podczas kontroli echokardiograficznej bierze się pod uwagę naruszenia kurczliwości mięśnia sercowego w dwóch lub więcej segmentach, a przy scyntygrafii mięśnia sercowego z talem-201 rejestruje się miejscowe wady perfuzji i inne oznaki upośledzonego dopływu krwi do mięśnia sercowego w porównaniu ze stanem początkowym.

Koronarografia jest metodą bezpośredniej wizualizacji tętnic wieńcowych, która jest uważana za „złoty standard” w diagnostyce zmian zwężających tętnice wieńcowe. Na podstawie wyników koronarografii podejmuje się decyzję o potrzebie i sposobie rewaskularyzacji.

Wskazania do koronarografii w stabilnej dławicy piersiowej

Ciężka dławica piersiowa III-IV klasa czynnościowa, która utrzymuje się przy optymalnej terapii przeciwdławicowej.
Objawy ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego według wyników metod nieinwazyjnych.
Pacjent ma epizody nagłej śmierci lub niebezpieczne arytmie komorowe w wywiadzie.
Pacjenci z dławicą piersiową, którzy przeszli rewaskularyzację (pomostowanie wieńcowe, TBCA).
Progresja choroby zgodnie z dynamiką badań nieinwazyjnych.
Wątpliwe wyniki badań nieinwazyjnych, szczególnie u osób wykonujących zawody ważne społecznie (kierowcy komunikacji miejskiej, piloci itp.).

CELE LECZENIA

Poprawa rokowania i wydłużenie średniej długości życia (zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej).
Zmniejszenie lub złagodzenie objawów.

Jeśli różne strategie terapeutyczne w równym stopniu łagodzą objawy, należy preferować leczenie, które ma udowodnioną lub wysoce prawdopodobną korzyść w zakresie poprawy rokowania.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

Podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego.
Niejasna diagnoza, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie odpowiedniego badania na etapie ambulatoryjnym.
Nieskuteczność farmakoterapii.
Ustalenie wskazań do leczenia chirurgicznego.

LECZENIE BEZ LEKÓW

W celu zmniejszenia ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego należy kompleksowo zająć się modyfikowalnymi czynnikami ryzyka.
Konieczne jest poinformowanie pacjenta o charakterze choroby, wyjaśnienie algorytmu postępowania w przypadku napadu dławicy piersiowej.
Należy unikać aktywności fizycznej, która powoduje atak.

Farmakoterapia jest konieczna w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia zawału mięśnia sercowego i nagłego zgonu (wydłużenie oczekiwanej długości życia) oraz zmniejszenia nasilenia objawów dławicy piersiowej (poprawa jakości życia).

Terapia poprawiająca rokowanie

Terapia przeciwpłytkowa

Kwas acetylosalicylowy jest przepisywany w dawce mg / dobę wszystkim pacjentom z dusznicą bolesną, z wyjątkiem tych, u których w wywiadzie wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego, zespół krwotoczny lub alergia na ten lek. U pacjentów w podeszłym wieku z chorobą wrzodową w wywiadzie, przy przepisywaniu kwasu acetylosalicylowego w celu zapewnienia ochrony żołądka, można zalecić stosowanie inhibitorów pompy protonowej (omeprazol 20 mg/dobę lub dawki równoważne) przez czas nieokreślony.
W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do powołania kwasu acetylosalicylowego, klopidogrel jest wskazany w dawce 75 mg / dobę.
Pacjentom po TBCA ze stentowaniem przepisywany jest klopidogrel (75 mg/dobę) w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym przez rok.

Jeśli podczas przyjmowania kwasu acetylosalicylowego lub klopidogrelu u pacjenta wystąpią powikłania zakrzepowe (zawał mięśnia sercowego, udar), należy oznaczyć poziom agregacji płytek krwi, aby wykluczyć oporność na leki przeciwpłytkowe. W przypadku wykrycia oporności możliwe jest zwiększenie dawki leku poprzez wielokrotną kontrolę poziomu agregacji lub zastąpienie jej lekiem o innym mechanizmie działania, np. antykoagulantem pośrednim.

Tabela 1. Statyny

* Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa.

Zwykle terapia statynami jest dobrze tolerowana, ale mogą wystąpić działania niepożądane: zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferaz) we krwi, bóle mięśni, rabdomioliza (rzadko). Konieczne jest oznaczenie poziomu aminotransferazy alaninowej i fosfokinazy kreatynowej przed rozpoczęciem leczenia oraz po 1-1,5 miesiąca od rozpoczęcia leczenia, a następnie ocena tych wskaźników raz na 6 miesięcy.

Cechy powołania statyn

Leczenie statynami należy prowadzić w sposób ciągły, ponieważ miesiąc po odstawieniu leku poziom lipidów we krwi wraca do pierwotnego.
Konieczne jest zwiększenie dawki którejkolwiek ze statyn, z zachowaniem odstępu 1 miesiąca, ponieważ w tym okresie rozwija się największy efekt leku.
Docelowy poziom LDL dla dusznicy bolesnej wynosi mniej niż 2,5 mmol / l.
W przypadku nietolerancji statyn przepisywane są leki alternatywne: fibraty, długo działające preparaty kwasu nikotynowego, ezetemib.

Fibraty są wskazane jako leki pierwszego rzutu u pacjentów z wysiłkową dusznicą bolesną, niskim HDL, prawie prawidłowym LDL i wysokim stężeniem triglicerydów we krwi.

Kwas nikotynowy jest lekiem hipolipemizującym, którego stosowanie często wywołuje działania niepożądane (zaczerwienienie, świąd i wysypka na skórze, ból brzucha, nudności), co ogranicza jego powszechne stosowanie. Kwas nikotynowy jest przepisywany 2-4 g 2-3 razy dziennie, a postać o przedłużonym uwalnianiu - 0,5 g 3 razy dziennie.
fibraty. Hipolipidemizujące działanie pochodnych kwasu fibrynowego (fibratów) objawia się głównie spadkiem stężenia triglicerydów i wzrostem stężenia HDL; spadek poziomu całkowitego cholesterolu we krwi jest mniej wyraźny. Przy przepisywaniu fenofibratu (200 mg 1 raz dziennie) i cyprofibratu (100 mg 1-2 razy dziennie) spadek stężenia LDL występuje w większym stopniu niż przy stosowaniu gemfibrozylu (600 mg 2 razy dziennie) i bezafibratu (zgodnie z do 200 mg 2-3 razy dziennie). Przeciwwskazaniami do powołania fibratów są kamica żółciowa, zapalenie wątroby i ciąża.
Ezetemib to nowy lek hipolipemizujący, którego działanie wiąże się ze zmniejszeniem wchłaniania cholesterolu w jelicie. W przeciwieństwie do orlistatu, ezetemib nie powoduje biegunki. Zalecana dzienna porcja to 10 mg.

beta-blokery

Leki te są wskazane dla wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego i/lub mają objawy niewydolności serca.

Inhibitory ACE

Leki te są wskazane dla wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego; pacjenci z objawami niewydolności serca; nadciśnienie tętnicze i cukrzyca i/lub przewlekła choroba nerek.

Preferencje w leczeniu pacjentów z IHD powinny mieć selektywne beta-adrenolityki, które nie wykazują własnej aktywności sympatykomimetycznej i mają znaczny okres półtrwania (tab. 2).

Tabela 2. Beta-adrenolityki

* Wewnętrzna aktywność współczulna.

W dusznicy bolesnej opornej na monoterapię stosuje się połączenie beta-blokera z blokerem kanału wapniowego (z długo działającym lekiem dihydropirydynowym), przedłużone azotany.
Najczęstsze działania niepożądane podczas terapii (beta-adrenolityki) to bradykardia zatokowa, różne blokady układu przewodzącego serca, niedociśnienie tętnicze, osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, zaburzenia snu, obniżenie erekcji, koszmary senne.
Przeciwwskazania do powołania beta-blokerów: bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, zespół chorego węzła zatokowego, ciężka astma oskrzelowa i / lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Blokery kanału wapniowego

Dzielą się one na 2 podgrupy: pochodne dihydropirydynowe (nifedypina, nikardypina, amlodypina, felodypina itp.) oraz pochodne niedihydropirydynowe (werapamil, diltiazem) (tab. 3).

Dihydropirydyny nie wpływają na kurczliwość mięśnia sercowego i przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, dlatego mogą być przepisywane pacjentom z zespołem chorego węzła zatokowego, upośledzonym przewodnictwem przedsionkowo-komorowym, ciężką bradykardią zatokową.
Niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego mogą spowalniać przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Blokery kanału wapniowego inne niż dihydropirydyny nie powinny być przepisywane na zespół chorego węzła zatokowego, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową blokery kanału wapniowego są przepisywane w przypadku nietolerancji β-adrenolityków lub gdy te ostatnie nie całkowicie łagodzą objawy.
Pacjenci ze stabilną dusznicą bolesną nie powinni otrzymywać krótko działających blokerów kanału wapniowego. Można je traktować jedynie jako leki powstrzymujące napad dusznicy bolesnej w przypadku nietolerancji azotanów. w tabeli. 3 przedstawia główne blokery kanałów wapniowych.

Tabela 3. Blokery kanału wapniowego

Azotany są klasyfikowane według postaci dawkowania.

Wchłaniane przez błonę śluzową jamy ustnej: tabletki nitroglicerynowe do przyjmowania pod język, aerozole nitrogliceryny i diazotan izosorbidu.
Wchłaniane w przewodzie pokarmowym: tabletki i kapsułki diazotanu izosorbidu, 5-monoazotan izosorbidu, długo działająca nitrogliceryna
Do stosowania na skórę: maści, plastry z nitrogliceryną.
Do podawania dożylnego: roztwory nitrogliceryny i diazotanu izosorbidu.

Według czasu działania (Tabela 4)

Leki krótkodziałające: czas trwania efektu jest krótszy niż 1 godzina; są przeznaczone do szybkiego złagodzenia ataku dusznicy bolesnej.
Umiarkowanie przedłużone działanie: czas trwania efektu wynosi 1-6 godzin.
Znacznie przedłużone działanie: czas trwania efektu wynosi ponad 6 godzin.

Tabela 4. Azotany i leki azotopodobne

Wszystkim pacjentom z chorobą niedokrwienną serca należy podać krótko działającą nitroglicerynę w postaci tabletek lub aerozolu w celu łagodzenia napadu i profilaktyki w sytuacjach, w których spodziewany jest intensywny stres fizyczny lub emocjonalny.
Aby zapobiec ryzyku uzależnienia od azotanów, przepisuje się je okresowo, aby stworzyć okres wolny od działania azotanów w ciągu dnia. Czas trwania takiego okresu powinien wynosić co najmniej 10-12 godzin.
Długo działające azotany są przepisywane w monoterapii lub w połączeniu z beta-blokerami lub blokerami kanału wapniowego.
Wady azotanów: stosunkowo częste występowanie działań niepożądanych, przede wszystkim bólu głowy; rozwój uzależnienia (tolerancji) na te leki przy ich regularnym przyjmowaniu; możliwość zespołu odbicia z ostrym zaprzestaniem przepływu leków do organizmu.
W przypadku dławicy piersiowej klasy czynnościowej I azotany są przepisywane tylko sporadycznie w krótko działających postaciach dawkowania, które zapewniają krótki i wyraźny efekt: tabletki policzkowe, płytki, aerozole nitrogliceryny i diazotanu izosorbidu. Takie formy należy stosować na 5-10 minut przed spodziewaną aktywnością fizyczną, która zwykle powoduje atak dusznicy bolesnej.
W przypadku dusznicy bolesnej II klasy czynnościowej azotany są również przepisywane okresowo, przed planowaną aktywnością fizyczną. Wraz z formami krótkodziałającymi można stosować formy o umiarkowanie przedłużonym działaniu.
W dławicy piersiowej III klasy czynnościowej azotany są przyjmowane w sposób ciągły przez cały dzień z okresem wolnym od azotanów z dużą częstotliwością (spożycie asymetryczne). Pacjentom tym przepisuje się nowoczesne, długo działające 5-mononitraty.
W dławicy IV klasy czynnościowej, kiedy napady dławicy mogą wystąpić również w nocy, azotany należy podawać tak, aby zapewnić ich całodobowe działanie, z reguły w połączeniu z innymi lekami przeciwdławicowymi, przede wszystkim beta- blokery.
Molsydomina ma działanie podobne do azotanów, a zatem przeciwdławicowe. Lek może być stosowany w celu zapobiegania atakom dusznicy bolesnej.
Syldenafilu, tadalafilu i wardenafilu nie należy stosować jednocześnie z azotanami ze względu na ryzyko zagrażającego życiu niedociśnienia tętniczego.

Cytoprotektory mięśnia sercowego i inhibitory kanału If są słabo zbadane i nie są jeszcze zalecane jako rutynowe leki przeciwdławicowe.

Notatka! Diagnozy i leczenia nie przeprowadza się wirtualnie! Omawiane są tylko możliwe sposoby zachowania zdrowia.

Koszt 1 godz (od 02:00 do 16:00 czasu moskiewskiego)

Od 16:00 do 02:00/godz.

Prawdziwy odbiór konsultacyjny jest ograniczony.

Zgłoszeni wcześniej pacjenci mogą mnie znaleźć po znanych im szczegółach.

notatki marginalne

Kliknij na obrazek -

Prosimy o zgłaszanie niedziałających linków do stron zewnętrznych, w tym linków, które nie prowadzą bezpośrednio do żądanego materiału, nie żądają zapłaty, nie wymagają podania danych osobowych itp. Aby zwiększyć wydajność, możesz to zrobić za pomocą formularza zwrotnego znajdującego się na każdej stronie.

Trzeci tom ICD pozostał niezdigitalizowany. Chętni do pomocy mogą to zgłosić na naszym forum

Obecnie na stronie przygotowywana jest pełna wersja HTML ICD-10 - Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie 10.

Ci, którzy chcą wziąć udział, mogą to zgłosić na naszym forum

Powiadomienia o zmianach na stronie można otrzymywać za pośrednictwem sekcji forum „Kompas zdrowia” - Biblioteka witryny „Wyspa zdrowia”

Wybrany tekst zostanie wysłany do edytora serwisu.

nie powinny być wykorzystywane do autodiagnozy i leczenia i nie mogą zastępować osobistej porady lekarskiej.

Administracja witryny nie ponosi odpowiedzialności za wyniki uzyskane podczas samodzielnego leczenia przy użyciu materiałów referencyjnych witryny

Przedruk materiałów serwisu jest dozwolony pod warunkiem umieszczenia aktywnego linku do oryginalnego materiału.

Prawa autorskie © 2008 Blizzard. Wszelkie prawa zastrzeżone i chronione prawem.