N92.1 Obfite i częste miesiączki z nieregularnym cyklem. Obfite częste miesiączki z regularnym cyklem miesiączkowym Krwotok miesiączkowy Kod ICD 10

Za normalne uważa się krwawienie z dróg rodnych, które pojawia się w odstępach 21-35 dni i trwa od trzech do sześciu dni. Jeśli regularność lub objętość się zmienia, musi istnieć patologiczna przyczyna niepowodzenia cyklu. Krwotok maciczny to występowanie krwawienia z dróg rodnych poza okresem normalnej miesiączki. Ten objaw może pojawić się w każdym wieku - u nastolatków, kobiet w wieku rozrodczym, w okresie menopauzy.

Kod ICD-10 krwotoku macicznego odpowiada kilku nagłówkom. N92 obejmuje obfite, nieregularne i częste miesiączki, a N93 inne nieprawidłowe krwawienia z macicy, które mogą wystąpić po stosunku (N93.0) lub nieokreślone (N93.8-9).

Co to jest krwotok maciczny, przyczyny patologii

Najczęstszymi przyczynami krwotoku macicznego są zaburzenia hormonalne, choroby zapalne oraz problemy z układem krzepnięcia krwi. Ale każdy wiek ma swoje własne cechy.

nastolatki

Pojawienie się krwawienia niezwiązanego z miesiączką u nastolatków nazywa się młodzieńczym krwawieniem z macicy. Często tłumaczy się to niedojrzałością struktur hormonalnych, ale zidentyfikowano grupy czynników, które mogą przyczynić się do pojawienia się nieprzyjemnego objawu.

• Okres przedporodowy. Podczas rozwoju płodu składane są narządy płciowe dziewczynki i kilka milionów jaj. Część z nich w przyszłości ulegnie atrezie, a reszta utworzy dożywotnią rezerwę jajnikową. W przeciwieństwie do mężczyzn, którzy stale produkują plemniki, kobiety nie produkują nowych komórek jajowych. Dlatego wszelkie negatywne wpływy podczas rozwoju płodu mogą prowadzić w przyszłości do patologii układu rozrodczego.
• uraz psychiczny. Stres i ciężka aktywność fizyczna wpływają na produkcję hormonów wzdłuż łańcucha podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy. Prowadzi to do naruszenia wydzielania hormonów gonadotropowych, utrzymywania się pęcherzyka i zmiany w syntezie hormonów płciowych.
• hipowitaminoza. Wpływa na niedobór witamin C, E, K, co prowadzi do kruchości naczyń krwionośnych, upośledzonej hemostazy i wydzielania prostaglandyn, a także spowolnienia procesu sklejania płytek krwi podczas tworzenia się skrzepów krwi.
• Infekcje. U dziewcząt z NMC typu krwotok maciczny często obserwuje się przewlekłe zapalenie migdałków, grypę, ostre infekcje dróg oddechowych i inne infekcje. Tonsilogenne procesy zakaźne mają szczególny wpływ na region podwzgórza.
• Zwiększona funkcja przysadki mózgowej. Wydzielanie FSH i LH u dziewcząt z krwawieniem jest nieregularne. Maksymalne uwalnianie może następować w odstępach od jednego do ośmiu dni, a stężenie jest kilkakrotnie większe niż u osób zdrowych. Krwawienie w tym wieku jest częściej bezowulacyjne.
• Zaburzenia krzepnięcia krwi. Często są to dziedziczne patologie układu hemostazy. Z nimi krwawienie młodzieńcze obserwuje się w 65% przypadków. Często są to małopłytkowość, zespół von Willebranda, idiopatyczna plamica małopłytkowa.

Krwawienie u nastolatków może być trzech rodzajów:

• hipoestrogenny;
• normoestrogenne;
• hiperestrogenne.

W tym przypadku w badaniu ultrasonograficznym występują charakterystyczne zmiany w jajnikach i endometrium. W przypadku hipoestrogenizmu zmniejsza się grubość endometrium i niewielkie zmiany torbielowate w jajnikach. W typie hiperestrogennym endometrium może urosnąć do 2,5 cm, czyli znacznie powyżej normy. W tym czasie w jajnikach wizualizowane są torbielowate formacje od 1 do 3,5 cm.

Dla potencjalnych matek

Krwotoki maciczne w okresie rozrodczym mogą być związane z następującymi stanami:

• patologie hormonalne;
• guzy;
• stany patologiczne szyjki macicy;
• z powikłaniami ciąży.

Patologie hormonalne obejmują niezapalne choroby narządów rozrodczych:

• rozrost endometrium;
• mięśniak;
• endometrioza.

Jednocześnie obserwuje się stan względnego hiperestrogenizmu. Grubość endometrium znacznie wzrasta, aw przypadku niedożywienia krwawienie może rozpocząć się w połowie cyklu. W przypadku endometriozy przyczyną krwawienia może być opróżnianie ognisk endometrioidalnych, które tworzą ubytki w ciele macicy.

Dysfunkcyjne krwawienia często występują w okresie rozrodczym. Występują, gdy funkcje hormonalne jajników są zaburzone. Czynnikami wyzwalającymi mogą być:

• infekcja;
• stres;
• obrażenia;
• niekorzystne środowisko;
• syndrom metabliczny.

Krwotok maciczny pojawia się zwykle po dużym opóźnieniu miesiączki, czasem nawet do trzech miesięcy. Samo krwawienie może trwać do siedmiu dni, duża ilość krwi jest uwalniana ze skrzepami, co prowadzi do anemii.

Uwalnianie krwi podczas owulacji może mieć charakter fizjologiczny. Nazywa się to również „przełomem” i tłumaczy się gwałtownym skokiem hormonów płciowych. Ponadto u kobiet, które zaczęły stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne, czasami pojawia się plamiste krwawienie. Jednak uważa się to za normę tylko w okresie adaptacji do leku w ciągu pierwszych trzech miesięcy.

Nadżerce szyjki macicy może towarzyszyć krwawienie po stosunku. Również krwawienie może pojawić się w przypadku zapalenia błony śluzowej macicy.

Kobieta może nie być świadoma swojej ciąży na początkowym etapie. Zwłaszcza jeśli ma nieregularny cykl miesiączkowy, często występują opóźnienia. Dlatego krwotok maciczny może być związany z wczesnym poronieniem. Ale nawet przy zdiagnozowanej ciąży krwawienie z dróg rodnych przemawia na korzyść rozpoczętej aborcji.

W późnym okresie krwotok maciczny jest oznaką krwawienia z łożyska przodującego lub odwarstwienia normalnie umiejscowionego łożyska. Może to powodować ból w dolnej części pleców, podbrzuszu. W każdym z tych przypadków wymagana jest pomoc medyczna w nagłych wypadkach. Konsekwencją opóźnienia w takiej sytuacji jest wewnątrzmaciczna śmierć płodu.

Ponad 45 lat

Krwotok maciczny klimakterium może być cykliczny i acykliczny. Jego pochodzenie może być różne:

• organiczny - związany z patologią szyjki macicy, endometrium, mięśniówki macicy, jajników lub pochwy;
• nieorganiczny - w związku z procesami zanikowymi w endometrium i brakiem owulacji;
• jatrogenne - z powodu przyjmowania leków na terapię zastępczą;
• pozagenitalny- związane z patologią innych narządów.

Krwotok maciczny w okresie przedmenopauzalnym jest częściej związany z polipami endometrium. U kobiet w wieku 45-55 lat główną przyczyną jest rozrost endometrium. Zgodnie ze zmianami strukturalnymi może być bez atypii komórek i nietypowych, co może przekształcić się w onkologię.

Szczyt zachorowań na raka endometrium przypada na kobiety w wieku 55-65 lat. Dlatego krwotok maciczny po menopauzie zawsze każe myśleć o guzie.

Przed i po menopauzie charakteryzują się krwawieniem na tle mięśniaków zlokalizowanych podśluzówkowo (w warstwie mięśniowej macicy), mięśniakomięsaków. Przed menopauzą przyczyną może być adenomioza. Patologia jajników, szyjki macicy, procesy zanikowe w pochwie rzadziej prowadzą do krwotoku macicznego.

U kobiet po menopauzie krwotok maciczny często występuje przy całkowitym braku miesiączki oraz u kobiet niestosujących hormonalnej terapii zastępczej.

Metody diagnostyczne

Podczas badania nastolatki rozmowa prowadzona jest z jej matką. Lekarz zwraca uwagę na przebieg ciąży i porodu, obecność cukrzycy u matki, patologie endokrynologiczne, które mogą mieć wpływ na zdrowie dziewczynki. Badanie zewnętrzne ujawnia następujące objawy związane z dysfunkcją podwzgórza:

• lekkie rozstępy na skórze;
• nadmierny wzrost włosów;
• przebarwienia pod pachami, na szyi i łokciach.

Dziewczęta często są otyłe lub mają nadwagę.

Badania laboratoryjne obejmują:

• chemia krwi- odzwierciedla stan metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów;
• glukozy we krwi na czczo- podatność na cukrzycę;
• sterydy płciowe w moczu- analiza metabolizmu hormonów;
• hormony krwi - LH, FSH, estriol, progesteron, testosteron, EDGEA, kortyzol.

Dodatkowo badane są TSH, T3 i T4. Oznacza się również przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej. W niektórych przypadkach stosuje się rejestrację rytmów dobowych LH, prolaktyny, kortyzolu.

Metody diagnostyki instrumentalnej dla nastolatka są następujące:

• USG przez pochwę;
• MRI miednicy;
• zdjęcie rentgenowskie mózgu;
• osteometria dłoni;

Przy wyborze metody diagnostycznej u kobiet w wieku rozrodczym lekarz wychodzi od istniejącego obrazu klinicznego. W przypadku krwotoku macicznego spowodowanego przerwaną ciążą oznaczanie poziomu hormonów płciowych czy przysadki nie jest konieczne. W takiej sytuacji wystarczą ogólne badania kliniczne krwi, USG miednicy małej.

U starszych kobiet krwawienie może być objawem wielu chorób ginekologicznych. Diagnoza ma na celu ustalenie nie tylko przyczyny, ale także miejsca krwawienia: z macicy, pochwy, jajników, szyjki macicy. Stosowane są następujące metody badawcze:

• zbieranie anamnezy;
• ocena utraty krwi ze słów;
• w okresie przedmenopauzalnym oznaczanie beta-hCG;
• chemia krwi;
• ogólna analiza krwi;
• koagulogram;
• hormony: LH, FSH, estriol, progesteron;
• hormony tarczycy;
• znaczniki CA-125, CA-199;
• USG miednicy małej przezpochwowo;
• mapowanie dopplerowskie;
• MRI miednicy;
• rozmaz do onkocytologii;
• biopsja endometrium;
• histeroskopia;
• oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne.

Nie każda kobieta musi korzystać z całej listy technik diagnostycznych. Niektóre z nich są wykonywane we wskazanych przypadkach.

Taktyka wyboru terapii

Leczenie krwotoku macicznego zależy od wieku pacjentki, jej stanu ogólnego oraz przyczyny krwawienia. Środki terapeutyczne mogą być zachowawcze i chirurgiczne.

Dla młodych dziewcząt

W okresie dojrzewania zachowawcza terapia hemostatyczna jest częściej stosowana w przypadku krwawienia występującego w czasie leczenia. W tym celu stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, ale nie przyjmuje się jednej tabletki dziennie, ale zgodnie z pewnym schematem, który może obejmować od czterech tabletek dziennie. Aby uniknąć nawrotu krwawienia, złożone doustne środki antykoncepcyjne są nadal używane nawet po ich ustaniu, ale już w zwykłym trybie.

Łyżeczkowanie jamy macicy u dziewcząt nie jest stosowane. Manipulacja jest dozwolona tylko w przypadku ciężkiego przerostu endometrium lub polipa. W tym przypadku błona dziewicza jest odcinana lidazą, a wszystkie manipulacje przeprowadzane są za pomocą specjalnych lusterek dla dzieci.

U dojrzałych kobiet

Aby właściwie zatrzymać krwawienie, najważniejsze jest zidentyfikowanie przyczyny. Jeśli jest to aborcja lub dysfunkcyjne krwawienie z macicy, przerost endometrium, wówczas głównym leczeniem jest łyżeczkowanie.

Można również zastosować leki zatrzymujące krwawienie:

• „Dicion”;
• kwas aminokapronowy;
• glukonian wapnia.

Hemostazę hormonalną stosuje się rzadko, jedynie u kobiet poniżej 30 roku życia z niewielkimi krwawieniami z powodu dysfunkcji jajników. Następnie zaleca się przyjmowanie jednofazowych hormonalnych środków antykoncepcyjnych „Yarina”, „Zhanin”, „Marvelon”.

Na tle istniejącej endometriozy i mięśniaków macicy, a także rozrostu endometrium, kobietom, które nie planują dzieci w najbliższych latach, zaleca się zainstalowanie systemu hormonalnego Mirena.

Usunięcie macicy jako metoda tamowania krwawienia w wieku rozrodczym stosowana jest niezwykle rzadko. Zwykle tylko w połączeniu z mięśniakami, ciężką endometriozą, z wyraźnymi przeciwwskazaniami do terapii hormonalnej.

W okresie menopauzy

Pierwszym krokiem w leczeniu jest zatrzymanie krwawienia. W tym celu stosuje się łyżeczkowanie, histeroskopię, resektoskopię. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza w przypadku onkologii, wykonuje się histerektomię.

Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (IPB) - zaburzenia funkcjonalne, które występują w ciągu pierwszych trzech lat po menarche, z powodu odchyleń w skoordynowanej aktywności systemów funkcjonalnych utrzymujących homeostazę, objawiających się naruszeniem korelacji między nimi pod wpływem zespołu czynników.

SYNONIMY

Krwawienia z macicy w okresie dojrzewania, dysfunkcyjne krwawienia z macicy, młodzieńcze krwawienia z macicy.

KOD ICD-10
N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienia z początkiem miesiączki, cykliczne krwawienia w okresie dojrzewania – krwotok miesiączkowy, acykliczne krwawienia w okresie dojrzewania – krwotok maciczny).

EPIDEMIOLOGIA

Częstość UIP w strukturze chorób ginekologicznych wieku dziecięcego i młodzieńczego waha się od 10 do 37,3%.
Ręczna skrzynia biegów jest częstym powodem wizyt dorastających dziewcząt u ginekologa. Stanowią również 95% wszystkich krwawień z macicy w okresie dojrzewania. Najczęściej krwawienie z macicy występuje u dorastających dziewcząt w ciągu pierwszych trzech lat po pierwszej miesiączce.

EKRANIZACJA

Wskazane jest skrining choroby za pomocą testów psychologicznych wśród zdrowych pacjentów, zwłaszcza wybitnych uczniów i studentów instytucji o wysokim poziomie edukacyjnym (gimnazja, licea, klasy zawodowe, instytuty, uczelnie). Do grupy ryzyka rozwoju UIE należy zaliczyć dorastające dziewczęta z odchyleniami w rozwoju fizycznym i seksualnym, wczesną pierwszą miesiączką, obfitą miesiączką z pierwszą miesiączką.

KLASYFIKACJA

Nie ma oficjalnie przyjętej międzynarodowej klasyfikacji ICIE.

W zależności od czynnościowych i morfologicznych zmian w jajnikach wyróżnia się:

• owulacyjne krwawienie z macicy;
• bezowulacyjne krwawienie z macicy.

W okresie dojrzewania acykliczne krwawienia bezowulacyjne są najczęściej spowodowane atrezją lub, rzadziej, utrzymywaniem się pęcherzyków.

W zależności od cech klinicznych krwawienia z macicy wyróżnia się następujące typy.

• Krwotok miesiączkowy (hypermenorrhea) - krwawienie z macicy u pacjentek z zachowanym rytmem miesiączkowym, z czasem wypływu krwi powyżej 7 dni i utratą krwi powyżej 80 ml. U takich pacjentek zwykle obserwuje się niewielką liczbę skrzepów krwi w obfitych wydzielinach, pojawienie się zaburzeń hipowolemicznych w dniach menstruacyjnych oraz objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.
• Polimenorrhea - krwawienie z macicy, które występuje na tle regularnego skróconego cyklu miesiączkowego (mniej niż 21 dni).
• Krwotoki maciczne i menometrorrhagia to krwotoki maciczne, które nie mają rytmu, często występują po okresach oligomenorrhea i charakteryzują się okresowym wzrostem krwawienia na tle skąpych lub umiarkowanych krwawień.

W zależności od poziomu stężenia estradiolu w osoczu krwi manualna skrzynia biegów dzieli się na następujące typy:

• hipoestrogenny;
• normoestrogenne.

W zależności od cech klinicznych i laboratoryjnych ICIE wyróżnia się formy typowe i nietypowe.

ETIOLOGIA

MKPP jest chorobą wieloczynnikową; jego rozwój zależy od interakcji zespołu czynników losowych i indywidualnej reaktywności organizmu. Ten ostatni determinowany jest zarówno przez genotyp, jak i fenotyp, który kształtuje się w procesie ontogenezy każdego człowieka. Jako czynniki ryzyka wystąpienia ZUM wymienia się najczęściej stany takie jak ostra psychogenia lub długotrwały stres psychiczny, niekorzystne warunki środowiskowe w miejscu zamieszkania, hipowitaminozę. Czynnikami wyzwalającymi ICIE mogą być również niedożywienie, otyłość i niedowaga. Te niekorzystne czynniki są bardziej słusznie uważane nie za przyczyny, ale za zjawiska prowokacyjne. Wiodącą i najbardziej prawdopodobną rolę w powstawaniu krwawień odgrywają różnego rodzaju przeciążenia psychiczne i ostre urazy psychiczne (do 70%).

PATOGENEZA

Zaburzenie homeostazy u młodzieży wiąże się z rozwojem nieswoistych reakcji na skutki stresu, tj. pewne okoliczności (infekcja, czynniki fizyczne lub chemiczne, problemy społeczno-psychologiczne), prowadzące do napięcia zasobów adaptacyjnych organizmu. Jako mechanizm realizacji ogólnego zespołu adaptacyjnego aktywowana jest główna oś regulacji hormonalnej – „podwzgórze-przysadka-nadnercza”. Prawidłowa odpowiedź adaptacyjna na zmianę środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego organizmu charakteryzuje się zrównoważonym wieloparametrycznym oddziaływaniem elementów regulacyjnych (ośrodkowych i obwodowych) oraz efektorowych układów funkcjonalnych. Interakcja hormonalna poszczególnych układów zapewnia korelacje między nimi. Pod wpływem zespołu czynników, których intensywność lub czas trwania przekracza zwykłe warunki adaptacji, połączenia te mogą zostać zerwane. W wyniku takiego procesu każdy z układów zapewniających homeostazę zaczyna działać w pewnym stopniu w izolacji, a napływające aferentne informacje o ich działaniu ulegają zniekształceniu. To z kolei prowadzi do przerwania połączeń kontrolnych i pogorszenia efektorowych mechanizmów samoregulacji. I wreszcie, długotrwała niska jakość mechanizmów samoregulacji systemu, z jakiegokolwiek powodu najbardziej wrażliwego, prowadzi do jego zmian morfologicznych i funkcjonalnych.

Mechanizm dysfunkcji jajników polega na niedostatecznej stymulacji przysadki przez GnRH i może być bezpośrednio związany zarówno ze spadkiem stężenia LH i FSH we krwi, jak i utrzymującym się wzrostem poziomu LH czy chaotycznymi zmianami w sekrecji gonadotropin.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny MPP jest bardzo niejednorodny. Manifestacje zależą od poziomu, na jakim (ośrodkowym lub peryferyjnym) doszło do naruszenia samoregulacji.
W przypadku braku możliwości określenia typu UA (hipo, normo, hiperestrogenny) lub braku korelacji między danymi klinicznymi a laboratoryjnymi można mówić o obecności postaci nietypowej.

Przy typowym przebiegu MKPP obraz kliniczny zależy od poziomu hormonów we krwi.

• Typ hiperestrogenny: na zewnątrz tacy pacjenci wyglądają na rozwiniętych fizycznie, ale psychicznie mogą wykryć niedojrzałość w osądach i działaniach. Cechą charakterystyczną typowej postaci jest znaczny wzrost wielkości macicy i stężenia LH w osoczu krwi w stosunku do normy wiekowej, a także asymetryczny wzrost jajników. Największe prawdopodobieństwo rozwoju hiperestrogenowego typu MKPP występuje na początku (11–12 lat) i na końcu (17–18 lat) okresu dojrzewania. Nietypowe formy mogą występować do 17 lat.
• Typ normoestrogenny wiąże się z harmonijnym rozwojem cech zewnętrznych według antropometrii oraz stopniem rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Wielkość macicy jest mniejsza niż norma wiekowa, dlatego częściej przy takich parametrach pacjentki są kierowane do typu hipoestrogennego. Najczęściej ten typ UIP rozwija się u pacjentów w wieku od 13 do 16 lat.
• Typ hipoestrogenny występuje częściej u dorastających dziewcząt niż u innych. Zazwyczaj tacy pacjenci mają delikatną budowę ciała ze znacznym opóźnieniem w stosunku do normy wiekowej w stopniu rozwoju drugorzędowych cech płciowych, ale raczej wysokim poziomie rozwoju umysłowego. Macica jest znacznie opóźniona pod względem objętości od normy wiekowej we wszystkich grupach wiekowych, endometrium jest cienkie, jajniki są symetryczne i nieznacznie przekraczają normalne wartości objętości.

Poziom kortyzolu w osoczu krwi znacznie przekracza wartości normy. W przypadku typu hipoestrogennego ręczna skrzynia biegów prawie zawsze przebiega w typowej formie.

DIAGNOSTYKA

Kryteria rozpoznania MPP:

• czas trwania krwawej wydzieliny z pochwy jest krótszy niż 2 lub dłuższy niż 7 dni na tle skrócenia (mniej niż 21-24 dni) lub wydłużenia (ponad 35 dni) cyklu miesiączkowego;
• utrata krwi większa niż 80 ml lub subiektywnie bardziej wyraźna w porównaniu z normalną miesiączką;
• obecność krwawienia międzymiesiączkowego lub po stosunku;
• brak strukturalnej patologii endometrium;
• potwierdzenie bezowulacyjnego cyklu miesiączkowego podczas wystąpienia krwawienia z macicy (poziom progesteronu we krwi żylnej w dniach 21-25 cyklu miesiączkowego jest mniejszy niż 9,5 nmol / l, jednofazowa temperatura podstawowa, brak pęcherzyka przedowulacyjnego wg. do echografii).

Podczas rozmowy z bliskimi (najlepiej z matką) konieczne jest poznanie szczegółów wywiadu rodzinnego pacjenta.
Oceniają cechy funkcji rozrodczych matki, przebieg ciąży i porodu, przebieg okresu noworodkowego, rozwój psychomotoryczny i tempo wzrostu, poznają warunki życia, nawyki żywieniowe, przebyte choroby i operacje, notują dane dotyczące stresu fizycznego i psychicznego , stres emocjonalny.

BADANIE LEKARSKIE

Konieczne jest przeprowadzenie badania ogólnego, zmierzenie wzrostu i masy ciała, określenie rozmieszczenia tłuszczu podskórnego, odnotowanie objawów zespołów dziedzicznych. Określa się zgodność indywidualnego rozwoju pacjentki z normami wieku, w tym rozwoju płciowego według Tannera (z uwzględnieniem rozwoju gruczołów sutkowych i wzrostu włosów).
U większości pacjentów z ICPP można zaobserwować wyraźny przyrost (przyspieszenie) wzrostu i masy ciała, ale według wskaźnika masy ciała (kg/m2) stwierdza się względną niedowagę (z wyjątkiem pacjentów w wieku 11–18 lat). .

Nadmierne przyspieszenie tempa dojrzewania biologicznego na początku okresu dojrzewania zastępowane jest spowolnieniem rozwoju w starszych grupach wiekowych.

Podczas badania można wykryć objawy ostrej lub przewlekłej niedokrwistości (bladość skóry i widoczne błony śluzowe).

Hirsutyzm, mlekotok, powiększenie tarczycy są oznakami patologii endokrynologicznej. Obecność znacznych odchyleń w funkcjonowaniu układu hormonalnego, a także w statusie immunologicznym pacjentów z ZUM może świadczyć o ogólnym zaburzeniu homeostazy.

Ważne jest, aby przeanalizować kalendarz menstruacyjny (menocyklogram) dziewczynki. Zgodnie z jego danymi można ocenić powstawanie funkcji menstruacyjnej, charakter cyklu miesiączkowego przed pierwszym krwawieniem, intensywność i czas trwania krwawienia.

Debiut choroby wraz z pierwszą miesiączką częściej obserwuje się w młodszej grupie wiekowej (do 10 lat), u dziewcząt w wieku 11-12 lat po pierwszej miesiączce przed krwawieniem częściej obserwuje się nieregularne miesiączki, au dziewcząt starszych niż 13 lat, regularne cykle miesiączkowe. Wczesna pierwsza miesiączka zwiększa prawdopodobieństwo ZUM.

Bardzo charakterystyczny jest rozwój obrazu klinicznego MKPP z atrezją i przetrwaniem pęcherzyków. Przy utrzymywaniu się pęcherzyków, przypominającym miesiączkę lub bardziej obfitym niż miesiączka, krwawienie występuje po opóźnieniu następnej miesiączki o 1-3 tygodnie, natomiast przy atrezji pęcherzyków opóźnienie wynosi od 2 do 6 miesięcy i objawia się skąpymi i przedłużone krwawienie. Jednocześnie różne choroby ginekologiczne mogą mieć identyczne wzorce krwawień i ten sam rodzaj nieregularności miesiączkowania. Plamienie krwistej wydzieliny z dróg rodnych na krótko przed miesiączką i bezpośrednio po niej może być objawem endometriozy, polipa endometrium, przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, GPE.

Konieczne jest wyjaśnienie stanu psychicznego pacjenta za pomocą testów psychologicznych i konsultacji z psychoterapeutą. Udowodniono, że objawy zaburzeń depresyjnych i dysfunkcji społecznych odgrywają istotną rolę w obrazie klinicznym typowych postaci ICIE. Obecność związku między stresem a metabolizmem hormonalnym u pacjentek sugeruje możliwość prymatu zaburzeń neuropsychiatrycznych.

Ważnych informacji dostarcza również badanie ginekologiczne. Podczas badania zewnętrznych narządów płciowych, linii wzrostu włosów łonowych, kształtu i wielkości łechtaczki, warg sromowych dużych i małych, zewnętrznego ujścia cewki moczowej, cech błony dziewiczej, koloru błon śluzowych przedsionka pochwy ocenia się charakter wydzieliny z dróg rodnych.

Waginoskopia pozwala ocenić stan błony śluzowej pochwy, wysycenie estrogenami oraz wykluczyć obecność ciała obcego w pochwie, kłykcin kończystych, liszaja płaskiego, nowotworów pochwy i szyjki macicy.

Objawy hiperestrogenizmu: wyraźne fałdowanie błony śluzowej pochwy, soczysta błona dziewicza, cylindryczna szyjka macicy, dodatni objaw „źrenicy”, obfite smugi śluzu w wydzielinach krwi.

Objawy hipoestrogenemii: błona śluzowa pochwy jest bladoróżowa, fałdowanie jest słabo wyrażone, błona dziewicza jest cienka, szyjka macicy jest podstożkowa lub stożkowa, wydzielina krwi bez śluzu.

BADANIA LABORATORYJNE

Pacjenci z podejrzeniem MPP przeprowadzają następujące badania.

• Ogólne badanie krwi z oznaczeniem poziomu hemoglobiny, liczby płytek krwi, retikulocytów. Hemostasiogram (APTT, wskaźnik protrombiny, aktywowany czas rekalcyfikacji) i ocena czasu krwawienia pozwolą wykluczyć makroskopową patologię układu krzepnięcia krwi.
• Oznaczanie βhCG w surowicy u dziewcząt aktywnych seksualnie.
• Mikroskopia rozmazowa (barwienie metodą Grama), badanie bakteriologiczne i diagnostyka PCR w kierunku chlamydii, rzeżączki, mykoplazmozy, ureaplazmozy w zeskrobaniu ścian pochwy.
• Biochemiczne badanie krwi (oznaczenie glukozy, białka, bilirubiny, cholesterolu, kreatyniny, mocznika, żelaza w surowicy, transferyny, wapnia, potasu, magnezu) aktywność fosfatazy alkalicznej, AST, ALT.
• Test tolerancji węglowodanów na zespół policystycznych jajników i nadwagę (wskaźnik masy ciała 25 i więcej).
• Oznaczanie poziomu hormonów tarczycy (TSH, wolna T4, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej) w celu wyjaśnienia funkcji tarczycy; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulina, Speptide w celu wykluczenia PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, rytm dobowy kortyzolu w celu wykluczenia CAH; prolaktyna (co najmniej 3 razy), aby wykluczyć hiperprolaktynemię; progesteron w surowicy w 21 dniu cyklu (przy cyklu miesiączkowym trwającym 28 dni) lub w dniu 25 (przy cyklu miesiączkowym trwającym 32 dni) w celu potwierdzenia bezowulacyjnego charakteru krwawienia z macicy.

W pierwszym stadium choroby we wczesnym okresie dojrzewania aktywacja układu podwzgórzowo-przysadkowego prowadzi do okresowego uwalniania LH (przede wszystkim) i FSH, których stężenie w osoczu krwi przekracza normy. W późnym okresie dojrzewania, a zwłaszcza przy nawracających krwawieniach z macicy, zmniejsza się wydzielanie gonadotropin.

INSTRUMENTALNE METODY BADAŃ

Czasami wykonuje się zdjęcia rentgenowskie lewej ręki i nadgarstka w celu określenia wieku kostnego i przewidywania wzrostu.
U większości pacjentów z ICPP stwierdza się zaawansowanie wieku biologicznego w stosunku do wieku chronologicznego, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych. Wiek biologiczny jest podstawowym i wszechstronnym wskaźnikiem tempa rozwoju, odzwierciedlającym poziom stanu morfofunkcjonalnego organizmu na tle standardu populacji.

Rentgen czaszki jest pouczającą metodą rozpoznawania guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej deformujących siodło tureckie, oceny dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, hemodynamiki wewnątrzczaszkowej, zaburzeń osteosyntezy na tle hormonalnym oraz przebytych procesów zapalnych wewnątrzczaszkowych.

USG narządów miednicy pozwala wyjaśnić rozmiar macicy i endometrium, aby wykluczyć ciążę, rozmiar, strukturę i objętość jajników, wady rozwojowe macicy (macica dwurożna, siodło), patologię ciała macicy i endometrium (adenomioza , MM, polipy lub hiperplazja, gruczolakowatość i rak endometrium, zapalenie błony śluzowej macicy , zrost wewnątrzmaciczny), ocenić wielkość, strukturę i objętość jajników, wykluczyć funkcjonalne torbiele i formacje objętościowe w przydatkach macicy.

Histeroskopia diagnostyczna i łyżeczkowanie jamy macicy u nastolatków są rzadko stosowane i służą do wyjaśnienia stanu endometrium w przypadku wykrycia echograficznych objawów polipów endometrium lub kanału szyjki macicy.

USG tarczycy i narządów wewnętrznych wykonuje się według wskazań u pacjentów z chorobami przewlekłymi i endokrynologicznymi.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Głównym celem diagnostyki różnicowej krwawienia z macicy w okresie dojrzewania jest wyjaśnienie głównych czynników etiologicznych wywołujących rozwój UIP.

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić z uwzględnieniem szeregu stanów i chorób.

• Powikłania ciąży u aktywnych seksualnie nastolatków. Skargi i dane wywiadu, które pozwalają wykluczyć przerwaną ciążę lub krwawienie po aborcji, w tym u dziewcząt, które odmawiają kontaktów seksualnych. Krwawienie występuje częściej po krótkim opóźnieniu dłuższym niż 35 dni, rzadziej przy skróceniu cyklu miesiączkowego poniżej 21 dni lub w okresach zbliżonych do spodziewanej miesiączki. W anamnezie z reguły występują oznaki stosunku płciowego w poprzednim cyklu miesiączkowym. Pacjenci zauważają obrzęk gruczołów sutkowych, nudności. Wyładowanie krwi z reguły obfituje w skrzepy, z kawałkami tkanki, często bolesne. Wyniki testów ciążowych są pozytywne (oznaczenie βhCG w surowicy krwi pacjentki).
• Wady układu krzepnięcia krwi (choroba Willebranda i niedobór innych czynników hemostazy osocza, choroba Werlhofa, choroba Glanzmanna, choroba Bernarda-Souliera, trombastenia Gauchera). W celu wykluczenia wad układu krzepnięcia ustala się wywiad rodzinny (skłonność do krwawień u rodziców) oraz wywiad życiowy (krwawienia z nosa, wydłużony czas krwawienia podczas zabiegów operacyjnych, częste i bezprzyczynowe występowanie wybroczyn i krwiaków). Krwawienie z macicy, które rozwinęło się na tle chorób układu hemostazy, z reguły ma charakter krwotoku miesiączkowego z pierwszą miesiączką. Dane z badań (bladość skóry, siniaki, wybroczyny, zażółcenie dłoni i podniebienia górnego, hirsutyzm, rozstępy, trądzik, bielactwo, znamiona mnogie itp.) oraz badań laboratoryjnych (hemostasiogram, morfologia, tromboelastografia, oznaczenie główne czynniki krzepnięcia ) pozwalają potwierdzić obecność patologii układu hemostazy.
• Inne choroby krwi: białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Polipy szyjki macicy i trzonu macicy. Krwawienie z macicy jest z reguły acykliczne z krótkimi przerwami świetlnymi, wydzielina jest umiarkowana, często z pasmami śluzu. W badaniu echograficznym często diagnozuje się HPE (grubość endometrium na tle krwawienia wynosi 10–15 mm), z hiperechogenicznymi formacjami o różnych rozmiarach. Rozpoznanie potwierdzają dane z histeroskopii i późniejsze badanie histologiczne usuniętej formacji endometrium.
• adenomioza. W przypadku ręcznej transmisji na tle adenomiozy charakterystyczne jest ciężkie bolesne miesiączkowanie, długotrwałe plamienie z brązowym odcieniem przed i po menstruacji. Rozpoznanie potwierdzają dane ultrasonograficzne w 1. i 2. fazie cyklu miesiączkowego oraz histeroskopia (u pacjentów z silnym bólem i przy braku efektu farmakoterapii).
• PID. Z reguły krwawienie z macicy ma charakter acykliczny, występuje po hipotermii, stosunku płciowym bez zabezpieczenia u aktywnych seksualnie nastolatków, na tle zaostrzenia przewlekłego bólu miednicy, wydzieliny. Pacjenci skarżą się na ból w dolnej części brzucha, bolesne oddawanie moczu, hipertermię, obfite patologiczne upławy poza miesiączką, nabierając ostrego nieprzyjemnego zapachu na tle krwawienia. Podczas badania odbytniczo-brzusznego wyczuwa się powiększoną, rozmiękłą macicę, stwierdza się pastowatość tkanek w okolicy przydatków macicy, badanie jest zwykle bolesne. Dane z badań bakteriologicznych (mikroskopia rozmazów metodą Grama, diagnostyka PCR upławów na obecność chorób przenoszonych drogą płciową, posiew bakteriologiczny z tylnego sklepienia pochwy) przyczyniają się do wyjaśnienia rozpoznania.
• Uraz sromu lub ciała obcego w pochwie. Do diagnozy konieczne jest wyjaśnienie danych anamnestycznych i przeprowadzenie vulvovaginoskopii.
• PCOS. W przypadku ICPP u dziewcząt z PCOS, wraz z dolegliwościami związanymi z opóźnioną miesiączką, nadmiernym owłosieniem, prostym trądzikiem na twarzy, klatce piersiowej, ramionach, plecach, pośladkach i biodrach, istnieją oznaki późnej pierwszej miesiączki z postępującymi zaburzeniami miesiączkowania typu skąpe miesiączkowanie.
• Formacje produkujące hormony. ZUM może być pierwszym objawem guzów produkujących estrogeny lub guzów jajnika. Weryfikacja diagnozy jest możliwa po określeniu poziomu estrogenu we krwi żylnej i USG narządów płciowych z wyjaśnieniem objętości i struktury jajników.
• Upośledzona czynność tarczycy. ZUM występuje z reguły u pacjentów z subkliniczną lub kliniczną niedoczynnością tarczycy. Pacjenci z manualną skrzynią biegów na tle niedoczynności tarczycy skarżą się na dreszcze, obrzęki, przyrost masy ciała, utratę pamięci, senność i depresję. W niedoczynności tarczycy badanie palpacyjne i ultrasonograficzne z określeniem objętości i cech strukturalnych tarczycy może ujawnić jej wzrost, a badanie pacjentów - obecność suchej skóry podbrzusznej, obrzęk twarzy, powiększenie języka, bradykardia, wzrost relaksacji czas głębokich odruchów ścięgnistych. Wyjaśnienie stanu czynnościowego tarczycy pozwala na oznaczenie zawartości TSH, wolnego T4 we krwi żylnej.
• Hiperprolaktynemia. Aby wykluczyć hiperprolaktynemię jako przyczynę MKPP, konieczne jest zbadanie i badanie dotykowe gruczołów sutkowych z wyjaśnieniem charakteru wydzieliny z sutków, określenie zawartości prolaktyny we krwi żylnej, badanie rentgenowskie kości pokazano czaszkę z ukierunkowanym badaniem wielkości i konfiguracji siodła tureckiego lub MRI mózgu.
• Inne choroby endokrynologiczne (choroba Addisona, choroba Cushinga, postać CAH po okresie dojrzewania, guzy nadnerczy, zespół pustego siodła, wariant mozaikowy zespołu Turnera).
• Choroby ogólnoustrojowe (choroby wątroby, przewlekła niewydolność nerek, hipersplenizm).
• Przyczyny jatrogenne (błędy w przyjmowaniu leków zawierających żeńskie hormony płciowe i glikokortykosteroidy, długotrwałe stosowanie dużych dawek NLPZ, leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, leków psychotropowych, przeciwdrgawkowych i warfaryny, chemioterapia).

Konieczne jest rozróżnienie między uTC a zespołem krwawienia z macicy u młodzieży. Zespołowi krwawienia z macicy mogą towarzyszyć niemal takie same cechy kliniczne i parametryczne, jak w przypadku manualnej skrzyni biegów. Jednak zespół krwawienia z macicy charakteryzuje się swoistymi objawami patofizjologicznymi i klinicznymi, które należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu środków terapeutycznych i profilaktycznych.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI

Konsultacja z endokrynologiem jest konieczna w przypadku podejrzenia patologii tarczycy (objawy kliniczne niedoczynności lub nadczynności tarczycy, rozlane powiększenie lub guzki tarczycy w badaniu palpacyjnym).

Konsultacja hematologa - przy debiucie manualnej transmisji z pierwszą miesiączką, wskazaniami częstych krwawień z nosa, występowaniem wybroczyn i krwiaków, wzmożonym krwawieniem podczas skaleczeń, ran i zabiegów chirurgicznych, stwierdzeniem wydłużenia czasu krwawienia.

Konsultacja fitiatry - z MKPP na tle długotrwałej utrzymującej się niskiej gorączki, acyklicznego charakteru krwawienia, któremu często towarzyszy ból, brak patogennego czynnika zakaźnego w wydzielinie z dróg moczowo-płciowych, względna lub bezwzględna limfocytoza w badanie ogólne krwi, dodatnie wyniki próby tuberkulinowej.

Konsultacja lekarza pierwszego kontaktu - z manualną skrzynią biegów na tle przewlekłych chorób ogólnoustrojowych, w tym chorób nerek, wątroby, płuc, układu krążenia itp.

Konsultacja psychoterapeuty lub psychiatry jest wskazana dla wszystkich pacjentów z UIE w celu skorygowania stanu, z uwzględnieniem charakterystyki sytuacji psychotraumatycznej, typologii klinicznej oraz reakcji jednostki na chorobę.

PRZYKŁADOWE SFORMUŁOWANIE DIAGNOSTYKI

N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienia miesiączkowe lub krwotok miesiączkowy w okresie dojrzewania
lub krwotok maciczny w okresie dojrzewania).

CELE LECZENIA

Ogólne cele leczenia krwawienia z macicy w okresie dojrzewania to:

• zatrzymać krwawienie, aby uniknąć ostrego zespołu krwotocznego;
• stabilizacja i korekta cyklu miesiączkowego i stanu endometrium;
• terapia przeciw niedokrwistości;
• korekta stanu psychicznego pacjentów i współistniejących chorób.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

Pacjenci są hospitalizowani w następujących warunkach:

• obfite (obfite) krwawienia z macicy, które nie są zatrzymywane przez farmakoterapię;
• zagrażający życiu spadek hemoglobiny (poniżej 70-80 g/l) i hematokrytu (poniżej 20%);
• konieczność leczenia chirurgicznego i transfuzji krwi.

LECZENIE MEDYCZNE

U pacjentek z krwawieniem z macicy w pierwszym etapie leczenia wskazane jest zastosowanie inhibitorów przejścia plazminogenu do plazminy (kwas traneksamowy lub kwas aminokapronowy). Leki zmniejszają intensywność krwawienia poprzez zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej osocza krwi. Kwas traneksamowy podaje się doustnie w dawce 4-5 g przez pierwszą godzinę terapii, następnie 1 g co godzinę, aż do całkowitego ustąpienia krwawienia. Być może dożylne podawanie 4-5 g leku przez 1 godzinę, a następnie podawanie kroplowe 1 g na godzinę przez 8 h. Całkowita dzienna dawka nie powinna przekraczać 30 g. Podczas przyjmowania dużych dawek zwiększa się ryzyko wystąpienia zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego , a przy jednoczesnym stosowaniu estrogenów istnieje duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Możliwe jest stosowanie leku w dawce 1 g 4 razy dziennie od 1 do 4 dnia miesiączki, co zmniejsza ilość utraty krwi o 50%.

Wiarygodnie udowodniono, że przy stosowaniu NLPZ, jednofazowych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych i danazolu, utrata krwi u pacjentek z krwotokiem miesiączkowym jest znacznie zmniejszona. Danazol stosuje się bardzo rzadko u dziewcząt z manualną transmisją ze względu na ciężkie działania niepożądane (nudności, zachrypnięcie głosu, wypadanie i wzmożone przetłuszczanie się włosów, trądzik i hirsutyzm). NLPZ (ibuprofen, nimesulid) hamując aktywność COX1 i COX2 regulują metabolizm kwasu arachidonowego, zmniejszają produkcję PG i tromboksanów w endometrium, zmniejszając ilość krwawienia podczas menstruacji o 30-38%.

Ibuprofen jest przepisywany 400 mg co 4-6 godzin (dawka dzienna - 1200-3200 mg) w dniach krwotoku miesiączkowego. Nimesulid jest przepisywany 50 mg 3 razy dziennie. Zwiększenie dawki dobowej może spowodować niepożądane wydłużenie czasu protrombinowego i zwiększenie stężenia litu w surowicy.

Skuteczność NLPZ jest porównywalna do kwasu aminokapronowego i złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

W celu zwiększenia skuteczności terapii hemostatycznej uzasadnione i wskazane jest jednoczesne przepisywanie NLPZ i hormonoterapii. Wyjątkiem są pacjenci z hiperprolaktynemią, anomaliami strukturalnymi narządów płciowych i patologią tarczycy.

Metyloergometrynę można przepisać w połączeniu z etamsylanem, ale w przypadku obecności lub podejrzenia polipa endometrium lub MM lepiej powstrzymać się od przepisywania metyloergometryny ze względu na możliwość zwiększonego wydzielania krwi i bólu w podbrzuszu.

Jako metody alternatywne można zastosować fizjoterapię: automamonizację, wibromasaż strefy okołobrodawkowej, elektroforezę z chlorkiem wapnia, galwanizację okolicy górnych zwojów współczulnych szyjki macicy, elektryczną stymulację szyjki macicy prądami pulsacyjnymi o niskiej częstotliwości, terapię miejscową lub laserową, akupunktura.

W niektórych przypadkach stosuje się terapię hormonalną. Wskazania do hemostazy hormonalnej:

• brak efektu leczenia objawowego;
• niedokrwistość o umiarkowanym lub ciężkim stopniu na tle przedłużającego się krwawienia;
• nawracające krwawienia przy braku chorób organicznych macicy.

Niskodawkowe złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające progestageny III generacji (desogestrel lub gestoden) są najczęściej stosowanymi lekami u pacjentek z obfitymi i acyklicznymi krwawieniami macicznymi. Etynyloestradiol jako część złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zapewnia efekt hemostatyczny, a progestageny stabilizują zręb i warstwę podstawną endometrium. Aby zatrzymać krwawienie, stosuje się wyłącznie jednofazowe złożone doustne środki antykoncepcyjne.

Istnieje wiele schematów stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do celów hemostatycznych u pacjentek z krwawieniem z macicy. Najpopularniejsze to: 1 tabletka 4 razy dziennie przez 4 dni, następnie 1 tabletka 3 razy dziennie przez 3 dni, następnie 1 tabletka 2 razy dziennie, następnie 1 tabletka dziennie do końca drugiego opakowania lek. Poza krwawieniem w celu uregulowania miesiączki Cykl COC jest przewidziany na 3 cykle 1 tabletka dziennie (21 dni przyjmowania, 7 dni przerwy). Czas trwania Terapia hormonalna zależy od ciężkości początkowej niedokrwistości z niedoboru żelaza i tempa powrotu do poziomu hemoglobina. Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych w tym trybie wiąże się z szeregiem poważnych działań niepożądanych: zwiększeniem ciśnienia krwi, zakrzepowe zapalenie żył, nudności, wymioty, alergie.

Wysoka skuteczność stosowania niskodawkowych jednofazowych COC (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletki co 4 godziny do uzyskania pełnej hemostazy. Oznaczenie to opiera się na dowody na to, że maksymalne stężenie COC we krwi osiągane jest 3-4 godziny po podaniu doustnym leku i znacząco maleje w ciągu następnych 2-3 h. Całkowita hemostatyczna dawka etynyloestradiolu z waha się to od 60 do 90 mcg, czyli mniej niż tradycyjnie stosowana dawka. W kolejnych dniach następuje spadek dzienna dawka leku 1/2 tabletki dziennie. Z reguły czas trwania pierwszego cyklu COC nie powinien być krótszy niż 21 dni, licząc od pierwszego dnia od rozpoczęcia hemostazy hormonalnej. Pierwsze 5-7 dni przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może tymczasowy wzrost grubości endometrium, który cofa się bez krwawienia podczas dalszego leczenia.

W przyszłości, w celu uregulowania rytmu miesiączki i zapobiegania nawrotom krwawień z macicy, lek przepisany zgodnie ze standardowym schematem przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (kursy trwające 21 dni z przerwami 7 dni między nimi). U wszystkich pacjentów przyjmując lek zgodnie z opisanym schematem, odnotowano dobrą tolerancję przy braku skutków ubocznych. Jeśli konieczne jest szybkie zatrzymanie zagrażającego życiu krwawienia za pomocą leków pierwszego rzutu są skoniugowanymi estrogenami, podawanymi dożylnie w dawce 25 mg co 4-6 godzin do całkowitego ustania krwawienie, jeśli wystąpi pierwszego dnia. Może być stosowany w postaci tabletek skoniugowanych estrogenów w dawce 0,625-3,75 mcg co 4-6 godzin, aż do całkowitego ustania krwawienia ze stopniowym zmniejszenie dawki w ciągu kolejnych 3 dni do 1 tabletki (0,675 mg) na dobę lub preparatów zawierających naturalne estrogeny (estradiol), według podobnego schematu z początkową dawką 4 mg na dobę. Po ustaniu krwawienia przepisano progestageny.

Poza krwawieniem, w celu uregulowania cyklu miesiączkowego, przepisuje się 1 tabletkę 0,675 mg na dobę przez 21 dni od obowiązkowe dodanie gestagenów w ciągu 12-14 dni w drugiej fazie symulowanego cyklu.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi działaniami niepożądanymi, nietolerancją lub przeciwwskazaniami do stosowanie estrogenów, możliwe jest wyznaczenie progestagenów.

U pacjentek z obfitym krwawieniem duże dawki progestagenów (medroksyprogesteron 5-10 mg, mikronizowany progesteron 100 mg lub dydrogesteron 10 mg) co 2 godziny lub 3 razy na dobę przez dobę do ustanie krwawienia. W przypadku krwotoku miesiączkowego medroksyprogesteron można przepisać w dawce 5–20 mg na dobę przez drugą fazy (w przypadkach z NLF) lub 10 mg na dobę od 5 do 25 dnia cyklu miesiączkowego (w przypadkach krwotoków owulacyjnych).

U pacjentek z bezowulacyjnym krwawieniem z macicy wskazane jest przepisanie progestagenów w drugiej fazie. cykl menstruacyjny na tle ciągłego stosowania estrogenów. Możliwe jest użycie mikronizowanego progesteron w dawce dziennej 200 mg 12 dni w miesiącu na tle ciągłej terapii estrogenowej. W celu późniejszego regulacja cyklu menstruacyjnego gestageny (naturalny mikronizowany progesteron 100 mg 3 razy dziennie, dydrogesteron 10 mg 2 razy dziennie) jest przepisywany w drugiej fazie cyklu przez 10 dni. Ciągłe krwawienie na tle hemostazy hormonalnej jest wskazaniem do histeroskopii w celu wyjaśnienie stanu endometrium.

Wszystkim pacjentom z UTI pokazano powołanie preparatów żelaza w celu zapobiegania i zapobiegania rozwojowi niedokrwistość z niedoboru żelaza. Udowodniono wysoką skuteczność zastosowania siarczanu żelaza w połączeniu z kwasem askorbinowym. kwasu, dostarczając pacjentowi 100 mg żelaza(II) dziennie (Sorbifer Durules©).

Dzienna dawka siarczanu żelazawego dobierana jest z uwzględnieniem poziomu hemoglobiny w surowicy krwi. Jako kryterium prawidłowy dobór i adekwatność ferroterapii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, obecności przełomu retikulocytarnego, te. 3 lub więcej krotny wzrost liczby retikulocytów w 7-10 dniu przyjmowania preparatu zawierającego żelazo.

Terapia przeciw niedokrwistości jest przepisywana na okres co najmniej 1-3 miesięcy. Sole żelaza należy stosować ostrożnie pacjentów ze współistniejącymi chorobami przewodu pokarmowego. Ponadto Fenyuls może być opcją.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

CHIRURGIA

Wykonywane jest oddzielne łyżeczkowanie błony śluzowej ciała i szyjki macicy pod kontrolą histeroskopu u dziewcząt bardzo rzadko. Wskazaniami do leczenia chirurgicznego mogą być:

• ostre obfite krwawienie z macicy, które nie ustaje na tle terapii lekowej;
• obecność klinicznych i ultrasonograficznych objawów polipów endometrium i / lub kanału szyjki macicy.

W przypadku konieczności usunięcia torbieli jajnika (torbiel endometrioidalna, dermoidalno-pęcherzykowa lub torbiel żółta) ciało utrzymujące się dłużej niż trzy miesiące) lub wyjaśnienie diagnozy u pacjentów z formacją wolumetryczną w okolicy przydatków macicy wskazana jest laparoskopia terapeutyczna i diagnostyczna.

PRZYBLIŻONE OKRESY NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

W przebiegu niepowikłanym choroba nie powoduje trwałego kalectwa. Możliwe okresy niepełnosprawności od 10 do 30 dni mogą wynikać z ciężkości objawów klinicznych niedokrwistość z niedoboru żelaza na tle przedłużonego lub ciężkiego krwawienia, a także konieczność hospitalizacji do hemostazy chirurgicznej lub hormonalnej.

DALSZE ZARZĄDZANIE

Pacjenci z krwawieniem z macicy w okresie dojrzewania wymagają stałego dynamicznego monitorowania 1 raz miesięcznie do czasu ustabilizowania się cyklu miesiączkowego, wówczas istnieje możliwość ograniczenia częstotliwości badań kontrolnych do 1 raz na 3–6 miesięcy Przeprowadzenie echografii narządów miednicy mniejszej powinno być przeprowadzane co najmniej 1 raz w ciągu 6-12 miesięcy.

Elektroencefalografia po 3-6 miesiącach. Wszystkie pacjentki powinny zostać przeszkolone w zakresie zasad prowadzenia kalendarza miesiączkowego. oraz ocenę nasilenia krwawienia, co pozwoli ocenić skuteczność terapii. Pacjentów należy poinformować o celowości korekty i utrzymania optymalnej masy ciała (jak w pkt
niedoborem i z nadwagą), normalizacja reżimu pracy i odpoczynku.

INFORMACJE DLA PACJENTA

Aby zapobiec wystąpieniu i skutecznemu leczeniu krwawień z macicy w okresie dojrzewania, konieczne są:

• normalizacja reżimu pracy i odpoczynku;
• dobre odżywianie (z obowiązkowym włączeniem mięsa do diety, zwłaszcza cielęciny);
• hartowanie i wychowanie fizyczne (zabawy na świeżym powietrzu, gimnastyka, jazda na nartach, łyżwach, pływanie, taniec, joga).

PROGNOZA

Większość dziewczyn-nastolatków pozytywnie reaguje na leczenie farmakologiczne, i to w ciągu pierwszego roku powstają pełnoprawne owulacyjne cykle miesiączkowe i normalne miesiączki. Prognoza dla manualnej skrzyni biegów, związane z patologią układu hemostazy lub z układowymi chorobami przewlekłymi, zależy od stopnia kompensacji istniejących zaburzeń. Dziewczyny, utrzymująca się nadmierna masa ciała i mająca nawroty ZUM w w wieku 15–19 lat należy zaliczyć do grupy ryzyka rozwoju raka endometrium.

BIBLIOGRAFIA
Antropow Yu.F. Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci / Yu.F. Antropow, Yu.S. Szewczenko – NGMA. - M., 2000. - 305 s.
Barkagan Z.S. Diagnostyka i kontrolowana terapia zaburzeń hemostazy / Z.S. Barkagan, AP Momont. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 s.
Bogdanowa E.A. Procesy zapalne w przydatkach macicy: Poradnik ginekologii dzieci i młodzieży / E.A. Bogdanow; wyd. W I. Kułakowa, EA Bogdanowa. - M., TriadaKh, 2005. - 336 s.
Gaivaronskaya E.B. Psychoterapia w kompleksowym leczeniu krwawień z macicy u młodocianych: streszczenie pracy pt konkurs na stopień kandydata nauk medycznych / E.B. Gajwarońska. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reakcje adaptacyjne i odporność organizmu / L.Kh. Harkavy, E.B. Kvakina, MA Ukołowa. - Rostów nad Donem: Rosyjski Uniwersytet Państwowy, 1990. - 224 s.
Gurkin Yu.A. Ginekologia nastolatków: Poradnik dla lekarzy / Yu.A. Gurkin. - Petersburg, 2000. - 573 s.
Dvoreiky L.I. Niedokrwistości z niedoboru żelaza w praktyce lekarzy różnych specjalności / L.I. Dvoreiky // Biuletyn praktyczny lekarz. - 2003. - Nr 1. - S. 13–18.
Żukowec I.V. Rola naczyniowo-płytkowego połączenia hemostazy i hemodynamiki macicy w wyborze metody leczenia i zapobieganie nawrotom krwotoków młodzieńczych: streszczenie pracy na stopień kandydata nauk medycznych Nauki / IV Żukowec. - M., 2004.
Zacharowa L.V. Kliniczne cechy echograficzne endometrium podczas formowania się układu rozrodczego /L.V. Zakharova // Czasopismo kliniczne firmy MEDISON dotyczące ultrasonografii. - 1998. - nr 3. - S. 44–47.
Jen SS Endokrynologia reprodukcyjna / S.S. Yen, R.V. Jaffe. - M .: Medycyna, 1998. - 704 s.
Dołżenko I.S. Osobliwości oceny zdrowia reprodukcyjnego dziewcząt / I.S. Dolzhenko // Ginekologia, czasopismo dla praktyczni lekarze. - 2000. - T nr 2. - S. 13–15.
Kalinina O.V. Wczesna diagnostyka i przewidywanie czynnościowych i organicznych zaburzeń rozrodu systemy dziewcząt: rozprawa doktorska na stopień kandydata nauk medycznych / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endokrynologia ginekologiczna / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 s.
Krotin PN Korekta funkcji miesiączkowej u dziewcząt metodami niehormonalnymi / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N. Yu. Solomkina // Problemy endokrynologii. - 1992. - nr 4. - S. 56–59.
Kuzniecowa I.V. Patogeneza, diagnostyka i zasady leczenia endokrynologicznych chorób ginekologicznych u kobiet z patologiczny rozwój funkcji menstruacyjnej: rozprawa doktorska nauk medycznych / I.V. Kuzniecowa - M., 1999.
Kuzniecowa M.N. Krwawienie z macicy u młodocianych / M.N. Kuzniecow; wyd. JEŚĆ. Vikhlyaeva // Przewodnik po ginekologia endokrynologiczna. - M.: MIA. - 2002. - S. 274–292.
Kuzniecowa M.N. Rola czynników środowiskowych i genetycznych w powstawaniu patologii funkcji rozrodczych u dziewcząt / M.N. Kuzniecowa, E.A. Bogdanova // położna. i ginekol. - 1989. - nr 2. - S. 34–38.
Kułakow VI Standardowe zasady badania i leczenia dzieci i młodzieży z chorobami ginekologicznymi i zaburzenia rozwoju płciowego / V.I. Kułakow, E.V. Uwarow. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Sposoby zróżnicowanego podejścia do postępowania z nastolatkami z zaburzeniami miesiączkowania. Stan reprodukcji. funkcje kobiet w różnym wieku / G.F. Kutusheva, N.L. Wilk. - SPb., 1992. - S. 14–17.
Mikirtumow BE Zaburzenia neuropsychiatryczne w czynnościowych zaburzeniach cyklu miesiączkowego w okres dojrzewania: streszczenie rozprawy na stopień doktora nauk medycznych / B.E. Mikirtumow. -L., 1987.
Mironova V.A. Cechy układu rozrodczego kobiet w wieku rozrodczym z macicą młodocianą krwawienie z historii: streszczenie rozprawy doktorskiej na stopień doktora nauk medycznych / V.A. Mironow. - M., 1996.
Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej / wyd. JEŚĆ. Wichlajewa. - wyd. 3, wymazane. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.

Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy (przyjęty skrót to DMK) są głównym objawem zespołu dysfunkcji jajników. Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy charakteryzują się acyklicznością, przedłużonym opóźnieniem miesiączki (1,5-6 miesięcy) i przedłużoną utratą krwi (ponad 7 dni). Rozróżnij dysfunkcyjne krwawienia z macicy w wieku młodzieńczym (12-18 lat), reprodukcyjnym (18-45 lat) i menopauzalnym (45-55 lat). Krwawienie z macicy jest jedną z najczęstszych patologii hormonalnych w obrębie żeńskich narządów płciowych.
Młodzieńcze dysfunkcyjne krwawienia z macicy są zwykle spowodowane niedojrzałością cyklicznej funkcji podwzgórze-przysadka-jajniki-macica. W wieku rozrodczym procesy zapalne układu rozrodczego, choroby gruczołów dokrewnych, chirurgiczne przerwanie ciąży, stres itp. są częstymi przyczynami dysfunkcji jajników i krwawień z macicy;
Na podstawie obecności owulacji lub jej braku rozróżnia się krwawienia owulacyjne i bezowulacyjne, które stanowią około 80%. Obraz kliniczny krwawienia z macicy w każdym wieku charakteryzuje się przedłużonym plamieniem, które pojawia się po znacznym opóźnieniu miesiączki i towarzyszą mu objawy niedokrwistości: bladość, zawroty głowy, osłabienie, bóle głowy, zmęczenie, obniżenie ciśnienia krwi.

Młodzieżowy DMK.

Powoduje.

W okresie młodzieńczym (pokwitaniowym) krwawienie z macicy występuje częściej niż inne patologie ginekologiczne - w prawie 20% przypadków. Naruszenie powstawania regulacji hormonalnej w tym wieku sprzyja urazom fizycznym i psychicznym, niekorzystnym warunkom życia, przepracowaniu, hipowitaminozie, dysfunkcji kory nadnerczy i/lub tarczycy. Prowokującą rolę w rozwoju młodzieńczych krwawień macicznych odgrywają również infekcje wieku dziecięcego (ospa wietrzna, odra, świnka, krztusiec, różyczka), ostre infekcje dróg oddechowych, przewlekłe zapalenie migdałków, powikłana ciąża i poród u matki.
dane historii (data pierwszej miesiączki, ostatniej miesiączki i początku krwawienia).
rozwój drugorzędowych cech płciowych, rozwój fizyczny, wiek kostny.
poziom hemoglobiny i czynniki krzepnięcia krwi (ogólna morfologia krwi, płytki krwi, koagulogram, wskaźnik protrombiny, czas krzepnięcia i czas krwawienia).
wskaźniki poziomu hormonów (prolaktyna, LH, FSH, estrogen, progesteron, kortyzol, testosteron, T3, TSH, T4) w surowicy krwi.
wniosek specjalistów: konsultacja ginekologa, endokrynologa, neurologa, okulisty.
wskaźniki temperatury podstawowej w okresie między miesiączkami (jednofazowy cykl menstruacyjny charakteryzuje się monotonną temperaturą podstawową).
stan endometrium i jajników na podstawie danych USG narządów miednicy mniejszej (sondą doodbytniczą u dziewic lub sondą dopochwową u dziewcząt aktywnych seksualnie). Echogram jajników w młodzieńczym krwawieniu z macicy wykazuje wzrost objętości jajników w okresie międzymiesiączkowym.
stan regulującego układu podwzgórzowo-przysadkowego na podstawie RTG czaszki z projekcją siodła tureckiego, echoencefalografii, EEG, CT lub MRI mózgu (w celu wykluczenia zmian nowotworowych przysadki mózgowej).
USG tarczycy i nadnerczy z dopplerometrią.
Ultrasonograficzna kontrola owulacji (w celu uwidocznienia zarośnięcia lub przetrwania pęcherzyka, dojrzałego pęcherzyka, owulacji, tworzenia się ciałka żółtego).

DMC okresu rozrodczego.

Powoduje.

W okresie rozrodczym dysfunkcyjne krwawienia z macicy stanowią 4-5% przypadków wszystkich schorzeń ginekologicznych. Czynnikami powodującymi dysfunkcję jajników i krwawienia z macicy są reakcje neuropsychiczne (stres, przepracowanie), zmiany klimatyczne, zagrożenia zawodowe, infekcje i zatrucia, poronienia, niektóre substancje lecznicze powodujące pierwotne zaburzenia na poziomie podwzgórza-przysadki mózgowej. Procesy infekcyjne i zapalne prowadzą do zaburzeń w jajnikach, przyczyniając się do pogrubienia torebki jajnika i zmniejszenia wrażliwości tkanki jajnika na działanie gonadotropin.
Nieswoiste leczenie krwawienia z macicy obejmuje normalizację stanu neuropsychicznego, leczenie wszystkich chorób podstawowych, usuwanie zatrucia. Ułatwiają to techniki psychoterapeutyczne, witaminy, środki uspokajające. Anemię leczy się suplementami żelaza. Krwawienie z macicy w wieku rozrodczym przy niewłaściwie dobranej terapii hormonalnej lub z określonej przyczyny może się powtarzać.

DMK menopauzy.

Powoduje.

Krwawienie z macicy przed menopauzą występuje w 15% przypadków patologii ginekologicznej u kobiet w okresie menopauzy. Z wiekiem ilość gonadotropin wydzielanych przez przysadkę mózgową maleje, ich uwalnianie staje się nieregularne, co powoduje naruszenie cyklu jajnikowego (folikulogeneza, owulacja, rozwój ciałka żółtego). Niedobór progesteronu prowadzi do rozwoju hiperestrogenizmu i hiperplastycznego rozrostu endometrium. Krwawienie z klimakterium w 30% rozwija się na tle zespołu menopauzalnego.
Po zeskrobaniu podczas badania jamy macicy można zidentyfikować obszary endometriozy, małych mięśniaków podśluzówkowych i polipów macicy. W rzadkich przypadkach aktywny hormonalnie guz jajnika staje się przyczyną krwawienia z macicy. Aby zidentyfikować tę patologię, można wykonać ultradźwięki, jądrową tomografię magnetyczną lub tomografię komputerową. Metody diagnozowania krwawień z macicy są wspólne dla różnych ich rodzajów i są ustalane indywidualnie przez lekarza.

Krwotok miesiączkowy jest jednym z wariantów zespołu hipermenstrualnego (obfitych miesiączek), w którym regularne krwawienia miesiączkowe trwają dłużej niż 7 dni, a utrata krwi przekracza 100-150 ml. Obfite i przedłużające się miesiączki niepokoją około 30% kobiet, jednak nie wszystkie zwracają się do ginekologa z problemem krwotoku miesiączkowego. Rozróżnij pierwotny krwotok miesiączkowy, który występuje jednocześnie z pierwszą miesiączką, i wtórny - rozwijający się po okresie normalnej miesiączki.

Krwotoki miesiączkowe u nastolatków.

Ponieważ nastolatki charakteryzują się niestabilnością hormonalną, krwotok miesiączkowy często występuje u dziewcząt w wieku 13-16 lat. Główną przyczyną krwotoku miesiączkowego u nastolatków jest brak równowagi między poziomami progesteronu i estrogenu, które wpływają na dojrzewanie i odrzucanie endometrium macicy. Obciążony przebieg miesiączki może rozwinąć się w przypadku powiększonej tarczycy, słabej krzepliwości krwi i infekcji dróg rodnych. Częstą przyczyną krwotoków miesiączkowych u nastolatek są dziedziczne formy koagulopatii (zaburzenia hemostazy).
Krwotok miesiączkowy jest szczególnie trudny dla nastolatków i wymaga natychmiastowej konsultacji lekarskiej w celu ustalenia przyczyn i usunięcia naruszeń. W przypadku braku leczenia krwotoku miesiączkowego u nastolatków, w przyszłości u 30% rozwiną się policystyczne jajniki.
Na wstępną konsultację z dziewczynką powinna przyjść mama i poinformować lekarza o historii rodziny, przebiegu ciąży i przebytych chorobach dziecka. Lekarz ocenia dane antropometryczne pacjenta (wzrost, waga), stopień rozwoju drugorzędowych cech płciowych, aby wykluczyć procesy patologiczne, które wpływają na rozwój dziewczynki. Czas wystąpienia miesiączki, cechy przebiegu i cechy cyklu miesiączkowego (czas trwania cyklu, czas trwania, obfitość i bolesność krwawienia miesiączkowego) są wyjaśnione. Zwrócono uwagę na wpływ miesiączki na ogólne samopoczucie i wydajność dziewczynki (czy opuszcza zajęcia z powodu krwotoku miesiączkowego, czy chodzi na zajęcia sportowe). Informacja ta jest ważnym wskaźnikiem zarówno ogólnego, jak i ginekologicznego stanu zdrowia nastolatki.
Obowiązkowe w przypadku krwotoku miesiączkowego u nastolatków jest badanie hemoglobiny we krwi w celu wykrycia niedokrwistości. W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza u pacjentów z krwotokiem miesiączkowym przepisywane są preparaty żelaza. W celu uregulowania cyklu miesiączkowego u nastolatków stosuje się hormonalne środki antykoncepcyjne o małej dawce, zawierające nie więcej niż 35 mikrogramów składnika estrogenowego w 1 tabletce leku. Przydatne będzie nauczenie dziewczyny utrzymywania kalendarza menstruacyjnego z utrwaleniem cech cyklu miesiączkowego.
Skuteczność leczenia krwotoków miesiączkowych ocenia się po około 6 miesiącach, a jej wyznacznikiem jest przywrócenie prawidłowej ilości krwawień miesiączkowych. W przyszłości obserwacja przez ginekologa jest standardem - 2 razy w roku.