Wskazania i przeciwwskazania. Nie ma pewnej jasności co do wskazań i przeciwwskazań do tympanoplastyki, zwłaszcza w praktyce pediatrycznej. Istnieją wskazania kliniczne, morfologiczne i czynnościowe. Wskazania kliniczne i morfologiczne opierają się na stopniu destrukcji patoanatomicznej oraz nasileniu zmian zapalnych.

Przy ustalaniu wskazań czynnościowych należy pamiętać, że przy tympanoplastyce rzadko udaje się całkowicie zlikwidować szczelinę powietrzno-kostną. Sztywność obwodu przewodzącego dźwięk wpływa na przewodzenie fal dźwiękowych o niskich i średnich częstotliwościach, a niewystarczająco sztywny styk w poszczególnych ogniwach obwodu słuchowego, a także niedostateczne ekranowanie okienka ślimakowego, zwłóknienie jego niszy powodują powstawanie odstępu kość-powietrze w obszarze wysokich częstotliwości. Tak więc przy poziomie przewodnictwa kostnego powyżej 30 dB nie jest możliwe uzyskanie słuchu społecznego, biorąc pod uwagę szczątkowy odstęp kostno-powietrzny wynoszący około 15 dB z powodu awarii zrekonstruowanego układu.

Przygotowanie. Jednym z warunków udanej tympanoplastyki jest dokładne badanie przedoperacyjne. Zastosowanie nowoczesnych audiometrów, w tym z konsolami do gier, tympanometrii oraz obiektywnej audiometrii komputerowej pozwala na uzyskanie wystarczających informacji o stopniu i charakterze niedosłuchu u dziecka w niemal każdym wieku. Podczas badania audiologicznego dzieci należy pamiętać, że operacje wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. W tej sytuacji chirurg pozbawiony jest możliwości kontrolowania funkcji słuchowej bezpośrednio podczas operacji. Dlatego badanie słuchu należy przeprowadzić bardzo ostrożnie iw maksymalnym możliwym zakresie.

Badanie otoskopowe dzieci przed ewentualną tympanoplastyką musi koniecznie obejmować otomikroskopię. Metoda ta pozwala na wyjaśnienie charakteru i lokalizacji perforacji, stanu pozostałości błony i błony śluzowej jamy bębenkowej, ocenę bezpieczeństwa elementów łańcucha kosteczek słuchowych. Zasadniczo ważnym punktem badania przedoperacyjnego jest określenie stanu funkcjonalnego trąbek słuchowych. Wegetacje migdałkowe, przewlekłe zapalenie migdałków, często na tle ogólnej alergii organizmu, prowadzące do upośledzenia funkcji trąbki słuchowej, wpływają nie tylko na wynik tympanoplastyki, ale także na przebieg przewlekłego zapalenia ucha środkowego, będąc jedną z przyczyn jego rozwój. Obecnie istnieje wiele sposobów określania drożności trąbek słuchowych. Najprostszym z nich jest przeprowadzenie przez samego pacjenta rutynowych badań (testy Toynbee, Valsalva). Te same testy obejmują dmuchanie z jednoczesnym słuchaniem przepływu strumienia powietrza za pomocą otoskopu zgodnie z N.V. Biełogołow.

Na obecnym etapie cenną metodą diagnostyczną jest badanie endoskopowe nosogardzieli. Za jego pomocą można ocenić nasilenie wegetacji migdałków gardłowych, ich stan czynnościowy, a także stan ujść gardłowych trąbek słuchowych, ratując dziecko przed niepotrzebnym badaniem rentgenowskim. U dzieci w wieku szkolnym możliwe jest połączenie endoskopii z cewnikowaniem lub iniekcją przezbębenkową. O wyborze i sposobie działania decyduje w dużej mierze zdjęcie rentgenowskie. Za pomocą radiogramów w zwykłych projekcjach dla otologii, tomografii komputerowej kości skroniowych, możliwe jest uzyskanie wystarczająco wiarygodnych danych na temat głębokości i charakteru procesu patologicznego. Jednak zdjęcie rentgenowskie nie zawsze całkowicie pokrywa się z ustaleniami operacyjnymi.

Metodologia. W zależności od stopnia zniszczenia elementów ucha środkowego i charakteru procesu patologicznego stosuje się różne metody operacji rekonstrukcyjnych. Do tej pory opracowano wiele technik operacyjnych i klasyfikacji tympanoplastyki. Podstawą współczesnych poglądów na temat metod chirurgii poprawiającej słuch jest klasyfikacja Wollsteina.

W zależności od stopnia zniszczenia układu przewodzącego dźwięk wyróżnia się pięć głównych rodzajów tympanoplastyki.
Tympanoplastykę typu 1 wykonuje się z nienaruszonym i ruchomym łańcuchem kosteczek słuchowych. Istota polega na rewizji części jamy bębenkowej z późniejszym zamknięciem ubytku błony bębenkowej. Objętość rewizji wszystkich części jamy bębenkowej jest ustalana na podstawie charakteru procesu i często jest łączona z attyką lub antrotomią. Interwencja chirurgiczna bez rewizji jamy bębenkowej i drenażu komórek wyrostka sutkowatego odpowiada myringoplastyce. W takim przypadku zwykłe plastikowe zamknięcie perforacji błony bębenkowej przeprowadza się jedną z odpowiednich do tego metod.
Tympanoplastykę II typu wykonuje się przy ograniczonym uszkodzeniu łańcucha kosteczek słuchowych (wada rękojeści młoteczka, długi wyrostek kowadełka itp.). Różne opcje rekonstrukcji obwodu przewodzącego dźwięk powstają przy tworzeniu „dużego systemu bębenkowego”, gdy głębokość jamy bębenkowej między błoną bębenkową, przeszczepem i ścianą przyśrodkową pozostaje prawidłowa.
Tympanoplastyka typu 3 jest wykonywana z poważnym zniszczeniem, tworzą one „płaską jamę bębenkową” poprzez umieszczenie błony bębenkowej bezpośrednio na głowie strzemiączka.
Tympanoplastyka typu 4 - przywrócenie tylko ochrony dźwiękowej dla jednego z okien labiryntu (częściej - okrągłego) - oznacza odrzucenie konwersji ciśnienia akustycznego. Ten typ stosuje się w przypadku zniszczenia nie tylko młotka i kowadła, ale także główki i goleni strzemienia.
Tympanoplastyka typu 5 to przywrócenie dźwiękoszczelności okienka okrągłego, a następnie przywrócenie hydrodynamiki przestrzeni okołochłonnej ucha wewnętrznego (tympanoplastyka i fenestracja).

Dalszy rozwój chirurgii poprawiającej słuch oraz praktyka kliniczna dokonały własnych korekt w prezentowanej klasyfikacji. Na przykład typy 2 i 3 praktycznie nie są używane. Aby zaplanować etapy tympanoplastyki, wygodnie jest podzielić wszystkie formy perforowanego zapalenia ucha środkowego na „suche” i wysiękowe (ropne i nieropne). Przy „suchym” uchu, jeśli nie ma przeciwwskazań, możliwe jest wykonanie tympanoplastyki bez specjalnego przygotowania. W przypadku ropnego zapalenia ucha konieczne jest przeprowadzenie wstępnego kursu leczenia zachowawczego.

Tympanoplastyka na etapie zabiegu sanityzacji jest możliwa w następujących przypadkach:
przy zachowaniu mało zmienionej błony śluzowej na przyśrodkowej ścianie jamy bębenkowej, głównie w okolicy ujścia trąbki słuchowej, okienek błędnika i ściany cypla;
z dobrą drożnością trąbki słuchowej;
przy braku obliteracji kości okienka ślimakowego.

Jama bębenkowa na etapie operacji sanityzacji powstaje na różne sposoby. Jeśli usunie się tylną ścianę kanału słuchowego, powstaje niewielka jama (do poziomu ostrogi), odizolowana od wyrostka sutkowatego. W przypadku wykonania atticotomii lub atticoaditotomii możliwe jest uformowanie membrany na poziomie naturalnym po operacji plastycznej zewnętrznej ściany poddasza. Jeżeli proces próchniczy jest rozległy, a błona śluzowa poddasza i trzustki jest całkowicie usunięta, to ze względu na możliwość zablokowania przysadki przez tkankę bliznowatą wskazane jest jej dowolne obliterowanie po zeskrobaniu ścian przedsionka i tworzą jamę bębenkową oddzielnie od antrum. Obliterowany antrum nie jest odprowadzany do jamy bębenkowej, ale do kanału słuchowego lub za ranę ucha, w zależności od dostępu chirurgicznego.

Jeżeli w trakcie zabiegu sanityzacji zachowana zostanie tylna ściana przewodu słuchowego i poddasze, wówczas jama bębenkowa kształtuje się na poziomie naturalnym, w niedalekiej przyszłości po operacji następuje jej drenaż zarówno przez trąbkę słuchową, jak i przez antrum. Perlak jest poważną przeszkodą w tympanoplastyce. Pozostawienie nawet niewielkiego fragmentu skorupy perlaka zagraża jego dalszemu postępującemu wzrostowi. Tympanoplastyka jest możliwa tylko przy ograniczonym perlaku suchym, który łatwo ulega złuszczeniu wraz z błoną, co jest dość rzadkie w dzieciństwie. Jednak nawet w tych przypadkach konieczna jest długoterminowa obserwacja, aw przypadku podejrzenia nawrotu konieczna jest druga operacja. W większości przypadków proces perlaka jest przeciwwskazaniem do powstania zamkniętej jamy.

W przewlekłym ropnym zapaleniu epimesotympanitis bez powstawania perlaka i bez znacznego zniszczenia ścian poddasza możliwe jest jednoczesne przeprowadzenie zabiegów odkażających i rekonstrukcyjnych. Aby uzyskać dobre wyniki, konieczne jest osuszenie jamy bębenkowej przez antrum i intensywne jej wietrzenie poprzez dmuchanie trąbek słuchowych.

Tympanoplastyka jest wskazana w przewlekłym „nieropnym” wysiękowym zapaleniu ucha środkowego z dominującą zmianą błony śluzowej. Utworzenie zamkniętej jamy w postaci surowiczej przyczynia się do szybkiej normalizacji błony śluzowej i pomyślnego wszczepienia przeszczepu. Należy zaznaczyć, że w tych przypadkach wskazane są wczesne (przed wystąpieniem zmian chorobowych kosteczek słuchowych) zabiegi odkażające.

Istnieją następujące podejścia do jamy bębenkowej: doprzewodowe, wewnątrzuszne (małe lub duże) i zauszne. Mały dostęp wewnątrzuszny stosuje się głównie wtedy, gdy ściany chrzęstnej części przewodu słuchowego zapadły się, aby zapewnić szersze pole widzenia i uwolnić lewą rękę chirurga, ponieważ w tym przypadku lejek nie jest potrzebny. Dzięki takiemu podejściu możliwe jest przygotowanie płata powięziowego bez powodowania większego urazu, do którego wystarczy wydłużenie nacięcia ku górze. Dojście wewnątrzuszne rozszerzone stosuje się, gdy proces patologiczny jest zlokalizowany w tylnym odcinku bębenkowym i zabębenkowym oraz zwężeniu odcinka kostnego przewodu słuchowego.

Tympanoplastyka z częściowymi i przednimi ubytkami błony bębenkowej oraz lokalizacja wyrostka w odcinku tylnym i zabębenkowym jest wygodniejsza do wykonania z dostępu zausznego. Dostęp chirurgiczny dobierany jest indywidualnie, nie tylko ze względu na lepszy widok, ale także zachowanie pierścienia bębenkowego kostnego, tak ważnego dla kształtowania się jamy bębenkowej.

Kolejnym etapem jest rewizja jamy bębenkowej. Najczęściej chirurg napotyka takie patologiczne formacje, jak tkanka włóknista, ostro zmieniona błona śluzowa z obszarami epidermizacji, tympanoskleroza, fiksacja kości, perlak. Tkanka bliznowata może mieć postać mostków lub silnych zwłóknień, ciasno otaczających strzemię lub wypełniających całą jamę bębenkową. Cienkie blizny wystarczą do cięcia, ale gęste blizny należy wyciąć, aby uniknąć stopienia się ciętych końców. Jeśli występuje zwłóknienie jamy bębenkowej, to po uwolnieniu włóknistego pierścienia błona jest stopniowo oddzielana od tkanki bliznowatej aż do ujścia trąbki słuchowej. Następnie w wymaganych granicach usuwa się sklepienie kostne nad strzemieniem i wycina bliznę z jamy bębenkowej. Szczególnie ostrożnie i ostrożnie należy wyciąć blizny wokół strzemienia. Czasami pozostałości błony bębenkowej są ściśle zrośnięte ze ścianą przyśrodkową, a cała jama jest wypełniona tkanką bliznowatą. W takich przypadkach wygodniej jest oddzielić membranę sierpowatym nożem.

Wycięcie tkanki bliznowatej to bardzo żmudna i trudna technicznie praca, której zwykle towarzyszy intensywne krwawienie. W związku z tym racjonalne jest wycinanie tkanki tylko w zakresie niezbędnym do przywrócenia przewodnictwa dźwiękowego. W celu zatamowania krwawienia stosuje się kontrolowane podciśnienie, miejscową adrenalinę, gąbkę hemostatyczną itp. Wycięcie tkanki włóknistej ze strychu i przysadki jest jeszcze trudniejsze, jeśli nie usunięto zewnętrznej ściany. Ponadto po jego wycięciu konieczne jest przeszczepienie błony śluzowej, której wszczepienie jest utrudnione ze względu na upośledzoną funkcję trąbki słuchowej. W takich przypadkach nie penetrują strychu i przysadki, lecz wycinają tkankę bliznowatą z jamy bębenkowej w obrębie okien błędnika, rękojeści młoteczka, cypla i ujścia trąbki słuchowej. Wskazane jest odcięcie głowy młoteczka i usunięcie kowadła, ponieważ w okresie pooperacyjnym z reguły rozwija się ich ankyloza.

Podczas pobierania tkanki bliznowatej z niszy okienka ślimakowego nie należy wchodzić głęboko w niszę za pomocą narzędzia, aby uniknąć uszkodzenia błony wtórnej. Do pozostałości błony śluzowej w obszarze ujścia rurki słuchowej konieczne jest również ostrożne podejście. We wszystkich przypadkach konieczne jest jak największe zachowanie błony śluzowej, przy jednoczesnym usuwaniu przeszkód na drodze przewodzenia dźwięku. Pod tym względem problem stanowi błona śluzowa w kształcie poduszeczki z dużą liczbą gruczołów śluzowych. Błonę śluzową należy wyciąć w miejscach, które według badań histologicznych są szczególnie bogate w gruczoły śluzowe; na innych oddziałach należy go rozciąć (lub przebić), aby nie pozbawić całej ściany przyśrodkowej nabłonka. Obrzęk błony śluzowej może blokować anatomicznie wąskie przestrzenie, na przykład wokół strzemienia i kowadełka, w okolicy zespolenia bębenkowego, aditus. W wąskich przestrzeniach niepraktyczne jest usuwanie całej błony śluzowej, należy ją zachować przynajmniej na niewielkim obszarze.

Ziarna usuwa się stosunkowo łatwo: łyżeczką lub wąską szpatułką, okolice strzemienia i kieszonek – konchotomem. Wskazane jest całkowite wyeliminowanie ziarnin, co czasem wymaga otwarcia zatoki bębenkowej. Płytki tympanosklerotyczne są wycinane w tych obszarach, w których utrudniają naprawę lub odtworzenie łańcucha kosteczek słuchowych. Przy masywnych naroślach blaszek na poddaszu, wokół główki młoteczka i kowadełka, można je wyciąć prawie całkowicie, ale po tej manipulacji konieczny jest przeszczep błony śluzowej, dlatego bardziej wskazane jest wycięcie główki młoteczka i usunięcie kowadła. Płytki wokół strzemienia są stosunkowo łatwe do usunięcia ze względu na ich dostępność, a strzemiączko jest zwykle łatwe do uruchomienia bez stapedektomii. Wokół płytek błona śluzowa musi być zachowana w jak największym stopniu.

Perlak należy całkowicie usunąć pod kontrolą wzrokową. Nawrót perlaka w okresie pooperacyjnym występuje z dwóch powodów: z powodu niecałkowitego usunięcia błony (resztkowej), w wyniku zachowania przyczyny powstania kieszonki naskórkowej w górnej tylnej części jamy bębenkowej (nawracające ). Ten ostatni obserwuje się w przypadkach ciężkiej dysfunkcji jajowodów, z blokiem aditus i dużym ubytkiem zewnętrznej ściany strychu.

Występują zrosty kostne kosteczek słuchowych, wrodzone lub nabyte (w wyniku wtórnego kostnienia stawów międzykostkowych i rozrostu tkanki kostnej wokół kosteczek słuchowych). Mobilizacja kości najczęściej prowadzi do ponownego ankylozy. Można to przeprowadzić w tych rzadkich przypadkach, gdy więzadła są umiarkowanie skostniałe. Zesztywnienie stawu kowadełkowo- strzemiączkowego przy pełnej ruchomości strzemienia praktycznie nie ma wpływu na przewodzenie dźwięku, w przeciwieństwie do zesztywnienia stawu kowadełkowo-młotkowatego, w którym obserwuje się niedosłuch w strefie niskich i średnich częstotliwości konwersacyjnych. Większy ubytek słuchu stwierdza się, gdy kości są całkowicie unieruchomione w wyniku zamurowania ich tkanką kostną na poddaszu lub w niszy okna przedsionka. Podczas mocowania kowadła i młoteczka istnieje możliwość zdjęcia kowadła i główki młoteczka. Usunięte kowadełko jest następnie wykorzystywane do rekonstrukcji obwodu przewodzącego dźwięk. Rekonstrukcja łańcucha kosteczek słuchowych (ossikuloplastyka) jest kolejnym etapem tympanoplastyki po rewizji jamy bębenkowej. Celem plastyki ossikuloplastyki jest przywrócenie lub poprawa przenoszenia drgań dźwiękowych do okna przedsionka; dzięki niemu zasada tympanoplastyki jest przeprowadzana z transformacją ciśnienia akustycznego.

Obecnie, gdy zgromadzono duże doświadczenie w wykonywaniu operacji poprawiających słuch, wiadomo, że tylko przy zachowaniu lub przywróceniu prawidłowych stosunków anatomicznych w uchu środkowym możliwe jest osiągnięcie optymalnych i stabilnych wyników czynnościowych. Dlatego pięć typów tympanoplastyki zaproponowanych i usystematyzowanych przez Wollsteina, uzupełnionych i rozwiniętych przez wielu specjalistów, uległo istotnym zmianom.
Klasyczne rodzaje tympanoplastyki są rzadko stosowane, jednak wiele zasad rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej, w szczególności ich fizjologiczna istota, niektóre podstawy techniki manipulacji, są obecnie niezachwiane.

Bardzo ważnym punktem przy podejmowaniu decyzji o wyborze rodzaju tympanoplastyki jest określenie możliwości zachowania lub odtworzenia układu transformacyjnego ucha środkowego. Jednocześnie obserwuje się patologiczne zmiany w kosteczkach słuchowych w postaci ich zablokowania lub zerwania łańcucha. W przypadku niepewności co do całkowitego usunięcia perlaka z miejsc objętych łańcuszkiem kosteczek słuchowych, ze względu na ryzyko nawrotu, konieczne jest poświęcenie integralności struktury łańcuszka słuchowego. Jednocześnie należy pamiętać, że przywrócenie mechanizmu transformacyjnego ucha środkowego i architektury jamy bębenkowej jest znacznie ułatwione dzięki zachowaniu nawet niewielkich pozostałości kosteczek słuchowych, a kwestię ich usunięcia należy ustalane ściśle indywidualnie.

Różnorodność zaburzeń w łańcuchu kosteczek słuchowych jest powodem rozwoju wielu technik mających na celu jego odbudowę. Zasadniczo dzielą się one na dwie grupy:
techniki oparte na zasadzie poruszania pozostałymi nienaruszonymi kosteczkami słuchowymi lub ich częściami;
protetyka mechanizmu przewodzenia dźwięku.

W drugiej grupie do rekonstrukcji łańcucha słuchowego stosuje się różnego rodzaju protezy, które ze swej istoty, niezależnie od zastosowanych modyfikacji i materiałów, dzielą się na częściowo zastępujące kosteczki słuchowe (proteza częściowej wymiany kosteczek słuchowych) oraz całkowicie wymiana kosteczek słuchowych (proteza całkowitej wymiany kosteczek słuchowych). Częściowa proteza kosteczek słuchowych - dowolna proteza łącząca resztki strzemienia z młoteczkiem, kowadełkiem lub błoną bębenkową. Całkowita wymiana protezy kosteczek słuchowych łączy podstawę strzemienia z młoteczkiem lub błoną bębenkową.

Metodę poruszania kosteczkami słuchowymi po raz pierwszy zastosował w 1953 roku Vullshtein. W przypadku braku kowadła autorowi udało się przemieścić główkę młoteczka aż do zetknięcia ze strzemiączkiem, co stworzyło nie tylko dobry efekt kolumelizacji, ale również jamę bębenkową zbliżoną do normalnej wielkości. Później zaproponowano opcje obracania rękojeści młoteczka do główki strzemienia lub jego nóg.

Nie mniej całkowite przywrócenie funkcji łańcucha kosteczek słuchowych jest możliwe dzięki przesunięciu kowadła. W tych warunkach konieczne jest oddzielenie go od młoteczka i przesunięcie do momentu zetknięcia się ze strzemieniem. Położenie przesuniętego kowadełka determinowane jest defektem jego części lub brakiem elementów strzemion. Należy zauważyć, że sposób poruszania nie zawsze jest uzasadniony, zwłaszcza w przypadku naruszenia integralności błony śluzowej okostnej i ubytków błony śluzowej jamy bębenkowej. W niektórych przypadkach stwierdza się gęste zrosty między kosteczkami słuchowymi lub ścianami jamy bębenkowej, co prowadzi do gwałtownego zesztywnienia całego narządu i rozwoju niedosłuchu.

Częściej układ przewodzący dźwięk jest odtwarzany przy użyciu określonych protez (proteza częściowej wymiany kosteczek słuchowych, proteza całkowitej wymiany kosteczek słuchowych). W zależności od zastosowanego materiału wyróżnia się protezy biologiczne, syntetyczne i semibiologiczne (składające się z części syntetycznej połączonej z materiałem naturalnym). W związku z rozwojem tympanoplastyki i gromadzeniem praktycznych doświadczeń stosuje się szeroką gamę materiałów biologicznych i syntetycznych oraz ich kombinacje. W przewlekłym zapaleniu ucha środkowego do odbudowy łańcucha kosteczek słuchowych najczęściej wykorzystuje się tkankę kostną i chrzęstną ze względu na ich areaktogenność, sztywność, dostępność i łatwość modelowania. Rzadziej stosowane są materiały syntetyczne (plastipor, teflon, bioceramika, tytan itp.) lub ich połączenia z protezami tkankowymi.

Materiały tekstylne mają swoje zalety i wady. Tak więc, aby uzyskać wystarczającą sztywność, średnica chrząstki powinna wynosić co najmniej 1-1,5 mm (przy kolumelizacji), otoczona tkanką włóknistą, szybko przestaje być ruchoma. Wygodnie jest go używać do zastąpienia drobnych ubytków w kowadle i całym strzemieniu szeroką niszą okna przedsionka, a także jako dodatek do innego twardszego materiału (teflon, drut, kość). Chrząstka skrawka jest gęstsza niż chrząstka małżowiny usznej, dlatego wskazane jest stosowanie jej jako columella. Ze względu na swoje właściwości fizyczne bardziej odpowiednia jest chrząstka żebra lub przegrody nosowej, dlatego stosuje się chrząstkę allogeniczną (żebro ze zwłok lub pobraną podczas operacji). Nie było istotnej różnicy w wszczepieniu chrząstki auto- lub allogenicznej.

Kostne „filarki” z kości korowej mogą generować nową kość, prowadząc do zesztywnienia całego łańcucha, dlatego nie powinny stykać się ze ścianami kostnymi okien przedsionka lub niszy nerwu twarzowego. Fragmenty z autoincusa i głowy młoteczka bardziej nadają się do kolumelizacji, ponieważ mają niski odczyn osteogenetyczny. Zachowane kosteczki słuchowe ze zwłok są wiarygodne, ale nie mają przewagi nad innymi materiałami, a ze względu na ich niedostępność i niewystarczalność nie znalazły szerokiego zastosowania.

W zależności od obecności nadbudówek strzemion, integralności trzonu długiego kowadła i rękojeści młoteczka można zastosować różne warianty montażu protezy. W przypadku braku samego wyrostka soczewkowatego lub końcówki długiego trzonka kowadełka skuteczne jest wprowadzenie trzpienia kostnego lub chrzęstnego między kowadełko a główkę strzemienia. Przy dużym ubytku kowadełka istnieje możliwość jego wyjęcia i umieszczenia wykonanego z niego kołka pomiędzy łbem strzemienia a trzonkiem młotka. W przypadku znacznego przesunięcia rękojeści do przodu lub jej braku fragment umieszcza się pod klapką bębenkową i częściowo pod rękojeścią młoteczka. W niektórych przypadkach możliwe jest przecięcie więzadła młoteczka lub ścięgna napinacza bębenka i przesunięcie rękojeści bliżej główki strzemienia.

W przypadku braku nadbudów strzemionowych możliwe są protezy chrzęstne oraz protezy półsyntetyczne i syntetyczne. W przypadku braku tylnej ściany kanału słuchowego i realizacji zasady tympanoplastyki III typu, w celu zwiększenia wysokości powstałej jamy, możliwe jest zastosowanie przedłużenia od główki młoteczka lub cały młoteczek, jeśli nie ma nóżek strzemienia.

Protetyka kości w obecności nadbudów strzemion jest utrudniona ze względu na zsuwanie się protezy z główki strzemienia. Aby tego uniknąć, stosuje się różne modyfikacje protez, takie jak proteza częściowej wymiany kosteczek słuchowych. Jeśli nogi strzemienia są zanikowe, owiane bliznami, należy je usunąć. Przed założeniem protezy na podstawę strzemienia ostrożnie usuwa się z niej bliznę i umieszcza kawałek błony śluzowej, jeśli jej nie ma na obwodzie niszy.

Ponieważ w perforowanym zapaleniu ucha środkowego często obserwuje się dysfunkcję jajowodów, a w procesie wszczepienia możliwe jest znaczne cofnięcie błony neobębenkowej, długość protezy nie powinna przekraczać normalnej odległości między podstawą strzemienia a rączką ucha środkowego młoteczek. Średnio odległość od podstawy strzemienia do środka rękojeści młoteczka wynosi 5 mm, do szyi - 6 mm, do pierścienia bębenkowego kości powyżej - 6-6,5 mm. W przypadku umieszczenia protezy między podstawą strzemienia a błoną neobębenkową całkowita wysokość słupka nie przekracza 6 mm. Metody rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych są różnorodne i zależą nie tylko od wariantu procesu patologicznego, ale także od indywidualnych preferencji chirurga. Kwestia „złotego standardu” ossikuloplastyki i końcowego etapu tympanoplastyki (myringoplastyki) nie została jeszcze rozstrzygnięta.

Stosunkowo rzadko wykonuje się myringoplastykę bez tympanoplastyki i rewizji jamy bębenkowej. Częściej tympanotomię wykonuje się z rewizją wszystkich części jamy bębenkowej, aw przypadku procesu zapalnego z reguły ze strychem lub antrotomią, często z usunięciem tylnej ściany przewodu słuchowego. W przypadku suchego perforowanego zapalenia ucha i małych ubytków błony bębenkowej u dzieci w niektórych przypadkach możliwe jest proste zamknięcie ubytku, a przy częściowych, całkowitych ubytkach i długotrwałych remisjach przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego konieczne jest zastosowanie rozszerzone interwencje chirurgiczne.

W przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego znaczącą grupę stanowią dzieci z zachowanym łańcuchem kosteczek słuchowych, gdyż wiadomo, że u dzieci, nawet z wyraźnymi zmianami w budowie ucha środkowego, kosteczki słuchowe pozostają nienaruszone przez długi czas. długi czas. Obecność rozległego ubytku błony bębenkowej i wydzieliny w niedalekiej przeszłości jest podstawą do obowiązkowej dokładnej rewizji wszystkich części jamy bębenkowej i jej elementów. Dalsze manipulacje zależą od wyników kontroli wzrokowej. Brak jakichkolwiek zmian w jamie bębenkowej jest podstawą do myringoplastyki.

Jednak podczas rewizji jamy bębenkowej u większości pacjentów stwierdza się pewne patologiczne zniszczenia, które nie pozwalają na ograniczenie interwencji chirurgicznej myringoplastyką. Te patologiczne zmiany w niektórych przypadkach mają charakter zakończonego procesu bez cech aktywnego stanu zapalnego (blizny unieruchamiające kosteczki słuchowe, blaszki bębenkowe, zwłóknienia), w innych chirurg zauważa obecność destrukcji ścian jamy bębenkowej , kosteczek słuchowych lub utajonego perlaka.

Wielkość interwencji chirurgicznej w zakończonym procesie w uchu można ograniczyć do zabiegów mających na celu przywrócenie funkcji aparatu przewodzącego dźwięk w uchu środkowym. Jednocześnie chirurg często sięga po różnego rodzaju atticotomie, a nawet atticoanthrotomy, aby zapobiec pozostawieniu patologicznych tkanek w głębokich odcinkach ucha środkowego. Jednocześnie, jeśli łańcuch kosteczek słuchowych jest nienaruszony, przeprowadzana jest tylko mobilizacja ich układu. Ostatnim momentem takiej jednoetapowej interwencji chirurgicznej jest myringoplastyka. W opisywanym przypadku zespół wszystkich zabiegów chirurgicznych nie może być scharakteryzowany jako myringoplastyka i zgodnie z klasyfikacją Wollsteina spełnia wymagania tympanoplastyki typu 1.

Czasami podczas badania jam ucha środkowego chorego dziecka z suchym perforowanym zapaleniem ucha środkowego, wyselekcjonowanego do myringoplastyki, stwierdza się znaczne destrukcyjne zmiany kostne lub perlaka. W tej sytuacji większość otochirurgów zaleca taki lub inny rodzaj operacji odkażającej, której wybór zależy od charakteru i rozległości procesu patologicznego. Chirurg wybiera dalszą taktykę w zależności od sytuacji pod koniec etapu odkażania interwencji. Tympanoplastyka w procesach ropnych lub perlakowych z reguły jest mniej skuteczna niż rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna na "suchym uchu". Dlatego metoda operacji dwuetapowej zajmuje wiodącą pozycję, chociaż wielu chirurgów preferuje jednoczesne wykonywanie etapów operacji odkażającej i poprawiającej słuch.

Najczęściej zaleca się przeprowadzenie dwóch etapów operacji w tym samym czasie w przypadku miejscowych procesów obejmujących poddasze i okolice strychowo-antralne oraz obecności dość dobrego słuchu. Takie formy przewlekłego ropnego zapalenia ucha u dzieci obserwuje się z ograniczonym perlakiem towarzyszącym niewielkim perforacjom w górnych partiach błony bębenkowej. Przy rozległych perforacjach górnej części błony bębenkowej z zachowaniem jej rozciągniętej części, towarzyszących miejscowym zmianom okolicy strychu, możliwe jest wykonanie tympanoplastyki z rekonstrukcją strychu i utworzeniem zamkniętej jamy bębenkowej z odtworzeniem łańcuszka kosteczek słuchowych .

Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego u dzieci z częstymi nawrotami, przewagą procesów destrukcyjnych w obrazie patomorfologicznym choroby lub obecnością rozległego perlaka operuje się z reguły dwuetapowo. Myringoplastyka jako ostatni etap tympanoplastyki na obecnym etapie wykonywana jest w różnych modyfikacjach, z wykorzystaniem różnych materiałów w celu uzupełnienia ubytku błony bębenkowej. Dla skuteczności myringoplastyki niezwykle ważne jest funkcjonowanie trąbki słuchowej. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym największe znaczenie ma jego funkcja drenażowa, w dalszym – wentylacja. Przy dysfunkcji jajowodów i dużej powierzchni rany konieczny jest dodatkowy drenaż jamy przez przysadkę i antrum. Podczas formowania ubytku zamkniętego należy całkowicie usunąć perlaki, ziarniny i kości próchnicze.

Możliwe jest uzyskanie najlepszych efektów czynnościowych w kształtowaniu jamy bębenkowej na jej naturalnym poziomie, dlatego wskazane jest uzupełnienie ubytków w zewnętrznej ścianie strychu lub przysadki chrząstką, kością korową lub materiałem sztucznym. Najczęściej stosowanymi materiałami tkankowymi do zamykania ubytków błony bębenkowej są powięź, okostna, okostna, żyła, opona twarda i skóra. Powięź, ze względu na swoje wyraźne zalety, jest używana częściej niż inne.

Przeszczep powięzi w dostępie wewnątrzusznym lub zausznym uzyskuje się przez to samo nacięcie, w dostępie wewnątrzprzewodowym – przez dodatkowe nacięcie. Przygotowaną na wstępie powięź myje się w roztworze izotonicznym z antybiotykiem, prostuje, uwalnia z przypadkowo uwięzionych komórek tłuszczowych i włókien mięśniowych iw takiej postaci pozostawia do wyschnięcia. W trakcie układania sucha powięź jest lekko zwilżona płynem do rany i przemywania, uzyskuje niezbędną elastyczność, co ułatwia jej układanie na elementach nośnych.

Ochrzęstna jest zwykle pobierana z małżowiny usznej, skrawka lub przegrody nosowej, w zależności od wymaganej ilości zarówno ochrzęstnej, jak i chrząstki. Okazję uzyskuje się zza ucha, z tyłu lub poniżej kręgosłupa Henlego. Tworzywo sztuczne układa się w różny sposób w stosunku do resztek błony bębenkowej i pierścienia włóknistego: bocznie do nich, przyśrodkowo, z tyłu i poniżej pod pierścieniem włóknistym, powyżej i z przodu na rączce młoteczka i resztkach błony bębenkowej membrana i odwrotnie. Istnieje inny sposób układania między warstwami błony bębenkowej. Jeszcze przed oddzieleniem płata mięsno-bębenkowego, gdy włóknisty pierścień mocno trzyma resztki błony bębenkowej, wycina się jego brzegi. W zależności od wybranego wariantu myringoplastyki błona bębenkowa jest rozwarstwiana wzdłuż krawędzi ubytku i między warstwy wprowadzany jest graft lub usuwana jest z niego zewnętrzna powłoka naskórka i następnie wykonywany jest wariant I myringoplastyki lub wszystkie warstwy pozostawia się na miejscu i pod odseparowane resztki błony wprowadza się przeszczep w celu wykonania II wariantu myringoplastyki. Inne opcje są używane rzadziej.

Powięzię wygodnie jest wprowadzić między warstwy błony w przypadku perforacji centralnych, jeśli w błonie bębenkowej zachowała się warstwa włóknista lub występują skamieniałości. Przy niewielkich ubytkach błony bębenkowej, gdy pierścień włóknisty nie zostanie oddzielony podczas operacji, ubytek wypełnia się gąbką, aby uniknąć przedwczesnego cofnięcia płatka, między gąbką a błoną bębenkową umieszcza się przeszczep powięziowy.

Jednak najlepsze warunki do umieszczenia przeszczepu są przyśrodkowe. W przypadku perforacji centralnych, zwłaszcza zlokalizowanych w pobliżu pierścienia włóknistego, możliwe jest ułożenie płata na pierścieniu bębenkowym kostnym w odcinku tylnym dolnym oraz na włóknistej warstwie denabłonkowej błony w odcinku górnym. Ta opcja jest szczególnie przydatna, jeśli górna krawędź przeszczepu jest umieszczona na rękojeści młoteczka. Po tympanotomii i wypełnieniu jamy bębenkowej gąbką fragment powięzi można również umieścić na wewnętrznej powierzchni błony. Przeszczep nie zapada się w jamie bębenkowej, jeśli podłoży się pod niego cienką płytkę chrzęstną, wzmocnioną jedną krawędzią na rękojeści młoteczka lub na pierścieniu bębenkowym. W tym samym celu możliwe jest wypełnienie całej jamy bębenkowej gąbką po uprzednim usunięciu nabłonka wewnętrznego wzdłuż krawędzi ubytku. Powięź jest zbierana nieco większa niż ubytek. Należy zauważyć, że powięź czasami opada lub tworzy bardzo zanikową błonę.

Przyśrodkowa lokalizacja przeszczepu z dużymi ubytkami błony bębenkowej jest mniej korzystna w porównaniu z boczną ze względu na większe prawdopodobieństwo retrakcji. Przeszczep powięziowy wzdłuż krawędzi pokryty jest skórą kanału słuchowego lub pozostałościami błony bębenkowej. W tym celu wycina się płaty skórne, które muszą mieć niezawodne ukrwienie. Możliwe jest wycięcie płata na górnej lub dolnej części nogi, ale bardziej wskazane jest, aby nie przekraczać pierścienia włóknistego. Płaty mięsne można stosować bez powięzi, jeśli możliwe jest całkowite zamknięcie ubytku błony.

Boczna metoda umieszczenia przeszczepu polega na ułożeniu go na włóknistej warstwie membrany. Wcześniej resztki błony bębenkowej są usuwane z nabłonka, a następnie umieszczany jest przeszczep. Metoda boczna jest o tyle wygodna, że ​​istnieje naturalne podparcie dla przeszczepu w postaci pozostałości błony, a ponadto możliwe jest zachowanie nowej błony bębenkowej na poziomie naturalnym. Wady metody bocznej: trudność w zdjęciu osłony zewnętrznej, brak możliwości utrzymania powięzi z pierścieniem włóknistym lub resztkami błony podczas rozszerzania się pierścienia bębenkowego kostnego. Najtrudniejsze jest zamknięcie częściowych ubytków błony bębenkowej. Jeśli przewód słuchowy jest szeroki, jego skóra nie jest zanikowa, funkcja kanalików jest nieznacznie zmieniona, a włóknisty brzeg błony jest zachowany, wówczas można zastosować dostęp dojelitowy z przyśrodkową lub kombinowaną metodą umieszczenia przeszczepu. Metodą przyśrodkową odseparowany pierścień włóknisty w części przedniej i dolnej przywraca się do pierwotnego położenia, dociskając wacikiem, co umożliwia pewne uformowanie kąta przednio-dolnego. W takim przypadku możliwe jest wykonanie dodatkowego nacięcia skóry na przedniej ścianie i wyprowadzenie przez nie krawędzi powięzi, aby bezpiecznie umocować ją w ustalonej pozycji. Tylna krawędź powięzi jest doprowadzona do pierścienia bębenkowego kości i do rękojeści młoteczka. Przy innych opcjach zdejmuje się osłonę zewnętrzną z pierścienia włóknistego w odcinku przednim i dodatkowo wycina się płat skórny na ścianie przedniej, który następnie zakrywa powięź doprowadzoną do pierścienia włóknistego. W odcinku tylnym i dolnym powięź może być przykryta całym płatem mięsno-bębenkowym przesuniętym do przodu lub dwoma uszypułowanymi płatami skórnymi.

Obecność pierścienia włóknistego i warstwy włóknistej błony bębenkowej z ograniczonymi ubytkami przednimi ułatwia zamknięcie ubytku metodą bocznego umieszczenia protezy, podobnie jak w perforacjach centralnych. Jednak w przypadkach, gdy skóra przewodu słuchowego jest zanikowa, nie ma włóknistego pierścienia ani włóknistej warstwy błony, bardziej odpowiednie jest zamknięcie przednich perforacji w sposób przyśrodkowy. Małe ubytki w błonie bębenkowej można również zamknąć poprzez zbliżenie do siebie jej brzegów.

Etap myringoplastyki operacji tympanoplastyki kończy się umieszczeniem na powstałej błonie bębenkowej wchłanialnej gąbki lub niewielkich kawałków gumy lub silikonu rękawicy, co ułatwia odprowadzenie krwi i utrzymanie płatków na miejscu po zakończeniu operacji. Na nich luźno układa się waciki z suchym antybiotykiem, a następnie, w przypadku odcięcia skóry tylnej ściany kanału słuchowego, ciasno wstrzykuje się turundę, aby uniknąć powstania krwiaka podskórnego. Przy podejściu zausznym zakłada się szwy i wprowadza drenaż na 2-3 dni. Przez pierwsze dni nakładany jest aseptyczny bandaż, zalecany jest odpoczynek w łóżku.

W przypadku dobrej przedoperacyjnej funkcji trąbki i niepewnego połączenia pomiędzy poszczególnymi elementami łańcucha słuchowego, dmuchanie trąbki przeprowadza się od 6-7 dni. W przypadku dysfunkcji dęcia jajowodów wskazane jest wcześniejsze rozpoczęcie, od 2-3 dni, najpierw od testu Toynbee, następnie od próby Valsalvy, a później z balonikiem lub cewnikiem.