3484 0
Otwarte urazy pęcherza w większości przypadków są postrzałowe, kłute lub cięte. Rzadko zdarzają się rany pęcherza moczowego powstałe podczas wykonywania różnych operacji (operacja przepukliny, laparotomia, operacje ginekologiczne). Rany kłute pęcherza mogą być zadawane od strony przedniej ściany jamy brzusznej, krocza, pochwy, a także odłamów kości z otwartymi obrażeniami miednicy.
Uraz postrzałowy pęcherza jest ślepy lub na wylot. W przypadku ślepego uszkodzenia pocisk raniący - kula lub metalowy fragment - może utknąć w pęcherzu i następnie stać się rdzeniem przyszłego kamienia, aw przypadku uszkodzenia na wylot może pozostać w otaczających tkankach.
Otwarte urazy pęcherza moczowego u dzieci są niezwykle rzadkie.
Otwarte urazy pęcherza moczowego, jak również zamknięte, dzielą się na dootrzewnowe i pozaotrzewnowe, podczas gdy rzadko są izolowane. Zwykle uszkodzone są również sąsiednie narządy. W przypadku ran dootrzewnowych są to najczęściej jelita, w przypadku ran pozaotrzewnowych - kości pierścienia miednicy, odbytnicy. Urazowi pęcherza może towarzyszyć uszkodzenie narządów płciowych, dużych naczyń, moczowodu. Stopień zniszczenia w dużej mierze zależy od kształtu i wielkości raniącego pocisku. W przypadku ran postrzałowych i kłutych otwory w ścianie pęcherza są małe, ich krawędzie są równe. Rany od szrapnela mają nieregularny kształt, ich krawędzie są zmiażdżone.
Drogi rozprzestrzeniania się smug moczowych w ranie postrzałowej są podobne jak w urazie zamkniętym pęcherza moczowego, jednak przy równoczesnym uszkodzeniu przepony moczowo-płciowej mocz przenika także do tkanek krocza, do dołu kulszowo-odbytniczego, pod skórę mosznę i penisa. W tych warunkach szczególne znaczenie ma infekcja rany spowodowana infekcją beztlenową i tlenową, która dostaje się do rany wraz ze skrawkami odzieży i ziemią.
Objawy i przebieg kliniczny
Objawy otwartej rany pęcherza są pod wieloma względami podobne do objawów zamkniętej rany. Otwarte urazy pęcherza moczowego są cięższe z powodu współistniejących urazów narządów wewnętrznych, naruszenia integralności powięzi miednicy, infekcji spowodowanej raniącym pociskiem. Urazowi towarzyszy wstrząs, najbardziej wyraźny z towarzyszącym uszkodzeniem jelit, kręgosłupa lub dużych naczyń. Występują bóle w dolnej części brzucha, krwiomocz, częste parcie na mocz (sterylne lub z uwalnianiem małych porcji moczu). Wypływ moczu z rany może być wczesnym objawem, ale nie jest to objaw konieczny. Objaw ten obserwuje się bezpośrednio po urazie tylko wtedy, gdy pęcherz był wypełniony moczem, a jego rana jest znacznych rozmiarów i jest zlokalizowana pozaotrzewnowo. W przeciwnym razie mocz wpływa do jamy brzusznej. Często przepływ moczu do rany szybko ustaje z powodu sklejenia lub zakrycia krawędzi rany ściany pęcherza moczowego i wznawia się dopiero wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzpęcherzowego.
Przy śródotrzewnowym uszkodzeniu pęcherza obraz kliniczny jest zdominowany przez objawy ropowicy miednicy mniejszej i urosepsy.
Diagnostyka
W przypadku otwartego uszkodzenia pęcherza moczowego diagnoza opiera się na lokalizacji rany i kierunku kanału rany, obecności krwiomoczu, niepłodnego parcia na mocz, tępego dźwięku perkusyjnego w okolicy biodrowo-pachwinowej (z urazem pozaotrzewnowym ) lub wzdłuż bocznych kanałów brzucha z uszkodzeniem dootrzewnowym.
Badanie per rectum w przypadku ran śródotrzewnowych pęcherza moczowego może ujawnić nawis fałdu pęcherzowo-odbytniczego otrzewnej u mężczyzn i fałdu sromowo-odbytniczego u kobiet.
Diagnostyczna rola cystografii wstecznej jest tak duża, jak przy zamkniętym uszkodzeniu pęcherza moczowego. W celu wykrycia dootrzewnowego uszkodzenia pęcherza moczowego oraz wykrycia otworu w ranie podczas operacji na cewce moczowej podaje się płyn z indygokarminem lub tlen. Pęcherzyki gazu wskazują na ranę.
Leczenie
W przypadku otwartych ran pęcherza moczowego leczenie, podobnie jak w przypadku zamkniętych, jest tylko chirurgiczne. Główne cechy i charakter interwencji chirurgicznych są takie same. W przypadku swobodnego oddawania moczu przez otwór rany w części zaotrzewnowej pęcherza moczowego i braku cech naciekania tkanki moczowej w trakcie operacji ogranicza się do zaszycia tego otworu dwurzędowym szwem katgutowym i epicystostomii. W przypadku nacieku moczowego lub ropnego tkanki miednicy konieczne jest jej osuszenie przez otwór zasłonowy lub w inny sposób. W przypadku złożonego uszkodzenia odbytnicy odwodzenie kału zapewnia się zazwyczaj wykonując sigmocolostomię.
W przypadku dootrzewnowego uszkodzenia pęcherza wykonuje się laparotomię, rewizję narządów jamy brzusznej, zszycie rany pęcherza z drenażem przez epicystostomię oraz z rozwiniętym zapaleniem otrzewnej - za pomocą drenów w jamie brzusznej.
Prognoza
Przy odpowiednio wczesnej operacji różnego rodzaju urazów pęcherza moczowego oraz prawidłowym drenażu tkanek pęcherza moczowego i miednicy rokowanie w okresie pooperacyjnym jest dość korzystne zarówno pod względem życia, jak i rekonwalescencji.
Łopatkin NA, Pugaczow A.G., Apolikhin O.I. itd.
Około dwóch procent przypadków wykonywanych operacji w obrębie jamy brzusznej przypisywanych jest pęknięciom pęcherza moczowego. Narząd ten rzadko ulega uszkodzeniu ze względu na ochronę kości miednicy.
Pęcherz jest wydrążonym narządem, który przechowuje mocz po oczyszczeniu krwi przez nerki. Opróżnianie pęcherza następuje poprzez wywieranie nacisku na ściany pęcherza przez mięśnie. To otwiera drogi moczowe, przez które wydalany jest mocz.
Pusty narząd jest chroniony przed uszkodzeniem przez kości miednicy, ale przy przepełnieniu szczyt pęcherza wystaje poza granicę miednicy w kierunku do góry. To miejsce jest wrażliwe i może zostać rozerwane w przypadku zranienia.
Przyczyny uszkodzeń
Pęknięcie pęcherza występuje najczęściej w wyniku urazu. Zjawisko to można zaobserwować przy ranach penetrujących od broni zimnej lub palnej, a także przy poważnych złamaniach miednicy, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo uszkodzenia pęcherza odłamkami kości. Takie sytuacje obserwuje się w wyniku wypadku, z upadkiem na brzuch.
Pęknięcie pęcherza może wystąpić podczas interwencji medycznych. Na przykład cewnikowanie, cystoskopia, endoskopia mogą prowadzić do pęknięcia. Czasami podczas porodu dochodzi do pęknięcia pęcherza.
Przyczyną pęknięcia może być infekcja, która prowadzi do naruszenia odpływu moczu. Najczęściej ten wariant rozwoju choroby obserwuje się u mężczyzn z zapaleniem gruczołu krokowego, gdy stan zapalny gruczołu krokowego uciska przewód moczowy i mocz gromadzi się w pęcherzu, powodując rozciągnięcie, a następnie pęknięcie jego ścian.
Objawy
Objawy pęknięcia pęcherza dzielą się na zamknięte i otwarte. Pojawia się pierwszy typ:
- wzdęcia;
- mocz gromadzi się w jamie brzusznej;
- ból w podbrzuszu, który po kilku godzinach rozchodzi się po całym jamie brzusznej;
- krew w moczu;
- oddawanie moczu małymi porcjami;
- po pewnym czasie pojawiają się objawy zapalenia otrzewnej.
W przypadku pozaotrzewnowego pęknięcia pęcherza obserwuje się krwiomocz, ból w okolicy łonowej i potrzebę oddawania moczu.
Przy otwartym typie uszkodzenia pęcherza moczowego obserwuje się bolesność w jamie brzusznej. Ze względu na pojawienie się zespołu bólowego pacjenci zauważają napięcie w mięśniach brzucha, skarżą się na zatrzymanie moczu. Kiedy próbujesz iść do toalety, pojawia się ból, a część moczu jest zabarwiona krwią.
Kiedy pęcherz pęka, pacjent odczuwa wstrząs. W przypadku zranienia fragmentami może wystąpić krwotok do tkanki miednicy. Przy takim urazie lekarz usuwa wszystkie fragmenty, a także instaluje drenaż dla odpływu krwi i moczu, który dostał się do jamy.
W przypadku pęknięć pozaotrzewnowych powyżej kości łonowej można zaobserwować naciek. Po kilku dniach na skórze pojawia się ropny stan zapalny, który patologicznym procesem obejmuje tkanki krocza, ud, moszny i podbrzusza. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do nasilenia objawów zatrucia. Pacjent ma wzrost temperatury ciała, tachykardię.
Diagnostyka
Podczas badania pacjenta, jeśli nie ma obrażeń, należy zebrać wywiad. Na tej podstawie lekarz może założyć uszkodzenie narządu. Na przykład mężczyzna, który w przeszłości cierpiał na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego lub który skarżył się na ból podczas oddawania moczu, może udać się do lekarza. Sugeruje to zapalenie gruczołu krokowego, które może prowadzić do uszkodzenia pęcherza.
Podczas wizyty lekarz musi określić, kiedy iz jakimi objawami rozpoczęła się patologia. Może to być naruszenie oddawania moczu, silny lub łagodny ból. Pamiętaj, aby określić, jakie procedury medyczne zostały wykonane i kiedy. Czasami przyczyną pęknięcia jest nieprawidłowo wykonane cewnikowanie pęcherza moczowego, niektóre rodzaje diagnostyki.
Badanie moczu jest obowiązkowe. Jeśli jest w nim krew, można postawić wstępną diagnozę. Wreszcie pęknięcie pęcherza wykrywa się po instrumentalnych metodach badania.
Aby postawić diagnozę, lekarz opiera się nie tylko na skargach i objawach klinicznych, ale także na danych z cytoskopii, cytografii i innych metod badawczych. Aby określić pęknięcie pęcherza, do środka wstrzykuje się środek kontrastowy. Kilka minut po jego zastosowaniu wykonuje się zdjęcie rentgenowskie.
Zgodnie z umówioną wizytą pacjent może zostać poddany tomografii komputerowej. Pozwala uzyskać trójwymiarowy obraz narządu, a także zobaczyć dokładnie, gdzie zlokalizowane jest uszkodzenie, ustawić długość szczeliny.
Rodzaje przerw
Diagnostyka pozwala określić rodzaj luki. Może to być uraz dootrzewnowy, pozaotrzewnowy, penetrujący lub połączenie urazu pozaotrzewnowego i śródotrzewnowego.
Przy śródotrzewnowym pęknięciu pęcherza mocz może prowadzić do zapalenia otrzewnej. Wynika to z faktu, że mocz dostaje się do jamy brzusznej, co powoduje powikłanie. Aby go usunąć, zaplanowano operację awaryjną. Lekarz wykonuje nacięcie na przedniej ścianie otrzewnej, przez które zszywa się miejsce pęknięcia i usuwa cały mocz, który dostał się do jamy. Po operacji pacjent chodzi z cewnikiem, przez który odprowadzany jest mocz z uszkodzonego narządu. Jest to konieczne, aby wszystkie rany miały czas się zagoić.
W przypadku uszkodzenia pozaotrzewnowego obserwuje się pęknięcie z boku lub na dnie narządu. Oznaki pęknięcia pęcherza - pojawienie się krwi w moczu. Zwykle ten rodzaj urazu występuje, gdy cewnik nie jest odpowiednio dobrany.
Czasami rana penetrująca prowadzi do urazu wymagającego operacji. W tej postaci zwykle dochodzi do uszkodzenia sąsiadujących tkanek i narządów.
Możliwe komplikacje
Konsekwencje pęknięcia pęcherza w różnych przypadkach są podobne. Najczęściej uraz prowadzi do zapalenia otrzewnej i zapalenia kości i szpiku. Rzadziej obserwuje się przetoki, tworzą się ropnie, skóra jest pęknięta.
Po pęknięciu następuje wewnętrzne krwawienie. Może to prowadzić do spadku ciśnienia, wzrostu częstości akcji serca. Jeśli leczenie nie zostanie przeprowadzone na czas, patologia może doprowadzić do śmierci.
Uszkodzenie pęcherza moczowego prowadzi do przenikania mikroorganizmów do tkanek i narządów znajdujących się w pobliżu pęcherza moczowego. W związku z rozwojem mikroflory chorobotwórczej pojawiają się objawy zapalenia kości miednicy, zapalenie otrzewnej, przetoki, nasila się niedokrwistość. Dzięki terminowemu leczeniu u lekarza możesz mieć nadzieję na pozytywny wynik leczenia.
Zapobieganie
Najczęściej pęknięcie występuje podczas urazu dolnej części brzucha. Aby uniknąć uszkodzenia pęcherza moczowego, należy wystrzegać się sytuacji, w których może dojść do urazu podbrzusza. Konieczne jest również terminowe skonsultowanie się z lekarzem, jeśli podczas oddawania moczu wystąpi ból.
Metody leczenia
Leczenie pęknięcia pęcherza jest dwojakiego rodzaju: operacyjne i nieoperacyjne. W przypadku udarów zaleca się leczenie zachowawcze.
Metoda operacyjna jest zalecana, jeśli inna metoda leczenia nie daje pożądanego rezultatu. Interwencji chirurgicznej towarzyszy nacięcie w ścianie brzucha, przez które zszywa się miejsce urazu. W pobliżu dotkniętego narządu zainstalowany jest drenaż, przez który odprowadzany jest mocz i krew.
Dieta
Leczenie pęknięcia wymaga dostosowania diety. Pacjentowi nie wolno jeść tłustych, smażonych, pikantnych, słonych potraw. Ponadto nie można jeść pokarmów, które powodują zwiększone wydalanie moczu z organizmu. Alkohol, słodycze, potrawy mączne są całkowicie wykluczone z diety. Preferowane są produkty lekkie, najlepiej pochodzenia roślinnego.
Nieprzestrzeganie diety może powodować ból, rozbieżność szwów, a także ropienie. Aby temu zapobiec, konieczne jest ścisłe monitorowanie odżywiania podczas rehabilitacji.
Po pęknięciu pęcherza proces gojenia trwa około dziesięciu dni. W tym czasie pacjentowi umieszcza się cewnik, który zapewnia normalny odpływ moczu. Po wygojeniu pęcherza pacjent może wrócić do normalnego trybu życia. Zwykle po miesiącu ludzie mogą stopniowo wprowadzać do diety swoje ulubione potrawy, pić napoje. Za dwa miesiące po luce nie będzie śladu. Za rok miejsce interwencji chirurgicznej na powierzchni brzucha będzie niewidoczne.
Jest to naruszenie integralności ściany narządu, spowodowane urazem mechanicznym, narażeniem na chemikalia, rzadko - ciśnieniem moczu w niektórych chorobach. Objawia się bólem brzucha, obrzękiem i sinicą skóry nad biustem, częstym fałszywym parciem na mocz, zmniejszeniem lub brakiem diurezy, makroskopowym krwiomoczem, wyciekiem moczu z otworu rany, nasileniem objawów wstrząsu pourazowego. Rozpoznaje się go za pomocą cystografii wstecznej, cewnikowania, ultrasonografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego pęcherza moczowego, analizy moczu, laparoskopii. W łagodnych przypadkach możliwe jest postępowanie zachowawcze z założeniem cewnika, w przypadku pęknięć śródotrzewnowych i dużych przestrzeni pozaotrzewnowych wykonuje się plastykę rekonstrukcyjną narządu.
ICD-10
S37.2
Informacje ogólne
W strukturze obrażeń ogólnych uszkodzenia mechaniczne pęcherza moczowego wahają się od 0,4 do 15% (w Rosji - od 1 do 7%). W ostatnich latach częściej dochodzi do urazów narządu, co wiąże się ze wzrostem natężenia komunikacji transportowej, deprecjacją taboru samochodowego, wzrostem liczby poważnych katastrof antropogenicznych oraz lokalnych konfliktów zbrojnych.
Szczyt urazów obserwuje się w wieku 21-50 lat, około 75% ofiar to mężczyźni. Cechą urazów jest przeważnie połączony charakter zmiany (w 100% otwartych ran iw 85% tępych urazów oprócz pęcherza moczowego uszkodzone są kości miednicy, kręgosłup i inne narządy). Znaczenie wczesnej diagnozy i leczenia doraźnego wynika z niekorzystnego rokowania - zgodnie ze skalami ocen 31,4% ofiar jest klasyfikowanych jako ciężkie, 49,2% - pacjentów skrajnie ciężkich, śmiertelność przekracza 25%.
Powoduje
U większości pacjentów urazowe uszkodzenie pęcherza wiąże się z oddziaływaniem na jego ścianę zewnętrznych czynników mechanicznych różnego pochodzenia. W rzadkich przypadkach uraz jest spowodowany wpływem agresywnych chemikaliów zainstalowanych w pęcherzu lub obecnością chorób, które uniemożliwiają oddawanie moczu. Przyczyny urazu to:
- wypadki drogowe. W ponad jednej czwartej przypadków pęcherz jest uszkodzony podczas wypadku. Uszkodzenie następuje przy bezpośrednim uderzeniu w występ narządu, silnej kompresji w pojeździe, zranieniu fragmentami kości miednicy, elementami konstrukcyjnymi samochodu, obiektami środowiskowymi.
- Czynniki jatrogenne. 22-23% pacjentów doznaje urazów podczas zabiegów medycznych. Ściana narządu może zostać uszkodzona podczas jego cewnikowania, podwijania cewki moczowej, operacji - interwencje przezcewkowe, cesarskie cięcie, histerektomia, miomektomia, adenomektomia, resekcja okrężnicy itp.
- Urazy domowe i przemysłowe. W 10% przypadków uszkodzenie następuje w wyniku upadku z wysokości na twardy przedmiot. W obecności przesłanek (przelew moczu, zmiany bliznowaciejące itp.) Możliwe jest pęknięcie narządu z powodu gwałtownego potrząsania ciałem podczas skoku. U 4,2% poszkodowanych uraz powstaje pod wpływem czynników wytwórczych.
- Brutalne działania. Integralność pęcherza może zostać naruszona tępymi uderzeniami w brzuch, zranieniem nożem lub innymi ostrymi przedmiotami podczas bójek, aborcjami kryminalnymi. W czasie wojny liczba ran postrzałowych i otwartych ran ciała odłamkami amunicji wybuchowej wzrasta 3-4-krotnie.
- Choroby urologiczne. Niezwykle rzadko samoistne pęknięcie pęcherza obserwuje się u pacjentów cierpiących na choroby utrudniające oddawanie moczu - gruczolak i rak prostaty, zwężenie szyjki pęcherza moczowego, zwężenia cewki moczowej. Częściej patologia urologiczna odgrywa rolę czynnika predysponującego, zwiększającego rozciągnięcie narządu.
Ryzyko najcięższych urazów - pęknięć częściowych lub całkowitych - zależy nie tylko od siły efektu urazowego, ale także od miejsca jego zastosowania, kierunku, nagłości. Prawdopodobieństwo urazu znacznie wzrasta wraz z zatruciem alkoholem, co przyczynia się do przepełnienia pęcherza z powodu stępienia parcia na mocz i prowokuje zachowania traumatyczne. Sugestywnymi czynnikami są również zmiany nowotworowe, zmiany włókniste w ścianie narządu po operacjach, radioterapia, choroby zapalne.
Patogeneza
Mechanizm urazu pęcherza zależy od rodzaju czynników, które spowodowały uraz. Przy tępym uderzeniu w okolicę nadłonową, kontrataku na kość krzyżową, ucisku, ciśnienie śródpęcherzowe gwałtownie wzrasta, a obciążenie ściany pęcherza wzrasta. Wystąpienie efektu hydrodynamicznego przyczynia się do śródotrzewnowego pęknięcia narządu w okolicy najsłabiej rozwiniętych mięśni (zwykle wzdłuż tylnej ściany pęcherza w pobliżu jego szczytu).
Rana jest zwykle szarpana, z postrzępionymi krawędziami. Przy mniejszej sile uderzenia mechanicznego uderzenie powoduje urazy zamknięte (stłuczenia, krwotoki w ścianie). Podobna patogeneza jest charakterystyczna dla chorób urologicznych z naruszeniem oddawania moczu. Znaczne przemieszczenie pęcherza podczas urazów mechanicznych prowadzi do gwałtownego napięcia podtrzymujących więzadeł bocznych i pęcherzowo-prostatycznych z pozaotrzewnowym pęknięciem miękko-sprężystej ściany narządu. Silne uderzenie może spowodować zerwanie więzadeł, pęcherzowe naczynia krwionośne i rozdarcie szyi.
Przy zamkniętych i otwartych uszkodzeniach błon pęcherzykowych ostrymi przedmiotami, instrumentami, fragmentami kości dochodzi do powierzchownego, głębokiego nacięcia lub rozwarstwienia ściany. Rana jest zwykle linijna. Połączenie z uderzeniem hydrodynamicznym w przypadku ran postrzałowych i rozdrobnionych prowadzi do dodatkowych promieniowych rozdarć okrągłego otworu rany.
Klasyfikacja
Kryteriami systematyzowania urazów są ciężkość, możliwa komunikacja z otoczeniem, lokalizacja pęknięcia w stosunku do otrzewnej oraz połączenie z urazami innych narządów. Takie podejście pozwala przewidzieć przebieg procesu patologicznego i możliwe powikłania, dobierając optymalną taktykę postępowania z pacjentem. W zależności od ciężkości uszkodzenia ściany pęcherza moczowego urazy mogą być głuche (stłuczenie, powierzchowna rana zewnętrznej powłoki, rozerwanie błony śluzowej) lub przez (całkowite pęknięcie, rozerwanie szyi). Z kolei obrażenia penetrujące dzielą się na trzy grupy:
- łzy śródotrzewnowe. Obserwowane u ponad 60% ofiar. Zwykle spowodowane przez bezpośrednie uderzenia w pełny pęcherz. Ze względu na odpływ moczu do jamy brzusznej szybko komplikuje je zapalenie otrzewnej.
- Łzy pozaotrzewnowe. Występują w 28% przypadków. Częściej prowokowany nadmiernym napięciem podtrzymującego aparatu więzadłowego. Uszkodzony pęcherz nie komunikuje się z jamą brzuszną, mocz wpływa do miednicy małej.
- Przerwy łączone. Zaobserwowano u 10% ofiar. Wielokrotne uszkodzenie ściany narządu zwykle łączy się ze złamaniami kości miednicy. Komunikacja między pęcherzem, jamami brzusznymi i miednicowymi powoduje szczególne nasilenie patologii.
Do 90% urazów pokojowych jest zamkniętych, ze względu na zachowanie integralności skóry uszkodzony pęcherz nie komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym. W okresie wojny, przy gwałtownych działaniach z użyciem zimna i broni palnej, wzrasta częstość urazów otwartych, w których dochodzi do naruszenia integralności skóry, pojawia się komunikat między błonami lub jamą narządu a środowiskiem. Z obserwacji specjalistów z dziedziny traumatologii i urologii klinicznej wynika, że urazy złożone przeważają nad pojedynczymi. U 40-42% pacjentów wykrywa się złamania kości miednicy, u 4-10% - pęknięcia jelit, u 8-10% - urazy innych narządów wewnętrznych.
Objawy
Ważną cechą kliniczną tego urazu jest częsta przewaga objawów ogólnych nad miejscowymi. Ze względu na wyraźny zespół bólowy i krwawienie, u ofiar nasilają się objawy zaburzeń hemodynamicznych, 20,3% doświadcza wstrząsu pourazowego: obniża się poziom ciśnienia krwi, przyspiesza tętno, skóra blednie, pokrywa się lepkim zimnym potem, osłabieniem, zawroty głowy, otępienie, splątanie, a następnie utrata przytomności.
Z powodu podrażnienia otrzewnej moczem pacjenci z pęknięciem otrzewnej odczuwają silny ból w okolicy nadłonowej, w dolnej części jamy brzusznej, który następnie promieniuje na cały brzuch, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, zatrzymaniem gazów i stolca oraz napięcie mięśni brzucha. Specyficznymi objawami urazu ściany pęcherza moczowego są ból i miejscowe zmiany w okolicy uszkodzenia, dyzuria. Przy otwartych ranach na przedniej ścianie brzucha, rzadziej w okolicy krocza, ujawnia się otwarta rana, z której może płynąć mocz.
Zamknięte urazy pozaotrzewnowe charakteryzują się powstawaniem bolesnego obrzęku nad kością łonową, w pachwinie, niebieskawym zabarwieniem skóry na skutek nasiąknięcia krwią. Ofiary doświadczają częstego fałszywego parcia na mocz ze znacznym zmniejszeniem lub całkowitym brakiem diurezy, uwalnianiem kropli krwi z cewki moczowej. Podczas podtrzymywania oddawania moczu u pacjentów z rozdarciem błony śluzowej mocz jest zabarwiony krwią.
Komplikacje
Śmiertelność w urazowych uszkodzeniach pęcherza moczowego, zwłaszcza otwartych i mieszanych, sięga 25% i więcej. Przyczynami śmierci są zwykle zaawansowane formy zapalenia otrzewnej, ból, infekcyjno-toksyczny, wstrząs krwotoczny, posocznica. Przez urazy ściany pęcherza są szybko komplikowane przez zaangażowanie innych narządów w proces. Cechy anatomiczne tkanki przypęcherzowej, zaotrzewnowej, przestrzeni powięziowych sprzyjają naciekaniu moczu, rozprzestrzenianiu się smug i powstawaniu uroniaków.
W przypadku pęknięcia śródotrzewnowego dochodzi do zapalenia pęcherza moczowego. Wtórna infekcja prowadzi do powstawania ropni, ropowicy. U 28,3% pacjentów rozwija się zapalenie otrzewnej w moczu, urosepsa u 8,1%. Rosnące rozprzestrzenianie się infekcji wywołuje początek ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W 30% przypadków, gdy urazowi pęcherza towarzyszy uszkodzenie innych narządów, obserwuje się DIC. W dłuższej perspektywie u pacjentów czasami rozwijają się przetoki moczowe, obserwuje się nietrzymanie moczu.
Diagnostyka
Biorąc pod uwagę ciężkość rokowania, wszystkim pacjentom z podejrzeniem uszkodzenia pęcherza zaleca się kompleksowe badanie, które pozwala na identyfikację pęknięć ściany pęcherza, określenie ich cech i liczby oraz wykrycie ewentualnych uszkodzeń sąsiednich narządów. Zalecane metody diagnostyki laboratoryjnej i instrumentalnej to:
- Ogólna analiza moczu. Badanie można przeprowadzić tylko przy zachowanym oddawaniu moczu. Objętość pojedynczej porcji jest często zmniejszana. W analizie krwinki czerwone są obecne w dużych ilościach, co potwierdza obecność krwawienia.
- ultradźwięk. Zgodnie z ultradźwiękami pęcherza narząd ma zwykle zmniejszoną objętość, obok niego określa się nagromadzenie krwi. Badanie uzupełnia ultrasonografia nerek, podczas której stwierdza się oznaki pozanerkowego naruszenia odpływu moczu oraz ultrasonografia jamy brzusznej w celu wykrycia wolnego płynu.
- prześwietlenie. Cystografia wsteczna jest uważana za „złoty standard” w diagnostyce tego typu urazów. Pęknięcia narządów objawiają się wyciekiem substancji nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich do dołu pęcherzowo-odbytniczego, tkanki okołopęcherzowej, okolicy skrzydeł kości biodrowej i jamy otrzewnej.
- Tomografia pęcherza moczowego. Za pomocą tomografii komputerowej można uzyskać trójwymiarowy obraz uszkodzonego narządu, podczas MRI bada się go warstwami. Wyniki tomografii pozwalają dokładnie ocenić uszkodzenia, objętość krwiaków, a także zidentyfikować współistniejące urazy.
- Laparoskopia diagnostyczna. Badanie pęcherza za pomocą laparoskopu umożliwia określenie cech uszkodzonej ściany, wykrycie wycieku moczu i krwi. Podczas wykonywania laparoskopii wizualizowane są uszkodzenia sąsiednich narządów.
Duże znaczenie diagnostyczne ma cewnikowanie pęcherza, uzupełnione wlewem do niego płynu (test Zeldovicha). Na obecność pęknięć wskazuje brak oddawania moczu przez cewnik lub otrzymanie niewielkiej ilości moczu z krwią. Płyn wprowadzony do uszkodzonego narządu jest wstecznie usuwany słabym strumieniem, a nie w całości. W przypadku pęknięć dootrzewnowych może dojść do uwolnienia 2-3 razy większej objętości płynu, co jest spowodowane penetracją cewnika do jamy brzusznej i uwolnieniem moczu, który wcześniej do niej wszedł.
Urografia wydalnicza jest przepisywana ostrożnie, aby nie wywołać rozwoju nefropatii wywołanej kontrastem na tle zmian szokowych w hemodynamice. Cystoskopii zwykle nie wykonuje się ze względu na ryzyko infekcji. W ogólnym badaniu krwi stwierdza się objawy niedokrwistości - możliwa jest erytropenia, obniżenie poziomu hemoglobiny, umiarkowana leukocytoza i wzrost ESR.
Diagnozę różnicową przeprowadza się z uszkodzeniem tylnej cewki moczowej, urazami wątroby, śledziony, różnymi częściami jelita, pęknięciami naczyń krezki. Oprócz urologa pacjent jest badany przez traumatologa, chirurga, anestezjologa-resuscytatora, terapeutę, zgodnie ze wskazaniami - proktologa, ginekologa, kardiologa, gastroenterologa, neuropatologa, neurochirurga.
Leczenie urazu pęcherza moczowego
Ofiara jest pilnie hospitalizowana na oddziale traumatologii lub urologii, przeniesiona do ścisłego leżenia w łóżku. Postępowanie zachowawcze w postaci cewnikowania (zwykle 3-5 dni przed ustąpieniem krwiomoczu) jest możliwe tylko przy stłuczeniu pęcherza moczowego, rozerwaniu błony śluzowej podczas masowych zabiegów medycznych, niewielkich pęknięciach pozaotrzewnowych z zachowaną szyjką pęcherza moczowego. Reszcie ofiar pokazano pilną operację rekonstrukcyjną z drenażem jamy brzusznej lub miednicy.
Na etapie przygotowania przedoperacyjnego przepisywane są leki hemostatyczne, przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, przeciwbólowe, środki stabilizujące hemodynamikę. Zakres operacji zależy od charakterystyki uszkodzenia. W przypadku pęknięć wewnątrzotrzewnowych przed zszyciem rany pęcherz moczowy jest ekstraotrzewnowy w celu zatrzymania wycieku moczu i przeprowadzenia pełnej rewizji, po rekonstrukcji uszkodzonego narządu konieczna jest dezynfekcja jamy brzusznej.
Zmiany pozaotrzewnowe są zszywane bez zewnątrzotrzewnowej. Niezależnie od rodzaju urazu, po przywróceniu integralności ściany, u mężczyzn zakłada się epicystostomię, a u kobiet cewnik cewkowy. Jama brzuszna lub miednicy jest opróżniana. Po operacji kontynuować wprowadzanie antybiotyków, leków przeciwbólowych, przeciwwstrząsowej terapii infuzyjnej.
Prognoza i zapobieganie
Naruszenia integralności ścian pęcherza moczowego są słusznie uważane za ciężkie, niekorzystne prognostycznie urazy. Przestrzeganie algorytmu leczenia chirurgicznego pacjentów zapewnia znaczne zmniejszenie częstości powikłań nawet przy ciężkich urazach. Profilaktyka ma na celu tworzenie bezpiecznych warunków pracy, przestrzeganie zasad ruchu drogowego, spełnianie wymogów bezpieczeństwa przy uprawianiu traumatycznych hobby i sportów oraz powstrzymywanie się od nadużywania alkoholu. Aby zmniejszyć przesłanki do urazów, pacjentom ze stwierdzonymi chorobami prostaty, cewki moczowej i pęcherza moczowego zaleca się regularne monitorowanie i leczenie przez urologa.
Otwarte obrażenia pęcherza w większości pochodzenia postrzałowego. Znacznie rzadziej spotykane są rany cięte pęcherza moczowego, zadawane podczas operacji (naprawa przepukliny, operacje ginekologiczne, laparotomia), a także rany kłute brzucha.
Rany postrzałowe pęcherza moczowego mogą być penetrujące lub ślepe. W przypadku ślepej rany pocisk raniący - kula lub metalowy fragment - może utknąć w pęcherzu, tworząc rdzeń przyszłego kamienia lub po zranieniu pęcherza pozostać gdzieś w otaczających tkankach. W pierwszym przypadku w bańce powstaje jeden otwór, w drugim - dwa.
Podobnie jak zamknięte pęknięcia pęcherza, jego rany postrzałowe są dootrzewnowe i pozaotrzewnowe. Przy większym wypełnieniu pęcherza moczem w momencie urazu częściej obserwuje się ranę pozaotrzewnową, przy mniejszym wypełnieniu najprawdopodobniej będzie to rana dootrzewnowa. Czasami kula lub odłamek utknie w tkance okołopęcherzowej lub ścianie pęcherza moczowego i po dłuższym czasie migruje do jego jamy.
Rany postrzałowe pęcherza są rzadko izolowane. Niemal z reguły jednocześnie uszkadzane są sąsiednie narządy: z ranami dootrzewnowymi, najczęściej jelito cienkie, z ranami pozaotrzewnowymi, kości miednicy i odbytnicy.
W przypadku ran postrzałowych otwory w ścianie pęcherza są małe, ich krawędzie są równe; Rany od szrapnela mają nieregularny kształt, ich krawędzie są zmiażdżone. Im bardziej pęcherz jest wypełniony moczem, tym bardziej jego ściany są cieńsze i tym mniej zniszczeń powoduje raniący pocisk. Przy zmniejszonym pęcherzu, gdy grubość jego ścianki dochodzi do 1,5 cm, zniszczenie jest bardziej rozległe.
Drogi rozprowadzenia smug moczowych w przypadku rany postrzałowej są takie same jak w przypadku zamkniętego uszkodzenia pęcherza moczowego, jednak przy jednoczesnej ranie postrzałowej przepony moczowo-płciowej mocz przenika także do tkanek krocza, dołu kulszowo-odbytniczego, pod skórą moszny i prącia.
Klinika otwartych ran pęcherza jest pod wieloma względami podobna do kliniki pęknięć podskórnych. Podobnie jak w przypadku tych ostatnich, często obserwuje się obraz szoku, najbardziej wyraźny przy jednoczesnym uszkodzeniu jelit, kręgosłupa lub dużych naczyń. Ból w dolnej części brzucha, krwiomocz, częste parcie na mocz, któremu towarzyszy uwalnianie małych porcji moczu, obserwuje się zarówno przy zamkniętych, jak i otwartych pęknięciach pęcherza.
Niepodważalnym, ale nieobowiązkowym objawem urazu pęcherza moczowego jest wydzielanie moczu z otworów rany.
Objaw ten obserwuje się bezpośrednio po urazie tylko wtedy, gdy pęcherz był wypełniony moczem, a jego rana jest znacznych rozmiarów i zlokalizowana pozaotrzewnowo, w przeciwnym razie mocz wpływa do jamy brzusznej. Czasami dopływ moczu do rany zatrzymuje się po pewnym czasie z powodu przylegania brzegów ściany pęcherza moczowego lub z powodu naruszenia przez skurcz pęcherza bezpośredniego kierunku kanału rany. Wypływ moczu z rany obserwuje się w około 60% przypadków i zwykle pojawia się po 3-5 dniach od urazu w wyniku topnienia skrzepów krwi, które zatykają otwór rany lub światło kanału rany.
Rany postrzałowe pęcherza moczowego są cięższe niż zamknięte. Powodem tego są współistniejące urazy narządów wewnętrznych, infekcja wprowadzona przez raniący pocisk oraz naruszenie integralności powięzi miednicy. Ranni skarżą się na nieznośne bóle w podbrzuszu, w kroczu, bolesne parcie na mocz.
Przy współistniejącej ranie odbytnicy (w około 20% urazów pęcherza moczowego) do moczu dodaje się kał. Gazy jelitowe są wydalane przez cewkę moczową. Częsta bolesna potrzeba wypróżnienia, której towarzyszy oddawanie krwawego moczu przez odbyt.
Złamaniom kości miednicy, często połączonym z ranami postrzałowymi pęcherza moczowego, towarzyszy zapalenie szpiku kostnego i poważnie wpływają na przebieg urazu.
Rozpoznanie stawia się na podstawie tych samych objawów, co przy pęknięciu zamkniętym: rodzaju i lokalizacji rany, kierunku ujścia kanału rany w przypadku ran penetrujących, krwiomoczu, bezowocnych próbach oddania moczu z pustym pęcherzem, tępego odgłosu opukiwania w okolicy biodrowo-pachwinowej (z urazem pozaotrzewnowym) lub w kanałach bocznych jamy brzusznej (z urazem dootrzewnowym). Wyciek moczu z rany jest bardzo ważnym, ale stosunkowo późnym objawem.
Wartość diagnostyczna i niebezpieczeństwo cewnikowania pęcherza moczowego, cystoskopii, cystografii są takie same jak w przypadku podskórnego uszkodzenia pęcherza moczowego.
Leczenie. Otwarte rany pęcherza wymagają pilnej interwencji chirurgicznej. Charakter operacji jest taki sam jak w przypadku urazów zamkniętych. Jeśli mocz jest swobodnie wydalany przez otwór rany i nie ma oznak naciekania tkanki moczowej, cystostomię można ograniczyć. Otwory pozaotrzewnowe rany (przy ranie penetrującej są dwa) w ścianie pęcherza zszywa się tylko wtedy, gdy są łatwo dostępne.
Pęcherz moczowy jest ważnym instrumentem układu moczowego. Pęknięcie pęcherza jest rzadkie, ponieważ chronią go kości miednicy. Jest to poważny uraz, który jest możliwy przy bezpośredniej penetracji lub tępym zranieniu. Bez szybkiego leczenia mogą rozwinąć się dodatkowe procesy patologiczne. Czy pęcherz człowieka może pęknąć w ten sposób, w jakich przypadkach tak się dzieje i co należy zrobić?
Klasyfikacja urazów pęcherza moczowego
Pęcherz moczowy jest pustym zbiornikiem, w którym gromadzi się mocz po procesie filtracji przez nerki. Niewypełniona jest doskonale chroniona przez kości miednicy, a wypełniona do góry wbija się w zachyłek brzucha i staje się bezbronna. Miednica dziecka nie jest w pełni rozwinięta, więc narząd dziecka jest bardziej narażony na uraz.
Rodzaje obrażeń
Urazy pęcherza dzielą się na dwa rodzaje:
- Otwarty. W przypadku tego typu naruszona zostaje integralność skóry i dochodzi do kontaktu narządów wewnętrznych ze środowiskiem zewnętrznym.
- Zamknięte. Integralność skóry nie jest naruszona.
Formy obrażeń
Istnieją różne rodzaje urazów pęcherza moczowego. Są one klasyfikowane zgodnie z lokalizacją zmiany, wielkością urazu i mechanizmem pochodzenia. Ogólnie urazy pęcherza dzielą się na dwa rodzaje:
- w stosunku do otrzewnej. Obszar, w którym znajdują się wewnętrzne narządy jamy brzusznej, nazywa się jamą brzuszną. Uszkodzenia pęcherza moczowego w stosunku do otrzewnej dzielą się na:
- Pęknięcie zewnątrzotrzewnowe. Taki przełom jest konsekwencją uszkodzenia kości miednicy. Częściej pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza występuje w przedniej lub bocznej ścianie, która nie jest pokryta otrzewną. Pęcherz w wyniku przebicia zostaje całkowicie opróżniony lub pozostaje w nim niewielka ilość moczu. Mocz nie wpływa do otrzewnej, ale do tkanek miękkich otaczających uszkodzony narząd.
- Pęknięcie śródotrzewnowe. Bezpośrednie uderzenie w brzuch powoduje uszkodzenie przegrody górno-tylnej narządu, w której warstwy mięśni są słabo wyrażone. To właśnie w tej szczelinie narząd łączy się z cienką ścianą wyściełającą przestrzeń otrzewnej, w której skupia się wątroba, śledziona i jelita. W wyniku urazu pęka również błona otrzewnej, pojawia się śródotrzewnowe pęknięcie ściany.
- Przerwa łączona. Mieszane pęknięcie pęcherza występuje z poważnymi obrażeniami kości miednicy. Mocz jest w momencie urazu w stanie zatłoczonym. Pęknięcie ścian obserwuje się w kilku miejscach, w których występuje ścisły związek z okolicą otrzewnej i okolicą miednicy. Mocz dostaje się nie tylko do jamy otrzewnej, ale także do miednicy.
Częściowa i całkowita przerwa
Według ciężkości. Każdy uraz pęcherza charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia. Specjalista musi ocenić stopień uszkodzenia, aby obliczyć możliwość powikłań. Istnieją następujące typy:
Ponadto uszkodzenie może dotyczyć innych narządów wewnętrznych. Ze względu na narządy urazowe dzielimy na:
- izolowany (tylko pęcherz jest uszkodzony);
- połączone (uszkodzeniu towarzyszy uszkodzenie innych narządów).
Przyczyny i mechanizmy uszkodzeń
Jak już wiadomo, najczęściej uszkodzenie pęcherza następuje w wyniku urazów. Będąc w pogłębieniu miednicy, narząd jest niezawodnie chroniony ze wszystkich stron. Jeśli jest wypełniony moczem, łatwo ulega uszkodzeniu, ale jeśli „zbiornik” jest pusty, wymagana jest wystarczająca siła lub penetrująca rana pęcherza rozrywa powierzchnię błony. Czynniki wpływające na uszkodzenie pęcherza są różne, ale wśród nich najczęstsze to:
- Niekorzystny skok, w wyniku którego można doznać uszkodzenia pęcherza, gdy jest pełny.
- Podczas upadku z wysokości (zwłaszcza na twardą płaszczyznę) dochodzi nie tylko do rozdarcia narządu układu wydalniczego, ale także do uszkodzenia wielu układów wewnętrznych.
- Celowe zadanie rany bronią palną lub nożem prowadzi do urazu bezpośrednio w okolicy narządu.
- Zwykłe uderzenie, ucisk lub kopnięcie w brzuch może uszkodzić integralność skorupy.
- Urazy podczas zabiegów medycznych:
- instalacja cewnika do wydalania moczu;
- rozszerzenie kanału oddawania moczu;
- operacje na narządach miednicy.
- Opóźnione opróżnianie pod wpływem alkoholu.
- Stany patologiczne w ciele, które powodują uszkodzenia:
- nowotwory narządów miednicy mniejszej lub narządów w ich pobliżu;
- proliferacja tkanki prostaty;
- skurcz cewki moczowej.
Objawy urazu
Obecność krwi w moczu jest możliwym objawem urazu. Urazy zamknięte nie charakteryzują się typowymi objawami obrazu klinicznego. Stan szoku zagłusza wszelkie czucia i dopiero po pewnym czasie pacjent zaczyna odczuwać ból w jamie brzusznej. Ani ból w podbrzuszu, ani stan szoku nie są głównymi wskaźnikami pęknięcia, uraz pobliskich narządów wewnętrznych wpływa na ich siłę manifestacji.
Oprócz bólu, objawy urazu obejmują:
- naruszenie oddawania moczu (trudności przy próbie samodzielnego pójścia do toalety);
- obecność krwi w moczu;
- z uszkodzeniem cewki moczowej, częste pragnienie oddawania moczu;
- wyciek moczu do jamy brzusznej (otwarty uraz);
- jasne objawy krwawienia wewnętrznego:
- niskie ciśnienie;
- szybkie bicie serca;
- bladość skóry.
- uszkodzenie jamy brzusznej charakteryzuje się objawami zapalenia otrzewnej:
- intensywny ból;
- pozycja leżąca zwiększa ból;
- temperatura ciała wzrasta;
- wzdęcia;
- mdłości;
- mięśnie brzucha są napięte.
- uraz pozaotrzewnowy jest inny:
- obrzęk okolicy pachwinowej, łonowej;
- krwiak w dolnej części brzucha.
Możliwe jest uszkodzenie integralności skorupy narządu poprzez uszkodzenie kości miednicy. Dlatego wraz z powyższymi objawami pojawiają się oznaki złamań. Głównym zadaniem lekarza w przypadku złamań jest określenie obecności uszkodzenia pęcherza moczowego i cewki moczowej.
Luka, jej konsekwencje
Sytuacja, w której lekarz zajmuje się pękniętym narządem wymaga wysokiego profesjonalizmu. Co się stanie, jeśli pęcherz pęknie? Na dalszy rozwój zdarzeń wpływa złożoność urazu, ale prawdopodobieństwo powikłań jest wysokie:
- Ciężkie krwawienie, stan szoku, niskie ciśnienie krwi, przyspieszony puls. Ten stan może spowodować śmierć.
- Rozwój infekcji w wyniku przenikania toksyn i mikroorganizmów do krwi po pęknięciu błony.
- Proces zapalny w obszarze uszkodzenia i krwi.
- Jeśli ropień zostanie rozdarty podczas długiego procesu zapalnego, naruszona zostanie integralność skóry. Pojawia się kanał, przez który mikroorganizmy środowiskowe mają dostęp do narządów wewnętrznych.
- Zapalenie błony śluzowej i narządów wewnętrznych jamy brzusznej.
- Zakaźny proces zapalny tkanki kostnej miednicy.
Diagnostyka
Terminowa diagnoza pozwala stwierdzić, czy doszło do pęknięcia narządu lub nadwyrężenia mięśnia, aby określić kierunek dalszej terapii. Właściwą diagnozę ustala lekarz na podstawie wywiadu, danych z badania i wyników metod diagnostycznych:
- W pierwszym etapie działań diagnostycznych konieczne jest przeprowadzenie badania rentgenowskiego w celu określenia integralności błony i identyfikacji elementów urazowych w jamie brzusznej.
- Ogólna analiza moczu i krwi w celu określenia obecności i rozległości krwawienia.
- Urografia wydalnicza to metoda diagnozowania dróg moczowych za pomocą substancji nieprzepuszczających promieniowania rentgenowskiego. Pozwala określić charakter uszkodzenia.
- Ultrasonografia jamy brzusznej i jamy zaotrzewnowej może wykryć rozerwanie błony śluzowej lub obecność krwiaków wewnętrznych.
- Cystografia mikcji - wprowadzenie kontrastu przez cewnik i prześwietlenie. Procedura jest konieczna do potwierdzenia luki. Jeśli narząd pęknie, materiał kontrastowy przedostanie się do obszaru miednicy.
- Tomografia komputerowa zapewnia wynik z większą dokładnością niż ultrasonografia i radiografia.
- Fistulografia - wypełnienie kanału rany środkiem antyseptycznym. Stosowany przy otwartych urazach jamy brzusznej.