Rak pęcherza moczowego – przegląd informacji. Rak pęcherza moczowego - opis, przyczyny, leczenie Choroba pęcherza moczowego kod ICD 10

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły Kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2012 (Rozporządzenia nr 883, nr 165)

Nieokreślona część pęcherza (C67.9)

informacje ogólne

Krótki opis

Protokół kliniczny „Rak pęcherza moczowego”

rak układu moczowego bańka jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych układu moczowego. Pod względem częstości występowania wśród ludności Kazachstanu zajmuje 17. miejsce (Arzykulov Zh.A., Seitkazina G.Zh., 2010). Wśród wszystkich chorych na raka stanowi 4,5% wśród mężczyzn i 1% wśród kobiet.

Kod protokołu:РH-S-026 Rak pęcherza moczowego

Kod ICD-X: C.67 (C67.0-C67.9)

Skróty użyte w protokole:

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

SMP - specjalistyczna opieka medyczna

VSMP - wysokospecjalistyczna opieka medyczna

USG - ultrasonografia

CT - tomografia komputerowa

MRI - rezonans magnetyczny

ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów

PET - pozytonowa tomografia emisyjna

TUR - przezcewkowa resekcja

RW - Reakcja Wassermana

HIV — wirus odporności człowieka

EKG - elektrokardiografia

CIS - rak in situ

BCG - Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

ROD - pojedyncza dawka ogniskowa

gr - szary

SOD - całkowita dawka ogniskowa

Data opracowania protokołu: 2011

Użytkownicy protokołu: onkolodzy, onkolodzy, onkourolodzy, chemioterapeuci i radiolodzy poradni onkologicznych.

Wskazanie braku konfliktu interesów: deweloperzy podpisali oświadczenie o konflikcie interesów w sprawie braku finansowego lub innego interesu w przedmiocie tego dokumentu, braku jakiegokolwiek związku ze sprzedażą, produkcją lub dystrybucją leków, sprzętu itp., określonych w tym dokumencie.

Klasyfikacja

Międzynarodowa klasyfikacja histologiczna raka pęcherza:

1. Rak in situ.

2. Rak przejściowokomórkowy.

3. Rak płaskonabłonkowy.

4. Gruczolakorak.

5. Rak niezróżnicowany.

Klasyfikacja TNM(Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem, 2009)

T - guz pierwotny.

Aby zdefiniować wiele guzów, indeks m jest dodawany do kategorii T. Aby zdefiniować połączenie raka in situ z dowolną kategorią T, dodaje się skrót.

TX – brak wystarczających danych do oceny guza pierwotnego.

T0 - brak cech guza pierwotnego.

Ta jest nieinwazyjnym rakiem brodawkowatym.

Tis - rak przedinwazyjny: rak in situ („guz płaski”).

T1 - guz rozciąga się na podnabłonkową tkankę łączną.

T2 - Guz rozprzestrzenił się na mięśnie.

T2a - Guz rozprzestrzenił się na mięsień powierzchowny (wewnętrzna połowa).

T2b - Guz rozprzestrzenił się na mięsień głęboki (połowa zewnętrzna).

T3 - guz rozciąga się na tkankę przypęcherzową:

T3a - mikroskopowo.

T3b - makroskopowo (pozapęcherzowa tkanka guza).

T4 - Guz rozprzestrzenił się na jedną z następujących struktur:

T4a - Guz rozprzestrzenił się na prostatę, macicę lub pochwę.

T4b - Guz rozprzestrzenił się na ścianę miednicy lub ściany brzucha.

Notatka. Jeżeli w badaniu histologicznym nie potwierdzono naciekania mięśnia, uważa się, że guz obejmuje podnabłonkową tkankę łączną.

N - regionalne węzły chłonne.

Regionalne dla pęcherza są węzły chłonne miednicy małej poniżej rozwidlenia naczyń biodrowych wspólnych.

NX - nie ma możliwości określenia stanu węzłów chłonnych.

N0 - przerzuty w regionalnych węzłach nie są wykrywane.

N1 - przerzuty w pojedynczym (biodrowym, zasłonowym, biodrowym zewnętrznym, przedkrzyżowym) węźle chłonnym miednicy małej.

N2 - przerzuty w kilku (biodrowych, zasłonowych, biodrowych zewnętrznych, przedkrzyżowych) węzłach chłonnych miednicy.

N3 - Przerzuty w jednym wspólnym biodrowym węźle chłonnym lub więcej.

M - odległe przerzuty.

MX – brak możliwości stwierdzenia obecności przerzutów odległych.

M0 - brak śladów przerzutów odległych.

M1 - są odległe przerzuty.

Klasyfikacja histologiczna raka pęcherza moczowego bez naciekania mięśni

Klasyfikacja WHO 1973

G - stopień histopatologiczny.

GX – nie można ustalić stopnia zróżnicowania.

1. G1 - wysoki stopień zróżnicowania.

2. G2 - średni stopień zróżnicowania.

3. G3-4 - guzy słabo zróżnicowane/niezróżnicowane.

Klasyfikacja WHO 2004

1. Guz brodawkowaty nabłonka dróg moczowych o niskim potencjale złośliwości.

2. Rak brodawkowaty urotelialny niskiego stopnia.

3. Rak brodawkowaty urotelialny o wysokim stopniu złośliwości.

Według klasyfikacji WHO z 2004 r. guzy pęcherza moczowego dzielą się na brodawczaki, brodawkowate guzy urotelialne o niskim potencjale złośliwości, raki urotelialne niskiego i wysokiego stopnia złośliwości.

Grupowanie według etapów

Etap 0a Etap 0 jest	To	N0	M0
I etap	T1	N0	M0
II etap	T2a T2b	N0	M0
Etap III	T3a-b T4a	N0 N0	M0 M0

Pęcherz moczowy

Ta To T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b

Nieinwazyjne brodawkowate Rak in situ: „guz płaski” Rozprzestrzenia się na podnabłonkową tkankę łączną warstwa mięśniowa wewnętrzna połowa zewnętrzna połowa Poza warstwą mięśniową Mikroskopowo Tkanki okołowierzchołkowe Rozprzestrzenia się na inne otaczające narządy Prostata, macica, pochwa Ściana miednicy, ściana brzucha Jeden węzeł chłonny ≤ 2 cm Jeden węzeł chłonny > 2< 5 см, множественные ≤ 5 см Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych > 5 cm w największym wymiarze

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Objawy kliniczne w zależności od stadium i lokalizacji: krwiomocz, makro- lub mikrohematuria, często bezbolesny krwiomocz; objawy dysuryczne, takie jak trudności w oddawaniu moczu, bolesne oddawanie moczu, parcia naglące, ból w okolicy nadłonowej, osłabienie, pocenie się w nocy, temperatura podgorączkowa, utrata masy ciała.

Badanie lekarskie. Podczas badania może wystąpić miejscowa bolesność nad macicą. Obowiązkowe badanie oburęczne z określeniem stanu odbytnicy, gruczołu krokowego (u mężczyzn), określeniem wrastania, ruchomości tych struktur; u kobiet badanie dopochwowe.

Testy laboratoryjne: normalna lub zmniejszona liczba czerwonych krwinek; mogą wystąpić niewielkie, niepatognomoniczne zmiany (takie jak wzrost OB, niedokrwistość, leukocytoza, hipoproteinemia, hiperglikemia, tendencja do nadkrzepliwości itp.).

Instrumentalne metody badawcze:

1. Cystoskopia w celu zidentyfikowania źródła krwiomoczu, lokalizacji procesu nowotworowego w pęcherzu. Pobranie biopsji z formacji i/lub z podejrzanych obszarów.

2. Cytologiczne i/lub histologiczne potwierdzenie rozpoznania nowotworu złośliwego.

3. USG narządów miednicy w celu potwierdzenia lokalizacji formacji i rozpowszechnienia procesu.

4. Rentgenowskie metody badań - w razie potrzeby w celu wyjaśnienia diagnozy (urografia ankietowo-wydalnicza, cystografia, CT, MRI).

Wskazania do porady eksperta:

1. Urolog, celem konsultacji jest wykluczenie chorób nienowotworowych (gruźlicy, przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, owrzodzeń i leukoplakii pęcherza moczowego).

2. Kardiolog - w celu rozpoznania i skorygowania leczenia współistniejącej patologii serca.

3. Radiolog - przeprowadzanie badań rentgenowskich, opis badań rentgenowskich.

Diagnostyka różnicowa raka pęcherza moczowego: ostry lub godz. zapalenie pęcherza moczowego, kamica pęcherza moczowego, gruźlica pęcherza moczowego, gruczolak prostaty, OS. lub godz. zapalenie gruczołu krokowego, uchyłek pęcherza moczowego; stany takie jak rak prostaty, rak odbytnicy, rak szyjki macicy z kiełkowaniem w pęcherzu.

Podstawowe i dodatkowe środki diagnostyczne

Obowiązkowy zakres badań przed planowaną hospitalizacją:

Anamneza;

Badanie lekarskie;

Badanie oburęczne, badanie palców odbytnicy, badanie pochwy;

Badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu (w razie potrzeby badanie cytologiczne osadu moczu), morfologia krwi, badanie biochemiczne krwi (białko, mocznik, kreatynina, bilirubina, glukoza), RW, krew w kierunku HIV, krew w kierunku antygenu australijskiego, grupa krwi, Rh - czynnik;

koagulogram;

Cystoskopia z biopsją guza iz podejrzanych obszarów błony śluzowej pęcherza moczowego;

Cytologiczne lub histologiczne potwierdzenie rozpoznania nowotworu złośliwego;

USG narządów miednicy mniejszej (u mężczyzn - pęcherz, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, węzły chłonne miednicy; u kobiet - pęcherz, macica z przydatkami, węzły chłonne miednicy);

USG jamy brzusznej i narządów zaotrzewnowych;

RTG narządów klatki piersiowej.

Wykaz dodatkowych środków diagnostycznych:

USG przezcewkowe, przezodbytnicze i/lub przezpochwowe;

CT / MRI narządów miednicy w celu określenia rozpowszechnienia procesu;

tomografia komputerowa jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej;

Badania laboratoryjne: jony K, Na, Ca, Cl; itd.;

Urografia wydalnicza z cystografią zstępującą;

Fibrogastroskopia i kolonoskopia przed wykonaniem radykalnej cystektomii - wg wskazań;

Laparoskopia diagnostyczna;

Renografia radioizotonowa;

Osteoscyntygrafia;

Konsultacje powiązanych specjalistów i inne badania - w razie potrzeby.

Przezcewkowa resekcja (TUR) pęcherza moczowego (kat. A) powinno być wykonywane u wszystkich pacjentów z guzem pęcherza moczowego w celach terapeutycznych i diagnostycznych (z wyjątkiem sytuacji, gdy w przypadku potwierdzonego rozpoznania występują wyraźne cechy procesu inwazyjnego). Przy guzach powierzchownych podczas TUR wycina się egzofityczną część guza, następnie podstawę z fragmentem warstwy mięśniowej, 1-1,5 cm błony śluzowej wokół i zmienione obszary błony śluzowej pęcherza moczowego.

W guzach inwazyjnych wycina się główną masę lub część guza wraz z częścią tkanki mięśniowej. W przypadku planowania radykalnej cystektomii konieczne jest wykonanie biopsji cewki sterczowej. Stopień zaawansowania choroby ustala się po badaniu histopatologicznym na podstawie danych dotyczących głębokości naciekania ściany pęcherza moczowego (naciekanie błony podstawnej i warstwy mięśniowej).

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia raka pęcherza moczowego: eliminacja procesu nowotworowego.

Taktyka leczenia

Metody nielekowe: tryb 1 (ogólny), dieta - tabela nr 7.

Taktyka leczenia raka pęcherza moczowego w zależności od stopnia zaawansowania choroby

Scena choroby	Metody leczenia
Etap I (T1N0M0, TisN0M0, Ta N0M0)	1. Operacja radykalna, TUR* (kat. A) Dopęcherzowa immunoterapia BCG (kategoria A) lub chemioterapia dopęcherzowa 2. Resekcja pęcherza 3. Cystektomia radykalna** - z wieloogniskowym rozrostem i nieskutecznością wcześniejszego leczenia (kategoria A)
Etap II (T2aN0M0, T2bN0M0)	1. Radykalna cystektomia (TUR* dla T2a; resekcja pęcherza z wycięciem węzłów chłonnych***)
Etap III (T3aN0M0, T3bN0M0, T4a N0M0)	1. Radykalna cystektomia 2. Chemioterapia - jako element leczenia multimodalnego lub przy przeciwwskazaniach do radykalnej cystektomii
Etap IV (T dowolne N dowolne M1)	1. Chemioradioterapia paliatywna 2. Cystprostatektomia (w celu cytoredukcyjnym lub paliatywnym) 3. Chirurgia paliatywna

* W przypadku braku urządzenia TUR można wykonać resekcję pęcherza moczowego. Jeżeli operacja ta została wykonana w oddziale urologicznym sieci ogólnej, konieczne jest uzyskanie materiału histologicznego potwierdzającego głębokość naciekania guza pęcherza moczowego.

** Radykalna cystektomia powinna być wykonana w specjalistycznym oddziale (onkologii urologicznej). Operację tę można wykonać w przychodniach w obecności specjalistycznego oddziału lub łóżek, a także w obecności przeszkolonych specjalistów.

*** Resekcja pęcherza nie jest operacją radykalną i powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do radykalnej cystektomii.

Zalecenia

1. Istnieją dowody na to, że sama radioterapia jest mniej skuteczna niż leczenie radykalne (zalecenie stopień B).

Ł leczenie powierzchownych guzów pęcherza (etapy Tis, Ta i T1)

Taktyka zachowania narządów (przeważnie stosuje się TUR - resekcję przezcewkową). Jako efekt wspomagający, w ciągu 24 godzin (najlepiej w ciągu pierwszych 6 godzin) przeprowadza się jednorazową wlewkę dopęcherzową z lekami chemioterapeutycznymi przez 1-2 godziny.

W przypadku rozlanego nieoperacyjnego powierzchownego raka pęcherza moczowego i nawrotowych guzów T1G3, guzów niskozróżnicowanych z towarzyszącym CIS, w przypadku nieskuteczności leczenia należy wykonać operację usunięcia narządu (cystektomię radykalną).

Wskazana jest radioterapia: T1G3, wzrost wieloośrodkowy (w przypadku odmowy radykalnej cystektomii).

Chirurgiczne leczenie powierzchownych guzów pęcherza moczowego

Przeprowadzanie operacji oszczędzających narządy jest możliwe przy pomocy prądów o wysokiej częstotliwości (TUR) oraz skalpela chirurgicznego (resekcja pęcherza moczowego).

Resekcja przezcewkowa (TUR) jest głównym sposobem leczenia chirurgicznego powierzchownych guzów pęcherza moczowego i guzów naciekających powierzchowne mięśnie. Jednocześnie TUR jest również zabiegiem diagnostycznym, gdyż pozwala na ustalenie postaci histologicznej oraz stopnia zaawansowania choroby.

TUR polega na usunięciu guza w obrębie zdrowych tkanek z kontrolą morfologiczną marginesów resekcji, w tym dna rany po resekcji. Raport histologiczny powinien wskazywać stopień zróżnicowania, głębokość naciekania guza oraz czy materiał zawiera blaszkę właściwą i tkankę mięśniową (stopień zalecenia C).

W przypadku niepełnego pierwotnego TUR, np. z mnogimi lub dużymi guzami, w przypadku wątpliwości co do radykalnie wykonanej poprzedniej operacji TUR lub w przypadku braku płaszcza mięśniowego, a także w przypadku guza G3, zaleca się przeprowadzenie drugiego TUR za 2-6 tygodni („drugie spojrzenie” – terapia). Wykazano, że powtórzenie TUR może zwiększyć przeżycie wolne od choroby (stopień wiarygodności danych: 2a).

5-letni wskaźnik przeżycia dla pierwotnego leczenia raka pęcherza moczowego Ta-T1 samym TUR wynosi 60-80%. TUR całkowicie leczy około 30% pacjentów. W ciągu 5 lat 70% rozwija nawroty, a 85% z nich - w ciągu 1 roku.

Resekcja pęcherza jest chirurgiczną metodą leczenia oszczędzającego narząd, stosowaną w przypadku braku urządzenia TUR lub niemożności wykonania TUR z różnych przyczyn. Wymagania dotyczące resekcji są takie same jak dla TUR – wymagana jest obecność błony mięśniowej w materiałach (należy wykonać resekcję klinową).

Adiuwantowe metody oddziaływania:

Jednorazowe, natychmiastowe pooperacyjne podanie dopęcherzowe leków stosowanych w chemioterapii (mitomycyna C, epirubicyna i doksorubicyna). U wszystkich pacjentów z podejrzeniem raka pęcherza moczowego bez naciekania mięśnia po TURP należy wykonać jednorazowo pooperacyjne podanie leków stosowanych w chemioterapii. Istotny jest czas zakończenia wkraplania. We wszystkich badaniach podanie odbywało się w ciągu 24 h. Należy unikać podawania dopęcherzowego w przypadkach oczywistej lub podejrzewanej perforacji wewnątrz- lub zewnątrzotrzewnowej, która jest bardzo prawdopodobna w przypadku przedłużonego TUR.

Dopęcherzowe podawanie leków chemioterapeutycznych.

Dopęcherzowa chemioterapia i immunoterapia.

Wybór między dalszą chemioterapią a immunoterapią zależy w dużej mierze od rodzaju ryzyka, które należy zmniejszyć: ryzyka nawrotu lub ryzyka progresji. Chemioterapia zapobiega rozwojowi nawrotu, ale nie postępowi choroby. W przypadku wykonywania chemioterapii zaleca się stosowanie leków o optymalnym pH oraz utrzymywanie ich stężenia podczas wkraplania poprzez ograniczenie podaży płynów. Optymalny schemat i czas trwania chemioterapii pozostają niejasne, ale prawdopodobnie powinna być stosowana przez 6–12 miesięcy.

Dopęcherzową chemioterapię i immunoterapię można stosować w połączeniu z leczeniem chirurgicznym, aby zapobiec nawrotom i progresji po operacji. Najlepszy efekt obserwuje się przy natychmiastowej (w ciągu 1-2 godzin) chemioterapii dopęcherzowej w celu zapobieżenia „rozproszeniu” i „implantacji” komórek nowotworowych po TUR, a tym samym ograniczenia nawrotów (kategoria B).

Obecnie dopęcherzowo podaje się następujące leki chemioterapeutyczne: doksorubicynę, mitomycynę C, cisplatynę i inne leki chemioterapeutyczne.

Schematy chemioterapii dopęcherzowej:

1. Epirubicyna 50 mg rozcieńczona w 50 ml soli fizjologicznej raz w tygodniu przez 6 tygodni, pierwsza iniekcja bezpośrednio po TUR.

2. Doksorubicyna 50 mg w 50 ml soli fizjologicznej dopęcherzowo przez 1 godzinę dziennie przez 10 dni, następnie 50 mg raz w miesiącu.

3. Doksorubicyna 50 mg w 50 ml soli fizjologicznej dopęcherzowo przez 1 godzinę tygodniowo przez 8 tygodni.

4. Mitomycyna C 20 mg w 50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, dopęcherzowo, 2 razy w tygodniu przez 3 tygodnie.

5. Tiofosfamid 60 mg w 50 ml lub 30 mg w 30 ml 0,5% roztworu nowokainy dopęcherzowo przez 1 godzinę, 1-2 razy w tygodniu, do całkowitej dawki 240-300 mg.

6. Cisplatyna 60 mg w 50-100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, dopęcherzowo, raz w miesiącu.

7. Metotreksat 50 mg raz w tygodniu, nr 3-5

W przypadku stosowania chemioterapii dopęcherzowej w celu zapobiegania nawrotom po TUR w powierzchownym raku pęcherza moczowego stosuje się te same leki w podobnych dawkach, ale podaje się je zwykle raz w miesiącu przez 1-2 lata.

Dopęcherzowa immunoterapia BCG

Dopęcherzowe podanie BCG jest wskazane w obecności niekorzystnych czynników ryzyka: guzy o wysokim stopniu złośliwości (T1G3), guzy nawrotowe, guzy mnogie (4 lub więcej), operacje nieradykalne (ogniska wzrostu guza w punkcie odcięcia marginesy), obecność raka in situ, agresywny przebieg zmian przedrakowych nabłonka dróg moczowych, dodatni wynik badania cytologicznego osadu moczu po TUR.

BCG (szczep RIVM, 2 x 108 - 3 x 109 żywotnych jednostek w jednej fiolce).

Schemat BCG - immunoterapia:

3. Dopęcherzowe podanie BCG przeprowadza się w następujący sposób: zawartość fiolki (2 x 108 - 3 x 109 żywotnych jednostek BCG w jednej fiolce) rozcieńcza się w 50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i wstrzykuje do pęcherz przez 2 godziny. W celu ułatwienia kontaktu leku z całą powierzchnią pęcherza moczowego zaleca się pacjentowi regularną zmianę pozycji ciała.

W przeciwieństwie do chemioterapeutyków BCG nie należy podawać bezpośrednio po resekcji pęcherza ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiego zakażenia ogólnoustrojowego. Leczenie BCG zwykle rozpoczyna się 2-3 tygodnie po TUR. Nadmierne stosowanie lubrykantów do smarowania cewnika podczas wkraplania może prowadzić do istotnego klinicznie zmniejszenia liczby wstrzykniętych żywych prątków i słabego kontaktu BCG z błoną śluzową pęcherza moczowego. Dlatego do cewnikowania cewki moczowej należy użyć niewielkiej ilości lubrykantu. Preferowane jest stosowanie cewników, które nie wymagają smarowania.

Podczas dopęcherzowej immunoterapii BCG można zaobserwować zarówno reakcje miejscowe, jak i ogólne, z których najczęstszym jest gorączka. Każdy pacjent z gorączką powyżej 39,5°C powinien być hospitalizowany i leczony jak w przypadku sepsy BCG. Jeśli leczenie nie zostanie szybko rozpoczęte, sepsa może doprowadzić do śmierci pacjenta. Aktualne zalecenia dotyczące leczenia sepsy BCG: podawać kombinację trzech leków przeciwgruźliczych (izoniazydu, ryfampicyny i ethambutolu) w skojarzeniu z dużymi dawkami krótkodziałających kortykosteroidów.

Pacjenci z posocznicą BCG w wywiadzie nie powinni już otrzymywać immunoterapii BCG.

Przeciwwskazania do dopęcherzowego podania BCG:

Wcześniej przeniesiona gruźlica;

Ostro dodatnia reakcja skórna na test Mantoux;

Choroby alergiczne;

Pierwotny niedobór odporności, zakażenie wirusem HIV;

Pojemność pęcherza mniejsza niż 150 ml;

Refluks mózgowo-rdzeniowy;

Ciężkie współistniejące choroby na etapie dekompensacji;

Ciężkie zapalenie pęcherza moczowego lub krwiomocz (do ustąpienia objawów);

Urazowe cewnikowanie lub pojawienie się krwi po cewnikowaniu pęcherza jest przeciwwskazaniem do wlewki BCG w tym dniu.

W przeciwieństwie do chemioterapii, immunoterapia BCG, oprócz zmniejszenia częstości nawrotów, prowadzi do zmniejszenia tempa progresji nowotworu i zwiększa przeżywalność pacjentów z powierzchownym rakiem przejściowokomórkowym. Immunoterapia BCG jest wskazana u chorych z dużym ryzykiem nawrotu i progresji powierzchownego raka pęcherza moczowego (rak in situ, stopień zaawansowania T1, guzy słabo zróżnicowane), a także u chorych po nieskutecznej chemioterapii dopęcherzowej w dobrze i średnio zróżnicowanych guzach Ta.

Ł leczenie inwazyjnego raka pęcherza moczowego

Podczas wstępnego leczenia nowotwór inwazyjny wykrywany jest u 20-30% pacjentów z rakiem pęcherza moczowego, z czego 20-70% (w zależności od stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości) ma już przerzuty regionalne, a 10-15% ma przerzuty odległe .

Radykalna cystektomia (kategoria A) jest uważana za złoty standard leczenia inwazyjnego raka pęcherza moczowego. Poniżej przedstawiono różne opcje chirurgiczne.

Chirurgia

W inwazyjnym raku pęcherza moczowego stosuje się operacje oszczędzające narząd (TUR dla T2a i resekcja pęcherza moczowego) oraz usuwające narząd (radykalna cystektomia). TUR może być również stosowany jako paliatywna metoda tamowania krwawienia w zaawansowanym raku pęcherza moczowego.

Resekcja pęcherza. Resekcja pęcherza moczowego nie jest operacją radykalną i powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do radykalnej cystektomii lub pacjent odmawia jej wykonania.

Wskazania do resekcji pęcherza moczowego: pojedynczy guz inwazyjny w obrębie ściany mięśniowej pęcherza moczowego, niski stopień zaawansowania guza, guz pierwotny (nie wznowy), odległość od guza do szyi pęcherza co najmniej 2 cm, brak dysplazji i raka in situ z biopsją wolną od guzów błony śluzowej pęcherza moczowego. Podczas operacji konieczne jest cofnięcie się od widocznej krawędzi guza o co najmniej 2 cm przy całkowitym odsłonięciu dotkniętej ściany.

Resekcję pęcherza moczowego należy wykonać na pełną głębokość, łącznie z usunięciem przylegającej części tłuszczu okołopęcherzowego, z badaniem histologicznym brzegów rany po resekcji. Operacja połączona jest z obowiązkowym wycięciem węzłów chłonnych miednicy. Ta ostatnia obejmuje usunięcie zewnętrznych i wewnętrznych węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych od rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej do otworu zasłonowego. W przypadku przerzutowych zmian w węzłach chłonnych można zwiększyć objętość rozwarstwienia węzłów chłonnych.

W przypadku stwierdzenia w badaniu histopatologicznym komórek nowotworowych (R1) na brzegach rany po resekcji wykonuje się radykalną cystektomię.

Gdy ujście moczowodu objęte jest procesem po resekcji pęcherza moczowego i usunięciu guza, wykonuje się zespolenie moczowodu (w różnych modyfikacjach).

Optymalną operacją inwazyjnego raka pęcherza moczowego jest radykalna cystektomia. Operacja polega na usunięciu pojedynczego bloku wraz z pęcherzem i tkanką okołopęcherzową: u mężczyzn prostaty i pęcherzyków nasiennych wraz z przylegającą tkanką tłuszczową, proksymalnych odcinków nasieniowodu i 1-2 cm proksymalnego odcinka cewki moczowej; u kobiet macica z przydatkami i cewka moczowa z przednią ścianą pochwy. We wszystkich przypadkach przeprowadza się rozwarstwienie węzłów chłonnych miednicy (patrz wyżej).

Wraz z rozwojem niewydolności nerek z powodu naruszenia odpływu moczu z górnych dróg moczowych, jako pierwszy etap usuwania pęcherza w celu tymczasowego odprowadzenia moczu, a także u pacjentów nieoperacyjnych, wykonywana jest operacja paliatywna - przezskórna nefrostomia.

Całą ogromną liczbę metod odprowadzania moczu po cystektomii można warunkowo zredukować do trzech grup:

1. Odprowadzenie moczu bez tworzenia sztucznych zbiorników:

na skórze;

Do jelit.

2. Odprowadzenie moczu z utworzeniem zbiornika i jego usunięciem na skórę.

3. Różne metody modelowania pęcherza z przywróceniem oddawania moczu (sztuczny pęcherz).

Najprostszą metodą odprowadzenia moczu po usunięciu pęcherza jest odprowadzenie moczu do skóry (ureterocutaneostomia). Metodę tę stosuje się u pacjentów osłabionych, obarczonych dużym ryzykiem operacji.

Do tej pory najwygodniejszą metodą wyprowadzania (odprowadzania) moczu jest wytworzenie przewodu jelita krętego według Brickera. Tą metodą moczowody zespala się z izolowanym odcinkiem jelita cienkiego, którego jeden koniec doprowadza się do skóry w postaci stomii (operacja Brikkera). W tym przypadku moczowody są zespolone z odcinkiem jelita, a samo jelito jest swoistym przewodnikiem dla moczu (przewód kręty kręty). Mocz przy tej metodzie odprowadzania jest stale wydalany na skórę, dlatego konieczne jest stosowanie specjalnych samoprzylepnych pisuarów. Jeśli nie ma możliwości wykorzystania jelita cienkiego jako przewodu odprowadzającego mocz, można wykorzystać jelito grube (często poprzecznicę).

Skierowanie moczu do jelita ciągłego uznano za wygodną metodę dla pacjentów, ponieważ nie ma otwartych przetok. Najczęściej stosowane różne techniki zespolenia moczowodowo-esiczo-moczowodowego. Główną wadą metody są bliznowaciejące deformacje miejsc zespoleń z wodonerczową transformacją nerek, a także możliwość wystąpienia refluksu jelitowo-moczowodowego i wstępującego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Częste wypróżnienia i ostre nietrzymanie moczu to dodatkowe skutki uboczne tego typu operacji. Pacjenci z reguły umierają z powodu CRF częściej niż z powodu progresji procesu nowotworowego. Dlatego w ostatnich latach technika ta była coraz rzadziej stosowana.

Optymalnym wariantem operacji jest wytworzenie sztucznego pęcherza z jelita cienkiego, grubego i żołądka z przywróceniem normalnego aktu oddawania moczu.

Wskazaniami do cystektomii są:

Możliwość wykonania radykalnej cystektomii;

Prawidłowa czynność nerek (kreatynina< 150 ммоль/л);

Brak przerzutów (N0M0);

Negatywny wynik biopsji cewki sterczowej.

Spośród metod działania najczęściej stosowanymi metodami są Studer (U. Studer), Hautmann (E. Hautmann).

Chirurgia paliatywna u chorych na raka pęcherza moczowego

Ich wskazania to:

Zagrażające życiu krwawienie z guza pęcherza moczowego;

Naruszenie odpływu moczu z górnych dróg moczowych i rozwój niewydolności nerek, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek;

Choroby współistniejące (choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia endokrynologiczne itp.).

W celu zatamowania krwawienia zastosować: TUR guza z zatrzymaniem krwotoku; podwiązanie lub embolizacja tętnic biodrowych wewnętrznych; zatrzymać krwawienie na otwartym pęcherzu; cystektomia paliatywna.

Z naruszeniem odpływu moczu z górnych dróg moczowych stosuje się: przezskórne nakłucie nefrostomii; otwarta nefrostomia; ureterocutaneostomia; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu do izolowanego odcinka jelita cienkiego (operacja Brickera itp.).

Radioterapia inwazyjnego raka pęcherza moczowego

Radioterapia wymaga potwierdzenia rozpoznania. W leczeniu raka pęcherza moczowego radioterapia może być stosowana jako samodzielna metoda oraz jako integralna część złożonego i kompleksowego leczenia przed lub po operacji.

Radioterapia według programu radykalnego jest wskazana tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do radykalnego zabiegu chirurgicznego lub gdy pacjent jest planowany do leczenia oszczędzającego narząd, a pacjent odmawia leczenia chirurgicznego.

Radioterapię według programu radykalnego prowadzi się za pomocą bremsstrahlung akceleratora liniowego lub gamma-terapii w tradycyjnym trybie frakcjonowania dawek (pojedyncza dawka ogniskowa (SOD) 2 Gy, całkowita dawka ogniskowa (SOD) 60-64 Gy przez 6- 6,5 tygodnia ( rytm napromieniania - 5 razy w tygodniu) w trybie ciągłym lub rozdzielonym.W tym przypadku najpierw napromieniana jest cała miednica do SOD 40-45 Gy, następnie w tym samym trybie tylko strefa pęcherza do SOD 64 Gy Najlepsze wyniki leczenia zachowawczego raka pęcherza moczowego uzyskuje się stosując chemioradioterapię lub stosując radiomodyfikatory (związki elektronowo-akceptorowe, oparte na działaniu tlenu itp.).

Zdalna radioterapia prowadzona jest w trybie tradycyjnym: ROD 1,8-2 Gy do SOD 40 Gy. Efekt zabiegu ocenia się po 3 tygodniach. Po uzyskaniu całkowitej lub znacznej resorpcji guza chemioradioterapię kontynuuje się do SOD 60-64 Gy. W przypadku niecałkowitej resorpcji lub dalszego wzrostu guza można wykonać cystektomię (za zgodą pacjenta na operację i funkcjonalną tolerancją interwencji chirurgicznej).

Wskazaniem do radioterapii paliatywnej jest stopień zaawansowania T3-4. Zwykle stosuje się mniejsze dawki promieniowania (30-40 Gy) przy pojedynczej dawce 2-4 Gy. Zły stan ogólny (wskaźnik Karnofsky'ego poniżej 50%) oraz znaczny spadek pojemności pęcherza moczowego są przeciwwskazaniami do radioterapii paliatywnej. Takie leczenie ma głównie działanie objawowe, które ogranicza się głównie do zmniejszenia nasilenia makroskopowego krwiomoczu. Nie obserwuje się wpływu na długość życia. Po 3 tygodniach wykonuje się cystoskopię i USG. Po uzyskaniu efektu można kontynuować radioterapię do SOD 60-64Gy.

Jednocześnie u części pacjentów proces staje się resekcyjny i możliwe staje się przeprowadzenie radykalnej operacji.

Objawowa radioterapia raka pęcherza moczowego jest stosowana jako rodzaj terapii paliatywnej w celu złagodzenia poszczególnych objawów choroby i złagodzenia stanu pacjenta (z reguły jest to napromienianie przerzutów nowotworowych w celu zmniejszenia nasilenia bólu).

Stosowanie radioterapii po operacji jest wskazane w przypadku operacji nieradykalnych (R1-R2). Całkowita dawka ogniskowa 60-64 Gy jest stosowana w zwykłym trybie frakcjonowania dawki (2 Gy) z pięciodniowym rytmem napromieniania.

Przeciwwskazania do radioterapii (z wyjątkiem terapii paliatywnej): skurczony pęcherz (objętość poniżej 100 ml), przebyte napromienianie miednicy, obecność zalegającego moczu powyżej 70 ml, kamienie pęcherza moczowego, zaostrzenie zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Przygotowanie przedradiacyjne na aparacie USG lub za pomocą symulatora RTG zapewnia:

Pozycja pacjenta na plecach;

Pusty pęcherz;

Obowiązkowe rozliczanie informacji uzyskanych z CT, MRI;

Cewnikowanie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya z wprowadzeniem 25-30 ml środka kontrastowego do pęcherza i 15 ml do balonika;

Przy planowaniu napromieniania z pól bocznych obowiązkowe jest kontrastowanie odbytnicy.

Technika napromieniowania

Radioterapeuta ma swobodę w doborze rozwiązań technicznych (jakość promieniowania, lokalizacja i wielkość pól), pod warunkiem, że objętości promieniowania mieszczą się w izodozie 90%.

I. Standardowe napromienianie całej miednicy wykonuje się z 4 pól (przedniego, tylnego i dwóch bocznych).

Marginesy przednie i tylne:

Górna granica - górna granica S2;

Dolna granica znajduje się 1 cm poniżej dolnej krawędzi otworu zasłonowego;

Krawędzie boczne - 1-1,5 cm w bok od zewnętrznej krawędzi miednicy (w największym wymiarze).

Głowy kości udowej, kanał odbytu i odbyt są w jak największym stopniu chronione blokami.

Marginesy boczne:

Przednia granica - 1,5 cm przed przednią powierzchnią skontrastowanego pęcherza;

Tylna granica znajduje się 2,5 cm za tylną ścianą pęcherza.

II. Napromienianie ukierunkowane (boost) polega na wykorzystaniu dwóch (przeciwnych) lub trzech (prosto przednich i dwóch bocznych) pól.

Strefa napromieniania obejmuje cały pęcherz moczowy + 2 cm poza nim (jeśli guz nie jest wyraźnie odgraniczony). W przypadku dobrej wizualizacji guza podczas przygotowania przed napromieniowaniem pola napromieniania obejmują guz + 2 cm poza jego granice.

Norma dla planowanej objętości promieniowania: izodoza 90% obejmuje pęcherz moczowy i 1,5-2 cm poza nim.

Leczenie

Chemioterapia systemowa

Chemioterapia może być stosowana:

W postaci chemioterapii neoadiuwantowej przed operacją lub radioterapią;

Chemioterapia uzupełniająca po radykalnym zabiegu chirurgicznym lub radioterapii wykonywana według programu radykalnego;

Niezależnie od nieoperacyjnego i przerzutowego raka pęcherza moczowego jako metoda paliatywna.

Największy odsetek regresji dają schematy polichemioterapii zawierające kombinację cisplatyny i gemcytabiny oraz schemat M-VAC. Przy prawie identycznych wskaźnikach efektu obiektywnego przeżycie całkowite. Schemat gemcytabina + cisplatyna ma niewątpliwą zaletę w zakresie częstości i nasilenia działań niepożądanych, poprawy jakości życia oraz zmniejszenia kosztów terapii towarzyszącej.

Schemat: gemcytabina 1000 mg/m2 w dniach 1, 8, 15, cisplatyna 70 mg/m2 w dniach 1, 8, 15.

Można zastosować inne schematy chemioterapii:

1. PG: cisplatyna 50-60 mg/m 2 , dożylnie, w 1. dobie; gemcytabina 800-1000 mg / m2, dożylnie, w 1. i 8. dniu. Cykl powtórzyć po 28 dniach.

2. GO: gemcytabina 1000 mg/m2 iv w dniu 1; oksaliplatyna 100 mg/m2 pc. 2-godzinny wlew w dniu 2. Powtarzanie cykli co 2 tygodnie.

Definicja

Rak pęcherza moczowego jest drugim po raku prostaty najczęściej występującym nowotworem złośliwym układu moczowego. Nowotwory pęcherza są najczęściej reprezentowane przez raka przejściowokomórkowego. W 65-75% przypadków guzy te charakteryzują się nieinwazyjnym, powierzchownym wzrostem, ale w 10-20% przypadków nowotwory (zwłaszcza o wysokim stopniu złośliwości i raku in situ) narastają w warstwę mięśniową. Ponad 80% guzów naciekających warstwę mięśniową od samego początku manifestuje się inwazyjnym rozrostem. Maksymalna częstość występowania jest rejestrowana w wieku 50-80 lat. Przed 40 rokiem życia rak pęcherza występuje rzadko, a przed 20 rokiem życia jest niezwykle rzadki.

Powoduje

Przemysłowe czynniki rakotwórcze. W 1895 roku po raz pierwszy ustalono związek między ranami pęcherza a narażeniem zawodowym na barwniki anilinowe. Później podobne obserwacje poczyniono w produkcji gumy i tkanin drukowanych. Najczęstszy kontakt ma miejsce z aminami aromatycznymi.

Palenie. Podczas palenia papierosów ryzyko zachorowania na raka pęcherza wzrasta 2-3 razy. Nie ma wiarygodnych danych dla innych wyrobów tytoniowych.

Leki przeciwnowotworowe. Chemioterapia ifosfamidem lub cyklofosfamidem zwiększa ryzyko raka pęcherza nawet 9-krotnie. Dominują inwazyjne formy raka. Najbardziej toksycznym z metabolitów jofosfamidu i cyklofosfamidu jest akroleina. Wprowadzenie mesny jednocześnie z cytostatykami zmniejsza uszkodzenia nabłonka dróg moczowych wywołane przez akroleinę. Obecność krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego nie wpływa na prawdopodobieństwo zachorowania na raka.

Schistosomatoza. Inwazja Schistosoma haematobium występuje endemicznie w Egipcie, gdzie 70% wszystkich przypadków raka pęcherza to rak płaskonabłonkowy. Zazwyczaj choroba powoduje zwapnienie ściany pęcherza, polipowatość, owrzodzenie błony śluzowej i rozrost nabłonka, co ostatecznie prowadzi do kurczenia się pęcherza. Być może czynnikiem etiologicznym raka pęcherza moczowego, który zwykle objawia się wcześnie (piąta dekada życia), są związki N-nitrowe. W schistosomatozie ponad 40% raków płaskonabłonkowych jest dobrze zróżnicowanych i zwykle ma dobre rokowanie, w przeciwieństwie do podobnych nowotworów o innej etiologii.

Napromienianie miednicy. Radioterapia raka szyjki macicy 2-4 razy zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na raka pęcherza moczowego.

Przewlekłe podrażnienie i infekcja. Długotrwała obecność cewników przyczynia się do przewlekłego zakażenia bakteryjnego, powstawania kamieni i reakcji na ciało obce.

Fenacetyna. Możliwe, że N-hydroksymetabolit fenacetyny ma działanie rakotwórcze. Zwykle dotyczy to górnych dróg moczowych. Charakteryzuje się długim okresem utajenia i przyjmowaniem dużej ilości fenacetyny w środku (łącznie 5-10 kg).

eksstrofia (brak przedniej ściany) pęcherza moczowego. Ta rzadka wada rozwojowa predysponuje do gruczolakoraka pęcherza moczowego (prawdopodobnie z powodu przewlekłego podrażnienia). Guz pojawia się, jeśli plastyka została wykonana późno.

Kawa. Istnieje kilka badań na temat roli kawy i herbaty. Korelacja z rozwojem raka jest słaba, palenie czyni ją znikomą.

Sacharyna. Stwierdzono, że sztuczne słodziki powodują raka pęcherza moczowego u zwierząt. Nie ma takich danych dla ludzi.

Objawy

Makro- lub mikrohematuria występuje u 85% pacjentów. Nasilenie krwiomoczu nie zawsze odpowiada rozległości guza, a okresowy brak krwiomoczu nie uzasadnia odmowy badania. U 10% osób starszych z krwiomoczem występuje nowotwór układu moczowego, zwykle rak przejściowokomórkowy.

Do 20% pacjentów z rakiem pęcherza moczowego, zwłaszcza rakiem in situ, skarży się na parcia na mocz i częste bolesne oddawanie moczu.

Jeśli pęcherz nie jest całkowicie rozdęty, ubytek wypełnienia jest niewiarygodnym objawem guza. Co ważniejsze, brak ubytku wypełnienia w urografii wydalniczej, cystografii lub tomografii komputerowej nie wyklucza raka.

Rak pęcherza jest czasami diagnozowany podczas cystoskopii wykonywanej z innego powodu, na przykład niedrożności ujścia pęcherza.

Diagnostyka

1. Resekcja przezcewkowa. Wątpliwe obszary usuwa się za pomocą resekcji przezcewkowej. Aby wykluczyć inwazyjny wzrost, część warstwy mięśniowej pęcherza jest częściowo reseowana.
2. Biopsja. Aby wykluczyć raka in situ i dysplazję, biopsje błony śluzowej są pobierane z okolic guza, z innych obszarów pęcherza moczowego oraz z cewki moczowej prostaty. Wyniki pozytywne wskazują na bardziej agresywny przebieg choroby. Ponadto, jeśli ma być wykonane ortotopowe odprowadzenie moczu, ważne jest wykluczenie raka cewki moczowej.
3. Badanie cytologiczne moczu. Swoistość badania cytologicznego w diagnostyce raka przejściowokomórkowego sięga 81%, ale czułość to tylko 30-50%. Czułość metody wzrasta wraz z płukaniem pęcherza (60%), a także przy słabo zróżnicowanych nowotworach i raku in situ (70%).
4. Cytoflowmetria. Zautomatyzowana metoda oznaczania stężenia DNA w komórkach pęcherza moczowego. Zalety tej metody w porównaniu z konwencjonalnym badaniem cytologicznym nie zostały ustalone, ponieważ wiele nowotworów złośliwych zawiera diploidalny zestaw chromosomów, a niektóre nowotwory aneuploidalne nie rozwijają się.
5. Markery nowotworowe. Idealny marker nowotworowy jest bardzo czuły i swoisty, łatwo wykrywalny, pozwala przewidzieć rozwój guza i wynik leczenia, aw przypadku Rivdivy wcześnie staje się dodatni.

Zapobieganie

Resekcja przezcewkowa. Podstawowe i standardowe leczenie tych nowotworów. Guz jest usuwany w całości wraz z częścią błony mięśniowej w celu ostatecznego określenia stopnia zaawansowania. W tym samym czasie wykonywane są biopsje otaczających tkanek w celu wykluczenia raka in situ. Możliwość rozsiewu nowotworu nie została wyjaśniona. Aby zapobiec rozsiewowi we wczesnych stadiach po resekcji przezcewkowej, leki przeciwnowotworowe podaje się dopęcherzowo.

Fotokoagulacja laserowa. Laser neodymowo-itrowo-aluminiowo-granatowy (Nd-YAG) jest stosowany w leczeniu powierzchownego raka pęcherza moczowego. Główną wadą tej metody jest brak tkanki dostępnej do badania patomorfologicznego. Zalety: mniejszy dyskomfort dla pacjenta, niewielkie krwawienie, odparowanie tkanek zapobiega szerzeniu się guza.

Dopęcherzowe podawanie leków. Warunkiem zastosowania chemioterapii dopęcherzowej był wysoki odsetek nawrotów i progresji guza. Kursy chemioterapii są zwykle podawane co tydzień. Wyniki ciągłego leczenia profilaktycznego są mieszane. Większość leków wstrzykiwanych do pęcherza zmniejsza nawrót nowotworu z 70% do 30-40%.

obserwacja. Nie opracowano rozsądnego schematu monitorowania pacjentów. Uzasadnione jest wykonywanie cystoskopii z badaniem cytologicznym co 3 miesiące. w ciągu roku, następnie co 6 miesięcy. na czas nieokreślony, bez nawrotów. Jeśli przez długi czas nie ma oznak nawrotu, zwiększa się odstęp między badaniami. Zastosowanie nowo zaproponowanych markerów nowotworowych może zmienić ten wzorzec w przyszłości; wydłuży się odstęp czasu między badaniami cystoskopii. Tradycyjnie guzy górnych dróg moczowych uważano za rzadkie u tych pacjentów, ale stwierdzono, że częstość występowania tych nowotworów jest wyższa (10 do 30% w ciągu 15 lat), zwłaszcza u pacjentów leczonych z powodu raka in situ.

11.08.2017

Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego jest jedną z nielicznych postaci choroby, którą można wykryć odpowiednio we wczesnym stadium, korzystne rokowanie jest możliwe w około 50% przypadków.

leczyć lekarz może podejrzewaćrak pęcherzajuż na etapie doradzania pacjentowi, zauważając cechy manifestacje patologia pęcherza moczowego na tle czynników predysponujących w historii.

Guz dowolnego narządu stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Z reguły większość tych nowotworów rozwija się potajemnie, w żaden sposób pojawić się dopóki nie jest za późno na cokolwiek. Na ostatnim etapie rak jest prawie zawsze nieuleczalny, a osoba ostatecznie umrze.

Aby zminimalizować liczbę zgonów, lekarze zalecają prosty sposób - regularny ankiety wykryć patologięwe wczesnej fazie. W odróżnieniu od innych nowotworów,guz pęcherzamożna wykryć na samym początku rozwoju.

Co powoduje raka pęcherza moczowego

Dokładnie wyznaczyćprzyczyny raka pęcherza moczowegolekarze nie mogą, ale sugerują zminimalizowanie szeregu czynników, które mogą wywołać onkologię. I badania Przyczyny tego są następujące:

Z komórek pęcherza moczowego mogą tworzyć się różne typy nowotworów. PoczątkowoKlasyfikacja raka pęcherza moczowegobierze pod uwagę stopień zmian w komórkach ciała, czyli n ile różnią się od zdrowych. Na tej podstawie zostanie zbudowany diagnoza i prognoza. Istnieją następujące typy:

• komórka przejściowa lub dobrze zróżnicowany rak. Ten typ pozwala więcej żyć większość chorych. Guz o tak korzystnym rokowaniu występuje w 98% wszystkich chorób onkologicznych pęcherza moczowego;
• słabo zróżnicowane.Na raka pęcherzatego typu komórki narządów tracą swoją zdrową strukturę, zmieniają rozmiar. Według wielkości takie guzy są podzielone na małe i duże komórki. leczyć raka Ten typ jest trudny, ponieważ guz szybko rośnie i daje przerzuty.

Objawy złośliwego guza

Pierwsze objawyniezbyt liczne, ale wciąż pozwalają podejrzewać onkologię. Jeśli podejrzewaszobjawy raka pęcherzabędzie następująco:

• krwiomocz brutto (krew w moczu pojawia się z rosnącego guza), przez co kolor moczu staje się czerwonawy;
• brak bólu podczas opróżniania pęcherza, co umożliwia różnicowaniegłówne objawykamica moczowa spowodowana rakiem;
• dyzuria (zaburzenia oddawania moczu). Głównie,wczesne objawy raka pęcherza moczowego u kobietobjawiać się będzie częstą potrzebą pójścia do toalety, przy jednoczesnym wydalaniu niewielkiej ilości moczu. Kiedy podejrzewaszobjawy raka pęcherza moczowego u mężczyznzaburzenia oddawania moczu będą nocne (nykturia).

wymienione powyżejObjawy raka pęcherza moczowego u kobieta mężczyźni mogą być samotni przez wiele lat z powolnym przebiegiem choroby. Z biegiem czasu, w pewnym momenciestadia raka pęcherza moczowegokolka nerkowa, można dodać zatrzymanie moczu z powodu zablokowania moczowodu przez skrzepy krwi. Patologia taka stopni jest rzadkie.

Kolka nerkowa może oczywisty ostry, wymagający pilnej hospitalizacji. Ból w dolnej części pleców jest nie do zniesienia, nasilający się przy chodzeniu. Zmniejsz ból w tym przypadkustadia raka pęcherza moczowegopomogą leki przeciwskurczowe (No-shpa, Drotaverine) i leki złożone (Baralgin, Spazmalgon).

Dodatkowo raka pęcherza moczowego u kobieta mężczyźni objawiają się osłabieniem przez długi czas, problemami ze snem, stanami podgorączkowymi przez miesiące, utratą wagi (1-2 kg na miesiąc). Takie znaki są typowe dla wszystkich etapów, ale są bardziej wyraźne w trzecim i h. czwarty.

Wyróżnia się w diagnostycerak pęcherza moczowego 4 bo umierają na raka z taką diagnozą. A jeśli na 2 etapy wtedy są jeszcze szanse, że z czasem nie będzie nawrotów Etap 3, a zwłaszcza czwarty To praktycznie wyrok śmierci. Dla 4 scena istnieje wiele dodatkowych funkcji oprócz tych wymienionych powyżej. Biorąc pod uwagę, że dotyczy to węzłów chłonnych w jamie miednicy, u pacjentów z pasek występują silne obrzęki nóg i krocza, obejmujące Mężczyzna mosznę i wargi sromowe u kobiety. Określ, w jaki sposób się objawia obrzęk, łatwy – przyciśnij palce do skóry, przytrzymaj przez 3-5 sekund i puść, obserwując zmiany. Jeśli pozostaje dołek, który stopniowo się wyrównuje, oznacza to obrzęk tkanek.

Jeszcze na trzecim stadium, bliżej czwartego, rak zaczyna wrastać w tkankę tłuszczową i sąsiednie narządy. Kiełkowanie guza jest odczuwane przez tępe bóle, które stają się silniejsze wraz z oddawaniem moczu, aktywnością fizyczną. Jeśli w momencie diagnozyKlasyfikacja raka pęcherza moczowegosklasyfikował go jako typ niskozróżnicowany, to jego charakterystyczną różnicą są przerzuty do różnych narządów.

Na ostatnim etapie jest to obarczone niewydolnością wielu narządów, zaburzeniami oddychania i bicia serca. Każda z tych patologii może spowodować, że osoba zmarł , a jeśli patologie dv e i więcej, śmiertelny wynik nie budzi wątpliwości.

Rozpoznanie raka pęcherza moczowego

Wczesny dokonane na podstawie podejrzeń. Diagnozę można potwierdzić lub obalić za pomocą badań instrumentalnych i laboratoryjnych. Niestety poważne analizy wykonuje się tylko w dużych miastach, prywatnych klinikach. Rutynowe badanie krwi i biochemia nie dają w tym zakresie informacji,badanie moczu w kierunku rakaujawnia guza z prawdopodobieństwem 42%.

Jedną z dostępnych metod diagnostycznych jest badanie osadu moczu pod mikroskopem w celu wykrycia nieprawidłowych komórek. Pokaże l i taka metoda, obecność raka, zależy od postaci choroby, ponieważ przy wysoce zróżnicowanym guzie komórki nie różnią się od zdrowych. Tam jest innydiagnostyka raka pęcherza moczowego- "BTA-TRAK". Jest to test wykrywający w moczu substancje specyficzne dla guza. Dokładność testu wynosi 74%. Wadą tej metody jest wysoki koszt.

Wśród metod instrumentalnych najbardziej dostępną opcją jest eksploracja pęcherz moczowy za pomocą ultradźwięków. W USG guz będzie widoczny jako zaciemniony obszar o nieregularnym kształcie. Technika nie jest fundamentalna, ale pozwala lekarzowi nawigować w kierunku myśli do dalszych badań. Do USG nie jest wymagane specjalne przygotowanie, wystarczy wypić 1,5 litra wody na kilka godzin przed badaniem i nie oddawać moczu. Wypełniona bańka jest lepiej widoczna na monitorze, dlatego warto uzbroić się w cierpliwość, aby uzyskać dokładny obraz.

Główny sposób potwierdzenia dowolnego dlastadium pęcherzarak to cystoskopia. Jest to zabieg, podczas którego cystoskop (kamera i kleszcze) wprowadza się przez cewkę moczową do pęcherza w celu zbadania jamy, pobierając tkankę do analizy.

MRI i CT służą do określenia stadium raka. Są to bardzo pouczające badania, które pozwalają szczegółowo zobaczyć strukturę pęcherza, najbliższe włókno, węzły chłonne i inne narządy pod kątem obecności przerzutów.

Lek na raka

Dzięki rozwojowi technologii urologicznych pojawiły się nowe standardy leczenia nowotworów, w tym z diagnostykąleczenie raka pęcherza moczowegomożna przeprowadzić na różne sposoby. Lekarz dobiera konkretny schemat leczenia biorąc pod uwagę rodzaj guza i stopień jego zaawansowania. Ważnymi czynnikami wyboru będą:

• bezpieczeństwo wybranej metody leczenia dla pacjenta;
• minimalny wskaźnik nawrotów.

We wczesnych stadiachleczenie raka pęcherza moczowego u mężczyznodbywa się szybko, ponieważ dzisiaj nawet nie wykonują nacięć na skórze - instrumenty są wprowadzane przez cewkę moczową bez uszkadzania błon śluzowych. Guz jest usuwany, rana jest zszywana, a pacjentka pozostaje na rehabilitacji i rekonwalescencjiprofilaktyka raka pęcherza moczowego. Taką małoinwazyjną metodę stosuje się zaledwie od 5-6 lat i nazywa się to TUR (przezcewkowa resekcja).

Biorąc pod uwagę, że bez usunięcia pęcherza istnieje ryzyko ponownego pojawienia się guza, urolodzy opracowali metodę zapobiegawczą – wstrzykują szczepionkę BCG przez cewnik do pęcherza. Ta procedura jest przeprowadzana miesiąc po usunięciu guza, kurs trwa od 6 do 10 tygodni. W zaawansowanym drugim stadium lub w przypadku nawrotu choroby wskazane jest usunięcie pęcherza, zamiast którego będzie funkcjonował sztuczny narząd.

Alternatywą dla TUR we wczesnych stadiach raka jest brachyterapia – do pęcherza moczowego wstrzykiwane są substancje radioaktywne, które niszczą komórki nowotworowe. Niedawno na konferencji urologów w Rosji zaproponowano próbę leczenia guza nowym izotopem zdolnym do rozszczepienia komórek nowotworowych w ciągu tygodnia. Technika ta jest obecnie najbardziej obiecująca, ale nie eliminuje ryzyka nawrotu choroby. W przypadku guza w stadium 3-4 lekarz wybiera chemioterapię lub radioterapię.

W każdym indywidualnym przypadku sposób leczenia dobierany jest indywidualnie, z uwzględnieniem chęci ratowania pęcherza przez pacjenta. Dzięki nowoczesnym osiągnięciom udało się znacznie poprawić rokowanie w przypadku guzów pęcherza moczowego, pod warunkiem wczesnej diagnostyki i leczenia.

Prognoza i zapobieganie

Podczas diagnozyrokowanie raka pęcherza moczowegopo jakimkolwiek leczeniu (z wyjątkiem operacji usunięcia narządu) zmniejsza się do wysokiego ryzyka nawrotu choroby. W przypadku nawrotu choroby zaleca się nie podejmować już ryzyka, tylko usunąć narząd. Standardowy 5-letni wskaźnik przeżycia dla guzów stopnia 1-2 jest gwarantowany w 88-94% przypadków. Mówiąc dokładniejak długo ludzie żyją z rakiem pęcherza moczowego, jest możliwe tylko w odniesieniu do konkretnego pacjenta, i to tylko w przybliżeniu, ponieważ możliwości organizmu nie da się przewidzieć. Według statystyk śmierć pacjentów z guzami w stadium 1-2 częściej wiąże się z powikłaniami pooperacyjnymi - zapaleniem jelita grubego, zaburzeniami odpływu moczu niż z nawrotami. W przypadku raka w stadium 3-4 przeżycie jest znacznie krótsze, w zależności od złośliwości procesu i rozpoczęcia leczenia.

Podczas diagnozy wskaźnik przeżywalności raka pęcherza moczowego u mężczyznzależy nie tylko od terapii, ale również od dalszego monitorowania pacjenta. Pacjenci powinni regularnie odwiedzać lekarza onkologa według schematu: przez pierwsze 2 lata co 3 miesiące, przez 3 rok – co 4 miesiące, 4-5 lat po leczeniu – co 6 miesięcy, a po ostatnich 5 latach wystarczy odwiedzaj onkologa raz w roku. Zgodnie z praktyką lekarze twierdzą, że około 80% pacjentów przestaje pojawiać się w klinice po upływie 4 lat od przebiegu leczenia. Takiego zachowania nie można nazwać odpowiedzialnym, ponieważ nawroty mogą wystąpić później.

Podsumowując, można zauważyć, że guz pęcherza moczowego będzie mniej groźny dla pacjenta w przypadku wczesnego rozpoznania.

Im później rak zostanie wykryty, tym mniejsza szansa na pomyślne wyleczenie. Nawet po skutecznym leczeniu istnieje duże ryzyko nawrotu, dlatego wskazane jest, aby pacjent odwiedzał lekarza z pewną regularnością, aby nie przegapić sygnałów alarmowych i podjąć działania na czas.

Epidemiologia

Guz jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych (około 3% wszystkich nowotworów i 30-50% nowotworów układu moczowo-płciowego). Rak pęcherz u mężczyzn obserwuje się 3-4 razy częściej. Najczęściej rejestrowane w wieku 40-60 lat. Częstość występowania: 8,4 na 100 000 mieszkańców w 2001 r

Kod według międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10:

• C67- Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego
• D09- Rak in situ o innych i nieokreślonych lokalizacjach

Rak pęcherza: przyczyny

Etiologia

powstanie rak pęcherza moczowego wiąże się z paleniem tytoniu, a także z działaniem niektórych chemicznych i biologicznych czynników rakotwórczych. Przemysłowe czynniki rakotwórcze stosowane w przemyśle gumowym, farbiarskim, papierniczym i chemicznym są zamieszane w rak Pęcherz moczowy. Bilharzia pęcherza często prowadzi do płaskonabłonkowego rak. Inne czynniki etiologiczne to cyklofosfamid, fenacetyna, kamienie nerkowe i przewlekłe infekcje.
Morfologia ( Guzy pęcherza są najczęściej pochodzenia z komórek przejściowych. brodawkowy. komórka przejściowa. płaskonabłonkowy. rak gruczołowy.

Klasyfikacja

TNM. Główny cel: Ta - nieinwazyjny brodawczak, Tis - rak in situ, T1 – z naciekaniem tkanki łącznej podśluzówkowej, T2 – z naciekaniem błony mięśniowej: T2a – warstwa wewnętrzna, T2b – warstwa zewnętrzna, T3 – Guz nacieka tkanki okołopęcherzowe: T3a – określa się tylko mikroskopowo; T3b – określony makroskopowo; T4 - z kiełkowaniem sąsiednich narządów: T4a - prostata, cewka moczowa, pochwa, T4b - ściany miednicy i brzucha. Węzły chłonne: N1 - pojedyncze do 2 cm, N2 - pojedyncze od 2 do 5 cm lub zajęte więcej niż 5 węzłów, N3 - powyżej 5 cm Przerzuty odległe: M1 - obecność przerzutów odległych.
Grupowanie według etapów. Etap 0a: TaN0M0. Etap 0 to: TisN0M0 . Etap I: T1N0M0. Etap II: T2N0M0. Etap III: T3-4aN0M0. Etap IV. T0-4bN0M0 . T0-4N1-3M0 . T0-4N0-3M1.

Obraz kliniczny

Krwiomocz. Dysuria (częstomocz, imperatywne popędy). Kiedy infekcja jest przyczepiona, pojawia się ropomocz. Zespół bólowy nie zawsze występuje.

Diagnostyka

Badanie fizykalne z obowiązkowym badaniem per rectum i oburęcznym badaniem narządów miednicy mniejszej. OM. Urografia wydalnicza: wypełnianie ubytków dużymi guzami, oznaki uszkodzenia górnych dróg moczowych. Uretrocystoskopia jest wiodącą metodą badawczą w przypadku podejrzenia rak bezwzględnie niezbędne do oceny stanu błony śluzowej cewki moczowej i pęcherza moczowego. Wykonuje się endoskopową biopsję guza w celu określenia objętości zmiany i typu histologicznego. Zbadaj błonę śluzową. W obecności raka in situ błona śluzowa nie jest zmieniona zewnętrznie, albo jest przekrwiona, albo przypomina brukowaną nawierzchnię (zmiana pęcherzowa w błonie śluzowej). Badanie cytologiczne moczu ma charakter informacyjny zarówno w przypadku ciężkich zmian nowotworowych, jak i raka in situ. Ultradźwięki: formacje śródpęcherzowe i stan górnych dróg moczowych. CT i MRI są najbardziej pouczające dla określenia rozpowszechnienia procesu. Rentgen klatki piersiowej, kości szkieletu wykonuje się w celu wykrycia przerzutów. Zmiany kostne w postaciach o wysokim stopniu złośliwości rak mogą być pierwszymi objawami choroby.

Rak pęcherza: metody leczenia

Leczenie zależy od stadium choroby nie wypracowano jednoznacznych standardów leczenia rak Pęcherz moczowy.
. W raku in situ dochodzi do złośliwej transformacji komórek błony śluzowej. Można zastosować miejscową chemioterapię. W przypadku rozległej zmiany (cewka moczowa, przewody stercza) i progresji objawów wskazana jest wczesna cystektomia z jednoczesną operacją plastyczną pęcherza moczowego lub przeszczepem moczowodów do jelita.
. Resekcja przezcewkowa: stosowana do powierzchownego wzrostu guza bez uszkodzenia błony mięśniowej narządu. Jednocześnie nawroty są dość częste. Chemioterapia dopęcherzowa zmniejsza częstość nawrotów powierzchownych guzów pęcherza moczowego. Skuteczne są doksorubicyna, epirubicyna i mitomycyna C. Lek rozcieńcza się w 50 ml roztworu fizjologicznego i wstrzykuje do pęcherza moczowego na 1-2 h. Przy stopniu zróżnicowania G1 wystarczy jednorazowa wlewka natychmiast po resekcji przezcewkowej. W przypadku guzów w stadium G1-G2 przeprowadza się 4-8-tygodniowy cykl wkraplania. Miejscowa immunoterapia BCG zmniejsza częstość nawrotów. Radioterapia zewnętrzna nie daje długotrwałej remisji (nawroty w ciągu 5 lat w 50% przypadków). Rzadko stosuje się radioterapię śródmiąższową. Cystektomię stosuje się w leczeniu chorych z rozlanymi zmianami powierzchownymi, jeśli resekcja przezcewkowa i chemioterapia dopęcherzowa zawodzą.
. zaborczy rak Pęcherz moczowy. Intensywne miejscowe leczenie cytostatykami jest zalecane pacjentom w celu wyeliminowania szybko rozwijającego się guza bez przerzutów. Radioterapia. W przypadku niektórych guzów skuteczne okazało się napromieniowanie w łącznej dawce 60-70 Gy na strefę pęcherza moczowego. Radykalna cystektomia jest metodą z wyboru w leczeniu guzów głęboko naciekających. Obejmuje usunięcie pęcherza i prostaty u mężczyzn; usunięcie pęcherza moczowego, cewki moczowej, przedniej ściany pochwy i macicy u kobiet. Po radykalnej cystektomii odprowadzenie moczu odbywa się jedną z następujących metod: zbiornik jelita krętego, stomia jelitowa do samodzielnego cewnikowania, rekonstrukcja pęcherza moczowego lub ureterosigmostomia. W przypadku guzów kosmkowych, zlokalizowanych „in situ”, leczenie często rozpoczyna się od resekcji przezcewkowej, immunoterapii uzupełniającej (BCG), chemioterapii dopęcherzowej. W przypadku nawrotu takich guzów konieczne jest rozwiązanie problemu wykonania cystektomii.

Obserwacja pooperacyjna. Po resekcji przezcewkowej pierwsza kontrolna cystoskopia po 3 miesiącach, następnie w zależności od stopnia zróżnicowania guza, ale nie mniej niż 1 r/rok przez 5 lat ze stopniem TaG1 i przez 10 lat w pozostałych przypadkach. Po operacjach rekonstrukcyjnych - USG nerek i zbiornika moczowego, biochemiczne badanie krwi: pierwszy rok co 3 miesiące, drugi-trzeci rok co 6 miesięcy, od 4 roku życia - co rok.
Prognoza zależy od etapu procesu i charakteru leczenia. Po radykalnym zabiegu 5-letnie przeżycie sięga 50%

ICD-10. C67 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego. D09 Przedinwazyjne rak Pęcherz moczowy

Tagi:

Czy ten artykuł był pomocny? Tak - 0 NIE - 0 Jeśli artykuł zawiera błąd Kliknij tutaj 1134 Ocena:

Kliknij tutaj, aby skomentować: rak pęcherza(Choroby, opis, objawy, przepisy ludowe i leczenie)

Często przy zaawansowanym raku guz można określić u kobiet z oburęcznym badaniem palpacyjnym przez pochwę i przednią ścianę brzucha, u mężczyzn - przez odbytnicę. W badaniach moczu na raka pęcherza obserwuje się wzrost liczby czerwonych krwinek, w badaniach krwi - spadek hemoglobiny, wskazujący na trwające krwawienie.
Jednym ze sposobów diagnozowania raka pęcherza moczowego jest badanie cytologiczne moczu, które zwykle wykonuje się kilka razy. Wykrycie atypowych komórek w moczu jest patognomoniczne dla nowotworu pęcherza moczowego. W ostatnich latach pojawiła się kolejna laboratoryjna metoda diagnostyczna, tzw. test BTA (pęcherzowy antygen nowotworowy). Za pomocą specjalnego paska testowego bada się mocz pod kątem obecności specyficznego antygenu guza pęcherza moczowego. Ta technika jest zwykle stosowana jako metoda diagnostyki przesiewowej.
Ultradźwięki mają ogromne znaczenie w diagnostyce raka pęcherza moczowego. Badanie przezbrzuszne pozwala wykryć guzy większe niż 0,5 cm z prawdopodobieństwem 82%. Najczęściej wizualizowane są formacje znajdujące się na ścianach bocznych. Gdy guz jest zlokalizowany w szyi pęcherza moczowego, zastosowanie badania przezodbytniczego może być pouczające. Nowotwory o niewielkich rozmiarach najlepiej diagnozuje się za pomocą badania przezcewkowego, wykonywanego przez specjalny czujnik wprowadzany przez cewkę moczową do jamy pęcherza moczowego. Wadą tego badania jest jego inwazyjność. Należy pamiętać, że badanie ultrasonograficzne pacjenta z podejrzeniem guza pęcherza moczowego musi koniecznie obejmować badanie nerek i górnych dróg moczowych w celu wykrycia poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego jako objawu ucisku ujścia moczowodu przez guz.
Duże guzy wykrywa się za pomocą urografii wydalniczej lub cystografii wstecznej. Cystografia osadowa według Knise-Schobera pomaga zwiększyć zawartość informacyjną badania. Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa z kontrastem ma ogromne znaczenie w diagnostyce raka pęcherza moczowego. Za pomocą tych technik można określić wielkość i lokalizację formacji, jej stosunek do ujścia moczowodów, kiełkowanie do sąsiednich narządów, a także stan nerek i górnych dróg moczowych. Jednak tę metodę można zastosować, jeśli pacjent jest w stanie zgromadzić pełny pęcherz i zatrzymać mocz w czasie badania. Kolejną wadą tomografii komputerowej jest brak informacji w określeniu głębokości naciekania guza do warstwy mięśniowej ze względu na małą możliwość uwidocznienia warstw ściany pęcherza moczowego.
Rezonans magnetyczny jest również wykorzystywany w diagnostyce nowotworów pęcherza moczowego. W przeciwieństwie do tomografii komputerowej naciek nowotworu do warstwy mięśniowej pęcherza moczowego lub sąsiednich narządów można ocenić z dużo większą dokładnością.
Pomimo zawartości informacji w metodach high-tech, głównym i ostatecznym sposobem diagnozowania raka pęcherza moczowego jest cystoskopia z biopsją. Wizualizacja guza, wnioskowanie morfologa o złośliwości, budowie i stopniu zróżnicowania nowotworu pęcherza moczowego kierują w wyborze metody leczenia.
Cystoskopia fluorescencyjna może zwiększyć zawartość informacyjną cystoskopii. Osobliwością tej techniki jest to, że po leczeniu błony śluzowej pęcherza moczowego roztworem kwasu 5-aminolewulinowego podczas cystoskopii przy użyciu strumienia światła o niebiesko-fioletowej części widma, tkanka guza zaczyna fluoryzować. Wynika to ze zwiększonej akumulacji czynnika fluorescencyjnego przez komórki nowotworu. Zastosowanie tej techniki umożliwia wykrycie formacji o niewielkich rozmiarach, których często nie da się wykryć żadną inną metodą.