Zniszczenie tkanki łącznej w organizmie człowieka. Tkanka łączna i choroby człowieka

Dziedziczne choroby tkanki łącznej (dysplazja tkanki łącznej - CTD) - grupa form nozologicznych, które łączą naruszenia białek strukturalnych i układów enzymatycznych związanych z syntezą i metabolizmem kolagenu. Choroby te charakteryzują się dużą częstością występowania w praktyce pediatrycznej, wielonarządowymi zmianami chorobowymi, wyraźnym polimorfizmem klinicznym oraz złożonością diagnostyki i leczenia. Termin "dysplazja" oznacza naruszenie tworzenia narządów i tkanek w okresie embrionalnym i postnatalnym.

Wszystkie dziedziczne lub wrodzone choroby tkanki łącznej są zwykle podzielone na zróżnicowane dysplazje tkanki łącznej, które mają określony typ dziedziczenia i nakreślony wyraźny obraz kliniczny (zespoły Marfana, Ehlersa-Danlosa, osteogenesis imperfecta, odmiany chondrodysplazji) i niezróżnicowaną dysplazję tkanki łącznej (NDCT ), w tym wiele zespołów bez wyraźnych objawów.

O ile częstość populacji jednogenowych ubytków tkanki łącznej jest stosunkowo niska, o tyle UCTD są niezwykle powszechne, mogą być nie tylko uwarunkowane genetycznie, ale także rozwijać się pod wpływem różnych wpływów środowiskowych. Oprócz ciężkich, istotnych klinicznie, istnieją łagodne formy. Elementami komórkowymi tkanki łącznej są fibroblasty i ich odmiany (osteoblasty, chondrocyty, odontoblasty, keratoblasty), makrofagi (histiocyty) i komórki tuczne (labrocyty). Macierz pozakomórkowa jest reprezentowana przez 3 rodzaje włókien: kolagenowe, siatkowate i elastyczne. Tkanka łączna spełnia pięć funkcji: biomechaniczną (rama nośna), troficzną (metaboliczną), barierową (ochronną), plastyczną (naprawczą) i morfogenetyczną (strukturalno-edukacyjną).

Ponieważ tkanka łączna stanowi około 50% masy ciała i jest obecna we wszystkich narządach i układach, CTD ma charakter bardziej powszechny, rzadziej miejscowy z dominującą zmianą jakichkolwiek narządów i układów. W dziedzicznych chorobach tkanki łącznej spowodowanych defektem różnych genów obserwuje się podobny obraz kliniczny,


zmiany strukturalne spowodowane utratą glikozaminoglikanów i hydroksyproliny, w efekcie tkanka traci swoją siłę i elastyczność. Objawy fenotypowe i narządowe zależą od tego, która tkanka jest bardziej dotknięta - gęsta lub luźna. Cechy zdeterminowane genetycznie (być może kontrolowane przez pojedynczy gen) nazywane są suszarkami do włosów. Wszystkie objawy kliniczne CTD można podzielić na 3 grupy w zależności od pierwotnego ułożenia narządów w embriogenezie: anomalie mezo-, ekto- i endodermalne. Anomalie mezodermalne (uszkodzenie gęsto uformowanej tkanki łącznej) objawiają się zmianami szkieletowymi i obejmują asteniczną budowę ciała, dolihostenomelię, pajęczaki, deformację klatki piersiowej, kręgosłupa i czaszki, płaskostopie, gotyckie podniebienie, nadmierną ruchomość stawów. Warianty z dominującym uszkodzeniem tkanki luźnej charakteryzują się zmianami skórnymi (ścieńczenie, hiperelastyczność), hipoplazją mięśni i tkanki tłuszczowej, patologią narządu wzroku, układu nerwowego, sercowo-naczyniowego (wady serca, wypadanie, zwiększenie średnicy dużych naczyń) ) i układy oddechowe, nerki. Zaburzenia tkanki łącznej towarzyszą wielu chorobom chromosomalnym i monogenowym (zespół Downa, zespół Aarskoga-Scotta, mukopolisacharydozy itp.).



DST to anomalia struktury tkanki, objawiająca się spadkiem zawartości niektórych rodzajów kolagenu lub naruszeniem ich proporcji, co prowadzi do zmniejszenia wytrzymałości tkanki łącznej wielu narządów i układów. Wydłużenie (insercja), skrócenie (delecja) łańcucha kolagenu oraz różne mutacje punktowe powodują zaburzenia w tworzeniu wiązań poprzecznych w cząsteczce kolagenu, spadek jego stabilności termicznej, spowolnienie powstawania blizn, zmianę stanu pogranulacyjnego modyfikacje i wzrost degradacji wewnątrzkomórkowej.

Dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej (HHCT) lub, jak są one również nazywane w Rosji, dysplazja tkanki łącznej, jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych problemów w medycynie klinicznej. Do niedawna w naszym kraju panował zamęt terminologiczny i brak jednolitego podejścia do oceny tych uwarunkowań. Dotyczyło to głównie tzw. niezróżnicowanych HNST, które obejmowały wszystkie warianty wrodzonej „osłabienia” tkanki łącznej, z wyjątkiem zespołów monogenowych Marfana, Ehlersa-Danlosa i szeregu innych. Brak jasnych kryteriów diagnostycznych doprowadził do tego, że wszelkie przypadki wykrycia jakichkolwiek cech dysembriogenezy arbitralnie oznaczano jako HHCT. Tak szeroka i nieuzasadniona interpretacja doprowadziła do postawienia zbyt dużej diagnozy i stworzyła warunki wstępne dla jatrogenii psychogennych.

Aby przezwyciężyć istniejące sprzeczności w definicjach i kryteriach diagnozowania niektórych wariantów klinicznych HNSCT, komitet ekspertów Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii (VNOK) opracował pierwsze krajowe zalecenia przyjęte na Rosyjskim Narodowym Kongresie Kardiologii w 2009 r. i zrewidowane w 2012. Wysiłki te pozwoliły znacząco zbliżyć podejście do rozpoznawania HNST w naszym kraju do praktyki międzynarodowej.

Termin „HHST” łączy genetycznie i klinicznie niejednorodną grupę chorób opartą na powszechności zaburzeń w tworzeniu tkanki łącznej w okresie embrionalnym i postnatalnym. Heterogeniczność genetyczna HHCT implikuje monogenowy i wieloczynnikowy charakter choroby. Pierwszy realizowany jest w grupie stosunkowo rzadkich monogenowych zespołów Marfana i Ehlersa-Danlosa związanych z mutacjami w genach białek macierzy pozakomórkowej. Zarówno mutacje dużej liczby różnych genów, jak i wpływ czynników środowiskowych mają znaczenie w powstawaniu najliczniejszej grupy HHST o charakterze wieloczynnikowym. Heterogeniczność kliniczna HHCT związana jest z wszechobecnym rozmieszczeniem tkanki łącznej w organizmie oraz różnorodnością manifestacji wrodzonej „osłabienia” poszczególnych jej składników.

Ponieważ nie ma swoistych markerów laboratoryjnych dla większości HNST, a badania genetyki molekularnej pozostają niedostępne i istotne jedynie w odniesieniu do monogenowych wariantów patologii, priorytetem w diagnostyce pozostają objawy kliniczne. We wspomnianych zaleceniach usystematyzowano takie objawy, z których wyróżniono te, które mają największą wartość diagnostyczną, i uwzględniono je w opublikowanych zagranicznych zaleceniach dotyczących diagnozy najczęściej badanego HHST (kryteria Gandawy dla zespołu Marfana, kryteria Villefranche dla Ehlersa-Danlosa zespół, kryteria Brighton dla zespołu hipermobilności stawów). Istotne jest, aby znamiona dysembriogenezy (niewielkie anomalie rozwojowe) były wyraźnie oddzielone od tych objawów, które choć wykrywane są w HHCT częściej niż w populacji ogólnej (co potwierdza rolę zaburzeń embriogenezy w powstawaniu HHCT), nie są właściwie markery „słabości” tkanki łącznej. Listę głównych zewnętrznych i trzewnych markerów HHCT podano w tabeli. 1. Całość zidentyfikowanych objawów u konkretnego pacjenta umożliwia zdiagnozowanie jednego lub drugiego wariantu patologii tkanki łącznej.

Obecnie w odniesieniu do HHST zaleca się rezygnację z przestarzałych terminów „zróżnicowany” i „niezróżnicowany” i proponuje się mówić o zaburzeniach sklasyfikowanych (po uzgodnieniu zaleceń diagnostycznych) i niesklasyfikowanych (lub fenotypach dysplastycznych) - Tabela. 2. Uzgodnione zalecenia diagnostyczne mają: od monogenowego HHST – zespoły Marfana i Ehlersa-Danlosa, od wieloczynnikowego – fenotyp MASS, pierwotne wypadanie zastawki mitralnej, zespół hipermobilności stawów.

Zespół Marfana jest autosomalnym dominującym zaburzeniem spowodowanym mutacjami w genie fibryliny-1 (FBN1). Fibrylina stanowi podstawę włókien elastycznych; jest szczególnie obfity w macierz międzykomórkową ściany naczynia, serca, chrząstki, soczewki, rogówki i więzadła Zinna. Mutacje genu FBN1 prowadzą do niższości fibryliny i zaburzenia struktury i funkcji wymienionych narządów i tkanek.

Rozpoznanie zespołu Marfana opiera się na kryteriach Gandawy (1996, 2010). W najnowszej wersji kryteriów Ghent zniesiono podział na cechy główne i drugorzędne, a także wykluczono szereg cech drugorzędnych. Jednocześnie zidentyfikowano dwa najbardziej swoiste objawy – poszerzenie i/lub rozwarstwienie aorty oraz ektopię soczewki, a także zaproponowano ocenę pozostałych objawów w celu obliczenia stopnia ogólnoustrojowego zajęcia tkanki łącznej (CBCT) – tabela . 3. W przypadku braku wywiadu rodzinnego rozpoznanie zespołu Marfana można ustalić na podstawie obecności poszerzenia korzenia aorty i ektopii soczewki lub gdy poszerzenie aorty współwystępuje z mutacją genu FBN1 lub z kombinacją objawów SIDS 7 lub więcej punktów. Przy obciążonym wywiadzie rodzinnym diagnoza jest uzasadniona, jeśli zostanie wykryty jeden ze specyficznych objawów lub jeśli SICT wynosi 7 lub więcej punktów.

Zespół Ehlersa-Danlosa to heterogenna grupa kolagenopatii o różnym typie dziedziczenia i wspólnych objawach klinicznych w postaci nadmiernej ruchomości stawów i zwiększonej elastyczności skóry. Rozpoznanie zespołu Ehlersa-Danlosa opiera się na kryteriach Villefranche'a. Zamiast wcześniej rozpoznawanych dziesięciu typów choroby, obecnie wyróżnia się sześć: klasyczny, hipermobilny, naczyniowy, kifoskoliotyczny, artrochalazja, dermatosparaksja; dla każdego z nich określone są większe i mniejsze kryteria diagnostyczne. Rozpoznanie kliniczne wymaga spełnienia co najmniej jednego kryterium głównego (tab. 4).

Fenotyp MASS (lub zespół podobny do Marfana) jest akronimem dla wypadania płatka zastawki mitralnej (Mitral valve prolapse), poszerzenia aorty (rozszerzenie aotyczne), zmian skórnych (Skin) i kości szkieletu (Skeleton). Fenotyp MASS można rozpoznać po granicznym poszerzeniu pnia aorty, co najmniej jednej manifestacji szkieletowej i objawach SIVT wynoszących 5 lub więcej punktów. Jak widać, przy braku molekularnych danych diagnostycznych, trudno (jeśli nie niemożliwe) jest odróżnienie fenotypu MASS od zespołu Marfana z niepełnym zestawem cech.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej rozpoznaje się, gdy skurczowe przemieszczenie jednego lub obu płatków zastawki mitralnej poza linię pierścienia zastawki w pozycji wzdłużnej przymostkowej przekracza 2 mm. Morfologicznym podłożem pierwotnego wypadania płatka zastawki mitralnej jako jednego z wariantów HHST jest myksomatoza płatków, która odzwierciedla dezorganizację włókien kolagenowych i gromadzenie się w nich kwaśnych glikozaminoglikanów.

W ocenie wypadania zastawki mitralnej należy zwrócić uwagę na głębokość wypadania, grubość płatków oraz stopień niedomykalności zastawki mitralnej – parametry te są niezbędne do przewidywania zaburzeń wewnątrzsercowych i ogólnych zaburzeń hemodynamicznych. Przy wysokim stopniu niedomykalności zastawki mitralnej i grubości płatka większej niż 5 mm (oznaka jego zwyrodnienia śluzowatego) znacznie wzrasta prawdopodobieństwo zaburzeń hemodynamicznych. Znaczenie mają również objawy SIVT jako ważne potwierdzenie wypadania należącego do HNST (oprócz pierwotnego występują również wtórne wypadnięcia zastawki mitralnej, które nie są związane z wrodzoną „osłabością” tkanki łącznej, ale rozwijają się ze zmianami w mięśniu sercowym lewej komory - zapalenie mięśnia sercowego, dystrofia mięśnia sercowego, patologia wieńcowa). Jeżeli wypadanie płatków zastawki mitralnej nie przekracza 2 mm, nie są one pogrubione, a niedomykalność mitralna jest nieobecna lub minimalna, nie ma podstaw do stwierdzenia patologii. W tym przypadku możemy mówić o wariancie normy u osób z asteniczną konstytucją lub przejściowym „fizjologicznym” wypadaniem u nastolatków.

Pierwotne wypadanie płatka zastawki mitralnej należy odróżnić od wypadania zastawki mitralnej jako należące do monogenowego fenotypu HHCT lub MASS. Kryteriami różnicującymi (niestety nie bezwzględnymi) są średnica aorty oraz liczba cech SIDS.

Zespół hipermobilności stawów polega na mutacjach w genach kodujących kolagen, elastynę, fibrylinę i tenascynę X, prowadzących do osłabienia więzadeł stawowych. Zespół charakteryzuje się nadmiernym zakresem ruchu w stawach, któremu towarzyszą objawy kliniczne (nawykowe zwichnięcia, bóle stawów). W diagnostyce hipermobilności stawu stosuje się dziewięciostopniową skalę P. Beightona, która ocenia zdolność do wykonania pięciu ruchów: bierne zgięcie V stawu śródręczno-paliczkowego o więcej niż 90°, bierne przywodzenie palca wskazującego do przedramienia, bierne przeprostowanie stawów kolanowych i łokciowych o więcej niż 10 °, swobodne dotykanie dłońmi podłogi wyprostowanymi nogami. Pierwsze cztery ruchy są sparowane (przypisuje się punkt za umiejętność wykonania ruchu w każdą stronę), ostatni niesparowany (maksymalna możliwa punktacja za połączenie to 9 punktów). Nadmierna ruchomość stawów, która wynosi co najmniej 4 punkty, oraz bóle stawów w co najmniej czterech stawach trwające od trzech miesięcy, są głównymi kryteriami diagnostycznymi tej patologii.

Ponieważ osłabienie aparatu więzadłowego jest uniwersalnym objawem niewydolności tkanki łącznej, zespół nadmiernej ruchomości stawów jest wykluczony w obecności zespołów Marfana, Ehlersa-Danlosa i wielu innych HHST o podobnych objawach klinicznych.

Niesklasyfikowane HHCT, które nie spełniają uzgodnionych kryteriów diagnostycznych, są znacznie częstsze w codziennej praktyce. Różnorodność ich wariantów klinicznych jest usystematyzowana w następujące warianty: fenotyp podobny do MASS, wygląd marfanoidalny, fenotyp podobny do Ehlersa, łagodna nadmierna ruchomość stawów, fenotyp niesklasyfikowany. Pierwsze dwa z nich fenotypowo przypominają zespół Marfana, kolejne dwa – zespół Ehlersa-Danlosa, nie do końca spełniające kryteria rozpoznania tych schorzeń. Rozpoznanie niesklasyfikowanych HHCT opiera się na tych samych zasadach (połączenie zewnętrznych i trzewnych objawów fenotypowych), które są stosowane do identyfikacji HHCT, które mają uzgodnione zalecenia, ale próg diagnostyczny jest niższy.

Fenotyp podobny do MASS (podobny do Marfana) charakteryzuje się graniczną wielkością korzenia aorty w połączeniu z krótkowzrocznością i/lub wypadaniem zastawki mitralnej oraz obecnością objawów SIVT mniejszych niż 5 punktów (w przeciwieństwie do fenotypu MASS, w którym występuje 5 punktów lub więcej).

Wygląd marfanoidalny charakteryzuje się jedynie objawami zajęcia układu kostnego (zwykle u asteników) przy braku zmian trzewnych. W tym przypadku dopuszczalne są mniej nasilone zmiany kośćca niż te, które są konieczne do stwierdzenia zespołu Marfana, jednak obecność dolihostenomelii i pajęczaków jest uznawana za obowiązkową.

Głównym warunkiem zakwalifikowania pacjenta do fenotypu podobnego do Ehlersa jest obecność co najmniej dwóch objawów zajęcia skóry, wykluczających główne kryteria zespołu Ehlersa-Danlosa.

Łagodną hipermobilność stawów rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia nadmiernego zakresu ruchu w stawach, ale bez objawów klinicznych.

Proponuje się odniesienie do niesklasyfikowanych fenotypów przypadków wykrycia co najmniej sześciu małych zewnętrznych i/lub trzewnych objawów wrodzonej „osłabienia” tkanki łącznej, które nie mieszczą się w kryteriach innych wyżej wymienionych zespołów i fenotypów.

Nieswoistość zewnętrznych i trzewnych markerów „osłabienia” tkanki łącznej, dobrze znana konwencjonalność kryteriów diagnostycznych fenotypów dysplastycznych (niektóre z nich różnią się nie jakościowo, ale ilościowo liczbą stwierdzonych objawów) utrudniają rozpoznanie poszczególnych HNST. W procesie diagnozy należy kierować się swoistą hierarchią HHST, która stanowi ciągłe kontinuum fenotypowe: od zespołów monogenowych przez fenotypy dysplastyczne do fenotypu niesklasyfikowanego i normy. Zgodnie z tym podejściem obecność cech zespołu Marfana lub zespołu Ehlersa-Danlosa wyklucza rozpoznanie nieklasyfikowalnego HHCT. Obecność kryteriów fenotypu MASS (obejmujących wypadanie zastawki mitralnej i zmiany szkieletowe) nie daje podstaw do twierdzenia o pierwotnym wypadaniu płatka zastawki mitralnej lub wyglądzie marfanoidalnym. Podobnie rozpoznanie pierwotnego wypadania płatka zastawki mitralnej odrzuca wniosek o którymkolwiek z fenotypów dysplastycznych. Najniższa waga kliniczna i diagnostyczna ma niesklasyfikowany fenotyp.

Literatura

  1. Zemtsovsky E.V. Niezróżnicowana dysplazja tkanki łącznej. Próba nowego rozumienia pojęcia // Biuletyn Medycyny Północnego Kaukazu. 2008; 2:8-14.
  2. Dziedziczne choroby tkanki łącznej w kardiologii. Diagnoza i leczenie. Rosyjskie zalecenia (I wersja) // Russian Journal of Cardiology. 2013; 1 (Zał. 1): 1-32.
  3. Loeys BL, Dietz HC, Braverman A.C. i in. Zrewidowana nozologia Ghent dla zespołu Marfana // J. Med. genetyka. 2010; 4:476-485.
  4. Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. i in. Zespoły Ehlersa-Danlosa: poprawiona nozologia, Villefranche, 1997 // Am. J. Med. genetyka. 1998; 1:31-37.
  5. Grahame R., Bird HA, Child A. Zrewidowane (Brighton, 1998) kryteria diagnozy łagodnego zespołu hipermobilności stawów // J. Rheumatology. 2000; 7: 1777-1779.

AV Klemenov 1 Doktor nauk medycznych
A. S. Susłow

GBUZ NR GKB nr 30, Niżny Nowogród

abstrakcyjny. Artykuł jest poświęcony współczesnym koncepcjom terminologii i nazewnictwa dziedzicznych chorób tkanki łącznej. Autorzy dodają kryteria diagnostyczne poszczególnych wariantów klinicznych tej patologii.

Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD), zwana także zespołem Sharpe'a, jest autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej objawiającą się połączeniem poszczególnych objawów patologii ogólnoustrojowych, takich jak SJS, SLE, DM, SS, RZS. Jak zwykle łączy się dwa lub trzy objawy powyższych chorób. Częstość występowania CTD wynosi około trzech przypadków na sto tysięcy populacji, cierpią głównie kobiety w wieku dojrzałym: na jednego chorego przypada dziesięć chorych kobiet. SCTD ma charakter wolno postępujący. W przypadku braku odpowiedniej terapii śmierć następuje z powodu powikłań infekcyjnych.

Pomimo faktu, że przyczyny choroby nie są do końca jasne, autoimmunologiczny charakter choroby jest uważany za ustalony fakt. Potwierdza to obecność we krwi pacjentów z MCTD dużej liczby autoprzeciwciał przeciwko polipeptydowi związanemu z rybonukleoproteiną (RNP) U1. Uważane są za marker tej choroby. MCTD ma dziedziczną determinację: u prawie wszystkich pacjentów określa się obecność antygenu HLA B27. Przy odpowiednim leczeniu przebieg choroby jest korzystny. Niekiedy CTD komplikuje rozwój nadciśnienia w krążeniu płucnym i niewydolność nerek.

Diagnostyka mieszanej choroby tkanki łącznej

Nastręcza pewne trudności, ponieważ CTD nie daje specyficznych objawów klinicznych, mających cechy podobne do wielu innych chorób autoimmunologicznych. Ogólne kliniczne dane laboratoryjne są również niespecyficzne. Jednak SCTA charakteryzuje się:

  • KLA: umiarkowana niedokrwistość hipochromiczna, leukopenia, przyspieszona OB.
  • OAM: krwiomocz, białkomocz, cylindurię.
  • Biochemia krwi: hiper-γ-globulinemia, pojawienie się RF.
  • Badanie serologiczne: wzrost miana ANF z cętkowanym typem immunofluorescencji.
  • Kapilaroskopia: fałdy paznokciowe zmienione twardzinoskórą, zatrzymanie krążenia włośniczkowego w palcach.
  • RTG klatki piersiowej: naciek tkanki płucnej, wysięk opłucnowy.
  • Echokardiografia: wysiękowe zapalenie osierdzia, patologia zastawek.
  • Badania czynnościowe płuc: nadciśnienie płucne.

Bezwarunkowym objawem CTD jest obecność przeciwciał anty-U1-RNP w surowicy krwi w mianie 1:600 ​​lub więcej oraz 4 objawy kliniczne.

Leczenie mieszanej choroby tkanki łącznej

Celem leczenia jest opanowanie objawów CTD, utrzymanie funkcji narządów docelowych oraz zapobieganie powikłaniom. Pacjentom zaleca się prowadzenie aktywnego trybu życia i przestrzeganie ograniczeń dietetycznych. W większości przypadków leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym. Do najczęściej stosowanych leków należą NLPZ, hormony kortykosteroidowe, leki przeciwmalaryczne i cytostatyczne, antagoniści wapnia, prostaglandyny, inhibitory pompy protonowej. Brak powikłań przy odpowiednim leczeniu podtrzymującym sprawia, że ​​rokowanie choroby jest korzystne.

Niezbędne leki

Istnieją przeciwwskazania. Konieczna jest konsultacja specjalistyczna.



  1. (syntetyczny lek glukokortykoidowy). Schemat dawkowania: w leczeniu CTD dawka początkowa prednizonu wynosi 1 mg/kg mc./dobę. do uzyskania efektu, następnie powolne (nie więcej niż 5 mg/tydzień) zmniejszanie dawki do 20 mg/dobę. Dalsze zmniejszanie dawki o 2,5 mg co 2-3 tygodnie. do dawki podtrzymującej 5-10 mg (przez czas nieokreślony).
  2. Imuran) jest lekiem immunosupresyjnym, cytostatycznym. Schemat dawkowania: w przypadku SCTD stosuje się go doustnie w dawce 1 mg / kg / dzień. Przebieg leczenia jest długi.
  3. Diklofenak sodowy (Diklonat P) jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym o działaniu przeciwbólowym. Schemat dawkowania: średnia dobowa dawka diklofenaku w leczeniu CTD wynosi 150 mg, po osiągnięciu efektu terapeutycznego zaleca się zmniejszenie dawki do minimalnej skutecznej (50-100 mg/dobę).
  4. Hydroksychlorochina ( , ) jest lekiem przeciwmalarycznym, immunosupresyjnym. Schemat dawkowania: dla dorosłych (w tym osób starszych) lek jest przepisywany w minimalnej skutecznej dawce. Dawka nie powinna przekraczać 6,5 mg/kg masy ciała na dobę (obliczona na podstawie idealnej, a nie rzeczywistej masy ciała) i może wynosić 200 mg lub 400 mg na dobę. U pacjentów, którzy mogą przyjmować 400 mg na dobę, dawka początkowa wynosi 400 mg na dobę w dawkach podzielonych. Gdy uzyska się wyraźną poprawę stanu, dawkę można zmniejszyć do 200 mg. Przy spadku skuteczności dawkę podtrzymującą można zwiększyć do 400 mg. Lek przyjmuje się wieczorem po posiłku.

Drodzy koledzy!

Problem diagnostyki dziedzicznych zaburzeń (dysplazji) budowy i funkcji tkanki łącznej (HHCT)

którego uznanie jest już dziś uzgodnione przez ekspertów. Ponadto autorzy podsumowali doświadczenia z diagnozowania i leczenia najczęstszych zespołów i fenotypów. Jest całkiem zrozumiałe, że wszystkie aspekty tego złożonego problemu, który ma charakter interdyscyplinarny, nie mogły znaleźć miejsca w ramach proponowanych zaleceń. Oczywiście w przyszłości konieczne będzie opracowanie zaleceń dla lekarzy różnych specjalności medycznych, które odzwierciedlać będą współczesne poglądy na temat cech diagnostyki i leczenia zespołów i fenotypów dysplastycznych w kardiologii, pulmonologii, hematologii, chirurgii, ortopedii i wiele innych. inne dziedziny medycyny. Niemniej dziś mamy pierwszy dokument, który przybliża nas do rozwiązania tego niezwykle ważnego zadania dla lekarza praktyka. Wyrażam przekonanie, że opracowane rekomendacje pomogą praktykowi zrozumieć ten złożony problem.

Prezes VNOK Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych R. G. Oganow

I. Wstęp

II. Definicja pojęć i przyczyn HHST

III. Zasady diagnostyki HHST

1. Ogólne zasady diagnostyki dziedzicznych chorób tkanki łącznej

2. Zewnętrzne i trzewne objawy dziedzicznych chorób tkanki łącznej

I związane z nimi naruszenia struktury i funkcji różnych narządów i układów

 Kość

 skórne

 Muskularny

 Stawowe

 Oko

Układ sercowo-naczyniowy system

 Układ oskrzelowo-płucny

3. Małe anomalie rozwojowe

1. Zespół Marfana

2. Zespół Ehlersa-Danlo

3. Wrodzonej łamliwości kości

5. Algorytm diagnozowania NNST

w. Zespoły i fenotypy pogrupowane na podstawie podobieństwa wyglądu i/lub objawów trzewnych (dysplazja tkanki łącznej)

1. Algorytmy diagnozowania zespołów i fenotypów dysplastycznych

Wypadanie płatka zastawki mitralnej

Wygląd marfanoidalny

Fenotyp podobny do Marfana

Fenotyp podobny do Ehlersa

Zespół hipermobilności stawów

Fenotyp mieszany

Niesklasyfikowany fenotyp

Niediagnostyczne wyniki dotyczące chorób tkanki łącznej

2. Diagnostyka różnicowa zespołów dysplastycznych i fenotypów

3. Wiekowe aspekty diagnozy HNST

4. NNST w ICD-X

VI. Taktyka postępowania i leczenia pacjentów z HHCT

1. Ogólne podejście do leczenia HHCT

2. zespół naczyniowy. Rozwarstwienie i pęknięcie aorty

Taktyka zarządzania, profilaktyka i leczenie

3. zespół zastawkowy. wypadanie zastawki mitralnej

Zasady diagnostyczne

Cechy kursu i stratyfikacja ryzyka w MVP

 Styl życia

Funkcje zarządzania pacjentami z MVP

 Leczenie

4. Zespół dysfunkcji autonomicznej

5. Zespół arytmii i nagła śmierć

6. flebeuryzm

VII. Wniosek

VIII. Aplikacje

Lista skrótów

AD - autosomalny dominujący

AR - autosomalny recesywny

W - nieprawidłowa beleczka

EPF - hipermobilny fenotyp podobny do Ehlersa

HMS - hipermobilność stawów

DST - dysplazja tkanki łącznej

LV - lewa komora

LR - fałszywy akord

LP - lewy przedsionek

MAC - drobne anomalie serca

Fenotyp MASS (akronim: zastawka mitralna, aorta, szkielet, skóra)

MD - śluzakowate zwyrodnienie płatków zastawki mitralnej

MPF - Fenotyp podobny do Marfana

MR - niedomykalność mitralna

HHCT - dziedziczne choroby tkanki łącznej

UCTD - niesklasyfikowana dysplazja tkanki łącznej

PDS - wzmożona stygmatyzacja dysplastyczna

PDSv - zwiększona, głównie trzewna, dysplastyczna stygmatyzacja

RV - prawa komora

MVP - wypadanie zastawki mitralnej

PTC – wypadanie zastawki trójdzielnej

SHMS - zespół hipermobilności stawów

SM - zespół Marfana

EDS – zespół Ehlersa-Danlosa

EPF – fenotyp podobny do Ehlersa

Wstęp

Dziedziczne zaburzenia struktury i funkcji tkanki łącznej (HHCT) są niezwykle powszechne, a znajomość podstawowych zasad ich rozpoznawania jest niezbędna dla lekarzy różnych specjalności. Jednak społeczne znaczenie kardiologicznych aspektów tego problemu jest szczególnie duże, co stało się podstawą inicjatywy sekcji VNOK „Dysplazja tkanki łącznej serca” w celu przygotowania krajowych zaleceń. Powołano komitet ekspertów i grupę roboczą w celu opracowania tych zaleceń. Projekty zaleceń zostały rozesłane do ekspertów w kwestiach NNST. Następnie grupa robocza, uwzględniając uwagi i sugestie, przygotowała dokument do zatwierdzenia na Rosyjskim Narodowym Kongresie Kardiologii. Rosyjskie zalecenia dotyczące problemu NNST zostały przygotowane po raz pierwszy.

1. Berlińska nozologia dziedzicznych zaburzeń tkanki łącznej (Beighton P. i in., 1988).

(Kryteria Villefranche, Beighton P. i in., 1998)

5. Wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z wadami zastawkowymi serca//Bonow R.O. i in. Wytyczne ACC/AHA 2006

do postępowania z pacjentem z wadą zastawkową serca//krążenia. - 1 sierpnia 2006 r. - str. 148

6. Przegląd analityczny „Zespoły i fenotypy dysplastyczne. Dysplastyczne serce. - E. V. Zemtsovsky. - Sankt Petersburg. - 2007r. - lata 80.

Zalecenia te nie mają na celu przedstawienia wszystkich aspektów jednego z najtrudniejszych problemów współczesnej medycyny, jakim jest problem dziedzicznej patologii tkanki łącznej. Brakuje danych na temat dziesiątek zespołów, którymi zajmują się lekarze różnych specjalności – od ortopedów i chirurgów po hematologów i dentystów. Pierwsze rekomendacje krajowe mają pomóc lekarzom różnych specjalności w rozpoznawaniu HHST, ujednoliceniu podejść do diagnozowania najczęstszych zespołów i fenotypów dysplastycznych oraz porównywalności danych uzyskanych przez różnych badaczy. Oczekuje się, że zalecenia będą udoskonalane w miarę gromadzenia wiedzy naukowej i doświadczeń praktycznych.

1. Definicja pojęć i przyczyn dziedzicznych chorób tkanki łącznej

Niezwykle ważnym warunkiem prowadzenia skoordynowanych badań nad problemem HHST jest koordynacja aparatu pojęciowego stosowanego w procesie diagnozowania patologii. Należy stosować następujące terminy i definicje.

Dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej (HHCT) - niejednorodna grupa chorób monogenowych,

spowodowane defektami genetycznymi w syntezie i / lub rozpadzie białek macierzy zewnątrzkomórkowej lub naruszeniem morfogenezy tkanki łącznej (Definicja Perekalskaya).

Dysplazja tkanki łącznej (CTD) - dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej połączone w zespoły i fenotypy oparte na powszechności objawów zewnętrznych i / lub trzewnych i charakteryzujące się heterogenicznością genetyczną i różnorodnością objawów klinicznych od łagodnych postaci subklinicznych do rozwoju patologii wielonarządowej i wieloukładowej o postępującym przebiegu.

Drobne anomalie rozwojowe (MAP) - dziedziczne lub wrodzone odchylenia narządów od prawidłowej struktury anatomicznej, którym nie towarzyszy klinicznie istotna dysfunkcja. Część MAP zanika z wiekiem, podczas gdy druga część w pewnych warunkach może powodować rozwój patologii.

Wada rozwojowa to odchylenie narządu od prawidłowej budowy anatomicznej, prowadzące do istotnych klinicznie zaburzeń jego funkcji.

Rozwój HHCT opiera się na mutacjach w genach odpowiedzialnych za syntezę lub rozpad składników macierzy pozakomórkowej tkanki łącznej. Obecnie duża grupa monogenowych HHCT związana jest z mutacjami w genach białek macierzy zewnątrzkomórkowej (kolagen różnych typów, fibrylina, tenaskin), genach receptora czynnika wzrostu, w szczególności TGF-β (transforming growth factor-β) oraz metaloproteinaz macierzy (MMP) są znane.

Mutacje tych genów prowadzą do rozwoju wielu HNST, których liczba przekracza obecnie 250. (Kadurina T.I., Gorbunova V.N., 2007) Większość z tych zespołów występuje bardzo rzadko. Mowa o zespole Marfana (SM), zespole Ehlersa-Danlosa (EDS), osteogenesis imperfecta (OI) i wielu innych. inni Opierają się na znanych

defekty monogenowe macierzy pozakomórkowej, dziedziczone przez typy autosomalne dominujące (AD) lub autosomalne recesywne (AR).

Rozpoznanie większości zespołów i fenotypów dysplastycznych jest obarczone trudnościami wynikającymi z podobieństwa ich objawów i objawów klinicznych (zaburzenia tkanki łącznej). Na przykład oznaki nadmiernej ruchomości stawów są wspólne dla różnych sklasyfikowanych chorób dziedzicznych, takich jak zespół Marfana (SM), zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) i osteogenesis imperfecta (Malfait F. i in., 2006). Podobnie wypadanie zastawki mitralnej (MVP) może wystąpić we wszystkich wymienionych zespołach dziedzicznych, ale jeszcze częściej jest niezależną chorobą dziedziczną.

Wręcz przeciwnie, istnieje niezwykle duża liczba HHST pogrupowanych w zespoły i fenotypy podobne pod względem objawów zewnętrznych i/lub trzewnych, których często nie można zidentyfikować ze względu na trudności w badaniach genetyki molekularnej. To właśnie te NNST można nazwać „dysplazja tkanki łącznej” (CTD).

Do diagnozy najczęściej badanych HNST stosuje się uzgodnione kryteria, co jest jednym z celów niniejszych zaleceń, aby zapoznać szerokie grono rosyjskiej społeczności medycznej. Kolejnym jego zadaniem jest usystematyzowanie objawów (markerów) leżących u podstaw diagnozy dowolnego HNST oraz dostosowanie przyjętych w Rosji algorytmów diagnozowania poszczególnych zespołów i fenotypów do ogólnie przyjętych.

Ponieważ szczegółowe badanie wszystkich objawów HHCT jest niezwykle pracochłonne, a wykorzystanie ich pełnej listy nie nadaje się do praktycznego zastosowania, pierwszeństwo mają te, które mają największe znaczenie diagnostyczne i są wykorzystywane w opublikowanych zaleceniach dotyczących diagnozy najczęściej badanych HHCT.

Zasady diagnozowania HHST

2.1. Ogólne zasady diagnostyki dziedzicznych chorób tkanki łącznej

Ogólne podejście do rozpoznania HNST powinno opierać się na kompleksowej analizie wyników klinicznych, genealogicznych, laboratoryjnych badań instrumentalnych i genetyki molekularnej.

Badanie kliniczne powinno obejmować wyjaśnienie dolegliwości pacjenta, zebranie wywiadu dziedzicznego i rodzinnego, badanie fenotypowe i fizykalne. Niezwykle ważną częścią kompleksowego badania pacjenta jest badanie rodzinne, które pozwala potwierdzić dziedziczny charakter stwierdzonej patologii.

Badania laboratoryjne dostarczają ważnych informacji do oceny metabolizmu tkanki łącznej. Najbardziej dostępną do praktycznego zastosowania jest biochemiczna ocena poziomu hydroksyproliny (HOP) w płynach biologicznych (krew, mocz, sok żołądkowy, płyn maziowy itp.) według metody H. Stegmanna (1958) zmodyfikowanej przez P. N. Sharaeva (1990).

Poziom wolnego HOP jest markerem procesów destrukcji kolagenu, a HOP związany z peptydem odzwierciedla zarówno procesy degradacji, jak i biosyntezy kolagenu. Do analizy procesów biosyntezy kolagenu wykorzystuje się współczynnik wolny/związany z peptydem GOP; Glikozaminoglikany (GAG) są markerem procesów rozpadu proteoglikanów. Zwyczajowo ocenia się stężenie proteoglikanów - białek związanych z GAG w płynach biologicznych (P.N. Sharaev i in., 1987); Metabolizm glikoprotein ocenia się na podstawie poziomu fukozy, markera metabolizmu glikoprotein (LA Muravyova, E.E. Volkova, 1989). Należy jednak podkreślić, że badania te nie są specyficzne. W diagnostyce poszczególnych zespołów dziedzicznych konieczne jest zastosowanie specjalnych metod, takich jak określenie niedoboru aktywności hydroksylazy kolagenowej i fibronektyny w EDS, ocena produkcji kolagenu przez hodowlę fibroblastów skóry w OI, oznaczenie stężenia tenascyny X w surowicy krwi w HMS i wielu innych.

Wśród metody instrumentalne Najważniejszym badaniem jest echokardiografia dopplerowska (ECH), która jest obowiązkowa przy podejrzeniu HHCT, ponieważ powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u takich pacjentów. Nie mniej ważne jest badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej i nerek, które pozwala wykryć opadanie powiek narządów wewnętrznych, drobne nieprawidłowości w rozwoju pęcherzyka żółciowego,

śledziona i nerki. Metody wiązki

diagnostyka

(Rg-badanie stawów biodrowych,

kręgosłup)

należy zaliczyć do obowiązkowych

kompleks instrumentalnego badania pacjentów

podejrzenie zespołu Marfana.

Nowoczesny

immunohistochemiczny

i badania genetyki molekularnej w większości

są dostępne dla lekarza, dlatego znajomość cech klinicznych i fenotypowych HHCT jest szczególnie ważna.

Pewne kombinacje cech zewnętrznych pozwalają z dużym prawdopodobieństwem założyć taki lub inny zespół dziedziczny lub fenotyp. Należy zauważyć, że objawy hipermobilności stawów mają najmniejszą czułość diagnostyczną spośród zewnętrznych objawów HHST. Te ostatnie są często wykrywane w wielu różnych zespołach i fenotypach dysplastycznych.

Mianowicie na podstawie wyników badania fenotypowego, klinicznego i rodzinnego konieczne jest skierowanie pacjenta na konsultację do specjalistów, wykonanie badań instrumentalnych, molekularno-genetycznych, immunohistochemicznych lub innych specjalistycznych badań w celu wyjaśnienia rozpoznania.

2.2 Zewnętrzne i trzewne objawy dziedzicznych zaburzeń tkanki łącznej i związane z nimi zaburzenia budowy i funkcji różnych narządów i układów

oraz, związane z różnymi postaciami HNST, zmiany w różnych narządach i układach.

2.2.1 Kość

1. 1 Karinatalna deformacja klatki piersiowej

2. Lejkowata deformacja klatki piersiowej

3. Dolihostenomelia jest diagnozowana poprzez pomiar długości segmentów tułowia

1. 3.1 Stosunek górnego segmentu ciała (do spojenia łonowego) do dolnego jest mniejszy niż 0,86

2. 3,2 Rozpiętość/wysokość ramion ≥ 1,05

3. 3.3 Stosunek długości stopy: wzrost o ponad 15%

4. 3.4 Stosunek długości dłoni: wzrost o ponad 11%

4. Arachnodaktylia *

1. 4.1 Objaw nadgarstka

2. 4.2 Objaw kciuka

5. Skoliotyczna deformacja kręgosłupa lub kręgozmyk

6. Kifoza i kifoskolioza

8. Ograniczenie wyprostu łokcia do 170º lub mniej

9. Wysunięcie panewki dowolnego stopnia

10. Wysokie łukowate niebo

11. Zaburzenie wzrostu i stłoczenie zębów

12. Złamane kości

13. Deformacje czaszki

14. Dolichocefalia*

o Hipoplazja kości jarzmowych o Retrognacja*

2.2.2 Skórny

1. Zwiększona (powyżej 3 cm) rozciągliwość skóry

2. Cienka, łatwo ulegająca uszkodzeniom skóra

3. Aksamitna skóra dzięki obfitości włosków meszkowych o różnej długości

4. Zanikowe rozstępy młodzieńcze (niespowodowane otyłością lub ciążą)

5. Szerokie zanikowe blizny w postaci bibułki

6. Blizny keloidowe

7. Guzy rzekome mięczaków i sferoidalne masy w łokciach i kolanach

2.2.3 Muskularny

1. 1 Hipotonia mięśniowa i/lub niedożywienie

2. Przepukliny i wypadanie narządów i/lub przepukliny pooperacyjne

2.2.4 Stawowe

1. Hipermobilność stawów (według P. Beightona) (tab. 3)

2. Spondyloza

3. Kręgozmyk

4. Zwichnięcia, podwichnięcia w więcej niż jednym stawie lub nawracające, ale w jednym stawie

5. Przyśrodkowe przemieszczenie kostki przyśrodkowej

6. Płaskostopie podłużne i/lub poprzeczne

2.2.5 Okulistyczny

1. Niebieska twardówka

2. Podwichnięcie soczewki

3. Nienormalnie płaska rogówka (według keratometrii)

4. Zwiększenie osi długiej gałki ocznej (wg USG)

5. Krótkowzroczność

6. Hipoplastyczna tęczówka lub hipoplastyczny mięsień rzęskowy powodujący zwężenie źrenic

7. Epikant

8. Enophthalmos

9. Skośne szpary powiekowe (nacięcie antymongoloidalne oczu)

2.2.6 Układ sercowo-naczyniowy system

1. Poszerzenie aorty wstępującej (patrz Załącznik 1)

2. Niedomykalność zastawki aortalnej (z powodu dwupłatkowej aorty lub ciężkiej asymetrii trójdzielnej zastawki aortalnej)

3. Wypadanie płatka zastawki mitralnej

4. Inne drobne wady serca: wypadanie zastawki trójdzielnej i aortalnej, mały tętniak przegrody międzyprzedsionkowej (SAIA), asymetria zastawki trójdzielnej aorty (ATAV), ukośne, poprzeczne i mnogie fałszywe struny (LVCH) oraz anomalne beleczki (ATLV) lewej komora serca.

5. Poszerzenie tętnicy płucnej przy braku zwężenia zastawki lub obwodowego zwężenia tętnicy płucnej lub innej oczywistej przyczyny przed 40 rokiem życia

6. Zwapnienie pierścienia mitralnego przed 40 rokiem życia

7. Poszerzenie lub rozwarstwienie ściany aorty piersiowej lub brzusznej przed 50 rokiem życia

8. Żylaki, które rozwinęły się w okresie dojrzewania

9. Żylaki powrózka nasiennego

10. Łatwe powstawanie siniaków przy niewielkich uderzeniach

2.2.7. Układ oskrzelowo-płucny

1. Dyskinezy tchawiczo-oskrzelowe (zapaść wydechowa tchawicy i dużych oskrzeli)

2. Tracheobronchomalacja i tracheobronchomegalia

3. Nadciśnienie płucne

4. Płuco policystyczne

5. Pęcherzyki wierzchołkowe, potwierdzone radiograficznie

6. Spontaniczna odma opłucnowa

2.2.8 Narządy jamy brzusznej, miednicy i nerek

1. Opadanie powiek narządów jamy brzusznej i nerek

2. Przepuklina przeponowa

3. Niewydolność serca żołądka

4. Uchyłki przełyku i różnych części jelita

5. Anomalie w kształcie i położeniu żołądka, dwunastnicy i pęcherzyka żółciowego

6. Dolichosigma

7. Niewystarczalność amortyzatora Baugina

8. Wypadanie narządów płciowych u kobiet

9. Podwojenie układu kielichowo-miedniczkowego, wielotorbielowatość nerek

Ważne jest, aby zrozumieć, że prawie wszystkie wymienione objawy zewnętrzne i trzewne mogą w jednym przypadku działać jako niezależna izolowana wada tkanki łącznej, aw drugim jako manifestacja

Oprócz zmian w budowie i funkcji wymienionych narządów i układów, HHCT często towarzyszą zaburzenia ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego (Gordon I.B. i in., 1984, Gazit Y i in., 2003), krwotoczne i zakrzepowe zaburzenia w układzie hemostazy (Barkagan Z.S. i Sukhanova GA, 2004), zaburzenia układu odpornościowego. Istnieją dowody na wysoką częstość wykrywania zespołów wtórnego niedoboru odporności, zespołów autoimmunologicznych i alergicznych w CTD (Yakovlev V.M. i in., 2005, Eremin M.V. i in., 2008)

2.3 Drobne anomalie rozwojowe

Drobne anomalie rozwojowe (MAD) to zmiany w budowie różnych narządów i tkanek, którym nie towarzyszą klinicznie istotne zaburzenia ich funkcji. MAP, podobnie jak objawy HHCT, należy podzielić na zewnętrzne i trzewne. Zewnętrzne obejmują nieprawidłowości w rozwoju skóry i kości czaszki dłoni i stopy (przebarwienia i odbarwienia skóry, odstające uszy, brak płatka ucha, syndaktylia, szczelina sandałowa itp.). Do trzewnych - zmiany w budowie narządów wewnętrznych (podwojenie PLA nerek, dodatkowy płat śledziony itp.) oraz wyżej wymienione drobne anomalie serca (MAC). Średnia liczba MAP u osób z HHCT jest istotnie wyższa niż w populacji, co tylko potwierdza ich rolę diagnostyczną w rozpoznawaniu HHCT.

MAP są wykrywane przy urodzeniu lub we wczesnym dzieciństwie, niektóre z nich są podatne na odwrócenie rozwoju (otwarty otwór owalny – OOO), powiększona zastawka Eustachiusza itp.) Inne utrzymują się przez całe życie, ale z wiekiem mogą nabrać niezależnego znaczenia klinicznego, przyczyniając się do rozwój patologii lub stanie się czynnikiem ryzyka patologii serca (zatorowość paradoksalna w PAO (Onishchenko E.F., 2006), zwężenie zastawki aortalnej z asymetrią trójdzielnej zastawki aortalnej (Zemtsovskiy E.V. i in., 2006), powikłania zakrzepowo-zatorowe w AMPP (Mattioli A.V. i in., 2001).

Na podstawie badania fenotypowego, wyników badania rodziny, analizy objawów zewnętrznych i trzewnych lekarz powinien podejrzewać jeden lub drugi HNST. Powyższe powoduje konieczność zapoznania się szerokiego grona lekarzy z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi diagnostyki najczęściej występujących monogenowych HHCT.

3.1 Zespół Marfana (SM)

Zespół Marfana to autosomalny dominujący, wieloukładowy, plejotropowy HHST charakteryzujący się dużą zmiennością objawów klinicznych. Rozpoznanie SM jest dziś nadal oparte na kryteriach z Gandawy (De Paepe A. i in., 1996), które są obecnie w trakcie rewizji (Ades L; 2007). Konieczność rewizji podejścia do diagnostyki SM wiąże się z sukcesem genetyki molekularnej, która umożliwiła zbadanie natury makrocząsteczek fibryliny i zidentyfikowanie jej trzech typów. Wiadomo również o możliwości rozwoju SM i pokrewnych zespołów z powodu mutacji w jednym z dwóch genów (TGFBR1 i TGFBR2), które kodują receptory transformującego czynnika wzrostu β-TGF-β (Neptune E.R. i in., 2003).

Algorytm rozpoznawania SM opiera się na doborze dużych i małych kryteriów charakteryzujących nasilenie zmian w tkance łącznej w różnych narządach i układach. Duże kryteria wskazują na obecność w odpowiednim systemie patologicznie istotne zmiany. Małe kryteria, aw niektórych przypadkach jedno duże kryterium, wskazują na udział jednego lub drugiego układu w patologii tkanki łącznej. Listę kryteriów dużych i małych podano w tabeli. 1.

Tabela 1. Kryteria Gandawy do rozpoznania zespołu Marfana (De Paepe i in., 1996)

duże znaki

Małe znaki

Obecność 4 objawów z 8 z następujących:

Umiarkowana klatka piersiowa lejkowata

Keelowana deformacja klatki piersiowej

Hipermobilność stawów

Lejkowata deformacja klatki piersiowej

Podniebienie wysklepione ze stłoczonymi zębami

wymagające operacji

Deformacje czaszki (dolichocefalia*,

hipoplazja jarzmowa

Stosunek górnych i dolnych segmentów ciała

kości, enophthalmos, skośne szpary powiekowe, retrognathia)

<0,86 или отношение между размахом рук и

wzrost ≥ 1,05

4. Pozytywny test nadgarstka i

kciuk (Steinberg)

5. Skolioza > 20° lub kręgozmyk

Prostowanie łokcia

złącze do 170°

Przyśrodkowe przemieszczenie kostki przyśrodkowej,

prowadząc do płaskostopia

8. Wysunięcie panewki dowolnego stopnia

(potwierdzone prześwietleniem)

Zmiany w układzie kostnym odpowiadają kryterium główne – istotne patologicznie

zmienia się, jeśli zostaną wykryte co najmniej 4 z 8 głównych objawów.

Układ kostny jest zajęty, jeśli:

Co najmniej 2 duże znaki lub jeden duży i 2 małe znaki.

system wizualny

Podwichnięcie soczewki

nieprawidłowy

rogówka

(zgodnie z wynikami

pomiary keratometryczne)

Wydłużenie osi przednio-tylnej gałki ocznej (wg

USG) z krótkowzrocznością

Hipoplastyczna tęczówka i hipoplastyczny zwieracz źrenicy

Układ wzrokowy jest zaangażowany, jeśli zostaną zidentyfikowane dwa drobne znaki

Układ sercowo-naczyniowy

Rozszerzenie

rosnąco

aorta* z aortą

Wypadanie płatka zastawki mitralnej

z regurgitacją lub bez i zaangażowaniem obu

Rozszerzenie tętnicy płucnej przy braku

minimum zatok Valsalvy; Lub

zastawkowe lub obwodowe zwężenie płuc lub

Rozwarstwienie aorty wstępującej

z jakiejkolwiek innej oczywistej przyczyny, poniżej 40 roku życia;

* Oszacowanie stopnia ekspansji przeprowadzane jest z uwzględnieniem

Zwapnienie pierścienia mitralnego przed 40 rokiem życia;

wieku i powierzchni ciała

Ekspansja lub stratyfikacja

klatki piersiowej lub ściany brzucha

według nomogramów (patrz Załącznik 1)

aorta przed 50 rokiem życia

Układ sercowo-naczyniowy jest zajęty, jeśli spełnione jest jedno większe lub jedno mniejsze kryterium

Układ płucny

Zaginiony

Spontaniczna odma opłucnowa

Pęcherzyki wierzchołkowe potwierdzone zdjęciem rentgenowskim

klatka piersiowa

miejscowe działanie mechaniczne

Przepukliny nawracające lub pocięte

Skóra jest zaangażowana, jeśli zostanie znaleziony jeden drobny znak

Dura mater

ektazja opony twardej lędźwiowo-krzyżowej,

Zaginiony

zidentyfikowane za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego**

Obciążona dziedziczność

krewni,

Zaginiony

usatysfakcjonować

diagnostyczny

kryteria;

mutacje w FBN1,

słynny

Jak

przyczyny zespołu Marfana; Lub

obecność markerów DNA zespołu Marfana

Zaangażowanie w obecności jednego dużego znaku

Wymagania dotyczące rozpoznania SM różnią się w zależności od danych z historii dziedzicznej.

Dla badanego pacjenta:

Jeśli historia rodzinna lub dziedziczna nie jest obciążona, SM ustala się przy obecności dużych kryteriów w co najmniej dwóch różnych układach i zajęciu trzeciego układu narządów.

W przypadku ustalenia mutacji, o której wiadomo, że powoduje SM u innych, wystarczy jedno duże kryterium w jednym układzie narządów i zajęcie drugiego układu narządów.

W przypadku osób spokrewnionych z pacjentem z rozpoznaniem zespołu Marfana wystarczy obecność dużego kryterium w wywiadzie rodzinnym oraz jednego dużego kryterium w jednym układzie narządowym i zajęcia innego układu.

Jeśli spełnione są kryteria Gandawy rozpoznania SM, należy wykonać badanie genetyki molekularnej w celu poszukiwania mutacji w genach kodujących fibrylinę.

Z punktu widzenia logiki formalnej, w przypadku braku dwóch głównych kryteriów w dwóch systemach i oznak zaangażowania trzeciego systemu, nie można postawić diagnozy SM. Jednak ostatnie międzynarodowe badanie 1009 pacjentów z genetycznie potwierdzoną mutacją genu fibryliny wykazało, że ryzyko powikłań (rozwarstwienie aorty i konieczność interwencji chirurgicznej) u osób z niepełnym zestawem kryteriów Gandawy jest praktycznie takie samo jak w grupie osoby z pełnym zestawem kryteriów (Faivre L i in., 2008).

Z powyższego wynika, że ​​wielu pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów Gandawy, wymaga nie mniejszej uwagi i nadzoru lekarskiego. Oczywiście takich pacjentów nie można zaliczyć do grupy osób zdrowych i wyraźne odchylenia w budowie i funkcji tkanki łącznej stwierdzone podczas badania u tej kategorii pacjentów należy określić jako fenotyp podobny do marfana (MPF). Oprócz SM autorzy kryteriów z Gandawy identyfikują HHST, które są podobne w manifestacjach fenotypowych.

Dziedziczne zaburzenia z nakładającymi się fenotypami związanymi z zespołem Marfana

Wrodzony przykurcz arachnodaktylia (121050)

Rodzinny tętniak aorty piersiowej (w przeszłości stan ten nazywano torbielowatą medianekrozą Erdheima). (OMIM 607086)

Rodzinne rozwarstwienie ściany aorty (132900)

Rodzinna soczewka ektopowa (129600)

Zespół Loeysa-Dietza (typ 2B; LDS2B) 610380

MASA - Syndrom 604308

Dziedziczny zespół wypadania zastawki mitralnej (OMIM 157700)

Zespół Sticklera (dziedziczna artrooftalmopatia) (108300)

Zespół Shprintzena-Goldberga (182212)

Homocystynuria (OMIM 236200)

Zespół Ehlersa-Danlosa (typ kifoskoliotyczny) (typ kifoskoliotyczny, OMIM 225400; typ hipermobilności, OMIM 130020)

Zespół hipermobilności stawów (OMIM 147900).