Ultrasonograficzne metody diagnozowania urazowego uszkodzenia mózgu. (NSG) Neurosonografia - co to jest i kiedy wykonuje się badanie? Przezczaszkowa ultrasonografia mózgu w normie

TUS

tylne centrum komunikacyjne

wojsko, łączność

Słownik: Słownik skrótów i skrótów wojska i służb specjalnych. Komp. AA Shchelokov. - M .: Wydawnictwo AST LLC, Wydawnictwo Geleos CJSC, 2003. - 318 s.

statek do układania rur

morski

Słownik: S. Fadiejew. Słownik skrótów współczesnego języka rosyjskiego. - S.-Pb.: Politechnika, 1997. - 527 s.

TU C

tablica sygnałów warunkowych

wojskowy, morski

Słowniki: Słownik skrótów i skrótów wojska i służb specjalnych. Komp. AA Shchelokov. - M .: Wydawnictwo AST LLC, Wydawnictwo Geleos CJSC, 2003. - 318 s., S. Fadeev. Słownik skrótów współczesnego języka rosyjskiego. - S.-Pb.: Politechnika, 1997. - 527 s.

TUS

teoria projektowania statków

dyscyplina morskich instytucji edukacyjnych
porównaj: TUZHK

morski, edukacyjny i naukowy

TUS

usługi łączności telematycznej

połączenie

TUS

technologiczna mieszanina węglowodorów

technika.

Słownik skrótów i skrótów. Akademicki. 2015 .

Zobacz, co „TUS” znajduje się w innych słownikach:

tus- a, m. tasser. 1. mol. Firma, społeczność. Elistratow. 2. mol. Miejsce spotkań, miejsce odpoczynku firmy. Mokienko 2000. 3. mol. Impreza, dyskoteka. Elistratow. 4. muzyka Rockowe przedstawienie. Elistratow. Lex. Mokienko 2000: impreza. Poślubić Impreza … Historyczny słownik galicyzmów języka rosyjskiego

Tus- Ta strona wymaga gruntownej przebudowy. Może wymagać wikifikacji, rozszerzenia lub przepisania. Wyjaśnienie przyczyn i dyskusja na stronie Wikipedii: Do poprawy / 19 lipca 2012 r. Data ustawienia do poprawy 19 lipca 2012 r. ... Wikipedia

tus- TUSSOVKA, i, RAMIĘ, i, TUS, a, m., TUSA, s, f., TUSA, s, TUSMAN, a, TUSNYAK, a, m. Zebranie, przyjęcie, uliczne zgromadzenia młodzieży; tłum, walka, incydent; pokazywać. Tusu ciągnąć do udziału w tym, co l. impreza zbiorowa, uroczystość, ... ... Słownik rosyjskiego Argo

tus kіz- a, godz. prawdziwa dekoracja mieszkań kazachskich i kirgiskich ... Ukraiński błyszczący słownik

TUS- tabela sygnałów warunkowych tylnego węzła komunikacyjnego... Słownik skrótów języka rosyjskiego

tus (tu-єs)- jesteś tutaj? … Łemkowski Słowniczok

Tus (ujednoznacznienie)- Tus: Tus to miasto w Iranie. Jezioro Tus w Chakasji. Tus, Anton chorwacki dowódca wojskowy ... Wikipedia

Tus Keyes- wzorzysty dywan filcowy, ozdobiony czerwono-czarną aplikacją sukna, często łączoną z haftem; dekoracja ścienna mieszkania Kazachów. Tus kees. Z regionu Kokczetaw kazachskiej SRR. 19 wiek Centralne Muzeum Kazachskiej SRR. Alma... Encyklopedia sztuki

tus kees- wzorzysty dywan filcowy, ozdobiony czerwono-czarną aplikacją sukna, często łączoną z haftem. Dekoracja ścienna mieszkań kazachskich i kirgiskich. * * * TUS KIIZ TUS KIIZ, wzorzysty dywan filcowy, ozdobiony aplikacją z… … słownik encyklopedyczny

tus-kiiz- Tak. Z regionu Kokczetaw kazachskiej SRR. 19 wiek Centralne Muzeum Kazachskiej SRR. Alma Ata. Fragment. tus kiiz , wzorzysty dywan filcowy ozdobiony aplikacją z czerwonego i czarnego sukna, często łączony z haftem; ściana… … Encyklopedia sztuki

Książki

Nadejście Galactusa, . Od wydawcy: Czy istnieje życie na innych planetach? Czy ich mieszkańcy są przyjaźni, czy może skrycie marzą o przejęciu Ziemi? W tej książce odkryjesz wszystkie sekrety kosmosu Marvela!...

Neurosonografia (czyli badanie ultrasonograficzne mózgu) to procedura diagnostyczna, która zastąpiła rezonans magnetyczny.

W artykule opisano, czym USG różni się od MRI mózgu i co jest lepsze, jak i dlaczego przeprowadza się badanie, jakie wskaźniki są normą, co wskazuje na patologie i do jakiego wieku wykonuje się badanie.

Różnica między starą a nową metodą badania polega na tym, że MRI nie jest zabiegiem nieszkodliwym, ma wiele przeciwwskazań. W szczególności nie może być przeprowadzona, jeżeli:

pacjent ma rozruszniki serca, metalowe implanty, aparat ortodontyczny, sztuczną zastawkę serca;
pacjentka jest w ciąży we wczesnych stadiach;
masz chorobę przysadki mózgowej;
pacjent cierpi na alergie, niewydolność serca, udar mózgu.

Ze względu na dużą liczbę przeciwwskazań lekarze starali się nie wykonywać rezonansu magnetycznego bez poważnych powodów, zwłaszcza u dzieci.

Jednocześnie nie było alternatywnej metody diagnozowania patologii mózgu we wczesnych stadiach. Stały się neurosonografią - dość dokładną i bezpieczną procedurą.

Neurosonografia - co to jest?

Dla ludzi z dala od medycyny, środki neurosonograficzne. Jest to jednak tylko jeden z obszarów badań, choć najczęściej spotykany. Sam termin „neurosonografia” jest ogólną koncepcją całego kompleksu badań ultrasonograficznych stanu układu nerwowego.

Neurosonografia pozwala określić stan:

rdzeń kręgowy;
naczynia zaopatrujące te narządy;
oskalpować;
kości czaszki;
kręgosłup.

Pokazy USG:

uszkodzenie tkanki kostnej;
wady tkanek miękkich;
stan nerwów;
cysty i guzy;
objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i innych patologii.

Kiedy przepisuje się neurosonografię?

Rzadko wykonuje się neurosonografię dorosłych. USG mózgu wykonuje się, jeśli:

doznał urazu głowy lub kręgosłupa;
występują zaburzenia krążenia;
istnieje możliwość uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego;
są guzy, torbiele, przepukliny;
robi operację mózgu
stwierdzono stan zapalny.

przedwczesne porody;
poród i inne urazy;
stany zapalne i infekcje ośrodkowego układu nerwowego;
możliwe patologie nerwicowe;
brak tlenu podczas porodu lub w łonie matki.

Jak przeprowadzane jest badanie

Neurosonografia jest całkowicie bezbolesna i nie powoduje żadnego dyskomfortu.

Nie trzeba się do niego specjalnie przygotowywać: jedzenie, sen i codzienna rutyna przed zabiegiem są normalne, nie są przepisywane żadne dodatkowe leki.

Sama procedura nie różni się niczym od zwykłego USG. Na głowę nakłada się żel przewodzący, lekarz instaluje czujnik urządzenia ultradźwiękowego na badanym obszarze, a obraz jest wyświetlany na ekranie. Badanie trwa 10-20 minut.

Lekarze wykonują cztery rodzaje neurosonografii:

transfontanalny. Ta procedura jest dostępna tylko dla niemowląt - do momentu zarośnięcia ciemiączka;
przezczaszkowy. Ta metoda jest dostępna dla dorosłych pacjentów, badanie przeprowadza się przez kości czaszki, zwykle w okolicy skroni;
Przezczaszkowo-transfontanellar. Mieszana forma poprawia dokładność badania i zmniejsza ryzyko popełnienia błędu, ale jest droższa i zajmuje więcej czasu.
Badanie ultrasonograficzne przez ubytki kostne(pęknięć, pęknięć lub dziur powstałych podczas eksploatacji).

Do jakiego wieku stawia się diagnozę?

Osobliwością tego badania jest to, że można je przeprowadzić tylko przez otwory w kościach czaszki, ponieważ ultradźwięki przez nie nie przechodzą. Dlatego jest popularny, ponieważ NSG wykonuje się do momentu zarośnięcia dużego ciemiączka. W późniejszym wieku nazywa się neurosonografią.

Co pokazuje: dekodowanie, tabela norm

W przypadku braku patologii:

struktury mózgu są symetryczne;
komory nie są rozszerzone;
komory mają wyraźne i równe granice;
błon mózgowych nie wolno zmieniać;
formacje objętościowe w tkankach są nieobecne.

Tabela pokazuje cyfrowe wskaźniki normy, które zależą od wieku podmiotu:

Co powinno budzić niepokój:

asymetria struktur;
wygładzone zwoje i bruzdy;
echogeniczność komór mózgu (zwykle są bezechowe), ich niejednorodność i asymetria;
płyn w przestrzeni między półkulami mózgu;
torbiele, guzy, zmiękczenie substancji mózgowej.

Uwaga! W każdym razie dekodowanie wyników badania jest wykonywane wyłącznie przez lekarza. Nie diagnozuj siebie.

Przydatne wideo

Film o tym, kiedy i dlaczego wykonuje się neurosonografię u dzieci poniżej pierwszego roku życia:

Gdzie robić?

Pierwszą neurosonografię można wykonać w szpitalu położniczym, po konsultacji z lekarzem. W przyszłości diagnostykę będzie można wykonywać w każdej przychodni (zarówno prywatnej, jak i publicznej) wyposażonej w pracownię USG.

Wniosek

Neurosonografia to bezbolesna procedura, która nie wymaga specjalnego szkolenia, która na wczesnym etapie pozwala zidentyfikować możliwe problemy z mózgiem u dzieci i dorosłych. Ponieważ w ostatnich latach rośnie liczba porodów przedwczesnych i podwichnięć porodowych, nie panikuj, jeśli Twoje dziecko jest zaplanowane na to badanie. NSG mózgu przeprowadza się przede wszystkim w celu diagnozy i wykluczenia patologii. Ponadto jest całkowicie nieszkodliwy nawet dla noworodka.

20832 0

ULTRASONOGRAFIA

Wstęp

Dla poprawy wyników TBI konieczne jest jak najwcześniejsze, najlepiej przedkliniczne wykrycie zmian strukturalnych w mózgu ofiar i ocena ich dynamiki. Dlatego w neurotraumatologii poszukuje się tzw. „idealna” metoda diagnostyczna, która łączy w sobie wysoką zawartość informacji, nieszkodliwość, bezkrwawość, bezbolesność, brak przeciwwskazań i konieczność specjalnego przygotowania pacjenta, prostotę i szybkość uzyskiwania informacji, dostępność, monitorowanie i mobilność sprzętu. Jednak obecnie taka metoda nie istnieje, a jej rozwój jest zadaniem na przyszłość. W tych warunkach zasadne wydaje się poszukiwanie „idealnej” taktyki diagnostycznej, pozwalającej na uzyskanie efektu zbliżonego do możliwości „idealnej” metody przy użyciu minimalnej liczby komplementarnych istniejących narzędzi diagnostycznych.

Obecnie metodą z wyboru w diagnostyce TBI jest tomografia komputerowa, a strategicznym kierunkiem jest chęć leczenia pacjentów z TBI w wyspecjalizowanych ośrodkach medycznych wyposażonych w tomografię komputerową. Jednak wieloletnie doświadczenie w stosowaniu takiej taktyki ujawniło szereg poważnych ograniczeń. Głównym z nich jest niemożność wdrożenia przedklinicznej diagnostyki stanów patologicznych wewnątrzczaszkowych w szerokiej praktyce, ponieważ tomografia komputerowa jest wykonywana w celu wyjaśnienia przyczyny objawów klinicznych, które już wystąpiły. Te ostatnie często pojawiają się bardzo późno. Nierozstrzygnięte pozostają również kwestie monitorowania zmian strukturalnych w mózgu i ich śródoperacyjnej diagnostyki. W przypadku braku możliwości wykonania tomografii komputerowej (np. hospitalizacja poszkodowanego w szpitalu niewyspecjalizowanym) pojawiają się dodatkowe trudności, często wykluczające zastosowanie nowoczesnych, indywidualnych taktyk leczenia.

Możliwości ultrasonografii w diagnostyce przezkostnej chorób mózgu badane są od wielu lat. Szczyt tych badań przypada na lata 80. - początek lat 90. naszego stulecia. Monografie V.A. Karlova, V.B. Karakhan i L.B. Lichtermana. Jednak szybki rozwój metod neuroobrazowania wysokiej rozdzielczości (CT i MRI) oraz niedoskonałość ultrasonograficznych technik diagnostycznych pierwszej generacji spowodowały zaprzestanie prac nad ultrasonografią przezkostną (USG). Do niedawna uważano za niepodważalne, że USG jest skuteczne jedynie w ocenie stanu mózgu niemowląt przed zamknięciem ciemiączek czaszki (USG przezciemiączkowe) lub przy badaniu mózgu przez ubytki kostne. Jednocześnie niepodważalne zalety USG według kryteriów metody idealnej oraz pojawienie się nowej generacji urządzeń USG umożliwiły powrót do badań nad możliwościami przezczaszkowej ultrasonografii mózgu.

W 1997 roku ukazała się monografia A.S. Iova, Yu.A. Garmashova i in. szczegółowo opisuje nowe metody USG w neuropediatrii, w tym „ultrasonografię przezczaszkową” (TUS). Na podstawie 10-letniego doświadczenia w stosowaniu USG i analizie wyników ponad 17 000 badań wykazano, że komplementarne zastosowanie TUS i CT u dzieci poniżej 15 roku życia spełnia niemal wszystkie wymagania „idealnego „taktyka diagnostyczna”. W przypadku braku możliwości wykonania tomografii komputerowej TUS może zapewnić wystarczający poziom diagnostyki do wyboru dostępu chirurgicznego w pełni odpowiadającego współczesnym wymaganiom. Obecnie uzyskano wstępne dane dowodzące obiecującości tej techniki w badaniu dorosłych pacjentów.
Dlatego wskazane jest zapoznanie szerokiego grona specjalistów z możliwościami różnych metod USG w neurotraumatologii, przy czym główną uwagę w tej części poświęcono opisowi techniki wykonywania TUS i ocenie jej wartości diagnostycznej.

Metody badawcze, aparatura i zasady oceny obrazu

Przeprowadzenie USG nie wymaga specjalnego przygotowania medycznego. W ciężkim stanie dziecka badanie przeprowadza się przy łóżku pacjenta i w razie potrzeby można je wielokrotnie powtarzać.

Metody USG czaszki i mózgu dzielimy na dwie grupy: standardowe i specjalne. Standardowe to „ultrasonografia przezczaszkowa” (TUS) i „USG główki dziecka”. Techniki specjalne obejmują kraniografię USG, USG śródoperacyjne (przezoponowe, przezkorowe), USG przezskórne przez pooperacyjne „okna ultrasonograficzne” (otwory zadziorów, otwory zadziorów), a także „pansonografię”.

Do przeprowadzania przeztwardówkowych badań USG przezkorowych i przezskórnych (w tym przezciemiączkowych) można z równym powodzeniem stosować większość nowoczesnych urządzeń USG. Jednak dla TUS konieczne jest zastosowanie dostosowanych systemów US, które zapewniają możliwość: a) skanowania sektorowego i liniowego przez czujniki o częstotliwościach roboczych od 2 do 5 MHz; b) wysokiej jakości wizualizację obiektów wewnątrzczaszkowych, niezależnie od ich lokalizacji, wieku pacjenta oraz obecności lub braku okien „ultradźwiękowych” (ciemiączka, zadziory i otworki itp.), c) równie efektywne wykorzystanie na różnych etapach leczenie (diagnostyka podstawowa, diagnostyka i nawigacja śródoperacyjna, monitorowanie przed- i pooperacyjne); d) przeprowadzanie badań USG nie tylko czaszkowych, ale także pozaczaszkowych (rdzeniowych, brzusznych, piersiowych itp.) w współistniejącym TBI. Ważnym kryterium optymalności systemu amerykańskiego jest jego przenośność.

Ilość i jakość wizualizowanych elementów obrazu USG mózgu, a także cechy relacji przestrzennych pomiędzy poszczególnymi obiektami wewnątrzczaszkowymi całkowicie zależą od szeregu uwarunkowań, a mianowicie rodzaju i częstotliwości zastosowanego czujnika, jego lokalizacji na ciele pacjenta. głowica (punkty skanowania) i orientacja przestrzenna płaszczyzny US wycinek (płaszczyzna skanowania). Termin „tryb skanowania” jest używany do określenia określonej kombinacji powyższych czynników.

Jedną z cech US jest to, że najlepszą jakość obrazu uzyskuje się podczas prowadzenia badania w czasie rzeczywistym – przy ocenie „dynamicznego obrazu” z ekranu. Podczas „zamrażania” obrazu na wyświetlaczu sonografu (statyczny obraz USG), a tym bardziej przy wykonywaniu kopii termicznych, znaczna część informacji zostaje utracona. Należy wziąć pod uwagę, że jedna kopia termiczna nie może równie dobrze uchwycić wszystkich obiektów, które można wykryć w każdym z trybów skanowania. Aby uzyskać obraz wysokiej jakości, konieczne jest skanowanie pod optymalnym kątem czujnika (prostopadle do płaszczyzny badanego obiektu).

Ponieważ struktury wewnątrzczaszkowe znajdują się pod różnymi kątami, ich wykrycie wymaga niewielkiego ruchu sondy w okolicy punktu skanowania i niewielkich zmian w płaszczyźnie badania. Osiąga się to poprzez skanowanie w czasie rzeczywistym z oceną obrazu na ekranie wyświetlacza. Termokopia jest jedynie mniej lub bardziej pełnym odzwierciedleniem zidentyfikowanego wzoru USG danego przekroju. Dlatego dla każdego zastosowanego trybu skanowania opracowano mapy rekonstrukcji obrazu US, które łączą główne obiekty, które można sekwencyjnie odtworzyć na danej płaszczyźnie badania (referencyjne mapy obrazu mózgu US) w kolejnych badaniach.

Dla ułatwienia analizy danych USG w prawym górnym rogu termokopii obrazu USG rysowane są strzałki, które pozwalają na uwzględnienie zależności pomiędzy orientacją przestrzenną płaszczyzny skanowania a głową pacjenta. Jednocześnie kierunki do przodu, do tyłu, w prawo i w lewo oznaczono odpowiednio literami „A”, „P”, „D” i „S” (przedni, tylny, zręczny, złowrogi) (ryc. 13 - 1 ).

Ryż. 13 - 1.TUS w trybie THO (2,0 - 3,5S). A to schemat lokalizacji czujnika. B - orientacja płaszczyzny skanowania. B - schemat rekonstrukcji amerykańskiej architektury mózgu. 1 - akwedukt śródmózgowia; 2 - płyta czworokąta; 3 - płyn mózgowo-rdzeniowy między płatem potylicznym a móżdżkiem; 4 - tylna tętnica mózgowa; 5 - zbiornik przykrywający; 6 - zakręt przyhipokampowy; 7 - szczelina naczyniowa; 8 - hak; 9 - noga mózgu; 10 - cysterna bocznego dołu mózgu; 11 - cysterna międzykonarowa; 12 - skrzyżowanie nerwów wzrokowych; 13 - bruzda węchowa; 14 - podłużna szczelina dużego mózgu; 15 - przednie odcinki półksiężyca mózgu; 16 - bruzdy powierzchni orbitalnej mózgu; 17 - kieszonka lejkowa trzeciej komory; 18 - lejek przysadki mózgowej; 19 - cysterna skrzyżowania wzrokowego; 20 - tętnica szyjna wewnętrzna; 21 - główna arteria; 22 - boczna szczelina mózgu; 23 - czarna substancja; 24 - płat skroniowy; 25 - dolny róg komory bocznej; 26 - splot naczyniówkowy dolnego rogu komory bocznej; 27 - czterogórska cysterna; 28 - nacięcie móżdżku; 29 - górne odcinki robaka móżdżku; 30 - tylne odcinki sierpa mózgu; 31 - kości czaszki; 32 - zbiornik parasiodłowy.

Przy opisywaniu prawidłowej i patologicznej echoarchitektoniki używa się ogólnie przyjętych terminów: hiper-, izo-, hipo- i anizoechogeniczności (odpowiednio obiekty o zwiększonej, niezmienionej, obniżonej i nierównej gęstości akustycznej w stosunku do niezmienionej tkanki mózgowej). Formacje o gęstości ultradźwiękowej równej gęstości cieczy są określane jako bezechowe. Poszczególne elementy US-architektoniki mózgu są rozmieszczone w zakresie od hiperechogenicznych obiektów o intensywnym białym kolorze (kość) do stref bezechowych o nasyconym czarnym kolorze (ciecz).

Wyjątkiem jest zjawisko hiperechogeniczności we wzorze zbiorników podstawnych podczas skanowania przez kość skroniową. Naszym zdaniem można to wytłumaczyć dwoma czynnikami. Po pierwsze, obecność dużych tętnic mózgowych w świetle cystern, których pulsacja prowadzi do ciągłego pulsacyjnego ruchu płynu mózgowo-rdzeniowego w tych cysternach, a szybko poruszający się płyn zawsze staje się hiperechogeniczny w USG. Po drugie, duża liczba beleczek pajęczynówki w cysternach tworzy mnogość granic „substancji płynno-gęstej”, od których odbicie ultradźwięków tworzy oryginalność obrazu cystern.

Ogólny algorytm tworzenia diagnozy US składa się ze spójnego rozwiązania szeregu pytań. Po pierwsze, czy w mózgu zachodzą zmiany strukturalne? To jest główne zadanie USG jako metody przesiewowej diagnostyki. Rozwiązuje się to, porównując obrazy USG uzyskane podczas badania tego dziecka z odpowiednimi mapami referencyjnymi normy. Jednocześnie ważne jest ścisłe stosowanie proponowanych standardowych płaszczyzn skanowania, ponieważ te mapy referencyjne są dla nich przeznaczone. Po wykryciu zmian ogniskowych i porównaniu ze znanymi cechami obrazu USG różnych typów patologii organicznych mózgu ustala się diagnozę nozologiczną.

Wyróżnia się bezpośrednie i pośrednie oznaki zmian strukturalnych w mózgu, ocenia się również ich rozpowszechnienie (lokalne i rozproszone). Do objawów bezpośrednich należą zmiany gęstości US (echogeniczności) poszczególnych obszarów obrazu. Znaki pośrednie to zmiany wielkości, kształtu i/lub położenia poszczególnych elementów obrazu USG.

Wraz ze wzrostem gęstości kości czaszki liczba wykrytych struktur wewnątrzczaszkowych stopniowo maleje. Jednak w zdecydowanej większości przypadków ich liczba pozostaje wystarczająca do identyfikacji chirurgicznie istotnych urazowych zmian mózgowych, a także charakteru i nasilenia zjawisk dyslokacyjnych.

Ultrasonografia przezczaszkowa

Ultrasonografia przezczaszkowa (TUS) to metoda oceny stanu strukturalnego mózgu za pomocą badania ultrasonograficznego przeprowadzanego przez kości czaszki pacjenta. Jego cechy to: a) zastosowanie zarówno sensorów sektorowych (o zakresie częstotliwości od 2,0 do 3,5 MHz) jak i liniowych (5 MHz), uzyskany komplementarny efekt znacznie poszerza obszar badań; b) skanowanie odbywa się poprzez szereg punktów czaszki, charakteryzujących się najwyższą „przepuszczalnością ultradźwięków”, co poprawia jakość wizualizacji; c) zastosowanie standardowych markerów wewnątrzczaszkowych, które dają możliwość wiarygodnej identyfikacji każdej płaszczyzny skanowania w celu standaryzacji badania oraz możliwość wykrycia zmian przy porównywaniu pierwotnie uzyskanych danych z wynikami badań powtarzanych; d) wykorzystanie minimalnej wystarczającej liczby czujników US i samolotów skanujących, aby zapewnić dostępność badania i skrócić jego czas; e) wykorzystanie referencyjnych map rekonstrukcji obrazu USG w różnych trybach skanowania, co umożliwia postawienie diagnozy poprzez porównanie obrazu mózgu danego pacjenta z opracowanymi standardami obrazu USG mózgu w warunkach normalnych iw różnych rodzajach patologii.

TUS przeprowadza się z 5 głównych punktów przeszukiwania, które wyznacza się w następujący sposób: a) skroniowy – 2 cm powyżej przewodu słuchowego zewnętrznego (po jednej i drugiej stronie głowy); b) górna część potyliczna - 1-2 cm poniżej potylicy i 2-3 cm w bok od linii środkowej (po jednej i drugiej stronie głowy); c) potylica dolna - w linii środkowej 2-3 cm poniżej potylicy.

Płaszczyzny skanowania uzyskane, gdy linia ruchu wiązki sensora jest prostopadła do osi podłużnej ciała pacjenta, oznaczane są jako poziome. Po obróceniu czujnika o 90° uzyskuje się pionowe płaszczyzny skanowania. Wykorzystuje się 10 głównych uzupełniających się płaszczyzn skanowania (4 sparowane i dwie niesparowane): a) z punktu czasowego - 3 poziome z każdej strony (łącznie 6); b) od górnego punktu potylicznego - 1 poziomy (łącznie 2); c) od dolnego punktu potylicznego - 1 płaszczyzna pozioma i 1 pionowa (łącznie 2).

Poniższa zasada dotyczy krótkiego oznaczenia trybów skanowania. Pierwsza litera wskazuje lokalizację czujnika (punkt skanowania): T (temporalis) - punkt czasowy; O (occipitalis) - punkt potyliczny; Więc (suboccipitalis) - dolny punkt potyliczny. Kolejna litera wskazuje orientację osi czujnika w stosunku do osi podłużnej korpusu: H (horisontalis) - płaszczyzny poziome i V (verticalis) - płaszczyzny pionowe. Następna cyfra wskazuje numer standardowego samolotu (patrz poniżej). Zastosowano czujniki sektorowe (2,0-3,5 MHz) oraz liniowe 5 MHz, które zostały oznaczone odpowiednio jako „2.0S” – „3.5S” lub „5L”. Na przykład tryb skanowania „TH2(2.0S)” oznacza, że ten obraz został uzyskany czujnikiem umieszczonym w punkcie czasowym (T), przy użyciu standardowej drugiej płaszczyzny poziomej (H2), czujnika o częstotliwości 2,0 MHz ( 2.0), sektor (S).

Każdy z opisanych trybów skanowania ma swój specyficzny znacznik i charakterystyczny wzór echa-architektoniczny. Anatomiczną identyfikację markerów i elementów wzorca echarchitektonicznego przeprowadzono na wstępnym etapie badań, porównując obrazy USG z danymi z atlasów stereotaktycznych mózgu, wynikami badań CT i MRI.

Ogólną charakterystykę trybów skanowania standardowego TUS, znaczników i głównych wykrytych obiektów wewnątrzczaszkowych przedstawiono w tabeli. 13-1.

Biorąc pod uwagę objętość, cele i zadania tej części, szczegółowo opisano te schematy TUS, które mają pierwszorzędne znaczenie w badaniu ofiar TBI. Taka skrócona wersja obejmuje badanie z czujnikiem sektorowym (częstotliwość od 2,0 do 3,5 MHz) w płaszczyznach TH0, TH1 i TH2 po obu stronach. Pozwala to na skrócenie czasu badania (do 5-7 minut) oraz zwiększenie listy skutecznych urządzeń USG. Należy wziąć pod uwagę, że im niższa częstotliwość przetwornika, tym skuteczniejsze jest badanie USG starszych dzieci i dorosłych pacjentów.

Układ czujnika, orientację płaszczyzny skanowania oraz rekonstrukcję US-architektoniki mózgu podczas skanowania w trybie THo (2,0-3,5S) pokazano na ryc. 3. 13 - 1.

Jako przykład identyfikacji elementów echa-architektoniki mózgu w standardowych trybach skanowania, ryc. 13-2. przedstawiono porównanie obrazu TUS w trybie TH> (2,0-3,5S) z obrazem MRI uzyskanym przy poziomej płaszczyźnie badania przechodzącej przez śródmózgowie. Oznaczenia elementów obrazu US przedstawiono na ryc. 13-1. Na szczególną uwagę zasługuje jakość wizualizacji śródmózgowia i zbiorników podstawnych. Tę niesamowitą możliwość TUS wykorzystujemy do diagnozowania i monitorowania zespołów dyslokacji z towarzyszącym uciskiem śródmózgowia (patrz poniżej).

W podobny sposób identyfikowane są główne elementy obrazu US i inne standardowe tryby skanowania. na ryc. 13-3 i ryc. Ryciny 13-4 przedstawiają układ czujników, orientację płaszczyzn skanowania oraz rekonstrukcję amerykańskiej architektury mózgu podczas skanowania w trybach TH1(2.0-3.5S) i TH2(2.0-3.5S).

Obrzęk mózgu i jego zwichnięcia należą do najgroźniejszych stanów w TBI, a ich przedwczesna diagnoza jest główną przyczyną zgonu. Te przejawy muszą być najpierw zidentyfikowane. Wraz ze wzrostem obrzęku mózgu dochodzi do stopniowego zwężania się i zanikania obrazu komór mózgowych, wzoru cystern podstawnych, wzrostu gęstości echa tkanki mózgowej, niewyraźnej architektury echa i spadku amplitudy pulsacji naczyń mózgowych. Zwykle szerokość trzeciej komory wynosi od 1 do 5 mm, a szerokość komór bocznych 14-16 mm. Skrajny stopień nadciśnienia wewnątrzczaszkowego objawia się amerykańskim zjawiskiem „śmierci mózgu”, charakteryzującym się brakiem pulsacji mózgu i jego naczyń.

Tabela 13-1

* - znacznik tej standardowej płaszczyzny.

W zależności od cech obrazu USG można wyróżnić cechy poszczególnych wariantów bocznego i osiowego przemieszczenia mózgu. Najskuteczniejsza jest diagnostyka USG zespołów dyslokacyjnych z towarzyszącym przemieszczeniem środkowych struktur wewnątrzczaszkowych i/lub uciskiem śródmózgowia. na ryc. Ryciny 1 3-5 przedstawiają cechy USG deformacji wzoru zbiorników podstawnych i ucisku śródmózgowia, a także możliwości USG w ocenie dynamiki manifestacji dyslokacji (normalny obraz USG w tym trybie skanowania przedstawiono na ryc. 13-2, A).

Ryż. 13 - 2. Obraz mózgu w badaniu w płaszczyźnie poziomej przechodzącej przez śródmózgowie u 12-letniego chłopca. A - fragment USG przezczaszkowego w trybie THo (2,0-3,5S). B - rezonans magnetyczny.

Ryż. 13 - 3. TUS w trybie TH1 (2,0-3,5S). A to schemat lokalizacji czujnika. B - orientacja płaszczyzny skanowania. B - schemat strefy skanowania i rekonstrukcji amerykańskiej architektury mózgu. 1 - wizualny guzek; 2 - trzecia komora; 3 - róg przedni homolateralnej komory bocznej (lewy); 4 - przednie odcinki szczeliny podłużnej dużego mózgu; 5 - kość czołowa; 6 - róg przedni przeciwległej komory bocznej (po prawej); 7 - kolano ciała modzelowatego; 8 - miejsca na alkohol wokół wysepki; 9 - wysepka; 10 - skrzydło głównej kości; 11 - boczna szczelina mózgu; 12 - gałąź środkowej tętnicy mózgowej; 13 - kość skroniowa; 14 - tylne odcinki rogu skroniowego przeciwnej (prawej) komory bocznej; 15 - splot naczyniowy w okolicy kłębka; 16 - kontralateralna spłuczka zawzgórzowa (prawa); 17 - kość ciemieniowa; 18 - tylne odcinki dużej szczeliny mózgu; 19 - wałek ciała modzelowatego; 20 - szyszynka; 21 - homolateralna spłuczka zawzgórzowa (po lewej).

Ryż. 13 - 4. SUT w trybie TH2. (2,0-3,5S). A to schemat lokalizacji czujnika. B - orientacja płaszczyzny skanowania. Schemat B strefy skanowania i rekonstrukcja US - architektura mózgu. 1 - korpus komory bocznej homolateralnej w jej dolnej (wąskiej) części (patrz schemat); 2 - przezroczysta przegroda; 3 - róg przedni homolateralnej komory bocznej; 4 - przednie odcinki szczeliny podłużnej dużego mózgu; 5 - kość czołowa; 6 - korpus przeciwległej komory bocznej w środkowej - górnej (najszerszej) jej części (patrz schemat B); 7 - głowa jądra ogoniastego; 8 - wyściółka górnych odcinków bocznych przeciwległej komory bocznej; 9 - bruzdy mózgu; 10 - obszar tylnych odcinków otworu międzykomorowego (punkt połączenia splotów naczyniówkowych obu komór bocznych); 11 - kość ciemieniowa; 12 - splot naczyniówkowy przeciwnej komory bocznej; 13 - tylne części półksiężyca mózgu; 14 - splot naczyniówkowy homolateralnej komory bocznej.

Pokazano (ryc. 13-5, A) początkowe równomierne ściskanie zbiorników podstawnych, płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje w wystarczającej ilości tylko w zbiorniku płytki czworogłowej (3). Opisane objawy są charakterystyczne dla wyraźnego rozlanego obrzęku mózgu. Na tym tle dochodzi do ucisku prawej połowy śródmózgowia (2), która jest prawie 2-krotnie węższa niż lewa (1). Później (ryc. 13-5, B) zwiększa się zwężenie cysterny płytki czworogłowej (3), prawa (2) jest jeszcze bardziej ściśnięta, pojawiają się oznaki ucisku lewej (1) połowy śródmózgowia. Przy wyraźnym obustronnym półksiężycowatym przemieszczeniu skroniowo-namiotowym mózgu występuje zjawisko USG „strzałki”, w którym przednie odcinki szczeliny międzypółkulowej, cysterna międzykonarowa, pokrywająca cysterny i cysterna płytki czworobocznej tworzą hiperechogeniczny kontur (biały) , przypominający obraz grotu strzały (ryc. 13 -5, V). Pojawienie się SS zjawiska „strzałki” jest jednym ze skrajnie niekorzystnych znaków.

Ryż. 13 - 5. Obraz USG postępującego rozlanego obrzęku mózgu i ucisku śródmózgowia u 11-letniej dziewczynki. Skanowanie w trybie THo(3,5S). A - umiarkowanie wyraźny ucisk śródmózgowia po stronie prawej. B - wyraźny obustronny ucisk półksiężyca śródmózgowia. B - wyraźny obustronny ucisk półksiężyca śródmózgowia (US - zjawisko „strzałki”). 1 - lewa połowa śródmózgowia; 2 - prawa połowa śródmózgowia; 3 - spłuczka płyty kwadrygeminy.

Ryż. 13 - 6. Zdjęcie USG (A) i dane TK (B) krwiaka zewnątrzoponowego u 15-letniego chłopca. 1 - zjawisko akustyczne „wzmocnienia granicznego”; 2 - jama krwiaka.

Obecność i stopień zwichnięcia bocznego określa się przez skanowanie w trybie TH1(2-3.5S). W tym przypadku zastosowano dobrze znaną metodę obliczania przemieszczenia formacji linii środkowej, podobną do tej zastosowanej w Echo-EG.

USG zespół krwiaka zewnątrzoponowego (EDH) obejmuje obecność strefy o zmienionej echogeniczności zlokalizowanej w okolicy kości sklepienia czaszki i mającej kształt soczewki dwuwypukłej lub płasko-wypukłej (ryc. 13-6).

Wzdłuż wewnętrznej granicy krwiaka ujawnia się zjawisko akustyczne „wzmocnienia brzeżnego” (1) w postaci hiperechogenicznego paska, którego jasność wzrasta w miarę płynięcia krwiaka. Do pośrednich objawów EDH należą zjawiska obrzęku mózgu, ucisku mózgu i jego przemieszczenia.

Zidentyfikowano następujące stadia naturalnej ewolucji tych krwiaków w USG: 1) stadium izohipoechogeniczne (do 10 dni po TBI); 2) stadium bezechowe ze stałą objętością krwiaka (od 10 dnia do 1 miesiąca po TBI); 3) stadium bezechowe ze zmniejszeniem objętości krwiaka (1 - 2 miesiące); 4) stopień zaawansowania (resorpcja krwiaka, miejscowa atrofia itp.). EDG może prawie całkowicie zniknąć w ciągu 2-3 miesięcy. po TBI

W przypadku ostrych krwiaków podtwardówkowych (SH) lub higromatów (ryc. 13-7) wykrywa się zasadniczo te same objawy USG, co w EDH. Charakterystyczna jest jednak strefa o zmienionej gęstości - półksiężycowata lub płasko-wypukła. Obraz USG w przewlekłym SDH różnił się od ostrego tylko treścią bezechową i wyraźniejszym odruchem „granicznego wzmocnienia”.

Ryż. 13 - 7. Zdjęcie USG (A) i dane TK (B) z higromatem podtwardówkowym u 3-letniej dziewczynki. 1 - zjawisko akustyczne „wzmocnienia granicznego”; 2 - jama higromatu.

Ryż. 13 - 8. Zdjęcie USG (A) i dane TK (B) z krwiakiem śródmózgowym u 10-letniego chłopca. 1 - krwiak śródmózgowy; 2 - kość czaszki z przeciwnej strony.

Czasami występują trudności w diagnostyce różnicowej na podstawie danych USG między krwiakami nadtwardówkowymi i podtwardówkowymi oraz higromatami. W takich przypadkach uważamy za dopuszczalne użycie terminu „klaster kopertowy”.

W rzadkich przypadkach, gdy z jakiegoś powodu nie wykryto bezpośrednich śladów gromady muszli w USA, na ich obecność mogą wskazywać pośrednie przejawy efektu masy.

Krwiaki śródmózgowe (ICH) manifestują się następującym zespołem USG: a) miejscowe zaburzenia echoarchitektoniki mózgu w postaci jednorodnego ogniska o dużej gęstości; b) efekt masowy, w zależności od nasilenia odpowiadającego wielkości ogniska; c) typowe objawy ewolucji zakrzepu śródmózgowego w USG. Cechy obrazu USG IMH pokazano na ryc. 13-8.

Monitorowanie USG pozwala wyróżnić następujące stadia ewolucji HMG: a) faza hiperechogeniczności – obecność jednolitej strefy hiperechogenicznej, często z wyraźną granicą „krwiak-mózg”, trwająca do 8-10 dni; b) stadium anizoechogeniczności – w centrum ogniska pojawia się strefa izoechogeniczna, a następnie stopniowo powiększająca się strefa bezechowa; jednocześnie na obwodzie skrzepu pozostaje hiperechogeniczna obwódka, zmniejszająca się w grubości (zjawisko „pierścienia”), czas trwania do 30 dni po krwotoku; c) faza bezechowa – po 1-2 miesiącach. po krwotoku cały obszar VMG staje się bezechowy; d) etap zmian resztkowych - powstawanie lokalnych i / lub rozproszonych zmian dystroficznych (torbiele, atrofia itp.).

na ryc. Ryc. 13-9 przedstawiają cechy obrazu USG krwotoków śródkomorowych (IVH).
Do objawów USG IVH należą: a) obecność w jamie komory, oprócz splotów naczyniówkowych, dodatkowej strefy hiperechogenicznej; b) deformacja wzoru splotu naczyniówkowego; c) ventriculomegalia; d) podwyższona echogeniczność komory; e) zanik wzoru wyściółki za zakrzepem dokomorowym.

Wyróżnia się następujące stadia ewolucji USG IVH: a) stadium hiperechogenicznej skrzepliny (do 3-5 dni); b) stadium anizoechogenicznej skrzepliny (4-12 dni); c) stadium hipoechogenicznej skrzepliny (do 20 dnia); d) stadium zmian rezydualnych z formacją w ciągu 2 - 3 miesięcy. ventriculomegalia, zrosty śródkomorowe itp. Ponadto można wykryć oznaki fragmentacji skrzepliny (8-15 dni) i lizy jej poszczególnych fragmentów (16-20 dni).

Istnieje kilka wariantów USG stłuczeń mózgu: a) pierwszy typ – izoechogeniczne, które są wykrywane tylko na podstawie efektu masy; b) drugi typ - ogniska o niewielkiej hiperechogeniczności z rozmytą granicą i lekkim efektem masy; c) trzeci typ - ogniska z małymi strefami o wysokiej echogeniczności i efekcie masy; d) czwarty typ - ogniska hiperechogeniczne (zbliżone do gęstości splotu naczyniówkowego) i z wyraźnym efektem masy (ryc. 13-10).

Ocena dynamiki obrazu USG w ciężkich stłuczeniach mózgu pozwala wyróżnić 5 etapów ewolucji USG ognisk stłuczenia: a) faza początkowa - cechy obrazu zależą od rodzaju stłuczenia (1-4 dni); b) stadium narastającej echogeniczności – echogeniczność strefy i jej wielkość stopniowo wzrastają w ciągu 2-8 dni po TBI; d) faza maksymalnej hiperechogeniczności trwa od 2 do 6 dni; e) faza obniżania się echogeniczności; f) stadium powstawania zmian rezydualnych (2-4 miesiące po TBI). W fazie zmniejszania się echogeniczności najpierw zmniejsza się gęstość w strefach obwodowych obszaru posiniaczonego. Ocena dynamiki obrazu USG i uwzględnienie etapów naturalnej ewolucji ognisk stłuczenia pozwala odróżnić strefy stłuczenia od wtórnych zawałów mózgu u pacjentów z TBI, u których występuje bardziej opóźnione pojawianie się stref hiperechogenicznych.

Często trudno jest odróżnić stłuczenia typu 4 od krwiaków śródmózgowych za pomocą USG. Charakterystycznymi cechami VMG są wyraźniejsze granice i nasilenie efektu masy.

Krwotoki podpajęczynówkowe można wykryć tylko poprzez skanowanie przez okienka ultrasonograficzne. Ich manifestacją jest hiperechogeniczny zarys kory wypukłej sąsiadującej z miejscem urazu, hiperechogeniczne bruzdy i/lub przestrzeń okołowyspowa. W przypadku TUS znaki te nie mogły zostać wykryte.

Ryż. 13 - 9. USG cech krwotoku dokomorowego u 4-letniej dziewczynki. Fragmenty US - studia w trybie TH2 (2.0). 1 - róg przedni prawej komory bocznej; 2 - róg przedni lewej komory bocznej; 3 - przezroczysta przegroda; 4 - splot naczyniowy; 5 - podłużna szczelina dużego mózgu; 6 - zakrzep krwi w tylnych odcinkach prawej komory bocznej.

Ryż. 13 - 10. USG ze stłuczeniami mózgu. A - rozległe ognisko stłuczenia mózgu drugiego typu w okolicy czołowo-skroniowej po stronie prawej u 10-letniej dziewczynki. B - mnogie ogniska stłuczenia mózgu III typu w okolicy skroniowo-ciemieniowej po prawej u 8-letniego chłopca. C - mnogie ogniska stłuczenia czwartego typu okolic czołowo-podstawnych po obu stronach u 4-letniego chłopca. Tryb skanowania TH2(3,5S). 1 - strefa uszkodzenia mózgu; 2 - kości czaszki; 3 - szczelina międzypółkulowa.

TUS ma nie mniejsze znaczenie w diagnostyce resztkowych pourazowych zmian strukturalnych w mózgu. Ich objawami w USG są pojawienie się wtórnych ognisk stwardnienia mózgu (gliozy), stref bezechowych (torbieli) z miejscowym powiększeniem komory lub porencefalii. Naruszenie resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego objawia się równomiernym rozszerzeniem komór mózgu. Wyraźne szczątkowe zmiany strukturalne mogą wystąpić już po 30-40 dniach od urazu. na ryc. Przedstawiono 13-11 objawów USG wodogłowia pourazowego.

Występowanie narastającej ventriculomegalii we wczesnym okresie pourazowym może być pośrednim objawem obecności krwiaka w tylnym dole czaszki. W takich przypadkach często skuteczne jest skanowanie w trybie OH(5L) (ryc. 13-12).

Jednak u pacjentów w starszych grupach wiekowych badanie w tym trybie nie zawsze pozwala na wizualizację nadnamiotowych części mózgu.

Doświadczenie w stosowaniu TUS to ponad 17 tysięcy badań u pacjentów w wieku od pierwszych dni życia do 62 lat. Dane TUS zweryfikowano za pomocą tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, nakłucia komory serca, poddurografii, zabiegu chirurgicznego i sekcji zwłok.

Uogólnione możliwości diagnostyczne TUS oceniono za pomocą dwóch wskaźników – wskaźnika czułości (SI) oraz wskaźnika specyficzności (SI). DI określiła stosunek liczby pacjentów ze stwierdzonymi cechami USG strukturalnych zmian wewnątrzczaszkowych (A) do liczby pacjentów, u których dane USG zostały później potwierdzone tradycyjnymi metodami diagnostycznymi (B) (NI = B/A x 100%). Zdolność metody do określenia nie tylko obecności i lokalizacji obiektu patologicznego, ale także jego charakteru została wyznaczona wskaźnikiem specyficzności (SI). Obliczono go w taki sam sposób jak IH. U dzieci poniżej 15 roku życia CI wynosi 93,3%, a wskaźnik specyficzności -68%. Obecnie trwają prace nad wyjaśnieniem czułości i swoistości TUS u dorosłych pacjentów.

Ryż. 13-11. USG objawów wodogłowia pourazowego u 4-letniej dziewczynki. Fragment TUS w trybie skanowania TH2(3.5S). 1 - kość ciemieniowa; 2 - rozszerzone obszary bocznych komór mózgu; 3 - rozszerzona trzecia komora; 4 - szczelina międzypółkulowa

Ryż. 13-12. Możliwości TUS w diagnostyce krwiaków pourazowych w tylnym dole czaszki.
A - Zdjęcie USG normalnej 11-letniej dziewczynki, tryb skanowania OH (5L). B i C - obraz USG krwiaka śródmózgowego w prawej półkuli móżdżku u 1-letniego chłopca (tryb skanowania ten sam) oraz weryfikacja TK danych uzyskanych za pomocą TUS. 1 - skrzep krwi; 2 - tkanka móżdżku.

Główne wady TUS obejmują:
a) stopniowy spadek efektywności skanowania u pacjentów w starszych grupach wiekowych;
b) obecność znacznej liczby artefaktów;
c) ograniczenie możliwości dokumentowania wyników diagnostyki (diagnoza ustalana jest poprzez skanowanie w czasie rzeczywistym na ekranie urządzenia USG, kopia poszczególnych fragmentów obrazu USG odzwierciedla tylko część otrzymanych informacji); d) duże znaczenie doświadczenia lekarza w interpretacji obrazu USG.

Jednak niezaprzeczalne zalety TUS przesądzają o szerokich perspektywach tej metody, nawet pomimo jej wad.

Nasze 10-letnie doświadczenie w stosowaniu USG do badania niemowląt sugeruje, że tradycyjne badanie przezciemiączkowe należy uzupełnić TUS w trybach TNO-TN2 (3,5S) oraz badanie przezciemiączkowe głowicą liniową 5 MHz. Pozwala to zasadniczo zwiększyć znaczenie badania USG, zapewniając następujące zalety w stosunku do tradycyjnych metod skanowania przezciemiączkowego: a) możliwość oceny stanu wewnątrzczaszkowego w obszarach położonych bezpośrednio pod kośćmi sklepienia czaszki; b) dokładność określenia położenia środkowych struktur mózgu; c) jakościowa ocena topografii mózgu w strefie międzypółkulowo-przystrzałkowo-wypukłej (rozpoznanie krwiaków opon mózgowo-rdzeniowych, atrofii i wodogłowia zewnętrznego); d) dokładność identyfikacji i odtwarzania płaszczyzn skanowania podczas diagnostyki podstawowej i monitoringu; f) dostępność wiarygodnych kryteriów USG do wykrywania i oceny dynamiki zespołów dyslokacji z uciskiem śródmózgowia.

Specjalne techniki ultrasonograficzne

Wykorzystanie USG do oceny stanu kości sklepienia czaszki określane jest pojęciem „kraniografii USG”. W tym przypadku wykorzystywana jest sonda liniowa o częstotliwości 5 MHz, a skanowanie odbywa się poprzez bolus wodny, który znajduje się pomiędzy sondą a badanym obszarem głowy.

Oznaki zagłębionych złamań kości czaszki to: a) przerwanie wzoru zewnętrznej płytki kostnej; b) zjawisko „zmniejszenia gęstości US” i wzrostu „gęstości US” kości wraz z przemieszczeniem fragmentów kości; c) zjawisko „przesunięcia i wzmocnienia pogłosu” – pojawienie się wzmocnionego wzoru pogłosu pod zagłębionym fragmentem kości.

na ryc. 13-13 przedstawia prawidłowy obraz głowy i kości czaszki (A) oraz niektóre cechy złamania w badaniu USG (B).

Ryc. 13 - 13. Kraniografia USG. Skanowanie przetwornikiem liniowym 5 MHz przez bolus wodny. A - obraz jest prawidłowy u 10-letniej dziewczynki. B - wklęsłe złamanie wycisku u 14-letniego chłopca. 1 - ciecz w cylindrze; 2 - skóra; 3 - rozcięgno; 4 - mięsień skroniowy; 5 - zewnętrzna płytka kostna kości sklepienia czaszki; 6 - przestrzeń wewnątrzczaszkowa.

Złamania liniowe charakteryzują się przerwaniem hiperechogenicznego wzorca kości, a także obecnością hipoechogenicznego „śladu” rozciągającego się od strefy złamania do wewnątrz. Dzięki kraniografii USG możliwe jest wyjaśnienie lokalizacji złamań zagłębionych, ich powierzchni i głębokości zagłębienia, a także rodzaju złamania (wycisk, zagłębienie itp.).

USG pozwala w większości przypadków wyeliminować konieczność wykonywania powtórnych celowanych radiogramów czaszki w celu określenia głębokości wycisku fragmentów kości. Ponadto, w przypadku złamania liniowego rozpoznanego na zdjęciu rentgenowskim, wielokrotne pomiary szerokości pęknięcia pozwalają na wczesne rozpoznanie „rosnących” złamań u dzieci.

Obecność pooperacyjnych ubytków kości czaszki u pacjenta może znacząco uzupełnić dane uzyskane za pomocą TUS. Skuteczne są „okna ultradźwiękowe” o średnicy większej niż 2 cm. Do oceny stanu głębokich partii mózgu wykorzystuje się czujnik sektorowy (częstotliwość 2,0-3,5 MHz), a do badania stref powierzchniowych sąsiadujących z czujnikiem wykorzystuje się czujnik liniowy (5 MHz).

Badanie USG przez ubytki kostne w większości przypadków umożliwia uwidocznienie obiektów wewnątrzczaszkowych z jakością zbliżoną do badania przezciemiączkowego.

Wykorzystanie TUS jako monitoringu (także w okresie pooperacyjnym) daje możliwość wczesnego i przedklinicznego rozpoznania powikłań i następstw, jakie mogą wystąpić w różnych okresach urazowych chorób mózgu, a co za tym idzie doboru optymalnego czasu ich leczenia chirurgicznego.

Techniki specjalne obejmują ultrasonografię śródoperacyjną, która jest przeprowadzana przez dziury, ubytki trepanacyjne, ciemiączka i kości czaszki. Obecnie USG należy określić jako optymalną metodę śródoperacyjnej oceny stanu strukturalnego mózgu, która jednocześnie zapewnia dokładniejszą diagnostykę, precyzyjną nawigację do celu operacji oraz monitorowanie w czasie rzeczywistym zachodzących zmian wewnątrzczaszkowych. W przypadku braku tomografii komputerowej śródoperacyjne USG eliminuje konieczność wykonywania wielu otworów wiertniczych i eksploracyjnych nakłuć mózgu.

Jednoetapowe badanie ultrasonograficzne nie tylko głowy, ale także kręgosłupa (USG kręgosłupa), narządów klatki piersiowej (USG klatki piersiowej), jamy brzusznej i miednicy (USG jamy brzusznej) oraz kości długich (USG szkieletu) terminem „pansonografia”. Zawiera standardowy schemat badania pacjenta ze współistniejącym TBI w celu ekspresowej diagnostyki czaszkowych i zewnątrzczaszkowych składowych uszkodzeń. Zastosowanie metody pansonograficznej pozwala na szybką identyfikację obszarów urazowych urazów oraz zindywidualizowanie dalszej taktyki diagnostyki i leczenia.

Wniosek

Dlatego ultrasonografię należy uznać za całkowicie niezależną metodę neuroobrazowania. Jego charakterystyczną cechą jest to, że każdy lekarz, który jest właścicielem tej techniki, ma możliwość wyjaśnienia stanu strukturalnego mózgu pacjenta w dowolnym momencie, czy to przy łóżku pacjenta, czy na sali operacyjnej. Szczególnie ważne jest, aby potencjalnie niebezpieczne zmiany mogły zostać wykryte przed wystąpieniem groźnych objawów klinicznych.

Obecnie za optymalną taktykę neuroobrazowania w TBI należy uznać konsekwentne i komplementarne stosowanie USG i CT (etapowe neuroobrazowanie). Zapewnia to przedkliniczną i wczesną diagnostykę (badanie USG), terminową, wysokiej jakości weryfikację charakteru i lokalizacji urazowego uszkodzenia mózgu (CT), a także możliwość śledzenia dynamiki zmian strukturalnych w jamie czaszki z dowolnym niezbędnym rytmem wielokrotnych badań (monitoring US).

Porównanie danych klinicznych i USG w czasie rzeczywistym (monitoring kliniczny ultrasonograficzny) umożliwia dynamiczną ocenę stanu strukturalnego i funkcjonalnego mózgu pacjenta. Jednocześnie wskazania do tomografii komputerowej są ustalane nie przez klinikę, ale przedkliniczne objawy zmian wewnątrzczaszkowych wykryte podczas badania przesiewowego USG lub podczas monitorowania USG (w tym pooperacyjnego). W ten sposób zapewniona jest terminowość zmian środków terapeutycznych i tworzone są warunki wstępne do wyboru optymalnej taktyki leczenia pacjenta z obiektywnym monitorowaniem jej skuteczności w czasie rzeczywistym. Podczas stosowania TUS jakość wczesnej diagnozy urazowych uszkodzeń mózgu praktycznie nie zależy od neurologicznego doświadczenia lekarza. Biorąc pod uwagę niedostępność tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, metodę tę należy dziś uznać za nie mającą alternatywy.

Komplementarny efekt zastosowania TUS i TK pozwala mówić o rzeczywistości istnienia wariantu spełniającego wymagania „idealnej” taktyki diagnostycznej TBI.

Technologie te, oparte na wykorzystaniu ultrasonografii (TUS, etapowe neuroobrazowanie, kliniczny monitoring ultrasonograficzny), przekształcają neurotraumatologię z neurotraumatologii tradycyjnie „zorientowanej na TK” w bardziej efektywną i dostępną neurotraumatologię „zorientowaną na USA”.

DOPPLEROGRAFIA PRZEZCZASZKOWA

Austriacki fizyk Christian Doppler w 1843 r. sformułował zasadę, która umożliwia oszacowanie kierunku i prędkości ruchu dowolnego obiektu na podstawie zmian sygnału ECHO odbitego od niego.

Jeżeli obiekt ten jest nieruchomy, to sygnał ECHO odbity od obiektu powraca do źródła promieniowania po czasie T równym dwukrotności drogi od źródła promieniowania do obiektu (2L), podzielonej przez prędkość propagacji tego typu promieniowania C , tj. T=2L/C. Jeżeli obiekt porusza się z określoną prędkością, to zmienia się czas, po jakim sygnał ECHO wraca do źródła promieniowania, co pozwala oszacować prędkość i kierunek ruchu obiektu. W medycynie powszechne stało się wykorzystanie promieniowania ultradźwiękowego do oceny prędkości i kierunku ruchu krwinek czerwonych w naczyniach krwionośnych.

Nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne naczyń zewnątrzczaszkowych stało się powszechne w praktyce klinicznej.

Jednak dopiero w 1982 roku Aaslid i wsp. zaproponowali metodę przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (TCUSDG), która pozwala na ocenę przepływu krwi w głównych naczyniach mózgu zlokalizowanych wewnątrzczaszkowo.

Metodologia

Zastosowanie metody stało się możliwe dzięki zastosowaniu sondy ultradźwiękowej, będącej źródłem pulsującego sygnału ultradźwiękowego o częstotliwości 2 MHz, który przenika do przestrzeni wewnątrzczaszkowej przez określone części czaszki – „okienka”.

W badaniu krążenia mózgowego za pomocą TCCD widmo częstotliwości sygnału Dopplera reprezentuje zakres prędkości liniowej erytrocytów w mierzonej objętości i jest wyświetlane jako spektrogram w czasie rzeczywistym na dwukierunkowym analizatorze częstotliwości. Sygnał jest oceniany za pomocą szybkiej transformaty Fouriera, maksymalna częstotliwość jest wykreślana wzdłuż osi pionowej w cm/s lub kilohercach, czas jest ciągły lub zamrożony w poziomie. Metoda umożliwia jednoczesny pomiar maksymalnej prędkości liniowej (skurczowej), minimalnej prędkości liniowej (rozkurczowej), średniej prędkości przepływu krwi oraz wskaźnika pulsacji (stosunek różnicy między wartościami skurczowego i rozkurczowego liniowego przepływu krwi prędkość do prędkości średniej).

Podczas badania TKUZDG najwygodniejszą pozycją pacjenta jest leżenie na plecach, najlepiej bez poduszki. Badanie jest wygodniejsze do przeprowadzenia, znajduje się nad głową pacjenta, podczas gdy możliwe jest badanie dotykowe naczyń pozaczaszkowych szyi.

Badanie tętnic wewnątrzczaszkowych mózgu odbywa się przez główne „okna” czaszkowe: oczodołowe, skroniowe i „okno” otworu wielkiego (we wczesnym dzieciństwie zmienność obszarów badań jest większa ze względu na cienkie kości czaszki i obecność ciemiączek). Do badania przepływu krwi w zatoce żylnej bezpośredniej mózgu stosuje się okienko potyliczne w okolicy guzowatości potylicznej zewnętrznej, a do oceny przepływu krwi w tętnicy szyjnej zewnętrznej poza czaszką stosuje się dostęp podżuchwowy.

Badanie przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu (MCA) rozpoczyna się przez środkowe „okno” skroniowe (ryc. 13-14).
Czasowe „okno” odnosi się do ultradźwiękowego „okna”, w którym występuje największe przerzedzenie łusek kości skroniowej, która z reguły znajduje się między zewnętrzną krawędzią oczodołu a małżowiną uszną. Wielkość tego „okna” jest bardzo zmienna, często jego przeszukiwanie nastręcza spore trudności.

W niektórych przypadkach, głównie u osób starszych, to „okno” może być nieobecne. Dla wygody lokalizowania różnych tętnic mózgowych „okno” jest podzielone na „okno” skroniowe przednie (za przednią częścią łuku jarzmowego), „okno” skroniowe tylne (przed uchem) i środkowe „okno” skroniowe (między „oknami” skroniowymi przednimi i tylnymi).

Ryż. 13-14. Lokalizacja środkowej tętnicy mózgowej (MCA) przez okienko skroniowe (Fujioka i in., 1992).

Na czujnik (sonda ultradźwiękowa) nakładany jest żel przewodzący dźwięk, który zapewnia ścisły kontakt powierzchni roboczej czujnika ze skórą. Lokalizacja rozwidlenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) ze środkowego „okna” skroniowego jest bardziej bezpośrednia, a spektrogram dopplerowski uzyskuje się z mniejszą liczbą błędów. Jeśli trudno jest zlokalizować bifurkację ICA od środkowego „okna skroniowego”, czujnik przesuwa się bliżej małżowiny usznej, gdzie łuski kości skroniowej są najcieńsze (tylne „okno skroniowe”). Jeśli lokalizacja tętnicy jest trudna nawet z tego „okna”, wówczas czujnik przenosi się do miejsca projekcji przedniego „okna” skroniowego i całą manipulację powtarza się.

Przy odpowiednim ogniskowaniu tętnicy (uzyskaniu sygnału dźwiękowego i dobrym nasyceniu składową widmową) obszar bifurkacji ICA znajduje się na głębokości 6065 mm. Po zlokalizowaniu bifurkacji ICA uzyskuje się sygnał dwukierunkowy. Powyżej izolinii znajduje się proksymalny odcinek M1 MCA (kierunek dopływu krwi do sondy), poniżej izolinii przepływ krwi z odcinka A1 tętnicy przedniej mózgu (ACA) w kierunku od sondy .

W przypadku hipoplazji lub aplazji segmentu A1 sygnał widma jest rejestrowany tylko powyżej izolinii (z segmentu M1 MCA). Identyfikację obszaru bifurkacji ICA, oprócz obecności charakterystycznego wzoru dwukierunkowego przepływu krwi, przeprowadza się za pomocą testów uciskowych.

Gdy tętnica szyjna wspólna homolateralna (CCA) w szyi zostaje ściśnięta, przepływ krwi wzdłuż odcinka A1 ACA, który przed uciskiem był skierowany od sondy, odwraca swój kierunek, tj. skierowany w stronę sondy. Tłumaczy się to przesunięciem strefy równowagi hemodynamicznej z tętnicy łączącej przedniej (ACA) do basenu ICA po stronie ucisku (z anatomiczną i funkcjonalną żywotnością koła Willisa). Gdy przednie części koła Willisa zostaną rozłączone w warunkach ucisku CCA homolateralnego, przepływ krwi w okolicy rozwidlenia ICA gwałtownie maleje, a gdy tylne części koła Willisa i zespolenie oczodołowe zostaną włączony, stopniowo zaczyna rosnąć. Tak więc podczas zaciskania CCA ocenia się żywotność przednich części koła Willisa. Test ten należy przeprowadzić po obu stronach. Kiedy przeciwny CCA na szyi jest zaciśnięty, zwiększa się przepływ krwi w obszarze A1 kompensacyjnego ACA.

Lokalizacji MCA z minimalnym błędem dokonuje się przez środkowe „okno skroniowe” na głębokości 60-58 mm, przy czym lokalizację należy rozpocząć od rozwidlenia ICA. Na głębokości 60-58 mm rejestruje się przepływ krwi z proksymalnej części odcinka M1 MCA. Następnie głębokość lokalizacji stopniowo maleje. Na głębokości 50 mm zlokalizowana jest środkowa trzecia część segmentu M1 MCA (ryc. 13-15), na głębokości 45 mm dystalna część segmentu M1 MCA, na głębokości 40 mm początkowy sekcje oddziałów M2 MCA (ryc. 1 3 - 1 5). Zmniejszając głębokość do 30 mm lub mniej, nie zawsze udaje się zlokalizować odgałęzienia MCA III-IV rzędu, ponieważ naczynia te często biegną niemal pod kątem prostym do kierunku wiązki ultradźwięków. Badanie SMA przeprowadza się z uwzględnieniem faktu, że przepływ krwi jest skierowany w stronę czujnika.

Jednocześnie w całej lokalizacji MCA, zmieniając kąt nachylenia czujnika i głębokość skanowania w małym skoku (1-2 mm), uzyskuje się maksymalne wskaźniki sygnału dźwiękowego przy jego czystym odtwarzaniu (brak dodatkowego hałasu z innych tętnic i żył), maksymalnej liniowej prędkości przepływu krwi (LBF) z obliczeniem średniej prędkości, co przyczynia się do dokładniejszej oceny LBF w proksymalnej i dystalnej części MCA. Kiedy homolateral CCA jest zaciskany na szyi, przepływ krwi w MCA gwałtownie spada, a następnie zaczyna się stopniowo przywracać, w zależności od stopnia włączenia naturalnych dróg krążenia obocznego (ryc. 13-16).

Ryż. 13 - 15. Dopplerogramy przepływu krwi w MCA: góra: w odcinku M1 (głębokość 50 mm) dół: w odcinku M2 (głębokość 40 mm)

Ryż. 13 - 16. Dopplerogram przepływu krwi w segmencie M2 MCA podczas homolateralnego zaciskania tętnicy szyjnej wspólnej (CCA).

Lokalizację segmentu A1 ACA należy rozpocząć od rozwidlenia ICA, stopniowo zwiększając głębokość skanowania. Segment A1 ACA znajduje się zwykle na głębokości 65 - 75 mm, a przepływ krwi w nim jest zawsze skierowany w kierunku przeciwnym do czujnika.

Przy funkcjonalnej żywotności przednich części koła Willisa zaciśnięcie CCA po stronie badanej prowadzi do zmiany kierunku przepływu krwi w odcinku A1 ACA na przeciwny (tj. do czujnika) , a gdy CCA jest zaciskany z przeciwnej strony ACA LBF w jego segmencie A1, przepływ krwi znacznie wzrasta (ryc. 13-17).

Lokalizacji tylnej tętnicy mózgowej (PCA) dokonuje się przez tylne „okno skroniowe” na głębokości 65 mm. Głowicę przesuwa się jak najbliżej przednio-górnej krawędzi małżowiny usznej, zmieniając głębokość skanowania małym skokiem, ze stopniowym przesuwaniem głębokości skanowania do środka. Po wykryciu sygnału w ZMA jest on identyfikowany. W tym celu określa się możliwą głębokość lokalizacji. Tak więc, w przeciwieństwie do SMA, SCA nie jest śledzona na płytkiej głębokości i z reguły jej lokalizacja kończy się na głębokości co najmniej 55 mm.

Przepływ krwi w odcinkach proksymalnych PCA (segment P1) jest skierowany w stronę sensora, a w odcinkach bardziej dystalnych (segment P2) jest skierowany od sensora. Zaciśnięcie CCA może prowadzić do zwiększenia LBF w PCA z powodu włączenia korowych zabezpieczeń, ale głównym sposobem rozpoznania PCA jest test stymulacji analizatora wzrokowego światłem. W tym przypadku stymulator świetlny znajduje się w odległości 10 cm od oczu. Stymulacja świetlna podawana jest w postaci prostokątnych impulsów świetlnych o częstotliwości 10 Hz przez 10 sekund. Zwykle stymulacja światłem prowadzi do znacznego wzrostu LBF w PCA średnio o 26,3%. Technika ta umożliwia również odróżnienie sygnału PCA od tętnicy móżdżku górnej, w której LBF pozostaje niezmieniony po stymulacji wzrokowej (ryc. 13-18).

Badanie tętnicy podstawnej (OA) przeprowadza się przez „okno” dużego otworu potylicznego.

W tym celu pacjenta należy położyć na boku i przyłożyć podbródek do klatki piersiowej. Umożliwia to utworzenie szczeliny między czaszką a pierwszym kręgiem, co ułatwia dalsze badanie. Uważamy, że wstępne poszukiwanie sygnałów jest wygodniejsze do wykonania z głębokości 80-90 mm, co odpowiada bliższej OA. Głowicę umieszcza się w linii środkowej z wiązką skierowaną równolegle do płaszczyzny strzałkowej. Dla lepszej lokalizacji i maksymalnego LCS czujnik porusza się po ukośnej linii. W ten sposób wiązka ultradźwiękowa jest kierowana do przodu i do góry, przenikając przez otwór wielki.

W tym przypadku kąt między kierunkiem wiązki a przepływem krwi w początkowym odcinku OA wynosi 30°, a kąt między kierunkiem wiązki ultradźwiękowej a przepływem krwi w obszarze rozwidlenia OA. OA wynosi 20°. Oznacza to, że błąd wyznaczenia LSC w początkowym odcinku OA jest większy niż w rejonie jego bifurkacji. Dla większej dokładności badania konieczne jest zlokalizowanie bliższej części OA, jej środkowej 1/3 i dystalnej części, co odpowiada głębokości lokalizacji 80-90mm, 100-110mm i 120-130mm. Przepływ krwi przez OA jest kierowany z dala od czujnika.

Ryż. 13-17. Dopplerogramy przepływu krwi w ACA. Powyżej - w spoczynku, poniżej - z homolateralnym zaciśnięciem CCA.

Ryż. 13-18. Dopplerogram przepływu krwi w tylnej tętnicy mózgowej (PCA) podczas stymulacji światłem. Pionowy znak to początek stymulacji światłem.

Biorąc pod uwagę zmienność miejsca zespolenia obu tętnic kręgowych (VA) w OA, cechy anatomiczne przebiegu OA, różną jej długość (średnia długość OA to 33-40 mm), różnice w odległość od miejsca początku OA do urwiska Blumenbacha, głębokość położenia OA wynosi zwykle od 80 do 130 mm. Konieczne jest również uwzględnienie dodatkowych sygnałów z tętnic móżdżku na głębokości od 100 do 120 mm, które różnią się od sygnałów z OA kierunkiem przepływu krwi w kierunku sondy. Od bifurkacji OA, zwiększając głębokość skanowania, można przejść do pomiaru LSC w PCA. W celu zlokalizowania tętnic móżdżku głowicę przesuwa się w bok odpowiednio w lewo lub w prawo. W tym przypadku uzyskuje się sygnał dwukierunkowy, powyżej izoliny znajduje się tętnica móżdżkowa (kierunek dopływu krwi do sondy), poniżej izolinii zlokalizowany jest przepływ krwi z OA (kierunek dopływu krwi od sondy).

Badanie przepływu krwi w PA można wykonać za pomocą TCUS przez „okno” otworu wielkiego, a także z lokalizacją pozaczaszkową. W przypadku lokalizacji przezskórnej czujnik jest instalowany w obszarze ograniczonym z góry iz tyłu wyrostkiem sutkowatym, z przodu - mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Oś czujnika skierowana jest na przeciwległy oczodół. Po znalezieniu sygnału maksymalnego (miejsce projekcji VA, które wychodzi ze swojego kanału i odchylając się do tyłu i na zewnątrz wchodzi do otworu poprzecznego atlasu) identyfikuje się sygnał ultrasonograficzny poprzez kolejne uciskanie tętnicy szyjnej jednobocznej (sygnał powinien nie zmniejsza się) i następnie ucisk przeciwległego VA (ciśnienie tętnicy wykonuje się w okolicy wyrostka sutkowatego po przeciwnej stronie). W takim przypadku zwykle dochodzi do wzrostu LBF w zlokalizowanej tętnicy.

Głębokość lokalizacji wynosi zwykle 50-80 mm (w zależności od grubości szyjki). Podczas lokalizacji pozaczaszkowego VA możliwe jest jednoczesne zarejestrowanie dwóch krzywych, ponieważ wiązka ultradźwiękowa często wchodzi w strefę pętli VA, a przepływ krwi jest niejako podzielony na dwie składowe - jedną w kierunku czujnika, a drugą - z dala od czujnika. Na głębokości 6 0 - 6 5 mm często pojawia się również sygnał dwukierunkowy: do czujnika - tętnica móżdżkowa tylna dolna, a od czujnika - PA.

Należy zaznaczyć, że podczas badania przepływu krwi w tętnicy ocznej (HA) za pomocą TCUS moc wiązki ultradźwiękowej nie powinna przekraczać 10%, gdyż zwiększona energia wiązki ultradźwiękowej może doprowadzić do powstania zaćmy w soczewce oka. GA jest odgałęzieniem ICA, które odchodzi od kolana syfonu ICA, przechodzi przez kanał nerwu wzrokowego do jamy oczodołu, przechodzi do jego górnego odcinka przyśrodkowego i tam dzieli się na gałęzie końcowe, które zespalają się z gałęziami oczodołu tętnica szyjna zewnętrzna (ECA). Normalnie przepływ krwi przez GA jest kierowany z układu ICA do układu ECA (przepływ krwi wewnątrz- i zewnątrzczaszkowy). Na podstawie wielkości i kierunku tego przepływu krwi można ocenić związek między dwoma układami (ICA i NCA) w zmianach naczyniowych mózgu. Podczas lokalizacji HA czujnik porusza się po zamkniętej powiece bez większego nacisku (ryc. 1 3 - 1 9).

Przewaga TCUS nad pozaczaszkowym USG Dopplera polega na tym, że zaczynając od tętnicy nadbloczkowej, badacz może konsekwentnie odbierać sygnał ze wszystkich zespalanych tętnic i zakończyć badanie sekwencyjnie na GA lub jego ujściu, skanując do głębokości 45-50 mm ( Ryc. 13-20). Zwiększając głębokość lokalizacji do 60-70 mm, można zarejestrować przepływ krwi w okolicy syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Obszar zewnątrzczaszkowy ICA można zlokalizować przez „okno” podżuchwowe. Czujnik ultradźwiękowy znajduje się na szyi pod kątem do żuchwy. Jednocześnie zlokalizowane są pozażuchwowe i zewnątrzczaszkowe części ICA. Głębokość lokalizacji ICA przez okno podżuchwowe wynosi 50-75 mm.

Ryż. 13 - 19. Lokalizacja przepływu krwi w tętnicy ocznej (GA) (4 - przepływ krwi skierowany jest do czujnika), a także w okolicy syfonu ICA (1 - część przysiodłowa syfonu, przepływ krwi jest skierowany do czujnika, 2 – kolano syfonu – dwukierunkowy przepływ krwi, 3 – nadklinoidalna część syfonu, przepływ krwi jest kierowany od czujnika) przez oczodoł (Fujioka i in., 1992).

Ryż. 13 - 20. Dopplerogram przepływu krwi w HA.

Sonda ultrasonograficzna znajduje się w okolicy „okienka” potylicznego odpowiadającego guzowatości potylicznej zewnętrznej. Kierując sondę do nasady nosa, można zlokalizować przepływ krwi żylnej w zatoce bezpośredniej, która jest kierowana do sondy. Przepływ krwi żylnej charakteryzuje się znacznie mniejszą prędkością i pulsacją niż przepływ krwi tętniczej. Przepływ krwi żylnej można również rejestrować w żyle podstawnej Rosenthala, kierując wiązkę ultradźwięków do PCA przez skroniowe „okno” na głębokość 70 mm.
Dopplerografia przezczaszkowa umożliwia obecnie wizualizację naczyń wewnątrzczaszkowych, oceniając ich położenie w przestrzeni trójwymiarowej.
Zastosowanie środków kontrastowych wzmacniających sygnał jest niezbędne dla lepszej lokalizacji naczyń mózgowych.
Cechy wieku
hemodynamika mózgowa
Wnioski o zmianach patologicznych w hemodynamice mózgowej można wyciągnąć jedynie na podstawie porównania uzyskanych danych z wynikami badań odpowiednio dużej liczby osób zdrowych. Badania zmienności charakterystyki ilościowej mózgowego przepływu krwi według przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej były prowadzone przez wielu. Zmienność cech ilościowych przepływu mózgowego w warunkach prawidłowych może zależeć od wielu czynników, wśród których decydujące znaczenie mają kąt naświetlenia naczynia mózgowego, cechy jego anatomicznego położenia oraz wiek badanego.
Główną cechą ilościową mózgowego przepływu krwi jest jego prędkość liniowa, z najmniej zmienną prędkością skurczową (szczytową). Jednocześnie prędkość rozkurczowa i średnia może zależeć od szeregu dodatkowych czynników, wśród których decydujące znaczenie mają wahania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Przedstawiono uogólnione dane dotyczące skurczowej prędkości przepływu krwi uzyskane przez różnych autorów za pomocą przezczaszkowej dopplerografii w badaniu głównych dużych naczyń mózgu (tętnice środkowa, przednia, tylna, podstawna i kręgowa) w różnych grupach wiekowych.
Na rycinach przedstawiono grubą linią średnie dane dotyczące skurczowej prędkości przepływu krwi w różnych grupach wiekowych. Jednocześnie każda z cienkich linii powyżej i poniżej grubej charakteryzuje się 2 odchyleniami standardowymi od wartości średnich.
Zgodnie z prawami statystyki cały odstęp między dwiema cienkimi liniami (±2 odchylenia standardowe od wartości średnich) charakteryzuje prawie cały zakres (95%) zmienności prędkości skurczowej przepływu krwi w mózgu w normie w tym Grupa wiekowa.
Obecnie najbardziej szczegółowe badania prędkości przepływu krwi w różnych grupach wiekowych (w tym u noworodków) prowadzone są w tętnicy środkowej mózgu (ryc. 13-21).
Jak widać na ryc. 1 3-21, 22, 23, 24 - w wieku 6-7 lat następuje wyraźny wzrost prędkości przepływu krwi z późniejszym jej stopniowym spadkiem. W tym wieku mózg zużywa prawie połowę tlenu, który dostaje się do organizmu, podczas gdy u osoby dorosłej mózg zużywa tylko 20% tlenu. Szybkość zużycia tlenu we wczesnym dzieciństwie jest znacznie wyższa niż u dorosłych.

Ryż. 13 - 21. Zależność skurczowej prędkości przepływu krwi od wieku w tętnicy środkowej mózgu prawidłowa.

Ryż. 13-22. Zależność skurczowej prędkości przepływu krwi od wieku w tętnicach przednich mózgu jest prawidłowa.

Ryż. 13-23. Zależność prędkości przepływu skurczowego krwi od wieku w tętnicach tylnych mózgu jest prawidłowa.

Wyraźna tendencja do zmniejszania się prędkości przepływu krwi wraz z wiekiem ujawnia się nie tylko w tętnicy środkowej mózgu, ale także w innych głównych naczyniach mózgu, a szczególnie wyraźnie w tętnicy głównej (ryc. 1 3-24).

Ryż. 13-24. Zależność prędkości przepływu skurczowego krwi od wieku w tętnicy podstawnej jest prawidłowa.

Należy wziąć pod uwagę, że bezwzględna wartość skurczowej prędkości przepływu krwi w głównych tętnicach mózgu charakteryzuje się znaczną zmiennością. Dlatego o patologicznych zmianach prędkości przepływu krwi można mówić tylko w tych przypadkach, gdy bezwzględne wartości prędkości przepływu krwi wykraczają poza granice wszystkich możliwych zmian normy w tej grupie wiekowej.

Taka zmienność prędkości przepływu krwi w normie może zależeć od różnych przyczyn, wśród których duże znaczenie mają indywidualne cechy układu naczyniowego człowieka, jego stan emocjonalny, stopień zmęczenia itp. Znacznie bardziej stabilne cechy ilościowe układu naczyniowego człowieka w normie to wskaźniki charakteryzujące stosunek prędkości w różnych głównych naczyniach mózgu (Tabela 13-2).
Na przykład różnica w bezwzględnych wartościach skurczowej prędkości przepływu krwi w tętnicach środkowych mózgu w tej samej grupie wiekowej u osób zdrowych może sięgać 60%.

Jednocześnie asymetria bezwzględnych wartości skurczowej prędkości przepływu krwi w tętnicach środkowych mózgu zwykle nie przekracza 15% (tab. 13-2).

Tabela 13-2.

MCA - środkowa tętnica mózgowa; ACA - przednia tętnica mózgowa; PCA - tylna tętnica mózgowa; OA - główna tętnica; ICA - tętnica szyjna wewnętrzna (badanie z dostępu podżuchwowego)

Metoda przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej umożliwia ocenę hemodynamiki mózgowej nie tylko w tętnicach, ale także w układzie żylnym mózgu, a szybkość przepływu krwi żylnej w zatoce bezpośredniej i żyle podstawnej Rosenthala jest zwykle kilkukrotnie niższa niż w tętnicach mózgowych.

na ryc. 13-21, 22, 23, 24 - przedstawiono uogólnione dane charakteryzujące najbardziej stabilną cechę hemodynamiki mózgowej - prędkość przepływu skurczowego krwi w normie.

Jednak dla pełniejszej charakterystyki układu naczyniowo-mózgowego niezbędna jest ilościowa ocena nie tylko skurczowej, ale również rozkurczowej prędkości przepływu krwi, a także szeregu innych parametrów charakteryzujących charakterystykę fali tętna.

W tym celu szeroko stosuje się różne wskaźniki, które można warunkowo podzielić na amplitudę (ryc. 13-25) i czasową (ryc. 13-26). W większości obecnie istniejących aparatów do przezczaszkowej dopplerografii dokonywana jest automatyczna ocena nie tylko skurczowej, rozkurczowej, średniej prędkości przepływu krwi, ale także wskaźnika tętna Pi (ryc. 13-27).

Statystyczna ocena wskaźnika pulsacji w tętnicach środkowych mózgu w warunkach prawidłowych, dokonywana przez różnych autorów, w tym w naszych badaniach, nie wykazała zależności tego wskaźnika od wieku (ryc. 13-27), co istotnie różni go od skurczowa prędkość przepływu krwi ( ryc. 13-21). Inną ważną cechą wskaźnika pulsacji jest jego istotnie mniejsza wartość w układzie żylnym niż w tętnicach.

Charakterystykę ilościową wskaźników czasowych fali tętna (A/T i SA) w tętnicy środkowej mózgu u dorosłych przedstawiono w tab. 1 3 - 3 .

Ryż. 13-25. Wskaźniki charakterystyk amplitudowych oscylacji impulsowych. Indeks tętna (60,61) PI = (Vs-Vd)/Vm, Vm = (Vs+Vd)/2. Indeks rezystancji (99) RI = (Vs-Vd)/Vs. Vs - skurczowa prędkość przepływu krwi. Vd - rozkurczowa prędkość przepływu krwi. Vm to średnia prędkość przepływu krwi.

Ryż. 13-26. Wskaźniki czasowych charakterystyk fluktuacji impulsów. Indeks A / T - A / T \u003d stosunek czasu wznoszącej się (rosnącej) części fali tętna (A) do jej pełnego (całkowitego - T) czasu trwania (108)). Indeks SA - wskaźnik przyspieszenia skurczowego (przyspieszenie skurczowe) - (Vs-Vd) / A (cm/s (15). Indeks TL - opóźnienie czasowe (time lag) prędkości skurczowej (szczytowej) jednego naczynia od prędkości skurczowej innego statku w ms dla rejestracji dwukanałowej (108).

Ryż. 13-27. Zależność wskaźnika tętna (Pi) w tętnicy środkowej mózgu od wieku jest prawidłowa.

Tabela 13-3

Ocena granic zmienności hemodynamiki mózgowej w warunkach prawidłowych jest podstawą do wykrycia patologii naczyniowej mózgu. Dane dotyczące granic zmienności prędkości skurczowej mózgowego przepływu krwi są zawarte w naszym protokole badania hemodynamiki mózgowej za pomocą przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej. Protokół ten dostarcza danych dotyczących prawidłowej prędkości przepływu krwi u dorosłych (powyżej 18 roku życia). Aby zastosować ten protokół podczas badania dzieci, należy wprowadzić poprawkę zgodnie z rysunkami 13-21, 22, 23, 24, 27.

Semiotyka dopplerowska urazowego uszkodzenia mózgu

Ocena krążenia mózgowego po TBI ma duże znaczenie kliniczne. Naruszenia mogą polegać na zmianach autoregulacji mózgowego przepływu krwi, osłabieniu reaktywności naczyń mózgowych na dwutlenek węgla, zwiększonym mózgowym przepływie krwi (przekrwieniu), zmniejszonym mózgowym przepływie krwi oraz wystąpieniu skurczu naczyń. Zaburzenia krążenia mózgowego w przebiegu TBI mogą prowadzić do obrzęku i obrzęku mózgu, rozwoju nadciśnienia śródczaszkowego oraz występowania wtórnych zmian naczyniowych mózgu.

Zwykle do oceny hemodynamiki mózgowej w TBI stosowano metody radiologiczne (klirens ksenon-133, Spect itp.). Zaletą przezczaszkowego USG Dopplera jest prostota tej metody, możliwość długoterminowego monitorowania mózgowego przepływu krwi oraz dynamiczna kontrola skurczu naczyń po TBI.

Stosując metody radiologiczne do oceny hemodynamiki mózgowej w TBI stwierdzono, że mózgowy przepływ krwi może być prawidłowy, zwiększony lub zmniejszony. Jeśli wzrostowi przepływu krwi w mózgu nie towarzyszy przyspieszenie procesów metabolicznych w tkance mózgowej, wówczas stan ten ocenia się jako „przekrwienie”, któremu może towarzyszyć zwiększenie objętości krwi w mózgu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego oraz występowaniem wtórnych krwotoków śródczaszkowych. Jednocześnie spadek mózgowego przepływu krwi może być spowodowany wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub spadkiem zapotrzebowania metabolicznego tkanki mózgowej.

W przypadku TBI może również dojść do naruszenia autoregulacji mózgowego przepływu krwi. W tym przypadku powstaje bierna zależność między mózgowym przepływem krwi a ogólnoustrojowym ciśnieniem tętniczym, podczas gdy normalnie, w pewnym zakresie zmian ciśnienia tętniczego, mózgowy przepływ krwi pozostaje stabilny. W wyniku upośledzonej autoregulacji mózgowego przepływu krwi, spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do rozwoju niedokrwienia mózgu, a wzrost ciśnienia tętniczego może prowadzić do wystąpienia naczyniopochodnego obrzęku mózgu.

Dopplerografia przezczaszkowa umożliwia ocenę autoregulacji mózgowego przepływu krwi, jego reaktywności na dwutlenek węgla, a przy długotrwałym monitorowaniu możliwe jest badanie skuteczności różnych leków. Jednym z najważniejszych zadań w leczeniu pacjentów z TBI jest zapobieganie wtórnym uszkodzeniom mózgu spowodowanym niedokrwieniem, które może wystąpić w związku ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Interwencja neurochirurgiczna – usunięcie krwiaków zewnątrzoponowych, podtwardówkowych lub śródmózgowych – może pomóc w zapobieganiu wtórnemu uszkodzeniu mózgu po TBI.

Podczas tych zabiegów neurochirurgicznych, jak również w okresie pooperacyjnym, niezbędna jest dynamiczna kontrola hemodynamiki mózgowej, a najwłaściwszą metodą monitorowania mózgowego przepływu krwi jest TCUS.

Monitorowanie takie wykonuje się zwykle, gdy wiązka ultradźwięków jest kierowana na środkowe odcinki (głębokość 50-55 mm od powierzchni czaszki) tętnicy środkowej mózgu. Bezpośrednia zależność między liniową prędkością przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu a objętościową prędkością przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej może wskazywać, że średnica tętnicy środkowej mózgu nie zmienia się istotnie. W procesie monitorowania mózgowego przepływu krwi ważna jest nie tylko dynamiczna kontrola mózgowego przepływu krwi, ale także zastosowanie specjalnych obciążeń funkcjonalnych, które pozwalają ocenić stan autoregulacji i reaktywności naczyń mózgowych na dwutlenek węgla i działanie barbituranów.

Do oceny autoregulacji mózgowego przepływu krwi wykorzystuje się metodę polegającą na jednoczesnej rejestracji prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu oraz ciśnienia krwi. Duże mankiety są zakładane na biodrach pacjentów, w których ciśnienie wzrasta powyżej poziomu tętniczego. Gwałtowny spadek ciśnienia w mankiecie prowadzi do przemieszczania się krwi do magazynu - kończyn dolnych, czemu towarzyszy spadek ciśnienia krwi. Jednocześnie dochodzi do gwałtownego spadku prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, co umożliwia ocenę zmiany oporu naczyniowo-mózgowego oraz skuteczności autoregulacji przepływu mózgowego. Aby ocenić opór naczyniowo-mózgowy, prędkość przepływu krwi w każdym indywidualnym punkcie czasowym jest dzielona przez ciśnienie tętnicze.

Zmianę oporu naczyniowo-mózgowego ocenia się w ciągu pięciu sekund od początku spadku ciśnienia krwi. W tym czasie ocenia się szybkość zmian oporu naczyniowo-mózgowego.

Szybkość mózgowego przepływu krwi powraca do pierwotnego poziomu, jeśli zmiany oporu naczyniowo-mózgowego w pełni zrekompensują spadek ciśnienia krwi.

Wskaźnik szybkości autoregulacji (RoR) definiuje się jako zmianę oporu naczyniowo-mózgowego w czasie w okresie niskiego ciśnienia krwi. Ostatecznie wskaźnik ten (RoR) charakteryzuje stopień (w %) normalizacji przepływu krwi w ciągu 1 sekundy w stosunku do jego poziomu początkowego, który przyjmuje się za 100% w warunkach obniżonego ciśnienia krwi, które normalizuje się znacznie później.

Po urazowym uszkodzeniu mózgu RoR waha się w szerokim zakresie - od 0 do 30%.

Przy wartościach RoR przekraczających 15% samoistnym wahaniom ciśnienia krwi nie towarzyszą zmiany szybkości przepływu mózgowego krwi w tętnicy środkowej mózgu.

Jednocześnie przy niskich wartościach RoR (poniżej 5%) spontanicznym wahaniom ciśnienia krwi towarzyszą synchroniczne zmiany mózgowego przepływu krwi, tj. powstają bierne zależności między ciśnieniem krwi a mózgowym przepływem krwi, co wskazuje na dużą naruszenie jego autoregulacji.

Reaktywność naczyń mózgowych na dwutlenek węgla u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym jest również bardzo zróżnicowana (od 0 do 4% na 1 mm Hg). Jednocześnie największe zaburzenia reaktywności na dwutlenek węgla obserwuje się w ciężkich TBI. Opór naczyniowo-mózgowy i mózgowy przepływ krwi zależą nie tylko od ciśnienia tętniczego, ale także od ciśnienia perfuzyjnego, którego wartość w dużej mierze determinowana jest różnicą między ciśnieniem tętniczym a śródczaszkowym.

Ryż. 13 - 28. Stopniowa zmiana kształtu krzywej, rejestrowana przez położenie tętnicy środkowej mózgu w przezczaszkowym USG Dopplera w procesie narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego w urazowym uszkodzeniu mózgu. (Hassler i in., 1988).

Ryż. 13 - 29. Zależność zmiany kształtu krzywej podczas przezczaszkowej dopplerografii przepływu krwi w naczyniach podstawnych mózgu od obniżenia mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (CPP). (Hassler i in., 1988).

Dlatego spadek ciśnienia perfuzyjnego może zależeć nie tylko od spadku ciśnienia tętniczego, ale także od wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W procesie narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego dochodzi do stopniowych zmian kształtu krzywej rejestrowanej w tętnicach podstawnych mózgu podczas przezczaszkowej dopplerografii (ryc. 13-28, 29). Skurczowa prędkość przepływu krwi pozostaje dość stabilna, a główne zmiany zachodzą podczas rozkurczowej fazy cyklu pracy serca. Przede wszystkim zmniejsza się prędkość rozkurczowa mózgowego przepływu krwi. Gdy ciśnienie wewnątrzczaszkowe osiągnie ciśnienie rozkurczowe, przepływ krwi podczas rozkurczu zatrzymuje się całkowicie i utrzymuje się tylko w fazie skurczu. Wraz z dalszym wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego w fazie rozkurczowej następuje wsteczny przepływ krwi. W tych warunkach przepływ krwi przez tętniczki i sieć naczyń włosowatych jest całkowicie nieobecny.

W tym przypadku występuje efekt Windkessela: podczas skurczu dochodzi do rozszerzenia tętnic, którego skurcz podczas rozkurczu prowadzi do wystąpienia w nich odwrotnego przepływu krwi. Dalszy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi do stopniowego zmniejszania prędkości skurczowej mózgowego przepływu krwi. Kiedy ciśnienie wewnątrzczaszkowe zaczyna przekraczać skurczowe ciśnienie tętnicze, mózgowy przepływ krwi zatrzymuje się całkowicie, co jest charakterystyczne dla śmierci mózgu.

Zatrzymanie przepływu krwi prowadzi również do zatrzymania środka kontrastowego podczas angiografii na poziomie tętnic szyjnych wewnętrznych, co do niedawna uważane było za główne kryterium śmierci mózgu. Obecność bezpośredniego i odwrotnego przepływu mózgowego lub jego całkowity brak w co najmniej 2 naczyniach podstawnych mózgu jest absolutnie wiarygodnym objawem diagnostycznym śmierci mózgu ze 100% swoistością. Jednak krótkotrwałemu wystąpieniu wielokierunkowego przepływu krwi (do 2 minut) może towarzyszyć powrót do zdrowia pacjenta. W procesie narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego stopniowo zwiększa się wskaźnik tętna i stwierdzono wyraźną korelację między tym wskaźnikiem a następstwami urazowego uszkodzenia mózgu, ocenianymi w skali Glasgow Outcome Scale (ryc. 1, 3-30).

Zależność mózgowego przepływu krwi od nadciśnienia wewnątrzczaszkowego ujawnia się nie tylko wraz ze wzrostem, ale także spadkiem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Operacja drenażu przewlekłych krwiaków podtwardówkowych doprowadziła do znacznego zwiększenia mózgowego przepływu krwi, zwykle u pacjentów, u których przed operacją występowało nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (zastoinowe brodawki nerwu wzrokowego) (ryc. 13-31).

W przypadku ubytku kości czaszki po TBI prędkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu po stronie ubytku jest zwykle mniejsza niż po stronie przeciwnej i mieści się w normie fizjologicznej. Takie zmniejszenie prędkości przepływu krwi po stronie ubytku kostnego można wytłumaczyć utrudnionym odpływem żylnym pod wpływem ciśnienia atmosferycznego przez ubytek w kościach sklepienia czaszki. Po operacji zamknięcia ubytku zwykle zanika asymetria prędkości przepływu krwi w tętnicach środkowych mózgu (ryc. 13-32).

Wśród czynników, które mogą wpływać na szybkość przepływu krwi w głównych naczyniach mózgu po TBI, istotne znaczenie ma skurcz naczynioruchowy, którego główną przyczyną jest występowanie pourazowego krwotoku śródczaszkowego. Występowanie skurczu naczyń po urazowym uszkodzeniu mózgu potwierdzono angiografią mózgową.

Ryż. 13 - 30. Zależność skutków urazowego uszkodzenia mózgu od wskaźnika pulsacyjnego. (Medhorn i Hoffmann, 1992).

Ryż. 13 - 31. Normalizacja LBF po stronie krwiaka 7 dni po operacji zamkniętego drenażu zewnętrznego krwiaka podtwardówkowego. Powyżej przed operacją, poniżej po operacji.

Ryż. 13 - 32. Normalizacja LBF po stronie ubytku kostnego 7 dni po kranioplastyce. Powyżej przed operacją, poniżej po operacji.

Zaletą przezczaszkowej dopplerografii jest możliwość długotrwałych, dynamicznych codziennych badań, które pozwalają ocenić dynamikę rozwoju skurczu naczyń mózgowych.

Jednak wzrost prędkości przepływu krwi w tętnicach podstawnych mózgu może być spowodowany nie tylko zwężeniem światła tych naczyń w wyniku rozwoju skurczu naczyń, ale także obecnością przekrwienia w wyniku spadku opór obwodowy w mikrokrążeniu. Przyczyną takiego przekrwienia może być porażenie tętniczek w wyniku rozwoju kwasicy płynu międzykomórkowego i płynu mózgowo-rdzeniowego, która zwykle występuje po TBI.

W celu odróżnienia skurczu naczyń od przekrwienia konieczne jest porównanie prędkości przepływu krwi w naczyniach wewnątrzczaszkowych i zewnątrzczaszkowych. W przypadku przekrwienia następuje wzrost prędkości przepływu krwi w tych dwóch częściach układu naczyniowego mózgu, podczas gdy w przypadku skurczu naczyń - tylko w naczyniach wewnątrzczaszkowych.

W tej sytuacji wskaźnik Lindengartena, który charakteryzuje stosunek prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu i prędkości przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej po tej samej stronie, okazał się bardzo pouczający.
Według Lindengartena stosunek ten wynosi zwykle 1,7 + 0,4. Przy skurczu naczyń wskaźnik Lindengartena jest większy niż 3, a przy skurczu silnym ten sam wskaźnik jest większy niż 6. Nasilenie skurczu naczyń niewątpliwie zależy od ilości krwi, która napłynęła do przestrzeni wewnątrzczaszkowej podczas TBI, którą szacuje się według Dane KTG.

Skurcz naczyń zwykle zaczyna się rozwijać dwa dni po urazie i osiąga największe nasilenie po tygodniu (ryc. 13-33).

Ryż. 13 - 33. Dynamika wskaźnika Lindergartena (stosunek prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu do prędkości przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej) w ostrym okresie po urazowym uszkodzeniu mózgu. (Weber i in., 1990)

Skurcz naczyń obserwuje się nie tylko przy rozległych krwotokach dooponowych, ale także przy ograniczonych przewlekłych krwiakach podtwardówkowych.

Przedstawione dane wskazują, że TBI towarzyszą różnorodne zaburzenia krążenia mózgowego (niedokrwienie, przekrwienie, skurcz naczyń itp.), które mogą powodować opóźnione, wtórne uszkodzenie mózgu. Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska jest adekwatną metodą dynamicznej kontroli tych zaburzeń naczyniowo-mózgowych, przyczyniając się do wyjaśnienia ich mechanizmów patofizjologicznych, co może być istotne dla wyboru najwłaściwszej metody leczenia.

Żylny przepływ krwi i nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Odpływ żylny z jamy czaszki jest możliwy tylko wtedy, gdy ciśnienie w żyłach mózgowych jest wyższe niż ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP). Wzrost ICP prowadzi do „kompresji mankietu” żył mostujących w przestrzeni podpajęczynówkowej, czemu towarzyszy wzrost ciśnienia w żyłach mózgowych. Z kolei patologia układu żylnego mózgu może powodować wzrost ICP.

Należy wziąć pod uwagę, że istnieją dwa główne sposoby odpływu krwi żylnej z jamy czaszki:
1) odpływ żylny z powierzchni mózgu do żył pomostowych, które przechodzą w przestrzeni podpajęczynówkowej i uchodzą do luk żylnych zlokalizowanych w ścianie zatoki strzałkowej górnej;
2) odpływ żylny z głębokich struktur mózgu do żyły Galena i zatoki prostej.
Odpływ żylny z głębokich struktur mózgu ma znacznie mniejszy kontakt z przestrzenią podpajęczynówkową (tylko w zbiorniku obręczy) niż odpływ żylny z powierzchni mózgu.

Odpływ żylny z powierzchni mózgu jest zaburzony podczas procesów patologicznych w przestrzeni podpajęczynówkowej (najczęściej z zapaleniem pajęczynówki.

Jednocześnie odpływ żylny z głębokich struktur mózgu może być zaburzony, gdy proces jest zlokalizowany w okolicy cysterny obręczy mózgu i ucisku części ustnych zatoki bezpośredniej.

Dopplerografia przezczaszkowa jest odpowiednią metodą badania zaburzeń odpływu żylnego z jamy czaszki.

Tą metodą przeprowadzono badanie u 30 zdrowych osób dorosłych w wieku od 19 do 40 lat oraz u 30 pacjentów z zespołem guza rzekomego (PTS) w wieku od 20 do 42 lat (w tej grupie u 16 pacjentów rozpoznano pourazowe zapalenie pajęczynówki).

PTS charakteryzuje się zmianami w dnie oka o charakterze stagnacyjnym o różnym nasileniu, wzrostem ICP przy braku objawów neurologicznych, wśród których wiodącymi były bóle oponowe głowy i bóle podczas ruchu gałek ocznych, z wyjątkiem objawy kliniczne charakterystyczne dla wzrostu ICP. W tomografii komputerowej głowy układ komorowy był zmniejszony, a gęstość densytometryczna rdzenia była prawidłowa lub podwyższona (brak danych na obecność wyrostka objętościowego).

Dopplerografię przezczaszkową wykorzystano do rejestracji przepływu krwi nie tylko w tętnicach, ale także w układzie żylnym mózgu. Żyła podstawna Rosenthala (BV) znajdowała się przez tylne okienko skroniowe, a zatoka prosta (PS) przez okienko potyliczne (w okolicy guzowatości potylicznej zewnętrznej).

Wyraźna różnica między krążeniem krwi w układzie tętniczym i żylnym mózgu ujawnia się przy jednoczesnej rejestracji dopplerowskiej przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu i zatoki bezpośredniej mózgu (ryc. 1 3-34).

Jak widać na rycinie 13-34, przepływ krwi żylnej charakteryzuje się znacznie mniejszą prędkością i pulsacją niż tętniczy.

Wyniki badania odpływu żylnego w zatoce bezpośredniej u zdrowej osoby dorosłej przedstawiono na ryc. 1 3-35.
Ważną cechą wskaźnika pulsacji jest jego istotnie mniejsza wartość w układzie żylnym niż w tętnicach (ryc. 13-34; tab. 13-5).

Tabela 13-5

Istotna różnica ujawnia się w ilościowej ocenie nie tylko amplitudy, ale również czasowej charakterystyki przepływu krwi tętniczej i żylnej, co przedstawiono w tabelach 13-4, 5.

Tabela 13-6

Tabela 13-7

SA - iloraz maksymalnej prędkości przepływu krwi podczas skurczu przez czas narastającej części fali tętna.

W układzie żylnym podczas skurczu przyspieszenie przepływu krwi jest znacznie mniejsze niż w tętnicach, co jest przyczyną opóźnienia maksymalnej prędkości skurczowej przepływu krwi żylnej w stosunku do tętniczej.

Ocena granic zmienności hemodynamiki mózgowej w warunkach prawidłowych jest podstawą do wykrycia patologii naczyniowej mózgu.

Na podstawie badania zdrowych osób ujawniono główne cechy dopplerograficzne układu żylnego mózgu:
- niski przepływ krwi;
- niska pulsacja;
- powolny wzrost prędkości przepływu krwi podczas skurczu;
- charakterystyczne zmiany podczas próby Valsalvy.

W niektórych obserwacjach u pacjentów z zespołem rzekomego guza pulsacja w żyłach była całkowicie nieobecna lub ledwie wyczuwalna. Jednocześnie szereg obserwacji wykazało znaczny wzrost prędkości przepływu krwi w zatoce bezpośredniej, na skutek upośledzenia odpływu żylnego przez zatokę strzałkową górną. W grupie zdrowej skurczowa prędkość przepływu krwi (SVV) w zatoce bezpośredniej wahała się od 14 do 28 cm/s (średnio 21 cm/s), a w żyle podstawnej Rosenthala od 13 do 22 cm/s (średnio 21 cm/s). 18 cm/s).s). U pacjentów z PTS prędkość przepływu skurczowego krwi w zatoce bezpośredniej była zwykle istotnie zwiększona (do 70 cm/s), aw żyle podstawnej Rosenthala do 58 cm/s.

Tylko u dwóch pacjentów z PTS prędkość skurczowa w zatoce bezpośredniej i żyle podstawnej Rosenthala nie przekraczała wartości prawidłowych. Po leczeniu (leczenie przeciwzapalne i odczulające, a także operacja pomostowania w przypadku postępującej utraty wzroku) skurczowa prędkość przepływu krwi w zatoce bezpośredniej i żyle podstawnej Rosenthala zwykle wracała do normy. Wzrost CCA w PS i BV może być spowodowany zwiększeniem obocznego odpływu żylnego przez żyły głębokie mózgu i PS w przypadku upośledzonego odpływu żylnego z powierzchni mózgu do zatok strzałkowych górnych i poprzecznych wzdłuż żył pomostowych przechodząc w przestrzeni podpajęczynówkowej.

Takie naruszenie odpływu żylnego przez żyły pomostowe może być spowodowane zarówno ich wtórnym „uciskiem mankietu” na skutek zwiększonego ICP, jak i pierwotnym uszkodzeniem żył pomostowych i luk żylnych w ścianie zatok opony twardej.

Ryc.13-36. Zwiększenie prędkości przepływu krwi żylnej w zatoce bezpośredniej mózgu u chorego z zakrzepicą zatoki strzałkowej górnej.

Zwiększony odpływ żylny przez zatokę bezpośrednią u pacjenta z zakrzepicą zatoki strzałkowej górnej przedstawiono na ryc. 13-36. Odpływ żylny z jamy czaszki zależny jest od ułożenia ciała pacjenta, a przy obciążeniu antyortostatycznym (pochylenie głowy końca ciała w dół) prędkość przepływu krwi w zatoce bezpośredniej wzrasta w stosunku do poziomej pozycji ciała . Przyczyną takiego wzrostu szybkości odpływu żylnego w zatoce bezpośredniej może być naruszenie odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego w stanie antyortostazy, wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego oraz ucisk żył mostkujących w podpajęczynówce przestrzeń. W tych warunkach włączają się drogi krążenia obocznego przez żyły głębokie mózgu i zatokę bezpośrednią. Jednocześnie pod obciążeniem ortostatycznym (uniesienie głowy o 70%) prędkość przepływu krwi w zatoce prostej zwykle zmniejszała się prawie o połowę.

Siedmiu pacjentów z PTS (post-traumatic pajęczynówki) miało okresowy przepływ krwi w zatoce prostej, który charakteryzował się naprzemiennymi okresami braku i obecnością wolnego, stabilnego przepływu krwi (do 20 cm/s). Okresy braku przepływu dochodziły do 30% czasu trwania cyklu sercowego. Po operacji pomostowania (przetoki komorowo-otrzewnowej) przywrócono prawidłowy przepływ krwi w zatoce bezpośredniej (ryc. 13-37).

Ryż. 13 - 37. Zwiększenie częstości odpływu żylnego w zatoce bezpośredniej (a) u chorego z mózgowym pourazowym zapaleniem pajęczynówki i wodogłowiem oraz normalizacja odpływu żylnego w zatoce bezpośredniej (b) u tego samego chorego po przetoce komorowo-otrzewnowej.

Tak więc odpływ żylny w zatoce bezpośredniej i żyle podstawnej Rosenthala różni się istotnie od przepływu krwi w tętnicach mózgu, charakteryzującego się mniejszą pulsacją, powolnym wzrostem prędkości podczas skurczu i pozytywną odpowiedzią na próbę Valsalvy, z nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (zespół guza rzekomego) występuje znaczne przyspieszenie przepływu krwi w zatoce bezpośredniej i żyle podstawnej Rosenthala, co jest spowodowane zwiększonym odpływem żylnym obocznym przez żyły głębokie mózgu i zatokę bezpośrednią w wyniku upośledzonego odpływu żylnego z powierzchni mózgu żyłami mostkowymi do zatoki strzałkowej górnej.

W przypadku zespołu guza rzekomego wzrost ICP może być spowodowany upośledzonym odpływem zarówno płynu mózgowo-rdzeniowego, jak i krwi żylnej. Jednocześnie konieczne jest wyjaśnienie względnej roli każdego z tych czynników w genezie zespołu guza rzekomego. Czułym wskaźnikiem upośledzenia odpływu żylnego z powierzchni mózgu przez żyły mostkowe w przestrzeni podpajęczynówkowej iw zatoce strzałkowej górnej jest zwiększenie prędkości przepływu krwi w zatoce bezpośredniej mózgu i żyłach podstawnych Rosenthala. Takie zwiększenie prędkości przepływu krwi w żyłach podstawnych i zatokach bezpośrednich charakteryzuje włączenie dróg odpływu żylnego obocznego. Jednocześnie najbardziej czułym wskaźnikiem zaburzeń odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego jest wzrost oporu resorpcyjnego płynu mózgowo-rdzeniowego (R).

Takie pierwotne zaburzenia odpływu żylnego mogły być również spowodowane procesem zwężenia w okolicy styku zatok żylnych i zatok opony twardej, który stwierdzono podczas badań morfologicznych u pacjentów z zespołem rzekomego guza.

Wzrost ICP doprowadził również do wtórnego „ucisku mankietu” żył pomostowych. Jednak rola takich wtórnych zaburzeń odpływu żylnego najwyraźniej była nieznaczna, ponieważ po operacjach przetaczania FVss nieznacznie spadła i nie osiągnęła normalnych wartości (ryc. 13-38).

Ryc.13 - 38. Korelacja między oporem resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego (R) a prędkością odpływu żylnego w zatoce prostej (FV) - (góra) oraz między oporem resorpcyjnym płynu mózgowo-rdzeniowego (R) a zmianami FV po operacjach pomostowania - zespolenia lędźwiowo-otrzewnowe ( dno). Linie przerywane to granice normalnych wartości.

Tak więc u pacjentów z zespołem guza rzekomego zidentyfikowano dwa główne typy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:
1) Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, które wynika głównie z upośledzonej resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego, o czym świadczy znaczny wzrost oporności resorpcyjnej płynu mózgowo-rdzeniowego (R). Operacje przetoki prowadzą do normalizacji odpływu żylnego, co może wskazywać na wtórny charakter zaburzeń odpływu żylnego („ucisk mankietu” żył mostujących w przestrzeni podpajęczynówkowej w wyniku zwiększonego ICP).

2) Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, które wynika głównie z upośledzonego odpływu żylnego z jamy czaszki. Odporność na resorpcję płynu mózgowo-rdzeniowego (R) u pacjentów z tej grupy jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona. Po operacji pomostowania prędkość przepływu krwi w zatoce prostej (Fvss) nieznacznie spada, nie osiągając wartości prawidłowych. U tych pacjentów przeważają pierwotne zaburzenia odpływu żylnego z jamy czaszki, a rola zaburzeń wtórnych (jak „ucisk mankietu” żył pomostowych w wyniku zwiększonego ICP) jest znikoma.

ECHOENCEFALOSKOPIA W USZKODZENIACH CZASZKOWO-MÓZGOWEGO

Echoencefalografia (EchoES) jest metodą nieinwazyjnej diagnostyki ultrasonograficznej, polegającą na rejestracji ultradźwięków odbitych od granic tworów wewnątrzczaszkowych i ośrodków o różnym oporze akustycznym (kości czaszki, rdzeń, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy). Ultradźwięki to mechanicznie rozchodzące się drgania ośrodka o częstotliwości powyżej słyszalnego dźwięku (18 kHz). W ośrodku jednorodnym prędkość rozchodzenia się ultradźwięków jest stała. Dla ludzkiej tkanki mózgowej prędkość ta jest zbliżona do prędkości rozchodzenia się ultradźwięków w wodzie i wynosi 1500 m/s.

Do emitowania i odbierania ultradźwięków podczas echoencefaloskopii wykorzystywane są ceramiczne elementy piezoelektryczne, które zamieniają drgania elektryczne na ultradźwięki i odwrotnie.Odległość do obiektu odbijającego określana jest czasem od momentu wysłania sygnału ultradźwiękowego do momentu jego wejścia do odbiornika. W stosunkowo prostych urządzeniach do jednowymiarowej echoencefaloskopii ekran oscyloskopu pokazuje zmiany prędkości propagacji stacjonarnej jednokierunkowej wiązki ultradźwiękowej w strukturach mózgu.

Fizyka ultradźwięków i wymagania dla urządzeń ultradźwiękowych

Rozchodzenie się ultradźwięków w jamie czaszki odbywa się zgodnie z prawami optyki geometrycznej. W strukturach mózgu dochodzi do częściowej absorpcji i odbicia ultradźwięków ze względu na kierunek wiązki ultradźwiękowej, opór akustyczny oraz właściwości odbiciowe jej ośrodków. Oprócz współczynników odbicia, na wielkość odbitego sygnału istotny wpływ ma kształt powierzchni odbijającej (wypukły lub wklęsły).

Opór akustyczny ośrodka rozumiany jest jako jego zdolność do przewodzenia energii ultradźwiękowej. Najbardziej systematyczne badania impedancji akustycznej mózgu u pacjentów neurochirurgicznych przeprowadził G.S. Stryukow. W przypadku obrzęku mózgu zmniejsza się jego impedancja akustyczna, zbliżając się do impedancji akustycznej płynu mózgowo-rdzeniowego.

Główne wymagania dotyczące sprzętu do jednowymiarowej echoencefalografii sprowadzają się do następujących pięciu cech: 1) głębokość penetracji ultradźwięków; 2) długość pola bliskiego; 3) uchwała; 4) intensywność ultradźwięków; 5) długość „martwej” strefy. Głębokość penetracji ultradźwięków powinna pozwolić na badanie maksymalnej możliwej średnicy głowicy (do 200 mm). Długość „pola bliskiego”, w obrębie którego wiązka ultradźwiękowa zachowuje swoją prostoliniowość, w urządzeniu „Exo-11” dla sondy o częstotliwości 1,76 MHz odpowiada 198 mm, a dla sondy 0,88 MHz - 99 mm . Rozdzielczość - minimalna odległość między obiektami, przy której sygnały te są rozróżnialne, zależy również od zastosowanej częstotliwości i wynosi około 5 mm dla sondy 0,88 MHz i około 3 mm dla sondy 1,76 MHz.

Bezpieczne dla pacjenta natężenie ultradźwięków, czyli ilość energii przechodzącej przez 1 cm2 powierzchni w ciągu 1 s, nie powinno przekraczać 0,05 W/cm2. Wartość „martwej” strefy nie powinna pokrywać się z badanym obszarem. Jak wyeliminować „martwą” strefę, omówimy poniżej. Podczas badania mózgu w trybie echolokacji (metoda emisyjna) ten sam przetwornik piezoelektryczny służy do emitowania i odbierania ultradźwięków odbitych od struktur mózgu. W trybie transmisji lokalizacji sygnał emitowany przez jeden z elementów piezoelektrycznych jest odbierany przez inny czujnik.

Technika echoencefaloskopii

Metoda EchoES została uznana w klinice neurochirurgicznej po pracach szwedzkiego naukowca L. Leksella, który określił podstawowe zasady echolokacji formacji wewnątrzczaszkowych przez nienaruszone nakrycia głowy. Do dziś Echo-ES pozostaje integralną częścią kompleksowego badania pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu.

Najważniejszym wskaźnikiem diagnostycznym w EchoES jest położenie środkowych struktur mózgu (M-echo). Sygnał ze struktur pośrodkowych mózgu (pierwsze kryterium diagnostyczne Leksella) charakteryzuje się dużą amplitudą i stabilnością, jego źródłem jest komora III, nasady, przegroda przezroczysta oraz w określonych warunkach wyrostek sierpowaty i szczelina międzypółkulowa.

Przy standardowym położeniu przetwornika piezoelektrycznego na uchu pionowo 5-6 cm nad przewodem słuchowym zewnętrznym, na początku odliczania na ekranie urządzenia (ryc. 13-39) rejestrowana jest początkowa strefa złożona lub „martwa” - potężny sygnał skondensowany, w ramach którego informacje o strukturach wewnątrzczaszkowych są niemożliwe. Wraz ze wzrostem mocy lub spadkiem częstotliwości ultradźwięków zwiększa się długość początkowego kompleksu.

Ryż. 13 - 39. Struktury mózgu charakterystyczne dla prawidłowego echoencefalogramu. Na prawo od kompleksu początkowego (NC), EchoEG pokazuje sygnały ze ścian przyśrodkowej (1) i bocznej (2) trzonu komory bocznej po stronie sondy echa, sygnał z komory trzeciej (3) , sygnały ze ścian przyśrodkowej (4) i bocznej (5) trzonu komory bocznej oraz ze ścian przyśrodkowej (6) i bocznej (7) jej rogu dolnego po stronie przeciwnej do echosondy; sygnał z przestrzeni podpajęczynówkowej (8) i kompleks końcowy (9).

Pod koniec przemiatania na ekranie rejestrowany jest potężny sygnał, zwany kompleksem końcowym. Tworzą go sygnały echa odbite od wewnętrznych i zewnętrznych płytek kości czaszki oraz miękkich powłok głowy po stronie przeciwnej do sondy. Pomiędzy zespołami początkowymi i końcowymi rejestrowane są sygnały echa odbite od struktur pośrodkowych (M-echo), komór bocznych (drugie kryterium diagnostyczne Lexella), przestrzeni podpajęczynówkowej, dużych naczyń oraz formacji patologicznych (krwiaki, torbiele, ogniska siniaków i zmiażdżeń). .

W przypadku obrzęku mózgu na obraz nakłada się wiele sygnałów w kształcie kolców, co utrudnia ich interpretację. W takich przypadkach badanie powtarza się po odwodnieniu. Sygnały ze struktur patologicznych (trzecie kryterium diagnostyczne Lexella) za pomocą standardowego sprzętu są rejestrowane z mniejszą stałością niż M-echo i sygnały z komór mózgu. Jeżeli dwa pierwsze kryteria diagnostyczne określamy jako objawy pośrednie, to trzecie jest kryterium bezpośredniej diagnostyki echoencefalograficznej, ale wymaga urządzeń wykrywających minimalne różnice impedancji akustycznych.

Zwykły schemat echolokacji obejmuje badanie z 3 punktów zlokalizowanych na bocznej powierzchni głowy. Jednocześnie, aby zlokalizować obszary czołowe, echosondę przesuwa się od głównego punktu znajdującego się na uchu pionowo, do przodu o 5-6 cm.Echolokację obszarów ciemieniowo-potylicznych uzyskuje się poprzez przyłożenie sondy 4-5 cm za punktem głównym.

Kierunek wiązki ultradźwiękowej we wszystkich przypadkach musi być prostopadły do płaszczyzny środkowej. W przypadku najbardziej pouczającego badania echoencefalograficznego z echolokacjami po prawej i lewej stronie konieczne jest przede wszystkim osiągnięcie minimalnych i równych odległości do kompleksów końcowych w obu odprowadzeniach, co jest możliwe przy maksymalnym zbliżeniu do prawego kąta insonacji względem do wewnętrznej płytki kostnej przeciwległej kości skroniowej. Echolokację struktur zlokalizowanych w tylnym dole czaszki przeprowadza się wzdłuż linii skierowanej od punktu tylno-bocznego do szczytu wyrostka sutkowatego.

W celu uzyskania informacji o konfiguracji układu komorowego i możliwości rozpoznania krwiaków wypukłych i podstawnych I.A. Zagrekov zaproponował dodatkowo zlokalizowanie czterech kolejnych punktów położonych parasagittalnie. Okolica rogów przednich jest zlokalizowana od dwóch punktów położonych 2 cm na zewnątrz od szwu strzałkowego w okolicy brwiowej i 2 cm przed szwem wieńcowym. W rzucie korpusu komory bocznej punkt badawczy zbliża się prawie do szwu strzałkowego. W rzucie trójkąta międzykomorowego punkty badawcze znajdują się w odległości 3-4 cm od płaszczyzny środkowej.

Najbardziej rozwiniętym i pouczającym wariantem jednowymiarowego EchoES do miejscowej diagnostyki patologii wewnątrzczaszkowej w urazowym uszkodzeniu mózgu jest metoda wieloosiowej echoencefalografii, w której sondowanie wykonuje się z 34 punktów na powierzchni głowy w trzech wzajemnie prostopadłych płaszczyznach. Możliwość dowolnej zmiany kąta wejścia ultradźwięków do jamy czaszki realizowana jest za pomocą specjalnych końcówek do sondy, które umożliwiają również echolokację struktur mózgowia w polu bliskim po stronie procesu patologicznego z całkowitym wykluczeniem „martwej przestrzeni” diagnostyka deformacji układu komorowego oraz określanie wielkości wewnątrzczaszkowych ognisk patologicznych. Identyfikacja krwiaków i ognisk zmiażdżenia mózgu tą metodą jest możliwa odpowiednio w 90-95% i 80-86% przypadków.

W ostatnich latach opracowano kolejną modyfikację jednowymiarowego EchoES – echopulsografię, która umożliwia ocenę kształtu i amplitudy pulsujących sygnałów echa z naczyń i ścian układu komorowego, określenie stopnia przemieszczenia naczyń oraz ocenę ciężkość nadciśnienia śródczaszkowego.

Semiotyka

Interpretując wyniki uzyskane jednowymiarową metodą EchoES, należy wziąć pod uwagę nie tylko wielkość i charakter zidentyfikowanych znaków, ale także dynamikę ich rozwoju.

W przypadku wstrząsu mózgu przemieszczenie jego środkowych struktur jest z reguły nieobecne lub nie przekracza 2 mm. W związku z rozwojem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego wzrasta amplituda pulsacji echa (do 40%), czasami pojawiają się dodatkowe sygnały echa „tkankowego”, obserwuje się spadek impedancji akustycznej, być może jednostronny.

Przy ogniskowych stłuczeniach mózgu spowodowanych obrzękiem tkanki mózgowej przesunięcie sygnału M-echo w kierunku nienaruszonej półkuli może sięgać 2-5 mm ze stopniowym wzrostem o 4 dni i regresją w ciągu 1-3 tygodni. Amplitudy pulsacji echa wzrastają do 60-80%, znacznie wzrasta liczba sygnałów echa „tkankowego”. W obszarze uszkodzenia mózgu (ryc. 13-40) rejestrowane są grupy sygnałów piłokształtnych z powodu odbicia ultradźwięków od małych ogniskowych krwotoków. W siniakach ze zmiażdżeniem mózgu kompleksy echa w dotkniętym obszarze składają się z wielu impulsów o wysokiej amplitudzie o różnych rozmiarach (ryc. 13-41).

EchoES ma szczególne znaczenie dla kompresji mózgu we wczesnej diagnostyce krwiaków nad- i podtwardówkowych, w których przemieszczenie struktur pośrodkowych w kierunku zdrowej półkuli objawia się już w pierwszych godzinach po urazie i ma tendencję do zwiększania się, sięgając 6-15 mm. Bezpośrednie odbicie wiązki ultradźwiękowej od krwiaka (H-echo) jest sygnałem o wysokiej amplitudzie, niepulsującym, zlokalizowanym pomiędzy końcowym kompleksem a pulsującymi sygnałami o niskiej amplitudzie ze ścian komór bocznych (ryc. 13-42). Korzystanie z dysz D.M. Mikhelashvili, pomiary wszystkich rozmiarów krwiaków można przeprowadzić po stronie zmiany w polu bliskim z częstotliwością zapewniającą najlepszą rozdzielczość sondy.

Ryż. 13 - 42. EchoES z krwiakiem śródczaszkowym. M - M-echo; H - echo krwiaka.

Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku uszkodzenia i obrzęku powłoki miękkiej czaszki lub powstania krwiaka podtwardówkowego echolokacja może wykryć znaczną asymetrię odległości do kompleksów końcowych, co może prowadzić do błędów w interpretacji wyniki badania. W takich przypadkach odległość do środkowych struktur należy obliczyć na podstawie końcowego kompleksu, który jest traktowany jako początkowy punkt odniesienia. Podobnie obliczenia przeprowadza się w obecności dużych wad czaszki.

Podczas monitorowania dynamiki urazowej choroby mózgu monitorowane są zmiany wielkości układu komorowego i wielkość jego pulsacji (jako procent sygnału M-echo). Wzrost pulsacji zwykle koreluje ze wzrostem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Normalizacja pulsacji i rozmiarów układu komorowego jest wskaźnikiem prawidłowego przebiegu choroby. Całkowity brak pulsacji w tętnicach mózgowych jest dodatkowym kryterium wskazującym na zatrzymanie krążenia mózgowego w przypadku śpiączki terminalnej.

U pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu w okresie rezydualnym często występują zaburzenia liquorodynamiczne, w których EchoES zwykle ujawnia różne stopnie poszerzenia komory trzeciej i bocznej mózgu, wzrost (o 40-60%) pulsacji ściany układu komorowego i poszerzenie przestrzeni podtwardówkowych. Wraz z rozwojem procesu bliznowato-zanikowego po stronie uszkodzonej półkuli zwykle wykrywa się jednostronne rozszerzenie przestrzeni podtwardówkowej (do 5–8 mm) z niewielkim (o 2–5 mm) przesunięciem środkowej struktury w ich kierunku.

Prostota badań, ekonomiczna dostępność sprzętu, jego mobilność, odporność na zakłócenia, możliwość prowadzenia badań w dowolnych, w tym terenowych, warunkach o odpowiednio dużej zawartości informacji podkreślają wartość metody echoencefaloskopii w badaniu pacjentów z TBI na różnych etapach przebiegu choroby. traumatyczna choroba mózgu. W ostatnim czasie do praktyki klinicznej wprowadzono echoencefaloskopy dwuwiązkowe jednowymiarowe (EES-13, EES-15, SONOMED-315) z komputerową obróbką wyników, co znacznie ułatwia pracę lekarza.

ASIova, L.B.Likhterman, Yu.A.Garmashov

Data: 04.12.2009

Iova A.S., Trofimova TN, Ovcharenko A.B.

Petersburg, Zakład Radiologii z kursem Radiologii Dziecięcej,

Klinika Neurologii i Neurochirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego w Petersburgu

W ostatniej dekadzie w neurologii i neurochirurgii dziecięcej tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) są stosowane do oceny stanu struktur mózgu u dzieci powyżej roku. Obie metody charakteryzują się wysoką jakością obrazu. Jednak ze względu na złożoność sprzętu, jego masywność, wysokie koszty oraz niewystarczające wyposażenie placówek dziecięcych w tomografy, metody te nie są publicznie dostępne. Utrudnia to możliwość wczesnego rozpoznania stanów patologicznych, ponieważ zaletą badania są dzieci z ciężkimi objawami klinicznymi. W związku z tym istnieje zapotrzebowanie na technikę, która byłaby prosta, niedroga, nieszkodliwa dla organizmu dziecka i mogłaby być wykorzystana jako metoda przesiewowa do wstępnej oceny struktur mózgu i selekcji pacjentów do tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Technika USG przezczaszkowego (A.S. Iova, 1996), polegająca na skanowaniu łusek kości skroniowej, umożliwia uwidocznienie wypukłych powierzchni mózgu, wykonanie ventriculometrii oraz określenie przemieszczenia struktur pośrodkowych przed i po zamknięciu ciemiączka.

Cel pracy: wyjaśnienie anatomicznej istoty elementów echoarchitektoniki mózgu dzieci w wieku od 1 do 16 lat z przezczaszkowym USG (TUS) w normie oraz ze zmianami strukturalnymi wewnątrzczaszkowymi na podstawie porównania danych TUS z wyniki MRI/CT.

Materiał i metody: Zbadano 109 dzieci w wieku od 1 do 16 lat z podejrzeniem zmian strukturalnych w mózgu. U wszystkich badanych wykonano TUS, które wykonano w płaszczyźnie osiowej, z punktu położonego 2 cm powyżej przewodu słuchowego zewnętrznego po obu stronach i obejmowało trzy skany standardowe – na poziomie śródmózgowia (TH0), komory III (TH1) i ciała boczne komory (TH2). Dane TUS porównano z wynikami MRI (97) lub CT (12). W celu wyjaśnienia obrazów echa prawidłowego mózgu z TUS za pomocą MRI zidentyfikowano 30 osób bez zmian strukturalnych, u których oprócz standardowego MRI wykonano przekroje w płaszczyznach TH0-TH2, przewidzianych techniką ultrasonograficzną.

Podczas TUS i MRI/CT wykonano pomiary bezwzględne szerokości trzonów komory bocznej i III, a uzyskane dane porównano z wynikami pomiarów na tomogramach odpowiadających płaszczyznom TH1 i TH2 w USG.

Wyniki: Na podstawie porównania wyników ventriculometrii w TUS i MRI/CT ustalono, że w TUS szerokość komory trzeciej mierzona w płaszczyźnie skanowania TH1 nie powinna przekraczać 4 mm, a szerokość bocznych komór w płaszczyźnie skanowania TH2 nie powinna przekraczać 15 mm.

Porównując obrazy USG i MR, udało się wyjaśnić anatomiczną istotę elementów echoarchitektoniki mózgu, zidentyfikować struktury biorące udział w tworzeniu markerów w standardowych badaniach ultrasonograficznych.

Porównując dane TUS z wynikami MRI/CT, wskaźniki dokładności (92%), czułości (89,4%) i specyficzności (95%) techniki TUS w wykrywaniu zmian strukturalnych w mózgu dzieci w wieku od roku do 16 lat obliczono stare.

Porównanie obrazów USG i MR wykonanych w płaszczyznach TH0-TH2 przewidzianych techniką TUS wykazało, że TUS umożliwia wizualizację i częściową identyfikację nadnamiotowych części mózgu u dzieci w wieku od 1 roku do 16 lat.

Porównanie danych TUS z wynikami MRI/CT wykazało zdolność TUS do wykrywania zmian strukturalnych na poziomie nadnamiotowym.

Technika TUS pozwala na odpowiednią ocenę stanu układu komorowego. Ilościowe wskaźniki normy z USA są o 1-2 mm większe niż standardy MRI / CT. Różnica jest określona przez kąt odchylenia płaszczyzn skanowania ТН1 i ТН2 od płaszczyzny osiowej.

Wysoka dokładność, czułość i specyficzność techniki TUS sprawiają, że można ją stosować jako metodę przesiewową do wykrywania zmian strukturalnych w mózgu u dzieci w wieku od 1 roku do 16 lat.

Ze wstępem diagnostyka ultrasonograficzna w wąskich specjalnościach wyspecjalizowani specjaliści coraz częściej uzupełniają rutynowe badania USG w swoich dziedzinach, dochodzi do uzupełnienia, a czasem całkowitej zmiany zasad stosowania diagnostyki ultrasonograficznej w wąskich specjalizacjach. Nie ma w tym nic dziwnego, bo nikt nie będzie twierdził, że badania USG położniczo-ginekologiczne bez wąskiej specjalizacji diagnosty są obecnie coraz rzadsze. Absolutnie te same zjawiska występują w innych dziedzinach medycyny. Co najwyraźniej ostatecznie doprowadzi do komplikacji i pogłębienia wszelkich badań ultrasonograficznych w wąskich obszarach. Producenci aparatury ultrasonograficznej odpowiedzieli już na rosnące wymagania wąskich specjalistów pojawieniem się aparatów ultrasonograficznych odpowiadających potrzebom określonego obszaru diagnostyki.

Badanie to przeprowadzono dn Ultrasonografy Sonoscape.

„Doświadczenia z wykorzystaniem ultrasonografii przezczaszkowej (TUS) u pacjentów w różnym wieku”.

Gorischak. SP, Kulik AV, Yuschak I.A.

Potrzeba ogromnej pracy, aby opracować coś NOWEGO. Jak się okazało, w naszej rodzimej medycynie wdrożenie już wymyślonych i przetestowanych badań bardzo często spotyka się z oporami.
Jest tego kilka powodów:
1. Konserwatywne poglądy kolegów, kierownictwa, a także brak chęci choćby do rozważenia czegoś NOWEGO.
2. Brak możliwości wdrożenia tej NOWOŚCI (ze względu na braki materiałowe i techniczne).

Jest takie wyrażenie „Krople wody ostrzą kamień ze stałością”.
Tak więc PIONIERZY wypełniają nowe kierunki swoim entuzjazmem, pokonują przeszkody z uzasadnieniem, a IDEA jest ucieleśniona w ŻYCIU.
Jednym z tych PIONIERÓW jest neurochirurg, doktor nauk medycznych, profesor Iova A.S.
Studiując jego prace, spodobała mi się nowa koncepcja, nazwana "3V - technologie". Mianowicie „technologie ZV” w neurochirurgii dziecięcej.
Wykorzystując powiedzenie J. Cezara: „Veni, Vedi, Vici” („Przybyłem, zobaczyłem, zwyciężyłem”) sformułowano zasady nowego procesu diagnostyczno-leczniczego w neurochirurgii. „Veni” („przyszedł”) - przenośność sprzętu, umożliwiająca swobodne przemieszczanie się w celu świadczenia opieki medycznej, przy ścisłym ograniczeniu przemieszczania się pacjentów.
„Vedi” („piła”) – możliwość wizualizacji tkanki mózgowej i struktur mózgowych za pomocą nowoczesnych ultrasonografów. Jako metodę porównania i selekcji wybrano przenośny system Sonoscape - A6.
„Vici” („wygrana”) – możliwość udzielenia pierwszej i niezbędnej pomocy na miejscu.

Koncepcja technologii 3V obejmuje kompleks wsparcia informacyjnego i instrumentalnego dla neurochirurga, co czyni go w minimalnym stopniu zależnym od panujących warunków (obecność tradycyjnego sprzętu, duża liczba powiązanych specjalistów itp.). Z doświadczenia możemy powiedzieć, że zapotrzebowanie na nie jest dość szerokie. Dotyczy to udzielania opieki neurochirurgicznej w stanach nagłych neurochirurgii, w warunkach ratownictwa medycznego, medycyny wojskowej, medycyny ratunkowej, a także planowej opieki neurologicznej w regionach, w warunkach ograniczonej aparatury.

W oparciu o kryteria „technologii 3V” naszych rosyjskich kolegów, metodologia została przetestowana i wdrożona na Ukrainie.
W medycynie funkcjonują takie pojęcia jak diagnostyka przesiewowa, diagnostyka ekspresowa oraz monitorowanie choroby.
Diagnostyka przesiewowa jest przeprowadzanie masowo zaplanowanych badań w celu identyfikacji chorób przed wystąpieniem charakterystycznych objawów klinicznych. Ten rodzaj diagnozy należy do medycyny prewencyjnej. Ekspresowa diagnostyka jest metodą medycyny ratunkowej, ekstremalnej, wojskowej czy katastrof. Jej zadaniem jest identyfikacja zmian zagrażających życiu pacjenta w warunkach dotkliwego braku czasu iw „łóżku chorych”. Zadanie monitorowania- określenie typu przebiegu choroby (od stabilnego do szybko postępującego), co pozwala na wybór optymalnej taktyki leczenia we wszystkich dziedzinach medycyny i poprawę rokowania. MRI i CT, pomimo bardzo dużych możliwości diagnostycznych, nie mogą być stosowane jako badania przesiewowe ze względów ekonomicznych, a konieczność transportu pacjenta do urządzenia znacznie ogranicza ich możliwości w ekspresowej diagnostyce i monitorowaniu.
Wymagania technologiczne dotyczące badań przesiewowych, monitorowania i szybkiej diagnostyki są bardzo podobne. Główne z nich to szybkie uzyskanie ogólnych informacji o zmianach strukturalnych wewnątrzczaszkowych za pomocą prostego i przenośnego sprzętu. Na podstawie tych danych klinicysta powinien być w stanie wybrać optymalną taktykę dodatkowego badania.
Jedną z metod neurodiagnostyki jest ultrasonografia przezczaszkowa (TUS). Wcześniej nie znalazł szerokiego praktycznego zastosowania ze względu na niewystarczająco wysoką jakość obrazu ultrasonograficznego, duże gabaryty urządzeń ultradźwiękowych oraz ich stosunkowo wysoką cenę. Pojawienie się nowej generacji przenośnych i przystępnych cenowo aparatów ultrasonograficznych SONOSCAPE o znacznie wyższej jakości obrazu spowodowało ponowne zainteresowanie przezczaszkowym USG. Dziś metoda ta jest stosowana na Ukrainie do neuroprzesiewowych, neuromonitoringu dzieci i dorosłych. Jego głównymi zaletami są realizacja ważnej zasady klinicznej – „aparat Sonoscape do pacjenta”, a także możliwość badania pacjentów w różnym wieku iw każdych warunkach opieki medycznej. Ten model diagnostyczny Sonoscape jest racjonalny i ekonomiczny, uzyskane dane mają wysoką korelację z specjalistycznymi metodami neuroobrazowania (CT, MRI).

Cel badania– ocena perspektyw przezczaszkowego USG w diagnostyce chorób neurochirurgicznych u dzieci i dorosłych poprzez porównanie danych z badania ultrasonograficznego z wynikami badań MRI i TK.

Materiał i metody. Prace przeprowadzono w Kijowskim Instytucie Badawczym Neurochirurgii. AP Romananov, Regionalny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Odessie i SPCNR „Nodus” w Browarach (od 2012 do 2014 r.) na przenośnych ultrasonografach Sonoscape. Przebadano łącznie 3020 pacjentów w wieku od 1 dnia do 82 lat. W większości przypadków badania TUS były wykonywane ambulatoryjnie w FAP i Centralnym Szpitalu Powiatowym (uczestnictwo w programie Medycyny Wiejskiej), a także na oddziałach oddziałów neurologicznych lub neurochirurgicznych, resuscytacji noworodków w szpitalach położniczych oraz w oddziałach operacyjnych pokoje.

U wszystkich pacjentów, u których w trakcie TUS rozpoznano patologię, wykonano tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu (52 przypadki). USG przezczaszkowe wykonano zgodnie ze standardową techniką przy użyciu przenośnego urządzenia SonoScape A6 z wieloczęstotliwościową sondą mikrowypukłą C612 i sondą liniową L745. Mobilność, jakość obrazu (z możliwością zapisu na dysku twardym urządzenia), autonomia zasilania (około 2 godzin badania na własnej baterii), a także cena stały się głównymi kryteriami wyboru tego urządzenia. Średni czas trwania badania wynosił 5 minut, nie było wymagane specjalne przygotowanie pacjenta). Wyniki skriningu USG w każdym przypadku przedstawiono jako rekonstrukcję obrazu USG (zarys obiektu patologicznego narysowano na formularzu ze schematycznymi rysunkami głowy w trzech rzutach). Następnie zalecono wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, porównując wyniki, można było ocenić skuteczność diagnostyki przesiewowej.

W zależności od tej oceny wszystkie badania podzielono na 2 grupy. Do pierwszej grupy zaliczono badania, w których dane z USG przezczaszkowego pozwoliły prawidłowo zasugerować lokalizację i charakter zmian wewnątrzczaszkowych. Druga grupa zawierała wyniki fałszywie dodatnie (zmiany podejrzewane w przezczaszkowym USG nie występowały w MRI lub CT).

Winiki wyszukiwania.

Otrzymane wyniki podsumowano w poniższej tabeli.
Podział chorych ze względu na charakter zmian strukturalnych wewnątrzczaszkowych
oraz wyniki porównania danych neuroobrazowych

Charakter strukturalny zmiany wewnątrzczaszkowe	Liczba pacjentów		Podział pacjentów na grupy
	Liczba pacjentów		1		2
	Abs. H.	%	Abs. H.	%	Abs. H.	%
Guzy nadnamiotowe	8	15	6	11,5	3	5,7
Guzy podnamiotowe	3	3,5	3	3,5	-	-
guzy przysadki	6	12,4	5	9,6	1	1,9
Krwiaki skorupy	1	1,8	1	1,8	-	-
Krwotoki śródkomorowe	18	34,5	18	34,5	-	-
Udary niedokrwienne	9	18,6	5	9,6	4	7,6
Inny	7	14,2	5	9,6	2	3,8
Całkowity:	52	100	42	81	10	19

Grupa „Inni” obejmowała pacjentów z wodogłowiem (5), ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (2). Wszystkie wymienione typy patologii miały bezpośrednie i/lub pośrednie cechy USG zmian wewnątrzczaszkowych. Objawy bezpośrednie charakteryzowały się ogniskowymi zmianami w gęstości US mózgu (obiekty o zwiększonej lub zmniejszonej gęstości). Objawy pośrednie obejmowały deformację lub przemieszczenie elementów prawidłowego obrazu USG (np. zespół USG z efektem masy). Pacjenci z udarami niedokrwiennymi mieli jedynie niewielkie objawy przemieszczenia bocznego i obrzęku mózgu w obszarze udaru (kontralateralne przemieszczenie komory III o 1-4 mm i zmniejszenie szerokości komory bocznej homolateralnie do udaru).

W 90% przypadków (2718) uwidoczniono trzecią i boczną komorę mózgu. Ocena ich położenia i wielkości jest istotna w diagnostyce i monitorowaniu zmian wewnątrzczaszkowych. U 72% pacjentów (2174 osób) udało się uzyskać obraz USG śródmózgowia i zbiorników podstawnych. Ocena tych danych ma ogromne znaczenie kliniczne dla wczesnego rozpoznania i monitorowania zmian wewnątrzczaszkowych w zespołach dyslokacji.

U 23 pacjentów (1,1%) wystąpiły pooperacyjne ubytki kostne, a badanie wykonano metodą USG przezczaszkowym i przezskórnym (czujnik znajdował się w typowym miejscu w okolicy łusek skroniowych po obu stronach, a następnie na skóra nad ubytkiem kostnym). Obecność ubytku kostnego o średnicy większej niż 20 mm umożliwiła jakościową wizualizację przestrzeni wewnątrzczaszkowej.
U 10% pacjentów obrazowanie wewnątrzczaszkowe było niewystarczające. Byli to głównie pacjenci w wieku powyżej 60 lat (302 osoby).
Badanie fałszywie dodatnich wyników skriningu USG (10 osób) wykazało, że czasami zjawiska ultrasonograficzne (uzyskane podczas badania) mogą wpływać na błędne rozpoznanie, a ich liczbę można zmniejszyć, jeśli dokładnie przestudiuje się wywiad, uzupełniony o badanie okulistyczne.

Dyskusja wyników.
W uzyskanych danych można mówić o perspektywach przezczaszkowego USG w neuroscreeningu, neuromonitoringu i diagnostyce ekspresowej zarówno u dzieci, jak iu dorosłych pacjentów. Pomimo dostępności rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej guzy mózgu osiągały znaczne rozmiary (do 6 cm) w momencie ich pierwszego rozpoznania. Wskazuje to na możliwość powstawania makroskopowych zmian strukturalnych wewnątrzczaszkowych bez typowych zaburzeń neurologicznych nie tylko u dzieci, ale także u dorosłych. W takich przypadkach przez długi czas nie ma wskazań klinicznych do wyznaczenia CT lub MRI. Dopiero dostępność technologii neuroscreeningu umożliwi wykrycie tych zmian we wcześniejszych stadiach choroby.

Aby zwiększyć wartość diagnostyczną, przezczaszkowemu USG powinna towarzyszyć jednoczesna, zwięzła analiza danych klinicznych. Najbardziej celowe jest przeprowadzenie badania w trzech etapach. Pierwszym etapem (klinicznym) jest zapoznanie się z wywiadem, dolegliwościami i wynikami badania neurologicznego w celu określenia obszaru mózgu, który powinien wzbudzić „zwiększone zainteresowanie” podczas USG przezczaszkowego. Drugi etap (sonograficzny) to ocena echo-architektoniki wewnątrzczaszkowej, zwłaszcza w obszarze „zwiększonego zainteresowania” rozpoznaniem strukturalnych zmian wewnątrzczaszkowych. Trzeci etap (porównania kliniczno-sonograficzne) to uogólnienie i analiza danych klinicznych i ultrasonograficznych w celu ustalenia adekwatności rozpoznania i wyboru optymalnej taktyki dalszych działań medycznych (np. zastosowanie specjalistycznych metod neuroobrazowania, takich jak TK, rezonans magnetyczny).

Dzięki wdrożeniu technologii neuroscreeningu możliwa jest wcześniejsza diagnostyka zmian wewnątrzczaszkowych. Przezczaszkowe USG ma szczególne perspektywy w ekspresowej diagnostyce i neuromonitoringu pourazowych i nieurazowych krwiaków śródczaszkowych, ponieważ umożliwia prowadzenie badań w każdych warunkach opieki medycznej. Ponadto sprzęt używany do przezczaszkowego USG może być również używany do śródoperacyjnej nawigacji w czasie rzeczywistym.

Wnioski:

1. Ultrasonografia przezczaszkowa na Sonoscape jest niedrogą i dość skuteczną metodą neuroscreeningu, neuromonitoringu i szybkiej diagnostyki zmian strukturalnych wewnątrzczaszkowych u dorosłych pacjentów.
2. Skuteczność ultrasonografii przezczaszkowej zwiększa jednoczesna analiza danych klinicznych i ultrasonograficznych.
3. Kliniczne i ultrasonograficzne zasady badań neuroprzesiewowych, neuromonitoringu i ekspresowej diagnostyki strukturalnych zmian wewnątrzczaszkowych na Sonoscape pomagają wybrać optymalną taktykę diagnozy i minimalnie inwazyjnego leczenia.
4. Szybki postęp w rozwoju technologii ultrasonograficznej, miniaturyzacja urządzeń i obniżanie ich kosztów – główne zasady wdrażania w urządzeniach Sonoscape, zwiększają perspektywy przezczaszkowej USG w szerokiej praktyce medycznej.

Źródło Zbiór prac naukowych poświęconych 25-leciu Miejskiego Szpitala Dziecięcego nr 1 „Doświadczenia w leczeniu dzieci w multidyscyplinarnym szpitalu dziecięcym” St. Petersburg, 2002, s. 123-124) A.S. Iova, Yu.A. Garmaszow, E.Yu. Kryukow, A.Yu. Garmashov, NA Miejski Szpital Dziecięcy Krutelev nr 1, Miejski Szpital Dziecięcy MAPO nr 19

Ultrasonograficzne metody diagnozowania urazowego uszkodzenia mózgu. (NSG) Neurosonografia - co to jest i kiedy wykonuje się badanie? Przezczaszkowa ultrasonografia mózgu w normie

Zobacz, co „TUS” znajduje się w innych słownikach:

Książki

Neurosonografia - co to jest?

Kiedy przepisuje się neurosonografię?

Jak przeprowadzane jest badanie

Do jakiego wieku stawia się diagnozę?

Co pokazuje: dekodowanie, tabela norm

Przydatne wideo

Gdzie robić?

Wniosek

ULTRASONOGRAFIA

Wstęp

Metody badawcze, aparatura i zasady oceny obrazu

Ultrasonografia przezczaszkowa

Specjalne techniki ultrasonograficzne

Wniosek

DOPPLEROGRAFIA PRZEZCZASZKOWA

Metodologia

Semiotyka dopplerowska urazowego uszkodzenia mózgu

Żylny przepływ krwi i nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

ECHOENCEFALOSKOPIA W USZKODZENIACH CZASZKOWO-MÓZGOWEGO

Fizyka ultradźwięków i wymagania dla urządzeń ultradźwiękowych

Technika echoencefaloskopii

Semiotyka

„Doświadczenia z wykorzystaniem ultrasonografii przezczaszkowej (TUS) u pacjentów w różnym wieku”.

Jesteśmy w sieciach społecznościowych

Kategorie