Подъем сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR и V1 (рис. 28 А).
3. Острое легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, миокардиты, нарушения мозгового кровообращения.
4. Трансмуральная ишемия, фаза «повреждения» при инфаркте миокарда , дискинезия или аневризма левого желудочка.
Изменения сегмента ST и/или зубца Т (так называемые «первичные изменения») часто регистрируются как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или экстракардиальной патологией, так и у практически здоровых лиц. Одинаковые изменения могут быть следствием самых разнообразных причин. В практической деятельности изменения сегмента ST и зубца Т чаще всего считают признаками ишемии или мелкоочагового инфаркта миокарда . Действительно, при соответствующей клинической картине, например во время появления болевых ощущений в грудной клетке, регистрация изменений сегмента ST и зубца Т повышает вероятность ишемии или инфаркта миокарда . Однако во всех остальных случаях определить по ЭКГ , являются ли депрессия сегмента ST или появление отрицательных зубцов Т следствием ишемии миокарда, невозможно. Необходимо исключить все другие возможные причины изменений ЭКГ с применением дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз между ишемией и мелкоочаговым инфарктом проводится на основе анализа лабораторных данных, прежде всего по степени повышения уровня тропонинов и активности ферментов (достоверная прижизненная диагностика мелкоочагового инфаркта стала возможной только после внедрения в клиническую практику способов определения активности кардиоспецифичных изоферментов, существовал даже такой термин - «МВ-КФК подтвержденный мелкоочаговый инфаркт миокарда», в наше время можно говорить «инфаркт миокарда без зубца Q, подтвержденный повышением уровня тропонинов»).
При выявлении длительно сохраняющихся изменений сегмента ST и зубца Т неясной этиологии у лиц без признаков органического поражения сердца может быть полезным проведение фармакологических проб. Наиболее информативна проба с изопротеренолом (внутривенно капельно со скоростью 2-6 мкг/мин в течение 0,5-4 мин). Нормализация ЭКГ является признаком «функционального» характера изменений реполяризации. Причиной изменений ЭКГ в этих случаях, вероятно, является нарушение нейровегетативной регуляции. Можно использовать пробу с β-блокаторами (обзидан, 5-15 мг в/в или 80 мг внутрь). Нормализация ЭКГ на фоне действия обзидана также свидетельствует о нарушении нейровегетативной регуляции. Диагностическая ценность пробы с калием намного ниже, так как ее результаты трудно интерпретировать. Проба с нитроглицерином также неинформативна. Следует отметить, что проведение фармакологических проб у лиц с исходно измененной ЭКГ имеет лишь вспомогательное значение. Основную роль играет обычное клиническое обследование с применением, при наличии показаний, дополнительных методов исследования.
Безболевая «отрицательная» динамика ЭКГ, чаще всего появление отрицательных зубцов Т, при отсутствии других клинических, инструментальных и лабораторных признаков, в большинстве случаев не является признаком ишемии. Нередко причиной «отрицательной» динамики ЭКГ является наличие артериальной гипертонии с гипертрофией миокарда , но без вольтажных признаков гипертрофии на ЭКГ. Для уточнения диагноза в таких случаях также целесообразно проведение функциональных проб, в том числе пробы с физической нагрузкой, чреспищеводной стимуляции сердца в сочетании с эхокардиографией («стресс-эхокардиография») или со сцинтиграфией миокарда (см. раздел «Ишемическая болезнь сердца»).
При серьёзном недостатке кислорода в миокарде появляются каскадные изменения на биохимическом уровне на электрокардиограмме – элевация или депрессия сегмента st.
Считайте таковые изменения острыми до тех пор, пока аргументы не опровергнут оное утверждение.
Где-то в одном из пяти случаев после конца приступа тахикардии некоторое время (до нескольких недель) наблюдается снижение этого сегмента ст, удлинение Q-T интервала и немотивированные волны Т, выражающие ишемию миокарда. При продолжительных изменениях на электрокардиограмме возможен вывод о мелкоочаговом инфаркте.
- Сниженные концентрация и внимание проявляются в сложности запоминания и низкой учебной успеваемости. Активность в физическом плане тоже значительно снижена вплоть до ступора, что могут счесть за лень. Подростковые и детские депрессии часто сопровождаются агрессивными приступами и повышенной конфликтностью, что скрывают ненависть к самому себе.
- Настроение становится лучше в вечернее время. Пропадает уверенность в себе, и понижается самооценка. За счёт этих чувств больной отдаляется от общества и усиливает своё возникающее ощущение неполноценности. Длительные депрессивные периоды у пациентов старше 50 лет сопутствуют депривации и клинической картине, что похоже на деменцию. Постоянные мрачные мысли, пессимистический настрой, усиливающееся чувство вины, самоуничижение – знакомое состояние? Именно его чаще всего и показывают во всех фильмах, связывая именно с депрессией сегмента ст. И пациент, так же как и во всех подобных фильмах, задумывается о причинении самому себе вреда, а то и приходит к мыслям о суициде.
- Больной начинает плохо спать, может видеть кошмары, по утрам ему очень тяжело встать. Аппетит ухудшается, наблюдается частое предпочтение углеводной пищи белковой. Желание покушать может проявиться к вечеру. У человека в состоянии депрессии искажено чувство времени: для него оно тянется очень долго.
- Ещё одним важным признаком является нежелание следить за собой, что приводит к крайне неряшливому виду, как минимум.
- Общение с таким человеком часто сводится к обсуждению его прошлых проблем. Сама же речь больного замедлена, а формулировка идей становится для него тяжким заданием.
- Во время осмотра больные смотрят на свет или в окно. Жесты направлены в свою сторону, руки прижимаются к груди. Во время тревожной депрессии руки прижаты к горлу, в лицевой мимике наблюдается складка Верагута, уголки рта опущены. При манипуляции с предметами действия будут суетливыми. Голос становится ниже и тише, появляются большие паузы между каждым словом, отмечается низкая директивность.
Такие причины могут косвенно подтвердить диагноз депрессия интервала st:
- Расширенные зрачки.
- Тахикардия.
- Запоры.
- Сниженная эластичность кожи, она становится дряблой.
- Ломкость ногтей и волос значительно усилена.
- Больной кажется намного старше своих лет.
- Из-за тяги к пище, богатой углеводами, вес может неконтролируемо повышаться.
- Сексуальное влечение увеличивается, ибо так снижается уровень тревожности.
Что может вызвать депрессию?
- На генетическом уровне депрессия ст вызывается патологией одиннадцатой хромосомы.
- При биохимическом пути развития этого диагноза осложнён обмен катехоламинов и серотонина.
- Нейроэндокринное развитие проявляется при разрушенном ритме работы гипофиза, гипоталамуса и лимбической системы, а также эпифиза, из-за чего уровень выработки гормонов релизинга и мелатонина снижен. В создании этих гормонов участвует дневной свет – чем его меньше, тем хуже выработка.
- В возрасте от двадцати до сорока лет наблюдаются повышенные всплески депрессивных состояний.
- Резкое снижение социального класса человека.
- Наличие суицидов в семье.
- Потеря близких людей и родственников у подростков старше одиннадцати лет.
- В группу риска относят людей с повышенной совестливостью, усердием и тревожностью.
- Естественно, что стрессовые события, проблемы с удовлетворением сексуальных желаний тоже приводят к депрессии.
- Некоторые врачи прибавляют сюда гомосексуальность и период после родов.
Как развивается депрессия?
Последние исследования в области депрессия сегмента st помогли скомпоновать три варианта развития тревоги и артериальной гипертензии:
- Из-за соматовегетативных нарушений начинается депрессия и дополнительно развивается гипертензия. Из-за усиленных нервных импульсов у гладких мускулов сосудов периферии увеличивается давление. В данном варианте лечится нейроциркулярная дистония или гипертония, но начальный тревожный фактор остаётся неизвестным.
- Развивается артериальная гипертензия, а уже после добавляется тревожная депрессия. Такой недуг считается более опасной формой для лечения. При помощи электрокардиографии можно выявить мозговой компонент, что позволит диагностировать болезнь.
- В третьем и последнем варианте депрессия проявляется осложнением артериальной гипертензии. Из-за обострённых симптомов, гипертензии и депрессии возникают уникальные клинические патологии, что позволяет точно ставить диагноз.
Национальный кардиологический центр проводил ряд исследований. У больных артериальной гипертонией наблюдалась повышенная степень тревожности и был велик риск возникновения депрессии, когда пациент менял свою группу из первой на третью.
Проведя анализ историй болезней стационарных пациентов, установили, что доктора могли ошибаться, назначая лечение больных гипертонической болезнью. Из-за того, что внимание на тревожность пациента обращалось крайне редко, способность лекарств против гипертензии противостоять заболеванию все сильнее и сильнее падала. Во время приёма лекарства для подавления возбуждённого состояния головного мозга, который редко советовался с врачами, артериальное давление возвращалось в норму. Естественно, что как только лекарство прекращали принимать, болезнь возвращалась.
Устанавливая диагноз, доктор основывается на тех причинах, что называет пациент. Но всегда следует проверять наличие возможных расстройств психики. При таких нарушениях клиническая картина будет нарушена.
В текущих реалиях депрессия st и артериальная гипертензия должны наблюдаться и психиатром, и кардиологом. Естественно, важно, чтобы в курсе лечения принимал участие и сам пациент, ибо это именно он применяет препараты и следует режиму, который ему назначил доктор.
Как анализировать причины депрессии?
Сначала давайте ещё раз повторим возможные симптомы болезни депрессия сегмента ST:
- Избыток кислорода в лёгких.
- Пониженный уровень калия.
- Долгое употребление антиаритмических лекарств.
- Увеличенная концентрация надпочечных гормонов из-за частых стрессов.
- Фиброз, субэндокардиальная ишемия.
Как отображается st на экг?
Недостаток калия обнаруживается на кардиограмме выраженным зубцом U с депрессией сегмента ST.
Реполяризация предсердий отмечается в отведениях avf, 3, 2 со снижением ст. Эту же ситуацию можно увидеть при эмфиземе лёгких.
Давайте разъясним правила, которыми пользуются врачи, наблюдая электрокардиограмму пациента, страдающего от ишемической болезни:
- Традиционный способ подразумевает рассмотрение смещения ст в циклах QRS, которые находятся выше изолинии.
- Сам уровень смещения находят, сравнивая его с PQ. Если позабыть об этом пункте, то можно ошибочно установить элевацию сегмента.
- Начальная точка измерения находится после окончания QRS на шестьдесят – семьдесят секунд. Это – общий стандарт. При реполяризации желудочков или подозрении на это точкой принимается уровень PQ.
- Отведения AVR и V1 не дают возможности понять, увеличился сегмент или нет.
- При сердечном ритме, превышающем сто тридцать ударов в минуту, можно увидеть патологии, что неверно сигнализирует о ложной элевации из-за тяжёлой работы миокарда.
Какие симптомы бывают у депрессии сегмента ишемии?
Такую болезнь не всегда реально увидеть по клиническим симптомам. Редко можно обнаружить патологию при прохождении медкомиссии. Симптомом можно назвать боль, источник которой находится за грудиной.
При ее наличии врач внимательно исследует источник боли, пользуясь классификацией Метелицы:
- Нет боли под ложечкой.
- Физическая активность сопровождается болью за грудиной.
- Боль под ложечкой, из-за которой физическая активность невозможна.
- Боли, рассеивающиеся применением «Нитроглицерина».
Дополнительными визуальными характеристиками диагноза служат холодные пот и кожа, её посинение, учащённое дыхание, усталость в мышцах.
Чтобы оценить способность реакции мышцы сердца на увеличение частоты сокращений, нужно провести анализы с использованием физической активности.
У здорового человека нет патологий, ведь его сердце адекватно реагирует на повышенную нагрузку. При физической нагрузке артериальная гипертензия снижается, в редком случае повышая систолическое давление.
При наличии перенесённого инфаркта миокарда важным поводом для сниженного давления называют ишемию миокарда. При патологически частом сокращении сердца сниженные функциональные сердечные возможности свидетельствуют о дисфункции желудочков. Такая ситуация происходит при употреблении кардиотропных лекарств.
БЛНПГ, электрокардиографические и паталогоанатомические исследования показывают, что ~ 80 % пациентов с БЛНПГ имеют увеличение массы ЛЖ.
Запомните: Отмечается при:
Гипертрофия девого желудочка
Инфаркт миокарда
Врождѐнные пороки сердца
Дегенеративные нарушения проводящей системы
Изредка – вариант нормы
48. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Морфология БЛНПГ с шириной QRS > 0,09 сек и < 0,12 сек.
49. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости
Комплекс QRS > 0,11 сек в ширину, но его морфология не имеет критериев БПНПГ или БЛНПГ, или
Патологическая форма комплекса QRS без его уширения
Запомните: Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости могут встречаться при:
Передозировка антиаритмиками (особенно класса IA и IC)
Гиперкалиемия
Гипертрофия левого желудочка
Синдром WPW
Гипотермия
Тяжелые расстройства обмена веществ
50. Функциональное (связанное с ЧСС) аберрантное внутрижелудочковое проведение
Ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 сек) из-за наджелудочковой аритмии, таких как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии. Запомните: Так как у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у левой ножки, аберрантное (добавочное) проведение обычно проходит сначала по левой ножке, заканчиваясь морфологией БПНПГ.
Запомните: Может напоминать желудочковую тахикардию.
Запомните: Возвращение к нормальному внутрижелудочковому проведению может сопровождаться изменениями зубца T.
Инфаркт миокарда с зубцом Q
МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, ИНФАРКТ
Ишемия : депрессия сегмента ST; зубец T обычно отрицательный; зубец Q отсутствует
Повреждение : элевация сегмента ST; зубец Q отсутствует
Инфаркт : патологический зубец Q; элевация или депрессия сегмента ST; зубец T отрицательный, нормальный или положительный «коронарный»
ПРИЗНАКИ ЭЛЕВАЦИИ
Вновь возникшая элевация сегмента ST от точки J (точка перехода комплекса QRS в сегмент ST) в > 2 смежных отведениях
Элевация ST > 2 мм в отведениях V1 , V2 , или V3
Элевация ST > 1 мм в других отведениях
Обычно с косовосходящая (выпуклая) конфигурация
Может сохраняться от 48 часов до 4 недель от начала ОИМ
Запомните: Сохранение элевации сегмента ST более 4 недель предполагает наличие желудочковой аневризмы
ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T обычно появляется ещѐ при сохраняющейся элевации сегмента ST (в отличие от перикардита) и может сохраняться длительный период
Запомните: ОИМ может встречаться без значительной элевации или депрессии сегмента ST: у 40% пациентов с окклюзией левой огибающей артерии и у 10-15% пациентов с окклюзией правой коронарной или левой нисходящей артерий могут отсутствовать значимые изменения ЭКГ.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q
Любой зубец Q в отведениях V1 - V3
Зубец Q > 0,03 сек в отведениях I, II, aVL, aVF, V4 , V5 , или V6
Изменения зубца Q должны присутствовать по крайней мере в 2-х смежных отведениях, глубина зубца Q должна быть более 1 мм
Запомните: Наличие зубца Q не может использоваться, чтобы достоверно разграничить трансмуральный и субэндокардиальный ИМ.
Запомните: Патологические зубцы Q регрессируют или исчезают через несколько месяцев или лет у 20% пациентов с Q-ИМ.
ДАВНОСТЬ ОИМ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ПО ЭКГ:
Недавний или острый: Нарушения реполяризации при ОИМ, как правило, развиваются относительно предсказуемым образом. Обычно самый ранний признак – изменение зубца T (―коронарный зубец T ‖) в области инфаркта; эти изменения часто пропускаются, так как они регистрируются очень рано (< 15 мин) при ангинозном приступе и быстро регрессируют. Если трансмуральная ишемия сохраняется в течение больше, чем несколько минут, коронарные зубцы Т эволюционируют в элевацию сегмента ST , которая должна быть > 1 мм в высоту. Элевация сегмента ST при ОИМ обычно имеет выпуклость вверх (в отличие от острого перикардита или синдрома ранней реполяризации, при которых элевация сегмента ST имеет вогнутую форму) . По мере дальнейшего развития ОИМ, уменьшается элевация сегмента ST и зубец Т становится отрицательным. Зубец T обычно прогрессивно углубляется с уменьшением элевации сегмента ST. Патологический зубец Q появляется в течение первых часов или дней от начала развития ОИМ.
Острый ИМ: Патологический зубец Q, элевация сегмента ST (в сочетании с депрессией ST в реципрокных отведениях). Коронарный (высокий, остроконечный) зубец T на ранней стадии (преходящий)
Недавний ИМ: Патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, ишемический (обычно отрицательный) зубец T
Неизвестной давности или старый: Патологический зубец Q, изоэлектрический сегмент ST, неспецифические изменения или норма зубца T
Запомните : При перенесѐнных ИМ могут отсутствовать зубцы Q: (1) Передний ИМ: может
только наблюдаться уменьшение прогрессии зубца R в отведениях V2 -V5 ; и (2) Задний ИМ: доминирование зубца R в отведении V1 и/или V2 , обычно в сочетании с нижним ИМ. Часто присутствует депрессия сегмента ST в отведениях V1 -V3
ДИАГНОСТИКА Q-ИМ ПРИ БЛОКАДАХ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА
БПНПГ : Не затрудняет диагностику Q-ИМ
БЛНПГ : Затруднена любая диагностика при наличии БЛНПГ. Однако, признаки острого повреждения иногда очевидны.
51. Переднебоковой ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях V4 - V6
52. Переднебоковой ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в отведениях V4 - V6 без элевации сегмента ST
53. Переднеперегородочный ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях
между V1 - V4
Запомните: Большинство ЭКГ показывают уменьшение прогрессии вольтажа зубца R в отведениях V2 - V5 при перенесѐнных ИМ даже при отсутствии патологических зубцов Q.
54. Передний или переднеперегородочный ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q не менее чем в 2-х смежных отведениях между V1 - V4 без элевации сегмента ST
55. Боковой ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL
Запомните: Изолированный зубец Q в отведении aVL не квалифицируется, как боковой ИМ.
56. Боковой ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в отведениях I и aVL без элевации сегмента ST
57. Нижний ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF
Запомните: Сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V1 -V3 .
58. Нижний ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF без элевации сегмента ST
59. Задний ИМ (недавний или острый)
Начальный зубец R > 0,04 сек в V1 или V2 с его амплитудой больше, чем амплитуда зубца S (R/S > 1) и депрессией сегмента ST (обычно > 2 мм)
Высокие зубцы T обычно регистрируются в тех же отведениях, где доминирует зубец R Запомните: Задняя стенка левого желудочка отличается от передней, нижней и боковой стенок тем, что не имеет электродов, располагающихся непосредственно над ней. Вместо зубца Q и элевации сегмента ST, острый задний ИМ представлен зеркальным отображением на передних прекардиальных отведениях (V1 -V3 ), включая высокий зубец R (зеркальное отображение патологического зубца Q), и горизонтальной депрессией сегмента ST (зеркальное отображение элевации ST). Острый задний ИМ часто сочетается с нижним или нидне-боковым ИМ, но может быть изолированным.
Запомните: ГПЖ, синдром WPW и БПНПГ могут мешать диагностике заднего ИМ.
60. Задний ИМ (неизвестной давности или старый)
Высокий зубец R (R/S > 1) в отведениях V1 или V2 без депрессии сегмента ST
Запомните: Возможны другие причины высоких зубцов R в отведениях V1 или V2 , включая ГПЖ, синдром WPW, БПНПГ, некорректное расположение грудных электродов.
Запомните: Часто присутствуют признаки ишемии или инфаркта нижней стенки.
Нарушения реполяризации
61. Вариант нормы, ранняя реполяризация
Элевация начальной части сегмента ST в точке между комплексом QRS и сегментом ST (точка J)
Вогнутая элевация сегмента ST заканчивается симметричным положительным зубцом T (часто увеличенной амплитуды)
Запомните: Элевация сегмента ST должна быть менее чем 25% от высоты зубца T в отведении V6
Вырезка или зазубрина на нисходящей части зубца R
Наиболее часто изменения в V2 -V5 ; иногда в II, III, aVF
Нет реципрокной депрессии сегмента ST
Запомните: Определѐнная элевация сегмента ST присутствует у большинства молодых здоровых людей, особенно в грудных отведениях.
62. Вариант нормы, ювенильный зубец T
Постоянный отрицательный зубец T (обычно несимметричный и неглубокий) в отведениях V1 -V3 в подростковом периоде
Зубец T всѐ же положительный в отведениях I, II, V 5 , V6
Запомните: Ювенильный зубец T – вариант нормальной ЭКГ среди детей, изредка встречается как вариант нормы у взрослых женщин, и очень редко у взрослых мужчин.
63. Неспецифические изменения ST и/или T
Небольшая (< 1 мм) депрессия или элевация сегмента ST, и/или
Сглаженность или небольшая отрицательность зубца T Запомните: Нормальный зубец T обычно > 10% от высоты зубца R Запомните: Может наблюдаться при:
Органические поражения миокарда
Приѐм медикаментов (например, хинидин)
Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия)
Гипервентиляция
Микседема
Недавний обильный приѐм пищи
Стресс
Панкреатит
Перикардит
Поражение ЦНС
ГЛЖ
ГПЖ
Блокада ножек пучка Гиса
Вариант нормы
Персистирующие ювенильные изменения: инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей
64. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемию миокарда
Ишемические изменения сегмента ST:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST с (или без) отрицательными зубцами T
Запомните: Волны трепетания или предсердные волны реполяризации (которые могут быть заметны при дилатации предсердий, перикардите, инфаркте предсердий) могут деформировать сегмент ST и создать эффект ―псевдодепресии‖
Ишемические изменения зубца T:
Бифазный зубец T с (или без) депрессией сегмента ST
Симметричный или глубокий отрицательный зубец T; часто удлинен интервал QT Запомните: Могут быть заметны реципрокные изменения зубца T (например, высокие положительные T в нижних отведениях с глубокими отрицательными T в передних отведениях). Запомните: Зубцы T могут стать менее отрицательными или положительными во время острой ишемии (―псевдонормализация‖).
Запомните: Часто регистрируется зубец U (положительный или отрицательный). Запомните: Высокий положительный зубец T также может определяться при:
Вариант нормы у взрослых
Гиперкалиемия
Начало ОИМ
ГЛЖ
Поражение ЦНС
Анемия
65. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемическое повреждение
Острая косовосходящая элевация сегмента ST > 1 мм (в начале может быть вогнутость) в отведениях, представляющих область повреждения/инфаркта миокарда
Динамика изменений сегмента ST и зубца T: зубец T становится отрицательным перед возвращением сегмента ST на изолинию
Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта
Острое повреждение задней стенки часто сопровождается горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST с положительными зубцами T в отведениях V1 и/или V2 с высоким зубцом R в этих же отведениях
Запомните: Важно учитывать клинические данные, так как элевация сегмента ST может также регистрироваться при:
Острый перикардит
Желудочковая аневризма
Синдром ранней реполяризации
ГЛЖ
Гиперкалиемия
Блокада ножек пучка Гиса
Миокардит
Гипертрофическая кардиомиопатия
Поражение ЦНС
Вариант нормы (элевация ST до 3 мм может быть заметна в отведениях V1-V3 )
66. Изменения ST и/или T, предполагающие электролитные нарушения
Некоторые изменения предполагают гиперкалиемию, гипокалиемию, гиперкальциемию, гипокальциемию Запомните: Гипомагниемия – частая причина имитации гипокальциемии (удлинение интервала QT)
Запомните: Почечная недостаточность часто сопровождается множественными электролитными нарушениями с изменениями на ЭКГ.
67. Вторичные изменения ST и/или T при гипертрофии камер сердца
ГЛЖ: смещение сегмента ST и зубца T в направлении дискордантном основному отклонению комплекса QRS:
депрессия сегмента ST (косонисходящая) и отрицательный зубец T, когда комплекс QRS в основном положительный (отведения I, V5 , V6 )
незначительная (< 1 мм) элевация сегмента ST и положительный зубец T, когда ком-
плекс QRS в основном отрицательный (отведения V1 , V2 ); иногда может быть более значимая элевация ST до 2-3 мм в отведениях V1 -V2
ГПЖ: депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T в отведениях V1 -V3 и иногда в отве-
дениях II, III, aVF
68. Удлинение интервала QT
Корригированный интервал QT (QTc) > 0,44 сек, где QTc = QT при ЧСС 60/мин = интевал
QT, разделѐнный на квадратный корень предшествующего интервала RR
Запомните: Обязательно измерять интервал QT в отведении с самым крупным зубцом Т и его чѐтким окончанием. Также ищите отведение с самым длинным QT.
Простейший способ определения интервала QT:
0,40 сек – норма интервала QT при ЧСС 70/мин. На каждые 10 уд/мин выше (или ниже) 70, отнимите (или добавьте) 0,02 сек к длине QT. (Измеренное значение должно быть в пределах ± 0,04 сек от расчѐтного нормального). Пример: Для ЧСС – 100/мин расчѐтный нормальный интервал QT = 0,40 сек - (3 x 0,02 сек) = 0,34 ± 0,04 сек. Для ЧСС – 50/мин расчѐтный нормальный QT = 0,40 сек + (2 x 0,02 сек) = 0,44 ± 0,04 сек.
В общем, нормальный интервал QT должен составить менее 50% от интервала RR. Запомните: Интервал QT представляет период электрической систолы (т.е., время необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков), он варьирует обратно пропорционально с ЧСС, удлиняется во время сна (по-видимому, из-за повышения вагусного тонуса). Запомните: Состояния, сочетающиеся с удлинением интервала QT:
Прием медикаментов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид, фенотиазин, литий, трициклические антидепрессанты)
Гипомагниемия
Гипокальциемия
Выраженная брадикардия
Внутричерепное кровоиздияние
Миокардит
Пролапс митрального клапана
Микседема
Гипотермия
Высокопротеиновая диета
Синдром Romano-Ward
Синдром Jervell и Lange-Nielson (врождѐнная глухота)
69. Значимый зубец U
Амплитуда > 1,5 мм
Запомните: Зубец U в норме составляет 5-25% от высоты зубца T, и имеет наибольшую величину в отведениях V2 и V3
Запомните: Основные причины:
Гипокалиемия
Брадиаритмии
Гипотермия
ГЛЖ
ИБС
Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, амиодарон, изопротеренол).
Различные клинические состояния
70. Эффект дигоксина
Депрессия сегмента ST (вогнутая)
Зубец T сглажен, отрицательный или бифазный
Укорочение интервала QT
Увеличение амплитуды зубца U
Удлинение интервала PR
Запомните: Изменения ST трудно интерпретировать при ГЛЖ, ГПЖ, блокадах ножек пучка Гиса. Однако, если имеется типичное провисание сегмента ST и укорочение интервала QT, эффект дигоксина высоковероятен.
71. Дигиталисная интоксикация
Дигиталисная интоксикация может вызвать почти любой тип нарушений ритма и проведения, кроме межжелудочковой блокады. Типичные расстройства включают:
Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения
Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (регулярные интервалы RR)
АВ-блокада II и III степени
Полная АВ-блокада с ускоренный узловым или идиовентрикулярным ритмом
Суправентрикулярная тахикардия с абберацией
Запомните: Дигиталисная интоксикация может усиливаться гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией.
Запомните: Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий противопоказана при признаках дигиталисной интоксикации из-за опасности асистолии и фибрилляции желудочков.
72. Эффект антиаритмических препаратов
Возможны следующие эффекты:
Умеренное удлинение интервала QT
Увеличение зубца U (один из ранних признаков)
Неспецифические изменения ST и/или T
Уменьшение частоты при трепетании предсердий
73. Интоксикация антиаритмическими препаратами
Возможны следующие эффекты:
Значимое удлинение интервала QT
Желудочковые аритмии, включая ―Torsade de Pointes‖
Уширение комплексов QRS
Различные степени АВ-блокад
Значимая синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.
74. Гиперкалиемия
Изменения ЭКГ зависит от уровня ионов K+ в крови и скорости его повышения:
K + = 5,5 – 6,5 mEq/L
Высокие, остроконечные, узкие в основании зубцы T
Запомните: Обычно такие зубцы Т имеют > 10 мм в грудных отведениях и > 6 мм в отведениях от конечностей. Могут также отмечаться при ОИМ, ГЛЖ, БЛНПГ
Укорочение интервала QT
Обратимый передний или задний гемиблок
K + = 6,5 – 7,5 mEq/L
АВ-блокада I степени
Сглаженные и уширенные зубцы P
Широкие комплексы QRS
K + > 7,5 mEq/L
Исчезновение зубцов P, причиной которой может быть:
Остановка синусового узла, или
―Синовентрикулярное проведение‖ (синусовые импульсы проводятся к желудочкам через специализированные предсердные волокна без деполяризации предсердий)
БЛНПГ, БПНПГ или значительное диффузное нарушение внутрижелудочкового проведения
Элевация сегмента ST
Аритмии и нарушения проведения, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолию
75. Гипокалиемия
Возможны следующие изменения:
Увеличение зубца U
Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца T
Запомните: Изменения сегмента ST-T и зубца U при гипокалиемии наблюдаются у 80% пациентов с уровнем ионов калия < 2,7 mEq/L, по сравнению с 35% пациентов с уровнем калия 2,7-3,0 mEq/L, и у 10% пациентов с уровнем калия > 3,0 mEq/L.
Увеличение амплитуды и ширины зубца P
Иногда заметное увеличение QT
Запомните: Если терапия гипокалиемии не нормализует интервал QT, исключите гипомагниемию.
Аритмии и нарушения проведения, включая пароксизмальную предсердную тахикардию с блокадой проведения, АВ-блокады I-II степени, АВ-диссоциацию, ЖЭ, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Что это такое, депрессия сегмента ST? Это каскадные изменения на уровне биохимическом, появляющиеся при кислородном голодании в миокарде, которое можно увидеть на электрокардиограмме.
Примерно в одном случае из пяти после окончания приступа тахикардии какой-то промежуток времени (несколько недель) можно наблюдать, что удлинился Q-T интервал, снизился сегмент ST и появились немотивированные волны Т, которые выражают ишемию миокарда. Если изменения продолжительны, по электрокардиограмме можно сделать вывод о случившемся мелкоочаговом инфаркте.
Симптомы, говорящие о диагнозе депрессии сегмента ST (что это такое, разберемся в данной статье): зрачки расширены, появление тахикардии, боль в груди, страх смерти, удушье.
Признаки ишемии на ЭКГ
Высоковероятными признаками «дорубцовой» ишемии сердца являются смещения сегмента ST: это характеризуется подъемом (элевацией) и снижением (депрессией). Холтеровский мониторинг эти изменения фиксирует так: тренд ST отклоняется от нулевого уровня "бороды" и "пики".
Все слои участка миокарда отмирают и на ЭКГ этот факт отражается зубцом Q (он будет широким, с амплитудой более четверти от высоты зубца R в этом же направлении).
Элевацию ST и наличие Q относят к формулировкам диагнозов: острая ишемия миокарда при подъеме сегмента ST, а также инфаркт Q-образующий. Могут быть и другие причины депрессии сегмента ST на ЭКГ.
Бывает и при других состояниях такая элевация ST.
Для синдрома ранней реполяризации характерно появление зазубрины на нисходящем колене зубца R. Такое состояние довольно длительно фиксируется на холтере.
Также не исключают перикардит с изменениями практически во всех отведениях.
Депрессия ST на ЭКГ (что это, мы разбираем) может быть связана с передозировкой гликозидов, но будет отличаться другой формой сегмента, в этом случае она напоминает "корыто".
Все остальные изменения комплекса QRS считаются возможными. Это означает, что диагноз по ним не ставят. Чаще всего это проявляется отрицательной волной Т.
Если у пациента имеется острая боль в груди и любые изменения на ЭКГ, нужно запомнить простое правило - его следует госпитализировать в обязательном порядке. Даже если у него нет инфаркта. Хуже не сделать этого, а человек умрет.
Симптомы депрессии сегмента ишемии
Депрессия сегмента ST (что это такое, спрашивают часто) влечет за собой появление ишемической болезни. Ее трудно распознать, опираясь на клинические симптомы. Обнаружение патологии редко наблюдается при прохождении медкомиссии. Главный симптом - это боль, возникшая за грудиной, где находится болевой источник.
К дополнительным визуальным характеристикам диагноза относятся: выделение холодного пота, посинение кожных покровов, дыхание учащённое, наблюдается мышечная усталость.
Для оценки способности реакции мышц сердца на увеличение ЧС необходимо сделать анализы с физической активностью.
Когда человек здоров, у него не наблюдается патологий, так как сердце реагирует адекватно на возможное повышение нагрузки. Во время физической активности снижается артериальная гипертензия, иногда происходит повышение систолического давления.
После того, как больной перенес инфаркт миокарда, причиной сниженного давления является ишемия миокарда. Когда сокращение сердца повторяется патологически часто, свидетельством о дисфункции желудочков служат сниженные сердечные функциональные возможности. Данная ситуация наблюдается, когда употребляют кардиотропные лекарства.
Депрессия сегмента ST (ЭКГ и холтер)
Сегмент ST при ишемической депрессии характеризуется "бородами" во время эпизодов ишемии.
На холтеровской записи ЭКГ: четкая депрессия сегмента ST (что это такое, интересует многих) видна в отведениях, которыми характеризуется нижняя стенка миокарда ЛЖ. Происходит фиксация горизонтальных красных линий, что через зубец Q проходят.
Элевация сегмента ST (ЭКГ и холтер)
Сегмент ST при ишемической элевации отличается "пиками" в момент приступа ишемии.
Что характерно для начала эпизода ишемии: начинается подъем ST в отведениях, которые характерны для переднебоковых участков миокарда ЛЖ. Это означает начало реципрокной (обратной) горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более в отведениях AVR.
Что характерно для развития эпизода ишемии: отмечается возрастание элевации сегмента ST, фиксируются изменения в прежде «спокойных» отведениях. Средние грудные отведения приобретают форму «кошачьей спинки», чем отличается инфаркт миокарда в острой форме.
Признак отмирания миокарда
Глубокий и широкий Q отмечается в отведениях. Это говорит о перенесенном инфаркте миокарда с обширной локализацией.
Фиксируют полную блокаду правой ножки пучка Гиса, а также нарушение ритма с наджелудочковой тахикардией.
Теперь стало понятно, что это такое - депрессия сегмента ST.
Лечение будет зависеть от причины ее возникновения. Но при любых подозрениях человека следует незамедлительно госпитализировать.
Методы лечения
Для пациентов с диагнозом коронарный синдром в острой форме без подъемов ST выбор терапии зависит от возможных рисков инфаркта миокарда и наступления летального исхода.
Что будет служить факторами риска?
Все эти риски возрастают с возрастом. Коронарные осложнения возникают чаще у мужского пола с тяжелой и длительно существующей стенокардией или ранее перенесенным инфарктом миокарда. Повышенный риск бывает при нарушениях функции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности, а также при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Эти хорошо известные факторы риска ведут к плохому прогнозу при коронарном синдроме в острой форме.
Имеет значение время, которое прошло после последнего факта ишемии, имеется ли стенокардия покоя и есть ли ответ на лечение медикаментами.
Чаще целесообразно назначение:
- антиишемических препаратов - они снижают потребление миокардом кислорода (уменьшается ЧСС, снижается артериальное давление, подавляется сократимость левого желудочка) или приводят к вазодилатации;
- бета-блокаторов;
- нитратов;
- антагонистов кальция;
- антитромботических препаратов;
- антитромбоцитарных агентов.
Кроме того, применяется фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
Некоторые исследования без подъемов ST, проведенные со стрептокиназой, тканевыми активаторами плазминогена или урокиназой, показали, что это вмешательство связано даже с некоторым увеличением риска летальности и инфаркта. Таким образом, тромболитическую терапию не рекомендуют пациентам при коронарном синдроме в острой форме без подъемов сегмента ST.
Смещение сегмента S—T вниз, оцениваемое как ишемическое, отражает глобальную субэндокардиальную ишемию. По рангу значимости к такой депрессии относятся в первую очередь косонисходящее снижение сегмента S—T с отрицательным или двухфазным зубцом T, горизонтальное снижение сегмента S—T на 1 мм и медленное косовосходящее снижение сегмента S—T, при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.
Патологическое значение смещения сегмента S—T усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой: быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента S—T; появление смещения сегмента S—T при низкой (менее 450 (кг х м)/мин) нагрузке, малой величине ДП, небольшой ЧСС; появление снижения сегмента S—T одновременно в нескольких отведениях, сохранение снижения сегмента S—T более чем на 1—2 мин, а также в восстановительном периоде. Большинство перечисленных признаков свидетельствуют о тяжелом поражении коронарных артерий, чаще всего речь может идти о поражении 2—3 артерий сердца или стенозе ствола левой коронарной артерии (Д.М. Аронов, 1995 г.).
Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента S—T при выполнении проб с нагрузкой. На рисунке 20 приведены разные варианты подъема сегмента S—T.
Следует выделять подъем сегмента S—T в комплексах с зубцом S (рис. 20 а), в комплексах без зубца S и в комплексах с зубцом QS. Судя по всему, патогенез смещения сегмента S—T вниз и подъема его вверх от изоэлектрической линии в ряде случаев разный. Если снижение сегмента S—T у больных с ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией, то его подъем объясняют иными механизмами. Подъем сегмента S—T при нагрузке встречается довольно редко: примерно у 0,5 % здоровых людей и у 3—5,5 % больных с ИБС. Однако при некоторых формах ИБС частота случаев подъема сегмента S—T во время пробы с нагрузкой преобладает над частотой его снижения.