Наследственные болезни соединительной ткани (дисплазии соединительной ткани - ДСТ) - группа нозологических форм, которые объединяют нарушения структурных белков и ферментных систем, касающихся синтеза и обмена коллагена. Для этих заболеваний характерна высокая частота встречаемости в педиатрической практике, полиорганность поражений, выраженный клинический полиморфизм, сложность диагностики и лечения. Термин «дис- плазия» означает нарушение формирования органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах.
Все наследственные или врождённые болезни соединительной ткани принято делить на дифференцированные дисплазии соединительной ткани, имеющие определённый тип наследования и очерченную манифестную клиническую картину (синдромы Марфана, Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, разновидности хондро- дисплазии) и недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ), включающие множество синдромов без чёткой симптоматики.
В то время как популяционная частота моногенных дефектов соединительной ткани сравнительно невелика, НДСТ чрезвычайно распространены, могут быть не только генетически детерминированы, но и развиваться вследствие различных влияний внешней среды. Помимо тяжёлых, клинически значимых существуют и доброкачественные формы. Клеточные элементы соединительной ткани представлены фибробластами и их разновидностями (остеобластами, хондроцитами, одонтобластами, кератобластами), макрофагами (гистиоцитами) и тучными клетками (лаброцитами). Экстрацеллюлярный матрикс представлен волокнами 3 типов: кол- лагеновым, ретикулярным и эластичным. Соединительная ткань выполняет пять функций: биомеханическую (опорно-каркасную), трофическую (метаболическую), барьерную (защитную), пластическую (репаративную) и морфогенетическую (структурно- образовательную).
Поскольку соединительная ткань составляет около 50% массы тела и представлена во всех органах и системах, ДСТ чаще имеют распространённый характер, реже - локальный с преимущественным поражением каких-либо органов и систем. При наследственных заболеваниях соединительной ткани, вызванных дефектом разных генов, отмечают сходную клиническую картину, выявляют
структурные изменения, обусловленные потерями гликозаминогликанов и окси- пролина, в результате ткань теряет прочность и эластичность. Фенотигшческие и органные проявления зависят от того, какая ткань поражена больше - плотная или рыхлая. Генетически обусловленные признаки (возможно, контролируемые одним геном) называют фенами. Все клинические признаки ДСТ можно разделить на 3 группы согласно первичной закладке органов в эмбриогенезе: мезо-, экто- и эндодермальные аномалии. Мезодермальные аномалии (поражение плотной оформленной соединительной ткани) проявляются изменениями скелета и включают астеническое телосложение, долихостеномелию, арахнодактилию, деформацию грудной клетки, позвоночника и черепа, плоскостопие, готическое нёбо, гипермобильность суставов. Для вариантов с преимущественным поражением рыхлой ткани характерны изменения кожи (истончение, гиперэластичность), гипоплазия мускулатуры и жировой ткани, патология органов зрения, нервной, сердечно-сосудистой (пороки сердца, пролапсы, увеличение диаметра крупных сосудов) и дыхательной систем, почек. Соединительнотканные нарушения сопровождают многие хромосомные и моногенные заболевания (синдромы Дауна, Аарскога-Скотта, мукополисахаридозы и др.).
ДСТ - аномалия тканевой структуры, проявляющаяся в уменьшении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения, что приводит к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. Удлинение (инсерция), укорочение (делеция) цепи коллагена и разнообразные точечные мутации вызывают нарушения образования поперечных связей в молекуле коллагена, уменьшение его термической стабильности, замедление сгшралеобразова- ния, изменение постгрансляционных модификаций и усиление внутриклеточной деградации.
Наследственные нарушения соедини-тельной ткани (ННСТ) или, как их еще называют в России, дисплазии соединительной ткани — одна из наиболее дискуссионных проблем клинической медицины. До недавних пор в нашей стране существовала терминологическая путаница и отсутствие единого подхода к оценке этих состояний. Главным образом, это касалось так называемых недифференцированных ННСТ, включавших все варианты врожденной «слабости» соединительной ткани за исключением моногенных синдромов Марфана, Элерса-Данло и ряда других. Отсутствие четких диагностических критериев приводило к тому, что любые случаи выявления каких-либо признаков дизэмбриогенеза произвольно обозначались как ННСТ . Подобная широкая и необоснованная трактовка приводила к гипердиагностике, создавала предпосылки для психогенных ятрогений.
Для преодоления существующих противоречий в дефинициях и критериях диагноза отдельных клинических вариантов ННСТ комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) разработал первые национальные рекомендации, принятые на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2009 г. и пересмотренные в 2012 г. . Эти усилия позволили существенно сблизить подходы к диагностике ННСТ в нашей стране с международной практикой.
Термин «ННСТ» объединяет генетически и клинически гетерогенную группу заболеваний на основе общности нарушений формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. Генетическая гетерогенность ННСТ подразумевает моногенную и мультифакториальную природу заболевания. Первая реализована в группе относительно редких моногенных синдромов Марфана и Элерса-Данло, сопряженных с мутациями генов белков внеклеточного матрикса. В возникновении наиболее многочисленной группы ННСТ мультифакториальной природы значимы как мутации большого числа различных генов, так и воздействие факторов внешней среды. Клиническая гетерогенность ННСТ связана с повсеместным распространением в организме соединительной ткани и многообразием проявлений врожденной «слабости» ее отдельных компонентов.
Поскольку для большинства ННСТ отсутствуют специфические лабораторные маркеры, а молекулярно-генетические исследования остаются малодоступными и значимыми лишь по отношению к моногенным вариантам патологии, приоритет в диагностике остается за клиническими признаками. В упомянутых выше рекомендациях подобные признаки систематизированы, из них выделены те, которые имеют наибольшее диагностическое значение и включены в опубликованные зарубежные рекомендации по диагностике наиболее изученных ННСТ (Гентские критерии синдрома Марфана , Вилльфраншские критерии синдрома Элерса-Данло , Брайтонские критерии синдрома гипермобильности суставов ). Существенно, что от этих признаков четко отграничены стигмы дисэмбриогенеза (малые аномалии развития), которые хотя и выявляются при ННСТ чаще, чем в общей популяции (что подтверждает роль нарушений эмбриогенеза в формировании ННСТ), но собственно маркерами «слабости» соединительной ткани не являются. Перечень основных внешних и висцеральных маркеров ННСТ приведен в табл. 1. Совокупность выявленных признаков у конкретного пациента позволяет диагностировать тот или иной вариант соединительнотканной патологии.
В настоящее время применительно к ННСТ рекомендовано отказаться от признанных устаревшими терминов «дифференцированные» и «недифференцированные» и предложено говорить о нарушениях классифицируемых (имеющих согласованные рекомендации по диагностике) и неклассифицируемых (или диспластических фенотипах) — табл. 2 . Согласованные рекомендации по диагностике имеют: из моногенных ННСТ — синдромы Марфана и Элерса-Данло, из мультифакториальных — MASS-фенотип, первичный пролапс митрального клапана, синдром гипермобильности суставов.
Синдром Марфана — аутосомно-доминантная патология, в основе которой лежит мутации гена фибриллина-1 (FBN1). Фибриллин составляет основу эластических волокон; его особенно много в межклеточном матриксе сосудистой стенки, сердца, хрящей, хрусталика, роговицы и цинновой связки. Мутации гена FBN1 приводят к неполноценности фибриллина и нарушению структуры и функции перечисленных органов и тканей.
Диагностика синдрома Марфана основана на Гентских критериях (1996, 2010 гг.). В последней версии Гентских критериев было упразднено деление на большие и малые признаки, ряд малых признаков исключен. Одновременно было выделено два наиболее специфичных признака — дилатация и/или расслоение аорты и эктопия хрусталика и предложена балльная оценка остальных признаков для расчета степени системного вовлечения соединительной ткани (СВСТ) — табл. 3. В отсутствие семейного анамнеза диагноз синдрома Марфана может быть установлен при наличии расширения корня аорты и эктопии хрусталика либо при сочетании расширения аорты с мутацией гена FBN1 или с совокупностью признаков СВСТ на 7 и более баллов. При отягощенном семейном анамнезе диагноз правомерен, если выявляется один из специфичных признаков или если СВСТ составляет 7 и более баллов.
Синдром Элерса-Данло — гетерогенная группа коллагенопатий с различными типами наследования и общими клиническими проявлениями в виде гипермобильности суставов и повышенной эластичности кожи. Диагностика синдрома Элерса-Данло основана на Вильфраншских критериях . Вместо ранее признаваемых десяти типов болезни в настоящее время выделены шесть: классический, гипермобильный, сосудистый, кифосколиотический, артрохалазия, дерматоспараксис; для каждого из них определены большие и малые диагностические критерии. Для клинической диагностики необходимо наличие хотя бы одного большого критерия (табл. 4).
MASS-фенотип (или марфаноподобный синдром) — акроним, обозначающий пролапс митрального клапана (Mitral valve prolapse), расширение аорты (Aotic dilatation), изменения кожи (Skin) и костей скелета (Skeleton). MASS-фенотип можно диагностировать при пограничном расширении корня аорты, наличии хотя бы одного скелетного проявления и признаков СВСТ на 5 и более баллов. Как можно заметить, при отсутствии данных молекулярно-генетической диагностики MASS-фенотип трудно (если вообще возможно) отличить от синдрома Марфана с неполным набором признаков.
Пролапс митрального клапана диагностируется при систолическом смещении одной или обеих створок митрального клапана за линию клапанного кольца в парастернальной продольной позиции более чем на 2 мм. Морфологическим субстратом первичного пролапса митрального клапана как одного из вариантов ННСТ выступает миксоматоз створок, отражающий дезорганизацию коллагеновых фибрилл и накопление в них кислых гликозаминогликанов.
При оценке пролапса митрального клапана рекомендуется обращать внимание на глубину пролабирования, толщину створок и степень митральной регургитации — эти параметры существенны для прогнозирования нарушений внутрисердечной и общей гемодинамики. При высокой степени митральной регургитации и толщине створки более 5 мм (признак ее миксоматозной дегенерации) вероятность гемодинамических расстройств достоверно повышается. Придается значение и признакам СВСТ как весомому подтверждению принадлежности пролапса к ННСТ (кроме первичного существуют и вторичные пролапсы митрального клапана, не связанные с врожденной «слабостью» соединительной ткани, а развивающие при поражениях миокарда левого желудочка — миокардитах, миокардиодистрофии, коронарной патологии). Если пролабирование створок митрального клапана составляет не более 2 мм, они не утолщены, а митральная регургитация отсутствует или минимальна, оснований констатировать патологию нет. В этом случае может идти речь о варианте нормы у лиц астенической конституции или преходящем «физиологическом» пролапсе у подростков.
Первичный пролапс митрального клапана следует отличать от митрального пролапса как принадлежности моногенных ННСТ или MASS-фенотипа. Дифференциальными критериями (к сожалению, не абсолютными) являются диаметр аорты и количество признаков СВСТ.
В основе синдрома гипермобильности суставов лежат мутации генов, кодирующих коллаген, эластин, фибриллин и тенасцин Х, приводящие к слабости суставных связок. Синдром характеризуется избыточным диапазоном движений в суставах, сопровождающимся клинической симптоматикой (привычные вывихи, артралгии). При диагностике гипермобильности суставов используется девятибалльная шкала P. Beighton , предусматривающая оценку способности выполнения следующих пяти движений: пассивного сгибания V пястно-фалангового сустава более чем на 90°, пассивного приведения I пальца к предплечью, пассивного переразгибания коленных и локтевых суставов более 10°, свободного касания ладонями пола при прямых ногах. Первые четыре движения — парные (присваивается по баллу за возможность выполнить движение на каждой из сторон), последнее — непарное (максимально возможный суставной счет — 9 баллов). Гипермобильность суставов, составляющая не менее 4 баллов, и артралгии не менее чем в четырех суставах продолжительностью от трех месяцев и являются большими диагностическими критериями данной патологии.
Поскольку слабость связочного аппарата является универсальным признаком соединительнотканной недостаточности, синдром гипермобильности суставов исключается при наличии синдромов Марфана, Элерса-Данло и ряда других близких им по клиническим проявлениям ННСТ.
Неклассифицируемые ННСТ, не подходящие под согласованные критерии диагностики, встречаются в повседневной практике гораздо чаще. Многообразие их клинических вариантов систематизировано в следующие варианты: МASS-подобный фенотип, марфаноидная внешность, элерсоподобный фенотип, доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируемый фенотип. Первые два из них фенотипически напоминают синдром Марфана, два следующие — синдром Элерса-Данло, не отвечая полностью критериям диагноза указанных состояний. В основу диагностики неклассифицируемых ННСТ положены те же принципы (совокупность внешних и висцеральных фенотипических проявлений), что используются при выявлении ННСТ, имеющих согласованные рекомендации, однако диагностический порог при этом менее высокий.
MASS-подобный (марфаноподобный) фенотип характеризуется пограничным значением размера корня аорты в сочетании с миопией и/или пролапсом митрального клапана и наличием признаков СВСТ менее 5 баллов (в отличие от MASS-фенотипа, при котором — 5 баллов и более).
Марфаноидная внешность характеризуется только признаками вовлечения костной системы (обычно у астеников) при отсутствии висцеральных изменений. При этом допускаются менее строгие скелетные изменения, чем те, что необходимы для констатации синдрома Марфана, однако наличие долихостеномелии и арахнодактилии признается обязательным.
Главное условие отнесения пациента к элерсоподобному фенотипу — наличие не менее двух признаков вовлечения кожи, исключая большие критерии синдрома Элерса-Данло.
Доброкачественная гипермобильность суставов констатируется на основе выявления избыточного диапазона движений в суставах, но без клинической симптоматики.
К неклассифицируемому фенотипу предложено относить случаи выявления не менее шести малых внешних и/или висцеральных признаков врожденной «слабости» соединительной ткани, не попадающие под критерии других вышеназванных синдромов и фенотипов.
Неспецифичность внешних и висцеральных маркеров «слабости» соединительной ткани, известная условность диагностических критериев диспластических фенотипов (некоторые из которых отличаются не качественно, а количественно — по числу констатированных признаков) затрудняют распознавание отдельных ННСТ. В процессе диагностики следует руководствоваться своеобразной иерархией ННСТ, составляющей непрерывный фенотипический континуум: от моногенных синдромов через диспластические фенотипы к неклассифицируемому фенотипу и норме. В соответствии с этим подходом наличие признаков синдрома Марфана или Элерса-Данло исключает диагноз неклассифицируемой ННСТ. Наличие критериев MASS-фенотипа (в числе которых фигурируют пролапс митрального клапана и изменения скелета) не дает оснований говорить о первичном пролапсе митрального клапана или марфаноидной внешности. Точно так же диагноз первичного пролапса митрального клапана отвергает заключение о любом из диспластических фенотипов. Наименьший клинический и диагностический вес имеет неклассифицируемый фенотип.
Литература
- Земцовский Э. В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Попытка нового осмысления концепции // Вестник медицины Северного Кавказа. 2008; 2: 8-14.
- Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (I пересмотр) // Российский кардиологический журнал. 2013; 1 (Прил. 1): 1-32.
- Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. et al. The Revised Ghent Nosology for the Marfan Syndrome // J. Med. Genetics. 2010; 4: 476-485.
- Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. et al. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997 // Am. J. Med. Genetics. 1998; 1: 31-37.
- Grahame R., Bird H. A., Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome // J. Rheumatology. 2000; 7: 1777-1779.
А. В. Клеменов 1 ,
доктор медицинских наук
А. С. Суслов
ГБУЗ НО ГКБ № 30, Нижний Новгород
Abstract. The article is devoted to modern concepts of terminology and nomenclature of hereditary disorders of connective tissues. The authors adduce diagnostic criteria of particular clinical variants of this pathology.
Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), его еще называют синдромом Шарпа — это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, манифестирующееся сочетанием отдельных симптомов таких системных патологий, как ССД, СКВ, ДМ, СШ, РА. По обыкновению, сочетаются два-три симптома вышеперечисленных болезней. Заболеваемость СЗСТ составляет примерно три случая на сто тысяч населения, страдают, в основном, лица женского пола зрелого возраста: на одного заболевшего мужчину приходится десять заболевших женщин. СЗСТ имеет медленно прогрессирующий характер. В отсутствие адекватной терапии смерть наступает от инфекционных осложнений.
Несмотря на то, что до конца причины заболевания не ясны, считается установленным фактом аутоиммунный характер заболевания. Это подтверждается наличием в крови пациентов с СЗСТ большого количества аутоантител к полипептиду, связанному с рибонуклеопротеином (RNP) U1. Их принято считать маркером данного заболевания. СЗСТ имеет наследственную детерминацию: практически у всех больных определяется наличие HLA-антигена В27. При вовремя начатом лечении течение болезни благоприятное. Изредка СЗСТ осложняется развитием гипертензией малого круга кровообращения и почечной недостаточностью.
Диагностика смешанного заболевания соединительной ткани
Представляет определенные трудности, так как СЗСТ не имеет специфической клинической симптоматики, имея сходные черты со многими другими аутоиммунными заболеваниями. Общеклинические лабораторные данные также неспецифичны. Тем не менее, для СЗСТ характерны:
- ОАК: умеренная гипохромная анемия, лейкопения, ускорение СОЭ.
- ОАМ: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
- Биохимия крови: гипер-γ-глобулинемия, появление РФ.
- Серологическое исследование: повышение титра АНФ при крапчатом типе иммунофлюоресценции.
- Капилляроскопия: склеродерматозно-измененные ногтевые валики, прекращение капиллярного кровообращения в пальцах рук.
- Р-графия грудной клетки: инфильтрация легочной ткани, гидроторакс.
- ЭхоКГ: экссудативный перикардит, патология клапанов.
- Функциональные легочные тесты: легочная гипертензия.
Безусловным признаком СЗСТ является наличие в сыворотке крови анти-U1-RNP-антител в титре 1:600 или более и 4-х клинических признаков.
Лечение смешанного заболевания соединительной ткани
Целью лечения являются контроль симптомов СЗСТ, поддержание функции органов-мишеней, профилактика осложнений. Пациентам рекомендуется вести активный образ жизни, соблюдать диетические ограничения. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Из лекарственных препаратов наиболее часто используют НПВС, кортикостероидные гормоны, противомалярийные и цитостатические средства, кальций-антагонисты, простагландины, ингибиторы протонной помпы. Отсутствие осложнений при адекватной поддерживающей терапии делают прогноз заболевания благоприятным.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- (синтетический глюкокортикоидный препарат). Режим дозирования: при лечении СЗСТ стартовая доза преднизолона составляет 1 мг/кг/сут. до достижения эффекта, затем медленное (не более 5 мг/нед.) снижение дозы до 20 мг/сут. Дальнейшее снижение дозы на 2,5 мг через каждые 2-3 нед. до поддерживающей дозы 5-10 мг (в течение неопределенно долгого времени).
- Имуран) — иммунодепрессивный препарат, цитостатик. Режим дозирования: при СЗСТ применяют внутрь из расчета 1мг/кг/сут. Курс лечения длительный.
- Диклофенак натрия ( , Диклонат П) — нестероидное противовоспалительное средство с анальгетическим эффектом. Режим дозирования: средняя суточная доза диклофенака при лечении СЗСТ составляет 150 мг, после достижения терапевтического эффекта ее рекомендуется снизить до минимально эффективной (50-100 мг/сут).
- Гидроксихлороквин ( , ) — антималярийный препарат, иммунодепрессант. Режим дозирования: взрослым (включая лиц пожилого возраста) препарат назначают в минимальной эффективной дозе. Доза не должна превышать 6.5 мг/кг массы тела в сутки (рассчитывается по идеальной, а не по реальной массе тела) и может составлять или 200 мг, или 400 мг/сут. У пациентов, способных принимать 400 мг ежедневно, начальная доза — по 400 мг ежедневно в несколько приемов. При достижении очевидного улучшения состояния доза может быть снижена до 200 мг. При уменьшении эффективности поддерживающая доза может быть увеличена до 400 мг. Препарат принимается вечером после еды.
Глубокоуважаемые коллеги!
Проблема диагностики наследственных нарушений (дисплазий) структуры и функции соединительной ткани (ННСТ)
распознавания которых сегодня уже согласованы экспертами. Кроме того, авторы обобщили опыт диагностики и лечения наиболее распространенных синдромов и фенотипов. Вполне понятно, что в рамках предлагаемых рекомендаций не смогли найти себе место все аспекты этой сложной проблемы, носящей междисциплинарный характер. Очевидно, что в дальнейшем потребуется разработка рекомендаций для врачей различных медицинских специальностей, в которых найдут отражение современные представления об особенностях диагностики и лечения диспластических синдромов и фенотипов в кардиологии, пульмонологии, гематологии, хирургии, ортопедии и мн. др. областях медицины. И все же мы имеем сегодня первый документ, приближающий нас к решению этой крайне важной для практического врача задачи. Позвольте выразить убеждение в том, что разработанные рекомендации помогут практическому врачу разобраться в этой сложной проблеме.
Президент ВНОК Академик РАМН Р. Г. Оганов
I. Введение
II. Определение понятий и причины ННСТ
III. Принципы диагностика ННСТ
1. Общие принципы диагностики наследственных нарушений соединительной ткани
2. Внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани
и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем
Костные
Кожные
Мышечные
Суставные
Глазные
Сердечно-сосудистая система
Бронхо-легочная система
3. Малые аномалии развития
1. Синдром Марфана
2. Синдром Элерса - Данло
3. Несовершенный остеогенез
5. Алгоритм диагностики ННСТ
V. Синдромы и фенотипы, сгруппированные на основе сходства внешних и/или висцеральных проявлений (дисплазии соединительной ткани)
1. Алгоритмы диагностики диспластических синдромов и фенотипов
Пролапс митрального клапана
Марфаноидная внешность
Марфаноподобный фенотип
Элерсоподобный фенотип
Синдром гипермобильности суставов
Смешанный фенотип
Неклассифицируемый фенотип
Недиагностические заключения о нарушениях соединительной ткани
2. Дифференциальная диагностика диспластических синдромов и фенотипов
3. Возрастные аспекты диагностики ННСТ
4. ННСТ в МКБ-Х
VI. Тактика ведения и лечение пациентов с ННСТ
1. Общие подходы к лечению ННСТ
2. Сосудистый синдром. Диссекция и разрыв аорты
Тактика ведения, профилактика и лечение
3. Клапанный синдром. пролапс митрального клапана
Принципы диагностики
Особенности течения и стратификация риска при ПМК
Образ жизни
Особенности ведения пациентов с ПМК
Лечение
4. Синдром вегетативной дисфункции
5. Аритмический синдром и внезапная смерть
6. Варикозное расширение вен
VII. Заключение
VIII. Приложения
Список сокращений
АД - аутосомно-доминантный
АР - аутосомно-рецессивный
АТ - аномальная трабекула
ЭПФ - гипермобильный элерсоподобный фенотип
ГМС - гипермобильность суставов
ДСТ - дисплазия соединительной ткани
ЛЖ - левый желудочек
ЛХ - ложная хорда
ЛП - левое предсердие
МАС - малые аномалии сердца
MASS -фенотип (акроним: Мitral valve, Аorta, Skeleton, Skin)
МД - миксоматозная дегенерация створок митрального клапана
МПФ - марфаноподобный фенотип
МР - митральная регургитация
ННСТ - наследственные нарушения соединительной ткани
НДСТ - неклассифицируемые дисплазии соединительной ткани
ПДС - повышенная диспластическая стигматизация
ПДСв - повышенная, преимущественно висцеральная, диспластическая стигматизация
ПЖ - правый желудочек
ПМК - пролапс митрального клапана
ПТК - пролапс трикуспидального клапана
СГМС - синдром гипермобильности суставов
СМ - синдром Марфана
СЭД - синдром Элерса - Данло
ЭПФ - элерсоподобный фенотип
Введение
Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани (ННСТ) чрезвычайно распространены и знание основных принципов их диагностики необходимо врачам самых разных специальностей. Однако социальная значимость кардиологических аспектов этой проблемы особенно высока, что и послужило основанием для инициативы секции ВНОК «Дисплазии соединительной ткани сердца» по подготовке национальных рекомендаций. Был создан комитет экспертов и рабочая группа для подготовки проекта настоящих рекомендаций. Проект рекомендаций был разослан экспертам по вопросам ННСТ. В дальнейшем рабочая группа с учетом замечаний и предложений подготовила документ для утверждения на Российском национальном конгрессе кардиологов. Российские рекомендации по проблеме ННСТ подготовлены впервые.
1. Берлинская нозология наследственных нарушений соединительной ткани (Beighton P. et al.,1988).
(Villefranche criteria, Beighton P. et al., 1998)
5. Руководство по лечению пациентов с клапанными болезнями сердца//Bonow R.O. et al. ACC/AHA 2006 Guideline
for the Management of Patient with Valvular Heart Disease//Circulation. - August 1, 2006. - P.148
6. Аналитический обзор «Диспластические синдромы и фенотипы. Диспластическое сердце». - Э. В. Земцовский. - СПб. - 2007. - 80с.
Настоящие рекомендации не ставят целью изложение всех аспектов одной из сложнейших проблем современной медицины, какой является проблема наследственной патологии соединительной ткани. Здесь отсутствуют данные о десятках синдромов, которыми занимаются врачи самых разных специальностей - от ортопедов и хирургов до гематологов и стоматологов. Первые национальные рекомендации призваны помочь врачам различных специальностей в распознавании ННСТ, унифицировать подходы к диагностике наиболее распространенных диспластических синдромов и фенотипов, сделать сравнимыми, получаемые различными исследователями, данные. Предполагается, что рекомендации будут совершенствоваться по мере накопления научных знаний и практического опыта.
1. Определение понятий и причины наследственных нарушений соединительной ткани
Чрезвычайно важным условием для проведения координированных исследований, по проблеме ННСТ является согласование понятийного аппарата, использующегося в процессе диагностики патологии. Следует использовать следующие термины и дефиниции.
Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) - гетерогенная группа моногенных заболеваний,
обусловленных генетическими дефектами синтеза и/или распада белков внеклеточного матрикса, либо нарушением морфогенеза соединительной ткани.(Определение Перекальской).
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - наследственные нарушения соединительной ткани, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до развития полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением.
Малые аномалии развития (МАР) - наследственные или врожденные отклонения органов от нормального анатомического строения, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями функции. Часть МАР исчезает с возрастом, другая - при определенных условиях, способна стать причиной развития патологии.
Порок развития - отклонение органа от нормального анатомического строения, приводящее к клинически значимым нарушениям его функции.
В основе развития ННСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Сегодня известна большая группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией генов белков внеклеточного матрикса (коллагены различных типов, фибриллин, тенаскин), генов рецепторов ростовых факторов, в частности TGF-β (transforming growth factor-β ), и матричных металлопротеиназ(ММП).
Мутации этих генов приводят к развитию множества ННСТ, число которых сегодня превысило 250 (Кадурина Т.И., Горбунова В. Н., 2007) Большинство из этих синдромов встречаются весьма редко. Речь идет о синдромах Марфана (СМ), Элерса - Данло (СЭД), несовершенном остеогенезе(НО) и мн. др. В их основе лежат известные
моногенные дефекты экстрацеллюлярного матрикса, наследуемые по аутосомно-доминантному (АД) или аутосомно-рецессивному типам (АР).
Диагностика большинства диспластических синдромов и фенотипов сопряжена с трудностями, которые возникают из-за сходства их симптомов и клинических проявлений (overlap connective tissue disorder). К примеру, признаки гипермобильности суставов являются общими для таких различных классифицируемых наследственных заболеваний как синдром Марфана (СМ), синдром Элерса - Данло (СЭД) и несовершенный остеогенез (Malfait F. et al., 2006). Точно так же, пролапс митрального клапана (ПМК) может встречаться при всех перечисленных наследственных синдромах, но еще чаще является самостоятельным наследственным заболеванием.
Напротив, чрезвычайно велико число ННСТ, группирующихся в сходные по внешним и/или висцеральным признакам синдромы и фенотипы, идентифицировать которые из-за трудностей проведения молекулярно-генетических исследований зачастую не представляется возможными. Именно такие ННСТ допустимо называть «дисплазиями соединительной ткани» (ДСТ).
Для диагностики наиболее изученных ННСТ используются согласованные критерии, ознакомить с которыми широкий круг медицинской общественности России - одна из задач настоящих рекомендаций. Другой его задачей является систематизация признаков (маркеров), лежащих в основе диагностики любых ННСТ, и приведение принятых в России алгоритмов диагностики отдельных синдромов и фенотипов в соответствие с общепринятыми.
Поскольку детальное изучение всех признаков ННСТ чрезвычайно трудоемко, а использование их полного списка непригодно для практического применения, приоритет отдан тем из них, которые имеют наибольшую диагностическую значимость и используются в опубликованных рекомендациях по диагностике наиболее изученных ННСТ.
Принципы диагностики ННСТ
2.1. Общие принципы диагностики наследственных нарушений соединительной ткани
Общие подходы к диагностике ННСТ должна быть основаны на комплексном анализе результатов клинических, генеалогических, лабораторно-инструментальных и молекулярно-генетических исследований.
Клиническое обследование должно включать в себя уточнение жалоб пациента, сбор наследственного и семейного анамнеза, фенотипическое и физикальное обследование. Чрезвычайно важной частью комплексного обследования пациента является обследование семьи, позволяющее подтвердить наследственную природу выявленной патологии.
Лабораторные исследования дают важную информацию для оценки метаболизма соединительной ткани. Наиболее доступной для практического применения является биохимическая оценка уровня гидроксипролина (ГОП) в биологических жидкостях (кровь, моча, желудочный сок, синовиальная жидкость и прочее) по методу H. Stegmann (1958) в модификации П. Н. Шараева (1990).
Уровень свободного ГОП является маркером процессов деструкции коллагена, а пептидносвязанный ГОП отражает как процессы распада, так и биосинтеза коллагена. Для анализа процессов биосинтеза коллагена пользуются коэффициентом свободный / пептидносвязанный ГОП; Гликозаминогликаны (ГАГ) являются маркером процессов распада протеогликанов. Принято оценивать концентрацию протеогликанов - белков, связанных с ГАГ в биологических жидкостях (П.Н.Шараев с соавт., 1987); О метаболизме гликопротеинов судят по уровню фукозы, - маркера метаболизма гликопротеинов (Л.А.Муравьева, Е. Е. Волкова, 1989). Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что названные исследования не является специфическими. Для диагностики отдельных наследственных синдромов необходимо использование специальных методов, таких как определение дефицита активности коллагенгидроксилазы и фибронектина при СЭД, оценка продукции коллагена культурой кожных фибробластов при НО, определение концентрации тенаскина Х в сыворотке крови при ГМС и ряд других.
Среди инструментальных методов исследования наиболее важным является эходопплеркардиография (ЭхоДКГ), выполнение которой обязательно при подозрении на ННСТ, поскольку сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти таких пациентов. Не менее важным является УЗИ исследование органов брюшной полости и почек, позволяющее выявить птозы внутренних органов, малые аномалии развития желчного пузыря,
селезенки и почек. Лучевые методы |
диагностики |
(Rg-исследование тазобедренных суставов, |
|||
позвоночника) |
должны входить в обязательный |
комплекс инструментального обследования пациентов |
|||
с подозрением на синдром Марфана. |
|||||
Современные |
иммуногистохимические |
и молекулярно-генетические исследования в большинстве |
|||
доступны практическому врачу, поэтому знание клинических и фенотипических признаков ННСТ является особенно важными.
Определенные сочетания внешних признаков позволяют с высокой вероятностью предположить тот или иной наследственный синдром или фенотип. Следует отметить, что наименьшей диагностической чувствительностью среди внешних признаков ННСТ обладают признаки гипермобильности суставов. Последние часто выявляются при самых различных диспластических синдромах и фенотипах.
Именно, исходя из результатов фенотипического, клинического и семейного обследования, необходимо направлять пациента на консультацию к специалистам, выполнять инструментальные исследования, молекулярно-генетическое, иммуногистохимическое или иные специальные исследования, позволяющие уточнить диагноз.
2.2 Внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем
и, ассоциированных с различными формами ННСТ, изменений со стороны различных органов и систем.
2.2.1 Костные
1. 1Килевидная деформация грудной клетки
2. Воронкообразная деформация грудной клетки
3. Долихостеномелия диагностируется при измерении длины сегментов туловища
1. 3.1 Отношение верхнего сегмента туловища (до симфиза) к нижнему менее 0,86
2. 3.2 Размах рук/рост ≥ 1,05
3. 3.3 Отношение длина стопы: рост более 15%
4. 3.4 Отношение длина кисти: рост более 11%
4. Арахнодактилия *
1. 4.1 Симптом запястья
2. 4.2.Симптом большого пальца
5. Сколиотическая деформация позвоночника или спондилолистез
6. Кифоз и кифосколиоз
8. Ограничение выпрямления локтя до 170º и менее
9. Протрузия вертлюжной впадины любой степени
10. Высокое арковидное небо
11. Нарушение роста и скученность зубов
12. Ломкость костей
13. Деформации черепа
14. Долихоцефалия*
o гипоплазия скуловых костей o ретрогнатия*
2.2.2 Кожные
1. Повышенная (более 3 см) растяжимость кожи
2. Тонкая, легко ранимая кожа
3. Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины
4. Атрофические юношеские стрии (не вызванные ожирением или беременностью)
5. Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги
6. Келлоидные рубцы
7. Моллюскоидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтей и колен
2.2.3 Мышечные
1. 1Мышечная гипотония и/или гипотрофия
2. Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи
2.2.4 Суставные
1. Гипермобильность суставов (по P. Beighton) (cм. табл.3)
2. Спондилез
3. Спондилолистез
4. Вывихи, подвывихи более чем в 1 суставе или повторяющиеся, но в одном суставе
5. Медиальное смещение медиальной лодыжки
6. Плоскостопие продольное и/или поперечное
2.2.5 Глазные
1. Голубые склеры
2. Подвывих хрусталика
3. Аномально плоская роговица (по данным кератометрии)
4. Увеличение длинной оси глазного яблока (по данным УЗИ)
5. Миопия
6. Гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерцательная мышца, вызывающая миоз
7. Эпикантус
8. Энофтальм
9. Скошенные книзу глазные щели (антимонголоидный разрез глаз)
2.2.6 Сердечно-сосудистая система
1. Расширение восходящего отдела аорты (см. приложение 1)
2. Аортальная регургитация (вследствие бикуспидальной аорты или выраженной асимметрии трехстворчатого аортального клапана)
3. Пролапс митрального клапана
4. Другие малые аномалии сердца: пролапсы трикуспидального и аортального клапанов, малая аневризма межпредсердной перегородки (АМПП), асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК), диагональные, поперечные и множественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и аномальные трабекулы(АТЛЖ) левого желудочка.
5. Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет
6. Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет
7. Расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет
8. Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте
9. Варикоцеле
10. Легкое образование гематом при незначительных ударах
2.2.7. Бронхо-легочная система
1. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов)
2. Трахеобронхомаляция и трахеобронхомегалия
3. Легочная гипертензия
4. Поликистоз легких
5. Апикальные буллы, подтвержденные рентгенографически
6. Спонтанный пневмоторакс
2.2.8 Органы брюшной полости, малого таза и почек
1. Птозы органов брюшной полости и почек
2. Диафрагмальная грыжа
3. Несостоятельность кардии желудка
4. Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника
5. Аномалии формы и расположения желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря
6. Долихосигма
7. Недостаточность баугиниевой заслонки
8. Пролапс гениталий у женщин
9. Удвоение чашечно-лоханочной системы, поликистоз почек
Важно понимать, что практически все перечисленные внешние и висцеральные признаки могут в одном случае выступать как самостоятельный изолированный дефект соединительной ткани, а в другом, - как проявление
Помимо изменений структуры и функции перечисленные органов и систем ННСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной систем (Гордон И.Б. с соавт., 1984, Gazit Y et al.,2003), геморрагическими и тромботическими нарушениями в системе гемостаза (Баркаган З.С., и Суханова Г.А., 2004), нарушениями системы иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления синдромов вторичного иммунодефицита аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ (Яковлев В.М. с соавт, 2005, Еремин М. В. с соавт.,2008)
2.3 Малые аномалии развития
Малые аномалии развития (МАР) - изменения строения различных органов и тканей, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями их функции. МАР, как и признаки ННСТ следует разделять на внешние и висцеральные. К внешним относятся аномалии развития кожи и костей черепа кисти и стопы (гиперпигментация и депигментация кожи, оттопыренные уши, отсутствие мочки уха, синдактилия, сандалевидная щель и др.). К висцеральным - изменения строения внутренних органов (удвоение ЧЛА почек, добавочная долька селезенки и др.) а также перечисленные выше малые аномалии сердца (МАС). Среднее количество МАР у лиц с ННСТ достоверно выше, чем в популяции, что лишь подтверждает их диагностическую роль в распознавании ННСТ.
МАР обнаруживаются при рождении или в раннем детстве, часть из них поддается обратному развитию (открытое овальное окно-ООО), увеличенный евстахиев клапан и др.) Другие сохраняются в течение жизни, однако с возрастом могут приобретать самостоятельное клиническое значение, способствуя развитию патологии или становясь фактором риска кардиальной патологии (парадоксальные эмболии при ООО(Онищенко Е.Ф, 2006), стеноз аорты при асимметрии трехстворчатого аортального клапана (Земцовский Э.В. с соавт., 2006), тромбоэмболические осложнения при АМПП (Mattioli A.V. et al., 2001).
На основе фенотипического обследования, результатов обследования семьи, анализа внешних и висцеральных признаков врач должен заподозрить то или иное ННСТ. Сказанное делает необходимым знакомство широкого круга врачей с действующими рекомендациями по диагностике наиболее распространенных моногенных ННСТ.
3.1 Синдром Марфана (СM)
Синдром Марфана - аутосомно-доминантное, мультисистемное, плейотропное ННСТ, характеризующееся высокой вариабельностью клинических проявлений. Диагностика СМ сегодня по-прежнему основана на Гентских критериях (De Paepe A.et al.,1996), которые в настоящее время находятся в процессе пересмотра (Ades L; 2007). Необходимость пересмотра подходов к диагностике СМ связана с успехами молекулярной генетики, позволившей изучить природу макромолекул фибриллина, и выявить три его типа. Стало известно также о возможности развития СМ и близких к нему синдромов из-за мутаций в одном из двух генов (TGFBR1 и TGFBR2 ), которые кодируют рецепторы трансформирующего фактора роста (transforming growth factor-β -TGF-β ) (Neptune E.R. et al., 2003).
В основу алгоритма диагностики СМ положено выделение больших и малых критериев, характеризующих выраженность изменений соединительной ткани в различных органах и системах. Большие критерии свидетельствуют о наличии в соответствующей системепатологически значимых изменений . Малые критерии, а в некоторых случаях - один большой критерий, свидетельствуют о вовлечении той или иной системы в патологию соединительной ткани. Перечень больших и малых критериев приведен в табл. 1.
Таблица 1. Гентские критерии диагностики синдрома Марфана (De Paepe et al., 1996)
Большие признаки |
Малые признаки |
|||||||||||||||||
Наличие 4 признаков из 8 нижеследующих: |
Умеренная воронкообразная деформация грудной клетки |
|||||||||||||||||
Килевидная деформация грудной клетки |
Гипермобильность суставов |
|||||||||||||||||
Воронкообразная деформация грудной клетки, |
||||||||||||||||||
Арковидное нѐбо со скученностью зубов |
||||||||||||||||||
требующая хирургического вмешательства |
||||||||||||||||||
Деформации черепа (долихоцефалия* , |
гипоплазия скуловых |
|||||||||||||||||
Отношение верхнего и нижнего сегментов тела |
||||||||||||||||||
костей, энофтальм, скошенные глазные щели, ретрогнатия) |
||||||||||||||||||
<0,86 или отношение между размахом рук и |
||||||||||||||||||
ростом ≥ 1.05 |
||||||||||||||||||
4. Положительный тест лучезапястного сустава и |
||||||||||||||||||
большого пальца (Штейнберг) |
||||||||||||||||||
5. Сколиоз > 20° или спондилолистез |
||||||||||||||||||
Выпрямление локтевого |
сустава до 170° |
|||||||||||||||||
Медиальное смещение медиальной лодыжки, |
||||||||||||||||||
приводящее к плоскостопию |
||||||||||||||||||
8. Протрузия вертлужной впадины любой степени |
||||||||||||||||||
(подтвержденная рентгеновским снимком) |
||||||||||||||||||
Изменения в костно-скелетной системе соответствуют большому критерию, - патологически значимые |
||||||||||||||||||
изменения, если выявляется не менее 4 из вышеназванных 8 больших признаков. |
||||||||||||||||||
Костно-скелетная система вовлечена , если выявляются: |
||||||||||||||||||
Не менее 2х больших признаков, или один большой и 2 малых признака. |
||||||||||||||||||
Зрительная система |
||||||||||||||||||
Подвывих хрусталика |
Аномально |
роговица |
(по результатам |
|||||||||||||||
кератометрических измерений) |
||||||||||||||||||
Удлинение передне-задней оси глазного яблока (по данным |
||||||||||||||||||
УЗИ) с миопией |
||||||||||||||||||
Гипопластическая радужка и гипоплазия сфинктера зрачка |
||||||||||||||||||
Зрительная система вовлечена , если выявлены два малых признака |
||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система |
||||||||||||||||||
Расширение |
восходящей |
аорты* с аортальной |
Пролапс митрального клапана |
|||||||||||||||
регургитацией или без таковой и вовлечением как |
Расширение ствола легочной артерии при отсутствии |
|||||||||||||||||
минимум синусов Вальсальвы; или |
клапанного или периферического легочного стеноза или |
|||||||||||||||||
Расслоение восходящей аорты |
любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет; |
|||||||||||||||||
* Оценка степени расширения проводится с учетом |
Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет; |
|||||||||||||||||
возраста и величины поверхности тела |
Расширение либо расслоение |
стенки грудной или брюшной |
||||||||||||||||
по номограммам (см. прил. 1) |
||||||||||||||||||
аорты в возрасте до 50 лет |
||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система вовлечена , если выявлен один большой или один малый критерий |
||||||||||||||||||
Легочная система |
||||||||||||||||||
Отсутствуют |
Спонтанный пневмоторакс |
|||||||||||||||||
Апикальные буллы, подтвержденные рентгенограммой |
||||||||||||||||||
грудной клетки |
локальным механическим воздействием |
|||||||||||||||||
Рецидивирующие или послеоперационные грыжи |
||||||||||||||||||
Кожа вовлечена , если выявлен один малый признак |
||||||||||||||||||
Твердая мозговая оболочка |
||||||||||||||||||
Пояснично-крестцовая дуральная эктазия, |
Отсутствуют |
|||||||||||||||||
выявленная при КТ или МРТ** |
||||||||||||||||||
Отягощенная наследственность |
||||||||||||||||||
родственников, |
Отсутствуют |
|||||||||||||||||
удовлетворяют |
диагностическим |
|||||||||||||||||
критериям; |
||||||||||||||||||
мутации в FBN1, |
известной |
в качестве |
||||||||||||||||
причины возникновения синдрома Марфана; или |
||||||||||||||||||
наличие ДНК маркеров синдрома Марфана |
||||||||||||||||||
Вовлечение при наличии одного большого признака |
||||||||||||||||||
Требования к диагностике СМ различаются в зависимости от данных наследственного анамнеза
Для обследуемого пациента:
Если семейный или наследственный анамнез не отягощены, СМ устанавливают при наличии больших критериев, по меньшей мере, в двух различных системах и вовлеченности третьей системы органов.
В случае установления мутации, которая известна как вызывающая СМ у других, достаточно одного большого критерия в одной системе органов и вовлеченность второй системы органов.
Для лиц, находящихся в родственных отношениях с пациентом, у которого диагностирован синдром Марфана, достаточно наличия большого критерия в семейном анамнезе, а также одного большого критерия в одной системе органов и вовлеченности другой системы органов.
В случае выполнения Гентских критериев диагностики СМ следует провести молекулярно-генетическое исследование для поиска мутаций генов, кодирующих фибриллин.
С позиций формальной логики в том случае, когда у обследуемого отсутствуют два больших критерия в двух системах и признаки вовлечения третьей системы, диагноз СМ не может быть поставлен. Однако, недавно проведенное международное исследование 1009 пациентов с генетически подтвержденной мутацией гена фибриллина показало, что опасность осложнений(диссекция аорты и необходимость в оперативной вмешательстве) у лиц с неполным набором Гентских критериев практически не отличается от такового в группе лиц с полным набором критериев (Faivre L. et al.,2008).
Из сказанного следует, что многие пациенты, не отвечающие Гентским критериям, требуют не меньшего внимания и медицинского наблюдения. Очевидно, что таких пациентов нельзя отнести к группе здоровых лиц и выраженные отклонения структуры и функции соединительной ткани, выявленные при обследовании у этой категории пациентов следует обозначать какмарфаноподобный фенотип(МПФ) . Помимо СМ, авторы Гентских критериев выделяют сходные по фенотипическим проявлениям ННСТ.
Наследственные расстройства с частично совпадающими фенотипами, родственные синдрому Марфана
Врожденная контрактурная арахнодактилия (121050)
Семейная аневризма грудной аорты (в прошлом это состояние называлось кистозным медионекрозом Эрдхайма). (OMIM 607086)
Семейное расслоение стенки аорты (132900)
Семейная эктопия хрусталика (129600)
Синдром Лоейс-Дитца, (тип 2B; LDS2B) 610380
MASS - синдром 604308
Синдром наследственного пролапса митрального клапана(OMIM 157700)
Синдром Стиклера (наследственная артроофтальмопатия) (108300)
Синдром Шпринтцена - Гольдберга (182212)
Гомоцистинурия (OMIM 236200)
Синдром Элерса - Данло (кифосколиотический тип) (кифосколиотический тип, OMIM 225400; гипермобильный тип, OMIM 130020)
Синдром гипермобильности суставов(OMIM 147900).