Še vedno ni jasnega soglasja glede opredelitve pojma "alergija" in klasifikacije alergijskih procesov.
Alergije so dolgo definirali kot sprevržena reaktivnost telesa glede na antigenski dražljaj. Poudarjeno je bilo, da beseda "perverzno" bolj natančno kot "povečana" ustreza bistvu definiranega procesa, saj se lahko alergijske reakcije pojavijo v ozadju zmanjšanih ali celo popolnoma potlačenih mehanizmov, ki tvorijo normalno reaktivnost. Ker pa mnogi znanstveniki trenutno verjamejo, da je za alergije značilna le hiperergična (povečana) reakcija na antigen, lahko pojem "alergije" opredelimo na naslednji način.
Alergija je patološka oblika imunogene reaktivnosti telesa, pri kateri pride do povečane občutljivosti telesa na ponavljajočo se izpostavljenost alergenom.
Kar zadeva razvrstitev različnih oblik alergij, je bila dolgo časa izvedena po naslednjih merilih: intenzivnost razvoja reakcije, njo specifičnost in hitrost razvoja alergijski procesi.
Pri razvrščanju glede na intenzivnost razvoja procesa dodeljena hiperergična(burna reakcija) hipoergična(reakcija na ozadju zmanjšane imunogene reaktivnosti) in anergičen(v ozadju popolnoma potlačene imunogene reaktivnosti). Ker pa je bila anergična oblika alergije uvrščena med procese, ki v sodobni klasifikaciji jasno sodijo med imunske pomanjkljivosti, in koncept hipoergije nima jasnih značilnosti, je bila ta klasifikacija opuščena.
Zdaj tudi ne uporabljajo klasifikacije. glede na specifičnost reakcije. Prej kot primer heteroalergije(to je taka reakcija, pri kateri sta tako prvi kot ponovni dejavnik, ki vpliva na telo, antigeni, vendar različni antigeni) t.i. Sanarellijev fenomen. pri kateri je bila poskusni živali najprej vbrizgana Vibrio cholerae, ponovna izpostavljenost, ki je povzročila manifestno reakcijo, pa je bila izvedena s filtratom bujonske kulture Escherichie coli. Zdaj je jasno dokazano, da gre tukaj za specifično alergijo (torej, da je alergen v obeh primerih isti), saj v obeh primerih na telo vpliva nespecifična lipidna komponenta mikrobnih membran, tj. enako pri Vibrio cholerae in coli.
Koncept "paraalergija" pomenilo stanje, ko je alergijska reakcija v organizmu, ki ga prizadene en ali drug mikrob (pnevmokok pri lobarni pljučnici, streptokok pri nefritisu), povzročena s fizičnim dejavnikom (ohlajanje). Ta koncept trenutno sploh ni upoštevan, saj se domneva, da so takšne bolezni posledica kršitve imunskih mehanizmov, fizični dejavnik pa le prispeva k njihovi hitri manifestaciji.
Razvrstitev glede na hitrost razvoja procesa ostala (čeprav v nekoliko spremenjeni obliki) in bo analizirana v nadaljevanju.
Zdaj pa razmislimo o trenutno sprejeti klasifikaciji alergijskih procesov.
Odvisno od tega, kako se začnejo alergijske reakcije, z interakcijo antigena s humoralnimi protitelesi ali celično posredovanimi imunskimi mehanizmi,- vse alergije delimo na B-limfocitno odvisne (humoralne) in T-limfocitno odvisne (celične).
Odvisen od B-limfocitov alergijske reakcije se lahko prenesejo s senzibiliziranega organizma na drug (intakten) organizem z uporabo seruma, ki vsebuje humoralna protitelesa. Ta način reprodukcije alergije se imenuje "pasivni prenos", sama alergija, pridobljena na ta način, pa se imenuje "pasivno" Za razliko od "aktivna alergija" nastane zaradi vnosa alergena v telo.
Odvisen od T-limfocitov alergije se lahko "pasivno" prenesejo iz enega organizma v drugega s senzibiliziranimi limfociti T ali izvlečkom iz takih celic (na primer s transfuzijo krvi ali dajanjem serumskih zdravil).
Glede na stopnjo razvoja kliničnih manifestacij po večkratni (ali kot se običajno imenuje "permisivni") izpostavljenosti antigena senzibiliziranemu organizmu, takojšnje, pozno (odloženo) in odloženo vrste alergij. Za reakcije takojšnje vrste(na primer anafilaktični šok, alergijski rinitis ali konjunktivitis) med razreševanjem učinka alergena in pojavom kliničnih simptomov mine nekaj sekund ali minut. Alergijske reakcije pozni tip opazili nekaj ur (vendar ne več kot 5-6 ur) po stiku telesa z razrešenim alergenom (nekatere oblike serumske bolezni, hemolitična anemija). Alergijske reakcije počasen tip začnejo odkrivati nekaj ur ali dni po prenehanju izpostavljenosti alergenu (reakcija zavrnitve presadka, tuberkulinski test, kontaktni dermatitis).
Vendar pa je danes najpogostejša klasifikacija alergijskih stanj glede na značilnosti imunoloških mehanizmov, ki posredujejo določene tkivne in celične poškodbe. Shema takšne razvrstitve je predstavljena v tabeli. *****zavihek18
Na tiste, ki so navedeni v tabeli štiri vrste alergijske reakcije so bile dodane relativno nedavno petič, ki se od njih razlikuje po svojih mehanizmih. Peta vrsta je označena kot receptorsko posredovano stimulacijo ali inhibicijo celičnih funkcij. Ta izraz je nastal zaradi dejstva, da so bile sprva opisane alergijske reakcije, ki jih je povzročil neposredni stimulativni učinek na celične receptorje alergijskih protiteles. To na primer vključuje primere stimulacije ščitničnega stimulirajočega receptorja ščitnice s protitelesi pri tirotoksikozi. Pred kratkim pa so odkrili zaviralne in celo popolnoma blokirajoče učinke protiteles. Primer takega inhibitornega učinka alergijskih protiteles je njihovo zatiranje učinkov insulina ali acetilholina med interakcijo takšnih protiteles z ustreznimi receptorskimi formacijami, kar se lahko klinično manifestira v obliki diabetes mellitusa in miastenije gravis. V mehanizmih alergijskih reakcij petega tipa ima pomembno vlogo aktivacija sinteze protiteles, ki jih predstavljajo predvsem IgG, ki medsebojno delujejo z receptorskim kompleksom celice in zagotavljajo zaviralni ali aktivacijski učinek.
Pri presoji zgornje razvrstitve je treba podati dve pripombi. Prvič, vse alergijske reakcije ne spadajo v to klasifikacijo. In drugič, upoštevati je treba, da se v večini primerov bolezni alergijske narave ne pojavi le ena vrsta alergije, temveč njihova kombinacija. Hkrati je v poteku vsake specifične bolezni mogoče ugotoviti stopnjo (ali stopnje), kjer prevladuje ena ali druga vrsta alergije.
Zdaj pa podrobneje preučimo vsako od zgoraj omenjenih vrst alergij.
Patofiziologija alergij(Predavanje št. VIII) 2. del.
1. Imunokompleksna vrsta poškodbe.
2. Zapoznele alergijske reakcije.
3. Diagnoza takojšnjih alergijskih reakcij.
4. Diagnoza alergijskih reakcij zapoznelega tipa.
5. Zdravljenje alergijskih reakcij.
Poškodba zaradi imunskih kompleksov(AG + AT) – III vrsta- (sinonimi - imunokompleks, tip Arthus). Na AG, ki ima topno obliko, telo proizvaja AT razredov G in M (obarjanje), ki je sposobno tvoriti oborino in vitro v kombinaciji z AG. V telesu nenehno prihaja do imunskih reakcij s tvorbo kompleksa Ag+AT, saj Nekateri antigeni nenehno vstopajo v telo od zunaj ali nastajajo endogeno, vendar so te reakcije izraz zaščitne ali homeostatske funkcije imunskega sistema in jih ne spremljajo poškodbe. Vendar pa lahko pod določenimi pogoji kompleks AG + AT povzroči poškodbe in razvoj bolezni z aktivacijo komplementa, sproščanjem lizosomskih encimov, nastajanjem superoksidnega radikala in aktivacijo kalikrein-kinin sistema.
Pri tvorbi imunskih kompleksov sodelujejo številni ekso- in endogeni antigeni in alergeni: antibiotiki, sulfonamidi, antitoksični serumi, homologni gama globulini, prehrambeni izdelki, inhalacijski alergeni, bakterije in virusi. Nastanek imunskega kompleksa je odvisen od mesta vstopa oziroma nastanka Ag. Škodljiv učinek običajno povzročijo kompleksi, ki nastanejo v majhnem presežku antigena z molekulsko maso 900.000 - 1 milijon daltonov.
Patokemična stopnja. Pod vplivom kompleksa in v procesu njegovega odstranjevanja se tvorijo številni mediatorji za fagocitozo in prebavo kompleksa: to so komplement, lizosomski encimi (kisla fosfataza, ribonukleaza, katepsini, kolagenaza, elastaza); kinini, ki povzročajo spazem gladkih mišic bronhijev, vazodilatacijo, kemotakso levkocitov, bolečinski učinek, povečano prepustnost mikrocirkulacijskega korita. Lahko pride tudi do aktivacije Hagemanovega faktorja (XII) in (ali) plazminskega sistema ter sproščanja histamina, serotonina, faktorja aktivacije trombocitov, ki povzroči agregacijo trombocitov na endoteliju in sproščanje histamina in serotonina iz trombocitov.
Patofiziološka stopnja: krožeči imunski kompleksi se odlagajo v žilah glomerulov ledvic in povzročajo različne vrste glomerulonefritisa, v pljučih - alveolitis, v koži - dermatitis. V hujših primerih lahko vnetje prevzame alternativni značaj z nekrozo tkiva, delno ali popolno trombozo in krvavitvijo. Sprva v leziji prevladujejo nevtrofilci, ki aktivno fagocitirajo imunske komplekse, sproščajo lizosomske encime in dejavnike, ki povečajo prepustnost in kemotakso za makrofage. Makrofagi se kopičijo na mestu vnetja in fagocitozirajo uničene celice ter očistijo prizadeto območje. Vnetje se konča s proliferacijo celičnih elementov.
Tretja vrsta imunske okvare je vodilna pri razvoju serumske bolezni, eksogenega alergijskega alveolitisa, nekaterih primerov alergij na zdravila in hrano, številnih avtoimunske bolezni(lupus eritematozus, revmatoidni artritis). Ob pomembni aktivaciji komplementa se lahko razvije sistemska anafilaksija v obliki anafilaktičnega šoka.
Serumska bolezen- alergijska bolezen takojšnjega tipa, ki jo povzroča vnos heterolognih ali homolognih serumov ali serumskih pripravkov in je značilna prevladujoča vnetna poškodba krvnih žil in vezivnega tkiva, ki se razvije 7-12 dni po uvedbi tujega seruma.
Kot odziv na vnos antigenov se v telesu tvorijo različni razredi antigenov, predvsem precipitacijski. Tvorijo se imunski kompleksi, ki so podvrženi fagocitozi, kot pri normalni imunski reakciji. Toda zaradi določenih pogojev (določena količina kompleksa alergen/AT, majhen presežek alergena in drugi dejavniki) se ta kompleks odloži v žilno steno, poveča se njena prepustnost, aktivira se komplement in sproščajo mediatorji. Simptomi serumske bolezni se razvijejo po 6-8-12 dneh: telesna temperatura začne naraščati, na koži se pojavijo papulovezikularni izpuščaji (urtikarija) do hemoragičnih, najpogosteje na mestu injiciranja AG. Izpuščaj spremlja hudo srbenje in hemodinamične motnje. Imunski kompleksi se pogosteje odlagajo v glomerulih ledvic (glomerulonefritis) z nabrekanjem in proliferacijo endotelijskih celic in mezangiocitov ter zoženjem ali obliteracijo lumna glomerularnih kapilar. Pogosto povečana vranica, poškodbe srca (od napadov angine do MI), pljuč (emfizem, akutni edem). V krvi - levkopenija z relativno limfocitozo, včasih trombocitopenija, glipoglikemija. Zdravljenje je odvisno od oblike bolezni: v hudih primerih v obliki anafilaktičnega šoka je potrebna nujna oskrba, predpisani so steroidni hormoni, antihistaminiki, v primeru edema - diuretiki itd.
Značilnosti HRT - T-tip alergijski odziv (avtoimunske bolezni, reakcije tuberkulinskega tipa in kontaktni dermatitis). Faze so enake.
IN imunološki stadij v 10-12 dneh se kopiči klon senzibiliziranih T-limfocitov, v celično membrano katerih so vgrajene strukture, ki delujejo kot AT, ki se lahko povežejo z ustreznim alergenom. Limfocitov ni treba fiksirati; so skladišče mediatorjev alergij. Pri večkratni aplikaciji alergena limfociti T difundirajo iz krvnega obtoka na mesto aplikacije in se združijo z alergenom. Pod vplivom kompleksa imunoalergo-receptor + alergen pride do draženja limfocitov ( patokemična stopnja) in sprosti mediatorje HNZ:
1) faktor reaktivnosti kože,
2) limfocitni blastni transformacijski faktor,
3) faktor prenosa,
4) faktor kemotaksije,
5) inhibitorni faktor migracije makrofagov (MIF),
6) limfotoksin,
7) interferon,
8) dejavnik, ki spodbuja tvorbo endogenih pirogenov z makrofagi,
9) mitogeni dejavniki.
Klinično 3. stopnja- žarišče alergijskega eksudativnega vnetja goste konsistence. Vodilno mesto med HRT so avtoimunske bolezni.
Patogeneza avtoimunskih bolezni na endoalergene:
Možne so tri možnosti:
1) tvorba avtoAT na primarne alergene, ki vstopijo v kri, ko je ustrezen organ poškodovan (ker v maternici med nastankom imunskega sistema niso prišli v stik z limfociti, so bili izolirani s histo-hematološkimi ovirami ali so se razvili po rojstvu ),
2) proizvodnja senzibiliziranih limfocitov proti tuji flori, ki imajo skupne specifične antigenske determinante s človeškimi tkivi (streptokok skupine A ter srčno in ledvično tkivo, E. coli in tkivo debelega črevesa, glikoproteini timothyjeve trave in glikoproteini UDP),
3) odstranitev inhibitornega učinka T-supresorjev, dezinhibicija potlačenih klonov proti lastnim tkivom, sestavinam celičnega jedra, povzroči generalizirano vnetje vezivnega tkiva - kolagenozo.
Diagnoza alergijskih bolezni- iskanje specifičnega alergena na podlagi seroloških in celičnih reakcij na podlagi protiteles ali limfocitov pri alergiku.
Identificirati vrsta reagina preobčutljivost:
1) radioalergosorbentni test (RAST),
2) radioimunosorbentni test (RIST),
3) neposredni kožni test,
4) Praustnitz-Kustnerjeva reakcija,
5) Shelleyev test.
Identificirati citotoksični tip:
a) različne različice metode imunofluorescence,
b) Coombsov test,
c) Steffenova reakcija,
d) radioimunološka metoda.
Identificirati imunokompleksni tip:
a) različne metode za določanje krožečih imunskih kompleksov,
b) določitev revmatoidnega kompleksa,
c) različne metode za določanje precipitacijskih protiteles.
Diagnoza HRT- ugotavljanje učinkov mediatorjev:
2) reakcija blastne transformacije,
3) reakcija zaviranja migracije makrofagov,
4) limfotaktični učinek.
Zdravljenje alergij - specifična:
1. Etiotropno- preprečevanje, prenehanje in izločanje alergenov: z zdravili, hrano, senenim nahodom, gospodinjskimi alergeni.
Za HNT je značilna hiposenzibilizacija (delno, neprekinjeno dolgotrajno dajanje alergena bolniku v naraščajočih odmerkih).
Patogenetska terapija- identificirajo vodilno vrsto alergijske reakcije in blokirajo razvoj vsake stopnje.
IN imunološki stopnja je uporabljena levamisol in timusne hormone, ki uravnavajo imunski odziv.
IN patokemične oder: pri reagin Vrsta blokade sproščanja mediatorjev iz mastocitov: intal, ketotifen, antihistaminiki, histaglobulin(histaminopeksija), antiserotoninska zdravila.
pri citotoksičen in imunokompleks vrste antiencimskih zdravil, ki zavirajo delovanje proteolitičnih encimov in s tem blokirajo sistem komplementa in kalikreina itd.
V patofiziološkem Stopnja zdravljenja je odvisna od vrste alergije.
2. Desenzibilizacija- nujna odstranitev senzibilizacije, da se prepreči anafilaktični šok.
Tri vrste:
1) naravno- po prebolelem anafilaktičnem šoku (2 tedna),
2) nespecifična- uvedba alergena pod zaščito anestezije in antihistaminikov,
3) specifična po mnenju Bezredka A.M. (ponavljajoči se delni odmerki vsakih 30 minut 2-3 krat). Prvi majhni odmerki vežejo večino AT, izgubijo minimalno reakcijo, nato pa glavni odmerek zdravila.
3. Nespecifično- simptomatski: bronhodilatatorji, antihistaminiki, protivnetni hormoni, antikoagulanti za imunsko okvaro tipa 3.
1. Imunokompleksna vrsta poškodbe.
2. Zapoznele alergijske reakcije.
3. Diagnoza takojšnjih alergijskih reakcij.
4. Diagnoza alergijskih reakcij zapoznelega tipa.
5. Zdravljenje alergijskih reakcij.
Poškodbe z imunskimi kompleksi (AG + AT) - tip III - (sinonimi - imunokompleks, tip Arthus). Na AG, ki ima topno obliko, telo proizvaja AT razredov G in M (obarjanje), ki je sposobno tvoriti oborino in vitro v kombinaciji z AG. V telesu nenehno prihaja do imunskih reakcij s tvorbo kompleksa Ag+AT, saj Nekateri antigeni nenehno vstopajo v telo od zunaj ali nastajajo endogeno, vendar so te reakcije izraz zaščitne ali homeostatske funkcije imunskega sistema in jih ne spremljajo poškodbe. Vendar pa lahko pod določenimi pogoji kompleks AG + AT povzroči poškodbe in razvoj bolezni z aktivacijo komplementa, sproščanjem lizosomskih encimov, nastajanjem superoksidnega radikala in aktivacijo kalikrein-kinin sistema.
Pri tvorbi imunskih kompleksov sodelujejo številni ekso- in endogeni antigeni in alergeni: antibiotiki, sulfonamidi, antitoksični serumi, homologni gama globulini, prehrambeni izdelki, inhalacijski alergeni, bakterije in virusi. Nastanek imunskega kompleksa je odvisen od mesta vstopa oziroma nastanka Ag. Škodljiv učinek običajno povzročijo kompleksi, ki nastanejo v majhnem presežku antigena z molekulsko maso 900.000 - 1 milijon daltonov.
Patokemična stopnja. Pod vplivom kompleksa in v procesu njegovega odstranjevanja se tvorijo številni mediatorji za fagocitozo in prebavo kompleksa: to so komplement, lizosomski encimi (kisla fosfataza, ribonukleaza, katepsini, kolagenaza, elastaza); kinini, ki povzročajo spazem gladkih mišic bronhijev, vazodilatacijo, kemotakso levkocitov, bolečinski učinek, povečano prepustnost mikrocirkulacijskega korita. Lahko pride tudi do aktivacije Hagemanovega faktorja (XII) in (ali) plazminskega sistema ter sproščanja histamina, serotonina, faktorja aktivacije trombocitov, ki povzroči agregacijo trombocitov na endoteliju in sproščanje histamina in serotonina iz trombocitov.
Patofiziološka stopnja: krožeči imunski kompleksi se odlagajo v posodah glomerulov ledvic in povzročajo različne vrste glomerulonefritisa, v pljučih - alveolitis, v koži - dermatitis. V hujših primerih lahko vnetje prevzame alternativni značaj z nekrozo tkiva, delno ali popolno trombozo in krvavitvijo. Sprva v leziji prevladujejo nevtrofilci, ki aktivno fagocitirajo imunske komplekse, sproščajo lizosomske encime in dejavnike, ki povečajo prepustnost in kemotakso za makrofage. Makrofagi se kopičijo na mestu vnetja in fagocitozirajo uničene celice ter očistijo prizadeto območje. Vnetje se konča s proliferacijo celičnih elementov.
Tretja vrsta imunskih okvar je vodilna pri nastanku serumske bolezni, eksogenega alergijskega alveolitisa, nekaterih primerov alergij na zdravila in hrano ter številnih avtoimunskih bolezni (lupus eritematozus, revmatoidni artritis). Ob pomembni aktivaciji komplementa se lahko razvije sistemska anafilaksija v obliki anafilaktičnega šoka.
Serumska bolezen je takojšnja alergijska bolezen, ki jo povzroči dajanje heterolognih ali homolognih serumov ali serumskih pripravkov in je značilna pretežno vnetna poškodba krvnih žil in vezivnega tkiva, ki se razvije 7-12 dni po dajanju tujega seruma.
Kot odziv na vnos antigenov se v telesu tvorijo različni razredi antigenov, predvsem precipitacijski. Tvorijo se imunski kompleksi, ki so podvrženi fagocitozi, kot pri normalni imunski reakciji. Toda zaradi določenih pogojev (določena količina kompleksa alergen/AT, majhen presežek alergena in drugi dejavniki) se ta kompleks odloži v žilno steno, poveča se njena prepustnost, aktivira se komplement in sproščajo mediatorji. Simptomi serumske bolezni se razvijejo po 6-8-12 dneh: telesna temperatura začne naraščati, na koži se pojavijo papulovezikularni izpuščaji (urtikarija) do hemoragičnih, najpogosteje na mestu injiciranja AG. Izpuščaj spremlja hudo srbenje in hemodinamične motnje. Imunski kompleksi se pogosteje odlagajo v glomerulih ledvic (glomerulonefritis) z nabrekanjem in proliferacijo endotelijskih celic in mezangiocitov ter zoženjem ali obliteracijo lumna glomerularnih kapilar. Pogosto povečana vranica, poškodbe srca (od napadov angine do MI), pljuč (emfizem, akutni edem). V krvi - levkopenija z relativno limfocitozo, včasih trombocitopenija, glipoglikemija. Zdravljenje je odvisno od oblike bolezni: v hudih primerih v obliki anafilaktičnega šoka je potrebna nujna oskrba, predpisani so steroidni hormoni, antihistaminiki, v primeru edema - diuretiki itd.
Značilnosti HNZ - T-tip alergijskega odgovora (avtoimunske bolezni, reakcije tuberkulinskega tipa in kontaktni dermatitis). Faze so enake.
V imunološkem stadiju se v 10-12 dneh kopiči klon senzibiliziranih T-limfocitov, v celično membrano katerih so vgrajene strukture, ki delujejo kot AT, ki se lahko vežejo z ustreznim alergenom. Limfocitov ni treba fiksirati; so skladišče mediatorjev alergij. Pri večkratni aplikaciji alergena limfociti T difundirajo iz krvnega obtoka na mesto aplikacije in se združijo z alergenom. Pod vplivom kompleksa imunoalergo-receptor + alergen se limfociti razdražijo (patokemična stopnja) in sproščajo mediatorje HRT:
1) faktor reaktivnosti kože,
2) limfocitni blastni transformacijski faktor,
3) faktor prenosa,
4) faktor kemotaksije,
5) inhibitorni faktor migracije makrofagov (MIF),
6) limfotoksin,
7) interferon,
8) dejavnik, ki spodbuja tvorbo endogenih pirogenov z makrofagi,
9) mitogeni dejavniki.
Klinično je stopnja 3 žarišče alergijskega eksudativnega vnetja goste konsistence. Vodilno mesto med HRT so avtoimunske bolezni.
Patogeneza avtoimunskih bolezni na endoalergene:
Možne so tri možnosti:
1) tvorba avtoAT na primarne alergene, ki vstopijo v kri, ko je ustrezen organ poškodovan (ker v maternici med nastankom imunskega sistema niso prišli v stik z limfociti, so bili izolirani s histo-hematološkimi ovirami ali so se razvili po rojstvu ),
2) proizvodnja senzibiliziranih limfocitov proti tuji flori, ki imajo skupne specifične antigenske determinante s človeškimi tkivi (streptokok skupine A ter srčno in ledvično tkivo, E. coli in tkivo debelega črevesa, glikoproteini timothyjeve trave in glikoproteini UDP),
3) odstranitev inhibitornega učinka T-supresorjev, dezinhibicija potlačenih klonov proti lastnim tkivom, sestavinam celičnega jedra, povzroči generalizirano vnetje vezivnega tkiva - kolagenozo.
Diagnostika alergijskih bolezni - iskanje specifičnega alergena, temelji na seroloških in celičnih reakcijah na osnovi prisotnih protiteles ali limfocitov pri alergiku.
Za prepoznavanje vrste preobčutljivosti na reagin:
1) radioalergosorbentni test (RAST),
2) radioimunosorbentni test (RIST),
3) neposredni kožni test,
4) Praustnitz-Kustnerjeva reakcija,
5) Shelleyev test.
Za določitev citotoksičnega tipa:
a) različne različice metode imunofluorescence,
b) Coombsov test,
c) Steffenova reakcija,
d) radioimunološka metoda.
Za identifikacijo vrste imunskega kompleksa:
a) različne metode za določanje krožečih imunskih kompleksov,
b) določitev revmatoidnega kompleksa,
c) različne metode za določanje precipitacijskih protiteles.
Diagnoza HRT - prepoznavanje mediatorskih učinkov:
2) reakcija blastne transformacije,
3) reakcija zaviranja migracije makrofagov,
4) limfotaktični učinek.
Zdravljenje alergij – specifično:
1. Etiotropno - preprečevanje, prenehanje in izločanje alergena: z zdravili, hrano, senenim nahodom, gospodinjskimi alergeni.
Za HNT je značilna hiposenzibilizacija (delno, neprekinjeno dolgotrajno dajanje alergena bolniku v naraščajočih odmerkih).
Patogenetska terapija - identificirati vodilno vrsto alergijske reakcije in blokirati razvoj vsake stopnje.
V imunološkem stadiju uporabljamo levamisol in hormone timusa, ki uravnavajo imunski odziv.
V patokemični fazi: z reaginsko vrsto blokade, sproščanje mediatorjev iz mastocitov: intal, ketotifen, antihistaminiki, histaglobulin (histaminopeksija), antiserotoninska zdravila.
Pri citotoksičnih in imunokompleksnih vrstah antiencimska zdravila zavirajo aktivnost proteolitičnih encimov in s tem blokirajo sistem komplementa in kalikreina itd.
V patofiziološki fazi je zdravljenje odvisno od vrste alergije.
2. Desenzibilizacija - nujna odstranitev senzibilizacije, da se prepreči anafilaktični šok.
Tri vrste:
1) naravno - po anafilaktičnem šoku (2 tedna),
2) nespecifična - uvedba alergena pod zaščito anestezije in antihistaminikov,
3) specifično po Bezredku A.M. (ponavljajoči se delni odmerki vsakih 30 minut 2-3 krat). Prvi majhni odmerki vežejo večino AT, izgubijo minimalno reakcijo, nato pa glavni odmerek zdravila.
3. Nespecifični - simptomatski: bronhodilatatorji, antihistaminiki, protivnetni hormoni, antikoagulanti za imunsko okvaro tipa 3.
Alergija na zdravila- alergijske reakcije, ki jih povzročajo zdravila. Njihova razširjenost je precej visoka in se giblje od 3,7 do 6,4 na 1000 prebivalcev v ZSSR. V Združenih državah približno 1-2% prebivalstva trpi zaradi alergij na zdravila.Mehanizem alergijskih reakcij na zdravila je raznolik in zapleten. Obstajajo prave alergijske in psevdoalergijske reakcije. Prvi temeljijo na različnih imunoloških reakcijah, interakciji zdravila kot alergena s protitelesi, ki pripadajo imunoglobulinom razredov E, G in M, ali s senzibiliziranimi limfociti. Tej vrsti specifične interakcije sledi sproščanje ali tvorba in kasnejše sproščanje mediatorjev alergije takojšnjega ali zapoznelega tipa (patokemična stopnja). Nato se razvijejo patofiziološki procesi, na katerih temeljijo klinične manifestacije alergij na zdravila. Psevdoalergijske reakcije na zdravila nimajo imunološke stopnje kot osnove za svojo patogenezo.
Te reakcije niso določene z interakcijo zdravila s prepoznavnimi imunološkimi strukturami. Najpomembnejši mehanizem psevdoalergijskih reakcij na zdravila je sproščanje histamina in drugih mediatorjev alergij iz mastocitov (mastocitov) in bazofilcev v krvi pod vplivom zdravila, aktivacija komponent sistema komplementa z zdravilom, vpliv na presnovne poti arahidonske kisline in vpliv na kininski sistem telesa. Poleg tega je razvoj psevdoalergijskih reakcij odvisen od lastnosti danega zdravila (osvoboditelj histamina itd.), Genskih dejavnikov, ki vplivajo na presnovo zdravila, pa tudi od obstoječih patoloških sprememb v različnih organih in sistemih telesa ( disfunkcija jeter, gastrointestinalnega trakta, C.S.S. itd.). Alergije na zdravila povzročajo predvsem naslednje skupine zdravil: 1) polni antigeni: ksenogeni serumi in imunoglobulini, ki se dajejo v terapevtske ali profilaktične namene, nekateri hormoni (adiurekrin, kortikotropin, insulin), vendar večina zdravil ali njihovih presnovnih produktov v telo so hapteni; 2) beta-laktamski antibiotiki iz skupine penicilinov so najbolj raziskana in tipična skupina medicinskih alergenov, ki povzročajo pretežno prave alergijske reakcije; reakcije se pojavijo pod vplivom konjugatov presnovnih produktov; 3) sulfonamidna zdravila (obstajajo dokazi o možnosti resničnih alergijskih reakcij, v redkih primerih s sodelovanjem JgE); 4) predvsem kontaktni senzibilizatorji, ki povzročajo alergijski dermatitis (aminoglikozidi, formaldehid, kovinske spojine, anestezin, nitrofuranska zdravila itd.).
Velika večina skupin drugih zdravil povzroča psevdoalergijske reakcije (rentgenska kontrastna sredstva, plazemske nadomestne raztopine, ki vsebujejo dekstran, derivate pirazolona, antibiotike različnih skupin itd.).
Za klinično sliko je značilen razvoj alergijskih reakcij takojšnjega ali zapoznelega tipa: anafilaktični šok, akutna alergijska urtikarija ali angioedem, bronhospazem, slika, ki spominja na serumsko bolezen, kontaktni alergijski dermatitis itd. Za pravi LA. za katero je značilna visoka stopnja preobčutljivosti, na primer dobro znani primeri izredno visoke občutljivosti na zdravila iz skupine penicilina. Alergijske reakcije pri alergijah na zdravila se praviloma ne pojavijo na eno določeno zdravilo, temveč na skupino le-teh, kar povzroča navzkrižne reakcije zaradi antigenske afinitete metabolitov in njihovih konjugatov, ki nastanejo v telesu. V drugih primerih so pogoste podobne poti, po katerih zdravila vplivajo na patokemične procese (npr. metabolizem arahidonske kisline).
Diagnozo postavimo predvsem na podlagi klinične slike, značilne za alergijske reakcije, in skrbno zbrane alergološke anamneze.
Laboratorijska diagnoza je povezana s številnimi težavami, povezanimi z raznolikostjo patogenetskih mehanizmov. Prisotnost psevdoalergijske reakcije na zdravila iz te skupine izključuje imunološko diagnozo. Laboratorijski testi so lahko informativni le za prave alergije na zdravila, ob upoštevanju vrste alergijske reakcije in z uporabo ustreznega pripravka alergena zdravila v nizu testnih koncentracij (npr. peniciloil protein). Pri alergijah takojšnjega tipa se uporabljajo radioalergosorbentni test, encimski imunski test, bazofilni test, test uničenja mastocitov in specifična reakcija sproščanja histamina; za zapoznele alergije - reakcija zaviranja migracije levkocitov v različnih različicah. Za prepoznavanje alergij različnih vrst in mehanizmov je bila predlagana reakcija zaviranja naravne emigracije levkocitov v ustno votlino. Kožni alergološki testi z zdravili niso priporočljivi zaradi nespecifičnega delovanja večine zdravil.
Kar zadeva prave medicinske alergene (skupina penicilinov), so testi z njimi potencialno nevarni za bolnika. Sprejemljivi so samo testi z obliži s kontaktnimi senzibilizatorji. Alergijske reakcije je treba razlikovati od zapletov zdravljenja z zdravili, povezanih s toksičnim učinkom danih snovi, njihovim prevelikim odmerjanjem in neželenimi stranskimi učinki zdravil.
Nujna pomoč pri akutnih alergijskih reakcijah na zdravila - glejte Anafilaktični šok. Nespecifična terapija za razvite alergijske zaplete zdravljenja z zdravili poteka po splošnih načelih. Pomembno je preprečiti kasnejše alergijske reakcije. Izvajati ga je treba s strogim izločanjem tako zdravila, ki je povzročilo reakcijo, kot sorodnih zdravil in kompleksnih zdravil, ki jih vsebujejo. Med zdravstvenim osebjem in farmacevti je treba izvajati sanitarne in higienske ukrepe za preprečevanje poklicnih alergij na zdravila.
Predavanje 2 o patološki fiziologiji 27.09.96
Tema: Vnetje. Alergija.
Vnetne reakcije, ki smo jih označili kot zaščitne, imajo hkrati elemente škodljivega delovanja. Obstajajo mehanizmi, ki si prizadevajo uravnovesiti procese zaščite in poškodbe. Takšni mehanizmi vključujejo spremembe v hormonskem statusu med vnetjem. Med vnetjem je obvezna komponenta aktivacija simpatično-nadledvičnega sistema in hipotalamus-hipofizno-nadledvičnega sistema. Ti sistemi izvajajo tako imenovani splošni prilagoditveni sindrom (to je nespecifična splošna reakcija). Poveča se proizvodnja nadledvičnih hormonov - glukokortikoidov. Glavni realizacijski dejavnik splošnega prilagoditvenega sindroma je presežek kateholaminov. Z aktivacijo simpatično-nadledvičnega sistema in glavnih prilagoditvenih hormonov - glukokortikoidov z aktivacijo hipotalamično-hipofizno-nadledvičnega sistema. Hormoni skupine glukokortikoidov (hidrokortizon, kortikosteron) določajo protivnetni učinek, uravnavajo procese poškodbe in zaščito med vnetjem.
Protivnetni učinki glukokortikoidov vključujejo:
1. Zmanjšana vaskularna prepustnost in histohematske pregrade. Glukokortikoidi zmanjšajo degranulacijo mastocitov in sproščanje histamina ter blokirajo kininski sistem (bradikinin).
2. Krepitev učinkov kateholaminov, ki prav tako zmanjšujejo žilno prepustnost. Glukokortikoidi z zmanjšanjem permeabilnosti vplivajo na osrednji člen vnetja - zmanjšajo eksudacijo
3. Glukokortikoidi stabilizirajo lizosomske membrane in zmanjšajo izkoristek lizosomskih encimov.
4. Glukokortikoidi blokirajo proliferacijo in regeneracijo tkiva.
5. Vpliv glukokortikoidov na imunski sistem: glukokortikoidi so imunosupresivi, kar omogoča njihovo uporabo pri presaditvah organov. Zavirajo aktivnost fagocitov, vplivajo na specifično imunost z zaviranjem tvorbe protiteles in tvorbo senzibiliziranih T-limfocitov - efektorjev. V zvezi s tem je dolgotrajna uporaba glukokortikoidov nevarna, saj se lahko imunska reaktivnost telesa popolnoma zatre. Poleg tega zdravljenje z glukokortikoidi zavira nastajanje intrinzičnih glukokortikoidov v skorji nadledvične žleze.
Učinki cikličnih nukleozidov so podobni učinkom glukokortikoidov. Ciklični nukleozidi (ciklični adenozin, gvanozin, monofosfat), ki so intracelularni mediatorji hormonov.
ALERGIJA
Imunološka reaktivnost je edina specifična reakcija telesa. Druge reakcije (stres, vnetje) so bolj splošne (nespecifične). Tvorba protiteles se lahko pojavi v dveh oblikah reakcije:
1. Ustrezen imunski odziv: kot odgovor na vstop antigena v telo se tvori optimalna količina protiteles, ki se po nastanku kompleksa antigen-protitelo uničijo in odstranijo iz notranjega okolja.
2. Druga oblika reakcij je posledica dejstva, da zaradi značilnosti telesa imunski sistem ne tvori optimalne količine protiteles.
Obstajata 2 obliki suboptimalnih imunskih odzivov: količina protiteles je lahko prevelika glede na antigen ali pa nezadostna. Prvo obliko imenujemo preobčutljivost, drugo pa imunska pomanjkljivost.
Preobčutljivost je glede na čas razdeljena na dve vrsti: zapoznelo in takojšnjo. Obe vrsti preobčutljivosti imenujemo alergije. Alergija je zasebna oblika zaščitne reakcije, saj je funkcija imunsko-kompetentnega sistema, vendar ima stranski učinek - okvaro različnih funkcij. Druga oblika neustreznega imunskega odziva, za katero je značilno nezadostno nastajanje protiteles, je znana kot stanja imunske pomanjkljivosti. Obstajata dva razloga za njihov nastanek:
Prirojeno (gensko)
· pridobljena (imunosupresivna stanja), ki nastanejo pod vplivom farmakoloških zdravil, ki se uporabljajo, na primer za zatiranje reakcije zavrnitve presadka)
Stanja pridobljene imunske pomanjkljivosti so lahko povezana z izpostavljenostjo, sevanjem ali okužbo (na primer HIV). Vsi ti razlogi vodijo v razvoj dveh procesov:
1. Infekcijsko vnetje, običajno septične (splošne) narave
2. Tumorski procesi.
Alergija je torej tipična imunopatološka reakcija senzibiliziranega organizma na ponovni stik z alergeni in razvoj poškodb. Pri alergijah je potrebna prisotnost kompleksa alergen-protitelo.
Razvrstitev vzrokov alergij . Glede na alergene ločimo avtoalergijo (ki jo povzročajo endogeni alergeni) in eksoalergijo, ki jo povzročajo zunanji vplivi. Eksogeni alergeni vključujejo tako imenovani seneni nahod, hrano, zdravila, prah (gospodinjski prah). Avtoantigeni vključujejo primarne avtoalergene. To se nanaša na beljakovine tkiv, ločenih z različnimi histohematskimi pregradami od imunokompetentnih celic. Avtoalergija se pogosto pojavi, ko je krvno-možganska pregrada motena (travma, okužba). Transbarierna tkiva vključujejo tkiva testisnega aparata, zato lahko pride do avtoalergičnih oblik poškodb mod, mielin sive snovi možganov je tudi tujek za imunokompetentne celice, ščitnični hormon - tiroidin nastaja iz tiroglobulina, ki je tudi pregradno tkivo in pod neugodnimi pogoji lahko postane avtoantigen, ki povzroči reakcijo. Vsa ta tkiva imajo svoje antigene, saj so bila med procesom histogeneze predhodno ločena od imunokompetentnega sistema s pregrado, dokler timus ni prepovedal nastajanja teh protiteles proti lastnim tkivom. Sekundarni alergeni vključujejo katero koli telesno tkivo. Spremenjeno pod vplivom okoljskih dejavnikov - mraza, vročine, kompleksnih kemičnih spojin, farmakoloških zdravil itd. Pojem alergen vključuje tudi pojem hapten. Hapteni so nizkomolekularne spojine, ki ne morejo inducirati nastajanja protiteles. Ko hapteni vstopijo v notranje okolje telesa, bodisi spremenijo strukturo telesnih lastnih beljakovin bodisi tvorijo kompleksne spojine z beljakovinskimi delci. S povečanjem molekulske mase postanejo alergeni. To velja za takšne oblike alergij, kot so alergije na hrano in zdravila. Vsaka beljakovina ali haptenska snov lahko povzroči alergijo.
PATOGENEZA ALERGIJE. V patogenezi alergij obstajata dve fazi:
Faza preobčutljivosti. Senzibilizacija je proces prepoznavanja antigena in kopičenja specifičnih protiteles proti temu antigenu, to je primarni imunski odziv. Vsak človek je preobčutljiv in ima zato možnost, da doživi alergijsko reakcijo. 10% ljudi na Zemlji je preobčutljivih in ima alergijske manifestacije.
V zadnjih letih so se pojavile informacije, da se odprta načela klasične imunologije, zlasti Burnetova klonsko-selektivna teorija, zdaj začenjajo revidirati. Veliko informacij o bistvu imunokompetentnega sistema nam je neznanih. Na primer, bolnik ima lahko alergijsko reakcijo na prvotno injekcijo antigena. Sam potek alergijskih reakcij postaja vse bolj nenavaden.
Med primarno preobčutljivostjo reagirajo tri skupine celic:
Makrofagi so celice, ki predstavljajo antigen. Makrofagi povečajo antigenost antigena, če je bila nezadostna. S tvorbo kompleksov s svojimi komponentami, zlasti z messenger RNA, izpostavijo antigene površini svoje membrane in jih predstavijo efektorskim celicam. Obstajata dve populaciji efektorskih celic: T in B limfociti. Specifična informacija v obliki antigena se prenaša in je spodbuda za mitotično delitev določenega T-limfocita, ki se s spremembo svojih receptorjev senzibilizira in lahko sodeluje pri zapozneli preobčutljivostni reakciji. Nastane klon (približno 1000 celic), ki ima receptorsko polje spremenjeno glede na antigen. B-limfociti se pod vplivom antigenov spremenijo v obliko plazemskih celic, ki sintetizirajo imunoglobuline (protitelesa) 5 vrst (G, M, A, D, E), ki reagirajo samo s tem antigenom. Večji kot je antigen, pomembnejša je vloga T-limfocitov in celične imunosti pri imunskem odzivu; manjša kot je molekulska masa antigena, bolj izrazita je humoralna reakcija.
Imunski odziv bo ustrezen le, če bodo pri njem sodelovale regulatorne celice - T-supresorji, T-helperji (inhibitorji in aktivatorji imunskega odziva). Interakcija med temi celicami daje natančnost učinka; takoj ko se spremeni razmerje teh regulatorjev, se takoj opazi okvara in reakcija postane imunopatološka. Tako je notranji vzrok alergij kršitev procesov imunoregulacije pod vplivom okoljskih dejavnikov ali dednih dejavnikov. Drugi razlog je v tem, da se ne spremenijo le regulatorni mehanizmi delovanja imunsko kompetentnih sistemov, temveč se spremenita tudi količina in kakovost protiteles. Poleg specifičnega signala, ki je antigen, v imunski reakciji sodelujejo nespecifične komponente: to so različne biološko aktivne snovi, ki jih izločajo makrofagi in limfociti - interlevkini. Interlevkini sodelujejo pri tvorbi protiteles.
Faza preobčutljivosti se klinično ne manifestira.
Faza kliničnih manifestacij se imenuje faza razrešitve. Razvija se ob ponavljajočem se srečanju z antigenom. Faza reševanja vključuje 3 faze:
1. Stik antigena in protitelesa. Ta reakcija se pojavi na mastocitih, endotelnih, živčnih in drugih celicah.
2. Patokemična stopnja. V tej fazi pride do tvorbe in aktivacije biološko aktivnih snovi - mediatorjev alergij. To so limfokini, sistem komplementa itd.
3. Stopnja patofizioloških sprememb. Zaradi delovanja mediatorjev alergij se spremenijo funkcije različnih organskih sistemov in pojavijo se klinične manifestacije alergij. Te klinične manifestacije so lahko splošne narave (anafilaktični šok) ali lokalne vnetne narave (konjunktivitis, alergijski rinitis).