Dezartikulacija in amputacija udov: indikacije, tehnika, zapleti. Dezartikulacija in amputacija prsta na diabetičnem stopalu. Izolacija prstov po Garanju.

Amputacija je operacija rezanja okončine vzdolž njenega segmenta. Odrez uda na ravni sklepa imenujemo dezartikulacija ali dezartikulacija. Te operacije je treba obravnavati kot popolno sredstvo kirurške oskrbe bolnikov. Izvajajo se, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite ali nemogoče.

Indikacije za amputacijo

1. Travmatske poškodbe okončin: zdrobitev segmenta na pomembni dolžini z nesposobnostjo tkiva, ločitev segmenta okončine, če je njegova ponovna zasaditev nemogoča ali če manjka, ne bo bistveno vplivala na delovanje okončine ( distalne falange prstov, IV-V prsti itd.). Po travmatskih avulzijah se izvede primarno kirurško zdravljenje rane s tvorbo panja.

2. Travmatska toksikoza, ki je ni mogoče zdraviti in ogroža bolnikovo življenje.

3. Akutni gnojno-nekrotični posttravmatski procesi (anaerobna okužba,).

4. Kronični gnojni procesi okončin, ki izčrpavajo bolnike in ogrožajo amiloidozo notranjih organov (ledvic) ali rakavo degeneracijo fistul (približno 10% bolnikov s kroničnim osteomielitisom), trofične razjede.

5. Tromboza in embolija, če ni bilo mogoče obnoviti krvnega obtoka ali če so se pojavili znaki demarkacijske nekroze tkiva uda.

6. Gangrena segmentov okončin zaradi vaskularne insuficience (endarteritis), ozebline, opekline 4. stopnje (včasih z endarteritisom se amputacija izvaja do pojava tkivne nekroze zaradi hude ishemične bolečine, ki izčrpa bolnika).

7. Maligni tumorji kosti in sklepov.

8. Nenadomestljive prirojene in pridobljene ortopedske deformacije, če bo po amputaciji, racionalni protetiki, bo funkcija uda bistveno boljša.

Če obstaja kakršen koli dvom o amputaciji ali ne glede na resnost operacije in veliko odgovornost, je treba vprašanje rešiti s posvetovanjem. Pred operacijo pacientu pojasnimo razloge in nujnost amputacije, ga seznanimo s protetiko in njegovo socialno rehabilitacijo. V primerih, ko bolnik ne privoli v amputacijo in absolutne indikacije zanjo, je treba svojcem pojasniti možne posledice.

Izbirastopnja amputacije udov ima pomemben praktični pomen v povezavi s protetiko. Nekoč so bile predlagane amputacijske sheme (Zurvert, Yusevich), ki so bile zmanjšane na določeno vrsto proteze in olajšale delo protetikov. Zdaj pri izbiri stopnje amputacije kirurg upošteva naravo patološkega procesa, starost, socialni status, naravo dela (fizičnega ali duševnega) bolnika in najbolj racionalno metodo protetike. Zato je stopnja amputacije izbrana tako, da je štrcelj čim bolj vzdržljiv (večji kot je vzvod, lažja je uporaba proteze) in najbolj ugoden za protetiko. Na primer, štrcelj spodnjega dela noge je primeren za protetiko, če ni krajši od 7-10 cm, če govorimo o ohranjanju kolenskega sklepa, potem je treba pri izbiri dolžine štruklja izhajati iz dejstva, da. zdaj ga je mogoče podaljšati z odvračanjem pozornosti po G. A. Ilizarovu.

Metode amputacije

1. Giljotina: prerez vseh tkiv okončine, vključno s kostmi na isti ravni. To je stara metoda amputacije, ki je obstajala pred uvedbo anestezije. Zdaj se ne uporablja, ker se rana zagnoji in se dolgo celi, mehka tkiva se skrčijo, kost štrli tudi po celjenju rane je potrebna reamputacija (ponovna amputacija).

2. Krožna metoda amputacije, ki se od giljotine razlikuje po tem, da je možno zašiti rano in zapreti kost. Če se uporablja tristopenjska metoda krožne amputacije po N. I. Pirogovu (odsek kože in fascije na isti ravni, mišice nekoliko višje in kosti še višje), se robovi kože zašijejo brez napetosti, brazgotina je gibljiva. , vendar velika, in rana se celi s sekundarno intencijo . Takšne štrle so v večini primerov neprimerne za protetiko.

3. Metoda amputacije s sponkami je najbolj racionalna in se najpogosteje uporablja. Njegove prednosti: rez je narejen tako, da se pooperativna brazgotina v protezi ne poškoduje in se ustvarijo boljši pogoji za celjenje ran. Po uporabi te metode rekonstruktivni posegi niso potrebni.

Obstajajo zaprte in odprte metode amputacije. Zaprta je tista, pri kateri rano po operaciji na tesno zašijemo. Uporabljajo ga v primeru načrtovanih operacij, ko ni nevarnosti gnojenja. Oblikujejo se klasični fasciokutani režnji, ki dajo štrleku normalno obliko.

Odprta metoda klapanja se uporablja v vseh primerih odprtih poškodb, ko obstaja nevarnost okužbe in gnojno-vnetnih procesov.

2) potreba po oblikovanju panja, primernega za protetiko, v primerih, ko tega ni bilo mogoče storiti med amputacijo;

3) bolezni in okvare pana, ki izključujejo protetiko.

Zaradi tehničnih izboljšav v protetiki in izboljšane kakovosti zdravljenja pacientov s patološkimi štrclji so se indikacije za reamputacijo močno zožile.

Reamputacija se izvaja predvsem z metodo zaprte sponke. V vseh primerih mora biti reamputacija zadnja operacija za bolnika. Da bi to naredili, morate pravilno oceniti lokalno patološko stanje pana, ga pripraviti in izbrati optimalen čas in metodo reamputacije, da preprečite ponavljajoče se zaplete. To še posebej velja za vnetne in gnojne procese panja.

Kirurška tehnika amputacije

Amputacija se izvaja v splošni ali epiduralni anesteziji. Za zmanjšanje izgube krvi lahko uporabite podvezo, vendar le v primerih, ko ni gnojno-vnetnega procesa ali vaskularne patologije. Velikosti kožnih režnjev so izračunane tako, da lahko rano zašijemo brez napetosti. Hkrati se izvaja incizija kože, podkožja in površinske fascije.

Pri amputaciji znotraj stegna je priporočljivo najprej izolirati glavno arterijo, jo prevezati z dvema ligaturama (s terminalno ligaturo) in prečkati. Po krvavitvi se glavna vena podveže. Površinske mišice se križajo nekoliko nad kožnim režnjem, globoke pa še višje.

Živčno deblo izoliramo, anesteziramo z 2% raztopino novokaina, stisnemo s sponko in živec prečkamo z enim zamahom z ostro britvico, da preprečimo razpad vlaken. Živčevje izoliramo od presečišča mišic in morebitnega hematoma v fascialnem ležišču s šivom na fascijo. Razpad živčnega štrclja povzroči nastanek nevroma, njegova vpetost v brazgotino pa povzroči bolečino.

Pokostnico prečkamo s skalpelom in z rospatorjem premaknemo distalno od presečišča. Kost prečkamo z Gigli ali žago za pločevino, pri čemer se umaknemo 0,5 cm pod presečišče periosteuma. Vlaknjenje pokostnice z žago vodi v nastanek eksostoz, rezanje izpostavljene kosti od pokostnice na večjo razdaljo 0,5 cm vodi do robne nekroze in sekvestracije krikoida.

Pri amputaciji znotraj golenice uporabite tudi rašpo, da zgladite oster sprednji rob golenice, ki lahko povzroči preležanine in predrtje kožnega režnja. Če so amputacije načrtovane, po spremljanju hemostaze antagonistične mišice in koščke kože plast za plastjo zašijemo in rano dreniramo 24 ur.

Pri odprti amputaciji ključnice se rana zašije in pokrije s povojem z antiseptično in antibiotično raztopino. Po amputaciji se za imobilizacijo okončine namesti mavec.

Dezartikulacija

Dezartikulacija se izvaja zelo redko, kljub temu, da je ta operacija tehnično enostavnejša in manj krvaveča, saj se preseka fibrozno mehko tkivo in kost ni poškodovana, manjša pa je tudi nevarnost osteomielitisa, ko se rana zagnoji. Izjema je dezartikulacija na ravni ramenskih in zlasti kolčnih sklepov, ki so tehnično zapleteni, travmatični in ne ustvarjajo možnosti za polnopravne sklepe.

Tudi panci po dezartikulaciji stopala in noge niso primerni za protetiko, saj se po protetiki zaradi funkcionalnih enot proteze podaljša preostali segment uda. Glede na to ni priporočljivo izvajati dezartikulacije na ravni kolka, kolena, gležnja in ramenskega sklepa, ampak je bolje opraviti amputacijo s pričakovanjem popolne protetike. Zato se dezartikulacije izvajajo predvsem znotraj roke in stopala, kjer protetika ni potrebna ali ne vpliva na funkcijo uda ali pa je le kozmetična. Poleg tega, ko gre za ohranitev vsakega milimetra prsta, dezartikulacija v mnogih primerih to omogoča.

Značilnosti amputacije pri otrocih

Pri izvajanju amputacije pri otrocih je treba upoštevati značilnosti otrokovega telesa. Prvič, med amputacijami se morate spomniti, da je v kosteh rastni hrustanec. Če je ohranjena znotraj štruce, se rast kosti nadaljuje v dolžino, vendar v manjši meri, saj je stopnja obremenitve okončine v protezi nekoliko manjša. Če je torej treba amputirati distalni konec stegnenice, je zaželeno, če je mogoče, ohraniti distalni zarodni hrustanec z dezartikulacijo na kolenskem sklepu ali z rezanjem stegnenice pod njim.

Ko pride do amputacije nad rastnim hrustancem, se rast kosti bistveno zmanjša. Na primer, po amputaciji stegnenice v spodnji tretjini se po nekaj letih stegnenica toliko skrajša, da komaj sega do sredine zdravega stegna. V tem primeru je treba pri izbiri med amputacijo spodnje tretjine in dezartikulacijo raje dezartikulirati golenico.

Če je potrebna amputacija golenice znotraj njenega zgornjega dela, je treba, če je le mogoče, ohraniti tudi proksimalni (aktivnejši od distalnega) rastni hrustanec golenice tudi pri oblikovanju kratkega štruca. Med rastjo se štrcelj podaljša in postane primeren za popolno protetiko.

Drugič, otroci doživljajo neenakomerno rast parnih kosti amputiranega segmenta zaradi različne aktivnosti rastnega hrustanca teh kosti. Fibula raste hitreje kot tibia, radius pa raste hitreje kot ulna. Posledično pride do ukrivljenosti štora. Zato je treba pri amputaciji spodnjega dela noge pri otrocih, starih 10-12 let, prečkati fibulo 2-3 cm višje od golenice, v mlajših letih pa 3-4 cm.

Po amputaciji pri otrocih rast mišic v dolžini zaostaja za rastjo kosti, kar sčasoma povzroči ostro zoženo štrlico in zaplete pri protetiki. Zato je treba pri otrocih med operacijo pri oblikovanju štora pustiti največjo količino mišic.

Zdravljenje bolnikov z amputacijami v pooperativnem obdobju

Izvaja se v skladu s splošno sprejeto kirurško tehniko. Po odstranitvi šivov se pacientu predpišejo fizioterapevtski postopki, vadbena terapija, za zmanjšanje otekanja in hitre involucije panja. Pomembno je, da bolnik ohrani občutek fantoma (odsotnost dela uda in predvsem prstov) in gibe v njem. Za to pacient simetrično postavi spodnje okončine in hkrati izvaja aktivne gibe v sklepih zdravega in manjkajočega dela okončine. Na podlagi obsega gibljivosti v sklepih zdravega uda metodičar spremlja obseg gibljivosti fantoma. Ta metoda zdravljenja vam omogoča, da preprečite nastanek fantomskih in daje boljše funkcionalne rezultate protetike.

Če pacient ne razvije gibov, se pojavijo občutki kontraktur v sklepih manjkajočega segmenta okončine, zlasti prstov in supiniranega stopala v položaju ekvinusa.

Protetika na operacijski mizi

Trenutno se široko uporablja zgodnja protetika za bolnike na operacijski mizi - ekspresna protetika. Sama ideja o takojšnji protetiki se je pojavila že dolgo nazaj, v zdravstveni praksi pa jo je razvil in uveljavil Marchand Weiss (Varšavski rehabilitacijski center), v Ukrajini pa A. Korzh in V. A. Berdnikova. Bistvo metode je izvedba mioplastične operacije s protetiko okončin na operacijski mizi. Ekspresna protetika se uporablja predvsem pri izvajanju načrtovanih operacij (tumorska in žilna obolenja okončin, posledice poškodb itd.).

Prednostiekspresna protetika:

1) bolnik že lahko vstane iz postelje in hodi v prvih dneh po operaciji, obremenjuje okončino v odmerkih;

2) z obremenitvijo noge bolnik po amputaciji ne izgubi občutka za podlago, stereotipa hoje in s tem prepreči nastanek fantomskih kontraktur;

3) prilagoditev pacienta na protezo poteka hitreje, kar prispeva k hitrejši pripravi panja za primarno trajno protetiko;

4) pozitiven psihološki dejavnik, saj bolnik lahko hodi.

Če bolnik nekaj časa po amputaciji ne dobi protetike, potem na primer v primeru vaskularne patologije to povzroči poslabšanje stanja druge preobremenjene okončine, včasih pa se pojavijo zapleti zaradi bergel (pareza zgornjega dela okončine). ud). Pacient izgubi občutek za podlago in vzorec hoje, kar vpliva na njegovo stanje po trajni protetiki.

Po klasično opravljeni mioplastični amputaciji rano dreniramo 1-2 dni z dolgo nastavno cevko, ki jo vzamemo izven proteze. Čez aseptično oblogo potegnemo sterilno nogavico, nato pa namestimo protezo z držalom za štrcelj, ki je oblikovana iz plastičnih ali mavčnih povojev. Standardno ekspresno protezo za kolk in spodnji del noge proizvajajo v tovarni protetike. Vsebuje sklepne enote in teleskopsko cev, ki omogoča individualno nastavitev dolžine proteze glede na zdravi segment uda.

Po odstranitvi šivov plastično držalo za štrclje zamenjamo z mavčnim držalom za štrclje z mehkim elastičnim dnom in stenami. Ta proteza stimulira lokalni krvni obtok in med hojo deluje kot črpalka, kar pomaga zmanjšati oteklino in nastanek škrbine. Pri uporabi terapevtsko-vadbene proteze postane štrcelj primeren za trajno protetiko po 1-1,5 mesecih. Tako pri ekspresni protetiki pacient po amputaciji nima neaktivnega obdobja do trajne protetike.

Amputacija je ena najstarejših kirurških operacij, ki so jo izvajali že stari Egipčani. To je odsek perifernega dela okončine vzdolž organa ali kosti. Operacija dezartikulacije je analog amputacije, pri kateri se izolira periferni del okončine, omejen s sklepom.

Takšen kirurški poseg je precej radikalen in v večini primerov lahko fizično funkcionalnega bolnika spremeni v invalida. Upoštevati je treba tudi psihične posledice amputacije, po kateri je potrebna kompleksna in dolgotrajna socialna in znotrajdružinska rehabilitacija.

Tako amputacije kot dezartikulacije se izvajajo le v izjemnih primerih, ko so izčrpane možnosti konzervativne medicine in obstaja neposredna življenjska nevarnost bolnika. Dezartikulacija prsta vključuje njegovo popolno odstranitev skupaj z glavo metatarzalne kosti.

Indikacije

Ko je sprejeta odločitev o odstranitvi dela okončine, mora bolnik aktivno sodelovati v pogovorih o tem.

Dezartikulacija prstov na nogi je potrebna v naslednjih primerih:

poškodbe - sveže in predhodno prejete. Pri primarnih poškodbah je potrebna radikalna operacija, če ni možnosti obnovitve prsta. Stare poškodbe, pri katerih je gibanje oteženo, okvarjena ali izgubljena normalna funkcija uda, ni občutljivosti, pa tudi intoleranca na mraz ali neuspešna rekonstrukcija zahtevajo tudi dezartikulacijo;
maligni tumorji;
huda poškodba živcev;
Buergerjeva bolezen (vnetje ven in arterij okončin);
ozebline, opekline (zoglenitev), ločitev dela uda;
okužbe, vključno s kroničnim osteomielitisom;
prirojena polidaktilija, hiperdaktilija (prisotnost dodatnih prstov);
vaskularne patologije, ki jih spremlja gangrena okončin.

Pri diabetični gangreni v kombinaciji z aterosklerozo in okužbo so prizadete majhne distalne arterije, zato obvodna operacija ali protetika nista mogoča.

Indikacije za dezartikulacijo so tudi obsežna venska tromboza, embolija, endarteritis in periferne anevrizme. Če je del okončine odtrgan, je treba uporabiti vse razpoložljive možnosti za ponovno vzpostavitev celovitosti in poskušati ponovno prilepiti (replantirati) odcepljeni del.

Omeniti velja, da je tudi pri popolni avulziji replantacija možna, če jo izvede usposobljen kirurg z izkušnjami v mikrokirurgiji. Izjemno pomemben je tudi časovni faktor in če je pot do bolnišnice kratka in imate pri roki led, potem obstajajo vse možnosti, da rešite del uda.

V primerih s prirojenimi anomalijami bo potrebno pisno soglasje bolnika - jasno mora razumeti stopnjo tveganja in možne zaplete. Omeniti velja, da se dezartikulacija izvaja razmeroma redko, kljub njeni preprostosti in nizki travmatičnosti. Med takšnimi operacijami se fibrozna mehka tkiva razrežejo, kosti pa se ne poškodujejo. Poleg tega je nevarnost okužbe in akutnega osteomielitisa minimalna.

Dezartikulacije izvajamo predvsem na rokah in nogah, kjer protetika ni potrebna in funkcija okončin ni prizadeta. In ko gre za ohranitev vsakega milimetra tkiva (kot v primeru prstov), je dezartikulacija na sklepu najboljša možnost.

Osnovna načela

Tako amputacije kot dezartikulacije v predelu stopala se izvajajo ob strogem upoštevanju določenih pravil, in sicer:

kolikor je mogoče ohraniti plantarno površino in njeno občutljivost;
vzdržujte aktivno delo mišic ekstenzorja, fleksorja, pronatorja in supinatorja, tako da je obremenitev stopala enakomerna;
zagotavljajo mobilnost sklepov stopala.

Tehnika

Najpogostejša indikacija za operacijo je gangrena stopala in distalne falange prsta, če je v tkivih zadovoljiva prekrvavitev. Najprej je potrebno izrezati zunanji in plantarni fasciokutani reženj. Sklepna kapsula in ligamenti, ki se nahajajo na straneh sklepa, se secirajo. Nato je glavna falanga obrnjena navzgor.

Zelo pomembno je, da ne poškodujete sklepne površine glave metatarzalne kosti. Ko odstranimo vse kostne strukture, rano po potrebi zašijemo in dreniramo.

Izolacija prstov po Garanjo

Francoski kirurg Garangeau je predlagal to metodo v drugi polovici 17. stoletja in pokazal anatomsko možnost pokrivanja glav metatarzalnih kosti s kožnim režnjem, vzetim iz plantarne regije.

Takšne operacije se izvajajo za hude ozebline nog ali po resnih poškodbah, ko so kosti zdrobljene. Operacija se začne z rezom kože in podkožja vzdolž plantarne gube. Začetek reza je medialni rob palca, konec pa lateralni rob mezinca.

Za pokrivanje volumetrične glavice prve metatarzalne kosti se na plantarnem delu 1. prsta na nogi izreže kožni reženj, vendar nekoliko nad plantarno-prstno gubo.

Na zunanji strani stopala se naredi rez vzdolž linije interdigitalnih gub. Začetek reza je zunanji rob na strani mezinca, konec pa medialni rob palca. Upoštevati je treba tudi, da je rez narejen nekoliko nad plantarno-prstno gubo.

Polidaktilija je ena od indikacij za operacijo odstranitve dodatnih prstov

Nato se naredi vzdolžni rez, ki se začne na stičiščih zunanjega in plantarnega reza in se konča na ravni prve in pete metatarzalne kosti. Rez je narejen vzdolž medialnega in lateralnega roba stopala.

Po vzdolžnem rezu ločimo fasciokutane režnjeve zunanjega in plantarnega dela do glav metatarzalnih kosti. Nato se začne odpiranje sklepov: vse prste upognemo navzdol proti podplatu in naredimo natančen rez od leve proti desni. V tem primeru se križajo kite fleksorjev in ligamenti, ki se nahajajo ob straneh.

Sklepno ovojnico zarežemo s strani podplata in odstranimo vsak prst posebej. Na tej stopnji je treba zagotoviti, da se prsti popolnoma ne ločijo od interdigitalne gube. Šele ko so vsi prsti v zdravnikovi levi roki, jih je mogoče ločiti.

Pomembno je vedeti, da je treba hrustančno tkivo na glavah metatarzalnih kosti pustiti. Po odstranitvi prstov se delajo na digitalnih arterijah, ki jih je treba podvezati. Kožna režnja podplata je prišita na zunanjo in operacija se šteje za zaključeno.

Operacije po metodi Garangeau vam omogočajo, da na koncu dobite najdaljši štrlec stopala. Največja težava je izrezovanje kožnih režnjev, slabost pa je, da pooperativne brazgotine puščajo malo možnosti za protetiko, saj so pretanke in trde.

Eksartikulacija nohtnih falangov

Najprej se izvede anestezija po metodi Brown-Usoltseva: prevodna anestezija se izvaja na območju sredine prsta ali zapestja. Igla z enim odstotkom novokaina se vstavi v dno prsta z zunanje strani roke, usmerjeno proti živčnim in žilnim snopom. Običajno je potrebnih 10-15 ml anestetika. Po vstavitvi se na dno prsta namesti gumijasti trak.

Kožno-podkožni rez, ki prizadene kite in sklepno ovojnico, se začne na zunanji strani in se izvaja v skladu s projekcijo interfalangealnega sklepa. Ta projekcija se določi vzdolž ravne črte, ki poteka od sredine stranske površine druge falange do spodnjega dela falange, ki jo je treba odstraniti. Prst naj bo maksimalno upognjen.

Nato v sklepno votlino vstavimo kirurške škarje in prerežemo stranske vezi ter tako razkrijemo sklepno votlino. S skalpelom se na dlančni površini odstranjenega falanga izbere kožna loputa, ki po velikosti ustreza obodu prsta na mestu izolacije. Rezultat je večplasten in čvrst reženj na dnu, proti koncu falange pa tanjši in bolj elastičen. Tako je na mestu šivanja koža sestavljena samo iz povrhnjice in jo je enostavno prilagoditi koži, kjer se naredi zunanji rez.

V primeru rahle krvavitve, ki se pojavi proti koncu operacije, na robove rezov namestimo svilene šive. Nato sta roka in prst rahlo upognjena, na roko pa se namesti opornica.

Dezartikulacija srednjih falang

Potek operacije je podoben prejšnjemu, vendar obstaja tudi razlika. Po izolaciji falange v hrbtnem robu in dlančnem kožnem pokrovu je potrebno najti žilne in živčne snope prstov. Arterije zgrabimo nad nivojem kosti s kirurškimi sponkami, da označimo bližnje živce. Parni dorzalni in palmarni živci so odrezani, nato pa se krvne žile podvežejo in namestijo šivi.

Dezartikulacija prstov

Če je treba izolirati prste roke, potem, če je mogoče, se kosi naredijo na nedelujoči strani. Idealna možnost so brazgotine na zadnji strani, za palec in kazalec pa jih je mogoče postaviti na radialno, za mezinec pa na ulnarno površino roke.

Dezartikulacija kazalca in mezinca po Farabeufu

Kožno-podkožni rez se naredi od zadnje strani baze kazalca do sredine radialnega roba srednje falange in nato vzdolž dlančne površine do ulnarnega roba metakarpofalangealnega sklepa in do točke, kjer je rez se začne na hrbtu.

Enak rez je narejen blizu dna malega prsta od zgoraj in se vodi do sredine ulnarnega roba srednje falange. Rez se konča na strani dlani blizu radialnega roba metakarpofalangealnega sklepa.

Sedaj je potrebno ločiti in odviti kožne režnje ter prerezati tetivo iztegovalke nekoliko nad glavico metakarpalne kosti. Nato s kirurškimi škarjami odpremo metakarpofalangealni sklep in prerežemo stranske vezi. Ko odpremo sklepno ovojnico, prerežemo tetive upogibalk s strani dlani in nekoliko bližje metakarpusu.

Po določitvi projekcij palmarnih in zunanjih snopov živcev in posod se slednji primejo s sponkami, živci se odstranijo in odstranijo. Nad glavami metakarpalnih kosti je treba odrezati dva para palmarnih in zunanjih živčnih končičev. Nato se kite zašijejo in na rano namestijo šive. Paziti je treba, da kožni zavihki pokrivajo glavo metakarpalne kosti.

Omeniti velja, da se lahko oblika reza razlikuje glede na indikacije za operacijo. Kozmetično napako je mogoče odstraniti s plastično operacijo. Z ohranitvijo glavice metakarpalne kosti in celovitosti ligamentov intermetakarpalnih sklepov se funkcija kosti hitro obnovi.

Dezartikulacija sredinca in prstanca z rezom z loparjem

Rez se začne od zadnjega dela metakarpalne kosti in se izvaja vzdolž poševne črte vzdolž stranskega roba srednje falange do površine dlani. Nato se rez premika vzdolž dlančno-digitalne gube, poteka vzdolž druge strani falange in se konča na začetni točki reza na hrbtu.

Nastali kožni zavihki se ločijo in dvignejo navzgor s pomočjo kirurških kavljev. Tetivo iztegovalke prerežemo nekoliko nad glavico metakarpalne kosti, prst, ki ga odstranimo, potegnemo nazaj in sklepno ovojnico prerežemo s škarjami na vse strani. Prerežejo se tudi kite upogibalk in druga tkiva, ki podpirajo prst. Ko prst izoliramo, z živci in žilami manipuliramo na enak način kot pri Farabeufovi disekciji – arterije stisnemo, živce odrežemo, žile podvežemo in kite zašijemo. Rano zašijemo po plasteh, nato pa napol upognjeno roko položimo na opornico.

Dezartikulacija palca po Malgenuju

Pri tem posegu se zarez naredi v obliki podolgovatega kroga in poteka od metakarpofalangealnega sklepa na zunanji strani dlani do medfalangealne gube na površini dlani in nato do izhodišča rez.

Prst, ki ga želimo izolirati, potegnemo nazaj, rob kožnega režnja na zadnji strani potisnemo nazaj s kavljem in odpremo metakarpofalangealni sklep. Sklepno kapsulo zarežemo s skalpelom s strani dlani, instrument usmerimo pod kotom 45° na metakarpalno kost, konico usmerimo distalno. Ta točka je najpomembnejša, ker ohranja pritrditev mišic na sezamoidne kosti, ki se nahajajo pred sklepno ovojnico.

Po operaciji kite zašijemo in rano poplastno zašijemo. Treba je opozoriti, da brez prvega prsta funkcija roke precej trpi, njegova zmogljivost pade za skoraj 50%. Zato se za korekcijo uporablja falangizacija prve metakarpalne kosti.

Dezartikulacija je operacija, ki vključuje odstranitev celotnega prsta na nogi in jo dopolnjuje resekcija glave metatarzalne kosti (glej anatomijo stopala).

Amputacija se od dezartikulacije razlikuje po tem, da se del prsta ohrani, kar je funkcionalno najbolj prednostno.

Eksartikulacija (amputacija) prsta na nogi je operacija, ki jo izvaja širok krog specialistov. Veliko večino amputacij opravimo pri bolnikih z diabetičnim stopalom. Kljub regionalnim razlikam te operacije v večini držav izvajajo splošni, žilni in ortopedski kirurgi (zlasti tisti, ki so specializirani za kirurgijo stopal in gležnjev).

V nadaljevanju bomo obravnavali amputacijo in dezartikulacijo prsta na nogi v enem ključu, saj so pri operaciji diabetičnega stopala glavne indikacije, zapleti in druga vprašanja, ki niso povezana s kirurško tehniko, podobni.

Indikacije.

Obstajajo tri glavne indikacije za dezartikulacijo (amputacijo) katerega koli dela telesa, in sicer:

Gangrena
Smrtne bolezni (na primer pandaktilitis, ki se lahko razvije v mokro gangreno in povzroči visoko amputacijo, ozebline 4. stopnje, maligne neoplazme itd.)
»Izklopne« bolezni, t.j. povzroči popolno izgubo funkcije (na primer zaradi kroničnega osteomielitisa) ali jo prepreči (na primer huda nevropatska bolečina).

Pred vsako amputacijo mora zdravnik zagotoviti, da so bila bolnikova osnovna stanja popravljena (to pomeni, da mora "obrniti reverzibilno"). Ker se obeta amputacija, ta korak vključuje ukrepe, kot sta nadzor glikemije in izvajanje reovaskularizacije za hude makrovaskularne lezije, da se prepreči ishemija.

Metoda amputacije nožnega prsta (dezartikulacija ali amputacija) in stopnja amputacije (del ali celotna falanga proti metatarzusu) sta odvisni od številnih okoliščin, v glavnem pa sta določeni z obsegom bolezni in anatomijo lezije. Pri vsaki amputaciji je stopnja pooperativne funkcionalne izgube običajno neposredno sorazmerna s količino odstranjenega tkiva. Nožni palec velja za funkcionalno najpomembnejšega prsta na nogi. Vendar pa je amputacijo nožnega palca mogoče izvesti z majhnim funkcionalnim primanjkljajem.

Kontraindikacije.

Glavna kontraindikacija za amputacijo noge je neizoblikovana demarkacijska črta, ločevanje zdrave kože od odmrlega tkiva. V tem primeru kirurg ne pozna stopnje amputacije, saj območje ustrezne oskrbe s krvjo ni identificirano.

Če obravnavamo amputacijo v širšem smislu, potem je amputacija katerega koli dela telesa kontraindicirana, če lahko povzroči zmanjšanje kakovosti in trajanja življenja (ne upoštevajte situacij, ko je življenje osebe v ravnovesju). Vendar pa ta kontraindikacija ne velja za amputacijo nosu.

Anatomija.

Iz tečaja anatomije vemo, da je število in splošna razporeditev falang enaka na rokah in nogah. Palci imajo 2 falangi, preostali prsti pa 3.
Falange stopal se od falang rok razlikujejo le po velikosti, medtem ko je telo falang stopal manjše po dolžini, zlasti v prvi vrsti in bočno stisnjeno.
Telo vsake proksimalne falange je podobno metatarzalnim kostem, konveksno zgoraj in konkavno spodaj. Na eni strani je glava falange rahlo konkavna za artikulacijo z ustrezno metatarzalno kostjo, glava na drugi strani pa je trohlearna površina za artikulacijo z drugo falango.

Informacije o bolniku.

Bolniki morajo imeti informacije o možnih zapletih po operaciji, preventivi in zdravljenju. Pacienta je treba seznaniti s patogenezo nastanka tlačnih con, da preprečimo nadaljnje težave. Bolniki se morajo vsakodnevno ukvarjati s samokontrolo kože stopal. Za pravilno izbiro čevljev je treba bolnike napotiti k pediatru.

Nošenje debelih bombažnih nogavic in primernih čevljev bo pomagalo preprečiti točke pritiska in morebitne poškodbe kože na stopalih.

Predoperativna priprava.

Antibiotike je treba obravnavati individualno. Spodaj je navedenih več možnosti kombiniranja zdravil:

Cefazolin 1 g intravensko intraoperativno oz
Benzilpenicilin 1,2 g vsakih 6 ur 24 ur
plus metronidazol 500 mg. intravensko med operacijo, nato 500 mg vsakih 12 ur 24 ur.
profilaksa trombembolizma po najnovejših priporočilih

Oprema in priprave, potrebne za dezartikulacijo (amputacijo) prstov na nogi:

Diatermija.
Povidon-jod, klorheksidin ali drug podoben aniseptik.
Kavlji z zobmi.
Skalpel z rezilom št. 15.
Raspator.
Instrument za resekcijo kosti (Luer lock rezkarji, oscilacijska žaga...).
Currette.
Kirurške in anatomske pincete in sponke.
Obvezni material (vključno z gazo, namočeno v raztopini joda).
Odvisno od specifične metode bo morda potrebna dodatna oprema.

Anestezija in položaj bolnika.

Obstaja veliko možnosti za anestezijo, ki jih je treba izbrati individualno, ob upoštevanju sočasnih bolezni. Pogosto se za amputacijo prsta uporablja minimalna anestezija zaradi prisotnosti periferne nevropatije. Pogosto se uporablja lokalna anestezija, prevodna ali regionalna. Odvisno od okoliščin (ob upoštevanju antitrombocitne in antikoagulantne terapije) lahko uporabimo tudi spinalno ali epiduralno anestezijo. Splošna anestezija je dovoljena.

Amputacija prsta se izvaja v ležečem položaju.

Pooperativno obdobje.

Zagotoviti je treba ustrezno pooperativno anestezijo, vendar so glede na periferno nevropatijo potrebe po anesteziji običajno minimalne. Pogosto je po operaciji bolečina minimalna, kar omogoča zgodnjo mobilizacijo. Če imate celulit, je bolje, da ne hitite z mobilizacijo; pri bolnikih s sladkorno boleznijo morate skrbno spremljati obe nogi in nastanek novih območij prekomernega pritiska. Ta področja pritiska se pojavijo kot posledica sprememb v arhitekturi preostalega dela stopala (odvisno od vrste amputacije) ali manjših sprememb v hoji, ki prizadenejo kontralateralni del stopala. Dnevno je treba preveriti stanje povoja in ga po potrebi zamenjati.

Taktike pristopa k dezartikulaciji.

Pred amputacijo prsta na nogi je treba oceniti stanje nevrovaskularnega snopa obeh okončin, vključno z dupleksno ultrazvočno preiskavo, tudi pri bolnikih z netipljivimi pulzacijami. Morda se boste morali posvetovati z žilnim kirurgom. Amputacijo je treba opraviti na pravilno opredeljeni anatomski ravni, da se zmanjša tveganje ponovne operacije. Po amputaciji se vzorec tkiva obvezno pošlje na patohistološko preiskavo.

Tehnika operacije dezartikulacije prstov.

Linije operativnega dostopa (najprimerneje jih izvajati na hrbtišču stopala).

1. stopnja - izdelava zareza v obliki loparja

2. stopnja - mobilizacija metatarzofalangealnega sklepa

3. stopnja - izolacija prsta iz metatarzofalangealnega sklepa

Pogled na rano po odstranitvi prsta z ohranjeno metatarzalno glavico

Faza 4 - resekcija glave metatarzalne kosti

5. stopnja - odstranitev tetive

6. stopnja - po potrebi odstranimo nekrotično tkivo

Končnega videza rane v tem primeru ne zašijemo zaradi motenega glavnega krvnega obtoka

Možni zapleti po amputaciji prsta na nogi:

Nezadostna hemostaza. Morda bo potrebna ponavljajoča se operacija v obliki koagulacije ali ligacije žile. Izogibajte se uporabi tesnih povojev za nadzor krvavitve po operaciji, saj lahko to povzroči ishemijo tkiva.
Hematom, seroma - kopičenje krvi ali tekočine.
Proksimalna gangrena se pojavi, ko amputacija ni zadostna, in je povezana z neskladjem med količino arterijske krvi, ki je dostavljena tkivom, in količino, ki jo tkiva potrebujejo.
Nekroza tkivnega režnja je povezana z nezadostnim pretokom krvi, ki nastane pod napetostjo, čemur se moramo izogibati.
Pooperativna rana, ki se ne celi, je povezana tudi z nezadostno oskrbo s krvjo in prisotnostjo okužbe.
Tetanus je posledica pomanjkanja profilakse tetanusa, zlasti po amputacijah, povezanih s travmo.
Fantomska bolečina se redko pojavi pri amputacijah prstov na nogi.

Amputacija je ena najstarejših kirurških operacij. Tudi med arheološkimi izkopavanji v Egiptu so bile odkrite mumije s sledovi različnih kirurških posegov, vključno z amputacijami, opravljenimi v življenju.

Amputacija - obrezovanje (odstranitev) perifernega dela okončine vzdolž kosti (ali organa): na primer amputacija noge, amputacija mlečne žleze, maternice, danke itd.

Velike izkušnje druge svetovne vojne so pripeljale N. N. Burdenka, glavnega kirurga naše vojske, do zaključka, da je "amputacija" predvsem nevrokirurška operacija.

Podobna operacija po svojih ciljih je operacija dezartikulacije, pri kateri se na ravni sklepa izolira periferni del okončine, na primer stegno, spodnji del noge itd.

Te operacije so pohabljajoče, v večini primerov fizično funkcionalno osebo spremenijo v invalidno osebo. Psihične posledice takih operacij niso nič manj hude, pogosto zahtevajo zapletena in dolgotrajna prizadevanja za družinsko prilagoditev in socialno rehabilitacijo.

Amputacije in dezartikulacije je treba opraviti samo zaradi absolutnih razlogov za reševanje življenj, potem ko so izčrpana vsa konzervativna zdravljenja.

Obstajajo tri skupine indikacij:

I. Žilne bolezni, ki jih spremlja gangrena okončin:

a) diabetična gangrena v kombinaciji z aterosklerozo in okužbo. Značilnost angiopatije pri sladkorni bolezni je poškodba distalnih majhnih arterij, zaradi česar je obvodna ali protetična operacija skoraj nemogoča; b) ateroskleroza križno-poplitealnega segmenta s trombozo arterije; c) endarteritis ali tromboangiitis (Buergerjeva bolezen); d) periferne anevrizme, obsežna venska tromboza, embolija itd.

II. Poškodbe: ločitev okončine, zmečkanine, opekline (zoglenitev), ozebline. Če je pri odtrganih udih ohranjena vsaj kakšna povezava s telesom (kožni most), potem vsekakor poskusite ud ponovno prilepiti (replantacija) in računajte na dobre rezultate. V primeru popolne ločitve okončine je možna replantacija, če:

1) kirurška bolnišnica je blizu mesta poškodbe;

2) za hlajenje uda je na voljo led;

3) zdravnik ima vsaj nekaj izkušenj z mikrokirurgijo.

III. Tumor, kronični neozdravljivi osteomielitis, prirojene deformacije.

Najpreprostejši način amputacije - odrezovanje okončine znotraj odmrlega tkiva - je bil uporabljen že v času Hipokrata. In šele v 1. stoletju našega štetja. Rimski zdravnik Celsus je predlagal amputacijo znotraj zdravega tkiva.

V srednjem veku so bile te tehnike popolnoma pozabljene in oživljene šele v XYI-XYIII stoletju. To se je zgodilo po tem, ko je izjemni francoski kirurg Ambroise Pare predlagal ligacijo krvnih žil z ligaturo, namesto dotedanjega ustavljanja krvavitve s požiganjem žil z vročim železom ali spuščanjem okončine v vrelo bezgovo olje.

Leta 1720 sta angleški kirurg Cheselden in francoski kirurg Jean Louis Petit poustvarila metodo prekrivanja kostnega trna s kožno manšeto.

Amputacije morajo ustrezati zahtevam protetike, tj. prispevajo k izdelavi amputacijskega štrukla, s katerim se lahko pacient zanese na protezo in jo nadzoruje.

Sodobne proteze za spodnje okončine so izdelane s tako imenovano mešano oporo: ravno, tj. na koncu panja in posredno - na njegovih stranskih površinah.

Primernost pana za protetiko določajo njegova dolžina in oblika, moč in opora.

Dolžina je odvisna od stopnje opravljene amputacije, moč - od dolžine vzvoda panja in od ohranjenosti mišične funkcije, oblika in podpora od načina obdelave mehkih tkiv in kosti.

Glavne točke amputacije so:

1. Disekcija kože, podkožja in fascije;

2. Disekcija mišice;

3. Ligacija krvnih žil, zdravljenje živčnih debel in pokostnice;

4. Žaganje kosti;

5. Oblikovanje škrbine.

Izbira nivoja škrbine.

Eno od pomembnih vprašanj kirurške tehnike je izbira stopnje amputacije.

Ogromni uspehi protetike so določili splošno pravilo za vse vrste amputacij - maksimalno ohranitev vsakega centimetra okončine.

Na splošno je treba pri izbiri stopnje primarne amputacije voditi po načelu "amputirati čim nižje" (N.I. Pirogov).

Glavno načelo v teh primerih bi moralo biti amputacija uda znotraj zdravega tkiva, tj. na ravni, ki bi zagotovila rešitev pacientovega življenja in zagotovila ugoden pooperativni potek z največjo dolžino štruce. Pri otrocih je boljša dezartikulacija kot amputacija, saj slednja ne moti rasti kosti.

Seveda pa so pri malignih tumorjih meje amputacije omejene z obsegom procesa in pravili radikalnih onkoloških operacij. Pri žilnih boleznih, zlasti pri diabetični gangreni, je stopnja amputacije odvisna od proksimalne meje žilne lezije, ki jo ugotovimo angiografsko ali na operacijski mizi s histaminskim testom. Če intradermalno dajanje raztopine histamina (1:1000) povzroči pordelost kože, pomeni, da na tej ravni še obstaja kapilarni pretok krvi; če ni rdečice, potem to ustreza območju popolne ishemije.

Tako pri vaskularnih boleznih stopnja amputacije ne sme biti omejena na nekrektomijo, odstranitev samo odmrlega tkiva.

Pri gangreni distalnega stopala so bili neugodni rezultati pri distalnih transmetatarzalnih amputacijah, ugodni rezultati pa pri amputacijah v višini zgornje 1/3 noge (smrtnost 10 %) ali spodnje 1/3 noge. stegno (smrtnost 28%).

Glede na čas jih ločimo: primarne, sekundarne, pozne in ponovljene (reamputacija).

Primarna amputacija se izvede po vrstnem redu primarnega kirurškega zdravljenja odstranitve očitno neviabilnega dela uda, in sicer v prvih 24 urah, tj. preden se v rani razvije vnetje. Pri opeklinah in ozeblinah je priporočljivo počakati, da se pojavi demarkacijska črta. Pri žilnih boleznih je pred amputacijo priporočljiva antibiotična terapija, hiperbarična kisikova terapija in prisilna detoksikacija.

Sekundarne amputacije se opravijo pozneje, v 7-8 dneh, tj. v ozadju vnetja ali z zapletom procesa rane, ki ogroža bolnikovo življenje, tj. z napredovanjem okužbe, erozivne krvavitve, sepse, tromboze, izčrpanosti ran, gangrene po ozeblinah.

Primarne in sekundarne amputacije se nanašajo na operacije, ki se izvajajo po zgodnjih indikacijah (N.I. Burdenko).

Pozne amputacije se izvajajo s hudim, neozdravljivim osteomielitisom, grozečo amiloidozo parenhimskih organov, pa tudi z multiplo ankilozo v začaranem položaju, zaradi česar je ud neuporaben.

Reamputacija je ponovna amputacija, ki se izvaja v prisotnosti zlobnega panja, kavzalgije, končnega osteomielitisa.

Metode amputacije.

Obstajajo 3 glavne skupine metod amputacije:

1. Giljotinska amputacija - amputacija, pri kateri se v enem koraku in na istem nivoju presekajo vsa mehka tkiva in kost.

Ta amputacija se izvede zelo hitro, omogoča boljši boj proti okužbam, zlasti anaerobnim okužbam, in omogoča ohranjanje največje velikosti uda. Pomanjkljivost operacije je nastanek zakletve zaradi krčenja mehkih tkiv in izpostavljenosti kosti; celjenje rane traja dolgo časa, lahko se razvije terminalni osteitis ali osteomielitis.

2. Standardne ali tipične amputacije.

Glede na vrsto in način kožnih rezov ločimo:

a) amputacije s kožno manšeto, ki jih je predlagal Petit;

b) stožčasto-krožni po Deso-Pirogovu;

c) patchwork, izvira iz Lowdhama (1679).

3. Osteoplastični, osteomioplastični z miodezo, pri katerem se kostne plošče uporabljajo za ustvarjanje podpornega panja (na primer pri amputaciji stopala po Pirogovu - segment kalcana, noga po Gritty-Stokes-Szymanowskem - pogačica) .

Oglejmo si splošna pravila za seciranje kože, mišic, kosti ter zdravljenje krvnih žil in živcev med amputacijami.

Rezanje kože. Poznamo okrogle, ovalne, loparjaste, okrogle z razcepom, enokrilne in dvokrilne zareze.

1. Krožna (krožna) metoda, ko je linija reza pravokotna na os okončine.

2. Metoda patchwork, ko se mehka tkiva razrežejo v obliki 1-2 zavihkov (enega dolgega in enega kratkega).

3. Ovalna ali eliptična, metoda, pri kateri se kožni rez naredi v obliki elipse, ki se nahaja poševno glede na os okončine.

Priporočljivo je narediti enojne ali dvojne zareze. Zapomniti si morate 2 pravili:

1) skupna dolžina zavihkov mora biti enaka premeru okončine, ob upoštevanju kontraktilnosti kože, ki je 3-4 cm za stegno, 2-3 cm za ramo in 1-2 cm za spodnji del noge. V praksi to počnejo: z nitjo izmerijo obseg uda na mestu predvidene amputacije. Ta nit je razdeljena na 3 dele, kar ustreza premeru okončine (C = 2R), ki se ji prišteje dolžina zaradi kontraktilnosti kože;

2) priporočljivo je, da pooperativno brazgotino postavite na nedelovno površino okončine: za stegno - zadaj; za spodnji del noge - od zadaj, za ramo - ni pomembno, za podlaket - od strani.

Pri žilnih boleznih, zlasti pri diabetični gangreni, ni zaželeno izrezati dolgih zavihkov, ki so dovzetni za nekrozo. Bolje je uporabiti metode z dvema loputama s kratkimi kožnimi režnji.

Rezanje mišic.

Pri krožnih amputacijah se mišice prerežejo z gladkim, a močnim gibanjem vzdolž oboda okončine takoj do kosti, enostopenjsko (po Pirogovu) ali plast za plastjo, dvo- ali tristopenjsko. Poleg tega obstaja metoda giljotine.

Glede na obliko disekcije mehkih tkiv ločimo naslednje vrste amputacij.

Simultana amputacija po Pirogovu vključuje krožno disekcijo kože, podkožja in fascije, nato se mišice prečkajo ob robu zakrčene kože na isti ravni in kost prežagajo.

Po enostopenjski amputaciji je vedno potrebna ponovna amputacija za ustvarjanje polnopravnega podpornega štora.

Dvostopenjska amputacija je amputacija, pri kateri se mišica in kost prerežejo v različnih ravninah, tj. prerežemo kožo, podkožje in fascijo, nato mišice prekrižamo v višini kože, potegnemo v proksimalni smeri in prežagamo kost ob robu zakrčenih mišic.

Tristopenjska stožčasto-krožna amputacija po N.I. Pirogovu.

Za tristopenjsko amputacijo:

Prvi korak je disekcija kože, podkožja in fascije;

Druga točka je, da površinske mišice razrežemo ob robu zakrčene kože, po potegu kože v proksimalni smeri pa globoko plast mišic ponovno prečkamo do kosti.

Nazadnje se kost prežaga ob robu mišic, ki se krčijo.

Zdravljenje krvnih žil in živcev.

Glavne krvne žile najdemo v kirurški rani, arterijo izoliramo od vene in vsako žilo podvežemo neodvisno, običajno s katgutovo ligaturo. Velike žile je treba zašiti, da preprečite zdrs ligature.

Zdravljenje živcev je obvezno za vsa prerezana živčna debla, tudi kožna, ker Od tega so v veliki meri odvisni zapleti, kot so fantomska bolečina, bolečnost pana itd.

V rani poiščemo in previdno izoliramo velika živčna debla, nato subepinevralno injiciramo 2% raztopino novokaina (2-5 ml) in jih z enim udarcem rezila varnostne britvice prečkamo 4-6 cm nad nivojem mehkih tkiv, s čimer preprečevanje možnosti vključitve razvijajočega se terminalnega nevroma v brazgotino, ki je lahko vzrok za neznosne bolečine v prihodnosti. Zdrobitev živca, kot tudi obdelava njegovih koncev s formaldehidom ali karbolno kislino, kot je bilo prej, je nesprejemljivo.

Razrez in obdelava kosti.

Obstajajo aperiostalne in subperiostalne metode obdelave kosti.

Aperiostalno (nepokostnično) metodo amputacije je v izvirni različici leta 1901 predlagal nemški kirurg Bunge, pri čemer je avtor predlagal krožno rezanje pokostnice in premik distalno 0,3-0,5 cm pod pričakovano raven kostnega reza.

Poleg tega metoda Bunge vključuje zajemanje majhnega dela kostnega mozga. Vendar pa se zdravljenje kostnega trna po Bungeju ni obrestovalo, saj del kosti, ki ga pokostnica ne pokriva, ni dovolj prekrvavljen, zaradi česar pogosto pride do nekroze kostnega roba s tvorbo sekvestri in osteofiti.

Trenutno se predelava kostne žagovine izvaja po modificirani subperiostalni Pt metodi, ki se uporablja pri otrocih. Pokostnico prerežemo po obodu in proksimalno zavihamo nazaj za 0,1-0,2 cm. Po prežaganju kosti njen zunanji rob okoli celotne žagovine zgladimo z rašpo. Pri obdelavi kostne žagovine po metodi Ptina je treba izdolbiti kostni mozeg. Izkopavanje kostnega mozga lahko povzroči težko ustavljivo krvavitev iz medularnega kanala in tudi moti prehranjevanje distalne kosti. Po prežaganju kosti rez zapremo s pokostnico, njene robove zašijemo ali, kot priporoča Volkov, delno invaginiramo v medularni kanal.

Miodeza je šivanje antagonističnih mišic po amputacijah. Med načrtovanimi operacijami je miodeza obvezna. Pogosto so mišice dodatno pritrjene na robove pokostnice. Miodeza je še posebej pomembna za ustvarjanje dobro delujočih bioprotez zgornjih okončin, ki delujejo po signalih mišičnih biotokov. Včasih so v kost izvrtane posebne luknje za krepitev mišičnih kit, kar je še posebej pomembno v pediatrični praksi. Med načrtovanimi operacijami je miodeza obvezna.

Po operaciji je nastali panj podvržen procesu "zorenja". Če miodeze ni, se panj opazno stanjša.

Oglejmo si nekaj najbolj sprejetih metod amputacije spodnjih okončin. Glavni pogoj za amputacije na spodnjem udu je izdelava dobrega, nebolečega podpornega pana.

Trenutno obstajajo naslednje možnosti za oblikovanje panja - pokrivanje kostne žagovine z mišično-kožnimi, fascialnimi kožnimi, fascioplastičnimi in tendoplastičnimi režnji, v nekaterih primerih pa se uporablja kostno presaditev za povečanje nosilne sposobnosti panja.

Amputacije, opravljene z metodo režnjev, delimo na eno režnjeve, ko ima en reženj dolžino enako premeru okončine, in dvojne režnjeve, ko dolžina dveh režnjev seštejeta premer okončine, in običajno enega od zavihki so daljši, drugi pa krajši.

Pri tej vrsti rezanja režnjev brazgotina ni nameščena na spodnji nosilni površini, temveč na hrbtni ali stranski nepodporni površini in je manj izpostavljena pritisku in travmi.

Metoda z enim režnjem je manj ugodna: pri njej je brazgotino mogoče položiti na nepodporno površino, vendar je treba v ta namen okončino odrezati višje, pri tem pa žrtvovati dolžino amputacijskega štrukla.

Pomanjkljivost krožne (krožne) metode je, da je brazgotina pri njej nameščena na spodnji nosilni površini in je izpostavljena stalnemu pritisku. Pozitivna stran cirkularne metode v primerjavi s patchwork metodo je ta, da lahko pri njej ud odrežemo na nižji ravni in je štrlina daljša; druga prednost je, da je koža ločena od podležečih tkiv na manjši površini in je bolje prehranjena – to je pomembno pri amputacijah zaradi obliterirajočega endarteritisa, ko je prehranjenost tkiva motena in obstaja nevarnost nekroze dolgih režnjev.

Stožčasto-krožna tristopenjska amputacija kolka po Pirogovu.

Ta operacija je zdaj predvsem zgodovinskega pomena.

Prvi korak operacije je krožna disekcija kože s podkožnim tkivom.

Druga točka je disekcija mišic do kosti ob robu skrčene kože.

Tretja točka je disekcija globokih mišic ob robu kože, ki je močno zategnjena proksimalno, skupaj s površinsko plastjo mišic. Nato se v globini rane kost zdrobi. Posledično nastane lijakasta rana, katere vrh je kost. Ko se mehka tkiva zašijejo, nastane mesnat štrcelj.

Fascioplastična amputacija stegna po metodi dvojnega režnja.

Najboljše mesto za amputacijo kolka je meja med spodnjo in srednjo tretjino stegna.

Izrežemo 2 fasciokutana režnja: sprednji je dolg in zadnji je kratek. Mišice so prerezane ob robu zavihkov. Kost žagamo, zdravimo žile (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), živce (n.ischiadicus ali njegove veje, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Ker v amputacijskem območju ni točk pritrditve mišic na kost, se vsekakor izvede miodeza: mišice antagonisti se prišijejo med seboj in na pokostnico.

Amputacija kolka pri otrocih se izvaja s tristopenjsko stožčasto-krožno Pirogovo metodo, manj pogosto - z metodo patchwork. Pri slednji metodi operacije je potrebno izrezati daljše zavihke, tako da se nastajajoča brazgotina nahaja na hrbtni ali stranski površini pana. Konce skrajšanih mišic pri tipičnih amputacijah je treba zašiti čez žagovino.

Osteoplastična amputacija stegnenice v spodnji tretjini po Grittiju - Szymanowskemu - Albrechtu.

Načelo osteoplastične operacije kolka N.I. Pirogova je leta 1857 razvil italijanski kirurg Gritti, leta 1861 pa ga je praktično izvedel ruski kirurg Yu.K.

Bistvo operacije je v tem, da se suprakondilarna žagovina distalnega konca stegnenice prekrije s sprednjim kožno-tetivno-kostnim režnjem, ki vsebuje žagovino sprednjega dela pogačice. Slednji ustvarja dobro naravno oporo za protezo.

Operacija se izvede z izrezom dveh režnjev. V predelu sprednje površine kolenskega sklepa se izreže ločni reženj, ki se začne z rezom 2 cm proksimalno od lateralnega epikondila stegnenice in najprej poteka navpično navzdol in nekoliko pod nivojem tibialne tuberoznosti in ločno obrnjena na medialno površino in se konča 2 cm nad medialnim epikondilom. V višini prečne kožne gube poplitealne regije izrežemo rahlo konveksen posteriorni reženj. Sprednji del obsega 2/3 premera kolena, zadnji pa 1/3. Mehka tkiva sprednje in zadnje površine stegna potegnemo navzgor, približno 8 cm nad nivo sklepne špranje, krožno zarežemo pokostnico in prežagamo stegnenico.

Da bi preprečili zdrs kolenske čašice, kot je predlagal G.A. Albrecht leta 1925, je pogačica piljena tako, da na njeni sredini ostane štirikotni izrastek (zatič), ki bi ga lahko vstavili v medularni kanal žagovine. stegnenice in prišit na pokostnico stegnenice s katgutovimi šivi.

Sabaneev je leta 1890 predlagal uporabo gomolja tibije kot nosilnega dela panja. V tem primeru ni treba rezati patelarnega ligamenta in rezati pogačice. Poleg tega je tuberoznost tibije bolj prilagojena podporni funkciji kot patela.

Amputacija spodnjega dela noge v srednji tretjini s fascioplastično metodo.

Sprednji in zadnji reženj se ustvarita z dvema ločnima rezoma. Sprednji kožni reženj se izreže brez fascije, zadnji pa fascialni reženj (iz lastne fascije, ki pokriva upogibalke - mišico triceps).

Zavihki se umaknejo proksimalno in mečne mišice sekajo z dvema polkrožnima rezoma v isti ravnini 3-4 cm distalno od baze kožnih zavihkov. Na nivoju amputacije prerežemo pokostnico tibije in fibule in jo rahlo zamaknemo v distalno smer. Najprej se žaga fibula, nato 2-3 cm nižje - golenica. Po odstranitvi distalnega dela okončine se žile podvežejo in živci skrajšajo. Zavihki so zašiti z 8-imi šivi po Donatijevem tipu. Ločeni šivi na koži.

V veliki večini primerov se poseg izvede v srednji tretjini ali na meji med srednjo in spodnjo tretjino. Glede na nadaljnjo rast pana, ki bo v prihodnosti lahko postal zelo primeren za protetiko, lahko amputacijo pri otrocih izvedemo tudi v predelu zgornje metafize spodnjih kosti. Rez mehkih tkiv, odvisno od narave lezije, se izvede v obliki Farabeufovega loparja z uporabo patchwork ali krožne metode.

Prerez kože, podkožja in površinske fascije se izvede pod nivojem golenice na 1/6 obsega noge z dodatkom 3 cm zadaj in 1 cm spredaj za kontraktilnost kože. Fibulo prežagamo 2-3 cm proksimalno od golenice. Pri tipičnih amputacijah se konci prisekanih mišic prišijejo čez steblo golenice.

Upoštevati je treba tudi neenakomerno rast parnih kosti, kar lahko povzroči nastanek kostnega izrastka po amputaciji.

Na primer, polmer in fibula rasteta hitreje kot golenica in ulna, zato mora biti rez teh kosti višji.

Osteoplastična amputacija stopala po N.I. Pirogovu.

To operacijo je leta 1852 predlagal N.I. Pirogov in je bila prva osteoplastična operacija na svetu.

Bistvo te operacije je predstavljeno v diagramu in je sestavljeno iz naslednjih točk.

Na hrbtni strani stopala naredimo prečni rez v mehkem tkivu od spodnjega konca enega gležnja do spodnjega konca drugega in tako odpremo skočni sklep. Drugi rez, v obliki stremena, se izvede od konca prvega reza skozi podplat, pravokotno na njegovo površino, globoko do petne kosti.

Slednjega prežagamo v ravnini plantarne incizije, pri čemer odstranimo celoten sprednji del stopala skupaj s talusom in delom petnice. Rez ohranjenega dela petnice apliciramo na rez golenice po odžaganju spodnjih epimetafiz golenice.

Kot rezultat te operacije se oblikuje dober panj s podporo na kalcanalnem tuberkulu brez opaznega skrajšanja dolžine okončine, ki ne zahteva protetike. Takšna osteoplastična operacija je indicirana le v primerih zmečkanine stopala, uničenja skočnega sklepa, pri katerem sta Ahilova tetiva in petnica nepoškodovani.

Med to operacijo se lahko pojavijo nekateri zapleti, na primer nekroza petnega tuberkuloze z mehkimi tkivi, ki ga pokrivajo, zaradi prereza petnih žil, čemur se ni vedno lahko izogniti.

Poudariti je treba, da imajo v otroštvu osteoplastične amputacije na nogi in stegnu prednosti, če se pri teh operacijah ohrani rastni hrustanec in torej ne pride do bistvenega zastoja v rasti uda.

Amputacije in dezartikulacije na stopalu.

Pri izbiri stopnje amputacije na nogi se morate spomniti, da daljši kot je štor, bolj funkcionalen je.

Razlikujemo naslednje stopnje artikulacije na stopalu:

a- po Garanjo; b- po Lisfrancu; c- po Bona-Yegerju;

G. Sharp.

Dezartikulacija stopala v tarzometatarzalnem sklepu po Lisfrancu in amputacija stopala po Sharpu.

Na hrbtišču stopala skozi mehka tkiva do kosti naredimo konveksni anteriorni rez, ki se začne na lateralnem robu stopala posteriorno od tuberosity Y metatarzalne kosti in konča na medialnem robu stopala posteriorno. na tuberkel baze 1. metatarzalne kosti.

Tetivno-mišični kožni reženj se loči zadaj. Pri Lisfrancovi disartikulaciji je stopalo močno upognjeno plantarno in medialno; za gomoljem Y metatarzalne kosti z navpično postavljenim nožem z bočne strani vstopijo v metatarzalno-tarzalni sklep (Lisfranc) in ga z žaganjem razkosajo do II metatarzalne kosti, ki s svojo bazo štrli posteriorno v vrsto. tarzalnih kosti.

Na enak način, do druge metatarzalne kosti, se sklep razreže z medialne strani in vstopi vanj za tuberkulom baze prve metatarzalne kosti. Nato se secirajo vezi druge metatarzalne kosti; najprej se nož vstavi od spredaj nazaj z njegove lateralne strani, nato se nož premakne v prečni smeri in končno od spredaj nazaj z medialne strani - tukaj je najmočnejši ligament, ki povezuje prvo (medialno) sfenoidno kost z drugo metatarzalno konico - lig.cuneometatarseum secundum ali tako imenovani "ključ" sklepa

Lisfranc; močna plantarna fleksija odpre celoten sklep. Naredi se rez skozi kožo, da se začrta plantarni reženj, ki se začne in konča na istih točkah kot hrbtni reženj; sprednji rob režnja se izreže v mejah nepoškodovanega tkiva čim bolj distalno, običajno v višini glav metatarzalnih kosti; to je potrebno, ker plantarni reženj, ki služi za prekrivanje kostnega trna, ostane povezan z mišicami plantare in se posledično močno skrči; Nezadostna loputa morda ne bo prekrila debel.

Za ločevanje plantarne režnje se del stopala, ki ga je treba odstraniti, zgrabi z ostrim kavljem na dnu metatarzalnih kosti, potegne spredaj, za njimi se vstavi nož za amputacijo in po liniji plantarnega reza plantarna zavihek je izrezan od zadaj naprej, od dna do vrha zavihka in od globine do površine: sprednji rob je tanjši; vendar je treba paziti, da rob kože ne postane pretanek, saj lahko postane nekrotičen. Po odstranitvi stopala odžagamo štrleči sprednji del prve sphenoidne kosti. Pri dorzalnem režnju se podvežejo dorzalne žile stopala, pri plantarnem režnju pa se podvežejo medialno in lateralno plantarno žilje. Pri ligiranju žile jih najprej previdno izoliramo, da ne ujamemo spremljajočih živcev v ligaturo. Kožni rob plantarne režnje je povezan z zaskočnimi šivi na rob dorzalne režnje. Za večjo zanesljivost fiksacije plantarne lopute so njeni mišično-tetivni elementi povezani s šivi na pokostnico na robu dorzalne površine štora.

Pozitivna stran Lisfrancove disekcije je, da ohrani pritrdišča kit sprednje in zadnje tibialne mišice in peroneus longus; zahvaljujoč temu pank stopala ne zavzame zlobnega položaja, ki se lahko pojavi pri dezartikulaciji v Chopartovem sklepu: zaradi izgube pritrdilnih točk teh mišic in prevlade vleke njihovega antagonista - mišica triceps - razvije se konjsko stopalo (peseguinus), t.j. kontraktura stopala pri plantarni fleksiji.

Klasična Lisfrancova dezartikulacija se danes redko uporablja, saj je zapletena in, kar je najpomembneje, potratna operacija. Pri obrezovanju stopala je treba ceniti vsak centimeter zdravega tkiva. Zato se operacija Sharpa šteje za bolj donosno, ki se od operacije Lisfranc razlikuje po tem, da ne vključuje izolacije, ampak amputacijo vzdolž ene ali druge dolžine metatarzalnih kosti; Metatarzalne kosti so običajno razžagane blizu njihove baze in prekrite s plantarno loputo.

Izolacija stopala v Chopartovih ali Lisfrancovih sklepih se ne izvaja več. Najboljša operacija za odstranitev dela stopala je amputacija metatarzusa po Sharpu.

Metoda z enim zavihkom, ki ga uporablja Sharp z izrezanim plantarnim zavihkom, na splošno ohranja obliko podplata.

Izolacija vseh prstov na nogi po Garanjo.

Operacijo je konec 15. stoletja predlagal francoski kirurg Garangeot, ki je pokazal anatomsko možnost pokrivanja glav metatarzalnih kosti s kožnim pokrovom podplata.

Indikacije za to operacijo so poškodbe vseh prstov z zmečkanino ali njihovo nekrozo zaradi ozeblin.

Rez kože in podkožja se naredi vzdolž plantarno-prstne gube od medialnega roba prvega prsta do lateralnega roba Y prsta.

Za pokrivanje voluminozne glavice prve metatarzalne kosti se na prvem prstu izreže plantarni reženj distalno od plantarne gube.

Na hrbtni strani je rez vzdolž črte interdigitalnih gub od zunanjega roba Y do medialnega roba I prsta; Nad vsakim prstom se naredi zarez nekoliko distalneje od ravni interdigitalnih gub.

Vzdolž medialnega in lateralnega roba stopala, od stičišča plantarne in dorzalne incizije, naredimo vzdolžni rez do višine I in Y metatarzalne kosti. Dorzalni in plantarni reženj se preparira na glave metatarzalnih kosti. Vsi prsti so plantarno upognjeni in z enim rezom od leve proti desni zaporedoma začnejo odpirati sklepe, pri tem pa prečkajo kite upogibalk in stranske vezi. Plantarni del sklepne kapsule se secira in vsak prst se odstrani enega za drugim z leve, ne da bi ga ločili od interdigitalne gube, dokler vsi prsti ne ostanejo v levi roki kirurga. Hrustanec se ne reže iz glave metatarzalnih kosti.

Po izolaciji prstov najdemo digitalne arterije v prostorih med glavami metatarzalnih kosti in jih povežemo. Plantarni kožni reženj se zašije s prekinjenimi zaskočnimi šivi. Med to operacijo še vedno obstaja nevarnost poškodbe r.dorsalis a.radialis.

Po Garangeaujevi amputaciji dobimo najdaljši trn stopala. Kompleksnost operacije je povezana z izrezom kožnega režnja. Njegova pomanjkljivost je, da so pooperativne brazgotine tanke, zavarjene in protetično nepopolne.

Amputacija rame v zgornji tretjini.

Da bi prihranili dolžino vzvoda in glede na naravo poškodbe pri amputaciji rame v zgornji tretjini, lahko izrežemo en fasciokutani reženj (zunanji ali posteriorni muskulokutani reženj).

Amputacija rame v srednji tretjini se opravi z dvorežnjevno fasciokutano metodo. Kožo in lastno fascijo razkosamo v obliki dveh režnjev (sprednjega dolgega in zadnjega kratkega) in pripravimo navzgor. Na ravni obrnjenih tkiv so mišice prekrižane; v tem primeru sta m.biceps brachi prečkana nekoliko bolj distalno od ostalih. Nekoliko proksimalneje od mesta predvidenega reza kosti pokostnico razrežemo in rahlo pomaknemo navzdol, nato pa kost prežagamo. Izvede se ligacija posod rame in obrezovanje živcev. Robove prerezane fascije povežemo s prekinjenimi katgutovimi šivi in na kožo namestimo šive.

Dvoložna fasciokutana amputacija rame v spodnji tretjini po konusno-krožni tristopenjski metodi N.I. Pirogova.

Tehnika amputacije rame v spodnji tretjini: naredi se krožni rez v koži do ustrezne fascije. Spredaj je zaradi visoke kontraktilnosti kože rez 2 cm bolj distalno kot zadaj. Potegnite kožo in mišice navzgor, odrežite mišice navzdol do kosti. Ne pozabite prečkati tukaj na (zadnji zunanji površini) blizu kosti n.radialis. A.brachialis, a.profunda brachi in a.collateralis ulnaris superior prevežemo. N.medianus, n.ulnaris, n.radialis, kot tudi n.cutaneus antebrachi med so visoko odrezani. et lat.

Naslednja faza je amputacija: pokostnico odrežemo 0,2 cm nad nivojem predvidenega reza in jo odluščimo navzdol. Videli so kost. Lastna fascija je zašita. Nanesejo se kožni šivi. Glede na visoko intenzivnost rasti humerusa pri otrocih zaradi proksimalne rasti hrustanca, ki narekuje potrebo po prekrivanju žagovine z znatnim presežkom mehkega tkiva. Operacija se običajno izvaja s stožčasto-krožno tristopenjsko Pirogovo metodo. Zaradi visoke kontraktilnosti kože pri otrocih se zarez vzdolž sprednje površine rame naredi 3-4 cm bolj distalno kot vzdolž hrbta. Pri tipičnih amputacijah se konci okrnjenih mišic zašijejo preko žage za kosti.

Amputacija podlakti.

Amputacija podlakti v spodnji tretjini se pogosto izvaja s krožno metodo z "manšeto".

S krožnim rezom 4 cm pod nivojem predvidenega reza kosti razrežemo kožo, podkožje in površinsko fascijo. Ko zgrabite del kože s pinceto, pripravite zavihek navzgor od globoke fascije v obliki "manšete". Po tem se vse mišice hrbtne in dlančne površine prekrižajo v isti ravnini, nekje 3-4 cm pod nivojem predvidenega reza kosti, da se izognemo nastanku zlobnega štrukla. Sledi disekcija medkostnega septuma, obdelava pokostnice in rezanje kosti. Radialne, ulnarne in medkostne arterije so ligirane. Obrezovanje ulnarja, mediane in vej radialnih živcev se izvede 5-6 cm nad pričakovano stopnjo reza kosti. S pomočjo katgutovih šivov preko kostne žagovine med seboj povežemo dlančni in dorzalni reženj fascije brez mišic. Šivi na koži.

Amputacija podlakti v zgornji tretjini se izvede z metodo dveh loput. Začetne in končne točke zavihkov so označene na stranskih površinah radiusa in ulne. V tem primeru je dolžina sprednjega zunanjega režnja enaka 1/6 oboda podlakti z dodatkom 3-4 cm za kontraktilnost kože. Dolžina zadnjega notranjega režnja je 1/6 obsega + 1,5 cm za kontraktilnost kože.

Odvisno od stopnje amputacije se obrezovanje podlakti pri otrocih izvaja s krožno metodo ali metodo z dvema loputama (v zgornji ali srednji tretjini). Radius se odreže 1-1,5 cm proksimalno od ulne. Konci skrajšanih mišic so zašiti čez kostno žagovino.

Amputacija in ločitev falang prstov.

Osnovno pravilo pri skrajšanju prstov zgornje okončine je ohraniti maksimalno ekonomičnost in ohraniti vsak milimeter dolžine štruce.

Amputacija nohtne falange.

Tipično amputacijo falange lahko izvedemo v lokalni anesteziji z enim ali dvojnim režnjem.

Amputacija falang prstov se izvaja ob upoštevanju enega načela: tako da je loputa izrezana s palmarne strani, brazgotina pa se nahaja na zadnji strani.

S skalpelom, nameščenim vzporedno s površino dlani, se izreže velik dlančni reženj in kratek dorzalni reženj. Dlanni reženj se izreže na tolikšno dolžino, da pokrije štrcelj. Kožo kratkega dorzalnega režnja razrežemo v prečni smeri. Pokostnico razrežemo in kost odrežemo do roba njenega reza.

Operater zgrabi falango, ki jo je treba odstraniti, jo upogne in označi projekcijo sklepne črte, ki se določi distalno od kota, ki nastane na zadnji strani prsta pri upogibu ustrezne falange (za nohtno falango - za 2 mm, za srednji in glavni - 4 oziroma 8 mm). Vzdolž predvidene sklepne linije s skalpelom prerežemo vsa mehka tkiva na zadnji strani prsta in prodremo v sklepno votlino z disekcijo stranskih vezi. Po tem se skalpel vstavi za falango in iz kože dlani se izreže loputa, ne da bi pri tem poškodovali žile, hkrati pa ohranili tetivo fleksorja.

Odstranjevanje hrustančnega pokrova z glave preostale falange trenutno velja za neprimerno.

Izolacija falangov prstov.

Pri izolaciji prstov se uporablja metoda z eno loputo s palmarnim loputom, tako da se brazgotina, če je mogoče, nahaja na nedelujoči hrbtni površini: za prste III-IY je taka površina hrbtna, za II - ulnarna in hrbtni, za I prst - hrbtni in radialni.

Dosežki sodobne rekonstruktivne kirurgije omogočajo v nekaterih primerih ohranitev uda, kjer obstaja indikacija za amputacijo, in celo izvedbo replantacije popolnoma odrezanih udov.

V. P. Demikhov in A. G. Lapchinsky sta leta 1950 prvič eksperimentalno dokazala možnost replantacije okončin pri psih z dobrimi rezultati.

Leta 1962 sta Malt in McKhan prvič poročala o dveh primerih vsaditve zgornjega uda z dobrimi rezultati pri bolnikih, ki so bili sprejeti v bolnišnico 30-90 minut po poškodbi.

1395 0

Ena najbolj neprijetnih in težkih operacij v kirurški praksi je amputacija okončin. Zelo pogosto se ta izraz zamenjuje z dezartikulacijo, čeprav v resnici ta pojma še zdaleč nista enakovredna.

Ugotovimo, kakšna je razlika med njimi, kdaj medicinske indikacije zahtevajo tako radikalne ukrepe in kako dolgo traja obdobje rehabilitacije.

Amputacija in dezartikulacija: pojem in razlika

Amputacija se nanaša na prirezovanje okončine (noge ali roke) vzdolž kosti. Dezartikulacija je ločitev okončine od sklepa. Tako je dezartikulacija po svoje ena od vrst amputacije.

Vsakič, ko obstaja potreba po takšnem posegu, o mestu reza in načinu izvedbe odloči zdravnik individualno, glede na naravo poškodbe ali bolezni, pa tudi na bolnikovo stanje.

Najpogosteje se dokončna odločitev o amputaciji sprejme šele po posvetu z ortopedom.

Indikacije za radikalne ukrepe

Zdravstvena praksa razlikuje med absolutnimi in relativnimi indikacijami za odstranitev dela ali cele okončine. Vsi morajo biti utemeljeni v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Absolutni odčitki:

maligni tumorji;
gangrena katerega koli izvora (diabetes, tromboza, električna travma, kot posledica opeklin itd.);
ločitev okončine (ob ohranjanju povezave s kitami ali mostovi iz kože);
huda okužba, ki ogroža bolnikovo življenje, na primer sepsa;
odprte poškodbe z drobljenjem kosti;
poškodbe z zlomom velikih žil in živčnih debel;
poškodbe z drobljenjem mišic.

Relativni odčitki:

hude okvare kostnega tkiva, ki izključujejo možnost protetike;
kronična z amiloidozo;
dolgotrajne trofične razjede, ki jih ni mogoče zdraviti;
prirojene težave z udi, ki izključujejo možnost protetike;
nepopravljive paralitične ali posttravmatske spremembe okončin.

Pri načrtovanju operacije mora zdravnik upoštevati tudi možnost naknadne protetike poškodovanega uda.

Vrste operacij

Obstaja več glavnih vrst amputacije:

Primarni. Za primarne indikacije se imenuje tudi amputacija. Proizvedeno kot primarno zdravljenje poškodb. V tem primeru kirurg hitro in natančno odstrani nesposoben ud. Operacijo izvedemo čim prej po poškodbi, ko še niso razviti klinični znaki okužbe. Specifična stopnja reza se izbere individualno, glede na splošno stanje ranjenca in lokacijo rane.
Sekundarno amputacija se izvaja v primerih, ko so konzervativne metode zdravljenja že pokazale svojo neučinkovitost. Operacija se izvaja v primeru zapletov, ki ogrožajo bolnikovo življenje na kateri koli stopnji zdravljenja.
Pozen amputacija se izvaja kot posledica dolgotrajnega zdravljenja, ko že začne groziti degeneracija organov. Izvaja se zaradi dolgotrajnih poškodb in fistul, ki se ne celijo, pa tudi na nedelujočem udu, če jih je več. Preprosto povedano, pozna amputacija se izvaja med dolgotrajnim zdravljenjem, ki ne daje pozitivnega rezultata.
Reamputacija. Ponovljena operacija, ki se izvaja v primerih, ko prejšnje obrezovanje ni imelo želenega rezultata. Najpogosteje se izvaja pri okvarjenih štrcljih, ki ne omogočajo protetike, pri nekrozi tkiva po operaciji zaradi gangrene in v drugih podobnih primerih.

Pomembno je upoštevati: način lajšanja bolečin se izbere individualno glede na stanje žrtve. Najbolj zaželena možnost je pod anestezijo. V večini primerov se obrezovanje izvede pod povojem ali podvezo, da se ustavi krvavitev.

Priprava na operacijo

Najprej morajo zdravniki še pred začetkom vseh postopkov ugotoviti resnost poškodbe in oceniti možnost reševanja uda. V nekaterih primerih je mogoče obnoviti pretok krvi, če so bili ukrepi za obnovo krvnih žil predhodno izvedeni pravočasno in kompetentno.

Tudi kot del priprave na operacijo zdravniki izvajajo ukrepe za boj proti šoku, dokler se stanje žrtve ne stabilizira. V primeru sladkorne bolezni se bolezen popravi.

V primeru lokalne okužbe operacijo po možnosti preložijo, v primeru mokre gangrene pa poskušajo zmanjšati stopnjo širjenja s prekrivanjem noge z ledom.

Pacientu se daje tudi anestezija. Najpogosteje se v njeni vlogi uporablja spinalna anestezija, v nekaterih primerih pa se lahko uporabi infiltracijska, inhalacijska ali prevodna anestezija.

Tehnika in faze postopka obrezovanja

Med operacijo je pacient nameščen na robu mize, prizadeti ud pa je čim bolj abduciran: roka je iztegnjena, noga dvignjena, da se poveča odtok krvi. Nato se nanese podveza, odvisno od lokacije lezije. Izjema je ateroskleroza, saj se v tem primeru lahko poslabša pretok krvi v panu.

Pri manjših amputacijah se koža na poškodovanem udu zdravi z antiseptikom, elastični povoji pa se pritrdijo na dno prstov. Pri amputaciji noge nad kolenom ali roke nad komolcem se ud ovije v sterilno folijo.

Glavno pravilo pri obrezovanju je pravilo ohranjanja največje dolžine. Pri spodnjih okončinah so lahko izjeme, vendar se bo zdravnik vedno trudil ohraniti koleno.

Hkrati se zaradi posebnosti krvnega obtoka pogosto izvaja suprakondilarna amputacija. Izvaja se čim hitreje in zagotavlja kasnejše celjenje v kratkem času. Najtežji sta transkondilarna in kolenska dezartikulacija, ki otežuje nadaljnjo pritrditev proteze.

Sam postopek poteka v več fazah:

nastanek kožnih zavihkov;
disekcija mišičnih vlaken;
disekcija periosteuma in kasnejši premik na strani;
žaganje kosti in obdelava reza;
ligacija krvnih žil;
zatiranje živcev;
šivanje in zdravljenje rane.

V primeru amputacije noge pod kolenom se pravilo največje dolžine ne uporablja zaradi kasnejših težav pri prilagajanju na protezo.

Sprednji rob golenice je poševno, kar vam omogoča, da ustvarite dolgo loputo, ki lahko pokrije kost in zagotovi prizadetemu območju zadosten krvni obtok.

Optimalna dolžina kosti za obrezovanje je od 12 do 18 cm. Kirurgi skušajo pri dezartikulaciji kolena ohraniti majhen štrcelj, ki bo pomagal pri pritrditvi proteze. Golenico amputiramo nad golenico, saj ne bo mogla vzdržati pritiska proteze.

Druge značilnosti postopka:

Pri amputaciji roke zdravniki poskušajo pustiti pooperativno brazgotino. To bo omogočilo pritrditev proteze na stransko površino.
Za prekrivanje panja med manjšimi operacijami se izrežejo plantarni ali dlančni režnji.
Pri obrezovanju prstov na nogah se uporabljajo zareze v obliki loparja, da se izpostavijo metatarzalne kosti. V primerih amputacije prsta se za ohranitev dolžine uporabijo podobni zarezi. Ta različica reza močno skrajša roko ali nogo, vendar daje okončini najbolj estetski videz.
Arterije in vene so vezane ločeno.
Med prirezovanjem se živci poskušajo prečkati čim višje.

Obdobje rehabilitacije

Po končani operaciji se na panj nanese povoj iz bombažne gaze. Sprva, dokler oteklina ne popusti, ga je treba zamenjati enkrat na vsake dan. Najprej se panj dvigne na blazine in se po 1-2 dneh spusti. Po nadaljnjih 2-3 dneh se začnejo rehabilitacijske vaje.

V primeru amputacije z giljotino je potrebna posebna previdnost. Predvsem se na poškodovano območje uporablja periferna vleka, po kateri se robovi zategnejo s presaditvijo kože.

Zelo pomembno je, da čim prej začnemo z rehabilitacijo - to bo skrajšalo obdobje depresije po amputaciji.

Začasna proteza se namesti takoj po odstranitvi šivov. To bo zmanjšalo bolečino po obrezovanju in tudi pospešilo celjenje. Poleg tega ta pristop pomaga zmanjšati število psihičnih težav in pomaga bolniku, da se čim prej vrne domov in na delo. Če proteza ni bila pravočasno nameščena, zdravnik predpiše poseben tečaj vaj.

Možni zapleti

Med najpogostejšimi zapleti so bolečina, otekanje pana in gnojenje. Ti zgodnji simptomi so povezani s procesom celjenja rane in pooperativnega obdobja.

Ne smemo pozabiti, da to obdobje poteka v bolnišnici, zato je preprečevanje zapletov v strogem upoštevanju navodil zdravnika. Dovolj je, da pacienti natančno sledijo navodilom in se pred samostojnimi dejanji posvetujejo.

Kasnejše zaplete, vključno s fantomsko bolečino, trdovratnim otekanjem štrline in podobno, najpogosteje zdravimo z zdravili ali fizikalno terapijo. Primeri ponovne amputacije so precej redki.

Danes, tako kot pred mnogimi leti, je amputacija resna operacija. Vendar pa sodobna medicina omogoča zmanjšanje negativnih posledic za telo, sam kirurški poseg pa poteka hitro in najpogosteje neboleče. Ob pravilnem upoštevanju navodil zdravnikov se v najkrajšem možnem času pojavi pooperativno obdobje in obnovitev delovne sposobnosti.