Protetika patološke abrazije zob zasleduje tako terapevtske kot profilaktične cilje. Prvo pomeni izboljšanje funkcije žvečenja in videza pacienta, drugo - preprečevanje nadaljnjega brisanja trdih zobnih tkiv in preprečevanje bolezni temporomandibularnega sklepa. Katere posebne naloge se rešujejo med protetiko določenega pacienta, je odvisno od značilnosti klinične slike.

Pri lokaliziranih in difuznih oblikah abrazije brez znižanja višine spodnje tretjine obraza je protetika preventivne narave, saj preprečuje nadaljnjo abrazijo zob.

Preiswerk (Preisswerk) je leta 1904 za te namene uporabil kovinske vložke v antagonističnih zobeh, ki so bili nameščeni v treh točkah: v sprednjih zobeh in v stranskih zobeh na levi in ​​desni strani. Uporabite lahko tudi kontra krone iz nerjavečega jekla. Zlate krone so za to neprimerne zaradi svoje mehkobe.

S patološko abrazijo, ki jo spremlja zmanjšanje višine spodnje tretjine obraza, so naloge protetike zapletene. Tukaj je potrebno ne samo izboljšati funkcijo žvečenja in preprečiti nadaljnjo abrazijo zob. Hkrati je potrebno povečati višino ugriza. To bo spremenilo videz pacienta in normaliziralo položaj sklepne glavice v sklepni votlini.

Povečanje višine ugriza dosežemo s povrnitvijo oblike in višine obrabljenih kron naravnih zob, za kar jih prekrijemo s porcelanastimi, plastičnimi, kovinskimi ali kombiniranimi kronami. Pri izbiri materiala za krone je treba upoštevati tako estetsko plat vprašanja kot možnost izbrisa snovi umetne krone. Polne kovinske krone niso estetsko prijetne. Plastični so najbolj koristni, a se hitro obrabijo. Prednost je treba dati porcelanskim ali kombiniranim kronam, katerih žvečilna površina je ulita.

Protetika se izvaja v naslednjem vrstnem redu. Najprej se pripravijo naravni zobje, pri čemer se upošteva vrsta bodočih umetnih kron (porcelan, plastika ali kovina). Po tem se določi višina okluzije, za katero se izmeri višina spodnje tretjine obraza v stanju mirovanja spodnje čeljusti. Nato med zobe položimo vosek ali drugo termoplastično maso in fiksiramo želeno višino ugriza. Okluzijska višina spodnje tretjine obraza mora biti nižja od višine mirovanja, vendar ne več kot 2-3 mm. Pravilnost določanja višine ugriza lahko preverimo z radiografijo temporomandibularnega sklepa. Pri pravilno določeni ugrizni višini je sklepna reža enako široka tako v sprednjem kot v zadnjem delu. Če so ta razmerja kršena, je treba višino okluzije spremeniti z zmanjšanjem ali povečanjem ugriznega grebena.

Nato se vzamejo odlitki zobovja in nanje odlijejo modeli. Z griznim valjem izdelamo modele v položaju centralne okluzije, jih zagipsamo v artikulator in nadaljujemo z modeliranjem kron.

Pri veliki razliki v višini spodnje tretjine obraza pri sklenjenih zobeh in v položaju mirovanja (6-8 mm) lahko višino ugriza povečamo v dveh korakih. Sprva se ugriz dvigne z začasnim snemljivim ščitnikom za usta na normalno višino. Če hkrati ni motenj v delovanju temporomandibularnega sklepa, se po 2-3 tednih izvede končna protetika na zgoraj opisani način. Če se pojavijo bolečine v sklepu, je treba ugriz znižati in čez nekaj časa ponovno dvigniti, tako da doseže želeno vrednost.

Pri nalaganju že pripravljenih votlih kovinskih kron je treba upoštevati naslednje. Ker so umetne krone daljše od zoba, jih ob namestitvi zlahka potisnemo globlje v dlesni, kot je potrebno, in s tem poškodujemo sluznico dlesni. Višina ugriza bo znižana. Votle krone so neprijetne tudi zato, ker pri drgnjenju v nastale luknjice pride slina. Raztopi cement, votlina v kroni pa se napolni z ostanki hrane, ki se nato razgradijo.

Da bi preprečili te zaplete, je treba krone namestiti v dveh korakih. Najprej krone pritrdimo na primer na desno, in da ne potisnemo njihovega roba globoko pod dlesen, je treba na levo stran namestiti šablonski grizni valj, s katerim smo fiksirali želeno višino griza. Ko okrepite krone na desni, naredite enako na levi strani. Samo v tem primeru vlogo omejevalnika igrajo krone desne strani.

Priročnejša metoda protetike so kovinske kombinirane krone. V tem primeru se na zobeh najprej izdelajo samo pokrovčki. Z umetnim dentinom se pritrdijo na zobe in določajo višino ugriza. Vzamejo se odtisi, ulijejo modeli, izdelajo v položaju centralne okluzije in zagipsajo v okludator. Manjkajoči del krone (žvečilna površina, rezilni rob) je modeliran na voščenih pokrovčkih. Nato se vosek zamenja s kovino na običajen način, deli kron pa se spajkajo na pokrovčke. Oblikovane okluzalne krone so bolj ugodne kot vtisnjene polne krone, ker lahko preprečijo znižanje ugriza, ko se namestijo; poleg tega se pri žvečenju manj izbrišejo.

S pomočjo odstranljivih plastičnih pokrovčkov je možno obnoviti tudi obliko obrabljenih kron in povečati višino griza. Za to se vzamejo odtisi iz obeh čeljusti in ulijejo kombinirani modeli: zobje iz taljive kovine, ostali pa iz mavca. Pred odvzemom odtisa se določi višina ugriza. Modeli so gipsani v položaju centralne okluzije v okludatorju. Nato se modelira voščena kapa, ki se nadomesti s plastiko. Končana kapa se namesti v ustno votlino. Nepravilnosti, ki so se pojavile pri njegovem prileganju na zobe, odpravimo s hitro utrjevalno plastiko.

Snemljivi plastični ščitniki za ustnice, ki so estetsko zelo ugodni, imajo veliko pomanjkljivost. Pod njimi se kljub skrbni higienski negi razvije sistemska nekroza sklenine. Da bi se temu izognili, je treba obrabljene zobe najprej prekriti s kovinskimi pokrovčki, nato pa jih protetizirati s snemljivim ščitnikom. V tem primeru je mogoče doseči zadovoljiv estetski učinek, olajšati namestitev in vstavljanje zobnega ščitnika ter preprečiti njegov škodljiv vpliv na zobna tkiva.

Delna izguba zob se lahko pojavi v ozadju že razvite patološke abrazije zob. Po drugi strani pa lahko izguba na primer molarjev povzroči patološko abrazijo sprednjih zob zaradi njihove mešane funkcije. Klinična slika v tem primeru je zelo zapletena, saj se simptomi delne izgube zob prekrivajo s patološko abrazijo. S tem v zvezi se širijo tudi naloge protetike. Nalogam, ki jih zasledujemo pri protetiki patološke abrazije, dodamo nadomeščanje okvar, ki so posledica izgube zob.

Zasnove protez, ki se uporabljajo pri reševanju slednje naloge, so določene s specifično klinično sliko. Pri vključenih okvarah brez znižanja višine griza spodnje tretjine obraza se lahko uporablja fiksna proteza. Pri znižanju višine spodnje tretjine obraza protetika poleg nadomeščanja napak zagotavlja tudi povečanje višine ugriza.

Pri končnih napakah (enostranskih ali dvostranskih) je prikazana uporaba različnih modelov snemnih protez (lok in plošča). Povečanje višine ugriza se izvede na fiksnih zobnih protezah ali na odstranljivih zobnih lokih, opremljenih s posebnimi kovinskimi oblogami za obrabljene zobe.

Podrobnosti

Globok (zmanjšan) ugriz

Globok ugriz spada v skupino anomalij dednega izvora. Njegov pojav olajšajo: čezmerni razvoj predmaksilarne kosti, zgodnja izguba zgornjih mlečnih sekalcev (spodnji stalni sekalci, ne da bi se srečali z antagonisti, dosežejo sluznico neba, sekalci zgornje čeljusti, ki izbruhnejo, so nastavljeni pred spodnjimi in jih globoko prekrivajo) ali mlečnih in stalnih kočnikov, prevlado mišic dvigal spodnje čeljusti nad mišicami, ki ga potiskajo naprej, in drugi dejavniki [Yu.L. Obraztsov, 1991].

Obstajajo različne klinične različice globokega ugriza, ki je posledica njegove kombinacije z drugimi anomalijami (glej tabelo 11).

Pojav zmanjšanega ugriza povzroča različne patologije žvečilnega aparata: patološko abrazijo naravnih zob na ozadju nepoškodovanih zob, okvare zobovja v stranskih odsekih, periodontitis in sekundarne deformacije zobovja, pa tudi protetične napake, vključno s pretirano pripravo. naravnih zob, ki se med seboj artikulirajo, za protetiko.

Za razmerje zobovja z globokim (zmanjšanim) ugrizom je značilno prekrivanje zgornjih sprednjih zob spodnjih za več kot 1/3 višine kron slednjih. S to patologijo pogosto rezalni robovi spodnjih sprednjih zob dosežejo sluznico neba in jo poškodujejo, rezalni robovi zgornjih sekalcev pa pogosto poškodujejo sluznico dlesni alveolarnega loka spodnje čeljusti. Okluzalna krivulja ima netipično obliko, nivo okluzalne ravnine sprednjih zob spodnje čeljusti pa je višji od nivoja stranskih zob. Prevladujejo navpični gibi spodnje čeljusti, ki določajo drobljenje žvečilnih gibov in stopnjo kršitve mletja živilskih izdelkov v ustni votlini. Z zmanjšanim ugrizom (brez parafunkcij in patološke abrazije trdih tkiv zob) opazimo zmanjšanje sile stiskanja žvečilnih mišic. Pogosto je dikcija pokvarjena. Med artikulacijo se bolniki pritožujejo zaradi hitre "utrujenosti" žvečilnih mišic.

Takšni bolniki imajo estetsko napako obraza zaradi skrajšanja spodnje tretjine, poglabljanja nazolabialnih in submentalnih gub, "presežka" ustnic itd. Estetski center čeljusti je pogosto zamaknjen.

Bolniki lahko nehoteno ugriznejo sluznico lic, ustnic in jezika ter se pritožujejo zaradi zmanjšanja volumna ustne votline. Ko odprete usta, lahko slišite klik, ki se pojavi, ko se zadnji del jezika "odlepi" od sluznice neba.

Pogosto je bolečina ali nelagodje v območju TMJ, zlasti med artikulacijo. Takšna bolečina se intenzivira v trenutku popolnega zaprtja zobovja. Pojavijo se tudi crepitus, klikanje in škrtanje v TMJ, kar kaže na prisotnost distrofičnih sprememb v njih. Naštetim občutkom se lahko pridružijo tako imenovani "ušesni" simptomi: hrup, izguba sluha, želja po "prezračevanju Evstahijeve cevi" in drugi, čeprav pregled organa sluha pogosto ne razkrije patologije.

Pogosto se pridružijo nevrološki simptomi: glavobol, bolečina v TMJ in v parotidno-žvečni regiji z obsevanjem v različne dele glave, kar je povezano z vpletenostjo TMJ v patološki proces zaradi kršitve optimalne kombinacije motoričnih reakcije TMJ in spremembe položaja sklepnih glavic glede na sklepne jamice in sklepne tuberkuloze.

Z zmanjšanjem višine ugriza in spremembo tonusa in volumna samih žvečilnih mišic je lahko moten odtok sline iz obušesnih žlez zaradi zmanjšanja premera njihovih izločevalnih kanalov, saj so slednji povezani z aktivnostjo teh žlez. mišice. Včasih se v ustih pojavi suhost.

Podgriz je pogosto zapleten z distalnim premikom mandibule in protruzijo zgornjih sprednjih zob. Nato se v stranskih območjih zoba pojavi klinična slika lažnega Hodonovega fenomena, ki zahteva ustrezno diferencialno diagnozo.

Na naravo resnosti opisanih simptomov vpliva bolnikova starost, njegovo psihosomatsko stanje, velikost in topografija okvarjenega zobovja, stanje periodoncija preostalih zob, morfološke spremembe v TMJ, narava kinematike spodnja čeljust itd.

Obstajata dva načina za normalizacijo vrednosti interalveolarne razdalje: enostopenjski in dvostopenjski. Klinična praksa je pokazala, da lahko v odsotnosti jasnih indikacij za uporabo enostopenjske metode njena nerazumna uporaba povzroči zaplete, zlasti tiste, ki so povezani s pojavom ali poslabšanjem obstoječe patologije parodontalnega in temporomandibularnega sklepa. Uporaba dvostopenjske metode, ki temelji na prestrukturiranju miostatskih refleksov [IS Rubinov, 1965], daje manj zapletov. Ko pa se uporablja za spreminjanje vrednosti interalveolarne razdalje, obstajajo pomembne razlike v taktiki, obsegu in stopnji normalizacije višine zmanjšanega ugriza [A.V. Tsimbalistov, 1996]. Zelo individualna je zlasti razdalja med artikulacijskimi zobmi, katere poznavanje vrednosti je potrebno za anatomsko-fiziološko metodo določanja centralnega razmerja čeljusti, ugotavljanje položaja fiziološkega ostanka spodnje čeljusti. Po različnih avtorjih so razdalje med zgibnimi zobmi: 1-6 mm (A. Gizi), 1-2 mm (B.N. Bynin), 2 mm (A.I. Betelman), 2-4 mm (A.Ya. Katz) , 2-5 mm (V.Yu. Kurlyandsky), 4 mm (P. Kantorovich), 4-6 mm (A.K. Nedergin). Po L. M. Perzashkevich (1961) se ta razdalja giblje od 1,5 do 9 mm in je 2-3 mm v 70%, 1,5-2 mm v 12% in 3-4 mm v 7%. Hkrati je avtor opazil ekstremne primere, ko je bila ta razdalja enaka 7 mm pri ortognatskem ugrizu in 9 mm pri prognatičnem ugrizu in normalnem razvoju kronskih delov zob.

Tradicionalno je treba pri diagnosticiranju globokega (zmanjšanega) ugriza pred racionalno zobno protetiko določiti konstruktivni ugriz in opraviti funkcionalno pripravo ustne votline za zobno protetiko, ki zagotavlja potrebne pogoje za slednjo in je test za priprava pravilne izbire "višine ugriza".

Za funkcionalno pripravo ustne votline na zobno protetiko (ortodontska preparacija) se uporabljajo pripomočki za raztapljanje ugriza (grizne ploščice, supragingivalni ščitniki), ki se izdelujejo v treh kliničnih fazah:

1) pridobivanje odlitka;.

2) opredelitev konstruktivnega ugriza;

3) namestitev in uporaba aparata.

Na prvi stopnji je treba načrtovati oblikovne značilnosti bodočega ugriza ali ščitnika za usta, na drugi stopnji - določiti višino ugriza, pa tudi širino in obliko naklona območja ​ugrizna ploščica, ki ločuje ugriz. Slednje se izvaja glede na specifično klinično situacijo, ki jo določa narava patologije - vrsta globokega (zmanjšanega) ugriza (glej tabelo 11).

Hkrati imajo ugrizne plošče skupne konstrukcijske značilnosti, ki pomagajo preprečiti nastanek drugih deformacij žvečilnega aparata.

Pri načrtovanju ugriznega bloka je treba upoštevati potrebo po vključitvi retrakcijskega loka v njegovo zasnovo, ki vam omogoča enakomerno porazdelitev žvečilnega pritiska na zobe, preprečite, da bi se ugrizni blok ugreznil in preprečili premik sprednjih zob zgornjih zob. čeljusti zaradi morebitnega povečanega pritiska nanje. Iz estetskih razlogov lahko retrakcijski lok v predelu sprednjih zob zamenjamo s preklopnimi zaponkami. Slednje lahko kombiniramo z okluzijskimi onleji, ki jih ustrezno namestimo v mezialne fisure prvih premolarjev na obeh straneh. Včasih so rezalni robovi sprednjih zob prekriti s plastiko grizne ploščice, ki jo je treba izbrati glede na barvo na tem področju glede na barvo sklenine naravnih zob. S protruzijo sprednjih zob zgornje čeljusti prisotnost retrakcijskega loka v zasnovi ugrizne plošče omogoča odpravo te patologije.

Disociacijska ploščad mora biti nameščena (po širini) v območju sprednjih zob: od 13 do 23. Vprašanje velikosti ugriza ("višina ugriza") se odloča individualno. Praviloma se trudijo, da sprednji zobje zgornje čeljusti za 1/3 prekrivajo koronalni del spodnjih sprednjih zob. Dolžina ugrizne blazinice je v glavnem določena z največjim distalnim zamikom mandibule. To je potrebno za preprečitev razvoja prisilne prognatije. Če je treba normalizirati ne samo višino okluzije, ampak tudi meziodistalni položaj spodnje čeljusti, je treba disociacijsko ploščad modelirati v obliki nagnjene ravnine. Kot nagnjene ravnine je določen z velikostjo distalnega premika spodnje čeljusti (večji kot je distalni premik, večji je kot nagnjene ravnine) in v povprečju znaša 60°.

V vseh primerih mora biti okluzalna površina mesta ugriza gladka, kar zagotavlja normalno stransko gibanje spodnje čeljusti in enakomeren stik s sprednjimi zobmi. To končno dosežemo v fazi namestitve in namestitve griznega bloka z uporabo karbon papirja.

Pri modeliranju odklopne platforme je pomembno kombinirati estetsko središče čeljusti, kar pomaga ohranjati spodnjo čeljust v pravilnem položaju in pozitivno vpliva na delovanje TMJ.

Termini nošenja griznih ploščic so strogo individualni in odvisni od namena njihove uporabe: funkcionalna priprava ustne votline za protetiko ali korekcija okluzije.

Funkcionalna metoda priprave ustne votline za zobno protetiko po I. S. Rubinovu je indicirana z zmanjšanim ugrizom (z globokim ugrizom le v primerih, ko se je poglobil zaradi izgube zob in drugih razlogov). Bistvo tega pripravka je v prestrukturiranju miostatskih refleksov, razvoju nove, večje dolžine dvižnih mišic spodnje čeljusti (mm. masseters, temporales, pretygoidei medialis), kar vam omogoča povečanje interalveolarnega prostora in izključuje možnost njegove uporabe z majhnim incizalnim prekrivanjem in direktnim ugrizom za odpravo dentoalveolarnega podaljšanja. Pri globokem ugrizu, ki se pojavi pri pacientu od rojstva, je možno rahlo povečanje višine ugriza, vendar ne do ortognatskega, saj pri odraslih ne bo prišlo do prestrukturiranja tkiva v regiji TMJ, kar bo povzročilo bolečino v TMJ, drugi nevrološki simptomi in ponovitev anomalije.

S povečanjem višine ugriza pri pacientu v prvem tednu se tonus žvečilnih mišic v mirovanju poveča na 80-100 g (fiziološki tonus mirovanja - 40 g), medtem ko se njihov kompresijski ton zmanjša na 50- 70 g (fiziološki kompresijski ton - 180-220 g) . V drugem tednu opazimo stabilizacijo teh kazalcev, čemur sledi normalizacija tonusa mirovanja in kompresijskega tonusa žvečilnih mišic, ki do konca tretjega do petega tedna dosežejo začetne podatke. Tako se zaradi uporabe ugrizne ploščice (aparat za razbremenitev okluzije) prestrukturirajo statični in dinamični refleksi izločanja ugriza, kar zagotavlja povečanje medalveolarnega prostora, to je novo stanje funkcionalnega mirovanja spodnje čeljusti. Klinično lahko zaključek funkcionalne priprave ustne votline za protetiko ocenimo tudi po pacientovih občutkih: priročno je držati spodnjo čeljust v novem položaju, tudi če v ustih ni bloka za ugriz ali ščitnika za usta. votlina, prejšnji položaj spodnje čeljusti je za bolnika neprijeten (išče ga, a ne najde), odsotnost nelagodja v območju TMJ, pojav mešanega tipa žvečenja.

Splošno sprejeto je, da je mogoče ločiti okluzijo do 6-10 mm naenkrat (če pacient nima izrazitih bolezni srca in ožilja in živčnega sistema) ali doseči določeno ločitev okluzije po stopnjah, s postopnim. plastenje plastike v predelu ugrizne ploščice, ki ločuje ugrizno ploščico. Zaključek funkcionalnega treninga je treba presojati na podlagi zgoraj opisanih kliničnih podatkov in miotonometričnih indeksov žvečnih mišic. Funkcionalni trening je bil zaključen, ko sta tonus počitka in stiskanje lastnih žvečilnih mišic dosegla začetne podatke in ostala na tej ravni več dni.

Zobne proteze z enkratno obnovitvijo višine ugriza je možno izdelati le pri tistih bolnikih, ki ob skrajnem odklopu po 30-40 minutah nimajo akutne reakcije v obliki opaznega povečanja žvečilnega tonusa. prave mišice do približno 50 g [L.M. Perzashkevich, S.B. Fishchev, 1987].

Pri nepravilnostih ugriza, deformacijah zobovja bo nošenje grizne ploščice daljše in je odvisno od časa odprave nepravilnosti.

Po končani funkcionalni pripravi ustne votline in ortodontskem zdravljenju se izvede racionalna zobna protetika. V takih primerih je možna uporaba širše podprtih zobnih protez z vključitvijo različnih okluzijskih prevlek v njihove zasnove, saj je ugriz še vedno razdeljen. Prav tako je pomembno vzpostaviti optimalno obliko okluzijske krivulje z več okluzijskimi kontakti. To zagotavlja preprečevanje ponovitve patologije in ugodne dolgoročne rezultate zobne protetike. Po predhodnem ortopedskem zdravljenju s prestrukturiranjem refleksov za sprostitev ugriza se čas prilagajanja na zobne proteze skrajša, kot pri večkratni uporabi protez (L.M. Perzashkevich). V procesu uporabe takšnih protez se v 12 mesecih poveča kompresijski tonus žvečilnih mišic. do 31,3 %. To nakazuje, da normalizacija višine okluzije postavlja žvečilne mišice v optimalne pogoje delovanja (Z.P. Latiy, E.D. Volova).

Praktično pomembne so študije A. V. Tsimbalistova (1996) o razvoju funkcionalno-fiziološkega pristopa k rehabilitaciji bolnikov s sekundarno zmanjšanim ugrizom. Predpogoj za nastanek teh študij je bilo delo I. S. Rubinov (1965, 1970), L. M. Perzashkevich (1961, 1975), Z. Platiy (1967), B. K. Kostur (1970), W. B. Eressmeyer in A. Manys (1985) in drugi, ki kažejo, da se največja kompresijska sila čeljusti in bioelektrična aktivnost žvečilnih mišic pojavita v položaju centralne okluzije. Žvečilna mišica lahko razvije največjo silo le v primeru optimalnega razmerja njenih pritrdilnih točk [V.N. Kopeikin, 1993].

S kliničnega vidika se obstoječe težave pri zdravljenju bolnikov z zmanjšanim ugrizom nanašajo ravno na nezmožnost natančne in zanesljive določitve osrednjega razmerja čeljusti.

Študije A. V. Tsimbalistova (1996) o rehabilitaciji bolnikov z delno ali popolno izgubo zob in zmanjšanim ugrizom ter oceno integralne sile stiskanja čeljusti so omogočile identifikacijo treh vrst porazdelitve značilnosti moči glede na velikost medalveolarnega stanja. V popolni odsotnosti zob se je porazdelitev z enim vrhom pojavila v 51 %, porazdelitev z dvema vrhoma v 26 % in porazdelitev brez vrhov v 23 % primerov. Hkrati je bila največja sila stiskanja čeljusti z dvovrščno porazdelitvijo bistveno višja kot z drugačno naravo odvisnosti (glej tabelo 9).

Tako je v procesu določanja centralnega razmerja čeljusti s funkcionalno-fiziološko metodo uporaba naprave za določanje centralnega razmerja čeljusti tipa AOCO, opremljene z mehanizmom za gladko regulacijo medalveolarne razdalje, gnatodinamometer "Vizir-E" in pogon elektromiograma sta A.V. Tsimbalistovu omogočila oblikovanje zobne proteze za vsakega pacienta ob upoštevanju indikatorja največje sile stiskanja čeljusti. Primerjalna ocena uporabe anatomsko-fizioloških in funkcionalno-fizioloških metod za določanje centralnega razmerja čeljusti, ki jo je opravil avtor, je pokazala na učinkovitejšo prilagoditev protez v primerih, ko se med delovanjem razvije večja stopnja kompresijske sile čeljusti. žvečenje (slika 30). Opozoriti je treba tudi, da je avtor pri uporabi funkcionalno-fiziološke metode za določanje centralnega razmerja čeljusti opazil krajšo korekcijsko dobo in relativno manjše število korekcij (slika 31).

Rezultati študij A. V. Tsimbalistova (1996) so popolnoma skladni z rezultati prejšnjih temeljnih študij o preučevanju značilnosti žvečilne funkcije, odvisno od višine ugriza v protezah [L. M. Perzashkevich, 1961] in možnosti ponovne vzpostavitve normalne višina ugriza pri brezzobih bolnikih z običajno zmanjšano okluzijo [Z.P. Latiy, 1967], ki je upoštevala tudi reakcijo lastnih žvečilnih mišic, odvisno od načina povečanja okluzije.

Podatki fizioloških žvečilnih testov kažejo, da se pri normalni višini ugriza v procesu navajanja na polno protezo učinkovitost žvečenja poveča s 25 % na dan dostave proteze na 90 % po enem letu uporabe. Povečanje ugriza za 5-8 mm bistveno oteži prilagoditev na protezo, zmanjša učinkovitost žvečenja za 14-19%. Zmanjšana okluzija za 3-8 mm subjektivno ne vpliva na proces prilagajanja, vendar zmanjša učinkovitost žvečilne funkcije za 6-14% v primerjavi z normo [L.M. Perzashkevich, 1961]. Zato se pri osebah, ki uporabljajo proteze, zmanjšana višina ugriza pojavi v 35,7 % primerov, kar je posledica relativno lahkega prilagajanja pacientov na proteze z zmanjšanim ugrizom, atrofičnih procesov v spodnjih tkivih, abrazije plastičnih zob, kot tudi napake zdravnikov, ki jemljejo običajno konvergenco brezzobih čeljusti za stanje fiziološkega mirovanja [Z.P. Latiy, 1967].

Uporaba funkcionalno-fiziološke metode A. Tsimbalistova za določanje osrednjega razmerja čeljusti z delno izgubo zob in s sekundarno zmanjšanim ugrizom je omogočila razvoj algoritma za obravnavo takšnih bolnikov z različnimi vrstami porazdelitve moči značilnosti žvečilnega aparata (tabela 10).

Te študije so še posebej pomembne danes, ko se v klinični praksi vedno bolj uporabljajo drage tehnologije za izdelavo zobnih protez. Doslej je vprašanje enkratne metode ponovne vzpostavitve okluzije zaradi možnosti resnih zapletov protetike zelo oteževalo njeno uporabo v široki klinični praksi. Po temeljnih raziskavah AV Tsimbalistov (1996) se lahko enostopenjska metoda obnove okluzije šteje za alternativo dvostopenjski metodi zdravljenja bolnikov s sekundarno zmanjšano okluzijo, ki se je razvila kot posledica delne izgube zob.

Konstantin Ronkin, dr.med

V svojem poklicnem delovanju se občasno srečujemo s situacijami, ko ta ali ona metoda diagnostike ali zdravljenja temelji bolj na predhodno izraženem in skozi desetletja ponavljajočem se mnenju kot na znanstveno utemeljenih dejstvih. Takšna mnenja sčasoma pridobijo status zakonov in včasih jih je težko ločiti od resnice. Pravzaprav niso nič drugega kot miti, ki so napolnili našo posebnost.
Druga kategorija mitov so rezultati premalo natančno izvedenih ali ne povsem preverjenih študij. Tako je na primer ne povsem pravilna študija, izvedena v Angliji v devetdesetih letih prejšnjega stoletja, pokazala negativen vpliv postopka beljenja na trda zobna tkiva, kar je zobozdravstvo te države vrglo 20 let nazaj v vprašanju beljenje zob. Nekaj ​​let kasneje so študijo ponovili, rezultati začetnih testov niso bili potrjeni, vendar mit o nevarnosti beljenja še vedno lebdi v zobozdravstvenih krogih, kljub stotinam pozitivnih rezultatov znanstvenega dela, opravljenega v številnih državah sveta.
Miti, povezani s področjem estetskega in funkcionalnega zobozdravstva, so izjemno pogosti in trdovratni. Moram reči, da me zanimajo bolj kot kateri koli drugi. Poskusimo obravnavati nekatere od njih v tem članku.

Mit ena - višina ugriza

Po tem mitu ni mogoče povečati višine ugriza za več kot 2 mm naenkrat pri izdelavi okluzije med ortopedskim, terapevtskim ali ortodontskim zdravljenjem. Ta mit se danes nekoliko popravlja. Nekateri zdravniki so razširili okvirje na 4 in celo 6 mm.
Vendar na splošno obstaja določena številka, znotraj katere smemo povečati ugriz. Ugotovimo. Gibanje čeljusti se izvaja po določeni poti (slika 1).

riž. 1. Gibanje spodnje čeljusti se izvaja po običajni patološki poti zaradi prisotnosti superkontaktov v predelu zgornjih sprednjih zob, kar lahko povzroči hipertoničnost mišic.

Na položaj te trajektorije v prostoru lobanje vpliva veliko dejavnikov. Prirojena patologija sklepov in čeljusti, malokluzija, disfunkcija temporomandibularnih sklepov, abrazija zob zaradi bruksizma ali stiskanja, ascendentne težave, povezane s slabo držo, zoženje dihalnih poti. Posebno skupino tvorijo dejavniki, ki jih ustvarimo: nepravilno izdelana kompozitna ali keramična restavracija, neizvedeno selektivno brušenje po ortodontskem zdravljenju, neizdelana naprava za preprečevanje premika sosednjih zob v primeru zgodnje izgube molarja, nezdravljena zgoščenost zob ali deformacija zobovja itd. - vse to lahko privede do pojava superkontaktov.
S proprioceptivnim prenosom centralni živčni sistem prejme signal o prisotnosti takšnega prezgodnjega stika. Osrednji živčni sistem pošlje impulz nazaj v mišice, zaradi česar te spremenijo položaj čeljusti, tako da se zobje, ko se zaprejo, ne zaletijo v te superkontakte. Ta pojav so poimenovali "sindrom izogibanja negativnemu vplivu". Tako živčno-mišični sistem, ki nadzoruje gibanje spodnje čeljusti, da bi obšel superkontakt, jo premika po spremenjeni - patološki - trajektoriji (slika 2).

riž. 2. Patološka trajektorija gibanja spodnje čeljusti na aksiografiji. Presečišče krivulj kaže na okluzijske razloge za spremembo trajektorije.

Zakaj patološko? Ker morajo nekatere mišice nenehno delovati s prenapetostjo, da lahko premikajo čeljust po spremenjeni poti (slika 1). Posledično se pojavi njihova hipertoničnost, sčasoma krči in na koncu kronična utrujenost. TMJ kot posledica takšnega premika spodnje čeljusti iz fiziološke poti je prav tako podvržen spremembam, ki se lahko izrazijo v odmiku sklepne glavice iz centralnega položaja, deformaciji sklepa in premiku diska (slika 3).

riž. 3. Patologija sklepa z anteriornim premikom diska in njegovimi morfološkimi spremembami.

Če se je pri takem pacientu zaradi abrazije višina ugriza zmanjšala in je navpični indeks Shim-bachi 3 mm (slika 4), potem se višina ugriza "na oko" obnovi za več kot 2 mm. mm lahko povzroči neprijetne simptome in poslabša obstoječo patologijo. In v tem primeru bodo imeli zagovorniki mita o 2 mm popolnoma prav.

riž. 4. Sprememba položaja pacientove spodnje čeljusti kot posledica patološke abrazije in disfunkcije TMJ: Shimbachijev indeks = 3 mm, načrtovana širina centralnih sekalcev = 8 mm, LVI indeks = 17,75 mm.

Najprej ugotovimo, koliko je potrebno povečati višino spodnje tretjine obraza in s tem tudi ugriz (že vnaprej se opravičujem tistim, ki ste vajeni drugačne terminologije, vendar upam, da bom razumel). Glede na estetski indeks LVI, če je širina centralnih sekalcev 8 mm, naj bo vertikalni indeks 17,75 mm. Se pravi, v idealnem primeru moramo ugriz "odpreti" za več kot 14 mm. Oh! In zagotavljam vam, da če se tak bolnik, katerega spodnja čeljust se premika po patološki poti, poveča za 14 mm, tvegate, da dobite popolne simptome disfunkcije TMJ.
Druga metoda za določitev pravilnega položaja spodnje čeljusti pri obnavljanju višine ugriza je sprostitev mišic z miomonitorjem J5 (podjetje Myotronics) - sl. 5.

riž. 5. Elektronevrostimulacija z uporabo miomomonitorja.

Zaradi takšne sprostitve se spodnja čeljust premakne v pravi položaj fiziološkega mirovanja in vzpostavi se fiziološka nevromuskularna trajektorija gibanja spodnje čeljusti (slika 6).

riž. 6. Aksiografija gibanja spodnje čeljusti. Zaradi sprostitve mišic se spodnja čeljust premakne iz običajne (modre in zelene črte) v nevromuskularno pot (črtkana črta) in pod delovanjem električnih impulzov iz miomonitorja.
premakne iz položaja fiziološkega mirovanja (rdeča pika) v načrtovano nevromuskularno okluzijo (črna pika). Živčnomišična trajektorija je v tem primeru 3,5 mm spredaj od običajne okluzije, nevromuskularna okluzija pa je na točki, ki se nahaja 3,5 mm sagitalno, 3,6 navpično in 0,5 mm vodoravno levo od običajne okluzijske lege.

S pomočjo aksiografije in miografije lahko določimo individualno razdaljo fiziološkega mirovanja (razdalja od položaja fiziološkega mirovanja do centralne okluzije) - sl. 7.

riž. 7. Aksiografija vam omogoča, da določite individualno razdaljo fiziološkega počitka.

Vendar pa lahko uporabite povprečno vrednost, ki je 1,5 - 2 mm. Ko se vzdolž nevromuskularne poti dvignemo na to razdaljo od položaja fiziološkega počitka, bomo našli točko, kjer bi morala biti spodnja čeljust v navpični dimenziji (slika 6). Indeks LVI in metoda, ki temelji na določanju položaja fiziološkega počitka, praviloma sovpadata. Glavna stvar je, da se čeljust premika po nevromuskularni poti, ki je v nekaterih primerih lahko nekaj milimetrov od običajne. Gibanje spodnje čeljusti vzdolž nevromuskularne poti je zagotovljeno z ultra nizkofrekvenčno električno živčno stimulacijo s pomočjo miomotorja.
V takšni situaciji lahko povečamo višino ugriza za 10 in 15 mm in spodnjo čeljust lahko premaknemo v položaj, v katerem se bodo mišice počutile udobno, bile v sproščenem, uravnoteženem stanju. Sistem K7 omogoča spremljanje stanja mišic na računalniškem zaslonu v katerem koli položaju spodnje čeljusti v realnem času (slika 7). Zato lahko vidimo stanje mišic na točki, ki smo jo določili na nevromuskularni trajektoriji glede na LVI indeks ali glede na položaj fiziološkega mirovanja. In če so na tem mestu mišice sproščene z rahlim ugrizom na registru ugriza, potem to potrjuje pravilnost naše izbire (slika 8).

riž. 8. Miografija žvečilnih mišic. Levi del prikazuje mišični tonus v sproščenem stanju, srednji del - z rahlim ugrizom na registru ugriza na točki nevromuskularne okluzije, desni del - rahel ugriz v habitualni okluziji. Mišični tonus pri ugrizu v habitualni okluziji je višji kot pri ugrizu na registru v položaju nevromuskularne okluzije.

Poleg tega lahko za vsakega pacienta določimo okluzalno cono udobja. To območje je videti kot valj, ki se nahaja vzdolž nevromuskularne poti. Pri večini bolnikov višina cilindra presega njegovo dolžino in je v povprečju 5-7 mm, z izjemo skupine bolnikov s sklepi (slika 9).

riž. 9. Cona udobja je videti kot valj z veliko navpično dimenzijo.

Znotraj cone udobja lahko najdete optimalen položaj spodnje čeljusti za določenega pacienta, ki ustreza ciljem zdravljenja. Položaj čeljusti določa tonus mišic in ne povprečna izpeljana številčna vrednost. Seveda mora biti položaj čeljusti rentgensko potrjen s pravilnim položajem sklepne glavice.
Tako stanje mišic in živčno-mišična trajektorija določata, za koliko lahko povečamo višino ugriza naenkrat, in ne povprečna vrednost, v praksi pa lahko opazimo povečanje višine do 15 - 18 mm.

Drugi mit - keramične restavracije v lateralni regiji

Zgornji podatki nam omogočajo, da razkrijemo še en mit, po katerem je nemogoče narediti keramične restavracije v kočnikih.
Prvič, sodobna stiskana keramika (Empress) je enako močna kot vez keramike in kovine pri kovinsko-keramičnih restavracijah, da o restavracijah iz visokotrdnega E-max materiala Ivoclar niti ne govorimo. Drugič, če je pacient protetičen v optimalni okluziji, pri kateri so mišice v uravnoteženem sproščenem stanju, ko spodnja čeljust deluje na nevromuskularni poti in je ustvarjena optimalna mikrookluzija po vseh pravilih gnatologije, potem je obremenitev restavracij v stranskih delih zobovja omogoča uporabo keramičnih restavracij. Izkušnje z uporabo materialnih restavracij pri celoviti rekonstrukciji zobovja na našem inštitutu so pokazale učinkovitost uporabe keramičnih restavracij na zadnjih zobeh. Pri preverjanju dolgoročnih rezultatov (8-15 let) pri skupini 43 pacientov po popolni rekonstrukciji s keramičnimi restavracijami 89 % pacientov ni opazilo nobenih odkruškov, zlomov, faset, abrazije, odcementacije ali izgube zob (sl. 10).

riž. 10. Obnova zob z uporabo kron, prevlek in onlejev iz materiala
Cesarica

Zaključek

Seveda moramo izkoristiti dosežke sodobne znanosti in uvesti visoke tehnologije v vsakodnevno prakso, da ne bomo ujetniki takšnih in mnogih drugih mitov.

Članek Bostonskega inštituta za estetsko zobozdravstvo

dr., CEREC-trener, zobozdravnik

Danes CEREC razbija mit, da je povečanje višine spodnje tretjine obraza in s tem tudi ugriza zahtevna naloga, ki jo je mogoče izvesti le v sodelovanju z laboratorijem. Z razpoložljivo opremo CEREC lahko v enem obisku opravimo popolno rekonstrukcijo zob s povišano višino ugriza.

To je mogoče zaradi najnovejše programske opreme. Možnosti, kot so oblikovanje nasmeha, virtualni artikulator in virtualno označevanje stika z zobmi, naredijo popolno rekonstrukcijo ugriza enostavno in zabavno. V predstavljenem kliničnem primeru je opisana tehnika za povečanje višine ugriza pri pacientu v enem obisku z okluzalno abrazijo faset. Prepričan sem, da spodaj opisana tehnika ni nova in čeprav ni opisana v literaturi, jo uporabljajo številne klinike, opremljene s tehnologijo CEREC. Zlasti v avtorski kliniki Tamare Prilutskaya se ta tehnika uspešno uporablja že več let.

Treba je razumeti, da je treba opraviti rekonstrukcijo zob v odsotnosti ali umiritvi kliničnih manifestacij disfunkcije temporomandibularnega sklepa. In po ponovni namestitvi spodnje čeljusti v nov pravilen položaj, če je potrebno, glede na prvotnega s pomočjo, na primer, ortoze, lahko v prihodnosti s pomočjo CEREC Omnicam simulirate nov ugriz v enem obisk.

Materiali in metode

CEREC Omnicam, keramični bloki Trilux Forte Vita, Duo Cement Kit.

Klinični primer

Dizajn nasmeha, virtualni artikulator in virtualno označevanje stika z zobmi naredijo popolno rekonstrukcijo ugriza zabaven izziv.

Pacient je tožil zaradi abrazije zob zgornje čeljusti in posledično zmanjšanja višine zgornjih sekalcev do te mere, da niso bili več vidni pri nasmehu. Pri kliničnem pregledu maksilofacialne regije ni bilo ugotovljenih mišično-fascialnih napetosti, gibi spodnje čeljusti so bili v celoti, simetrični, patoloških sprememb v TMJ sklepu ni bilo. Ugriz je raven (slika 1). Na sprednjih zobeh zgornje čeljusti 13-23 se določijo fasete okluzalne abrazije, klinaste napake v območju 24 in 25 zob (sl. 1, 2). Ni bilo načrtovano spreminjanje višine spodnjih zob, čeprav so imeli tudi okluzalne abrazije, vendar z rahlo izgubo tkiva (slika 3, 15), zato se je ugriz povečal brez transverzalnih in sagitalnih gibov spodnje čeljusti. , in sicer v habitualni okluziji le zaradi povečanja višine zgornjih zob.

Načrt zdravljenja

Totalna protetika in povečan ugriz s povečanjem višine zob zgornje čeljusti. Ob prvem obisku - izdelava in fiksacija keramične restavracije 9 zob zgornje čeljusti. V naslednjih terminih je bilo predvideno dokončanje protetike preostalih zob, dejansko pa sta bila potrebna naslednja dva obiska: na drugem obisku - 11 zob, 3 zobe zgornje čeljusti: 15, 16, 27 - in 7 zob spodnje čeljusti: 44-31 in 34-36. Ob tretjem obisku - preostala dva zoba spodnje čeljusti 32 in 33.

Zdravljenje

Ob prvem obisku je bila opravljena minimalno invazivna preparacija 9 zob zgornje čeljusti, ki ni trajala več kot 60 minut, torej približno 7 minut na zob, kar je po našem mnenju veliko, saj je bila preparacija minimalno invazivna (slika 4). Ugriz fiksiramo v habitualni okluziji s prvo plastjo silikonskega odtisnega materiala. V frontalnem predelu je bila odtisnjena masa odstranjena še pred strjevanjem, kar omogoča vizualno kontrolo položaja spodnje čeljusti glede na zgornjo čeljust in posledično optično registracijo ugriza (slika 4).

S pomočjo svetlobno polimeriziranega kompozita je bila opravljena neposredna začasna obnova izgubljenih tkiv obeh centralnih zob zgornje čeljusti, po kateri je bil pacient pozvan, naj zapre usta. Zobje spodnje čeljusti so vstopili v utore odtisnega materiala pred kompozitnim stikom s spodnjimi zobmi in virtualno posneli nov položaj čeljusti. Tako je položaj spodnje čeljusti glede na zgornjo ostal stabilen, brez odstopanja od običajne okluzije, višina pa se je povečala za velikost začasnih restavracij (slika 5).

Virtualno modeliranje zob je preprost postopek, saj se vse zgodi samodejno in le v nekaterih primerih je potrebno posredovanje zdravnika. V tem primeru čas modeliranja 9 zob ni trajal več kot eno uro, rezkanje 9 restavracij - malo več kot dve uri, žganje glazure - dvakrat po 15 minut, fiksacija, okluzijska korekcija in poliranje okluzalne površine - malo več. kot dve uri: skupni čas - šest sekund pol ure, če dodate eno uro za pripravo. Toda pacientov sprejemni čas se zmanjša zaradi dejstva, da se vse faze, razen priprave, ne pojavljajo zaporedno, ampak vzporedno; skrajša čas sprejema tudi dejstvo, da ima zobozdravnik dve asistentki, ki sta dobro usposobljeni.

Na primer, zob 26 se virtualno modelira, keramični blok zahtevane velikosti in barve se vstavi v rezkalni stroj in postopek rezkanja se začne. V tem času se modelira 25. in 24. zob (slika 6), po rezkanju 26. zoba se preizkusi, preveri proksimalni in distalni kontakt ter vzporedno rezka restavracija 25. zoba.

Ko so pripravljene 3-4 restavracije z nastavljenimi aproksimalnimi kontakti, se izvede nanos glazure in te restavracije se pošljejo na peko glazure. Istočasno se nadaljujejo faze virtualnega modeliranja, rezkanja, prileganja in fiksiranja preostalih restavracij (slika 7).

Po glazurnem žganju se restavracije cementirajo z DUO CEMENT VITA. Po fiksaciji vseh restavracij se zobje obrusijo vzdolž okluzije in korigirana področja polirajo.

Tako je bil v tem kliničnem primeru skupni čas prvega obiska 4 ure 45 minut (slika 8). Za nadzor vzporednosti črte okluzije - črte zenic je bila uporabljena možnost "smile design" (sl. 9, 10).

Za obnovo smo izbrali VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Ti bloki so sestavljeni iz štirih slojev, ki se razlikujejo po intenzivnosti barve. V tem kliničnem primeru je to omogočilo ustvarjanje naravnih barvnih odtenkov, kot v strukturi naravnega zoba, zaradi subtilnega barvnega prehoda iz sklenine v cervikalno plast z bolj poudarjeno barvo v spodnjem dentinu in vratu (slika 1). 11, 12).

Pri drugem obisku je bilo predvideno dokončanje protetike, ko pa je termin presegel 5 ur, smo se odločili, da obnovo preostalih dveh zob, 32 in 33, prenesemo na naslednji termin. Preparat je bil tudi minimalno invaziven (sl. 13-15). Ob tretjem obisku je bilo delo končano (sl. 16, 17).

Zaključek

Hitro okrevanje bolnika ni glavno merilo za tehniko CEREC. Še vedno ostajajo v ospredju natančnost, kakovost prileganja restavracij, minimalna invazivnost in informativnost: zobozdravnik stalno vidi virtualni model obnovljenega zoba z veliko povečavo in lahko pravočasno prepreči svoje napake, saj pacient sedi. na stolu. Zobozdravstvo je danes agresivno, pogosto se pacientu ponudi, da odstrani vse zobe ali popolnoma preparira preostale. Po mojem mnenju zobozdravstvo pogosteje škodi kot pomaga, pacient izgubi denar, ne dobi pa zdravja. Tehnika CEREC spremeni glavno: pacient še vedno izgubi denar, pridobi pa zdravje za več let.

Dvig višine ugriza s povečanjem višine kronskega dela s pomočjo polnilnega materiala. Uporabljamo sodobne lahke kompozite, ki učinkovito zapolnijo obliko zoba.

Za izdelavo natančnih restavracij in konstrukcij uporabljamo obrazni lok. Instrument, ki se pritrdi na vašo glavo in posname gibanje vaše čeljusti v različnih smereh, da naredi osebni vtis. Slednji se nato prenese v artikulator– naprava, ki reproducira trajektorijo in pomaga oblikovati ustrezno restavracijo ob upoštevanju individualnih značilnosti že v fazi načrtovanja zdravljenja.

Sistemi nosilcev

S pomočjo naramnic vam bomo vrnili pravilno razmerje čeljusti. V našem zobozdravstvu so predstavljene 4 zanesljive metode - klasične in inovativne. Kos so najtežjim ortodontskim izzivom.

Katera metoda zdravljenja je prava za vas? Izbira je v veliki meri odvisna od kliničnih indikacij ter stanja čeljusti in zob. Naročite se na primeren čas za podroben posvet in diagnozo.

Možno je vzpostaviti skladen in anatomsko pravilen položaj zobovja! Mi smo kot Inovacijski center Združenja zobozdravnikov Rusije, vam bomo pomagali s priznano usposobljenostjo zdravnikov in tehnologijami naslednje generacije. Obrnite se na zobozdravstvo Dent-a-med (Cheboksary) za kakovostno oskrbo vsak dan v tednu.

Krone iz brezkovinske keramike

Rekonstrukcija ugriza s keramičnimi kronami, ki je po strukturi čim bližje naravnim zobem. Dizajni so ustvarjeni v našem lastnem digitalnem laboratoriju individualno za vas.