Zdravljenje kronične ledvične bolezni. kronična ledvična bolezen

nastane zaradi poškodbe ledvic. Normalne, zdrave ledvice odstranijo toksine in odvečno vodo iz krvi, ki se izločijo v obliki urina. Ledvice sodelujejo tudi pri nadzoru krvnega tlaka in tvorbi rdečih krvničk (eritrocitov). Pri kronični ledvični bolezni je delovanje ledvic oslabljeno, zato ne morejo odstraniti odpadnih snovi iz krvi na enak način kot zdrave ledvice.

Vzroki kronične ledvične bolezni

Najpogostejši vzroki kronične ledvične bolezni so visok krvni tlak, sladkorna bolezen in bolezni srca. Drugi vzroki kronične ledvične bolezni so lahko okužbe, avtoimunska okvara ledvic in obstrukcija sečil.

Večina ljudi nima zgodnjih simptomov kronične ledvične bolezni. Z napredovanjem kronične ledvične bolezni se pojavijo naslednji simptomi:

  • utrujenost, utrujenost
  • izguba apetita
  • nespečnost
  • otekanje nog in gležnjev
  • motnje spomina, motnje pozornosti.

Diagnoza kronične ledvične bolezni

Obstajajo trije preprosti testi, s katerimi lahko zdravnik sumi na kronično ledvično bolezen:

  • merjenje krvnega tlaka
  • določanje beljakovin v urinu
  • določanje kreatinina v krvnem serumu.

Kako upočasniti razvoj kronične ledvične bolezni?

Če imate hipertenzijo, je pomembno nadzorovati krvni tlak. Zaviralci angiotenzinske konvertaze in zaviralci angiotenzina II znižujejo visok krvni tlak, delujejo pa tudi nefroprotektivno, torej preprečujejo poslabšanje kronične ledvične bolezni.

Zmerna telesna vadba in zdrava prehrana prav tako pomagata znižati krvni tlak.

Če imate sladkorno bolezen, vam bo zdravnik svetoval, kako vzdrževati normalno raven sladkorja v krvi.

Če kadite, prenehajte kaditi. Kajenje škoduje ledvicam. Kajenje tudi zvišuje krvni tlak in moti zdravila za krvni tlak. Zdravnik vam bo predpisal dieto z malo beljakovinami. Visoka vsebnost beljakovin v hrani oteži delovanje prizadetih ledvic.

Morate imeti redne preglede pri svojem zdravniku. Na ta način bo zdravnik lahko spremljal delovanje ledvic in zdravil težave, povezane s kronično ledvično boleznijo.

Kronična ledvična bolezen lahko povzroči druge težave:

  • visok holesterol
  • anemija Anemija se pojavi, ko v krvi ni dovolj hemoglobina (beljakovine, ki prenaša kisik iz pljuč v druge organe in tkiva v telesu). Simptomi anemije so: utrujenost, šibkost.
  • Poškodbe kosti. Zaradi kronične ledvične bolezni je motena normalna presnova mineralov - fosforja in kalcija, ki sta potrebna za močne kosti. Zdravnik vam bo predpisal dieto, ki omejuje določeno hrano, da bo vaše telo te minerale bolje absorbiralo.

Pri kronični ledvični bolezni je apetit moten. Nutricionist lahko pomaga pri načrtovanju posebne diete.

Kaj se zgodi, ko kronična ledvična bolezen napreduje?

Tudi ob pravilnem zdravljenju kronična ledvična bolezen postopoma vodi v oslabljeno delovanje ledvic in napredovanje odpovedi ledvic. Na neki točki ledvice prenehajo delovati. V telesu se kopičijo odpadki, ki delujejo kot strup. Zastrupitev povzroči bruhanje, šibkost, motnje zavesti in komo.

Za zdravljenje končne kronične ledvične bolezni je potrebna dializa ali presaditev ledvice. Med dializo se za odstranjevanje odpadkov iz krvi uporablja poseben stroj, imenovan umetna ledvica. Obstajata dve vrsti dialize: hemodializa in peritonealna dializa. Hemodializa se izvaja v bolnišničnem okolju. Po usposabljanju lahko bolnik peritonealno dializo izvaja samostojno doma.

Če potrebujete dializo, bo zdravnik določil vrsto dialize, ki jo potrebujete.

Izraz kronična ledvična bolezen pomeni, da ledvice ne delujejo pravilno. Obstaja veliko bolezni, ki vodijo v razvoj kronične ledvične bolezni. Ljudje s kronično ledvično boleznijo v kateri koli fazi so izpostavljeni tveganju za razvoj srčno-žilnih bolezni in možganske kapi. Pri tem je pomembno odkriti tudi zmerno kronično ledvično bolezen, saj zdravljenje ne le upočasni napredovanje kronične ledvične bolezni, temveč tudi zmanjša tveganje za srčne bolezni in možgansko kap.

Kako delujejo ledvice?

ledvice- To so organi v obliki fižola, ki se nahajajo v ledvenem delu na obeh straneh hrbtenice.

Ledvična arterija oskrbuje s krvjo vsako ledvico. V ledvicah se arterija razdeli na številne majhne krvne žile (kapilare), da tvorijo strukture, imenovane glomeruli.

Vsak glomerul je filter. Zgradba ledvičnih glomerulov omogoča prehod toksinov, odvečne vode in soli iz krvi v tanke tubule. Tekočina, ki ostane na koncu vsakega tubula, se imenuje urin. Nato urin vstopi v zbirni sistem ledvic, ki ga predstavljajo ledvične čašice in ledvični pelvis. Urin nato prehaja skozi sečevod v mehur. Urin se shranjuje v mehurju in nato skozi sečnico (sečnico) izloči iz telesa.

Glavne funkcije ledvic so:

  • Odstranjevanje toksinov, odvečne vode iz krvi, nastajanje urina
  • Nadzor krvnega tlaka – Ledvice delno nadzorujejo krvni tlak tako, da iz telesa odstranijo odvečno vodo z urinom, poleg tega pa ledvice proizvajajo hormone, ki uravnavajo krvni tlak.
  • Ledvice proizvajajo hormon, imenovan eritropoetin, ki spodbuja kostni mozeg, da proizvaja rdeče krvne celice (eritrocite). Eritropoetin preprečuje razvoj anemije.
  • Ledvice vzdržujejo določeno raven soli in elementov v sledovih v krvi.

Kronična bolezen je dolgotrajna, neprekinjena bolezen. Kronična bolezen ne pomeni vedno resne bolezni. Veliko ljudi trpi za zmerno kronično ledvično boleznijo.

Kronična ledvična odpoved je izraz, ki je sinonim za kronično ledvično bolezen.

Izraz akutna odpoved ledvic pomeni, da delovanje ledvic nenadoma odpove čez nekaj ur ali dni. Na primer, vzrok akutne odpovedi ledvic je lahko resna okužba, ki prizadene ledvice, ali zastrupitev, kot so nadomestki alkohola. To je razlika med akutno odpovedjo ledvic in kronično ledvično boleznijo, pri kateri se delovanje ledvic postopno slabša v mesecih ali letih.

Kako se diagnosticira kronična ledvična bolezen?

S preprostim krvnim testom lahko ocenite količino krvi, ki se filtrira v glomerulih v določenem časovnem obdobju. Ta test se imenuje hitrost glomerularne filtracije. Normalna hitrost glomerularne filtracije je 90 ml/min ali več. Če se filtracija v nekaterih ledvičnih glomerulih ne pojavi ali se upočasni, se hitrost glomerulne filtracije (GFR) zmanjša, kar nam omogoča sklepati o okvarjenem delovanju ledvic.

Za določitev stopnje glomerulne filtracije v krvi se določi raven kreatinina. Kreatinin je produkt razgradnje beljakovin. Običajno se kreatinin iz krvi odstrani preko ledvic. Če je delovanje ledvic okvarjeno, se raven kreatinina v krvi poveča.

Hitrost glomerularne filtracije se izračuna ob upoštevanju starosti, spola in ravni kreatinina v krvi.

Kronična ledvična bolezen, odvisno od stopnje glomerularne filtracije, je razdeljena na pet stopenj:

  • Stopnja 1 – Hitrost glomerularne filtracije (90 ml/min ali več) kaže normalno delovanje ledvic, vendar imate okvaro ali bolezen ledvic. Na primer, kri ali beljakovine se lahko pojavijo v urinu, vnetje ledvic.
  • 2. stopnja - zmerna okvara ledvične funkcije in ledvična okvara ali ledvična bolezen. Ljudje, ki imajo hitrost glomerulne filtracije od 60 do 89 ml/min brez okvare ledvic, nimajo kronične ledvične bolezni.
  • 3. stopnja - okvarjeno delovanje ledvic zmerne resnosti (brez ledvične bolezni ali z njo). Na primer, pri starejših se delovanje ledvic zmanjša brez bolezni ledvic: hitrost glomerulne filtracije 3A je - 45 - 59 ml / min; 3B je hitrost glomerularne filtracije 30–44 ml/min.
  • 4. stopnja - huda okvara delovanja ledvic. Hitrost glomerularne filtracije je od 15 do 29 ml/min.
  • 5. stopnja - izjemno huda kršitev delovanja ledvic. To stanje imenujemo tudi končna ledvična bolezen ali odpoved ledvic. Hitrost glomerularne filtracije manj kot 15 ml/min.

Opomba: Majhne spremembe v hitrosti glomerularne filtracije so normalne. V nekaterih primerih so lahko nihanja v hitrosti glomerulne filtracije dovolj velika, da spremenijo stopnjo kronične ledvične bolezni, vendar se lahko čez nekaj časa stopnja glomerulne filtracije spet poveča. Dokler se stopnja glomerulne filtracije progresivno ne zmanjša, je treba upoštevati srednjo vrednost.

Kdo mora meriti hitrost glomerularne filtracije?

Hitrost glomerulne filtracije se običajno testira za spremljanje delovanja ledvic pri ljudeh z boleznijo ledvic ali drugimi stanji, ki lahko prizadenejo ledvice, kot je visok krvni tlak ali sladkorna bolezen. Študija hitrosti glomerularne filtracije se pogosto izvaja tudi pri pregledih v različnih zdravstvenih situacijah. Če ima bolnik kronično ledvično bolezen, se za spremljanje delovanja ledvic v rednih časovnih presledkih meri hitrost glomerularne filtracije.

Kakšna je pojavnost kronične ledvične bolezni?

Približno eden od 10 ljudi ima določeno stopnjo kronične ledvične bolezni. Kronična ledvična bolezen se lahko razvije v kateri koli starosti. V kronično ledvično bolezen lahko vodijo različne bolezni. Pojavnost kronične ledvične bolezni pri starejših narašča. Kronična ledvična bolezen je pogostejša pri ženskah.

Čeprav več kot polovica starejših od 75 let trpi za kronično ledvično boleznijo, jih večina dejansko nima ledvične bolezni, vendar pa prihaja do starostnega upada delovanja ledvic.

Večina primerov kronične ledvične bolezni je blagih ali blagih.

Kaj povzroča kronično ledvično bolezen?

Obstaja veliko bolezni, ki lahko povzročijo okvaro in/ali disfunkcijo ledvic in povzročijo kronično ledvično bolezen. Trije glavni vzroki kronične ledvične bolezni, ki se pojavijo v približno 3 od 4 primerov kronične ledvične bolezni pri odraslih, so:

  • Diabetes mellitus – diabetična ledvična bolezen (pogost zaplet sladkorne bolezni)
  • Visok krvni tlak – nezdravljen ali slabo nadzorovan visok krvni tlak je glavni vzrok za kronično ledvično bolezen. V nekaterih primerih pa je kronična ledvična bolezen sama vzrok za visok krvni tlak, saj ledvice sodelujejo pri njegovem uravnavanju. Devet od 10 ljudi s kronično ledvično boleznijo stopnje 3 do 5 ima visok krvni tlak.
  • Staranje ledvic – s starostjo se zmanjša delovanje ledvic. Več kot polovica ljudi, starejših od 75 let, ima določeno stopnjo kronične ledvične bolezni. V večini primerov kronična ledvična bolezen ne napreduje dlje od zmerne stopnje, razen če so ledvice prizadete zaradi drugih vzrokov, kot je sladkorna bolezen.

Druga stanja, ki lahko povzročijo razvoj kronične ledvične bolezni, so:

  • Glomerulonefritis (poškodba glomerulov)
  • Stenoza ledvične arterije
  • Hemolitični uremični sindrom
  • Policistična bolezen ledvic
  • blokada odtoka urina
  • Poškodbe ledvic zaradi zastrupitve z zdravili ali strupenimi snovmi
  • Kronične okužbe ledvic in druge.

Pri zmerni stopnji kronične ledvične bolezni (tj. stopnji 1-3) je malo verjetno, da bi se počutili slabo. Kronično ledvično bolezen odkrijemo s testiranjem hitrosti glomerularne filtracije, preden se pojavijo drugi znaki in simptomi.

Simptomi se razvijejo z napredovanjem kronične ledvične bolezni. Simptomi so sprva nejasni, značilni za številne bolezni, kot so povečana utrujenost, slabo zdravje, utrujenost.

Ko se resnost kronične ledvične bolezni poveča, se razvijejo naslednji simptomi:

  • motnja
  • izguba apetita
  • izguba teže
  • suha koža, srbenje
  • mišični krči
  • zadrževanje tekočine v telesu in razvoj edema nog
  • zabuhlost okoli oči
  • pogostejše uriniranje
  • bleda koža zaradi anemije
  • šibkost, utrujenost.

Če se delovanje ledvic še naprej slabša (4. ali 5. stopnja kronične ledvične bolezni), se razvijejo različni zapleti. Na primer, anemija in motnje presnove fosforja in kalcija, zvišanje ravni mineralov v krvi. Lahko povzročijo različne simptome, kot je utrujenost zaradi anemije ali redčenje kosti in zlomi zaradi neravnovesja kalcija in fosforja. Brez zdravljenja je kronična ledvična bolezen 5. stopnje usodna.

Ali potrebujem nadaljnje testiranje?

Hitrost glomerulne filtracije se meri z namenom odkrivanja kronične ledvične bolezni in nadzora nad njenim razvojem. Meritve hitrosti glomerulne filtracije izvajamo vsaj enkrat letno pri bolnikih s 1. ali 2. stopnjo kronične ledvične bolezni oziroma pogosteje s 3., 4. ali 5. stopnjo kronične ledvične bolezni.

Imeli boste rutinske preiskave urina za preverjanje krvi ali beljakovin v urinu. Redno se izvajajo tudi krvni testi za spremljanje ravni elektrolitov v krvi, kot so natrij, kalij, kalcij in fosfor. Ali potrebujete druge preiskave, bo določil zdravnik. Na primer:

Ultrazvok ledvic (ultrazvok ledvic) ali biopsija ledvic se opravi, če obstaja sum na ledvično bolezen. Na primer, če je v urinu zaznana velika količina krvi ali beljakovin, če vas skrbijo bolečine, povezane z ledvicami, itd.

V večini primerov ultrazvok ledvic ali biopsija ledvic nista potrebna. Kronična ledvična bolezen namreč praviloma nastane zaradi obstoječih vzrokov za okvaro ledvic, kot so zapleti sladkorne bolezni, visok krvni tlak ali starostne spremembe.

Če kronična ledvična bolezen napreduje (stopnja 3 ali več), se izvajajo dodatne študije. Na primer, za odkrivanje anemije se opravi krvni test za določitev ravni paratiroidnega hormona v krvi. Paratiroidni hormon je vključen v presnovo kalcija in fosforja.

Kako se zdravi kronična ledvična bolezen?

Večino primerov kronične ledvične bolezni obravnavajo splošni zdravniki. To je posledica dejstva, da kronična ledvična bolezen stopenj 1-3 ne zahteva zdravljenja pri specialistu. Zdravnik vas bo napotil k specialistu, če vaša kronična ledvična bolezen napreduje v 4. ali 5. stopnjo ali če se pojavijo simptomi na kateri koli stopnji kronične ledvične bolezni, ki jih mora pregledati specialist.

Študije so pokazale, da lahko pri večini bolnikov s kronično ledvično boleznijo zdravljenje v zgodnji fazi bolezni prepreči ali upočasni napredovanje odpovedi ledvic.

Cilji terapije vključujejo:

  • Zdravljenje osnovne bolezni
  • Preprečevanje ali upočasnitev razvoja kronične ledvične bolezni
  • Zmanjšanje tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja
  • Zdravljenje simptomov in zapletov, ki jih povzroča kronična ledvična bolezen.

Zdravljenje osnovne bolezni

Kronično ledvično bolezen lahko povzročijo različna stanja. Za nekatere od njih obstajajo posebna zdravljenja. Na primer dobro uravnavanje krvnega sladkorja pri ljudeh s sladkorno boleznijo, uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih s hipertenzijo, zdravljenje z antibiotiki pri bolnikih s kroničnimi okužbami ledvic, operacija za odpravo zapore urina in drugo.

Preprečevanje ali upočasnitev razvoja kronične ledvične bolezni:

Potek kronične ledvične bolezni se postopoma poslabša v mesecih ali letih. To se lahko zgodi, tudi če je bil odpravljen osnovni vzrok kronične ledvične bolezni. Zdravnik ali medicinska sestra vas morata spremljati, da spremljata delovanje ledvic (hitrost glomerularne filtracije). Zdravnik vam bo predpisal tudi zdravljenje in vam dal priporočila, kako preprečiti ali upočasniti razvoj kronične ledvične bolezni. Glavni cilj zdravljenja za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni je vzdrževanje optimalnega krvnega tlaka. Večina ljudi s kronično boleznijo ledvic potrebuje zdravila za nadzor krvnega tlaka. Zdravnik bo določil optimalno raven krvnega tlaka za vas (običajno 130/80 mmHg ali celo nižje v nekaterih primerih).

Če jemljete druga zdravila, se o svojem režimu pogovorite s svojim zdravnikom. Ker nekatera zdravila, ki vplivajo na delovanje ledvic, zmanjšajo njihovo delovanje, kar poslabša potek kronične ledvične bolezni. Na primer, če imate kronično ledvično bolezen, ne smete jemati protivnetnih zdravil brez zdravniškega recepta. Prav tako boste morali prilagoditi odmerke zdravil, ki jih jemljete, če vaša kronična ledvična bolezen napreduje.

Zmanjšanje tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja:

Ljudje s kronično ledvično boleznijo so izpostavljeni visokemu tveganju za razvoj srčno-žilnih bolezni, kot so srčni infarkt, možganska kap in periferna žilna bolezen. Ljudje s kronično ledvično boleznijo imajo večjo verjetnost, da bodo umrli zaradi bolezni srca in ožilja kot zaradi odpovedi ledvic.

Preprečevanje bolezni srca in ožilja vključuje:

  • nadzor krvnega tlaka (in dober nadzor krvnega sladkorja, če imate sladkorno bolezen)
  • nadzor holesterola v krvi
  • spremembe življenjskega sloga: opustitev kajenja, zdrava prehrana z nizko vsebnostjo soli, nadzor telesne teže, redna vadba.

Če se v testu urina odkrije visoka raven beljakovin, potrebujete zdravljenje, tudi če je vaš krvni tlak normalen. Zdravila, imenovana zaviralci angiotenzinske konvertaze (npr. kaptopril, enalopril, ramipril, lizinopril), za kronično ledvično bolezen preprečujejo nadaljnje upadanje delovanja ledvic.

Zdravljenje simptomov, ki jih povzroča kronična ledvična bolezen

Če kronična ledvična bolezen postane huda, potem potrebujete zdravljenje za boj proti težavam, ki jih povzroča slabo delovanje ledvic. Na primer:

Z razvojem anemije je potrebno zdravljenje s pripravki železa in/ali eritropoetini. Eritropoetin je hormon, ki nastaja v ledvicah in spodbuja nastajanje rdečih krvničk (eritrocitov).

Tudi neravnovesje fosforja in kalcija v krvi zahteva zdravljenje.

V hrani morate omejiti količino tekočine in soli. Druge prehranske omejitve so povezane z nadzorom ravni kalija in kalcija v telesu.

Če se razvije končna kronična ledvična bolezen, potem potrebujete nadomestno zdravljenje ledvic - dializo ali presaditev ledvice.

Osebe s kronično ledvično boleznijo 3. stopnje ali več bi se morale letno cepiti proti gripi, pa tudi eno cepivo proti pnevmokokom. Osebe s 4. stopnjo kronične ledvične bolezni morajo biti cepljene proti hepatitisu B.

Prognoza kronične ledvične bolezni

Kronična ledvična bolezen 1-3 stopnje se v večini primerov pojavi pri starejših. Kronična ledvična bolezen se v mesecih ali letih postopno poslabša. Vendar se stopnja napredovanja razlikuje od primera do primera in je pogosto odvisna od resnosti osnovnega vzroka. Na primer, nekatere bolezni ledvic lahko razmeroma hitro poslabšajo delovanje ledvic. Vendar v večini primerov kronična ledvična bolezen napreduje zelo počasi. Stopnja 5 kronične ledvične bolezni (glomerularna filtracija manj kot 15 ml/min) zahteva dializo ali presaditev ledvice.

Članek je informativne narave. Za kakršne koli zdravstvene težave - ne postavljajte si diagnoze sami in se posvetujte z zdravnikom!

V.A. Shaderkina - urolog, onkolog, znanstveni urednik

Kronična ledvična bolezen ni bolezen v običajnem pomenu besede. To je ime patološkega sindroma, stanja, ki se včasih razvije z različnimi boleznimi. Včasih se lahko bolniku diagnosticira samo taka diagnoza, vendar je ne bi smeli obravnavati kot neodvisno lezijo. Kronično ledvično bolezen prepoznamo le, če ima bolnik tri ali več mesecev moteno normalno delovanje teh organov. Diagnosticira se tudi pri dolgotrajni nefropatiji z normalnimi stopnjami glomerularne filtracije.

Zdravljenje kronična ledvična bolezen poteka v dveh smereh hkrati:

Zdravljenje bolezni, ki je dejansko povzročila okvaro ledvic;
- nefroprotektivni učinek, ki je pogost pri vseh ledvičnih patologijah.

Metode vpliva so neposredno odvisne od stopnje bolezni. Posebna pozornost je namenjena korekciji faktorjev napredovanja, saj vam to omogoča odložitev časa nadomestnega zdravljenja. Z razvojem bolezni se pridružijo sindromski in simptomatski.

Zdravniki razlikujejo pet stopenj bolezni

1. Na prvi stopnji hitrost glomerulne filtracije (GFR) pade na 90 ml/min. V tem času se bolnik obrne na zdravnike, izvaja se diagnoza in zdravljenje osnovne bolezni. Sprejemajo se ukrepi za upočasnitev stopnje upadanja GFR. Pomembno je posvetiti pozornost korekciji srčno-žilnih dejavnikov tveganja (arterijska hipertenzija, debelost, kajenje, telesna nedejavnost in hiperglikemija).

2. Druga stopnja kronične ledvične bolezni vključuje zmanjšanje GFR s 60 na 89 ml / min. Ukrepi so enaki kot v prvi fazi bolezni.

3. Ko GFR pade na 39-59 ml / min, zdravniki sprejmejo ukrepe za oceno stopnje napredovanja bolezni. Da bi to naredili, se indikatorji GFR redno spremljajo v intervalu treh mesecev. V tem času se izvaja tudi prepoznavanje in zdravljenje zapletov. Izvaja se zdravniški nadzor nad nivojem arterijskega tlaka. Strokovnjaki prakticirajo popolno zavrnitev nefrotoksičnih zdravil in prilagodijo odmerjanje zdravil.

4. Četrta stopnja bolezni je določena s padcem GFR na raven 15-29 ml / min. Ko doseže to stanje, se bolnik začne pripravljati na nadomestno zdravljenje. Potreben je posvet s pristojnim nefrologom.

5. Peta stopnja je odpoved ledvic. Zanj je značilno zmanjšanje GFR za manj kot 15 ml/min. V tem času bolnik potrebuje nadomestno zdravljenje ledvic, in sicer dializo ali presaditev.

Korekcija faktorja tveganja

Arterijska hipertenzija

Visok krvni tlak je usoda približno 80 % vseh bolnikov s kronično ledvično boleznijo. Pravočasno zdravljenje, ki zniža krvni tlak, bistveno upočasni upadanje GFR in zmanjša verjetnost srčno-žilnih izidov.

V tem primeru strokovnjaki izvajajo imenovanje zdravil, kot so zaviralci angiotenzinske konvertaze ali zaviralci receptorjev angiotenzina II.
Vzporedno se jemljejo kalcijevi antagonisti (dilteziazem, verapamil), diuretiki (furasemid, tiazid in torasemid). Poleg tega se lahko uporabljajo dolgodelujoči dihidropiridinski kalcijevi antagonisti (amlodipin).

Preprečevanje srčno-žilnih zapletov

Pri mnogih bolnikih s kronično ledvično boleznijo opazimo motnje presnove lipidov, zlasti pogosto pri bolnikih s sladkorno boleznijo. V tem primeru je treba raven holesterola popraviti s pomočjo zdravil.

hiperglikemija

Kronična ledvična bolezen pogosto prizadene bolnike s sladkorno boleznijo. Redno spremljanje glikemije zmanjša verjetnost razvoja diabetične nefropatije. Pomembno je upoštevati, da je treba pri okvari ledvic prilagoditi odmerjanje hipoglikemičnih zdravil, kot sta insulin in metformin.

Hiperparatiroidizem

Z zmanjšanjem GFR se zmanjša absorpcija kalcija, kar povzroči povečan pretok paratiroidnega hormona v kri. Ta snov bi morala popraviti raven kalcija v krvi z rednim izpiranjem tega elementa iz kosti. Izguba kalcija pa je preobremenjena z nastankom cist v kosteh in razvojem fibrozne osteodistrofije. V mehkih tkivih se začnejo odlagati kalcinacije. Za preprečevanje hiperparatiroidizma mora bolnik jemati dodatke kalcija, in če se je to stanje že razvilo, je potrebno jemati aktivne presnovke vitamina D, poleg tega se včasih izvaja odstranitev obščitničnih žlez.

Nadomestno zdravljenje

Če je kronična ledvična bolezen dosegla peto stopnjo, je bolniku predpisano nadomestno zdravljenje. Lahko vključuje hemodializo, peritonealno dializo ali presaditev ledvice.

Najpogostejša vrsta takšne terapije je strojna hemodializa. Lahko podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnika za pet do sedem let. V tem času obstaja možnost priprave na presaditev ledvice.

Peritonealno dializo izvajamo z vbrizgavanjem raztopine v trebušno votlino skozi stalni kateter. Ta metoda zdravljenja je nekoliko cenejša od strojne opreme, vendar je včasih zapletena zaradi peritonitisa.

Najučinkovitejša metoda zdravljenja je presaditev ledvice, ki kljub dragi in zapleteni operaciji odpravi hemodializo za 13 do 15 let.

Vsak dan se iz človeškega telesa izloči 70-75% vse tekočine, zaužite čez dan. To delo opravljajo ledvice. Delovanje tega sistema je odvisno od dejavnikov, eden izmed njih je glomerularna filtracija.

Vzroki za upad

Glomerularna filtracija je proces predelave krvi, ki vstopa v ledvice, ki poteka v nefronih. Čez dan se kri očisti 60-krat. Normalni tlak je 20 mm Hg. Hitrost filtracije je odvisna od površine, ki jo zasedajo kapilare nefrona, tlaka in prepustnosti membrane.

Pri motnjah glomerularne filtracije lahko pride do dveh procesov: zmanjšanja in povečanja funkcije.

Zmanjšanje glomerularne aktivnosti lahko povzročijo dejavniki, povezani z ledvicami in zunaj ledvic:

  • hipotenzija;
  • zožena ledvična arterija;
  • visok onkotski tlak;
  • poškodbe membrane;
  • zmanjšanje števila glomerulov;
  • oslabljen pretok urina.

Dejavniki, ki spodbujajo razvoj motenj glomerularne filtracije, povzročajo nadaljnji razvoj bolezni:

  • znižanje tlaka se pojavi med stresnimi pogoji, z izrazitim sindromom bolečine, vodi do srčne dekompenzacije;
  • zoženje arterij vodi v hipertenzijo, pomanjkanje urina s hudo bolečino;
  • anurija vodi do popolnega prenehanja filtracije.

Zmanjšanje površine glomerulov je lahko povezano z vnetnimi procesi, sklerozo krvnih žil.

Pri hipertenziji, srčni dekompenzaciji se prepustnost membrane poveča, vendar se filtracija zmanjša: del glomerulov je izključen iz opravljanja funkcije.

Če se prepustnost glomerulov poveča, se lahko poveča izkoristek beljakovin. To povzroča proteinurijo.

Povečana filtracija

Motnje glomerularne filtracije lahko opazimo tako pri zmanjšanju kot pri povečanju hitrosti rasti. Takšna kršitev funkcije ni varna. Razlogi so lahko:

  • zmanjšan onkotski tlak;
  • spremembe tlaka v izhodni in vhodni arterioli.

Takšne krče lahko opazimo pri boleznih:

  • nefritis;
  • hipertenzija;
  • uvedba majhnega odmerka adrenalina;
  • motnje krvnega obtoka v perifernih žilah;
  • redčenje krvi;
  • velike količine tekočine v telesu.

Vse motnje, povezane z glomerularno filtracijo, morajo biti pod nadzorom zdravnika. Analiza za njihovo odkrivanje je običajno predpisana za že obstoječe sume bolezni ledvic, bolezni srca in drugih patologij, ki posredno vodijo do motenj delovanja ledvic.

Kako določiti?

Za določitev stopnje filtracije v ledvicah je predpisan test. Sestoji iz določanja stopnje obračuna, tj. snovi, ki se filtrirajo v krvni plazmi in se ne reabsorbirajo ali izločajo. Ena taka snov je kreatinin.

Normalna glomerulna filtracija je 120 ml na minuto. Vendar pa so dovoljena nihanja v območju od 80 do 180 ml na minuto. Če glasnost preseže te meje, morate poiskati vzrok.

Prej so v medicini izvajali druge teste za ugotavljanje glomerulne disfunkcije. Za osnovo so bile vzete snovi, ki so bile dane intravensko. Več ur se opazuje, kako poteka njihova filtracija. Za raziskave je bila odvzeta krvna plazma, v njej je bila določena koncentracija apliciranih snovi. Toda ta proces je težaven, zato se danes zatekajo k lahki različici testov z merjenjem ravni kreatinina.

Zdravljenje motenj ledvične filtracije

Motnja glomerulne filtracije ni samostojna bolezen, zato ni predmet ciljnega zdravljenja. To je simptom ali posledica okvare ledvic ali drugih notranjih organov, ki je že v telesu.

Zmanjšanje glomerularne filtracije se pojavi pri boleznih:

  • odpoved srca;
  • tumorji, ki zmanjšajo pritisk v ledvicah;
  • hipotenzijo.

Povečanje hitrosti glomerularne filtracije se pojavi zaradi:

  • nefrotski sindrom;
  • eritematozni lupus;
  • hipertenzija;
  • sladkorna bolezen.

Te bolezni imajo drugačno naravo, zato je njihovo zdravljenje izbrano po temeljitem pregledu bolnika. V nemški kliniki Friedrichshafen lahko opravite celovito diagnostiko in zdravljenje po vašem profilu. Tu bo pacient našel vse, kar potrebuje: vljudno osebje, medicinsko opremo, skrbne storitve medicinskih sester.

V primeru bolezni je možna korekcija stanja, na podlagi katere se izboljša tudi delovanje ledvic. Pri diabetes mellitusu lahko normalizacija prehrane in uvedba insulina izboljšata bolnikovo stanje.

V primeru kršitve glomerulne filtracije morate slediti dieti. Hrana ne sme biti mastna, ocvrta, slana ali začinjena. Priporočljivo je upoštevati povečan režim pitja. Vnos beljakovin je omejen. Hrano je bolje kuhati na pari, kuhati ali dušiti. Skladnost z dieto je predpisana med zdravljenjem in po njem za preprečevanje.

Ti ukrepi za preprečevanje in izboljšanje delovanja ledvic bodo pomagali pri obvladovanju drugih povezanih bolezni.

Zdravljenje ledvične filtracije v Top kliniki v Nemčiji

Zmanjšanje delovanja ledvic do popolnega prenehanja njihove filtracijske sposobnosti in zmožnosti odstranjevanja toksinov iz telesa je kronična odpoved ledvic. Etiologija te bolezni je posledica preteklih bolezni ali prisotnosti kroničnih procesov v telesu. Ta poškodba ledvic je še posebej pogosta pri starejših. Kronična ledvična odpoved je dokaj pogosta ledvična bolezen in število bolnikov vsako leto narašča.

Patogeneza in vzroki kronične odpovedi ledvic

  • kronična ledvična bolezen - pielo- ali glomerulonefritis;
  • sistemske presnovne motnje - vaskulitis, protin, revmatoidni artritis;
  • prisotnost kamej ali drugih dejavnikov (sluz, gnoj, kri), ki zamašijo sečevod;
  • maligne neoplazme ledvic;
  • neoplazme medeničnih organov, pri katerih je sečevod stisnjen;
  • motnje v razvoju urinarnega sistema;
  • endokrine bolezni (diabetes);
  • žilne bolezni (hipertenzija);
  • zapleti drugih bolezni (šok, zastrupitev s strupenimi zdravili);
  • uporaba alkohola in drog.

Patogeneza te bolezni je posledica zgoraj navedenih razlogov, v katerih se razvijejo kronične poškodbe in strukturne motnje ledvičnega tkiva. Proces popravljanja parenhima je moten, kar vodi do zmanjšanja ravni delujočih ledvičnih celic. Ledvica se hkrati zmanjša v velikosti, skrči.

Simptomi in znaki bolezni


Slabo počutje, utrujenost, izguba apetita, slabost in bruhanje so simptomi kronične odpovedi ledvic.

Znaki kronične odpovedi ledvic se pojavijo v ozadju izločanja toksinov, pa tudi vzdrževanja presnovnih procesov, kar vodi do odpovedi vseh sistemov in organov telesa. Simptomi kronične ledvične odpovedi so sprva blagi, z napredovanjem bolezni pa bolniki občutijo slabo počutje, utrujenost, suhe sluznice, spremembe v laboratorijskih preiskavah, nespečnost, živčno trzanje okončin, tremor in otrplost konic prstov. Z nadaljnjim razvojem bolezni se simptomi poslabšajo. Pojav vztrajen (zjutraj in okoli oči), suha koža, izguba apetita, slabost, razvoj hipertenzije. Oblike kronične odpovedi ledvic so glede na resnost poteka razdeljene na pet stopenj.

Razvrstitev po stopnjah

  • CKD stopnja 1 - latentna. Prehaja brez izrazitih simptomov. Bolniki se ne pritožujejo nad ničemer, razen povečane utrujenosti. V laboratorijskih testih je majhna količina beljakovin.
  • KLB stopnja 2 - kompenzirana. Bolniki imajo enake pritožbe, vendar se pojavljajo pogosteje. V urinu in krvi so spremembe laboratorijskih parametrov. Poveča se izločanje dnevne količine urina (2,5 l).
  • CKD stopnja 3 - intermitentna. Nadalje se zmanjša delovanje ledvic. V krvnih preiskavah povišane ravni kreatinina in sečnine. Obstaja poslabšanje stanja.
  • CKD stopnja 4 - dekompenzirana. Pri delu tega notranjega organa pride do hude in nepopravljive spremembe.
  • CKD st. 5 - končna faza kronične ledvične odpovedi je značilna po tem, da se delovanje ledvic skoraj popolnoma ustavi. V krvi je visoka vsebnost sečnine in kreatinina. Spremeni se presnova elektrolitov v ledvicah, pojavi se uremija.

Stopnje kronične odpovedi ledvic so razvrščene glede na stopnjo poškodbe parenhima organa, njegove izločevalne funkcije in imajo pet stopenj. Stopnje kronične ledvične bolezni ločimo po dveh merilih - stopnji glomerularne filtracije, kreatininu in ravni beljakovin v urinu.

Razvrstitev kronične ledvične bolezni glede na GFR

Indeksiranje CKD z albuminurijo

Poškodbe ledvic pri otrocih

Kronična ledvična bolezen pri otrocih je redka, vendar so te bolezni v tej starosti zelo nevarne.

Kronična ledvična bolezen pri otrocih je redka, vendar se pojavljajo posamezni primeri. To je zelo nevarna bolezen, saj v otroštvu s takšnimi motnjami pride do odpovedi ledvic, kar vodi v smrt. Zato je odkrivanje CRF in CKD v najzgodnejših fazah pomembna naloga pediatrične nefrologije. Vzroki KLB pri otrocih so:

  • nizka porodna teža;
  • nedonošenček;
  • anomalije intrauterinega razvoja;
  • tromboza ledvične vene pri novorojenčkih;
  • prenesene nalezljive bolezni;
  • dednost.

Klasifikacija kronične bolezni pri odraslih in KLB pri otrocih je enaka. Toda glavni znak, da ima otrok to bolezen, je tisti, ki se pojavi pri šoloobveznih otrocih. Glavna manifestacija sindroma je ostra motnja v delovanju ledvic in posledično huda zastrupitev telesa. Nujna hospitalizacija.

Zapleti bolezni

To je zelo nevarna bolezen, katere 1. stopnja poteka s skritimi simptomi, 2. stopnja pa z blagimi znaki bolezni. Kronično odpoved ledvic je treba zdraviti čim prej. Za kronično odpoved ledvic v začetni fazi niso značilne globoke spremembe ledvičnega tkiva. S 5. stopnjo CKD se razvijejo nepovratni procesi, ki vodijo v zastrupitev telesa in poslabšanje bolnikovega stanja. Bolniki imajo aritmijo, albuminurijo, vztrajno hipertenzijo, anemijo, zmedenost do kome, lahko se razvije nefrogena hipertenzija, angiopatija, srčno popuščanje in pljučni edem. Poslabšanje CKD in CKD vodi v pojav uremije. V tem primeru urin, ki vstopi v krvni obtok, povzroči uremični šok, ki pogosto vodi v smrt.

Diagnoza bolezni

Diagnoza CKD vključuje posvetovanje z zdravniki:

  • terapevt;
  • urolog;
  • kardiolog;
  • endokrinolog;
  • oftalmolog;
  • nevropatolog;
  • nefrolog.

Diagnoza CKD vključuje zbiranje anamneze po posvetovanju s številnimi strokovnjaki in dokaj objektivno študijo.

Zdravnik bo zbral anamnezo (vsi simptomi bolezni, sočasne bolezni, pri otrocih - prisotnost zaostanka v telesnem razvoju, pa tudi značilnosti družinske anamneze).Objektivni pregled vključuje tolkala in palpacijo ledvic. Pri otrocih - študija grebena, prisotnost primanjkljaja telesne mase, zaostajanje v rasti, prisotnost povečanega pritiska, znaki anemije itd. Kronična odpoved ledvic se določi z analizo:

  • Analiza urina - majhna količina beljakovin, nizka gostota, prisotnost rdečih krvnih celic, cilindrov in povečanega števila belih krvnih celic.
  • Krvni test - za katerega je značilno povečanje levkocitov in ESR, zmanjšana količina hemoglobina in eritrocitov.
  • Biokemijska analiza - zvišanje kreatinina, sečnine, dušika, kalija in holesterola v krvi. Zmanjšane beljakovine in kalcij.
  • Določitev hitrosti glomerulne filtracije - izračunana na podlagi krvnega testa za kreatinin, starost, raso, spol in druge dejavnike.
  • Ultrazvok ledvic in sečil bo pomagal videti stanje ledvic.
  • MRI vizualizira strukturo ledvice, njene sestavne dele, sečevod in mehur.
  • Ultrazvočna dopplerografija ocenjuje stanje krvnih žil ledvic.
  • Zimnitskyjev test - pokaže stanje delovanja ledvic, lahko pa vidite tudi količino izločenega urina zjutraj in popoldne.

Zdravljenje odpovedi ledvic

Na začetku je zdravljenje kronične ledvične bolezni usmerjeno v zmanjšanje pritiska, izboljšanje tvorbe urina, znižanje pH želodca in normalizacijo mikroelementov v krvi. Kasneje, odvisno od bolnikovega stanja, je predpisana hemodializa, peritonealna dializa ali presaditev ledvice. S to boleznijo se ne morete nadhladiti, dvigovati uteži in podleči stresnim situacijam. Zelo pomembno je, da se držite pravilne prehrane. Bolnikom je predpisana dieta št. 7. Njena glavna načela so: omejen vnos beljakovin, zmanjšanje količine soli in fosforja v hrani, zmanjšanje in spremljanje količine kalija, nadzor vnosa tekočine v telo (ne več kot 2 litra), nadzorovanje energijsko vrednost hrane. Prehrana pri CKD ni podobna običajnemu postu v primeru bolezni, na jedilniku naj bo dovolj sadja in zelenjave v obliki juh in kompotov.

Omejitev vnosa beljakovin je priporočljiva že na začetku bolezni - do 1 g / kg, nato - 0,8 g / kg in v drugih fazah - 0,6 g / kg. Nadzor nad vnosom soli je zelo pomembna točka v prehrani, saj presežek natrija v krvi vodi do hipertenzije in edemov, zato je priporočljivo zaužiti največ dva grama na dan. Omejijo tudi vnos fosforja na 1 g na dan (omejujejo vnos hrane z visoko vsebnostjo fosforja). Za zmanjšanje kalija v telesu, kar lahko privede do srčnega zastoja, je iz prehrane izključeno suho sadje, banane, avokado, krompir, zelišča, oreščki, čokolada, stročnice. Energijska vrednost hrane mora biti 2,5-3 tisoč kalorij. Prehrana bolnikov je delna (5-6 krat, v majhnih obrokih). Meni mora biti bogat s sadjem in zelenjavo v obliki kompotov, juh itd. Hrano je treba jemati kuhano ali pečeno.

Prehrana mora vsebovati naslednja živila:

  • žita;
  • polnozrnat kruh;
  • dietne juhe;
  • mesni in ribji izdelki z nizko vsebnostjo maščob;
  • zelenjava in sadje;
  • jajca;
  • mleko, skuta;
  • želeji in pene;
  • razredčen sok in šibek čaj, decokcija šipka;
  • začimbe.

Kontraindicirano:

  • slana in začinjena hrana;
  • alkoholne pijače, močni čaji, kava.
  • gobe;
  • zelenje;
  • stročnice in testenine;
  • prekajena in konzervirana hrana;
  • banane in suho sadje;
  • začimbe: gorčica in hren;
  • česen in redkev.

Oddelek za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska

Irkutski državni inštitut za podiplomsko medicinsko izobraževanje

Tretja revizija

UDK: 616.61-008.6 BBK 54.1

Priporočila so namenjena diagnostiki in zdravljenju kronične ledvične bolezni, ki lahko vodi ne le v razvoj končne ledvične odpovedi, ampak je tudi pomemben dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni. Priporočila so namenjena praktikom.

UDK: 616.61-008.6 BBK 54.1

© Oddelek za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, 2011

Člani strokovne skupine

Andrievskaya Tatyana Grigorievna,

Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor Oddelka za fakultetno terapijo ISMU

Bardimova Tatjana Prokopjevna,

Doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Oddelek za endokrinologijo ISIUVa, glavni endokrinolog Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska

Belov Vjačeslav Vladimirovič

Doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Oddelek za notranje bolezni in VPT ChSMA, Čeljabinsk

Beljalov Farid Ismagilevič,

Doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za geriatrijo in gerontologijo ISIUV, glavni terapevt oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, predsednik strokovne skupine

Vinkova Natalija Nikolajevna,

glavo mestni oddelek za dializo, glavni nefrolog Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, vodja. oddelek za dializo MSCh IAPO

Kuznecova Nadežda Mironovna,

namestnik glavni zdravnik za zdravstveno delo zdravstvene enote "Letališče Irkutsk"

Kuklin Sergej Germanovič,

Doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za terapijo in kardiologijo ISIUV

Kutuzova Raisa Ivanovna,

glavo terapevtski oddelek mestne bolnišnice št. 3

Pogodaeva Svetlana Valerievna,

Vodja oddelka za organizacijo in načrtovanje zdravstvenih dejavnosti Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska

Ščerbakova Aleksandra Vitaljevna,

Kandidat medicinskih znanosti, asistent oddelka za fakultetno terapijo ISMU

Organizacija nefrološke oskrbe v Irkutsku............................................ ........... ....

Epidemiologija................................................. ................................................. . ..........

Opredelitev in merila ............................................. ................... ............................... .................

Etiologija

.......................................................................................................................

Patogeneza..................................................... ................................................. . ..................

Razvrstitev................................................. ................................................. . ..........

Oblikovanje diagnoze ................................................. .... .............................................. .

Označevalci okvare ledvic ................................................. ................ ................................. ....

Ocena delovanja ledvic ............................................... ................ ................................. ..............

Hitrost glomerularne filtracije ................................................. ................... ......................

Kreatinin v plazmi ................................................. ............... ................................... ............

Cistatin C ................................................. .. ................................................ ..........

Zdravljenje ................................................. ................................................. . ...................

Upočasnitev napredovanja PN ............................................. ................. .........................

Sindromsko zdravljenje ................................................. .................. ................................ .........

Zunajtelesno zdravljenje ................................................. ..............................................

Taktika ................................................. ................................. ..................... ............................ .........

Uporaba ................................................ ................................................. . ..............

Literatura..................................................... ................................................. . ...............

Okrajšave

– arterijska hipertenzija

- arterijski tlak

- zaviralci receptorjev angiotenzina II

- zaviralci angiotenzinske konvertaze

- hitrost glomerularne filtracije

- odpoved ledvic

– kronična ledvična bolezen

Uvod

V svetu se povečuje število bolnikov s kronično ledvično patologijo zaradi povečanja incidence sladkorne bolezni, arterijske hipertenzije in staranja prebivalstva. Število bolnikov, ki potrebujejo nadomestno ledvično zdravljenje, vztrajno narašča.

V povezavi z razvojem številnih meril za ocenjevanje delovanja ledvic je postalo potrebno poenotiti pristope k diagnostiki, pa tudi zdravljenju in preprečevanju kronične odpovedi ledvic. Trenutno je koncept kronične ledvične bolezni (CKD), ki so ga predlagali ameriški nefrologi, prejel splošno priznanje (K/DOQI, 2002).

Letno se izvajajo številne znanstvene raziskave, izdajajo se priporočila mednarodnih strokovnih skupin. Hkrati ni ruskih priporočil o kronični ledvični bolezni, ki jih zdravniki nujno potrebujejo. Posebni pogoji občinskega zdravstva, veliko število obsežnih priporočil, ki si pogosto nasprotujejo, in pomanjkanje pravočasnih prevodov najpomembnejših dokumentov omogočajo oblikovanje lokalnih priporočil, ki bodo zdravnikom v Irkutsku pomagala aktivno izvajati koncept kronične ledvične bolezni. v vsakdanji praksi.

Ta dokument odraža usklajeno stališče vodilnih strokovnjakov mesta Irkutsk, ki temelji na medicini, ki temelji na dokazih, in mednarodnih priporočilih. V procesu priprave je bilo besedilo odprto za razpravo in prejeti predlogi so bili upoštevani v končni različici priporočil.

Za izboljšanje priporočil so pomembne pripombe in predlogi, ki jih lahko posredujete strokovni skupini po elektronski pošti: [e-pošta zaščitena]. Predvidena je letna posodobitev priporočil, pogostejše pa bodo pomembnejše dopolnitve elektronske različice.

Predsednik strokovne skupine, glavni terapevt Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, profesor Farid Ismagilyevich Belyalov

Organizacija nefrološke oskrbe v Irkutsku

Bolnike z ledvično boleznijo identificirajo in zdravijo v občinskih poliklinikah in bolnišnicah zdravniki terapevtskih specialnosti (splošni zdravniki, kardiologi, endokrinologi).

Specializirana nefrološka oskrba odraslih se izvaja na oddelku za dializo medicinske enote IAPO, mestne bolnišnice št. 8, pa tudi na oddelku za nefrologijo in oddelku za kronično hemodializo regionalne klinične bolnišnice.

Nefrologi medicinske enote IAPO vodijo register mestnih bolnikov s kronično ledvično boleznijo in nudijo posvetovanja državljanom Irkutska vsak dan od 10. do 12. ure, razen ob vikendih.

(tel. 329704).

Epidemiologija

Po podatkih velikih populacijskih registrov (NHANTS III, Okinawa Stady) je prevalenca kronične ledvične bolezni vsaj 10 %, pri določenih kategorijah ljudi (starejši, sladkorna bolezen tipa 2) pa tudi več kot 20 %.

Ocenjeni podatki kažejo, da naj bi bilo v Irkutsku približno 97.000 bolnikov s kronično ledvično boleznijo, vključno s 33.000 s 1. stopnjo, 31.000 s 2. in 3. stopnjo ter 1.200 s 4. in 5. stopnjo (NHANES, 1999–2004). Po podatkih glavnega nefrologa v Irkutsku je bilo leta 2010 registriranih 360, 635, 307 in 151 bolnikov s kronično ledvično boleznijo v stopnjah 1–2, 3, 4 in 5 (Vinkova N.N., 2010).

Tabela 1

Število bolnikov v mestnem oddelku za hemodializo

Bolniki

Bolniki

z akutnim PN

bolniki

hemodializa

Pravo število bolnikov s kronično ledvično boleznijo je težko oceniti, ker običajno je osnovna bolezen, kot je diabetes mellitus ali kronični glomerulonefritis, kodirana za statistične namene. V letu 2010 je bilo po obrazcu za statistično poročanje št. 12 v rubrikah N17–19 registriranih 756 bolnikov s PN.

Na mestnem dializnem oddelku Zdravstvene enote IAPO, ki ima 12 dializnih mest, je bilo v letu 2010 nadomestno zdravljenih 96 bolnikov, od tega 7 z akutno PI in 89 s končno kronično PI (tabela 1). Med slednjimi so bili kronični glomerulonefritis (37 %), diabetična nefropatija (22 %), hipertenzivna nefroangioskleroza (12 %), tubulointersticijska bolezen ledvic (11 %), policistična bolezen (9 %).

Opredelitev in merila

Kronična ledvična bolezen je opredeljena kot okvara ledvic ali zmanjšano delovanje ledvic za tri mesece ali več, ne glede na diagnozo. Sodobna merila za CKD so prikazana v tabeli 2.

tabela 2

Merila kronične ledvične bolezni (K/DOQI, 2006)

1. Okvara ledvic 3 mesece, opredeljen kot strukturne ali funkcionalne motnje ledvic z ali brez zmanjšanja GFR, ki se kaže z enim od znakov:

 spremembe urina ali vizualnih preiskav,  morfološke nepravilnosti.

2. GFR<60 мл/мин/1,73 м² ≥3 mesece z ali brez znakov okvare ledvic.

Etiologija

Izločite dejavnike tveganja za nastanek kronične ledvične bolezni, ki jih delimo na predispozicijske, iniciatorne in dejavnike, ki vplivajo na hitrost napredovanja (tabela 3).

Tabela 3

Glavni dejavniki tveganja za KLB (K/DOQI, 2002, 2006)

Predispozicija

Starejša starost.

Družinska zgodovina.

Pobudniki

Arterijska hipertenzija.

Imunske bolezni.

Sistemske okužbe.

Okužbe sečil.

Sečni kamni.

Obstrukcija spodnjega urinarnega trakta.

Toksična zdravila.

Napredovanje

Arterijska hipertenzija.

Hiperglikemija.

Dislipidemija.

Huda proteinurija.

Bolezni, ki vodijo v CKD

Bolezni glomerulov (kronični glomerulonefritis), tubulov in intersticija (kronični tubointersticijski nefritis, vključno s pielonefritisom).

Difuzne bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, nodozni poliarteritis, Wegenerjeva granulomatoza, hemoragični vaskulitis).

Presnovne bolezni (diabetes mellitus, amiloidoza, protin, hiperoksalaturija).

Prirojene bolezni ledvic (policistična, hipoplazija ledvic, Fanconijev sindrom).

Primarne vaskularne lezije: hipertenzija, stenoza ledvične arterije.

Obstruktivna nefropatija: urolitiaza, tumorji genitourinarnega sistema.

Poškodbe ledvic z zdravili (nenarkotični analgetiki, nesteroidna protivnetna in druga zdravila).

Toksična nefropatija (svinec, kadmij, silicij, alkohol).

Patogeneza

Večina kroničnih ledvičnih bolezni ima en sam mehanizem napredovanja. Zaradi smrti dela nefronov zaradi osnovne bolezni (glomerulonefritis, diabetes mellitus, vaskularna glomeruloskleroza itd.) Se v preostalih nefronih razvijejo kompenzatorne strukturne in funkcionalne spremembe. Te spremembe so predstavljene z intraglomerularno hipertenzijo, hiperfiltracijo, hipertrofijo nefronov zaradi aktivacije intrarenalnega (tkivnega) sistema renin-angiotenzin.

V zgodnjih fazah nastanka ledvične odpovedi se zmanjša funkcionalna rezerva ledvic, zlasti zmanjšana sposobnost povečanja GFR kot odziv na obremenitev beljakovin. Na tej stopnji je potek ledvične disfunkcije asimptomatičen. Nadaljnja izguba delujočih nefronov (do 30% norme) povzroči izrazitejšo okvaro delovanja ledvic - povečanje koncentracije dušikovih presnovkov (sečnine, kreatinina), elektrolitsko neravnovesje, anemijo itd.

Razvrstitev

Pri bolnikih z boleznimi, ki povzročajo ledvično okvaro ali znake ledvične okvare, ocenimo GFR in ustrezno stopnjo kronične ledvične bolezni (tabela 4).

Za spodnjo mejo normale smo vzeli GFR na ravni 90 ml/min/1,73 m2. Pogoji z GFR v razponu od 60 do 89 ml/min/1,73 m2 brez znakov poškodbe ledvic so razvrščeni kot "zmanjšanje GFR", kar je primerno upoštevati pri diagnozi. Rahlo znižanje GFR pri starejših brez začetnih dejavnikov tveganja za KLB velja za starostno normo.

Kadar GFR ne doseže 60 ml/min/1,73 m2 3 mesece ali več, ne glede na to, ali so prisotni drugi znaki nefropatije, je treba postaviti diagnozo KLB ustrezne stopnje.

Tabela 4

Klasifikacija kronične ledvične bolezni (K/DOQI, 2006)

Značilno

ml/min/1,73 m²

poškodbe ledvic

Zdravljenje osnovne bolezni

upočasnitev hitrosti GFR,

z normalno oz

zmanjšanje tveganja za srčno-žilne

bolezni.

poškodbe ledvic

Ocena stopnje napredovanja

z blago GFR

Zmerna GFR

Prepoznavanje in zdravljenje zapletov

Izražen GFR

Priprava na zamenjavo

ledvična

Nadomestno ledvično zdravljenje

neuspeh

Oblikovanje diagnoze

Koncept CKD razširja koncept "kronične ledvične odpovedi" z oceno začetnih stopenj ledvične bolezni, kar vam omogoča zgodnejši začetek preventivnih ukrepov, upočasnitev napredovanja ledvične odpovedi in zmanjšanje pogostnosti terminalne odpovedi ledvic.

Ker je bila sedanja mednarodna klasifikacija bolezni (ICD) priporočena za uporabo leta 1994, v uradnem ruskem prevodu te klasifikacije ni rubrike CKD. Oktobra 2007 pa je Svetovna zdravstvena organizacija bistveno spremenila N18 (tabela 5).

IN Da bi ohranili splošno sprejeto strukturo diagnoze, je priporočljivo, da se diagnoza KLB navede za osnovno boleznijo. Šifriranje bolezni je določeno v skladu z ICD za osnovno bolezen, in če je ni mogoče identificirati slednje - naslove N18.1–9.

IN v primeru dialize ali presajene ledvice je pri diagnozi priporočljivo narediti ustrezne oznake, na primer »stopnja 5D« oziroma »stopnja 3T«.

Primeri nekaterih običajnih kliničnih diagnoz, ki temeljijo na ruskih smernicah in o katerih so se strinjali vodilni strokovnjaki in zdravniki, so prikazani v tabeli 6.

Tabela 5

Posodobljeno kodiranje za N18 v ICD (WHO, 2007)

Opis

kronična ledvična bolezen

Vključuje: kronično uremijo, difuzno sklerozirajočo glo-

merulonefritis.

Izključuje: kronično odpoved ledvic s hipertenzijo

Za identifikacijo po potrebi uporabite dodatno kodo

dokaz osnovne bolezni ali hipertenzije.

Kronična ledvična bolezen, stopnja 1

Okvara ledvic z normalno ali povišano GFR

(>90 ml/min/1,73 m2).

Kronična ledvična bolezen, stopnja 2

Okvara ledvic z blagim znižanjem GFR

(60–89 ml/min/1,73 m2)

Kronična ledvična bolezen, stopnja 3

Okvara ledvic z zmernim znižanjem GFR

(30-59 ml/min/1,73 m2).

Kronična ledvična bolezen, stopnja 4

Bolezni ledvic z izrazitim zmanjšanjem GFR

(15-29 ml/min/1,73 m2).

Kronična ledvična bolezen, stopnja 5

odpoved ledvic (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ).

Vključuje: kronična uremija, končna faza bolezni

Kronična ledvična bolezen, neopredeljena

Vključuje: odpoved ledvic, neopredeljena, uremija, neopredeljena

pojasnjeno.

Izključuje: odpoved ledvic s hipertenzijo (I12.0).

Spomnimo se, da v odsotnosti znakov poškodbe ledvic in GFR 60-89 ml / min / 1,73 m2 stopnja CKD ni določena in v diagnozi je navedeno "zmanjšanje GFR". Pri starejših (> 65 let) se vrednosti GFR v območju 60–89 ml / min / 1,73 m2 štejejo za različico norme. Bolniki na dializi imajo diagnozo KLB 5. stopnje.

Primeri kliničnih diagnoz

Tabela 6

Kronični glomerulonefritis, urinski sindrom, KLB 2. stopnje.

Kronični glomerulonefritis, membranski proliferativni,

nefrotski sindrom, poslabšanje, KLB 3. stopnje.

Sladkorna bolezen tipa 2, huda oblika, dekompenzacija.

Zaplet: kronična ledvična bolezen 4. stopnje.

Hipertenzija stopnje III, tveganje 4.

Zapleti: CHF I FC, 1. stopnja. Zmanjšanje GFR (64 ml/min/1,73

m2, 25.04.08).

Hipertenzija stopnje II, tveganje 3.

Zaplet: kronična ledvična bolezen 2. stopnje.

Sistemski eritematozni lupus, subakutni potek, aktivnost II

stopnje, poliartritis, desni eksudativni plevritis,

membranoproliferativni glomerulonefritis, KLB 4. stopnje.

Kronični tubulointersticijski nefritis, ki ga povzroča parace-

tamol, kronična ledvična bolezen 2. stopnje.

Kronična ledvična bolezen, neopredeljena, 4. stopnja.

Označevalci poškodbe ledvic

Kronična ledvična okvara je opredeljena kot strukturne nenormalnosti ledvic, ki lahko povzročijo zmanjšano delovanje ledvic. Strokovnjaki so predlagali laboratorijske in vizualne označevalce okvare ledvic, ki se uporabljajo za diagnosticiranje kronične ledvične bolezni (K/DOQI, 2002).

Laboratorijski označevalci vključujejo proteinurijo, hematurijo, levkociturijo, cilindrurijo.

Proteinurija je zgodnji in občutljiv marker okvare ledvic pri številnih nefropatijah. V tem primeru je glavni protein urina praviloma albumin z majhno molekulsko maso (tabela 7).

Albuminurija. Običajno je pri odraslih izločanje albumina z urinom<30 мг/сут. Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо получить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).

Razmerje med koncentracijo beljakovin (albumina) in koncentracijo kreatina

nina v enakem deležu urina odpravi vpliv sprememb koncentracije urina, ki enako vplivajo na koncentracijo beljakovin v urinu

in kreatinina. Ugotovljeno je bilo, da je razmerje med koncentracijo beljakovin in koncentracijo kreatinina v prvem jutranjem delu urina najbolj povezano s stopnjo nočne proteinurije, medtem ko njegove vrednosti sredi prve polovice dneva bolj odražajo dnevno proteinurijo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko razmerje albumin/kreatinin uporabimo za odkrivanje in spremljanje diabetične nefropatije (SIGN, 2008). Pri bolnikih brez sladkorne bolezni se lahko za diagnozo uporabi razmerje beljakovin/kreatinina

in ocena tveganja za napredovanje bolezni. Ocena razmerja beljakovin/kreatinina je nezanesljiva pri bolnikih z zelo veliko ali majhno mišično maso.

Tabela 7

Ocena proteinurije in albuminurije (K/DOQI, 2002)

Analiza urina

mikroalbu–

albuminurija/

proteinurija

24 urno izločanje

> 300 mg/dan

prost

> 30 mg/dl

del - trak

Beljakovine/kreatinin

v naključnem delu

24 urno izločanje

<30 мг/сут

30-300 mg/dan

> 300 mg/dan

naključni del -

Beljakovine

17–250 mg/g

Albumin/kreatinin v

poljuben del

25–355 mg/g

Pri odkrivanju mikrohematurije je treba izključiti okužbo sečil, pri bolnikih po 40 letih pa tudi rak ledvic. Če mikrohematurijo spremlja proteinurija in zmanjšanje GFR, je verjetnost glomerularne ali vaskularne poškodbe ledvic velika.

Vizualni označevalci poškodbe ledvic se določijo z instrumentom

talne raziskave:

ultrazvočni pregled - spremembe v velikosti ledvic, povečana ehogenost, volumetrične tvorbe, kamni, nefrokalcinoza, ciste;

računalniška tomografija - obstrukcije, tumorji, ciste, kamni mehurja in sečevodov, stenoze a. renalis;

izotopska scintigrafija - asimetrija delovanja, velikost ledvic.

Okvara ledvic se lahko kaže tudi s kliničnimi in laboratorijskimi sindromi:

nefrotski sindrom - proteinurija> 3,5 g / dan, hipoalbuminemija, hiperlipidemija, edem;

nefritični sindrom - hematurija, odlitki eritrocitov, proteinurija >1,5 g/dan, edem, hipertenzija;

tubulointersticijski sindrom - zmanjšanje gostote urina, elektrolitske motnje, proteinurija<1,5 г/сут.

Ocena delovanja ledvic

V splošni terapevtski praksi se delovanje ledvic običajno ocenjuje z naslednjimi metodami:

Stopnja glomerularne filtracije. o Formule za izračun.

o očistek kreatinina.

Kreatinin v plazmi.

 Cistatin C.

Stopnja glomerularne filtracije

Za hitro oceno in spremljanje delovanja ledvic je priporočljivo oceniti vrednost GFR, ki precej informativno odraža stanje ledvic. Obstaja tesna povezava med stopnjo GFR in prisotnostjo določenih manifestacij ali zapletov KLB. Vendar pa znižanje GFR na 20-30 ml/min/1,73 m2 običajno ne kaže kliničnih simptomov.

Če se ugotovi zmanjšana GFR, je treba test ponoviti po 2 tednih in nato po > 90 dneh, da se oceni stabilnost sprememb indikatorja.

Opozoriti je treba, da je boljša uporaba GFR kot glavnega merila resnosti kronične ledvične bolezni in ne serumskega kreatinina, ki je bolj poznan številnim zdravnikom, ker. razmerje med koncentracijo kreatinina in GFR ni linearno. Zato se lahko v zgodnjih fazah kronične ledvične bolezni, pri zelo podobnih vrednostih ravni serumskega kreatinina, vrednosti GFR razlikujejo skoraj dvakrat. V zvezi s tem je treba GFR obravnavati kot veliko bolj občutljiv pokazatelj funkcionalnega stanja ledvic.

Pri kronični nefropatiji zmanjšanje GFR odraža zmanjšanje števila aktivnih nefronov, to je pokazatelj ohranjanja mase delujočega ledvičnega parenhima. V široki praksi se uporabljajo preproste računske metode za oceno GFR (tabela 8).

Na splošno je ocenjena GFR manj zanesljiva v 1.–2. Med metodami za izračun GFR je priporočljiva formula MDRD, trenutno pa velja za najbolj natančno oceno ocenjene GFR s formulo CKD-EPI (Levey A.S. et al, 2009).

Ocenjeni očistek kreatinina po Cockcroft-Gaultovi formuli še vedno velja za standard pri prilagajanju odmerka zdravil.

Bolje je, da izračunate GFR v laboratoriju, namesto da uporabite kalkulatorje GFR z vsakim nizom reagentov za oceno kreatinina v plazmi je podan korekcijski faktor za indikator.

Tabela 8

Formule za izračun za oceno očistka kreatinina in GFR

Formula za izračun GFR

a × (kreatinin v plazmi (µmol/l)/b)c × (0,993) starost

(ml/min/1,73 m2)

c, odvisno od kreatinina v plazmi

≤62 µmol/l

>62 µmol/l

32788 * [kreatinin v plazmi (µmol/l)] - 1,154 * starost - 0,203 *

(ml/min/1,73 m2)

0,742 (za ženske)

1,228 * * telesna teža (kg) * 0,85 (za ženske)

Gault (ml/min)

kreatinin v plazmi (µmol/l)

Površina 0,007184 × višina (cm) 0,725 × teža (kg) 0,425

telo (m 2 ) se uporablja za standardizacijo GFR v formuli Cockroft-Gault: (GFR/telesno površino)*1,73

Opomba: 1 mg/dL kreatinina v plazmi = 88,4 µmol/L.

12 ur pred merjenjem kreatinina v plazmi bolnik ne sme jesti mesa, ukiniti je treba tudi zdravila, ki vplivajo na koncentracijo kreatinina, kot je trimetoprim, ki ga izločajo tubuli in lahko konkurira kreatininu.

Ocene GFR na podlagi očistka kreatinina (po možnosti inulina, ki ga tubuli ne izločajo) so bolj primerne kot zgornje formule za izračun v začetnih fazah PI, s hitrimi spremembami delovanja ledvic, kaheksijo ali debelostjo, mišičnimi boleznimi, paraplegijo, prehrana z omejenim ali presežkom kreatina, jemanje nefrotoksičnih zdravil, dializa.

Kreatinin v plazmi

Splošno sprejeta ocena norme kreatinina v plazmi ni. Približna razmerja med kreatininom v plazmi in GFR so predstavljena v dodatku. Nivo kreatinina je bistveno odvisen od spola (15 % nižji pri ženskah), rase, telesne teže, kroničnih bolezni, prehrane (vegetarijanci ali veliko uživanje mesa), kar zmanjšuje diagnostično vrednost metode.

Cistatin C

Cistatin C je zaviralec cisteinske proteaze, ki ga proizvajajo vse celice z jedrom in vstopa v krvni obtok s konstantno hitrostjo. Nizka molekulska teža omogoča, da se prosto filtrira v glomerul

Pri bolnikih brez okvarjenega delovanja ledvic je raven cistatina C 0,50–0,95 mg/l (pretvorbeni faktor v nmol/l = 75).

Upočasnitev napredovanja PN

Glavni cilj zdravljenja bolnikov s kronično ledvično boleznijo je upočasniti napredovanje ledvične odpovedi in odložiti začetek nadomestnega ledvičnega zdravljenja. Doseganje tega cilja, skupaj z zdravljenjem osnovne bolezni, zahteva celo vrsto ukrepov:

Nadzor nad hipertenzijo z doseganjem krvnega tlaka<130/80 мм рт. ст.

Uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze (zaviralcev ACE) ali zaviralcev receptorjev angiotenzina II (ARB).

Glikemični nadzor pri bolnikih s sladkorno boleznijo z doseganjem HbA1c<7%.

Da opusti kajenje.

Široko se uporabljajo zaviralci ACE, ki zmanjšajo intraglomerularno hipertenzijo in hiperfiltracijo s širjenjem eferentnih arteriol glomerulov. Dolgotrajno zdravljenje z zaviralci ACE lahko ohrani filtracijsko funkcijo ledvic in upočasni hitrost upadanja GFR, ne glede na prisotnost hipertenzije. Zdravila so bila učinkovita tudi pri hudi KLB z vrednostjo kreatinina 440–530 µmol/L. V primeru intolerance na zaviralce ACE se priporoča ARB. Zdi se, da kombinacija zaviralca ACE in ARB bolj zmanjša proteinurijo kot oba sama, vendar pogosteje povzroči hipotenzijo in je manj učinkovita pri upočasnitvi napredovanja bolezni ledvic (Kunz R. et al, 2008; ONTARGET).

Pri kronični ledvični bolezni brez sladkorne bolezni so zdravila, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin, učinkovita pri proteinuriji >0,5 g/dan (KDOQI, 2004; UKRA, 2007).

Preglednica 9 Intervali spremljanja BP, GFR in kalija v plazmi med zdravljenjem

Zaviralec ACE ali ARB (K/DOQI, 2006)

Sistolični krvni tlak, mm Hg Umetnost.

Kazalo

GFR, ml/min/1,73 m²

Prejšnji GFR, %

Kalij v plazmi, mmol/l

Po uvedbi/povečevanju odmerka

Interval

Po doseganju ciljnega krvnega tlaka in

stabilizacija odmerka

Zaviralci ACE in ARB upočasnijo napredovanje diabetične kronične ledvične bolezni z mikroalbuminurijo tudi v odsotnosti hipertenzije (preskušanje RENAAL, IDNT, CSG s kaptoprilom). Titrirajte zaviralce ACE in ARB na zmerne do visoke odmerke, da zmanjšate albuminurijo (ROAD, IRMA 2). Režim odmerjanja zdravil je naveden v dodatku.

Po začetku zdravljenja z zaviralci ACE opazimo zvišanje kreatinina v plazmi, kar je v korelaciji z upočasnitvijo napredovanja kronične ledvične bolezni. Zdravljenje z zaviralci ACE se lahko nadaljuje, če se GFR zmanjša<30% от исходного в течение 4 мес после начала лечения и гиперкалиемии ≤5,5 ммоль/л (K/DOQI, 2006). Интервалы мониторинга АД, СКФ и калия плазмы при лечении ИАПФ/БРА представлены в таблице 9.

Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin (0,6–0,8 g/kg) je predpisana za stopnje 4–5 kronične ledvične bolezni in pomaga zmanjšati filtracijsko obremenitev ledvic. Hkrati pa vnos beljakovin 0,6 g/kg ne zmanjša umrljivosti in časa do začetka dialize v primerjavi z odmerkom 0,8 g/kg (Bruno C., et al, 2009).

Bolniki s kronično ledvično boleznijo, vključno s 5. stopnjo, najpogosteje umirajo zaradi bolezni srca in ožilja. Poleg tega je kronična ledvična bolezen glavni dejavnik tveganja za srčno-žilne dogodke. Zato je treba že v zgodnjih fazah KLB aktivno zdraviti dislipidemijo, hipertenzijo, debelost, hiperglikemijo, opustiti kajenje in povečati telesno aktivnost.

Pri dislipidemiji s povišanimi vrednostmi holesterola lipoproteinov nizke gostote je indicirano imenovanje statinov. Morda statini upočasnijo napredovanje kronične ledvične bolezni. Cilj zdravljenja je doseči raven holesterola lipoproteinov nizke gostote v plazmi.<2,5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2,0 ммоль/л (ESC, 2007).

Verapamil, sulodeksid in statini nimajo dovolj zanesljivih dokazov za učinkovito upočasnitev stopnje upada GFR.

Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je tveganje za akutno zmanjšanje GFR povečano pri jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil (vključno s selektivnimi), aminoglikozidov, ciklosporina, vankomicina, intravenskega dajanja radiokontaktnih sredstev.

Sindromsko zdravljenje

Arterijska hipertenzija

Korekcija krvnega tlaka upočasni nastanek terminalne odpovedi ledvic in zmanjša tveganje za bolezni srca in ožilja. Omejitev soli je pomembna (<6 г/сут или натрия <2,4 г/сут) в диете.

Cilj antihipertenzivne terapije je vzdrževati sistolični krvni tlak na 120–139 mm Hg. Art., Diastolični krvni tlak<90 мм рт. ст. (UKRA, 2011). В случае протеинурии >1 g / dan obstaja razlog za upoštevanje ciljnega sistoličnega krvnega tlaka na ravni 120-129 mm Hg. Art., Diastolični krvni tlak<80 мм рт. ст.

Izogibati se je treba hipotenziji, saj znižanje sistoličnega krvnega tlaka<110 мм рт. ст. может увеличить прогрессирование ХБП (AIPRD; K/DOQI, 2004; UKRA, 2007).

Na stopnji PN monoterapija praviloma ne vodi do stabilizacije ravni krvnega tlaka, zato je priporočljivo kombinirano zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili iz različnih skupin. Skupaj z zaviralci ACE in ARB se lahko predpišejo zaviralci beta, diuretiki, zaviralci alfa in kalcijevi antagonisti. Upoštevati je treba prilagoditev odmerka zdravil, ki se izločajo preko ledvic.

hiperglikemija

Diabetična nefropatija se razvije pri 20–40 % bolnikov s sladkorno boleznijo v povprečju 5–7 let po pojavu proteinurije. Diabetična nefropatija je glavni vzrok za ESRD (40–50 % vseh primerov), pri katerih se izvaja dializa ali presaditev ledvice. V zvezi s tem se albuminurija in GFR spremljajo letno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 5 let po začetku bolezni in s sladkorno boleznijo tipa 2 - takoj po diagnozi.

Dobra urejenost glikemije zmanjša tveganje in upočasni razvoj diabetične nefropatije (DCCT, UKPDS). Vendar pa učinkovitost intenzivnega nadzora glikemije pri nefropatiji s hudo proteinurijo ni bila dokazana.

V zgodnjih fazah diabetične nefropatije je možno nadaljevanje zdravljenja s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili, v kasnejših fazah pa je boljša insulinska terapija. Cilj zdravljenja sladkorne bolezni je doseči raven glikiranega hemoglobina (HbA1c).<7%. Особенности коррекции доз сахароснижающих препаратов представлены в таблице 10,

Tabela 10

Odmerki antidiabetičnih zdravil pri kronični ledvični bolezni

(K/DOQI, 2007, z dodatki)

Priprave

Odmerki za stopnje 3-4 KLB

glibenklamid

ni prikazano

Priprave

Glipizid

Ne spreminja se

Glikvidon

Ne spreminja se

sulfonilsečnina

Gliklazid

Ne spreminja se

Glimeperid

Začnite z 1 mg/dan

Tiazolidindioni

rosiglitazon

Ne spreminja se

bigvanidi

Kontraindicirano pri kreatininu

Metformin

plazma >124 µmol/l (w),

>133 µmol/l (m)

Repaglinid

Ne spreminja se

Nateglinid

Začnite s 60 mg pred obroki

Zaviralci

Akarboza

alfa-glukozidaza

plazma >176 µmol/l

Odmerek zmanjšan za 25 %

Z edemom je zjutraj po stranišču potrebna redna kontrola telesne teže. Priporočljiva je dieta z omejenim vnosom natrija<2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не рекомендуются при ХБП.

Za odpravo zadrževanja tekočine se tiazidni diuretiki uporabljajo enkrat na stopnjah 1–3 kronične ledvične bolezni, diuretiki z zanko 1–2 krat na dan na stopnjah 4–5. Pri hudem edemu je možna kombinacija tiazidnih in diuretikov zanke. Pri bolnikih z GFR<30 мл/мин/1,73 м2 калийсберегающие диуретики могут быть опасны вследствие гиперкалиемии.

Pri nefrotskem sindromu kljub veliki izgubi beljakovin vsebnost živalskih beljakovin v hrani ne sme presegati 0,8 g / kg. Z zmanjšanjem koncentracije albumina v krvi<2,5 г/л рекомендуют инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг*сут.

Anemija je pogosto opažena pri bolnikih s PN, povezana je s povečano umrljivostjo, poslabša potek sočasnih bolezni (ishemična bolezen srca, srčno popuščanje) in zmanjša kakovost življenja.

Delno je vzrok anemije lahko pomanjkanje železa, povezano s skrajšanjem življenjske dobe rdečih krvnih celic, malabsorpcijo, izgubo krvi. V fazi pred dializo ravni feritina<25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.

Huda anemija je povezana z zmanjšano sintezo ledvičnega eritropoetina, hormona, ki zagotavlja eritropoezo. Pri predpisovanju eritropoetina morate skrbno pretehtati tveganje (hipertenzija, hiperkalemija, tromboza) in korist (izboljšana kakovost življenja, zavrnitev transfuzije krvi). Pri nenadzorovani hipertenziji in hudi koronarni bolezni srca je zdravljenje z eritropoetinom kontraindicirano.

V ozadju zdravljenja z eritropoetinom se poveča pomanjkanje železa v krvnem serumu, zato je za učinkovitejše zdravljenje priporočljivo kombinirati zdravljenje z eritropoetinom z zdravili, ki vsebujejo železo.

Cilj zdravljenja anemije je doseči raven hemoglobina 110–120 g/L (K/DOQI, 2007).

Presnovne motnje

Za razvoj PN je značilna hiperkaliemija zaradi zmanjšanja ledvičnega izločanja kalija. Zato je priporočljivo izključiti živila, bogata s kalijem (banane, suhe marelice, citrusi, rozine, krompir). V primerih, ko hiperkalemija grozi s popolnim srčnim zastojem (> 6,5 mmol / l), 10 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata ali 10 enot insulina v 60 ml 40% glukoze ali 8,4% natrijevega bikarbonata dajemo intravensko v 5 minutah 40 ml. . Najučinkovitejše zdravljenje smrtno nevarne hiperkaliemije je hemodializa.

Pri hiperfosfatemiji so omejena živila, bogata s fosforjem (ribe, sir, ajda), zdravila, ki vežejo fosfor v črevesju (karbo-

naravni kalcij). Za zdravljenje hipokalcemije in preprečevanje hiperparatiroidizma je predpisan kalcijev karbonat 0,5–1 g peroralno 3-krat na dan z obroki, v primeru neučinkovitosti pa so predpisani aktivni presnovki vitamina D (kalcitriol).

Pri hiperparatiroidizmu (hiperkalcemija, povečana alkalna fosfataza, vaskularna kalcifikacija) predpišemo aktivne presnovke vitamina D, po potrebi odstranimo hiperplastične obščitnice.

Opozoriti je treba, da trenutno študije ne kažejo očitne koristi pri zdravljenju motenj presnove fosforja in kalcija ter kosti.

strukturo (K/DOQI, 2009).

Enterosorbenti lahko v majhni meri vežejo strupene produkte v črevesju in jih odstranijo iz telesa. Kot enterosorbenti se lahko uporabljajo enterodez, polifepan. Pri uporabi enterosorbentov je treba upoštevati, da so predpisani na prazen želodec in 1,5-2 ure po jemanju glavnih zdravil.

Pomembno je spremljati pravilnost delovanja črevesja, če je potrebno - predpisati odvajala (laktulozo) ali izdelati čistilne klistirje.

Z GFR<15 мл/мин/1,73 м2 требуется ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХБП и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.

Pri dieti z nizko vsebnostjo beljakovin lahko podhranjeni bolniki občutijo težave, povezane s katabolizmom lastnih beljakovin. V takšnih primerih so priporočljivi ketonski analogi aminokislin (ketosteril), ki se v telesu encimsko pretvorijo v ustrezne L-aminokisline ob cepljenju sečnine.

Zunajtelesno zdravljenje

IN Trenutno obstajajo tri metode nadomestnega zdravljenja bolnikov s končno odpovedjo ledvic: hemodializa, peritonealna dializa in presaditev ledvice.

Zunajtelesno zdravljenje je indicirano za 5. stopnjo KLB, za katero je značilno

trenutni GFR<15 мл/мин/1,73 м2 (KDOQI, 2006; ERA, 2002). По–видимому, не-

priporočljivo je začeti z dializo, preden GFR doseže 6-10 ml/min

(ERA, 2002; CANUSA, 1996; IDEAL, 2010).

IN primeri hiperkaliemije, rezistentnega edema, hiperfosfatemije, hiper- ali hipovolemije, presnovne acidoze, anemije, nevroloških motenj (encefalopatija, nevropatija), izgube teže, perikarditisa, plevritisa,

gastrointestinalni simptomi, trdovratna hipertenzija, nadomestno zdravljenje se lahko začne pri GFR >15 ml/min/1,73 m2. Nezaželeno je odložiti zdravljenje do stanja GFR<6 мл/мин/1,73 м2 .

Hemodializa je najpogostejša vrsta nadomestnega zdravljenja. Ta strojna metoda čiščenja krvi se izvaja 3-krat na teden in zahteva stalno pritrditev bolnika na dializni center. IN

Trenutno se metode domače dialize razvijajo z uporabo prenosnih naprav in mobilnih medicinskih ekip.

Priprava na hemodializo se pri bolnikih s progresivno KLB začne že v 4. stadiju in jo izvaja specialist. Pred začetkom hemodialize je potrebna korekcija anemije, presnovnih motenj kalcija in fosforja ter imunizacija proti virusnemu hepatitisu B.

Peritonealna dializa ne zahteva bolnišničnega zdravljenja in žilnega dostopa, zagotavlja stabilnejše kazalnike sistemske in ledvične hemodinamike, vendar je pogosto zapletena s peritonitisom. Postopek se izvaja vsak dan večkrat na dan.

Presaditev ledvice je najučinkovitejša metoda nadomestnega zdravljenja, omogoča popolno ozdravitev v času delovanja presadka in zagotavlja boljše preživetje v primerjavi z dializo. Hkrati presaditev ledvice zahteva kirurški poseg, zdravljenje s citostatiki, pogosto je zapletena zaradi okužb in je precej draga.

Taktika vodenja

V obravnavo bolnikov s kronično ledvično boleznijo so vključeni terapevti, nefrologi, specialisti nadomestne terapije. Splošni zdravnik na polikliniki ali v bolnišnici pregleda KLB pri bolnikih, ki imajo (UKRA, 2011):

Sladkorna bolezen.

arterijska hipertenzija.

Odpoved srca.

Ateroskleroza koronarnih, cerebralnih ali perifernih žil.

 Očitna anemija.

Družinska anamneza kronične ledvične bolezni 5. stopnje ali dedne bolezni ledvic.

Strukturne poškodbe ledvic, ledvični kamni, hipertrofija prostate.

Multisistemska bolezen, ki vključuje ledvice.

Dolgotrajna uporaba nefrotoksičnih zdravil, kot so nesteroidna protivnetna zdravila.

Tabela 11

Diagnostični ukrepi za CKD

(K/DOQI, 2006, UKRA, 2011, s spremembami)

krvni tlak, GFR, lipidogram,

Letno.

mikroalbuminurija/proteinurija.

Kalij, natrij, kalcij, fosfor, urin

Po 6 mesecih

kislina, glukoza v plazmi, Hb.

Paratiroidni hormon, bikarbonat.

4 žlice. - po 3 mesecih,

5 st. - po 6 tednih.

Opomba. * - zmanjšanje GFR<2 мл/мин/1,73 м2 за 6 мес.