Nefrogena arterijska hipertenzija (ledvični tlak). Zdravljenje nefrogene hipertenzije Nefrogena hipertenzija

Bolezen, katere glavna simptomatska manifestacija je vztrajno visok krvni tlak, je arterijska hipertenzija. Obstajata dve obliki - primarna in sekundarna.

Ali hipertenzija (AH) se pojavlja pri več kot četrtini svetovnega prebivalstva.

Zanj je značilen kronični potek, glavna klinična manifestacija pa je dolgotrajno vztrajno zvišanje krvnega tlaka. Nemogoče je ugotoviti en sam razlog za povečanje, zato je glavna terapija za GB vseživljenjsko jemanje antihipertenzivnih zdravil. Pri primarni hipertenziji morfološke spremembe najpogosteje prizadenejo srce in krvne žile, vendar so v različnih časovnih intervalih poteka patologije drugačne. Hipertenzija se diagnosticira šele po izključitvi vseh hipertenzij sekundarnega izvora.

Glavna razlika od GB je naslednja - vedno je določen poseben vzrok zvišanja krvnega tlaka, katerega odprava omogoča ne le znižanje tlaka, temveč tudi preprečevanje morebitnih zapletov v prihodnosti. Obstajajo takšne vrste - endokrine, nevrogene, kardiovaskularne, zdravilne, toksične, nefrogene (ledvične).

Nefrogena arterijska hipertenzija je ena od vrst simptomatske hipertenzije, katere vzrok so resne okvare ledvic ali patologije (prirojene, pridobljene) njihovih žil.

Delež nefrogenih med vsemi drugimi vrstami sekundarnih predstavlja približno 30-35 odstotkov. Ta patologija je zaplet po resnih boleznih ledvic, ki negativno vplivajo na stanje parenhima in žilnega sistema tega organa.

Razvrstitev

Razvrstitev ledvične hipertenzije temelji na dveh glavnih smereh. Obstajajo tri skupine glede na vzroke izvora in dve glavni obliki glede na naravo poteka bolezni.

Skupine

Glede na zaplet, po katerem se pojavi patologija ledvične hipertenzije, se razlikujejo naslednje skupine bolezni:

• parenhimski;
• vazorenalno;
• mešano.

Parenhimska oblika se razvije po resnih lezijah ledvičnega parenhima - to še posebej velja za ledvične glomerule znotraj ledvičnega žilnega sistema. Te lezije najpogosteje povzročajo patologije difuzne narave - primarni glomerulonefritis, nefritis, ki ga povzročajo sistemske bolezni, nefropatija v ozadju diabetičnih lezij.

Pri razvoju parenhimske arterijske hipertenzije ima pomembno vlogo kronični pielonefritis. Z enostransko lezijo se hipertenzija zabeleži pri 35 odstotkih bolnikov, z dvostransko obliko patologije - pri 43 odstotkih bolnikov. Poleg tega lahko razvoj te skupine nefrogene hipertenzije sprožijo tumorji ledvic različnega izvora, tuberkuloza, policistična bolezen, hidronefroza, ledvični kamni.

Vazorenalna ledvična hipertenzija se razvije kot zaplet po enostranski / dvostranski motnji normalnega delovanja ledvične arterije ali njenih velikih vej. Glavni vzrok patologije je kršitev pretoka arterijske krvi v ledvice.

Vazorenalno hipertenzijo delimo na:

1. prirojena;
2. pridobiti.

Prirojena je posledica genetskih sprememb, kot so:

• aorta se ne razvija pravilno, opazimo anomalije;
• arteriovenska fistula;
• poškodba ledvične arterije z anevrizmo;
• fibromuskularna displazija arterije;
• hipoplazija ledvične arterije.

Pridobljena renovaskularna nefrogena hipertenzija se lahko razvije kot zaplet po takšnih resnih patologijah:

1. embolija / tromboza glavne arterije ledvic;
2. panarteritis;
3. arterijska stenoza aterosklerotične narave;
4. stenoza arterije / vene, ki je nastala kot zaplet nefroptoze.

Mešana ledvična hipertenzija - ta izraz govori sam zase. Določeno je, če se diagnosticira hkratna lezija parenhima, ledvične arterije.

Obrazci

Klinični potek bolezni se po simptomih praktično ne razlikuje od običajnega. Čeprav obstajajo nekatere značilnosti, prav te omogočajo natančnejšo določitev oblike ledvične patologije.

Bolezen ima lahko dve obliki:

• benigni;

Benigna različica - sistolični in diastolični tlak se stalno povečujeta, nima tendence zmanjšanja. Bolna oseba se hitro utrudi, se pritožuje zaradi splošne šibkosti. Je zelo boleč in vrtoglav, lahko pride do nelagodja, bolečine v srcu, povečanega srčnega utripa.

Pri maligni obliki se praviloma poveča samo diastolični tlak (spodnja številka). Patološki proces hitro napreduje. Glavna nevarnost je možnost razvoja resne okvare vida, imenovane hipertenzija. Pri malignem poteku bolezni je oseba pogosto slaba, bruha, ima močan glavobol v zatilju, opazimo hudo omotico.

Vzroki za razvoj ledvične hipertenzije

Razvoj hipertenzije v parenhimski obliki izzovejo takšni mehanizmi:

1. ravnovesje vode in elektrolitov je moteno;
2. aktivirajo se hormonski tlačni sistemi;
3. depresivi so potlačeni.

Poškodba parenhima zmanjša skupno maso nefronov. Filtracija natrija se zmanjša in njegova reabsorpcija se poveča. To povzroči zadrževanje natrija in vode v telesu – razvijeta se hiperhidracija in hipervolemija, poveča se srčni izid – posledično imamo vztrajno zvišanje krvnega tlaka.

V patogenezi vazorenalne oblike prevzame glavno vlogo sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Pomanjkanje arterijskega dotoka povzroči povečano proizvodnjo renina. To je poseben hormon, ki je odgovoren za ton žilne stene. Z njegovo prekomerno količino se tonus arterij poveča, njihov lumen se zoži - posledično opazimo povečanje tlaka.

simptomi

Simptomi bolezni pri nefrogeni hipertenziji so neposredno odvisni od oblike bolezni, narave poteka. Enega od glavnih - visok krvni tlak, bo vedno spremljala klinična slika patologije, ki je povzročila razvoj ledvične hipertenzije. Torej, s parenhimsko obliko opazimo naslednje manifestacije:

• močna žeja;
• splošna šibkost;
• bolečine v spodnjem delu hrbta;
• pogosto uriniranje;
• drugi pojavi disurične narave;
• včasih vročina.

Vazorenalna nefrogena hipertenzija se kaže na naslednji način:

1. težnost, blage bolečine v hrbtu;
2. , bolečine v očeh;
3. tinitus;
4. motnje spomina;
5. nespečnost;
6. težnost in bolečina za prsnico, palpitacije;
7. šibkost v mišicah, konvulzivni napadi, parestezije.

V maligni obliki (najpogosteje v vazorenalni skupini) okvara vida hitro napreduje, hude bolečine v glavi, ki ne minejo v ozadju slabosti in bruhanja, so določene.

Diagnostika

Če obstaja sum na nefrogeno hipertenzijo, zdravnik najprej skrbno zbere anamnezo, katere podatki pomagajo prepoznati sekundarno naravo patologije. Za nefrogeno arterijsko hipertenzijo so značilni:

• nenaden pojav;
• zvišanje pritiska takoj po akutni bolečini v spodnjem delu hrbta neznanega izvora, po poškodbi ledvic, takoj po operaciji;
• maligni potek procesa;
• hitro napredovanje hipertenzije pri mladih;
• neuspeh konvencionalnega antihipertenzivnega zdravljenja;
• pomanjkanje dednosti za GB.

Za postavitev diagnoze predpišite:

1. splošni krvni test;
2. biokemični krvni test - vam omogoča, da vidite povečano raven sečnine, sečne kisline, kreatinina, glukoze (v primeru sladkorne bolezni);
3. splošna analiza urina - kaže levkociturijo in bakteriurijo s pielonefritisom, hematurijo in proteinurijo v ozadju glomerulonefritisa, glukozurijo s sladkorno boleznijo, vam bo omogočila opazovanje sprememb v gostoti urina;
4. Rebergov test;
5. študije o koncentraciji aldosterona v krvi, o aktivnosti renina.

Izvajajo se tudi naslednji diagnostični postopki:

• Ultrazvok ledvic;
• biopsija;
• dinamična nefroscintigrafija;
• izločevalna urografija;
• angiografija (selektivna ledvična arteriografija, aortografija);
• Dopplerjev pregled ledvičnih arterij;
• MRI, spiralni CT.

Zdravljenje

Skoraj vse vrste nefrogene arterijske hipertenzije so hude. Zato je pomembno, da čim prej po odkritju patologije izvedemo učinkovito terapijo. Brez zdravljenja se lahko razvijejo sekundarne lezije srca, možganov in ledvic. Smer terapije je odvisna od vzrokov ledvične hipertenzije.

Glavno zdravljenje vazorenalne hipertenzije danes je balonska angioplastika.

Omogoča vam razširitev stenotičnih območij ledvičnih arterij. Da bi se izognili ponovni stenozi, se sočasno izvaja stentiranje ledvične arterije - v njej je nameščen vaskularni stent (posebna elastična kovinska cev). Operacija je predpisana za aterosklerozo, fibromuskularno displazijo ledvične arterije. Kontraindikacije za njegovo izvajanje so - okluzija ali poškodba ustja arterije.

Če obstajajo takšne kontraindikacije, se izvede odprta kirurška intervencija, ki omogoča normalizacijo krvnega pretoka in ohranjanje delovanja ledvic. Operacija se izvede, če ni patologij funkcionalno aktivnih epitelijskih celic, malformacij v razvoju ledvic in motenj splošnega krvnega obtoka.

Pri parenhimskem tipu terapija vključuje dve smeri - zdravljenje glavne bolezni in antihipertenzivni učinek zdravila. Specifično, včasih kirurško zdravljenje parenhimske oblike je namenjeno zmanjšanju aktivnosti vnetja, obnovitvi odtoka urina, normalizaciji imunskega statusa in funkcij koagulacije krvi.

Napoved

Pri ledvični hipertenziji je napoved odvisna od trajanja patologije, pa tudi od tega, kako pravočasno in učinkovito je bila izvedena terapija. Če je bila operacija uspešna (BP se je izrazito znižala) in je bila izvedena, preden se je v drugi ledvici razvila arterioskleroza, bo napoved ugodna.

Če sta prizadeti dve ledvici hkrati, je napoved vsekakor neugodna.

V tem primeru se razvijejo tako nevarni zapleti kot progresivna ledvična odpoved s kroničnim potekom, možganska kap, disfunkcija srčne mišice. Ti zapleti brez takojšnjega ustreznega zdravljenja pogosto vodijo v smrt bolnika.

Jasno je treba razumeti, da je glavna sestavina uspeha pri zdravljenju nefrogene arterijske hipertenzije pravočasen začetek terapije in dosledno upoštevanje vseh priporočil specialista. Samo v tem primeru je mogoče dati zanesljiva jamstva za ugodno prognozo.

Zdravljenje nefrogene hipertenzije je: izboljšanje počutja, ustrezen nadzor krvnega tlaka, upočasnitev napredovanja kronične odpovedi ledvic, podaljšanje pričakovane življenjske dobe, tudi brez dialize.

Indikacije za hospitalizacijo pri nefrogeni hipertenziji

Na novo diagnosticirana nefrogena hipertenzija ali sum nanjo je indikacija za hospitalizacijo v bolnišnici za razjasnitev vzročne narave bolezni.

Ambulantno je možna predoperativna priprava na operacijo renovaskularne hipertenzije, pa tudi vodenje bolnikov, ki imajo parenhimsko obliko bolezni ali je glede na resnost stanja kirurško zdravljenje renovaskularne hipertenzije kontraindicirano.

Nefarmakološko zdravljenje nefrogene hipertenzije

Vloga zdravljenja brez zdravil je majhna. Bolniki z nefrogeno hipertenzijo običajno omejijo vnos soli in tekočine, čeprav je učinek teh priporočil vprašljiv. Namesto tega so potrebni za preprečevanje hipervolemije, ki je možna pri prekomernem vnosu soli in tekočine.

Potreba po aktivni taktiki pri zdravljenju bolnikov z lezijami ledvičnih arterij je splošno priznana, saj kirurško zdravljenje ni namenjeno le odpravi hipertenzivnega sindroma, temveč tudi ohranjanju delovanja ledvic. Pričakovana življenjska doba bolnikov z vazorenalno hipertenzijo, ki so bili operirani, je bistveno daljša kot pri bolnikih, ki iz takšnih ali drugačnih razlogov niso bili operirani. V obdobju priprave na operacijo, če je njena učinkovitost nezadostna ali če je ni mogoče izvesti, je treba bolnike z vazorenalno hipertenzijo zdraviti z zdravili.

Zdravniška taktika pri zdravljenju vazorenalne hipertenzije

Kirurško zdravljenje bolnikov z vazorenalno hipertenzijo ne vodi vedno do znižanja ali normalizacije krvnega tlaka. Poleg tega je pri mnogih bolnikih s stenozo ledvične arterije, zlasti aterosklerotičnega izvora, zvišanje krvnega tlaka posledica hipertenzije. Zato je treba končno diagnozo vazorenalne hipertenzije razmeroma pogosto postaviti ex juvantibui, s poudarkom na rezultatih kirurškega zdravljenja.

Hujša kot je arterijska hipertenzija pri bolnikih z aterosklerozo ali fibromuskularno displazijo, večja je verjetnost njene vazorenalne geneze. Kirurško zdravljenje daje dobre rezultate pri mladih bolnikih s fibromuskularno displazijo ledvičnih arterij. Učinkovitost kirurškega posega na ledvičnih arterijah je manjša pri bolnikih z aterosklerotično stenozo, saj je veliko teh bolnikov v starosti in trpi za hipertenzijo.

Možne različice poteka bolezni, ki določajo izbiro taktike zdravljenja:

prava vazorenalna hipertenzija, pri kateri je edini vzrok arterijske hipertenzije stenoza ledvičnih arterij; hipertenzija, pri kateri aterosklerotične ali fibromuskularne lezije ledvičnih arterij niso vključene v nastanek arterijske hipertenzije; hipertenzivna bolezen, na katero se je »razplastila« vazorenalna hipertenzija.

Cilj medikamentozne obravnave takšnih bolnikov je stalno vzdrževanje krvnega tlaka pod nadzorom, ukrepanje za čim manjšo poškodbo tarčnih organov in prizadevanje za preprečevanje neželenih stranskih učinkov uporabljenih zdravil. Sodobna antihipertenzivna zdravila vam omogočajo nadzor nad krvnim tlakom bolnika z vazorenalno hipertenzijo in v obdobju priprave na operacijo.

Indikacije za zdravljenje z zdravili pri bolnikih z nefrogeno (ledvično) arterijsko hipertenzijo, vključno z renogenezo:

starost, huda ateroskleroza; dvomljivi angiografski znaki hemodinamsko pomembne stenoze ledvičnih arterij; visoko tveganje operacije; nezmožnost kirurškega zdravljenja zaradi tehničnih težav; zavračanje bolnika od invazivnih metod zdravljenja.

Medicinsko zdravljenje nefrogene hipertenzije

Antihipertenzivno zdravljenje z zdravili za nefrogeno hipertenzijo je treba izvajati bolj agresivno, doseči strog nadzor krvnega tlaka na ciljni ravni, čeprav je to težko izvesti. Vendar pa zdravljenje ne sme hitro znižati krvnega tlaka, zlasti pri vazorenalni hipertenziji, ne glede na predpisano zdravilo ali kombinacijo zdravil, saj to povzroči zmanjšanje GFR na strani lezije.

Običajno se za zdravljenje nefrogene hipertenzije, predvsem parenhimske oblike, uporabljajo različne kombinacije naslednjih skupin zdravil: zaviralci beta, kalcijevi antagonisti, zaviralci ACE, diuretiki, periferni vazodilatatorji.

Pri bolnikih s tahikardijo, ki ni značilna za vazorenalno hipertenzijo, so predpisani zaviralci beta: nebivolol, betaksolol, bisoprolol, labetalol, propranolol, pindolol, atenolol, ki zahtevajo strog nadzor pri kronični odpovedi ledvic.

Pri bolnikih z bradikardijo ali normalnim srčnim utripom zaviralci adrenergičnih receptorjev beta niso indicirani, kalcijevi antagonisti pa so zdravila prve izbire: amlodipin, felodipin (podaljšane oblike), felodipin, verapamil, diltiazem, podaljšane oblike nifedipina.

Zaviralci ACE igrajo vlogo zdravil druge izbire, včasih pa tudi zdravil prve izbire: trandolapril, ramipril, perindopril, fosinopril. Enalapril je povsem mogoče predpisati, vendar bodo odmerki zdravila po vsej verjetnosti blizu največjih.

Pri vazorenalni genezi hipertenzije, ki je v veliki večini primerov visokoreninska, ima imenovanje zaviralcev ACE svoje značilnosti. Nemogoče je močno znižati krvni tlak, saj lahko to privede do izrazite filtracijske pomanjkljivosti v prizadeti ledvici, tudi zaradi zmanjšanja tona eferentnih arteriolov, kar poveča filtracijsko pomanjkljivost zaradi zmanjšanja gradienta filtracijskega tlaka. Zato so zaradi nevarnosti akutne ledvične odpovedi ali poslabšanja kronične ledvične odpovedi zaviralci ACE kontraindicirani v primerih dvostranske bolezni ledvične arterije ali v primeru poškodbe arterije ene same ledvice.

Pri izvajanju farmakološkega testa moč vezi z encimom ni pomembna; potrebujete zdravilo z najkrajšim delovanjem in najhitrejšim nastopom učinka. Med zaviralci ACE ima te lastnosti kaptopril.

Centralno delujoča zdravila pri zdravljenju bolnikov z nefrogeno hipertenzijo so zdravila globoke rezerve, včasih pa zaradi posebnosti delovanja postanejo zdravila izbire. Glavna značilnost teh zdravil je možnost njihovega dajanja pri visoki hipertenziji brez sočasne tahikardije. Prav tako ne zmanjšajo ledvičnega pretoka krvi z znižanjem sistemskega arterijskega tlaka in povečajo učinek drugih antihipertenzivov. Klonidin ni primeren za dolgotrajno uporabo, saj ima odtegnitveni sindrom in povzroča tahifilaksijo, je pa zdravilo izbora, ko je treba hitro in varno znižati krvni tlak.

Med agonisti imidazolinskih receptorjev, ki so na voljo na trgu, ima rilmenidin nekaj prednosti zaradi daljše razpolovne dobe.

Če se odkrije sekundarni hiperaldosteronizem, je treba predpisati spironolakton.

Diuretiki za vazorenalno hipertenzijo so zdravila globoke rezerve.

Vazorenalna hipertenzija namreč ni posledica zadrževanja tekočine in predpisovanje diuretikov zaradi njihovega diuretičnega učinka ni preveč smiselno. Poleg tega je hipotenzivni učinek diuretikov zaradi povečanega izločanja natrija pri vazorenalni hipertenziji dvomljiv, saj povečanje izločanja natrija s pogojno zdravimi ledvicami vodi do povečanega sproščanja renina.

Antagonisti receptorjev angiotenzina II so po svojih učinkih zelo podobni zaviralcem ACE, vendar obstajajo razlike v mehanizmih delovanja, ki določajo indikacije za njihovo uporabo. V zvezi s tem je treba z nezadostnim učinkom zaviralcev ACE uporabiti antagoniste receptorjev angiotenzina II: telmisartan, kandesartan, irbesartan, valsartan. Druga indikacija za imenovanje antagonistov receptorjev angiotenzina II je določena s težnjo zaviralcev ACE, da izzovejo kašelj. V teh primerih je priporočljivo zamenjati zaviralec ACE z antagonistom receptorjev angiotenzina II. Ker vsa zdravila te skupine v primerjavi z zaviralci ACE manj vplivajo na tonus arteriol, ki prenašajo kri, in s tem manj zmanjšajo gradient filtracijskega tlaka, jih je mogoče predpisati za dvostransko poškodbo ledvičnih arterij in za poškodbe arterije ene same ledvice pod nadzorom ravni kreatinina in kalija v krvi.

Zaviralci alfa za nefrogeno hipertenzijo običajno niso predpisani, vendar se lahko starejšemu moškemu z nefrogeno hipertenzijo na ozadju ateroskleroze in sočasnega adenoma prostate predpiše glavni režim dolgotrajnega zaviralca alfa.

V skrajnih primerih lahko predpišete hidralazin - periferni vazodilatator, nitrate (periferne vazodilatatorje) in ganglijske blokatorje. Nitrati in zaviralci ganglijev za zmanjšanje pritiska se lahko uporabljajo samo v bolnišnici.

Upoštevati je treba, da je bilo pri obravnavi zdravil upoštevano le dejstvo nefrogene hipertenzije, vendar se v pogojih kronične odpovedi ledvic ali srčnih zapletov režim zdravljenja bistveno spremeni.

Učinkovitost zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta in zlasti zaviralcev ACE je razloženo z njihovim specifičnim učinkom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron. igra vodilno vlogo v patogenezi nefrogene hipertenzije. Blokada beta-adrenergičnih receptorjev, ki zavira sproščanje renina, dosledno zavira sintezo angiotenzina I in angiotenzina II, glavnih snovi, ki povzročajo vazokonstrikcijo. Poleg tega zaviralci adrenergičnih receptorjev beta pomagajo zniževati krvni tlak z zmanjšanjem srčnega utripa in depresijo centralnega živčnega sistema. zmanjšanje perifernega žilnega upora in povečanje praga občutljivosti baroreceptorjev na učinke kateholaminov in stresa. Pri zdravljenju bolnikov z visoko stopnjo verjetnosti nefrogene hipertenzije so zaviralci počasnih kalcijevih kanalčkov zelo učinkoviti. Imajo neposreden vazodilatacijski učinek na periferne arteriole. Prednost te skupine zdravil za zdravljenje vazorenalne hipertenzije je njihov ugodnejši učinek na funkcionalno stanje ledvic kot zaviralci ACE.

Zapleti in neželeni učinki medikamentoznega zdravljenja vazorenalne hipertenzije

Pri zdravljenju vazorenalne hipertenzije so pomembne številne neželene funkcionalne in organske motnje, povezane z njo, kot so hipo- in hiperkaliemija, akutna odpoved ledvic. zmanjšana perfuzija ledvic, akutni pljučni edem in ishemično gubanje ledvice na strani stenoze ledvične arterije.

Visoko starost bolnika, sladkorno bolezen in azotemijo pogosto spremlja hiperkalemija, ki lahko pri zdravljenju s počasnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov in zaviralci ACE doseže nevarno stopnjo. Pri zdravljenju z zaviralci ACE pri bolnikih z obojestransko stenozo ledvične arterije ali s hudo stenozo ene same ledvice so pogosto opazili pojav akutne odpovedi ledvic. Pri bolnikih z enostransko ali dvostransko stenozo ledvične arterije so opisali napade pljučnega edema.

Kirurško zdravljenje vazorenalne hipertenzije

Kirurško zdravljenje vazorenalne hipertenzije se zmanjša na korekcijo vaskularnih lezij, ki so v njeni osnovi. Obstajata dva pristopa za rešitev te težave:

različne načine za razširitev stenotične arterije z uporabo naprav, nameščenih na koncu katetra, vstavljenega vanj (balon, hidravlična šoba, laserski valovod itd.); različne vrste operacij na odprtih žilah ledvic, ki se izvajajo in situ ali ekstrakorporalno.

Prva možnost, ki je na voljo ne le kirurgom, ampak tudi specialistom na področju angiografije, je pri nas dobila ime rentgenska endovaskularna dilatacija ali perkutana transluminalna angioplastika. Izraz "rentgenska endovaskularna dilatacija" je bolj skladen z vsebino posega, ki vključuje ne le angioplastiko, ampak tudi druge vrste rentgenskih kirurških razširitev ledvičnih arterij: transluminalno, mehansko, lasersko ali hidravlično aterektomijo. Isto področje kirurškega zdravljenja vazorenalne hipertenzije vključuje rentgensko endovaskularno okluzijo aferentne arterije arteriovenskih fistul ali fistul samih.

Rentgenska endovaskularna balonska dilatacija

Prvič so rentgensko endovaskularno dilatacijo pri stenozi ledvične arterije opisali A. Grntzig et al. (1978). Kasneje je C.J. Tegtmeyer in T.A. Sos so poenostavili in izboljšali tehniko tega postopka. Bistvo metode je uvedba dvolumenskega katetra v arterijo, na distalnem koncu katerega je fiksiran elastičen, a težko raztegljiv balon določenega premera. Balon se vstavi skozi arterijo v stenotično območje, nato pa se vanj vbrizga tekočina pod visokim pritiskom. V tem primeru se balon večkrat zravna, doseže nastavljeni premer, arterija pa se razširi, zdrobi plak ali drugo tvorbo, ki zoži arterijo.

Tehnične napake vključujejo takojšnji razvoj restenoze po uspešni dilataciji ledvične arterije. To je lahko posledica prisotnosti lopute tkiva, ki deluje kot zaklopka, ali vnosa ateromatoznih ostankov v ledvično arterijo iz plaka, ki se nahaja v aorti v neposredni bližini izvora ledvične arterije.

Če zaradi tehničnih težav ni mogoče izvesti rentgenske endovaskularne dilatacije, uporabimo medikamentozno terapijo, namestitev stenta, obvod ledvične arterije, aterektomijo, vključno z uporabo laserske energije. Včasih se ob dobrem delovanju kontralateralne ledvice izvede nefrektomija ali arterijska embolizacija.

Resni zapleti rentgenske endovaskularne dilatacije:

perforacija ledvične arterije z vodnikom ali katetrom, zapletena s krvavitvijo: odstop intime; nastanek intramuralnega ali retroperitonealnega hematoma; arterijska tromboza; mikroembolija distalnih delov vaskularne postelje ledvic z detritusom iz poškodovanega plaka; močan padec krvnega tlaka zaradi zaviranja proizvodnje renina v kombinaciji z ukinitvijo predoperativne antihipertenzivne terapije: poslabšanje kronične odpovedi ledvic.

Perkutana transluminalna angioplastika doseže učinkovitost pri fibromuskularni hiperplaziji pri 90 % bolnikov in pri aterosklerotični renovaskularni hipertenziji pri 35 % bolnikov.

Superselektivna embolizacija segmentne ledvične arterije pri arteriovenski fistuli ledvičnih žil

V odsotnosti učinkovitosti zdravljenja arterijske hipertenzije z zdravili se je treba zateči k operacijam, ki so prej pomenile resekcijo ledvic ali celo nefrektomijo. Napredek na področju rentgenske endovaskularne kirurgije in zlasti metoda endovaskularne hemostaze omogoča uporabo endovaskularne okluzije za zmanjšanje lokalnega krvnega pretoka, s čimer se bolnik razbremeni hematurije in arterijske hipertenzije.

Rentgensko endovaskularno okluzijo fistule kavernoznega sinusa je leta 1931 prvi izvedel Jahren. V zadnjih dveh desetletjih se zanimanje za metodo rentgenske endovaskularne okluzije povečuje zaradi izboljšave angiografske opreme in instrumentov, ustvarjanja novih embolizacijskih materialov in naprav. Edina metoda za diagnosticiranje intrarenalnih arteriovenskih fistul je angiografija s selektivnimi in superselektivnimi metodami.

Indikacije za rentgensko endovaskularno okluzijo aferentne arterije so arteriovenske fistule, zapletene s hematurijo, arterijsko hipertenzijo, ki je posledica:

travmatska poškodba ledvic; prirojene vaskularne anomalije; iatrogeni zapleti: perkutana punkcijska biopsija ledvic ali endoskopska perkutana operacija ledvic.

Kontraindikacije za rentgensko endovaskularno dilatacijo so le izjemno resno stanje bolnika ali intoleranca na RVC.

Odprta operacija nefrogene hipertenzije

Glavna indikacija za kirurško zdravljenje vazorenalne hipertenzije je visok krvni tlak.

Funkcionalno stanje ledvic se običajno obravnava glede na tveganje posega, saj pri večini bolnikov z vazorenalno hipertenzijo celotno delovanje ledvic ne preseže fiziološke norme. Kršitev celotne ledvične funkcije je najpogosteje opažena pri bolnikih z dvostranskimi lezijami ledvičnih arterij, pa tudi s hudo stenozo ali okluzijo ene od arterij in okvarjenim delovanjem kontralateralne ledvice.

Prve uspešne rekonstruktivne operacije na ledvičnih arterijah za zdravljenje vazorenalne hipertenzije so bile izvedene v petdesetih letih prejšnjega stoletja. Neposredne rekonstruktivne operacije (transaortalna endarterektomija, resekcija ledvične arterije z reimplantacijo v aorto ali anastomozo od konca do konca, anastomoza splenorenalne arterije in operacije s presadki) so postale razširjene.

Za aororenalno anastomozo se uporablja segment vene saphene ali sintetična proteza. Anastomoza se namesti med infrarenalno aorto in ledvično arterijo distalno od stenoze. Ta operacija je v večji meri uporabna pri bolnikih s fibromuskularno hiperplazijo, vendar je lahko učinkovita pri bolnikih z aterosklerotičnimi plaki.

Tromboendarterektomija se izvaja z arteriotomijo. Da bi preprečili zoženje arterije na mestu odprtine, se običajno namesti venski obliž.

Pri hudi aterosklerozi aorte kirurgi uporabljajo alternativno kirurško tehniko. Na primer, ustvarjanje splenorenalne anastomoze med operacijo na posodah leve ledvice. Včasih so prisiljeni opraviti avtotransplantacijo ledvic.

Nefrektomija ostaja ena od metod za odpravo vazorenalne hipertenzije. Operacija lahko ublaži hipertenzijo pri 50 % bolnikov in zmanjša odmerek antihipertenzivov, ki se uporabljajo pri preostalih 40 % bolnikov. Podaljšanje pričakovane življenjske dobe, učinkovit nadzor nad arterijsko hipertenzijo in zaščita delovanja ledvic govorijo v prid agresivnemu zdravljenju bolnikov z renovaskularno hipertenzijo.

Nadaljnje zdravljenje nefrogene hipertenzije

Ne glede na to, ali je bilo kirurško zdravljenje izvedeno ali ne, se nadaljnje zdravljenje bolnika zmanjša na vzdrževanje ravni krvnega tlaka.

Če je bolnik prestal rekonstruktivno operacijo na ledvičnih žilah, je treba za preprečevanje tromboze ledvične arterije v režim zdravljenja vključiti acetilsalicilno kislino. Neželene učinke na prebavnem traktu je običajno mogoče preprečiti s predpisovanjem posebnih farmacevtskih oblik - šumečih tablet, puferskih tablet ipd.

Bolj izrazit antiagregacijski učinek imajo blokatorji trombocitnih receptorjev ADP - tiklopidin in klopidogrel. Klopidogrel ima prednosti zaradi odmerka odvisnega in ireverzibilnega delovanja, možnosti uporabe v monoterapiji (zaradi dodatnega učinka na trombin in kolagen) ter hitrega doseganja učinka. Tiklopidin je treba uporabljati v kombinaciji z acetilsalicilno kislino, saj se njegov angioagregacijski učinek doseže po približno 7 dneh. Na žalost široko uporabo sodobnih visoko učinkovitih antitrombocitnih sredstev ovirajo njihovi visoki stroški.

Informacije za bolnika

Bolnika je treba naučiti, da samostojno nadzoruje raven krvnega tlaka. Dobro je, če bolnik zdravila jemlje smiselno, ne mehanično. V tej situaciji je povsem sposoben samostojno narediti rahel popravek terapevtskega režima.

Prognoza za nefrogeno hipertenzijo

Preživetje bolnikov je neposredno odvisno od tega, koliko bo mogoče prilagoditi krvni tlak. S pravočasno odpravo vzroka hipertenzije je prognoza veliko boljša. Hipotenzivni učinek rekonstruktivne kirurgije za vazorenalno hipertenzijo je približno 99%, vendar je le 35% bolnikov mogoče popolnoma odstraniti antihipertenzivna zdravila. Pri 20% operiranih bolnikov je opazna pozitivna dinamika funkcionalnih parametrov prizadete ledvice. Verjetnost radikalne rešitve situacije s konzervativnim zdravljenjem je nemogoča, vendar popolna antihipertenzivna terapija s sodobnimi zdravili vodi do znižanja krvnega tlaka pri 95% bolnikov (brez upoštevanja stopnje korekcije, trajnosti učinek, stroški zdravljenja itd.). Med nezdravljenimi bolniki z napredovalo klinično sliko maligne vazorenalne hipertenzije letna stopnja preživetja ne presega 20 %.

Simptomi ledvičnega pritiska in diagnoza nefrogene arterijske hipertenzije

V tem pregledu bomo podrobneje preučili značilnosti kliničnih manifestacij nefrogene arterijske hipertenzije, pa tudi metode za diagnosticiranje ledvičnega tlaka.

Simptomi nefrogene arterijske hipertenzije

Najprej je treba opozoriti, da pri nefrogeni hipertenziji ni tipičnih pritožb. Po mnenju urologov. Za nefrogeno hipertenzijo je značilen zgodnji (v mladosti) pojav arterijske hipertenzije, njen stabilen potek, visoka raven diastoličnega tlaka in neučinkovitost antihipertenzivne terapije. Renovaskularna hipertenzija se pogosto pojavi pred 50. letom starosti. Aterosklerotične lezije ledvične arterije se pojavijo pri starosti nad 40 let. Včasih se pojavi bolečina v spodnjem delu hrbta, ki se lahko kombinira z bolečino v ledvicah.

Obvezno je merjenje arterijskega krvnega tlaka na obeh rokah v navpičnem in vodoravnem položaju telesa, po vadbi. Ortostatsko hipertenzijo opazimo pri 80-90% bolnikov z nefroptozo. Takšno študijo lahko opravi medicinska sestra.

Pri parenhimski obliki aerogene hipertenzije opazimo klinično sliko bolezni, ki so do nje privedle.

Diagnoza nefrogene arterijske hipertenzije ali kako diagnosticirati ledvični tlak?

Za potrditev ledvičnega izvora arterijske hipertenzije je potrebna kompleksna preiskava. Pomemben znak vazorenalne hipertenzije je asimetrija krvnega tlaka in pulza v zgornjih in spodnjih okončinah. Ta simptom je prisoten pri aortoarteritisu. Pri fibromuskularni stenozi ledvične arterije se med avskultacijo epigastrične regije sliši diastolični šum, pri anevrizmi ledvične arterije pa sistolični šum. Pri nekaterih bolnikih lahko zaradi zožitve ledvične arterije pride do visoke ravni eritrocitov in hemoglobina zaradi stimulacije izločanja eritropoetina JGC.

Ultrazvočni pregled vam omogoča, da ocenite naslednje parametre: velikost ledvice, stanje pelvikalcealnega sistema, debelino parenhima, velikost in stanje nadledvične žleze in sosednjih organov, naravo krvnega pretoka v ledvicah. žile (z uporabo Dopplerjevega ultrazvoka). Takšna študija je obvezna za vse bolnike s sumom na nefrogeno hipertenzijo.

S pomočjo izločevalne urografije in izotopske renografije se odkrijejo motnje delovanja ledvic, z ledvično arteriografijo, dopplerografijo ledvičnih posod - anomalije ledvic ali žilne bolezni. Indikacije za ledvično angiografijo so ustrezna anamneza in odkritje sprememb na zgornjih preiskavah ter persistentna maligna arterijska hipertenzija ob odsotnosti učinka konzervativnega zdravljenja. Ledvična angiografija je edina metoda za diagnosticiranje lezij ledvične arterije, ki omogoča določitev narave lezije, njene lokacije in stopnje.

V naših drugih publikacijah preberite nadaljevanje tega pregleda, pa tudi posebnosti zdravljenja nefrogene arterijske hipertenzije.

Ledvična hipertenzija. simptomi, zdravljenje.

Ledvična hipertenzija je sekundarna arterijska hipertenzija, ki jo povzroča organska ledvična bolezen. Obstajata ledvična hipertenzija, povezana z difuzno okvaro ledvic, in renovaskularna hipertenzija.

Ledvična hipertenzija, povezana z difuzno ledvično okvaro, se pogosto razvije pri kroničnem pielonefritisu, kroničnem in akutnem glomerulonefritisu, okvari ledvic pri sistemskem vaskulitisu, diabetični nefropatiji, policistični ledvični bolezni, manj pogosto pri intersticijskih lezijah in amiloidozi; prvič se lahko pojavi kot znak kronične odpovedi ledvic. Ledvična hipertenzija se razvije zaradi zadrževanja natrija in vode, aktivacije presorskih sistemov (reninangiotenzin v 20% primerov in simpatično-nadledvičnih sistemov), z zmanjšanjem delovanja depresorskega sistema ledvic (ledvični prostaglandini). Vazorenalna hipertenzija je posledica zožitve ledvičnih arterij, predstavlja 2-5% vseh oblik arterijske hipertenzije, zožitve ledvične arterije zaradi aterosklerotičnega plaka ali fibromuskularne hiperplazije arterije, redkeje aortoarteritisa, anevrizme ledvične arterije.

Simptomi ledvične hipertenzije

Znake arterijske hipertenzije pri boleznih ledvic določajo stopnja zvišanja krvnega tlaka, resnost poškodbe srca in ožilja ter začetno stanje ledvic. Resnost hipertenzije sega od blage labilne hipertenzije do maligne hipertenzije. Pritožbe bolnikov: utrujenost, razdražljivost, palpitacije, manj pogosto - glavobol. Pri malignem hipertenzivnem sindromu se pojavi vztrajno visok krvni tlak, huda retinopatija z žarišči krvavitev, edem glave vidnega živca, plazmoragija, včasih zmanjšan vid do slepote, hipertenzivna encefalopatija, srčno popuščanje (najprej levoprekatno, nato z zastojem krvi). v sistemskem obtoku). Anemija prispeva k razvoju srčnega popuščanja pri CRF. Hipertenzivne krize pri boleznih ledvic so razmeroma redke in se kažejo z ostrim glavobolom, slabostjo, bruhanjem, motnjami vida. V primerjavi s hipertenzijo so zapleti hipertenzije (možganska kap, mikardni infarkt) pri nefropatijah manj pogosti. Razvoj hipertenzije poslabša prognozo bolezni ledvic.

Arterijska hipertenzija je lahko vodilni znak nefropatije (hipertenzivna različica kroničnega glomerulonefritisa); kombinacija hipertenzije s hudim nefrotskim sindromom je značilna za hitro progresivni subakutni glomerulonefritis. Pri bolnikih s kroničnim pielonefritisom se hipertenzivni sindrom pojavi v ozadju hude hipokalemije, pogosto se odkrije bakteriurija. Maligna hipertenzija je najpogostejša pri bolnikih s sistemskimi boleznimi - periarteritis nodosa in sistemska skleroderma.

Pri diferencialni diagnozi nefrogene hipertenzije in hipertenzije se upošteva, da se pri bolnikih z ledvično hipertenzijo odkrijejo spremembe v urinu, preden se odkrije zvišanje krvnega tlaka, pogosto se razvije edematozni sindrom, vegetativno-nevrotske motnje so manj izrazite, potek hipertenzije je manj pogosto zapleten zaradi hipertenzivnih kriz, miokardnega infarkta, možganske kapi. Pri diagnozi vazorenalne hipertenzije so pomembne instrumentalne študije, študija aktivnosti renina v perifernih venah in ledvičnih venah ter poslušanje sistoličnega šuma v projekciji ledvičnih arterij.

Zdravljenje ledvične hipertenzije

Zdravljenje hipertenzivnega sindroma z zdravili je treba izvajati z omejitvijo vnosa soli na 3-4 g na dan; jemanje katerega koli zdravila se začne z majhnimi odmerki; terapijo je treba kombinirati; terapijo je treba predpisati z enim zdravilom, zaporedno dodajanje drugih; če renalni hipertenzivni sindrom obstaja več kot 2 leti, mora biti zdravljenje neprekinjeno; s hudo ledvično insuficienco se diastolični krvni tlak ne sme znižati pod 90 mm Hg. Umetnost.

Pri izvajanju antihipertenzivne terapije je treba oceniti resnost ledvične odpovedi, zdravila izbire so tista, ki izboljšajo delovanje ledvic; s končno odpovedjo ledvic (hitrost glomerulne filtracije manj kot 15 ml / min) se krvni tlak korigira s kronično dializo, z neodzivnostjo na tekoče zdravljenje hipertenzije je indicirana odstranitev ledvice, ki ji sledi presaditev.

Nefrogena arterijska hipertenzija - zvišan krvni tlak zaradi bolezni ledvic in ledvičnih žil.

Etiologija in patogeneza. Aktivacija sistema renin-angiotenzin ima vodilno vlogo v patogenezi nefrogene hipertenzije. Ishemija ledvic in zmanjšanje pulznega tlaka (razlika med sistoličnim in diastoličnim tlakom) vodi do ishemije jukstaglomerularnega aparata. Pojavi se hiperplazija in hipertrofija njegovih celic in posledično se poveča proizvodnja proteolitičnega encima renina. Kombinira se z 2-globulinom, proizvedenim v jetrih - angiotenzinogenom, ki tvori polipeptid angiotenzina I. Kot posledica cepitve dveh aminokislin iz angiotenzina I nastane angiotenzin II, ki za razliko od renina in angiotenzina I povzroči močno neposredni vazopresorski učinek. Poleg tega angiotenzin, ki nastane v presežku, spodbuja izločanje aldosterona, kar povzroči zadrževanje natrija v telesu. Natrij se kopiči v steni ledvičnih arterij in arteriolov, kar povzroči otekanje njihovih sten, zožitev lumna in poveča občutljivost žil na delovanje kateholaminov.

Medula zdrave ledvice izloča proteolitični encim angiotenzinazo, ki uniči angiotenzin II in blokira njegovo tlačno delovanje. S patološkimi spremembami v ledvicah in ledvičnih žilah se zmanjšata sinteza in aktivnost angiotenzinaze.

V patogenezi nefrogene hipertenzije, skupaj z aktivacijo presorskega sistema renin-angiotenzin-aldosteron, igra pomembno vlogo zmanjšanje proizvodnje hipotenzivnih faktorjev ledvične medule. Prostaglandin E 2 in kinini (bradikinin, kalikrein) ustvarjajo protiutež sistemu renin-angiotenzin-aldosteron pri uravnavanju intrarenalne in sistemske hemodinamike ter ravnovesja elektrolitov. Ko je medula ledvic poškodovana, je njihova sinteza motena.

Tako se nefrogena hipertenzija razvije kot posledica povečane sinteze renina in zmanjšanja aktivnosti angiotenzinaznega, prostaglandinskega in kalikrein-kininskega sistema.

Razvrstitev. Nefrogeno hipertenzijo delimo v tri glavne skupine:

1) parenhima, ki je posledica enostranskih ali dvostranskih lezij ledvičnega parenhima difuzne narave, opaženih pri glomerulo- in pielonefritisu, ledvični tuberkulozi, hidronefrozi, policistični ledvični bolezni, diabetični glomerulosklerozi, nefropatiji nosečnic, sistemskih boleznih vezivnega tkiva, amiloidozi;

2) vazorenalne, ki jih povzroča zoženje ledvičnih žil zaradi aterosklerotične stenoze ledvične arterije, fibromuskularne displazije ledvične arterije, tromboze, embolije in anevrizme ledvične arterije, anomalij v razvoju ledvičnih žil in aorte;

3) mešano - posledica poškodbe ledvičnega parenhima in sprememb v ledvičnih posodah z nefroptozo, tumorji, ledvičnimi cistami, kombinacijami anomalij ledvic in njihovih žil.

Simptomi in klinični potek. Klinično sliko pri nefrogeni arterijski hipertenziji sestavljajo simptomi, značilni za hipertenzijo, in simptomi okvare ledvic.

Nefrogena hipertenzija ima lahko počasno (benigno) in hitro (maligno) obliko.

Pri benigni hipertenziji je krvni tlak običajno stabilen in se ne nagiba k znižanju. Diastolični in sistolični tlak sta povečana, vendar je diastolični tlak pomembnejši. Bolniki se pritožujejo zaradi ponavljajočih se glavobolov, omotice, šibkosti, utrujenosti, palpitacij, zasoplosti in nelagodja v predelu srca.

Za maligno obliko hipertenzije je značilno zvišanje diastoličnega tlaka nad 120 mm Hg. Art., nenadna in hitro progresivna okvara vida zaradi razvoja retinopatije, bolniki se pritožujejo zaradi vztrajnih glavobolov, pogosto v zadnjem delu glave, omotice, slabosti in bruhanja.

Pri nefrogeni hipertenziji se v nasprotju s hipertenzijo pogosto pojavljajo bolečine v hrbtu - tako zaradi motenj krvnega obtoka v ledvicah kot tudi kot posledica osnovne urološke bolezni.

Diagnostika. Zelo pomembno je skrbno zbrati anamnezo, na podlagi katere je mogoče sumiti na simptomatsko naravo hipertenzije. Za nefrogeno hipertenzijo je značilno:

nenaden pojav;

Pojav hipertenzije po akutni bolečini v spodnjem delu hrbta, prejšnjih boleznih in poškodbah ledvic, kirurškem posegu na ledvicah;

Pojav in hitro napredovanje hipertenzije pri mladih;

Maligni potek bolezni;

Neučinkovitost standardne antihipertenzivne terapije;

Ni dedne nagnjenosti k hipertenziji.

Pri pregledu bolnikov se določi visok krvni tlak, ki je veliko višji kot pri hipertenziji. Zvišanje diastoličnega krvnega tlaka povzroči znižanje pulznega tlaka (razlika med sistoličnim in diastoličnim tlakom). Pri tonometriji je treba krvni tlak izmeriti na desni in levi roki. Pomembna razlika v vrednostih arterijskega tlaka na rokah, pa tudi ostra oslabitev pulza in neenakomerna pulzacija karotidnih in perifernih arterij so značilni za nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen).

Eden od značilnih znakov vazorenalne hipertenzije je sistolični ali diastolični šum v nadželodčnem predelu nad popkom, ki se širi v stranske dele trebuha in v kostovertebralni kot. Stenozo ledvičnih arterij spremlja sistolični šum, ki nastane pod vplivom pospešenega pretoka krvi skozi zoženo področje. Pri anevrizmi ledvičnih arterij pride do turbulentnega pretoka krvi, kar povzroči sistolično-diastolični šum.

Pri difuznih aterosklerotičnih spremembah aorte in njenih velikih vej se hrup pojavi tudi v epigastrični regiji, vendar se širi vzdolž iliakalnih in femoralnih arterij.

Pri bolnikih z nefrogeno hipertenzijo je študija fundusa zelo pomembna. Hkrati se pojavijo zožitev centralne retinalne arterije, neenakomeren premer žil, arteriolospazem, nevroretinopatija z žarišči ishemije in eksudacije, krvavitve, motnje krvnega obtoka v žilah, ki oskrbujejo vidni živec, edem mrežnice in optičnih diskov ter venske množice so določene. Zaradi teh sprememb v očesnem dnu se pri bolnikih z nefrogeno hipertenzijo pogosto hitro zmanjša ostrina vida in izpadejo vidna polja. Spremembe v očesnem dnu pri hipertenziji opazimo veliko manj pogosto v primerjavi z nefrogeno hipertenzijo.

Ultrazvok ledvic lahko zagotovi zanesljive podatke o njihovi velikosti in strukturi, diagnosticira anomalije, tumorje, odkrije znake pielo- in glomerulonefritisa.

Ultrazvočna dopplerska angiografija pri bolnikih z nefrogeno hipertenzijo je pomemben diagnostični postopek, ki omogoča oceno pretoka krvi v ledvičnih žilah, določanje velikosti, debeline in strukture stene ledvične arterije. Prekomerna telesna teža pacienta, napenjanje otežujejo izvedbo študije in pravilno interpretacijo rezultatov.

Pomembna metoda pregleda bolnikov z nefrogeno hipertenzijo je izločevalna urografija. Za diagnozo nefroptoze je potrebno fotografiranje v pokončnem položaju. Pri nefroptozi v pokončnem položaju bo ledvica premaknjena za več kot eno ledveno vretence. Pri renovaskularni obliki nefrogene hipertenzije se v začetnih obdobjih študije (1-5 minut) določi zapoznelo kontrastiranje pelvikalcealnega sistema in njegovo povečanje v kasnejših obdobjih (15-, 25-, 45- in 60 minut). , zmanjšanje velikosti ledvic za 1 cm ali več na strani lezije v primerjavi s kontralateralno ledvico.

Pri bolnikih z nefrogeno hipertenzijo je treba opraviti dinamično in statično renografijo za oceno ločene ledvične funkcije.

Stanje ledvičnih žil lahko ocenimo z dinamično scintigrafijo z indirektno radioizotopsko angiografijo (z intravenskim dajanjem radiofarmaka). Pri stenozi ledvične arterije pride do zmanjšanja hitrosti, da radiofarmak doseže ledvico. Ne smemo pozabiti, da narave in lokalizacije patološkega procesa v ledvičnih žilah ni mogoče določiti z metodo radioizotopske angiografije.

Ena od pomembnih metod za diagnosticiranje vazorenalne oblike nefrogene hipertenzije je ledvična angiografija z radiokontaktno snovjo, ki omogoča določitev narave, lokalizacije in obsega lezij ledvične arterije. Pri izvajanju študije se femoralna arterija punktira po Seldingerju, kateter se vstavi v aorto in premakne nad ustje ledvičnih arterij. Študija se začne z aortografijo in ledvično neselektivno angiografijo za oceno stanja aorte in njenih visceralnih vej, diagnozo pomožnih vej ledvične arterije. Za bolj temeljito študijo distalnih delov ledvične arterije se izvaja selektivna angiografija ledvic.

Ta študija vam omogoča, da določite lokalizacijo in stopnjo zožitve lumena ledvične arterije, vaskularnih kolateral okoli ledvic. Na strani lezije pride do zamude v parenhimski fazi, zmanjšanja intenzivnosti kopičenja radiopačne snovi in ​​zmanjšanja velikosti ledvice. Z anevrizmo ledvičnih posod ali aorte se radioaktivna snov dolgo časa zadržuje v votlini anevrizme. Znake stenoze ledvične arterije lahko opazimo pri podaljšanju ledvične arterije zaradi hude nefroptoze. Hkrati opazimo napetost in upogib ledvične arterije, znatno kršitev ledvične hemodinamike. V navpičnem položaju bolnika je ledvična arterija razširjena in odstopa od aorte pod ostrim kotom.

Z angiografijo je možen reninski test - določanje ravni renina v periferni in pretočni krvi iz ledvic, kar omogoča dokazovanje odvisnosti hipertenzije od ugotovljene stenoze ledvične arterije.

Trenutno se MRI in spiralni CT vse bolj uporabljajo za oceno stanja ledvičnih žil. Na podlagi njihovih rezultatov je mogoče zanesljivo in informativno oceniti stanje ledvičnih arterij in ven, intrarenalno angioarhitektoniko in vizualizirati aorto.

Biopsija ledvic omogoča določitev stanja jukstaglomerularnega aparata, intersticijskih celic, tubulov, intrarenalnih arteriolov, naravo in stopnjo poškodbe ledvic ter napovedovanje rezultatov zdravljenja.

Diferencialna diagnoza nefrogeno hipertenzijo je treba opraviti z drugo simptomatsko hipertenzijo zaradi tirotoksikoze, feokromocitoma, tumorjev medule in skorje nadledvične žleze, hipertenzije.

Paroksizmalna atrijska fibrilacija in zvišanje ravni ščitničnih hormonov kaže na tirotoksikozo.

Pogoste hipertenzivne krize (zlasti z zmanjšanjem ostrine vida), zvišane ravni kateholaminov v krvi in ​​urinu ter volumetrična tvorba nadledvičnih žlez kažejo na prisotnost feokromocitoma.

Pri tumorjih skorje nadledvične žleze (primarni aldosteronizem, Connov sindrom) opazimo splošno šibkost, prehodno parezo in paralizo, stalno žejo, poliurijo in povečanje koncentracije aldosterona v urinu in krvi.

Za hipertenzivno bolezen (esencialno hipertenzijo) je značilen pojav simptomov okvare ledvic po zvišanju krvnega tlaka.

krvni tlak, dedna nagnjenost k hipertenziji, hipertrofija levega prekata, benigni potek hipertenzije, zvišan krvni tlak zaradi sistoličnega.

Zdravljenje. Nefrogena arterijska hipertenzija ima praviloma hud in maligni potek s hitro sekundarno poškodbo možganov, srca in ledvic. V zvezi s tem je treba zdravljenje opraviti čim prej od začetka bolezni in določiti vzrok hipertenzije.

Sodobna tehnika zdravljenja vazorenalne hipertenzije je intravaskularna ekspanzija stenotičnih območij ledvičnih arterij z uporabo balonskega katetra (balonska angioplastika). Indikacije za balonsko angioplastiko so fibromuskularna displazija in ateroskleroza ledvične arterije; kontraindikacije - poškodba ustja ledvične arterije ali njena okluzija.

Dilatacija je kombinirana s stentiranjem ledvične arterije (vgradnja vaskularnega stenta - posebne elastične kovinske cevi), da se prepreči ponovna stenoza.

Odprta operacija pri bolnikih z renovaskularno hipertenzijo se izvaja z okluzijo ledvične arterije z intaktno ledvično funkcijo, poškodbo ustja ledvične arterije, kompleksno stenozo in neuspehom balonske angioplastike. Glavni cilj operacije je normalizirati pretok krvi in ​​ohraniti delovanje ledvic. Glede na vrsto vaskularne lezije se po indikacijah izvede rekonstruktivna plastična operacija ledvičnih žil v kombinaciji z avtologno ali aloplastiko ledvične arterije. Kirurško zdravljenje je indicirano v odsotnosti malformacij, parenhimskih bolezni, izrazitega zmanjšanja delovanja in velikosti ledvic na strani lezije, motenj cerebralne in koronarne cirkulacije.

Pri aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij se izvede transortalna endarterektomija - prizadeta notranja obloga arterije z aterosklerotičnim plakom se odstrani skozi lumen aorte, da se odpravi stenoza in normalizira pretok krvi v ledvicah.

Zdravljenje parenhimske nefrogene hipertenzije vključuje tako specifičen učinek na osnovno ledvično bolezen kot imenovanje antihipertenzivnih zdravil.

Specifično, vključno s kirurškim zdravljenjem parenhimske hipertenzije zaradi kroničnega pielonefritisa, glomerulonefritisa, diabetične glomeruloskleroze je namenjeno zmanjšanju

aktivnost vnetnega procesa, obnovitev odtoka urina, normalizacija sistema koagulacije krvi in ​​imunskega statusa.

Pri nefrogeni hipertenziji zaradi nefroptoze je nefropeksija zdravljenje izbire.

Za zdravljenje nefrogene hipertenzije se uporablja tudi zdravljenje z zdravili (predvsem kot dodatna metoda zdravljenja) z zaviralci angiotenzinske konvertaze (kaptopril, enalapril, ramipril itd.) In zaviralci beta, ki zavirajo aktivnost celic jukstaglomerularnega tkiva. aparati (pindolol, propranolol).

V nekaterih primerih, predvsem v primeru odsotnosti parenhima in ledvične funkcije na strani lezije, kot tudi nezmožnosti rekonstruktivnih žilnih operacij in balonske dilatacije ledvične arterije, z enostranskimi hudimi parenhimskimi lezijami ledvic, je potrebna nefrektomija. izvajati za zdravljenje nefrogene hipertenzije.

Napoved. Pri nefrogeni arterijski hipertenziji je napoved v veliki meri odvisna od trajanja bolezni in časa začetka etiotropnega in patogenetsko utemeljenega kirurškega zdravljenja. Če je bil kirurški poseg učinkovit (privedel do znižanja krvnega tlaka) in je bil izveden pred razvojem arterioloskleroze v nasprotni ledvici, je napoved ugodna. Pri dvostranski poškodbi ledvic je napoved neugodna. Takšni zapleti hipertenzije, kot so srčno-žilna insuficienca, možganska kap, miokardni infarkt in napredujoča kronična ledvična odpoved, brez ustreznega, vključno s kirurškim zdravljenjem, relativno hitro vodijo v smrt.

Zvišanje krvnega tlaka lahko signalizira ne le patologijo srca in krvnih žil, temveč tudi druge patološke spremembe v telesu. Večina sprememb v ledvičnem tkivu korenito spremeni delovanje notranjih organov, vključno z delovanjem krvnih žil in srca.

Nefrogena arterijska hipertenzija

Nefrogena arterijska hipertenzija (sekundarna hipertenzija) je bolezen, pri kateri se raven krvnega tlaka zviša zaradi poškodbe parenhimskega tkiva ledvic ali njihovega žilnega sistema.

Razvrstitev bolezni:

1. Vasorenalna oblika (patologija ledvičnih žil);
2. Parenhimska oblika (različne vrste, kronični vnetni intersticijski procesi);
3. mešana oblika.

V mednarodni klasifikaciji ICD-10 ima nefrogena arterijska hipertenzija oznako I 12.

V videu o tem, kaj je arterijska hipertenzija:

Vzroki in vrste

Vzroki sekundarne nefrogene hipertenzije:

1. Vaskularni dejavniki vključujejo odebelitev fibromuskularne plasti ledvičnih arterij, nastanek aterosklerotičnih plakov na njihovi notranji plasti, kot tudi anevrizme (patološka območja redčenja). Patologije, kot so koarktacija aorte, arteriovenske fistule (fistule), premik ledvične arterije med prolapsom ledvic, prispevajo k razvoju povišane ravni krvnega tlaka v žilni postelji pri bolniku.

Vzrok zvišanja krvnega tlaka je ishemija ledvic. S kršitvijo oskrbe ledvičnega parenhima s krvjo se poveča proizvodnja renina, kar prispeva k pretvorbi angiotenzinogena v angiotenzin. Angiotenzin 1 se pretvori v angiotenzin 2, kar znatno poveča vaskularni tonus ledvic in žilni upor na periferiji. Poveča se proizvodnja aldosterona, ki zadržuje tekočino v človeškem telesu.

Mehanizem razvoja arterijske hipertenzije

1. Če bolnik trpi zaradi vnetnih bolezni ledvic ali ene od vrst nefropatije, se razvije atrofija ledvičnega tkiva. Posledično se poveča volumen krvi v žilni postelji zaradi povečanja koncentracije natrija iz telesa.

Obstajajo takšne vrste nefropatije:

1. . Zaradi povečane ravni glukoze v krvi so opažene biokemične in presnovne motnje presnovnih procesov, ki vplivajo na elastičnost in trdnost žilne stene in ledvičnega parenhima;
2. Sečna kislina pri protinu kristalizira v ledvičnem tkivu, kar zmanjša število normalnih funkcionalnih enot (nefronov);
3. Z avtoimunskimi procesi in jemanjem nekaterih zdravil se lahko pojavi membranska nefropatija, katere razvojni mehanizem je fiksacija imunskih kompleksov v celicah ledvičnega tkiva;
4. ki nastanejo pod vplivom strupenih snovi;
5. Dismetabolična nefropatija je posledica odlaganja kristalov različnih snovi v intersticiju ledvic v ozadju presnovnih motenj.

Znaki in simptomi

Arterijska hipertenzija ledvičnega izvora se najpogosteje razvija postopoma, od primarne hipertenzije se razlikuje po višji ravni krvnega tlaka v času faze sprostitve srca. Krvni tlak je odporen na antihipertenzivno zdravljenje. Bolniki se pritožujejo zaradi glavobolov, pogosteje v zadnjem delu glave, žeje, stalne utrujenosti, izgube apetita, kar je značilno za hipertenzijo. Pogosto se zjutraj pojavijo edemi (predvsem na obrazu - ledvičnega izvora), ki se zvečer zmanjšajo, z določeno patologijo v urinu se v laboratoriju odkrije določena količina beljakovin, ki presega normo.

Diagnostične metode

Sindrom nefrogene arterijske hipertenzije se diagnosticira po takih študijah:

1. Za pravilno diagnozo je zelo pomembno pravilno zbrati anamnezo življenja in bolezni, razjasniti bolnikove pritožbe.
2. Obvezna je splošna analiza urina in krvi. Glede na rezultate KLA je mogoče ugotoviti povečanje aktivnosti eritropoetina (število rdečih krvnih celic je nad normalno). In v urinu je mogoče zaznati levkocite, kar kaže na prisotnost vnetja v ledvicah.
3. Pri stenozi ledvičnih arterij med avskultacijo v epigastričnem območju se zabeležijo sistolični ali sistolično-diastolični šumi, ki se dobro izvajajo v stranskih predelih. Jasno se slišijo v levem ali desnem rebrastovertebralnem kotu. Sistolični šum se zabeleži, ko je območje ledvične arterije zoženo, sistolično-diastolični šum pa z anevrizmo (patološko tanjšanje stene).
4. Obvezno merite raven arterijskega krvnega tlaka v mirovanju in po vadbi, pred in po prehodu iz vodoravnega v navpični položaj telesa. Odpravljajo razliko v krvnem tlaku na rokah in nogah ter asimetrijo pulza, kar kaže na koarktacijo (zoženje) aorte in aortoarteritis.
5. Če obstaja sum na nefrogeno hipertenzijo, je treba bolniku svetovati, naj se posvetuje z oftalmologom. V očesnem dnu se pojavijo naslednje spremembe: otekanje vidnega živca, večkratne krvavitve in venska obilica, področja ishemije. Ti bolniki imajo pogosto moteno vidno funkcijo.
6. Ultrazvočni pregled ledvic z dopplerografijo. Ta metoda vam omogoča, da določite intenzivnost in smer pretoka krvi v ledvični arteriji, strukturo samih ledvic in sečil.
7. izločevalna urografija. Diagnostična metoda, ki vam omogoča odkrivanje zamude ledvičnega kontrasta in številnih drugih sprememb.
8. Uporablja se scintigrafija z radioizotopsko angiografijo, ledvična angiografija s kontrastom (metoda vizualizacije krvnih žil z uvedbo kontrastnega sredstva). Med angiografijo ledvic je mogoče ugotoviti aktivnost renina v krvi, katere povečanje velja za zanesljiv znak te bolezni.

MRI se pogosto uporablja za diagnosticiranje stanja vaskularnega sistema ledvic in njihovega intersticijskega tkiva.

Zdravljenje

Arterijska hipertenzija ledvičnega izvora ima v večini primerov maligni potek. Da bi preprečili nastanek resnih posledic, je treba zdravljenje predpisati v zgodnjih fazah bolezni.

1. Vazorenalna oblika arterijske hipertenzije se zdravi z invazivnimi posegi. Če je lumen ledvične arterije zožen, je oskrba parenhima s krvjo motena. Z namestitvijo balonskega katetra ali posebnega stenta znotraj arterije na mestu njene stenoze je mogoče ponovno vzpostaviti normalen pretok krvi.

Za rekonstrukcijo arterije se uporabljajo tudi odprte operacije: resekcija zoženega območja z nalaganjem anastomoze, endarterektomija, namestitev arterijske proteze.

Z nefroptozo se posegi uporabljajo za izvedbo nefropeksije (fiksacije). Pomanjkanje funkcionalne aktivnosti ledvic je indikacija za odstranitev ledvice.

1. Zdravljenje parenhimske oblike arterijske hipertenzije mora biti usmerjeno v odpravo vzroka in primarnega patološkega procesa v človeškem telesu.

Obstajajo takšne medicinske metode zdravljenja različnih oblik nefropatij:

• Če je bil vzrok za razvoj hipertenzivnega sindroma kronični pielonefritis, je cilj terapije odpraviti bakterijski dejavnik in obnoviti prost odtok urina. Glede na povzročitelja bolezni je predpisano določeno antibakterijsko zdravilo (penicilinski antibiotiki, cefalosporini, karbapenemi, monobaktami, aminoglikozidi, tetraciklini). Uporabljajo se tudi nesteroidna protivnetna zdravila.

Za izboljšanje elastičnosti rdečih krvnih celic je predpisan trental (pentoksifilin). To zdravilo zmanjša sposobnost agregacije trombocitov in s tem izboljša pretok krvi v žilni postelji. Za isti namen je Venoruton (troxevasin) predpisan 3-4 tedne.

• V primeru nastanka arterijske hipertenzije v ozadju različnih nefropatij je treba odpraviti vzrok njihovega razvoja: v primeru diabetične ali dismetabolne nefropatije je priporočljivo slediti dieti z nizko vsebnostjo beljakovin, normalizirati ravnovesje lipidov v telo. Predpisani so zaviralci ACE (lizinopril, kaptopril, berlipril, prestarium).
• Protična nefropatija se zdravi z alopurinolom, ki pomaga pri raztapljanju kristalov sečne kisline in zmanjša njihovo nastajanje. Bolniki morajo upoštevati dieto z nizko vsebnostjo purinov.
• Za znižanje visokega krvnega tlaka so zaviralci receptorjev angiotenzina 2 (valsartan, losartan).
• Za izboljšanje imunoloških lastnosti telesa so predpisani različni adaptogeni (kitajska magnolija, ginseng), metiluracil 4 g na dan več tednov.
• Kot imunomodulatorji pri dolgotrajnem vnetnem procesu avtoimunske narave se uporabljajo levamisol, timalin, T-aktivin. Zmanjšajo odzivnost imunskega sistema telesa.

Ljudski recepti, ki se uporabljajo za zmanjšanje pritiska, so precej učinkoviti, njihova pomanjkljivost pa je, da se odpravijo le simptomi bolezni, vzrok pa ostane. Zato je treba vzporedno z zdravljenjem z zdravili kombinirati alternativne metode zdravljenja.

Ljudski recepti za znižanje krvnega tlaka:

1. Uporabite zdrobljena lanena semena znotraj pred obroki;
2. Mešanica zdrobljenih brusnic z medom, ki se jemlje vsak dan;
3. Borove storže, predhodno oprane z vodo, prelijemo s 40% alkohola in infundiramo v temnem prostoru 3-4 tedne.

Prognoza in zapleti

Napoved življenja in delovne sposobnosti bolnika s hipertenzijo ledvične geneze je precej ugodna, če je bila primarna bolezen odkrita v zgodnjih fazah razvoja in so bili pravočasno predpisani nekateri terapevtski ukrepi.

Pozitivna dinamika je opažena pri bolnikih, ki so bili operirani. Če sta prizadeti obe ledvici, je napoved slaba.

Možni zapleti: insuficienca srca in krvnih žil, hipoksija in ishemija miokarda, možganska kap, razvoj odpovedi ledvic.

Nefrogena arterijska hipertenzija- to je vztrajno zvišanje krvnega tlaka kot posledica bolezni ledvičnega parenhima ali njegovih žil. Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je v 30-35% primerov nefrogenega izvora. Nefrogeno hipertenzijo delimo na dve vrsti: renovaskularno in parenhimsko. Vzrok za razvoj vazorenalne hipertenzije so enostranske in dvostranske stenotične ali okluzivne lezije ledvične arterije in njenih vej, prirojene ali pridobljene. Parenhimska hipertenzija je najpogosteje posledica enostranskega ali dvostranskega kroničnega pielonefritisa in drugih ledvičnih bolezni (nefrolitiaza, tuberkuloza, tumorji, ciste, hidronefroza, policistoza itd.).

Vazorenalna hipertenzija v povprečju opazimo pri 5 - 12 % oseb z arterijsko hipertenzijo.

Glavni prirojeni vzroki vazorenalne hipertenzije so fibromuskularna displazija, anevrizma in druge anomalije v razvoju ledvične arterije, arteriovenska fistula; pridobljeno - aterosklerotična stenoza ledvične arterije, spremembe v ledvični arteriji z nefroptozo. tromboza in embolija ledvične arterije in njenih vej (ledvični infarkt), panarteritis, stiskanje ledvične arterije od zunaj itd.

Simptomi in klinični potek

Renovaskularna hipertenzija se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar se pogosteje (pri 93% bolnikov) pojavi pred 50. letom starosti. Aterosklerotična stenoza - najpogostejša lezija ledvične arterije - se pojavi predvsem pri moških, starejših od 35-40 let. Fibromuskularna stenoza ledvične arterije se veliko pogosteje pojavlja pri ženskah v mlajših in srednjih letih.

Za renovaskularno hipertenzijo je značilen nenaden pojav, hiter, pogosto maligni potek (18-30% bolnikov), visok diastolični krvni tlak (110-120 mm Hg ali več); redko spremljajo krize; pogosto prepoznajo po naključju.

Diagnostika

Prepoznavanje vazorenalne hipertenzije vključuje tri stopnje. Prva faza - izbor bolnikov za aortografijo - vključuje razjasnitev anamneze, uporabo splošnih kliničnih raziskovalnih metod, izotopsko renografijo, izločevalno urografijo.

Za zgodovino vazorenalne hipertenzije je značilna odsotnost družinske (dedne) narave bolezni, odsotnost ali kratkotrajnost učinka konzervativne terapije, pojav hipertenzije po akutni bolečini v hrbtu in nenadno poslabšanje prehodne benigne arterijske hipertenzija.

Krvni tlak je treba meriti v različnih položajih bolnika, da bi odkrili ortostatsko hipertenzijo pri bolnikih z nefroptozo, pa tudi na zgornjih in spodnjih okončinah. Pri 50% bolnikov je mogoče zaznati sistolični šum (in diastolični šum v primeru anevrizme) v epigastrični regiji, pogosteje pri bolnikih s fibromuskularno stenozo. Pregled fundusa razkrije angiospastično retinopatijo. Nekateri bolniki imajo lahko visoke ravni rdečih krvnih celic in hemoglobina. Splošno delovanje ledvic je dolgo časa zadovoljivo.

Izotopska renografija razkriva asimetrično krivuljo z zmanjšanjem njenih parametrov na strani stenoze. Na izločevalni urografiji s slikami, posnetimi na 1., 3., 5., 10. (stoječi), 20. in 40. minuti, se ugotovijo znaki, značilni za stenozo ledvične arterije (zmanjšanje velikosti ledvice, zapoznelo pojavljanje kontrastnega sredstva v njej v zgodnjih fazah). slike in hiperkoncentracija – v kasnejšem, zgodnjem in perzistentnem nefrogramu, pomanjkanje delovanja ledvic pri trombozi ledvične arterije itd.).

Druga stopnja diagnoze je aortografija, arteriografija ledvic in, če se odkrijejo spremembe v ledvični arteriji, se ločeno odvzame kri iz ledvičnih ven za študijo aktivnosti renina v plazmi (pri čemer bolnik stoji in leži). Z renalno arteriografijo se odkrijejo različne vrste lezij v sistemu ledvične arterije, ki vodijo do renovaskularne hipertenzije.

Naslednja stopnja preiskave je ugotavljanje odvisnosti arterijske hipertenzije od ugotovljenih sprememb v ledvični arteriji, kar dokazujemo z izotopsko renografijo, ekskretorno urografijo in predvsem aktivnostjo renina v plazmi, ki je v tem primeru višja v venski. ledvična kri s strani lezije (funkcionalno pomembna stenoza). Pri 8-10% bolnikov se lahko funkcionalna okvara ledvic kompenzira z močnim razvojem kolateralnega krvnega obtoka, kar kaže tudi na funkcionalni pomen stenoze ledvične arterije.

Zaradi neuspešnosti konzervativne terapije je operacija edini najučinkovitejši način zdravljenja vazorenalne hipertenzije, ne glede na naravo lezije ledvične arterije. Namen operacije je obnoviti normalen glavni krvni obtok v sistemu ledvične arterije. Da bi to naredili, je treba odpraviti stenotične ali okluzivne trenutke; opraviti nefropeksijo z napetostjo na ledvični arteriji; opravite resekcijo ali nefrektomijo ledvice, kadar vzroka lezije ledvične arterije ali njenih vej ni mogoče odpraviti s plastično operacijo ali če je okvara delovanja ledvic nepopravljiva.

Arterijska nefrogena hipertenzija (parenhimska oblika)

Opis

Arterijska nefrogena hipertenzija parenhimske oblike velja za patologijo, katere glavna značilnost je močno zvišanje krvnega tlaka, ki se lahko manifestira v ozadju prisotnosti difuzne poškodbe ledvic.

Najpogosteje obstaja možnost razvoja te neprijetne bolezni v prisotnosti bolezni, kot so odpoved ledvic, amiloidoza ledvic, hidronefroza, urolitiaza, policistična ledvična bolezen, poškodba ledvic ob prisotnosti sladkorne bolezni (diabetična nefropatija), s kronično in akutni glomerulonefritis, kot tudi nodozni periarteritis in sistemski eritematozni lupus.

Razvoj arterijske hipertenzije v obliki simptoma bo spremljal prisotnost kroničnega pielonefritisa. V približno 37% primerov ima bolnik povišan krvni tlak v primeru diagnoze enostranskega pielonefritisa in v 43% primerov ob dvostranski ledvični okvari.

Za ledvično hipertenzijo je ob prisotnosti bolezni ledvic značilna huda poškodba spodnjega tkiva. Razvoj tega pojava je lahko povezan z več dejavniki hkrati, kar lahko vključuje resno zamudo v telesu bolnika z vodo, aktiviranje edinstvenih procesov pritiska, pri katerih pride do vazokonstrikcije v telesu. Tudi takšni dejavniki vključujejo v svojo sestavo in zmanjšano aktivnost ledvičnih sistemov, ki so odgovorni za proces vazodilatacije.

Pri obolelih ledvicah pride do močnega zmanjšanja krvnega obtoka, zaradi česar se znatno zmanjša izločanje tekočine, poveča pa se tudi reabsorpcija natrija. To vodi do dejstva, da se skupni volumen krvi znatno poveča, bolnik razvije precej močan edem, lumen žil se zoži po telesu, kar posledično povzroči zvišanje krvnega tlaka.

Močno se poveča tudi občutljivost žilne stene na delovanje določenih specifičnih snovi, kar izzove njihovo krčenje, posledično pride do še večje vazokonstrikcije, dvigne pa se tudi pritisk.

Zaradi zoženja arterij obolele ledvice in izčrpanosti krvnega pretoka se v njej aktivira reninski sistem, ki je odgovoren za proizvodnjo edinstvene snovi, ki spodbuja vazokonstrikcijo.

Zaradi množičnega odmiranja ledvičnega tkiva, ki spremlja nekatere ledvične bolezni, se pri bolniku znatno zmanjša proizvodnja specifičnih snovi v oboleli ledvici, ki preprečujejo zelo močno vazokonstrikcijo. To vodi v dejstvo, da z vsemi zgoraj navedenimi dejavniki v primeru razvoja bolezni ledvic pride do znatnega zvišanja krvnega tlaka.

simptomi

Bolniki, pri katerih je bila diagnosticirana parenhimska oblika nefrogene arterijske hipertenzije, najpogosteje nimajo značilne hipertenzivne družinske anamneze (ki se lahko manifestira ob prisotnosti hipertenzije).

V zelo redkih primerih je to bolezen mogoče odkriti pri bližnjih sorodnikih, ki morda trpijo za hipertenzijo. Toda hkrati bo povezava in prisotnost visokega krvnega tlaka, ki se kaže v prisotnosti predhodne ledvične bolezni, precej jasno zaslediti.

V skoraj vseh primerih pride do nenadnega nastanka bolezni, medtem ko se razvija precej hitro. V primeru patologije ledvic se znaki ledvične hipertenzije prekrivajo z značilnimi simptomi osnovne bolezni. Bolnik ima lahko različne stopnje visokega krvnega tlaka.

Če se bolezen razvije v začetni fazi, bo bolnik pokazal labilen krvni tlak, medtem ko se bo sam bolnik začel pritoževati o prisotnosti stalnega občutka šibkosti, pojavi se utrujenost, lahko pride do povečane razdražljivosti, povečanega srčnega utripa in v nekaterih primerih skrbi hud glavobol.

V primeru, da je bolniku diagnosticiran maligni potek te ledvične bolezni, bo bolnik občutil enakomerno in dokaj hitro zvišanje samega krvnega tlaka, predvsem njegovega spodnjega (diastoličnega) dela, ki se zelo slabo korigira z usmerjenimi zdravili. neposredno na znižanje samega krvnega tlaka.

V tem primeru se lahko bolniki pritožujejo nad pojavom hudega glavobola, ki se najpogosteje manifestira na čelu, skrbi pa jih tudi močan občutek žeje, pogosto bolniki občutijo močno povišanje temperature in razvoj povečano uriniranje (ta pojav imenujemo poliurija).

V primeru, da ima bolnik precej dolgo časa visok krvni tlak, ki se ne zmanjša niti s posebnimi zdravili, kar se kaže v ozadju precej ostre in hude vazokonstrikcije, lahko pride do podhranjenosti in mrežnice.

Posledično se zmanjša ostrina vida, kar lahko povzroči razvoj slepote. To bolezen bo spremljala manifestacija postopnega razvoja hipertenzivne encefalopatije, to je oslabljene možganske aktivnosti, obstaja tudi možnost razvoja srčnega popuščanja.

Glavna razlika med hipertenzijo in parehimatozno obliko nefrogene arterijske hipertenzije je v zelo redkih primerih manifestacija v obliki razvoja hipertenzivnih kriz, zapleti, kot so miokardni infarkt in možganska kap, pa se prav tako redko oblikujejo.

Zelo redko bodo bolniki razvili vegetativno-nevrotske motnje, ki vključujejo povečano razdražljivost, labilnost pritiska, razvoj različnih fobij, solzljivost, prekomerno potenje, pa tudi močna nihanja krvnega tlaka in druge značilne motnje.

Toda hkrati razvoj te oblike hipertenzije pogosto spremlja nastanek izrazitega edematoznega sindroma, ki se kaže v prisotnosti ledvičnih patologij.

Diagnostika

Prisotnost tako nevarne ledvične bolezni, kot je nefrogena oblika hipertenzije, je mogoče diagnosticirati, če lahko zdravnik med pregledom bolnika ugotovi povezavo med prisotnostjo ledvične bolezni in dejstvom, da ima bolnik tudi povečanje v krvnem tlaku.

Razvoj nefrogene hipertenzije, ki bo neposredno povezan z nastankom difuzne ledvične poškodbe, se najpogosteje kaže pri mladih ženskah, medtem ko bo bolezen napredovala precej hitro in se bo zelo težko odzvala na tekoče zdravljenje.

V skoraj vseh primerih je med diagnozo te bolezni bolniku dodeljena uporaba posebnih uroloških raziskovalnih metod, ki vključujejo analizo urina, pa tudi krvni test, radionuklidno renografijo, urografijo, skeniranje bolnikovih ledvic in druge metode. , zahvaljujoč kateremu postane mogoče diagnosticirati razvoj bolezni ledvic.

V primeru, da se izvaja zdravljenje ledvične patologije in ima bolnik močno znižanje krvnega tlaka, to kaže na prisotnost parenhimske oblike nefrogene arterijske hipertenzije.

Preprečevanje

Osnova preventivnih ukrepov, usmerjenih neposredno v preprečevanje razvoja te ledvične bolezni, ni le pravočasno odkrivanje, temveč tudi nadaljnje zdravljenje vseh ledvičnih bolezni.

Zelo pomembno je, da bolnik med zdravljenjem dosledno upošteva vsa priporočila zdravnika. Prav tako je vredno upoštevati priporočila zdravnika med okrevanjem bolnika po tej bolezni. Priporočljivo je, da se držite zdravega načina življenja in seveda opustite vse slabe navade.

Zdravljenje

Zdravljenje parenhimske oblike nefrogene arterijske hipertenzije je precej težka naloga, medtem ko je terapevtska terapija izbrana strogo individualno. Zdravnik ne upošteva le rezultatov vseh tekočih študij, temveč tudi, kako poteka sama bolezen.

Do danes se za zdravljenje te bolezni ledvic uporablja več metod terapevtske terapije:

• takojšnje zdravljenje se izvaja natančno zaradi osnovne bolezni, ki je povzročila razvoj hipertenzije (patologija ledvic), kar je najpomembnejše;
• bolniku je predpisana posebna dietna terapija, med katero je treba zmanjšati količino zaužite soli na tri ali štiri grame na dan;
• predpisana so različna zdravila, ki jih določi le zdravnik, kar prispeva k izboljšanju naravnega delovanja ledvic;
• bolniku so predpisana tudi antihipertenzivna zdravila, ki pomagajo znižati sam krvni tlak - najprej so predpisani minimalni odmerki in pod strogim nadzorom tlaka, upoštevana pa bo tudi individualna intoleranca bolnika na zdravila.

V primeru, da je bolniku diagnosticirana hipertenzija, ki je pridobila maligni potek, medtem ko je bolezen izzvala pielonefritis, se lahko bolniku dodeli odstranitev prizadete ledvice, vendar le, če je druga ledvica v dobrem stanju.

Nefrogena arterijska hipertenzija

Arterijska hipertenzija (AH) je simptom številnih bolezni, vendar je 35-40% bolnikov s "hipertenzijo" bolnikov z okvaro ledvic. Ta vrsta zvišanja krvnega tlaka se imenuje nefrogena (ledvična) arterijska hipertenzija. Izločeno je v posebno skupino hipertenzije, ki ne spada v idiopatsko arterijsko hipertenzijo - hipertenzijo.

AH pogosto opazimo pri akutnih difuznih boleznih ledvic (akutni glomerulonefritis, nefrotski sindrom katerega koli izvora, zlasti v začetni fazi). V takih primerih hipertenzijo spremlja edem in izgine po padcu edema in znatnem zmanjšanju proteinurije in hematurije. Nastane zaradi prenapolnjenosti žil s krvjo (hipervolemija) in je posledica zadrževanja natrija in vode v telesu. Sčasoma se lahko hipertenzija pojavi kot zaplet nekaterih kroničnih ledvičnih bolezni, zlasti glomerulonefritisa, pielonefritisa, urolitiaze, tuberkuloze ipd.

Nefrogeno arterijsko hipertenzijo opazimo pri skoraj vseh boleznih in anomalijah ledvic - hidronefrozi, tuberkulozi, cistah, tumorjih, urolitiazi, poškodbah zaradi sevanja itd. Najpogosteje pa jo spodbuja pielonefritis - primarni ali sekundarni (razvit v ozadju drugih bolezni). ).

Razlikovati vazorenalno(renovaskularno) in parenhimski(renoparenhimska, nefrosklerotična) nefrogena arterijska hipertenzija.

Pri vazorenalni hipertenziji ledvica ne prejme potrebne količine krvi zaradi zmanjšanja kalibra ledvične arterije in njenih glavnih vej, pri parenhimski hipertenziji pa intraorganska mreža žil iz različnih razlogov ne more sprejeti zadostna količina krvi. Delež vazorenalne hipertenzije je 30%, parenhimske - 70%.

Humoralni mehanizmi so osnova za razvoj nefrogene arterijske hipertenzije. Venska kri, ki teče iz ishemične ledvice, ima tako kot hemogenat iz takšne ledvice tlačne lastnosti, nosilec te lastnosti pa je renintermolabilna snov. Renin nastaja v jukstaglomerularnem kompleksu (JGC) ledvične skorje, kjer se tvorijo zrnca. Pri ledvični ishemiji se število teh granul poveča ali pride do njihove dezorganizacije, zaradi česar se v obeh primerih začne hiperprodukcija renina. Presežna količina renina v krvi še ni dovolj za razvoj hipertenzije. Renin se združuje z alfa2-globulinsko frakcijo krvne plazme, angiotenzinogenom, in tvori polipeptid, angiotenzin II. Sčasoma se v proces vključijo aminokisline in nastane antipeptid angiotenzin II, ki deluje vazopresivno in se zato imenuje hipertenzin.

Medula zdrave ledvice proizvaja encim angiotenzinazo, ki uniči hipertenzin ali zavre njegovo tlačno delovanje. V patoloških pogojih se proizvodnja angiotenzinaze zmanjša ali njena aktivnost ni dovolj visoka.

Tako se nefrogena arterijska hipertenzija razvije v skladu z eno od naslednjih možnosti: a) hiperprodukcija renin-angiotenzina; b) zmanjšana proizvodnja angiotenzinaze; c) inaktivacija angiotenzinaze pod vplivom druge komponente krvi. Možna je kombinacija več teh dejavnikov.

Obstajajo različne teorije o nastanku nefrogene arterijske hipertenzije. Po renopresorski teoriji je posledica hiperprodukcije renina, po renoprivalni teoriji pa zaradi povečane inaktivacije angiotenzinaze.

Arterijska hipertenzija je tako simptom bolezni ledvic kot neodvisna nozološka enota (nefrogena hipertenzija).

Vazorenalna (renovaskularna) arterijska hipertenzija

Vzrok renovaskularne (renovaskularne) hipertenzije so lahko tako prirojene anomalije kot pridobljena bolezen ledvične (ledvične) arterije.

Prirojene anomalije vključujejo hipoplazijo glavnega trupa ledvične arterije, fibromuskularno hiperplazijo njenih sten, kar vodi do zožitve lumna, anevrizmo ledvične arterije, koarktacijo aorte. Od pridobljenih bolezni pri odraslih je na prvem mestu ateroskleroza ledvične arterije, pri otrocih - posttravmatski sklerozirajoči paranefritis, anevrizma ledvične arterije, panarteritis, tromboza ali embolija ledvične arterije, to je ledvični infarkt, stenoza ledvične arterije z nefroptozo - funkcionalno ali organsko, stiskanje ledvične arterije od zunaj . Sem spadajo tudi iatrogeni etiološki dejavniki: resekcija ledvice, prerez (dodatne) krvne žile, poškodba arterije, ki prehranjuje del ledvice, ki ostane po heminefrektomiji itd.

Fibromuskularna hiperplazija ledvične arterije je včasih izražena v majhnem segmentu in ima krožni značaj. V nekaterih primerih pride do difuzne ali večkratne zadebelitve sten. Histološki pregled razkrije zadebelitev mišične in vezivne plasti tako glavnega debla ledvične arterije kot vej. Hipertenzijo pogosto opazimo pri tumorjih in cistah ledvic. Verjetno je v teh primerih posledica pritiska tumorja ali ciste na ledvične žile. Po nefrektomiji ali odstranitvi ciste se krvni tlak običajno normalizira.

Pri vazorenalni hipertenziji je potek bolezni odvisen od stopnje zožitve ledvične arterije. Če je zoženje zmerno, ima hipertenzija benigni potek in delovanje ledvic je ohranjeno. Z znatnim zoženjem ledvične arterije ima hipertenzija maligni potek in delovanje ledvic je znatno zmanjšano. Pri prirojenih anomalijah je značilen znak vazorenalne hipertenzije v 95% primerov odsotnost pritožb bolnikov do trenutka naključnega odkritja bolezni.

Pri otrocih so objektivni simptomi vazorenalne hipertenzije sistolični šum v predelu popka, v nekaterih primerih pa odsotnost pulziranja v obeh nogah (ali nizek krvni tlak), uzuracija reber.

V večini primerov v urinu ni opaziti patoloških sprememb, čeprav je lahko hipertenzija vaskularnega izvora, tudi če so prisotne, pozneje se lahko pridruži pielonefritis.

V periferni krvi povečana raven renina (normalno - 0,0066-0,0078 mg / l), moteno razmerje izločanja natrija in kreatinina skozi ledvice.

Informativna raziskovalna metoda je radionuklidna renografija. Zmanjšanje žilnega segmenta renograma kaže na lezijo. Ta metoda je še posebej učinkovita pri enostranskih lezijah ledvične arterije, ko obstaja asimetrija renogramov na obeh straneh.

Rentgenski pregled se običajno opravi po renografiji, ko je že znano, katera stran je prizadeta. Na izločevalnih urogramih z zožitvijo ledvične arterije opazimo upočasnitev pojava radiokontaktne snovi v pielokalicealnem sistemu ali zmanjšanje ledvice zaradi njene atrofije, zgodnjega in vztrajnega nefrograma. Urografija pogosto razkrije "tiho" ledvico ali ostro depresijo njenega delovanja.

Pomembno vlogo pri diagnozi vazorenalne hipertenzije igra dinamična scintigrafija, ki omogoča ne le odkrivanje funkcionalnega pomena zožitve (stenoze) ledvične arterije, temveč tudi količinsko opredelitev funkcionalnih sprememb v ledvičnem parenhimu.

Končna diagnoza je postavljena z angiografijo, ki vam omogoča, da ugotovite prisotnost zožitve ali drugih sprememb v lumnu ledvične arterije, izčrpanost žilnega vzorca. Poleg tega je ta metoda raziskovanja odločilnega pomena pri izbiri metode zdravljenja.

V primeru aterosklerotične stenoze se aterosklerotični plak običajno nahaja v proksimalni tretjini ledvične arterije, bližje aorti. Postopek je pogosto enostranski. Zoženje (stenoza) ledvične arterije zaradi njene fibromuskularne hiperplazije se v večini primerov razvije na obeh straneh. Lokaliziran je v srednji in distalni tretjini glavne ledvične arterije, se širi na njene veje in pogosto v intrarenalne žile. Angiografsko je to videti kot ogrlica.

Anevrizma ledvične arterije je na aortogramu videti kot vreča podobna žila; tromboza ali embolija ledvične arterije – amputiran konec žilnega debla.

Pri nefroptozi se študija izvaja v navpičnem in vodoravnem položaju bolnika. Na aortogramu, narejenem v navpičnem položaju, je arterija močno podolgovata, pogosto zasukana, njen premer je majhen.

Diferencialna diagnoza vazorenalne arterijske hipertenzije se izvaja s hipertenzijo, parenhimsko nefrogeno in simptomatsko hipertenzijo različnih vrst.

Zdravljenje. Za zdravljenje bolnikov z vazorenalno hipertenzijo se uporablja zdravljenje z zdravili in operacija. Zdravljenje z zdravili se pogosto uporablja v obdobju priprave na operacijo in v pooperativnem obdobju. Njegov glavni cilj je stalno vzdrževanje krvnega tlaka pod nadzorom, ukrepanje za čim manjšo poškodbo tarčnih organov in preprečevanje neželenih stranskih učinkov zdravil. V primeru neučinkovitosti ali nesprejemljivih stranskih učinkov terapije se postavi vprašanje kirurškega zdravljenja. Predlaganih je bilo več plastičnih posegov za ohranjanje organov, katerih namen je obnoviti glavni krvni obtok v ledvicah. Narava operacije je odvisna od vrste, lokacije, stopnje zožitve ledvičnih arterij, razširjenosti procesa (eno- ali dvostransko), količine in kakovosti ohranjenega parenhima v prizadeti in nasprotni ledvici (skozi endarterektomija aorte, odstranitev območja zožitve, zamenjava s presadkom Dacron, avtovena, anastomoza vranično-ledvične arterije, odstranitev ledvice itd.). V primeru lokalizacije vaskularne patologije (zoženje anevrizme itd.) V globini ledvičnega parenhima se operacija izvaja ekstrakorporalno.

Rezultati operacije so odvisni od trajanja bolezni (do 5 let), vrste arterijske lezije - najboljši pri fibromuskularni displaziji ledvične arterije. Hkrati pa učinkovitost kirurškega zdravljenja ni odvisna od ravni krvnega tlaka pred operacijo.

Nefrektomija je kontraindicirana pri dvostranski stenozi ledvične arterije, aterosklerozi nasprotne ledvice. V takih primerih se za izbiro metode zdravljenja izvede punkcijska perkutana biopsija nasprotne ledvice.

Napoved vazorenalne arterijske hipertenzije brez operacije je neugodna. Hipertenzija napreduje in v večini primerov postane maligna. Manj kot je torej hipertenzija pred posegom, boljši je pooperativni izid. S pravočasno operacijo je napoved ugodna, vendar morajo biti bolniki pod dispanzerskim nadzorom.

Najpogostejši vzrok nefrogene arterijske hipertenzije v terapevtski ambulanti je glomerulonefritis, v urološki ambulanti - pielonefritis. Vse bolezni ledvic in sečil, razen glomerulonefritisa, lahko povzročijo hipertenzijo le, če so zapletene s pielonefritisom. Izjema so le nekatere anomalije ledvic (hipoplazija, podvojitev, nekatere ciste), ki lahko povzročijo hipertenzijo brez pielonefritisa. Hipertenzijo opazimo pri kroničnem pielonefritisu z latentnim potekom, včasih z izbrisano kliniko (hipertenzivna oblika). Lahko je primarni ali se razvije v ozadju različnih bolezni (sekundarni). Kar se tiče glomerulonefritisa, se hipertenzija razvije predvsem v proliferativno-sklerotični, manj pogosto v membranski obliki bolezni. Hipertenzijo lahko povzročijo amiloidoza ledvic, nefrotski sindrom, kolagenska nefropatija itd.

Pogostost hipertenzije pri dvostranskem kroničnem pielonefritisu doseže 58-65%, pri enostranskem - 20-45%. Na določeni stopnji razvoja je lahko nefrogena arterijska hipertenzija edina manifestacija pielonefritisa, vendar se pogosto šteje za nujno.

Pomemben del bolnikov s pielonefritisom pride k zdravniku šele po razvoju nefrogene arterijske hipertenzije. Pri 70-78% bolnikov s kroničnim pielonefritisom se hipertenzija odkrije pri starosti do 40 let, medtem ko so bolniki s hipertenzijo večinoma (v 75% primerov) ljudje, starejši od 40 let.

Povezavo med pielonefritisom in hipertenzijo potrjuje dejstvo, da se pri bolnikih z enostranskim pielonefritisom po nefrektomiji krvni tlak normalizira. Pri 12% bolnikov s kroničnim pielonefritisom, starejših od 40 let, se po dolgotrajnem patogenetskem zdravljenju krvni tlak normalizira.

Pri arterijski hipertenziji zaradi kroničnega pielonefritisa se poveča tako diastolični (v večji meri) kot sistolični tlak. Pulzni krvni tlak ostaja nizek. Ko bolezen napreduje, sistolični tlak narašča hitreje kot diastolični tlak. V 15-20% primerov hipertenzijo zaradi pielonefritisa spremlja visok diastolični tlak, to je, da ima maligni potek. To opazimo predvsem pri dolgotrajni bolezni in hudi okvari ledvic.

Ni vedno mogoče izslediti razmerja med stopnjo in naravo hipertenzije pri pielonefritisu in okvarjenim delovanjem ledvic. Pogosto imajo bolniki okvarjeno delovanje ledvic z normalnim krvnim tlakom. Pri urolitiazi je arterijska hipertenzija posledica njenega zapleta, predvsem kroničnega kalkuloznega pielonefritisa. Njegova pogostnost pri tem kontingentu bolnikov se giblje od 12-64%.

Pri kroničnem pielonefritisu je hipertenzija lahko izhodna, prehodna, pojavi se le v obdobju poslabšanja procesa zaradi povečanega vnetnega edema ledvičnega tkiva in poslabšanja njegove oskrbe s krvjo. Vendar pa je najpogosteje stabilen, s težnjo k zvišanju krvnega tlaka. Humoralni mehanizmi so osnova razvoja parenhimske nevrogene hipertenzije. Dokazano je, da je arterijska hipertenzija pri kroničnem pielonefritisu povezana z ledvično ishemijo zaradi sklerotičnih sprememb v intersticijskem tkivu, ki jo spremlja vaskularna skleroza in posledično motnja intrarenalne hemodinamike.

Glavni hemodinamični mehanizem za zvišanje krvnega tlaka pri pielonefritisu je zvišanje intrarenalnega žilnega tlaka, kar je še posebej izrazito pri dvostranskem procesu, sindromu maligne hipertenzije.

Glavni mehanizem pri nastanku arterijske hipertenzije pri bolnikih s pielonefritisom je renoprivalni, tj. posledica izgube depresorne funkcije. Posledično je hipertenzija pri bolnikih s pielonefritisom posledica predvsem poškodbe medule ledvic, nato pa je proizvodnja zatrta. Aktivnost kininov vpliva na vsebnost depresivnih prostaglandinov v ledvicah. V kombinaciji ustvarita funkcionalno nasprotje sistema renin-angiotenzin-aldosteron pri uravnavanju intrarenalne sistemske hemodinamike in ravnotežja elektrolitov.

Ugotovljeno je bilo, da pri nastanku nefrogene arterijske hipertenzije ni vključen le sistem renin-angiotenzin-aldosteron, temveč tudi številne druge biološko aktivne snovi (produkti aktivnosti lipoksigenaze in epoksigenaze, endotelijski relaksacijski faktor citokroma P450 itd.). In številni fiziološki mehanizmi (velikost perfuzijskega tlaka, volumen krožeče krvi, aktivnost beta-adrenergičnega sistema itd.).

Tako je pojav nefrogene arterijske hipertenzije kompleksen proces. V nekaterih primerih se razvije zaradi hiperprodukcije renina, v drugih pa zaradi povečane inaktivacije angiotenzinaze. Z razvojem pielonefritisa se v patogenezo vključijo tudi drugi dejavniki, ki še niso popolnoma razumljeni.

Klinična slika . Simptomatologija arterijske hipertenzije pri kroničnem pielonefritisu se v mnogih pogledih razlikuje od hipertenzije in je sestavljena iz simptomov pielonefritisa in zvišanega krvnega tlaka. Pri nefrogeni hipertenziji je tlak običajno stabilen, vendar se nagiba k povečanju in vztrajno napreduje. Poleg tega se povečata tako diastolični kot sistolični tlak, vendar v večji meri - diastolični. Prehodna narava hipertenzije ne izključuje njenega ledvičnega izvora.

Parenhimsko ledvično hipertenzijo pogosteje opazimo pri ženskah (predvsem mladih), hipertenzijo pa opazimo pri ljudeh srednjih let in starejših. Na arterijsko hipertenzijo pri pielonefritisu antihipertenzivi slabo vplivajo.

Skoraj 30% bolnikov s kroničnim pielonefritisom kaže samo hipertenzijo, ki jo naključno odkrijejo pri 6% bolnikov med preventivnimi pregledi. Približno 7% bolnikov se posvetuje z zdravnikom o takšnih manifestacijah arterijske hipertenzije: bolečine v čelu ali vratu, pulzacije v templjih, omotica, zmanjšana ostrina vida itd. Nekateri se pritožujejo zaradi bolečin v hrbtu, hematurije, subfebrilne telesne temperature, suhih ust, žeje, poliurije.

V kliničnem poteku kroničnega pielonefritisa ločimo dve različici arterijske hipertenzije.

Pri prvem od njih je treba upoštevati pielonefritis kot vir hipertenzije v takih primerih: a) če je bolnik starejši od 60-70 let, sistolična hipertenzija postane sistolično-diastolična; b) če obstaja povezava med poslabšanjem pielonefritisa in zvišanjem diastoličnega tlaka, ki se med remisijo zmanjša; c) če hipertenzija napreduje skupaj z odpovedjo ledvic.

Druga različica hipertenzije, ki jo povzroča pielonefritis, ostaja dolgo časa neprepoznana. Arterijski tlak je nestabilen. Sega od visoke do normalne in celo nizke. Dezorientira benigna narava hipertenzije, včasih popolna odsotnost sprememb v urinu. V takih primerih je treba paziti na dejstvo, da se krvni tlak dvigne vzporedno z zmanjšanjem diureze, otekanjem vek, otrplostjo prstov, občutkom mrzlice pri normalni telesni temperaturi. Upoštevati je treba tudi, da se nefrogena arterijska hipertenzija najpogosteje pojavlja pri mladih. Pretežno se poveča diastolični krvni tlak, ni znakov avtonomne nevroze. Bolezen ni zapletena zaradi hipertenzivnih kriz, motenj cerebralnega in koronarnega pretoka krvi. Obstaja povezava med poslabšanjem procesa in boleznijo angine in akutnih virusnih okužb.

Diagnoza temelji na identifikaciji arterijske hipertenzije, pielonefritisa in ugotavljanju etiološke povezave med njimi. Pri hipertenziji, ki se je razvila v ozadju enostranskega pielonefritisa z latentnim potekom, so patološke spremembe minimalne ali odsotne. To je posledica dejstva, da v prizadeti ledvici deluje majhno število nefronov in se zmanjša diureza. V takih primerih je treba raziskati ne le skupno delovanje obeh ledvic, temveč tudi vsako od njih posebej, zlasti pri določanju vsebnosti kreatinina in natrija v urinu.

Pri diagnozi nefrogene hipertenzije se rešita dve nalogi: a) določi se narava patologije ledvic, stopnja njihove poškodbe in funkcionalna sposobnost; b) določite zaporedje razvoja nefrogene hipertenzije in hipertenzije. Če bolnik že dolgo trpi za arterijsko hipertenzijo, simptomi ledvične okvare pa so se mu pridružili kasneje in obstaja družinska anamneza hipertenzije, lahko posumimo na hipertenzijo, ki je povzročila sekundarne spremembe na ledvicah. Za parenhimsko obliko nefrogene arterijske hipertenzije so značilni: predhodne bolezni ali poškodbe ledvic v anamnezi (ali pojav sprememb v urinu, edemi), odsotnost hipertenzije v družinski anamnezi, nenaden pojav, pogosto maligna. potek bolezni, odsotnost ali kratkotrajnost učinka konzervativnega zdravljenja, zmanjšano delovanje ene ali obeh ledvic, povečana aktivnost renina v periferni krvi, hipokaliemija, znižana koncentracija natrija in kreatinina v urina, znižanje krvnega tlaka pri zdravljenju bolnika s pielonefritisom.

Diagnostično vrednost imajo rezultati punkcijske biopsije ledvic, Howard-Rappoportov test, določanje ravni aldosterona in kateholaminov v urinu ter aortografija.

Diferencialna diagnoza izvaja se s hipertenzijo, kroničnim glomerulonefritisom in različnimi vrstami simptomatske arterijske hipertenzije. Za diferencialno diagnozo hipertenzije in pielonefritisa so pomembni rezultati primerjave delovanja desne in leve ledvice. V takih primerih, ko vnetni proces zajame obe ledvici, je ena od njih bolj prizadeta kot druga.

Pri hipertenziji je glavna naloga razjasniti naravo simptomatske hipertenzije in se prepričati, da bolnik nima ledvične patologije.

Zdravljenje Bolniki s kroničnim pielonefritisom z arterijsko hipertenzijo morajo biti celoviti in usmerjeni v odpravo osnovne bolezni, ki je povzročila te motnje. V primeru enostranskega pielonefritisa je edino zdravljenje nefrektomija. Vendar se stabilna normalizacija krvnega tlaka po operaciji pojavi le pri 50-65% bolnikov. To je razloženo z dejstvom, da se v času operacije proces gubanja pojavi ne le v odstranjeni ledvici, ampak tudi v tisti, ki ostane. V srcu in ožilju opazimo nepopravljive sekundarne spremembe.

Nefrektomija je učinkovita v začetnih fazah bolezni (75-80%). Pri dvostranskem kroničnem pielonefritisu je proces gubanja v eni ledvici intenzivnejši. Zato je pri maligni arterijski hipertenziji priporočljiva tudi nefrektomija, če lahko druga ledvica zagotavlja homeostazo. Pri napredovalih oblikah je potrebna dvostranska nefrektomija, ki ji sledi presaditev ledvice darovalca.

Pri mnogih bolnikih s pielonefritisom se po konzervativnem zdravljenju krvni tlak zniža. Hkratna uporaba kortikosteroidov, antibakterijskih in antihipertenzivnih zdravil pri kroničnem pielonefritisu ne prispeva le k inaktivaciji vnetnega procesa, ampak tudi zmanjša verjetnost razvoja hipertenzije. Obetavna je uporaba diuretikov. Ta zdravila blokirajo intracelularne receptorje aldosterona. Eno glavnih mest v kompleksnem zdravljenju zavzemajo blokatorji beta-adrenergičnih receptorjev. Zavirajo aktivnost celic JGC, zlasti kadar je sistem renin-angiotenzin-aldosteron vključen v patogenezo podpore BP.

Pri arterijski hipertenziji, ki jo povzroča kalkulozni pielonefritis, je priporočljivo zgodnje odstranjevanje kamna, nato pa sistematično kompleksno zdravljenje vnetnega procesa in hipertenzije. Bolniki potrebujejo aktivno dispanzersko opazovanje.

Zgodnja diagnoza akutnega in kroničnega pielonefritisa omogoča učinkovito in racionalno zdravljenje ter s tem preprečevanje hipertenzije.

Napoved. Po nefrektomiji, opravljeni pred razvojem nepovratnih sprememb v nasprotni ledvici, pa tudi v primeru enostranskega kroničnega pielonefritisa, ki je povzročil hipertenzijo, je prognoza ugodna. V primeru dvostranske poškodbe ledvic je napoved neugodna.