Indikacije in kontraindikacije. Glede indikacij in kontraindikacij za timpanoplastiko ni določene jasnosti, zlasti v pediatrični praksi. Obstajajo klinične, morfološke in funkcionalne indikacije. Klinične in morfološke indikacije temeljijo na stopnji patoanatomske destrukcije in intenzivnosti vnetnih sprememb.

Pri določanju funkcionalnih indikacij je treba upoštevati, da je s timpanoplastiko redko mogoče popolnoma odpraviti zračno-kostno vrzel. Rigidnost zvočnoprevodnega tokokroga vpliva na prevajanje zvočnih valov nizkih in srednjih frekvenc, nezadostno tog kontakt v posameznih členih slušnega tokokroga, pa tudi nezadostna zaščita polževega okna, fibroza njegove niše, povzročita nastanek kostno-zračnega intervala v visokofrekvenčnem območju. Torej, pri stopnji kostne prevodnosti nad 30 dB je nemogoče doseči socialni sluh, glede na preostali interval kostno-zrak približno 15 dB zaradi okvare rekonstruiranega sistema.

Priprava. Eden od pogojev za uspešno timpanoplastiko je temeljit predoperativni pregled. Uporaba sodobnih avdiometrov, vključno z igralnimi konzolami, timpanometrijo in objektivno računalniško avdiometrijo omogoča pridobitev zadostnih informacij o stopnji in naravi izgube sluha pri otroku skoraj vseh starosti. Med avdiološkim pregledom otrok je treba upoštevati, da se operacije izvajajo v splošni anesteziji. V tem primeru je kirurg prikrajšan za možnost nadzora slušne funkcije neposredno med operacijo. Zato je treba študijo sluha izvajati zelo previdno in v največji možni meri.

Otoskopski pregled otrok pred morebitno timpanoplastiko mora obvezno vključevati otomikroskopijo. Ta metoda vam omogoča, da razjasnite naravo in lokalizacijo perforacije, stanje ostankov membrane in sluznice bobnične votline, da ocenite varnost elementov osikularne verige. Bistveno pomembna točka predoperativnega pregleda je določitev funkcionalnega stanja slušnih cevi. Adenoidne vegetacije, kronični adenoiditis, pogosto v ozadju splošne alergizacije telesa, ki vodijo do oslabljenega delovanja slušne cevi, ne vplivajo le na rezultat timpanoplastike, temveč tudi na potek kroničnega vnetja srednjega ušesa, ki je eden od sprožilcev njegovega razvoj. Trenutno obstaja veliko načinov za določitev prehodnosti slušnih cevi. Najenostavnejši med njimi je izvajanje rutinskih testov s strani pacientov samih (Toynbee, Valsalva testi). Isti testi vključujejo pihanje s hkratnim poslušanjem prehoda zračnega curka z otoskopom po N.V. Belogolov.

V sedanji fazi je dragocena diagnostična metoda endoskopski pregled nazofarinksa. Z njegovo pomočjo je mogoče oceniti resnost adenoidnih vegetacij, njihovo funkcionalno stanje, pa tudi stanje faringealnih ust slušnih cevi, kar prihrani otroka pred nepotrebnim rentgenskim pregledom. Pri šoloobveznih otrocih je možna kombinacija endoskopije s kateterizacijo ali transtimpanično injekcijo. Izbira in metoda operacije je v veliki meri odvisna od rentgenske slike. S pomočjo rentgenskih slik v običajnih projekcijah za otologijo, računalniško tomografijo temporalnih kosti je mogoče pridobiti dovolj zanesljive podatke o globini in naravi patološkega procesa. Rentgenska slika pa ne sovpada vedno popolnoma z operativnimi izvidi.

Metodologija. Odvisno od stopnje uničenja elementov srednjega ušesa in narave patološkega procesa se uporabljajo različne metode rekonstruktivnih operacij. Do danes je bilo razvitih veliko število operativnih tehnik in klasifikacij timpanoplastike. Osnova sodobnih predstav o metodah kirurgije za izboljšanje sluha je Wollsteinova klasifikacija.

Glede na stopnjo uničenja zvočnega prevodnega sistema obstaja pet glavnih vrst timpanoplastike.
Timpanoplastika tipa 1 se izvaja z nepoškodovano in gibljivo verigo koščic. Bistvo je revizija delov bobnične votline z naknadnim zaprtjem defekta bobnične membrane. Obseg revizije vseh delov bobnične votline se določi glede na naravo procesa in je pogosto kombiniran s podstrešjem ali antrotomijo. Kirurški poseg brez revizije timpanične votline in drenaže mastoidnih celic ustreza miringoplastiki. V tem primeru se običajno plastično zapiranje perforacije bobniča izvede z eno od metod, primernih za to.
Timpanoplastika 2. vrste se izvaja z omejeno napako v verigi slušne koščice (napaka ročaja malleusa, dolg proces inkusa itd.). Različne možnosti za rekonstrukcijo zvočnega prevodnega kroga se ustvarijo z ustvarjanjem "velikega bobničnega sistema", ko globina bobnične votline med bobničem, presadkom in medialno steno ostane normalna.
Timpanoplastika 3. vrste se izvaja s hudim uničenjem, tvorijo "ravno bobnično votlino" tako, da postavijo bobnič neposredno na glavo stremena.
Timpanoplastika 4. vrste - obnovitev samo zvočne zaščite za eno od oken labirinta (pogosteje - okrogla) - pomeni zavrnitev pretvorbe zvočnega tlaka. Ta vrsta se uporablja, ko sta uničena ne samo kladivo in nakovalo, temveč tudi glava in noge stremena.
Timpanoplastika tip 5 je ponovna zvočna zaščita okroglega okna, ki ji sledi ponovna vzpostavitev hidrodinamike perilimfatičnega prostora notranjega ušesa (timpanoplastika in fenestracija).

Nadaljnji razvoj kirurgije za izboljšanje sluha in klinične prakse sta vnesla svoje prilagoditve v predstavljeno klasifikacijo. Tako se na primer tipa 2 in 3 praktično ne uporabljata. Za načrtovanje stopenj timpanoplastike je priročno razdeliti vse oblike perforiranega vnetja srednjega ušesa na "suho" in eksudativno (gnojno in negnojno). Pri "suhem" ušesu, če ni kontraindikacij, je mogoče izvesti timpanoplastiko brez posebne priprave. Pri gnojnem otitisu je potrebno izvesti predhodni tečaj konzervativne terapije.

Timpanoplastika v fazi sanacijske operacije je možna v naslednjih primerih:
ob ohranjanju malo spremenjene sluznice na medialni steni bobnične votline, predvsem v predelu ustja slušne cevi, labirintnih oken in promontorne stene;
z dobro prehodnostjo slušne cevi;
v odsotnosti obliteracije kosti kohlearnega okna.

Timpanična votlina na stopnji sanacijske operacije se oblikuje na različne načine. Če odstranimo zadnjo steno ušesnega kanala, nastane majhna votlina (do višine trna), izolirana od mastoida. Če se izvede atikotomija ali atikoaditotomija, je možno po plastični operaciji zunanje stene podstrešja oblikovati membrano na naravni ravni. Če je kariozni proces obsežen in je sluznica atika in aditisa v celoti odstranjena, je zaradi možnosti blokade aditisa z brazgotinskim tkivom le-tega priporočljivo na kakršen koli način obliterirati po strganju sten antruma in tvorijo bobnično votlino ločeno od antruma. Obliterirani antrum se ne drenira v bobnično votlino, temveč v sluhovod ali za ušesno rano, odvisno od kirurškega pristopa.

Če med operacijo sanitacije ohranimo zadnjo steno sluhovoda in podstrešje, se timpanična votlina oblikuje na naravni ravni, v bližnji prihodnosti po operaciji pa se drenira tako skozi slušno cev kot skozi antrum. Holesteatom je resna ovira za timpanoplastiko. Zapustitev celo majhnega dela lupine holesteatoma ogroža njegovo nadaljnjo progresivno rast. Timpanoplastika je možna le z omejenim suhim holesteatomom, ki se zlahka odlušči skupaj z membrano, kar je v otroštvu precej redko. Vendar je tudi v teh primerih potrebno dolgotrajno spremljanje in ob sumu na ponovitev je potrebna druga operacija. V večini primerov je proces holesteatoma kontraindikacija za nastanek zaprte votline.

Pri kroničnem gnojnem epimezotimpanitisu brez tvorbe holesteatoma in brez pomembnega uničenja sten podstrešja je možno sočasno izvajati sanacijske in rekonstruktivne posege. Za dobre rezultate je potrebno drenirati timpanično votlino skozi antrum in jo intenzivno ventilirati s prepihovanjem slušnih cevi.

Timpanoplastika je indicirana za kronično "ne-gnojno" eksudativno vnetje srednjega ušesa s prevladujočo lezijo sluznice. Ustvarjanje zaprte votline v serozni obliki prispeva k hitri normalizaciji sluznice in uspešnemu presaditvi presadka. Opozoriti je treba, da so v teh primerih indicirane zgodnje (pred pojavom lezij slušnih koščic) sanacijske operacije.

Obstajajo naslednji pristopi v bobnično votlino: intrameatalni, endauralni (mali ali veliki) in retroaurikularni. Mali endauralni pristop se uporablja predvsem takrat, ko se stene hrustančnega dela sluhovoda sesedejo, da omogočijo širši pregled in sprostijo levo roko kirurga, saj lijak v tem primeru ni potreben. S tem pristopom je mogoče pripraviti fascialni reženj brez večje poškodbe, za kar je dovolj, da rez podaljšamo navzgor. Razširjeni endauralni pristop se uporablja, kadar je patološki proces lokaliziran v posteriornem timpaničnem in retrotimpaničnem delu ter zožitvi kostnega dela sluhovoda.

Timpanoplastika s subtotalnimi in sprednjimi okvarami bobniča in lokalizacijo procesa v posteriornem timpaničnem in retrotimpaničnem delu je bolj priročna za izvedbo z retroaurikularnim dostopom. Kirurški pristop se izbere individualno ne samo zaradi boljšega pregleda, ampak tudi zaradi ohranitve kostnega bobniča, ki je tako pomemben za nastanek bobniča.

Naslednja faza je revizija timpanične votline. Najpogosteje se kirurg srečuje s takšnimi patološkimi formacijami, kot so fibrozno tkivo, močno spremenjena sluznica z območji epidermizacije, timpanoskleroza, kostna fiksacija kosti, holesteatom. Brazgotinasto tkivo je lahko v obliki mostov ali močne fibroze, ki tesno obdaja streme ali zapolnjuje celotno bobnično votlino. Tanke brazgotine zadoščajo za rezanje, toda goste brazgotine je treba izrezati, da preprečimo zlitje odrezanih koncev. Če obstaja fibroza bobnične votline, se po sprostitvi fibroznega obroča membrana postopoma loči od brazgotinskega tkiva do ustja slušne cevi. Nato odstranimo kostni nadstrešek nad stremenom v zahtevanih mejah in brazgotinsko tkivo izrežemo iz timpanične votline. Še posebej previdno in previdno je treba izrezati brazgotine okoli stremena. Včasih so ostanki bobniča tesno zraščeni z medialno steno in celotna votlina je napolnjena z brazgotino. V takih primerih je bolj priročno ločiti membrano s srpastim nožem.

Izrezovanje brazgotinskega tkiva je zelo mukotrpno in tehnično težko delo, ki ga običajno spremlja močna krvavitev. V zvezi s tem je smiselno tkivo izrezati le v obsegu, ki je potreben za ponovno vzpostavitev zvočne prevodnosti. Za zaustavitev krvavitve uporabljamo nadzorovano hipotenzijo, lokalni adrenalin, hemostatsko gobico ... Izrezovanje fibroznega tkiva iz atika in aditisa je še težje, če ne odstranimo zunanje stene. Poleg tega je po njegovi eksciziji potrebna presaditev sluznice, katere presaditev je otežena zaradi oslabljenega delovanja slušne cevi. V takšnih primerih ne prodrejo v atik in aditus, temveč izrežejo brazgotinsko tkivo bobnične votline znotraj okenc labirinta, ročaja malleusa, promontorija in ustja slušne cevi. Priporočljivo je, da odrežete glavo malleusa in odstranite nakovalo, saj se v pooperativnem obdobju praviloma razvije njihova ankiloza.

Pri ekstrakciji brazgotinskega tkiva iz niše polževega okna ne pojdite globoko v nišo z instrumentom, da ne poškodujete sekundarne membrane. Potreben je tudi skrben odnos do ostankov sluznice v predelu ustja slušne cevi. V vseh primerih je treba čim bolj ohraniti sluznico, hkrati pa odstraniti ovire na poti prevajanja zvoka. Pri tem predstavlja težavo blazinasta sluznica z velikim številom sluzničnih žlez. Sluznico je treba izrezati na območjih, ki so glede na histološke študije še posebej bogata s sluzničnimi žlezami; v drugih oddelkih ga je treba razrezati (ali preluknjati), da ne bi prikrajšali celotne medialne stene epitelnega pokrova. Edematozna sluznica lahko blokira anatomsko ozke prostore, na primer okoli stremena in inkusa, v območju anastomoze bobniča, aditusa. V ozkih prostorih je nepraktično odstraniti celotno sluznico, treba jo je ohraniti vsaj na majhnem predelu.

Granulacije se odstranijo razmeroma enostavno: s kireto ali ozkim trosilnikom, okoli stremena in žepov - s konhotomom. Priporočljivo je popolnoma odpraviti granulacije, kar včasih zahteva odprtje bobničnega sinusa. Timpanosklerotične plake izrežemo na tistih območjih, kjer je težko popraviti ali obnoviti verigo kostnic. Pri obsežnih izrastkih plakov na podstrešju, okoli glave kladiva in inkusa, jih je mogoče skoraj v celoti izrezati, vendar je po tej manipulaciji potrebna presaditev sluznice, zato je bolj priporočljiva resekcija glave kladiva in odstranitev nakovala. Plake okoli stremena je relativno enostavno odstraniti zaradi njihove dostopnosti, streme pa je običajno enostavno mobilizirati brez stapedektomije. Okoli plakov je treba čim bolj ohraniti sluznico.

Holesteatom je treba popolnoma odstraniti pod vizualnim nadzorom. Ponovni pojav holesteatoma v pooperativnem obdobju se pojavi iz dveh razlogov: zaradi nepopolne odstranitve membrane (rezidualno), kot posledica ohranjanja vzroka za nastanek epidermalnega žepa v zgornjem zadnjem delu bobnične votline (ponavljajoče se ). Slednjega opazimo v primerih hude tubarne disfunkcije, z aditusnim blokom in velikim defektom v zunanji steni atika.

Obstajajo kostne fiksacije slušnih koščic, prirojene ali pridobljene (kot posledica sekundarne osifikacije interossikularnih sklepov in rasti kostnega tkiva okoli kostnic). Mobilizacija kosti najpogosteje vodi do reankiloze. Možno ga je izvesti v tistih redkih primerih, ko so vezi zmerno okostenele. Ankiloza sklepa nakovalo-stapedius s polno gibljivostjo stremena praktično ne vpliva na prevodnost zvoka, v nasprotju z ankilozo sklepa nakovala in kladiva, pri katerem opazimo izgubo sluha v območju nizkih in srednjih pogovornih frekvenc. Večjo izgubo sluha opazimo, ko so kosti popolnoma nepremične zaradi obzidave s kostnim tkivom na podstrešju ali v niši preddvernega okna. Pri fiksiranju nakovala in kladiva je možno odstraniti nakovalo in glavo kladiva. Odstranjeno nakovalo se nato uporabi za rekonstrukcijo zvočnoprevodnega kroga. Rekonstrukcija osikularne verige (osikuloplastika) je naslednja stopnja timpanoplastike po reviziji bobniča. Cilj osikuloplastike je obnoviti ali izboljšati prenos zvočnih vibracij na preddverno okno; z njim se izvaja princip timpanoplastike s transformacijo zvočnega tlaka.

Trenutno, ko je nabranih precej izkušenj pri izvajanju operacij za izboljšanje sluha, je znano, da je mogoče doseči optimalne in stabilne funkcionalne rezultate le, če se ohranijo ali ponovno vzpostavijo normalna anatomska razmerja v srednjem ušesu. Zato je pet vrst timpanoplastike, ki jih je predlagal in sistematiziral Wollstein, ki so jih dopolnili in nadalje razvili številni strokovnjaki, doživele pomembne spremembe.
Klasične vrste timpanoplastike se redko uporabljajo, vendar so številna načela rekonstruktivne plastične kirurgije, zlasti njihovo fiziološko bistvo, nekatere osnove tehnike manipulacije, trenutno neomajne.

Zelo pomembna točka pri odločanju o izbiri vrste timpanoplastike je določitev možnosti ohranitve ali rekonstrukcije transformacijskega sistema srednjega ušesa. Istočasno opazimo patološke spremembe v slušnih kostnicah v obliki njihove blokade ali prekinitve verige. V primerih negotovosti pri popolni odstranitvi holesteatoma z mest, ki jih pokriva veriga slušne koščice, je zaradi nevarnosti ponovitve potrebno žrtvovati celovitost strukture slušne verige. Hkrati je treba spomniti, da je obnova transformacijskega mehanizma srednjega ušesa in arhitektonike bobnične votline močno olajšana z ohranitvijo celo majhnih ostankov slušnih koščic, zato je treba vprašanje njihove odstranitve odločajo strogo individualno.

Raznolikost motenj v osikularni verigi je razlog za razvoj velikega števila tehnik za njeno obnovo. V osnovi jih delimo v dve skupini:
tehnike, ki temeljijo na principu premikanja preostalih intaktnih slušnih koščic ali njihovih delov;
protetika mehanizma prevajanja zvoka.

V drugi skupini se za rekonstrukcijo slušne verige uporabljajo različne vrste protez, ki se po svojem bistvu, ne glede na modifikacije in uporabljene materiale, delijo na delno nadomeščajoče slušne koščice (parcialna nadomestna proteza) in popolne. nadomeščanje slušnih koščic (totalna nadomestna proteza). Delna nadomestna proteza koščic – vsaka proteza, ki povezuje ostanke stremena z malleusom, inkusom ali bobničem. Totalna osikularna nadomestna proteza povezuje dno stremena z malleusom ali bobničem.

Metodo premikanja slušnih koščic je leta 1953 prvič uporabil Vullshtein. V odsotnosti nakovala je avtor uspešno premaknil glavo malleusa, dokler ni prišla v stik s stremenom, kar je ustvarilo ne le dober kolumelizacijski učinek, temveč tudi bobnično votlino blizu normalne velikosti. Kasneje so bile predlagane možnosti za obračanje ročaja malleusa na glavo stremena ali njegovih nog.

Nič manj popolna obnova funkcij osikularne verige je možna s premikanjem nakovala. V teh pogojih ga je treba ločiti od malleusa in ga premakniti, dokler ne pride v stik s stremenom. Položaj premaknjenega nakovala je določen z napako v njegovih delih ali odsotnostjo elementov stremena. Treba je opozoriti, da metoda gibanja ni vedno upravičena, zlasti v primeru okvarjene celovitosti mukoperiosta in okvar sluznice bobnične votline. V nekaterih primerih se med slušnimi kostnicami ali stenami bobnične votline odkrijejo goste adhezije, kar vodi do ostre togosti celotnega sistema in razvoja izgube sluha.

Pogosteje se zvočno prevodni sistem poustvari z uporabo določenih protez (delna nadomestna proteza za kostnico, nadomestna proteza za popolno kostnico). Glede na uporabljeni material ločimo biološke, sintetične in polbiološke (sestavljene iz sintetičnega dela, povezanega z naravnim materialom) proteze. V povezavi z razvojem timpanoplastike in kopičenjem praktičnih izkušenj se uporablja širok izbor bioloških in sintetičnih materialov ter njihovih kombinacij. Pri kroničnem vnetju srednjega ušesa se za obnovo verige kostnic najpogosteje uporablja kostno in hrustančno tkivo zaradi njihove areaktogenosti, togosti, dostopnosti in enostavnosti modeliranja. Redkeje se uporabljajo sintetični materiali (plastipor, teflon, biokeramika, titan itd.) ali njihove kombinacije s tkivnimi protezami.

Tkanine imajo svoje prednosti in slabosti. Torej, da bi dosegli zadostno togost, mora biti premer hrustanca najmanj 1-1,5 mm (s kolumelizacijo), obdan z vlaknastim tkivom, hitro preneha biti gibljiv. Primerno ga je uporabiti za nadomestitev manjših napak na nakovalu in celotnem stremenu s široko nišo preddvernega okna, pa tudi kot dodatek drugemu tršemu materialu (teflon, žica, kost). Hrustanec tragusa je gostejši od hrustanca ušesa, zato ga je priporočljivo uporabiti kot kolumelo. Po svojih fizikalnih lastnostih je bolj primeren hrustanec rebra ali nosnega pretina, zato se uporablja alogenski hrustanec (kadaverično rebro ali vzet med operacijami). Ni bilo pomembne razlike v presaditvi avto- ali alogenega hrustanca.

Kostni "stebri" iz kortikalne kosti lahko ustvarijo novo kost, kar vodi do ankiloze celotne verige, zato ne smejo priti v stik s kostnimi stenami vestibuluma fenestra ali niše obraznega živca. Za kolumelizacijo so primernejši fragmenti iz avtoinkusa in glave malleusa, saj imajo nizko osteogenetsko reakcijo. Ohranjene kadaverične slušne koščice so zanesljive, vendar nimajo prednosti pred drugimi materiali in zaradi svoje nedostopnosti in nezadostnosti niso našle široke uporabe.

Odvisno od prisotnosti nadgradnje stremena, celovitosti dolgega stebla nakovala in ročaja malleusa se lahko uporabijo različne možnosti za namestitev proteze. Če ni le lentikularnega odrastka ali konice dolgega stebla inkusa, je učinkovita vstavitev kostnega ali hrustančnega zatiča med inkus in glavo stremena. Pri velikem defektu nakovala ga je možno odstraniti in iz njega izdelan zatič namestiti med glavo stremena in ročaj kladiva. Če je ročaj močno premaknjen spredaj ali ga ni, se fragment položi pod bobnično loputo in delno pod ročaj malleusa. V nekaterih primerih je mogoče prerezati ligament malleusa ali tetivo bobničnega tenzorja in premakniti ročaj bližje glavi stremena.

V odsotnosti stremenskih nadgradenj so možne hrustančne kolumele, pa tudi polsintetične in sintetične proteze. V odsotnosti zadnje stene ušesnega kanala in izvajanju načela 3. vrste timpanoplastike, da bi povečali višino oblikovane votline, je mogoče uporabiti podaljšek iz glave malleusa ali celotnega malleusa, če ni krakov stremena.

Kostno protetiko ob prisotnosti nadgradnje stremena je težko izvesti zaradi zdrsa proteze z glavice stremena. Da bi se temu izognili, se uporabljajo različne modifikacije protez, kot je delna nadomestna proteza. Če so noge stremena atrofične, zavite v brazgotinsko tkivo, jih je treba odstraniti. Pred namestitvijo proteze na dno stremena skrbno odstranimo brazgotinsko tkivo in namestimo kos sluznice, če je ni, po obodu niše.

Ker pri perforiranem vnetju srednjega ušesa pogosto opazimo motnje v delovanju jajcevodov in je v procesu presaditve možna znatna retrakcija neotimpanske membrane, dolžina proteze ne sme presegati običajne razdalje med dnom stremena in ročajem proteze. malleus. V povprečju je razdalja od dna stremena do sredine ročaja malleusa 5 mm, do vratu - 6 mm, do bobničnega obroča nad njim - 6-6,5 mm. Ko je proteza nameščena med bazo stremena in neotimpanično membrano, skupna višina kolumele ne presega 6 mm. Metode za rekonstrukcijo osikularne verige so raznolike in niso odvisne le od različice patološkega procesa, temveč tudi od individualnih želja kirurga. Vprašanje "zlatega standarda" osikuloplastike in končne faze timpanoplastike (miringoplastike) še ni rešeno.

Razmeroma redko se miringoplastika izvede brez timpanoplastike in revizije bobniča. Pogosteje se izvaja timpanotomija z revizijo vseh delov bobnične votline, v primeru vnetnega procesa pa praviloma s podstrešjem ali antrotomijo, pogosto z odstranitvijo zadnje stene slušnega kanala. Pri suhem perforiranem otitisu in majhnih okvarah bobniča pri otrocih je v nekaterih primerih možno preprosto zaprtje okvare, pri delnih, popolnih okvarah in dolgotrajnih remisijah kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa pa se je treba zateči k razširjeni kirurški posegi.

Pri kroničnem gnojnem vnetju srednjega ušesa pomembno skupino predstavljajo otroci z ohranjeno verigo koščic, saj je znano, da so prav pri otrocih, tudi z izrazitimi spremembami v strukturi srednjega ušesa, slušne koščice nedotaknjene. dolgo časa. Prisotnost obsežne okvare bobnične membrane in izcedek v nedavni preteklosti je osnova za obvezno temeljito revizijo vseh delov bobnične votline in njenih elementov. Nadaljnje manipulacije so odvisne od rezultatov vizualnega nadzora. Odsotnost kakršnih koli sprememb v timpanični votlini je osnova za miringoplastiko.

Vendar pa med revizijo timpanične votline pri večini bolnikov odkrijejo določene patološke destrukcije, ki ne omogočajo omejitve kirurškega posega z miringoplastiko. Te patološke spremembe v nekaterih primerih imajo značaj zaključenega procesa brez kakršnih koli znakov aktivnega vnetja (brazgotine, ki imobilizirajo slušne koščice, timpanosklerotične plošče, fibrozo), v drugih primerih pa kirurg opazi prisotnost uničenja sten bobnične votline. , slušne koščice ali latentni holesteatom.

Obseg kirurškega posega v končan proces v ušesu je lahko omejen na manipulacije, namenjene obnovitvi delovanja zvočno prevodnega aparata srednjega ušesa. Hkrati se kirurg pogosto zateče k različnim vrstam atikotomije ali celo atikoantrotomije, da prepreči, da bi patološka tkiva ostala v globokih predelih srednjega ušesa. Hkrati, če je veriga slušnih koščic nedotaknjena, se izvede le mobilizacija njihovega sistema. Končni trenutek takšnega enostopenjskega kirurškega posega je miringoplastika. V opisanem primeru kompleksa vseh kirurških posegov ni mogoče označiti kot miringoplastiko in po Wollsteinovi klasifikaciji ustreza zahtevam timpanoplastike tipa 1.

Včasih pri pregledu votlin srednjega ušesa bolnega otroka s suhim perforiranim vnetjem srednjega ušesa, izbranim za miringoplastiko, najdemo pomembne destruktivne spremembe kosti ali holesteatom. V tem primeru večina otokirurgov priporoča eno ali drugo vrsto sanacijske operacije, katere izbira je odvisna od narave in obsega patološkega procesa. Kirurg izbere nadaljnjo taktiko glede na situacijo na koncu sanacijske faze posega. Timpanoplastika pri gnojnih ali holesteatomskih procesih je praviloma manj učinkovita kot rekonstruktivna plastična operacija na "suhem ušesu". Zato ima metoda dvostopenjske kirurgije vodilni položaj, čeprav mnogi kirurgi raje hkrati izvajajo faze sanacije in izboljšanja sluha operacije.

Najpogosteje je priporočljivo izvesti dve stopnji operacije hkrati v primeru lokalnih procesov, ki prizadenejo podstrešje in podstrešje-antralno regijo, ter prisotnost dokaj dobrega sluha. Takšne oblike kroničnega gnojnega otitisa pri otrocih opazimo z omejenim holesteatomom, ki spremlja majhne perforacije v zgornjih delih bobniča. Z obsežnimi perforacijami zgornjega dela bobniča z ohranitvijo njegovega raztegnjenega dela, ki spremlja lokalne lezije podstrešja, je možno izvesti timpanoplastiko z rekonstrukcijo podstrešja in ustvariti zaprto bobnično votlino z obnovo verige slušnih koščic. .

Kronično gnojno vnetje srednjega ušesa pri otrocih s pogostimi ponovitvami, prevlado destrukcijskih procesov v patomorfološki sliki bolezni ali prisotnostjo obsežnega holesteatoma se praviloma operira v dveh fazah. Miringoplastika kot končna stopnja timpanoplastike na sedanji stopnji se izvaja v različnih modifikacijah z uporabo različnih materialov za nadomestitev okvare bobniča. Za učinkovitost miringoplastike je izjemno pomembno delovanje slušne cevi. V neposrednem pooperativnem obdobju je najpomembnejša njegova drenažna funkcija, v bolj oddaljenem - prezračevanje. Pri tubarni disfunkciji in veliki površini rane je potrebna dodatna drenaža kaviteta skozi aditus in antrum. Pri oblikovanju zaprte votline je treba popolnoma odstraniti holesteatome, granulacije in kariozne kosti.

Najboljše funkcionalne rezultate pri oblikovanju bobniča je mogoče doseči na njegovem naravnem nivoju, zato je priporočljivo obnoviti defekte zunanje stene atika ali aditisa s hrustancem, kortikalno kostjo ali umetnim materialom. Najpogosteje uporabljeni tkivni materiali za zapiranje defektov bobniča so fascija, periost, perihondrij, vena, dura mater in koža. Fascia se zaradi očitnih prednosti uporablja pogosteje kot druge.

Presadek fascije v endavralnem ali retroaurikularnem pristopu dobimo skozi isti rez, v intrameatalnem pristopu - skozi dodatni rez. Na začetku pripravljeno fascijo speremo v izotonični raztopini z antibiotikom, zravnamo, osvobodimo naključno ujetih maščobnih celic in mišičnih vlaken ter pustimo v tej obliki, da se posuši. V procesu polaganja se suha fascija rahlo navlaži s tekočino za rano in pranje, pridobi potrebno elastičnost, kar olajša njeno polaganje na nosilne elemente.

Perihondrij se običajno vzame iz ušesne školjke, tragusa ali nosnega septuma, odvisno od potrebne količine perihondrija in hrustanca. Pokostnico dobimo izza ušesa, posteriorno ali inferiorno od Henlejeve hrbtenice. Plastična snov je na različne načine nameščena glede na ostanke bobniča in annulus fibrosus: lateralno od njih, medialno, zadaj in spodaj pod annulus fibrosus, zgoraj in spredaj na ročaj malleusa in ostanke bobniča. membrana in obratno. Obstaja še en način polaganja med plastmi bobniča. Še pred ločitvijo meatotimpaničnega režnja, ko fibrozni obroč trdno drži ostanke bobniča, se njegovi robovi izrežejo. Odvisno od izbrane variante miringoplastike razslojimo bobnič vzdolž roba defekta in med plasti vstavimo presadek ali z nje odstranimo zunanjo epidermalno ovojnico in nato izvedemo varianto I miringoplastike ali vse plasti. pustimo na mestu in pod ločene ostanke membrane pripeljemo presadek za izvedbo variante II miringoplastike. Druge možnosti se uporabljajo manj pogosto.

Primerno je uvesti fascijo med plasti membrane v primeru centralnih perforacij, če je v bobniču ohranjen fibrozni sloj ali obstajajo petrifikacije. Pri majhnih okvarah bobniča, ko se fibrozni obroč med operacijo ne loči, se votlina napolni z gobico, da se prepreči zgodnja retrakcija režnja, fascialni presadek se namesti med gobo in bobnič.

Najboljši pogoji za namestitev presadka pa so pri medialni metodi. Pri centralnih perforacijah, še posebej, če se nahajajo v bližini fibroznega obroča, je možno položiti reženj na kostni bobnični obroč v posteriornem spodnjem delu in na fibrozno deepitelno plast membrane v zgornjem delu. Ta možnost je še posebej uporabna, če je zgornji rob presadka nameščen na ročaju kladivca. Po timpanotomiji in polnjenju bobnične votline z gobico lahko fragment fascije položimo tudi na notranjo površino membrane. Presadek se ne pogrezne v bobnično votlino, če je pod njim nameščena tanka hrustančna ploščica, ojačana z enim robom na ročaju malleusa ali na bobničnem obročku. Za isti namen je mogoče celotno bobnično votlino napolniti z gobico po predhodni odstranitvi notranjega epitelija vzdolž roba napake. Fascija je pobrana nekoliko večja od defekta. Opozoriti je treba, da se fascija včasih ugrezne ali tvori zelo atrofično membrano.

Medialna lokacija presadka z velikimi defekti bobniča je manj ugodna v primerjavi z lateralno zaradi večje verjetnosti retrakcije. Fascialni presadek ob robu je prekrit s kožo sluhovoda ali ostanki bobniča. Da bi to naredili, so izrezani kožni mesni zavihki, ki morajo imeti zanesljivo oskrbo s krvjo. Reženj lahko izdolbemo na zgornjem ali spodnjem delu noge, vendar je bolj smotrno, da ne prečkamo annulus fibrosus. Mesni zavihki se lahko uporabljajo brez fascije, če je mogoče popolnoma zapreti defekt membrane.

Bočna metoda namestitve presadka vključuje polaganje na vlaknasto plast membrane. Predhodno deepiteliziramo ostanke bobniča in nato namestimo presadek. Bočna metoda je priročna, ker obstaja naravna podpora za presadek v obliki ostankov membrane, poleg tega pa je mogoče ohraniti novo bobničo na naravni ravni. Slabosti lateralne metode: težava pri odstranjevanju zunanjega pokrova, nezmožnost držanja fascije z vlaknastim obročem ali ostanki membrane med širjenjem kostnega bobničnega obroča. Najtežje je zapreti subtotalne defekte bobniča. Če je slušni meatus širok, njegova koža ni atrofična, tubularna funkcija je malo spremenjena in je fibrozni rob membrane ohranjen, se lahko uporabi intrameatalni pristop z medialno ali kombinirano metodo namestitve presadka. Z medialno metodo se ločeni fibrozni obroč v sprednjem in spodnjem delu vrne v prvotni položaj, stisne z vatirano palčko, kar omogoča zanesljivo oblikovanje anteroinferiornega kota. V tem primeru je mogoče narediti dodaten kožni rez na sprednji steni in skozenj izvleči rob fascije, da ga varno pritrdite v vnaprej določenem položaju. Zadnji rob fascije se pripelje do bobničnega obroča kosti in do ročaja malleusa. Pri drugih možnostih odstranimo zunanjo ovojnico z annulus fibrosus v sprednjem delu in dodatno izrežemo kožni reženj na sprednji steni, ki nato prekrije fascijo, pripeljano do annulus fibrosus. V zadnjem in spodnjem delu je lahko fascija prekrita s celotnim meatotimpanskim loputom, premaknjenim spredaj, ali z dvema kožnima loputama na peclju.

Prisotnost fibroznega obroča in fibrozne plasti bobniča z omejenimi anteriornimi defekti olajša zapiranje defekta s stransko metodo namestitve presadka, kot pri centralnih perforacijah. V primerih, ko je koža sluhovoda atrofična, ni fibroznega obroča ali fibrozne plasti membrane, je primerneje sprednje perforacije zapreti medialno. Majhne defekte v bobniču lahko zapremo tudi tako, da zbližamo njene robove.

Faza miringoplastike pri operaciji timpanoplastike se zaključi z namestitvijo vpojne gobice ali majhnih koščkov rokavične gume ali silikona na izdelano bobničo, kar olajša odstranitev krvi in ​​obdrži režnjeve na mestu ob koncu operacije. Na njih se ohlapno položijo bombažne kroglice s suhim antibiotikom, nato pa, če je koža zadnje stene ušesnega kanala odrezana, se turunda tesno vbrizga, da se prepreči nastanek podkožnega hematoma. S pristopom za ušesom se nanesejo šivi in ​​uvede drenaža 2-3 dni. V prvih dneh se uporablja aseptični povoj, predpisan je počitek v postelji.

V primeru dobrega predoperativnega delovanja tubusa in nezanesljive povezave med posameznimi elementi slušne verige izvajamo vpihovanje slušnega tubusa od 6. do 7. dne. Pri motnjah v delovanju jajcevodov je priporočljivo začeti prej, po 2-3 dneh, najprej s Toynbeejevim testom, nato z Valsalvinim testom in kasneje z balonom ali katetrom.