Revmatizem (bolezen Sokolsky-Buyo) je infekcijsko-alergijska bolezen s primarno lezijo srca in krvnih žil, valovitim potekom, izmeničnimi obdobji poslabšanja in remisije. Najpogosteje zbolijo otroci, stari 5-15 let.
IN etiologija glavna vloga je dodeljena β-hemolitičnemu streptokoku skupine A: bolezen se običajno pojavi po 1-4 tednih. po angini, škrlatinki ali drugih okužbah, povezanih s tem patogenom.
IN patogeneza velika vloga je dodeljena mehanizmu navzkrižne reakcije antigenov in protiteles: protistreptokokna protitelesa lahko reagirajo z antigeni srca in drugih tkiv zaradi podobnosti nekaterih njihovih antigenov.
Klinične in morfološke oblike revmatizma. Poznamo 4 oblike revmatizma: kardiovaskularno, poliartritično, nodularno in cerebralno.
Kardiovaskularna oblika:
- Pojavlja se najpogosteje.
- Zanj je značilna poškodba srca in krvnih žil.
Odpoved srca
- Endokarditis, miokarditis in perikarditis.
- Poškodbo vseh treh plasti srca imenujemo revma pankarditis.
- Imenuje se poškodba endokarda in miokarda karditis.
1. Endokarditis- glede na lokalizacijo je lahko valvularna, akordalna in parietalna.
Valvularni endokarditis - pogosto se pojavi v lističih mitralne in aortne zaklopke
Morfološke možnosti:
A. Difuzni (Talalajev valvulitis).
b. Ostra bradavičasta.
V. fibroplastika
g. Ponavljajoče se bradavice.
Prvi dve različici se pojavita na nespremenjenih ventilih (med prvimi napadi revmatizma), drugi dve - na sklerotičnih ventilih, tj. v ozadju revmatične bolezni pri ljudeh, ki so imeli revmatični endokarditis.
Za bradavičast endokarditis so značilne fibrinoidne spremembe s poškodbo endotelija zaklopk in pojavom občutljivih trombotičnih depozitov v obliki bradavic ob robu zaklopk (pogosteje na atrijski površini zaklopk), kar je pogosto zapleteno tromboembolija žil sistemskega obtoka.
Kot posledica se razvije valvularni endokarditis revmatična srčna bolezen katere morfološki izraz so zadebelitev, skleroza, hialinoza in petrifikacija loput zaklopk ter zadebelitev in skrajšanje žilnih filamentov.
2. Miokarditis- lahko produktivni granulomatozni (pogosteje pri odraslih), intersticijski eksudativni difuzni (pogosteje pri otrocih) in žariščni.
Za produktivni granulomatozni (nodularni) za miokarditis je značilna tvorba Ashoff-Talalev granulom v perivaskularnem vezivnem tkivu: v središču granuloma - žarišče fibrinoidne nekroze, vzdolž periferije - veliki histiociti (makrofagi) - Anichkove celice.
Miokarditis z revmatizmom lahko povzroči akutno srčno popuščanje.
3. Perikarditis - lahko serozni, fibrinozni in serofibrinozni.
V izidu perikarditisa nastanejo adhezije, včasih pride do popolne obliteracije perikardialne votline s kalcifikacijo (oklepno srce).
Poliartritična oblika
- Pojavi se pri 10-15% bolnikov
- Prizadeti so predvsem veliki sklepi: koleno, komolec, rama, gleženj
Nodozna oblika
- Zanj je značilen pojav pod kožo v periartikularnih tkivih nebolečih vozlov, ki jih predstavljajo žarišča fibrinoidne nekroze, obdane z limfoidno-makrofagnim infiltratom.
cerebralna oblika
- Kaže se s horejo - nehotnimi gibi mišic in grimasami.
Zapleti revmatizma:
Srčne napake je glavni vzrok smrti pri bolnikih z revmatično vročino. Revmatična malformacija je lahko stenoza ali valvularna insuficienca. Lahko je kombinirana (kombinacija teh vrst okvar v enem ventilu) ali kombinirana, pogosteje mitralno-aortna.
pri bradavičasti endokarditis lahko se razvije trombembolični sindrom.
Izredni profesor Z.N. Bragina
Revmatske bolezni (RD) so najstarejša človeška patologija, vendar šele v XVIII-XIX stoletju. iz splošnega pojma "revmatizem" (izraz, ki ga je predlagal Galen) so začeli ločevati revmatično vročino (revmatizem Sokolsky-Buyo), Bechterewovo bolezen (ankilozirajoči spondilitis) itd.
Revmatske bolezni so skupina bolezni, za katere je značilna sistemska poškodba vezivnega tkiva zaradi okvarjene imunske homeostaze.
RB vključuje: revmatizem, revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, nodozni periarteritis, sistemsko sklerodermo, dermatomiozitis, ankilozirajoči spondilitis, suhi Sjögrenov sindrom.
V mednarodni klasifikaciji je skupina RB bistveno razširjena in vključuje 14 rubrik. Najpomembnejše bolezni (revmatizem, revmatoidni artritis) so ločene v ločenih sklopih. Skupino "difuznih bolezni vezivnega tkiva (DBST)" predstavljajo sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, dermatomiozitis, Shagrenov sindrom itd. Ločeno poglavje predstavlja "sistemski vaskulitis", ki združuje bolezni, kot so periarteritis nodosa in drugi vaskulitisi. .
Po posplošenih podatkih WHO je več kot 30% primerov začasne invalidnosti in 10% splošne invalidnosti posledica RB. Za različnimi boleznimi te skupine trpi od 16 do 23 % starejših od 15 let.
Morfološko bistvo RB je sistemska in napredujoča dezorganizacija vezivnega tkiva, ki je posledica imunskega vnetja. Imunsko vnetje temelji na humoralnih in celičnih imunopatoloških mehanizmih. Lokalizacija lezije, ki je prevladujoča in značilna za vsako bolezen te skupine, je določena z izvajanjem efektorske povezave imunske reakcije v ciljnem organu.
Splošne značilnosti RB:
1. Prisotnost kroničnega žarišča okužb (virusne, mikoplazmatske, streptokokne itd.)
2. Kršitve imunske homeostaze, ki jih predstavljajo preobčutljivostne reakcije takojšnjega tipa z razvojem eksudativno-nekrotičnih manifestacij in zapoznelega tipa s tvorbo celičnih infiltratov, difuznih ali žariščnih (granulomatoznih).
3. Generalizirani vaskulitis, ki se pojavi v žilah ICR. Kapilaritis, venulitis in arteriolitis so lahko destruktivni (manifestacija preobčutljivostne reakcije tipa 111), proliferativni (manifestacija DTH reakcije) in destruktivno-proliferativni.
4. Sistemska progresivna dezorganizacija vezivnega tkiva, ki jo predstavljajo mukoidno otekanje, fibrinoidne spremembe, celične reakcije in skleroza.
5. Kronični valovit potek z izmenjujočimi se obdobji poslabšanj in remisij.
Značilnosti kliničnega poteka in morfologije RB so določene z globino dezorganizacije vezivnega tkiva in prevladujočo lezijo enega ali drugega organa:
Pri revmatizmu - srce in ožilje
Pri revmatoidnem artritisu – sklepi
Pri sistemski sklerodermi - koža, pljuča, ledvice
Pri Bechterewovi bolezni - sklepi hrbtenice
S sistemskim eritematoznim lupusom - ledvice, srce in drugi organi
Z dermatomiozitisom - mišice in koža
Z nodularnim periarteritisom - krvne žile, ledvice, srce
Pri Sjögrenovi bolezni - slinavke in solzne žleze, sklepi
Glede na značilnosti imunoloških reakcij delimo imunsko vnetje na zgodnje in pozno. Zgodnji imunski odziv je predvsem posledica mehanizma humoralnega in imunskega kompleksa preobčutljivosti tipa 111, za katerega je značilno:
1. Žarišča dezorganizacije vezivnega tkiva do fibrinoidne nekroze
2. Destruktivni in destruktivno-proliferativni vaskulitis, kaplaritis
3. Znaki povečane prepustnosti žilnih sten z levkociti, imunoglobulini
4. Plazmatizacija tarčnih organov
Za vsako obliko RB je značilna selektivna lokalizacija vnetja imunskega kompleksa, odvisno od:
1. Razsežnosti imunskega kompleksa
2. Lastnosti antigena
3. Prisotnost v celicah specifičnih receptorjev za komponente imunskega kompleksa. Takšne receptorje so našli v vaskularnem endoteliju, podocitih in mezangiocitih ledvičnih glomerulov, celicah ledvičnega intersticija in sinoviocitih.
Osnova poznega imunskega vnetnega odziva so celični mehanizmi, podobni HNZ. Morfološke spremembe se kažejo:
1. Difuzni in žariščni infiltrati iz limfocitov in makrofagov
2. Produktivni vaskulitis
3. Odlaganje fibrina v intersticijskem tkivu in na površini seroznih listov.
Revmatizem (bolezen Sokolsky-Buyo) je infekcijsko-alergijska bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lokalizacijo procesa v srčno-žilnem sistemu, valovitim potekom, izmenjujočimi se obdobji poslabšanja in remisije. V tujini se za akutni revmatizem pogosto uporablja izraz »akutna revmatska vročica«, ki ga je treba priznati kot bolj pravilnega.
Revma - iz lat. teku (Galen) - zaradi nestanovitnosti poškodbe sklepov. Revmatizem je dolgo časa (do konca 18. stoletja) veljal za izključno sklepno lezijo. Prvi, ki je predlagal prisotnost srčne lezije, je bil angleški zdravnik Pitcairn, nato sta Sokolsky in Buyo opisala revmatični valvulitis, A.I. Polunin - miokarditis, Romberg - granulomi in koronarne lezije. L. Ashoff - ponovno odkril granulome, ki jih je imel za posledico vnosa neke vrste okužbe, V.T. Talalaev, ki je preučeval proces v dinamiki, je dokazal, da se najprej razvije dezorganizacija vezivnega tkiva, nato pa nastane granulom. Dela šole akademika A. I. Strukova so bila zelo pomembna.
Etiologija. Vzrok revmatizma je B-hemolitični streptokok skupine A, ki povzroča preobčutljivost telesa (ponovni tonzilitis). Veliko vlogo pri nastanku bolezni igrajo genetski dejavniki in starost.
Patogeneza. Revmatizem razvije kompleksen in raznolik imunski odziv na številne streptokokne antigene. Antigenska podobnost streptokoka s srčnim tkivom (miociti) vodi do tvorbe protiteles, usmerjenih ne le proti streptokoku, ampak tudi proti srčnemu tkivu. Pojavi se avtoimunizacija. Ločeni encimi streptokokov uničijo vezivno tkivo, ki obdaja miocite, proti vezivnemu tkivu srca se tvorijo protitelesa. Imunski odziv na sestavine streptokoka in produkte razpadanja lastnih tkiv telesa se izraža v pojavu v krvi bolnikov širokega spektra protiteles in imunskih kompleksov, kar samo po sebi ustvarja predpogoje za razvoj avtoimunskih procesov. Revmatizem pridobi značaj dolgotrajne bolezni z znaki avtoagresije.
Glavno mesto uporabe patogenega dejavnika pri revmatizmu je vezivno tkivo ventila in parietalnega endokarda, miokardni intersticij, listi srčne srajce. Na teh mestih lahko opazimo 4 faze dezorganizacije vezivnega tkiva:
1. Mukoidno otekanje je površinska in reverzibilna faza dezorganizacije vezivnega tkiva, za katero je značilna metakromatska reakcija na glikozaminoglikane (GAG) in hidracija glavne snovi.
2. Fibrinoidne spremembe, ki vključujejo fibrinoidno nabrekanje in fibrinoidno nekrozo, so globoka in ireverzibilna faza dezorganizacije in se kažejo s homogenizacijo kolagenskih vlaken in njihovo impregnacijo s plazemskimi proteini, vključno s fibrinom.
3. Celične vnetne reakcije se kažejo predvsem s tvorbo granuloma, v središču katerega je fibrinoidna nekroza, celice makrofagnega tipa z velikimi hiperkromnimi jedri so pahljačaste okoli, ki so patognomonične za akutni napad revmatizma. Te značilne celice imajo presežek citoplazme in centralno okroglo ovalno jedro, v katerem se kromatin nahaja v središču v obliki valovite črte ("celice gosenice"). Takšen granulom se imenuje cvetenje. V prihodnosti se celice granuloma začnejo raztezati, nastane veliko število fibroblastov, fibrinoidne mase postanejo manjše. To je bledi granulom. V končni fazi fibrinoid absorbirajo makrofagi, odmrejo ali emigrirajo, vendar monokini, ki jih izločajo, stimulirajo fibroblaste, ki proizvajajo kolagenska vlakna, granulom se imenuje brazgotinjenje. Na vseh stopnjah njegovega razvoja so v okoliškem tkivu prisotni limfociti in plazmatke. Cikel razvoja granuloma je 3-4 mesece. Morfogenezo revmatskega granuloma so podrobno opisali L. Ashoff (1904) in V. T. Talalaev (1921), zato se imenuje tudi Ashoff-Talalaevskaya.
Revmatični granulomi so lokalizirani v vezivnem tkivu srčnih zaklopk, parietalnega endokarda, miokarda, epikarda, vaskularne adventitije.
Poleg granulomov se pri revmatizmu razvije nespecifična celična reakcija, ki jo predstavljajo žariščni ali difuzni limfohistiocitni infiltrati v stromi različnih organov. Razvija se tudi razširjeni vaskulitis v sistemu ICR.
4. Skleroza. Poudariti je treba, da če je pri večini patoloških procesov razvoj skleroze njihov zaključek, se lahko pri revmatskih obolenjih v nastalih brazgotinah vse stopnje (mukoidno otekanje, fibrinoidne spremembe, celične reakcije) ponovijo znova in še veliko bolj »voljno«. kot v nespremenjenem vezivnem tkivu, kar vodi do širjenja cone brazgotinjenja.
Posledično so revmatske bolezni tako rekoč enakovredne progresivni sklerozi.
Obstajajo 4 klinične in anatomske oblike revmatizma (odvisno od primarne lezije določenega organa ali sistema): kardiovaskularna, poliartritična, cerebralna in nodularna.
· Kardiovaskularna oblika. Najbolj ranljiv organ pri revmi je srce. Trpijo vse tri membrane - endokard, miokard in perikard.
Endokarditis je glavna manifestacija te oblike revmatizma. Po lokalizaciji ločimo valvularni, akordalni in parietalni endokarditis. Glede na pogostost poškodbe zaklopke je mitralna zaklopka na 1. mestu (65-70%), na 2. mestu je hkratna poškodba mitralne in aortne zaklopke (25%), na 3. mestu je aortna zaklopka (5-10). %). Ventili desne polovice srca so redko prizadeti in praviloma v kombinaciji z lezijo na levi.
Obstajajo 4 vrste valvularnega endokarditisa:
Difuzni endokarditis (Talalajev valvulitis) - v debelini endokarda se pojavijo žarišča mukoidnega in fibrinoidnega otekanja, endotelij ni poškodovan, ni trombotičnih prekrivk. S pravočasno ustrezno terapijo je proces reverzibilen, ostane lahko le rahlo odebelitev zaklopke.
akutni bradavičasti endokarditis - razvije se fibrinoidna nekroza vezivnega tkiva, kar vodi do uničenja endotelija zaklopk. Zaradi uničenja endotelija vzdolž roba zapiranja ventila nastanejo trombi, ki jih predstavlja predvsem fibrin, ki se imenujejo bradavice.
fibroplastični endokarditis - nastane kot posledica dveh prejšnjih oblik endokarditisa s prevlado skleroze in brazgotin.
Ponavljajoči se bradavičasti endokarditis - se razvije na spremenjenem ventilu s ponavljajočimi se napadi revmatizma. V sklerozirani zaklopki pride do procesov dezorganizacije vezivnega tkiva, nekroze endotelija in nastanka trombotičnih depozitov različnih velikosti.
Posledica endokarditisa je skleroza in hialinoza lističev zaklopk, kar vodi v nastanek bolezni srca.
Miokarditis je ena od pogostih manifestacij revmatske vročine. Obstajajo 3 oblike miokarditisa: nodularni produktivni (granulomatozni), difuzni intersticijski (intersticijski) eksudativni in žariščni intersticijski (intersticijski) eksudativni.
Za produktivni nodularni miokarditis je značilna tvorba granulomov v perivaskularnem vezivu levega preddvora, interventrikularnem septumu in zadnji steni levega prekata. V kardiomiocitih - beljakovinska ali maščobna degeneracija. Posledica miokarditisa je kardioskderoza.
Difuzni intersticijski eksudativni miokarditis je opisal M.A. Skvortsov. Pogosteje pri otrocih je značilna difuzna infiltracija strome z limfociti, histiociti, nevtrofilnimi in eozinofilnimi levkociti, pletora in edem. Miokard postane mlahav, votline se razširijo in hitro se razvije srčno-žilna insuficienca. Posledično se razvije difuzna kardioskleroza.
Fokalni intersticijski eksudativni miokarditis klinično običajno poteka latentno. V miokardu se pojavijo enake spremembe kot pri difuznem miokarditisu, le da je proces žariščen. Posledično se razvije žariščna kardioskleroza.
Perikarditis pri revmatizmu je lahko serozni, fibrinozni in serozno-fibrinozni.
Posledice perikarditisa: resorpcija eksudata, nastanek adhezij v perikardialni votlini do njegove obliteracije, pa tudi kalcifikacija fibrinoznih oblog (oklepno srce).
S hkratno poškodbo vseh plasti srca govorimo o pankarditisu, če sta v proces vključena endo- in miokard, potem govorimo o karditisu.
Za revmatizem je značilna poškodba žil mikrocirkulacijske postelje v obliki vaskulitisa z razvojem fibrinoidne nekroze, tromboze, proliferacije endotelijskih in adventitialnih celic. Poveča se prepustnost žilne stene, možne so diapedetične in včasih tudi večje krvavitve. Vaskulitis je sistemski. V izidu revmatskega vaskulitisa se pojavi arterioskleroza.
poliartritična oblika. Trpijo predvsem majhni in veliki sklepi, klinična manifestacija je opažena v eksudativni obliki. Posebnost je v tem, da sklepni hrustanec ni nikoli prizadet, zato se ankiloza ne razvije (kot pri revmatoidnem artritisu). V periartikularnem tkivu se tvorijo fibrinoidna žarišča z limfomakrofagno reakcijo, ki spominjajo na revmatske granulome (revmatske vozliče).
cerebralna oblika. Poškodba centralnega živčnega sistema se pojavi v dveh različicah: 1) revmatični vaskulitis z ustreznimi motnjami krvnega obtoka in kliniko; 2) horea minor (ples sv. Vida) - nevrološka motnja z nehotenimi, brezciljnimi, hitro nastajajočimi gibi; mehanizem njegovega razvoja ni jasen, trpijo jedra striopalliduma, plovila praviloma niso vključena. Vaskulitis se lahko razvije v kateri koli starosti, horea - samo pri otrocih.
nodozna oblika. Zanj je značilen pojav revmatičnih vozličkov v koži, v periartikularnem tkivu, kitah. Nodule s premerom do 1 cm, goste, neboleče, po strukturi spominjajo na granulome Ashoff-Talalaev. Pogostejši pri otrocih. Na koži ekstenzorske površine nog in podlakti je mogoče opaziti nodozni eritem.
Pri vseh oblikah revmatizma v imunskem sistemu opazimo hiperplazijo limfoidnega tkiva in transformacijo plazemskih celic.
Zapleti revmatizma so pogosteje povezani s poškodbo srca. V izidu endokarditisa se pojavijo srčne napake. Bradavičasti endokarditis lahko postane vir trombembolije žil sistemskega obtoka, zaradi česar se razvijejo srčni infarkti v ledvicah, vranici, mrežnici, žarišča mehčanja v možganih, gangrena okončin itd. Zapleti revmatizma vključujejo tudi lepilo procesi v votlinah osrčnika, pleure, trebušne votline do njihove obliteracije.
Smrt pri revmatizmu lahko nastopi med napadom zaradi trombemboličnih zapletov, pogosteje pa bolniki umrejo zaradi dekompenzirane bolezni srca.
Revmatske bolezni. revmatizem. Revmatoidni poliartritis. Sistemski eritematozni lupus. Vaskulitis. Miokarditis. Endokarditis. Srčne napake. kardioskleroza.
Revmatske bolezni (rheuma (lat.) - tok, curek) - skupina imunogenih vnetnih bolezni sistema vezivnega tkiva. Temeljijo na progresivni destrukciji vezivnega tkiva, ki jo povzročajo imunopatološke reakcije. Revmatične bolezni vključujejo revmatizem, revmatoidni artritis, ankilozirajoči spondilitis (Bekhterevova bolezen), sistemski eritematozni lupus, nodozni periarteritis, sistemsko sklerodermo, dermatomiozitis, Sjögrenov suhi sindrom.
Med imunopatološkimi reakcijami, ki so osnova za poškodbe vezivnega tkiva pri revmatskih boleznih, so najpomembnejši citotoksična avtoprotitelesa, imunski kompleksi in citotoksične reakcije HNZ. Skupnost imunopatološke osnove in sistemska narava imunopatoloških reakcij določata določeno podobnost klinične in morfološke slike revmatičnih bolezni z razvojem hemolitične anemije, mikrovaskulitisa, pojavom antinuklearnih protiteles, razvojem glomerulonefritisa, poliserozitisa, artritisa, miokarditis, limfadenopatija, hepatosplenomegalija. Hkrati obstajajo razlike v topografiji prevladujočih lezij, tako da je pri revmatizmu prizadeto predvsem vezivno tkivo srca, pri revmatoidnem artritisu - vezivno tkivo sklepov, pri nodoznem periarteritisu - stene majhnih in srednje velikih žil, sistemska skleroderma - poškodba vezivnega tkiva kože, dermatomiozitis - poškodba kože in skeletnih mišic, sistemski eritematozni lupus - bolj generalizirana lezija vezivnega tkiva.
REVMATIZEM.
Revmatizem je sistemska imunogena vnetna bolezen vezivnega tkiva s pretežno lokalizacijo procesa v srcu. Bolezen se pojavi pri osebah, ki so nagnjene k njej, predvsem v starosti 7-15 let zaradi okužbe z beta-hemolitičnim streptokokom skupine A. Razvoj imunopatoloških reakcij temelji na podobnosti miokardnih antigenov z antigeni streptokokne celične stene. V tem primeru nastale imunske reakcije niso usmerjene samo proti streptokokom, temveč tudi proti miokardu (navzkrižne imunske reakcije, ki vključujejo protitelesa). Vnetni proces v srcu in drugih organih pri revmatizmu poteka na podlagi reakcij HIT (avtoprotitelesa, IR vaskulitis) in DTH (granulom).
Revmatizem je pogost po vsem svetu. Največjo pojavnost opazimo v državah z nizko gospodarsko stopnjo. Prevalenca revmatičnih malformacij je približno 1,4 % v splošni populaciji. Umrljivost je približno 5-10 na 100.000 prebivalcev.
Patološka anatomija.
Glavne lezije opazimo v SRCU. Prizadete so vse njegove plasti: endokard, miokard, epikard.
Miokarditis - nodularni (granulomatozni), difuzni intersticijski, žariščni intersticijski (zadnja 2 brez granulomov). Najbolj trpijo levi prekat in papilarne mišice. Histološko CMC kaže maščobno in proteinsko degeneracijo, fragmentacijo celic prevodnega sistema. Zelo značilen je nastanek granulomov (revmatskih granulomov). Prvi jih je opisal L. Aschoff leta 1904, nato pa podrobneje Talalaev leta 1929. Histološko je revmatični granulom tipičen makrofagni granulom s fibrinoidno nekrozo v središču, primesjo limfocitov in fibroblastov. Razvojni cikel granuloma je 3-4 mesece, po katerem se podvrže sklerozi. Tipični revmatični granulomi najpogosteje nastanejo v sprednji steni levega prekata. Ko se vnetje v miokardu umiri, se razvije difuzna ali žariščna kardioskleroza. S pomembno stopnjo poškodbe miokarda je možen razvoj srčnega popuščanja.
Revmatični endokarditis - mitralna zaklopka je prizadeta ločeno ali skupaj z aortno zaklopko. Glede na stopnjo aktivnosti poteka revmatskega procesa ločimo 4 oblike valvularnega endokarditisa. Nizka aktivnost procesa - fibroplastični endokarditis z okrepljeno fibrozo zaklopk, difuzni valvulitis; visoka stopnja aktivnosti procesa - akutni bradavičasti in ponavljajoči se bradavičasti endokarditis. Bradavičaste trombotične obloge so majhne, številne, prosojne, nameščene vzdolž linije zapiranja zaklopk, na mitralni zaklopki se nahajajo na atrijski strani in na aortnih zaklopkah - na ventrikularni strani; spremlja znatna deformacija ventilov. V trombotičnih oblogah ni mikrobov, v sosednjem endokardu je fibrinoidna nekroza, opažena je vnetna infiltracija z granulomi Ashoff-Talalaeva. Na koncu revmatskega endokarditisa nastane srčna napaka - insuficienca zaklopke, njena stenoza ali kombinacija obojega.
Revmatični perikarditis - serozno-fibrinozni, fibrinozni ("dlakavo" srce), se lahko kombinira s plevritisom in peritonitisom (revmatični poliserozitis).
SKLEPI - revmatični artritis (glej spodaj).
ŽIVČNI SISTEM - prizadeti so vsi njegovi oddelki. Razvijajo se vaskulitis, tromboza, glialni noduli, diapedetične krvavitve, majhna žarišča mehčanja možganov, distrofične in nekrobiotske spremembe nevronov v simpatičnih ganglijih, možganski skorji, malih možganih in subkortikalnih jedrih. Periferni polinevritis z epinevralno in perinevralno fibrozo. Klinično ima lezija centralnega živčnega sistema videz majhne horeje.
KOŽA IN PODKOŽNA VLAKNA - anularni eritem (zelo značilen za akutno fazo), revmatični noduli (podkožne tvorbe premera 1-2 cm in manjše, ki se nahajajo na mestih pritrditve kit v predelu kolena, komolca, metakarpofalangealnih sklepov, v predelu gležnjev, Ahilove tetive.Za razliko od revmatoidnih vozlov so manjši, številnejši in pogostejši, histološko ne
palisadna razporeditev celic okoli žarišč fibrinoidne nekroze).
REVMATOIDNI POLIARTRITIS.
RPA je sistemska imunogena vnetna bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lezijo sklepov po vrsti kroničnega progresivnega erozivno-destruktivnega poliartritisa. Pogosteje (2-3 krat) zbolijo ženske. Etiologija ni bila ugotovljena. V patogenezi je zelo pomembna sprememba strukture IgG s pridobivanjem avtoantigenskih lastnosti. Avtoprotitelesa razredov IgA, IgM in IgG, ki se tvorijo proti njej, so ti. revmatoidni faktor, ki ga odkrijejo pri 60-80 % bolnikov in zelo dobro aktivira sistem komplementa. Nastali IC se odlagajo predvsem v mikrožilah sinovialnih membran sklepov, kar povzroča njihovo produktivno vnetje (sinovitis). Za sinovitis pri RPA je značilna hiperplazija vilozne plasti sinovialne membrane, na kateri se pojavijo izrastki mikrovilov in nastanek granulacijskega tkiva v sinovialni membrani. Kronično vnetje sklepne ovojnice vodi v nastanek t.i. pannus. Slednja je vnetno spremenjena zadebeljena sinovialna ovojnica sklepa, ki se plazi na sklepno površino. Hkrati se v sklepnem hrustancu razvijejo hude distrofične spremembe s tvorbo mikrorazpok, razpok, erozij in nekroz, najdemo depozite IC. V prihodnosti se razvije skleroza sinovialne membrane in ankiloza sklepa. V sosednjem kostnem tkivu - osteoporoza.
PRIMERJALNE ZNAČILNOSTI ŠKODE
SKLEPOV PRI REVMATIZMU IN REVMATOIDNEM POLIARTRITISU
Relevantnost problema
Koncept "revmatičnih bolezni" vključuje bolezni pretežno sistemske narave, različnega izvora, redkeje lokalne narave, ki se pojavljajo s trajnim ali prehodnim artikularnim sindromom.
Teoretična utemeljitev za združevanje teh številnih bolezni v eno skupino je bilo dejstvo, da temeljijo na prevladujoči leziji vezivnega tkiva, tako gostega, ki vključuje dermis, tetivno-ligamentni aparat, hrustanec, kostno tkivo in njegove posebne vrste ( sinovialne in serozne membrane, bazalne membrane žil in epitelija itd.).
Revmatske bolezni (RD) so najstarejša človeška patologija, vendar šele v XVIII-XIX stoletju. iz splošnega pojma "revmatizem" (izraz je predlagal Galen) so začeli razlikovati revmatično vročino (Sokolsky-Buyo revmatizem), Bechterewovo bolezen (ankilozirajoči spondilitis) itd. Trenutno skupina revmatičnih bolezni vključuje:
- revmatizem;
– revmatoidni artritis (RA);
- sistemski eritematozni lupus (SLE);
– sistemska skleroderma (SSD);
- nodularni periarteritis (UP) in drugi sistemski vaskulitisi;
- dermatomiozitis;
- Sjogrenova bolezen (sindrom);
- Bechterewova bolezen.
V zadnjih desetletjih so revmatske bolezni pritegnile pozornost povsod - v državah v razvoju zaradi visoke stopnje primarne obolevnosti in umrljivosti zaradi srčnih napak, v razvitih državah pa zaradi širjenja kroničnih bolezni sklepov in hrbtenice, ki jih spremljajo prehodne in trajne invalidnost. Po posplošenih podatkih WHO je več kot 30% primerov začasne invalidnosti in 10% splošne invalidnosti posledica RB. Statistični podatki, pridobljeni v različnih državah sveta, pričajo o absolutnem pomenu RB v stanju javnega zdravja, saj od 16 do 23% ljudi, starejših od 15 let, trpi za različnimi boleznimi te skupine. Kljub nenehnemu zmanjševanju umrljivosti zaradi revmatizma je velik družbeni pomen redkih bolezni določen ne le z njihovo razširjenostjo, temveč tudi z razvojem začasne in trajne invalidnosti (invalidnosti) pri znatnem številu bolnikov, predvsem v mladosti: Povprečna starost invalidov z revmatizmom je 40-43 let, ankilozirajoči spondilitis - 44-47 let, revmatoidni artritis - 52 let.
Da bi obvladali temo tega predavanja, je potrebno poznati morfologijo takšnih splošnih patoloških procesov, kot so poškodbe, vnetja, kompenzacijsko-adaptivni in imunopatološki procesi.
Poznavanje morfoloških značilnosti revmatičnih bolezni kot strukturne osnove njihove patogeneze je potrebno za zdravnike različnih specialnosti, da lahko pravilno in pravočasno postavijo diagnozo, izvajajo učinkovito terapijo in zagotovijo preprečevanje razvoja bolezni te skupine in / ali njihovih recidivov.
Namen usposabljanja je znati določiti makro- in mikroskopske znake revmatskih obolenj in nerevmatskega endokarditisa, pojasniti vzroke in mehanizem njihovega nastanka, oceniti verjetne zaplete in izide, njihov pomen za telo.
Za to morate biti sposobni:
- določiti morfološke znake revmatskih obolenj, prepoznati patološke procese, kot so mukoidno nabrekanje, fibrinoidne spremembe, celične imunske reakcije, skleroza, razložiti vzroke in mehanizem njihovega razvoja, določiti izid in oceniti pomen;
- določiti morfološke znake nerevmatskega endokarditisa, prepoznati patološke procese, kot so eksudativno (gnojno in serozno) in produktivno vnetje, motnje krvnega obtoka (tromboza, embolija), pojasniti vzroke in mehanizem njihovega razvoja, določiti izid in oceniti pomembnost.
Etiologija in patogeneza revmatskih bolezni. Infekcijski dejavniki igrajo vlogo pri nastanku številnih revmatskih obolenj, vendar njihov pomen pri različnih procesih ni enak. Pri revmatizmu je bil ugotovljen etiološki pomen β-hemolitičnega streptokoka skupine A, kar potrjuje učinkovitost penicilinskega zdravljenja angine in bicilinskega preprečevanja recidivov revmatizma. Pri večini revmatskih bolezni ni mogoče določiti »sprožilnega dejavnika«, čemur sledi razvoj vrste imunskih in avtoimunskih reakcij, ki določajo nadaljnji potek bolezni.
Dednost. Aksiom je postal, da se večina revmatskih bolezni razvije le pod pogojem družinske genetske predispozicije. Torej, v družinah, kjer starši trpijo za revmatoidnim artritisom, se pojavi 2-10 krat, in Bechterewova bolezen - 2-6 krat pogosteje kot v splošni populaciji. V zadnjih letih je prišlo do »informacijske eksplozije« o posameznih imunogenetskih označevalcih, povezanih s specifičnimi boleznimi ter posameznimi kliničnimi simptomi in sindromi. Njihova uporaba bo omogočila reševanje tako pomembnih problemov, kot so zgodnja diagnoza, racionalna terapija in primarna preventiva z oblikovanjem rizičnih skupin, ki združujejo nosilce določenih antigenov histokompatibilnosti. Klasičen primer imunogenetskega markerja je povezava Bechterewove bolezni s HLA B27.
Vnetje in oslabljena imunost v patogenezi revmatskih bolezni. Vnetje je eden glavnih mehanizmov pri nastanku revmatskih obolenj. Z razvojem vnetja je povezan pojav njegovih glavnih znakov - bolečina, oteklina, zvišana telesna temperatura, otekanje, disfunkcija sklepov in drugih prizadetih organov. Opozoriti je treba na sistemsko, napredujočo, samozadostno naravo kroničnega vnetja pri revmatskih boleznih.
mediatorji vnetja. Histamin, biološko aktiven amin, ki ga vsebujejo predvsem zrnca krvnih bazofilcev in tkivnih bazofilcev, se sprosti ob stimulaciji reaginičnih protiteles IgE, ki se nahajajo na njihovi površini z antigenom. Interakcija histamina z H-receptorji endotelijskih celic vodi do povečanja žilne prepustnosti. Pomen serotonina pri revmatskem vnetju je najbolj očiten kot stimulator sinteze kolagena in monocitne kemotakse. Sistem za tvorbo kininov (sistem Hagemanovega faktorja) je aktivno vključen v razvoj vnetja (oteklina, bolečina, hiperemija so povezani z aktivnostjo bradikinina) in fibrinolize (Hagemanov faktor aktivira tvorbo kalikreina, ki povzroči kemotakso vnetnega procesa). celic in je povezava med vnetjem in kroničnim DIC – skoraj obvezen znak kroničnega vnetja pri RB). Presnovki arahidonske kisline (eikozanoidi) nastajajo na dva načina pod vplivom encimov ciklooksigenaze (prostaglandini, tromboksani in prostaciklini) in lipoksigenaze (levkotrieni). Prostaglandini imajo vazodilatacijski učinek, povečujejo prepustnost kapilar? eritem in edem; kako pirogeni povzročajo hipertermijo; okrepiti delovanje bradikinina? sindrom bolečine. Tromboksani se tvorijo v največji količini v trombocitih, vranici in pljučih, so zelo aktivni kot vazokonstriktorji, stimulatorji agregacije trombocitov in degranulacije z razvojem hiperkoagulabilnosti. Levkotrieni: LTB4, najbolj aktivna komponenta, ima izrazit kemotaktični učinek na nevtrofilce, eozinofilce in monocite, spodbuja njihovo adhezijo na žilno steno in migracijo v lezijo, spodbuja lizosomsko aktivnost NPMNL (provnetni učinek); kombinacija LTC4, LTE4 in LTD4 je počasno delujoče sredstvo za anafilaksijo. Sistem komplementa (C /): skupina zaporedno reagirajočih proteinov, katerih aktivacija poteka na dva načina - klasično (povezano s tvorbo kompleksa antigen-protitelo) in alternativno ali properdin (zaradi izpostavljenosti endotoksinom, lipopolisaharidom, polianioni itd.); v procesu aktivacije nastajajo številne biološko aktivne snovi, ki škodljivo delujejo na tkiva zaradi povečane fagocitoze, lizosomske aktivnosti, kininsko podobnega učinka na prepustnost kapilar, povečane agregacije nevtrofilcev in kemotakse; pri RB C/ se nahaja v žarišču poškodbe tkiva; Aktivacija C/ pri redki bolezni je eden od pomembnih dejavnikov kroničnega vnetja. Lizosomski encimi nevtrofilcev in makrofagov so aktivni mediatorji vnetja in uničenja: pri RA so te celice tiste, ki zagotavljajo različne stopnje erozije hrustanca. Reaktivni kisikovi presnovki (superoksidni radikal O2, vodikov peroksid H2O2, hidroksilni radikal OH) se aktivno tvorijo v nevtrofilcih in makrofagih (»respiratorni izbruh«), imajo citotoksični učinek, spodbujajo lokalno aktivacijo fagocitoze, povečano celično agregacijo in nastanek kemotaktičnih celic. dejavniki; v terapevtske namene se uporabljajo zdravila na osnovi superoksid dismutaze, ki zavirajo naštete učinke. Ciklični nukleotidi (cAMP in cGMP) delujejo intracelularno kot antagonisti: povečanje vsebnosti cAMP zavira vnetni odziv, cGMP pa ga spodbuja. Citokini (mono- in limfokini) so vključeni v regulacijo celične interakcije med imunskim odzivom; največ pozornosti pritegne monokinski interlevkin-1 (IL-1), katerega sistemsko delovanje se kaže s številnimi akutnofaznimi kliničnimi in laboratorijskimi spremembami (zvišana telesna temperatura zaradi povečane sinteze PG v anteriornih hipotalamičnih jedrih z vazokonstrikcijskimi in toplotnimi [ mišični tremor] reakcije; zaspanost zaradi nastajanja počasnega IL-1 v spanju; levkocitoza in nevtrofilija zaradi povečane proizvodnje in sproščanja nezrelih nevtrofilcev iz kostnega mozga; učinek aktivacije limfocitov).
Tako je vnetje, ki je osnova RP, kompleksen proces, pri izvajanju katerega sodelujejo številne biološko aktivne snovi in številne celice, tako vezivnega tkiva kot migrirajoče v žarišče iz žilne postelje. Histamin, kinini, aktivacija sistema komplementa, PGE2, tromboksan A2, levkotrieni imajo vlogo pri izvajanju vazodilatacije in povečane vaskularne prepustnosti – pomembne začetne spremembe pri MCCR. Celična infiltracija, značilna za žarišče vnetja (nevtrofilna pri akutnem vnetju, makrofagno-limfocitna pri kroničnem vnetju) je posledica kemotaktične interakcije IL-1, komplementa in Hagemanovih sistemov, superoksidnih radikalov. Kompleksno je regulirana tudi fagocitna aktivnost ustreznih celic, pri indukciji katere pod vplivom antigenske stimulacije igrajo pomembno vlogo komponente komplementa C3a in C5a, levkotrieni, prostaglandini, intracelularno povečanje cGMP in sproščanje lizosomskih encimov. vlogo. Prodiranje lizosomskih encimov, derivatov arahidonske kisline in reaktivnih kisikovih metabolitov v medcelični matriks prispeva k poškodbi tkiva. V žarišču vnetja vedno najdemo celične infiltrate - nevtrofilne ali mononuklearne - s prisotnostjo celic vezivnega tkiva (tkivni bazofilci in fibroblasti) in imunokompetentnih celic, ki migrirajo iz krvnega obtoka. Njihova aktivacija, izločanje in sproščanje biološko aktivnih snovi povzroči vnetje, destrukcijo in brazgotinjenje – procese, značilne za kronični RB. Uravnavajo medcelično interakcijo, resnost odzivov, mediatorsko aktivnost citokinov, vključno z IL-1, ki je aktiven ne le kot iniciator kooperativnega imunskega odziva, ampak kot pomemben mediator in moderator vnetnih reakcij akutne faze.
Imunske motnje v patogenezi RB. Ne bi bilo pretirano reči, da večino kroničnih vnetnih redkih bolezni do neke mere povzročajo imunske motnje. Imunokompleksni proces je večkomponenten, povezan z značilnostmi in biološkimi lastnostmi antigena (avtoantigen) in protiteles (avtoprotitelesa), njihovim razmerjem in fizikalno-kemijskimi lastnostmi. Razvoj imunokompleksnega procesa vedno spremljajo različne cirkulirajoče in lokalno deponirane IC, vsaka nozološka oblika pa ima svoj specifičen spekter IC. Vendar pa splošne zakonitosti mehanizmov imunokompleksnih procesov ostajajo odločilnega pomena, specifičnost bolezni pa je odvisna od lastnosti CI. Procesi imunskega kompleksa so tesno povezani z avtoimunskimi procesi, oba pa sta določena poligensko.
Travma in mikrotravmatizacija v RB pogosto delujeta kot provocirni dejavnik.
Nevroendokrine motnje v regulaciji presnovnih, encimskih procesov in tkivnega trofizma igrajo pomembno vlogo v patogenezi številnih redkih bolezni. Pri nekaterih sistemskih RP so jasno zaznani znaki sodelovanja v patogenezi funkcionalnih sprememb centralnega in perifernega živčnega sistema, zlasti avtonomnega dela. Na primer, pri bolnikih z RA in revmatizmom opazimo simetrične poškodbe sklepov, atrofijo mišic, kršitev dnevnega ritma diureze, vaskularno labilnost in različne trofične motnje.
Vse revmatične bolezni združuje sistemska progresivna poškodba vezivnega tkiva, za katero so značilne stopnje in vključuje 4 vrste sprememb:
1. Mukoidno otekanje - površinska dezorganizacija vezivnega tkiva s poškodbo amorfne intersticijske snovi in kolagenskih vlaken. Proces se začne s poškodbo posod mikrohemocirkulacijske postelje, zaradi česar se razvije tkivna hipoksija, aktivira tkivna hialuronidaza, ki sproži proces cepitve glikozaminoglikanov (GAG) iz beljakovin. Hkrati se pH medija zmanjša na kislo stran, zaradi česar se razvije hidrofilnost GAG, privlačijo vodo in komponente vezivnega tkiva nabreknejo. Običajno je amorfna intersticijska snov obarvana rožnato z eozinom, z mukoidnim otekanjem je rahlo obarvana s hematoksilinom in pridobi modrikast odtenek (bazofilija). Mukoidno ali mukoidno otekanje se odkrije s histokemičnimi metodami z uporabo alcian ali toluidin modrega. Istočasno se v lezijah razvije reakcija metakromazije (namesto modrega obarvanja običajno opazimo lila različne intenzivnosti). Po van Giesonu so kolagenska vlakna, tako kot običajno, obarvana rdeče.
Mukoidno otekanje je reverzibilen proces, odvisno od prenehanja patogene izpostavljenosti; če se nadaljuje, se razvije naslednja stopnja poškodbe vezivnega tkiva.
2. Fibrinoidne spremembe, ki vključujejo fibrinoidno otekanje in fibrinoidno nekrozo.
Za fibrinoidno otekanje je značilno nadaljnje povečanje vaskularne prepustnosti s sproščanjem ne le elektrolitov in vode iz žilne plasti, temveč tudi plazemskih beljakovin, ki se vežejo na GAG v žariščih mukoidnega otekanja. Spekter beljakovin, ki zapuščajo krvno plazmo, se razlikuje glede na intenzivnost procesa: z zmerno stopnjo so to albumini in globulini, z močno stopnjo fibrinogen. Ko se pojavijo plazemske beljakovine, medij postane alkalen in v lezijah opazimo izrazito eozinofilijo. V kolagenskih vlaknih je povezava med proteini in GAG dokončno uničena, poleg tega se plazemski proteini povežejo s kislinskimi radikali GAG, ki prekrijejo kolagenska vlakna kot etui. Metahromazija izgine pri barvanju z alcianom ali toluidin modrim, pri barvanju po van Giesonu postanejo kolagenska vlakna rumena, obarvana s pikrinsko kislino.
Fibrinoidno otekanje je ireverzibilen proces. Če se zaradi prenehanja delovanja patogenega dejavnika prepustnost žilnega tkiva zmanjša, se v poškodovanih vlaknih razvijejo dehidracija, zbijanje in hialinoza. Če se delovanje patogenega dejavnika poveča, se razvije fibrinoidna nekroza.
3. Razvoj vnetnih reakcij je sestavljen iz pojava celičnih infiltratov, katerih narava je določena s stopnjo prepustnosti žilnega tkiva in sestavo fibrinoida. V nekaterih primerih so celične reakcije pretežno eksudativne narave, v drugih pa vključujejo predvsem limfocite in makrofage. Kombinacijo teh reakcij lahko opazimo v različnih razmerjih, odvisno od narave imunskega vnetja (akutno, subakutno, kronično). S prevlado produktivnih celičnih reakcij in prisotnostjo fibrinoida lahko nastanejo granulomi. Najbolj značilni so pri revmatizmu v perivaskularnem vezivu srca, kjer jih imenujemo Ashoff-Talalaev granulomi. Morfološko so žarišča fibrinoidne distrofije, obdana z limfociti (predvsem T celicami), posameznimi plazmatkami in velikimi makrofagi (Aničkove celice), ki so patognomonični za akutni napad revme. Te značilne celice imajo presežek citoplazme in centralno okroglo ovalno jedro, v katerem se kromatin nahaja v središču v obliki valovite črte ("celice gosenice").
4. Skleroza. Poudariti je treba, da če je pri večini patoloških procesov razvoj skleroze njihov zaključek, se lahko pri revmatskih obolenjih v nastalih brazgotinah vse stopnje (mukoidno otekanje, fibrinoidne spremembe, celične reakcije) ponovijo znova in še veliko bolj »voljno«. kot v nespremenjenem vezivnem tkivu, kar vodi do širjenja cone brazgotinjenja. Posledično so revmatske bolezni tako rekoč enakovredne progresivni sklerozi.
REVMATIZEM
Revmatizem je sistemska vnetna bolezen vezivnega tkiva s pretežno lokalizacijo procesa v srčno-žilnem sistemu, ki se razvije v povezavi z akutno okužbo (betahemolitični streptokok skupine A) pri nagnjenih posameznikih, predvsem otrocih in mladostnikih (7-15 let). let). Ob epidemiji streptokoknega tonzilitisa zboli za revmo 1-3 %, torej le, če obstaja določena predispozicija, vezana na kromosom X.
Revma - iz lat. teku (Galen) - zaradi nestanovitnosti poškodbe sklepov. Revmatizem je dolgo časa (do konca 18. stoletja) veljal za izključno sklepno lezijo. Angleški zdravnik Pitcairn je prvi predlagal prisotnost poškodbe srca, nato sta Sokolsky in Buyo prva opisala revmatični valvulitis, Polunin - miokarditis, Romberg - granulome in koronarne lezije, Aschoff - ponovno odkril granulome, ki jih je imel za posledico vnos neke vrste okužbe je Talalaev, ki je preučeval proces v dinamiki, dokazal, da se na začetku razvije dezorganizacija vezivnega tkiva, nato pa se oblikuje granulom. Delo šole AI Strukova je bilo zelo pomembno.
Značilnosti vpliva etiološkega dejavnika - beta-hemolitičnega streptokoka skupine A - so, da sprošča številne toksine in encime, ki lahko poškodujejo telesna tkiva:
1) hialuronidaza - povečana prepustnost žilnega tkiva, penetracija streptokokov;
2) streptolizin S - poškodba vezivnega tkiva krvnih žil;
3) streptolizin O - poškodba vezivnega tkiva srca;
4) C-polisaharid - ima navzkrižno antigenost glede na vezivno tkivo srca in retikuloepitelija timusa;
5) M-protein - ima škodljiv učinek na kardiomiocite, do nekroze.
Kljub dejstvu, da imajo nevtrofilni polimorfonuklearni levkociti povečan tropizem za streptokoke, je fagocitoza v njih nepopolna, kar vodi do dolgotrajne obstojnosti antigena v telesu in vodi do izčrpanosti imunskega sistema. Pri slednjem se pojavijo okvare, še posebej, ker proces spremlja poškodba retikuloepitelija timusa, kar vodi v razvoj pomanjkanja T-helperja. Posledično je proizvodnja protiteles proti streptokoknemu antigenu nezadostna. Krožeči imunski kompleksi (CIC) povzročajo poškodbe MGCR z razvojem stopenjskih reakcij. CEC inducirajo takojšnje preobčutljivostne reakcije (HHT), avtoantigeni pa nastanejo iz poškodovanih tkiv z razvojem zapoznelih preobčutljivostnih reakcij (DTH).
Splošna morfologija revmatizma. Spremembe vezivnega tkiva so stopenjske. Če so bili v sestavi ES, ki so povzročili primarno poškodbo MCCR, prisotni antigeni streptokokov, se razvije predvsem eksudativna celična reakcija (PMNL, GNT), nato prevladujejo elementi produktivnega vnetja in HRT.
Produktivno vnetje je lahko razširjeno nespecifično, manj pogosto žariščno s tvorbo revmatičnih granulomov, v razvoju katerih obstajajo tri stopnje:
1. Stopnja nastajanja - PMNL, limfociti in makrofagi se kopičijo okoli žarišča fibrinoidne nekroze. Nato se makrofagi povečajo, njihova citoplazma postane bazofilna, kromatin se kopiči v osrednjem delu jedra ("celice gosenice", "celice z velikimi očmi" po Skvortsovu, celice "sovje oko").
2. Faza cvetenja - je določena, ko se oblikujejo "celice z velikimi očmi".
3. Stadij regresije - fibrinoid absorbirajo makrofagi, odmrejo ali emigrirajo, vendar monokini, ki jih izločajo, stimulirajo fibroblaste, ki proizvajajo kolagenska vlakna. Fibroblasti so veliki, sočni, med njimi so določena tanka kolagenska vlakna, posledično nastane vlaknasto-celična brazgotina.
Če se fibrinoid ne absorbira z makrofagi, se razvije hialinoza (acelularna, fibrozna brazgotina).
Morfologija organov revmatizma.
srce. Trpijo vse tri membrane - endokard, miokard in perikard:
1. Endokardne lezije - endokarditis, lokalizacija je lahko:
a) ventili
b) parietalni
c) akordični
Glede na pogostost poškodbe zaklopke je mitralna zaklopka na 1. mestu (65-70%), na 2. mestu je hkratna poškodba mitralne in aortne zaklopke (25%), na 3. mestu je aortna zaklopka (5-10). %). Ventili desne polovice srca so redko prizadeti in praviloma v kombinaciji z lezijo na levi.
Po morfologiji:
a) preprost endokarditis (Talalajev valvulitis) - v debelini endokarda se pojavijo žarišča mukoidnega in fibrinoidnega otekanja. S pravočasno ustrezno terapijo je proces reverzibilen, ostane lahko le rahlo zadebelitev. Če se patološki proces ne ustavi, se razvije
b) akutni bradavičasti endokarditis - razvije se na nespremenjeni zaklopki, vzdolž linije zapiranja zaklopk nastanejo erozije, na njih se odlaga fibrin, čemur sledi organizacija; pride do postopne skleroze zaklopke in posledično do vaskularizacije (običajno v zaklopkah ni krvnih žil);
c) ponavljajoči se bradavičasti endokarditis - se razvije na spremenjeni zaklopki s ponavljajočimi se napadi revmatizma. V tem primeru je mogoče opaziti fuzijo zaklopk vzdolž linije zapiranja in sklerozo prostega roba + skrajšanje tetivnih (tetivnih) niti, kar povzroči stenozo ustja in / ali insuficienco zaklopke.
d) fibroplastični endokarditis - po sodobnih pojmovanjih ni posledica difuznega endokarditisa, ampak je samostojna oblika, ki jo opazimo pri dolgotrajnih in latentnih oblikah revmatizma, ko so mukoidne in fibrinoidne spremembe v zaklopki minimalne, vendar je fibroplastična reakcija izrečeno. Zaklopka se postopoma zgosti in skrajša - razvije se insuficienca zaklopke.
2. Poškodba miokarda - miokarditis, če prevladujejo reakcije HIT - eksudativna, žariščna ali difuzna narava, če je HRT - produktivna s tvorbo granulomov (redko v sodobnih razmerah).
Produktivno vnetje je povezano s perivaskularnim vezivom, ki se zaradi ponavljajočih se recidivov začne širiti s tvorbo vezivnotkivnih žarkov, ki segajo v parenhim.
3. Perikardialne lezije - perikarditis, ki je lahko
a) serozni
b) serozno-fibrinozni.
4. Vaskularne lezije pretežno MGTS z razvojem različnih vrst vaskulitisa (eksudativni, eksudativno-proliferativni, produktivni). Vidnih discirkulacijskih motenj, vključno s srčnimi napadi, običajno ne opazimo, ker trpi MGCR. Pri velikih žilah se prve spremembe razvijejo v vasa vasorum.
Sklepi - trpijo predvsem veliki sklepi, klinična manifestacija je opažena v eksudativni obliki. Posebnost je v tem, da sklepni hrustanec ni nikoli prizadet, zato se ankiloza ne razvije (kot pri revmatoidnem artritisu). V periartikularnem tkivu se tvorijo fibrinoidna žarišča z limfomakrofagno reakcijo, ki spominjajo na revmatske granulome (revmatske vozliče).
CNS - revmatična lezija se pojavi v dveh različicah:
a) revmatični vaskulitis z ustreznimi motnjami krvnega obtoka in kliniko;
b) horea minor - nevrološka motnja z nehotenimi, nesmiselnimi, hitro nastajajočimi gibi; mehanizem razvoja ni jasen, trpijo jedra striopalliduma, plovila običajno niso vključena. Poleg tega se lahko vaskulitis razvije v kateri koli starosti, horea - samo pri otrocih.
Ledvice - prizadete so žile MCCR, predvsem glomeruli, razvije se glomerulonefritis (GN), ki je žariščne narave (difuzna ni tipična), oblika GN je odvisna od sestave CI: v prisotnosti streptokoknega antigena - akutni GN, ob prisotnosti tkivnih antigenov - najpogosteje mezangioproliferativni .
Imunski sistem - v vranici in bezgavkah opazimo hiperplazijo B-odvisnih con s plazmatizacijo mesnatih vrvic in rdeče pulpe. Pri dekompenzaciji so ti imunski odzivi potlačeni, bezgavke in vranica pa se lahko izčrpajo (limfna deplecija).
Pljuča - prizadeto je perivaskularno in peribronhialno vezivno tkivo, včasih - interalveolarne kapilare, kar vodi v razvoj aseptične revmatične serozne ali serozno-deskvamativne pljučnice.
Jetra - lahko se razvijejo tipične stopenjske spremembe v vezivnem tkivu strome portalnih traktov, vendar se pogosteje izravnajo z razvojem kronične venske pletore s tvorbo "muškatnih" jeter.
Usnje. Kožne lezije so v obliki podkožnih nodulov ali robnega eritema in se pojavijo v 10-60% primerov, pogosteje pri otrocih. Subkutani noduli po strukturi spominjajo na granulome Aschoff-Talalaev. Erythema marginatum se pojavi kot omejena, rahlo dvignjena, rdečkasta papula, ki se postopoma povečuje; nagnjena k širjenju v obliki "kopalk", lahko pa tudi na stegnih, golenih, obrazu.
Klinične in anatomske oblike revmatizma (odvisno od primarne lezije določenega organa ali sistema):
1. Srčno-žilni sistem
2. Visceralni
3. Zglobni
4. Cerebralna
5. Nodoza
6. Eritematozni
Značilnosti revmatizma pri otrocih:
1. Skupaj z endokarditisom pogosta vpletenost v vnetni proces miokarda "Revma liže sklepe, a grize srce" (Laennec)
2. Prevlada eksudativnih oblik
3. Poškodba centralnega živčnega sistema. Horea minor je žalosten privilegij otrok.
Morfološka merila aktivnosti revmatskega procesa: prisotnost procesov dezorganizacije vezivnega tkiva in celičnih reakcij.
Klinične in anatomske primerjave glede na značilnosti poteka:
1. Akutni revmatizem - trajanje napada je do 3 mesece, poteka hitro, s hitro naraščajočimi simptomi, visokimi titri protistreptokoknih protiteles, razširjenostjo HIT reakcij (dezorganizacija vezivnega tkiva in eksudativne celične reakcije).
2. Subakutni revmatizem - vse enako, vendar napad traja od 3 do 6 mesecev.
3. Stalno ponavljajoči se revmatizem - razslojevanje napadov, visoki titri protistreptokoknih in antikardialnih protiteles v krvi; morfološko gre za kombinacijo reakcij HNT in DTH (tako eksudativne kot produktivne celične reakcije).
4. Podaljšan revmatizem - klinično blaga manifestacija, torpidna narava tečaja, glede na klinične in laboratorijske podatke - nizki titri protistreptokoknih protiteles in visoki titri antikardialnih protiteles; kljub prevladi produktivnih celičnih reakcij so difuzne nespecifične narave, granulomi so redki.
5. Latentni revmatizem - na splošno ustreza dolgotrajnemu, vendar se začetek bolezni praviloma ne beleži ali gleda.
Zapleti revmatizma so pogosteje povezani s poškodbo srca. V izidu endokarditisa se pojavijo srčne napake. Bradavičasti endokarditis lahko služi kot vir trombembolije žil sistemskega obtoka, v povezavi s katerim se razvijejo srčni infarkti v ledvicah, vranici, mrežnici, žarišča mehčanja v možganih, gangrena okončin itd. Adhezivni procesi v votlinah (obliteracija plevralne votline, perikarda) lahko postane tudi zaplet revmatizma itd.).
Smrt zaradi revmatizma se lahko pojavi med napadom zaradi trombemboličnih zapletov, pogosteje pa bolniki umrejo zaradi dekompenzirane bolezni srca.
sistemski eritematozni lupus
Sistemski eritematozni lupus (SLE) je kronična polisindromska bolezen predvsem mladih žensk in deklet, ki se razvije v ozadju genetsko pogojene nepopolnosti imunoregulacijskih procesov, kar vodi do nenadzorovane proizvodnje protiteles proti lastnim tkivom in njihovim komponentam z razvojem avtoimunskih bolezni. in imunokompleksno kronično vnetje.
Incidenca SLE je 48-50 primerov na 100 tisoč prebivalcev, umrljivost je 5,8 na 1.000.000 (4,7 - ženske).
Etiologija in patogeneza nista dokončno ugotovljeni. Med okoljskimi dejavniki, ki izzovejo odkrivanje SLE, je na splošno priznana prekomerna insolacija, pa tudi hipotermija, stresne situacije, fizična preobremenitev itd. Obstaja dedna nagnjenost - pogosteje se pojavi v prisotnosti nekaterih vrst HLA - DR2, DR3, B9, B18. Hormonski dejavnik: pogosteje pri mladih ženskah (visoke ravni estrogena). Nekatera zdravila lahko igrajo vlogo. Obstajajo posredni podatki o vlogi kronične virusne okužbe (povečanje titra številnih virusov, ki vsebujejo RNA in DNA).
Odločilno vlogo v patogenezi igrajo imunske motnje v obliki pomanjkanja T-supresorjev, prevlade T-celic pomočnic med T-limfociti in povečane aktivnosti B-limfocitov. Za SLE je značilen razvoj imunskega odziva na sestavine jeder in citoplazme celic – protinuklearna protitelesa (ANA), predvsem na nativno (dvoverižno) DNA, ki jih najdemo pri 50-60 % bolnikov. Patogenetski pomen ANA je v njihovi sposobnosti tvorbe CEC, ki lahko, ko se odložijo v strukturah različnih organov, povzročijo njihovo poškodbo.
Patomorfologija. Pri SLE obstaja sistemska dezorganizacija TS s prevlado fibrinoidnih sprememb in generalizirano lezijo MCCR. Značilnost SLE je izrazita patologija celičnih jeder, zlasti mezenhimskih, ki se kaže v njihovi deformaciji, zmanjšanju vsebnosti kromatina, kariopiknozi, kariolizi, karioreksiji. Dodatek kromatinskega materiala v fibrinoid mu daje bazofilni odtenek, ko ga obarvamo s hematoksilinom in eozinom. Kopičenje kromatinskega materiala v tkivih in lumnu krvnih žil, tvorba hematoksilinskih teles in "lupus" (LE) celic velja za patognomonično za SLE. Hematoksilinska telesca so približno velikosti jedra, okroglo-ovalne oblike, brez strukture, njihova gostota je manjša od gostote normalnega jedra, ko so obarvana s hematoksilinom in eozinom, imajo barvo od vijolične do rožnato modre, dajejo pozitivno reakcijo pri barvanju po Felgenu. Po podatkih EM so razgradni produkt celičnih jeder. Lupusne celice nastanejo kot posledica fagocitoze NPMNL in makrofagov celic s poškodovanim jedrom.
Klasična diagnostična triada je dermatitis, artritis, poliserozitis.
Kožna lezija. Najbolj tipični pri SLE so eritematozni izpuščaji na obrazu v predelu zigomatičnih lokov in na zadnji strani nosu (»metuljček«). Te lezije imajo veliko diagnostično vrednost. Histološko je nekaj atrofije povrhnjice, pojavi hiperkeratoze s tvorbo keratotičnih čepov. Hiperkeratoza v lasnih mešičkih vodi do atrofije in izgube las. V dermisu, dezorganizacija CT s fibrinoidnimi spremembami, posamezna hematoksilinska telesa, produktivne in produktivno-destruktivne spremembe, izrazita patologija jeder v celicah infiltratov, vaskularni endotelij. Odlaganje IgG in IgM na območju dermoepidermalnega spoja nima le diagnostične, ampak tudi prognostične vrednosti, saj je v korelaciji s klinično in laboratorijsko aktivnostjo procesa ter prisotnostjo poškodbe ledvic.
Poraz seroznih membran - opažen pri 90% bolnikov. Najpogosteje so prizadeti poprsnica, perikard, redkeje peritonej. Klinične manifestacije - bolečina, hrup trenja osrčnika, poprsnice, peritoneuma nad območjem vranice in jeter.
Poškodba sklepov - artritis (sinovitis) - opazimo pri 80-90% bolnikov, običajno v obliki migrirajoče artralgije ali artritisa, redkeje - vztrajnega sindroma bolečine s kontrakturami bolečine. Večinoma so prizadeti majhni sklepi rok, zapestja, gležnja. Sinovialna biopsija razkrije akutni ali subakutni sinovitis s slabim celičnim odzivom, hudo jedrsko patologijo in hematoksilinskimi telesci. V sklepnem hrustancu in kostnem tkivu epifiz se pojavijo spremembe tinktorialnih lastnosti osnovne snovi, degenerativne spremembe hondrocitov in osteocitov, vse do nekroze, vendar brez bujnega in aktivnega granulacijskega tkiva, ki uničuje hrustanec. Pri številnih bolnikih se lahko razvije deformacija malih sklepov, ki jo spremlja atrofija mišic. Artikularni sindrom običajno spremlja vztrajna mialgija, miozitis.
Poraz srčno-žilnega sistema je zelo značilen za SLE (približno 50% bolnikov). Pri lupus karditisu so prizadete vse membrane srca (redko hkrati); običajno se zabeleži vnetje posameznih membran ali njihova zaporedna vpletenost v proces. Perikarditis je najpogostejši simptom SLE. Ogromen izliv opazimo redko. Atipični verukozni Libman-Sachsov endokarditis, ki je prej veljal le za patološko izvid, je zdaj, zahvaljujoč ehokardiografski metodi, postal diagnosticiran veliko pogosteje, je najznačilnejši patomorfološki znak SLE in spada v kategorijo znakov visoke aktivnosti bolezni. Zanj je značilno nalaganje trombotičnih mas ne le vzdolž roba ventila, temveč tudi na njegovi površini, pa tudi na mestih, kjer endokard ventila prehaja v parietalni. Za mikroskopsko sliko endokarditisa pri SLE je značilna distrofija in odmiranje endotelija ter nastanek rožnate brezstrukturne mase na površini s primesjo jedrnega detritusa ali prisotnost trombotičnih mas, ki vsebujejo veliko količino fibrina. Opažena je ena ali druga stopnja skleroze parietalnega in valvularnega endokarda, včasih s tvorbo insuficience mitralne zaklopke, diagnosticirane na kliniki. Miokarditis pri SLE je običajno žariščne narave, infiltrati vsebujejo histiocite, mononuklearne celice, plazemske celice in včasih levkocite.
Poškodbe pljuč. Makroskopsko so pljuča zbita, površina reza ima zrcalni sijaj, v predelu korenin je prisotna težnost in mrežastost pljučnega tkiva. Mikroskopsko opazimo difuzno zadebelitev alveolarnih septumov zaradi fibrinoidnega nabrekanja, njihove infiltracije z limfociti in proliferacije septalnih celic. Na notranji površini alveolov se določijo hialinske membrane (fibrinoidni material). V sistemu MGCR obstajajo destruktivno-produktivni vaskulitisi. Kombinacija sprememb povzroči razvoj alveolarno-kapilarnega bloka in dihalne odpovedi. Pogosto se pridruži sekundarna okužba, do nastanka abscesov.
Lezije CNS in perifernega NS v obliki alterativno-eksudativnega meningoencefalomielitisa in alterativno-produktivnega radikulitisa, nevritisa, pleksitisa so predvsem posledica vaskulitisa v sistemu MGCR. Za SLE so značilna razpršena žarišča mikronekroze, lokalizirana v subkortikalnih jedrih. Klinično se kaže z asteno-vegetativnim sindromom, polinevritisom, labilnostjo čustvene sfere, včasih blodnjavimi stanji, slušnimi ali vidnimi halucinacijami, epileptiformnimi napadi itd.
Okvara ledvic (lupusni nefritis, lupusni nefritis) je klasičen imunokompleksni ekstra- in intrakapilarni glomerulonefritis, opažen pri
Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec
Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.
Gostuje na http://www.allbest.ru/
Povzetek na temo:
REVMATSKA OBOLENJA
Uvod
Koncept "revmatskih bolezni" vključuje bolezni pretežno sistemske, manj pogosto lokalne narave, različnega izvora, ki se pojavljajo s trajnim ali prehodnim artikularnim sindromom.
Teoretična utemeljitev za združevanje teh številnih bolezni v eno skupino je bilo dejstvo, da temeljijo na prevladujoči leziji vezivnega tkiva, tako gostega, ki vključuje dermis, tetivno-ligamentni aparat, hrustanec, kostno tkivo in njegove posebne vrste ( sinovialne in serozne membrane, bazalne membrane krvnih žil in epitelija itd.)
Revmatske bolezni (RD) so najstarejša človeška patologija, vendar šele v XVIII-XIX stoletju. iz splošnega pojma "revmatizem" (izraz je predlagal Galen), revmatična vročina (Sokolsky-Buyo revmatizem), Bechterewova bolezen (ankilozirajoči spondilitis) in drugi so se začeli razlikovati.Trenutno skupina revmatičnih bolezni vključuje:
revmatizem;
revmatoidni artritis (RA);
sistemski eritematozni lupus (SLE);
sistemska skleroderma (SSD);
periarteritis nodosa (UP) in drugi sistemski vaskulitisi;
dermatomiozitis;
Sjogrenova bolezen (sindrom);
ankilozirajoči spondilitis.
V zadnjih desetletjih so revmatske bolezni pritegnile pozornost povsod - v državah v razvoju zaradi visoke stopnje primarne obolevnosti in umrljivosti zaradi srčnih napak, v razvitih državah pa zaradi širjenja kroničnih bolezni sklepov in hrbtenice, ki jih spremljajo prehodne in trajne invalidnost. Po posplošenih podatkih WHO je več kot 30% primerov začasne invalidnosti in 10% splošne invalidnosti posledica RB. Statistični podatki, pridobljeni v različnih državah sveta, pričajo o absolutnem pomenu RB v stanju javnega zdravja, saj od 16 do 23% ljudi, starejših od 15 let, trpi za različnimi boleznimi te skupine. Kljub nenehnemu zmanjševanju umrljivosti zaradi revmatizma je velik družbeni pomen redkih bolezni določen ne le z njihovo razširjenostjo, temveč tudi z razvojem začasne in trajne invalidnosti (invalidnosti) pri znatnem številu bolnikov, predvsem v mladosti: Povprečna starost invalidov z revmatizmom je 40-43 let, ankilozirajoči spondilitis - 44-47 let, revmatoidni artritis - 52 let.
Poznavanje morfoloških značilnosti revmatičnih bolezni kot strukturne osnove njihove patogeneze je potrebno za zdravnike različnih specialnosti, da lahko pravilno in pravočasno postavijo diagnozo, izvajajo učinkovito terapijo in zagotovijo preprečevanje razvoja bolezni te skupine in / ali njihovih recidivov.
Namen usposabljanja je znati določiti makro- in mikroskopske znake revmatskih obolenj in nerevmatskega endokarditisa, pojasniti vzroke in mehanizem njihovega nastanka, oceniti verjetne zaplete in izide, njihov pomen za telo.
Za to morate biti sposobni:
določiti morfološke znake revmatskih obolenj, prepoznati patološke procese, kot so mukoidno otekanje, fibrinoidne spremembe, celični imunski odzivi, skleroza, razložiti vzroke in mehanizem njihovega nastanka, ugotoviti izid in oceniti pomen;
določiti morfološke znake nerevmatskega endokarditisa, prepoznati patološke procese, kot so eksudativno (gnojno in serozno) in produktivno vnetje, motnje krvnega obtoka (tromboza, embolija), razložiti vzroke in mehanizem njihovega razvoja, določiti izid in oceniti pomen.
Etiologija in patogeneza revmatskih bolezni
Infekcijski dejavniki igrajo vlogo pri nastanku številnih revmatskih obolenj, vendar njihov pomen pri različnih procesih ni enak. Pri revmatizmu je bil ugotovljen etiološki pomen β-hemolitičnega streptokoka skupine A, kar potrjuje učinkovitost penicilinskega zdravljenja angine in bicilinske profilakse recidivov revmatizma. Pri večini revmatskih bolezni ni mogoče določiti »sprožilnega dejavnika«, čemur sledi razvoj vrste imunskih in avtoimunskih reakcij, ki določajo nadaljnji potek bolezni.
Dednost. Aksiom je postal, da se večina revmatskih bolezni razvije le pod pogojem družinske genetske predispozicije. Torej, v družinah, kjer starši trpijo za revmatoidnim artritisom, se pojavi 2-10 krat, in Bechterewova bolezen - 2-6 krat pogosteje kot v splošni populaciji. V zadnjih letih je prišlo do »informacijske eksplozije« o posameznih imunogenetskih označevalcih, povezanih s specifičnimi boleznimi ter posameznimi kliničnimi simptomi in sindromi. Njihova uporaba bo omogočila reševanje tako pomembnih problemov, kot so zgodnja diagnoza, racionalna terapija in primarna preventiva z oblikovanjem rizičnih skupin, ki združujejo nosilce določenih antigenov histokompatibilnosti. Klasičen primer imunogenetskega markerja je povezava Bechterewove bolezni s HLA B27.
Vnetje in oslabljena imunost v patogenezi revmatskih bolezni. Vnetje je eden glavnih mehanizmov pri nastanku revmatskih obolenj. Z razvojem vnetja je povezan pojav njegovih glavnih znakov - bolečina, oteklina, zvišana telesna temperatura, otekanje, disfunkcija sklepov in drugih prizadetih organov. Opozoriti je treba na sistemsko, napredujočo, samozadostno naravo kroničnega vnetja pri revmatskih boleznih.
mediatorji vnetja. Histamin, biološko aktiven amin, ki ga vsebujejo predvsem zrnca krvnih bazofilcev in tkivnih bazofilcev, se sprosti ob stimulaciji reaginičnih protiteles IgE, ki se nahajajo na njihovi površini z antigenom. Interakcija histamina z H-receptorji endotelijskih celic vodi do povečanja žilne prepustnosti. Pomen serotonina pri revmatskem vnetju je najbolj očiten kot stimulator sinteze kolagena in monocitne kemotakse. Sistem za tvorbo kininov (sistem Hagemanovega faktorja) je aktivno vključen v razvoj vnetja (oteklina, bolečina in hiperemija so povezani z aktivnostjo bradikinina) in fibrinolize (Hagemanov faktor aktivira tvorbo kalikreina, ki povzroči kemotakso vnetne celice in je povezava med vnetjem in kroničnim DIC – skoraj obvezen znak kroničnega vnetja pri RB). Presnovki arahidonske kisline (eikozanoidi) nastajajo na dva načina pod vplivom encimov ciklooksigenaze (prostaglandini, tromboksani in prostaciklini) in lipoksigenaze (levkotrieni). Prostaglandini imajo vazodilatacijski učinek, povečajo prepustnost kapilar > eritem in edem; kako pirogeni povzročajo hipertermijo; okrepijo delovanje bradikinina > bolečinski sindrom. Tromboksani se tvorijo v največji količini v trombocitih, vranici in pljučih, so zelo aktivni kot vazokonstriktorji, stimulatorji agregacije trombocitov in degranulacije z razvojem hiperkoagulabilnosti. Levkotrieni: LTB4, najbolj aktivna komponenta, ima izrazit kemotaktični učinek na nevtrofilce, eozinofilce in monocite, spodbuja njihovo adhezijo na žilno steno in migracijo v lezijo, spodbuja lizosomsko aktivnost NPMNL (provnetni učinek); kombinacija LTC4, LTE4 in LTD4 je počasno delujoče sredstvo za anafilaksijo. Sistem komplementa (C") - skupina zaporedno reagirajočih proteinov, katerih aktivacija poteka na dva načina - klasično (povezano s tvorbo kompleksa antigen-protitelo) in alternativno ali properdin (zaradi izpostavljenosti endotoksinom, lipopolisaharidom, polianioni itd.); v procesu aktivacije številne biološko aktivne snovi, ki škodljivo delujejo na tkiva zaradi povečane fagocitoze, lizosomske aktivnosti, kininskemu učinku na prepustnost kapilar, povečani agregaciji in kemotaksi nevtrofilcev; pri RB C " najdemo v središču poškodbe tkiva; aktivacija C" pri redki bolezni je eden od pomembnih dejavnikov kroničnega vnetja. Lizosomski encimi nevtrofilcev in makrofagov so aktivni mediatorji vnetja in uničenja: pri RA so te celice tiste, ki zagotavljajo različne stopnje erozije hrustanca. Reaktivni kisikovi presnovki (superoksidni radikal O2, vodikov peroksid H2O2, hidroksilni radikal OH) se aktivno tvorijo v nevtrofilcih in makrofagih (»respiratorni izbruh«), imajo citotoksični učinek, spodbujajo lokalno aktivacijo fagocitoze, povečano celično agregacijo in nastanek kemotaktičnih celic. dejavniki; v terapevtske namene se uporabljajo zdravila na osnovi superoksid dismutaze, ki zavirajo naštete učinke. Ciklični nukleotidi (cAMP in cGMP) delujejo intracelularno kot antagonisti: povečanje vsebnosti cAMP zavira vnetni odziv, cGMP pa ga spodbuja. Citokini (mono- in limfokini) so vključeni v regulacijo celične interakcije med imunskim odzivom; največ pozornosti pritegne monokinski interlevkin-1 (IL-1), katerega sistemsko delovanje se kaže s številnimi akutnofaznimi kliničnimi in laboratorijskimi spremembami (zvišana telesna temperatura zaradi povečane sinteze PG v anteriornih hipotalamičnih jedrih z vazokonstrikcijskimi in toplotnimi [ mišični tremor] reakcije; zaspanost zaradi nastajanja počasnega IL-1 v spanju; levkocitoza in nevtrofilija zaradi povečane proizvodnje in sproščanja nezrelih nevtrofilcev iz kostnega mozga; učinek aktivacije limfocitov).
Tako je vnetje, ki je osnova RP, kompleksen proces, pri izvajanju katerega sodelujejo številne biološko aktivne snovi in številne celice, tako vezivnega tkiva kot migrirajoče v žarišče iz žilne postelje. Histamin, kinini, aktivacija sistema komplementa, PGE2, tromboksan A2, levkotrieni imajo vlogo pri izvajanju vazodilatacije in povečane vaskularne prepustnosti – pomembne začetne spremembe pri MCCR. Celična infiltracija, značilna za žarišče vnetja (nevtrofilna pri akutnem vnetju, makrofagno-limfocitna pri kroničnem vnetju) je posledica kemotaktične interakcije IL-1, komplementa in Hagemanovih sistemov, superoksidnih radikalov. Kompleksno je regulirana tudi fagocitna aktivnost ustreznih celic, pri indukciji katere pod vplivom antigenske stimulacije igrajo pomembno vlogo komponente komplementa C3a in C5a, levkotrieni, prostaglandini, intracelularno povečanje cGMP in sproščanje lizosomskih encimov. vlogo. Prodiranje lizosomskih encimov, derivatov arahidonske kisline in reaktivnih kisikovih metabolitov v medcelični matriks prispeva k poškodbi tkiva. V žarišču vnetja vedno najdemo celične infiltrate - nevtrofilne ali mononuklearne - s prisotnostjo celic vezivnega tkiva (tkivni bazofilci in fibroblasti) in imunokompetentnih celic, ki migrirajo iz krvnega obtoka. Njihova aktivacija, izločanje in sproščanje biološko aktivnih snovi povzroči vnetje, destrukcijo in brazgotinjenje – procese, značilne za kronični RB. Uravnavajo medcelično interakcijo, resnost odzivov, mediatorsko aktivnost citokinov, vključno z IL-1, ki je aktiven ne le kot iniciator kooperativnega imunskega odziva, ampak kot pomemben mediator in moderator vnetnih reakcij akutne faze.
Imunske motnje v patogenezi RB. Ne bi bilo pretirano reči, da večino kroničnih vnetnih redkih bolezni do neke mere povzročajo imunske motnje. Imunokompleksni proces je večkomponenten, povezan z značilnostmi in biološkimi lastnostmi antigena (avtoantigen) in protiteles (avtoprotitelesa), njihovim razmerjem in fizikalno-kemijskimi lastnostmi. Razvoj imunokompleksnega procesa vedno spremljajo različne cirkulirajoče in lokalno deponirane IC, vsaka nozološka oblika pa ima svoj specifičen spekter IC. Vendar pa splošne zakonitosti mehanizmov imunokompleksnih procesov ostajajo odločilnega pomena, specifičnost bolezni pa je odvisna od lastnosti CI. Procesi imunskega kompleksa so tesno povezani z avtoimunskimi procesi, oba pa sta določena poligensko.
Travma in mikrotravmatizacija v RB pogosto delujeta kot provocirni dejavnik.
Nevroendokrine motnje v regulaciji presnovnih, encimskih procesov in tkivnega trofizma igrajo pomembno vlogo v patogenezi številnih redkih bolezni. Pri nekaterih sistemskih RP so jasno zaznani znaki sodelovanja v patogenezi funkcionalnih sprememb centralnega in perifernega živčnega sistema, zlasti avtonomnega dela. Na primer, pri bolnikih z RA in revmatizmom opazimo simetrične poškodbe sklepov, atrofijo mišic, kršitev dnevnega ritma diureze, vaskularno labilnost in različne trofične motnje.
Vse revmatične bolezni združuje sistemska progresivna poškodba vezivnega tkiva, za katero so značilne stopnje in vključuje 4 vrste sprememb:
1. Mukoidno otekanje - površinska dezorganizacija vezivnega tkiva s poškodbo amorfne intersticijske snovi in kolagenskih vlaken. Proces se začne s poškodbo posod mikrohemocirkulacijske postelje, zaradi česar se razvije tkivna hipoksija, aktivira tkivna hialuronidaza, ki sproži proces cepitve glikozaminoglikanov (GAG) iz beljakovin. Hkrati se pH medija zmanjša na kislo stran, zaradi česar se razvije hidrofilnost GAG, privlačijo vodo in komponente vezivnega tkiva nabreknejo. Običajno je amorfna intersticijska snov obarvana rožnato z eozinom, z mukoidnim otekanjem je rahlo obarvana s hematoksilinom in pridobi modrikast odtenek (bazofilija). Mukoidno ali mukoidno otekanje se odkrije s histokemičnimi metodami z uporabo alcian ali toluidin modrega. Istočasno se v lezijah razvije reakcija metakromazije (namesto modrega obarvanja običajno opazimo lila različne intenzivnosti). Po van Giesonu so kolagenska vlakna, tako kot običajno, obarvana rdeče.
Mukoidno otekanje je reverzibilen proces, odvisno od prenehanja patogene izpostavljenosti; če se nadaljuje, se razvije naslednja stopnja poškodbe vezivnega tkiva.
2. Fibrinoidne spremembe, ki vključujejo fibrinoidno otekanje in fibrinoidno nekrozo.
Za fibrinoidno otekanje je značilno nadaljnje povečanje vaskularne prepustnosti s sproščanjem ne le elektrolitov in vode iz žilne plasti, temveč tudi plazemskih beljakovin, ki se vežejo na GAG v žariščih mukoidnega otekanja. Spekter beljakovin, ki zapuščajo krvno plazmo, se razlikuje glede na intenzivnost procesa: z zmerno stopnjo - to so albumini in globulini, z močno stopnjo - fibrinogen. Ko se pojavijo plazemske beljakovine, medij postane alkalen in v lezijah opazimo izrazito eozinofilijo. V kolagenskih vlaknih je povezava med proteini in GAG dokončno uničena, poleg tega se plazemski proteini povežejo s kislinskimi radikali GAG, ki prekrijejo kolagenska vlakna kot etui. Metahromazija izgine pri barvanju z alcianom ali toluidin modrim, pri barvanju po van Giesonu postanejo kolagenska vlakna rumena, obarvana s pikrinsko kislino.
Fibrinoidno otekanje je ireverzibilen proces. Če se zaradi prenehanja delovanja patogenega dejavnika prepustnost žilnega tkiva zmanjša, se v poškodovanih vlaknih razvijejo dehidracija, zbijanje in hialinoza. Če se delovanje patogenega dejavnika poveča, se razvije fibrinoidna nekroza.
3. Razvoj vnetnih reakcij je sestavljen iz pojava celičnih infiltratov, katerih narava je določena s stopnjo prepustnosti žilnega tkiva in sestavo fibrinoida. V nekaterih primerih so celične reakcije pretežno eksudativne narave, v drugih pa vključujejo predvsem limfocite in makrofage. Kombinacijo teh reakcij lahko opazimo v različnih razmerjih, odvisno od narave imunskega vnetja (akutno, subakutno, kronično). S prevlado produktivnih celičnih reakcij in prisotnostjo fibrinoida lahko nastanejo granulomi. Najbolj značilni so pri revmatizmu v perivaskularnem vezivu srca, kjer jih imenujemo Ashoff-Talalaev granulomi. Morfološko so žarišča fibrinoidne distrofije, obdana z limfociti (predvsem T celicami), posameznimi plazmatkami in velikimi makrofagi (Aničkove celice), ki so patognomonični za akutni napad revme. Te značilne celice imajo presežek citoplazme in centralno okroglo ovalno jedro, v katerem se kromatin nahaja v središču v obliki valovite črte ("celice gosenice").
4. Skleroza. Poudariti je treba, da če je pri večini patoloških procesov razvoj skleroze njihov zaključek, se lahko pri revmatskih obolenjih v nastalih brazgotinah vse stopnje (mukoidno otekanje, fibrinoidne spremembe, celične reakcije) ponovijo znova in še veliko bolj »voljno«. kot v nespremenjenem vezivnem tkivu, kar vodi do širjenja cone brazgotinjenja. Posledično so revmatske bolezni tako rekoč enakovredne progresivni sklerozi.
REVMATIZEM
Revmatizem (bolezen Sokolsky-Buyo) je sistemska vnetna bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lokalizacijo procesa v srčno-žilnem sistemu, ki se razvije v povezavi z akutno okužbo (β-hemolitični streptokok skupine A) pri nagnjenih osebah, predvsem otrocih. in mladostniki (7-15 let). Ob epidemiji streptokoknega tonzilitisa zboli za revmo 1-3 %, torej le, če obstaja določena predispozicija, vezana na kromosom X.
Revma - iz lat. teku (Galen) - zaradi nestanovitnosti poškodbe sklepov. Revmatizem je dolgo časa (do konca 18. stoletja) veljal za izključno sklepno lezijo. Prvi, ki je predlagal prisotnost srčne poškodbe, je bil angleški zdravnik Pitcairn, nato sta Sokolsky in Buyo prva opisala revmatični valvulitis, Polunin - miokarditis, Romberg - granulome in koronarne lezije, Aschoff - ponovno odkril granulome, ki jih je imel za posledico vnos neke vrste okužbe je Talalaev, ki je preučeval proces v dinamiki, dokazal, da se na začetku razvije dezorganizacija vezivnega tkiva, nato pa se oblikuje granulom. Delo A.I. Strukov.
Značilnosti vpliva etiološkega dejavnika - β-hemolitičnega streptokoka skupine A - so, da sprošča številne toksine in encime, ki lahko poškodujejo telesna tkiva:
hialuronidaza - povečana prepustnost žilnega tkiva, prodiranje streptokokov;
streptolizin S - poškodba vezivnega tkiva krvnih žil;
streptolizin O - poškodba vezivnega tkiva srca;
C-polisaharid - ima navzkrižno antigenost glede na vezivno tkivo srca in retikuloepitelija timusa;
M-protein - ima škodljiv učinek na kardiomiocite, do nekroze.
Kljub dejstvu, da imajo nevtrofilni polimorfonuklearni levkociti povečan tropizem za streptokoke, je fagocitoza v njih nepopolna, kar vodi do dolgotrajne obstojnosti antigena v telesu in vodi do izčrpanosti imunskega sistema. Pri slednjem se pojavijo okvare, še posebej, ker proces spremlja poškodba retikuloepitelija timusa, kar vodi v razvoj pomanjkanja T-helperja. Posledično je proizvodnja protiteles proti streptokoknemu antigenu nezadostna. Krožeči imunski kompleksi (CIC) povzročajo poškodbe MGCR z razvojem stopenjskih reakcij. CEC inducirajo takojšnje preobčutljivostne reakcije (HHT), avtoantigeni pa nastanejo iz poškodovanih tkiv z razvojem zapoznelih preobčutljivostnih reakcij (DTH).
Splošna morfologija revmatizma. Spremembe vezivnega tkiva so stopenjske. Če so bili v sestavi ES, ki so povzročili primarno poškodbo MCCR, prisotni antigeni streptokokov, se razvije predvsem eksudativna celična reakcija (PMNL, GNT), nato prevladujejo elementi produktivnega vnetja in HRT.
Produktivno vnetje je lahko razširjeno nespecifično, manj pogosto žariščno s tvorbo revmatičnih granulomov, v razvoju katerih obstajajo tri stopnje:
Stadij nastajanja - PMNL, limfociti in makrofagi se kopičijo okoli žarišča fibrinoidne nekroze. Nato se makrofagi povečajo, njihova citoplazma postane bazofilna, kromatin se kopiči v osrednjem delu jedra ("celice gosenice", "celice z velikimi očmi" po Skvortsovu, celice "sovje oko").
Faza cvetenja je določena, ko se oblikujejo "celice z velikimi očmi".
Stadij regresije - fibrinoid absorbirajo makrofagi, odmrejo ali emigrirajo, vendar monokini, ki jih izločajo, stimulirajo fibroblaste, ki proizvajajo kolagenska vlakna. Fibroblasti so veliki, sočni, med njimi so določena tanka kolagenska vlakna, zaradi česar nastane fibrozno-celična brazgotina.Če se makrofagi ne resorpcije fibrinoida, se razvije hialinoza (acelularna, fibrozna brazgotina).
Morfologija organov revmatizma
srce. Trpijo vse tri membrane - endokard, miokard in perikard:
Endokardne lezije - endokarditis, lokalizacija je lahko:
ventil;
parietalni;
akordični.
Glede na pogostost poškodbe zaklopke je mitralna zaklopka na 1. mestu (65-70%), na 2. mestu je hkratna poškodba mitralne in aortne zaklopke (25%), na 3. mestu je aortna zaklopka (5-10). %). Ventili desne polovice srca so redko prizadeti in praviloma v kombinaciji z lezijo na levi.
preprost endokarditis (Talalajev valvulitis) - v debelini endokarda se pojavijo žarišča mukoidnega in fibrinoidnega otekanja. S pravočasno ustrezno terapijo je proces reverzibilen, ostane lahko le rahlo zadebelitev. Če se patološki proces ne ustavi, se razvije;
akutni bradavičasti endokarditis - se razvije na nespremenjeni zaklopki, vzdolž linije zapiranja zaklopk se oblikujejo erozije, na njih se odlaga fibrin, čemur sledi organizacija; pride do postopne skleroze zaklopke in posledično do vaskularizacije (običajno v zaklopkah ni krvnih žil);
ponavljajoči se bradavičasti endokarditis - se razvije na spremenjenem ventilu s ponavljajočimi se napadi revmatizma. V tem primeru je mogoče opaziti fuzijo zaklopk vzdolž linije zapiranja in sklerozo prostega roba + skrajšanje tetivnih (tetivnih) niti, kar povzroči stenozo ustja in / ali insuficienco zaklopke.
fibroplastični endokarditis - po sodobnih konceptih ni rezultat difuznega endokarditisa, ampak je samostojna oblika, ki jo opazimo pri dolgotrajnih in latentnih oblikah revmatizma, ko so mukoidne in fibrinoidne spremembe ventila minimalne, vendar je fibroplastična reakcija izrazita. Zaklopka se postopoma zgosti in skrajša - razvije se insuficienca zaklopke.
Poškodba miokarda - miokarditis, če prevladujejo HIT reakcije - eksudativna, žariščna ali difuzna narava, če HRT - produktivna s tvorbo granulomov (redko v sodobnih razmerah). Produktivno vnetje je povezano s perivaskularnim vezivom, ki se zaradi ponavljajočih se recidivov začne širiti s tvorbo vezivnotkivnih žarkov, ki segajo v parenhim.
Perikardialne lezije - perikarditis, ki je lahko:
serozni
serozno-fibrinozni.
Vaskularne lezije pretežno MGTSR z razvojem različnih vrst vaskulitisa (eksudativni, eksudativno-proliferativni, produktivni). Vidnih discirkulacijskih motenj, vključno s srčnimi napadi, običajno ne opazimo, ker trpi MGCR. Pri velikih žilah se prve spremembe razvijejo v vasa vasorum.
Sklepi - trpijo predvsem veliki sklepi, klinična manifestacija je opažena v eksudativni obliki. Posebnost je v tem, da sklepni hrustanec ni nikoli prizadet, zato se ankiloza ne razvije (kot pri revmatoidnem artritisu). V periartikularnem tkivu se tvorijo fibrinoidna žarišča z limfomakrofagno reakcijo, ki spominjajo na revmatske granulome (revmatske vozliče).
CNS - revmatična lezija se pojavi v dveh različicah:
revmatični vaskulitis z ustreznimi motnjami krvnega obtoka in kliniko;
manjša horea - nevrološka motnja z nehotenimi, nesmiselnimi, hitro pojavljajočimi se gibi; mehanizem razvoja ni jasen, trpijo jedra striopalliduma, plovila običajno niso vključena. Poleg tega se lahko vaskulitis razvije v kateri koli starosti, horea - samo pri otrocih.
Ledvice - prizadete so žile MGCR, predvsem glomeruli, razvije se glomerulonefritis (GN), ki je žariščne narave (difuzni ni značilen), oblika GN je odvisna od sestave CI: v prisotnosti streptokoknega antigena - akutni GN, ob prisotnosti tkivnih antigenov - največkrat mezangioproliferativni .
Imunski sistem - v vranici in bezgavkah opazimo hiperplazijo B-odvisnih con s plazmatizacijo mesnatih vrvic in rdeče pulpe. Pri dekompenzaciji so ti imunski odzivi potlačeni, bezgavke in vranica pa se lahko izčrpajo (limfna deplecija).
Pljuča - prizadeto je perivaskularno in peribronhialno vezivno tkivo, včasih interalveolarne kapilare, kar vodi v razvoj aseptične revmatične serozne ali serozno deskvamativne pljučnice.
Jetra - lahko se razvijejo tipične stopenjske spremembe v vezivnem tkivu strome portalnih traktov, vendar se pogosteje izravnajo z razvojem kronične venske pletore s tvorbo "muškatnih" jeter.
Usnje. Kožne lezije so v obliki podkožnih nodulov ali robnega eritema in se pojavijo v 10-60% primerov, pogosteje pri otrocih. Subkutani noduli po strukturi spominjajo na granulome Aschoff-Talalaev. Erythema marginatum se pojavi kot omejena, rahlo dvignjena, rdečkasta papula, ki se postopoma povečuje; nagnjena k širjenju v obliki "kopalk", lahko pa tudi na stegnih, golenih, obrazu.
Klinične in anatomske oblike revmatizma (odvisno od primarne lezije določenega organa ali sistema):
Srčno-žilni
Visceralni
sklepni
cerebralna
Nodoze
eritematozni
Značilnosti revmatizma pri otrocih:
Skupaj z endokarditisom pogosta vpletenost v vnetni proces miokarda "Revma liže sklepe, grize pa srce" (Laennec)
Prevlada eksudativnih oblik
Poškodba centralnega živčnega sistema. Horea minor je žalosten privilegij otrok.
Morfološka merila aktivnosti revmatskega procesa: prisotnost procesov dezorganizacije vezivnega tkiva in celičnih reakcij.
Klinične in anatomske primerjave glede na značilnosti poteka:
Akutni revmatizem - trajanje napada je do 3 mesece, poteka hitro, s hitro naraščajočimi simptomi, visokimi titri protistreptokoknih protiteles, prevlado HIT reakcij (dezorganizacija vezivnega tkiva in eksudativne celične reakcije).
Subakutni revmatizem - vse enako, vendar napad traja od 3 do 6 mesecev.
Nenehno ponavljajoči se revmatizem - stratifikacija napadov, visoki titri protistreptokoknih in antikardialnih protiteles v krvi; morfološko gre za kombinacijo reakcij HNT in DTH (tako eksudativne kot produktivne celične reakcije).
Dolgotrajni revmatizem - klinično blaga manifestacija, torpidna narava tečaja, glede na klinične in laboratorijske podatke - nizki titri protistreptokoknih protiteles in visoki titri antikardialnih; kljub prevladi produktivnih celičnih reakcij so difuzne nespecifične narave, granulomi so redki.
Latentni revmatizem - na splošno ustreza dolgotrajnemu, vendar se začetek bolezni praviloma ne beleži ali gleda.
Zapleti revmatizma so pogosteje povezani s poškodbo srca. V izidu endokarditisa se pojavijo srčne napake. Bradavičasti endokarditis lahko služi kot vir trombembolije žil sistemskega obtoka, v povezavi s katerim se razvijejo srčni infarkti v ledvicah, vranici, mrežnici, žarišča mehčanja v možganih, gangrena okončin itd. Adhezivni procesi v votlinah (obliteracija plevralne votline, perikarda) lahko postane tudi zaplet revmatizma itd.).
Smrt zaradi revmatizma se lahko pojavi med napadom zaradi trombemboličnih zapletov, pogosteje pa bolniki umrejo zaradi dekompenzirane bolezni srca.
sistemski eritematozni lupus
Sistemski eritematozni lupus (SLE) je kronična polisindromska bolezen predvsem mladih žensk in deklet, ki se razvije v ozadju genetsko pogojene nepopolnosti imunoregulacijskih procesov, kar vodi do nenadzorovane proizvodnje protiteles proti lastnim tkivom in njihovim komponentam z razvojem avtoimunskih bolezni. in imunokompleksno kronično vnetje.
Incidenca SLE je 48-50 primerov na 100 tisoč prebivalcev, umrljivost je 5,8 na 1.000.000 (4,7 - ženske).
Etiologija in patogeneza nista dokončno ugotovljeni. Med okoljskimi dejavniki, ki izzovejo odkrivanje SLE, je na splošno priznana prekomerna insolacija, pa tudi hipotermija, stresne situacije, fizična preobremenitev itd. Obstaja dedna nagnjenost - pogosteje se pojavi v prisotnosti nekaterih vrst HLA - DR2, DR3, B9, B18. Hormonski dejavnik: pogosteje pri mladih ženskah (visoke ravni estrogena). Nekatera zdravila lahko igrajo vlogo. Obstajajo posredni podatki o vlogi kronične virusne okužbe (povečan titer številnih virusov, ki vsebujejo RNA in DNA).
Odločilno vlogo v patogenezi igrajo imunske motnje v obliki pomanjkanja T-supresorjev, prevlade T-celic pomočnic med T-limfociti in povečane aktivnosti B-limfocitov. Za SLE je značilen razvoj imunskega odziva na sestavine jeder in citoplazme celic – protinuklearna protitelesa (ANA), predvsem na nativno (dvoverižno) DNA, ki jih najdemo pri 50-60 % bolnikov. Patogenetski pomen ANA je v njihovi sposobnosti tvorbe CEC, ki lahko, ko se odložijo v strukturah različnih organov, povzročijo njihovo poškodbo.
Patomorfologija. Pri SLE obstaja sistemska dezorganizacija TS s prevlado fibrinoidnih sprememb in generalizirano lezijo MCCR. Značilnost SLE je izrazita patologija celičnih jeder, zlasti mezenhimskih, ki se kaže v njihovi deformaciji, zmanjšanju vsebnosti kromatina, kariopiknozi, kariolizi, karioreksiji. Dodatek kromatinskega materiala v fibrinoid mu daje bazofilni odtenek, ko ga obarvamo s hematoksilinom in eozinom. Kopičenje kromatinskega materiala v tkivih in lumnu krvnih žil, tvorba hematoksilinskih teles in "lupus" (LE) celic velja za patognomonično za SLE. Hematoksilinska telesca so približno velikosti jedra, okroglo-ovalne oblike, brez strukture, njihova gostota je manjša od gostote normalnega jedra, ko so obarvana s hematoksilinom in eozinom, imajo barvo od vijolične do rožnato modre, dajejo pozitivno reakcijo pri barvanju po Felgenu. Po podatkih EM so razgradni produkt celičnih jeder. Lupusne celice nastanejo kot posledica fagocitoze NPMNL in makrofagov celic s poškodovanim jedrom.
Klasična diagnostična triada je dermatitis, artritis, poliserozitis.
Kožna lezija. Najbolj tipični pri SLE so eritematozni izpuščaji na obrazu v predelu zigomatičnih lokov in na zadnji strani nosu (»metuljček«). Te lezije imajo veliko diagnostično vrednost. Histološko je nekaj atrofije povrhnjice, pojavi hiperkeratoze s tvorbo keratotičnih čepov. Hiperkeratoza v lasnih mešičkih vodi do atrofije in izgube las. V dermisu, dezorganizacija CT s fibrinoidnimi spremembami, posamezna hematoksilinska telesa, produktivne in produktivno-destruktivne spremembe, izrazita patologija jeder v celicah infiltratov, vaskularni endotelij. Odlaganje IgG in IgM na območju dermoepidermalnega spoja nima le diagnostične, ampak tudi prognostične vrednosti, saj je v korelaciji s klinično in laboratorijsko aktivnostjo procesa ter prisotnostjo poškodbe ledvic.
Poraz seroznih membran - opažen pri 90% bolnikov. Najpogosteje so prizadeti poprsnica, perikard, redkeje peritonej. Klinične manifestacije - bolečina, hrup trenja osrčnika, poprsnice, peritoneuma nad območjem vranice in jeter.
Poškodba sklepov - artritis (sinovitis) - opazimo pri 80-90% bolnikov, običajno v obliki migrirajoče artralgije ali artritisa, redkeje - vztrajnega sindroma bolečine s kontrakturami bolečine. Večinoma so prizadeti majhni sklepi rok, zapestja, gležnja. Sinovialna biopsija razkrije akutni ali subakutni sinovitis s slabim celičnim odzivom, hudo jedrsko patologijo in hematoksilinskimi telesci. V sklepnem hrustancu in kostnem tkivu epifiz se pojavijo spremembe tinktorialnih lastnosti osnovne snovi, degenerativne spremembe hondrocitov in osteocitov, vse do nekroze, vendar brez bujnega in aktivnega granulacijskega tkiva, ki uničuje hrustanec. Pri številnih bolnikih se lahko razvije deformacija malih sklepov, ki jo spremlja atrofija mišic. Artikularni sindrom običajno spremlja vztrajna mialgija, miozitis.
Poraz srčno-žilnega sistema je zelo značilen za SLE (približno 50% bolnikov). Pri lupus karditisu so prizadete vse membrane srca (redko hkrati); običajno se zabeleži vnetje posameznih membran ali njihova zaporedna vpletenost v proces. Perikarditis je najpogostejši simptom SLE. Ogromen izliv opazimo redko. Atipični verukozni Libman-Sachsov endokarditis, ki je prej veljal le za patološko izvid, je zdaj, zahvaljujoč ehokardiografski metodi, postal diagnosticiran veliko pogosteje, je najznačilnejši patomorfološki znak SLE in spada v kategorijo znakov visoke aktivnosti bolezni. Zanj je značilno nalaganje trombotičnih mas ne le vzdolž roba ventila, temveč tudi na njegovi površini, pa tudi na mestih, kjer endokard ventila prehaja v parietalni. Za mikroskopsko sliko endokarditisa pri SLE je značilna distrofija in odmiranje endotelija ter nastanek rožnate brezstrukturne mase na površini s primesjo jedrnega detritusa ali prisotnost trombotičnih mas, ki vsebujejo veliko količino fibrina. Opažena je ena ali druga stopnja skleroze parietalnega in valvularnega endokarda, včasih s tvorbo insuficience mitralne zaklopke, diagnosticirane na kliniki. Miokarditis pri SLE je običajno žariščne narave, infiltrati vsebujejo histiocite, mononuklearne celice, plazemske celice in včasih levkocite.
Poškodbe pljuč. Makroskopsko so pljuča zbita, površina reza ima zrcalni sijaj, v predelu korenin je prisotna težnost in mrežastost pljučnega tkiva. Mikroskopsko opazimo difuzno zadebelitev alveolarnih septumov zaradi fibrinoidnega nabrekanja, njihove infiltracije z limfociti in proliferacije septalnih celic. Na notranji površini alveolov se določijo hialinske membrane (fibrinoidni material). V sistemu MGCR obstajajo destruktivno-produktivni vaskulitisi. Kombinacija sprememb povzroči razvoj alveolarno-kapilarnega bloka in dihalne odpovedi. Pogosto se pridruži sekundarna okužba, do nastanka abscesov.
Lezije CNS in perifernega NS v obliki alterativno-eksudativnega meningoencefalomielitisa in alterativno-produktivnega radikulitisa, nevritisa, pleksitisa so predvsem posledica vaskulitisa v sistemu MGCR. Za SLE so značilna razpršena žarišča mikronekroze, lokalizirana v subkortikalnih jedrih. Klinično se kaže z asteno-vegetativnim sindromom, polinevritisom, labilnostjo čustvene sfere, včasih blodnjavimi stanji, slušnimi ali vidnimi halucinacijami, epileptiformnimi napadi itd.
Okvara ledvic (lupusni nefritis, lupusni nefritis) je klasičen imunokompleksni ekstra- in intrakapilarni glomerulonefritis, opažen v 50% primerov. Klinično obstajajo različne različice poškodbe ledvic - izolirani urinski sindrom, nefritični in nefrotični; pri bolnikih, zdravljenih s kortikosteroidi in citostatiki - pielonefritis. Za tipičen lupusni nefritis je značilen pojav "žičnih zank", odlaganje fibrinoida v zankah glomerulov, hialinskih trombov, tvorba hematoksilinskih teles. Nespecifični znaki so zadebelitev in cepitev bazalnih membran glomerulnih kapilar, proliferacija glomerulnih celic, skleroza kapilarnih zank, nastanek adhezij (sinehij) med kapilarami in glomerularno kapsulo. Ponavljajoča narava SLE daje ledvicam pester videz z akutnimi in kroničnimi spremembami. V tubulih, zlasti zavitih, se razlikujejo različne stopnje distrofije, v lumnu so cilindri z bazofilnim odtenkom. V stromi so limfoidni in plazemski infiltrati. Pri prepoznavanju lupusne narave glomerulonefritisa je najpomembnejša biopsija ledvic.
Poškodba vranice in bezgavk - generalizirana limfadenopatija, povečanje vranice in jeter, patognomonične spremembe vranice, izražene v atrofiji limfoidnih foliklov, huda plazmatizacija, razvoj koncentrične perivaskularne skleroze (fenomen "lupine žarnice") in odlaganje včasih homogenih beljakovinskih oborin, ki ne dajejo pozitivnih amiloidnih reakcij.
Jetra so lahko vključena v patološki proces kot organ RES, kar se izraža z infiltracijo strome z limfoidnimi, plazemskimi celicami in makrofagi. Pogosto se odkrije maščobna degeneracija jeter, pa tudi koagulacijska nekroza hepatocitov.
Zapleti. Najnevarnejši od njih so povezani s poškodbo ledvic - razvoj njihove odpovedi na podlagi lupusnega nefritisa. Zapleti steroidne in citostatične terapije so gnojne okužbe, "steroidna" tuberkuloza, hormonske motnje.
Smrt se najpogosteje pojavi zaradi odpovedi ledvic (uremija) ali okužbe (sepsa, tuberkuloza).
REVMATOIDNI ARTRITIS
revmatična bolezen lupus artritis
Revmatoidni artritis je kronična sistemska bolezen vezivnega tkiva s progresivno lezijo pretežno perifernih (sinovialnih) sklepov, podobna erozivno-destruktivnemu poliartritisu.
RA je zabeležen v vseh državah sveta in vseh klimatskih in geografskih območjih s pogostnostjo od 0,6 do 1,3%. Pogosteje zbolijo ženske (3-4:1).
Etiologija in patogeneza. Poraz ST (predvsem sklepov) je posledica imunopatoloških procesov (avtoagresija). Bodite pozorni na vlogo virusne okužbe, zlasti virusa Epstein-Barr, ki ima sposobnost motenj sinteze imunoglobulinov. Vlogo genetskih dejavnikov potrjuje povečanje incidence RA pri sorodnikih bolnikov in monozigotnih dvojčkov, pogostejše odkrivanje HLA lokusov D in DR pri bolnikih z RA. Vzrok imunokompleksnih lezij pri revmatoidnem artritisu je disregulacija imunskega odziva zaradi neravnovesja v delovanju T- in B-limfocitov (pomanjkanje T-limfocitnega sistema, ki vodi do aktivacije B-limfocitov in nenadzorovanega sinteza protiteles – IgG) s plazemskimi celicami. IgG pri RA je spremenjen, ima avtoreaktivnost, zaradi česar se proti njemu proizvajajo protitelesa razredov IgG in IgM (revmatoidni faktorji). Pri medsebojnem delovanju revmatoidnih faktorjev in IgG nastanejo imunski kompleksi, ki sprožijo vrsto verižnih reakcij (aktivacija koagulacijskega sistema, sistema komplementa, sproščanje limfokinov itd.) Klinične in imunološke študije so pokazale, da bolj ko so imunski kompleksi zapleteni, hujši vaskulitis in zunajsklepni procesi.
Patomorfologija. Patološki proces se razvija predvsem v sklepih in periartikularnih tkivih. Vnetni proces v sinovialni membrani postane kroničen in ga spremlja uničenje hrustanca s kasnejšim razvojem fibrozne in kostne ankiloze. Postopek je etapni.
Za zgodnjo fazo je značilno povečanje prepustnosti žilnega tkiva, edem, pletora, mukoidno otekanje, fibrinsko potenje in razvoj fibrinoidnih žarišč. V žilah je slika produktivnega vaskulitisa, trombovaskulitisa s primarno lezijo venul. Opažena je hiperplazija sinovialnih resic. Proliferirajoči sinoviociti imajo včasih palisadno razporeditev glede na fibrinske obloge.
Za naslednjo fazo je značilna rast granulacijskega tkiva v subsinovialni plasti, bogati z žilami, limfoidnimi in plazemskimi celicami. Obstaja žariščna, pogosto perivaskularna lokacija limfocitov, ki tvorijo limfne folikle s svetlobnimi središči in reakcijo plazemskih celic vzdolž periferije. Granulacijsko tkivo, ki raste s strani robov sinovialne membrane, se plazi na hrustanec v obliki panusa. Hrustanec se uniči s tvorbo uzur, razpok in sekvesterjev, ki se potopijo v subhondralno kost. Makroskopsko opazimo suhost, zrnatost hrustančne površine, rumenost, včasih popolno uničenje sklepnih površin.
V končni fazi zorenje granulacijskega tkiva vodi do dejstva, da so poškodovane sklepne površine prekrite z vlaknastim tkivom, se približajo drug drugemu, sklepna špranca se zoži in nastanejo fibrozne adhezije. Hkratna rast kostnih žarkov z njihovim prehodom z enega konca sklepa na drugega vodi do nastanka fibro-kostne ankiloze.
Zunajsklepne lezije. Revmatoidni noduli, značilni za RA, so omejena ali konfluentna žarišča fibrinoidne nekroze, obdana z velikimi histiociti s pironinofilno citoplazmo; včasih je primes velikanskih večjedrnih celic. Nadalje na periferiji vozlišča so limfoidne in plazemske celice, fibroblasti, nevtrofilci. Okrog vozliča se oblikuje vlaknasta kapsula z novonastalimi žilami. Nastanek nodula se konča s sklerozo, pogosto z odlaganjem kalcijevih soli.
Vaskulitis pri RA je tako kot pri drugih RB generaliziran in polimorfen: od zmerne proliferacije endotelija in infiltracije zunanje membrane do nekroze membrane srednjega žilja. Prizadeta so plovila vseh kalibrov, vendar pogosteje majhne žile kože, skeletnih mišic in notranjih organov. Najpogostejši produktivni vaskulitis in trombovaskulitis.
Poškodba srca (revmatoidni karditis) z razvojem fibrinoidnih žarišč v vezivnem tkivu, nespecifične eksudativno-proliferativne reakcije, značilni revmatoidni vozliči, poškodbe mišičnih vlaken distrofične narave, žilne spremembe in skleroza kot možen rezultat vseh procesov. Po pogostosti lezij je na prvem mestu osrčnik, sledita miokard in endokard.
Poraz pljuč in poprsnice se najpogosteje kaže s suhim plevritisom z rahlim fibrinoznim izlivom. Organizacija fibrina vodi do nastanka adhezij. V pljučnem tkivu se proces razvije glede na vrsto kronične intersticijske pljučnice, žariščne ali difuzne pnevmoskleroze, ki jo spremlja prisotnost revmatoidnih vozlov.
Ledvice pri RA so prizadete v 60% primerov. Lezije so različne: amiloidoza, glomerulonefritis (membranski ali membransko-proliferativni), nefroangioskleroza, kronični intersticijski nefritis, akutni in subakutni pielitis, angiitis. Najpogostejša manifestacija je amiloidoza, katere razvoj je posledica pojava klona amiloidnih blastov pod vplivom dolgotrajne antigenske stimulacije v pogojih zatiranja celične imunosti.
Amiloidoza lahko prizadene tudi jetra, prebavila in druge notranje organe.
Zapleti. Subluksacije in dislokacije malih sklepov, omejitev gibljivosti, fibrozna in kostna ankiloza, osteoporoza, amiloidoza ledvic.
Smrt se pogosto pojavi zaradi odpovedi ledvic zaradi amiloidoze ali sočasnih bolezni - pljučnice, tuberkuloze itd.
sistemska skleroderma
Sistemska skleroderma je sistemska bolezen vezivnega tkiva in drobnega ožilja, za katero so značilne razširjene fibro-sklerotične spremembe na koži, stromi notranjih organov in simptomi obliteracijskega endarteritisa v obliki razširjenega Raynaudovega sindroma.
Znana je le primarna incidenca v ZDA - 12 primerov na 1 milijon prebivalcev na leto, ženske so bolne 3-7 krat pogosteje, starostni vrh je 30-60 let.
Etiologija in patogeneza. Etiologija SJS ni znana. Delo, povezano s podaljšanim hlajenjem, vibracijami in polimerizacijo vinil klorida, igra vlogo pri razvoju SSD. Znani imunogenetski markerji, kot so A9, B8 in B27, B40, DR5 (subakutni) in DR3 (kronični). Osrednja povezava procesa fibroziranja so fibroblasti in druge celice, ki tvorijo kolagen (gladke mišične celice žilne stene) s povečano proizvodnjo kolagena tipa I in III, fibronektina, biopolimerov vezivnega tkiva (proteoglikani in glikoproteini). Pomemben dejavnik v patogenezi SJS je motnja mikrocirkulacije zaradi poškodbe žilne stene in sprememb intravaskularnih, plazemskih in celičnih lastnosti krvi. Posledično pride do prekomerne sinteze topnih oblik kolagena, poškodbe endotelija in njegove zamenjave z gladkimi mišičnimi celicami, ki sintetizirajo kolagen, povečane sposobnosti spazma in hiperplazije notranje obloge krvnih žil. Poškodba endotelija vodi do adhezije in agregacije celičnih elementov krvi - levkocitov, eritrocitov in trombocitov, staze, intravaskularne koagulacije, mikrotromboze. Vse to se kaže v klinični sliki generaliziranega Raynaudovega sindroma (trifazna vazospastična reakcija po ohlajanju, nemir, preobremenjenost - bledica, cianoza, hiperemija). Osnova patogeneze je neomejena tvorba kolagena in žilni procesi v kombinaciji s posebnim, skoraj brezceličnim vnetjem.
Patomorfologija. Poškodbe kože običajno potekajo v fazah:
1. Stopnja gostega edema je mikroskopsko označena z atrofijo epidermisa z znaki vakuolarne distrofije, gladkostjo papil in zadebelitvijo dermisa z znaki mukoidnega in fibrinoidnega otekanja, zmernimi eksudativno-proliferativnimi celičnimi reakcijami.
Stadij zatrdline (skleroza), v katerem se spremeni barva kože (izmenična depigmentacija in hiperpigmentacija), žilni vzorec postane izrazit, na obrazu in prsih se pojavijo teleangiektazije. Mikroskopsko se povečajo distrofične in atrofične spremembe v povrhnjici, skleroza retikularne plasti dermisa, zmanjšanje žilne postelje s sklerozo in obliteracija lumena posode.
Stopnjo atrofije spremlja značilna napetost kože, njen sijaj, izostritev nosu, videz gub okoli ust, ki jih je težko popolnoma odpreti. Na prstih in dlaneh se razvijejo fleksijske kontrakture, nato sklerodaktilija in akroskleroza ter skrajšanje prstov zaradi osteolize posameznih falang. Mikroskopsko atrofija epidermisa, papilarni dermis, huda skleroza.
Sklepni sindrom je eden najpogostejših in zgodnjih znakov SJS. Makroskopsko se zmanjša količina sinovialne tekočine. Sinovialna membrana je gosta z bledo sijočo površino. V zgodnjih fazah opazimo večkratno trombozo površinske kapilarne mreže, diagnostično informativni znak je fibrinoidni pas na površini sinovije in otekanje notranje obloge žil s koncentričnim zoženjem lumna.
Poškodba srca je glavni simptom visceralne patologije pri SJS, opažena pri 2/3 bolnikov. Makroskopsko ena ali druga stopnja hipertrofije, razširitev votlin (včasih s tvorbo anevrizme), zadebelitev in belkastost parietalnega endokarda, robna skleroza zaklopk, predvsem mitralne, v miokardu - kardioskleroza različne narave: majhna - žariščne, v obliki velikih belkastih pramenov, subendokardnih brazgotin; na epikardu so belkasta žarišča zbijanja, ki spominjajo na glazuro. Mikroskopsko mukoidno in fibrinoidno otekanje pretežno v endokardu, šibka celična reakcija. Klinični simptomi so posledica atrofije, distrofije, majhnih žarišč nekroze kardiomiocitov in sklerotičnih procesov (perivaskularna, difuzna intersticijska, žariščna kardioskleroza).
Poškodba pljuč - glavna manifestacija - pnevmoskleroza, ki običajno zavzame bazalne dele pljuč in jo spremlja razvoj bronhiektazij in območij emfizema. Makroskopsko so pljuča na otip gosta, težka, z jasno vidnim nitastim vzorcem. Dve vrsti skleroze: cistična (s tvorbo subplevralnih votlin) in kompaktna (obsežna polja skleroze in hialinoze).
Poškodbe ledvic. Z asimptomatsko klinično sliko nefropatije so morfološko določeni oteklina, homogenizacija, izpostavljenost interlobularnih žil, včasih v kombinaciji s perivaskularno sklerozo, zgoščevanje intersticija in žariščna limfna infiltracija. Pri hudi različici nefropatije, katere substrat je prava sklerodermična ledvica, opazimo morfološke spremembe v kortikalni snovi atrofične in nekrotične narave, do nastanka masivnih območij nekroze, v interlobularnih arterijah - mukoidno otekanje, ruptura stene, proliferacija in puščanje v lumen endotelijskih celic, intravaskularna koagulacija. Aferentne arteriole so običajno v stanju fibrinoidne nekroze. V glomerulih homogenizacija in nabrekanje posameznih zank, fibrinoidne spremembe, delna skleroza in hialinoza. V obeh različicah opazimo distrofične in atrofične spremembe v tubulih, zadebelitev in sklerozo strome medule.
Podobne morfološke spremembe najdemo v prebavnem traktu in jetrih.
Nevrološki simptomi so povezani z razvojem sklerodermične angiopatije, fibroze in distrofičnih sprememb.
Zapleti. Insuficienca tistih organov ali sistemov, v katerih so sklerotične spremembe najbolj razvite.
NODOZNI (NODOZNI) POLIARTERITIS
Nodozni poliarteritis je sistemski nekrotizirajoči vaskulitis v obliki segmentne lezije majhnih in srednje velikih arterij s tvorbo anevrizmatičnih izrastkov. Večinoma zbolijo mladi moški, incidenca je 2-3 primere na 1 milijon prebivalcev na leto.
Etiologija. NP se razvije po akutnih respiratornih (vključno s streptokoknimi) okužbami, uvedbi cepiv in serumov, intoleranci za zdravila itd. Virus hepatitisa B je pomemben, saj ima 30% bolnikov visok titer antigena HBs in protiteles proti njemu. Kombinacija NP z dlakavocelično levkemijo je pokazala, da imajo tumorski antigeni v CEC lahko vlogo pri razvoju NP.
V patogenezi NP igrajo glavno vlogo procesi vnetja imunskega kompleksa, izrazite hemoheološke motnje z razvojem DIC.
NP se večinoma začne akutno, manj pogosto postopoma s splošnimi simptomi - zvišana telesna temperatura, tahikardija, bolečine v mišicah in hitro naraščajoče hujšanje, pomanjkanje apetita, znojenje.
Patomorfologija. Najbolj značilen morfološki znak NP je lezija majhnih in srednje velikih mišičnih arterij v območju njihove razvejanosti. Značilnost NP je sočasna poškodba vaskularnega endotelija (odlaganje imunskih kompleksov), notranje elastične membrane (polimorfno celično vnetje - limfoidne celice, makrofagi, epiteloidne celice, nevtrofilci, fibroblasti) in perivaskularnega tkiva (celična infiltracija in brazgotinjenje). Te spremembe sčasoma vodijo do obliteracije žil in razvoja infarkta. Značilna morfološka značilnost NP je izrazita zadebelitev prizadetih arterij (določili so ime bolezni), ki se najpogosteje nahajajo v žilah ledvic, srca, centralnega živčnega sistema in trebušnih organov.
Podobni dokumenti
Sistemski eritematozni lupus je ena najpogostejših sistemskih bolezni, njena razširjenost, etiologija in patogeneza. Razvrstitev bolezni, morfologija in klinična slika lupusne nefropatije. Diferencialna diagnoza in zdravljenje.
povzetek, dodan 16.01.2012
Sistemske bolezni vezivnega tkiva so skupina razmeroma redkih bolezni, ki jih združuje skupna patogeneza, patomorfologija in klinika. Z zdravili povzročen lupus. Sistemski vaskulitis. Raziskovalne metode za vaskulitis.
povzetek, dodan 12/08/2008
Sistemski eritematozni lupus je imunokompleksna bolezen, za katero je značilno nenadzorovano nastajanje protiteles, ki tvorijo imunske komplekse, ki povzročajo različne znake bolezni. Etiologija, klinična slika, zdravljenje te bolezni.
predstavitev, dodana 29.03.2012
Etiologija revmatizma in dejavniki, ki prispevajo k njegovemu razvoju. Pogostost poškodb organov pri revmatizmu. Revmatična srčna bolezen. Faze razvoja revmatizma. Sindromska analiza klinične slike pri revmatizmu. Insuficienca mitralne zaklopke.
predstavitev, dodana 02.06.2014
Splošna in posebna patogeneza. Etiologija, opredelitev pojma. Vzroki in pogoji bolezni. Splošne značilnosti patogenih dejavnikov. Odnos vzročnega dejavnika z makroorganizmom. Etiotropna načela preprečevanja in zdravljenja bolezni.
predavanje, dodano 11.2.2016
Glavni mehanizmi nastanka avtogresije. Vloga dednosti pri nastanku avtoimunskih bolezni. Patogeneza poškodb celic in tkiv pri avtoimunskih boleznih, njihove vrste. Koncept kolagena. Sistemski eritematozni lupus kot primer kolagenoze.
predstavitev, dodana 13.10.2015
Prvi akutni napad revmatizma, ki ima svoje značilnosti v otroštvu in mladostništvu. Sistemska bolezen vezivnega tkiva. Etiologija in patogeneza akutne revmatske vročice. Glavni dejavniki virulence pri razvoju revmatizma.
predstavitev, dodana 28.10.2014
Klasifikacija sistemskega eritematoznega lupusa, njegova etiologija in patogeneza. Klinična slika bolezni (okvare sklepov, kože in ožilja, srca, pljuč, živčnega sistema, splošni simptomi), diagnostični znaki in sodobna zdravila za zdravljenje.
predstavitev, dodana 30.11.2016
Splošne značilnosti genskih bolezni, ki so posledica poškodb DNA ali mutacij na genski ravni. Vrste mutacij: genomske, kromosomske, genske. Genetske, klinične, patogenetske različice genskih bolezni. Patogeneza bolezni.
povzetek, dodan 25.03.2012
Sistemski eritematozni lupus je kronična bolezen, povezana z razvojem imunopatoloških reakcij v telesu. Delovno strokovno znanje in sposobnost za delo. Preprečevanje poslabšanj bolezni, zdravljenje in odpravljanje dejavnikov, ki izzovejo poslabšanje.