Primarno kardiopulmonalno oživljanje Reanimatio cardiopulmonalis primaria. klinična smrt

PROTOKOL CPR zaodrasli

(primarni in napredni kompleksi oživljanja)

1 področje uporabe

Zahteve protokola veljajo za oživljanje vseh neozdravljivo bolnih bolnikov.

2. Naloge razvoja in implementacije

    Izboljšanje učinkovitosti oživljanja pri bolnikih v terminalnem stanju.

    Preprečevanje razvoja terminalnega stanja v situacijah, ki zahtevajo nujno oskrbo (vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti, preprečevanje asfiksije, aspiracije itd.).

    Ohranjanje življenja z uporabo sodobnih metod in sredstev kardiopulmonalnega oživljanja.

    Izboljšanje kakovosti zdravljenja, zmanjšanje njegovih stroškov v povezavi s pravočasno in ustrezno oskrbo z oživljanjem.

    Preprečevanje zapletov, ki izhajajo iz zagotavljanja oživljanja pacientom v terminalnem stanju.

3. Medicinski in socialni pomen

Poškodbe, zastrupitve, okužbe, različne bolezni srčno-žilnega, dihalnega, živčnega in drugih sistemov, ki jih spremlja disfunkcija organa ali več organov, lahko vodijo v terminalno stanje. Navsezadnje se kaže v kritičnih motnjah dihanja in krvnega obtoka, kar daje razlog za uporabo ustreznih ukrepov oživljanja, ne glede na vzroke, ki so ga povzročili.

Končno stanje je prehodno obdobje med življenjem in smrtjo. V tem obdobju je sprememba življenjske aktivnosti posledica tako hudih kršitev funkcij vitalnih organov in sistemov, da se telo samo ne more spopasti z nastalimi kršitvami.

Podatki o učinkovitosti oživljanja in preživetju bolnikov v terminalnem stanju so zelo različni. Na primer, preživetje po nenadnem srčnem zastoju se zelo razlikuje glede na številne dejavnike (povezane z boleznijo srca ali ne, s pričami ali brez njih, v zdravstveni ustanovi ali ne itd.). Izidi oživljanja ob srčnem zastoju so rezultat kompleksne interakcije med tako imenovanimi »nemodificiranimi« (starost, bolezen) in »programiranimi« dejavniki (npr. časovni interval od začetka oživljanja). Primarno oživljanje mora zadostovati za podaljšanje življenja v pričakovanju prihoda usposobljenih strokovnjakov z ustrezno opremo.

Glede na visoko umrljivost zaradi poškodb in v različnih nujnih stanjih je v predbolnišničnem obdobju potrebno zagotoviti usposabljanje ne le zdravstvenih delavcev, temveč tudi čim večjega števila aktivne populacije v enotnem sodobnem protokolu za kardiopulmonalno oživljanje.

4. Indikacije in kontraindikacije za kardiopulmonalno oživljanje

Pri določanju indikacij in kontraindikacij za kardiopulmonalno oživljanje je treba upoštevati naslednje regulativne dokumente:

    "Navodila za določitev meril in postopka za ugotavljanje trenutka smrti osebe, prenehanje oživljanja" Ministrstva za zdravje Ruske federacije (št. 73 z dne 03.04.2003)

    "Navodila za ugotavljanje smrti osebe na podlagi možganske smrti" (Odlok Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 460 z dne 20. decembra 2001 je Ministrstvo za pravosodje Ruske federacije registriralo 17. 2002 št. 3170).

    "Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov" (z dne 22. julija 1993 št. 5487-1).

Ukrepi oživljanja se ne izvajajo:

    ob prisotnosti znakov biološke smrti;

ob nastopu stanja klinične smrti v ozadju napredovanja zanesljivo ugotovljenih neozdravljivih bolezni ali neozdravljivih posledic akutne poškodbe, ki ni združljiva z življenjem. Brezupnost in brezizhodnost kardiopulmonalnega oživljanja pri takšnih bolnikih mora predhodno ugotoviti konzilij zdravnikov in zabeležiti v anamnezi. Takšni bolniki vključujejo zadnje stopnje malignih neoplazem, atonično komo pri cerebrovaskularnih nesrečah pri starejših bolnikih, poškodbe, ki niso združljive z življenjem itd .;

Če obstaja dokumentirana zavrnitev pacienta za izvedbo kardiopulmonalnega oživljanja (33. člen "Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov").

Dejavnosti oživljanja se prekinejo:

    pri ugotavljanju smrti osebe na podlagi možganske smrti, vključno z neučinkovito uporabo celotnega niza ukrepov za ohranjanje življenja;

    če so ukrepi oživljanja, namenjeni obnovi vitalnih funkcij v 30 minutah, neučinkoviti (med ukrepi oživljanja se po pojavu vsaj enega utripa na karotidni arteriji med zunanjo masažo srca ponovno šteje 30-minutni časovni interval);

    če pride do večkratnih srčnih zastojev, ki niso podvrženi nobenim medicinskim učinkom;

    če se je med potekom kardiopulmonalnega oživljanja izkazalo, da za bolnika ni indicirano (torej, če je nastopila klinična smrt pri neznani osebi, se kardiopulmonalno oživljanje začne takoj, nato pa se med oživljanjem ugotovi, ali je bilo indicirano, in če oživljanje ni prikazano, se prekine).

Reanimatorji - "nemedicinski" izvajajo ukrepe oživljanja:

    pred pojavom znakov življenja;

    pred prihodom usposobljenega ali specializiranega medicinskega osebja, ki nadaljuje z oživljanjem ali ugotovi smrt. 46. ​​člen ("Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov.");

    izčrpanost fizične moči neprofesionalnega reanimatorja (Zilber A.P., 1995).

Poskrbite za lastno varnost pri pregledu pacienta.

Ravnanje pregled bolnik. Ocenite vitalne funkcije:

  • refleksni odzivi na dražljaje;
  • dih;
  • karotidni utrip.

Izključi:

  • biološka smrt (prisotnost kadaveričnih sprememb);
  • klinična smrt v ozadju napredovanja zanesljivo ugotovljene neozdravljive bolezni;
  • klinična smrt zaradi neozdravljivih posledic akutne poškodbe, nezdružljive z življenjem.

Poiščite pri svojcih/drugih možen vzrok in čas nastanka kritičnega stanja pri bolniku, če je to mogoče.

Izvedite funkcionalno-instrumentalno raziskava:

  • EKG v vsaj dveh odvodih in/ali spremljanje s plošč defibrilatorja.

Določite vrsto zastoja krvnega obtoka.

Prek reševalca PPV:

  • pokličite SB SMP glede na indikacije, ob upoštevanju zmogljivosti zdravstvene ustanove.
  • obvesti specializirani oddelek zdravstvene ustanove o nujni hospitalizaciji bolnika, ki je doživel klinično smrt.

Med oživljanjem:

  • EKG ali spremljanje karotidnega pulza je treba izvajati vsaki 2 minuti (vsakih 5 ciklov oživljanja).

Pri obnavljanju srčne aktivnosti ukrepajte - glejte "".

Oblikovanje"Klicna kartica SMP".

Ob nastopu stanja klinične smrti pri bolniku v ozadju

  • napredovanje zanesljivo ugotovljene neozdravljive bolezni;
  • neozdravljive posledice akutne poškodbe, nezdružljive z življenjem;

ravnaj po

  • "O potrditvi Navodila za določitev meril in postopka za ugotavljanje trenutka smrti osebe, prenehanje ukrepov oživljanja";
  • « », « ».

Obseg in taktika terapevtskih ukrepov

Pri zagotavljanju pomoči poskrbite za lastno varnost.

V primeru agonije mora biti zdravljenje usmerjeno v zaustavitev vodilnega sindroma, ki je določil kritično stanje bolnika (glejte ustrezne razdelke taktičnih priporočil).

Bolnika položite na hrbet na ravno trdo površino.

Obnovi in ​​vzdržuj prehodnost zgornjih dihalnih poti. Zagotovite zagotovljen venski dostop in ustrezen program infuzijske terapije.

V primeru klinične smrti ukrepajte po postopku izvajanja oživljanja. Upoštevajte vrsto zastoja krvnega obtoka med oživljanjem.

Indirektna masaža srca izvajajte s frekvenco 100 stiskov na minuto in globino najmanj 5 cm.

IVL skozi masko, endotrahealni tubus, alternativne dihalne naprave, na način "usta za usta" s frekvenco 10 vdihov na minuto prenesite dihalno vrečko.

Začnite oživljanje s 30 masažnimi sunki.

Izvajajte oživljanje v razmerju 30:2 do spremljanja EKG in/ali pripravljenosti defibrilatorja.

Medicinski oživljanje

  • Adrenalin 0,1% - 1 ml (1 mg) v raztopini Natrijev klorid 0,9% - 19 ml IV vsakih 3-5 minut pri vseh vrstah zastoja krvnega obtoka.

Defibrilacija uporabite največjo energijsko razelektritev razpoložljivega defibrilatorja za ventrikularno fibrilacijo ali ventrikularno tahikardijo brez pulza.

S stalno fibrilacijo prekati izvajati medicinsko oživljanje šele po tretji defibrilaciji:

  • Adrenalin 0,1% - 1 ml (1 mg) v raztopini Natrijev klorid 0,9% - 19 ml IV.
  • Amiodaron (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 ampuli) IV. V odsotnosti kordarona - lidokain 100 mg (1-1,5 mg / kg) IV.

Pri ponovni vzpostavitvi srčne aktivnosti ukrepajte - glejte "Zgodnje obdobje po oživljanju".

Ambulanta. Vodnik za bolničarje in medicinske sestre Vertkin Arkadij Lvovič

16.19. Kardiopulmonalno oživljanje

Kardiopulmonalno oživljanje – To je niz ukrepov, namenjenih oživitvi telesa v primeru zastoja krvnega obtoka in / ali dihanja, to je ob nastopu klinične smrti.

klinična smrt – to je nekakšno prehodno stanje med življenjem in smrtjo, ki sicer še ni smrt, vendar se ne more več imenovati življenje. Patološke spremembe v vseh organih in sistemih so reverzibilne.

Graf učinkovitega kardiopulmonalnega oživljanja v primerjavi s časom do klinične smrti.

Kot lahko vidite iz grafa, se možnost uspešnega oživljanja vsako minuto zmanjša za 10 %, če ni zagotovljena primarna oskrba. Trajanje obdobja klinične smrti je 4–7 minut. S hipotermijo se obdobje podaljša na 1 uro.

Obstaja algoritem ukrepov, katerih cilj je ohraniti življenje žrtve:

Ocenite reakcijo žrtve;

Klic na pomoč;

Odprte dihalne poti;

Ocenite dihanje;

Pokličite dežurnega zdravnika ali reanimacijo;

Naredite 30 kompresij;

Izvedite 2 vdiha;

Ocenite učinkovitost dejanj.

Ocena pulzacije v glavnih arterijah se ne izvaja zaradi pogostih diagnostičnih napak; uporablja se le kot tehnika za ocenjevanje učinkovitosti kardiopulmonalnega oživljanja, ki poteka. Prva pomoč pri bolnikih s kardiopulmonalnimi napadi vključuje zagotavljanje dihanja s posebno medicinsko opremo, defibrilacijo, nujne injekcije zdravil.

Vrednotenje reakcij žrtve

Nežno ga stresite za ramena in na glas vprašajte: "Si v redu?"

Če se odzove, potem:

Pustite ga v prvotnem položaju in se prepričajte, da ni v nevarnosti.

Poskusite ugotoviti, kaj se mu je zgodilo, in po potrebi pokličite pomoč.

Občasno ponovno ocenite njegovo stanje.

Če se ne odzove, potem sledi:

Pokličite nekoga, da vam pomaga;

Žrtev obrnite na hrbet.

Odpiranje dihalnih poti

Z glavo nagnjeno nazaj in dlanjo na čelu nežno nagnite bolnikovo glavo nazaj, pri čemer pustite palec in kazalec prosta, da vam pokrijeta nos, če je potrebno reševalno dihanje.

S prsti pritrdite luknjo pod brado in premaknite žrtev brado navzgor, da odprete dihalne poti.

Ocena dihanja

Preverite, ali se vaše prsi premikajo.

Poslušajte, ali žrtev diha.

Poskusite začutiti njegov dih na svojem licu.

V prvih nekaj minutah po srčnem zastoju lahko žrtev še naprej šibko ali redko hrupno diha. Ne zamenjujte tega z normalnim dihanjem. Glejte, poslušajte, tipajte vsaj 10 sekund, da ugotovite, ali poškodovanec normalno diha. Če dvomite, da je vaše dihanje normalno, ne upoštevajte tega.

Če poškodovanec normalno diha:

Obrnite ga v stabilen bočni položaj;

Prosite nekoga ali pojdite sami po pomoč / pokličite zdravnika;

Še naprej preverjajte dih.

Klic zdravnika

Naj gre nekdo po pomoč ali, če ste sami, zapustite poškodovanca in pokličite dežurnega ali urgentnega zdravnika, nato se vrnite in začnite z masažo prsnega koša, kot sledi.

30 stisov prsnega koša:

Pokleknite ob strani žrtve;

Osnovo dlani položite na sredino prsnega koša žrtve;

Podnožje druge dlani položite na prvo;

Prepletite prste v ključavnico in pazite, da pritisk ne pade na rebra žrtve. Ne pritiskajte na zgornji del trebuha ali na konec prsnice;

Stojte navpično nad prsmi žrtve in pritisnite na prsni koš z ravnimi rokami (globina stiskanja 4-5 cm);

Po vsakem pritisku ne odmaknite rok s prsnega koša, frekvenca pritiskov je 100 na minuto (malo manj kot 2 na 1 sekundo);

Kompresije in intervali med njimi naj trajajo približno enako dolgo.

2 vdiha

Po 30 stisih ponovno odprite žrtev dihalne poti tako, da nagnete glavo nazaj in dvignete brado.

Z roko položite na čelo in s palcem in kazalcem stisnite mehka tkiva nosu.

Odprite pacientova usta, medtem ko držite brado dvignjeno.

Normalno vdihnite in stisnite svoje ustnice okoli pacientovih ust, da zagotovite tesno tesnjenje.

Eno sekundo enakomerno izdihnite na njegova usta, kot da bi dihali normalno, sledite gibanju njegovega prsnega koša, to bo (zadostno) umetno dihanje.

Pustite pacientovo glavo v istem položaju in se nekoliko zravnajte, sledite gibanju pacientovega prsnega koša med izdihom.

Drugič normalno vdihnite in izdihnite v pacientova usta (skupaj naj bosta 2 vdiha). Nato takoj položite roke na prsni koš žrtve, kot je opisano zgoraj, in naredite še 30 stisov prsnega koša.

Nadaljujte s stiskanjem prsnega koša in ventilacijo v razmerju 30:2.

Ocena učinkovitosti ukrepov

Izvedite 4 sklope "30 stisov - 2 vdiha", nato položite konice prstov na karotidno arterijo in ocenite njeno utripanje. Če ga ni, nadaljujte z izvajanjem zaporedja: 30 stisov - 2 vdiha in tako 4 kompleksi, po katerih ponovno ocenite učinkovitost.

Nadaljujte z oživljanjem, dokler:

Zdravniki ne bodo prišli;

Žrtev ne bo začela normalno dihati;

Ne boste popolnoma izgubili moči (ne boste popolnoma utrujeni).

Ustavite se za oceno bolnikovega stanja šele, ko začne normalno dihati; Do takrat ne prekinjajte oživljanja.

Če pri oživljanju niste sami, menjajte vsako minuto do dve, da se izognete preobremenjenosti.

Stabilen bočni položaj – optimalen položaj pacienta

Obstaja več možnosti za optimalen položaj pacienta, od katerih ima vsaka svoje prednosti. Univerzalne določbe, primerne za vse žrtve, ni. Položaj mora biti stabilen, blizu tega bočnega položaja z glavo navzdol, brez pritiska na prsni koš, za prosto dihanje. Za namestitev žrtve v stabilen bočni položaj obstaja naslednje zaporedje dejanj:

Žrtvi odstranite zaščitna očala.

Pokleknite poleg žrtve in se prepričajte, da sta obe nogi ravni.

Bolnikovo roko postavite najbližje sebi pod pravim kotom na trup, upognite komolec tako, da je dlan obrnjena navzgor.

S svojo daljno roko zamahnite čez svoje prsi, s hrbtno stranjo njegove dlani pritisnite na lice žrtve na vaši strani.

S prosto roko upognite žrtev najbolj oddaljeno nogo, jo primite nekoliko nad koleno in držite njegovo stopalo na tleh.

Držite roko pritisnjeno na lice, povlecite oddaljeno nogo, da žrtev obrnete na bok.

Zgornjo nogo nastavite tako, da bosta kolk in koleno pokrčena pod pravim kotom.

Nagnite glavo nazaj, da zagotovite, da vaša dihalna pot ostane odprta.

Če morate obdržati glavo nagnjeno, jo naslonite z licem na dlan njegove upognjene roke.

Redno preverjajte zadihanost.

Če mora žrtev ostati v tem položaju več kot 30 minut, jo obrnemo na drugi bok, da razbremenimo spodnjo roko.

V večini primerov je zagotavljanje nujne oskrbe v bolnišnici povezano z omedlevica in padanje . Tudi v takih primerih je treba najprej opraviti pregled po zgoraj opisanem algoritmu. Če je mogoče, pacientu pomagajte nazaj v posteljo. V bolnikovem kartonu je treba zabeležiti, da je bolnik padel, pod kakšnimi pogoji se je to zgodilo in kakšna pomoč je bila zagotovljena. Te informacije bodo vašemu zdravniku pomagale pri odločitvi o zdravljenju, ki bo preprečilo ali zmanjšalo tveganje za omedlevico in padce v prihodnosti.

Drug pogost vzrok, ki zahteva nujno oskrbo, je - motnje dihanja . Njihov vzrok je lahko bronhialna astma, alergijske reakcije, pljučna embolija. Pri pregledu v skladu z navedenim algoritmom je treba pacientu pomagati pri obvladovanju tesnobe, najti prave besede, da se pomiri. Da bi olajšali bolnikovo dihanje, dvignite glavo postelje, uporabite kisikove vrečke, maske. Če pacient lažje diha med sedenjem, naj bo blizu, da prepreči morebiten padec. Bolnika s težavami z dihanjem napotimo na rentgensko slikanje, da izmerimo raven arterijskih plinov pri njem, naredimo EKG in izračunamo frekvenco dihanja. Bolnikova anamneza in razlogi za hospitalizacijo bodo pomagali ugotoviti vzroke težav z dihanjem.

Anafilaktični šok - vrsta alergijske reakcije. Ta pogoj zahteva tudi nujno oskrbo. Nenadzorovana anafilaksija povzroči bronhokonstrikcijo, cirkulatorni kolaps in smrt. Če bolnik v času napada dobi transfuzijo krvi ali plazme, je treba njihovo dovajanje takoj ustaviti in nadomestiti s fiziološko raztopino. Nato morate dvigniti vzglavje postelje in izvesti oksigenacijo. Medtem ko ena oseba iz zdravstvenega osebja spremlja bolnikovo stanje, mora druga pripraviti adrenalin za injiciranje. Za zdravljenje anafilaksije se lahko uporabljajo tudi kortikosteroidi in antihistaminiki. Pacient s tako hudimi alergijskimi reakcijami naj vedno nosi ampulo adrenalina in zapestnico z opozorilom o morebitni anafilaksiji ali opomnikom za zdravnike v rešilcih.

Izguba zavesti

Obstaja veliko razlogov, zakaj lahko oseba izgubi zavest. Bolnikova anamneza in razlogi za hospitalizacijo dajejo informacije o naravi motnje. Zdravljenje za vsakega je izbrano strogo individualno, glede na vzroke izgube zavesti. Nekateri od teh razlogov so:

uživanje alkohola ali drog: Ali pri pacientu čutite alkohol? Ali obstajajo jasni znaki ali simptomi? Kakšna je reakcija zenic na svetlobo? Je plitvo dihanje? Ali se bolnik odziva na nalokson?

napad(apopleksija, srčni, epileptični): ali so že bili napadi? Ali ima bolnik urinsko ali črevesno inkontinenco?

presnovne motnje: Ali ima bolnik ledvično ali jetrno insuficienco? Ali ima sladkorno bolezen? Preverite raven glukoze v krvi. Če je bolnik hipoglikemičen, ugotovite, ali je potrebna intravenska glukoza;

travmatska poškodba možganov: Pacient je pravkar utrpel travmatično poškodbo možganov. Zavedajte se, da lahko starejši bolnik razvije subduralni hematom dni po TBI;

kap: ob sumu na možgansko kap je treba opraviti računalniško tomografijo možganov;

okužba: ali ima bolnik znake ali simptome meningitisa ali sepse.

Ne pozabite, da je izguba zavesti vedno zelo nevarna za bolnika. V tem primeru je potrebno ne samo zagotoviti prvo pomoč, izvesti nadaljnje zdravljenje, ampak tudi zagotoviti čustveno podporo.

Zapora dihalnih poti s tujkom (zadušitev) je redek, a možno izogniti vzrok nenamerne smrti.

- Zadaj pet udarcev v hrbet, kot sledi:

Stojte ob strani in rahlo za poškodovancem.

Medtem ko z eno roko podpirate prsni koš, nagnite žrtev tako, da bo predmet, ki je izstopil iz dihalnih poti, padel iz ust in ne vstopil v dihalne poti.

Naredite približno pet ostrih udarcev med lopaticami z dnom druge roke.

– Po vsakem udarcu preverite, ali se je ovira zmanjšala. Bodite pozorni na učinkovitost, ne na število zadetkov.

- Če pet udarcev v hrbet nima učinka, naredite pet sunkov v trebuh, kot sledi:

Postavite se za poškodovanca in ga objemite z rokami na vrhu trebuha.

Nagnite žrtev naprej.

Eno roko stisnite v pest in jo položite na območje med popkom in xiphoidnim procesom žrtve.

Zgrabite pest s prosto roko in naredite oster pritisk navzgor in navznoter.

Te korake ponovite do petkrat.

Trenutno se razvoj tehnologije kardiopulmonalnega oživljanja izvaja s simulacijskim usposabljanjem (simulacija - iz lat. . simulacija -»pretvarjanje«, lažna podoba bolezni ali njenih posameznih simptomov) – ustvarjanje izobraževalnega procesa, v katerem učenec deluje v simuliranem okolju in zanj ve. Najpomembnejši lastnosti simulacijskega usposabljanja sta popolnost in realističnost modeliranja njenega predmeta. Največje vrzeli se praviloma ugotavljajo na področju oživljanja in vodenja pacienta v nujnih stanjih, ko je čas za odločitev minimiziran, v ospredje pa pride razvoj ukrepov.

Ta pristop omogoča pridobivanje potrebnega praktičnega in teoretičnega znanja brez škode za zdravje ljudi.

Simulacijsko usposabljanje omogoča: naučiti delati v skladu s sodobnimi algoritmi za zagotavljanje nujne pomoči, razvijati timsko delo in koordinacijo, dvigniti raven izvajanja kompleksnih medicinskih posegov, oceniti učinkovitost lastnega delovanja. Hkrati sistem usposabljanja temelji na metodi pridobivanja znanja "od preprostega do zapletenega": začenši z osnovnimi manipulacijami, konča z vadbo dejanj v simuliranih kliničnih situacijah.

Razred simulacijskega usposabljanja mora biti opremljen z napravami, ki se uporabljajo v izrednih razmerah (dihalni aparati, defibrilatorji, infuzijske črpalke, oživljanje in travmatične postavitve itd.) in simulacijskim sistemom (lutke različnih generacij: za vadbo primarnih veščin, za simulacijo osnovnih kliničnih situacij). in akcije pripravljene skupine).

V takem sistemu se s pomočjo računalnika kar najbolj popolno simulirajo fiziološka stanja človeka.

Vse najtežje stopnje vsak učenec ponovi vsaj 4-krat:

Na predavanju ali seminarju;

Na lutki - učitelj pokaže;

Samostojna izvedba na simulatorju;

Dijak vidi s strani svojih sošolcev, označi napake.

Prilagodljivost sistema omogoča uporabo za usposabljanje in simulacijo številnih situacij. Tako lahko simulacijsko tehnologijo izobraževanja štejemo za idealen model za poučevanje nege na predbolnišnični stopnji in v bolnišnici.

To besedilo je uvodni del. Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (RE) avtorja TSB

Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (CE) avtorja TSB

Iz knjige Ambulanta. Priročnik za reševalce in medicinske sestre avtor Vertkin Arkadij Lvovič

Iz knjige 100 znanih katastrof avtor Sklyarenko Valentina Markovna

Iz knjige Uradna in tradicionalna medicina. Najbolj podrobna enciklopedija avtor Uzhegov Genrikh Nikolajevič

16.19. Kardiopulmonalno oživljanje Kardiopulmonalno oživljanje je niz ukrepov, namenjenih oživitvi telesa v primeru zastoja krvnega obtoka in/ali dihanja, to je ob nastopu klinične smrti.Klinična smrt je neke vrste

Iz knjige The Complete Guide to Nursing avtor Khramova Elena Jurijevna

Iz knjige Emergency Handbook avtor Khramova Elena Jurijevna

Iz knjige Bojno usposabljanje varnostnih služb avtor Zakharov Oleg Jurijevič

Iz knjige Domača medicinska enciklopedija. Simptomi in zdravljenje najpogostejših bolezni avtor Ekipa avtorjev

Poglavje 1 Oživljanje Nujna stanja Nujna stanja so različne akutne bolezni, poslabšanja kroničnih patologij, poškodbe, zastrupitve in druga stanja, ki ogrožajo življenje osebe. Potrebujejo nujno zdravniško pomoč za

Iz knjige Izvajanje osnovnih principov karateja v športnem dvoboju avtor Kiriček Roman Ivanovič

6. poglavje Nudenje prve pomoči (oživljanje pri poškodbah) Praviloma je trener-učitelj vedno prisoten na tekmovanjih in treningih in spremlja, kako je prišlo do poškodbe, kje je bil udarec, kako je ponesrečenec padel in kakšen sprejem je bil izveden. ven.

Iz Modicinove knjige. Encyclopedia Pathologica avtor Zhukov Nikita

Oživljanje Sinonimi: klasično kardiopulmonalno oživljanje (CPR), CPR Diagnoza klinične smrti - 8-10 sekund! Trajanje klinične smrti je 3-4 minute, včasih tudi do 10-15 minut (v mrazu) Znaki klinične smrti: Pomanjkanje zavesti. Nehajte dihati -

Iz avtorjeve knjige

Ekspresno oživljanje pri nekaterih specifičnih vrstah poškodb Ekspresno oživljanje je sistem za vračanje poškodovanca k zavesti in lajšanje njegovega stanja po poškodbi. Metode oživljanja po tem sistemu se uporabljajo za vzbujanje živčnih centrov,

Iz avtorjeve knjige

Srčno-žilni sistem Srčno-žilni sistem sestavljata srce in ožilje. Glavna naloga tega sistema je zagotoviti pretok krvi po telesu, da se kisik in hranila dostavijo celicam celotnega telesa in odstranijo iz njih.

Iz avtorjeve knjige

Klasično kardiopulmonalno oživljanje (CPR) 8-10 sekund za diagnozo klinične smrti. Trajanje klinične smrti je 3-4 minute, včasih tudi do 10-15 minut (v mrazu).Indikacije za XLR (so tudi znaki klinične smrti):1. Pomanjkanje zavesti.2. Stop

Iz avtorjeve knjige

Spore in pljučna oblika Ko bacil samo leži na prostem, tvori trose, v katerih je bolj odporen na vse okoli sebe kot železni mož v obleki in lahko vztraja v zemlji ... mislite, leta? Ne, desetletja in celo stoletja! obstajati

Iz avtorjeve knjige

Pljuča Eden od organov, v katere bubo kuga rada zaide, so pljuča, kjer bakterije kuge povzročajo pljučnico (to je sekundarna pljučna kuga). Kaj je tako pomembno pri pljučnici? Tako je, kašelj: bakterije se izkašljajo v okoliški zrak in zdaj letijo v pljuča drugih ljudi

3748 0

Študija primera št. 74

Bolnik X., 61 let, je bil 4 dni na oddelku za toksikološko intenzivno nego. Klinična diagnoza. Glavni: 1. Zastrupitev z opiati, koma, zapletena z respiratorno odpovedjo centralnega tipa. 2. IHD, HD-2, razširjena ateroskleroza, poinfarktna kardioskleroza, ponavljajoči se miokardni infarkt, globoka venska tromboza nog, pljučna embolija.

Zapleti: gnojni traheobronhitis, aspiracijska pljučnica. Bolezen po oživljanju, encefalopatija mešanega izvora. Spremljevalec: cista leve ledvice.

Patološka anatomska diagnoza: kronična eksogena (alkoholna) zastrupitev, mikronodularna maščobna ciroza jeter (fermentemija po kliničnih podatkih), splenomegalija, maščobna miokardna distrofija (neenakomerna oskrba s krvjo, žarišča akutne ishemične distrofije miokardiocitov), ​​pankreasna lipomatoza. Stanje po detoksikacijski terapiji (infuzija, protistrup), pozitivna reakcija urina na opiate.

Hipertenzija in ateroskleroza: zmerna ateroskleroza aorte, stenozirajoči plaki koronarnih arterij srca, razširjena retikularna in žariščna nadomestna kardioskleroza, hipertrofija miokarda - teža srca 660 g, hipertenzivna angioencefalopatija z žarišči akutnih hipoksičnih sprememb v nevronih. Kronični bronhitis. Pnevmoskleroza. Cista leve ledvice. Kortikalni adenom nadledvične žleze. Žarišča simetrične ishemične mehčanosti v subkortikalnih formacijah obeh hemisfer možganov. Levostranska konfluentna pljučnica spodnjega režnja. Stanje po spodnji traheostomi in dolgotrajni mehanski ventilaciji.

Vzroki za neskladja v diagnozah: prevelika diagnoza zastrupitve, podcenjevanje kliničnih in anamnestičnih podatkov.

P.S. Pozitiven urinski test na opiate (kvalitativni test) je nezadosten dokaz za diagnozo zastrupitve (narkotična koma), saj ne daje kvantitativne (toksične) značilnosti koncentracije toksikanta v biološkem okolju pacienta, temveč le kaže na njegovo prisotnost. V tem primeru je ponovna ocena laboratorijskih podatkov privedla do podcenjevanja kliničnih in anamnestičnih podatkov o hudi somatski patologiji bolnika (CHD, miokardni infarkt, pljučnica, pljučna embolija itd.), Ki je bil glavni vzrok bolnikove smrti.

Študija primera št. 75

Pacientka M., stara 36 let, je bila 8 ur na toksikološki intenzivni negi Klinična diagnoza. Primarno: zastrupitev z jedko tekočino (kislina za spajkanje). samomor. Kemična opeklina zgornjih dihalnih poti, želodec III st. Eksotoksični šok. Zapleti: krvavitev iz prebavil. Osnovna bolezen: kronična zastrupitev z alkoholom, alkoholna kardiomiopatija, pijanost.

Patološko anatomska diagnoza: zastrupitev z dikloroetanom: tekoča rjavkasto rožnata vsebina v črevesju z vonjem po dikloroetanu, krvavitve pod želodčno sluznico, subendokardne krvavitve, neenakomerna prekrvavitev miokarda, pletora in pljučni edem, možganski edem, distrofične spremembe v jetrih, ledvicah. . Nestenozirajoča koronarna skleroza. Fibroza trebušne slinavke.

Razlogi za neskladja v diagnozah: kratko bivanje v bolnišnici, resnost stanja.

P.S. V tem primeru so klinični in anamnestični podatki (zaužitje kisline in klinični znaki kemične opekline želodca in dihalnih poti) služili kot podlaga za diagnozo zastrupitve z jedko tekočino, ki je bila mimogrede potrjena z gastroskopskim pregledom. Vendar pa ob krvavitvi niso zaznali krvavitev pod želodčno sluznico, ki so stalen simptom zastrupitve z dikloroetanom, ki je imel velik vpliv na tanatogenezo smrti zaradi ireverzibilnega eksotoksičnega šoka. Napaka pri diagnozi je povezana z neizvedbo kemijsko-toksikološke preiskave krvi v prisotnosti izrazitega vonja dikloroetana.

Študija primera št. 76

Bolnik A., 38 let, je bil 45 minut na oddelku za toksikološko intenzivno nego. Klinična diagnoza: zastrupitev z mešanico zdravil za samozdravljenje (trihopol, stugeron, spazgan). Kronični alkoholizem. Pijano stanje. Dekompenzirana presnovna acidoza. Gnojni traheobronhitis. Atelektaza desnega pljuča? Histonefropatija. Alkoholna kardiomiopatija. Holecistopankreatitis. DIC sindrom. Pljučni edem, možganski edem, TBI. Stanje po klinični smrti, intubacija sapnika, mehanska ventilacija, kateterizacija centralne vene, oživljanje.

Patološko anatomska diagnoza: krupozna desnostranska pljučnica zgornjega in srednjega režnja v fazi sive hepatizacije. Huda distrofija ledvic. Hiperplazija pulpe vranice. Edem pljuč in možganov. Kronični alkoholizem: fibroza možganskih ovojnic, difuzna steatoza jeter, fibroza trebušne slinavke, kardiomiopatija: razširitev srčnih votlin, žariščna fibroza endokarda levega prekata srca, hipertrofija, maščobna degeneracija in neenakomerna krvna polnitev. miokarda; nestenozirajoča koronarna skleroza. Šibko izražena ateroskleroza aorte. Tekoče stanje krvi. Distrofija in neenakomerna krvna polnitev ledvic.

Razlogi za neskladja v diagnozah: slaba kakovost rentgenskega pregleda.

P.S. V tem primeru je eden od pomembnih razlogov za neskladje med diagnozami nezaupanje ali podcenjevanje klasičnih podatkov tolkala in avskultacije pljuč, ki bi lahko (»jetrna otopelost zvoka«) nakazovali na lobarno pljučnico, kljub nepravilnemu x- pregled z žarki.

Študija primera št. 77

Pacient Sh., star 87 let, je bil sprejet 16. aprila 2008 na oddelek za toksično intenzivno nego zaradi zastrupitve s kavstično tekočino (T54.3). Dostavila ekipa MP od doma. Po mnenju zdravnika SMP je bolnik, ki trpi za senilno demenco, 2 uri pred sprejemom pomotoma popil raztopino jedke tekočine ("Mole" - kavstična soda). Na DHE - želodec je bil opran skozi cevko, simptomatsko zdravljenje.

Bolnik trpi zaradi ishemične bolezni srca, atrijske fibrilacije, hipertenzije, krčnih žil. Ob sprejemu: bolnikovo stanje je zmerno. Jezik in vidne sluznice ustne votline so edematozne, hiperemične. Obstaja hripavost glasu, bolečina pri palpaciji vratnega požiralnika in trebuha v epigastriju. Z endoskopijo - otekanje vhoda v požiralnik.

Na oddelku za toksično oživljanje je bila izvedena infuzijska terapija s korekcijo homeostaze, protiopeklinsko, antibakterijsko, antispazmodično, hemostatsko, simptomatsko terapijo. Na R-gramu prsnega koša z dne 21. aprila 2008 je hipovenilacija bazalnih segmentov desno. Na ozadju terapije se bolnikovo stanje stabilizira.

Na oddelku so nadaljevali detoksikacijo, antibakterijsko, simptomatsko terapijo, endoskopsko lasersko terapijo (samo 2 seji zaradi pacientove zavrnitve). Potek bolezni je bil zapleten zaradi razvoja poopeklinske strikture požiralnika. 07.05.08 je bolnik razvil znake akutnega gnojnega parotitisa na desni, v zvezi s katerim je bila podvržena drenaži kanala parotidne žleze, nadaljevala protibakterijsko, detoksikacijsko terapijo.

Na R-gramu prsnega koša od 07.05.08 so pljučna polja prozorna, pnevmoskleroza; požiralnik - po opeklinah cicatricialno zoženje spodnje tretjine požiralnika z najmanjšo razdaljo do 0,5. Bolnikovo stanje je ostalo stabilno. Nadaljevanje protiopeklinske, simptomatske terapije. EGDS 16.05.08, nekrotični razširjeni opeklinski ezofagitis v fazi nastanka neepitelizirane subkompenzirane razširjene strikture srednjega in spodnjega torakalnega požiralnika. Fokalni ulcerozni opeklinski gastritis v ozadju atrofije sluznice. 21. maja 2008 ob 07:50 je bila najdena nezavestna, pritisk in pulz na glavnih žilah ni bil določen, ni bilo dihanja. Začela se je indirektna masaža srca, mehanska ventilacija z AMBU vrečko - brez učinka. Ob 08:10 je bil razglašen za mrtvega.

Klinična diagnoza. Primarno: zastrupitev s kavstično tekočino ("Mole"). Naključen. Kemične opekline ustne sluznice, žrela, požiralnika, želodca. Senilna demenca. Zapleti: akutno srčno popuščanje. Pljučna embolija. Striktura požiralnika po opeklinah. Spremljevalec: koronarna arterijska bolezen. Razširjena ateroskleroza možganskih žil, aorte, koronarnih arterij srca. atrijska fibrilacija. stalna oblika. Koronarna kardioskleroza. Hipertonična bolezen. Pnevmoskleroza. Akutni gnojni parotitis na desni. Varikozna bolezen.

Patološko anatomska diagnoza: zastrupitev z jedko tekočino ("Mole"): kemična opeklina sluznice ustne votline, žrela, požiralnika in želodca (v skladu z zdravstvenim kartonom bolnišničnega bolnika).

Globoka venska tromboza nog, progresivna pljučna embolija, infarkt-pljučnica spodnjega režnja desnega pljuča. Ascites (1000 ml), dvostranski hidrotoraks (levo 300 ml, desno 600 ml). Možganski edem.

Hipertenzija in ateroskleroza: razširitev srčnih votlin, nestenozirajoča koronarna skleroza, žariščna skleroza endokarda, žariščna kardioskleroza, distrofične spremembe in zmerna hipertrofija miokarda (teža srca 300 g), arteriolonefroskleroza, rjave ciste v subkortikalnih tvorbah obeh hemisfer. možgani, ulcerativna aortna ateromatoza. Desnostranski gnojni parotitis. Fibroza trebušne slinavke. Steatoza jeter (T54.3).

Zaključek: smrt zaradi pljučne embolije zaradi globoke venske tromboze nog v času hospitalizacije zaradi zastrupitve s kavstično tekočino.

P.S. Primer hude zastrupitve s kavstično sodo (kemična opeklina žrela, požiralnika, želodca) pri starejšem bolniku s številnimi kroničnimi boleznimi, vključno s krčnimi žilami, ki je prestal prvo najhujšo fazo opeklinske bolezni in je nenadoma umrl zaradi pljučne embolije, nazadnje zaradi zdravniških napak - v zadnjih dneh (ko je nevarnost želodčne krvavitve že mimo), preventivna heparinizacija in bandaža nog - pogost vir trombembolije - iz tromboziranih globokih ven (kršitev protokola zdravljenja bolnikov s tromboflebitisom). žil na nogi) ni bila izvedena.

Študija primera št. 78

Bolnik G., star 32 let, je bil odpeljan v Center za zastrupitve Raziskovalnega inštituta za urgentno medicino. N.V. Sklifosovskega medijska ekipa z ulice, kjer so ga našli nezavestnega po pitju alkohola. Na DGE brez terapije. Anamneza ni znana.

Ob sprejemu: splošno stanje je izjemno hudo, bolnik je v komi. Meningealnih znakov ni. Zenice OS=OD=2 mm, fotoreakcija zmanjšana. Spontano dihanje skozi naravne dihalne poti, neustrezno, zaradi česar in zaradi preprečitve aspiracije je bil pacient brez tehničnih težav intubiran in preveden na mehansko dihanje z ventilatorjem Micro-vent v načinu IPPV, se izvaja v vseh delih pljuč. . Dihanje je težko, dirigirano piskajoče. Srčni zvoki so prigušeni, aritmični, srčni utrip - 50-56 utripov na minuto, krvni tlak - 80/40 mm Hg. Začelo se je uvajanje presorskih aminov.

Na oddelku za toksikološko oživljanje so bolniku odvzeli biološke medije: etanol v krvi - 3,04%, v urinu - 4,45%. Ob 21:45 je v ozadju mehanske ventilacije prišlo do nevzdržnega kolapsa, srčnega zastoja. Začel oživljanje – brez učinka. Zenice so široke, fotoreakcije ni. Refleksi se ne imenujejo. Na monitorju - odsotnost električne aktivnosti srca. BP ni določen. Pulz v glavnih žilah ni palpiran. Razglašen za mrtvega 21.10.06 ob 22:30 (na intenzivni negi ostal 75 minut).

Klinična diagnoza. Primarno: zastrupitev z etanolom (T51.0). Splošna hipotermija telesa. Primarni zaplet: eksotoksični šok; koma, zapletena z odpovedjo dihanja mešanega tipa. Patološko anatomska diagnoza: kombinirana osnovna bolezen.

1. Akutni subduralni hematom v fronto-parietalno-temporalni regiji levo 150 g; oteklina in dislokacija možganov: žarišča sekundarne cirkulacijske motnje v deblu na ravni ponsa.
2. Akutna zastrupitev z alkoholom: intravitalna detekcija etanola v krvi 3,04%, v urinu - 4,45% (glede na zdravstveno kartoteko).
3. Splošna hipotermija telesa: hipotermija (telesna temperatura ob sprejemu 34 ° C), majhne žariščne krvavitve v želodčni sluznici (pike Višnevskega).

Gnojni bronhitis. kardiomiopatija. Difuzna jetrna steatoza. Distrofija ledvic. Neenakomerna krvavitev notranjih organov, pljučni edem. Odrgnine čelnega predela levo, zaušesnega predela desno, sprednje-zunanje površine desnega kolenskega sklepa z žariščnimi krvavitvami v okoliških mehkih tkivih. Stanje po centralni venski kateterizaciji, mehanski ventilaciji, oživljanju. Postresuscitacijski zlomi 5-6 reber na levi.

P.S. Vzrok za delno neskladje med klinično in patoanatomsko diagnozo je v premalo natančnem nevrološkem pregledu bolnika, ki ni omogočil določitve lokalnih simptomov možganske poškodbe, opravljene lumbalne punkcije in instrumentalne preiskave (RTG. lobanje, CT možganov). Vendar pa je navsezadnje vse to posledica izjemno težkega stanja bolnika in kratkega časa (75 minut) njegovega bivanja v bolnišnici, kar mu ni omogočilo izvajanja vseh potrebnih diagnostičnih ukrepov v tem primeru.

Študija primera št. 79

Bolnika K., starega 70 let, 4. septembra 2007 je reševalna ekipa odpeljala v mestno bolnišnico zaradi ugriza kače. Diagnoza ob sprejemu: akutna zastrupitev živalskega izvora (ugriz kače v levo roko). Anamneza: Pred 3 dnevi ga je ugriznila kača v levo roko, zdravniške pomoči ni iskal. Tožil zaradi bolečine in otekanja leve roke. Splošnih znakov zastrupitve ni bilo. Kljub temu je bila predpisana intravenska infuzijska terapija in, kot izhaja iz izjave svojcev, v ugriznjeno roko vstavljena kapalka. 2. dan bivanja v bolnišnici je bolnikovo stanje ostalo zadovoljivo, na lastno željo je bil odpuščen 3. dan.

Klinična diagnoza: zastrupitev s kačjim strupom - ugriz kače v levo roko. Istega dne sta se doma pojavila rdečina in gnojni izcedek na mestu, kjer je bila nameščena kapalna igla, nato pa je v 6 dneh vnetje napredovalo, oteklina, hiperemija, bolečina se je razširila na celotno levo podlaket, temperatura se je dvignila na 39 ° C. Terapija je potekala ambulantno, dokler bolnikovo stanje ni postalo kritično in ni prišlo do zastoja urina.

11 dni po ugrizu je bolnik ponovno hospitaliziran zaradi zadrževanja urina na oddelku za urologijo, pri čemer se njegovo resno stanje, prisotnost flegmona leve roke in podlakti ne upošteva. V naslednjih 3 dneh se je bolnikovo stanje zaradi razvoja sepse progresivno slabšalo (pojavili so se znaki večorganske odpovedi) in bolnik je umrl 15. dan po ugrizu. Klinična diagnoza: 1. Glavna: ugriz kače 01.09.07, v levo roko. 2. Zapleti glavne diagnoze: flegmon leve podlakti, huda sepsa, endotoksični šok, večorganska odpoved. Patološki pregled je potrdil diagnozo.

P.S. Klinični primer smrti bolnika s kačjim ugrizom zaradi hudih zapletov (sepsa, odpoved več organov) zaradi številnih pomanjkljivosti zdravljenja: prepozen sprejem v bolnišnico (po krivdi bolnika), intravenska infuzijska terapija ( ni potrebno) v ugrizni roki (vir okužbe), prekinitev bolnišničnega zdravljenja (po krivdi zdravnikov, ki niso predvideli očitne nevarnosti nalezljivih zapletov).

Študija primera št. 80

Pacientka M., stara 17 let, je bila sprejeta na toksikološki oddelek 23.10.97 ob 17:05. Z reševalnim vozilom odpeljan iz hiše, kjer so ga nekaj ur pred sprejemom na oddelek našli nezavestnega. Verjetno s samomorilnimi nameni bi lahko vzel mešanico psihotropnih tablet. Zdravljenja DGE ni bilo. Ob sprejemu na oddelek je bilo bolnikovo stanje hudo: bil je nezavesten, ob bolečinskih dražljajih (aktivni gibi okončin) je kričal, odprl oči, a hitro »izčrpan« in padel v komo. Dihanje je bilo neodvisno, ustrezno. BP - 130/70 mm Hg. Utrip - 90 utripov / min. Koža in sluznice ustnic so rožnate, suhe. V vzorcih pacientovega urina so našli amitriptilin in benzodiazepine.

Po kateterizaciji centralne vene je bolnik začel z infuzijsko terapijo. Pacientu je bila prikazana izpiranje črevesja (CL). Pri poskusu antegradnega sondiranja začetnega dela tankega črevesa je med vnosom gastroduodenoskopa v pacientov želodec prišlo do bruhanja in aspiracije želodčne vsebine. Bolnikovo stanje se je močno poslabšalo: prišlo je do zastoja dihanja, koža je postala bleda cianotična, sluznice ustnic so postale cianotične. Krvni tlak - 60/30 mm Hg, nitast utrip. Fiberskop je bil odstranjen iz želodca. Opravljena je bila nujna intubacija sapnika, uvedena je bila mehanska ventilacija in sanirano traheobronhialno drevo. Nato smo pod endoskopskim nadzorom namestili nazojejunalno sondo in začeli CL. Hemodinamika je kljub vsem poskusom stabilizacije ostala nestabilna. V ozadju nevzdržnega kolapsa je 2,5 ure kasneje prišlo do srčnega zastoja. Ukrepi oživljanja so bili neučinkoviti.

Klinična diagnoza. Glavni: akutna zastrupitev s psihotropnimi zdravili (amitriptilin, benzodiazepini). Zapleti: koma (koma po Glasgowski lestvici - 3b). aspiracijski sindrom. Akutna srčno-žilna odpoved.

P.S. V tem primeru je bilo treba pred sondiranjem črevesja intubirati sapnik, vendar to ni bilo storjeno zaradi ohranitve refleksa kašlja in bolnikove motorične aktivnosti. Da bi preprečili aspiracijo želodčne vsebine med sondiranjem črevesja in poznejšim CL, je bilo treba dati indukcijsko anestezijo z ultrakratkodelujočimi mišičnimi relaksanti za intubacijo sapnika, ne da bi se v tem primeru med mehansko ventilacijo bali njihovega sinergističnega učinka s poglabljanjem kome.

Študija primera #81

Bolan moški, star 65 let (invalid I. skupine po amputaciji noge), je bil 11. oktobra 2007 hospitaliziran v mestni bolnišnici z diagnozo pljučnice. Ob sprejemu so bili znaki zmerne respiratorne odpovedi (kratka sapa), zmerna tahikardija, arterijska hipertenzija (KT - 160/100 mm Hg). Prejel zdravljenje v skladu z diagnozo. Poleg tega so bile predpisane tablete digoksina. 15. oktobra 2007 zjutraj je medicinski sestri potožil o bolečinah v boku in bruhanju. Medicinska sestra je lečečega zdravnika obvestila, da o tem v anamnezi ni zapisov (pregledov in naročanja). 15.10.07 ob 17:00 se je zdravstveno stanje poslabšalo, bolečine v trebuhu so se okrepile, pregledal ga je dežurni terapevt, ki je opazil zmerno otekel, boleč trebuh, bledico kože. Dežurni kirurg je sumil na črevesno obstrukcijo ali trombozo mezenteričnega ožilja. Hkrati je bolnik poročal, da se je bolečina v trebuhu začela ob 14.10, vendar o tem ni nikomur povedal.

Naročena je bila rentgenska slika trebuha za določitev prostega plina v trebušni votlini. Pacienta smo prepeljali v rentgensko sobo sede na stolu. V rentgenski sobi se je napihnjenost trebuha močno povečala, potrjena je bila prisotnost prostega plina v trebušni votlini. Na istem mestu je prišlo do srčnega zastoja in klinične smrti.

Po oživljanju in vzpostavitvi stabilne hemodinamike je bila izvedena laparotomija. Po zarezi je iz trebušne votline udaril vodnjak smrdljive rjave pene. Že pred laparotomijo se je pojavil hud podkožni emfizem, ki se je širil do nivoja vratu, do hrbta. Ugotovljena je bila ruptura želodčne stene, penasta vsebina v trebušni votlini in reaktivne spremembe peritoneja. Bolnik je umrl 2 uri po operaciji.

Sodnomedicinski pregled je pokazal popolno kemično opeklino želodčne sluznice in 10 cm spodnje 1/3 požiralnika, razpoko želodčne stene v dolžini do 10 cm in mediastinalni emfizem.
Zdravnik je poslal tekočino, pridobljeno iz trebušne votline in želodca, na kemično preiskavo. Najden je bil vodikov peroksid. Vzroka - vira pojava vodikovega peroksida v želodcu - preiskava še ni ugotovila.

P.S. Sodeč po resnosti opekline, obilici pene, lahko govorimo bodisi o tehničnem vodikovem peroksidu (perhidrol, 33%) bodisi o tabletah hidroperita. Obstajajo opažanja o razvoju možganske kapi pri tej patologiji zaradi zračne embolije možganskih žil.

Študija primera #82

Bolnica I., stara 23 let, je bila sprejeta 20.10.07. ob 00:35, umrla 26.10.2007 ob 07:00, preživela 6 posteljnih dni. Pacient je bil odpeljan na oddelek za toksikološko oživljanje Raziskovalnega inštituta za urgentno medicino. N.V. Sklifosovskega s strani ekipe SMP iz hiše 20. 10. 07. Po mnenju zdravnika SMP si je pacient intravensko vbrizgal v femoralno veno z namenom zastrupitve z drogami topilo št. 646 in anhidrid ocetne kisline. Prišlo je do pritožb zaradi pomanjkanja zraka, omotice. Na DHE - prednizolon 300 mg, trisol - 400,0, disol - 200,0, raztopina natrijevega bikarbonata 5% - 200,0.

Stanje po sprejemu je izredno hudo, GCS - 12 točk. Osupljive, ob prebujanju pritožbe o težkem dihanju, mrzlici. Koža je izrazito cianotična, vaskularni vzorec tipa marmoriranja. Več sledi injekcij v dimljah. Vidne sluznice so vlažne, cianotične. Srčni zvoki so prigušeni, ritmični. BP - 90/60 mm Hg, PS = HR = 108-112 bpm. Dihanje je hrupno, frekvenca dihanja - 30-42 na minuto, avskultatorno - različni mokri hropki, zmanjšano vezikularno dihanje v spodnjih predelih. Po kateterizaciji mehurja smo dobili 500 ml temno rdečega urina (verjetno hemoliziranega). V povezavi z odpovedjo dihanja mešanega tipa je bil bolnik podvržen intubaciji sapnika in premeščen na ventilator.

V toksikološki študiji bioloških medijev v krvi / urinu - etanol ni bil odkrit, v urinu: prosti hemoglobin, aceton, izopropanol, etil acetat. R-graf prsnega koša z dne 20. oktobra 2007 je pokazal vaskularno pletoro z elementi pljučnega edema, razširjenimi koreninami, dvostranskim hidrotoraksom in obojestransko polisegmentno pljučnico. Ultrazvok 20. oktobra 2007 je pokazal dvostranski hidrotoraks (odstop plevre v višini sinusa na obeh straneh do 3,0 cm).

V toksikološkem oživljanju 20. oktobra 2007 je bila izvedena hemodiafiltracija št. 1 zaradi razvoja hiperhidracije (povečanje pljučnega edema, povečane mokre hrope, povečanje CVP na 180-200 mm vodnega stolpca), azotemije (kreatinin se je povečal s 130 do 307), razvoj oligurije. Izvedeno: infuzijsko in simptomatsko zdravljenje, zaradi nestabilne hemodinamike (znižanje krvnega tlaka na 90/60 mm Hg) se je začela uvedba vazopresorjev (S/Dopmini - s hitrostjo 5-7 mcg/kg/min).

21. oktobra 2007, ob upoštevanju pojava izpuščaja pri bolniku, poslabšanja nevrološkega statusa (omamljanje, ostro zaviranje), levkocitoza 28,5 tisoč ni mogoče izključiti meningitisa nejasne etiologije. Posvetoval se je z nevrokirurgom, infektologom - podatkov za nalezljivo bolezen ni. 21. oktober 2007 — ponovna hemodiafiltracija št. 2 je bila opravljena zaradi vztrajanja hiperhidracije, hiperazotemije in oligoanurije. 22. oktobra 2007 je v ozadju vztrajnega dvostranskega pljučnega edema ponovni R-grafični pregled pokazal dvostranski hidrotoraks, bolj na desni; ultrazvok je pokazal ločitev poprsnice do 6,5 cm na desni, do 1,8 cm na desni. levo je bila opravljena punkcija desnega plevralnega kanala votline, odvzetih 600 ml serozno-hemoragične tekočine in 600 ml zraka, nameščena je bila drenaža 5 m / r.

Kontrolna R-logična študija je pokazala desnostranski pnevmotoraks s premikom mediastinuma, izvedena je bila drenaža desne plevralne votline pri 2 m/r, dreni so bili priključeni na aktivno aspiracijo. V kontrolni R-logični študiji tekočina in zrak nista bila zaznana. Bolnikovo stanje je ostalo izjemno hudo, brez pozitivne dinamike.

23. oktobra 2007 je bila izvedena hemodiafiltracija št. 3 (ledvična in jetrna insuficienca, hiperazotemija vztraja). Zaradi potrebe po mehanskem prezračevanju, preprečevanju trofičnih motenj v sapniku, ustrezni sanaciji TBD je bil bolnik podvržen n/traheostomiji. 24.10.2007 in 25.10.2007 sta bili opravljeni hemodiafiltraciji št. 4 in 5 zaradi azotemije in AKI. Glede na potekajočo detoksikacijsko terapijo je stanje ostalo izjemno hudo, z negativno hemodinamiko. Hipotenzija je napredovala, hitrost dajanja dopamina je nenehno naraščala, do 15–20 µg/kg/min. 26.10.07 ob 06:30 se je bolnikovo stanje močno poslabšalo: prišlo je do kolapsa s srčnim zastojem. Začelo se je kardiopulmonalno oživljanje, ki pa je bilo neuspešno. Ob 07:00 - razglašena smrt.

Klinična diagnoza. Glavni: 1. Zastrupitev s topilom št. 646 (T52.9) in anhidridom ocetne kisline intravensko. samomor. 2. Zaplet glavnega: eksotoksični šok, akutna hemoliza, hemoglobinurična nefroza, gnojni traheobronhitis, dvostranska plevropnevmonija, hidropnevmotoraks, akutna odpoved ledvic. Povezano: zasvojenost z drogami. Patološko anatomska diagnoza: kombinirana zastrupitev z opiati, topilom 646 in anhidridom ocetne kisline: akutna hemoliza - koncentracija prostega hemoglobina v urinu je 3,39 mg / ml. Hemoglobinurična nefroza. Akutna odpoved ledvic (glede na klinične podatke). Gnojni traheobronhitis. Dvostranska žariščna konfluentna plevropnevmonija. Postkateterizacijski tromboflebitis desne femoralne vene, trombembolija majhnih vej pljučne arterije. Neenakomerna krvavitev notranjih organov, možganski edem.
Zasvojenost z drogami: več sledi medicinskih injekcij v levem dimeljskem predelu, flebitis leve femoralne vene. kronični hepatitis.

Stanje po spodnji traheostomi, mehanski ventilaciji, oživljanju. Zaključek: smrt je nastopila zaradi dvostranske plevropnevmonije in trombembolije vej pljučne arterije, kar je zapletlo potek kombinirane zastrupitve z opiati, topilom 646 in anhidridom ocetne kisline.

P.S. V tem primeru hude zastrupitve, ki je zahtevala številne zapletene ukrepe razstrupljanja in oživljanja, ni bilo usmerjenega zdravljenja razširjenega tromboflebitisa po injiciranju (verjetno po večkratnem dajanju zdravila) in po kateterizaciji (izvedba 5 hemodiafiltracije), in sicer vzpostavitev pasti v spodnji votli veni, antikoagulantna terapija, ki je privedla do trombembolije vej pljučne arterije, ki je skupaj s toksično pljučnico postala eden glavnih vzrokov smrti bolnika.

Študija primera #83

Pacientka M., stara 31 let, je bila sprejeta v Center za zastrupitve Raziskovalnega inštituta za urgentno medicino. N.V. Sklifosovski 17. februarja 2001, odpuščen 12. aprila 2001 (54 posteljnih dni). Diagnoza: samomorilni poskus zastrupitve s kovinskim živim srebrom od 01.02.01, zastrupitev z živim srebrom. Ob sprejemu: pritožbe zaradi šibkosti, splošne slabosti, bolečine v sklepih, okončinah, spodnjem delu trebuha, hipertermije.

Pacientko je dostavila toksikološka ekipa SMP iz 15. mestne klinične bolnišnice. 01.02.01 Za samomorilne namene je bilo intravensko injicirano živo srebro iz 9 živosrebrnih termometrov, po katerem je prišlo do zvišanja temperature na 38 ° C, mrzlice, kovinskega okusa v ustih, prehodnega stomatitisa, bolečine po vsem telesu, ki postopoma lokaliziran v sklepih in v spodnjih predelih trebuha.

Bila je hospitalizirana na ginekološkem oddelku mestne klinične bolnišnice št. 15 z diagnozo salpingoooforitis (potrjeno z laparoskopijo), potek zdravljenja z ampioxom, proti kateremu se je razvila alergijska reakcija. V zvezi s povečanjem šibkosti, splošnega slabega počutja, pojavom krčev v okončinah je bila premeščena na terapevtski oddelek, kjer je bilo razkrito dejstvo uvedbe živega srebra. Izvedena je R-grafija - na slikah trebušne votline, pljuč - več gostih zatemnitev. Po posvetu s toksikologom je bila 17. februarja 2001 premeščena v Center za varovanje zdravja.

Ob sprejemu: hudo stanje. Zavest je jasna, kontaktna, usmerjena. Koža je bleda. Vidne sluznice so blede, vlažne. Povečajo se submandibularne, aksilarne in dimeljske bezgavke, ki so boleče pri palpaciji. Pojav stomatitisa, hipertermije. Fokalnih nevroloških simptomov in meningealnih znakov ni. Zenice srednje velikosti, fotoreakcija shranjena. Tetivni refleksi so enakomerno zmanjšani.

Dihanje spontano, ustrezno. Prsni koš pravilne oblike. Obe polovici enakomerno sodelujeta pri dihanju. BH - 20 na minuto. Avskultatorno - izvaja se na vseh oddelkih, brez piskanja.
Območje srca ni spremenjeno. Srčni toni so čisti, ritem pravilen. PS=HR — 116 bpm, BP — 110/70 mm Hg.

Ustna sluznica s simptomi stomatitisa. Trebuh je pravilne oblike, ni otekel, sodeluje pri dihanju, mehak na palpacijo, brez reakcije na palpacijo; jetra - vzdolž roba obalnega loka.
Ledvice niso tipljive. Simptomi effleurage so negativni na obeh straneh. Diureza je ohranjena, disuričnih manifestacij ni.

Izvedena infuzijsko-razstrupljevalna terapija z uvedbo unitiola v / in / m. 26. februarja 2001 je bil pridobljen rezultat preiskav krvi in ​​urina za vsebnost živega srebra: v urinu — 1,25 mg/l (N — 0,015), v krvi — 0,48 mg/l (N — 0,02). Opravljena je bila hemodializa št.

Kot rezultat zdravljenja se je stanje izboljšalo, šibkost, temperatura se je zmanjšala, v ozadju antihistaminske terapije pa so se manifestacije dermatitisa ustavile. Vsebnost živega srebra v bioloških medijih je ostala povišana zaradi depoja živega srebra v pljučih in v srčni votlini. 16. marca 2001 so po ustrezni pripravi poskušali odstraniti živo srebro po endovaskularni poti iz srčne votline pod angiografsko kontrolo s katetrom, nameščenim v desnem atriju. Odvzetih je bilo 250 ml krvi s fibrinom in kapljicami živega srebra (skupaj 2 ml).

V kontrolni R-grafiji je ohranjena prisotnost kovine v votlini desnega prekata. Po 10 dneh je sledil drugi poskus odstranitve živega srebra, zaradi česar je bilo le-to popolnoma odstranjeno.
6. aprila 2001 zaradi izrazitega povečanja vsebnosti živega srebra: v krvi - 0,25 mg/l, v urinu - 1,075 mg/l, magnetna obdelava krvi, hemodializa št. 4 - 6 ur in ultravijolična krv. obdelave so bile izvedene. Ponovno so opazili pojave alergijske reakcije - srbenje, hiperemija kože, zabuhlost obraza. Po jemanju antihistaminikov so manifestacije dermatitisa izginile, splošno stanje se je izboljšalo, pulz, krvni tlak sta bila v mejah normale. Slabost se je zmanjšala.

Anketa. Klinični krvni test 10. aprila 2001: - eritrociti - 3,8 x 1012 / l, hemoglobin - 103, levkociti - 7,5 x 109 / l, eozinofili - 2%, vbodni nevtrofilci - 3%, segmentirani nevtrofilci - 54% , limfociti - 30 %, monociti - 11%. Analiza urina 05.04.01: svetlo rumena barva, prosojnost - nepopolna; relativna gostota - 1,014, beljakovine - št, levkociti - 1-3 v vidnem polju, eritrociti - št. Biokemični krvni test 29. marca 2001: skupni protein - 74; sečnina - 5,7; kreatinin - 87; bilirubin - 9,2.

Bolnik je bil odpuščen domov. Priporočeno: nadaljevanje obnovitvene terapije z jemanjem cuprenila. Klinična diagnoza: 1. Akutna zastrupitev s kovinskim živim srebrom z intravensko aplikacijo. 2. Toksična nefropatija in encefalopatija. Toksikoalergijska reakcija. 3. Povečanje ščitnice. Evterij. Tujki (živo srebro) v votlinah srca in bronhialnega sistema pljuč.

Poznejši klinični pregledi (2002) so pokazali vztrajne znake toksične nefropatije in encefalopatije s splošno zadovoljivim stanjem in znatnim znižanjem koncentracije živega srebra v urinu. Kasneje je pacientka rodila zdravega otroka, vendar je bila povezava z njo prekinjena in njena usoda ni znana.

P.S. Zanimivost tega primera je v tem, da je bolnik, ki je prikril dejstvo zastrupitve, šele po 16 dneh prišel na specializirani toksikološki oddelek za zdravljenje zaradi napačne diagnoze bolezni na DHE in v bolnišnici pred sprejemom v dejanje. že z izrazito kliniko akutne zastrupitve.

Študija primera #84

Bolnik W, star 28 let, je bil odpeljan v Center za zdravljenje zastrupitev Raziskovalnega inštituta za nujno medicino poimenovan po. N.V. Sklifosovskega 12. decembra 2007 z diagnozo akutne zastrupitve z azaleptinom. Po besedah ​​zdravnika za medije so jo našli nezavestno v stanovanju z gejzirjem poleg trupla njene matere.

Ob sprejemu: resno stanje, depresija zavesti je bila ocenjena kot površinska koma (po Glasgowski lestvici - 6b). Zenice OD=OS=3 mm. Fokalni nevrološki simptomi in travmatične poškodbe niso bili odkriti. Dihanje je neodvisno, hrupno, frekvenca dihanja - 18-20 na minuto, izvaja se v vseh poljih pljuč, avskultatorno - veliko število mokrih hripov. Hemodinamični parametri: krvni tlak - 110/60 mm Hg, srčni utrip - 62 utripov / min. Zaradi neučinkovitega dihanja je bil bolnik po trahealni intubaciji premeščen na mehansko ventilacijo.

Predhodna diagnoza: zastrupitev s psihotropnimi zdravili IIB stopnje. Koma, zapletena z motnjami dihanja mešanega tipa. Kemijsko-toksikološka preiskava je pokazala benzodiazepine v urinu.

Začeti z infuzijo (glukoza, albumin), detoksikacijo (sonda izpiranje želodca, izpiranje črevesja), simptomatsko (aktovegin) in antibiotično terapijo. Pozitivne dinamike zavesti niso opazili. Bolnika je pregledal nevrokirurg, ki je ugotovil znake možganskega edema. Opravljen je bil CT možganov, ugotovljeni so bili znaki difuzne ishemije v korteksu, subkortikalne formacije in ventrikularna ekspanzija. Lumbalna punkcija je zmanjšala intrakranialni tlak in izključila travmatsko možgansko poškodbo.

Tretji dan je postalo znano, da je forenzično-kemijska študija v krvi pokojne matere bolnika pokazala karboksihemoglobin v smrtni koncentraciji 70%. Ob upoštevanju tega dodatka k kliničnim in anamnestičnim podatkom pri bolniku Sh., čeprav karboksihemoglobin v krvi ni bil odkrit, je bila diagnosticirana toksikohipoksična encefalopatija mešanega tipa zaradi kombinirane zastrupitve z benzodiazepini in ogljikovim monoksidom.

Zdravljenju so dodali nootropna in antihipoksična zdravila: karnitin klorid, gliatilin, acilizol, vitamine B, izvedli tri seje hiperoksibaroterapije. V ozadju zdravljenja so opazili pozitiven trend: obnovitev zavesti, spontano dihanje. 20. dan je ponovni CT možganov pokazal arahnoidno cisto v levem temporalnem predelu (0,5 cm3). Po stabilizaciji stanja so jo premestili na rehabilitacijski oddelek. Klinična diagnoza ob odpustu. Primarno: zastrupitev z benzodiazepini in ogljikovim monoksidom. Toksikohipoksična encefalopatija. Zapleti: gnojni traheobronhitis. Arahnoidna cista levega temporalnega predela možganov.

P.S. Redko opazovanje parne samomorilne akutne zastrupitve z benzodiazepini in ogljikovim monoksidom, zaradi katere je bolnik razvil hud možganski edem, kar ni značilno za zastrupitev samo z benzodiazepini, zaradi česar je bilo treba opraviti obsežno klinično in laboratorijsko študijo. , kar je omogočilo izključitev kraniocerebralne travme in odkrivanje posledic strupene poškodbe ogljikovega monoksida, določitev pravilne diagnoze in kompleksnega zdravljenja (razstrupljanje in simptomatsko), kar je prispevalo k popolnemu okrevanju hudega bolnika. Možno je, da so zaščitni antihipoksični učinek benzodiazepinov našli v krvi hčere, v nasprotju s pokojno materjo.

Študija primera št. 85

Bolnik G., star 73 let, je bil odpeljan v Center za zdravljenje zastrupitev Raziskovalnega inštituta za nujno medicino po imenu V.I. N. V. Sklifosovskega s strani medijske ekipe iz hiše, kjer je 24 ur pred sprejemom s samomorilnim namenom vzela do 140 tab. tizercina, so svojci odkrili v nezavestnem stanju. Na DGE - stupor, želodec je bil opran skozi cevko, registriran je pri IPA, ponovni poskus samomora.

Ob sprejemu v enoto toksične intenzivne nege: bolnikovo stanje je bilo hudo - v komi, šibka motorična reakcija na bolečinski dražljaj (po Glasgowski lestvici 5b). Otočkana rana levega čela. Krvni tlak - 105/60 mm Hg, srčni utrip - 110 bpm. Dihanje neodvisno, neustrezno, zaradi česar je bil bolnik intubiran, prenesen na ventilator.

V laboratoriju: etanol v krvi, urin - ni zaznan, v urinu so bili najdeni fenotiazini, benzodiazepini. Na oddelku bolnika smo začeli z infuzijo, detoksikacijo, simptomatsko terapijo, forsirano diurezo, dajanjem odvajal in farmakološko stimulacijo črevesja. Za izključitev nevrokirurške patologije je bil bolnik posvetovan z nevrokirurgom in opravljen CT možganov, podatkov o nevrokirurški patologiji ni. Potek bolezni je bil zapleten zaradi razvoja gnojnega traheobronhitisa, pljučnice.

25.10.08 je bolnik opazil srčni zastoj, oživljanje je bilo izvedeno s pozitivnim učinkom. 25. oktobra 2008 je bil bolnik podvržen n/traheostomiji za dolgotrajno mehansko ventilacijo in ustrezno sanacijo bolnikovega TBD. Na R-gramu prsnih organov z dne 28.10.2008 so bili znaki desnostranske polisegmentalne pljučnice. Glede na trajajočo terapijo je bolnikovo stanje ostalo izjemno hudo. 28.10.2008 ob 18:00 je bilo ugotovljeno napihnjenost trebuha, ultrazvok trebuha je pokazal ločitev peritonealnih listov v vseh oddelkih za 2-3 cm.Bolnik je pregledal odgovorni kirurg, opravili laparocentezo in 1500 ml žolč se je izločal.

V zvezi z žolčnim peritonitisom je bolnika pregledal anesteziolog in ga glede na vitalne indikacije premestili v nujno operacijsko enoto za laparotomijo, vendar je v operacijski sobi nenadoma prišlo do srčnega zastoja v ozadju nevzdržnega kolapsa. Na monitorju - odsotnost električne aktivnosti srca. Ukrepi oživljanja - brez učinka. Ob 21.20 je bila razglašena smrt.

Klinična diagnoza. Glavni: 1. Zastrupitev s fenotiazini, benzodiazepini (T42.4, T 43.4). samomor. Eksotoksični šok. 2. Biliarni peritonitis neznane etiologije. 25.10.08 - n / traheostomija. Glavni zapleti: koma, zapletena z odpovedjo dihanja mešanega tipa. Gnojni traheobronhitis. Dvostranska polisegmentarna pljučnica. Hepatonefropatija. Akutna vaskularna in dihalna odpoved.

Sočasno: ishemična bolezen srca. Aterosklerotična kardioskleroza. Hipertenzija II stopnje. Cirkulatorna odpoved IIB. Odrgnine superciliarne regije na levi. Sodnomedicinska diagnoza: zastrupitev s psihotropnimi zdravili (pozen sprejem) - doživljenjska detekcija fenotiazinov in benzodiazepinov v urinu (glede na zdravstveno kartoteko); stanje po kateterizaciji desne subklavialne vene, infuzijski in detoksikacijski terapiji, mehanski ventilaciji, klinični smrti, oživljanju.

Akutna razjeda dvanajstnika s perforacijo, razširjen žolčni peritonitis (več kot 2500 ml). Purulentno-nekrotični traheobronhitis, desnostranska žariščna konfluentna pljučnica. Distrofija miokarda, ledvic. Neenakomerna krvavitev notranjih organov, otekanje možganov, pljuča z žariščnimi intrapulmonalnimi krvavitvami. Blaga ateroskleroza aorte; arterionefroskleroza, več ledvičnih cist. Fokalna steatoza jeter. Fibroza trebušne slinavke. Obliteracija leve plevralne votline, pnevmoskleroza. Stanje po laparocentezi, rekateterizaciji desne subklavialne vene s poškodbo stene desnega prekata srca, razvoj hemoperikarda (370 ml), ponovna reanimacija; post-reanimacijski zlomi 2-5 reber na levi. Odrgnina leve obrvi.

Zaključek: smrt je nastopila 28. oktobra 2008 ob 21.20 zaradi zastrupitve s psihotropnimi zdravili, katere klinični potek je bil zapleten zaradi razvoja desnostranske pljučnice, akutne razjede dvanajstnika s perforacijo in difuznega peritonitisa.

P.S. V tem primeru so bile zaradi hudega stanja bolnika uporabljene samo konzervativne metode razstrupljanja - infuzijska terapija, stimulacija diureze. Med oživljanjem zaradi ponovne klinične smrti pri rekateterizaciji desne subklavialne vene je prišlo do poškodbe stene desnega prekata srca z razvojem hemoperikarditisa (370 ml krvi). Da bi se izognili takšnim zapletom, med stiskanjem prsnega koša vedno uporabite katero koli drugo veno (npr. jugularno ali femoralno) stran od področja pritiska roke na prsni koš, da pomagate pri premikanju katetra.

E. A. Lužnikova, G. N. Suhodolova

L. E. Elchinskaya, A. Yu. Shchurov, N. I. Sesina, M. I. Yurshevich

Ta članek predstavlja pregled kliničnih primerov zdravstvene oskrbe bolnikov z zapletenimi oblikami miokardnega infarkta sprednje stene levega prekata pri moških iste starostne skupine (50-60 let) brez predhodne anamneze bolezni koronarnih arterij, z drugačnim potekom zapletov v specializirani ekipi za reanimacijo in kardiologijo mestne postaje nujne medicinske pomoči St.

Namen - poudariti pomen in nujnost diferencialnega pristopa k terapiji in taktiki zdravstvene oskrbe pri akutnem miokardnem infarktu, zdravljenju bolnikov v specializirani ekipi za reanimacijo in kardiologijo (RCB) z zapletenimi oblikami miokardnega infarkta v prehospitalni fazi.

Razmislimo o več kliničnih primerih zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikom z zapletenim potekom akutnega miokardnega infarkta v pogojih specializirane reanimacijske in kardiološke ekipe mestne ambulantne postaje Sankt Peterburga.

1. primer

Klic moškega K., starega 57 let, na pomoč ekipi NMP. Razlog klica: "Akutni miokardni infarkt, kandidat za trombolizo". Iz anamneze je znano, da so se v ozadju telesne aktivnosti nenadoma pojavile bolečine v prsih stiskalne narave. Pacient je poklical rešilca ​​10 minut po pojavu bolečine. Prispela medicinska ekipa je diagnosticirala akutni miokardni infarkt. Glede na čas nastopa bolečinskega sindroma in predviden čas dostave v dežurno bolnišnico, ki ima vaskularni center, sem poklicala na RCH za morebitno STLT. RCH je prišel 45 minut od začetka bolečine.

Ob prihodu reanimacijske kardiološke ekipe:

Z aktivnim spraševanjem se ne pritožuje.

Bolnik je bil pri zavesti, hemodinamsko stabilen, brez znakov motenj mikrocirkulacije, oksigenacija krvi je bila zadovoljiva, znakov srčnega popuščanja ni bilo.

Pred prihodom SCD je EKG zdravnik posnel EKG, ki ima naslednje spremembe - subepikardialna poškodba sprednje stene levega prekata.

(Elevacija ST v V1-V4 do 5 mm.)

Sindrom bolečine, ki ga spremlja splošna šibkost, omotica, znojenje, je bil ustavljen z uvedbo fentanila (100 μg IV). Tudi pred SCD so bili predpisani: aspirin 250 mg, heparin 5000 U, izvedena je bila inhalacija kisika.

Na EKG registriranega RSC je pozitiven trend v primerjavi s prejšnjim EKG: znižanje ST do izolinije, dvig V2-V3 do 1 mm ostaja). Pri spremljanju EKG - posamezne supraventrikularne ekstrasistole. Te spremembe so glede na trajanje sindroma bolečine (1 ura) obravnavali kot spontano trombolizo. Zamisel, da ima bolnik AMI sprednje stene LV, se ni spremenila.

Terapija je potekala v skladu s priporočili WHO. Bolniku smo predpisali 300 mg klopidogrela, 20 mg anaprilina (BP=120/80 mmHg, srčni utrip=85 na minuto), infuzijo heparina 1000 IE/h z infuzijsko črpalko. Bolnika so pripravili za prevoz v bolnišnico.

Nekaj ​​minut kasneje so se brez predhodnega poslabšanja stanja pojavile življenjsko nevarne motnje ritma, ventrikularna fibrilacija, ki so jo ocenili kot reperfuzijski sindrom.

Začel oživljanje po protokolu »ventrikularna fibrilacija«, ki ga priporoča ERS (2010). Opravljena je bila intubacija sapnika, bolnik je bil premeščen na mehansko ventilacijo, izvedena je bila lokalna hipotermija glave v okviru cerebroprotekcije. Neodzivna VF je vztrajala. Oživljanje je trajalo 15 minut, VF je bila prekinjena po 7. defibrilaciji, celotna doza cordarona je bila 450 mg, HMS je bila izvedena s kompresijskim sistemom LUCAS 2, ki je na voljo na opremi reanimacijske in kardiološke ekipe UKC St. Peterburška državna zdravstvena proračunska zdravstvena ustanova. Pri uporabi aparata LUCAS 2 se učinkovitost kompresij prsnega koša poveča, zaradi stabilnih in enakomernih kompresij prsnega koša je srčni izid po različnih virih do 50 % začetne vrednosti. Po 16 minutah je bil obnovljen učinkovit krvni obtok, obstaja nagnjenost k arterijski hipotenziji zaradi postresuscitacijskega sindroma. Hemodinamika se je hitro stabilizirala z dopaminsko inotropno podporo v odmerku 7 µg/kg/min. Nameščen je bil centralni venski kateter, ugotovljeno je bilo zmerno povečanje CVP. Za nevroprotektivne namene smo izvedli anestezijo s fentanilom 100 µg, relanijem 10 mg, infuzijo propofola v odmerku 4 mg/kg/h, citoflavin smo predpisali ob stabilizirani hemodinamiki, podaljšano mehansko prezračevanje z aparatom Drager (proti ozadje FiO - 1 - 0,5). Izvedena je bila kateterizacija mehurja, pridobljenih 200 ml urina "pred šokom". Hitrost diureze se zmanjša. Furosemid 20 mg IV je bil predpisan za preprečevanje prerenalne akutne ledvične odpovedi kot del zdravljenja postresuscitacijskega sindroma. Glede na plinski analizator i-STAT, s katerim so opremljene reanimacijske ekipe GSSMP, (Na 137 mmo / L, K 2,9 mmo / L, CL 110 mmo / L, pH 7,109, PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo / L, BEecf -20 mmo/L), je bila potrjena presnovna acidoza, ki se neizogibno razvije v kritičnih pogojih, za korekcijo je bil predpisan natrijev bikarbonat 5% - 100 ml, parametri mehanske ventilacije so bili izbrani v načinu zmerne hiperventilacije.

Infundirali smo elektrolite (K, Mg), saj je hipokalemija, ki se pogosto razvije pri akutnem miokardnem infarktu, lahko eden od vzrokov za življenjsko nevarne aritmije, kar je bilo v tej situaciji laboratorijsko dokazano (podatki iz sistema i-STAT).

Po stabilizaciji bolnikovega stanja so ga odpeljali v najbližjo bolnišnico z vaskularnim centrom. Bolnik je bil premeščen na podaljšano mehansko ventilacijo, v globoki medicinski sedaciji, minimalna inotropna podpora. EKG brez negativne dinamike.

V prihodnosti je znano, da je bolnik v najkrajšem možnem času, v eni uri, glede na nujne indikacije opravil koronarno angioplastiko s stentiranjem arterije, odvisne od infarkta (LAD). Po podatkih CAG obstaja parietalni tromb v predelu trajnega ligamenta, angiografski kriterij za opravljeno trombolizo. Bolnik je bil čez dan na ventilatorju, inotropna podpora v minimalnih odmerkih. Drugi dan je bil ekstubiran, pri bistrem, stabilna hemodinamika, minimalen nevrološki izpad (posthipoksična encefalopatija). V bolnišnici je bil 18 dni, nato pa so ga poslali na sanatorijsko zdravljenje.

Zaradi dejstva, da je bila zdravstvena oskrba zagotovljena v specializirani ekipi za oživljanje, je bilo mogoče obvladati zaplete akutnega miokardnega infarkta. Učinkovito izvajajte oživljanje. Začnite ciljno, ne pa simptomatsko, korekcijo presnovne acidoze, izvajajte nevroprotekcijo, izberite pravi način prezračevanja, stabilizirajte bolnikovo stanje in ga dostavite v specializiran vaskularni center.

2. primer

Klic 60-letnemu S. za pomoč ekipi NMP z AIM, kardiogenim šokom.

V času prihoda SCD - 3,5 ure od začetka tipičnega sindroma anginozne bolečine. Pacient je depresivne zavesti (E-3, M-6, V-4, 13b. po GLAZGO lestvici - omamljanje). BP=60/40 mm Hg, srčni utrip=120 na minuto, sinusna tahikardija. Avskultatorno vlažni grobi hropi po vseh pljučnih poljih, RR=24 na minuto, SpO2=88%. Koža je na dotik hladna, vlažna, bledo sive barve. Na EKG - subepikardialna poškodba, nekroza anteriorno-lateralne stene levega prekata (QS v V1-V4, elevacija ST do 8 mm v V1-V6).

Pred SCD smo dajali: fentanil 100 mcg, heparin 5000 enot, aspirin 500 mg, pričeli z infuzijo dopamina. Zmerna bolečina vztraja.

Ekipa SKB je pričela z insuflacijo kisika, prilagajanjem odmerka dopamina glede na višino krvnega tlaka, apliciran je bil fentanil 100 mcg, predpisan je bil klopidogrel 300 mg. Šok vztraja, neodziven na inotropno podporo Možnosti zdravljenja pljučnega edema zaradi arterijske hipotenzije so omejene. Kljub času od začetka AMI več kot 3 ure, prisotnosti območja miokardne nekroze, ob upoštevanju ohranjanja velikega območja poškodbe miokarda, nekorigiranega pravega kardiogenega šoka in odsotnosti kontraindikacij, je bila sprejeta odločitev. za izvajanje STL (metaliza). Kateterizirana je bila 2. periferna vena, vbrizganih 10.000 enot. Metalise (izračunano na telesno maso), začela se je infuzija heparina 1000 U/h. Izveden je bil EKG nadzor. Pripravljen na EIT. V 35 minutah po dajanju trombolitika je bil bolnik v nestabilnem, težkem stanju. EKG brez dinamike. Na 35. minuti - pojav reperfuzijskih aritmij v obliki pospešenega ideoventrikularnega ritma 80 na minuto

Glede na to je prišlo do pozitivnega trenda hemodinamike, stabilizacije krvnega tlaka na ravni 100/70 mm Hg, razjasnitve zavesti. Koža je suha, zmerno bleda. EKG - znižanje elevacije ST, vztraja v V2-V4 do 4 mm.

Kasneje je bil odmerek dopamina prilagojen, opažena je pozitivna reakcija na inotropno podporo (reperfuzija v coni sposobnega miokarda, ki je bil v stanju stagnacije in hibernacije, zaradi česar je mogoče izboljšati kontraktilnost miokarda, stimulirano z β- agonisti, povečanje EF). BP stabiliziran pri 130/80 mmHg, dopamin - 7 µg/kg/min. Začela se je terapija pljučnega edema: frakcijsko dajanje morfina, furosemida, počasna infuzija nitratov v ozadju infuzije dopamina pod nadzorom krvnega tlaka. Avskultacija v pljučih - zmanjšanje kalibra in razširjenost piskanja, frekvenca dihanja - 18-20 na minuto, SpO2 - 94%. Zavest je jasna.

Pacientka je bila prepeljana v najbližji vaskularni center, kjer je bila v najkrajšem možnem času opravljena CAG, koronarna anatomija s stentiranjem infarktno odvisne LAD (po CAG - angiografskih kriterijih za učinkovito trombolizo). Bolniku je bila nameščena IABP (intraaortna balonska kontrapulzacija). Več dni je bil na podpori IABP, inotropni podpori, pri bistrem umu, na spontanem dihanju. Pojavi OSSN so bili ustavljeni. Bolnica je bila po 21 dneh odpuščena na ambulantno zdravljenje.

Zahvaljujoč taktiki, ki jo je pravilno izbral reanimator, CTLT v prehospitalni fazi, intenzivni terapiji je bilo bolnikovo izjemno resno stanje stabilizirano in varno dostavljen v bolnišnico.

3. primer.

Klic 54-letnemu M. za pomoč reševalni ekipi z AIM, kardiogenim šokom.

Po besedah ​​bolnikovih svojcev ni čutil bolečin v prsih. Pred približno 19 urami se je počutil slabo, pojavila se je splošna šibkost, znojenje, po besedah ​​sorodnikov opažena nestabilnost hoje, nenavadno vedenje čez dan, večkrat je bila predsinkopa. Je bil v tujini, v tem stanju je vozil, nato presedlal sovoznikov sedež, saj. ni mogel voziti naprej. Po vrnitvi v mesto so svojci poklicali rešilca. Iz anamneze je razvidno, da bolnik že dalj časa trpi za sladkorno boleznijo tipa 2 na inzulinski terapiji.

Ob prihodu SCD je bolnik čistega uma, obstajajo intelektualno-mnestične motnje, bolnik je evforičen, podcenjuje resnost svojega stanja.

Fokalnih nevroloških, meningealnih simptomov ni. Koža je zmerno bleda, vlažna, hladna na dotik. BP=80/60 mmHg, HR=130/min, sinusna tahikardija, SpO2=83%, RR=26/min. Avskultatorno dihanje je težko, izvaja se v vseh delih pljuč, piskanja ni. Na EKG - subepikardialna poškodba, nekroza sprednje stene LV (QS, elevacija ST v V1-V5 5-8mm).

Zgornji simptomi so bili obravnavani kot manifestacija dolgotrajne hipoksije mešane geneze (hipoksične, cirkulacijske) v ozadju razvoja zapletenega AMI.

Opravljen je bil kvalitativni test za označevalce miokardne nekroze, ki je na voljo na opremi kardioreanimacijskih ekip GBUZGSSMP v Sankt Peterburgu (troponin, mioglobin, CPK-MB) - pozitiven, kar potrjuje predpisovanje MI. Zmanjšanje saturacije v odsotnosti vlažnih hropev v pljučih kaže na intersticijski pljučni edem.

Pred SCD smo uvedli heparin 5000 enot, aspirin 500 mg. Narkotičnih analgetikov nismo dajali. Začela se je insuflacija kisika, infuzija dopamina 7 mcg/kg/min, frakcijsko dajanje morfina, furosemida, zylt 300 mg. BP=115/70 mmHg, HR=125/min, RR=26/min, SpO2=92 %. Glede na nagnjenost k arterijski hipotenziji je uvedba nitratov nemogoča. Zavest brez dinamike. V ozadju dolgotrajnega šoka je bila glede na parametre plinskega analizatorja določena kompenzirana acidoza, vendar je v tem primeru ob upoštevanju spontanega dihanja dajanje natrijevega bikarbonata nevarno. Ob upoštevanju korekcije dihalne odpovedi z zdravili ni indikacij za prehod na mehansko prezračevanje. Z razvojem ARF zaradi pljučnega edema v ozadju kardiogenega šoka je treba indikacije za mehansko prezračevanje določiti zelo pristransko, ker. respiratorna terapija pljučnega edema vključuje agresivne nastavitve za izločanje ekstravaskularne pljučne vode, kar močno zmanjša minutni volumen srca in poslabša hemodinamske motnje). : glede na ehokardiografijo (izvaja se na prehospitalni stopnji, na voljo na opremi kardio-reanimacijskih ekip Državnega proračunskega zavoda za zdravstveno varstvo Sankt Peterburga, akinezija proksimalnega in distalnega segmenta sprednje in stranske stene, vrha levega prekata, močno zmanjšanje EF.

Kljub predpisu ima bolnik urgentne indikacije za CAG

Bolnika so prepeljali v vaskularni center. Ob prenosu je stanje isto.

V prvi uri po sprejemu je bila opravljena CAG, revaskularizacija v bazenu infarktno odvisne arterije, nameščen IABP. Naslednji dan je bila pacientka na podpori IABP, kombinirana inotropna podpora, spontano dihanje. V tem primeru katamneza ni znana.

Ob upoštevanju zgornjih primerov vidimo potrebo po specializiranih kardioreanimacijskih ekipah v strukturi reševalne postaje. Za učinkovito pomoč bolnikom z zapletenimi oblikami miokardnega infarkta je poleg zdravil potrebno posebno usposabljanje zdravnika (anesteziologija-reanimatologija, kardiologija), dodatna diagnostična in medicinska oprema. Po statističnih podatkih Državnega proračunskega zavoda za zdravstveno varstvo Sankt Peterburga je število primerov stabilizacije vitalnih funkcij bolnikov v izjemno resnem in terminalnem stanju v pogojih specializiranih ekip za 15% -20% večje kot v linearne ekipe reševalnih vozil.

Po analizi oskrbe bolnikov z zapletenimi oblikami miokardnega infarkta s strani specializiranih kardioreanimacijskih timov smo prišli do naslednjih ugotovitev:

  1. Pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe bolnikom z ACS v predbolnišnični fazi, kljub razumni potrebi po dostavi bolnika čim prej v najbližji vaskularni center za zgodnjo PCI. V nekaterih primerih je tveganje smrti med prevozom izjemno veliko, če ni specializirane kardio-reanimacijske oskrbe; za stabilizacijo bolnika in pripravo na prevoz mora imeti zdravnik specializacijo iz anesteziologije in reanimatologije, brigada pa mora imeti dodatna diagnostična in terapevtska oprema.
  2. Pri zagotavljanju specializirane reanimacijske oskrbe hudo bolnim bolnikom v celoti v predbolnišnični fazi se skrajša čas "vratnega balona" v bolnišnici in izboljša bolnikova prognoza.
  3. Glede na študije razširjena uporaba STL v predbolnišnični fazi poveča preživetje in izboljša dolgoročno prognozo bolnikov z ACS z neST. Vendar pa je v nekaterih primerih za določitev indikacij za STL potreben uravnotežen in individualen pristop.
  4. Prisotnost plinskega analizatorja v opremi SKB olajša delo s pacienti v resnem in kritičnem stanju, zagotavlja objektivne podatke za korekcijo EBV, BOS, določanje indikacij za prehod na mehansko prezračevanje, izbiro parametrov prezračevanja in tudi oceno prispevek hemične komponente pri mešani različici hipoksije. Te lastnosti olajšajo stabilizacijo stanja teh bolnikov.
  5. Prisotnost kvalitativnega in kvantitativnega analizatorja za določanje poškodbe miokarda omogoča pravočasno in natančnejše zdravljenje bolnikov z ACS.

Zaključek:

Glede na trend zmanjševanja števila zdravstvenih ekip v strukturi reševalnih postaj je za zmanjšanje umrljivosti zaradi akutnega miokardnega infarkta potrebno povečati število specializiranih reanimacijskih ekip. Prisotnost drage opreme na opremi reanimacijskih ekip: ventilatorji / IV, plinski analizatorji, ECHO, sistemi za zaprto masažo srca, srčni spodbujevalniki itd., Je upravičena z velikim številom stabiliziranih bolnikov in ugodno prognozo za nadaljnji potek bolezni. bolezen.

Literatura:

1. Diagnostika in zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom z EKG z elevacijo ST. Ruska priporočila. - M; 2007

2. Diagnostika in zdravljenje miokardnega infarkta z elevacijo spojnice ST. Smernice American Heart Association in American College of Cardiology. - M; 2004

3. Vodnik za nujno medicinsko pomoč / ur. S. F. Bagnenko, A. L. Vertkina, A.G. Mirošničenko, M.Sh. Khubutii. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 816 str.

4. Ruksin V.V. Urgentna kardiologija / V.V. Ruksin. - Sankt Peterburg: Nevsko narečje; M .: Založba "Laboratorij osnovnega znanja", 2003. - 512 str.

7. Preiskovalci ASSENT 3. Učinkovitost in varnost tenekteplaze v kombinaciji z enoksaparinom, abciksimabom ali nefrakcioniranim heparinom: randomizirano preskušanje ASSENT 3. Lancet 2001;358:605-13.