Dedne bolezni vezivnega tkiva (displazija vezivnega tkiva - DST) so skupina nozoloških oblik, ki združujejo motnje strukturnih proteinov in encimskih sistemov, povezanih s sintezo in presnovo kolagena. Za te bolezni je značilna visoka pogostnost v pediatrični praksi, večorganske lezije, izrazit klinični polimorfizem ter zapletenost diagnoze in zdravljenja. Izraz "displazija" pomeni kršitev tvorbe organov in tkiv v embrionalnem in postnatalnem obdobju.
Vse dedne ali prirojene vezivnotkivne bolezni običajno delimo na diferencirane vezivnotkivne displazije, ki imajo določen tip dedovanja in razmejeno manifestno klinično sliko (Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, osteogenesis imperfecta, vrste hondrodisplazije) in nediferencirane vezivnotkivne displazije. (UCTD), vključno s številnimi sindromi brez jasnih simptomov.
Medtem ko je populacijska pogostnost monogenih okvar vezivnega tkiva razmeroma nizka, so UCTD izjemno pogoste in jih ni mogoče le genetsko pogojeti, ampak se lahko razvijejo tudi kot posledica različnih vplivov okolja. Poleg hudih, klinično pomembnih, obstajajo tudi benigne oblike. Celične elemente vezivnega tkiva predstavljajo fibroblasti in njihove sorte (osteoblasti, hondrociti, odontoblasti, keratoblasti), makrofagi (histiociti) in mastociti (mastociti). Zunajcelični matriks predstavljajo 3 vrste vlaken: kolagenska, retikularna in elastična. Vezivno tkivo opravlja pet funkcij: biomehansko (oporno-ogrodno), trofično (presnovno), pregradno (zaščitno), plastično (reparativno) in morfogenetsko (strukturno-izobraževalno).
Ker vezivno tkivo predstavlja približno 50% telesne teže in je prisotno v vseh organih in sistemih, so DST pogosteje razširjene, redkeje lokalne, s pretežno poškodbo katerega koli organa in sistema. Pri dednih boleznih vezivnega tkiva, ki jih povzročajo okvare različnih genov, opazimo podobno klinično sliko,
strukturne spremembe, ki nastanejo zaradi izgube glikozaminoglikanov in hidroksiprolina, zaradi česar tkivo izgubi trdnost in elastičnost. Fenotipske in organske manifestacije so odvisne od tega, katero tkivo je bolj prizadeto - gosto ali ohlapno. Gensko določene lastnosti (po možnosti nadzorovane z enim genom) se imenujejo feni. Vse klinične znake DST lahko glede na primarno tvorbo organov v embriogenezi razdelimo v 3 skupine: mezo-, ekto- in endodermalne anomalije. Mezodermalne anomalije (poškodba gostega vezivnega tkiva) se kažejo s spremembami v skeletu in vključujejo astenično postavo, dolihostenomelijo, arahnodaktilijo, deformacije prsnega koša, hrbtenice in lobanje, ploska stopala, gotsko nebo, hipergibljivost sklepov. Za različice s prevladujočo poškodbo ohlapnega tkiva so značilne kožne spremembe (tanjšanje, hiperelastičnost), hipoplazija mišic in maščobnega tkiva, patologija vidnega, živčnega, kardiovaskularnega (srčne napake, prolapsi, povečan premer velikih žil) in dihalnega sistema, ledvic. . Bolezni vezivnega tkiva spremljajo številne kromosomske in monogenske bolezni (Downov sindrom, Aarskog-Scottov sindrom, mukopolisaharidoza itd.).
DST je anomalija strukture tkiva, ki se kaže v zmanjšanju vsebnosti nekaterih vrst kolagena ali kršitvi njihovega razmerja, kar vodi do zmanjšanja moči vezivnega tkiva številnih organov in sistemov. Podaljšanje (insercija), skrajšanje (delecija) kolagenske verige in različne točkovne mutacije povzročijo motnje v nastajanju zamrežnih povezav v molekuli kolagena, zmanjšanje njegove toplotne stabilnosti, upočasnitev tvorbe kolagena, spremembe v posttranslacijskih modifikacijah. in povečano znotrajcelično razgradnjo.
Dedne bolezni vezivnega tkiva (HCTD) ali, kot jih imenujejo tudi v Rusiji, displazije vezivnega tkiva, so eden najbolj kontroverznih problemov v klinični medicini. Do nedavnega je pri nas vladala terminološka zmeda in odsotnost enotnega pristopa k ocenjevanju teh stanj. To se je nanašalo predvsem na tako imenovano nediferencirano NNCT, ki je vključevala vse različice prirojene "šibkosti" vezivnega tkiva z izjemo monogenih Marfanovih, Ehlers-Danlosovih sindromov in številnih drugih. Pomanjkanje jasnih diagnostičnih meril je pripeljalo do dejstva, da so bili vsi primeri odkritja kakršnih koli znakov disembriogeneze poljubno označeni kot NNCT. Tako široka in neutemeljena razlaga je vodila v hiperdiagnozo in ustvarila predpogoje za psihogene iatrogenije.
Da bi presegli obstoječa nasprotja v definicijah in diagnostičnih merilih za posamezne klinične različice CNCT, je strokovni odbor Vseruskega znanstvenega društva kardiologov (VNOK) razvil prva nacionalna priporočila, sprejeta na Ruskem nacionalnem kongresu kardiologov leta 2009 in revidirano leta 2012. Ta prizadevanja so omogočila bistveno približevanje pristopov k diagnosticiranju NNCT pri nas mednarodni praksi.
Izraz "NNCT" združuje genetsko in klinično heterogeno skupino bolezni, ki temelji na skupnih motnjah tvorbe vezivnega tkiva v embrionalnem in postnatalnem obdobju. Genetska heterogenost NNCT pomeni monogensko in večfaktorsko naravo bolezni. Prvi se realizira v skupini razmeroma redkih monogenih Marfanovih in Ehlers-Danlosovih sindromov, povezanih z mutacijami v genih za beljakovine zunajceličnega matriksa. Pri nastanku največje skupine NNCT multifaktorske narave so pomembni tako mutacije velikega števila različnih genov kot vpliv okoljskih dejavnikov. Klinična heterogenost NNCT je povezana z vseprisotnostjo vezivnega tkiva v telesu in različnimi manifestacijami prirojene "šibkosti" njegovih posameznih komponent.
Ker za večino NNCT ni specifičnih laboratorijskih markerjev, molekularne genetske študije pa ostajajo nedostopne in pomembne le v zvezi z monogenskimi različicami patologije, ostaja prednost pri diagnozi kliničnih znakov. V zgoraj omenjenih priporočilih so tovrstni znaki sistematizirani, izpostavljeni tisti, ki imajo največjo diagnostično vrednost, in vključeni v objavljena tuja priporočila za diagnozo najbolj raziskanih NNTS (Ghentov kriterij za Marfanov sindrom, Villefranchejev kriterij za Ehlers-Danlosov sindrom, Brightonski merila za sindrom hipermobilnosti sklepov). Pomembno je, da se ti znaki jasno razlikujejo po stigmah disembriogeneze (manjših razvojnih anomalij), ki so, čeprav jih pri NNCT ugotavljamo pogosteje kot v splošni populaciji (kar potrjuje vlogo motenj embriogeneze pri nastanku NNCT), pravzaprav niso markerji "šibkosti" vezivnega tkiva. Seznam glavnih zunanjih in visceralnih markerjev NNCT je podan v tabeli. 1. Niz ugotovljenih znakov pri določenem bolniku omogoča diagnosticiranje ene ali druge različice patologije vezivnega tkiva.
Trenutno je v zvezi z NNCT priporočljivo opustiti zastarele izraze "diferenciran" in "nediferenciran" in predlagano je govoriti o razvrščenih motnjah (po dogovoru o diagnostičnih priporočilih) in nerazvrščenih (ali displastičnih fenotipih) - tabela. 2. Konsenzna priporočila za diagnozo vključujejo: od monogenih NNCTs - Marfan in Ehlers-Danlosov sindrom, od večfaktorskih - fenotip MASS, primarni prolaps mitralne zaklopke, sindrom hipermobilnosti sklepov.
Marfanov sindrom je avtosomno dominantna patologija, ki temelji na mutacijah v genu fibrillin-1 (FBN1). Fibrilin tvori osnovo elastičnih vlaken; še posebej veliko ga je v medceličnem matriksu žilne stene, srcu, hrustancu, leči, roženici in ligamentu kanele. Mutacije gena FBN1 vodijo do pomanjkanja fibrilina in motenj v strukturi in delovanju naštetih organov in tkiv.
Diagnoza Marfanovega sindroma temelji na Gentovih kriterijih (1996, 2010). V najnovejši različici Gentovih kriterijev je bila odpravljena delitev na velike in male značilnosti, izločene pa so bile številne majhne značilnosti. Hkrati smo identificirali dva najbolj specifična znaka - dilatacijo in/ali disekcijo aorte in ectopia lentis, za preostale znake pa predlagali točkovanje za izračun stopnje sistemske prizadetosti vezivnega tkiva (SICT) - tabela. 3. V odsotnosti družinske anamneze se lahko diagnoza Marfanovega sindroma postavi ob prisotnosti dilatacije korena aorte in ektopične leče ali v kombinaciji dilatacije aorte z mutacijo gena FBN1 ali s kombinacijo znaki CVST 7 točk ali več. V primeru obremenjene družinske anamneze je diagnoza veljavna, če je odkrit eden od specifičnih znakov ali če je CVST 7 ali več točk.
Ehlers-Danlosov sindrom je heterogena skupina kolagenopatij z različnimi vrstami dedovanja in skupnimi kliničnimi manifestacijami, kot sta hipermobilnost sklepov in povečana elastičnost kože. Diagnoza Ehlers-Danlosovega sindroma temelji na kriterijih Villefranche. Namesto prej priznanih desetih vrst bolezni je trenutno opredeljenih šest: klasična, hipermobilna, vaskularna, kifoskoliozna, artrohalazija, dermatosparaksija; Za vsakega od njih so opredeljeni glavni in pomožni diagnostični kriteriji. Za klinično diagnozo je potrebna prisotnost vsaj enega glavnega kriterija (tabela 4).
Fenotip MASS (ali Marfanu podoben sindrom) je akronim za prolaps mitralne zaklopke, aotično dilatacijo, spremembe kože in skeleta. Fenotip MASS je mogoče diagnosticirati z mejno dilatacijo korena aorte, prisotnostjo vsaj ene skeletne manifestacije in znaki SIDS 5 ali več točk. Kot lahko vidite, je v odsotnosti molekularno genetskih diagnostičnih podatkov fenotip MASS težko (če ne nemogoče) razlikovati od Marfanovega sindroma z nepopolnim naborom značilnosti.
Prolaps mitralne zaklopke se diagnosticira, če pride do sistoličnega premika ene ali obeh loput mitralne zaklopke preko črte ventilnega obroča v parasternalnem vzdolžnem položaju za več kot 2 mm. Morfološki substrat primarnega prolapsa mitralne zaklopke kot ene od različic NNVT je miksomatoza letakov, ki odraža dezorganizacijo kolagenskih vlaken in kopičenje kislih glikozaminoglikanov v njih.
Pri ocenjevanju prolapsa mitralne zaklopke je priporočljivo biti pozoren na globino prolapsa, debelino loput in stopnjo mitralne regurgitacije - ti parametri so pomembni za napovedovanje motenj intrakardialne in splošne hemodinamike. Z visoko stopnjo mitralne regurgitacije in debelino letaka več kot 5 mm (znak njegove miksomatozne degeneracije) se verjetnost hemodinamičnih motenj znatno poveča. Pomen imajo tudi znaki SVST kot pomembna potrditev, da prolaps pripada NNST (poleg primarnega obstajajo tudi sekundarni prolapsi mitralne zaklopke, ki niso povezani s prirojeno »šibkostjo« veziva, ampak razvijejo se z lezijami miokarda levega prekata - miokarditis, miokardna distrofija, koronarna patologija). Če prolaps loput mitralne zaklopke ni večji od 2 mm, niso zadebeljeni in je mitralna regurgitacija odsotna ali minimalna, ni razloga za nastanek patologije. V tem primeru lahko govorimo o različici norme pri posameznikih z astenično konstitucijo ali prehodnim "fiziološkim" prolapsom pri mladostnikih.
Primarni prolaps mitralne zaklopke je treba razlikovati od prolapsa mitralne zaklopke, saj pripada monogenskemu fenotipu NNVT ali MASS. Diferencialni kriteriji (žal ne absolutni) so premer aorte in število znakov SIDS.
Sindrom hipermobilnosti sklepov povzročajo mutacije v genih, ki kodirajo kolagen, elastin, fibrilin in tenascin X, kar vodi v oslabelost sklepnih vezi. Za sindrom je značilen prevelik obseg gibanja v sklepih, ki ga spremljajo klinični simptomi (običajni izpahi, artralgija). Pri diagnosticiranju hipermobilnosti sklepa se uporablja devetstopenjska lestvica P. Beighton, ki ocenjuje sposobnost izvajanja naslednjih petih gibov: pasivna fleksija petega metakarpofalangealnega sklepa za več kot 90°, pasivna adukcija prvega prsta na podlaket, pasivna hiperekstenzija kolenskih in komolčnih sklepov za več kot 10°, prosto dotikanje dlani tal z ravnimi nogami. Prvi štirje gibi so parni (točka je dodeljena za sposobnost izvedbe giba na vsaki strani), zadnji je neparni (največja možna skupna ocena je 9 točk). Pomemben diagnostični kriterij za to patologijo je hipermobilnost sklepov, ki znaša vsaj 4 točke, in artralgija v vsaj štirih sklepih, ki traja več kot tri mesece.
Ker je šibkost ligamentnega aparata univerzalni znak pomanjkanja vezivnega tkiva, je sindrom hipermobilnosti sklepov izključen v prisotnosti Marfanovih, Ehlers-Danlosovih sindromov in številnih drugih kliničnih manifestacij NNTS, ki so jim podobni.
Nerazvrščeni NNCT, ki ne ustrezajo dogovorjenim diagnostičnim merilom, so veliko pogostejši v vsakdanji praksi. Raznolikost njihovih kliničnih različic je sistematizirana v naslednje različice: MASS-podoben fenotip, marfanoidni videz, Ehlers-podoben fenotip, benigna hipermobilnost sklepov, nerazvrščen fenotip. Prva dva sta fenotipsko podobna Marfanovemu sindromu, naslednja dva sta podobna Ehlers-Danlosovemu sindromu, vendar ne izpolnjujeta povsem kriterijev za diagnozo teh stanj. Diagnoza nerazvrščenih NNCT temelji na istih načelih (niz zunanjih in visceralnih fenotipskih manifestacij), ki se uporabljajo za identifikacijo NNCT, ki imajo soglasna priporočila, vendar je diagnostični prag nižji.
Za MASS-podoben (Marfanov) fenotip je značilna mejna vrednost velikosti korena aorte v kombinaciji s kratkovidnostjo in/ali prolapsom mitralne zaklopke ter prisotnostjo znakov SVTS manj kot 5 točk (v nasprotju z MASS fenotip, pri katerem je 5 točk ali več).
Za marfanoidni videz so značilni le znaki prizadetosti skeletnega sistema (običajno pri astenikih) brez visceralnih sprememb. V tem primeru so dovoljene manj stroge skeletne spremembe od tistih, ki so potrebne za vzpostavitev Marfanovega sindroma, vendar je prisotnost dolihostenomelije in arahnodaktilije priznana kot obvezna.
Glavni pogoj za razvrstitev bolnika kot Ehlersovega fenotipa je prisotnost vsaj dveh znakov prizadetosti kože, pri čemer so izključena glavna merila za Ehlers-Danlosov sindrom.
Benigno hipermobilnost sklepov diagnosticiramo na podlagi ugotovitve čezmernega obsega gibljivosti v sklepih, vendar brez kliničnih simptomov.
Predlaga se vključitev primerov odkritja najmanj šestih majhnih zunanjih in/ali visceralnih znakov prirojene "šibkosti" vezivnega tkiva, ki ne spadajo v kriterije drugih zgoraj navedenih sindromov in fenotipov.
Nespecifičnost zunanjih in visceralnih označevalcev "šibkosti" vezivnega tkiva, znana konvencija diagnostičnih meril za displastične fenotipe (od katerih se nekateri razlikujejo ne kvalitativno, ampak kvantitativno - v številu navedenih znakov) otežujejo prepoznavanje posameznih NNCT. V diagnostičnem procesu je treba voditi edinstveno hierarhijo NNCT, ki predstavlja neprekinjen fenotipski kontinuum: od monogenih sindromov prek displastičnih fenotipov do nerazvrščenega fenotipa in norme. V skladu s tem pristopom prisotnost značilnosti Marfanovega ali Ehlers-Danlosovega sindroma izključuje diagnozo NSTD, ki je ni mogoče razvrstiti. Prisotnost meril za fenotip MASS (vključno s prolapsom mitralne zaklopke in spremembami okostja) ne daje podlage za govor o primarnem prolapsu mitralne zaklopke ali pojavu marfanoida. Podobno diagnoza primarnega prolapsa mitralne zaklopke preglasi zaključek katerega koli od displastičnih fenotipov. Fenotip, ki ga ni mogoče razvrstiti, ima najmanjšo klinično in diagnostično težo.
Literatura
- Zemcovski E. V. Nediferencirana displazija vezivnega tkiva. Poskus novega razumevanja koncepta // Medicinski bilten Severnega Kavkaza. 2008; 2: 8-14.
- Dedne vezivnotkivne bolezni v kardiologiji. Diagnoza in zdravljenje. Ruska priporočila (I revizija) // Russian Journal of Cardiology. 2013; 1 (dodatek 1): 1-32.
- Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. et al. Revidirana gentska nozologija za Marfanov sindrom // J. Med. Genetika. 2010; 4: 476-485.
- Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. et al. Ehlers-Danlosovi sindromi: Revidirana nozologija, Villefranche, 1997 // Am. J. Med. Genetika. 1998; 1:31-37.
- Grahame R., Bird H. A., Child A. Revidirana (Brighton, 1998) merila za diagnozo sindroma benigne hipermobilnosti sklepov // J. Rheumatology. 2000; 7: 1777-1779.
A. V. Klemenov 1, Doktor medicinskih znanosti
A. S. Suslov
GBUZ NO GKB št. 30, Nižni Novgorod
Povzetek. Članek je posvečen sodobnim konceptom terminologije in nomenklature dednih bolezni vezivnega tkiva. Avtorji podajajo diagnostična merila posameznih kliničnih variant te patologije.
Mešana bolezen vezivnega tkiva (MCTD), imenovana tudi Sharpov sindrom, je avtoimunska bolezen vezivnega tkiva, ki se kaže s kombinacijo posameznih simptomov sistemskih patologij, kot so SSc, SLE, DM, SS in RA. Kot običajno sta dva ali trije simptomi zgoraj navedenih bolezni združeni. Incidenca CTD je približno tri primere na sto tisoč prebivalstva, prizadene predvsem ženske v zrelih letih: na enega bolnega moškega pride deset bolnih žensk. CTD počasi napreduje. V odsotnosti ustreznega zdravljenja pride do smrti zaradi nalezljivih zapletov.
Kljub dejstvu, da vzroki bolezni niso povsem jasni, se avtoimunska narava bolezni šteje za ugotovljeno dejstvo. To potrjuje prisotnost velikega števila avtoprotiteles proti ribonukleoproteinu U1 (RNP) v krvi bolnikov s CTD. Štejejo se za označevalca te bolezni. CTD ima dedno določenost: skoraj vsi bolniki imajo prisotnost HLA antigena B27. Če se zdravljenje začne pravočasno, je potek bolezni ugoden. Občasno je CTD zapleten zaradi razvoja hipertenzije v pljučnem obtoku in odpovedi ledvic.
Diagnoza mešane bolezni vezivnega tkiva
Predstavlja določene težave, saj CTD nima specifičnih kliničnih simptomov, ki so podobni mnogim drugim avtoimunskim boleznim. Splošni klinični laboratorijski podatki so tudi nespecifični. Vendar je za sporazum o prosti trgovini značilno:
- CBC: zmerna hipokromna anemija, levkopenija, pospešen ESR.
- OAM: hematurija, proteinurija, cilindrurija.
- Biokemija krvi: hiper-γ-globulinemija, pojav RF.
- Serološka študija: povečan titer ANF s pegasto vrsto imunofluorescence.
- Kapilaroskopija: sklerodermatozno spremenjene nohtne gube, prenehanje kapilarnega obtoka prstov.
- Rentgen prsnega koša: infiltracija pljučnega tkiva, hidrotoraks.
- EchoCG: eksudativni perikarditis, patologija zaklopk.
- Preiskave pljučne funkcije: pljučna hipertenzija.
Brezpogojni znak CTD je prisotnost protiteles proti U1-RNP v krvnem serumu v titru 1: 600 ali več in 4 klinični znaki.
Zdravljenje mešane bolezni vezivnega tkiva
Cilji zdravljenja so obvladovanje simptomov CTD, vzdrževanje delovanja tarčnih organov in preprečevanje zapletov. Bolnikom svetujemo, da vodijo aktiven življenjski slog in upoštevajo prehranske omejitve. V večini primerov se zdravljenje izvaja ambulantno. Najpogosteje uporabljena zdravila so nesteroidna protivnetna zdravila, kortikosteroidni hormoni, antimalariki in citostatiki, kalcijevi antagonisti, prostaglandini in zaviralci protonske črpalke. Odsotnost zapletov z ustrezno podporno terapijo omogoča ugodno prognozo bolezni.
Esencialna zdravila
Obstajajo kontraindikacije. Potreben je specialistični posvet.
- (sintetično glukokortikoidno zdravilo). Režim odmerjanja: pri zdravljenju CTD je začetni odmerek prednizolona 1 mg/kg/dan. dokler ni dosežen učinek, nato počasi (ne več kot 5 mg/teden) zmanjšajte odmerek na 20 mg/dan. Nadaljnje zmanjšanje odmerka za 2,5 mg vsake 2-3 tedne. do vzdrževalnega odmerka 5-10 mg (neomejeno).
- Imuran) je imunosupresivno zdravilo, citostatik. Režim odmerjanja: pri CTD se uporablja peroralno v odmerku 1 mg/kg/dan. Potek zdravljenja je dolg.
- Natrijev diklofenak (Diclonate P) je nesteroidno protivnetno zdravilo z analgetičnim učinkom. Režim odmerjanja: povprečni dnevni odmerek diklofenaka pri zdravljenju CTD je 150 mg, po doseganju terapevtskega učinka ga je priporočljivo zmanjšati na najmanjšo učinkovito (50-100 mg / dan).
- Hidroksiklorokin (,) je zdravilo proti malariji in imunosupresiv. Režim odmerjanja: za odrasle (vključno s starejšimi) je zdravilo predpisano v najmanjšem učinkovitem odmerku. Odmerek ne sme preseči 6,5 mg/kg telesne mase na dan (izračunano na podlagi idealne, ne dejanske telesne teže) in je lahko 200 mg ali 400 mg/dan. Pri bolnikih, ki lahko jemljejo 400 mg na dan, je začetni odmerek 400 mg na dan v deljenih odmerkih. Ko je doseženo očitno izboljšanje, se lahko odmerek zmanjša na 200 mg. Če se učinkovitost zmanjša, se lahko vzdrževalni odmerek poveča na 400 mg. Zdravilo se jemlje zvečer po obroku.
Spoštovani kolegi!
Problem diagnostike dednih motenj (displazije) zgradbe in delovanja vezivnega tkiva (NNCT)
o priznanju katerega se je danes že dogovorila stroka. Poleg tega sta avtorja povzela izkušnje diagnostike in zdravljenja najpogostejših sindromov in fenotipov. Povsem razumljivo je, da vsi vidiki tega kompleksnega problema, ki je interdisciplinarne narave, niso našli mesta v okviru predlaganih priporočil. Očitno je, da bo v prihodnosti treba razviti priporočila za zdravnike različnih medicinskih specialnosti, ki bodo odražala sodobne ideje o značilnostih diagnoze in zdravljenja displastičnih sindromov in fenotipov v kardiologiji, pulmologiji, hematologiji, kirurgiji, ortopediji in mnogih drugih. drugi. druga področja medicine. Pa vendar imamo danes prvi dokument, ki nas približuje rešitvi te izjemno pomembne naloge za zdravnika. Naj izrazim svoje prepričanje, da bodo razvita priporočila praktičnemu zdravniku pomagala razumeti ta zapleten problem.
Predsednik VNOK akademik Ruske akademije medicinskih znanosti R. G. Oganov
I. Uvod
II. Opredelitev pojmov in razlogov za NNST
III. Načela diagnoze NNST
1. Splošna načela za diagnosticiranje dednih bolezni vezivnega tkiva
2. Zunanji in visceralni znaki dednih vezivnotkivnih bolezni
in povezane motnje strukture in delovanja različnih organov in sistemov
Kost
Koža
Mišičast
Sklepni
Oko
Srčno-žilni sistem
Bronhopulmonalni sistem
3. Manjše razvojne anomalije
1. Marfanov sindrom
2. Ehlers-Danlosov sindrom
3. Osteogenesis imperfecta
5. Diagnostični algoritem za NNCT
V. Sindromi in fenotipi, združeni na podlagi podobnosti v zunanjih in/ali visceralnih manifestacijah (displazija vezivnega tkiva)
1. Algoritmi za diagnosticiranje displastičnih sindromov in fenotipov
Prolaps mitralne zaklopke
Marfanoidni videz
Marfanu podoben fenotip
Ehlers podoben fenotip
Sindrom hipermobilnosti sklepov
Mešani fenotip
Fenotip, ki ga ni mogoče razvrstiti
Nediagnostične ugotovitve o boleznih vezivnega tkiva
2. Diferencialna diagnoza displastičnih sindromov in fenotipov
3. S starostjo povezani vidiki diagnosticiranja NNTS
4. NNST v ICD-X
VI. Taktika vodenja in zdravljenja bolnikov z NNCT
1. Splošni pristopi k zdravljenju NNTS
2. Vaskularni sindrom. Disekcija in ruptura aorte
Taktika upravljanja, preprečevanje in zdravljenje
3. Sindrom ventila. prolaps mitralne zaklopke
Diagnostična načela
Značilnosti poteka in stratifikacije tveganja MVP
Življenjski slog
Značilnosti zdravljenja bolnikov z MVP
Zdravljenje
4. Sindrom avtonomne disfunkcije
5. Aritmični sindrom in nenadna smrt
6. flebeurizma
VII. Zaključek
VIII. Aplikacije
Seznam okrajšav
AD - avtosomno prevladujoč
AR - avtosomno recesivno
AT - nenormalna trabekula
EPF - hipermobilni fenotip, podoben Ehlersu
HMS - hipermobilnost sklepov
DST - displazija vezivnega tkiva
LV - levi prekat
LH - lažni akord
LA - levi atrij
MAC - manjše srčne anomalije
Fenotip MASS (akronim: mitralna zaklopka, aorta, okostje, koža)
MD - miksomatozna degeneracija loput mitralne zaklopke
MPF - marfanu podoben fenotip
MR - mitralna regurgitacija
HHCT - dedne bolezni vezivnega tkiva
UCTD - nerazvrščena displazija vezivnega tkiva
PDS - povečana displastična stigma
PDSv - povečana, pretežno visceralna, displastična stigmatizacija
RV - desni prekat
MVP - prolaps mitralne zaklopke
PTK - prolaps trikuspidalne zaklopke
JMS - sindrom hipermobilnosti sklepov
SM - Marfanov sindrom
EDS - Ehlers-Danlosov sindrom
EPF - Ehlers podoben fenotip
Uvod
Dedne motnje zgradbe in delovanja vezivnega tkiva (HCT) so izjemno pogoste in poznavanje osnovnih načel njihove diagnostike je nujno za zdravnike različnih specialnosti. Vendar pa je družbeni pomen kardioloških vidikov tega problema še posebej velik, kar je služilo kot podlaga za pobudo oddelka Vseslovenskega znanstvenega odbora "Displazija vezivnega tkiva srca" za pripravo nacionalnih priporočil. Za pripravo osnutka teh priporočil sta bila ustanovljena komisija strokovnjakov in delovna skupina. Osnutek priporočil je bil poslan strokovnjakom za vprašanja NNST. Nato je delovna skupina ob upoštevanju pripomb in predlogov pripravila dokument za odobritev na Ruskem nacionalnem kongresu kardiologov. Ruska priporočila o problemu NNST so bila pripravljena prvič.
1. Berlinska nozologija dednih bolezni vezivnega tkiva (Beighton P. et al., 1988).
(Merila Villefranche, Beighton P. et al., 1998)
5. Smernice za zdravljenje bolnikov z boleznijo srčnih zaklopk//Bonow R.O. et al. Smernice ACC/AHA 2006
za obravnavo bolnika z boleznijo srčnih zaklopk//Cirkulacija. - 1. avgust 2006. - Str.148
6. Analitični pregled »Displastični sindromi in fenotipi. Displastično srce." - E.V. Zemtsovsky. - St. Petersburg. - 2007. - 80 str.
Ta priporočila niso namenjena predstavitvi vseh vidikov enega najkompleksnejših problemov sodobne medicine, to je problema dedne patologije vezivnega tkiva. Tukaj ni podatkov o desetinah sindromov, s katerimi se ukvarjajo zdravniki različnih specialnosti - od ortopedov in kirurgov do hematologov in zobozdravnikov. Prva nacionalna priporočila naj bi pomagala zdravnikom različnih specialnosti pri prepoznavanju CNCT, poenotila pristope k diagnosticiranju najpogostejših displastičnih sindromov in fenotipov ter omogočila primerljivost podatkov različnih raziskovalcev. Pričakuje se, da se bodo priporočila izboljšala z zbiranjem znanstvenih spoznanj in praktičnih izkušenj.
1. Opredelitev pojmov in vzrokov dednih vezivnotkivnih obolenj
Izjemno pomemben pogoj za izvajanje usklajenih raziskav o problemu NNST je usklajenost pojmovnega aparata, ki se uporablja v procesu diagnosticiranja patologije. Uporabiti je treba naslednje izraze in definicije.
Dedne bolezni vezivnega tkiva (HCTD) - heterogena skupina monogenskih bolezni,
ki jih povzročajo genetske okvare v sintezi in/ali razpadu proteinov zunajceličnega matriksa ali kršitev morfogeneze vezivnega tkiva (definicija Perekalskaya).
Displazija vezivnega tkiva (CTD) - dedne bolezni vezivnega tkiva, združene v sindrome in fenotipe, ki temeljijo na skupnih zunanjih in/ali visceralnih znakih in so označene z genetsko heterogenostjo in različnimi kliničnimi manifestacijami od benignih subkliničnih oblik do razvoja večorganske in večsistemske patologije s progresivnim potekom .
Manjše razvojne anomalije (MDA) - dedna ali prirojena odstopanja organov od normalne anatomske strukture, ki jih ne spremlja klinično pomembna disfunkcija. Nekateri MAP izginejo s starostjo, drugi pa lahko pod določenimi pogoji povzročijo razvoj patologije.
Malformacija je odstopanje organa od njegove normalne anatomske strukture, ki povzroči klinično pomembno okvaro njegovega delovanja.
Razvoj NNCT temelji na mutacijah genov, odgovornih za sintezo ali razgradnjo komponent zunajceličnega matriksa vezivnega tkiva. Danes poznamo veliko skupino monogenih NNCT, ki so povezane z mutacijami genov proteinov zunajceličnega matriksa (različne vrste kolagenov, fibrilin, tenaskin), genov za receptorje rastnega faktorja, zlasti TGF-β (transformacijski rastni faktor-β). in matrične metaloproteinaze (MMP).
Mutacije teh genov vodijo v razvoj številnih NNTS, katerih število je danes preseglo 250 (Kadurina T.I., Gorbunova V.N., 2007). Večina teh sindromov je zelo redkih. Govorimo o Marfanovem sindromu (SM), Ehlers-Danlosovem sindromu (EDS), osteogenesis imperfecta (OI) in mnogih drugih. itd. Temeljijo na dobro znanih
monogene okvare zunajceličnega matriksa, ki se dedujejo avtosomno dominantno (AD) ali avtosomno recesivno (AR).
Diagnoza večine displastičnih sindromov in fenotipov je obremenjena s težavami, ki nastanejo zaradi podobnosti njihovih simptomov in kliničnih manifestacij (motnja prekrivanja vezivnega tkiva). Na primer, znaki hipermobilnosti sklepov so skupni različnim razvrščenim dednim boleznim, kot so Marfanov sindrom (SM), Ehlers-Danlosov sindrom (EDS) in nepopolna osteogeneza (Malfait F. et al., 2006). Podobno se lahko prolaps mitralne zaklopke (MVP) pojavi pri vseh naštetih dednih sindromih, še pogosteje pa je samostojna dedna bolezen.
Nasprotno, obstaja izjemno veliko število NNCT, združenih v sindrome in fenotipe, podobne po zunanjih in/ali visceralnih značilnostih, ki jih pogosto ni mogoče prepoznati zaradi težav pri izvajanju molekularno genetskih študij. Prav te NNCT lahko imenujemo »displazije vezivnega tkiva« (CTD).
Za diagnosticiranje najbolj raziskanih NNCT se uporabljajo dogovorjeni kriteriji, eden od ciljev teh priporočil pa je seznaniti z njimi širok krog ruske medicinske skupnosti. Druga njegova naloga je sistematizirati znake (markerje), ki so osnova za diagnozo katere koli NNCT, in uskladiti diagnostične algoritme za posamezne sindrome in fenotipe, sprejete v Rusiji, s splošno sprejetimi.
Ker je podrobna študija vseh znakov NNCT izjemno delovno intenzivna in je uporaba njihovega popolnega seznama neprimerna za praktično uporabo, imajo prednost tisti, ki imajo največji diagnostični pomen in se uporabljajo v objavljenih priporočilih za diagnoza najbolj raziskanega NNCT.
Načela diagnosticiranja NNCT
2.1. Splošna načela za diagnosticiranje dednih bolezni vezivnega tkiva
Splošni pristopi k diagnosticiranju NNCT morajo temeljiti na celoviti analizi rezultatov kliničnih, genealoških, laboratorijskih, instrumentalnih in molekularno genetskih študij.
Klinični pregled mora vključevati razjasnitev bolnikovih pritožb, zbiranje dedne in družinske anamneze, fenotipski in fizični pregled. Izjemno pomemben del celovitega pregleda bolnika je družinski pregled, ki omogoča potrditev dedne narave ugotovljene patologije.
Laboratorijske raziskave zagotavljajo pomembne informacije za oceno metabolizma vezivnega tkiva. Najbolj dostopna za praktično uporabo je biokemična ocena ravni hidroksiprolina (HOP) v bioloških tekočinah (kri, urin, želodčni sok, sinovialna tekočina itd.) Po metodi H. Stegmanna (1958), kot jo je spremenil P. N. Šaraev (1990).
Raven prostega GOP je označevalec procesov uničenja kolagena, peptidno vezan GOP pa odraža tako procese razgradnje kot biosintezo kolagena. Za analizo procesov biosinteze kolagena se uporablja koeficient GOP prost/vezan na peptid; Glikozaminoglikani (GAG) so marker procesov razgradnje proteoglikanov. V bioloških tekočinah je običajno oceniti koncentracijo proteoglikanov - beljakovin, povezanih z GAG (P.N. Sharaev et al., 1987); Presnova glikoproteinov se ocenjuje po ravni fukoze, markerja presnove glikoproteinov (L.A. Muravyova, E.E. Volkova, 1989). Vendar je treba poudariti, da te študije niso specifične. Za diagnosticiranje nekaterih dednih sindromov je potrebno uporabiti posebne metode, kot so določanje pomanjkanja aktivnosti kolagen hidroksilaze in fibronektina pri EDS, ocena proizvodnje kolagena s kulturo kožnih fibroblastov pri OI, določanje koncentracije tenaskina X v krvi. serum v HMS in številne druge.
Med instrumentalne metode Najpomembnejša preiskava je eho-Dopplerkardiografija (EchoDCG), ki je ob sumu na NNCT obvezna, saj so srčno-žilni zapleti glavni vzrok smrti pri takih bolnikih. Nič manj pomemben je ultrazvočni pregled trebušnih organov in ledvic, ki omogoča ugotavljanje ptoze notranjih organov, manjših anomalij v razvoju žolčnika,
vranico in ledvice. Metode sevanja |
diagnostiko |
(Rg-študija kolčnih sklepov, |
|||
hrbtenica) |
je treba vključiti v obvezno |
kompleks instrumentalnih pregledov bolnikov |
|||
s sumom na Marfanov sindrom. |
|||||
Moderno |
imunohistokemični |
in molekularno genetske študije v večini |
|||
dostopen zdravniku, zato je poznavanje kliničnih in fenotipskih znakov NNCT še posebej pomembno.
Določene kombinacije zunanjih znakov omogočajo z veliko verjetnostjo nakazovanje enega ali drugega dednega sindroma ali fenotipa. Opozoriti je treba, da imajo znaki hipermobilnosti sklepov najmanjšo diagnostično občutljivost med zunanjimi znaki NNTS. Slednje pogosto odkrijejo v najrazličnejših displastičnih sindromih in fenotipih.
Prav na podlagi rezultatov fenotipskega, kliničnega in družinskega pregleda je treba bolnika napotiti na posvet s specialistom, opraviti instrumentalne študije, molekularne genetske, imunohistokemijske ali druge posebne študije za razjasnitev diagnoze.
2.2 Zunanji in visceralni znaki dednih vezivnotkivnih obolenj in z njimi povezanih motenj zgradbe in delovanja različnih organov in sistemov
in, povezane z različnimi oblikami NNST, spremembe v različnih organih in sistemih.
2.2.1 Kost
1. 1 Pilatirana deformacija prsnega koša
2. Lijakasta deformacija prsnega koša
3. Dolihostenomelijo diagnosticiramo z merjenjem dolžine segmentov trupa
1. 3.1 Razmerje med zgornjim segmentom telesa (pred simfizo) in spodnjim je manj kot 0,86.
2. 3.2 Razpon rok/višina ≥ 1,05
3. 3.3 Razmerje dolžine stopala: povečanje za več kot 15 %
4. 3.4 Razmerje dolžine roke: povečanje za več kot 11 %
4. Arahnodaktilija*
1. 4.1 Simptom zapestja
2. 4.2 Simptom palca
5. Skoliozna deformacija hrbtenice ali spondilolisteza
6. Kifoza in kifoskolioza
8. Omejitev ravnanja komolca na 170º ali manj
9. Protruzija acetabuluma katere koli stopnje
10. Visoko obokano nebo
11. Slaba rast in natrpanost zob
12. Krhke kosti
13. Deformacije lobanje
14. Dolihocefalija*
o hipoplazija zigomatičnih kosti o retrognatija*
2.2.2 Koža
1. Povečana (več kot 3 cm) raztegljivost kože
2. Tanka, lahko ranljiva koža
3. Žametna koža zaradi obilice vellus dlak različnih dolžin
4. Atrofične juvenilne strije (ki jih ne povzroča debelost ali nosečnost)
5. Široke atrofične brazgotine v obliki svilenega papirja
6. Keloidne brazgotine
7. Moluskoidni psevdotumorji in sferoidne tvorbe v komolcih in kolenih
2.2.3 Mišičast
1. 1 Mišična hipotonija in/ali podhranjenost
2. Kile in prolapsi organov in/ali pooperativne kile
2.2.4 Zglobni
1. Hipermobilnost sklepov (po P. Beightonu) (glej tabelo 3)
2. Spondiloza
3. Spondilolisteza
4. Izpahi, subluksacije v več kot enem sklepu ali ponavljajoče se, vendar v enem sklepu
5. Medialni premik medialnega maleolusa
6. Ploska stopala vzdolžno in/ali prečno
2.2.5 Oftalmologija
1. Modra beločnica
2. Subluksacija leče
3. Nenormalno ravna roženica (ugotovljeno s keratometrijo)
4. Povečanje dolge osi zrkla (glede na ultrazvok)
5. Kratkovidnost
6. Hipoplastična šarenica ali hipoplastična ciliarna mišica, ki povzroča miozo
7. Epicanthus
8. Enoftalmus
9. Navzdol nagnjene palpebralne razpoke (antimongoloidna oblika očesa)
2.2.6 Srčno-žilni sistem
1. Razširitev ascendentne aorte (glej Dodatek 1)
2. Aortna regurgitacija (zaradi bikuspidalne aorte ali hude asimetrije trikuspidalne aortne zaklopke)
3. Prolaps mitralne zaklopke
4. Druge manjše srčne anomalije: prolaps trikuspidalne in aortne zaklopke, majhna anevrizma atrijskega septuma (ASA), asimetrija trikuspidalne aortne zaklopke (ATV), diagonalne, transverzalne in večkratne lažne akorde (LVCH) in anomalije trabekul (ATLV) levega prekata.
5. Dilatacija pljučne arterije v odsotnosti valvularne ali periferne pljučne stenoze ali katerega koli drugega očitnega vzroka pred 40. letom starosti
6. Kalcifikacija mitralnega obroča pred starostjo 40 let
7. Dilatacija ali disekcija stene torakalne ali abdominalne aorte pred starostjo 50 let
8. Krčne žile, ki so se razvile v adolescenci
9. Varikokela
10. Enostavno nastajanje hematomov z manjšimi udarci
2.2.7. Bronhopulmonalni sistem
1. Traheobronhialna diskinezija (ekspiratorni kolaps sapnika in velikih bronhijev)
2. Traheobronhomalacija in traheobronhomegalija
3. Pljučna hipertenzija
4. Policistična pljučna bolezen
5. Apikalne bule potrjene radiografsko
6. Spontani pnevmotoraks
2.2.8 Organi trebušne votline, medenice in ledvic
1. Ptoza trebušnih organov in ledvic
2. Diafragmalna kila
3. Nesposobnost kardije želodca
4. Divertikuli požiralnika in različnih delov črevesja
5. Anomalije v obliki in lokaciji želodca, dvanajstnika in žolčnika
6. Dolihosigma
7. Insuficienca Bauginovega ventila
8. Genitalni prolaps pri ženskah
9. Podvojitev pyelocaliceal sistema, policistična bolezen ledvic
Pomembno je razumeti, da lahko skoraj vsi našteti zunanji in visceralni znaki v enem primeru delujejo kot samostojna izolirana napaka vezivnega tkiva, v drugem pa kot manifestacija.
Poleg sprememb v zgradbi in delovanju naštetih organov in sistemov NNST jih pogosto spremljajo tudi motnje centralnega in avtonomnega živčnega sistema (Gordon I.B. et al., 1984, Gazit Y et al., 2003), hemoragične in trombotične motnje v hemostatskem sistemu (Barkagan Z.S. in Sukhanova G.A., 2004), motnje imunskega obrambnega sistema. Obstajajo dokazi o visoki pogostosti odkrivanja sindromov sekundarne imunske pomanjkljivosti, avtoimunskih in alergijskih sindromov pri DST (Yakovlev V.M. et al., 2005, Eremin M.V. et al., 2008)
2.3 Manjše razvojne anomalije
Manjše razvojne anomalije (MDA) so spremembe v strukturi različnih organov in tkiv, ki jih ne spremljajo klinično pomembne okvare njihovega delovanja. MAR, tako kot znake NNST, je treba razdeliti na zunanje in visceralne. Zunanje vključujejo anomalije v razvoju kože in kosti lobanje roke in stopala (hiperpigmentacija in depigmentacija kože, štrleča ušesa, odsotnost ušesne mečice, sindaktilija, vrzel v obliki sandala itd.). Visceralne - spremembe v strukturi notranjih organov (podvojitev ledvic, dodatni reženj vranice itd.) Kot tudi zgoraj omenjene manjše srčne anomalije (MAC). Povprečno število MAP pri osebah z NNCT je pomembno višje kot v populaciji, kar samo potrjuje njihovo diagnostično vlogo pri prepoznavanju NNCT.
MAP se odkrijejo ob rojstvu ali v zgodnjem otroštvu, nekatere od njih se lahko obrnejo (odprt foramen ovale, povečana Evstahijeva zaklopka itd.) Druge vztrajajo vse življenje, vendar s starostjo lahko pridobijo samostojen klinični pomen in prispevajo k razvoju patologije oz. postaja dejavnik tveganja za srčno patologijo (paradoksna embolija pri PFO (Onishchenko E.F., 2006), aortna stenoza z asimetrijo trikuspidalne aortne zaklopke (Zemtsovsky E.V. et al., 2006), trombembolični zapleti pri AMPP (Mattioli A.V. et al., 2001). .
Na podlagi fenotipske preiskave, rezultatov družinskega pregleda ter analize zunanjih in visceralnih znakov naj bi zdravnik posumil na eno ali drugo NNCT. Zaradi zgoraj navedenega se mora širok krog zdravnikov seznaniti s trenutnimi priporočili za diagnosticiranje najpogostejših monogenih NNCT.
3.1 Marfanov sindrom (SM)
Marfanov sindrom je avtosomno dominantna, multisistemska, pleiotropna NNCT, za katero je značilna velika variabilnost kliničnih manifestacij. Diagnoza SM danes še vedno temelji na Gentovih kriterijih (De Paepe A. et al., 1996), ki so trenutno v postopku revizije (Ades L; 2007). Potreba po reviziji pristopov k diagnosticiranju SM je povezana z uspehi molekularne genetike, ki je omogočila preučevanje narave makromolekul fibrilina in identifikacijo njegovih treh vrst. Prav tako je postalo znano o možnosti razvoja SM in sorodnih sindromov zaradi mutacij v enem od dveh genov (TGFBR1 in TGFBR2), ki kodira transformirajoče receptorje rastnega faktorja (transformacijski rastni faktor-β -TGF-β) (Neptune E.R. et al. , 2003).
Diagnostični algoritem za SM temelji na identifikaciji velikih in majhnih meril, ki označujejo resnost sprememb vezivnega tkiva v različnih organih in sistemih. Velika merila kažejo na prisotnost v ustreznem sistemu patološko pomembne spremembe. Majhna merila in v nekaterih primerih eno veliko merilo kažejo na vpletenost določenega sistema v patologijo vezivnega tkiva. Seznam velikih in majhnih meril je podan v tabeli. 1.
Tabela 1. Gentova merila za diagnozo Marfanovega sindroma (De Paepe et al., 1996)
Veliki znaki |
Majhni znaki |
|||||||||||||||||
Prisotnost 4 od naslednjih 8 znakov: |
Zmeren pectus excavatum |
|||||||||||||||||
Pile deformacija prsnega koša |
Hipermobilnost sklepov |
|||||||||||||||||
lijakasta deformacija prsnega koša, |
||||||||||||||||||
Usločeno nebo z natrpanimi zobmi |
||||||||||||||||||
ki zahteva operacijo |
||||||||||||||||||
deformacije lobanje (dolihocefalija*, |
malarna hipoplazija |
|||||||||||||||||
Razmerje med zgornjim in spodnjim segmentom telesa |
||||||||||||||||||
kosti, enoftalmus, poševne palpebralne razpoke, retrognatija) |
||||||||||||||||||
<0,86 или отношение между размахом рук и |
||||||||||||||||||
višina ≥ 1,05 |
||||||||||||||||||
4. Pozitiven test zapestnega sklepa in |
||||||||||||||||||
palec (Steinberg) |
||||||||||||||||||
5. Skolioza > 20° ali spondilolisteza |
||||||||||||||||||
Poravnanje komolca |
spoj do 170° |
|||||||||||||||||
Medialni premik medialnega maleolusa, |
||||||||||||||||||
ki vodi do ravnih stopal |
||||||||||||||||||
8. Protruzija acetabuluma katere koli stopnje |
||||||||||||||||||
(potrjeno z rentgenom) |
||||||||||||||||||
Spremembe v skeletnem sistemu ustrezajo na velik kriterij - patološko pomemben |
||||||||||||||||||
spremembe, če so odkriti vsaj 4 od zgornjih 8 glavnih znakov. |
||||||||||||||||||
Skeletni sistem je vključen, če: |
||||||||||||||||||
Najmanj 2 velika znaka ali en velik in 2 mala znaka. |
||||||||||||||||||
Vizualni sistem |
||||||||||||||||||
Subluksacija leče |
Nenormalno |
roženica |
(glede na rezultate |
|||||||||||||||
keratometrične meritve) |
||||||||||||||||||
Podaljšanje sprednje-zadnje osi zrkla (po |
||||||||||||||||||
Ultrazvok) z kratkovidnostjo |
||||||||||||||||||
Hipoplastična šarenica in hipoplazija sfinktra zenice |
||||||||||||||||||
Vidni sistem je vključen, če sta zaznana dva manjša znaka |
||||||||||||||||||
Srčno-žilni sistem |
||||||||||||||||||
Razširitev |
naraščajoče |
aorta * z aortno |
Prolaps mitralne zaklopke |
|||||||||||||||
z ali brez regurgitacije in vpletenosti obeh |
Dilatacija debla pljučne arterije v odsotnosti |
|||||||||||||||||
minimalni sinusi Valsalve; oz |
valvularno ali periferno pljučno stenozo oz |
|||||||||||||||||
Disekcija ascendentne aorte |
kateri koli drug očiten vzrok, mlajši od 40 let; |
|||||||||||||||||
*Ovrednotenje stopnje ekspanzije se izvede ob upoštevanju |
Kalcifikacija mitralnega obroča pred starostjo 40 let; |
|||||||||||||||||
starosti in telesne površine |
Razširitev ali delaminacija |
prsni ali trebušni steni |
||||||||||||||||
po nomogramih (glej prilogo 1) |
||||||||||||||||||
aorte, mlajše od 50 let |
||||||||||||||||||
Kardiovaskularni sistem je vključen, če je identificiran en večji ali manjši kriterij |
||||||||||||||||||
Pljučni sistem |
||||||||||||||||||
Noben |
Spontani pnevmotoraks |
|||||||||||||||||
Apikalne bule potrjene z radiografijo |
||||||||||||||||||
prsni koš |
lokalni mehanski vpliv |
|||||||||||||||||
Ponavljajoče se ali pooperativne kile |
||||||||||||||||||
Če je zaznan en manjši znak, je prizadeta koža |
||||||||||||||||||
Dura mater |
||||||||||||||||||
Lumbosakralna duralna ektazija, |
Noben |
|||||||||||||||||
odkrito s CT ali MRI** |
||||||||||||||||||
Obremenjena dednost |
||||||||||||||||||
sorodniki, |
Noben |
|||||||||||||||||
zadovoljiti |
diagnostični |
|||||||||||||||||
merila; |
||||||||||||||||||
mutacije v FBN1, |
slavni |
kot |
||||||||||||||||
vzroki Marfanovega sindroma; oz |
||||||||||||||||||
prisotnost markerjev DNA za Marfanov sindrom |
||||||||||||||||||
Vpletenost z enim velikim znakom |
||||||||||||||||||
Zahteve za diagnozo SM se razlikujejo glede na družinsko anamnezo
Za pregledanega bolnika:
Če družinska ali dedna anamneza ni obremenjena, se SM ugotovi, če so glavni kriteriji prisotni v vsaj dveh različnih sistemih in prizadetost tretjega organskega sistema.
Če se odkrije mutacija, za katero je znano, da povzroča SM pri drugih, zadostuje eno glavno merilo v enem organskem sistemu in vpletenost drugega organskega sistema.
Za posameznike, ki so v sorodu z bolnikom z diagnozo Marfanov sindrom, zadošča glavni kriterij v družinski anamnezi, pa tudi en glavni kriterij v enem organskem sistemu in prizadetost drugega organskega sistema.
Če so Gentovi diagnostični kriteriji za SM izpolnjeni, je treba opraviti molekularno genetsko študijo za iskanje mutacij v genih, ki kodirajo fibrilin.
S stališča formalne logike, v primeru, ko preiskovanec nima dveh glavnih kriterijev v dveh sistemih in znakov prizadetosti tretjega sistema, diagnoze SM ni mogoče postaviti. Vendar pa je nedavna mednarodna študija na 1009 bolnikih z genetsko potrjeno mutacijo gena za fibrilin pokazala, da se tveganje za zaplete (disekcija aorte in potreba po operaciji) pri ljudeh z nepopolnim nizom Gentovih meril praktično ne razlikuje od tistega pri skupina ljudi s popolnim naborom meril (Faivre L. et al., 2008).
Iz navedenega izhaja, da veliko bolnikov, ki ne izpolnjujejo Gentovih meril, ne potrebuje nič manj pozornosti in zdravniškega nadzora. Očitno je, da takih bolnikov ni mogoče uvrstiti med zdrave posameznike, zato je treba izrazita odstopanja v strukturi in delovanju vezivnega tkiva, odkrita med pregledom pri tej kategoriji bolnikov, označiti kot marfanu podoben fenotip (MPF). Poleg SM avtorji Gentovih meril identificirajo NNST, ki so si podobni v fenotipskih manifestacijah.
Podedovane motnje s prekrivajočimi se fenotipi, povezane z Marfanovim sindromom
Prirojena kontrakturna arahnodaktilija (121050)
Družinska anevrizma torakalne aorte (v preteklosti se je to stanje imenovalo Erdheimova cistična nekroza). (OMIM 607086)
Družinska disekcija aortne stene (132900)
Družinska ektopična leča (129600)
Loeys-Dietzov sindrom, (tip 2B; LDS2B) 610380
MASS - sindrom 604308
Sindrom dednega prolapsa mitralne zaklopke (OMIM 157700)
Sticklerjev sindrom (dedna artrofalmopatija) (108300)
Shprintzen-Goldbergov sindrom (182212)
Homocistinurija (OMIM 236200)
Ehlers-Danlosov sindrom (kifoskoliotični tip) (kifoskoliotični tip, OMIM 225400; hipermobilni tip, OMIM 130020)
Sindrom hipermobilnosti sklepov (OMIM 147900).