1. Zadnji del ramena. Zunanji mejniki zadnjega dela ramena. Meje zadnjega dela ramen. Projekcija na kožo glavnih nevrovaskularnih formacij zadnjega dela rame.
2. Plasti zadnjega dela ramena. Posteriorna fascialna postelja rame. Lastna fascija rame.
3. Topografija nevrovaskularnega snopa zadnjega dela rame. Topografija radialnega živca (n. radialis). Povezava vlaken v posteriornem predelu rame s sosednjimi predeli.
4. Območje sprednjega komolca. Zunanji mejniki sprednjega ulnarnega predela. Meje sprednjega komolca. Projekcija na kožo glavnih nevrovaskularnih formacij sprednje ulnarne regije.
5. Plasti sprednjega komolca. Vene v predelu komolca. Topografija površinskih (subkutanih) tvorb sprednjega dela komolca.
6. Lastna fascija sprednjega komolca. Pirogova mišica. Fascialna ležišča sprednje ulnarne regije.
7. Topografija nevrovaskularnih formacij sprednjega komolca. Topografija globokih (subfascialnih) formacij sprednje ulnarne regije.
8. Zadnji del komolca. Zunanji mejniki zadnjega ulnarnega predela. Meje zadnjega komolca. Projekcija na kožo glavnih nevrovaskularnih formacij posteriorne ulnarne regije.
9. Plasti zadnjega komolca. Sinovialna vrečka olekranona. Topografija nevrovaskularnih formacij posteriornega komolca. Topografija zadnjega dela komolca.
Topografija nevrovaskularnega snopa zadnjega dela rame. Topografija radialnega živca (n. radialis). Povezava vlaken v posteriornem predelu rame s sosednjimi predeli.
radialni živec pride na zadnjo površino rame iz sprednje fascialne postelje skozi režo med dolgo in stransko glavo mišice tricepsa. Nadalje se nahaja v brahialnem kanalu, canalis humeromuscularis, ki spiralno ovija nadlahtnico v njeni srednji tretjini. Eno steno kanala tvori kost, drugo stransko glavo tricepsne mišice (slika 3.18).
V srednji tretjini ramena radialni živec canalis humeromuscularis meji neposredno na kost, kar pojasnjuje nastanek pareze ali paralize po dolgotrajni uporabi hemostatske vezice na sredini rame ali v primerih poškodb zaradi zlomov diafize humerusa.
Skupaj z živcem gre globoka arterija rame, a. profunda brachii, ki kmalu po nastanku oddaja pomembno za kolateralno cirkulacijo med predeloma ramenskega obroča in ramenskega ramus deltoi-deus, ki anastomozira z deltoidno vejo torakoakromialne arterije in z arterijama, ki ovijata humerus. V srednji tretjini rame a. profunda brachii se deli na dve končni veji: a. collateralis radialis in a. collateralis media. Radialni živec skupaj z a. collateralis radialis na meji srednje in spodnje tretjine regije perforira lateralni intermuskularni septum in se vrne v sprednjo ramensko posteljo, nato pa v sprednjo ulnarno regijo. Tam se arterija anastomozira z a. recurrens radialis. A. collateralis media anastomozira z a. medkostne recidive.
V spodnji tretjini rame v posteriornem fascialnem ležišču prehaja ulnarni živec z a. collateralis ulnaris superior. Nato gredo na zadnji del komolca.
riž. 3.18. Zadnji del ramena 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5-r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8-r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tetiva m. tricipitis brachii; 12-n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. zadnjični kožni antebrahij; 14-a. stranski mediji; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapez; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20-n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. cicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23-n. radialis et a. profunda brachii.Komunikacija vlaken v posteriornem predelu rame s sosednjimi regijami
1. Po poteku radialnega živca proksimalno je vlakno povezano z vlaknom sprednje fascialne postelje rame.
2. Distalno- z vlakni kubitalne jame.
3. vzdolž dolge glave triceps brachii povezan je z vlaknom aksilarne jame.
Izobraževalni video o anatomiji aksilarnih, brahialnih arterij in njihovih vej
Projekcija glavnega nevrovaskularnega snopa (a. brachialis in n. medianus) ustreza črti, ki povezuje točko, ki se nahaja na meji sprednje in srednje tretjine širine aksilarne jame, s sredino upogiba komolca. N. medianus v spodnji tretjini rame se nahaja 1 cm medialno od arterije.
^ projekcijska linija nevrovaskularni snop ustreza sulcus bicipitalis medialis. Projekcija št. ulnaris v zgornji tretjini rame ustreza projekciji glavnega nevrovaskularnega snopa.
Usnje debelejši v lateralnem delu kot v medialnem. površinska fascija
Izgleda kot tanka plošča, ohlapno povezana s spodnjo lastno fascijo. Na meji z ulnarnim predelom tvori primere površinskih ven in kožnih živcev.
^ v podkožnem tkivu na stranskem robu m. biceps brachii je lateralna safena vena roke, v. cephalica, ki na zgornji meji rame prehaja v sulcus deltoideopectoralis; na medialnem robu - medialna safena vena roke, v. bazilika. V zgornji tretjini v. bazilika se izliva v eno od brahialnih ven ali v v. axillaris. Povsod v. bazilika je v istem fascialnem primeru z n. Cutaneus antebrachii medialis.
^ Ramenska fascija, fascia brachii, tvori dve fascialni postelji: sprednjo in zadnjo. Dva fascialna medmišična septuma (septa intermusculare laterale et mediale) odhajata od notranje površine fascije; gredo globoko, ločujejo sprednjo in zadnjo mišično skupino in so pritrjeni na humerus. Sprednje ležišče je spredaj omejeno z lastno fascijo, zadaj s humerusom, zunaj in znotraj pa s septa intermusculare laterale et mediale. To ležišče vsebuje mišice sprednje skupine, ki se nahajajo v dveh slojih, površinsko - m. biceps brachii, globoko - m. coracobrachialis v zgornji tretjini in m. brachialis v srednji in spodnji tretjini. Med mišičnimi plastmi je fascia brachii profunda, pod katero se nahaja n. musculocutaneus.
V sulcus bicipitalis medialis se nahaja glavni nevrovaskularni snop rama: a. brachialis z dvema spremljajočima žilama in n. medianus. V srednji tretjini brahialne arterije se začne zgornja ulnarna kolateralna arterija, a, collateralis ulnaris superior, ki spremlja ulnarni živec, n.. V spodnji tretjini rame od. brachialis zapusti spodnjo ulnarno kolateralno arterijo, a. collateralis ulnaris inferior, ki skupaj z glavnim nevrovaskularnim snopom prehaja v sprednji ulnarni predel. V zgornji tretjini rame, medialno od a. brachialis, v fascialnem ovoju, v. bazilika in n. Cutaneus antebrachii medialis. Navznoter od brahialne arterije in nekoliko globlje, v isti fascialni ovojnici z njo, leži n. ulnaris.
^ V zgornji tretjini rame za vsemi nevrovaskularnimi tvorbami je največji živec zgornjega uda - n. radialis. V teh medmišičnih razpokah živec spremlja radialna kolateralna arterija, a. collateralis radialis, - končna veja a. profunda brachii.
^ Amputacija rame v srednji tretjini. Z rezom kože, podkožja in lastne fascije izrežemo sprednji dolgi in kratki zadnji reženj; odvijemo jih v proksimalni smeri in mišice prerežemo z amputacijskim nožem. Pred disekcijo radialnega živca se vanj injicira 2% raztopina novokaina. Mišice so zategnjene in zaščitene z retraktorjem; pokostnico prerežemo po obodu kosti 3 mm nad linijo reza kosti in jo ločimo z rašpo v distalni smeri; kost se razreže z žago za pločevino. V panu so podvezane brahialna arterija, globoka arterija rame in kolateralne ulnarne arterije; skrajšajte mediani, ulnarni, radialni, mišično-kožni živec in medialni kožni živec podlakti. Pnek se šiva po plasteh.
Št. 94 Topografija zadnjega dela ramena. Nauk o amputaciji udov. Razvrstitev amputacij glede na čas izvedbe: primarne, sekundarne in ponovne (reamputacija). Amputacija rame v srednji tretjini.
^ Topografija zadnjega dela rame .
Koža je debela, trdno spojena s podkožjem. Površinska fascija je predstavljena s tanko ploščo. V podkožju so zgornji in spodnji stranski kožni živci rame, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, zadnji kožni živec rame, n.cutaneus brachii posterior, zadnji kožni živec podlakti, n. cutaneus antebrachii posterior, ki perforira fascijo v sulcus bicipitalis lateralis. Posteriorno fascialno ležišče je zadaj omejeno z lastno fascijo, spredaj s humerusom, lateralno in medialno s septa intermusculare laterale et mediale; vsebuje m. triceps brachii. Lastna fascija, ki pokriva mišico triceps rame, je v zgornji tretjini ohlapno povezana z njo, na sredini od nje pa fascialne ostroge prehajajo v debelino mišice in ločujejo mišične glave drug od drugega; v spodnji tretjini se fascija tanjša in trdno zraste s tetivo mišice. Med m. triceps brachii in humerus je spiralni canalis humeromuscularis, v katerem je n. radialis in a. profunda brachii s pripadajočimi žilami. Na meji spodnje in srednje tretjine rame ta nevrovaskularni snop prehaja v sprednjo posteljo.
Projekcija št. radialis definirana s spiralno črto, ki sega od spodnjega roba m. Latissimus dorsi do točke, ki se nahaja na meji srednje in spodnje tretjine projekcije zunanjega medmišičnega septuma. Referenčna točka za hiter dostop do njega je žleb med stransko in dolgo glavo mišice tricepsa. V srednji tretjini ramena n. radialis meji neposredno na kost, kar včasih pojasni pojav pareze ali paralize po namestitvi hemostatske vezice na sredino rame ali v primerih, ko je rama dalj časa pritisnjena ob rob operacijske mize, npr. , med anestezijo.
A. profunda brachii v srednji tretjini rame je razdeljen na dve končni veji: a. collateralis radialis in a. collateralis media. Prvemu sledi n. radialis in gre skupaj z njim do kubitalne fose, kjer anastomozira z a. recurrens radialis. Drugi poteka vzdolž sredinske črte med notranjo in zunanjo glavo m. triceps brachii, prodre v debelino njegove medialne glave in nato anastomozira z a. medkostne recidive.
^ Amputacija (iz lat. amputare - odrezati, odrezati) - poseg odreza distalnega dela organa ali uda. Amputacija na ravni sklepa se imenuje eksartikulacija.
^ Klasifikacija amputacije temelji na indikacijah za kirurški poseg, njegovem času, metodah obdelave kostnega trupa in mehkih tkiv. Poznamo primarne, sekundarne amputacije in reamputacije, torej ponovne amputacije. Amputacija po primarnih indikacijah se izvaja pri zagotavljanju nujne kirurške oskrbe v zgodnjih fazah - pred razvojem kliničnih znakov okužbe. Sekundarna amputacija se izvaja, kadar so konzervativni ukrepi in kirurško zdravljenje neučinkoviti. Ponavljajoče se amputacije ali reamputacije izvajajo po nezadovoljivih rezultatih predhodno opravljenih obrezovanj okončin, z zlobnimi trni, ki onemogočajo protetiko.
^ Indikacije za primarno amputacijo: 1) popolna ali skoraj popolna travmatična ločitev uda; 2) rane s poškodbami glavnih žil, živcev, mehkih tkiv, z drobljenjem kosti; 3) obsežne odprte poškodbe kosti in sklepov z nezmožnostjo redukcije in sekundarne motnje krvnega obtoka; 4) obsežna poškodba mehkih tkiv na več kot 2/3 oboda okončine; 5) ozebline in obsežne opekline, ki mejijo na zoglenitev.
^ Indikacije za sekundarne amputacije: I) obsežne poškodbe mehkih tkiv z zlomi kosti, zapletenimi z anaerobno okužbo; 2) razširjeni gnojni zapleti zlomov cevastih kosti z neuspehom konzervativnega zdravljenja; 3) gnojno vnetje sklepov med njihovo poškodbo ali prehodom vnetnega procesa iz epifiz kosti s simptomi zastrupitve in sepse; 4) ponavljajoče se erozivne krvavitve iz velikih žil v prisotnosti velikih gnojnih ran, razvoj sepse in izčrpanost ranjencev, neuspeh konzervativnega zdravljenja; 5) nekroza okončine zaradi obliteracije ali ligacije glavnih arterijskih debla; 6) Ozebline IV stopnje po nekrektomiji ali zavrnitvi mrtvih predelov. Indikacije za reamputacijo: defekti štrle, ki jih ni mogoče odpraviti brez reamputacije. Na zgornjem udu se izvede reamputacija, da se ustvari funkcionalno popoln štrcelj. V isto skupino operacij spadajo falangiranje I metakarpalne kosti, Krukenbergova operacija in nekatere druge operacije. Amputacija rame v srednji ali spodnji tretjini. Z rezom kože, podkožja in lastne fascije izrežemo sprednji dolgi in kratki zadnji reženj; odvijemo jih v proksimalni smeri in z amputacijskim nožem odrežemo mišice v višini baz teh režnjev. Pred disekcijo radialnega živca se vanj injicira 2% raztopina novokaina. Mišice so zategnjene in zaščitene z retraktorjem; pokostnico prerežemo po obodu kosti 3 mm nad linijo reza kosti in jo ločimo z rašpo v distalni smeri; kost se razreže z žago za pločevino. V panu so podvezane brahialna arterija, globoka arterija rame in kolateralne ulnarne arterije; skrajšajte mediani, ulnarni, radialni, mišično-kožni živec in medialni kožni živec podlakti. Pnek se šiva po plasteh.
№ 95 Topografija zadnjega dela komolca. Komolčni sklep. Punkcija in artrotomija komolčnega sklepa.
Zadnji del ulnarja, regio cubiti posterior. Zunanji mejniki: olekranon ulne ter posteriorne medialne in lateralne brazde ulne, ki se nahajajo na obeh straneh. n se projicira vzdolž sulcus cubitalis posterior medialis. ulnaris. Koža je debela in gibljiva. V podkožju, nad vrhom olekranona, je sinovialna vrečka. Fascija je trdno zraščena z epikondili rame in zadnjim robom ulne. Pod njim v sulcus cubitalis posterior medialis je n. ulnaris. Na zgornji meji regije je ulnarni živec, ki ga spremlja a. collateralis ulnaris superior se nahaja v kostno-fibroznem kanalu. Na spodnji meji regije poteka ulnarni živec pod m. flexor carpi ulnaris in m. flexor digitorum superficialis, ki vodi do sprednjega ležišča podlakti.
^ Komolčni sklep, articulatio cubiti. Projekcija sklepne reže ustreza prečni črti, ki poteka 1 cm pod lateralnim in 2 cm pod medialnim epikondilom. Articulatio cubiti tvorijo humerus, ulna in radius kosti, ki tvorijo kompleksen sklep, ki ima skupno kapsulo. Razlikuje tri sklepe: humeroulnar, articulatio humeroulnaris, humeroradial, articulatio humeroradialis in proksimalni radioulnar, articulatio radioulnaris proximalis. Bločna oblika ramensko-komolčnega sklepa določa glavna gibanja v njem - upogibanje in iztegovanje. Cilindrična oblika proksimalnega radioulnarnega sklepa povzroča gibanje le vzdolž navpične osi - pronacijo in supinacijo. Na podlakti je kapsula pritrjena vzdolž robov sklepnega hrustanca. Na mestu pritrditve fibrozne kapsule na vratu polmera sinovialna membrana tvori torzijo v obliki vrečke, recessus sacciformis. Zunaj je kapsula ojačana z stranskimi vezmi, ulnarnimi in radialnimi kolateralnimi vezmi, ligg. collateralia ulnare et radiale, kot tudi obročasti ligament polmera, lig. anulare radii. Pred vrečo sklepa meji m. brachialis, na lateralnem robu katerega neposredno na kapsuli je n. radialis. Zadaj v zgornjem delu prekriva sklep tetiva m. triceps brachii in v spodnjem stranskem delu - m. supinator in m. anconeus.
V posteriornem medialnem žlebu n meji na sklepno vrečko. ulnaris. Sinovialne vrečke pripadajo predvsem zadnjim delom sklepa in ne komunicirajo z njegovo votlino: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani - v debelini tetive m. triceps brachii in bursa subtendinea m. tricipitis brachii - pod kito, na mestu njene pritrditve na olecranon.
^ Oskrba sklepa s krvjo poteka skozi rete articulare cubiti, ki jo tvorijo veje a. brachialis, a. radialis in a. ulnaris.
Venski odtok gre po istoimenskih žilah. Pojavi se odtok limfe
Globoke limfne žile v komolčnih in aksilarnih bezgavkah. Inervacijo izvajajo veje nn. radialis, medianus in n. ulnaris. Punkcija.
№ 96 Topografija sprednjega ulnarnega predela. Punkcija in artrotomija komolčnega sklepa.
Koža je tanka.
med mišičnimi skupinami
Punkcija. Izdelajte od zadaj v položaju bolnika na zdravi strani ali sede. Zadaj se punkcija izvede z roko, upognjeno v komolčnem sklepu pod kotom 135 °; igla se vbrizga čez konico olekranona in usmeri naprej. Artrotomija po Voyno-Yasenetsky. Pri gnojnem artritisu komolčnega sklepa se naredijo trije vzdolžni rezi: dva sprednja in en zadnji. Vzdolžni rez dolžine 3-4 cm se izvede skozi vse plasti do sklepne kapsule 1 cm spredaj od medialnega epikondila humerusa. Skozi ta rez (čelno skozi sklepno votlino) se klešča izpelje navzven in nad njo naredi drugi vzdolžni rez dolžine 3-4 cm skozi vse plasti, vključno s sklepno kapsulo. Posteriorni rez se izvede v plasteh v vzdolžni smeri navzven od olekranona, bližje zunanjemu epikondilu humerusa.
№ 97 Topografija sprednjega ulnarnega predela. Izpostavljenost brahialne arterije v sprednji kubitalni regiji.
Sprednji del ulnarja (ulnar fossa), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Vdolbina, imenovana kubitalna fosa, fossa cubiti, je omejena s tremi mišičnimi vzpetinami: lateralno, srednjo in medialno. Spodnja meja fossa cubiti se nadaljuje v radialni žleb, sulcus radialis. A. brachialis se nahaja na medialnem robu m. biceps brachii Na enem prečnem prstu pod sredino upogiba komolca je projiciran kraj njegove delitve na polmer, a. radialis in ulnar, a. ulnaris, arterije. N. radialis se projicira vzdolž medialnega roba m. brachioradialis.
Koža je tanka. Podkožno tkivo ima lamelarno strukturo. V njegovi globoki plasti, v fascialnih primerih, ki jih tvori površinska fascija, so vene in kožni živci. Navzven od sulcus cubitalis anterior lateralis je v. cephalica spremlja n. Stranski antebrachius cutaneus. Na medialni mišični eminenci je v. bazilike, ki jo spremljajo veje n. Cutaneus antebrachii medialis. Srednja kubitalna vena, v. mediana cubiti, je venska anastomoza, ki poteka od spodaj navzgor ali od zgoraj navzdol od v. cephalica v v. bazilika. Veja, ki perforira lastno fascijo, v. mediana cubiti je povezana z globokimi venami podlakti. V višini medialnega epikondila medialno od v. bazilike so površinske ulnarne bezgavke, nodi lymphatici cubitales superficiales. Fascija je izražena neenakomerno: v zgornjem delu je stanjšana, predvsem nad tetivo m. biceps brachii, nad medialno mišično skupino pa je videti kot aponevroza, saj je podprta s kitnimi razteznimi vlakni (aponeurosis bicipitalis), Pirogovo fascijo. Lastna fascija in njeni dve predelni steni tvorita notranjo in zunanjo fascialno posteljo. Pod lastno fascijo v ustreznih fascialnih posteljah sta dve plasti mišic: v stranski postelji - mišica brachioradialis, m. brachioradialis, pod njim pa je opora loka, m. supinator; povprečno - površinsko m. biceps brachii in globlje m. brachialis; v medialni - v prvi plasti okrogel pronator, m. pronator teres, radialni fleksor zapestja, m. flexor carpi radialis, dolga dlančna mišica, m. palmaris longus, ulnarni fleksor zapestja, m. flexor carpi ulnaris, v drugem pa površinski fleksor prstov, m. flexor digitorum superficialis.
med mišičnimi skupinami v razcepu medmišičnih pretin potekata dva nevrovaskularna snopa: lateralni (n. radialis in a. collateralis radialis) in medialni (a. brachialis in n. medianus). V kubitalni fosi se ponavljajoča radialna arterija odmika od radialne arterije, a. recurrens radialis in iz ulnarja - skupna medkostna arterija, a. interossea communis, povratna ulnarna arterija, a. ponavljajoči se ulnaris - razdeljen na dve veji: sprednjo in zadnjo; r. sprednje anastomoze z a. collateralis ulnaris inferior in r. posteriorno - z a. collateralis ulnaris superior. Ponavljajoče in periferne arterije, ki se med seboj anastomozirajo, tvorijo arterijsko mrežo v sprednjem in zadnjem ulnarnem predelu, rete articulare cubiti, ki zagotavlja oskrbo komolčnega sklepa s krvjo. Iste anastomoze so stranski načini oskrbe okončine s krvjo na različnih stopnjah poškodbe in ligacije brahialne arterije. Na mestu bifurkacije a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, ki sprejemajo globoke limfne žile distalnega uda.
^ Izpostavljenost brahialne arterije in medianega živca v kubitalni fosi. Položaj bolnika na hrbtu, roka je abducirana in supinirana. Zarez kože, podkožnega tkiva in površinske fascije se naredi v kubitalni fosi vzdolž srednje črte; v. mediana basilica se prečka med dvema ligaturama, medialni kožni živec podlakti se umakne s kavljem. Aponeuroza m se odpre vzdolž žlebaste sonde. bicipitis brachii. Notranji rob tetive biceps mišice rame je nad aponeurosis bicipitalis - mejnik za iskanje brahialne arterije.
№ 98 Topografija zadnjega dela podlakti in zadnje strani dlani. Operacije periungualnih in subungualnih panaricijev.
Zadnji del podlakti, regio antebrachii posterior. Koža je zadebeljena, neaktivna. Podkožje je revno z maščobnim tkivom. Površinske vene sodelujejo pri tvorbi glavnih debel, ki se nahajajo na sprednji površini podlakti. Inervacija kože je poleg n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, ki ga izvajajo veje n. cutaneus antebrachii posteriorno od radialnega živca.
^ površinska fascija šibko izražena. Lastna fascija se odlikuje po veliki debelini in je trdno povezana s kostmi podlakti.
Fascialno ležišče posteriorne regije spredaj omejena s kostmi podlakti in medkostno membrano, zadaj - z lastno fascijo, lateralno - z zadnjim radialnim medmišičnim septumom in medialno - z lastno fascijo, pritrjeno na zadnji rob ulne. Vsebuje dve plasti mišic: površinske - dolge in kratke radialne ekstenzorje zapestja, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, ekstenzor prstov, m. extensor digitorum, ekstenzor malega prsta, m. extensor digiti minimi, ulnarni ekstenzor zapestja, m. ulnaris extensor carpi; globoko - m. supinator, dolga mišica, ki abducira palec, m. abductor pollicis longus, dolgi in kratki ekstenzorji palca, mm. extensores pollicis longus et brevis, ekstenzor kazalca, m. indikator ekstenzorja. Med mišičnimi plastmi globoka fascija. Na globoki fasciji je celični prostor, v katerem se nahaja nevrovaskularni snop - globoka veja radialnega živca, r. profundus n. radialis in posteriorna medkostna arterija in živec, a. interossea posterior s spremljajočimi žilami in n. interosseus posterior. A. interossea posterior se nahaja medialno od živca. V spodnji tretjini pride a do istega polja. interossea anterior, ki perforira medkostno membrano.
^ Območje zadnjega dela roke, regio dorsi manus. projekcije . Pri abdukciji prvega prsta na dnu prve metakarpalne kosti se določi anatomska tobačna škatla, ki je na radialni strani omejena s tetivami m. abductor pollicis longus in m. extensor pollicis brevis, in ulnarno tetivo m. extensor pollicis longus. Na vrhu stiloidnega odrastka ulne štrli r. dorsalis n. ulnaris, iz katerega odhaja 5 dorzalnih digitalnih živcev, nn. digitales dorsales, ki vodi do inervacije kože V, IV in ulnarne strani III prsta. Vrh stiloidnega odrastka radiusa ustreza položaju r. superficialis n. radialis, 5 dorzalnih digitalnih živcev, ki jih tvori, inervirajo kožo prstov I, II in radialno stran prsta III. Koža je tanka, gibljiva, vsebuje lasne mešičke in žleze lojnice, kar je lahko vir razvoja vrenja. V podkožnem sloju se nahajajo venski viri: na radialni strani - v. cephalica, in z ulnarjem - v. bazilika. Med njimi se oblikujejo številne anastomoze, ki predstavljajo vensko mrežo zadnje strani roke. V. cephalica spremlja r. površinsko n. radialis, v. bazilika - r. dorsalis n. ulnaris. Fascija je dobro definirana. V višini zapestnega sklepa je zadebeljen in tvori ekstenzorski retinakulum, retinaculum extensorum. Pod njim je 6 kostno-vlaknastih kanalov. Kanali vsebujejo tetive ekstenzorjev.
Roke in prsti. Srednji položaj zavzema tetivni kanal m. extensor digitorum in m. indikator ekstenzorja. Medialni kanali se nahajajo m. extensor digiti minimi, m. ulnaris extensor carpi. Sinovialna ovojnica ekstenzorja mezinca, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, ki se nahaja proksimalno na ravni distalnega radioulnarnega sklepa in distalno - pod sredino pete metakarpalne kosti. Sinovialna vagina m. extensor carpi ulnaris se razteza od glave ulne do pritrdišča njene kite na dnu pete metakarpalne kosti. Lateralno od kanala skupnega ekstenzorja prstov je kanal m. extensor pollicis longus. Kanal m. abductor pollicis longus in m. extensor pollicis brevis se nahaja na stranski površini stiloidnega procesa radiusa. V predelu metakarpusa med pravilno in globoko fascijo, ki pokriva hrbtišče metakarpalnih kosti in dorzalne medkostne mišice, je subaponevrotični prostor. Od vaskularnih subfascialnih tvorb je a. radialis, ki se nahaja v tkivu anatomske tobačne škatle. Od. radialis odhajajo a. princeps pollicis in a. radialis indicis. Na hrbtni strani prstov je tetiva ekstenzorja sestavljena iz treh delov: srednji je pritrjen na dno srednjega, dva stranska pa sta pritrjena na dno distalne falange. Nad proksimalno falango je aponeurotični podaljšek, v robove katerega so vtkane kite vermiformnih in medkostnih mišic. Interfalangealni sklepi so ojačani s stranskimi vezmi.
^ S periungualnim panaritiumom kožo odstranjujemo plast za plastjo v obliki ostružkov z ostrim skalpelom, dokler se ne odpre absces, ki se nahaja na stranskem robu nohta.
^ Subungual panaritium odprejo z izrezom proksimalne nohtne plošče glede na kopičenje gnoja pod njo. Distalni del nohtne plošče se ohrani, da zaščiti občutljivo nohtno posteljico. Pri subungualnem panaritiju, ki se je razvil okoli drobca, ki je prodrl pod prosti rob nohta, se izvede klinasta ekscizija dela nohtne plošče, ki pokriva drobec in absces, ki ga obdaja.
№ 99 Topografija sprednjega dela podlakti. Izpostavljenost radialne arterije v spodnji tretjini podlakti.
^ Projekcija a. radialis
^ Projekcija št. ulnaris
N. medianus projiciran
Koža je tanka
^ Izpostavljenost radialne arterije v spodnji tretjini podlakti.
Položaj bolnika na hrbtu, roka je abducirana in supinirana. Vzdolž projekcijske črte se naredi rez kože, podkožja in površinske fascije dolžine 6–8 cm. Po premikanju površinskih ven in živcev se njihova lastna fascija odpre vzdolž žlebaste sonde v reži med tetivo brahioradialne mišice na zunanji strani in radialnim fleksorjem roke na notranji strani. V maščobnem tkivu pod lastno fascijo podlakti je izolirana radialna arterija.
№ 100 Topografija sprednjega dela podlakti. Operativni dostop do ulnarnega nevrovaskularnega snopa.
Sprednji del podlakti, regio antebrachii anterior.
^ Projekcija a. radialis poteka od sredine komolca do notranjega roba stiloidnega procesa polmera in ustreza radialnemu žlebu. A. ulnaris se projicira le v spodnjih dveh tretjinah vzdolž črte, ki poteka od notranjega epikondila rame do radialnega roba pisiformne kosti. V zgornji tretjini odstopa navzven od te črte.
^ Projekcija št. ulnaris ustreza črti, ki povezuje dno medialnega epikondila rame z notranjim robom pisiformne kosti.
N. medianus projiciran vzdolž črte, ki poteka od sredine razdalje med medialnim epikondilom in tetivo m. Biceps brachii do sredine razdalje med stiloidnimi procesi.
Koža je tanka . Površinska fascija je šibko izražena in ohlapno povezana z lastno. V podkožju na notranjem robu m. brachioradialis se nahaja v. cephalica, ki ga spremljajo veje n. cutaneus antebrachii lateralis in na medialnem robu regije - v. bazilika z vejami n. Cutaneus antebrachii medialis. Srednja vena podlakti poteka vzdolž srednje črte, v. mediana antebrachii. Fascia, fascia antebrachii, tvori skupno ohišje za mišice, žile, živce in kosti podlakti. Od njega odhajata dve medmišični pregradi, pritrjeni na radius in delita podlaket na tri fascialne postelje: sprednjo, zunanjo in zadnjo. Sprednje ležišče je spredaj omejeno z lastno fascijo, zadaj s kostmi podlakti in medkostno membrano, lateralno z anteriornim radialnim medmišičnim septumom in medialno z lastno fascijo, zraščeno z zadnjim robom ulne. Mišice v njem se nahajajo v 4 plasteh: prvi - mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, drugi - m. flexor digitorum superficialis, tretji - mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, četrti - m. pronator quadratus. Globoka plošča lastne fascije med površinskimi in globokimi fleksorji prstov deli posteljo na globoke in površinske dele. V spodnji tretjini globokega dela je Pirogov celični prostor, spredaj omejen s fascialnim ohišjem m. flexor digitorum profundus in m. flexor pollicis longus in zadaj - fascia m. pronator quadratus. Lateralno fascialno ležišče tvori medialno sprednji radialni intermuskularni septum, spredaj in lateralno lastna fascija in posteriorno radialni intermuskularni septum. Vsebuje m. brachioradialis, in pod njim v zgornji tretjini - m. supinator, prekrit z globoko fascijo. V tkivu medmišičnih razpok podlakti so 4 nevrovaskularni snopi. Lateralni nevrovaskularni snop, sestavljen iz a. radialis in r. superficialis n. radialis, ki se nahaja v sulcus radialis. Medialni nevrovaskularni snop, ki ga tvori a. ulnaris s spremljajočimi žilami in n. ulnaris, ki se nahaja v sulcus ulnaris. Ulnarni nevrovaskularni snop leži globlje od radialnega. V večjem obsegu se nahaja na m. flexor digitorum profundus pod globokim listom fascije in na meji z zapestjem - na m. pronator quadratus. Vzdolž srednje črte podlakti potekata še dva nevrovaskularna snopa. N. medianus, ki ga spremlja istoimenska arterija, ki sega od a. interossea anterior, ki se nahaja v zgornji tretjini podlakti med m. pronator teres. V spodnji tretjini se srednji živec nahaja neposredno pod lastno fascijo v srednjem sulkusu, sulcus medianus. Najgloblji je sprednji medkostni nevrovaskularni snop, vasa interossea anteriora in istoimenski živec na sprednji površini medkostne membrane.
^ Operativni dostop do ulnarnega nevrovaskularnega snopa. Izpostavljenost ulnarne arterije in ulnarnega živca v srednji tretjini podlakti. Položaj bolnika na hrbtu, roka je abducirana in supinirana. Zarez kože, podkožja in površinske fascije se naredi vzdolž projekcijske črte, ki poteka od notranjega epikondila rame do zunanjega roba pisiformne kosti. Za površinskim fleksorjem prstov je izpostavljena ulnarna arterija, medialno od nje pa ulnarni živec. Izpostavljenost ulnarne arterije in ulnarnega živca v spodnji tretjini podlakti. 1 cm navzven od prej omenjene projekcijske črte naredimo rez kože, podkožja in površinske fascije v dolžini 6-8 cm. Odprejo lastno fascijo. Pod zunanjim robom zadnje mišice najdemo arterijo, medialno od nje pa ulnarni živec Izpostavljenost ulnarne arterije in ulnarnega živca v predelu zapestja. Rez kože, podkožja in površinske fascije se začne 4 cm nad in 0,5 cm navzven od pisiformne kosti in se nadaljuje na roki vzdolž črte, ki ločuje višino palca.. Ovojnica ulnarnega nevrovaskularnega snopa se odpre v predel zapestja. Ulnarna arterija je izpostavljena navzven, istoimenski živec pa je izpostavljen navznoter.
№ 101 Topografija sprednjega dela podlakti. Fascialno-celični prostor Pirogova. Načini širjenja gnojne okužbe.
Ta vrsta ekstravazalne kompresije subklavialne arterije, pogosto tudi istoimenske vene in brahialnega pleksusa, je v literaturi znana kot "kompresijski sindrom torakalnega izhoda", "Thorax aper-
turkompresijski sindrom« in nevrovaskularni kompresijski sindrom ramenskega obroča.
Ta oblika patologije je zelo heterogena. Stiskanje arterije je lahko v subklavialnem prostoru, na vratu in celo v mediastinumu. Različne anatomske tvorbe mišično-ligamentno-kostnega aparata ramenskega obroča, vratu in zgornje odprtine prsnega koša lahko povzročijo stiskanje nevrovaskularnega snopa, oslabljen pretok krvi v okončini in nevrološke motnje.
Kompresijski sindrom ramenskega obroča se kaže v različnih starostih, vendar pogosteje pri 30-40 letih, 2-krat pogosteje pri ženskah kot pri moških in prizadene predvsem desno zgornjo okončino.
Vzroki za stiskanje nevrovaskularnega snopa, ki oskrbuje zgornji ud, so lahko prirojeni in pridobljeni. Do kompresije pride na mestu ene od treh anatomskih zožitev, skozi katere prehajajo žile in živci od zgornje odprtine prsnega koša do aksilarne jame.
I. Trikotni prostor, ki ga omejujejo sprednja, srednja skalna mišica in od spodaj - 1. rebro. Subklavialna arterija in živčna debla brahialnega pleksusa potekajo med lestvičnimi mišicami, arterija pa se nahaja spredaj od živcev in je predstavljena na tetivo sprednje lestvične mišice in na 1. rebro (slika 132, A). Subklavialna vena se nahaja spredaj od sprednje lestvične mišice in subklavialne arterije zunaj tega trikotnega prostora.
Obstajajo lahko naslednji glavni vzroki za stiskanje arterije in živcev v trikotniku skalenskih mišic: 1) spremembe v strukturi sprednje lestvične mišice: široka pritrditev tetive na 1. rebro; premik anteriorno od pripone srednje lestvične mišice tako, da tvori široko pripono s sprednjo lestvično mišico
riž. 132. Glavne oblike nevrovaskularnih kompresijskih sindromov ramenskega obroča
in funkcionalni testi za njihovo diagnozo:
a - stiskanje arterije s vratnim rebrom in stiskanje arterije s skalensko mišico; 6 - kompresija subklavialne arterije v zoženem klavikularno-rebrnem prostoru (kostalno-subklavijski sindrom): c - hiperabdukcijski sindrom
leniya in nevrovaskularni snop prehaja v vrzel med njimi; hipertrofija sprednje lestvične mišice (na primer pri športnikih); periodični ali stalni spazem sprednje lestvične mišice, ki se pojavi pod vplivom travme, refleksni spazem s cervikalnim išiasom, nizko ležeči brahialni pleksus; 2) vratno rebro - popolne ali delne vezivnotkivne brazgotine kot ostanki vratnega rebra. Pogostnost vratnega rebra je 0,5-4% (Kerley et al., 1962), vendar se kompresijski sindrom pojavi le pri 10% bolnikov (Ross, 1959), 2-krat pogosteje pri ženskah kot pri moških. Opažene so različne anatomske različice razvoja vratnega rebra: lahko je različnih velikosti od majhnega rudimentarnega procesa do dobro razvitega. Dodatno rebro je lahko povezano s 1. rebrom, ki tvori sklepno ali vezivno tkivno fuzijo neposredno na mestu predstavitve rebra subklavialne arterije. Pogosteje (pri 70% bolnikov) obstaja dvostransko vratno rebro.
Žilna kompresija se običajno pojavi v prisotnosti dolgega rebra,
povezuje neposredno ali preko vezivnotkivne vrvice s 1. rebrom, kar povzroči pregib in stiskanje arterije in spodnjega roba pleksusa, zlasti med vdihom. Pri bolnikih smo med operacijo opazili nastanek sluzne vrečke med arterijo in rebrom, očitno zaradi napetosti in trenja arterije na mestu, ki meji na rebro.
V patogenezi kompresije ob prisotnosti vratnega rebra ima pomembno vlogo tudi sprednja lestvična mišica, kar upravičuje potrebo po njenem preseku sočasno z resekcijo vratnega rebra. Zaradi anatomske lege žil in živčnega pleksusa ob kratkem vratnem rebru morda ne pride do stiskanja arterije, običajno pa pride do stiskanja brahialnega pleksusa. To lahko pojasni dejstvo, da se znaki stiskanja živčnega pleksusa opazijo veliko pogosteje kot arterije, simptomi stiskanja subklavialne vene pa so zelo redki.
II. Costoclavicular prostor (slika 132, b). Stiskanje subklavialnih žil in živčnih debel se pojavi med ključnico in rebrom v prisotnosti širokega I rebra in njegovega visokega položaja, zlasti v položaju s spuščenim in umaknjenim zgornjim udom nazaj.
Fiziološka opustitev ramenskega obroča ima določen patogenetski pomen. V tem primeru lahko prvo rebro povzroči stiskanje snopa (Adamski, 1974). To je skladno z opažanji, da se kompresijski sindrom pogosteje razvije pri ženskah s fiziološkim povešanjem ramenskega obroča.
Vzrok za stiskanje brahialnega pleksusa je lahko v strukturi samega pleksusa. Če je pleksus tvorjen iz zgornjih torakalnih segmentov hrbtenjače, se njegovo spodnje deblo ločno upogne nad rebro. To lahko povzroči draženje pleksusa in sekundarne spremembe v arteriji subklaviji (Adamski, 1974).
Zožitev zgornjega torakalnega vhoda zaradi stranske ukrivljenosti cervikotorakalne hrbtenice povzroči kompresijo v kostoklavikularnem prostoru. Zlomi klavikule in I. rebra s tvorbo prekomernega kalusa in deformacije ter tumorji klavikule in mehkih tkiv klavikularno-rebrnega prostora včasih povzročijo stiskanje arterije na tem področju (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko). , 1975).
III. Korakoidni proces lopatice in tetive pektoralis minor. Stiskanje nevrovaskularnega snopa se pojavi v položaju močno ugrabljenega in dvignjenega uda (slika 132, b), v zvezi s katerim je ta oblika stiskanja znana kot hiperabdukcijski sindrom (Wright, 1945).
Obstajajo različni pogledi na patogenezo sprememb v arteriji pri kompresijskem sindromu ramenskega obroča. Znana je teorija o primarnem draženju in spremembah simpatičnih živcev brahialnega pleksusa, zaradi katerih
pride do dolgotrajnega spazma arterije, podhranjenosti njene stene skozi vasa vasorum, čemur sledijo organske spremembe v arteriji (Ross, 1959 itd.).
Po drugi teoriji naj bi kompresijski sindrom povzročil neposredno poškodbo žilne stene, vendar njegov mehanizem ni dovolj pojasnjen.
Nesporno pa je, da so živčni mehanizmi vpleteni v patogenezo kompresijskega sindroma. Potrditev sprememb na živčevju je prepoznavanje nevroloških motenj pri bolnikih, ki pogosto vztrajajo še dolgo po operaciji.
Na mestu kompresije arterije se običajno odkrijejo spremembe v njeni steni v obliki zadebelitve in zožitve lumna ali trombotične okluzije v pozni fazi bolezni. Zaradi sprememb v hemodinamiki in degeneracije stene arterije distalno od mesta stenoze se razvije anevrizmalna ekspanzija arterije, tako imenovana poststenotična ekspanzija. Kršitev laminarne narave krvnega pretoka na tem območju in degeneracija žilne stene povzroči nastanek parietalnih trombov v anevrizmalni ekspanziji, embolijo perifernih žil okončine in popolno okluzijo subklavialne arterije.
Ponavljajoča se embolija distalnega žilnega korita okončine ima pomembno vlogo pri razvoju in napredovanju hude ishemije okončine. Sprva se običajno pojavi embolija arterij roke z razvojem ishemije posameznih prstov, ki postanejo občutljivi na mraz, z jasno izraženim pulziranjem v radialni arteriji. Nato pride do embolije arterij podlakti, pulz pa se določi na brahialni in aksilarni arteriji ali samo na aksilarni arteriji. To vodi do razvoja hude ishemije roke, pojava nekroze in gangrene posameznih falang in prstov. Razvoj popolne okluzije na tem ozadju lahko vodi do amputacije podlakti. Nagnjenost k progresivnemu poteku opravičuje potrebo po zgodnjem, pri nekaterih bolnikih pa tudi preventivnem, to je ob odsotnosti znakov ishemije, operativnem zdravljenju vratnega rebra.
Klinična slika in diagnoza Z razliko v mehanizmu in stopnji stiskanja nevrovaskularnega snopa obstaja podobnost kliničnih manifestacij bolezni, za katero so značilne vaskularne in nevrološke motnje. Po statističnih podatkih mnogih avtorjev prevladujejo nevrogeni simptomi.
h Žilne spremembe se pri večini bolnikov pojavljajo v kronični obliki. Na začetku bolezni opazimo funkcionalne motnje nedoločene narave: parestezije, mrzlica, občutljivost na mraz, otrplost, ud je hladen na dotik, bled, bolečina v konicah prstov. Simptomi na tej stopnji so podobni tistim pri Raynaudovem sindromu. Bolniki opazijo utrujenost rok, šibkost, zlasti pri izvajanju določenih gibov.
V poznejši fazi ali v primeru akutnega poteka se razvijejo trofične spremembe v predelu konic prstov, pojavijo se madeži ali cianoza kože rok, včasih pride do gangrene enega ali več prstov. Pulzacija na radialni arteriji je običajno določena, lahko izgine ali oslabi v določenem položaju okončine, odvisno od mehanizma stiskanja.
Nevrološke motnje se kažejo s senzoričnimi in motoričnimi motnjami v obliki bolečine, parestezije, otrplosti uda, zmanjšane občutljivosti kože, oslabitve mišične moči, atrofije mehkih tkiv roke in podlakti. Bolečina različne intenzivnosti se običajno pojavi v celotni roki in v
ramenskega obroča in je eden glavnih simptomov kompresijskega sindroma. Kršitev občutljivosti prevladuje na ulnarni ali radialni strani roke in podlakti. Cianoza in vlažnost kože rok, trofične spremembe v območju konic prstov so tudi posledica draženja simpatičnih živcev.
Diagnoza nevrovaskularnega kompresijskega sindroma temelji na identifikaciji zgoraj opisanih nevroloških vaskularnih simptomov in lokalnih znakov kompresije nevrovaskularnega snopa v vratu in ramenskem obroču. Bolniki sami pogosto opazijo, v katerem položaju okončin se bolečina in drugi simptomi povečajo. Pregled in palpacija vratu in ramenskega obroča, študija pulza in žilnega hrupa na zgornji okončini v določenem položaju lahko zagotovijo dragocene podatke za diagnosticiranje in ugotavljanje vzroka kompresije. Obvezna študija je radiografija vratne hrbtenice (odkrivanje vratnih reber, bolezni hrbtenice) in prsnega koša (odkrivanje zožitve kostoklavikularnega prostora, visoko stoječe 1. rebro itd.).
Velik pomen ima arteriografija, po potrebi pa tudi flebografija, ki se izvaja v različnih položajih uda (Stauer in Raston, 1972). Arteriografija razkrije zoženje in poststenotično razširitev ali popolno zaporo subklavialne arterije (slika 133).
Za uspešno zdravljenje je pomembno ugotoviti vzrok in stopnjo kompresije nevrovaskularnega snopa. Nekatere značilnosti v kliniki in diagnozi posameznih sindromov je mogoče razlikovati glede na anatomski vzrok kompresije.
Sindrom vratnih reber (sindrom vratnih reber) in s in n-droma sprednje lestvične mišice (skalenus anti-
riž. 133. Zožitev subklavialne arterije, ko je roka ugrabljena navzgor in nazaj (A) in izginotje stenoze v normalnem položaju (b) pri bolniku s sindromom sprednje skalene
cus sindrom) so značilne podobne klinične manifestacije. Kljub prirojeni naravi patologije v vratnem rebru in pri številnih bolnikih s sindromom sprednje lestvične mišice se klinični simptomi običajno pojavijo pri odraslih.
V začetnem obdobju blagih nevroloških in žilnih motenj je diagnoza težavna. Od objektivnih znakov je mogoče opozoriti na naslednje. Rebro je vizualno ali palpirano v posteriornem vratnem trikotniku. Pri pogledu od zadaj je mogoče zaznati spremembo kontur trapezne mišice. Obstaja enostranska lezija ene roke ali posameznih prstov, za razliko od Raynaudove bolezni. Sistolični šum se lahko sliši nad ali pod ključnico z globokim vdihom, dvigovanjem rame navzgor, med nastankom anevrizme je vidno povečanje pulziranja v supraklavikularnem območju. Arterijski tlak na strani lezije se zmanjša ali ni določen, v pozni fazi bolezni opazimo izginotje pulzacije v arterijah okončine.
Adsonov test (1951) lahko zagotovi dragocene klinične podatke za diagnozo teh dveh vrst kompresijskega sindroma v zgodnji fazi kliničnih manifestacij.
Adsonov test (glej sliko 132, A). V pacientovem sedečem položaju se določi pulzacija na radialni arteriji in hkrati avskultira supraklavikularni predel s fonendoskopom. Nato se bolniku ponudi, da globoko vdihne, dvigne glavo (nagne nekoliko nazaj) in jo nagne v smeri obolelega uda. V tem položaju pride do napetosti sprednje lestvične mišice, v primeru kompresijskega sindroma pa pulzacija na radialni arteriji izgine ali oslabi in se sliši hrup v supraklavikularnem predelu.
Kostoklavikularni sindrom pogosto opazimo pri ljudeh, ki nosijo obremenitve na ramenih, težke nahrbtnike, pri ženskah astenične konstitucije s povešenim ramenskim obročem. Klinični test za odkrivanje sindroma (glej sliko 132, b): v položaju s spuščeno ramo in umaknjenim zgornjim udom nazaj pulzacija na radialni arteriji oslabi ali izgine in hrup se pojavi v supraklavikularnem območju.
Na rentgenskih slikah je mogoče opaziti zoženje prostora med ključnico in 1. rebrom. Sindrom hiperabdukcije pogosto opazimo pri osebah, ki med delom dolgo držijo roke. Klinični test za identifikacijo sindroma: v položaju abdukcije in dviga zgornje okončine navpično navzgor pride do izginotja ali oslabitve pulzacije na radialni arteriji in pojava hrupa v nevrovaskularnem snopu (glej sliko 132, a) . Pri hiperabdukcijskem sindromu olajšanje prinese spuščanje roke navzdol, pri anteriornem skalenskem sindromu pa dvig ramen navzgor (Adamski, 1974).
Dragoceni podatki za diagnozo so flebografija in arteriografija v položaju abdukcije uda.
Nevrovaskularne kompresijske sindrome je treba najprej razlikovati od Raynaudove bolezni. Bolezen se pojavi predvsem pri mladih ženskah. Značilne spremembe na koži rok, paroksizmalne vazomotorične reakcije pod vplivom mraza ali čustvenega vzburjenja, simetrične poškodbe obeh okončin pričajo v prid Raynaudove bolezni. Pri kompresijskem sindromu je lezija pogosteje enostranska, poslabšanje je običajno povezano z določenim položajem okončine, prenašanjem uteži; odkrivanje nevroloških motenj, pa tudi lokalnih anatomskih znakov kompresije s posebnimi kliničnimi testi. Diagnoza postane bolj zapletena v poznih fazah Raynaudove bolezni, ko pride do trofičnih sprememb kože nohtnih falangov zaradi obliteracije arterij prstov in roke.
Treba ga je razlikovati od poškodb arterij majhnega kalibra pri ljudeh, ki delajo z vibracijskimi napravami, pa tudi od terminalnega arteritisa, opaženega pri ženskah, starih 40-60 let.
Treba je izključiti obliterirajočo aterosklerozo, obliterirajočo
endarteritis, sindrom aortnega loka. Poleg kliničnih podatkov je lahko odločilnega pomena angiografski pregled.
Podobne klinične manifestacije opazimo pri nevritisu brahialnega pleksusa, cervikalni spondilozi, spondiloartrozi, prolapsu cervikalne medvretenčne ploščice, tumorjih hrbtenice in ramenskem periartritisu. Naslednji podatki so diagnostične vrednosti: identifikacija virov kronične zastrupitve (alkoholizem, delo s solmi težkih kovin) - z nevritisom; omejitev gibljivosti, povečana napetost v vratnih mišicah, radiološke spremembe vretenc - s spondiloartrozo; pojav simptomov po poškodbi, povečana bolečina pri kašljanju, premikanju in ponoči - s prolapsom medvretenčne ploščice; lokalna bolečina in prisotnost radioloških znakov - s periartritisom ramen. V teh primerih so potrebne nevrološke in ortopedske študije.
Izbira metode zdravljenja je odvisna predvsem od stopnje kliničnih manifestacij in vzroka, ki je povzročil stiskanje nevrovaskularnega snopa.
Kirurško zdravljenje je indicirano pri bolnikih s kompresijskim sindromom, ko se odkrijejo organske spremembe v krvnih žilah: stenoza, tromboza, poststenozna anevrizma. Rekonstruktivne operacije na žilah se uporabljajo po splošnih načelih v kombinaciji z dekompresijo, pri nekaterih bolnikih tudi simpatektomijo prsnega koša. Kirurško zdravljenje je indicirano, če je natančno ugotovljeno, da je kompresija nevrovaskularnega snopa posledica vratnega rebra, kompresije sprednje lestvične mišice. Operirati je treba pravočasno, preden se razvijejo izrazite organske spremembe v žilah in trombembolični zapleti. Menimo, da je preventivno kirurško zdravljenje upravičeno. Operacija, opravljena v pozni fazi, ko se je že razvila obliteracija subklavialnih ali perifernih arterij, ne vodi do okrevanja, ampak lahko le prepreči nadaljnje napredovanje ishemije. Dekompresijo izvedemo tako, da prečkamo sprednjo skaleno mišico, odstranimo vratno rebro in vezivnotkivne tvorbe, ki stiskajo žile in živčni pleksus. Pri nekaterih bolnikih izvedemo resekcijo 1. rebra in torakalno simpatektomijo. S hudo stopnjo motenj krvnega obtoka je torakalna simpatektomija še posebej indicirana v kombinaciji z drugimi operacijami, pa tudi kot neodvisen poseg.
Pri kostoklavikularnem in hiperabdukcijskem sindromu mnogi avtorji priporočajo konzervativno zdravljenje (Ross, 1959; Adamski, 1974 itd.). Kirurško zdravljenje je indicirano v primeru hudih motenj z neuspehom terapevtskega zdravljenja in razvojem zapletov.
Pomembno je ugotoviti vzrok utesnitve in se izogibati položajem okončin, ki povzročajo utesnitev. Za astenične in oslabljene bolnike s povešenim ramenskim obročem je indicirano splošno krepilno zdravljenje in gimnastika za krepitev mišic, ki dvigujejo ramenski obroč. Sprememba narave dela, povezanega z določenimi gibi ali položaji, prinese tudi olajšanje. Debelim bolnikom je prikazano hujšanje, da se ublaži ramenski obroč. Z izrazitim sindromom bolečine lahko olajšanje prinese položaj na trebuhu z rokami, ki visijo navzdol. Dodelite fizioterapijo, vitamine B lt B e , B 12 , vazodilatatorje, prozerin, galanta-min, dibazol.
Omenjeno terapevtsko zdravljenje, ki traja več tednov ali mesecev, običajno povzroči znatno izboljšanje. Njegovo sistematično izvajanje preprečuje napredovanje motenj.
KOMPRESIJSKI SINDROM ZGORNJE APERTURE PRSNEGA DELA (Thoracic Outlet sindrom)
Bolečina v zgornjih okončinah in ramenskem obroču je lahko posledica stiskanja nevrovaskularnega snopa z različnimi gostimi strukturami (kostimi, vezmi, mišicami) v odprtini prsnega koša. Ker nevrovaskularni snop poteka v tesnem prostoru med ključnico in prvim rebrom ter lestvičnimi mišicami na vratu, lahko s kakršnim koli patološkim odstopanjem v njih pride do stiskanja žil ali živcev. Ta sindrom nima ne etiološke ne funkcionalne enotnosti in zato predstavlja velik terapevtski problem. Nekateri kliniki sploh dvomijo o njegovem obstoju. Tisti, ki jo prepoznajo, ne zaupajo v kirurško zdravljenje, saj so rezultati takšnega zdravljenja zelo različni.
Vzrok za stiskanje nevrovaskularnega snopa je lahko:
1. Pravi skalenski sindrom, ki se razvije kot posledica sprememb v sprednji lestvični mišici: pogosteje gre za anatomske različice mišice in manj pogosto za njeno hipertrofijo ali spazem.
2. Kostoklavikularni sindrom - preozek razmik med 1 rebrom in ključnico.
3. Korakoidno-pektoralni sindrom - stiskanje vezi, ki poteka od korakoidnega procesa do male prsne mišice. Pri tem se pojavi bolečina, ko se dvignejo roke.
4. Dodatno vratno rebro.
5. Tumorji, travma (hematom, lažna anevrizma).
V klinični sliki je glavni simptom sevalna, dolgočasna bolečina v roki. Okrepi se po vadbi in zvečer. Kasneje se pridružita parestezija in atrofija mišic. V mnogih primerih bolečina nima določene lokalizacije in bolnik sam ne more opisati niti njene narave niti izvora (ramena ali komolčni sklep), kar lahko zdravnika zavede glede resničnosti pritožb. Približno 90 % bolnikov z AP ima nevrološke simptome in le 10 % jih je povezanih z arterijskimi ali venskimi težavami. Včasih bolečina v sprednji steni prsnega koša simulira angino pektoris, kar zahteva diferencialno diagnozo. Ni vedno jasno, kakšnega izvora je ta bolečina organskega ali duševnega izvora. Mnogi bolniki s sindromom dolgotrajne kompresije imajo tudi duševne težave, ki se prekrivajo z organskimi. Pri postavljanju diagnoze morate najprej odgovoriti na naslednja vprašanja:
1. Kakšna je narava bolečine: organska, psihosomatska ali kombinirana?
2. Kakšen je njegov izvor: nevrogeni ali žilni?
3. lokalizacija bolečine (hrbtenica, torakalni vhod, komolec, zapestni sklepi)
Fizični pregled je neinformativen. Pri palpaciji se včasih opazi bolečina vzdolž stranske površine vratu. Poslabša se z nagibanjem glave na zdravo stran in iztegovanjem obolele roke. Pri nekaterih bolnikih med tem testom pulz izgine na iztegnjeni roki. Pomembnejši znak je pojav bolečine pri dvigovanju in zunanji rotaciji rame. Od nevroloških simptomov so bolj značilne cone hipo in hiperestezije na roki, motnje gibanja so manj pogoste. Arterijski simptomi, ki se pojavijo pri 5 % vseh bolnikov, so v obliki kronične ishemije roke, odsotnosti ali oslabitve pulza, akutnega ishemičnega sindroma (tromboza, embolija), Raynaudovega sindroma (beli prsti, cianoza, povišana telesna temperatura itd.) . Stiskanje ven povzroči začasno ali trajno otekanje roke, cianozo, razvoj venskih kolateral na rami in sprednji steni prsnega koša. Diferencialna diagnoza se izvaja predvsem s cervikalno osteohondrozo, kot je prikazano v tabeli N1:
| Kompresijski sindrom | Cervikalna osteohondroza | |
| Začetek | počasi | nenadoma |
| starost | <40 лет | >40 let |
| bolečina na pritisk v intersticijskem prostoru | ja | št |
| refleksna motnja | št | ja |
| vaskularne motnje (pulz, krvni tlak itd.) | ja | št |
| nagib glave na zdravo stran | naraščajoča bolečina | umirjanje bolečine |
Dodatne metode pregleda.
1. RTG vratne hrbtenice in prsnega koša Z njim odkrijemo dodatno vratno rebro, ki je prisotno pri približno 10% vseh ljudi ali anomalijo 1 rebra.
2. Elektromiografija (študija prevodnosti živcev). Izvaja se za preučevanje hitrosti prevodnosti živčnih impulzov. Z njegovo zamudo lahko govorimo o interesu enega ali drugega živca. Vendar je ta študija bolj zanesljiva pri sindromu karpalnega kanala kot pri sindromu kompresijske odprtine. Pozitiven rezultat testa torej potrdi diagnozo, negativen pa je ne zavrne.
3. Angiografija. V običajnem položaju bolnika je uporaben le pri dilataciji ali anevrizmi subklavialne arterije, pa tudi pri trombozi ali emboliji perifernih arterij zgornjega uda. Kadar je arterija stisnjena s kostnimi strukturami ali vezmi, je potrebno opraviti pozicijsko angiografijo z dvignjeno roko in rotacijo navzven.
4. Flebografija. Indiciran je za simptome venske insuficience. Pri občasnem otekanju roke je treba izvajati v položaju (ugrabitev in rotacija roke).
Medicinska taktika
1. Konzervativno zdravljenje.
Težave pri postavljanju diagnoze in veliko število nezadovoljivih rezultatov kirurškega zdravljenja bolnikov z nevrološkimi simptomi silijo v dolgotrajno konzervativno zdravljenje. Po mnenju mnogih avtorjev ima 8,5-26% operiranih bolnikov enake pritožbe.
Najprej je priporočljiv sklop posebnih gimnastičnih vaj. Primer takšnega sklopa vaj je podan spodaj. Vsaka vaja se izvaja 10-krat dvakrat na dan. Ko se ramena in vrat okrepijo, lahko število vaj povečate.
1) Vstanite vzravnano z rokami, iztegnjenimi ob straneh, v vsaki roki držite breme do 2 kg (vreča s peskom, steklenica). a) Gibanje ramen naprej in nazaj; b) sprostitev; c) premikanje ramen naprej in nazaj; d) sprostitev; e) premikanje ramen naprej; e) sprostitev in ponovitev celotne vaje.
2) Vstanite naravnost z raztegnjenimi rokami ob straneh v višini ramen. V vsaki roki držite utež do 2 kg. Dlani so obrnjene navzdol. A). dvignite roke ob straneh in navzgor, dokler se ne srečata nad glavo (iztegnjeni komolci); b). sprostite se in ponovite vajo. Opomba: ko se roke okrepijo in postane vaja N N 1-2 lažja za izvajanje, morate težo povečati na 5 in nato na 10 kg.
3) Stojte obrnjeni proti kotu sobe in položite roke na vsako steno v višini ramen. a) med vdihom počasi pritiskajte zgornji del prsnega koša v kot; b) vrnite se v začetni položaj, izdihnite v trenutku gibanja.
4) Vstanite naravnost, roke na straneh. a) nagnite glavo v levo, tako da se uho dotakne rame, ne da bi dvignili ramo; b) enak nagib glave v desno; c) sprostite se in ponovite.
5) Lezite na tla z obrazom navzdol, roke tesno zadaj. a) dvignite glavo in prsni koš od tal čim višje, iztegnite vrat in čelo naprej. Držite ta položaj do 3, medtem ko vdihnete; b). izdihnite in se vrnite v začetni položaj.
6) Ulezite se na tla na hrbet z rokami iztegnjenimi ob straneh. Postavite majhno blazino pod hrbet med lopatice. a) počasi vdihnite in dvignite roke navzgor in naprej nad glavo; b) izdihnite in spustite roke ob straneh.
Pri diferencialni diagnozi, kot tudi pri zdravljenju, se lahko uporablja cervikalna vleka, terapevtska masaža, akupunktura, ročna terapija, fizioterapija (galvanski ovratnik, hidromasaža, amplipulse, magnetoterapija).
Indikacije za operacijo:
1. Neznosna bolečina, ki zahteva uporabo zdravil.
2. Žilne težave:
arterijske (anevrizma, embolija)
venska (kronična venska insuficienca)
Obstaja absolutna indikacija za operacijo z dodatnim vratnim rebrom, ki povzroča simptome kompresije.
Če ima bolnik sindrom kompresijske odprtine, ki se kaže predvsem z nevrološkimi simptomi, je na prvi stopnji zdravljenja priporočljivo izvesti minimalno dekompresijo z resekcijo sprednje lestvične mišice (skalenotomija). V tem primeru se ne smemo omejiti le na njegovo presečišče, saj je možno njegovo naknadno spajkanje z živčnim snopom. Izrezati je treba vsaj 2 cm mišice.
Z dodatnim vratnim rebrom se odstrani s supraklavikularnim kirurškim dostopom. Rebro se odstrani v celoti do prečnega odrastka vretenca.
Pri odstranitvi 1 rebra se uporablja transaksilarni kirurški pristop. Rez je lokaliziran vzdolž spodnje meje rasti las v pazduhi. Občutljivi interkostalno-brahialni živec se umakne na držalo. Prihraniti je treba dolg torakalni živec (motor), sicer bo denervacija seratusne mišice povzročila izgubo funkcije lopatice. Priporoča se subperiostalna odstranitev rebra. Rebro reseciramo do prečnega odrastka vretenca (kar je težko izvedljivo) ali do točke, kjer pritiska na živec.
Ko je arterija stisnjena z dodatnim ali 1 rebrom, se odstranijo. Če je arterija ektatična le v poststenotičnem delu, potem poseg na njej ni potreben. Z anevrizmo - resekcija anevrizme in protetika arterije.
Pri kompresiji subklavialne vene, ki je povzročila trombozo (Paget-Schretterjev sindrom), daje najboljše rezultate konzervativna terapija (heparinizacija, antitrombocitna sredstva). Z intermitentnim edemom roke - presečišče korako-torakalne vezi, skalenotomija, odstranitev 1 rebra.
Najpomembnejše anatomske tvorbe rame so: brahialna arterija, radialni, ulnarni in mediani živec.Glavna veja brahialne arterije je globoka ramenska arterija, ki se odcepi v zgornji tretjini rame in gre v spiralni kanal rame skupaj z radialnim živcem.Mediani živec se oblikuje in dve korenini medialnega in lateralnega snopa in se spušča navpično navzdol vzdolž brahialne arterije in doseže sredino podlakti. Ulnarni živec, ki odstopa medialno in posteriorno, leži v ulnarnem žlebu na zadnji strani medialnega kondila humerusa in izstopa na sprednji površini podlakti. Radialni živec se nahaja v spiralnem kanalu rame skupaj z globoko arterijo rame in inervira zadnjo mišično skupino rame. V kubitalni fosi radialni živec vstopi v sprednjo površino kapsule komolčnega sklepa in se razdeli na sprednjo in zadnjo vejo (globoko in površinsko). Pri zlomu nadlahtnice je možna poškodba radialnega živca, saj živec leži neposredno na kosti.V dnu ulnarne jame, pod aponeurozo bicepsa rame, je brahialna arterija in mediani živec Brahialna arterija se na spodnjem robu ulnarne jame deli na radialno in ulnarno arterijo. Vsaka arterija ima dve veni. Radialna arterija poteka vzdolž radialne strani podlakti nasproti 1. prsta, ulnarna arterija - vzdolž ulnarne strani nasproti 5. prsta. Na radialni arteriji je pulzna točka. Nasproti tretjega prsta na sredini sprednjega dela podlakti je srednji živec. Skupaj z medianim živcem ni žil, ulnarni živec poteka skupaj z ulnarno arterijo. V podkožnem tkivu ulnarnega predela lateralne in medialne safene vene roke tvorijo različne anastomoze, ki se uporabljajo za intravenske injekcije.Pri poškodbi arterije lahko skoraj vedno mikrokirurško rekonstruiramo pretok krvi v okončini, če obstaja periferni kapilarni krvni obtok in polni venski odtok. Pri šivanju živcev se šivajo le živčne ovojnice in to samo mikrokirurško. Živec raste od središča do periferije s hitrostjo 1 mm na dan. Če je živec poškodovan, so žile obliterirane, kanal pa skleroziran.
13. Arterije podlakti
V kubitalni fosi iz brahialne arterije nastaneta dve neodvisni arteriji - ulnarna in radialna, ki se nahajata na dlanični strani podlakti. Spuščajoč se vzdolž istoimenskih kosti, umetnost oskrbuje s krvjo komolčni sklep, kožo in mišice podlakti. Projekcijska črta radialne arterije poteka od sredine razdalje med epikondili nadlahtnice do stiloidnega procesa radiusa (pulzna točka). Dostop do arterije je neposreden, saj v bližini ni nobenega živca. Projekcijska linija ulnarne arterije poteka od medialnega epikondila humerusa do pisiformne kosti. V srednji in spodnji tretjini podlakti je dostop do arta krožen, saj ulnarna f.
14. Živci podlakti.
Ulnarni živec vstopi v canalis ulnaris, nato preide na podlaket v sulcus ulnaris, kjer spremlja arterijo in vene z istim imenom. Na podlakti ulnarni živec oddaja mišične veje. Od njega segajo tanke veje do kapsule komolčnega sklepa. V spodnji tretjini podlakti iz ulnarnega živca se začne dorzalna veja, ki gre na zadnjo površino podlakti med ulnarnim fleksorjem roke in ulno. Ta veja perforira lastno fascijo podlakti na ravni glave ulne in je razdeljena na 5 dorzalnih digitalnih živcev, ki inervirajo kožo V, IV in ulnarne strani III prstov. In vse mišice hipotenarja. Poleg tega je globoka veja vključena v inervacijo sklepov roke. mediani živec. V kubitalni fosi prehaja pod aponeurozo m. biceps brachii, kjer daje veje v komolčni sklep. Nato prežema m. pronator teres in leži v sulcus medianusu. Na podlakti medialni živec oddaja številne mišične veje, s katerimi inervira mišice sprednje skupine podlakti (upogibalke). V spodnji tretjini podlakti se začne palmarna veja medianega živca, ki inervira kožo v predelu zapestnega sklepa, sredine dlani in vzpetine palca. Radialni živec prodira v sulcus cubitalis anterior lateralis, v globini katerega je razdeljen na površinske in globoke veje. V canalis humeromuscularis od n. radialis, odhaja zadnji kožni živec podlakti, ki perforira pravilno fascijo rame nad lateralnim epikondilom in inervira kožo zadnje površine rame, predela komolčnega sklepa in podlakti. Površinska veja radialnega živca na podlakti leži v radialnem žlebu navzven od radialne arterije. V spodnji tretjini podlakti prehaja na zadnjo površino in se nahaja med brahioradialno mišico in polmerom. 4-5 cm nad stiloidnim izrastkom radiusa ta veja prebije lastno fascijo podlakti, daje veje na dno palca in se razdeli na 5 dorzalnih digitalnih živcev. Globoka veja radialnega živca inervira vse mišice zadnje površine podlakti (ekstenzorje) in brahioradialno mišico.