Agresivnost akutne levkemije pri otrocih se pogosto kaže z vpletenostjo intratorakalnih bezgavk in mediastinalnih organov v patološki proces. Pogosto je v proces vključeno tudi pljučno tkivo; Poleg specifičnih (levkemična infiltracija) se pojavijo tudi nespecifični procesi, ki poslabšajo osnovno bolezen in včasih igrajo vodilno vlogo v tanatogenezi.
Specifični tumorji sprednjega mediastinuma. Najpogosteje se tumor sprednjega mediastinuma odkrije pri majhnih otrocih s T-celično podvarianto akutne limfoblastne levkemije, ki se pojavi pri 15–20% vseh primerov levkemije. Tumor ima agresivno rast, infiltrira korenine pljuč in pleuro. Bližnje bezgavke so običajno del tumorja in se razlikujejo od njega. Mikroskopsko je tumor sestavljen iz izrastkov grobega fibroznega vezivnega tkiva, ki vsebuje levkemične celice, značilne za to različico akutne levkemije. Vse to nakazuje [Ivanovskaya TE, 1965], da je začetni vir tumorja v mediastinumu odvisen od različice akutne levkemije. Pri limfoblastni različici akutne levkemije tumor očitno pogosteje izvira iz timusa, pri nelimfoblastni levkemiji pa je izvor očitno vezivno in limfoidno tkivo mediastinuma.
Radiološko je v zgornjem delu ali po celotni dolžini razširjena mediana senca različne resnosti v obe smeri. Njegove konture so lahko rektifikirane ali policiklične. Tumor mediastinuma se redko kombinira s povečanjem intratorakalnih bezgavk, vendar je pri otrocih takšna kombinacija možna, če so v proces vključene bronhopulmonalne bezgavke.
Klinični simptomi levkemičnega tumorja mediastinuma so v večini odvisni od mase tvorbe in stopnje kršitev topografskih odnosov. Pogosteje se velik tumor klinično kaže s kompresijskim sindromom z respiratorno odpovedjo in srčno disfunkcijo, ki zahteva nujne terapevtske posege - hormonsko in citostatsko zdravljenje ali kombinirano kemoradioterapijo.
Če je na začetku bolezni mediastinalni tumor, je potrebna diferencialna diagnoza akutne levkemije in limfosarkoma. Referenčnih kliničnih in radioloških meril za diferencialno diagnozo ni. Primarnega pomena sta študija kostnega mozga in hitrosti rasti posnetkov-radioloških sprememb v mediastinumu. Kombinacija mediastinalnega tumorja s popolno levkemično infiltracijo kostnega mozga in blastozo v periferni krvi omogoča diagnosticiranje akutne levkemije. Neokrnjenost kostnega mozga in periferne krvi priča v prid limfosarkoma.
Spremembe v pljučih pri levkemiji. Pljuča so vedno prizadeta, vendar v različnih fazah levkemičnega procesa. Narava lezije je v veliki meri odvisna od obdobja bolezni, trajanja bolezni in zdravljenja. Specifične (levkemična infiltracija) spremembe v pljučih so po mnenju različnih avtorjev odkrite v 61-89% primerov, pljučnica - pri 70% bolnikov. Po kliničnih in morfoloških podatkih se več kot polovica pljučnic razvije v ozadju specifične levkemijske infiltracije pljuč.
Specifična levkemična infiltracija pljuč. Po T, E. Ivanovskaya (1972) je primarna lokalizacija procesa sam pljučni parenhim, kjer je opaziti difuzno, redkeje žariščno levkemično infiltracijo alveolarnih septumov in včasih peribronhialnega tkiva. Pri limfoblastni različici levkemije proces prizadene predvsem peribronhialno tkivo, včasih z veliko infiltracijo in nastankom sklopk levkemičnih elementov, ki obdajajo veje bronhialnega drevesa in so celo makroskopsko vidne.
Difuzna levkemična infiltracija alveolarnih septumov lahko povzroči klinično sliko, ki je skladna z intersticijsko pljučnico s hudim pomanjkanjem kisika, včasih brez tipičnih fizikalnih izvidov. Pogosteje pa specifična infiltracija alveolarnih septumov, tudi žariščna, povzroči moteno vaskularno prepustnost in uhajanje plazemskih beljakovin in krvnih celic v lumen alveolov. To lahko povzroči nastanek tako imenovanih hialinskih membran.
Levkemične spremembe v pljučih praviloma ostanejo asimptomatske in le v redkih primerih, v kombinaciji s tumorjem mediastinuma in povečanimi bezgavkami, lahko dajo sliko akutne respiratorne odpovedi. Po OA Tsukermanu (1965) je radiografsko levkemična infiltracija pljučnega tkiva odkrita pri akutni levkemiji pri odraslih v 7,3% primerov.
Specifična infiltracija se širi iz tumorja mediastinuma in prizadetih bezgavk v pljuča, predvsem vzdolž bronhijev in žil, okoli katerih so široki mufi levkemičnih celic. Slednja se lahko razraste skozi celotno steno žile do lupine. Zaradi pretežno peribronhialne porazdelitve levkemične infiltracije je atelektaza redka.
Ogromna področja levkemične infiltracije lahko razpadejo s tvorbo votlin, ki imajo na radiografiji nejasen obris, pogosto v obliki polmeseca ali polmeseca. V patogenezi takšnih destruktivnih sprememb je določen pomen pripisan dodatku glivične flore, pa tudi delovanju proteolitičnih encimov, ki nastanejo med uničenjem levkemičnih elementov.
Specifična infiltracija pljučnega tkiva, odkrita ob diagnozi akutne levkemije, je zelo občutljiva na kemoterapevtska zdravila. En tečaj polikemoterapije je dovolj za popolno normalizacijo rentgenske slike pljuč. Masivna področja levkemične infiltracije se pogosteje odkrijejo med poznejšimi ponovitvami akutne levkemije ali v končnem obdobju bolezni, ko se razvije skoraj popolna neodzivnost na katero koli vrsto antilevkemične terapije.
Pljučnica pri bolnikih z levkemijo zavzema eno prvih mest med hudimi zapleti akutne levkemije pri otrocih. Kombinirana polikemoterapija, ki se je začela uporabljati pri akutni levkemiji pri otrocih od poznih 60-ih let prejšnjega stoletja, je bistveno spremenila pogostnost specifičnih lezij pljučnega tkiva in vnetnih sprememb. S sodobno terapijo se je pogostost levkemičnih sprememb v pljučnem tkivu zmanjšala za 1,7-krat (29,8% proti 50%), specifične lezije mediastinalnih organov - za 4,6-krat (3,2% proti 15%), vendar 1,8-krat. (44,3 % namesto 24,5 %) povečal delež nespecifičnih pljučnic.
V letih 1963-1964 pri otrocih z akutno levkemijo je pljučnica povzročila smrt v 12,2% primerov, v 35% primerov pa je imela vlogo oteževalni dejavnik. V letih 1972-1973 25% otrok z akutno levkemijo je umrlo zaradi pljučnice, v 50% primerov pa je smrt približala. Ugotovljeno je bilo, da se je 1/3 pljučnice pojavila s hudo levkopenijo in nevtropenijo, predvsem pri otrocih, ki so že imeli različna žarišča okužbe (64,3% primerov), pa tudi s predhodno pljučnico, ulcerozno-nekrotičnimi lezijami ustne sluznice (57% primerov).
Za razvoj pljučnice so pomembni pogoji, ki prispevajo k zakasnitvi in razmnoževanju patogenov v pljučih. Med temi pogoji zavzema posebno mesto levkemična infiltracija.
Ne glede na intenzivnost antilevkemične terapije se je pljučnica 2-krat pogosteje razvila pri otrocih, ki so imeli radiološke znake specifične poškodbe pljuč. Velik pomen pri razvoju pljučnice ima mielotoksična agranulocitoza, ki se s intenziviranjem antilevkemijske terapije poslabša. Poleg tega ima pomembno vlogo pri povečanju pljučnice v ozadju sodobne terapije stanje imunosti in dejavniki nespecifične obrambe telesa.
Narava pljučnice, klinične in radiološke spremembe ter napoved so v veliki meri odvisni od obdobja akutne levkemije, v katerem se je pridružila pljučnica. Pri bolnikih s sorazmerno nedotaknjeno hematopoezo, ki je možna med nastankom klipno-hematološke remisije, so najpogostejše žariščne zmerne do hude pljučnice v otroštvu praviloma opažene pri akutnih respiratornih virusnih okužbah. Napoved teh pljučnic* je s konvencionalnim zdravljenjem dobra.
Pljučnica, ki se pojavi v obdobju globoke levkopenije in nevtropenije (akutno obdobje bolezni, terminalna faza akutne levkemije), žariščno-konfluentna, za katero je značilen akuten razvoj, resnost, visoka smrtnost. Značilnosti njihove rentgenske slike vključujejo hitro povečanje žariščno-infiltrativnih sprememb z nastankom masivnega zatemnitve, ki se povečuje na območju. Morfološko so značilni slab eksudat s celičnimi elementi, izrazita fibrozno-hemoragična komponenta z lokacijo fibrina v nekaterih primerih v obliki hialinskih membran, izrazita tkivna mikrobnost s šibko nevtrofilno reakcijo, pogoste nekrotizacije, destruktivne spremembe in parapeumonične. plevritis. Med pljučnicami, ki so zapletle akutno levkemijo pri otrocih, je bilo 61,6% žariščnih in 34,8% žariščno konfluentnih [Gerasimova OI, 1979].
Dodatek pljučnice v katerem koli obdobju akutne levkemije ne odpravi vprašanja nadaljevanja antilevkemijske terapije z dnevnega reda, saj je pozitivna dinamika sprememb v pljučih možna le, če pride do kliničnega in hematološkega izboljšanja samega levkemičnega procesa.
Klinični in reptgenološki podatki o pojavu pljučnice pri bolniku z akutno levkemijo zahtevajo takojšen boj proti razvitim zapletom.
Poleg običajnih terapevtskih sredstev, ki se uporabljajo pri zdravljenju pljučnice bakterijske etiologije, se uporablja komponentna transfuzijska terapija (transfuzija suspenzije levkocitov, glede na indikacije - eritrocitne mase). Te dejavnosti so še posebej pomembne v obdobju izrazite agranulocitne reakcije. Pri pljučnici virusne in bakterijske etiologije se uporablja y-globulin proti gripi.
Samo izrazita pancitopenična slika periferne krvi in citostatska mielodepresija sta indikaciji za začasno prekinitev zdravljenja s citostatiki v obdobju pridružene pljučnice.
V zadnjih letih so se med zapleti pri bolnikih z akutno levkemijo precej razširile glivične lezije pljuč. Njihova pogostnost se po različnih avtorjih giblje od 12 do 28%.Glivične lezije so povezane z uporabo aktivne citostatične in kortikosteroidne terapije, ki povzroča imunosupresijo. Najpogostejši povzročitelj so glivice iz rodu Candida. Poškodbe kandidiaze so lahko primarne in sekundarne. Primarna kandidoza se razvije brez predhodnih sprememb v pljučih, sekundarna se nadgradi na že obstoječe specifične in nespecifične spremembe v pljučih. Akutne kandidozne spremembe v pljučih klinično spremlja povišana telesna temperatura, pogost kašelj, sprva s težko ločljivim sluzasto-gnojnim izpljunkom. V sputumu najdemo kopičenje gliv kvasovk. Nato se poveča količina sputuma, kar spremlja nadaljnje poslabšanje splošnega stanja.
Rentgen v pljučih je pokazal pljučna žarišča; žariščne, infiltrativne, diseminirane spremembe se nagibajo k povečanju.
Infiltrativne spremembe segmentnega, redkeje lobarnega volumna se lahko nahajajo v katerem koli delu pljuč, tudi v koreninskih conah, kjer se pogosteje pojavlja levkemična infiltracija. Proces se hitro širi, pogosto na obe pljuči, z razvojem obsežnih področij razpadanja. Hitro naraščanje pljučnih sprememb, njihova resnost in razširjenost ter obseg razpadanja so merila, ki pomagajo pri diferencialni diagnozi glivičnih lezij z levkemično infiltracijo pljučnega tkiva.
V zadnjih letih je pozornost pritegnila porast pnevmocistične pljučnice pri akutni levkemiji pri otrocih. Otroci se okužijo bodisi od bolnikov s pnevmocistično pljučnico ali pogosteje od nosilcev patogena - medicinskega osebja, odraslih, ki skrbijo za bolne otroke.
Pri akutni levkemiji se pnevmocistična pljučnica pogosto razvije v obdobju ponavljajočih se recidivov bolezni, možna pa je tudi med popolno remisijo.
V klinični sliki je pozornost namenjena hitrosti razvoja procesa - pri večini otrok se razvita pljučna lezija pojavi v nekaj urah ali enem dnevu. Vodilni simptomi so paroksizmalni kašelj in postopno naraščajoča respiratorna odpoved skoraj brez telesnih sprememb v pljučih.
Za pnevmocistozno pljučnico so značilne tudi rentgenske spremembe v pljučih; v proces sta vključena oba pljuča, pozornost pritegne ostra težnost, ki se širi od korenin do periferije pljuč. Glede na težo so bile ugotovljene posebne spremembe zaradi kombinacije območij luskastih majhnih in velikih žarišč zatemnitve z majhnimi območji bulozne otekline. Pri nobenem drugem patološkem procesu v pljučih ne pride do takšne raznolikosti sprememb. V končnem obdobju pnevmocistične pljučnice opazimo popolno homogeno zatemnitev pljuč. Nič manj značilno je dejstvo, da s popolno difuzno lezijo pljuč plevralne spremembe niso opažene ali pa so nepomembne; to razlikuje pnevmocisto pljučnico od virusno-bakterijskih.
Diferencialna diagnoza pnevmocistične pljučnice glede na rentgenske podatke z levkemično infiltracijo pljuč temelji na dejstvu, da je za slednjo značilna majhna, jasna, zaobljena žarišča na ozadju občutljive intersticijske mreže brez prevladujoče lokalizacije lezije.
Medicinski pulmonitis (toksični alveolitis). Glede na sodobno antilevkemično terapijo, zlasti pri otrocih z začetno levkocitozo tipa er, pogosto opazimo spremembe v pljučih, imenovane medikamentozni (citostatski) pulmonitis (toksični alveolitis - glej poglavje 17), s simptomi respiratorne odpovedi, suhega obsesivnega kašelj, huda akrocianoza .
Praktično pri vseh otrocih med razvojem respiratorne odpovedi v periferni krvi pride do izrazite levkopenije. V večini primerov je medikamentozni pulmonitis izzval dodatek akutne bolezni dihal, pa tudi vnetni proces (otitis media, pioderma, stomatitis itd.).
Histološki pregled razkrije izrazite motnje krvnega obtoka z ostrim prepletom krvnih žil in krvavitvami v interalveolarnih pretinah in alveolah, izrazitim edemom intersticijskega tkiva. Stene številnih alveolov so obložene s homogenimi rožnatimi beljakovinskimi masami, ki ponekod popolnoma prekrivajo njihov lumen. Lumen alveolov in dihalnih bronhiolov je napolnjen s polimorfnimi velikimi celicami alveolarnega epitelija, ki vsebujejo eno ali dve jedri s široko, nekoliko bazofilno, včasih vakuolizirano citoplazmo.
Terapevtski ukrepi so odvisni od resnosti simptomov respiratorne odpovedi in značilnosti poteka levkemičnega procesa v tem obdobju. Razvoj z zdravili povzročenega pulmonitisa v ozadju hude pancitopenije periferne krvi kot manifestacije citostatske bolezni zahteva začasno prekinitev zdravljenja s citostatiki. Terapevtski ukrepi so namenjeni ustavitvi dihalne odpovedi in izboljšanju delovanja kardiovaskularnega sistema.
Krvavitve v pljučno tkivo pri otrocih z akutno levkemijo so relativno redke (slika 8-8*). V akutnem obdobju bolezni v ozadju univerzalnega hemoragičnega sindroma, ki ga povzroča globoka trombocitopenija in oslabljena hemostaza, se v pljučnem tkivu pojavijo številne majhne krvavitve, ki se klinično ne manifestirajo. V redkih primerih večkratne krvavitve spremlja blaga hemoptiza. Simptomi odpovedi dihanja, če ni izrazitega anemičnega sindroma, praviloma niso opaženi.
Z relapsi bolezni in v terminalnem obdobju se krvavitve \ v pljuča znatno povečajo in se pogosteje klinično manifestirajo. Krvavitve so lahko obsežne, zasedajo del pljuč.
Radiološko so za več krvavitev značilna velika žarišča zatemnitve z nejasnimi in jasnimi obrisi na ozadju normalnega pljučnega vzorca brez teže in? bulozne otekline.
Krvavitve v pljučnem tkivu zahtevajo intenzivno zdravljenje osnovne bolezni. Obilna hemoptiza narekuje potrebo po hemostatski terapiji (transfuzija suspenzije trombocitov, sveže citrirane krvi, plazme, aminokaprojske kisline).
Spremembe pljučnega tkiva pri patologiji krvnega sistema niso le resen zaplet, ampak pogosto prva manifestacija teh bolezni. Najpogostejša poškodba pljuč se pojavi pri hemoblastozah.
Pogostost odkrivanja pljučnih sprememb pri limfogranulomatozi doseže 44%. Pri akutni levkemiji je levkemična infiltracija rentgensko vidna le v 7% primerov, vendar histološko potrjena v 88% primerov pri otrocih in 11% pri odraslih. Nozokomialna pljučnica se razvije pri vsakem tretjem hospitaliziranem bolniku s hemoblastozo in v več kot 60% primerov povzroči smrt.
Študije, ki potekajo, omogočajo odkrivanje sprememb v pljučih tako pri primarni diagnozi bolezni krvnega sistema kot v procesu dinamičnega spremljanja učinkovitosti kemoterapije in radioterapije. Semiotika sevanja pljučnih sprememb je povezana tako z razvojnimi značilnostmi in načini širjenja tumorskega tkiva v pljučih (to je lahko neposredna kalitev, limfo- in hematogena diseminacija, možen je neodvisen pojav) in razvoj sočasnih zapletov.
Primerjava podatkov metod obsevanja in rezultatov morfološke študije, analiza ugotovljenih sprememb v pljučih nam omogoča, da jih razdelimo v tri pogojne skupine.
Prva skupina: spremembe v pljučih, povezane z njihovo neposredno poškodbo tumorskega tkiva pri mielo- in limfoproliferativnih boleznih (levkemija, Hodgkinovi in ne-Hodgkinovi limfomi itd.).
Druga skupina: spremembe, povezane z razvojem različnih infekcijskih zapletov v ozadju oslabljene imunosti med zdravljenjem s citostatiki in obsevanjem - bolnišnična bakterijska pljučnica, pa tudi specifične pljučne lezije (najpogosteje so to glivične okužbe - aspergiloza, pnevmocistična pljučnica, kandidoza, manj pogosto - tuberkuloza).
Tretja skupina: spremembe na pljučih kot zaplet obsevalnega zdravljenja (radiacijski pnevmonitis, radiacijska fibroza).
Spremembe v pljučih se lahko kombinirajo s poškodbo mediastinuma, poprsnice, drugih organov in sistemov, ki jih spremlja razvoj atelektaze, plevritisa, hidroperikarda ali pa so izolirane.
V veliki večini primerov (več kot 90%) je poškodba pljučnega tkiva povezana s patološkimi spremembami v mediastinumu (povečanje intratorakalnih bezgavk, prisotnost konglomeratov tumorskega tkiva v mediastinumu), pa tudi s povečanjem bezgavk. drugih skupin.
V polovici opazovanj so spremembe v pljučih in mediastinumu združene z lezijami poprsnice.
Pri 6% bolnikov širjenje tumorskega tkiva povzroči stiskanje velikih bronhijev, pa tudi mediastinalnih žil z razvojem lobarne atelektaze, pri Hodgkinovem limfomu pa kompresijski sindrom zgornje vene cave. V 6% primerov je poškodba pljuč izolirana in je ne spremlja povečanje bezgavk katere koli skupine, pa tudi mediastinalna patologija.
Razlikujejo se naslednje različice skiološke slike sprememb v pljučih.
Pretežno intersticijske in žariščne spremembe (30%). Te spremembe so pogostejše v zgodnjih fazah bolezni, pa tudi pri oblikah pljučnih sprememb, kot sta radiacijski pnevmonitis in radiacijska fibroza.
Najpogostejše so bile pretežno infiltrativne spremembe v pljučnem tkivu - 57 %. V tem primeru prevladuje infiltracija pljučnega tkiva.
Infiltracija se razvije v ozadju žariščnih lezij pljučnega tkiva (31%) ali primarno (26%). Ta oblika se pojavi v kasnejših fazah bolezni.
Fokalne in infiltrativne spremembe v pljučih, ki jih spremlja uničenje pljučnega tkiva (13%), se štejejo za zaplete pljučne oblike bolezni (pojavijo se z limfogranulomatozo, specifično poškodbo pljuč - aspergilozo, septično stafilokokno pljučnico).Razpad se lahko pojavi pri infiltrativna oblika poškodbe pljuč, vendar pogosteje opažena v velikih žariščih (limfogranulomatozni vozli, aspergiloma).
Kavitete uničenja imajo lahko drugačno obliko in velikost (od 0,5 do 6-8 cm v premeru). Če pride do razpada v velikih granulomatoznih vozliščih, potem imajo stene votline jasne notranje konture, obdane z masivnimi tvorbami granulomatoznega tkiva. Mesta razpada so enojna ali večkratna, včasih se združijo med seboj.
Pri majhnih infiltratih so lahko razpadne votline tankostenske in podobne votlinam. Uničenje pljučnega tkiva opazimo ne le med napredovanjem bolezni in v terminalnih fazah, temveč tudi v zgodnjem obdobju, med prvo diagnozo.
Diferencialno radiološko diagnozo pljučnih sprememb je treba najpogosteje izvajati z diseminiranimi procesi v pljučih (fibrozirajoči Hamman-Richov alveolitis, Wegenerjeva granulomatoza, karcinomatoza - rakasti limfangitis, plevralni mezoteliom, ki ga spremlja poškodba pljučnega tkiva, s HIV povezana pnevmocistična pljučnica). ). Hkrati je skupna difuzna poškodba pljuč podobna. Diferencialna radiološka diagnoza ostaja težavna. Trenutno moramo priznati, da le morfološka verifikacija procesa v pljučih omogoča postavitev pravilne diagnoze.
Težavna je tudi diferencialna diagnoza vnetnih in tumorskih infiltratov. Težave pri radiodiagnozi nozokomialne pljučnice pri levkemiji so posledica dejstva, da se pojavijo v ozadju že obstoječe levkemične infiltracije pljučnega tkiva. Prizadetost pljuč pri multiplem mielomu je redka. Multipli mielom se pojavi s prevladujočo lezijo kostnega skeleta, v nekaterih primerih pa opazimo tudi pojav ekstramedularnih plazmocitomov z lokalizacijo v pljučnem tkivu.
Pri rentgenskem pregledu v pljučih se pojavijo:
v obliki enega ali več vozlišč, ki se nahajajo na razdalji ali tesno drug ob drugem, in ko so lokalizirani v območju korenin pljuč, spominjajo na povečane in ne spajkane drug na drugega bezgavke;
imajo okroglo ali ovalno obliko, homogeno strukturo, jasne zunanje konture. Pljučni vzorec v okoliškem pljučnem tkivu ni spremenjen.
Veliko pogostejša pa je poškodba pljučnega tkiva v obliki velikih mehkotkivnih tumorskih vozlišč, ki izvirajo iz kostnih struktur prsnega koša: reber, ključnic, lopatic in včasih vretenc. Veliki tumorski vozli rastejo v prsno votlino in stisnejo pljuča. Konture teh vozlišč so precej enakomerne, jasne.
Razlikujemo lahko naslednje značilnosti klinične in rentgenske slike sprememb v pljučih pri boleznih krvnega sistema:
velika škoda (spremembe so najpogosteje popolne, dvostranske narave glede na vrsto diseminiranega procesa - to zahteva diferencialno diagnozo z drugimi diseminiranimi procesi v pljučih);
izjemno redke izolirane oblike okvare pljuč. Najpogosteje se pljučne spremembe kombinirajo z lezijami mediastinuma, poprsnice in drugih organov in sistemov;
poškodba pljuč s tumorskim tkivom traja dolgo (meseci, leta), za razliko od bakterijske pljučnice, kjer je dinamika precej hitra (v 1-2 tednih);
z ustrezno terapijo lahko pride do izrazitega pozitivnega trenda in skoraj popolne regresije sprememb;
ali obratno, spremembe različne resnosti trajajo dolgo časa, so lahko odporne na tekočo terapijo ali napredujejo.
MOTNJE KOSTI
Pri diagnozi lezij kostnega skeleta se uporabljajo tradicionalne in sodobne metode slikanja s sevanjem - digitalna radiografija, slikanje z magnetno resonanco in računalniška tomografija. Pri poškodbah kosti rentgenski posnetki dobro pokažejo destruktivne procese v kostnem tkivu, pa tudi spremembe v strukturi kosti. Na magnetni resonančni in računalniški tomografiji je mehkotkivna komponenta tumorja jasno vidna, kar omogoča oceno njegove razširjenosti, volumna in razmerja z okoliškimi tkivi. Poleg tega se lahko uporabi skeletna scintigrafija, ki pogosto razkrije kostne lezije, preden postanejo vidne na radiografiji.
Akutna levkemija
Pri vseh oblikah levkemije se poleg poškodbe kostnega mozga pojavijo tudi globoke spremembe v kostnem tkivu. Za rentgenske simptome patoloških sprememb v kostnem tkivu pri akutni levkemiji so značilne predvsem naslednje vrste:
prevlado vzdolžne defibracije kortikalne plasti diafize cevastih kosti v obliki pasov razsvetljenja - tankih, večkratnih, gosto lociranih, kot tudi žarišč redčenja - okrogle, majhne, pogosto pikčaste;
vzdolžna fibrilacija kortikalne plasti brez žariščnih sprememb;
majhna žarišča v kortikalni plasti brez njene izrazite vzdolžne fibrilacije;
nastanek tumorskih vozlišč, ki se nahajajo predvsem v kostnem tkivu, ki ga spremljajo obsežna področja uničenja, ki včasih segajo v mehka tkiva onkraj kosti.
Periostoze so manj pogoste in so lokalizirane na omejenih območjih dolgih cevastih kosti. Prečni trakovi redčenja se lahko pojavijo v metafizah cevastih kosti, pa tudi pri sistemski brevispondiliji (zmanjšanje višine telesa vretenca, njegovo sploščitev in skrajšanje).
Diferencialna diagnoza se izvaja s primarnim retikulosarkomom kosti in številnimi metastazami v kosteh okostja.
Kronična mieloična levkemija
Pri kronični mieloični levkemiji so spremembe v skeletnem sistemu bolj izrazite in pestre. Glede na radiografske manifestacije v skeletnem sistemu jih lahko pogojno razdelimo na štiri oblike poškodb kostnega tkiva.
Prvič, žariščno-destruktivne spremembe, opažene po celotni diafizi dolgih cevastih kosti v obliki majhnih podolgovato-ovalnih žarišč uničenja. So odraz skupin žarišč, ki se spajajo v debelini kortikalne plasti. Včasih obstaja težnja po povečanju velikosti in števila mest uničenja - lahko zajamejo skoraj celotno kost in jih spremljajo periostalne plasti. Vendar so destruktivne spremembe pri teh bolnikih redke.
Drugič, pojav več tumorskih vozlišč v kostnem tkivu, praviloma v terminalni fazi kronične mieloične levkemije, za katero je značilno hitro napredovanje procesa, ki vodi do osteodestrukcije.
Tretjič, pride do spremembe v strukturi diafize dolgih cevastih kosti v obliki vzdolžno tkane, široke zanke in gobaste strukture kostnega tkiva.
Četrtič, v obliki razpršenega redčenja kosti okostja, ki se včasih radiološko kaže v obliki poudarjene hrapave linije stegna, kar je zgodnji znak splošnega redčenja kostnega tkiva v stegnu.
Kronična limfocitna levkemija
Radiološko so za vse spremembe pri kronični limfocitni levkemiji v kosteh značilne določene spremembe:
prevlado sprememb iste vrste v obliki difuzne osteoporoze z nejasno opredeljenimi žarišči redčenja;
redko, pojav generaliziranih destruktivno-žariščnih sprememb, ki imajo jasne obrise, kot da bi jih izločil udarec v kostnem tkivu, ki so združeni z "pittingom" notranjega obrisa kortikalne plasti;
včasih spremembe v hrbtenici - kompresijski zlomi teles vretenc, kar je v redkih primerih prvi simptom bolezni.
Velike težave nastanejo pri diferencialni diagnozi med pravo levkemijo in levkemoidno reakcijo pri različnih neoplastičnih in tuberkuloznih lezijah kosti, ki povzročajo levkemoidno reakcijo.
Tako bi moralo biti v primeru metastatskih lezij glavna značilnost pri reševanju tega vprašanja merilo za pogostejše metastaze tumorjev v kosteh telesa in redke v dolgih cevastih kosteh, pa tudi izginotje levkemoidne reakcije ali izboljšanje v bolnikovem stanju po odstranitvi tumorja.
Spremembe v hrbtenici pri vseh oblikah levkemije, v nasprotju s tuberkuloznimi lezijami, so značilne deformacija in depresija samo ene od končnih plošč telesa vretenca ali njeno stiskanje. Podobne spremembe v telesih vretenc opazimo pri vnetnih nespecifičnih lezijah, zato je v teh primerih potrebna dodatna diferencialna diagnoza.
V tem primeru je prva značilnost, da so vse lezije pri levkemiji povezane z enim značilnim pojavom - to je odsotnost poškodb medvretenčnih hrustancev in sosednjega telesa vretenc, in če je poškodba več vretenc, potem niso. povezani med seboj, vendar se nahajajo na daljavo skozi eno ali več nedotaknjenih vretenc.
Druga značilnost je, da so medvretenčni hrustanec in končne plošče sosednjega telesa vretenca prizadeti med vnetnimi nespecifičnimi procesi, telo sosednjega vretenca pa opazimo tudi pri tuberkulozi in opazimo tudi puščanje. Prav tako je treba upoštevati, da se tuberkuloza in osteomielitis lahko razvijeta v ozadju levkemičnega procesa v kostnem tkivu.
MULTIPLI MIELOM
Rentgenska slika skeletne lezije pri multiplem mielomu je v veliki večini primerov sestavljena iz kombinacije difuznega prestrukturiranja kostne strukture in prisotnosti žarišč uničenja.
Za spremembe v skeletnem sistemu je značilen izrazit destruktivni proces. Najpogosteje so prizadete: hrbtenica, zlasti spodnji torakalni in ledveni del, ploščate kosti (kosti lobanje, medenice, lopatice, rebra, prsnica) in v dolgih cevastih kosteh (stegnenice in nadlahtnica) - proksimalni deli. V terminalnih fazah bolezni so v proces vključene ključnice, kosti nog, podlakti in obraznega skeleta.
Tumorski vozli, ki imajo gostoto mehkega tkiva, lahko segajo preko kosti. Hkrati so dostopni palpaciji, vendar najpogosteje niso vidni na radiografiji. Vendar pa je mehkotkivna komponenta tumorja jasno prikazana na računalniški tomografiji in magnetni resonanci.
Najbolj značilen znak multiplega mieloma so spremembe na kosteh lobanje. Običajno jih predstavljajo področja uničenja, ki imajo drugačno obliko in velikost (pogosto okrogle ali ovalne) z dokaj jasnimi obrisi. Rentgenski pregled hrbtenice v telesih vretenc kaže prevlado splošnega redčenja kostne strukture z vpletenostjo lokov in procesov v procesu. Odkrijejo se patološki kompresijski zlomi teles vretenc in deformacije teles vretenc v obliki tako imenovanih rib - v obliki bikonkavnih leč.
V drugih kosteh okostja pri multiplem mielomu je za destruktivni proces v skeletnem sistemu značilen velik polimorfizem radioloških manifestacij in je značilen:
območja uničenja različnih oblik in velikosti z nejasnimi obrisi;
žarišča uničenja v kombinaciji z otekanjem kosti ali tvorbo celičnih struktur;
obsežna tumorska vozla s popolno resorpcijo kostnega tkiva, izginotjem kompaktne snovi in širjenjem tumorja v mehka tkiva.
Pri osteosklerotični obliki multiplega mieloma opazimo sklerotične spremembe v obliki reaktivnega periostitisa v kalusu s patološkimi zlomi ali ob robovih velikih tumorskih vozlov. V nekaterih primerih so lahko spremembe kosti pri mielomu sploh odsotne.
Diferencialna diagnoza multiplega mieloma poteka na naslednji način.
Prvič, z metastatskimi lezijami okostja, pri katerih se sklerotična komponenta in razvoj periostalnih plasti lahko izrazita v žariščih uničenja, kar se ne zgodi pri mielomu. Z metastazami v hrbtenici prevladuje žariščna destrukcija teles vretenc, v procesu pa so pogosteje vključeni loki in procesi teles vretenc, poleg tega so destruktivne spremembe kombinirane s sklerotično komponento. Pri mielomu so spremembe v hrbtenici bolj iste vrste - to je razpršeno redčenje kostne strukture s spremembo oblike teles vretenc ali njihovih kompresijskih zlomov.
Drugič, z levkemijami in limfomi, pri katerih se destruktivne žariščne spremembe odkrijejo predvsem v diafizah velikih cevastih kosti in jih ne spremlja sindrom beljakovinske patologije.
Tretjič, z večkratnim eozinofilnim granulomom, v katerem prevladujejo enokostne oblike, lahko pa se pojavijo tudi večkratne skeletne lezije. Upošteva se tudi neskladje med obsežnimi destruktivnimi spremembami v kostnem tkivu in splošnim stanjem pacienta ter odsotnost premikov v beljakovinskih frakcijah.
SOLITARNI PLAZMOCITOM KOSTI
Solitarni plazmocitom se najpogosteje pojavi v medeničnih kosteh (predvsem v krilih iliuma), vretencih, rebrih in redkeje v proksimalnem delu stegnenice. Pogosto se pojavijo patološki zlomi tudi na območju tumorskega vozla. Za rentgensko sliko posameznega plazmocitoma je značilna obsežna destruktivna okvara kosti z jasno konturo, ki jo ločuje od okoliških tkiv, včasih povzroči otekanje prizadetega območja kosti.
Diferencialna diagnoza: solitarno tumorsko vozlišče v skeletu je lahko tudi zgodnja manifestacija multiplega mieloma, pa tudi številnih patoloških procesov, ki dajejo podobno rentgensko sliko, kot so cista, velikanski tumor, eozinofilni granulom, limfogranulomatoza, metastatski lezija okostja. Zato je treba diagnozo solitarnega kostnega mieloma vedno potrditi s popolnim rentgenskim pregledom skeleta in morfološko verifikacijo s punkcijo ali biopsijo tumorskega vozla.
WALDENSTROEMOVA MAKROGLOBULINAMIJA
Za radiološke spremembe so značilni:
pojav difuzne osteoporoze;
zmanjšanje višine, stiskanje teles vretenc;
žariščno-destruktivne spremembe (redko).
Zgoraj navedeni znaki se lahko pojavijo na različnih stopnjah poteka bolezni, ne glede na obseg in resnost hiperplastičnega procesa v žariščih ekstramedularne hematopoeze in količino patoloških beljakovin v krvi. Potek Waldenströmove bolezni se lahko spremeni s pojavom tumorsko destruktivnih žarišč v kosteh in drugih organih (pljuča, trebušni organi, podkožno maščevje) glede na vrsto metastaz.
Waldenströmova bolezen, ki se pojavi z izrazitim sindromom hiperviskoznosti, je lahko zapletena s kronično ledvično odpovedjo, amiloidozo in razvojem difuznih procesov v kostnem tkivu, ki so zapleteni s patološkimi zlomi ali spremljajo spremembe v sklepih. skeletni sistem pri Waldenströmovi bolezni in mielomu temelji na dejstvu, da je pri slednjem destruktivni proces pretežno lokaliziran v ravnih kosteh.
VLOGA PATOLOŠKIH SPREMEMB KOSTNEGA TKIVA V PROGNOSTIČNIH KRITERIJIH BOLEZNI KRVNEGA SISTEMA
Zaradi dejstva, da so patološke spremembe v kostnem tkivu eden od vodilnih znakov tako pri določanju resnosti poteka bolezni pri boleznih krvnega sistema kot pri določanju stopnje regresije procesa kot posledice zdravljenja, tako kot pri prognozi bolezni imajo slikovne metode obsevanja ključno vlogo pri določanju obsega in narave teh sprememb.
Različne radiološke oblike poškodb kostnega tkiva (od destruktivne do osteosklerotične) pri različnih boleznih krvnega sistema zahtevajo razvoj indikacij za zdravljenje in oceno remisije, ob upoštevanju oblike in faze procesa. Vsa merila za oceno remisije v skeletnem sistemu pri boleznih krvnega sistema temeljijo na kliničnih in hematoloških podatkih.
Tako lahko pri multiplem mielomu velike žariščne oblike poškodb kostnega tkiva pod vplivom kombinirane kemoterapije in obsevanja popolnoma izginejo in obnovijo strukturo kosti. Pri vseh oblikah bolezni krvnega sistema je povečanje patoloških sprememb v skeletnem sistemu neugoden prognostični znak bolezni, kar kaže na pomanjkanje stabilizacije procesa. Najprej je to opaziti pri destruktivnih spremembah okostja (žariščnih ali difuznih) in zlasti pri povečanju teh sprememb.
levkemija(sinonim: levkemija, levkemija) je maligna bolezen hematopoetskega sistema, za katero je značilna progresivna hiperplazija hematopoetskih organov s prevlado proliferacijskih procesov nad procesi celične diferenciacije in pojavom patoloških žarišč hematopoeze v različnih organih.
mielom bolezen (sinonimi: Rustitzkyjeva bolezen, paraproteinemična retikuloza plazemskih celic) in Waldenströmova makroglobulinemija (.1. Valdenstr6m) sta proteinemična hemoblastoza, za katero je značilna hiperproliferacija imunokompetentnih celic (plazemskih in B-limfocitov), ki sintetizirajo paraproteine [Zubareva K. M., 1979].
Kaj povzroča poškodbe pljuč pri krvnih boleznih:
Obvezen znak levkemije je poškodba kostnega mozga s premikom normalnih hematopoetskih kalčkov.
Po V. Atkinsonu in G. Pietra [V knjigi: Fischman A., 1980] se specifična levkemoidna infiltracija v pljučih pojavi pri 30% bolnikov, v terminalnih fazah pa se pljučnica pridruži pri 65% bolnikov.
Patogeneza (kaj se zgodi?) med poškodbami pljuč pri krvnih boleznih:
Pri akutni levkemiji so pljuča prizadeta bistveno pogosteje - v 63 %: nespecifični vnetni procesi - v 44 %, specifična levkemična pljučnica - v 16 % in levkemoidna infiltracija plevre - v 3 %. Pri limfoblastni levkemiji se infiltracija pojavi v 90%, pri mieloblastni levkemiji - v 62%. Pleura pri kronični levkemiji je prizadeta v 29,4% primerov. Kronično mieloično levkemijo pogosto spremlja hematogeno diseminirana pljučna tuberkuloza, kar prispeva k hitremu napredovanju osnovne bolezni.
Patološka anatomija. Pri mieloblastni levkemiji opazimo bronhitis, najpogosteje kataralni ali kataralno-gnojni, pri limfoblastni levkemiji - fibrinozno-hemoragični. Histološki pregled razkriva levkemoidno infiltracijo bronhialnih sten, veliko fibrina, eritrocitov. Lumen bronhijev je zožen. Ko so prizadeta pljuča, se makroskopsko določi kongestivna pletora in edem, žarišča krvavitev; histološko ugotovljena hiperplazija in metaplazija vaskularnega endotelija. Leukemoidne akumulacije, vključno z močnimi celicami, eritrociti, makrofagi in drugimi celičnimi elementi, se pogosteje nahajajo perivaskularno in peribronhialno v obliki sklopk, včasih zapolnijo alveole in infiltrirajo interalveolarne septume. Ko se pridruži sekundarna okužba, se pljučna žarišča zelo redko gnojijo, saj zrelih levkocitov praktično ni. Patološki pregled razkriva žarišča nekroze z obsežnimi kolonijami mikrobov [Dultsin MS et al., 1965; Soboleva A.D., 1964 itd.].
V plevralni votlini se lahko kopiči fibrinozno-hemoragični eksudat.
Simptomi pljučnih lezij pri krvnih boleznih:
Za vključitev dihalnih organov v patološki proces je značilen pojav kašlja, težko dihanje, znojenje telesne temperature. Avskultatorna slika je raznolika: težko ali oslabljeno dihanje, krepitacija, suhi, redko vlažni hripi. Običajna bakterijska pljučnica v ozadju granulocitopenije zaradi odsotnosti celične infiltracije v žarišču vnetja poteka s slabimi avskultatornimi in radiografskimi manifestacijami. Praviloma pridejo v ospredje simptomi osnovne bolezni. Stiskanje sapnika in velikih bronhijev s povečanimi intratorakalnimi bezgavkami pri kronični limfocitni levkemiji lahko povzroči kašelj, težko dihanje in atelektazo. Krvna slika, mielogram in drugi laboratorijski podatki so značilni za bolnikovo levkemijo.
Na rentgenskih slikah prsnega koša je povečanje pljučnega vzorca zaznano predvsem zaradi intersticijske komponente, včasih majhnega ali velikega žariščnega senčenja.
Leukemoidne infiltracije v pljučih morda niso klinično izražene in se določijo le pri obdukciji. Pljučnica je huda, dolgotrajna in jo je težko zdraviti s sulfanilamidnimi in antibakterijskimi zdravili, saj se razvije v ozadju zmanjšane imunosti. Prevlada nezrelih levkocitov v krvi z zmanjšano sposobnostjo fagocitiranja dramatično zmanjša zaščitne sposobnosti telesa, določa resnost poteka pljučnice in njihovo odpornost na terapijo [Kassirsky I. A., Alekseev G. A., 1970].
V klinični sliki multiplega mieloma prevladujejo znaki poškodbe kosti (lobanja, prsnica, rebra, vretenca itd.), Ki se kažejo v sindromu bolečine, tumorskih zgostitvah, patoloških zlomih; znaki poškodb hematopoetskega sistema (anemija, povečana ESR, odkrivanje plazemskih celic pri skoraj vseh bolnikih); spremembe v urinskem sistemu (proteinurija), kršitev predvsem presnove beljakovin in mineralov itd. Huda paraproteinemija v ozadju znižanja ravni normalnih y-globulinov in povečana viskoznost krvi kot posledica tega prispevata k zastojem v pljučih in dodajanje sekundarne okužbe. Poleg nespecifičnih vnetnih sprememb v bronhih in pljučih lahko te bolezni odkrijejo specifične perivaskularne in peribronhialne limfoidne in limfoidno-plazmocitne infiltracije. Amiloidne usedline se včasih odkrijejo v interalveolarnih pregradah in stenah krvnih žil.
Diagnoza pljučnih lezij pri krvnih boleznih:
Glede na atipični klinični potek pljučnice pri levkemiji je najbolj informativen rentgenski pregled bolnika. Diferencialna diagnoza vnetnih procesov v pljučih in levkemoidnih infiltratov je težka, saj se specifične in nespecifične spremembe pogosto kombinirajo. Značilnosti levkemoidnih infiltratov so: slaba klinična simptomatika, napredovanje v ozadju antibiotične terapije, poškodba pljuč, predvsem dvostranska. V nasprotju s pljučnico se odkrijejo majhne in velike žariščne sence, pogosteje enostranske; antibakterijska zdravila imajo določen učinek.
Razvoj v terminalni fazi bolezni azotemične uremije z aktivacijo izločevalne funkcije pljuč prispeva k odlaganju paraproteina v interalveolarnih pretinah. Toksično in avtoalergijsko delovanje paraproteinov poveča vaskularno prepustnost. Z multiplim mielomom se lahko pojavi eksudativni plevritis, pogosteje dvostranski. Citološka preiskava eksudata razkrije atipične plazemske celice, paraproteine, vključno z Bence-Jonesovim proteinom.
Zdravljenje pljučnih lezij pri krvnih boleznih:
Zdravljenje obsega predvsem zdravljenje levkemije z obstoječimi metodami. Ko se pojavi sekundarna okužba, so predpisana antibakterijska in protivnetna zdravila. Poškodba pljuč pri levkemiji prispeva k napredovanju osnovne bolezni, vedno poslabša prognozo in je pogosto neposreden vzrok smrti.
Zdravljenje multiplega mieloma vključuje imenovanje citostatikov in hormonskih zdravil, hemostimulantov.
Napoved. Za bolezen je značilen vztrajno napredujoč potek. Povprečna pričakovana življenjska doba je 2-5 let.
Pri Waldenströmovi bolezni so nevarne tudi lezije plevre. Kopičenje tekočine v plevralni votlini pri tej bolezni je deloma posledica hipoalbuminemije. Tekočina v plevralni votlini se slabo absorbira in se po evakuaciji hitro kopiči [Zubareva K. M., 1979]. Vključitev bronhopulmonalnega aparata v proces poslabša prognozo osnovne bolezni.
Začetek akutne levkemije je asimptomatičen. V povezavi z zaviranjem normalne hematopoeze se običajno razvijejo okužbe, povezane z oslabljenim imunskim sistemom, in pojavi se povečana krvavitev.
V povezavi z anemijo se pojavi povečana utrujenost, palpitacije in zasoplost. Bolniki lahko umrejo zaradi cerebralne krvavitve, sepse, ulcerativnih nekrotičnih zapletov.
Akutna mieloična levkemija Glavni klinični simptomi
S to boleznijo rdeči kostni mozeg pridobi zelenkast odtenek.
Povečajo se jetra, vranica, bezgavke. Obstajajo žariščni infiltrati, nekroza v ustih, želodcu, ledvicah; lahko se razvije levkemični pnevmonitis, levkemični meningitis. Za to obliko levkemije je značilen pojav gostih bezgavk v supraklavikularni regiji. So neboleče. Če se vozlišča povečajo v mediastinumu, se pojavi suh kašelj, težko dihanje; s povečanjem mezenteričnih vozlov - bolečine v trebuhu. Lahko se pojavi subfebrilno stanje. Testisi so pogosto prizadeti, povečajo se v volumnu, postanejo gosti. Običajno se bolezen z mieloično levkemijo začne s povišanjem temperature na visoke številke, na tonzilah se pojavijo nekrotične žarišča.
Najpogosteje se levkemična infiltracija pojavi na sluznicah, koži in notranjih organih. Ko so prizadeta pljuča, se pojavi kašelj, piskanje v pljučih; na koži kožni levkemidi, ki predstavljajo žarišča infiltracije v koži v obliki rožnatih in svetlo rjavih lis. Ko so ledvice poškodovane, pride do odpovedi ledvic.
Pri limfoblastni obliki levkemije je infiltracija izražena v kostnem mozgu, vranici, bezgavkah, ledvicah in timusu.
Kostni mozeg je malinasto rdeč. Povečajo se bezgavke mediastinuma. V predelu timusa se lahko levkemični infiltrat razširi na mediastinum in stisne organe prsnega koša. Običajno druge oblike levkemije nimajo posebnih simptomov.
Diagnostika
Tipični znaki levkemije so:
levkocitoza;
Pojav velikega števila blastnih celic;
Levkemična odpoved (prisotnost blastov in zrelih belih krvnih celic, odsotnost vmesnih stopenj zorenja).
Pri levkemiji je izražena normokromna ali hiperkromna anemija, število trombocitov se zmanjša.
Glavni diagnostični znak iz kostnega mozga je monotona slika hematopoeze kostnega mozga, pojav levkemičnih celic v kostnem mozgu.
Začetno obdobje lahko traja več mesecev, izrazite klinične manifestacije od nekaj tednov do nekaj mesecev.
Taktika zdravljenja je odvisna od stopnje akutne levkemije. Obstaja 5 stopenj:
Začetno;
največje obdobje;
Delna remisija;
Popolna remisija;
Terminal.
Običajno se za zdravljenje levkemije uporabljajo kombinacije citostatikov po ustaljenih shemah. Zdravljenje je razdeljeno na obdobja: zdravljenje do remisije, med remisijo se dolgotrajno izvaja citostatska terapija. Če v 4 tednih ni učinka, se režim zdravljenja spremeni. Stopnja remisije se potrdi s študijo kostnega mozga.
Od simptomatske terapije se uporablja uvedba trombocitne mase, v prisotnosti septičnih manifestacij so predpisani antibiotiki.
V primeru ponovitve je predpisana citostatična terapija, ki prej ni bila uporabljena za zdravljenje določenega bolnika.
Pri uporabi citostatikov je treba upoštevati in beležiti razvoj različnih učinkov. Lahko jih opazimo v obliki slabosti, bruhanja, alergijskih reakcij. V teh primerih je predpisano nadomestno zdravilo.
Kronična mieloična levkemija (kronična mieloza)
Bolezen se pojavi v starosti 20-50 let.
Pri kronični mieloični levkemiji nastane prekomerna količina malignih granulocitov.
Natančen vzrok te bolezni ni bil ugotovljen. Incidenca te oblike levkemije narašča z izpostavljenostjo sevanju.
Pri tej bolezni se odkrije specifičen genetski dejavnik (kromosom Philadelphia - ph-kromosom): premik majhnega dela 22. kromosoma s pritrditvijo tega fragmenta na 9. kromosom.
Glavni klinični simptomi
Za potek bolezni je značilna prisotnost dveh stopenj: benigna, ki poteka kronično in nato preide v fazo pospeševanja in blastne krize.
Značilno je povečanje jeter in vranice, bezgavk, levkemičnih lezij kože, živčnih debel, možganskih ovojnic, lahko se razvije hemoragični sindrom. Prvi simptom je lahko bolečina, težnost v levem hipohondriju, povezana s povečano vranico. Poleg tega se brez očitnega razloga temperatura dvigne, pojavijo se bolečine v kosteh.
Kriza moči je lahko dveh vrst: mieloidna in limfoidna. Njegovo trajanje je več kot 6 mesecev.
Diagnostika
V tipičnih primerih je značilna nevtrofilna levkocitoza, ki jo spremlja hipertrombocitoza, limfocitopenija. Z razvojem bolezni se povečata anemija in trombocitopenija.
Pri punkciji kostnega mozga se določi hiperglikemija s povečanjem granulocitnega klica, bazofilijo in eozinofilijo.
V treponatu kostnega mozga opazimo polimorfocelularno hiperplazijo kostnega mozga s popolnim premikom maščobe.
Bolezen poteka kronično z obdobji poslabšanja in remisije.
Povprečna pričakovana življenjska doba je od 3 do 20 let.
Za zdravljenje se mielosogi uporablja v odmerku 6-8 mg na dan. S padcem levkocitov preidejo na vzdrževalne odmerke. Izvedeni tečaji polikemoterapije, ki se uporabljajo pri zdravljenju akutne levkemije. Uporablja se kemoterapija s hidroksiureo in alfa-interferonom (v odmerku 3 i.e./m2 3-krat na teden).
Uporaba interferona vam omogoča doseganje remisije. Učinkovito orodje je alogenska presaditev kostnega mozga sorodnega ali nesorodnega darovalca. V tem primeru se remisija doseže 5 let ali več.
Z blastno krizo je predpisano zdravljenje kot pri akutni mieloični ali limfoidni levkemiji.
Akutna limfoblastna levkemija (akutna limfocitna levkemija)
Akutna limfoblastna levkemija se pojavi pri otrocih, mlajših od 15 let (običajno v 2-4 letih). Pri odraslih so te bolezni redke.
Pri akutni limfoblastni levkemiji se tvori veliko število nezrelih T- in B-limfocitov.
Glavni klinični simptomi
Stopnja podrobne klinične slike se kaže s številnimi simptomi. Opažen je hiperplastični sindrom:
Neboleče povečanje bezgavk, tonzil, jeter, vranice, mediastinalnih bezgavk;
Ulcerozni nekrotični stomatitis, tonzilitis, ezofagitis;
Na koži več levkemidov (levkemični infiltrati);
Bolečina pri udarjanju po kosteh;
Hudi hemoragični sindrom;
Anemični sindrom, ki se kaže v splošni šibkosti in omotici ter zmanjšani zmogljivosti;
Sindrom zastrupitve (potenje, pomanjkanje apetita, izguba teže);
Sindrom sekundarne imunske pomanjkljivosti z manifestacijami infekcijskih in vnetnih sprememb v pljučih, možganih in hrbtenjači;
Na strani prebavnega trakta se lahko razvije disfagija zaradi uničenja požiralnika, enteritisa, kolitisa;
Poškodbe oči se kažejo z bolečino, fotofobijo, solzenjem, zmanjšano ostrino vida in razvojem sekundarnega glavkoma.
Diagnostika
V splošnem krvnem testu se odkrijejo hipokromna anemija, retikulocitopenija, trombocitopenija, sprememba vsebnosti levkocitov, sindrom "odpovedi" (odsotnost mladih, vbodnih in segmentiranih nevtrofilcev); v mielogramu - povečanje blastnih celic za 30%, zatiranje eritroidnega, granulocitnega in megakariocitnega klica.
V krvi povečana vsebnost gama globulinov, seromukoida, fibrina, zmanjšanje albumina. Ultrazvok pokaže povečana jetra in vranico.
Možni zapleti: anemija, hemoragična kap, peritonitis, infarkt vranice z njeno rupturo.
Zdravljenje je namenjeno doseganju remisije bolezni. Od terapije z zdravili se uporablja kombinirana citostatična terapija po ustaljenih shemah, glukokortikoidi, protitumorski antibiotiki in encimski pripravki.
Da bi motili sintezo in vitalno aktivnost levkemičnih celic, se uporabljajo antimetaboliti, predpisujejo se rastlinski alkaloidi. Indicirana je tudi presaditev kostnega mozga. Napoved bolezni je odvisna od oblike akutne levkemije. Pričakovana življenjska doba do 3-5 let.
Kronična limfocitna levkemija
Kronična limfocitna levkemija je bolezen, za katero je značilno povečanje periferne krvi zrelih limfocitov v ozadju limfocitne infiltracije kostnega mozga, vranice in bezgavk.
Pojav kronične limfocitne levkemije je povezan z delovanjem retrovirusov v genetsko predisponiranem organizmu (kromosomske aberacije v 12., 13., 14. kromosomu). Pogosteje se bolezen pojavi pri ljudeh, starih od 40 do 70 let, v večini primerov zbolijo moški. Za to obliko levkemije je značilna tvorba velikega števila zrelih limfocitov (celic B in T). V 95% kronične limfocitne levkemije je B-celični izvor, v 5% - T-celični. Ne pojavlja se pri otrocih.
Glavni klinični simptomi
V kliniki kronične limfocitne levkemije ločimo začetno fazo, fazo izrazitih kliničnih manifestacij in končno fazo, ko se bolezen spremeni v akutno levkemijo ali limfosarkom.
Začetne stopnje je nemogoče določiti, pogosto je njen začetek asimptomatičen. Kasneje se pojavijo pritožbe zaradi šibkosti, potenja, pogostih prehladov, pogosto povečanja vratnih, redkeje aksilarnih bezgavk.
To obdobje običajno traja 2-3 leta in ga spremlja zmerna levkocitoza, povečanje limfocitov (do 60-80%) v periferni krvi.
V obdobju izrazitih kliničnih manifestacij pride do generalizacije procesa s porazom številnih organov in sistemov. Obstaja ostra šibkost, zvišana telesna temperatura, izguba teže, znojenje, zlasti ponoči.
Značilno je povečanje vseh skupin bezgavk, niso spajkane s tkivi, neboleče, testaste konsistence.
Na koži se pojavijo spremembe v obliki eritrodermije, herpesa zostra, glivičnih okužb. Notranji organi so prizadeti zaradi razvoja kopičenja v njihovem limfoidnem tkivu.
Vranica je običajno povečana, jetra so zmanjšane gostote in gladka, rob pa zaobljen. V prebavnem traktu se pojavijo erozije in razjede, ki se lahko zapletejo s krvavitvijo. V pljučih se razvijejo infiltrati, kar povzroči težko dihanje, kašelj, hemoptizo.
Spremembe v srcu se kažejo v obliki miokardne distrofije, ki se kaže v zasoplosti, palpitacijah, prigušenih tonih, spremembah EKG.
Spremembe v ledvicah se kažejo s proteinurijo, hematurijo, ne da bi motili njihovo delovanje.
Pri moških je lahko bolezen zapletena zaradi dolgotrajne boleče erekcije.
V terminalnem obdobju pride do ostrega napredovanja bolezni. Obstajajo anoreksija, kaheksija, povečane bezgavke in vranica.
Pridružijo se infekcijski in vnetni procesi v notranjih organih, meningealni simptomi, periferna paraliza, kronična ledvična
insuficienca, odpoved krvnega obtoka.
Kronična limfocitna levkemija ima različne klinične oblike, ki jih ločimo na podlagi kliničnih, morfoloških in imunoloških značilnosti.
Pri benigni obliki opazimo počasno povečanje limfocitoze z levkocitozo.
Klasična (progresivna) oblika najprej poteka kot benigna oblika, za katero je značilno, da postopoma narašča število levkocitov, postopoma se pojavijo povečane bezgavke.
Zdravljenje začnemo, ko število levkocitov postane večje od 50 x 109/l, pojavijo se tudi simptomi zastrupitve.
tumorska oblika. Pojavijo se goste, povečane bezgavke, vranica je povečana, levkocitoza je običajno nizka.
V prolimfocitni obliki se pojavijo veliki veliki limfociti.
Na celični membrani se določi visoka gostota površinskih imunoglobulinov. Za to levkemijo je značilna visoka levkocitoza z visokim odstotkom mladih oblik in znatno povečanje vranice.
Diagnostika
V krvnem testu se določi levkocitoza različne resnosti (od 50 x 109 / l in več), več kot 80% limfocitov, celice Botkin-Gumprecht (uničene jarde limfocitov), trombocitopenija in povečanje ESR.
Akutna levkemija se pojavi, ko se hematopoetska matična celica maligno spremeni v primitivno, nediferencirano celico z nenormalno življenjsko dobo.
Limfoblasti (ALL) ali mieloblasti (AML) kažejo nenormalno proliferativno sposobnost, izrivajo normalni kostni mozeg in hematopoetske celice, povzročajo anemijo, trombocitopenijo in granulocitopenijo. Ko pridejo v kri, lahko prodrejo v različne organe in tkiva, vključno z jetri, vranico, bezgavkami, centralnim živčnim sistemom, ledvicami in spolnimi žlezami.
Koda ICD-10
C95 Levkemija, neopredeljena celična vrsta
Simptomi akutne levkemije
Simptomi bolezni se običajno začnejo pojavljati šele nekaj dni ali tednov pred postavitvijo diagnoze. Okvarjena hematopoeza povzroča najpogostejše simptome (anemija, okužbe, podplutbe in krvavitve). Drugi simptomi in težave so nespecifični (npr. bledica, šibkost, slabo počutje, izguba teže, tahikardija, bolečine v prsih) in so posledica anemije in hipermetaboličnega stanja. Vzrok vročine običajno ni znan, čeprav lahko granulocitopenija povzroči hitro napredujoče in potencialno smrtno nevarne bakterijske okužbe. Krvavitev se pogosto kaže v obliki petehij, nagnjenosti k nastanku podkožnih krvavitev, epistakse, krvavečih dlesni ali nerednih menstruacij. Hematurija in krvavitve iz prebavil so redkejše. Infiltracija kostnega mozga in periosteuma lahko povzroči osalgijo in artralgijo, zlasti pri otrocih z akutno limfoblastno levkemijo. Primarna prizadetost centralnega živčnega sistema ali levkemični meningitis (ki se kaže z glavoboli, slabostjo, razdražljivostjo, paralizo kranialnih živcev, epileptičnimi napadi in edemom papil) je redka. Ekstramedularna infiltracija z levkemičnimi celicami lahko povzroči limfadenopatijo, splenomegalijo, hepatomegalijo in levkemide (dvig kože ali kožni izpuščaj brez srbenja).
Diagnoza akutne levkemije
Najprej se od pregledov opravi splošni klinični krvni test in bris periferne krvi. Prisotnost pancitopenije in blastnih celic v krvi kaže na akutno levkemijo. Raven blastnih oblik v krvi lahko doseže 90% v ozadju izrazitega zmanjšanja skupnega števila levkocitov. Čeprav je diagnozo pogosto mogoče postaviti na podlagi brisa periferne krvi, je treba opraviti preiskavo kostnega mozga (aspiracijo ali biopsijo s tanko iglo). Blasti v kostnem mozgu so od 30 do 95 %. Pri diferencialni diagnozi hude pancitopenije je treba upoštevati motnje, kot so aplastična anemija, pomanjkanje vitamina B 12 in folne kisline, virusne okužbe (kot je infekcijska mononukleoza) in levkemoidne reakcije pri nalezljivih boleznih (kot je tuberkuloza), ki se lahko kaže v obliki povečanega števila blastnih oblik.
Histokemične, citogenetske študije, imunofenotipizacija in molekularno biološke študije pomagajo razlikovati blaste pri akutni limfoblastni levkemiji od akutne mieloične levkemije ali drugih patoloških procesov. Pretočna citometrija z analizo monoklonskih protiteles, specifičnih za B- in T-limfocite, mieloične celice, pomaga pri diferenciaciji levkemije, kar je bistvena točka pri izbiri zdravljenja.
Druge spremembe laboratorijskih parametrov lahko vključujejo hiperurikemijo, hiperfosfatemijo, hiperkalemijo ali hipokaliemijo, zvišane ravni jetrnih transaminaz ali serumske laktat dehidrogenaze, hipoglikemijo in hipoksijo. Lumbalno punkcijo in računalniško tomografijo glave izvajamo pri bolnikih s simptomi osrednjega živčevja, B-celično akutno limfoblastno levkemijo, visokim številom belih krvničk ali visoko stopnjo laktat dehidrogenaze. Rentgenski pregled prsnega koša se izvaja v prisotnosti množične tvorbe v mediastinumu, poleg tega pa se lahko izvede računalniška tomografija. Stopnjo poškodbe vranice in levkemične infiltracije drugih organov je mogoče oceniti z metodami, kot so slikanje z magnetno resonanco, računalniška tomografija in ultrazvok.
Zdravljenje akutne levkemije
Cilj zdravljenja je doseči popolno remisijo, vključno z odpravo kliničnih simptomov, normalizacijo števila krvnih celic, normalizacijo hematopoeze s številom blastnih oblik manj kot 5% in eliminacijo levkemičnega klona. Čeprav so osnovna načela zdravljenja akutne limfoblastne in mieloične levkemije podobna, se režimi kemoterapije razlikujejo. Potreba po celostnem pristopu, ki upošteva klinične značilnosti pacienta in razpoložljive protokole zdravljenja, zahteva sodelovanje izkušenih specialistov pri terapiji. Zdravljenje, zlasti v kritičnih obdobjih (na primer indukcija remisije), je treba izvajati v specializiranem zdravstvenem centru.
Podporno zdravljenje akutne levkemije
Krvavitev je pogosto posledica trombocitopenije in običajno izzveni po transfuziji trombocitov. Profilaktične transfuzije trombocitov se izvajajo, ko je število trombocitov manjše od 10.000/µl; pri bolnikih s triado simptomov, vključno z zvišano telesno temperaturo, diseminirano intravaskularno koagulacijo, mukozitisom po kemoterapiji, uporabite višjo mejno vrednost, manjšo od 20.000/mcL. Pri anemiji (raven hemoglobina pod 80 g / l) se izvajajo transfuzije rdečih krvnih celic.
Bolniki z nevtropenijo in imunosupresijo imajo hude okužbe, ki lahko hitro napredujejo brez običajne klinične slike. Bolnike s povišano telesno temperaturo ali brez nje in s številom nevtrofilcev, manjšim od 500/mcL, je treba po ustreznem testiranju in kulturi zdraviti z antibiotiki širokega spektra, ki delujejo na gram-pozitivno in gram-negativno floro (npr. ceftazidim, imipenem, cilastatin). Glivične okužbe, zlasti pljučnice, so pogoste in jih je težko diagnosticirati, zato je treba, če antibiotična terapija ne uspe v 72 urah, začeti z empirično protiglivično terapijo. Pri bolnikih z neodzivnim pnevmonitisom je treba upoštevati prisotnost Pneumocystis jiroveci(prej P. carini) ali virusna okužba, pri kateri je treba opraviti bronhoskopijo, bronhoalveolarno lavažo in predpisati ustrezno zdravljenje. Pogosto je potrebna empirična terapija, vključno s trimetoprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX), amfotericinom in aciklovirjem ali njihovimi analogi, pogosto s transfuzijo granulocitov. Transfuzije granulocitov so lahko koristne pri bolnikih z nevtropenijo in gramnegativnimi ali drugimi hudimi oblikami sepse, vendar njihova učinkovitost kot profilaktično sredstvo ni bila dokazana. Pri bolnikih z z zdravili povzročeno imunosupresijo in tveganjem za oportunistične okužbe za preprečevanje pljučnice, ki jo povzroča P. Žiroveci, TMP-SMX mora biti dodeljen.
Hitra liza levkemičnih celic na začetku zdravljenja (zlasti pri akutni limfoblastni levkemiji) lahko povzroči hiperurikemijo, hiperfosfatemijo in hiperkalemijo (sindrom lize tumorja). Preprečevanje tega sindroma vključuje povečano hidracijo (2-kratno povečanje dnevnega vnosa), alkalinizacijo urina (pH 7-8) in spremljanje elektrolitov. Hiperurikemijo je mogoče zmanjšati z jemanjem alopurinola (zaviralca ksantin oksidaze) ali rasburikaze (rekombinantne urat oksidaze) pred začetkom kemoterapije, da se zmanjša pretvorba ksantina v sečno kislino.
Psihološka podpora lahko bolnikom in njihovim družinam pomaga premagati šok bolezni in težave pri zdravljenju te potencialno življenjsko nevarne bolezni.
Prognoza za akutno levkemijo
Ozdravitev je realen cilj pri akutni limfoblastni in mieloični levkemiji, zlasti pri mlajših bolnikih. Pri dojenčkih in starejših bolnikih, pa tudi pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter ali ledvic, okvaro osrednjega živčevja, mielodisplazijo ali visoko levkocitozo (> 25.000/mkl) je napoved slaba. Preživetje nezdravljenih bolnikov je običajno 3 do 6 mesecev. Napoved se razlikuje glede na kariotip.