Агрессивность острых лейкозов у детей часто проявляется вовлечением в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов и органов средостения. Часто в процесс вовлекается и легочная ткань; наряду со специфическими (лейкозная инфильтрация) возникают и неспецифические процессы, отягощающие ос-новное заболевание и порой играющие ведущую роль в танато- генезе.
Специфические опухоли переднего средостения. Наиболее часто опухоль переднего средостения определяется у детей раннего возраста при Т-клеточном субварианте острого лимфобластного лейкоза, который встречается в 15 - 20% всех случаев лейкоза. Опухоль обладает агрессивным ростом, инфильтрируя корни легких и плевру. Близлежащие лимфатические узлы обычно входят в состав опухоли и внешне отличаются от нее. Микроскопически опухоль состоит из разрастаний грубоволокнистой соединительной ткани, содерятащей лейкозпые клетки, свойственные данному варианту острого лейкоза. Все это позволяет считать [Ивановская Т. Е., 1965], что первоначальный источник опухоли в средостении зависит от варианта острого лейкоза. При лимфобласт- ном варианте острого лейкоза опухоль, по-видимому, чаще исходит из вилочковой железы, при нелимфобластных лейкозах источником, очевидно, служит соединительная и лимфоидная ткань средостения..
Рентгенологически отмечается расширение срединной тени различной выраженности в обе стороны в верхнем отделе или на всем ее протяжении. Ее контуры могут быть выпрямленными или полициклическими. Опухоль средостения редко сочетается с увеличением внутригрудных лимфатических узлов, но у детей такое сочетание возможно, если в процесс вовлекаются бронхопульмо- нальяые лимфатические узлы.
Клиническая симптоматика лейкозной опухоли средостения во мпогом зависит от массы образования и степени нарушений топографических взаимоотношений. Чаще большая опухоль клинически проявляется компрессионным синдромом с дыхательной недостаточностью и нарушением сердечной деятельности, требуя экстренных терапевтических вмешательств - гормональной и ци- тостатической терапии или комбинированного химиолучевого лечения.
Если в дебюте заболевания есть опухоль средостения, то требуется дифференциальная диагностика острого лейкоза и лимфо- саркомы. Опорных клинических и рентгенологических критериев для дифференциальной диагностики не существует. Основное значение имеют исследование костного мозга и скорость нарастапия клипико-рентгенологических изменений в средостении. Сочетание опухоли средостения с тотальной лейкозной инфильтрацией костного мозга и бластозом в периферической крови дает основание диагностировать острый лейкоз. Интактность костного мозга и периферической крови свидетельствует в пользу лимфосар- комы.
Изменения в легких при лейкозах. Легкие поражаются всегда, но на различных этапах лейкозного процесса. Характер поражения во многом определяется периодом заболевания, длительностью болезни, а также лечением. Специфические (лейкозная инфильтрация) изменения в легких выявляются, по данным разных авторов, в 61 - 89% случаев, пневмонии - у 70% больных. Как по клипическим, так и по морфологическим данным, более половины пневмоний развиваются на фоне специфической лейкозной инфильтрации легких.
Специфическая лейкозная инфильтрация легких. По данным Т, Е. Ивановской (1972), преимущественной локализацией процесса является сама легочная паренхима, где отмечается диффузная, реже очаговая лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок, а иногда и перибронхиальной ткани. При лимфо- бластном варианте лейкоза процесс преимущественно поражает перибронхиальную ткань, иногда с массивной инфильтрацией и образованием муфт из лейкозных элементов, окружающих разветвления бронхиального дерева и различимых даже макроскопически.
Диффузная лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок может вызвать клиническую картину, соответствующую ин- терстициальной пневмонии с тяжелой кислородной недостаточностью, иногда без типичных физикальных данных. Однако чаще специфическая инфильтрация альвеолярных перегородок, даже очаговая, приводит к нарушению сосудистой проницаемости и пропотеванию белков плазмы и форменных элементов крови в просвет альвеол. Это может обусловить формирование так называемых гиалиновых мембран.
Лейкозные изменения в легких, как правило, остаются бессимптомными и лишь в редких случаях при сочетании с опухолью средостения и увеличенными лимфатическими узлами могут давать картину острой дыхательной недостаточности. По данным О. А. Цукерман (1965), рентгенологически лейкозная инфильтрация легочной ткани обнаруживается при остром лейкозе у взрослых в 7,3% случаев.
Специфическая инфильтрация распространяется из опухоли средостения и пораженных лимфатических узлов в легкое преимущественно по ходу бронхов и сосудов, вокруг которых распо-лагаются широкие муфты из лейкозных клеток. Последние могут прорастать всю стенку сосуда вплоть до оболочки. Благодаря преимущественно перибронхиальному распространению лейкоз- ной инфильтрации ателектазы встречаются редко.
Массивные участки лейкозной инфильтрации могут подвергаться распаду с образованием полостей, которые рентгенологически имеют нечеткие очертания, часто полулунную или серповидную форму. В патогенезе подобных деструктивных изменений определенное значение придается присоединению грибковой флоры, а также действию протеолитических ферментов, образующихся при разрушении лейкозных элементов.
Специфическая инфильтрация легочной ткани, выявляемая в момент диагностики острого лейкоза, весьма чувствительна к хи- миотерапевтическим препаратам. Одного курса полихимиотерапии бывает достаточно для полной нормализации рентгенологической картины легких. Массивные участки лейкозной инфильтрации чаще выявляются при последующих рецидивах острого лейкоза или в терминальном периоде заболевания, когда развивается практически полная рефрактерность к любому виду про- тиволейкозной терапии.
Пневмонии у больных лейкозом занимают одно из первых мест среди тяжелых осложнений острого лейкоза у детей. Комбинированная полихимиотерапия, которую начали применять при острых лейкозах у детей с конца 60-х годов, существенно изменила частоту специфических поражений легочной ткани и воспалительных изменений. При современной терапии частота лейкоз- ных изменений легочной ткани снизилась в 1,7 раза (29,8% против 50%), специфического поражения органов средостения - в 4,6 раза (3,2% против 15%), но в 1,8 раза (44,3% вместо 24,5%) вырос удельный вес неспецифических пневмоний.
В 1963-1964 гг. у детей, страдавших острым лейкозом, пневмония стала причиной смерти в 12,2% случаев, в 35% наблюдений она сыграла роль отягощающего фактора. В 1972 - 1973 гг. 25% детей, больных острым лейкозом, умерли от пневмонии и в 50% случаев она приблизила летальный исход. Отмечено, что /з пневмоний возникли при выраженной лейкопении и нейтро- пении в основном у детей, уже имевших различные очаги инфекции (64,3% случаев), а также при предшествующем пневмонии язв енно-некротическом поражении слизистой оболочки рта (57% случаев).
Важное значение для развития пневмоний имеют условия, способствующие задержке и размножению возбудителей в легких. Среди таких условий особое место занимает лейкозная инфильтрация.
Независимо от интенсивности противолейкозной терапии пневмонии развивались в 2 раза чаще у детей, имевших рентгеноло- гические признаки специфического поражения легких. Большое значение в развитии пневмоний придается миелотоксическому агранулоцитозу, который усугубляется по мере усиления противо- лейкозпой терапии. Кроме того, важную роль в учащении пневмоний на фоне современной терапии играют состояние иммунитета и факторы неспецифгхческой защиты организма.
Характер пневмонии, клинико-рентгенологические изменения, а также прогноз во многом зависят от периода острого лейкоза, в котором присоединилась пневмония. У больных с относительно- сохранным кроветворением, что возможно в период становления клипико-гематологической ремиссии, отмечаются наиболее распространенные в детском возрасте очаговые средпетяжелые- пневмонии, как правило, при ОРВИ. Прогноз таких пневмоний* благоприятный при обычном лечении.
Пневмонии, возникающие в период глубокой лейкопении и неытропении (острый период заболевания, терминальная фаза острого лейкоза), очагово-сливные, отличаются остротой развития, тяжестью течения, высокой летальностью. К особенностям их рентгенологической картины относится быстрое нарастание» очагово-инфильтративных изменений с образованием массивных затемнений, увеличивающихся по площади. Морфологически они характеризуются бедностью экссудата клеточными элементами, выраженным фибрннозно-геморрагическим компонентом с расположением фибрина в ряде случаев в виде гиалиновых мембран, отчетливым тканевым микробизмом со слабой нейтрофильной реакцией, частой некротизацией, деструктивными изменениями и параппевмоническими плевритами. Среди пневмоний, осложнивших острый лейкоз у детей, 61,6% были очаговыми и 34,8% - очагово-сливными [Герасимова О. И., 1979].
Присоединение пневмонии в любом периоде острого лейкоза не снимает с повестки дня вопрос о продолжении противолейкоз- ной терапии, так как положительная динамика изменений в легких возможна лишь тогда, когда наступает клинико-гематологи- ческое улучшение самого лейкозного процесса.
Клинико-рептгенологические данные о присоединении пневмоний у больного острым лейкозом требуют незамедлительной борьбы с развившимся осложнением.
Помимо обычных терапевтических средств, используемых в лечении пневмоний бактериальной этиологии, применяется компонентная трансфузионная терапия (переливания лейкоцитной взвеси, по показаниям - эритроцитной массы). Эти мероприятия особенно важны в период выраженной агранулоцитарной реакции. При пневмониях вирусно-бактериальной этиологии используется противогриппозный у-глобулин.
Лишь выраженная панцитопеническая картина периферической крови и цитостатическая миелодепрессия являются показанием для временного прекращения цитостатическои терапии в период присоединившейся пневмонии.
За последние годы среди осложнений у больных острым лей- козом довольно широко распространились грибковые поражения легких. Их частота, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 28% \ Грибковые поражения связывают с применением активной цитдстатичеокой и кортикостероидной терапии, вызывающей иммуподепрессию. Чаще возбудителем являются грибы рода кандида. Кандидозные поражения могут быть первичными и вто-ричными. Первичный кандидоз развивается без предшествующих изменений в легких, вторичный наслаивается на уже имеющиеся специфические и неспецифические изменения в легких. Острые кандидозные изменения в легких клинически сопровождаются лихорадкой, частым кашлем, сначала с трудно отделяемой слизи- сто-гнойной мокротой. В мокроте находят скопления дрожжевых грибов. Затем количество мокроты увеличивается, что сопровождается дальнейшим ухудшением общего состояния.
Рентгенологически в легких выявляются пневмонические фокусы; очаговые, инфильтративные, диссеминироваиные изменения склонны к нарастанию.
Инфильтративные изменения сегментарного, реже долевого объема могут располагаться в любых участках легких, в том числе и в прикорневых зонах, где чаще возникает лейкемическая инфильтрация. Процесс быстро распространяется, часто на оба легких, с развитием обширных участков распада. Быстрое нарастание легочных изменений, их выраженность и распространенность, а также обширность распада - критерии, помогающие в дифференциальной диагностике грибковых поражений с лейкоз- ной ипфильтрацией легочной ткани.
В последние годы обращает на себя внимание учащение пнев- моцистных пневмоний при острых лейкозах у детей. Дети инфицируются или от больных пневмоцистной пневмонией, или чаще от носителей возбудителя - медицинского персонала, взрослых, ухаживающих за больными детьми.
При остром лейкозе пневмоцистные пневмонии чаще разви-ваются в период повторных рецидивов заболевания, но возможны и во время продолжающейся полной ремиссии.
В клинической картине обращает на себя внимание быстрота развития процесса - у большинства детей развернутое поражение легких возникает за несколько часов или одни сутки. Веду-щими симптомами являются приступообразный кашель и прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность при почти полном отсутствии физикальных изменений в легких.
Рентгенологические изменения в легких при этом также характерны для пневмоцистной пневмонии; в процесс вовлекаются оба легких, обращает на себя внимание резкая тяжистость, лучеобразно расходящаяся от корней к периферии легких. На фоне тяжистости обнаруживались своеобразные изменения, обусловленные сочетанием участков хлопьевидных мелких и крупных очагов затемнения с мелкими участками буллезного вздутия. Ни при каком другом патологическом процессе в легких такой пестроты изменений не бывает. В терминальный период пневмоцистной пневмонии отмечается тотальное гомогенное затемнение легких. Не менее характерно и то, что при тотальном диффузном поражении легких плевральных изменений не наблюдается или они незначительны; это отличает пневмоцистные пневмонии от ви- русно-бактериальпых.
Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии по рентгенологическим данным с лейкемической инфильтрацией легких основана на том, что последней свойственны мелкие четкие округлые очажки на фоне нежной интерстициальной сетки беэ преимущественной локализации поражения.
Лекарственный пульмонит (токсический альвеолит). На фоне современной противолейкозной терапии, особенно у детей с инициальным тип ер лейкоцитоз ом, нередко отмечаются изменения в легких, обозначаемые как лекарственный (цитостатичеекий) пульмонит (токсический альвеолит - см. главу 17), с симптомами дыхательной недостаточности, сухим навязчивым кашлем, выраженным акроцианозом.
Практически у всех детей в период развития дыхательной недостаточности в периферической крови отмечается выраженная лейкопения. В большинстве случаев лекарственный пульмонит провоцировался присоединением острого респираторного заболевания, а также воспалительным процессом (отит, пиодермия, стоматит и т. д.).
При гистологическом исследовании выявляются выраженные расстройства кровообращения с резким полнокровием сосудов и кровоизлияниями в межальвеолярные перегородки и альвеолы, резкий отек интерстициальной ткани. Стенки многих альвеол выстланы гомогенными розовыми белковыми массами, которые местами полностью закрывают их просвет. Просветы альвеол и респираторных бронхиол заполнены полиморфными крупными клетками альвеолярного эпителия, содержащими одно или два ядра с широкой, несколько базофильной, иногда вакуолизирован- ной цитоплазмой.
Лечебные мероприятия зависят от выраженности симптомов дыхательной недостаточности и особенностей течения лейкозного процесса в этот период. Развитие медикаментозных пульмонитов на фоне выраженной панцитопении периферической крови, как проявление цитостатической болезни требует временного прекращения цитостатической терапии. Лечебные мероприятия направлены на купирование дыхательной недостаточности и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Кровоизлияния в легочную ткань у детей больных острым лейкозом, встречаются сравнительно редко (рис. 8 8*). В остром периоде заболевания на фоне универсального геморрагического синдрома, обусловленного глубокой тромбоцитопенией и наруше-ниями гемостаза бывают множественные мелкие кровоизлияния в ткань легких, которые клинически ничем себя не проявляют. В редких случаях множественные кровоизлияния сопровождаются необильным кровохарканьем. Симптомов дыхательной недо- статочности, если отсутствует выраженный анемический синдром, как правило, не наблюдается.
При рецидивах заболевания и в терминальном периоде кро- воизлияния\в легкие значительно увеличиваются по площади и чаще проявляются клинически. Кровоизлияния могут быть обширными, занимать долю легкого.
Рентгенологически для множественных кровоизлияний характерны крупные очаги затемнения с нечеткими и четкими конту-рами на фоне нормального легочного рисунка без тяжистости и? буллезных вздутий.
Кровоизлияния в ткань легких требуют интенсивного лечения основного заболевания. Обильное кровохарканье диктует необходимость гемостатической терапии (переливание тромбоцитной взвеси, свежецитратной крови, плазмы, аминокапроновой кислоты) .
Изменения легочной ткани при патологии системы крови являются не только серьезным осложнением, но зачастую первым проявлением этих заболеваний. Наиболее часто поражение легких встречается при гемобластозах.
Частота выявления легочных изменений при лимфогранулематозе достигает 44%. При острых лейкозах рентгенологически лейкемическая инфильтрация визуализируется лишь в 7% наблюдений, однако гистологически верифицируется в 88% случаев у детей и в 11% - у взрослых. Внутрибольничные пневмонии развиваются у каждого третьего среди госпитализированных больных с гемобластозами и более чем в 60% случаев приводят к летальному исходу.
Выполняемые исследования позволяют выявлять изменения в легких как при первичной диагностике заболеваний системы крови, так и в процессе динамического контроля за результативностью проводимой химио- и лучевой терапии. Лучевая семиотика легочных изменений связана как с особенностями развития и путями распространения опухолевой ткани в легких (это может быть прямое прорастание, лимфо- и гематогенная диссеминация, возможно и самостоятельное возникновение), так и развитием сопутствующих осложнений.
Сопоставление данных лучевых методов и результатов морфологического исследования, проведенный анализ выявленных изменений в легких позволяют распределить их на три условные группы.
Первая группа: изменения в легких, связанные с их непосредственным поражением опухолевой тканью при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях (лейкозах, ходжкинских и неходжкинских лимфомах и др.).
Вторая группа: изменения, связанные с развитием различных инфекционных осложнений на фоне ослабленного иммунитета при проведении цитостатического и лучевого лечения - нозокомиальных бактериальных пневмоний, а также специфических поражений легких (чаще всего это грибковые поражения - аспергиллез, пневмоцистная пневмония, кандидоз, реже - туберкулез).
Третья группа: изменения в легких как осложнения лучевой терапии (лучевой пневмонит, лучевой фиброз).
Изменения в легких могут сочетаться с поражением средостения, плевры, других органов и систем, сопровождаться развитием ателектазов, плевритов, гидроперикарда либо носить изолированный характер.
В подавляющем большинстве случаев (более 90%) поражение легочной ткани сочетается с патологическими изменениями в средостении (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие конгломератов опухолевой ткани в средостении), а также при увеличении лимфатических узлов других групп.
В половине наблюдений изменения в легких и средостении сочетаются с поражением плевры.
У 6% больных распространение опухолевой ткани приводит к компрессии крупных бронхов, а также сосудов средостения с развитием долевых ателектазов, а при лимфоме Ходжкина - синдрома сдавления верхней полой вены. В 6% случаях поражение легких носит изолированный характер и не сопровождается увеличением лимфатических узлов каких-либо групп, а также патологией средостения.
Выделяются следующие варианты скиалогической картины изменений в легких.
Преимущественно интерстициальные и очаговые изменения (30%). Эти изменения встречаются чаще на ранних стадиях заболевания, а также при таких формах изменений в легких, как лучевой пневмонит и лучевой фиброз.
Преимущественно инфильтративные изменения легочной ткани встречались наиболее часто - 57%. При этом преобладает инфильтрация легочной ткани.
Инфильтрация развивается либо на фоне очагового поражения легочной ткани (31%), либо первично (26%). Эта форма встречается на более поздних стадиях заболеваний.
Очаговые и инфильтративные изменения в легких, сопровождающиеся деструкцией легочной ткани (13%), рассматриваются как осложнения легочной формы заболеваний (имеют место при лимфогранулематозе, специфическом поражении легких - аспергиллезе, септических стафилококковых пневмониях).Распад может возникать при инфильтратив-ной форме поражения легких, но чаще наблюдается в крупных очагах (лимфогранулематозных узлах, аспергиллемах).
Полости деструкции могут иметь различную форму и величину (от 0,5 до 6-8 см в диаметре). Если распад происходит в крупных гранулематозных узлах, то стенки полости имеют четкие внутренние контуры, окруженные массивными образованиями из гранулематозной ткани. Участки распада бывают одиночными или множественными, иногда сливаются между собой.
В мелких инфильтратах полости распада могут быть тонкостенными и напоминать каверны. Деструкция легочной ткани наблюдается не только при прогрессировании заболевания и в терминальных стадиях, но и в раннем периоде, при первичной диагностике.
Дифференциальную лучевую диагностику легочных изменений наиболее часто приходится проводить с диссеминированными процессами в легких (фиброзирующим альвеолитом Хаммана-Рича, гранулематозом Вегенера, канцероматозом - раковым лимфангиитом, мезотелиомой плевры, сопровождающейся поражением легочной ткани, ВИЧ-ассоциированной пневмоцист-ной пневмонией). При этом сходным является тотальное диффузное поражение легких. Дифференциальная лучевая диагностика остается сложной. На данный момент мы должны признать, что только морфологическая верификация процесса в легких позволяет установить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых инфильтратов также затруднительна. Трудности лучевой диагностики нозокомиальных пневмоний при лейкозах связаны с тем, что они возникают на фоне чаще всего уже имеющейся лейкемической инфильтрации легочной ткани. Поражение легких при множественной миеломе встречается достаточно редко. Миеломная болезнь протекает с преимущественным поражением костного скелета, однако в некоторых случаях отмечается и появление экстрамедуллярных плазмоцитом с локализацией в легочной ткани.
При лучевом исследовании в легких они проявляются:
в виде одиночных или нескольких узлов, расположенных на расстоянии или тесно прилежащих друг к другу, а при локализации в области корней легких напоминают увеличенные и не спаянные между собой лимфатические узлы;
имеют округлую или овальную форму, однородную структуру, четкие наружные контуры. Легочный рисунок в окружающей легочной ткани не изменен.
Однако гораздо чаще встречается поражение легочной ткани в виде больших мягкотканных опухолевых узлов, которые исходят из костных структур грудной клетки: ребер, ключиц, лопаток, иногда позвонков. Опухолевые узлы больших размеров прорастают в грудную полость, сдавливая легкое. Контуры этих узлов достаточно ровные, четкие.
Можно выделить следующие особенности клинико-лучевой картины изменений в легких при заболеваниях системы крови:
большой объем поражения (изменения чаще всего носят тотальный, двусторонний характер по типу диссеминированного процесса - это требует проведения дифференциальной диагностики с другими диссеминированными процессами в легких);
крайне редко встречаются изолированные формы поражения легких. Чаще всего легочные изменения сочетаются с поражением средостения, плевры, а также других органов и систем;
поражение легких опухолевой тканью сохраняется в течение длительного времени (месяцы, годы), в отличие от бактериальных пневмоний, где динамика бывает достаточно быстрой (в течение 1-2 нед);
при адекватной терапии может быть выраженная положительная динамика и практически полный регресс изменений;
либо наоборот, изменения различной степени выраженности сохраняются в течение длительного времени, могут быть резистентными к проводимой терапии или прогрессировать.
ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО СКЕЛЕТА
В диагностике поражений костного скелета используются традиционные и современные методы лучевой визуализации - цифровая рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. При поражении костей на рентгенограммах хорошо выявляются деструктивные процессы в костной ткани, а также изменение костной структуры. На магнитно-резонансных и компьютерных томограммах четко визуализируется мягкотканный компонент опухоли, что позволяет оценить его протяженность, объем, взаимоотношение с окружающими тканями. Дополнительно может применяться сцинтиграфия костей скелета, которая зачастую позволяет выявить костные поражения прежде, чем они станут видны на рентгенограммах.
Острые лейкозы
При всех формах лейкоза наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани. Рентгенологические симптомы патологических изменений в костной ткани при остром лейкозе характеризуются в основном следующими видами:
преобладанием продольного разволокнения коркового слоя диафизов трубчатых костей в виде полос просветления - тонких, множественных, густо расположенных, а также очажков разрежения - округлых, мелких, чаще точечных;
продольным разволокнением коркового слоя без очаговых изменений;
мелкими очагами в корковом слое без выраженного его продольного разволокнения;
образованием опухолевых узлов, расположенных преимущественно в костной ткани, сопровождающихся обширными участками деструкции, иногда выходящих в мягкие ткани за пределы кости.
Периостозы встречаются реже и локализуются на ограниченных участках длинных трубчатых костей. Поперечные полосы разрежений могут иметь место в метафизах трубчатых костей, а также при системной бревиспондилии (уменьшении тела позвонка по высоте, его уплощении и укорочении).
Дифференциальная диагностика проводится с первичной ретикулосаркомой кости и множественными метастазами в кости скелета.
Хронический миелолейкоз
При хроническом миелолейкозе изменения в костной системе более выраженны и разнообразны. По рентгенологическим проявлениям в костной системе их условно можно разделить на четыре формы поражения костной ткани.
Во-первых - очагово-деструктивные изменения, отмечаемые на протяжении диафизов длинных трубчатых костей в виде мелких продолговато-овальной формы очагов деструкции. Они являются отображением групп сливающихся очагов в толще коркового слоя. Иногда имеется тенденция к увеличению размеров и числа участков деструкции - могут захватывать почти всю кость и сопровождаться периостальны-ми наслоениями. Однако деструктивные изменения у этих больных наблюдаются редко.
Во-вторых - появление множественных опухолевых узлов в костной ткани, как правило, в терминальной стадии хронического миелолейкоза, отличающихся быстрым прогрессированием процесса, приводящего к остеодеструкции.
В третьих - изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей в виде продольно разволокненной широкопетлистой и ноздреватой структуры костной ткани.
В четвертых - в виде диффузного разрежения костей скелета, иногда рентгенологически проявляющегося в виде подчеркнутой шероховатой линии бедра, являющейся ранним признаком общей рарефикации костной ткани в бедре.
Хронический лимфолейкоз
Рентгенологически все изменения при хроническом лимфолейкозе в костях характеризуются определенными изменениями:
преобладанием изменений однотипного характера в виде диффузного остеопороза с нечетко очерченными очагами разрежения;
редко появлением генерализованных деструктивно-очаговых изменений, имеющих четкие очертания, как бы выбитых пробойником в костной ткани, которые сочетаются с «изрытостью» внутреннего контура коркового слоя;
иногда изменениями в позвоночнике - компрессионными переломами тел позвонков, что в редких случаях бывает первым симптомом заболевания.
Большие трудности возникают в дифференциальной диагностике между истинным лейкозом и лейке-моидной реакцией при различных неопластических и туберкулезных поражениях костной ткани, которые вызывают лейкемоидную реакцию.
Так, при метастатическом поражении основным отличительным признаком при решении данного вопроса должен служить критерий более частого поражения метастазами опухолей костей туловища и редкого - длинных трубчатых костей, а также исчезновение лейкемоидной реакции или улучшение состояния больного после удаления опухоли.
Изменения в позвоночнике при всех формах лейкозов, в отличие от туберкулезного поражения, характеризуются деформацией и вдавлением только одной из замыкательных пластин тела позвонка или его компрессией. Аналогичные изменения в телах позвонков отмечаются и при воспалительных неспецифических поражениях, поэтому в этих случаях требуется проведение дополнительной дифференциальной диагностики.
В данной ситуации первым отличительным признаком служит то, что все поражения при лейкозах связаны одним характерным явлением - это отсутствие поражения межпозвонковых хрящей и рядом лежащего тела позвонка, а если имеет место поражение нескольких позвонков, то они не связаны друг с другом, а расположены отдаленно через один или несколько неизмененных позвонков.
Вторым отличительным признаком служит то, что при воспалительных неспецифических процессах поражаются межпозвонковые хрящи и замыкательные пластины прилежащего тела позвонка, при туберкулезе - еще и тело рядом лежащего позвонка, а также наблюдается натечник. Следует иметь в виду и то, что туберкулез и остеомиелит могут развиться на фоне лейкемического процесса в костной ткани.Парапротеинемические гемобластозы
МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
Рентгенологическая картина поражения скелета при миеломной болезни в подавляющем большинстве случаев складывается из сочетания диффузной перестройки костной структуры и наличия очагов деструкции.
Изменения в костной системе характеризуются выраженным деструктивным процессом. Наиболее часто поражаются: позвоночник, особенно нижний грудной и поясничный отделы, плоские кости (кости черепа, таза, лопатки, ребра, грудина), а в длинных трубчатых костях (бедренных и плечевых) - проксимальные отделы. В терминальные фазы болезни в процесс вовлекаются ключицы, кости голеней, предплечья и лицевого скелета.
Опухолевые узлы, имеющие мягкотканную плотность, могут выходить за пределы кости. При этом они доступны пальпации, но на рентгенограммах чаще всего не видны. Однако мягкотканный компонент опухоли четко визуализируется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах.
Наиболее характерным признаком миеломной болезни являются изменения, встречающиеся в костях черепа. Обычно они представлены участками деструкции, имеющими различную форму и величину (чаще округлую или овальную) с достаточно четкими очертаниями. При лучевом исследовании позвоночника в телах позвонков отмечается преобладание общего разрежения костной структуры с вовлечением в процесс дужек и отростков. Выявляются патологические компрессионные переломы тел позвонков, а также деформация тел позвонков по типу так называемых рыбьих - в форме двояковогнутых линз.
В других костях скелета при миеломной болезни деструктивный процесс в костной системе отличается большим полиморфизмом рентгенологических проявлений и характеризуется:
участками деструкции различной формы и величины с нечетко очерченными контурами;
очагами деструкции, сочетающимися с вздутием кости или образованием ячеистых структур;
обширными опухолевыми узлами с полным рассасыванием костной ткани, исчезновением компактного вещества и распространением опухоли в мягкие ткани.
При остеосклеротической форме множественной миеломы склеротические изменения наблюдаются в виде реактивного периостита в костной мозоли при патологических переломах или по краям крупных опухолевых узлов. В части случаев костные изменения при миеломе вообще могут отсутствовать.
Дифференциальная диагностика при миеломной болезни проводится следующим образом.
Во-первых, с метастатическими поражениями скелета, при которых в очагах деструкции может быть выражен склеротический компонент и развитие периостальных наслоений, чего не бывает при миеломе. При метастазах в позвоночнике преобладает очаговая деструкция тел позвонков и чаще вовлекаются в процесс дужки и отростки тел позвонков, кроме того, деструктивные изменения сочетаются со склеротическим компонентом. При миеломе изменения в позвоночнике более однотипны - это диффузное разрежение костной структуры с изменением формы тел позвонков или их компрессионными переломами.
Во-вторых, с лейкозами и лимфомами, при которых деструктивно-очаговые изменения прежде всего выявляются в диафизах больших трубчатых костей и не сопровождаются синдромом белковой патологии.
В-третьих, с множественной эозинофильной гранулемой, при которой преобладают однокостные формы, но может иметь место и множественное поражение скелета. Учитываются также несоответствие между обширными деструктивными изменениями костной ткани и общим состоянием больного и отсутствие сдвигов в белковых фракциях.
СОЛИТАРНАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА КОСТИ
Солитарная плазмоцитома чаще всего возникает в костях таза (преимущественно в крыльях подвздошной кости), позвонках, ребрах и реже в проксимальных отделах бедренной кости. Нередко в области опухолевого узла также возникают патологические переломы. Рентгенологическая картина одиночной плазмо-цитомы характеризуется обширным деструктивным костным дефектом с четким контуром, отграничивающим ее от окружающих тканей, вызывающим иногда вздутие пораженного участка кости.
Дифференциальная диагностика: солитарный опухолевый узел в скелете может быть и ранним проявлением множественной миеломы, а также многих патологических процессов, которые дают сходную рентгенологическую картину, таких как киста, гиган-токлеточная опухоль, эозинофильная гранулема, лимфогранулематоз, метастатическое поражение скелета. Поэтому диагноз солитарной миеломы кости всегда должен подтверждаться полным рентгенологическим исследованием скелета и морфологической верификацией путем пункции или биопсии опухолевого узла.
МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА
Рентгенологические изменения характеризуются:
появлением диффузного остеопороза;
снижением высоты, компрессией тел позвонков;
очагово-деструктивными изменениями (встречаются достаточно редко).
Перечисленные выше признаки могут появляться на различных этапах течения заболевания независимо от степени распространенности и выраженности гиперпластического процесса в очагах экстрамедуллярного гемопоэза и количества патологического белка в крови. Течение болезни Вальденстрема может претерпеть трансформацию с появлением опухолево-деструктивных очагов в костях и других органах (легких, органах брюшной полости, подкожно-жировой клетчатке) по типу метастазов.
Болезнь Вальденстрема, протекающая с выраженным гипервискозным синдромом, может осложняться хронической почечной недостаточностью, амилои-дозом и развитием диффузных процессов в костной ткани, осложняющихся патологическими переломами, или сопровождаться изменениями в суставах.Дифференциальная диагностика изменений в костной системе при болезни Вальденстрема и миелом-ной болезни основывается на том, что при последней деструктивный процесс преимущественно локализуется в плоских костях.
РОЛЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КОСТНОЙ ТКАНИ В ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
В связи с тем что патологические изменения в костной ткани являются одним из ведущих признаков как в определении тяжести течения болезни при заболеваниях системы крови, так и при определении степени обратного развития процесса в результате лечения, а также прогноза болезни лучевые методы визуализации играют ключевую роль в определении степени распространенности и характера этих изменений.
Разнообразие рентгенологических форм поражения костной ткани (от деструктивных до остеосклеротических) при различных заболеваниях системы крови требует выработки показаний как к лечению, так и к оценке ремиссии с учетом формы и фазы процесса. Все критерии оценки ремиссии в костной системе при заболеваниях системы крови основываются на клинико-гематологических данных.
Так, при миеломной болезни - крупноочаговые формы поражения костной ткани под воздействием сочетанного химиотерапевтического и лучевого лечения могут полностью исчезать, а костная структура - восстанавливаться. При всех формах заболеваний системы крови нарастание патологических изменений в костной системе является неблагоприятным прогностическим признаком болезни, указывающим на отсутствие стабилизации процесса. В первую очередь это отмечается при деструктивных изменениях скелета (очаговых или диффузных) и особенно при нарастании этих изменений.
Лейкоз (синоним: лейкемия, белокровие)-злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся про-грессирующей гиперплазией кроветворных органов с преобла-данием процессов пролиферации над процессами клеточной дифференциации и появлением патологических очагов крове-творения в различных органах.
Миеломная болезнь (синонимы: болезнь Рустицкого, парапротеинемический плазмоклеточный ретикулез) и макроглобулинемия Вальденстрема (.1. Valdenstr6m) относятся к протеинемическим гемобластозам, характеризующимся гиперпролифе-рацией иммунокомнетентных клеток (плазматических и В-лим- фоцитов), синтезирующих парапротеины [Зубарева К. М., 1979].
Что провоцирует Поражение легких при болезнях крови:
Обязательным признаком лейкоза является поражение костного мозга с вытеснением нормальных ростков кроветво-рения.
По данным В. Atkinson и G. Pietra [В кн.: Fischman А., 1980], специфическая лейкемоидная инфильтрация в легких встречается у 30 % больных, а в терминальных стадиях у 65 % больных присоединяется пневмония.
Патогенез (что происходит?) во время Поражений легких при болезнях крови:
При острых лейкозах легкие поражаются значительно ча-ще- в 63%: неспецифические воспалительные процессы - в 44%, специфические лейкозные пневмонии-в 16% и лей-кемоидная инфильтрация плевры - в 3%. При лимфобластозном лейкозе инфильтрация встречается в 90%, а при миелобластозном - в 62%. Плевра при хроническом лейкозе пора-жается в 29,4 % случаев. К хроническому миелолейкозу не-редко присоединяется гематогенио-диссеминированный тубер-кулез легких, что способствует быстрому прогрессированию основного заболевания.
Патологическая анатомия. При миелобладтном лейкозе наб-людаются бронхиты, чаще всего катаральные или катарально-гнойные, при лимфобластозном лейкозе - фибринозно-геморрагические. Гистологическое иссле-дование выявляет лейкемоидную инфильтрацию стенок брон-ха, много фибрина, эритроцитов. Просвет бронхов сужен. При поражении легких макроскопически определяются застойное полнокровие и отек, очаги кровоизлияний; гистологически вы-являются гиперплазия и метаплазия эндотелия сосудов. Лей- кемоидные скопления, включающие властные клетки, эритроциты, макрофаги и другие клеточные элементы, чаще рас-полагаются периваскулярно и перибронхиально в виде муфт, иногда заполняют альвеолы и инфильтрируют межальвеолярные перегородки. При присоединении вторичной инфекции пневмо-нические очаги нагнаиваются исключительно редко, так как зрелые лейкоциты практически отсутствуют. Патоморфологи- ческое исследование выявляет очаги некроза с обширными ко-лониями микробов [Дульцин М. С. и др., 1965; Соболева А. Д., 1964, и др.].
В плевральной полости может накапливаться фибринозно- геморрагический экссудат.
Симптомы Поражений легких при болезнях крови:
Вовлечение в патологический процесс органов ды-хания характеризуется появлением кашля, одышки, по-тением температуры тела. Аускультативная картина разнообразна: жесткое нли ослабленное дыхание, крепитация, сухие, реже влажные хрипы. Обычная бактериальная пневмо-ния на фоне гранулоцитопении из-за отсутствия клеточной ин-фильтрации в очаге воспаления течет со скудными аускультативными и рентгенологическими проявлениями. На первый план, как правило, выступает симптоматика основного заболе-вания. Сдавление трахеи и крупных бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами при хроническом лимфолейкозе может вызывать кашель, одышку, ателектаз. Картина крови, миелограмма и прочие лабораторные данные характерны для имеющегося у больного лейкоза.
На рентгенограммах органов грудной клетки выявляются усиление легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента, иногда мелко или круп-ноочаговые затенения.
Лейкемоидные инфильтрации в легких могут клинически не проявляться и определяются только на аутопсии. Пневмо-нии протекают тяжело, длительно и плохо поддаются лечению сульфаниламидными и антибактериальными препаратами, так как развиваются на фоне сниженного иммунитета. Преоблада-ние в крови незрелых лейкоцитов со сниженной способностью к фагоцитированию резко снижает защитные возможности ор-ганизма, определяет тяжесть течения пневмоний и устойчи-вость их к проводимой терапии [Кассирский И. А., Алексе-ев Г. А., 1970].
В клинической картине миеломной болезни доминируют при-знаки поражения костей (черепа, грудины, ребер, позвонков и др.), проявляющиеся болевым синдромом, опухолевидными утолщениями, патологическими переломами; признаки пора-жения кроветворной системы (анемия, увеличенная СОЭ, вы-явление практически у всех больных плазматических клеток); изменения мочевыделительной системы (протеинурия), нару-шение преимущественно белкового и минерального обменов и др. Выраженная парапротеииемия на фоне снижения уровня нормальных у-глобулинов и повышение вследствие этого вяз-кости крови способствуют застойным явлениям в легких и присоединению вторичной инфекции. Наряду с неспецифиче-скими воспалительными изменениями в бронхах и легких, при этих заболеваниях могут выявляться специфические перивас- кулярные и перибронхиальные лимфоидные и лимфоидно- плазмоцитарные инфильтрации. В межальвеолярных перего-родках и стенках кровеносных сосудов иногда выявляются от-ложения амилоида.
Диагностика Поражений легких при болезнях крови:
Учитывая атипичное клиническое течение пнев-моний при лейкозах, рентгенологическое исследование боль-ного является наиболее информативным. Дифференциальная диагностика воспалительных процессов в легких и лейкемоидных инфильтратов затруднена, так как специфические и неспе-цифические изменения зачастую сочетаются. Особенностями лейкемоидных инфильтратов являются: скудная клиническая симптоматика, прогрессирование ее на фоне антибактериаль-ной терапии, поражение легких, преимущественно двусторон-нее. В противоположность этому при пневмониях выявляются мелко- и крупноочаговые затенения, чаще односторонние; анти-бактериальные препараты оказывают определенный эффект.
Развитие в терминальной стадии болезни азотемической уремии с активацией выделительной функции легких способст-вует отложению парапротеина в межальвеолярных перегород-ках. Токсическое и аутоаллергическое действие парапротеииов увеличивает сосудистую проницаемость. При миеломной болез-ни может возникать экссудативный плеврит, чаще двусторон-ний. Цитологическое исследование экссудата выявляет ати-пичные плазматические клетки, парапротеины, в том числе белок Бенс-Джонса.
Лечение Поражений легких при болезнях крови:
Лечение состоит в основном в терапии лейкоза существую-щими методами. При присоединении вторичной инфекции на-значают антибактериальные и противовоспалительные препа-раты. Поражение легких при лейкозах способствует прогрессированию основного заболевания, всегда ухудшает прогноз, часто является непосредственной причиной смертельного ис-хода.
Лечение миеломной болезни включает назначение цитоста- тических и гормональных препаратов, гемостимулирующих средств.
Прогноз. Заболевание характеризуется неуклонно прогрес-сирующим течением. Средняя продолжительность жизни 2- 5 лет.
Поражения плевры опасны и при болезни Вальденстрема. Накопление жидкости в плевральной полости при этом заболе-вании частично обусловлено гипоальбуминемией. Жидкость в плевральной полости плохо рассасывается и быстро накапли-вается после эвакуации [Зубарева К. М., 1979]. Вовлечение в процесс бронхолегочного аппарата ухудшает прогноз основного заболевания.
Начало острых лейкозов протекает бессимптомно. В связи с угнетением нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, связанные с ослаблением иммунной системы, появляется повышенная кровоточивость.
В связи с анемией появляются повышенная утомляемость, сердцебиение и одышка. Больные могут погибнуть от кровоизлияния в мозг, сепсиса, язвенно-некротических осложнений.
Острый миелобластный лейкоз Основные клинические симптомы
При этом заболевании красный костный мозг приобретает зеленоватый оттенок.
Увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. Появляются очаговые инфильтраты, некрозы в полости рта, желудка, в почках; могут развиться лейкозный пневмонит, лейкозный менингит. Для этой формы лейкоза типично появление плотных лимфатических узлов в надключичной области. Они безболезненные. Если узлы увеличиваются в области средостения, появляется сухой кашель, одышка; при увеличении мезентеральных узлов - боли в животе. Может появиться субфебрилитет. Часто поражаются яички, они увеличиваются в объеме, становятся плотными. Обычно заболевание миелобластным лейкозом начинается с подъема температуры до высоких цифр, появляются некротические очаги на миндалинах.
Наиболее часто лейкозная инфильтрация появляется на слизистых оболочках, коже, внутренних органах. При поражении легких появляются кашель, хрипы в легких; на коже лейкемиды кожи, представляющие очаги инфильтрации в коже в виде розовых и светло- коричневыхучастков. При поражениях почек возникает почечная недостаточность.
При лимфобластной форме лейкоза инфильтрация выражена в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, почках, вилочковой железе.
Костный мозг имеет малиново-красный цвет. Имеет место увеличение лимфатических узлов средостения. В области вилочковой железы лейкозный инфильтрат может распространяться на средостении и сдавливать органы грудной клетки. Обычно другие формы лейкозов не имеют специфических симптомов.
Диагностика
Типичными признаками лейкоза являются:
Лейкоцитоз;
Появление большого количества бластных клеток;
Лейкемический провал (присутствие бластов и зрелых клеток белой крови, отсутствие промежуточных стадий созревания).
При лейкозах выражена нормохромная или гиперхромная анемия, снижено количество тромбоцитов.
Основным диагностическим признаком со стороны костного мозга является однообразная картина костномозгового кроветворения, появление лейкозных клеток в костном мозге.
Начальный период может длиться несколько месяцев, выраженные клинические проявления от нескольких недель до нескольких месяцев.
Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза. Выделяют 5 стадий:
Начальная;
Периода разгара;
Частичная ремиссия;
Полная ремиссия;
Терминальная.
Обычно для лечения лейкозов применяются комбинации цитостатических средств по установленным схемам. Лечение подразделяется на периоды: лечения для достижения ремиссии, в период ремиссии, цитостатическая терапия проводится длительно. При отсутствии эффекта в течение 4 недель схемы лечения меняются. Стадия ремиссии подтверждается исследованием костного мозга.
Из симптоматической терапии применяются введение тромбоцитарной массы, при наличии септических проявлений назначаются антибиотики.
В случае рецидивов назначается терапия цитостатиками, которые раньше не применялись для лечения конкретного больного.
При применении цитостатиков следует учитывать и фиксировать развитие различных эффектов. Они могут наблюдаться в виде тошноты, рвоты, аллергических реакций. В этих случаях назначается замена препарата.
Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз)
Заболевание возникает в возрасте 20-50 лет.
При хроническом миелоидном лейкозе происходит образование чрезмерного количества злокачественных гранулоцитов.
Точно причины данного заболевания не установлены. Заболеваемость этой формой лейкоза возрастает при радиационных воздействиях.
При этом заболевании выявляется специфический генетический фактор (филадельфийская хромосома - ph-хромосома): смещение небольшой части 22-й хромосомы с прикреплением этого фрагмента к 9-й хромосоме.
Основные клинические симптомы
Течение заболевания характеризуется наличием 2 стадий: доброкачественной, которая протекаетхронически и затем переходит в стадию акселерации и бластного криза.
Характерным является увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов, лейкозное поражение кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, может развиться геморрагический синдром. Первым симптомом может быть боль, тяжесть в левом подреберье, связанная с увеличением селезенки. Кроме этого, без видимых причин поднимается температура, появляются боли в костях.
Властный криз может быть 2 типов: миелоидным и лимфоидным. Продолжительность его составляет более 6 месяцев.
Диагностика
В типичных случаях характерен нейтрофильный лейкоцитоз, сопровождающийся гипертромбоцитозом, лимфоцитопенией. При развитии болезни нарастает анемия и тромбоцитопения.
В пунктате костного мозга определяется гиперкпеточность с увеличением гранулоцитарного ростка, базофилии, эозинофилии.
В трепонате костного мозга отмечается полиморфноклеточная гиперплазия костного мозга с полным вытеснением жира.
Болезнь протекаетхронически с периодами обострения и ремиссии.
Средняя продолжительность жизни от 3 до 20 лет.
Для лечения используются миелосоги в дозе 6-8 мг в день. При падении лейкоцитов переходят к поддерживающим дозам. Проводятся курсы полихимиотерапии, используемые при лечении острых лейкозов. Применяется химиотерапия препаратами гидроксимочевины и альфа-интерфероном (в дозе 3 МЕ/м2 3 раза в неделю).
Использование интерферона позволяет добиться ремиссии. Эффективным средством является аллогенная пересадка костного мозга от родственного или неродственного донора. При этом достигается ремиссия на 5 и более лет.
При бластном кризе назначается лечение как при остром миелоидном или лимфоидном лейкозах.
Острый лимфобластный лейкоз (острая лимфоцитарная лейкемия)
Острый лимфобластный лейкоз возникает у детей до 15 лет (чаще в 2-4 года). Среди взрослыхданные заболевания наблюдается редко.
При остром лимфобластном лейкозе происходит образование большого числа незрелых Т- и В-лимфоцитов.
Основные клинические симптомы
Стадия развернутой клинической картины проявляется рядом симптомов. Отмечается гиперпластический синдром:
Безболезненное увеличение лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, лимфоузлов средостения;
Язвенно-некротический стоматит, тонзиллит, эзофагит;
На коже множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты);
Болезненность при поколачивании по костям;
Выраженный геморрагический синдром;
Анемический синдром, который проявляется общий слабостью и головокружением, а также снижением работоспособности;
Синдром интоксикации (потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела);
Синдром вторичного иммунодефицита с проявлениями инфекционно-воспалительных изменений в легких, головном и спинном мозге;
Со стороны пищеварительного тракта может развиться дисфагия за счет деструкции пищевода, энтерита, колита;
Поражение глаз проявляется болью, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения, развитием вторичной глаукомы.
Диагностика
Со стороны общего анализа крови выявляется гипохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, изменение содержания лейкоцитов, синдром «провала» (отсутствие юных, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов); в миелограмме - увеличение на 30 % бластных клеток, подавление эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка.
В крови повышенное содержание гамма-глобулинов, серомукоида, фибрина, снижение альбумина. УЗИ показывает увеличение печени и селезенки.
Возможные осложнения: анемия, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки с ее разрывом.
Лечение направлено на достижение ремиссии заболевания. Из медикаментозной терапии используется комбинированная цитостатическая терапия по установленным схемам, глюкокортикоиды, противоопухолевые антибиотики, ферментные препараты.
В целях нарушения синтеза и жизнедеятельности лейкозных клеток используют антиметаболиты, назначают растительные алкалоиды. Показана также трансплантация костного мозга. Прогноз заболевания зависит от формы острого лейкоза. Продолжительность жизни до 3-5 лет.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз - заболевание, характеризующееся увеличением в периферической крови зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, селезенки, лимфоузлов.
Возникновение хронического лимфолейкоза связывают с действием ретровирусов в генетически предрасположенном организме (хромосомные аберрации в 12-й, 13-й, 14-й хромосомах). Чаще заболевание возникает у людей в возрасте от 40 до 70 лет, в большинстве случаев заболевают мужчины. Эта форма лейкоза характеризуется образованием большого числа зрелых лимфоцитов (В- и Т-клеток). В 95 % хронический лимфолейкоз имеет В-клеточное происхождение, в 5 % - Т-клеточное. У детей не встречается.
Основные клинические симптомы
В клинике хронического лимфолейкоза различают начальную стадию, стадию выраженных клинических проявлений и терминальную, когда заболевание трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому.
Начальную стадию определить невозможно, часто ее начало протекает бессимптомно. В последующем появляются жалобы на слабость, потливость, частые простудные заболевания, зачастую обнаруживается увеличение шейных, реже подмышечных лимфоузлов.
Этот период длится обычно 2-3 года и сопровождается умеренным лейкоцитозом, увеличением лимфоцитов (до 60-80 %) в периферической крови.
В период выраженных клинических проявлений возникает генерализация процесса с поражением многих органов и систем. Появляется резкая слабость, повышение температуры, снижение массы тела, потливость, особенно по ночам.
Характерным является увеличение всех групп лимфатических узлов, они не спаяны с тканями, безболезненные, тестоватой консистенции.
Появляются изменения на коже в виде эритродермии, опоясывающего герпеса, грибковых поражений. Внутренние органы поражаются в связи с развитием скопления в нихлимфоидной ткани.
Селезенка обычно увеличивается, печень уменьшенной плотности и гладкая, а край закруглен. В пищеварительном тракте возникают эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением. В легких развиваются инфильтраты, что приводит к одышке, кашлю, кровохарканью.
Изменения со стороны сердца проявляются в виде миокардиодистрофии, что проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, приглушением тонов, изменениями ЭКГ.
Изменения со стороны почек проявляются протеинурией, гематурией, без нарушения их функций.
У мужчин заболевание может осложняться длительной болезненной эрекцией.
В терминальном периоде происходит резкое прогрессирование заболевания. Имеют место анорексия, кахексия, увеличение лимфоузлов и селезенки.
Присоединяются инфекционно-воспалительные процессы во внутренних органах, появляются менингеальные симптомы, периферические параличи, хроническая почечная
недостаточность, недостаточность кровообращения.
Хронический лимфолейкоз имеет разные клинические формы, выделяемые на основании клинико-морфологических, иммунологических характеристик.
При доброкачественной форме отмечается медленное нарастание лимфоцитоза с лейкоцитозом.
Классическая (прогрессирующая) форма протекает сначала какдоброкачественная форма, однако характеризуется тем, что прогрессивно повышается количество лейкоцитов, постепенно появляются увеличенные лимфоузлы.
Лечение начинается тогда, когда число лейкоцитов становится выше значения 50 х 109/л, появляются также симптомы интоксикации.
Опухолевидная форма. Появляются плотные, увеличенные лимфоузлы, увеличена селезенка, лейкоцитоз обычно невысокий.
При пролимфоцитарной форме появляются крупные лимфоциты больших размеров.
На мембране клеток определяется высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов. Этот лейкоз характеризуется высоким лейкоцитозом с большим процентом молодых форм и значительным увеличением селезенки.
Диагностика
В анализе крови определяется лейкоцитоз различной степени выраженности (от 50 х 109/л и выше), лимфоцитов более 80 %, клетки Боткина - Гумпрехта (разрушенные ярда лимфоцитов), тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
Острый лейкоз образуется при злокачественной трансформации гемопоэтической стволовой клетки в примитивную недифференцированную клетку с аномальной продолжительностью жизни.
Лимфобласты (ОЛЛ) или миелобласты (ОМЛ) проявляют аномальную пролиферативную способность, вытесняя нормальную костномозговую ткань и гемопоэтические клетки, индуцируя анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Находясь в крови, они могут инфильтрировать различные органы и ткани, включая печень, селезенку, лимфатические узлы, центральную нервную систему, почки и гонады.
Код по МКБ-10
C95 Лейкоз неуточненного клеточного типа
Симптомы острого лейкоза
Симптомы заболевания обычно начинают проявляться только за несколько дней или недель перед установлением диагноза. Нарушение гемопоэза вызывает наиболее часто встречаемые симптомы (анемию, инфекции, кровоподтеки и кровоточивость). Другие симптомы и жалобы не являются специфическими (например, бледность, слабость, недомогание, снижение массы тела, тахикардия, боли в груди) и обусловлены анемией и гиперметаболическим состоянием. Причину повышения температуры обычно не удается установить, хотя гранулоцитопения может приводить к развитию быстропрогрессирующих и потенциально угрожающих жизни бактериальных инфекций. Кровоточивость чаще проявляется в форме петехий, склонности к образованию подкожных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоточивости десен или нерегулярных менструаций. Гематурия и желудочно-кишечные кровотечения встречаются реже. Инфильтрация костного мозга и надкостницы может вызывать оссалгии и артралгии, особенно у детей с острым лимфобластным лейкозом. Первичное поражение центральной нервной системы или лейкозный менингит (проявляющийся головными болями, тошнотой, раздражительностью, параличом краниальных нервов, судорогами и отеком соска зрительного нерва) встречается редко. Экстрамедуллярная инфильтрация лейкозными клетками может приводить к лимфаденопатии, спленомегалии, гепатомегалии и лейкемидам (участки возвышения на коже или кожная сыпь без зуда).
Диагностика острого лейкоза
В первую очередь из обследований выполняются общий клинический анализ крови и мазок периферической крови. Наличие панцитопении и бластных клеток в крови указывают на острый лейкоз. Уровень бластных форм в крови может достигать 90 % на фоне выраженного снижения общего количества лейкоцитов. Несмотря на то что диагноз часто может быть поставлен по мазку периферической крови, должно быть выполнено исследование костного мозга (аспирационная или тонкоигольная биопсия). Бласты в костном мозге составляют от 30 до 95 %. При дифференциальной диагностике выраженной панцитопении необходимо иметь в виду такие нарушения, как апластическая анемия, дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, вирусные инфекции (такие как инфекционный мононуклеоз) и лейкемоидные реакции при инфекционных заболеваниях (такие как туберкулез), которые могут манифестировать в форме повышенного количества бластных форм.
Гистохимические, цитогенетические исследования, иммунофенотипирование и молекулярно-биологические исследования помогают дифференцировать бласты при остром лимфобластном лейкозе от острого миелобластного лейкоза или других патологических процессов. Проведение проточной цитометрии с анализом на моноклональные антитела, специфичные к В- иТ-лимфоцитам, миелоидным клеткам, помогает в дифференцировке лейкозов, что является основным моментом для выбора лечения.
Другие изменения лабораторных показателей могут включать гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, повышение уровня печеночных трансаминаз или лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, гипогликемию и гипоксию. Люмбальная пункция и компьютерная томография головы выполняются у больных с симптомами поражения центральной нервной системы, В-клеточным острым лимфобластным лейкозом, высоким уровнем лейкоцитов крови или высокой лактатдегидрогеназы. Рентгенография органов грудной клетки выполняется при наличии объемного образования в средостении, в дополнение может производиться компьютерная томография. Оценить степень поражения селезенки и лейкемической инфильтрации других органов можно с помощью таких методов, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование.
Лечение острого лейкоза
Целью лечения является достижение полной ремиссии, включающей разрешение клинической симптоматики, нормализацию количества клеток крови, нормализацию гемопоэза с числом бластных форм менее 5 % и элиминацию лейкозного клона. Хотя базисные принципы лечения при остром лимфобластном и миелобластном лейкозе схожи, режимы химиотерапии различаются. Необходимость в комплексном подходе, учитывающем клинические особенности больного и имеющиеся протоколы лечения, требует участия в терапии опытных специалистов. Лечение, особенно в ответственные периоды (например, индукция ремиссии), должно проводиться в специализированном медицинском центре.
Поддерживающее лечение острого лейкоза
Кровоточивость часто является следствием тромбоцитопении и обычно устраняется после трансфузии тромбоцитов. Профилактические трансфузии тромбоцитов выполняют при снижении тромбоцитов менее 10 000/мкл; у больных с триадой симптомов, включающей лихорадку, дис-семинированное внутрисосудистое свертывание, развившийся после химиотерапии мукозит, используют более высокий пороговый уровень, составляющий менее 20 000/мкл. При анемии (уровень гемоглобина ниже 80 г/л) производятся трансфузии эритроцитарной массы.
У больных с нейтропенией и иммуносупрессией отмечается тяжелое течение инфекций, которые могут быстро прогрессировать без проявления обычной клинической картины. После надлежащих анализов и получения культур у пациентов с лихорадкой или без нее и с количеством нейтрофилов менее 500/мкл необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамположительную и грамотрицательную флору (например, цефтазидим, имипенем, циластатин). Часто встречаются грибковые инфекции, особенно пневмонии, и их диагностика затруднительна, поэтому при неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов должна быть назначена эмпирическая противогрибковая терапия. У больных с рефрактерным пневмонитом необходимо рассмотреть возможность наличия Pneumocystis jiroveci (ранее P. carinii) или вирусной инфекции, для чего необходимо выполнить бронхоскопию, бронхоальвеолярный лаваж и назначить соответствующее лечение. Часто необходима эмпирическая терапия, включающая триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SMX), амфотерицин и ацикловир или их аналоги, часто с трансфузией гранулоцитов. Трансфузии гранулоцитов могут быть полезны у больных с нейтропенией и грамотрицательным или другим серьезным сепсисом, но их эффективность в качестве профилактического средства не доказана. У больных с индуцированной лекарственными препаратами иммуносупрессией и риском оппортунистической инфекции для профилактики пневмонии, вызванной P. jiroveci, необходимо назначить TMP-SMX.
Быстрый лизис лейкозных клеток в начале терапии (особенно при остром лимфобластном лейкозе) может вызвать гиперурикемию, гиперфосфатемию и ги-перкалиемию (синдром лизиса опухоли). Профилактика этого синдрома включает повышенную гидратацию (увеличение суточного потребляемого объема в 2 раза), ощелачивание мочи (рН 7-8) и мониторинг электролитов. Гиперурикемию можно снизить приемом аллопуринола (ингибитор ксантиноксидазы) или расбуриказы (реком-бинантная уратоксидаза) перед началом химиотерапии для уменьшения трансформации ксантина в мочевую кислоту.
Психологическая поддержка может помочь больным и их семьям преодолеть шок от болезни и трудности лечения этого потенциально опасного для жизни заболевания.
Прогноз при остром лейкозе
Излечение является реальной целью при остром лимфобластном и миелобластном лейкозе, особенно у молодых больных. У младенцев и пожилых больных, а также у больных с нарушением функции печени или почек, поражением центральной нервной системы, миелодисплазией или высоким лейкоцитозом (> 25 000/мкл) прогноз неблагоприятен. Выживаемость у не получавших лечения больных составляет обычно от 3 до 6 месяцев. Прогноз варьирует в зависимости от кариотипа.