La invención se refiere a la medicina, concretamente a la anestesiología-reanimatología, la cirugía, la cirugía plástica y la obstetricia-ginecología. La distensibilidad de la pared abdominal anterior está determinada por la tensión de los músculos abdominales. Además, la diferencia de presión en la cavidad abdominal a través de la vejiga se determina antes y después de introducir en la vejiga 100 ml de solución isotónica de furatsilina a una temperatura de 34-37°C. El método proporciona una evaluación objetiva, simple, precisa, económica y dinámica de la distensibilidad de la pared abdominal anterior al reducir o aumentar la diferencia en la presión intraabdominal.
La invención se refiere a la medicina, concretamente a la anestesiología-reanimatología, la cirugía, la cirugía plástica, la obstetricia-ginecología, y puede utilizarse para determinar indirectamente la distensibilidad de la pared abdominal anterior.
Las enfermedades de los órganos abdominales que afectan al peritoneo (úlcera perforada, peritonitis), así como el alivio insuficiente del dolor durante las operaciones de laparotomía, se acompañan de tensión en los músculos abdominales. Además, las operaciones en la pared abdominal anterior con posible tensión en los bordes de la herida pueden provocar tensión en los músculos de la pared abdominal y, en consecuencia, una disminución de la distensibilidad. Las enfermedades de la pared abdominal anterior, así como las enfermedades del sistema nervioso, también van acompañadas de cambios en la distensibilidad de los músculos de la pared abdominal anterior. El complejo muscular-aponeurótico, que forma la pared abdominal anterior, es una formación funcional única que mantiene la estática normal del cuerpo, desempeña un papel importante en la respiración y la regulación de la presión intraabdominal (PIA). La tensión de los músculos de la pared abdominal anterior conduce a una disminución de su distensibilidad. La pared de la vejiga sirve como conductor pasivo para la PIA, lo que permite medir la presión intraabdominal a través de la vejiga.
Se conocen por ejemplo métodos para medir la distensibilidad de la pared abdominal. El método fuente puede considerarse el más cercano al método propuesto. El paciente se acuesta boca arriba con las rodillas dobladas y las piernas ligeramente separadas (correspondiente a la máxima relajación de los músculos abdominales). La palpación se realiza con movimientos deslizantes de los dedos y la mano colocada plana sobre el estómago, aplicando una ligera presión con la mano sobre la pared abdominal. La tensión muscular se juzga por la gravedad de la resistencia que siente la mano que palpa al tocar el abdomen. El tono de los músculos del mismo nombre en los lados derecho e izquierdo de la pared abdominal se compara al mismo nivel. Según la gravedad de la tensión muscular, se distinguen: ligera resistencia, tensión pronunciada, tensión en plancha.
Las desventajas de este método son las siguientes: 1) el procedimiento para evaluar la gravedad de la resistencia de la pared abdominal anterior con el abdomen tenso es doloroso; 2) puede haber una tensión refleja de los músculos abdominales ante el propio procedimiento de palpación profunda, lo que complica la precisión de la evaluación; 3) la tensión puede ser difícil de determinar con un desarrollo significativo de tejido adiposo; 4) la evaluación de la gravedad de la resistencia mediante palpación de la pared abdominal anterior es subjetiva (basada en las sensaciones táctiles del investigador); 5) no existe un criterio objetivo para la distensibilidad de la pared abdominal anterior en dinámica.
Realizamos un estudio de la distensibilidad de la pared abdominal anterior en 20 pacientes en la unidad de cuidados intensivos (8 pacientes con patología terapéutica, 2 pacientes con necrosis pancreática, 10 pacientes después de una cirugía abdominal). Inicialmente, después de introducir 25 ml de una solución isotónica de furatsilina al 0,02% en la vejiga a una temperatura de 34-37°C, se determinó la presión intraabdominal inicial, que promedió 7,5/9,2±5,7 cm acuoso. Arte. (Me/M±; donde Me es la mediana, M es la media, es la desviación estándar). Luego, a través de un sistema de infusión, se inyectaron secuencialmente en la vejiga 50 ml de una solución isotónica de furatsilina al 0,02% a una temperatura de 34-37°C durante 2-2,5 minutos. La presión intraabdominal se registró después de la administración de furatsilina en volúmenes de 50, 100, 150 y 200 ml. El estudio se realizó dos veces para cada paciente con cálculo del valor promedio y error de medición. La presión intraabdominal promedio fue, respectivamente: 9,2/10,8±5,7; 11,1/12,2±5,8; 13,4/13,7±5,7; 14,9/15,1±5,9 cm ac. Arte. El error entre las dos mediciones promedió 2,9 ± 1,1%. La diferencia entre los valores de presión al administrar furatsilina en un volumen de 50, 100, 150 y 200 ml y la presión intraabdominal básica fue respectivamente: 1,7; 3.2; 4,8; 6,3 cm En 2 pacientes, después de la administración de más de 100 ml de furatsilina, se observó un fuerte aumento de la presión intravesical, que se asoció con la micción como resultado de un aumento de la presión en la vejiga para la micción. Este fenómeno podría deberse a una vejiga hiperactiva. El estudio reveló una tendencia a una disminución en el aumento de presión en 5 pacientes con enfermedades neuromusculares (1,1; 1,9; 3,0; 3,8 cm) y un aumento en el aumento de presión en 3 pacientes con tensión abdominal como resultado de necrosis pancreática, peritonitis y dolor postoperatorio. - (2,8; 5,7; 8,1; 11,1cm). Por tanto, calculando el cambio en la presión intraabdominal cuando se introduce un cierto volumen de líquido en el espacio intraabdominal, se puede evaluar la distensibilidad de la pared abdominal.
El resultado que se puede lograr con la invención es crear un método que proporcione una evaluación objetiva, simple, económica, precisa y dinámica de la distensibilidad de la pared abdominal anterior al reducir o aumentar la diferencia en la presión intraabdominal.
Este resultado se logra debido al hecho de que la diferencia de presión en la cavidad abdominal se determina adicionalmente a través de la vejiga antes y después de la introducción en la vejiga de 100 ml de una solución isotónica de furatsilina a una temperatura de 34-37°C.
La esencia del método es que con esta medición de la distensibilidad de la pared abdominal anterior, se calcula la diferencia en la presión intraabdominal antes y después de la introducción de 100 ml de furatsilina en la vejiga, lo que proporciona una evaluación objetiva del aumento. en la presión intraabdominal e indirectamente indica tensión o relajación de los músculos de la pared abdominal anterior. El método de medición se lleva a cabo mediante una secuencia de pasos simples: ensamblar un dispositivo de medición para determinar la presión intraabdominal, introducir 100 ml de furatsilina en la vejiga y calcular aritméticamente la diferencia de presión en la cavidad abdominal antes y después de la administración de furatsilina. . El dispositivo de medición consta de consumibles baratos y fácilmente disponibles (dos sistemas de infusión, una llave de tres vías, una jeringa de 20 ml, un frasco graduado de 500 ml con una solución isotónica estéril de furatsilina al 0,02%), una regla de medición y un soporte de infusión. Estudios repetidos muestran comparabilidad de las mediciones con un error de medición mínimo. La introducción en la vejiga de una solución isotónica de furatsilina a una temperatura de 34-37°C en un volumen de 100 ml aumenta la precisión de la medición de la distensibilidad de la pared abdominal anterior y produce un efecto antiséptico. La medición de la distensibilidad de la pared abdominal anterior a través de la vejiga está limitada por el tiempo que el catéter permanece en la vejiga.
La introducción de 50 ml de una solución isotónica de furatsilina a una temperatura de 34-37 ° C en la vejiga puede no ser suficiente para determinar la diferencia de presión en la cavidad abdominal antes y después de la administración en pacientes con alta distensibilidad del abdomen anterior. pared (enfermedades neuromusculares, uso de relajantes).
La introducción de más de 100 ml de una solución isotónica de furatsilina a una temperatura de 34-37 ° C en la vejiga puede provocar diferencias sobreestimadas en la presión abdominal antes y después de la administración como resultado de una necesidad imperiosa de orinar con una vejiga hiperactiva. .
Dado que la diferencia en la presión de la cavidad abdominal antes y después de la administración de 100 ml de furatsilina es pequeña (según nuestros datos, 1,3-7,6 cm de columna de agua), para reducir la tensión refleja de la vejiga y aumentar la precisión del estudio, se recomienda calentar La solución de furatsilina debe introducir con temperatura de 34-37 °C durante 2-3 minutos.
El método se lleva a cabo de la siguiente manera. El paciente se acuesta horizontalmente boca arriba. Se instala una sonda Foley en la vejiga, a la que se conecta un urinario, que consta de un adaptador para conectarse a una sonda urinaria, un tubo de salida con un grifo de tres vías cortado a una distancia de 40-50 cm del adaptador. , una bolsa para recoger orina con grifo de drenaje. En el soporte para infusiones intravenosas se monta verticalmente una regla de medición (35 cm o más de longitud), cuya marca cero corresponde al borde superior de la sínfisis del pubis. A lo largo de la regla de medición se fija un sistema de infusión vacío (capilar) con un cierre abierto (inserto de goma/elástico y conexión Luer en la parte inferior). El sistema de infusión (capilar) se fija en la regla de medición de modo que la conexión Luer esté ubicada a una distancia de 30 a 40 cm de la marca cero de la regla. Al mismo tiempo, se coloca un frasco graduado con un volumen de 500 ml (precio de división 50 ml) con una solución isotónica estéril de furatsilina al 0,02% a una temperatura de 34-37 ° C y un segundo sistema de infusión con cierre cerrado (en el En la parte inferior hay una conexión Luer con una aguja intramuscular) está instalada en el soporte para infusiones intravenosas. . El segundo sistema está precargado de forma bien conocida con solución de furatsilina.
Al comienzo del estudio, la válvula de tres vías cierra el canal de la conexión Luer-Lok lateral, lo que garantiza el libre flujo de orina desde la vejiga a través del tubo de salida hacia la bolsa recolectora de orina. La conexión Luer del sistema de infusión (capilar) se conecta a la conexión Luer-Lok de la llave de tres vías. El tornillo de la válvula de tres vías se gira de modo que se cierre el canal de líquido que ingresa a la bolsa recolectora de orina. Se perfora el inserto de goma/elástico del sistema de infusión (capilar) con una aguja y con una jeringa se inyectan 25 ml de una solución isotónica estéril de furatsilina al 0,02% a una temperatura de 34-37°C durante 30-40 segundos. La solución de furatsilina ingresa a la vejiga y al sistema de infusión (capilar). Después de introducir furatsilina, se retira la aguja del inserto de goma/elástico. Evalúe visualmente la fluctuación de la columna de líquido en el sistema de infusión (capilar). La presión intraabdominal se registra al nivel de la marca inferior de la columna de líquido de acuerdo con la marca de la escala de la regla de medición. Después de medir la presión intraabdominal básica, se perfora el inserto de goma/elástico del sistema de infusión (capilar) con una aguja intramuscular del segundo sistema, se abre al máximo el cierre y se introduce una solución isotónica de furatsilina al 0,02% en Se inyecta una temperatura de 34-37° en la vejiga durante 2-3 minutos C en un volumen de 100 ml. Después de la administración de furatsilina, la aguja del segundo sistema de infusión se retira del inserto de goma/elástico. Nuevamente, se evalúa y registra visualmente la fluctuación de la columna de líquido en el sistema de infusión (capilar). La diferencia entre la presión antes y después de la introducción de 100 ml de furatsilina en la vejiga se calcula aritméticamente. Después de medir la distensibilidad de la pared abdominal anterior, se gira el tornillo de la válvula de tres vías para que haya una salida libre de líquido de la vejiga a través del tubo de salida hacia la bolsa recolectora de orina y al mismo tiempo el canal de la La conexión Luer-Lok lateral está cerrada. La conexión Luer-Lok del sistema de infusión (capilar) se desconecta de la conexión Luer-Lok lateral de la llave de paso de tres vías, sobre la que se coloca el tapón. Un soporte con una regla de medición, un sistema de infusión (capilar) y un sistema de infusión lleno de furatsilina se reutilizan según sea necesario durante el día para un paciente. Después de 24 horas, los sistemas de infusión y el frasco con furatsilina se reemplazan por otros nuevos.
Ejemplos clínicos.
I. Paciente M., 52 años, historia clínica No. 13898, 2008. Diagnóstico: Colelitiasis. Colecistitis crónica litiásica. Colecistectomía videolaparoscópica. En las primeras horas después de la cirugía, observación en la unidad de cuidados intensivos. Quejas de dolor en la zona de la herida. Clínicamente, a la palpación se notan tensión y dolor de los músculos de la pared abdominal anterior. Para evaluar la distensibilidad de la pared abdominal anterior, se midió la presión en la cavidad abdominal a través de la vejiga. Se monta un dispositivo de medición, que consta de una regla de medición (“escala de medición Medifix”, B. Braun), unida verticalmente a un soporte de infusión. La marca cero de la regla de medición corresponde al borde superior de la sínfisis del pubis. Se inserta un sistema de infusión vacío (capilar) en la ranura de la regla de medición. En el tubo de salida del urinario se corta un grifo de tres vías (grifo de infusión Discofix, B.Braun) a una distancia de 45 cm del conector: se corta el tubo de salida, se corta la conexión Luer de la llave de tres vías insertada en la parte distal del tubo de salida, la conexión Luer-Lok opuesta de la llave de paso de tres vías se inserta en la parte proximal del tubo de salida. La conexión Luer del sistema de infusión (capilar) se inserta en la conexión Luer-Lok lateral de la llave de tres vías. El tornillo de la válvula de tres vías gira, bloqueando el flujo de líquido hacia la bolsa recolectora de orina. Se inyectan 25 ml de una solución isotónica de furatsilina al 0,02% a una temperatura de 34°C en el inserto de goma del sistema de infusión (capilar) con una jeringa y una aguja. Se llenan la vejiga y el sistema de infusión (capilar). La aguja se retira del inserto de goma. Visualmente se observa una oscilación de la columna de líquido en el capilar a un nivel de 13,2 cm aq. Arte. regla de medición. El inserto de goma del sistema de infusión (capilar) se perfora con una aguja intramuscular del segundo sistema, cuyo cierre se abre al máximo y en 2,5 minutos se inyecta una solución isotónica de furatsilina al 0,02% a una temperatura de 34°C. en la vejiga en un volumen de 100 ml (evaluando visualmente en el frasco la disminución del nivel de furatsilina en dos divisiones). Después de introducir furatsilina, la aguja del segundo sistema de infusión se retira del inserto de goma. Nuevamente se evalúa visualmente y se registra en el capilar la vibración de la columna de líquido, que se encuentra a 16,7 cm de la regla de medición. La diferencia entre la presión en la cavidad abdominal antes y después de la introducción de 100 ml de furatsilina en la vejiga fue de 3,5 cm acuoso. Arte. Después de medir la presión en la cavidad abdominal, se gira el tornillo de la válvula de tres vías para que haya una salida libre de líquido de la vejiga a través del tubo de salida hacia la bolsa recolectora de orina y al mismo tiempo el canal lateral. La conexión Luer-Lok está cerrada. Después de 4 horas, con el abdomen blando y bajo anestesia, se volvió a medir la diferencia de presión del paciente, que fue de 1,9 cm acuoso. Arte. El paciente fue trasladado a un departamento especializado. La medición de la presión en la cavidad abdominal a través de la vejiga con el cálculo de la diferencia de presión antes y después de la introducción de 100 ml de furatsilina en la vejiga proporcionó una evaluación objetiva de la distensibilidad de la pared abdominal anterior y su cambio como resultado del tratamiento.
II. Paciente E., 69 años, historia clínica No. 23460, 2007. Diagnóstico: Necrosis pancreática focal. En la unidad de cuidados intensivos se brindan cuidados intensivos de la enfermedad subyacente. En los días 1-2 de tratamiento, se notan hinchazón y tensión de la pared abdominal anterior. A partir del 4º día el abdomen está más blando, se escucha el peristaltismo intestinal. Se absorbe la nutrición enteral. A partir del décimo día el estómago está blando, la motilidad intestinal es buena. El día 13 el paciente fue trasladado a un departamento especializado. La medición de la presión intraabdominal y la distensibilidad de la pared abdominal anterior se realizaron cada dos días. Para ello, a través del inserto de goma del sistema de infusión (capilar) conectado al grifo de tres vías del tubo de salida del urinario, después de determinar el nivel básico de presión intraabdominal, se aplica una solución isotónica estéril de furatsilina al 0,02% en Se inyectó una temperatura de 35 ° C en la vejiga en un volumen de 100 ml y se calculó la diferencia de presión en la cavidad abdominal antes y después de la administración de furatsilina. Los datos de medición de la presión intraabdominal y la diferencia de presión en la cavidad abdominal fueron respectivamente: 1er día: 24,6 cm de agua. Arte. y 4,4 cm de agua. Arte.; 3er día: 19,6 cm de agua. Arte. y 2,6 cm de agua. Arte.; 5to día - 13,9 cm de agua. Arte. y 1,8 cm de agua. Arte.; 7mo día - 14,5 cm de agua. Arte. y 2,2 cm de agua. Arte.; Noveno día: 13,2 cm de agua. Arte. y 1,9 cm de agua. Arte.; 11º día: 10,6 cm de agua. Arte. y 2,1 cm de agua. Arte. Estas mediciones a través de la vejiga de la presión en la cavidad abdominal antes y después de la introducción de 100 ml de furatsilina en la vejiga indican un aumento en la distensibilidad de la pared abdominal anterior como resultado de una disminución del proceso inflamatorio.
Por lo tanto, se ha desarrollado y probado un método para medir la distensibilidad de la pared abdominal anterior a través de la vejiga, que proporciona una evaluación objetiva, simple, económica, precisa y dinámica de la distensibilidad de la pared abdominal anterior al reducir o aumentar la diferencia en presión intraabdominal.
Fuentes de información
1. Gran Enciclopedia Médica / Editor Jefe B.V. Petrovsky. M., 1976. Volumen 3. P.488-493.
2. Enfermedades quirúrgicas / Autor: M.I. Kuzin, O.S. Shkrob, M.A. Chistova, etc.; Ed. M. I. Kuzina. - M.: Medicina, 1986. P.324.
3. Cirugía: trad. De inglés agregar. // cap. ed. Y.M. Lopukhin, B.S. Savelyev - M.: MEDICINA GOETAR, 1997.
4. Goldman JM, Rose LS, Morgan MDL, Denison DM Medición de la distensibilidad de la pared abdominal en sujetos normales y pacientes tetrapléjicos. Tórax. 1986. 41(7):P.514.
5. Goldman JM, Rose LS, Morgan MDL, Denison DM Medición de la distensibilidad de la pared abdominal en sujetos normales y pacientes tetrapléjicos. Tórax. 1986. 41(7):513-518.
6. Hunter JD, Damani Z. Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal. Anestesia. 2004. 59(9):899-907.
AFIRMAR
Un método para determinar la distensibilidad de la pared abdominal anterior mediante la tensión de los músculos abdominales, caracterizado porque la diferencia de presión en la cavidad abdominal se determina adicionalmente a través de la vejiga antes y después de la introducción de 100 ml de una solución isotónica de furatsilina en una temperatura de 34-37°C en la vejiga.
Hipertensión intraabdominal (YAG; Inglés compartimento abdominal) - un aumento de la presión dentro de la cavidad abdominal por encima de lo normal, que puede provocar una disfunción del corazón, los pulmones, los riñones, el hígado y los intestinos del paciente.
En un adulto sano, la presión intraabdominal oscila entre 0 y 5 mmHg. En pacientes adultos en estado crítico, la presión intraabdominal es de hasta 7 mmHg. También se considera normal. En caso de obesidad, embarazo y algunas otras afecciones, es posible un aumento crónico de la presión intraabdominal de hasta 10-15 mm Hg, al que una persona logra adaptarse y que no juega un papel importante en comparación con un fuerte aumento de la presión intraabdominal. presión abdominal. Con laparotomía planificada (incisión quirúrgica en la pared abdominal anterior) puede alcanzar los 13 mm Hg.
En 2004, en la conferencia de la Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal (WSACS), se adoptó la siguiente definición: la hipertensión intraabdominal es un aumento sostenido de la presión intraabdominal hasta 12 mmHg. o más, que se registra con al menos tres mediciones estándar con un intervalo de 4 a 6 horas.
La presión intraabdominal se mide desde el nivel de la línea axilar media con el paciente colocado boca arriba al final de la exhalación en ausencia de tensión muscular de la pared abdominal anterior.
Según el valor de la presión intraabdominal, se distinguen los siguientes grados de hipertensión intraabdominal:
- I grado - 12-15 mm Hg.
- II grado - 16-20 mm Hg.
- III grado: 21-25 mm Hg.
- Grado IV: más de 25 mm Hg.
La hipertensión intraabdominal puede desarrollarse como resultado de un traumatismo abdominal cerrado grave, peritonitis, necrosis pancreática, otras enfermedades de los órganos abdominales e intervenciones quirúrgicas.
Según un estudio realizado en Europa occidental, la hipertensión intraabdominal se detecta en el 32% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. El 4,5% de estos pacientes desarrolla síndrome de hipertensión intraabdominal. Además, el desarrollo de hipertensión intraabdominal mientras el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos es un factor independiente de muerte, con un riesgo relativo de aproximadamente el 1,85%.
Síndrome de hipertensión intraabdominal
La hipertensión intraabdominal conduce a la alteración de muchas funciones vitales de los órganos ubicados en el peritoneo y adyacentes a él (se desarrolla insuficiencia orgánica múltiple). Como resultado, se desarrolla el síndrome de hipertensión intraabdominal (SIAH). síndrome compartimental abdominal). El síndrome de hipertensión intraabdominal es un complejo de síntomas que se desarrolla como resultado de un aumento de la presión en la cavidad abdominal y se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple.En particular, tienen lugar los siguientes mecanismos de influencia de la hipertensión intraabdominal en los órganos y sistemas humanos:
- El aumento de la presión intraabdominal sobre la vena cava inferior conduce a una disminución significativa del retorno venoso.
- El desplazamiento del diafragma hacia la cavidad torácica provoca la compresión mecánica del corazón y los grandes vasos y, como consecuencia, un aumento de la presión en el sistema pulmonar.
- El desplazamiento del diafragma hacia la cavidad torácica aumenta significativamente la presión intratorácica, lo que resulta en una disminución del volumen corriente y de la capacidad residual funcional de los pulmones, la biomecánica respiratoria se ve afectada y rápidamente se desarrolla insuficiencia respiratoria aguda.
- La compresión del parénquima y los vasos renales, así como los cambios hormonales, conducen al desarrollo de insuficiencia renal aguda, disminución de la filtración glomerular y, en caso de hipertensión intraabdominal, más de 30 mm Hg. Art., a la anuria
- La compresión intestinal conduce a una alteración de la microcirculación y formación de trombos en los vasos pequeños, isquemia de la pared intestinal, su edema con desarrollo de acidosis intracelular, que a su vez conduce a trasudación y exudación de líquido y a un aumento de la hipertensión intraabdominal.
- aumento de la presión intracraneal y disminución de la presión de perfusión cerebral.
La hipertensión intraabdominal no siempre conduce al desarrollo de SIAH.
Métodos para medir la presión intraabdominal.
Es posible medir la presión directamente en la cavidad abdominal durante la laparoscopia, en presencia de una laparostomía o durante la diálisis peritoneal. Este es el método más correcto para medir la presión intraabdominal, pero es bastante complejo y costoso, por lo que en la práctica se utilizan métodos indirectos, en los que las mediciones se realizan en órganos huecos cuya pared se encuentra en la cavidad abdominal (adyacente a ella). : en la vejiga, recto, vena del fémur, útero y otros.El método más utilizado para medir la presión en la vejiga. El método permite controlar este indicador durante un largo período de tratamiento del paciente. Para medir la presión en la vejiga, utilice una sonda de Foley, una T, un tubo transparente de un sistema de transfusión de sangre, una regla o un hidromanómetro especial. Durante la medición, el paciente está boca arriba. En condiciones asépticas, se inserta una sonda de Foley en la vejiga y se infla su globo. Una vez que se vacía por completo, se inyectan hasta 25 ml de solución salina en la vejiga. El catéter se sujeta distalmente al sitio de medición y se le conecta un tubo transparente del sistema mediante una T. El nivel de presión en la cavidad abdominal se evalúa en relación con la marca cero, el borde superior de la sínfisis del pubis. A través de la vejiga, la presión en la cavidad abdominal no se evalúa en caso de lesión, ni tampoco cuando la vejiga está comprimida por un hematoma pélvico. La medición de la presión de la vejiga no se realiza si hay daño a la vejiga o compresión de la misma por un hematoma pélvico. En estos casos, se evalúa la presión intragástrica. Para estos fines (así como para medir la presión en otros órganos huecos, incluida la vejiga), es posible utilizar equipos que midan la presión según el principio de perfusión de agua, por ejemplo, el dispositivo "
El siguiente método, quizás el más importante, para examinar la cavidad abdominal y que proporciona mucha información para el diagnóstico correcto de apendicitis aguda, es la palpación de la pared abdominal. La palpación debe comenzar en el lado opuesto a la localización del proceso patológico y debe realizarse de forma superficial, especialmente en pacientes obesos con abdomen flácido, para detectar la más mínima resistencia de los músculos de la pared abdominal y establecer la localización aproximada del dolor.
Hay que tener en cuenta que en la apendicitis aguda la tensión en los músculos de la pared abdominal anterior puede ser difusa o limitada. Por otro lado, puede estar ausente en casos de peritonitis enquistada, en personas con tejido adiposo subcutáneo de la pared abdominal bien desarrollado, así como en mujeres que han dado a luz muchas veces y en personas de edad avanzada.
En los últimos años, debido a los cambios en el cuadro clásico de la apendicitis aguda, se observan cada vez más casos de su curso sin tensión en los músculos de la pared abdominal, mientras que la apendicitis destructiva se descubre durante la cirugía. Por otro lado, la tensión en los músculos de la pared abdominal a veces se observa en algunos procesos patológicos extraperitoneales: con pleuroneumonía de las partes basales del pulmón, pleuresía diafragmática, hematoma retroperitoneal, infarto de miocardio, cólico renal, después de intervenciones quirúrgicas en los órganos. de la cavidad torácica, etc.
Entre los pacientes que examinamos, se observó tensión moderada en los músculos de la pared abdominal en el 36,2%; en pacientes con apendicitis destructiva, estos datos son estadísticamente significativamente más altos: 43,4% (P<0,01). Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.
Tensión de los músculos de la pared abdominal. localizado con mayor frecuencia en el área del músculo recto abdominal derecho; su tensión es igualmente común en ambas formas de la enfermedad (P>0,05). En casos dudosos, se pide al paciente que gire sobre su lado izquierdo y doble las piernas a la altura de las articulaciones de la rodilla y la cadera, y mediante palpación comparativa de los músculos rectos derecho e izquierdo a la altura del ombligo se determina o elimina su tensión.
En segundo lugar en frecuencia está la tensión de los músculos de la pared abdominal en la región ilíaca derecha (13%), que se encuentra con mayor frecuencia en la apendicitis destructiva (R<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях передней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболевания.
Debido al hecho de que el síntoma de tensión en los músculos de la pared abdominal en la apendicitis aguda ha perdido su valor diagnóstico, síntomas como los de Laroka, Chugaeva, Rozanova y otros son mucho menos comunes.
El síntoma de Larocque- posición plegada (hacia la abertura externa del canal inguinal) del testículo derecho o de ambos, que ocurre espontáneamente o tras la palpación de la pared abdominal anterior - en nuestras observaciones fue positivo en 1,8 pacientes (P>0,05).
El síntoma de Chugaev- la aparición en la aponeurosis del músculo oblicuo externo derecho del abdomen de una serie de cordones delgados paralelos y muy tensos, que están determinados por el desplazamiento de la piel y el tejido subcutáneo desde el tercio externo del ligamento Pupart derecho hacia arriba y hacia la izquierda a la palpación hacia el ombligo. A. S. Chugaev llamó a estos cordones "hilos de apendicitis". El síntoma se basa en una mayor contracción del músculo abdominal externo derecho. Chugaev determinó este signo en todos los pacientes con apendicitis aguda. Observamos este síntoma en el 1,2% de los pacientes (P>0,05).
El síntoma de Rozanov de “distensión abdominal activa” consiste en que se le pide al paciente que infle el abdomen y luego lo retraiga: durante los procesos agudos en la cavidad abdominal, los pacientes no pueden superar la tensión de la pared abdominal, y durante los procesos extraabdominales, a veces acompañados de tensión muscular, en por el contrario, es posible inflar y retraer el abdomen. Este síntoma en la apendicitis aguda es muy raro: en el 0,8% de los casos.
Es interesante comparar algunos de los datos presentados en la literatura de los años 30-40 y 60-70 sobre la importancia diagnóstica del síntoma de tensión muscular en la pared abdominal anterior en la apendicitis aguda. Así, B. P. Abramson (1934) observó este síntoma en el 92% de los pacientes, P. A. Matsenko (1938) - 97, L. I. Skatin (1963) - 39, V. Ya. Makovenko (1969) - en 34,6, V. I. Kolesov (1972) - en el 21% de los pacientes.
Así, en el período previo a los antibióticos, la tensión en los músculos de la pared abdominal anterior era un signo importante y constante de apendicitis aguda. Muy a menudo se manifestaba en forma de contracciones musculares convulsivas o agudas y podía detectarse con un solo examen del abdomen: la pared abdominal no participaba en los movimientos respiratorios, los contornos de los músculos rectos estaban claramente delineados y en En personas con baja nutrición o músculos bien desarrollados, a veces incluso se veían puentes tendinosos en ellos. Así, este signo fue pionero en el diagnóstico de apendicitis aguda y en la decisión de intervención quirúrgica.
En la etapa actual, el síntoma de tensión en los músculos de la pared abdominal es mucho menos común y no se manifiesta tan claramente. La rigidez de la pared abdominal a menudo no se corresponde con la gravedad de los cambios patológicos tanto en el apéndice como en la cavidad abdominal y puede estar ausente incluso en las formas destructivas graves de apendicitis.
Para confirmar esto, citemos la siguiente observación.
Paciente R., 33 años, Ingresó a la clínica 15 horas después del inicio de la enfermedad, con quejas de debilidad general, náuseas, vómitos repetidos y dolor en todo el abdomen. Se forman heces, no hay trastornos disúricos. La temperatura corporal al ingreso era de 39,8 °C.
Análisis de sangre: eritrocitos 4540000, hemoglobina 13,8%, índice de color 0,9, leucocitos 9200, células en banda 18%, células segmentadas 71%, linfocitos 6%, monocitos 5%, VSG 9 mm/hora, azúcar en sangre 142 mg%. Diástasis urinaria 512 unidades. Pulso 70 latidos/min, llenado y tensión satisfactorios. Presión arterial 120/65 mmHg. Arte.
La piel y las mucosas visibles son de color rosa. La percusión sobre la superficie del tórax es un sonido pulmonar, respiración vesicular auscultatoria. Los ruidos del corazón son claros, el ritmo es correcto, la lengua está húmeda, limpia, el estómago tiene la forma correcta, participa en el acto de respirar; a la palpación, suave, indoloro en todas partes. El hígado y el bazo no aumentan de tamaño. Síntomas de Voskresensky, Rovzing. Sitkovsky, Bartomier, Shchetkin-Blumberg son negativos, no se determina la tensión muscular de la pared abdominal anterior. El diagnóstico no está claro.
El paciente fue hospitalizado para mayor observación y examen. Sólo al final del segundo día de su estancia en el hospital comenzó a sentir un dolor leve en la parte inferior del abdomen, más en el lado derecho, la leucocitosis comenzó a aumentar (hasta 22.600) a una temperatura corporal de 38,2°C, la temperatura general el estado seguía siendo satisfactorio. A la palpación, el abdomen está blando, ligeramente doloroso en la región suprapúbica. Los síntomas anteriores siguen siendo negativos, el síntoma de desplazamiento intestinal activo es positivo. Sospecha de apendicitis aguda.
Durante la operación se encontró contenido purulento en la cavidad abdominal. A la inspección: el apéndice vermiforme se ubica en la cavidad pélvica, flácido, se rasga fácilmente, el ápice está necrótico, de color verde sucio, con un orificio de 3X4 mm; el mesenterio del apéndice es hiperémico, edematoso, con presencia de fibrina. La luz del apéndice contiene pus maloliente, las capas no están diferenciadas y la membrana mucosa está ausente en algunos lugares.
Diagnóstico clínico: apendicitis aguda gangrenosa-perforada. Peritonitis purulenta local.
Se realizó una apendicectomía.
El examen histológico de la muestra extraída confirmó el diagnóstico clínico: apendicitis flemonosa gangrenosa.
En el postoperatorio el paciente desarrolló supuración con divergencia de los bordes de la herida; la curación es secundaria. Al día 18 después de la cirugía, fue dado de alta a su domicilio en condiciones satisfactorias.
Como podemos observar, el paciente con apendicitis destructiva y peritonitis purulenta local presentó síntomas bastante escasos, lo que dificultó el diagnóstico y provocó un retraso en la intervención quirúrgica.
El caso anterior muestra de manera convincente que en la etapa actual el valor diagnóstico de un síntoma clásico tan importante como la protección muscular ha disminuido, y para el diagnóstico correcto de la apendicitis aguda es necesaria una combinación de los signos clínicos y de laboratorio más comunes en la actualidad.
En la literatura se han descrito más de 100 síntomas de dolor que fueron importantes en el diagnóstico de apendicitis, pero muchos de ellos han perdido su importancia primordial y era prácticamente imposible recordarlos e identificarlos al examinar a los pacientes, especialmente durante la atención de emergencia. Así, los puntos débiles de McBurney, Kümmel y Lanz, que antes eran muy populares, han perdido importancia en la práctica. Están situados muy cerca uno del otro y, además, en la apendicitis aguda duele toda la región ilíaca derecha, y no cualquier punto. Finalmente, con una ubicación atípica del apéndice, es posible que no haya dolor en estos puntos.
Arroz. 8. Frecuencia de algunos síntomas de dolor en la apendicitis aguda
Al observar a pacientes con apendicitis, investigamos el valor diagnóstico de los síntomas encontrados en la literatura. Al procesar los datos obtenidos en una computadora, resultó que muchos síntomas clásicos hoy en día han perdido su importancia principal en el diagnóstico de la apendicitis aguda y solo algunos síntomas pueden usarse para este propósito (Fig. 8).
En el diagnóstico de apendicitis aguda se debe dar preferencia a la determinación del dolor en la región ilíaca derecha a la palpación del abdomen, lo que indica la proyección de la ubicación del foco inflamatorio. Este signo es igualmente común en ambas formas de la enfermedad (P>0,05).
El siguiente síntoma de dolor más importante desde el punto de vista diagnóstico es El síntoma de Voskresensky. Consiste de la siguiente manera: el médico, ubicado a la derecha del paciente, con las puntas del segundo, tercer y cuarto dedo de la mano derecha, durante la exhalación del paciente (con la pared abdominal más relajada), con presión moderada sobre el estómago, realiza un rápido movimiento de deslizamiento desde la región epigástrica de manera oblicua hasta la zona del ciego y allí detiene la mano sin levantarla de la pared abdominal anterior. En este momento, el paciente siente un fuerte aumento del dolor y, a menudo, lo expresa con expresiones faciales. Según V. M. Voskresensky, cuando los dedos se deslizan a lo largo de la pared abdominal, aumenta el suministro de sangre a la arteria y vena del mesenterio del apéndice, lo que aumenta el dolor.
Hemos establecido este síntoma en el 67% de los pacientes con apendicitis aguda. V. A. Solovyov y V. P. Pugleeva (1973) obtuvieron datos similares (68%). En los años 40, V. M. Voskresensky y N. A. Kuznetsova observaron el síntoma de deslizamiento en el 97% de los casos. Como puede ver, la importancia del síntoma de Voskresensky ha disminuido un poco, sin embargo, en comparación con otros signos, es más común y es de gran ayuda en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
Como han demostrado nuestras observaciones, el valor de este síntoma aumenta con algún cambio en el método de su implementación: el médico desliza su mano durante la exhalación a lo largo del músculo recto abdominal izquierdo en dirección desde el epigastrio hasta la región suprapúbica. En pacientes con tejido adiposo desarrollado y pared abdominal flácida, es necesario tirar del estómago con la mano izquierda hacia el lado derecho y deslizarlo con los dedos de la mano derecha. En este momento, el paciente nota un fuerte aumento del dolor en el ángulo ileocecal.
En nuestra práctica, se observó un síntoma de Voskresensky modificado en el 83% de los pacientes con apendicitis aguda, estadísticamente significativamente más a menudo con apendicitis destructiva: 88% (R<0,01).
La esencia del síntoma de Barthomier. propuesto en 1907, es la intensificación o aparición del dolor a la palpación de la región ilíaca derecha en el punto de McBurney con el paciente colocado sobre el lado izquierdo. Barthomier consideró que este signo era patognomónico de apendicitis. En nuestras observaciones, este síntoma fue positivo en el 63% de los casos y ocurrió casi con la misma frecuencia en ambas formas de la enfermedad (P>0,05).
El síntoma de Rovsing Entró en la práctica de los cirujanos en 1907. Se produce al presionar la pared abdominal con la mano izquierda en la región ilíaca izquierda, según la ubicación de la parte descendente del colon; Sin retirar la mano izquierda, presione al mismo tiempo con la mano derecha a través de la pared abdominal anterior sobre el segmento del colon que se encuentra encima. Un síntoma se considera positivo cuando aparece o se intensifica el dolor en la región ilíaca derecha. Según Rovsing, los gases del colon, debido a la presión sobre el colon descendente o sigmoide durante el empujón, se dirigen al ciego, lo que provoca estiramientos y sacudidas de su pared y del apéndice.
N. I. Gurevich (1959) modificó ligeramente el método de Rovsing y propuso aplicar una presión más profunda con el borde medial de la palma izquierda en el área del hipocondrio derecho, con la esperanza de destilar gas en el ciego. Sin quitar las palmas, presione ligeramente la zona del ciego con la mano derecha. Una reacción de dolor agudo en este momento en el ángulo ileocecal indica inflamación del apéndice. La aparición de dolor en la región ilíaca derecha al determinar el síntoma de Rovsing se asocia con el movimiento de los órganos internos.
La frecuencia del síntoma de Rovsing en la apendicitis aguda, según fuentes bibliográficas, oscila entre el 50 y el 80%. Nuestros datos son similares: 57,8%. Por tanto, el síntoma de Rovsing, junto con los síntomas de Voskresensky y Bartomier, tiene cierto valor diagnóstico.
También tiene valor práctico en el diagnóstico de apendicitis aguda la síntoma de desplazamiento intestinal activo. Consiste en que cuando el paciente se coloca del lado izquierdo con las piernas dobladas a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla, con el desplazamiento activo de los órganos internos con la mano derecha desde la región ilíaca izquierda hacia la derecha, seguido de un rápido Al bajarlos, aparece dolor en la región ileocecal derecha. Con un mesenterio largo del apéndice o un ciego móvil, el dolor se desplaza hacia el ombligo o ligeramente hacia la izquierda.
El síntoma de desplazamiento intestinal activo en la apendicitis aguda es positivo en el 95% de los casos, con predominio estadísticamente significativo en la apendicitis destructiva (P<0,05); при других острых заболеваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.
Paciente O., 29 años., ingresó en la clínica 9 horas después del inicio de la enfermedad. Por la noche, después de una comida abundante, me desperté con la aparición repentina de dolores punzantes en la región epigástrica, que por la mañana se localizaban en la región ilíaca derecha y se irradiaban a la región lumbar. Hubo náuseas y vómitos únicos del contenido gástrico. Las heces son independientes, no hay trastornos disúricos.
Al ingreso el estado del paciente era satisfactorio. Temperatura corporal 38°C, pulso 80 latidos/min, presión arterial 125/75 mm Hg. Arte.; respiración 26 movimientos respiratorios por minuto, libre, rítmica, predominantemente abdominal, auscultación - vesicular, percusión - sonido pulmonar en todo el tórax. Los sonidos del corazón son puros, claros y rítmicos. Al examen: los labios están rosados, secos, salpicados de grietas: la lengua está húmeda, cubierta con una capa blanca. El abdomen tiene la forma correcta y participa activamente en el acto de respirar; la percusión del abdomen revela un signo de Razdolsky positivo en la región ilíaca derecha; a la palpación el abdomen es blando, el tono de los músculos abdominales es normal, doloroso en la región ilíaca derecha; El dolor se expresa en el punto de McBurney. Los síntomas de Rovzing, Bartomier, Voskresensky, Sitkovsky y el desplazamiento intestinal activo son positivos.
Análisis de sangre: eritrocitos 4.420.000, hemoglobina 15 g%, leucocitos 8050, eosinófilos 1%, banda 10%, segmentados 81%, linfocitos 6%, monocitos 2%, VSG 10 mm/hora.
Diagnóstico: apendicitis aguda.
Se realizó una operación de emergencia. No hay derrame en la cavidad abdominal. El peritoneo parietal en la región ilíaca derecha, la membrana serosa del ciego y el epiplón adyacente a la lesión están hiperémicos. El apéndice vermiforme está agrandado, tenso, hinchado, la membrana serosa está hiperémica y en algunos lugares está cubierta de fibrina.
Se realizó una apendicectomía. Se encontró contenido purulento en la luz del apéndice, la membrana mucosa estaba hiperémica, hinchada y en algunos lugares con hemorragias estocásticas.
El diagnóstico de apendicitis flemonosa aguda se confirmó histológicamente. El curso postoperatorio es suave, la cicatrización de la herida es primaria. El paciente se recuperó.
Enumeremos brevemente los síntomas que también se presentan en la clínica de la apendicitis aguda, aunque menos significativos en el diagnóstico de esta enfermedad.
El síntoma de Sitkovsky Consiste en la aparición o intensificación de dolor en la región derecha e ilíaca al girar al paciente hacia el lado izquierdo. La aparición de dolor y sensación, definida por los pacientes como “algo que tira de derecha a izquierda”, se explica por la tensión del peritoneo inflamado en la zona del ciego y el mesenterio del apéndice debido a su movimiento. P. P. Sitkovsky (1922) observó este signo en todos los pacientes con apendicitis aguda y lo consideró evidencia de un proceso inflamatorio activo en el apéndice. Sin embargo, la literatura de diferentes años indica una incidencia significativamente menor de este síntoma: 26-40-50%. En nuestro material el síntoma fue positivo en el 47,8% de los casos de apendicitis aguda.
Síntoma de Shchetkin-Blumberg Se produce por una presión profunda con los dedos de la mano derecha sobre la pared abdominal en la zona del ciego y el apéndice, y luego retirando rápidamente la mano. Si el paciente experimenta un dolor agudo en este momento, entonces el signo se considera positivo. La aparición de dolor en este caso se asocia con inflamación del peritoneo parietal e irritación por vibración de la pared abdominal.
En el período anterior a los antibióticos, este síntoma se consideraba uno de los principales en el diagnóstico de apendicitis aguda. Así, Yu. Yu. Dzhanelidze (1935) lo observó en el 72% de los casos, P. A. Matsenko (1938) - en el 97, V. M. Voskresensky (1940) en el 80, P. G. Yurko (1941) - en el 82% de los casos. Sin embargo, otros expertos (I. A. Promptov, 1924; Yan Nelyubovich, 1961; V. I. Kolesov, 1972; A. T. Lidsky, 1973) no consideran que el signo de Shchetkin-Blumberg sea patognomónico de apendicitis aguda, ya que puede ser positivo y con inflamación de la peritoneo de otro origen. En nuestras observaciones, este síntoma fue positivo en el 47% de los casos con predominio en la apendicitis destructiva (P<0,01).
Actualmente, son frecuentes los casos en los que la apendicitis aguda se presenta sin síntomas de irritación peritoneal y la apendicitis purulenta se descubre durante la cirugía. La siguiente observación es indicativa a este respecto.
Paciente P., 35 años., ingresó en el servicio de urgencias de la clínica 46 horas después de la enfermedad, con quejas de dolor constante en todo el abdomen, de aparición repentina (pero repetida), de carácter punzante, que al cabo de un tiempo se localizó en la región ilíaca derecha; dolor de cabeza notado, interrupción del sueño, sequedad de boca, falta de apetito; No hubo náuseas ni vómitos. Se forman heces, no hay trastornos disúricos.
Al ingreso el estado del paciente era satisfactorio. Temperatura corporal 37,5°C. Análisis de sangre: eritrocitos 5.450.000, hemoglobina 15,8 g%, índice cromático 0,8, leucocitos 9.800, bastones 4%, segmentados 66%, linfocitos 22%, monocitos 8%, VSG 20 mm/hora. El análisis de orina no tiene nada de especial. Pulso 90 latidos/min, llenado y tensión satisfactorios; Presión arterial 130/75 mmHg. Arte. La piel y las mucosas visibles son de color rosa. La respiración es vesicular, la percusión sobre el tórax es un sonido pulmonar. Los ruidos cardíacos son rítmicos y amortiguados. Los labios son rosados, secos, a menudo se lamen; la lengua está húmeda y cubierta con una capa blanca.
El abdomen tiene una forma regular, participa activamente en el acto de respirar, la percusión revela un aumento de la hiperestesia de la piel en la región ilíaca derecha (síntoma de Razdolsky); A la palpación el abdomen está blando, doloroso en la región ilíaca derecha, en los puntos de McBurney y Lanza. Los síntomas de Sitkovsky, Bartomier, Rovzing, Voskresensky son positivos. No se detecta tensión de los músculos de la pared abdominal anterior ni el síntoma de Shchetkin-Blumberg. Durante el examen digital a través del recto, su pared anterior es dolorosa; la palpación bimanual de la región ilíaca derecha también es dolorosa.
Diagnóstico: apendicitis aguda.
Durante la operación, cuando se abrió la cavidad abdominal, se liberaron en la herida unos 150 ml de líquido seroso-purulento. Durante la inspección, la membrana parietal en la región ilíaca derecha y la membrana serosa del ciego están hiperémicas, el epiplón mayor adyacente también está hiperémico con presencia de fibrina. El apéndice vermiforme está agrandado, tenso, hinchado, hiperémico en todas partes, en lugares con presencia de fibrina y fusionado con los tejidos circundantes. Más cerca del vértice, en el lado opuesto del mesenterio, hay una perforación. Las bolsas de grasa y el mesenterio del apéndice están hiperémicos y cubiertos de fibrina.
Se realizó una apendicectomía. En la luz del apéndice hay contenido purulento, la mucosa está hiperémica, con múltiples hemorragias y en algunos lugares con ulceraciones. El examen histológico de la muestra extraída confirmó el diagnóstico de apendicitis flemonosa aguda con presencia de perforación.
El curso postoperatorio es suave, la cicatrización de la herida es primaria.
En consecuencia, en la etapa actual, el síntoma de Shchetkin-Blumberg ha perdido su significado original en el diagnóstico de apendicitis aguda. Tenga en cuenta que el valor del signo aumenta cuando se combina con los síntomas de Voskresensky, Bartomier, Rovsing y el desplazamiento intestinal activo.
Síntoma de Cheremskikh-Kushnirenko Consiste en que el paciente siente dolor en la región ilíaca derecha al toser. El dolor se produce debido al aumento de la presión intraabdominal y al impacto de los movimientos bruscos de los órganos internos sobre el peritoneo inflamado en el área del apéndice, que el paciente percibe reflexivamente en forma de dolor local. A. S. Cheremskikh (1951) observó un "síntoma de tos" positivo en la apendicitis en el 74% de los casos, V. I. Kushnirenko (1952), en el 98%. Lo encontramos en el 33,6% de los pacientes, con la misma frecuencia en ambas formas de la enfermedad.
El síntoma de Obraztsov Consiste en la aparición o intensificación del dolor a la palpación de la región ilíaca en el momento de levantar la pierna derecha estirada a la altura de la articulación de la rodilla. En nuestras observaciones, este síntoma se observó en el 31% de los casos.
El síntoma de Zavialov se define de la siguiente manera. La superficie del abdomen se divide convencionalmente mediante dos líneas que atraviesan el ombligo en cuatro cuadrados. Con tres dedos de la mano derecha, agarre la piel del abdomen en la región ilíaca izquierda, levántela ligeramente y después de 2-3 segundos bájela de forma que cree algún impacto. En este caso, puede aparecer o intensificarse el dolor en la región ilíaca derecha. Los tres cuadrados restantes se exploran de la misma manera (en el sentido contrario a las agujas del reloj); La última en ser examinada es la región ilíaca derecha. En un estudio de 337 pacientes con apendicitis aguda, V.V. Zavyalov notó un síntoma positivo en el 91,7% de los casos. En nuestro material este signo se encontró en el 26,8% de los pacientes.
Diagnóstico de enfermedades inflamatorias agudas de los órganos abdominales. ALASKA. Arsenio., 1982.